Ecografía cutánea de alta frecuencia en el diagnóstico del cáncer cutáneo

PIEL-831; No. of Pages 5

Tecnicas de diagnostico

Ecografıa cutanea de alta frecuencia en eldiagnostico del cancer cutaneo

High-frequency cutaneous echography in the diagnosisof cutaneous cancer

Carlos Hernandez *, Javier del Boz y Magdalena de Troya

Servicio de Dermatologıa, Hospital Costa del Sol, Marbella, Espana

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; x x ( x x ) : x x x – x x x

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Introduccion

La ecografıa cutanea de alta frecuencia (ECAF) se esta

posicionando como una nueva herramienta diagnostica de

desarrollo progresivo y de utilidad creciente para el derma-

tologo como ası lo demuestra el incremento de las publica-

ciones sobre la materia que se estan produciendo en los

u ltimos anos.

El campo abarcable por la ECAF es cada vez mayor, desde

patologıa inflamatoria (psoriasis, esclerodermia, hidrosade-

nitis, etc.) hasta dermatologıa cosmetica1,2. El presente

trabajo tiene el objetivo de exponer brevemente cual es el

papel de esta tecnica diagnostica dentro del campo del cancer

cutaneo tanto en la actualidad como en sus posibles retos

futuros.

Conceptos basicos de ecografıa cutanea

Antes de entrar de lleno a hablar del papel de la ECAF en el

campo del cancer cutaneo conviene recordar algunos con-

ceptos ecograficos basicos.

Para el estudio del cancer cutaneo las frecuencias idoneas

son aquellas mayores de 15 MHz (mas concretamente en torno

a 20 MHz), que nos ofrecen una profundidad maxima de vision

ecografica en torno a 8-10 mm. Es importante recordar que a

mayores frecuencias mayor es la resolucion, pero menor la

* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (C. Hernandez).

Como citar este artıculo: Hernandez C, et al. Ecografıa cutanea de alta fredx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.01.015

http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.01.0150213-9251/# 2014 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservado

capacidad de penetracion de los ultrasonidos en la piel. Debe

usarse una sonda lineal y un equipo a ser posible que disponga

de doppler (nos permitira obtener informacion sobre la

caracterısticas y distribucion del flujo sanguıneo de las

estructuras estudiadas). Hay que utilizar una buena cantidad

de gel en el momento de la exploracion ecografica (la sonda

apenas debe contactar con la superficie cutanea).

Por otro lado, en la estructura ecografica de la piel normal

vamos a encontrar una serie de bandas alternantes y que

poseen mayor o menor ecogenicidad y que traducen

diferentes estratos cutaneos2. De mas superficial a mas

profundo (fig. 1):

1. Una primera banda hiperecoica que corresponde a la

epidermis. En piel palmoplantar es doble.

2. Inmediatamente bajo la anterior aparece una banda

hiperecoica (menos ecogenica que la anterior) que corre-

sponde a la dermis.

3. Subyacente a la anterior, encontramos una tercera banda

hipoecoica con abundantes lıneas hiperecoicas a modo de

entramado que corresponde a la hipodermis.

Ante la aparicion de una masa tumoral cutanea se

producira, como es logico, la aparicion de un patron

ecografico anomalo que desestructurara las bandas alter-

nantes descritas anteriormente en funcion de las caracte-

rısticas del tumor.

cuencia en el diagnostico del cancer cutaneo. Piel (Barc). 2014. http://

s.

http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.01.015



mailto:[email protected]



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Figura 1 – Imagen ecografica de piel sana dorsal de mujer

de 55 anos (20 MHz, Dermascan CW). Observense los

diferentes estratos cutaneos senalados por las letras E:

epidermis, D: dermis y H: hipodermis.

Tabla 2 – Limitaciones de la ECAF

Imposibilidad de detectar agregados tumorales mas pequenos que

la resolucion del ecografo

Dificultad de valoracion de lesiones en las proximidades

de cicatrices

Dificultad de diferenciar agregados inflamatorios adyacentes a las

lesiones (pueden dar lugar a sobreestimaciones de tamano

y/o errores diagnosticos)

Imposibilidad de diferenciar agregados melanocitarios benignos

de malignos (errores en la medicion del ındice de Breslow

ecografico)

Acceso dificultoso de la sonda en determinadas localizaciones

(parpados, surcos nasales, pabellones auriculares, etc.)

