Economía de la salud

Lic. Ariel Goldman

Mayo 2013

Sumario Economía de la salud Concepto básico de economía aplicado a la salud. Macroeconomía y Microeconomía.

Pensamiento económico Evolución del pensamiento. Clásicos y neoclásicos. La estructura de pensamiento actual: formalistas vs. sustantivistas.

Microeconomía de la saludLos mercados de bienes y servicios de salud. Particularidades del mercado de salud. La relación demanda, oferta, y necesidad.

Macroeconomía de la salud. Flujos financieros de los sistemas de salud. Análisis del gasto en servicios de salud. Causas y consecuencias de los gastos en salud. Cobertura horizontal vs. Cobertura vertical.

Economía de la SaludLa economía de la salud estudia la asignación de recursos escasos que disponen los países para la satisfacción de las necesidades sanitarias.

Se divide en dos grandes ramas: La microeconomía: estudia sobre el comportamiento económico de los productores y consumidores tanto en forma individual como grupal (mercados).

La macroeconomía. estudia los fenómenos económicos en función de todo el sistema

Economía de la SaludLa microeconomía comprende

La teoría del consumo: estudia el comportamiento de la unidad de consumo o familia y su manifestación en el mercado, dando contexto a lo que se conoce como “la demanda”.

La teoría de la producción: estudia el comportamiento de las unidades de producción o empresas y su manifestación en el mercado, formando así “la oferta”.

La teoría del mercado: estudia cómo se determinan los precios de los bienes en los diferentes tipos de mercado: competencia perfecta, monopolio, oligopolio, mercados regulados, etc.

La teoría de la distribución: estudia cómo se determinan los ingresos de los distintos factores productivos: renta, interés, salario.

Economía de la SaludLa macroeconomía comprende

La teoría del dinero y del crédito que involucra las leyes que manifiestan las funciones del dinero y el crédito en el sistema económico.

La teoría del sistema económico nacional que abarca el estudio del producto bruto interno, el ingreso, el consumo, la inversión el nivel del crédito, etc.

La teoría del crecimiento económico que estudia cómo se desarrolla el sistema económico a largo plazo y cuáles son los factores que determinan el crecimiento de una economía en un país desarrollado y otro en vías de desarrollo.

Pensamiento Económico

Pensamiento Económico

  FORMALISTA SUSTANTIVISTA

Objeto de análisis

BIEN ECONÓMICO: productos y servicios mercantilizados, “commodities”.

RELACIONES ECONÓMICAS: organización social de la producción y distribución

Matrices Científico -Metodológicas

Empírico-analítica, neoclásica

Histórico-estructuralista

Ideas-fuerza y Conceptos fundamentales

Bienes económicos tienen utilidad y disponibilidad limitadas. Oferta Vs. Demanda: Mercado genera equilibrio

Relaciones económicas son procesos histórico-sociales que definen y transforman los espacios de poder. Interacción Estado / Mercado / sociedad

Pensamiento Económico  FORMALISTA SUSTANTIVISTA

Temas prioritarios de investigación

Financiamiento: Precios, Costos, Copagos, Recaudación.

Pugna Distributiva : apropiación de los medios de producción

Mercados, Oferta y Demanda Clases sociales, Grupos, de Interés, Corporaciones, Sindicatos/Gremios

Gasto Publico-Privado, del bolsillo y catastrófico, Cuentas Nacionales

Participación social, Actores, Escenarios

Impacto económico de enfermedades, DALY, QALYS

Desigualdades, Función Redistributiva

Evaluación económica: Eficiencia, Costo-beneficio/Costo-efectividad

Política, Ideologías, Instituciones

Aseguramiento: Riesgo Moral, Selección Adversa

Determinantes Sociales

Estadísticas, Econometría

Pensamiento Económico  FORMALISTA SUSTANTIVISTA

Centros de Producción /

Difusión de Marcos Teóricos y

Conocimientos

Académicos: ESP Harvard, Univ. Berkeley, MIT, Univ. Chicago, Penn.Univ. (EUA), Univ. York (GB)

Académicos: Politics of Health, Group – Univ. Liverpool (GB), Inst.Pop. Health – Univ. Ottawa e IDRC (CAN), Inst. Juan Lazarte (ARG), ESP Univ. Antioquia (COL), Dep. Medicina Preventiva - USP, ENSP - FIOCRUZ, Inst. Medicina Social - UERJ, Inst. Economía – UNICAMP, Inst. Economía – UFRJ (BRA)

