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ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Módulo IV. Oncología
Coordinador Dr. Rodrigo Arrangoiz Majul
Cirugía Mínimamente invasiva en cáncer colorectal
Dr. David Caba Molina,
Resumen
La cirugía mínimamente invasiva ha tenido un auge importante en cáncer de colon
y recto. Múltiples estudios han demostrado las ventajas en cuanto a objetivos de
recuperación primarios en la cirugía de cáncer de colon y en cuanto a objetivos
oncológicos se equiparán a la cirugía. La técnica de disección y resección
adecuada tiene que ser con una excisión de mesocolon y una linfadenectomia
extensa que se logra con una ligadura central de los vasos emergentes, para ser
considerada adecuada.
Existe en la actualidad solo un estudio clínico aleatorio que soporta el uso de
laparoscopia en proctectomia con excisión mesorectal total y por lo menos un
meta-análisis demuestran su inferioridad comparado con técnica abierta en cuanto
a resultados patológicos y oncológicos a corto plazo. Los resultados a largo plazo
en su impacto oncológico se verán en futuros análisis
La cirugía robótica en cáncer rectal fue comparada con la cirugía laparoscópica
resultando no superior en cuanto a objetivos oncológicos y patológicos a corto
plazo
Palabras Clave: cáncer, colectomía, laparoscopía, Robotica, proctectomia,
mesorecto, mesocolon, linfadenectomía
La cirugía mínimamente invasiva ha tenido un auge importante en los últimos 10-
15 años en donde avances en las plataformas tecnológicas han permitido que
estas técnicas sean aplicables de forma segura y consistente en pacientes
oncológicos (1,2).
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Múltiples estudios han demostrado las ventajas en cuanto a objetivos de
recuperación primarios en la cirugía de cáncer de colon y no ha sido sino hasta las
últimas fechas en que sus objetivos oncológicos se equiparan a la cirugía abierta
(Estudio CLASICC) (3). La técnica de disección y resección tiene que ser refinada
con una excisión de mesocolon y una linfadenectomia extensa que se logra con
una ligadura central de los vasos emergentes, para ser considerada adecuada.
Basado en lo anterior se puede concluir que la cirugía de colon mínimamente
invasiva por laparoscopía es una herramienta útil y debe ser utilizada
satisfactoriamente en manos expertas cuando se usa una técnica oncológica
adecuada (2)
Respecto a la cirugía rectal oncológica, hay gran controversia respecto a la
influencia de la técnica en los resultados oncológicos favorables. Existe en la
actualidad solo un estudio clínico aleatorio que soporta el uso de laparoscopia en
excisión mesorectal total (COLOR II) (4), mientras que otros dos estudios
(ACOSOG Z6051, ALaCaRT (5,6)) y por lo menos un meta-análisis (JAMA 2017)
demuestran su inferioridad comparado con técnica abierta en cuanto a resultados
patológicos y oncológicos a corto plazo. Los resultados a largo plazo en su
impacto oncológico se verán en futuros análisis
La cirugía robótica en cáncer rectal fue comparada con la cirugía laparoscópica
(estudio ROLARR (7)) resultando no superior en cuanto a objetivos oncológicos y
patológicos a corto plazo sin embargo en análisis de subgrupos si hubo una
diferencia en pacientes hombre, obesos y en resección anterior baja. La
experiencia de los cirujanos incluidos en este estudio es extensa y probablemente
poco replicable, sin embargo, los resultados a largo plazo están por verse en
futuros análisis
Conclusiones
La adopción de cirugía mínimamente invasiva colorectal está creciendo más
rápido que las guías y estudios clínicos
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Necesidad de aplicación objetiva y basada en evidencia de la técnica
quirúrgica
Selección adecuada de pacientes es imperativo junto con las habilidades
del cirujano
Resección laparoscópica en cáncer rectal se encuentra en un punto de
poco favorecimiento
NO hay ventajas reales a largo plazo del uso de Robot en 2017 para cirugía
rectal oncológica.
Necesidad de estudios prospectivos de alto nivel y seguimiento así nueva
tecnología aplicable globalmente
Referencias bibliográficas
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4.- Van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fürst A, Lacy AM, Hop WC, Bonjer
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5.- Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, Boller AM, George V, Abbas M, Peters WR
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Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct
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6.- Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, Hewett P, Clouston AD, Gebski
VJ, Davies L, Wilson K, Hague W, Simes J; ALaCaRT Investigators. Effect of
Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in
Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct
6;314(13):1356-63. doi: 10.1001/jama.2015.12009.
