ECOGRAFIA INTRAVASCULAR

Y

RESERVA DE FLUJO CORONARIO

“Servicio de Hemodinamia y Cardiología

Intervencionista”

ECOGRAFIA INTRAVASCULAR

(IVUS)

GENERALIDADES

• Utiliza los principios del ultrasonido.

• Traductores (pequeños, frecuencia de emisión

20-45 MHz).

• Dos tipos de catéteres (mecánicos y

electrónicos).

CATETERES

1- MECANICO: cable flexible que rota (1800 rpm) un único transductoren su extremo distal dentro de una vaina ecolucente (3.2 Fr- 1 mm). Utiliza frecuencias de 45 MHz (VOLCANO- Revolution).

2- ELECTRONICO: catéter de estado sólido (2.9 Fr) con múltipleselementos en su extremo distal para la obtención de la imágen (anillo64) los cuales se activan secuencialmente en forma circular. Utilizafrecuencias de 20 MHz (VOLCANO- Eagle Eye).

- Pull back motorizado del transductor (0.5-1mm/seg, gral 0.5mm/seg).

- Histología virtual (componentes de la placa) y Chroma flow (flujo de

sangre dentro o fuera de la luz del vaso).

IVUS

Ventajas

- Imágenes tomográficas 2D en tiempo real de alta resolución permitenevaluar la pared del vaso y su luz (imágen longitudinal y reconstrucción3D).

- Software cuantitativo validado.

- Caracterización de la placa.

- Evalúa disecciones.

- Evalua placas moderadas (DLM < 4mm2 correlación isquemia Spect, S/E =90%).

Desventajas

- Técnica invasiva, se instrumenta el vaso.

- Limitado a segmentos proximales.

- Alto entrenamiento.

- Limitada correlación con la fisiología coronaria.

- No siempre es perpendicular al eje del vaso (artefactos).

INDICACIONES

• Evaluación del correcto implante de los stents coronarios

incluyendo la aposición y la determinación del diámetro

luminal mínimo dentro del stent.

• Determinación del mecanismo de reestenosis del stent (infra-

expansión frente a proliferación neointimal).

• Evaluación de una obstrucción coronaria en una localización

de difícil valoración mediante angiografía .

• Evaluación de un resultado suboptimo tras ATC.

• Determinación de la extensión de la ateroesclerosis en

pacientes con síntomas característicos de angina y un estudio

funcional positivo sin estenosis focales.

• Diagnostico de enfermedad coronaria post trasplante cardiaco

cardiaco.

IVUS

PARED VASCULAR

IVUS

IMAGEN 2D

IVUSANALISIS CUANTITATIVO

AREA DE LA LUZ DIAMETRO DE LA LUZ PORCENTAJE PLACA

VN: V. EPICARDICOS

> 4 mm

TCI: > 5.9 mm

VN: V. EPICARDICOS

> 1.8 mm

TCI: > 2.8 mm

VN: V. EPICARDICOS

> 70%

IVUSANALISIS CUANTITATIVO

IVUS

Análisis cualitativoPlaca

Placa blanda: baja ecogenicidad, menor que

la adventicia.

Placa fibrótica: ecogenicidad similar a la

adventicia

Placa cálcica: hiperecogenicidad, sombra

acústica- Calcio profundo vs superficial

(>50% profundidad)- Arco (90-360·)

IVUS

Placa

Ulcerada: material hipoecoico (SF)

Hiperplasia intimal: hipoecoico.

IVUS

Trombo: hipoecogenico.

Disección: falsa luz.

IVUS

Stent

- Aposición correcta (360).

- Expansión (<90%

diametro de referencia).

- Simetría (< 0,7 diam. Max

y min).

Post-stent

Pre-stent

struts

HISTOLOGIA

VIRTUAL

IVUS con modo

CHROMA-flow

COMPLICACIONES

ESPASMO 3% MAYORES 0,14%

Disección 0,01%

Trombosis 0,01%

Espasmo refractario 0,01%

FV 0,01%

UTILIZAR NTG IC

PREVIO IVUS

RESERVA DE FLUJO CORONARIO

(FFR)

SEVERIDAD DE LAS

LESIONES ANGIOGRAFICAS

ANGIOGRAFÍA CORONARIA CUANTITATIVA

(QCA)

Limitaciones

-Aplicable en un porcentaje bajo de estenosis

-Segmento de referencia =normal

-No toma en cuenta todas las dimensiones ni el

impacto fisiológicode la obstrucción.

-No evalua la circulación colateral

-Alta variabilidad interobservador

ISQUEMICASLEVESMODERADAS

RESERVA DE FLUJO

CORONARIA

80%80%

90%90%85%85%

70%70%

50%50%

Coronary pressureCoronary pressure

Coronary

flow

Coronary flow

Maximum

vasodilation

Maximum vasodilation

Normal coronaryNormal

coronary

1.01.0

3.03.0

5.05.0

Flujo coronario puede incrementarse por

hiperhemia reactiva: oclusón transitoria,

ejercicio, marcapaseo o drogas

vasodilatadoras

Máxima vasodilatación

coronaria=reserva coronaria (art.