Investir en Salud, B. Mundial, 1993OMS, Informe Mundial Salud 2000: Desempeño de los Sistemas de Salud

OMS, Informe Mundial Salud 2010: Financiamiento para la Cobertura Universal

Comisión de Macroeconomía de la Salud – OMS, 2000-2001

Comisión de Determinantes Sociales – OMS, 2005-2008

Pensamiento Económico  FORMALISTA SUSTANTIVISTA

Directrices para la política pública

Enfoque Gerencialista Enfoque Político-institucional

Planificación normativa: Futuro previsible según las reglas de la “Ciencia Económica” y modelos analíticos; Determinación objetiva y lineal de los eventos

Planificación estratégica: Teleológica; Futuro con alta indeterminación e incertidumbre; Múltiple determinación de los procesos, eventos y acontecimientos

Políticas “basadas en evidencia”, libres de valores

Políticas orientadas por ideologías, valores, pactos sociales y programas de gobierno

Micro-regulación de la Oferta/Demanda de productos/servicios

Gobernanza Sectorial: macro-regulación publica de las relaciones Estado / Mercado / Sociedad

Focalización Universalización

Pensamiento Económico

Impactos en el Financiamiento

Sectorial

Predominio de relaciones de compra/ venta en los mercados de aseguramiento y provisión

“Desmercantilización“: acceso independiente de capacidad de pago y aporte/contribución

Casi-mercados en el sub-sector publico

Planificación/ programación de las asignaciones financieras según objetivos sanitarios y resultados

Mecanismos de pago de los prestadores por acto medico y/o producción de servicios

Inducción de la responsabilidad por territorio/población

Fondos segmentados para programas focalizados

Reducción de las desigualdades

Protección financiera contra los riesgos de enfermarse

Protección social amplia y solidaria

Microeconomía de la saludLos mercados se definen como instituciones sociales donde los oferentes y demandantes intercambian bienes y servicio. En él se asignan los precios, según la teoría clásica por medio de la mano invisible. Para esto es necesario que sea un mercado perfecto.

Mercados perfectos

• Múltiple oferta

• Múltiple demanda

• No debe existir control de precios

• Sin barreras de entrada ni salida.

• Productos homogéneo.

• Información perfecta.

Mercados de la salud

• Mercados incompletos

• Monopolios y oligopolios

• Presencia de bien públicos y meritorio

• Productos heterogéneos

• Incertidumbre o falta de información

• Relación de agencia (la demanda pasa a ser inducida por la oferta)

Microeconomía de la saludQuién más ha contribuido al análisis de las particularidades de los mercados de salud haya sido kenneth Arrow*

Al analizar los mercados de salud destacó aspectos como:

No hay previsión de consumo: La epidemiología permite estimar necesidades de grupos poblacionales. Sin embargo, desde el punto de vista del individuo, la demanda de servicios de salud resulta irregular e imprevisible. Esto significa que la mayoría de las personas no puede prever con qué frecuencia e intensidad va a necesitar atención médica.Ética anticompetitiva: la ética médica condena la propaganda y la competencia abierta entre médicos. Estas restricciones limitan el volumen de información.No hay elección racional: La demanda de atención de la salud sucede en una circunstancia anormal, que puede comprometer la racionalidad de decisión del consumidor.

*Premio Nobel de Economía en 1972 por sus aportes a la economía del bienestar

Microeconomía de la salud No hay aprendizaje: El consumo de servicios de salud no solo involucra riesgos

para el paciente sino también para el mercado. Esto no puede ser utilizado como un proceso de aprendizaje. El paciente generalmente no puede utilizar experiencias anteriores suyas o de terceros para poder eliminar ese riesgo. En la mayoría de los mercados, el hecho de que al consumidor le haya gustado anteriormente un producto sirve como información permanente para que otras veces vuelva a consumirlo. En el caso de la atención médica no hay garantías de que una buena experiencia anterior aún cuando se refiera a los cuidados del mismo equipo médico. Estas condiciones generan la necesidad de un eje de confianza en la relación entre pacientes y médicos. Este elemento de confianza es reforzado por la creencia de que el consejo del médico está supuestamente disociado de un interés propio.

