HISTORIA CLINICA CARDIOLOGÍA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad Aparente :

No aparenta estado de gravedad

Edad Aparente : 60 añosSignos destacados : Disnea clase IV, edema en miembros

inferiores

II. ANAMNESIS

Tipo de anamnesis: Directa Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓN:

Nombre y Apellido : María Alvarado RimarachínEdad : 57 añosSexo : FemeninoRaza : MestizoIdioma : EspañolReligión : CatólicaEstado Civil : CasadaGrado de instrucción : Primaria completaOcupación : Ama de casaFecha de nacimiento : 27/04/1958Lugar de nacimiento : Chugur (pueblo a 1h de Cutervo)Procedencia : CutervoDomicilio : José Leonardo OrtizFecha de ingreso : 28/10/2015Responsable : José Ángel Olivera Rimarachi (Hijo)

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta : Dolor de cabezaTiempo de Enfermedad : 90 díasForma de inicio : InsidiosoCurso : ProgresivoSíntomas y signos principales

: Palpitaciones, Disnea clase IV, Edema de miembros inferiores

Descripción Cronológica y Evolución

:

Paciente refiere que 97 días antes de su ingreso, inicia

cuadro disneico de esfuerzo, que mejora con posición de

ortopnea, asociado a palpitaciones, así también cursaba

con edema de miembros inferiores que iba in crescendo

hasta cintura pélvica, de predominio vespertino, asociado a

oliguria, y que cedía con el reposo. Paciente refiere

también mesogastralgia tipo cólico de 10/10 en escala de

EVA, localizada, de regular intensidad, que no se irradia,

asociada a deposiciones líquidas (>5 veces/día;

transparentes) con moco y vómitos postprandiales que

hacían ceder el dolor, mesogastralgia empeoraba con

estrés emocional. Presentándose también dolor en la

región posterior de ambos hemitórax (nivel de las bases)

de aparición insidiosa, sin propagarse (localización fija), de

intensidad moderada, que comprime que se asocia a tos

productiva (transparente, sin rasgos hemoptoicos, >25

veces/día). Motivos por lo que es ingresada a centro de

salud en Cutervo, en silla de ruedas, estuporosa,

acompañada de su menor hijo; donde estuvo 3 días con

tratamiento de soporte y es referida al Hospital Regional de

Lambayeque, ingresada en mismo estado que al centro

anterior, con sintomatología exacerbada y asociándose

cefalea pulsátil en ambos hemicráneos que se extiende

desde región occipital hacia región frontal. Es ingresada a

estudio, sin embargo el cuadro clínico se exacerba y

paciente no presenta mejoría sintomatológica por lo que es

referida luego de 8 días de hospitalización, al actual,

Hospital Regional Docente Las Mercedes.

Paciente es ingresada en camilla, acompañada de su

menor hijo, al servicio de Emergencia. Al día siguiente de

su ingreso paciente refiere hendiduras palpebrales no

semejantes, comisura bucal derecha era tironeada hacia

hemicara izquierda, surco nasogeniano derecho

inobservable, parálisis lingual, parálisis de miembros

superiores e inferiores, extremidades flexionadas; por lo

que es abordado su caso y tratado su caso inmediatamente

(paciente no refiere abordaje, ni tratamiento). Paciente

refiere recuperación motriz un día después de presentar

parálisis de miembros superiores e inferiores, y

recuperación de motricidad lingual a los dos días después

del cuadro mencionado anteriormente. Se le realiza

exámenes de T3, T4 y TSH, además de los exámenes

complementarios (hemograma completo, AGA, de orina

completo) y se le diagnostica Hipertiroidismo, tipo Graves

Basedow, por el cual es tratada con Tapazol 20 mg/día, y

se le da tratamiento para Insuficiencia cardíaca congestiva

con Propanolol, Furosemida y Digoxina. Paciente es

estabilizada y dada de alta la segunda semana de

Setiembre, sale en silla de ruedas acompañada de su hijo,

no regresa a su ciudad natal, permanece en Chiclayo (José

Leonardo Ortiz).

4 días antes de su ingreso, paciente refiere que presenta

dolor abdominal tipo cólico localizado en mesogastrio de

regular intensidad (7/10 EVA), que no se irradia, asociado a

deposiciones líquidas 7 veces/día.

3 días antes de su ingreso, la sintomatología persiste

asociándose cefalea global tipo pulsátil, malestar general,

motivos por cuales regresa al HDRLM a su control por

consultorio.

1 día antes de su ingreso, paciente refiere que cefalea se

exacerba, motivo por el cual ingresa por el Servicio de

Emergencia del Hospital Regional Docente Las Mercedes,

siendo las 13h 32 del día 28 de Septiembre del presente

año.

