ECOGRAFIA CON CONTRASTE HEPÁTICA (ECOPOTENCIADORES

DE SEÑAL)(CEUS)

Dres P. Caro Domínguezº, F. González Prada*, E. Rangel Villalobos*, E. Rosales Martínez*, I. Sanz Falqueº y G. Tirapu de Sagrarioº.Servicios de Radiodiagnóstico del Hospital Virgen Macarena de Sevilla* y del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostelaº.

““VER VER MÁS Y MÁS Y

MEJOR…”MEJOR…”

IntroducciónEl diagnóstico por la imagen aporta principalmente 2 tipos de información: de la estructura macroscópica y de la vascularización de los tejidos.

La ecografía convencional nos aporta una excelente resolución temporal y espacial para el estudio de la estructura macroscópica.

La ecografía Doppler es muy útil para la valoración de vasos macroscópicos.

Los contrastes ecográficos nos permiten ver la perfusión tisular capilar a la vez que nos sirven de trazador del pool sanguíneo.

El gas (SF4) aumenta la señal ecográfica.El gas (SF4) aumenta la señal ecográfica.La cubierta aporta flexibilidad que acarrea mayor estabilidadLa cubierta aporta flexibilidad que acarrea mayor estabilidad

Estructura de la microburbuja de contrasteBases físicas del contraste

2º pulso(negativo)

La señal se cancela Aumenta la señal

Suma

Fundamental o Tisular

(lineal)

1er pulso(positivo)

Señal armónica de la microburbuja

(no-lineal)

Bases físicas del contraste

Respuesta no-lineardebida a la destrucción

de los contrastes

Retrodispersión lineal

Respuesta no linear sin destrucción

MI(Índice mecánico)Alto MIBajo MI

Inte

nsi

dad

del eco

Comportamiento del contraste

Contraste

Contraste

Área de resonancia

Bases físicas del contraste

.Microflow (MFI)Microflow (MFI)

Debido a su tamaño atraviesa los capilares pulmonares pero no atraviesa al espacio intersticial.

Bases físicas del contraste

Gas: 100% Hexafluoruro de azufre

(SF6)

5 mL de suero salino

25 mg polvo liofilizado conteniendo PEG 4000Fosfolípidos.

Imagen cortesía de ROVI

Presentación del Contraste

Parámetros externos

Preparación del ContrastePreparación del Contraste

(1)

Conectar la jeringa de suero con el envase que posee

el constituyente básico

(2)

Vaciar el contenido

de la jeringa en el envase

1. Agitar la mezcla antes de cargar la jeringa con el producto.

2. Antes de cargar observar que la mezcla se haya disuelto correctamente.

3. La preparación puede permanecer durante dos o tres de horas sin problemas.

4.- Cargar inmediatamente antes de inyectar. La preparación se desactiva en la jeringa en 5min.

Parámetros externos

(3)

Agitar enérgicamente

durante 20 segundos para

mezclar completamente

todos los componentes

(4)

Invertir el sistema y

cargar cuidadosamente la

jeringa con el

producto.

5.- La dosis en hígado es de 2,4ml. Si tomamos más cantidad no devolver el excedente al vial.

6.- Sí entra aire en la jeringa no devolverlo al vial, purgarlo en vacío.

7.- La vía debe ser como máximo de 21G (recomendada 20G).

8.- La preparación debe entrar fácilmente en la vía. Sí hay resistencia significará que las burbujas se destruyen en la jeringa por exceso de presión.

9.- Se inyecta en bolus, seguido inmediatamente de 10ml de suero salino. Se recomienda el uso de una T.

10.-No deben usarse alargaderas, la mayoría de dosis suministrada queda en la alargadera en lugar de inyectarse en el paciente.

Preparación del ContrastePreparación del ContrasteParámetros externos

Hígado: Caracterización y detección de lesiones focales, control de lesionestratadas, estudio de la trombosis portal, control de trasplante hepatico…

Riñón: Caracterización de lesiones quísticas complejas y de lesiones vasculares. Estudio de las variantes anatomicas y trombosis renal. Pielonefritis aguda. Control de tumores tratados. Reflujo vesicoureteral. Control de transplantes….