Epicárdica y microcirculaación)

RESERVA DE FLUJO

CORONARIA

Reserva fraccional de flujo (Myocardial fractional flow reserve)

Flujo miocárdico máximo en presencia de estenosis

FFR=

Máximo flujo sin estenosis (normal)

RESERVA DE FLUJO

CORONARIA (FFR)

Adenosina

EV 140-160 microgr/kg/min.

IC: CI: 20-40 microgr., CD:15-30 microgr.

PaPd

MÁXIMA HIPERHEMIA

RESERVA DE FLUJO

CORONARIA (FFR)

No isquemia Isquemia+

FFR

1,0 0,80 0

FFR < 0.80 ISQUEMIA INDUCIBLE (E 100 % )

FFR > 0.80 ISQUEMIA NO INDUCIBLE (S 90 % )

INDICACIONES

• Estenosis coronarias intermedias (40-70%) en

pacientes con síntomas de angina.

• Alternativa a la realización de test funcionales no

invasivos para determinar si su tratamiento esta

justificado.

• Evaluar pacientes con síntomas de angina sin lesiones

angiográficas aparentemente culpables.

MATERIALES

- Cuerda 0.014”.

- Transductor eletronico (3 cm de la

punta).

- Excelente maniobrabilidad.

-175 cm de largo.

- Consola (VOLCANO).

MATERIALES

RESULTADOS

RESULTADOS

CONCLUSIONES

(FFR)

- Indice especifico de la lesión epicárdica

- Independiente de parámetros hemodinámicos (FC, TA, contractilidad, etc).

-Valor normal definido : 1

-Incorpora el flujo de la circulación colateral en la perfusión miocárdica.

-No requiere de una arteria “normal como control”

-Fácilmente reproducible , generalmente medición exitosa.

-Valor <0,80 siempre indica inducción de isquemia, >0,80 la excluye en un 91%

-Permite realizar ATC la lesión responsable.

-Normalización FFR post ATC con stent tiene valor pronóstico.

-Útil en evaluación de lesiones complejas o múltiples.

CASO 1

• Masculino de 62 años

• FRCV: hipertenso, diabético tipo II, dislipémico

• En 2011 presenta IAM anterior que se realizó angioplastia

transluminal coronaria de arteria descendente anterior con

colocación de 2 stents liberadores de drogas.

• Refiere comenzar hace aproximadamente un mes con angina

de pecho en clase funcional II. Se estratifica con

coronariografía que evidencio reestenosis focal severa

intrastent en tercio medio y proximal de arteria descendente

anterior.

• Se decide realizar IVUS y posterior angioplastia coronaria.

CORONARIOGRAFIA

Reestenosis

severa proximal

Reestenosis

severa medio

IVUS PRE ATC

IVUS con modo

CHROMA-flow

ANGIOPLASTIA

COLOCACION DE TRES STENT LIBERADORES DE

EVEROLIMUS

IVUS POST ATC

TRANSDUCTOR

DE IVUS

CONTROL FINAL

CASO 2

• Masculino 63 años.

• FRCV: Ex TBQ, hipertenso, dislipémico.

• En 2002 presenta IAM inferior sin tratamiento de reperfusión. Se realiza coronariografía que evidencia lesión severa de tercio medio de coronaria derecha (único vaso). Se realizó angioplastia coronaria con colocación de un stentconvencional.

• Refiere angina de pecho de reciente comienzo en CF II/III. Se estratifica con coronariografia (2012) que evidencia hiperplasia neointimal leve intrastent de CD, lesión severa distal de CD y lesión moderada (50%) en tercio medio de DA.

• Se realiza angioplastia de arteria coronaria derecha distal con colocacion de un stent convencional.

• IVUS y FFR a la lesión moderada de DA.

CORONARIOGRAFIA:CORONARIA DERECHA

ANGIOPLASTIA CON COLOCACION DE UN STENT

:CORONARIOGRAFIA:

CORONARIA IZQUIERDA

LESION MODERADA

DE DA

LESION MODERADA

DE DA

IVUS:CORONARIA IZQUIERDA

IVUS:CORONARIA IZQUIERDA

RESULTADO IVUS: LESION SIGNIFICATIVA

DE DA

FFR:CORONARIA IZQUIERDA

Adenosina

LESION SIGNIFICATIVA

DE DA (IVUS)

FFR > A 0,90

FUNCIONALMENTE NO SIGNIFICATIVO

CONCLUSION

• LESION DE DA:

- Angiográficamente moderada.

- IVUS significativa.

- FFR > 0,90 (funcionalmente no significativa).

• Se decide no realizar ATC a DA y continuar

con tratamiento médico.