7.- Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, Croft J, Corrigan N, Copeland J, Quirke
P, West N4, Rautio T, Thomassen N, Tilney H, Gudgeon M, Bianchi PP, Edlin 7.-
R, Hulme C, Brown J. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic
Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing
Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1569-1580. doi: 10.1001/jama.2017.7219.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Actualidades en el manejo de cáncer de tiroides
3er Congreso mundial de cáncer de tiroides
Dr. Fernando Cordera González de Cosío
Resumen
En años recientes ha habido cambios importantes en el manejo del cáncer
diferenciado de tiroides. Existen nuevas formas de evaluar a los pacientes, nuevas
modalidades terapéuticas, cambios en la esta estadificación TNM, cambios en las
indicaciones quirúrgicas y cambios importantes en el tratamiento médico y
quirúrgico del cáncer diferenciado de tiroides. Se presentan casos clínicos que se
presentaron en el 3er Congreso Mundial de Cáncer de Tiroides en Boston,
Massachusetts, EUA en julio del 2017 donde se ejemplifican estos cambios de
tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides de acuerdo a las nuevas guías de
la Asociación Americana de Tiroides (ATA) 2015.
Palabras clave: Cáncer Tiroides, Tratamiento, Guías, Cirugía, Manejo
Introducción
Los nódulos tiroideos son un problema clínico común y el cáncer diferenciado de
tiroides se está volviendo cada vez más frecuente. En los últimos años ha habido
avances científicos importantes en el diagnóstico y tratamiento del cáncer
diferenciado de tiroides que han causado modificaciones importantes en las guías
de tratamiento. El objetivo de esta presentación es comunicar estos avances que
se encuentran ahora dentro de las guías clínicas de la Asociación Americana de
Tiroides del 2015.
Recomendaciones American Thyroid Association (ATA) 2015
Evaluación inicial
No está recomendado el escrutinio
Medición inicial de hormona estimulante de tiroides (TSH), no de tiroglobulina (Tg)
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Si TSH ↓: Rastreo tiroideo I123
Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es el procedimiento de elección para
el diagnóstico.
El ultrasonido (US) de cuello completo en todos los pacientes con nódulos
tiroideos sospechosos
Nódulo PET-ávido (FDG), confirmado por US BAAF
Características sonográficas
Thyroid. 2016; 26(1):1-133.
BAAF
Recomendada para:
Nódulos 1 cm patrón sonográfico de alta sospecha
Nódulos ≥1 cm patrón sonográfico de sospecha intermedia
Nódulos ≥1.5 cm patrón sonográfico de baja sospecha
No se requiere para:
Nódulos < 1cm
Nódulos que no cumplen los criterios anteriores
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Nódulos puramente quísticos
Informe de acuerdo al Sistema de Bethesda
Nuevos criterios BAAF
Thyroid. 2016; 26(1):1-133.
Resultados BAAF
-agruparlos-
Resultados BAAF
Citología no diagnóstica Repetir BAAF
Citología no diagnóstica x 2 Seguimiento o cirugía (QX)
Seguimiento: crecimiento nódulo > 20% en dos dimensiones QX
Benigno Ningún estudio adicional
AUS / FLUS Individualizar / Discutir con el paciente
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Neoplasia folicular QX (hemitiroidectomía)
NIFTP Non-invasive follicular thyroid neoplasm QX (hemitiroidectomía)
Sospechosa malignidad QX
Maligno QX
Pruebas moleculares: en estudio
Clasificación de Bethesda
No. Categoría Diagnóstica Riesgo de
Malignidad
Manejo Habitual
1 No diagnóstica
----- Repetir BAAF con US
2 Benigno
0-3% Seguimiento clínico
3 Lesión Folicular Atípica de
Significado Incierto
5-15% Repetir BAAF
4 Sospechoso de Neoplasia
Folicular
5-30% Hemitiroidectomía
5 Sospechoso de Malignidad 60-75% Hemitiroidectomía o
Tiroidectomía total
6 Maligna
97-99% Tiroidectomía total
Otras consideraciones
PET no debe utilizarse para evaluar citología indeterminada
Nódulo indeterminado QX (lobectomía)
Múltiples nódulos: evaluar cada nódulo con los mismos criterios
o BAAF de los más sospechosos
o BAAF de nódulos fríos (I123)
Seguimiento con ultrasonido
BAAF benigna
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
o Baja sospecha Ninguno
o Sospecha intermedia 12 meses
o Alta sospecha 12 meses
Observación
QX
Inyección con etanol
No reemplazo tiroideo
Diagnóstico durante el embarazo
CA papilar Vigilancia durante el embarazo y QX después del parto
Si crece sustancialmente y además ganglios sospechosos QX durante el
embarazo
Diagnóstico de cáncer
US de cuello
Ganglios sospechosos BAAF de estos
Considerar TAC o RMN en enfermedad avanzada (No PET)
No es necesaria Tg basal
Ganglios positivos Tirodectomía total
o Nivel VI Disección del compartimiento central
o Lateral Disección radical modificada
Evaluación preoperatoria
Evaluación de voz
Examen laríngeo
Discusión de riesgos y beneficios de la QX
Tratamiento quirúrgico
Tiroidectomía total
o Tumor >4 cm o extensión extratiroidea (T4)
o Ganglios positivos (N1)
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
o Metástasis a distancia (M1)
Si el paciente tenía estos criterios y se le practicó una hemitoroidectomía
Tiroidectomía total
Operación
Identificación visual del NLR en todos los casos
Considerar monitoreo intraoperatorio del NLR
Preservar la rama externa del nervio laríngeo superior
Preservar paratiroides con su aporte sanguíneo intacto
Reimplantar paratiroides necesario
Inspeccionar tiroides en busca de paratiroides antes de sacarla del campo
(Thyroid. 2016; 26(1):1-133.)