Barreras de ingreso: La entrada de profesionales al mercado está limitada por diversos requisitos como especializaciones, residencias, habilitaciones, categorizaciones, etc..

No hay estructuras de precios relativos: El mercado de la atención en salud está también caracterizado por la discriminación de precios, esto es por el cobro diferenciado de precios para un mismo tipo de servicios, por lo tanto, para un mismo costo.

Microeconomía de la saludOtras leyes económicas que explican el funcionamiento de los

mercados de salud

I. Ley de Baumol

Baumol ha postulado una Ley afirmando que el cambio tecnológico en salud no habría economizado trabajo y, por lo tanto, generaría un mecanismo endógeno de incremento de costos. A partir de la Ley de Baumol se ha estimado que de continuar este proceso, el porcentaje del Producto Bruto que los Estados Unidos destinan a salud se triplicaría de aquí al año 2040 (Torche, 1995).

Microeconomía de la saludII. Ley de Roemer

La teoría convencional de la competencia establece que ante un aumento de la oferta se produce una saturación del mercado que provoca una caída de los precios. Según este planteo un aumento de la oferta de servicios médicos reduciría el precio de los mismos. Sin embargo numerosos estudios han demostrado que esto no ocurre en salud y Milton Roemer, de la Universidad de California, verificó el cumplimiento de una regularidad empírica: el crecimiento del parque hospitalario induce aumentos en la demanda de servicios prestados por tales instituciones. Las investigaciones han demostrado que en salud la demanda es inelástica a la necesidad y está determinada por la oferta de capacidad instalada.

Microeconomía de la saludIII. Ley de Ricardo

David Ricardo formuló la Ley de rendimientos marginales decrecientes. Existen varios estudios que relacionan las inversiones con los resultados de salud e indican que el rendimiento del dinero depende de las condiciones generales del país, así como del modelo de sistema de salud. Si los gastos en salud continuaran aumentando indefinidamente, al comparar esos gastos con los resultados obtenidos podremos identificar tres momentos. En un primer tramo hay un crecimiento lineal: los incrementos del gasto en salud se corresponden con incrementos en la esperanza de vida. Luego, se llega a un punto de inflexión a partir del cual la curva pierde pendiente y los gastos en salud proveen rendimientos marginales decrecientes. En otras palabras, a partir de este punto de inflexión, cada peso adicional gastado en salud tendría efectos menores en la expectativa de vida al nacer de los individuos, hasta llegar a un punto en la cual esa expectativa dejaría de aumentar cuando aumenten los gastos en salud.

Microeconomía de la salud

I.Necesidad sin demanda ni oferta

II.Necesidad expresada como demanda, pero insatisfecha por falta de oferta adecuada

III.Necesidad expresada como demanda, y con presencia de oferta

IV.Necesidad para la cual hay una oferta de servicios pero que no se traduce en demanda por parte de la población.

V.Demanda de la población que no refleja una necesidad de salud y para la cual no hay oferta

VI.Demanda de la población que se corresponde con una oferta de servicios pero que no refleja ninguna necesidad de salud

VII.Oferta de servicios que no refleja ninguna necesidad de salud ni satisface una demanda de la población.

La relación entre la oferta y la demanda que es el pilar de la economía de mercado

Demanda Oferta

III

III

V VI VII

Necesidad

IV

Relaciones entre Oferta, demanda y necesidad en salud

Microeconomía de la saludSub - sector Estatal Seguridad Social Privado

Financiadores Estado + terceros pagadores

Agentes del seguro de salud + obras sociales provinciales + obras sociales creadas por ley especial + INSSJP + ART

Prepagos

Prestadores Hospital público + centros de salud + médicos de cabecera

Clínicas privadas y otros privados

Hospital público

Clínicas privadas y otros privados

Hospital público

Reguladores Nación – Provincia y municipios

S.S.Salud + S. ART. S.S.Salud

Población a cargo

100% Trabajadores y grupo familiar primario

Clientes

Otros COFESA F.S.R

Microeconomía de la salud.