Dificultad de valoracion de lesiones tumorales superficiales

en pieles con gran elastosis

Tecnica operador dependiente (necesario cierto aprendizaje)

Precio actual de los equipos

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Ecografıa cutanea de alta frecuencia y cancercutaneo

La ECAF ha mostrado en los u ltimos anos una utilidad

innegable en la valoracion y manejo del cancer cutaneo, hecho

apoyado por el nu mero cada vez mayor de publicaciones y

estudios sobre la materia, tanto en el campo del cancer cutaneo

no melanoma (CCNM) como del melanoma. Poco se ha escrito

sobre otros tipos de tumores cutaneos, por lo que el presente

trabajo se centrara solo en estos 2 subtipos mayoritarios. Ası, la

ECAF va a ofrecer informacion, entre otras, sobre las caracte-

rısticas de la tumoracion, dimensiones (area y profundidad),

delimitacion prequiru rgica de margenes, deteccion de lesiones

subclınicas y recidivas, ası como informacion sobre respuesta a

tratamientos (tabla 1). Por otro lado, las limitaciones mas

importantes de la tecnica quedan recogidas en la tabla 2.

Cancer cutaneo no melanoma

La mayorıa de las publicaciones sobre el CCNM van encami-

nadas a determinar la utilidad de la ECAF en la determinacion

del tamano tumoral y establecimiento de margenes prequi-

ru rgicos, estableciendo una correlacion con el resultado

histologico de la pieza extirpada3–13. Todos los resultados

apuntan a una excelente correlacion en la determinacion del

Tabla 1 – Utilidad de la ECAF en el cancer cutaneo

Cancer cutaneo no melanoma

Ayuda en el diagnostico clınico y localizacion de lesiones

Estimacion del tamano de la lesion (profundidad y diametro)

Caracterısticas del flujo sanguıneo en las lesiones (doppler)

Identificacion de lesiones subclınicas

Informacion de invasion de estructuras vecinas

Delimitacion de margenes prequiru rgicos y ayuda

en planificacion quiru rgica

Valoracion de respuestas a tratamientos no quiru rgicos

Estudio de recurrencias postratamiento

Melanomas

Ayuda en la estadificacion (ındice de Breslow)

Ayuda en la correcta planificacion quiru rgica y en la necesidad

o no de biopsia selectiva de ganglio centinela


tamano tumoral, en general por encima del 73% y llegando

incluso a tasas del 98%, segu n las series3–13. Por otro lado, las

tasas publicadas de margenes libres tras intervencion qui-

ru rgica previa delimitacion de margenes por ECAF llegan hasta

el 95%, si bien las mejores tasas publicadas se han encontrado

en subtipos tumorales de bajo riesgo y localizaciones

facilmente accesibles4,5.

Respecto al tamano tumoral, las mejores correlaciones se

obtienen en profundidad y algo menos en diametro como lo

demuestra el trabajo publicado por Nassiri-Kashani et al.11,

usando una sonda de 50 MHz, donde estudiaron y midieron

56 CBC y compararon los resultados con la histologıa

postexeresis.

En general se ha visto que la ECAF tiende a sobreestimar el

tamano tumoral respecto a la medicion histologica, y la

explicacion que se ha dado a este hecho es el natural

encogimiento ex-vivo que sufre la pieza histologica en los

procesos de preparacion antes de su analisis microscopico5.

Por otro lado, la ECAF permite ademas el estudio de la

afectacion del cartılago subyacente en determinadas locali-

zaciones de riesgo como es la nariz y los pabellones

auriculares, ası como la deteccion de lesiones subclınicas, y

por tanto permitirıa aportar una informacion muy valiosa al

cirujano previamente a la planificacion de la intervencion,

consiguiendo disminuir el riesgo de recidiva4,14.

Otro campo de la ECAF de enorme interes en el CCNM es su

papel en el diagnostico en los diferentes subtipos tumorales,

hecho con una importancia trascendental a la hora de enfocar

el adecuado tratamiento a seguir. Los estudios en este campo

han sido desarrollados sobre todo con CBC, habiendose

descrito ya patrones ecograficos diferenciadores de subti-

pos4,5,14 (tabla 3; figs. 2–4). Ademas de estas formas ecograficas

basicas han sido descritas recientemente otras presentaciones

pleomorficas del CBC como son las formas en reloj de arena, en

mariposa, lobulado y asimetrico, entre otras, que dan idea de

la gran variedad de formas y tamanos en las que se puede

presentar este frecuente tumor14.