Reporte de patología
De acuerdo al AJCC Reportar:
Extensión extracapsular
Márgenes
Invasión vascular
Numero de ganglios linfáticos examinados y con tumor
Tamaño del foco metastásico de mayor tamaño
Extensión extraganglionar
Estadificación
La definición de T3 ha sido revisada para carcinomas papilares, foliculares y
medulares
T3a Tumor de más de 4 cm en la dimensión más grande, limitado a la
tiroides
T3b Tumor de cualquier tamaño con extensión extratiroidea macroscópica
que invade solo los músculos de la correa (músculos esternohioideo,
esternotiroideo u omohioideo)
La edad para un mal pronóstico ha cambiado de 45 años a 55 años
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
TNM
Estadio < 55 a
Estadio I Any T Any N M0
Estadio II Any T Any N M1
Estadio >55 a
Estadio I T1a,T1b,T2 N0 M0
Estadio II T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Estadio III T4a Any N M0
Estadio IVA T4b Any N M0
Estadio IVB Any T Any N M1
Any= Cualquier
Estimación del riesgo de recurrencia
Inicial después de la QX
A lo largo de su seguimiento
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Riesgo de recurrencia
ATA de alto riesgo
Invasión macroscópica de tumor en los tejidos blandos peritroidales (ETE
bruto)
Resección tumoral incompleta
Metástasis a distancia
Tiroglobulina sérica postoperatoria sugiere metástasis a distancia
N1 patológico con algún ganglio linfático metastásico 3 cm en su
dimensión más grande
Cáncer de tiroides folicular con invasión vascular extensa (> 4 focos de
invasión vascular)
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Clasificación de acuerdo a respuesta al tratamiento
ATA riesgo intermedio
Invasión microscópica del tumor en los tejidos blandos peritiroideos
Focos YR-ávidos metastásicos en el cuello en el primer Scan de YR de
cuerpo completo post tratamiento
Histología agresiva (Ej. células altas, variante hobnail, carcinoma de células
columnares)
Cáncer papilar de tiroides con invasión vascular
N1 clínico o >5 N1 patológico con todos los ganglios linfáticos involucrados
<3 cm en su dimensión más grande
Microcarcinoma papilar multifocal con ETE y BRAFV600E mutado (si se
conoce)
ATA bajo riesgo
Cáncer de tiroides papilar de bajo riesgo ATA (con todo lo siguiente):
No hay metástasis locales o distantes;
Todo tumor macroscópico ha sido resecado
Sin invasión tumoral a tejidos o estructuras loco-regionales
El tumor no tiene histología agresiva (Ej., células altas, variante de hobnail,
carcinoma de células columnares)
Si se administra 131I, no hay focos metastásicos YR-ávidos fuera del lecho
tiroideo en el primer escáner de Yr de cuerpo completo post tratamiento
Sin invasión vascular
N0 clínico o 5 N1 micrometástasis patológicas (<0.2 cm en su dimensión
más grande)
Intratiroideo, variante folicular encapsulada de cáncer papilar de tiroidesa
Intratiroideo, cáncer de tiroides folicular bien diferenciado con invasión
capsular e invasión vascular nula o mínima (<4 focos)
Intratiroideo, microcarcinoma papilar, unifocal o multifocal, incluyendo el
BRAFV600E mutado (si se conoce)
Ablación con yodo radioactivo
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
No se recomienda de forma rutinaria después de la tiroidectomía para
lesiones de bajo riesgo
El papel de las pruebas moleculares como guía para el uso YR todavía no
se ha establecido
Dieta baja en yodo por 1 - 2 semanas
Parar T4 4 semanas antes
Parar T3 2 semanas antes
Medir TSH antes de la administración de YR
Ablación con yodo radioactivo en ATA riesgo bajo e intermedio
La preparación con rhTSH es una alternativa aceptable a la supresión
hormonal