…“Para comprender la demanda debemos distinguir dos etapas. En la primera, el paciente es el que toma la decisión de realizar la primer consulta para maximizar su propia utilidad y en la segunda … hay una combinación entre las preferencias del paciente y las del médico, quien es en definitiva el que decide el tipo y la intensidad del tratamiento”

“Análisis de la demanda de asistencia sanitaria: la utilidad del médico como determinante” Karina L. Temporelli. Dto. Economía - Universidad Nacional del Sur

Microeconomía de la salud. Población

Población en riesgo

Población enferma

Población enferma con percepción de enfermedad

Población enferma con percepción de necesidad de atención

Población que demanda atención

Población atendida

Prevención masiva

Educación sanitaria

Acción sobre el medio

Inversiones

Barrera de accesibilidad cultural

Barrera de accesibilidad económica

Barrera de accesibilidad administrativa legal

Demanda oculta

Demanda insatisfecha

Demanda atendida

Microeconomía de la salud

La economía de la salud nos muestra mercados altamente imperfectos, con características propias y escenarios complejos.

Como conclusión, la intervención estatal se hace necesaria, ya sea como Rector, Regulador, Financiador y/o prestador.

Macroeconomía de la salud.

País / Año 1965 1980 1995 2004

USA 5,90% 8,90% 13,30% 15,30%

Alemania 5,10% 8,80% 10,10% 10,60%

Francia 5,20% 7,40% 9,40% 10,50%

Canadá 6,00% 7,20% 9,20% 9,90%

Italia 4,30% 7,00% 7,10% 8,70%

Inglaterra 4,10% 5,70% 7,00% 8,40%

Japón 4,50% 6,50% 6,80% 8,00%

Promedio OECD 4,70% 6,90% 8,30% 9,00%

Fuente: OECD Health Data, 2006 en “la (intratable) economía de la salud” Mario Teijeiro, 14 de Diciembre del 2006

Evolución del porcentaje de gasto en salud sobre el PBI

Macroeconomía de la salud. Aumentos de los gastos en salud

CAUSAS• Los progresos de la medicina y avances tecnológicos

• Transición demográfica y epidemiológica

• La característica particular de los mercados de salud

• La judicialización

CONSECUENCIAS• Los frutos del progreso médico quedarán limitados a quienes lo puedan pagar. > gasto público

• El costo de la salud continuará incrementándose y convirtiéndose en una carga creciente para las generaciones jóvenes. > gasto privado

DILEMA de COBERTURAAmpliación horizontal vs. ampliación vertical

Macroeconomía de la salud. E. M. Prepaga

A.F.I.P.

S.S.S

Programas centrales y

APS

Gobierno Nacional

Ministerio Nacional de Salud

Personas jurídicas y

físicas

Impuestos

Primas voluntarias

Aportes y Contribuciones

Presupuesto

Servicios Públicos de Salud

Mercado de Medicamentos

Prestadores Privados

Usuarios

Gobiernos Provinciales

Coparticipación (Transferencias)

Ministerios de Salud Provinciales

Gobiernos Municipales

Secretarías de Salud Municipales

A.S.S

Otras O.S

OS provinciales

.

Pago por Prestación – Módulo - Cápita

I.N.S.S.J.P.

Mínimo garantizado

Subsidios y reintegros

$ y servicio

Solo $

ReferenciasReintegros por prestaciones HPGD

F.S.R

Aportes y contribuciones

Pago por Prestación – Módulo - Cápita

Impuestos, aportes y contribuciones

Presupuesto

Copagos y pagos directos

Macroeconomía de la salud.GastoGasto

Subsector público exclusivo: 2.75% sobre PBI (28.50%) Subsector de la seguridad social: 3.6% sobre PBI (37,.31%) Sector privado: 3.3% sobre PBI (34,20%) incluye 1,23% en prepagas y

el resto en copagos, medicamentos y servicios directos

Recursos Recursos Establecimientos c/internación: 3300 (1310 Subsector público) Establecimientos s/internación: 14500 (6600 Subsector público) Camas: 153000 (80000 Subsector público) Médicos: 120000 (1/1000) – enfermeros 82000

DemandaDemanda Subsector público exclusivo: 41.25% (16,5 millones) Subsector de la seguridad social exclusivo: 47,5% (19 millones) Sector privado: 7,5% (proveniente de Seg. Social. 3 millones) + 3,75%

(exclusivo. 1,5 millón)

ARGENTINA 2009ARGENTINA 2009

GRACIAS

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arielmgoldman@gmail.com