Ha sido estudiada ademas la presencia de puntos hipere-

coicos intralesionales que aparecen frecuentemente en este

tipo de tumores y que podrıan ser u tiles para diferenciarlos de

otros tumores como los melanomas4,14,15. Su origen se ha

achacado a la presencia de quistes, acumulacion de celulas

apoptoicas y focos de calcificacion en el interior de la masa




Tabla 3 – Patrones ecograficos de subtipos de CBC

CBC superficial Patron ecografico hipoecoico heterogeneo de tumor solido, con forma aplanada en el lımite

dermoepidermico, bordes irregulares

Sin proyecciones hipoecoicas a dermis subyacente

CBC nodular Similar al anterior pero de forma ovalada-redondeada

CBC infiltrativo Mismo patron, pero se observan bandas hipoecoicas que parten de la masa tumoral principal

adentrandose en dermis profunda/hipodermis/estructuras mas profundas

CBC esclerodermiforme Aumento de ecogenicidad alrededor de la masa tumoral principal hipoecoica (se achaca al aumento

de fibrosis que aparece en estos subtipos tumorales)

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tumoral. Se ha visto que la presencia, en concreto, de puntos

hiperecoicos mu ltiples y algodonosos son caracterısticos de

este tipo de tumores y ademas parecen no mostrar sombra

acu stica posterior que se describe clasicamente en las grandes

estructuras calcificadas14,15.

Respecto al analisis mediante ECO-doppler, se ha estudiado

basicamente la distribucion de flujo sanguıneo en CBC,

describiendose frecuentemente flujo sanguıneo dentro del

tumor y en su periferia (sobre todo en su base) con arterias de

bajo flujo o venas. Este tipo de tumores no suelen presentar

una alta vascularizacion, y por tanto su hallazgo debe hacer

Figura 2 – Imagen ecografica de un CBC superficial en

hombro en un varon de 71 anos. (20 MHz, Dermascan CW).

Observese la imagen hipoecoica aplanada subepidermica,

de bordes irregulares, pero sin observarse prolongaciones

a dermis profunda.

Figura 3 – Imagen ecografica de un CBC nodular

en vertiente nasal en un varon de 52 anos (20 MHz,

Dermascan CW). Se aprecia una imagen hipoecoica

subepidermica redondeada bien definida

sin prolongaciones a dermis subyacente.


plantear el diagnostico diferencial con otro tipo de lesiones

que pueden mimetizar CBC, como son el carcinoma escamo-

celular, carcinoma de celulas de Merkel, melanoma o un

tumor metastasico4,14.

No hay que olvidar otra utilidad de la ECAF descrita por

algunos autores que serıa su capacidad de predecir la

respuesta a ciertos tratamientos no quiru rgicos en el caso

del CBC16,17. A este respecto publicaciones recientes concluyen

que la estimacion del grosor tumoral pretratamiento es un

factor predictor de recurrencia local tras tratamiento con

terapia fotodinamica16.

Por u ltimo, dentro del estudio del CCNM y en concreto del

CBC, se han descrito recientemente 2 raros artefactos ecogra-

ficos14. Por un lado, «el borde angulado», formado por infiltrado

inflamatorio bajo el tumor, que podrıa sobreestimar el tamano

tumoral; y por otro, se ha descrito el «borde borroso», producido

por hipertrofia de glandulas sebaceas alrededor de la lesion.

Otros artefactos estudiados que podrıan alterar el diagnostico o

la estimacion del tamano de este tipo de tumores es la presencia

de una intensa elastosis (vista ecograficamente como una

banda hipoecoica subepidermica), que podrıa hacer difıcil la

valoracion de carcinomas superficiales1.

Melanoma

Respecto al melanoma, se ha visto que la ECAF podrıa ser un

metodo u til para establecer las caracterısticas de la lesion

primaria tales como profundidad y vascularizacion, ofre-

ciendo una ayuda extra para decidir el adecuado tratamiento a

seguir ası como para establecer un tratamiento en un solo

tiempo (incluyendo ampliacion de margenes) y evitando ası

demoras terapeuticas18,19.

Actualmente se considera mas bien como un nexo entre la

clınica y posteriormente la biopsia y el tratamiento, pudiendo

aportar informacion muy valiosa al dermatologo18.

Ecograficamente el melanoma invasivo ha sido descrito

con un patron ecografico (fig. 5) hipoecoico o anecoico,

homogeneo y bien definido, de bordes mas o menos regulares,

que infiltra dermis y presenta un alto flujo sanguıneo dentro

del tumor (fundamentalmente en la base). En las variantes

ulceradas se ha observado una epidermis irregular o disconti-

nua, pudiendo observarse un aumento de ecogenicidad en el

tejido subcutaneo adyacente al tumor7,18,20.

Lesiones de satelitosis cercanas al tumor primario (a unos

2 cm de distancia) pueden ser vistas como masas hipoecoicas

solidas en tejido subcutaneo presentando grados variables de

vascularizacion18.

Sin embargo, la mayorıa de los esfuerzos con la ECAF han

ido encaminados a la estimacion del tamano tumoral y el

establecimiento del ındice de Breslow, y esto es logico si se




Figura 4 – Imagen ecografica de un CBC infiltrativo en

menton de mujer de 64 anos. Se aprecia una imagen

hipoecoica subepidermica principal de la que parten

prolongaciones hipoecoicas irregulares a dermis

profunda, llegando a lımite dermohipodermico y que

sugieren infiltracion.

