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Jose Carlos Sánchez Salado Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos

Àrea Malalties del Cor-HUBellvitge-IDIBELLSesión SOMNIC

ECMO en las UCIs de Catalunya. 26 Enero 2017

ECMODescripción del dispositivo

ECMO Veno Arterial Indicaciones y objetivos de la

terapia


• ECMO:– Descripción del tratamiento– Tipos de ECMO– Componentes del circuito de ECMO

• ECMO venoarterial– Consideraciones generales– Indicaciones– ECMO VA en el shock cardiogénico:

• Momento de implantación – valoración del riesgo• Objetivo de la terapia• Manejo del paciente en ECMO• Complicaciones


DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO• Sistema capaz de proporcionar soporte

hemodinámico y respiratorio completo en situaciones de: – Shock cardiogenico: ECMO VA– Insuficiencia respiratoria severa: ECMO VV

• Bomba mecánica: soporte hemodinámico.• Oxigenador de membrana soporte

respiratorio.



CÁNULAS y CIRCUITO

• Venosas 21-25 F x 55 cm• Arteriales 15-19 F x 23 cm• Cánulas de poliuretano anilladas (flexibles,

resistentes, permiten alto flujo).• La venosa es multiperforada para aumentar

capacidad de aspiración.• Circuito de polivinilo heparinizado.


CIRCUITO• Prebomba:

– Cánula venosa a bomba centrífuga.– Circuito de sangre venosa con presión negativa variable

(aspiración).

• Postbomba-premembrana: – Sangre venosa (desoxigenada) con presión positiva que le

confiere la bomba centrífuga.

• Postmembrana: – Sangre arterial (oxigenada) con presión positiva.– Retorna al paciente sin ningún otro filtro.


• Dispositivo CARDIOHELP de MAQUET

• Portatil• Hasta 7 lpm


BOMBA• En adultos solo centrífugas. • Modificamos revoluciones por minuto flujo variable según:

– Precarga.– Capacidad de aspiracion del sistema.– Postcarga del paciente (TAm).– Diametro de la canula arterial.

• A mas revoluciones mayor flujo pero también mayor grado de hemolisis.


OXIGENADOR DE MEMBRANA • Fase gaseosa y fase sanguínea separadas por membrana

de difusión de gases.• Amplia superficie de intercambio de O2 y CO2.• Larga duración 2-4 semanas.• Impermeables al plasma.• Incorporan válvulas de escape de aire en fase sanguínea.


MEZCLADOR DE GASES• El volumen de mezcla de gas requerido será

proporcional al flujo de sangre que proporcione el sistema.

• En ECMO VA: cuando se disminuye el flujo de sangre se debe disminuir el flujo de aire. – Flujos 1,5 y 4 lpm de mezcla de Gas.– FiO2 que oscila entre el 60-100%.


CALENTADOR

• ECMO: circuito extracorpóreo que genera perdida de calor.

• El calentador incorpora en un circuito de H2O caliente que circula hasta el oxigenador, transmitiendo calor a la sengre que circula por este último.


SHUNT PERFUSIÓN DISTAL

• En ECMO VA: cánulas arteriales de 15-19F.• Riesgo alto de isquemia en extremidad canulada.• Cánula que permita recoger sangre del circuito arterial del

ECMO y la infunda distalmente en la extremidad inferior canulada.

• Introductor de 8f• Flujo continuo: extremidad del paciente:

– color rosado– caliente – sin pulso.


MECANISMOS DE CONTROL• Sensores de flujo.• Sensores de presión:

– P prebomba (PrB)– P premembrana (PrM)– P postmembrana (PoM)– P transmembrana (PoM – PrM)

• Sensores biológicos.– Sat VO2– Hematocrito-hemoglobina– Temperatura


ECMO-VA


ECMO VACONSIDERACIONES GENERALES

• Bypass cardiopulmonar: circuito en paralelo.– Gasto total: suma del proporcionado por ECMO

VA y el generado por el corazón (puede ser nulo).• Soporte hasta 15d-1m. Ideal < 1 sem.• Periférico (preferiblemente) o central

(postcardiotomia).• Acceso femoral en adultos.


ECMO VACONSIDERACIONES GENERALES

• No descarga directamente VI: puede generarse aumento de presiones en VI y AP provocando congestión pulmonar.

• Válvula aórtica puede no abrir: mas riesgo de congestión y toda la perfusión orgánica dependerá del ECMO.

• Si mejora eyección del VI, mejora congestión y perfusión organos será repartida.

• Sdr Arlequin: síntoma de recuperación cardiaca.• PVC valor dudoso, cavidad en aspiración

permanente. • Flujo de sangre que llega a órganos cantidad

variable de O2 en función de proporción de sangre que proviene de ECMO vs pulmones.


ECMO VA INDICACIONES

• Shock cardiogénico refractario a drogas vasoactivasy contrapulsación.

• Soporte de procedimientos intervencionistas: ablación de TV.

• RCP avanzada en casos muy seleccionados siempre que respuesta rápida (< 60 min PCR-ECMO).

