Fisiologa II
CARDIOLOGA
Introduccin
El presente captulo conforma un acercamiento bsico para analizar
un ECG normal y algunas de sus alteraciones ms frecuentes; se debe
analizar cientos de EGC antes de familiarizarse con las variantes
de lo normal y lo patolgico; lo que ir ocurriendo en el transcurso
de los siguientes cursos dentro de la carrera de Medicina.
Marco terico
El corazn est dotado de la propiedad de automatismo, es decir,
est capacitado para originar por s mismo el estmulo necesario para
iniciar su propia contraccin. La gnesis y propagacin de la onda de
excitacin se realiza a travs de un tejido especializado hacia las
distintas estructuras cardacas lo que va asociado a variaciones en
el potencial elctrico de sus clulas. Los cambios de potencial
elctricos producidos en la membrana celular pueden ser detectados a
nivel de la superficie corporal utilizando electrodos especiales
conectados a un adecuado sistema de registro. Un registro de
electrocardiograma muestra una serie de variaciones del potencial
que se expresan como fluctuaciones elctricas y se registran como
ondas de deflexin positiva (si la despolarizacin de las clulas
cardiacas ocurre desde el electrodo negativo al positivo) o
negativa (si es en el sentido contrario) unidas por segmentos
isoelctricos (cuando ambos electrodos registran el mismo potencial
elctrico) en el transcurso del tiempo.Estas despolarizaciones son
registradas por un electrocardigrafo en un papel milimetrado, cuya
velocidad de registro es de 25 mm por segundo. Esto generar que
cada milmetro en sentido horizontal tenga un valor de 0,04 seg. En
sentido vertical cada milmetro equivale a 0,1 milivolt. La
estandarizacin de estos valores son de vital importancia para la
correcta interpretacin electrocardiogrfica.
VECTORES DE DESPOLARIZACIN CARDIACA
Son la suma algebraica de todas las despolarizaciones y
repolarizaciones que van ocurriendo en el msculo cardiaco
determinando la magnitud, la direccin y el sentido en que se
despolarizar cada segmento cardiaco. Es as como tendremos vectores
para la despolarizacin y repolarizacin tanto auricular como
ventricular.
La sumatoria de la despolarizacion de las aurculas genera un
vector que avanza hacia abajo, delante y a izquierda. La
repolarizacin auricular queda enmascarada por la despolarizacin del
ventrculo (por el QRS). En el ventrculo se generan tres vectores
durante su despolarizacin
1. Despolarizacin izquierda a derecha2. Desde la base hacia el
pex
3. Desde el pex hacia dorsal del corazn
La repolarizacin es un proceso opuesto a la despolarizacin, pero
como se realiza de epicardio a endocardio, al final el vector
resultante es paralelo al de la despolarizacin ventricular.
derivadas
Corresponden a las diferentes formas en que colocaremos los
electrodos para el registro. Existen 3 tipos de derivadas; las
monopolares, bipolares y las precordiales, dando cada una de ellas
una visin desde diferentes ngulos del corazon.bipolares
(estandar)Registran cambios de potencial en el plano frontal. La
suma de toda la actividad elctrica cardiaca, da un vector
resultante en el centro de un tringulo equiltero (triangulo de
Einthoven) en el plano frontal. ste tringulo y el vector creado por
la actividad elctrica del corazn (fundamentalmente de la masa
ventricular) puede ser evaluado en el tringulo y se van a poner
electrodos en las esquinas del tringulo.