Sin actividad macroscópica generalmente se puede hacer con dosis bajas
30 mCi
Tratamiento enfermedad macroscópica residual generalmente dosis altas
de 150 mCi
No hay evidencia de que dosis superiores a 150 mCi sean más efectivas
Se recomienda hacer Scan tiroideo con o sin SPECT post terapéutico
Clasificación de acuerdo a respuesta al tratamiento
Mejor Respuesta a Terapia
Excelente respuesta: No hay evidencia de enfermedad ni clínica, ni bioquímica,
ni estructural
Respuesta Bioquímica Incompleta: Tiroglobulina anormal o con niveles de
anticuerpos de anti-Tiroglobulina en aumento en ausencia de enfermedad
localizable
Respuesta Estructural Incompleta: Metástasis a distancia o locoregionales
persistentes o recientemente identificadas
Respuesta Indeterminada: Hallazgos bioquímicos no-específicos o estructurales
que no pueden ser clasificados con certeza de ser benignos o malignos. Esto
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
incluye a pacientes con niveles estables o bajos de anticuerpos de anti-
Tiroglobulina sin evidencia estructural definitiva de enfermedad
Conductas a seguir de acuerdo a respuestas:
Respuesta: Excelente
Definiciones
Estudios de imagen negativos y Tg suprimida <0.2 ng/mL
O
Tg <1 ng/mL
TSH estimulada
Resultados clínicos
1–4 % recurrencia
<1% de muerte por enfermedad específica
Conducta a seguir
Aumentar el intervalo de seguimiento y disminuir la supresión de TSH
Respuesta: Bioquímica incompleta
Definiciones
Estudios de imagen negativos
Y
Tg suprimida >1 ng/mL
O
Tg >10 ng/mL TSH Estimulada
O
Niveles de Tg Ab elevados
Resultados clínicos
Al menos 30% evolución espontanea a alcanzar NED
20% NED después de terapia adicional
20% de desarrollo enfermedad estructural
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
<1% muerte de específica por enfermedad
Conducta a seguir
Si se asocia con Tg sérica estable o a la baja, una respuesta bioquímica
incompleta debe de continuar bajo observación con supresión continua de TSH
El aumento de los valores de los anticuerpos Tg o de la Tg debe de llevar a
estudios de imagen y potenciales terapias adicionales.
Respuesta: Estructural incompleta
Definiciones
Evidencia estructural o funcional de enfermedad con algún nivel Tg / -Tg Ab
elevado.
50 – 85% continúa teniendo enfermedad persistente a pesar de terapia adicional.
Resultados clínicos
Muerte específica por enfermedad con rangos tan altos como 11% con metástasis
loco-regionales y 50% con metástasis estructurales distantes
Conducta a seguir
Una respuesta estructural incompleta puede resultar en tratamientos adicionales o
en observación continua dependiendo de múltiples factores clínicos y patológicos
incluyendo tamaño, ubicación, rango de crecimiento, avidez RY, avidez 18FDG y
patología específica de las lesiones estructurales.
Respuesta: Indeterminada
Definiciones
Hallazgos no específicos en estudios de imagen Leve captación en Scan tiroideo
Tg no estimulada detectable, pero <1 ng/mL
Tg estimulada detectable, pero menos de 10 ng/mL
O
Anticuerpos Tg estables o declinando en la ausencia de enfermedad estructural
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Resultados clínicos
15–20 % tendrán enfermedad estructural identificada durante el seguimiento
Cambios no específicos son estables o se resuelven
<1% de muerte por enfermedad específica
Conducta a seguir
Observación contínua con imagenología serial apropiada de las lesiones no
específicas y monitoreo de la Tg sérica.
Hallazgos no específicos que se vuelven sospechosos con el tiempo pueden ser
evaluados más adelante con imágenes adicionales o biopsia.