Funciones Biológicas : Apetito : Disminuido, come dieta blanda Deposiciones : 2 veces al día - blandas Sed : Disminuida Diuresis : 300 – 400 ml (3 veces/día) blanca, sin

espuma Sueño : No alteración del ritmo circadiano Variación ponderal : 5 Kg Estado basal : Normal Estado de ánimo : Hipotimia

3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES

GENERALES :Residencias anteriores : CutervoAspecto Socioeconómico :

Ocupaciones anteriores :

Ama de casa, siembra y cosecha de hortalizas, tubérculos, de consumo propio

Vivienda : Casa de adobe de un piso, cuenta con servicios básicos de agua, luz excepto desagüe. Viven tres personas (paciente, esposo, nieta 3 años). Crían gallinas, vacas, perros y gatos.

Alimentación : Dieta variada (abundantes hortalizas). Ingiere poco líquido (agua: 1-2 vasos/día)

Hábitos Nocivos : Niega alcoholismo, tabaquismo, drogadicción

Medicación habitual : Niega

PATOLÓGICOS :Inmunizaciones : Vacuna contra la Hepatitis (hace 10 años

aproximadamente)Enfermedades Eruptivas : NiegaEnfermedad de Transmisión sexual :

Niega

Alergia a medicamentos : NiegaAntecedentes de Enfermedades :

Insuficiencia cardíaca congestiva hace 3 meses, controlada y tratada desde hace 1 mes y medio.Accidente Cerebro Vascular hace un mes, abordado y tratado en HRDLM.

Transfusiones : NiegaTraumatismos : NiegaIntervenciones Quirúrgicas

: Niega

Hospitalizaciones anteriores – consultas :

Niega (Primer contacto que tiene con un centro hospitalario)

GINECOLÓGICOS :Menarquia : 11 añosFUR : 46 añosRitmo catamenial

:Irregular

Gestación y partos : 7 gestas, 7 partosMétodos anticonceptivos

:Niega

Enfermedades ginecológicas

: Niega

3.2. FAMILIARESPadre : Fallecido (92 años), no refiere causa de

muerte de su padreMadre : Fallecida (86 años), derrame cerebralHermanos : 5; (4 varones, 1 mujer) – no refiere que

presenten o hayan padecido enfermedadCónyuge : 59 años, no refiere que presente o haya

padecido enfermedadHijos : 7; (3 varones, 4 mujeres) – no refiere que

presenten o hayan padecido enfermedad

4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

Generales : Pérdida de peso de aprox. 5 kg en los últimos dos meses.

Cabeza : Cabello pelicano. No traumatismos craneales, ni tumoraciones.

Ojos : No disminución de agudeza visual. Niega: orzuelos, chalazión, eritema, ictericia.

Oídos : Agudeza auditiva disminuida. Niega: otorragia, tinnitus, secreciones anómalas,

vértigo.Nariz : Agudeza olfatoria conservada. Tabique

nasal levemente desviado hacia la derecha. Niega: epistaxis, estornudos, obstrucción nasal.

Boca : Sequedad bucal, dentadura incompleta. Uso de prótesis dental en arcada inferior. Lengua saburral.

Faringe y Laringe : Niega: odinofagia, disfagia.Cuello : Notoria la presión arterial de las arterias

carótidas, que simulan una ingurgitación yugular (+). No tumoraciones.

Mamas : No se observan tumoraciones, no piel naranja, no retracción del pezón.

Aparato respiratorio : Disnea, expectoración blanquecina. No hemoptisis.

Aparato cardiovascular : Palpitaciones. Niega: frialdad cutánea, circulación colateral.

Aparato gastrointestinal : Vómitos, diarrea. Niega: Hematemesis, distensión abdominal, nódulos perianales.

Aparato genito-urinario : Niega trastornos en volumen urinario.Neuropsiquiátrico : Despierta, orientada en tiempo, espacio y

persona.Aparato locomotor : Niega: Mialgias, crujido articular,

nodulaciones, masas óseas y/o musculares, diastasis, lumbago.

Piel y anexos : Niega: lesiones primarias de la piel.Sistema linfático : No adenopatías.

III. EXAMEN FÍSICO.

1. EXAMEN GENERAL

a. SIGNOS VITALES:

Temperatura : 37,8 °CPresión Arterial : 100/60 mmHgFrecuencia Cardiaca : 70/ minPulso Radial : 68 pulsaciones/min (arrítmico)Respiraciones : 12 respiraciones/minPeso Actual : 50 kgTalla : 1,56 m

IMC : 19,53 kg/m2

b. APRECIACIÓN GENERAL

Estado General : Aparente estado regularFacies : HipetiroideaTipo constitucional : AsténicaActitud : AcostadaEstado de Nutrición : Estado aperente general de nutriciónEstrado de Hidratación : Estado regular de hidrataciónEstado de Conciencia : Estado regular de concienciaLenguaje Comprensión y expresión

c . PIEL Y FANERAS

Piel : Pálida, normotérmica

Uñas : Hipopigmentadas

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Edema de miembros inferiores (++)

e. SISTEMA LINFATICO:

No presenta adenopatías

f. APARATO LOCOMOTOR:

Columna vertebral : móvil

Extremidades : Edema en Miembros Inferiores ++

Músculos : Hipotrofia

2. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA

Cráneo :Normocéfalo, simétrico, sin depresiones ni tumoraciones

Cara :Forma alargada, simétrica

Ojos :Párpados: discreta retracción palpebral. Exoftalmos.

Esclerótica: normal

Conjuntivas: Conjuntivas húmedas, no pálidas.

Pupilas: Isocóricas.

Nariz :Tabique nasal levemente desviado hacia la derecha, no perforado; fosa nasal permeable; olfacción conservada

Oídos :Conducto auditivo normal, forma y color adecuados, no presenta dolor

Boca y garganta :Labios: hipocrómicos.

Lengua: central, móvil y lisa

Dientes: dentadura incompleta, prótesis dental en arcada

inferior.

Mucosa oral: Semihúmeda

b. CUELLO: Cuello : Corto, cilíndrico, central.

Cadenas Ganglionares : No existe adenopatíasTiroides : No hay presencia de nódulos.Tráquea : CentralVasos : Ingurgitación yugular simulada

c. TÓRAX Y PULMONES:

Inspección : Dinámico, simétrico, prominencia esternal

a nivel de ángulo de Louis

Palpación : Vibraciones vocales normales

Percusión : Timpanismo en ambos hemitórax.

Auscultación : Sibilancias en ambos hemitórax.

d. CARDIOVASCULAR:

Inspección : No se observa choque de punta, no deformación precordial, ni abombamientos.

Palpación : No se palpa choque de punta. Pulsos periféricos presentes (radial, poplíteo, pedio) arrítmicos.

Percusión : Matidez cardiaca conservada.

Auscultación : Ruidos cardíacos anormales, arrítmicos, soplos.

e. ABDOMEN:

Inspección : Simétrico, no se observan laceraciones, ni masas, no distensión abdominal. Presencia de estría cuadrantes abdominales inferiores.

Auscultación : Ruidos hidroaereos presentes. Cuadrante superior: derecho: 6, izquierdo: 11; Cuadrante inferior: derecho: 10, izquierdo: 11

Palpación : Superficial: Blando, no doloroso.

Profunda: No dolor, no se palpan masas, ni dolor a la descompresión

Percusión : Timpanismo.

f. GÉNITO-URINARIO:

Palpación : No presencia de dolor en puntos reno

ureterales.

Percusión : Puño-percusión-lumbar: Negativo bilateral

g. SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia

: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona (LOTEP).

Funciones Nerviosas Superiores.

: Habla y lenguaje: Conservado Gnosia: Conservado Memoria: Conservada Juicio y razonamiento: Conservado

Función Motora : Tono muscular: Conservado Trofismo muscular: Disminuido Fuerza muscular: Disminuido

Pares Craneales : I par: Olfatorio• Cada fosa nasal por separado, se

hallaron permeables.• Percepción conservada.

II par: Óptico• Agudeza visual: No uso de anteojos.

• No disminución de agudeza visual III, IV y VI pares:

• Reflejo fotomotor directo y consensual: positivo

• Reflejo motor: Acomodación y convergencia regular

V par:• Reflejo corneal: positivo• Consistencia y dureza adecuada de los

músculos masetero y temporal.• Sensibilidad facial al tacto.

VII par• Componente motor: Realiza todos los

movimientos faciales.• Componente sensitivo: Percibe sabores

VIII par: Acústico o Vestibulococlear.• Rama coclear: Disminución de agudeza

auditiva.• Rama vestibular: no evaluado.

IX y X par: Neumogástrico. No evaluados. IX: Disfonía al esfuerzo, al hablar

(ronquera) XI par: Espinal

• Fuerza disminuida de músculo esternocleidomastoideo y trapecio

XII par: Hipogloso• Movimientos de la lengua conservados

sin desviaciónIV. PROBLEMAS DE SALUD

1. Disnea clase funcional IV. 2. Edema en Miembros Inferiores3. Palpitaciones 4. Náuseas, vómitos5. Epigastralgia6. Adelgazamiento

V. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

Hipertiroidismo complicado con Insuficiencia cardíaca y Taquiarritmia

1. Disnea clase funcional IV. 2. Edema en Miembros Inferiores.3. Palpitaciones. 4. Náuseas, vómitos.

5. Exoftalmos6. Adelgazamiento

Insuficiencia cardíaca congestiva

1. Disnea clase funcional IV. 2. Edema en Miembros Inferiores.

VI. PLAN DIAGNOSTICO

Hemograma completoElectrolitos plasmáticos y AGA

Úrea / CreatininaGammagrafía tiroidea cualitativa

ElectrocardiogramaRadiografía de Tórax