De esta forma ocuparemos 2 electrodos activos y un neutro
(tierra) que miden la diferencia de voltaje generada entre ambos
electrodos, los que son intercambiados entre ambos brazos y la
pierna izquierda, en la pierna derecha ir el electrodo sin
polaridad (tierra) DI, diferencia de potencial entre brazo
izquierdo (electrodo +) y derecho (electrodo -) DII, diferencia
entre pierna izquierda (electrodo +) y brazo derecho (electrodo -)
DIII, diferencia entre pierna izquierda (electrodo +) y brazo
izquierdo (electrodo -) monopolares (aumentadas)Tambin registran
cambios en el plano frontal, pero a diferencia de la anterior, aqu
se ocupan 4 electrodos, dos tendrn la polaridad (-), y el de
registro la polaridad (+); el cuarto es tierra (siempre en pierna
derecha)AVR, el electrodo positivo est en el brazo derecho y es
comparado con los electrodos de la pierna y brazo izquierda
AVL, el electrodo positivo est en el brazo izquierdo y se
compara con el del brazo derecho y pierna izquierda
AVF, el electrodo positivo est en la pierna izquierda y se
compara con ambos brazos. precordialesRegistran cambios en el plano
horizontal y ms cercanas al rea cardaca; son 6.V1-V2 estn ubicadas
sobre el ventrculo derecho
V3-V4 sobre el septum interventricular
V5-V6 sobre el ventrculo izquierdoV14 espacio para esternal
derecho
V24 espacio para esternal izquierdo
V3 Entre V2 y V4
V45 espacio lnea medio clavicular
V55 espacio lnea axilar anterior
V65 espacio lnea axilar media
Si la despolarizacin sigue el sentido del vector de la derivada
se registrar una deflexin positiva y si se opone al sentido de ese
vector se registrar una deflexin negativa.INTERPRETACIN DEL ECG
1 Evaluacin Inicial: Antes de analizar un ECG, es necesario
chequear el nombre de la persona, la hora y la fecha en que fue
realizado; luego se debe chequear la calibracin del
electrocardigrafo, verificar que la velocidad del papel sea de 25
mm/seg y que la amplitud de la seal sea de 10 mm/mV.Frecuencia
cardiaca: Se determina el ritmo ventricular en latidos por minuto.
Se analizarn 3 mtodos
1. determinar el nmero de complejos en 5 segundos y multiplicar
por 12
2. determinar la relacin entre [60 seg./T], donde T es el tiempo
del intervalo R y R; ejemplo: para un intervalo R-R de 0,60 seg.:
60/0,60=100 latidos x minuto.
3. Para una rpida cuantificacin se puede considerar que si cada
R est cada 0,2 segundos (en cada lnea gruesa) la frecuencia
cardiaca ser de 300 latidos por minuto si cada R est cada 0,4 seg.
(cada dos lneas gruesas) ser 150 latidos por segundos y as
sucesivamente: 300,150, 100; 75: 60; 50 latidos por minuto.
As el primer dato que se informar ser si la frecuencia cardaca
es normal o presenta una taquicardia o bradicardia si tiene ms de
100 o menos de 60 lat/min respectivamente.
2 Ritmo: El segundo paso es evaluar el ritmo que presenta el
ECG; para ello se identifica la onda P y el QRS y se analiza la
relacin entre ellos. En el ritmo sinusal normal a cada onda P le
contina un QRS. La onda P debe ser positiva en DI, DII, V5, V6 y
suele ser bifsica en V1.Entonces se informar un ritmo sinusal si es
normal.3 Onda P: Representa la despolarizacin auricular, debe tener
una deflexin positiva en DII; adems es positiva en DI, aVL (D II) y
de V3 a V6. Suele ser bifsica en V1. La amplitud de una onda P es
normalmente menor que 0,3 mV en DII.
4 intervalo PR o PQ: se extiende desde el comienzo de la onda P
hasta el inicio de la deflexin inicial del QRS; la que puede ser
una onda Q o una onda R. Representa el tiempo en que el impulso
viaja desde el ndulo sinusal hasta los ventrculos. Una prolongacin
de ste, refleja alteraciones en la aurcula, nodo AV; un intervalo
PR normal en adultos es de 0,12 a 0,20 segundos. Un intervalo PR
mayor que 0,20 se denomina bloqueo AV y si es menor a 0,12 es
denominado sndrome PR corto.Los bloqueos atrio-ventriculares pueden
ser1. De 1er grado si existe un retardo fijo del intervalo P-R
2. De 2do grado: si a algunas ondas P no les contina un QRS.
Este se subdivide en: Mobitz I : El intervalo P-R se va alargando
progresivamente hasta que una P no conduce a un QRS
Mobitz II: Algunos P-R, sin alargarse ni mostrar algn tipo de
alteracin, no conducen a un QRS. Esta falta de conduccin se puede
dar cada 1,2 o 3 P-R normales. Los que conducen son todos iguales3.
3er grado: Onda P y QRS no estn sincronizadas
5 QRS: Comienza en la primera deflexin desde la lnea de base, ya
sea una onda Q o una onda R y termina al final del QRS. Un
intervalo QRS normal es igual o menor de 0,10 seg. La prolongacin
del QRS se observa en bloqueos de rama, enfermedades metablicas,
drogas etc.