Supresión TSH
Supresión TSH
Alto riesgo, TSH < 0.1 mU/l
Resección estructuralmente incompleta TSH < 0.1 mU/l
Respuesta bioquímica incompleta TSH < 0.1 mU/l
Respuesta indeterminada TSH 0.1-0.5 mU/l
Respuesta excelente TSH 0.5-2.0 mU/l
Otros tratamientos adyuvantes
No RT adyuvante de rutina tras extirpación quirúrgica completa del tumor
No Quimioterapia adyuvante
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Seguimiento
Tg (Estándar de lab CRM457)
Anticuerpos anti-Tg
De preferencia en el mismo laboratorio cada 6 -18 meses
Útiles aún en pacientes con hemitiroidectomía
US cuello central y lateral a los 6 - 12 meses y después periódicamente
Pacientes con Tg indetectable con Abs negativos no requieren un nuevo
Scan tiroideo
Seguimiento pacientes alto riesgo
Considerar Scan tiroideo con I123 estimulado a los 6-12 meses después del
tratamiento adyuvante con YR
Las imágenes con SPECT / CT YR son preferibles al Scan aislado
Considerar PET FDG en pac con Tg > 10 y Scan negativo
Considerar TAC y RMN con contraste para evaluar recurrencia
Tx recurrencia
Disección terapéutica compartimental central y / o lateral del cuello
Preferencia a QX sobre RT siempre que sea factible
Micrometastasis pulmonares YR 150 mCiy repetir a los 6 meses
Macrometástasis pulmonares YR 200 mCiy repetir a los 6 meses
Metástasis óseas YR aunque rara vez es curativa
Consideraciones YR en mujeres
Mujeres HGC-B negativa antes de recibir YR
Evitar embarazo 6 - 12 meses post YR
No dar a YR a mujeres que estén lactando
No lactar durante al menos 3 meses post YR
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Conclusiones
CA diferenciado de tiroides incluye CA Papilar y Folicular y representa el
90% de todos los CA de tiroides
US de cuello recomendado de forma rutinaria antes de la QX
TAC o RMN recomendado para sospecha de enfermedad avanzada
Tumores de 1-4 cm, N0 pueden ser tratados con Hemitiroidectomia
Reporte de patología estandarizado
Estratificación de acuerdo a ATA
Seguimiento continuo
YR no necesario para pacientes de bajo riesgo
Para pacientes de riesgo bajo e intermedio YR estimulado con rhTRH es
una alternativa aceptable a la supresión hormonal
Supresión con TSH de acuerdo a los grupos de riesgo
Monitoreo de acuerdo a la respuesta a tratamiento
Manejo individualizado para pacientes con tumor refractario a YR
Nuevos agentes en el horizonte TKI para pacientes con enfermedad
refractaria YR / avanzada.
Referencias bibliográficas
Haugen BR1, Alexander EK2, Bible KC3, Doherty GM4, Mandel SJ5, Nikiforov YE6,
Pacini F7, Randolph GW8, Sawka AM9, Schlumberger M10, Schuff KG11, Sherman
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2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients
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Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Actualidades y manejo de cáncer de paratiroides
Dr. Rodrigo Arrangoiz Majul
Resumen
El carcinoma paratiroideo (CP) es una causa extremadamente rara del
hiperparatiroidismo primario (HPTP). Hombres y mujeres se ven igualmente
afectados, generalmente en la cuarta o quinta década de la vida. La etiología
exacta no ha sido identificada, pero las mutaciones en el gen CDC73 parecen
tener un papel crítico en su patogénesis. La morbilidad y mortalidad de PC es
secundaria a la hipercalcemia que resulta de la sobreproducción de PTH por parte
del tumor. Los principales objetivos de manejo son la eliminación completa del
cáncer y la prevención de recurrencias. Es esencial estar al tanto de los hallazgos
preoperatorios que pueden sugerir el diagnóstico de CP, estos incluyen
complicaciones esqueléticas y renales, la presencia de una masa palpable en el
cuello y niveles marcadamente elevados de calcio sérico y PTH. La modalidad de
imágenes que es más sensible para la localización de una CP es la exploración
con Sestamibi, mientras que la adición de ultrasonido puede ser útil para identificar
la invasión tumoral de las estructuras circundantes. En la cirugía inicial, es
esencial reconocer hallazgos indicativos de CP, como la invasión tumoral o la
adherencia a las estructuras circundantes. De lo contrario, la mejor oportunidad
para curar se perderá. No se ha informado que otras opciones de tratamiento
como la quimioterapia y la radioterapia sean muy efectivas, aunque los datos son
escasos.
Palabras clave:
Carcinoma de paratiroides, diagnóstico del cáncer paratiroideo, tratamiento del
cáncer paratiroideo
Introducción
Los adenomas paratiroideos son una entidad endocrina muy común, mientras que
los carcinomas paratiroideos (CP) son extremadamente raros. Con una incidencia
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
estimada de 0.015 por 100,000 habitantes y una prevalencia estimada de 0.005%
en los Estados Unidos, el cáncer de paratiroides es uno de los más raros de todos
los tumores humanos. Basado en la base de datos epidemiología de vigilancia y
resultados finales (SEER) la incidencia del CP es menos de uno por millón de
habitantes por año durante un período de 16 años desde 1988 hasta 2003. Es una
causa extremadamente poco frecuente de hiperparatiroidismo primario (HPTP). En
Europa, en los Estados Unidos y en Japón, se ha estimado que las CP causan
HPTP en 0.017% a 5.2% de los casos; sin embargo, muchas series informan que
esta entidad representa menos del 1% de los pacientes con HPTP.
Etiología
La etiología de la CP es desconocida o poco conocido. Un posible factor de riesgo
parece ser la exposición previa a la radioterapia en la región de la cabeza y el
cuello. Cinco casos de cáncer de paratiroides en el contexto de la exposición a la
radiación han sido reportados en la literatura médica, pero la mayoría de los
informes describen la asociación entre la exposición a la radiación y el HPTP.
Aproximadamente el 2% de los casos de CP tienen antecedentes familiares de
HPTP. Se ha asociado un mayor riesgo de CP con MEN 1, con HPTP aislado
familiar autosómico dominante y MEN tipo, pero no con MEN 2B.
Se cree que el hiperparatiroidismo secundario y terciario están implicados como
un posible factor de riesgo para el desarrollo de la CP. Se han publicado 18 casos
en la literatura que ocurrieron aproximadamente seis años después del inicio de la
hemodiálisis.
El CP se desarrolla en aproximadamente 10% a 15% de los casos de
hiperparatiroidismo-tumor de la mandíbula (HPT-JT). Este es un trastorno
hereditario autosómico dominante que se caracteriza por tener
hiperparatiroidismo, fibrosis osificante del maxilar y la mandíbula, y menos
comúnmente quistes renales, harmartomas, tumores uterinos y tumor de Wilms.
Una mutación germinal en el gen supresor tumoral CDC73 (anteriormente HRPT2,
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
ubicado en el cromosoma 1), está implicada en la patogénesis de esta
enfermedad.
Manifestaciones Clínicas
Pacientes asintomáticos 2% al < 5% de los casos
Edad media 45 a 51 años
Género (M: F) 1:1
Calcio sérico promedio 13.4 a 15.9 mg/dl
PTH intacta media 5 a 10-veces > que el límite normal
alto
Calcio sérico> 14 mg / dl 65% a 75% de los casos
Enfermedad ósea 30% a 91% de los casos
Enfermedad renal 21% a 60% de los casos
Tumoración en el cuello 34% a 52% de los casos
Pancreatitis 0% a 15% de los casos
Crisis paratiroidea 12% de los casos
Evaluación diagnóstica
El principal marcador bioquímico de la presentación del CP es la hipercalcemia
severa. Un nivel de calcio superior a 14 a 15 mg / dl debe levantar la sospecha de
CP. Los niveles promedio de calcio sérico medidos en pacientes con CP en
múltiples series publicadas varían de 13.4 a 15.9 mg / dl. Los pacientes con CP
comúnmente muestran elevaciones significativas en los niveles de PTH, tienen
niveles de PTH de cinco a diez veces mayores que el límite superior de
normalidad. Por el contrario, HPTP generalmente se asocia con niveles de PTH
menos del doble del límite superior de la normalidad. Los niveles de fosfatasa
alcalina son generalmente más altos en pacientes con CP que en los encontrados
en la enfermedad paratiroidea benigna. El diagnóstico de CP generalmente se
realiza en el momento de la cirugía para corregir el HPTP severo.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Los estudios de imagen utilizados para el diagnóstico de pacientes con CP son
típicamente los que se usan para pacientes con HPTP. El escaneo de tecnecio-
99m-sestamibi es la prueba más sensible para identificar tumores paratiroideos y
también es útil para detectar CP metastático, pero no puede diferenciar el CP de
los adenomas benignos. El tecnecio-99m-sestamibi con tomografía computarizada
por emisión de fotón único (SPECT) agrega imágenes tridimensionales.
La ultrasonografía también se usa comúnmente en pacientes con CP. En un
estudio de 16 pacientes con CP y 61 pacientes con adenomas paratiroideos
benignos encontraron que el tamaño grande, los bordes irregulares y las
características no homogéneas eran consistentes con el cáncer paratiroideo. Este
estudio también se encontró que el 94% de los pacientes con CP tenían una
relación de profundidad-ancho (DW) de más de 1 en comparación con el 5% de
los pacientes con adenomas paratiroideos benignos. Por lo tanto, los tumores
grandes con márgenes irregulares, características no homogéneas y una relación
DW mayor de 1 deberían suscitar sospechas de CP.
La tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) son útiles
para obtener imágenes del cuello, mediastino y sitios de metástasis a distancia,
pero rara vez se realizan porque el reconocimiento preoperatorio del cáncer de
paratiroides es raro. Tomografía computarizada o resonancia magnética del cuello,
tórax y el abdomen pueden ayudar a distinguir la recurrencia o metástasis. La RM
con gadolinio intravenoso y supresión de grasa proporcionará el mejor detalle en
los tejidos blandos del cuello y es superior a la TAC en la evaluación de casos
recurrentes en los que los clips quirúrgicos pueden causar artefactos significativos
en los estudios de TAC. La exploración paratiroidea con tecnecio-99m-sestamibi
identifico el 67% de las recidivas, mientras que las TAC identificaron solo el 53%
en una serie de ocho pacientes con CP recurrente. La tomografía por emisión de
positrones (PET) ha demostrado su utilidad para identificar CP metastático.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
La biopsia con aguja de un probable CP no debe realizarse debido al riesgo de
siembra tumoral. No obstante, la biopsia se puede utilizar en enfermedad
recurrente o metastática para distinguir la cicatriz de la recidiva.
Diagnóstico Patológico
La determinación histopatológica del CP frente a un adenoma paratiroideo puede
ser exigente para el patólogo. Estos tumores son en su mayoría solitarios y surgen
de una sola glándula; sin embargo, habido informes de afectación multi-glandular.
Las glándulas paratiroides inferiores derecha e izquierda se han considerado
como los sitios más comunes para CP. Los tumores ectópicos generalmente
surgen de las glándulas paratiroides en el mediastino, pero las ubicaciones
ectópicas no aumentan las posibilidades de transformación maligna de la glándula.
El CP sincrónico con un adenoma han sido reportados.
Los criterios histológicos clásicos para los cánceres paratiroideos fueron
establecidos por Schantz y Castleman. Diferenciaron la CP de los adenomas
paratiroideos como una entidad distinta y encontraron que no había evidencia de
que el CP se originara a partir de adenomas o hiperplasia de las glándulas
paratiroides. Describieron que el CP es caracterizado por células principales (que
generalmente son el tipo de célula predominante en las glándulas paratiroides)
dispuestas en un patrón trabecular, sólido o acinar con la pérdida del patrón
lobular típico.
Los criterios morfológicos establecidos por Schantz y Castleman para el
diagnóstico de PC son:
Trabéculas fibrosas 90% de los casos
Figuras mitóticas 80% de los casos
Invasión capsular 67% de los casos
Invasión vascular 12% de los casos
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Estadificación del CP
No existía un sistema de estadificación estándar para CP secundario al hecho de
que esta malignidad tiene una incidencia muy baja. El sistema de estadificación
del American Joint Committee on Cancer no había sido formulado hasta esta
nueva edición AJCC (octava):
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Manejo Quirúrgico
El único tratamiento potencialmente curativo para CP es la resección quirúrgica
radical. Ante la sospecha de CP, no se debe realizar una biopsia ni una
paratiroidectomía simple para evitar la violación de la cápsula tumoral que causa
la implantación del tumor (paratomiomatosis) y la recurrencia. No hay datos
prospectivos disponibles para guiar las recomendaciones para el tratamiento de
CP. El procedimiento recomendado es una resección en bloque con extirpación
del cáncer de paratiroides, glándula tiroides ipsilateral asociada y músculos
adherentes. La resección debe ser realizada sin violación de la cápsula del tumor,
ya que esto puede dar como resultado la "siembra" del lecho quirúrgico. De
manera similar, la violación de las adherencias entre el tumor y las estructuras
locales puede dar como resultado implantes tumorales.
A pesar de la evidencia de que la resección en bloque es el procedimiento de
elección, solo el 12.5% de los pacientes con CP se les realiza una resección en
bloque como cirugía inicial, mientras que el 78.6% recibe paratiroidectomía sola.
Esta baja tasa de manejo quirúrgico agresivo inicial, puede ser secundario a las
dificultades diagnosticas del CP o las dificultades intra operatorios para reconocer
el CP. Por lo tanto, es crucial tener un alto nivel de sospecha de CP en función de
la presentación clínica y los hallazgos intra operatorios.
Durante la cirugía, es fundamental obedecer los principios oncológicos de la
cirugía de cabeza y cuello. Estos incluyen exposición adecuada, iluminación
adecuada, mantenimiento de un campo sin sangre, conocimiento de la anatomía y
atención a las estructuras circundantes. Es posible encontrar un adenoma y un
carcinoma al mismo tiempo, por esa razón las cuatro glándulas deben estar
localizadas y examinadas. La necesidad de una exploración exhaustiva limita el
uso de un enfoque mínimamente invasivo que tiene una exposición limitada.
En la mayoría de los casos, el nervio recurrente laríngeo (NRL) se puede
preservar sin poner en peligro su estructura. También hay controversia con
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
respecto al manejo del NRL involucrado, con algunos autores que optan por
disección del tumor del NRL y otros optan por sacrificar al nervio.
Existe controversia si la operación estándar para el manejo del CP debe incluir
una linfadenectomía ipsilateral de los niveles IV, VI y el surco traqueo-esofágico.