• CIV postinfarto. • Donantes a corazón parado.


ECMO-VA EN EL SHOCK CARDIOGÉNICO






INDICACIÓN DE SOPORTE CIRCULATORIO DE CORTA DURACIÓN EN EL SHOCK

• Shock cardiogénico refractario a tratamientodiurético, vasoconstrictor, inotrópico máximo y soporte de contrapulsación intraórtica.

TERAPIA DE RESCATE

• Con la generalización de dispositivos percutáneos y en centros con experiencia. Shock en fase inicial sin fracaso multiorgánico.

TERAPIA PREVENTIVA


Tipos de Asistencias Ventriculares

Corta duraciónFlujo continuo

Central

CentrimagLevitronix

Periférica

Con oxigenador(biventricular)

ECMO VA

Sin oxigenador(univentricular)

Tandemheart

Impella CP / PHP

Larga duración

Flujo pulsatilparacorporeas

Neumáticas(Excor)

Flujo continuointracorporeas

Centrifuga(heartware,

Heartmate III)

Axiales(heartmate II; Incor)


SELECCIÓN DEL DISPOSITIVO

Shock cardiogénicorefractario

DBT + NAD + BCiAo

Fracaso multiorgánico instauradoGran inestabilidad hemodinámica

Situación NRL desconocida

ECMOValoración 3er-5o día

Recuperación o TC Emergencia 0

Si Weaning o Emergencia 0

Si > 7d en emergencia 0 valorar cambio a

Levitronix Izq o biV

NoCandidato a mas soporte

SiCambio a Levitronix Izq o BiV

NoDesconexión o apurar ECMO

Fracaso multiorgánico incipiente

Levitronix Izquierda o Biventricular

Shock incipiente o alto riesgo de deterioro hemodinámico durante intervencionismo

Impella CP


MOMENTO DE IMPLANTE

• Implantación precoz.

• Antes que exista un deterioro importante. – Función renal.– Coagulación.– Metabolismo (pH i lactats).– Función respiratoria.– Función hepática.


Pronóstico

Edad

Función renal

Función hepáticaALT/BIR

CoagulaciónTP/Plaquetas

Lactato

pH HCO3-

Etiologia

EXPERIENCIA del centro

PCR

Funciones superiores

SAVE SCORE


• El objetivo principal de la terapia con ECMO VA no es facilitar de forma activa la mejora de la función cardiaca ni pulmonar.

• Asegurar perfusión tisular del resto de órganos y facilitar su recuperación.

• Dar tiempo a que una patologia cardiaca reversible pase la fase aguda y mejore.

OBJETIVO DE LA TERAPIA


ECMO VA

Cirugía

AV cortaDuración

(Transplante)

Decisión

RecuperaciónSituación NRL desconocida

PCRNo conocimiento del

paciente

Pont a elegibilitat per trasplant.Recuperació tardana de

miocarditis.

Miocarditis, periparto, tóxicas,

taquimiocardiopatias, SCA, …

CIV


MANEJO DEL PACIENTE CON ECMO

Asegurar perfusión tisular

SatVO2 > 60%Depuración lactatosNormalización EAB

Soporte hemodinámico

completo

Tam 65-80 mmHgGC 4-5 lpm

Retirada drogas vasoactivasDiuresis para gestión fluidos

Evitar congestión


Sat A 100%pCO2 35-45

Soporte Respiratorio

Ventilación protectoraVT bajosPEEP altaFiO2 < 50%

Respirador

OxigenadorECMO

Extubación si posible



Control nutricional

Evitar congestión pulmonar

Control hematológico y

hemostasia

Valoración neurológica y control

del dolor

Prevención y tratamiento infecciones

Heparina sódicaACT 160-180 seg

DobutaminaGestión de fluidosContrapulsación

intraaórtica



COMPLICACIONES ECMO VA

• Sangrado • Trombosis • Plaquetopenia• Hemolisis• Isquemia• Infección • Congestión pulmonar


CONCLUSIONES

• El soporte con ECMO en sus diferentes formas constituye un tratamiento complejo que permite dar soporte cardiovascular y/o respiratorio en determinadas situaciones clínicasextremas.

• Es importante conocer el sistema en profundidad para entender las respuestas y adaptaciones del paciente al dispositivo y del dispositivo al paciente.

• La ECMO VA constituye el tratamiento de elección en pacientes con shock cardiogénico y fracaso multiorgánicoinstaurado por la accesibilidad periférica y el soportehemodinámico y respiratorio completo que confiere.


CONCLUSIONES

• En el shock cardiogénico el tratamiento con ECMO va dirigidoa la recuperación del fracaso multiorgánico. Una vezconseguido este hay que plantearse su retirada o sustitución.

• Presenta morbimortalidad elevada derivada de la técnica. Esta puede ser muy variable en función de la experiencia del equipo.

• La elección del paciente y el momento de implantación son determinantes a la hora de realizar la terapia, siendo lo segundo uno de los aspectos mas complicados relacionadoscon el tratamiento.

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