La onda Q es la onda negativa que va antes que la onda R, lo
normal es que la onda Q sea pequea y angosta menor a 0,03 seg. en
DI, DII, DIII, aVL y AVF. Una onda Q profunda y ancha es evidencia
de infarto previo. La onda R progresa en amplitud a travs de las
derivadas precordiales desde V1 a V6, hacindose definitivamente ms
alta que la S a nivel de V4. Esta progresin refleja la cercana del
ventrculo izquierdo que normalmente tiene una mayor masa muscular
que el derecho. Existen criterios basados en el QRS para establecer
la presencia de hipertrofia ventricular izquierda:
criterio de Sokolov: S en V1 + R en V5 o V6 > 35 mm. ndice de
Lewis que se obtiene sumando la amplitud de la onda R en DI ms la
onda S en DIII; restando a esa cantidad la obtenida de sumar las
magnitudes de R en DIII ms la S en DI (R-DI + SDII) (R-DIII +
S-DIII) < 17 mm.)
6 Onda T: Representa la repolarizacin ventricular y en general
se orienta hacia donde se orienta el QRS, con la excepcin de aVR
donde es negativa. Una onda T invertida en las derivaciones donde
habitualmente es positiva refleja isquemia, desrdenes electrolticos
etc.
Onda T invertida por isquemia ventricular
7 Segmento ST: Representa el perodo de silencio elctrico despus
de la despolarizacin ventricular, debe ser evaluado en cada
derivacin, debe ser isoelctrico. Una depresin o elevacin del
segmento ST representa una anormalidad que se da cuando hay
corrientes de lesin en el miocardio. La elevacin del segmento S-T
se encuentra en un infarto en evolucin.
8 Intervalo QT: Comprende tanto la despolarizacin como la
repolarizacin ventricular, se mide desde el inicio del QRS hasta el
final de la onda T. Debido a que su valor es influenciado por la
frecuencia cardiaca, existe un valor corregido del intervalo QT que
se denomina QTc:
QTc = Intervalo QT
-------------------
intervalo R R (milisegundos)El QTc normal es menor que 0,44
segundos. Existe un cuadro caracterizado por alteracin en el
funcionamiento de los canales de K+ o de Na+, que provoca un
sndrome de Q-T largo que es causa de muerte sbita en jvenes.9 Eje:
Corresponde a la suma de las corrientes generadas durante la sstole
elctrica de los ventrculos. El eje depende de la posicin y
orientacin anatmica del corazn, del sistema de conduccin cardiaca y
de las propiedades de activacin y recuperacin del miocardio.
Normalmente se encuentra entre -30 y + 90, pero en condiciones
patolgicas puede orientarse hacia derecha o izquierda; en la gente
joven puede estar cercano a la vertical (alrededor de +90); a
medida que las personas envejecen el eje se mueve gradualmente
hacia la izquierda hacindose ms horizontal; se considera desviacin
a izquierda entre -30 y -90 y desviacin a derecha entre +100 y
+180. El eje elctrico se determina en las derivaciones de las
extremidades y existen varios mtodos para un clculo del eje del
QRS. Si el eje de las 6 derivaciones de los miembros se extienden
de tal forma que cada una pase por el centro del campo elctrico del
corazn se obtiene un sistema hexaxial, que es un buen mtodo de
referencia para determinar el eje elctrico del QRS en grados. Su
aplicacin requiere recordar que cuando el flujo de corriente del
corazn es perpendicular al eje de una derivacin la deflexin que se
registra en el ECG es isobifsica o isoelctrica. En cambio, cuando
la corriente es paralela al eje de una derivacin, se registrar con
la mayor amplitud y la deflexin ser positiva si el flujo de la
corriente se dirige hacia el electrodo de registro.
Una manera rpida de encontrar una aproximacin al eje es
determinar en cual de los cuatro cuadrantes est el QRS. 1. se mira
el QRS en DI, si hay una deflexin positiva entonces el eje estar en
el cuadrante entre -90 y 90 hacia la izquierda (del corazn); si es
negativo entonces hacia la derecha.
2. Luego se mira el QRS en aVF; si el QRS tiene deflexin
positiva en aVF significa que el eje est en el cuadrante entre 0 y
180 hacia abajo; si es negativa est hacia arriba.
3. Una vez que se tiene determinado el cuadrante, se procede a
buscar entre las derivadas de los miembros (aVR, aVL o aVF) la ms
isoelctrica (menor diferencia elctrica entre R-S) y el eje se
encontrar perpendicular a la derivacin isoelctrica.
Ejemplo: Este es una ECG con desviacin izquierda, de acuerdo a
las instrucciones anteriores. Fundamente las razones
Teora, manejo e interpretacin electrocardiogrfica bsica
CARDIOLOGA
DIEGO LAGOS G.
ALUMNO AYUDANTE
REVISIN:
DR. JUAN SILVA U.
EQUIPO AYUDANTES DE FISIOLOGA
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