La mayoría de los expertos abogan por la extirpación de los ganglios linfáticos
cervicales si esta involucrados. Si los ganglios linfáticos cervicales están
clínicamente involucrados en la operación, se debe realizar una linfadenectomía
cervical completa. La disección profiláctica del cuello lateral no mejora la
supervivencia general, pero aumentó la morbilidad. En consecuencia, actualmente
no se recomienda la disección profiláctica del cuello lateral de manera profiláctica.
Tratamiento Médico
Tradicionalmente, el CP no se ha considerado una neoplasia radio sensible y no
se considera tratamiento eficaz en el tratamiento del cáncer de paratiroides, ya
sea como terapia definitiva o como terapia adyuvante. La evidencia disponible es
limitada debido a la escasez de estudios. Informes recientes de tres instituciones
diferentes han cuestionado esta creencia. Estas instituciones han informado una
menor tasa de recurrencia y una mayor supervivencia libre de enfermedad con el
uso de radioterapia adyuvante. Los datos obtenidos de estos estudios son
provocativos, pero deben revisarse con precaución. De los 16 pacientes que
recibieron radioterapia adyuvante, solo uno desarrolló una recidiva, que fue mucho
menor que en el grupo no tratado, esto nos dice que podría haber un papel de la
radioterapia adyuvante en el control de la enfermedad, pero se necesitan más
estudios para hacer una recomendación basada en evidencia. Debido a la rareza
de las CP y la baja probabilidad de tener estudios aleatorizados adecuados en el
futuro, la mejor práctica parece ser acercarse a cada paciente individualmente de
forma multidisciplinaria. La dosis de radioterapia varió entre los centros de 40 a 45
Gy en 15 a 25 dosis diarias fraccionadas de 75 a 50 a 63 Gy.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
El papel de la quimioterapia en el tratamiento del CP se limita al entorno paliativo o
al tratamiento de la enfermedad metastática. La mayoría de los datos sobre el uso
de quimioterapia en el cáncer de paratiroides proviene reportes de cases. Diversos
regímenes, solos o en combinación, que incluyen mostaza nitrogenada,
adriamicina, dacarbazina, metotrexato, lomustina, ciclofosfamida, 5-fluorouracilo y
otros no tuvieron éxito. Calandra et al., demostraron una disminución rápida en los
niveles séricos de calcio en un paciente con enfermedad recurrente tratada con
dacarbazina sola, con una normalización de dos meses de los niveles séricos de
calcio. Otro paciente con metástasis pulmonares respondió a un régimen que
incluía dacarbazina, 5-fluorouracilo y ciclofosfamida con normalización del calcio
sérico durante 13 meses. A pesar de la introducción de varios agentes citotóxicos
nuevos en los últimos años, incluidos taxanos, gemcitabina, nuevos complejos de
platino y una serie de nuevos inhibidores de la tirosina cinasa e inhibidores
vasculares, no hay series publicadas o informes de casos que indiquen su utilidad
en el tratamiento de CP. Los agentes biológicos basados en productos genéticos
como la parafibromina, un inhibidor de la proliferación celular en la neoplasia
paratiroidea, los inhibidores de la telomerasa como la azidotimidina y la terapia
inmune representan novedosos tratamientos emergentes con resultados in vitro
alentadores y pueden resultar útiles clínicamente en el futuro.
Pronóstico
La principal causa de morbilidad y mortalidad del CP es la hipercalcemia. El tumor
generalmente crece muy lentamente en la mayoría de los pacientes, pero a veces
puede ser agresivo. Parece que la neoplasia normalmente sigue uno de tres
cursos clínicos: un tercio de los pacientes se cura en la cirugía inicial o de
seguimiento, un tercio recurre después de una supervivencia prolongada sin
enfermedad, pero puede curarse con una nueva operación, y un tercio de los
pacientes experimenta un curso breve y agresivo.
La vigilancia es esencial debido a la alta tasa de recurrencias con la medición del
calcio sérico y los niveles de PTH, inicialmente cada tres a seis meses durante los
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
primeros dos años a tres años y luego anualmente. La recurrencia del CP en dos
años con lleva un peor pronóstico. El diagnóstico a menudo se asigna en función
de los hallazgos de hipercalcemia recurrente y síntomas y signos de
hiperparatiroidismo. Si hay evidencia bioquímica de recurrencia, otras pruebas que
pueden estar indicadas para identificar los sitios de recurrencia incluyen
ultrasonido de cuello, Sestamibi, TAC, RM y FDG-PET. Los sitios de recurrencia
más comunes son el tumor lecho y ganglios linfáticos regionales (50% a 75% de
los casos), seguido de pulmón (22% a 40% de los casos), hígado (10% a 28% de
los casos) y hueso (5% a 28%) de los casos) 44, 50, 72. No existe un papel para
realizar estudios de imagen en pacientes con niveles de calcio y PTH dentro de
límites de normalidad.
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