Páncreas

Aorta

Próstata

Intestino: Valorar la actividad de la enfermedad de Crohn

Transcraneal: Estudio de perfusión en ictus, control de trombolisis…

Traumatismos

Miscelánea: articulaciones, testículo, pelvis...

P. Blandas: Punción de lesiones en mama y cuello. Estudio de melanomas y de la permeabildad de carótidas. Punción transrectal

Algunas aplicaciones de contraste ecográfico

Interpretación y evaluación: La ecografía convencional tiene una precisión diagnóstica de 49-85% que aumenta hasta el 85-92% cuando se utilizan contrastes.

Casos prácticos en lesiones focales hepáticas

Benigna

Modo B: Lesiones hiperecoicas próximas a las venas o con una estrella central.

Contraste: Realce homogéneo en la fase tardía.Realce arterial en forma de estrella (HNF) o de forma nodular-globular periférico (hemangioma).

Maligna

Modo B: Masas con halo hipoecoico o bordes poligonales.

Contraste:

Delimitación precisa en fase tardía

Hemangioma: Modo B

Masa pequeña bien definida, homogénea, hiperecogénica, periférica que presenta refuerzo acústico un 70% de los casos.

Lesiones benignas

Hemangioma: Patrón de realce

Fase arterial: Realce anular globular periférico (realce completo en lesiones pequeñas).

Lesiones benignas

Fase portal: Relleno centrípeto progresivo.

Fase tardía: Relleno completo (áreas centrales no realzadas por trombosis o fibrosis)

HNF: Modo B y Doppler

Masa sútil isoecogénica, que genera alteraciones del contorno o desplazamiento de estructuras vasculares, y puede presentar una cicatriz central hipoecogénica.

Lesiones benignas

HNF: Patrón de realce

Fase arterial: Realce homogéneo completo (arterias en rueda de carro, arteria nutricia).

Arteria Nutricia

Lesiones benignas

Fase portal: Hiperecoica (cicatriz central hipoecoica)

Fase tardía: Iso o hiperecoica (cicatriz central hipoecoica).

Adenoma: Modo B y power Doppler

Aspecto ecográfico inespecífico. Pueden presentar vasos internos.

Lesiones benignas

Fase arterial: Realce homogéneo completo (áreas sin realce por hemorragia).

Adenoma: Patrón de realceLesiones benignas

Fases portal y tardía: Isocaptantes (hipo si hemorragia)

Lesión PremalignaNódulo regenerativo: Modo B y Doppler

Tienden a ser iso o hipoecogénicos con un fino borde ecogénico que representa al tejido conectivo fibroadiposo.

Lesión PremalignaNódulo Regenerativo: Patrón de realce

Fase arterial: Hipo o isocaptante. Fases portal y tardía: Isocaptantes.

Hepatocarcinoma: Modo B

Los tumores menores a 5 cms suelen ser hipoecogénicos, con un fino halo hipoecogénico periférico.

Lesiones Malignas

Hepatocarcinoma: Patrón de realce

Fase arterial: Realce completo (áreas sin realce por necrosis). Vasos caóticos.

Lesiones Malignas

Fase portal: Iso-hipoecoicos (áreas sin realce por necrosis).

Fase tardía: Hipoecoicos bien delimitados (isoecoicos si están bien diferenciados).

Hepatocarcinoma embolizado: ¿Resto Tumoral?. Modo B.

Lesiones Malignas

Resto de Hepatocarcinoma

Fase arterial: Nódulo hipercaptante en masa que no capta

Lesiones Malignas

Fase portal: Iso/hipocaptante en masa que no captaFase tardía: Nódulo hipocaptante (iso si es diferenciado) en masa que no capta.

Metástasis Hipovasculares: Modo B

Generalmente son hipoecogénicas, típicas de metástasis no tratadas de Ca broncogénico, de Mama o en el linfoma.

