ECUADOR Noviembre 2012 F. Xavier Bosch Instituto Catalán de Oncología

Institut Català d’Oncologia

ECUADOR Noviembre 2012

F. Xavier BoschInstituto Catalán de Oncología

Nuevas opciones de prevención del

cáncer cervical en América Latina:

Tamizaje de segunda generacion

Nuevas opciones de prevención del

cáncer cervical en América Latina:

Tamizaje de segunda generacion

WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer

www.who.int/hpvcentre


Fuente: IARC, Cancer Incidence in 5 continents, Volumes I to IX: IARC CancerBase No. 9 [Internet]

Lituania

Finlandia

Incidencia del cáncer cervical y tamizaje

Cancer Epidemiology Research Program


El triunfo del test de papanicolau

Podemos diagnosticar el cáncer cervical en sus estadios iniciales

Requiere frecuentes visitas y una organización muy compleja de los servicios de salud

Podemos diagnosticar el riesgo del cancer cervical antes de sus estadios iniciales

podemos incrementar la eficacia en 30-40%

Reducir el numero de visitas

Reducir el numero de canceres avanzados

Podemos reducir el costo del programa

Program Research Epidemiology of Cancer


Test de Papanicolau: Meta-análisis

Fahey et al.1995 49% 62%Nanda et al. 2000 51% 97%

Detección de CIN 2+Autor Sensibilidad Especificidad

Fahey et al. Am. J Epid. 1995, Nanda et al. Ann Int Med 2000



Historia de tamizaje en los casos deCancer Cervical

No recent screen 56% 64%

Failure of Pap 32% 24%

Failure of follow-up 13% 11%

Cause Kaiser Sweden

Kaiser y SueciaKaiser y Suecia

Leyden et al. JNCI 2005; 97: 675, Andrae et al. JNCI 2008; 100: 622



IARC MONOGRAPH: SCREENING FOR CERVICAL CANCER 2005

Tests de VPH ADN (RNA) en cribaje primarioTests de VPH ADN (RNA) en cribaje primario

El presente y el futuro del cribaje primario.

Requiere un test de triage secundario para decisión terapéutica:

Citología, biomarcadores, VIA, VIAM..



0

25

50

75

100

0 2 4 6 8 10 12 14 16

%

Sensibilidad para detectar HSIL+ : VPH vs PAP

GANANCIA PROMEDIO DE SENSIBILIDAD : 28%

Sanka Kuhn

HPV PAP

%

Cuzick Belison Clavel Petry Cuzick

Schiffman

Ratnam

Schneider SalmeronKulasingamBlumenthal

Wright

Cuzick


Kuhn Sanka


0

25

50

75

100

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

%

Especificidad para detectar HSIL+ : VPH vs PAP

PERDIDA PROMEDIO DE ESPECIFICIDAD : 7%

%

Cuzick

Ratnam Wright Belison Clavel Petry Cuzick Sanka Cuzick

Kuhn Schiffman Schneider BlumenthalKulasingam Salmeron Sanka Sanka

HPV PAP



VPH vs. Citología: Síntesis de 16 estudios controlados

Test CribadoSENSIBILIDAD

CIN2+ESPECIFICIDAD

CIN2+

VPH-ADN 96% 92%

CITOLOGÍA 53% 97%



Tres elementos mas para la discucion

• El tiempo de intervalo entre dos episodios de tamizaje• El test de tamizaje en las cohortes vacunadas • La utilidad de los calculos de coste beneficio


La justificacion del intervalo entre tamizajes Análisis de 7 cohortes europeas

24,295 mujeres en 7 estudios de cribado en 6 países incluyendo test de VPH. Algunas cohortes incluyen mujeres menores de 30 años.

Seguimiento a 6 años en mujeres con >1 Pap o histopatología durante el seguimiento

Evaluación: incidencia cumulativa de CIN 3+

Dillner et al. BMJ 2009



Incidencia de lesiones CIN 3+ tras un test unico negativo: Pool de estudios europeos de cohortes

1/100

1/500



Pérdida de eficacia del cribado a consecuencia de la vacunación

Las cohortes vacunadas experimentarán una reducción (50% +) en la prevalencia de las lesiones de CIN 2+ objeto de la práctica de cribado

- Reducción del valor predictivo positivo de la citología

- Aumento de los falsos positivos, sobre- diagnósticos y sobre-tratamientos

- Impacto negativo en el trabajo técnico y control de calidad (no anticipado en los test de VPH)


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8

Sensibilidad del test de screening

Valo

r P

red

icti

vo

Posit

ivo

Prevalencia 50%

Prevalencia = 5% Prevalencia = 1%

Sensibilidad: 60% & especificidad 95%

Impacto de los cambios en la sensibilidad, especificidad y prevalencia de lesiones en el VPH de un test de cribado

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8

TRIAJE PRE VACUNACION

Franco et al., Vaccine 2006

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1,0

85% y 75%

POST VACUNACION


Modelos de coste beneficio del tamizaje en Finlandia

Estimación de la ganancia en salud y el costo de diferentes alternativas

Decidir sobre un contexto social & político Evaluar e informar decisiones subsiguientes



Incremental cost per gained QALY 148.485€Incremental PCT per prevented cancer 14,1

Modelled annual costs*:

Modelled annual effects*:

What is recommended in the organized

screening program

What is happening: Mix of organised and

opportunistic screening

Evaluationparametres

Recomended option and theoretical results obtained from models

Non cost-effective option as observed in real life practice

Variations with higher number of screening events

34.0 M€

Observed costs:

Observed effects:

14.4 M€

*If only recommended screening would be practised

Screening starting at age 30 and ending at 60 with 5 years screening interval (30:5:60)

18794815621507

13579722971375

Number of cervical cancers

Years of life lost (LY)Precancer treatments (PCT)

Quality adjusted life years lost (QALY)



Alternativas en el modelo de tamizaje y costos asociados en Finlandia

CURRENT MODELPROPOSED

MODEL

Protocol Pap 30 * 5 * 60Pap 25 and 30

HPV 35 * 5 * 65

Cost 14.4 ME 17.9 ME

Cancer Cases 187 98

Years of Life Lost 948 509

Pre-cancer Treatments

1562 2169

QUALY Lost 1507 985



Tres estudios importantes en America Latina

• Evaluacion de la citología / test de VPH en Chile

• Estudios de auto-toma vaginal

• Estudios con la tecnología HPV Care


Otras evaluaciones de interes: ejemplos en India y en America Latina

• El estudio IARC en zonas rurales de la India

• Análisis critico del impacto del tamizaje en Colombia

• Nuevo plan de prevención en México

Institut Català d’OncologiaCancer Epidemiology Research Program


HPV- TESTING

34,136 WOMEN

CYTOLOGIC-TESTING

32,077 WOMEN

VIA

34,087 WOMEN

CONTROL

31,506 WOMEN

HC2 at 1 RLU

Local reading using Bethesda

Ascus was considered +

Well defined lesions after 1’ 4% acetic acid

Health education on symptoms and

screening

Estudio IARC de tamizaje en zonas rurales de IndiaEstudio IARC de tamizaje en zonas rurales de India

Adapted from Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. New Engl J Med, 2009.

360:1385-94

Colposcopy, biopsy

LSIL / HSIL HSIL CANCER

Cryotherapy Surgery/radiotherapy LEEP

52 CLUSTERS

RANDOMIZATION



Incidencia y mortalidad del Cáncer CervicalIncidencia y mortalidad del Cáncer Cervical

Variable VPH Test Citología VIA Control

Número de casos 127 152 157 118

Ratio por 100,000 p–año

47.4 60.7 58.7 47.6

Hazard ratio (95%CI)

1.05 (0.77-1.43)

1.34 (0.99-1.82)

1.30 (0.95-1.78)

1.00

Número de muertes 34 54 56 64

Ratio por 100,000 p-año

12.7 21.5 20.9 25.8

Hazard Ratio (95% CI)

0.52 (0.33-0.83)

0.89 (0.62-1.27)

0.86 (0.60-1.25)

1.00

Adapted from Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. New Engl J Med, 2009. 360:1385-94



CANCER DE CUELLO UTERINO: INCIDENCIA Y COBERTURA TAMIZAJE EN AMERICA LATINA


LimitedAccess to

Regular care

Lowcytologyquality

Dos escenarios basados en una evaluacion detallada del programa de screening de cancer cervical en Colombia

aAccording to number of Pap-smears as defined by the Ministry of HealthbHistory of cytology in the previous 3 yearscPercentage of negative result considered positive by an expert paneldHSIL: high grade squamous intraepithelial lesioneAs declared by women with HSIL and no access to colposcopy/biopsy/treatment.fComparing history of cervical cancer screening between patients with invasive cancer and population controls

Major parameters for evaluation

Coverage (3-years)b

False negative ratec

HSIL without follow-upd

Health system barrierse

Association between invasive

Cancer and screening historyf

Major findings linked to lack of impact

DeficientPap-smearsettingsa

69.3%

46.0%

37.6%

48.8%

OR 12.9(1.4-168.2)

SatisfactoryPap-smearsettingsa

76.0%

60.0%

30.7%

35.5%

OR 3.7(0.9-14.7)

Cancer Epidemiology Reasearch Program

Murillo R, et al. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue)


When

What

to whom

Where

Nuevo escenario de prevention del Cancer Cervical en Mexico, 2008-2012

Scale-up introduction

Female Target populations

Primary PreventionPrimary Prevention Secondary PreventionSecondary Prevention

HPV vaccination

0-6-60 months

Primaryschools

CommunityPrimary

Health careunits

HPV testingClinician and self

sampling

2,000,000 HPV vaccine doses applied 3 million HPV tests10,371,729 Pap test

24-34 years olds 35-65 years olds

Conventionalcervical

cytology

High riskHPV DNA test

Prior to sexual debut Sexually active

9-10 years olds

Cancer Epidemiology Reasearch Program

Lazcano-Ponce E. HPV Today Nº 27 December 2012 (Special Issue)


Opciones para reducir el cancer cervical en 70%

SCREENING VACCINATION COMBINED

Number of interventions

10 -14...50+(25-60 x 3)

3 3 + 2/3

Follow up local diagnostics / treatments

NonePhase IV in

selected countries

Reduction of interventions (30+

%)

Side effects Obstetrics Local / temporal

Reduction of obstetric

secondary effects(?)

Success Nordic countries in

EuropePhase III Program

EPIOn going

Failures Developing countries

Unvaccinated population bags

In preparation



Conclusiones

Los test de VPH representan una tecnología más sensible y eficiente que la citología convencional

Existe tecnología adaptada a situaciones de infraestructura precaria

Hay que mantener abiertas las opciones a protocolos singulares

El impacto global de la nueva tecnología depende de la organización del programa y del seguimiento de los protocolos de cribado y triaje



GRACIAS POR SU ATENCIÓNGRACIAS POR SU ATENCIÓN

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