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piensa que el espesor del tumor primario (cuya medida

estandar es el ındice de Breslow) es el factor pronostico mas

importante (en concreto determinar un grosor mayor o menor

a 1 mm), ya que de el va a depender el tamano de los margenes

quiru rgicos a planificar ası como la necesidad o no de realizar

biopsia selectiva de ganglio centinela.

En este sentido casi todos los trabajos publicados que

comparan las mediciones ecograficas de espesor tumoral con

las mediciones histologicas obtienen coeficientes de correla-

cion por encima del 88%, la mayorıa realizados con sondas de

20 MHz21. No obstante, existe mucha variabilidad en los

estudios con uso de sondas de diferentes frecuencias, y en

donde en algunos se incluyen lesiones pigmentadas benignas y

lesiones in situ y en otros no.

Dos de las series mas largas publicadas con sondas de

20 MHz son las de Tacke et al.22 con 259 melanomas

estudiados y la de Serrone et al.20 con 193 melanomas. Ambas

obtienen buenas tasas de correlacion en grosor tumoral

comparado con la histologıa, pero sin embargo las cifras de

Figura 5 – Imagen ecografica de un melanoma nodular

(20 MHz, Dermascan CW). Observese una imagen

hipoecoica, redondeada y homogenea de bordes bien

definidos. El IB medido fue de 0,85 mm.


mala clasificacion no dan pie al optimismo. Ası, en la primera

serie la ECAF clasifico de forma incorrecta el 34% de las lesiones

con grosor tumoral entre 0,55-0,95 mm y el 50% de las

lesiones con grosor entre 1,30-1,70. En la segunda serie, la

ECAF encontro grandes diferencias comparando con la histo-

logıa en lesiones de grosor � 0,75 mm.

Estudios con sondas de mayor frecuencia (75 MHz)23

encuentran tasas de correlacion muy altas (90,8%) con

porcentajes de error mas bajos (en torno al 13%), pero sin

olvidar que a esas frecuencias la profundidad maxima de la

piel que podemos abarcar es en torno a 3 mm.

Un trabajo publicado recientemente en nuestro medio

incluyendo 79 melanomas valorados con una sonda de

15 MHz19 obtiene tasas de sensibilidad, especificidad, VPP y

VPN del 82, 80, 54 y 94% respectivamente para el diagnostico de

melanomas gruesos (> 1 mm), lo que supone que la ECAF

fallarıa en torno al 20% en la correcta clasificacion preopera-

toria, y al igual que otros trabajos24 encuentra que las

mediciones son mejores para melanomas de tamano < 1 mm.

Las razones que se han achacado a la sobreestimacion del

tamano tumoral han sido la imposibilidad de distinguir

mediante ECAF la presencia de infiltrado inflamatorio mode-

rado-intenso, la incapacidad de distinguir nevus asociado (en

los casos de melanoma sobre nevus) y, como se ha mencionado

con anterioridad, el natural encogimiento ex-vivo de la pieza

extirpada en los procesos de preparacion histologica5,19.

Conclusiones

La ECAF ha demostrado hasta la fecha una utilidad innegable

en el diagnostico y manejo de una patologıa tan frecuente

como es el cancer cutaneo. Ofrece una informacion a tiempo

real, con una vision completa de la lesion a estudio y puede ser

usada por el dermatologo en la propia consulta, ofreciendo

una ayuda muy valiosa tanto en la fase de diagnostico como en

la planificacion del tratamiento mas adecuado. Y aunque

existen limitaciones para su uso, estas probablemente se

vayan superando con los nuevos avances de la tecnica y la

generalizacion de su uso.

Puntos clave

1. El CCNM (en concreto el CBC) es el cancer mas frecuente

y por ende un problema de salud pu blica nada desden-

able que requiere un manejo cada vez mas eficiente.

2. La ECAF es una tecnica inocua, rapida de realizar y

que ofrece una informacion a tiempo real de la lesion

al completo.

3. La ECAF puede ser de gran ayuda en la valoracion del

CCNM aportando informacion valiosa en cuanto a su

morfologıa, tamano y localizacion. Del mismo modo

ayuda a la correcta planificacion del tratamiento.

4. La incidencia del melanoma en el mundo va en

aumento. El ındice de Breslow es su factor pronostico

mas importante.

5. La ECAF, pese a sus limitaciones, puede ser de ayuda

en la estimacion del ındice de Breslow, sobre todo en

lesiones menores de 1 mm.




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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

1. Hernandez C, del Boz J, de Troya M.

?

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