Lesiones Malignas

Metástasis hipovasculares: Patrón de realce

Fase arterial: Captación en anillo

Lesiones Malignas

Fase portal: Hipoecoicas (áreas sin realce por necrosis). Fase tardía: Hipoecoicas.

Ventajas

1. Aumenta la sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones focales hepáticas respecto a la ECO convencional.

2. No presenta problemas de nefrotoxicidad ni tirotoxicidad3. Fármaco muy seguro

4. Se empezó usando solo en hígado, ahora se usa transcraneal, en traumatismos etc… es una técnica en expansión.

5. No se radia a los pacientes (especialmente niños)

Limitaciones

1. Lesiones profundas o muy pequeñas.2. Mala transmisión del sonido.

3. Lesiones múltiples o multiorganicas.4. Corto periodo de realce limita la ventana diagnostica.

5. El intenso realce de los tejidos perilesionales limita la visualización de las lesiones hipervasculares.

Efectos adversos1. Muy seguros, la incidencia de efectos adversos es muy baja.

2. Las reacciones de hipersensibilidad son mucho menos frecuentes que con los contrastes utilizados en TC o RM.

3. Indice de reacciones adversas graves y leves: 0,0086 y 0,125%, respectivamente.4. Tres muertes con Sonovue, todos en ecocardiografıa en pacientes con cardiopatía

conocida severa.5. Efectos colaterales suelen ser leves (cefalea, nauseas, vómitos, mareos, alteración del

sentido gustativo, sensación de calor, parestesias, eritema cutáneo, escozor) y autolimitados.

Contraindicaciones

1. No han sido aprobados en embarazadas ni en algunos países (incluido España) durante el periodo de lactancia.

2. No ha sido aprobado el uso intravenoso de Sonovue en pediatría.3. Debe evitarse 24h antes de la litotricia extracorpórea. 4. El hexafluoruro de azufre (Sonovue) esta contraindicado en: Síndrome coronario

agudo reciente, miocardiopatía isquémica inestable, insuficiencia cardiaca aguda, trastornos graves del ritmo cardiaco, derivaciones cardiacas derecha-izquierda, hipertensión pulmonar avanzada, hipertensión sistémica no controlada y síndrome de distress respiratorio del adulto.

5. No se recomienda en ecografía ocular ni en el estudio cerebral si el cráneo no esta intacto por el riesgo de rotura microvascular, detectado en estudios experimentales.

Conclusiones

El uso de contrastes está ampliamente aceptado en el hígado y otros órganos, donde ha demostrado resultados similares a otras técnicas ya implantadas.

Su utilización puede ser importante en el manejo radiológico de los pacientes, ya que puede evitar exploraciones innecesarias y en otros casos según los hallazgos, determinar la siguiente prueba a realizar.

Aunque su uso forma parte de la rutina de algunos hospitales, parece necesario una mayor familiarización con la técnica para que su uso se extienda en la práctica clínica.

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA • Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T , Bolondi L, Bosio M,Calliada F, et al.

Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS) –update 2008. Ultraschall Med.2008;29:28–44.

• Albrecht T, Blomley MJ, Bolondi L, Claudon M, Correas JM, Cosgrove D, EFSUMB Study group,et al. Guidelines for the use of contrast agents in ultrasound. Ultraschall Med.2004;25:249–56.

• Cosgrove D, Eckersley R. Contrast-enhanced ultrasound:basic physics and technology overview. En:Lencioni R,editor. Enhancing the role of ultrasound with contrast agents. Milan: Springer; 2006.p.3–14.

• Orlando Catalano, MD, Antonio Nunziata, MD, Roberto Lobianco, MD and Alfredo Siani, MD. Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions. RadioGraphics 2005;25:333-349

• Ripollés T, Puig J. Actualización del uso de contrastes en ecografía. Revisión de las guías clínicas de la Federación Europea de Ecografía (EFSUMB). Radiologia 2009, 51: 362-75

Estudios realizados durante el año 2009 en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla