T E R A P É U T I C AEdición: Comisión de Farmacia y Te ra p é u t i c a Redacción: Servicio de Farmacología Clínica

INDICADORES DEPRESCRIPCIÓN

INTERVENCIÓN DEL COMITÉ ÉTICO DE

INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN LA INVESTIGACIÓN CON

MUESTRAS BIOLÓGICAS

NOTICIAS ENFARMACOLOGÍA Y

TERAPÉUTICA

LA COMISION DE FARMACIA Y TERAPEUTICA

INFORMA

M a y o 2 0 0 7I N F O R M A C I Ó NBOLETÍN

MANEJO DELI N S O M N I O

EN PA C I E N T E SI N G R E S A D O S

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La utilización racional de los medicamentos en lapráctica médica es uno de los objetivos prioritariosde la Organización Mundial de la Salud y un com-promiso asumido por todas las administracionessanitarias.

Desde hace unos años, es posible obtener infor-mación del consumo cuantitativo en recetas e impor-te de cada médico gracias a la mecanización de lasrecetas facturadas con cargo al Sistema SanitarioPúblico. La explotación de esta información permiteconocer el perfil de prescripción de cada facultativo.

En este sentido, la Dirección General de Farmaciay Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid,organizó hace unos años grupos de trabajo con laparticipación de las Gerencias de Atención Primariay Especializada, con el fin de elaborar y analizar unaserie de indicadores de seguimiento de la prescrip-ción, con los que se pretende determinar el correctouso del medicamento en el ámbito de la AtenciónEspecializada.

Estos grupos de trabajo, consensuaron una seriede indicadores de utilización de medicamentos, quehan pasado a integrar el Programa de ActuaciónSanitaria (PAS) en los tres últimos años. Estos indica-dores son una herramienta de medida de la actividadhospitalaria en materia de prescripción de fármacos,y están integrados en los objetivos para cada hospi-tal, cuyo cumplimiento va ligado a la productividad.

Dichos indicadores están agrupados según cuálsea el tipo de prescripción en:

• Indicadores generales: de selección demedicamentos.

• Indicadores de prescripción a pacientes externos.

• Indicadores de prescripción a pacientes ambulantes.

• Indicadores de prescripción a pacientesingresados.

• Indicadores de prescripción por receta.Los indicadores de prescripción por receta, son lossiguientes:1. PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

1.1. Utilización de diuréticos en población pen-sionista: DDD de diuréticos en población pensionista: DDD de diuréticos y sus aso-ciaciones por cada 1000 habitantes pensio-nistas

1.2. ARA II/total SRA: % DDD prescritas de Antagonistas de re c e p t o res de .angiotensina y sus combinaciones en relación al total de fármacos que afectan a! sistema renina angiotensina.

1.3. % Estatinas de elección: envases prescritos de Lovastatina, Pravastatina y Simvastatina

respecto al total de envases de estatinas prescritos.

1.4. % Antidiabéticos de elección: % DDD prescritas de Glibenclamida, Glicazida, Glipi-zida, Gliquidona, Metformina en relación altotal de antidiabéticos orales prescritos.

2. ANTIBIOTERAPIA2.1. Antibióticos: DDD prescritas de antibióti-

cos por Cada 1000 habitantes.2.2. % Penicilinas de elección: DDD prescritas

de Amoxicilina, Amoxicilina más inhibido-res de B-lactamasas, Bencilpenicilina, Fenoximetilpenicilina y Cloxacilina en relación con el total de antibióticos prescritos.

3. OTRAS ÁREAS TERAPÉUTICAS PREVA-LENTES: SALUD MENTAL, DIGES T I V O ,OSTEOMUSCULAR, RESPIRATORIO

3.1. % Omeprazol/total IBP: % DDD prescritas de omeprazol en relación al total de inhibi -dores de la bomba de protones (IBP) pres-critos.

3.2. % AINE elección: DDD prescritas de Ibu-profeno, Diclofenaco y Naproxeno en rela-ción con el total de AINE prescritos, exclui-dos los fármacos condroprotectores (Sysadoa).

3.3. % Sysadoa: DDD prescritas de fármacos condroprotectores (Sysadoa) en relación conel total de AINE prescritos.

3.4. DHD Osteoporosis en menores de 65 años:DDD prescritas de raloxifeno, calcitoninas, bifosfonatos, teriparatide y ranelato de estroncio por cada 1000 mujeres entre 40 y 65 años.

3.5. % Corticoides inhalados de elección: DDD de corticoides inhalados de elección (budesonida y beclometasona), asociados o no, respecto al total de DDD consumidas de corticoides inhalados (asociados o no).

4. SEGURIDAD4.1. N e u rolépticos atípicos población pensionista.

% DDD Neurolépticos atípicos en pensio-nistas: DDD de neurolépticos atípicos en relación al total de neurolépticos prescritos en población pensionista.

5. INDICADORES DE EFICIENCIA DE LAPRESCRIPCIÓN

5.1. EFG: % envases EFG en relación con el totalde envases de especialidades prescritas.

5.2. % Importe novedades LAT: % Importe en novedades con limitado aporte terapéutico en relación con el importe de las especiali-dades farmacéuticas prescritas.

BOLETÍN MAYO 2007

INDICADORES DE PRESCRIPCIÓN

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5.3. Selección eficiente de IECA: % DDD pre s c r i t ode Captopril, Enalapril, Lisinopril y Rami-pril sus combinaciones con diuréticos en relación al total inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina (IECA).

5.4. Selección eficiente de antidepresivos:% DDD prescritas de Citalopram, Eluoxe-tina, Fluvoxamina, Paroxetina y Setralina enrelación con el total de Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Otros Antidepresivos prescritos.

Es un hecho, que la utilización de medicamentostiene un gran impacto sanitario y económico sobre elSistema Nacional de Salud (SNS); solo en AtenciónEspecializada el gasto en farmacia representa el 61%del gasto total. En nuestro hospital, el gasto farma-céutico en la primera mitad de este año ha sido de11.834.376 euros, lo que representa un crecimiento dealrededor del 12% sobre el año anterior.

Es evidente que existe una necesidad de crearmecanismos para alcanzar una utilización racionalde los medicamentos, mejorar la efectividad y efi-ciencia de los fármacos, y controlar en la medida delo posible el gasto farmacéutico.

Manejados de forma inteligente y comprensiva,los indicadores podrían ser un instrumento útil parala gestión de la calidad de la atención sanitaria.

Todos estos indicadores, cuya fuente de informa-ción son datos mecanizados e informatizados proce-dentes de la receta médica, son de difícil interpreta-ción cuando no se disponen de otros datos adiciona-les acerca de la indicación, del esquema terapéuticoseguido o de las características del paciente tratado;datos todos ellos imprescindibles para poder valorarla calidad del uso de medicamentos.

No obstante, y a pesar de las limitaciones mencio-nadas, algunos de estos indicadores si pueden resul-tar apropiados y útiles para establecer criterios deuso racional de determinados fármacos dentro degrupos terapéuticos específicos.

El médico debe asumir su parte de responsabili-dad en la gestión eficiente de los recursos que utili-za, manteniendo una postura efectiva y eficiente conlos recursos empleados. Aunque, sin duda, son lospolíticos y gestores los que deberían arbitrar lasmedidas político-administrativas necesarias paraadecuar el gasto farmacéutico a lo que el Estado estádispuesto a asumir.

Principio ActivoINSULINA GLULISINA

OLMESARTAN + DIURETICOSFLUTRIMAZOLDULOXETINAARIPIPRAZOL

DELAPRILEPLERENONAEPROSARTAN

ESTRONCIO RANELATOINSULINA DETEMIR

SOLIFENACINACEFDITORENODUTASTERIDAOLOPATADINA

EPINASTINAESCITALOPRAM

ETORICOXIBEZETIMIBA

Principio ActivoOXICODONA

OLMESARTANTERIPARATIDA

DESLORATADINADIACEREINA

IMIDAPRILLEVOCETIRIZINA

MANIDIPINPIMECROLIMUS

RUPATADINAZOFENOPRILOAMISULPRIDEELETRIPTAN

ESOMEPRAZOLPIOGLITAZ0NA

RACECADOTRILOTRAVOPROST

TABLA 1: Principios activos considerados como novedades con limitado aporte terapéutico

La prescripción racional se consigue cuandoun profesional bien informado, haciendo uso desu mejor criterio, prescribe al paciente unmedicamento bien seleccionado, en las dosis ade-cuadas, durante el periodo de tiempo apropiado yal menor coste posible.

miento hipnótico, aunque pueda variar el princi-pio activo utilizado.

4. Los medicamentos que pueden utilizarse en elmanejo del insomnio son las benzodiacepinas(BZD) de acción corta o intermedia e hipnóticosno benzodiacepínicos. Existen varios principiosactivos adecuados desde el punto de vista de efi-cacia y seguridad. La elección de un fármaco enconcreto se puede basar en factores tales como laexperiencia con cada uno de ellos, la toleranciadel paciente a los mismos y la disponibilidad en elhospital.

5. El uso de neurolépticos (tiaprida, haloperidol,clorpromacina) no está justificado en el manejodel insomnio.

6. Cuando esté indicado utilizar un hipnótico éstedeberá prescribirse de forma pautada. Es inade-cuada su prescripción a demanda, utilizando fór-mulas del estilo “si precisa”.

7. Los ancianos son un grupo de pacientes con espe-cial sensibilidad a los efectos adversos de los hip-nóticos

RECOMENDACIONES: 1) PACIENTES SIN TRATAMIENTO HIPNÓTICO

PREVIOEs importante abordar en primer lugar las causas

del mismo (médicas, psiquiátricas, ambientales...) yadoptar medidas generales tales como adecuar loshorarios del sueño, mejorar la situación ambiental(luz, ruidos, temperatura, comodidad de la cama...) yevitar estimulantes.

En aquellos casos donde se precise tratamientof a r m a c o l ó g i c o , los hipnóticos deben pre s c r i b i r s edurante cortos periodos de tiempo para evitar lainducción de dependencia y utilizar la mínima dosiseficaz. La indicación debe revisarse periódicamente yno debería prolongarse más allá de 2-4 semanas detratamiento. Los medicamentos que pueden utilizar-se en el manejo del insomnio son las benzodiacepi-nas (BZD) de acción intermedia (vida media 6-20 h):lormetazepam (Noctamid®), bromazepam (Lexatin®),lorazepam (Orfidal®) o los hipnóticos no benzodiace-pínicos: zolpidem (Stilnox®), zaleplon (Sonata®), yzopiclona (Limovan®), que presentan una vida media

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El insomnio, definido como dificultad para conci-liar y/o mantener el sueño o bien para lograr unsueño reparador, tiene una prevalencia que oscilaentre un 6% y un 48% en la población general; llegan-do a situarse entre el 60-80% en los pacientes ingresa-dos. En estos pacientes factores como el estrés emo-cional agudo, la enfermedad de base y ciertos sínto-mas asociados (disnea, tos, dolor, incontinencia uri-naria...), así como el propio ámbito hospitalario(luminosidad, ruido....) pueden estar en el origen delcuadro.

Ante la elevada prevalencia y la heterogeneidaden el manejo de estos pacientes, la Comisión deFarmacia y Terapéutica de nuestro Hospital conside-ró la necesidad de establecer unas recomendacionessobre el manejo del insomnio en pacientes ingresa-dos en el hospital. En el año 2006, se creó un grupode trabajo multidisciplinar en el que participaronm i e m b ros de los siguientes Servicios: UCI,Farmacología Clínica, Medicina Interna, Psiquiatría,Urgencias, Cirugía General, Farmacia, Neurología yla Unidad de Calidad.

Tras varias reuniones se elaboró un documentodonde se recogen estas recomendaciones.

PRINCIPIOS GENERALES Que deben tenerse en cuenta en el manejo de estos

pacientes son: 1. El hábito de sueño nocturno de los pacientes se

altera con frecuencia durante el ingreso. La nece-sidad de adoptar una actitud terapéutica vienedeterminada por la preocupación o queja delpaciente, por su repercusión en su calidad de vidao por un criterio médico.

2. Debe distinguirse la actitud terapéutica en aque-llos pacientes sin tratamiento previo y que lo pre-cisen durante el ingreso de aquellos pacientes queya estaban recibiendo tratamiento crónico conhipnóticos previamente a su ingreso.

3. En aquellos pacientes dependientes de hipnóticosbenzodiacepinicos (BZD), debe considerarse laparticipación en un programa de retirada gra-dual, para el cual la motivación del paciente esimprescindible . El ámbito para realizar esta reti-rada es la atención primaria.. Por tanto en lospacientes dependientes de hipnóticos, salvo crite-rio médico que indique la suspensión de los mis-mos , el principio general será mantener el trata-

MANEJO DEL INSOMNIO ENPACIENTES INGRESADOS

BOLETÍN MAYO 2007

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entre 1-5 horas. Entre estos fármacos no existen dife-rencias en relación a la eficacia ni a la seguridad quejustifiquen la elección de alguno de ellos, por tantoen la elección de un agente concreto se deben consi-derar distintos factores como son la experiencia concada uno de ellos, la tolerancia a los mismos y la dis-ponibilidad en el hospital.

A) BDZ:. Entre las BZD de vida mediacorta/intermedia disponibles en el hospital se reco-mienda como primera opción el lormetazepam( N o c t a m i d®) o el lorazepam (Orfidal®), 1mg/díaadministrados al acostarse.

B) Hipnóticos no BZD: En el hospital se disponede zolpidem (Stilnox®) cuya pauta es 10 mg/díaadministrados antes de acostarse. No existen venta-jas desde el punto de vista de eficacia o seguridadque justifiquen su uso prioritario sobre el lormetaze-pam, fármaco de menor coste.

El posible cambio de un fármaco por otro puedeconsiderarse en caso de reacciones adversas directa-mente relacionadas con un agente específico. Enaquellos casos de ausencia de respuesta, el cambio deagente no parece estar justificado y no deben asociar-se fármacos de este grupo para el tratamiento delinsomnio.2) PACIENTES BAJO TRATA M I E N T OCRÓNICO

En aquellos pacientes que ingresan en tratamien-to crónico con hipnóticos, está indicado mantener eltratamiento farmacológico aunque podrá, en gene-ral, cambiarse a los fármacos de elección.

En aquellos pacientes cuyo tratamiento habitualsea con fármacos de acción larga tales como fluraze-pam (Dormodor®), diazepam (Valium®), clorazepato( Tr a n x i l i u m®), nitrazepam (Sere n a d e®), halazepam(Alapryl®), ketazolam (Sedotime®) debe tenerse encuenta que la sustitución por fármacos de acciónmuy corta como zolpidem puede desencadenar sín-tomas de retirada. En estos pacientes, tras descartarla necesidad de tratamiento ansiolítico, el manejo delinsomnio debe realizarse con BZD como lorazepam olormetazepam.

BIBLIOGRAFÍA1. Ancoli-Israel S, Roth T. Characteristics of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation survey. I. Sleep 1999; 22

(suppl 2): S347-S3532. Ashton H. Guidelines for the rational use of benzodiazepines. When and GAT to use. Drugs 1994; 48 (1): 25-40.3. Kupfer DJ, Reynolds DF. Management of insomnia. N. Engl. J Med 1997; 336 (5): 341-3464. National Institut for Clinical Excellence. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem, and zopiclone for the short-term management of insom-

nia. Technology Appraisal 77. April 2004. Disponible en: www.nice.org.uk. Acceso en Febrero 20065. Roth T, Ancoli-Israel S. Daytime consequences and correlates of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation

Survey. II. Sleep 1999; 22 (suppl 2): S354-S358.6. Susan E Lenhart and Daniel J Buysse. Treatment of Insomnia in Hospitalized Patients. Ann Pharmacother. 2001 Nov;35(11):1449-577. Vargas Castrillón E. Psicofarmacología Geriátrica. Rev Mult Gerontol 2000; 10 (2):92-103

ALGUNAS CONSIDERACIONES ESPECIALES

Contraindicaciones y Precauciones especialespara el uso de hipnóticos

Estos fármacos están contraindicados (cuando suuso es como hipnóticos) en la miastenia gravis, insu-ficiencia respiratoria severa, síndrome de apnea delsueño, insuficiencia hepática severa y antecedentesde hipersensibilidad al producto. Debe entenderseque el antecedente de hipersensibilidad a una benzo-diacepina es aplicable a cualquiera de ellas pero nonecesariamente a los hipnóticos no BZD.

Los pacientes con enfermedades respiratorias, insu-ficiencia hepática, ancianos y pacientes debilitados pue-den ser especialmente sensibles a los efectos secunda-rios de los hipnóticos. En estos pacientes es pru d e n t eutilizar dosis de inicio menores de las recomendadas yevaluar la aparición estos efectos adversos.

Ancianos: Estos pacientes merecen una especial atención

puesto que son más vulnerables a los efectos adver-sos de los fármacos hipnóticos, fundamentalmente ladepresión del sistema nervioso central con disminu-ción del estado de alerta, estados confusionales y ata-xia. Asimismo, en ancianos, no es infrecuente que loshipnóticos produzcan cuadros de agitación. Portanto en estos pacientes se recomienda disminuir a lamitad la dosis inicial de benzodiacepinas, siendopreferibles las BZD que no sufren metabolismo oxi-dativo hepático, como el lormetazepam(Noctamid®,0.5 mg/día). Asimismo en ancianos ladosis de zolpidem (Stilnox®) debe reducirse a 5mg/día.

En la práctica clínica, en determinados pacientesancianos se recurre al uso de antidepresivos con per-fil sedante. La mianserina (Lantanon®) a dosis de 15mg por la noche es una opción para aquellos pacien-tes en los que los hipnóticos no resulten adecuados.Debe tenerse en cuenta que mianserina tiene efectoanticolinérgico y los ancianos pueden ser más sensi-bles a ellos. Por tanto debe vigilarse la aparición deretención urinaria, estreñimiento, hipotensión ysedación excesiva. En pacientes cardiópatas puedeaumentar el riesgo de taquiarritmias, bloqueos, insu-ficiencia cardiaca congestiva e infarto de miocardio.

tras biológicas, de quién tendrá acceso a las mismas,del lugar y del periodo de almacenamiento, del nom-bre del responsable, y de si las muestras se van a tor-nar anónimas o a destruir tras el análisis.

Además, la Guía incluye un modelo de formula-rio de solicitud de aprobación del ensayo por elComité de Ética, que hace referencia a la necesidadde explicar los procedimientos que se van a seguirpara que se garantice el respeto a la intimidad de lospacientes a través de la protección de los archivos dedatos y de las muestras biológicas.

Evaluación de proyectos de investigación conmuestras biológicas

Cuando un CEIC se enfrenta a un proyecto deinvestigación con muestras biológicas, la primerad i f e rencia, que habitualmente establece, es lasiguiente:

1.- Se trata de una recolección prospectiva demuestras para un proyecto de investigación. En estasrecolecciones prospectivas pueden distinguirse lassiguientes situaciones:

1.1. Las muestras se obtienen, expresamente, parainvestigar sobre ellas, es decir, la extracción desangre u obtención de tejido se realiza para lainvestigación. En esta situación se debe obtener elconsentimiento informado del paciente por escri-to. El CEIC evaluará el consentimiento que han defirmar los sujetos participantes en la investiga-ción, que se presentará junto con el protocolo delproyecto al que está vinculado.1.2. Las muestras, sobre las que se investiga, son elmaterial que se ha obtenido para la asistencia (teji-do tumoral, muestra de sangre o suero sobrantetras realizar los análisis necesarios...) y, por tanto,el consentimiento para el procedimiento principaljustifica la extracción de la muestra por lo que noes necesario un consentimiento para la obtención,pero será necesario que el paciente consienta enesa utilización secundaria de su muestra para lainvestigación. 2.- Es muy habitual que el CEIC se enfrente a un

proyecto de investigación sobre muestras ya recogi-das y archivadas, en condiciones dispares de consen-timiento, garantías de confidencialidad y demásrequisitos. En ese caso, las muestras pueden haberseobtenido en el transcurso de la asistencia normal oen un proyecto de investigación previo. En general,

La expansión de la investigación biomédica en loscentros sanitarios asistenciales, así como en laborato-rios y otros centros de investigación públicos y priva-dos, va acompañada de un uso creciente de materialbiológico de origen humano. De ahí la necesidad dedisponer de muestras humanas, debidamente regis-tradas y almacenadas.

Los Comités Éticos de Investigación Clínica(CEIC) tienen el objetivo de salvaguardar el bienestary los derechos de los sujetos participantes en lainvestigación médica, entre la que incluimos lainvestigación sobre personas, inclusive la que se basaen las historias clínicas y las muestras biológicas.

Por tanto, como normal general, cualquier proyec-to de investigación con muestras biológicas huma-nas, incluida la creación de un banco de muestras,requiere recabar la aceptación previa de un CEIC.

Qué documentación se debe presentar al CEICpara solicitar la autorización de la investigación

Como se sabe, no existe de momento una legisla-ción en España que regule, en general, la investiga-ción científica ni, por lo tanto, el procedimiento parasu autorización. Cuando se trata de un ensayo clíni-co, con medicamentos o productos sanitarios, estep rocedimiento está regulado en el Real Decre t o223/2004, de 6 de febrero. En la página web de laAgencia Española de Medicamentos y ProductosSanitarios se puede encontrar información detalladasobre los pasos que debe dar el promotor y el inves-tigador en estos casos. Estas directrices serán aplica-bles a la investigación con muestras biológicas en loque proceda.

Es particularmente interesante que el artículo 16del Real Decreto 223/2004 señala que, cuando sevaya a realizar un ensayo clínico con medicamentos,el promotor solicitará por escrito el dictamen delComité.

Por otra parte, la Comisión Europea publicó enabril de 2003 una guía sobre la documentación quedebe aportarse al comité junto con la solicitud deautorización de un ensayo clínico con medicamentosde uso humano. Este documento prevé algunas cues-tiones relativas al uso de muestras biológicas, en elsentido de que exige que se informe al sujeto delensayo de determinadas cuestiones, y que este extre-mo se acredite ante el comité. En concreto, el sujetodebe ser informado de que se van a almacenar mues-

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BOLETÍN MAYO 2007

INTERVENCIÓN del COMITÉ ÉTICO deINVESTIGACIÓN CLÍNICA en la

INVESTIGACIÓN con MUESTRAS BIOLÓGICAS

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se acepta que el uso en investigación de muestrasanónimas (no codificadas), que provienen de bancosya existentes, no precisa de una evaluación por elCEIC. En el caso de muestras identificadas o identifi-cables (codificadas) se considera que la investigaciónse realiza en seres humanos y debe ser evaluado porun CEIC. La manera de enfrentarse a estos proyectosno debería ser muy distinta de los planteamientosque los CEIC se hacen, al evaluar proyectos de inves-tigación sobre datos ya recogidos en las historias clí-nicas.

Se plantean 2 situaciones fundamentales: a) Las muestras se obtuvieron con el consenti-

miento para la investigación: se debe comprobar sidicho consentimiento contempla el objetivo actual deinvestigación, en cuyo caso no sería necesario volvera recabar el consentimiento;

Tabla. Aspectos que debe recoger el consentimiento informado

b) Las muestras se obtuvieron sin el consenti-miento para la investigación o la investigación pro-puesta se juzga no cubierta por el consentimientootorgado. En principio, se debe solicitar el consenti-miento para el nuevo proyecto y éste debe ser eva-luado por el CEIC junto con el protocolo de la nuevainvestigación.

No obstante, la obtención del consentimiento aposteriori, contactando con los sujetos, no es unamedida que deba proponerse sin valorar cuidadosa-mente sus pros y sus contras y puede ocurrir que elCEIC acepte la realización del proyecto sin la obten-ción del consentimiento de los pacientes. El CEICdebe valorar el interés y los posibles resultados delproyecto, por un lado, y por otro, las implicacionesque para el paciente o sus familiares podría tenerdicha investigación.

BIBLIOGRAFÍA

1) Ley de Investigación Biomédica. Publicado el domingo 1 de Octubre 2006. Boletín Oficial de las Cortes Generales. Congreso de los diputados. http://www.isciii.es/htdocs/presentacionyestructura/secretaria/pdf/Proyecto_Ley_de_investigacion_biomedica.pdf

2) Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina(Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997 (BOE de 20 de octubre de 1999) y protoco-los adicionales relativos a los derechos humanos y la Biomedicina, sobre Transplante de Órganos y Tejidos Humanos de 2002 y 2005.

3) Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999).4) Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y docu

mentación clínica (BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002). 5) Directiva 2001/20/EC, de 4 de abril de 2001 relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los

Estados miembros sobre la aplicación de buenas prácticas clínicas en la realización de ensayos clínicos de medicamentos de uso humano.6) Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos.7) Real Decreto 411/1996, de 1 de marzo, por el que se regulan las actividades relativas a la utilización de tejidos humanos (BOE núm. 72, de 23 de

marzo de 1996). 8) Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos (BOE núm. 266 de 27 de octubre de 1979).9) Real Decreto 62/2003, de 17 de enero, por el que se modifica el Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre, por el que se regula la hemodonación y

los bancos de sangre (BOE núm. 25, de 29 de enero de 2003).10) Directiva 2004/23/CE, de 31 de marzo 2004, sobre establecimiento de normas de calidad y de seguridad para la donación, la obtención, la eva-

luación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos.11) Real Decreto 2132/2004, de 29 de octubre, por el que se establecen los requisitos y procedimientos para solicitar 12) Guía Practica para la utilización de muestras biológicas en investigación biomédica. Instituto Roche 2006.

CONCLUSIÓNCualquier proyecto de investigación clínica requiere recabar la aceptación previa de un CEIC. Esta

máxima es aplicable, de forma particular y como norma general, a los proyectos de investigación conmuestras biológicas humanas (incluida la creación de un banco de muestras). Por tanto, ante la duda, sedebe siempre solicitar información directamente al CEIC o bien al Servicio de Farmacología Clínica.

H O J A DE INFORMACIÓN PACIENTE-CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Introducción y objetivo de la recolección de muestras.• Método de obtención de la muestra.• Método de identificación (muestras anónimas vs. identificadas/identificables).• Conservación (dónde, cómo y cuánto tiempo). • Voluntariedad de la participación.• Derecho de revocación.• Confidencialidad.• Cesión.• Explotación de resultados.• Posibles riesgos /Ausencia de beneficio económico.

BIBLIOGRAFÍA1. Nissen SE., Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. (10.1056/NEJMoa072761)

se ha publicado en www. n e j m . o rg el 21 de mayo de 2007.2. EMEA statement on recent publication on cardiac safety of rosiglitazone (Avandia, Avandamet, Avaglim) 3. European Public Assessment Reports (EPAR):Avandia, Avandamet, Avaglim.

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COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS de MEDICAMENTOSPARA PROFESIONALES SANITARIOS

RIESGO CARDIACO ASOCIADO A ROSIGLITAZONA:COMUNICACIÓN DELA AEMPS SOBRE DATOS RECIENTEMENTE PUBLICADOS

BOLETÍN MAYO 2007

Rosiglitazona es un medicamento para el trata-miento de la diabetes tipo 2 (no insulinodependien-te), que pertenece al grupo de las tiazolidindionas(‘glitazonas’). Rosiglitazona está autorizado median-te un procedimiento centralizado europeo comomonofármaco (Avandia®) y asociado a metformina(Avandamet®) o a glimepirida (Avaglim®).

Un artículo publicado el pasado 21 de mayo en elNew England Journal of Medicine (NEJM)1 ha analizado42 ensayos clínicos que incluyeron 15.500 pacientescon diabetes tipo 2. Los resultados muestran unincremento de casos de infarto de miocardio y demuerte cardiovascular en los pacientes en tratamien-to con rosiglitazona. Sin embargo, no se observó unincremento significativo de la tasa de mortalidad portodas las causas.

Los pacientes diabéticos presentan ya un riesgode problemas cardiovasculares, como insuficienciacardiaca y cardiopatía isquémica, debido a la enfer-medad de base, la diabetes. Por otra parte, las tiazo-lidindionas pueden causar retención de líquidos, loque puede ocasionar un empeoramiento de proble-mas cardiacos u ocasionar insuficiencia cardiaca.

Respecto al riesgo cardiaco asociado al uso de ro s i-glitazona, la Agencia Española de Medicamentos yP roductos Sanitarios (AEMPS) desea informar a losp rofesionales sanitarios sobre los siguientes aspectos:

• Cuando se autorizó en la unión Europea en el año2000, la ficha técnica de los medicamentos conrosiglitazona incluía la contraindicación enpacientes con antecedentes de insuficiencia car-diaca.

• Desde entonces, el Comité de Medicamentos deuso Humano (CHMP) de la Agencia Europea deMedicamentos (EMEA) ha llevado a cabo unseguimiento de la seguridad card i o v a s c u l a r(insuficiencia cardiaca y otras alteraciones cardia-cas, incluyendo infarto agudo de miocardio). Lamayoría de los estudios incluidos en la revisióndel NEJM ya se habían evaluado previamentepor parte del CHMP.

• La ficha técnica de este medicamento en la UniónEuropea se actualizó en el pasado mes de sep-tiembre de 2006, con nueva información relativaal riesgo de acontecimientos isquémicoscardiacos.

• Algunos de los ensayos clínicos de la revisión delNEJM incluían pacientes que se trataron sinseguir las condiciones de uso de rosiglitazonaaprobadas en la Unión Europea. Se recomienda alos médicos prescriptores que sigan las restriccio-nes de uso en pacientes con enfermedades cardí-acas descritas en la ficha técnica de los medica-mentos con rosiglitazona.Se puede consultar la nota pública de la EMEA2

con estas consideraciones en su página web(www.emea.europa.eu), así como los informes públi-cos de evaluación (EPAR)3 de estos medicamentos.

La AEMPS considera necesario recordar a los pro-fesionales sanitarios que sigan estrictamente las con-diciones de uso autorizadas en las fichas técnicas delos medicamentos con rosiglitazona. De forma resu-mida, respecto a la seguridad cardiaca, la ficha técni-ca de Avandia® indica las siguientes contraindicacio-nes y precauciones de uso:

• Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca o his-toria de insuficiencia cardiaca (clases I a IVNYHA).

• Advertencia y precauciones de uso: Las tiazolidin-dionas pueden causar retención de líquidos lo quepodría exacerbar o desencadenar signos o sínto-mas de insuficiencia cardiaca congestiva.Rosiglitazona puede causar retención de líquidosdosis-dependiente. Deben controlarse los signos ysíntomas de reacciones adversas relacionadas conla retención de líquidos, incluidos el aumento depeso y la insuficiencia cardiaca en todos lospacientes, particularmente en aquellos que re c i b e nterapia en combinación con sulfonilurea, aquelloscon riesgo de insuficiencia cardiaca y aquellos conreserva cardiaca reducida. El tratamiento con ro s i-glitazona debe interrumpirse si se produce und e t e r i o ro de la función cardiaca.

• Reacciones adversas: En un análisis retrospectivode datos agrupados de ensayos clínicos, la inci-dencia global de eventos que se asocian típica-mente con isquemia cardiaca fue superior en lostratamientos que incluían rosiglitazona, (1,99%)respecto de los comparadores, (1,51%) [Hazardratio 1.31 (95% intervalo de confianza 1,01-1,70)]. Para una información más detallada, pueden con-

sultar las fichas técnicas en la página web de laAEMPS (www.agemed.es).

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La Agencia Española de Medicamentos yProductos Sanitarios (AEMPS) desea informar a losprofesionales sanitarios sobre nuevos datos de segu-ridad en relación con linezolid (Zyvoxid®) que handado lugar a la restricción en su indicación para eltratamiento de infecciones complicadas de la piel ytejidos blandos.

Linezolid (Zyvoxid®) es un antibiótico de tipooxazolidinona activo exclusivamente frente a micro-o rganismos gram-positivos, indicado en el trata-miento de neumonía nosocomial, neumonía adquiri-da en la comunidad e infecciones complicadas de lapiel y tejidos blandos, cuando se conoce o se sospe-cha que están causadas por bacterias gram-positivas.Se encuentra comercializado como solución paraperfusión, comprimidos y granulado para suspen-sión oral, para uso exclusivamente hospitalario.

Los datos de seguridad proceden de un ensayoclínico (no publicado hasta la fecha) abierto, aleatori-zado, en el que se comparaba la eficacia y seguridadde linezolid frente a vancomicina / dicloxacilina /oxacilina en 726 pacientes graves con infección rela-cionada con catéter intravascular. Los pacientes fue-ron asignados aleatoriamente a 600 mg de linezolidadministrado por vía intravenosa u oral cada 12 h, oa 1 g de vancomicina administrada por vía intrave-nosa cada 12 h. En aquellos pacientes tratados convancomicina en los que se identificó posteriormenteun micro o rganismo gram-positivo susceptible ameticilina se cambió el tratamiento a oxacilina (2 gpor vía intravenosa cada 6 h), o dicloxacilina (500 mgpor vía oral cada 6 h). La duración del tratamientofue de 7-28 días. Aproximadamente, el 50% de lospacientes estaban siendo tratados en una Unidad deCuidados Intensivos y el 25% estaban asistidosmediante ventilación mecánica.

Los resultados de este estudio mostraron un incre-mento de la mortalidad entre los pacientes tratadoscon linezolid (78/363; 21,5%) respecto a con los querecibieron el antibiótico comparador (58/363; 16%).El incremento de mortalidad se observó fundamen-talmente durante el tratamiento y hasta 7 días des-pués de la suspensión del mismo. A partir del 8º díadesde la suspensión del tratamiento la mortalidadfue similar en ambos grupos.

Este incremento de mortalidad se relacionó con eltipo de microorganismo causante de la infección: lospacientes con infección exclusivamente por gram-positivos no mostraron diferencias en la mortalidadrespecto al tipo de antibiótico utilizado, sin embargola mortalidad se incrementó en aquellos pacientes

tratados con linezolid con infección por gram negati-vos, con infecciones mixtas (gram-negativos y gram-positivos) o en aquellos en los que no tenían infec-ción basal. Las tasas de mortalidad fueron mayoresen el brazo de linezolid incluso si los pacientes reci-bieron tratamiento antibiótico frente a patógenosgram-negativos.

En consecuencia, tomando como base estos resul-tados, la AEMPS, de forma coordinada con otrasautoridades sanitarias europeas, ha restringido lascondiciones de uso de linezolid a las siguientes situa-ciones (sección 4.1 de la ficha técnica):

1 - Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos:

Zyvoxid está indicado para el tratamiento deinfecciones complicadas de piel y tejidos blandossólo cuando las pruebas microbiológicas mues-tren que la infección está originada por bacteriasgram-positivas sensibles a linezolid. Linezolid noes activo frente a infecciones causadas por micro-organismos gram-negativos. Linezolid sólo debeser usado en pacientes con infecciones complica-das de piel y tejidos blandos en los que se sospe-che o se tenga la certeza que tienen una co-infec-ción por micro o rganismos gram-positivos ygram-negativos si no hay otras alternativas tera-péuticas disponibles. En estas circ u n s t a n c i a s ,debe iniciarse concomitantemente tratamientofrente a microorganismos gram-negativos.2 - Neumonía nosocomial y neumonía adquirida

en la comunidad: Zyvoxid está indicado para el tratamiento de laneumonía nosocomial y la neumonía adquiridaen la comunidad, cuando se tenga la certeza o sesospeche que estén causadas por bacterias gram-positivas sensibles a linezolid. Si se sospecha o sedocumenta un patógeno gram-negativo se debeiniciar concomitantemente un tratamiento especí-fico frente a dichos microorganismos gram-nega-tivos.Se puede obtener información más detallada a

este respecto en la ficha técnica actualizada deZyvoxid (solución para perfusión IV, granulado parasuspensión oral y comprimidos), la cual puede con-sultarse junto a esta nota informativa en la páginaweb de la AEMPS.

Se están desarrollando nuevos estudios con objetode conocer el posible mecanismo que pueda explicarestos resultados. En el caso de que nuevos datos asílo aconsejaran, la AEMPS comunicará cualquiernueva información relevante.

LINEZOLID (ZYVOXID®): RESTRICCIÓN DE INDICACIONES EN INFECCIONES COMPLICADAS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

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BOLETÍN MAYO 2007

La Agencia Española de Medicamentos yProductos Sanitarios (AEMPS), desea informar a losprofesionales sanitarios sobre las medidas adoptadasen relación con el anti-inflamatorio no esteroideo(AINE) ketorolaco. Estas medidas se encuadran en elcontexto de la reevaluación del balancebeneficio/riesgo de los AINE tradicionales (AINE-t),como se informó en la NI 2006/07.

Tomando como base las recomendaciones delComité de Seguridad de Medicamentos de UsoHumano (CSMH) de la AEMPS y las del Comité deMedicamentos de Uso Humano (CHMP) de laAgencia Europea de Medicamentos (EMEA), l aAEMPS ha adoptado las siguientes medidas:

• Los medicamentos que contienen ketorolaco porvía sistémica pasan a tener la calificación deMedicamentos de Uso Hospitalario, siendo lafecha efectiva de esta medida el 1 de abril de2007. A partir de dicha fecha estos medicamentosno estarán disponibles en oficinas de farmacia.

• De forma simultánea, la AEMPS está procedien-do a actualizar las fichas técnicas y los prospectosde estos medicamentos. En el anexo I figura lainformación que deberán contener las FichasTécnicas de los medicamentos que contienenketorolaco por vía sistémica

La reevaluación del balance beneficio/riesgo delos AINE-t se inició en Europa a raíz del procedi-miento llevado a cabo por el CHMP relativo a losinhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs). A su vez,El CHMP hizo públicas sus conclusiones sobre keto-profeno, ketorolaco y piroxicam en septiembre de20061,2. Las conclusiones de dicha reevaluación fue-ron recogidas en las Notas informativas 2006/07 y2006/10 emitidas por la AEMPS.

En nuestro país, la Comisión Nacional deFarmacovigilancia había adoptado con anterioridad,en 1994 y en 1998, medidas para minimizar los ries-gos gastrointestinales de ketorolaco, que diero nlugar a las actuales restricciones en indicaciones,dosis y duración del tratamiento.

En el año 2005, el CSMH inició un procedimientode revisión de los AINE con la finalidad de adaptarlas condiciones de uso de estos fármacos a los datoscientíficos disponibles en la actualidad. Para ello, elCSMH creó con una Comisión Asesora para la eva-luación específica de la seguridad de los AINE.

En relación con la reevaluación del balance bene-ficio/riesgo de ketorolaco, el CSMH se pronunció enreunión plenaria celebrada el 29 de marzo de 2006. Seresumen a continuación las conclusiones de esta eva-luación:

• La evidencia científica actualmente disponible,muestra que el riesgo de desarrollar complicacio-nes graves de úlcera péptica (en particular, hemo-rragia digestiva alta) es consistentemente mayor

con el uso de ketorolaco que con otros anti-infla-matorios no esteroideos, y que el incremento deriesgo puede ser especialmente importante cuan-do se utiliza fuera de las condiciones de usoactualmente autorizadas (ver anexo II). Estosestudios se han realizado en condiciones realesde uso del medicamento y algunos en nuestromedio asistencial.

• Actualmente, el uso fuera de las condicionesautorizadas está muy extendido en España, utili-zándose fundamentalmente en la comunidad(ver anexo III).

• El balance beneficio-riesgo de ketorolaco se con-sidera favorable siempre que se cumplan estricta-mente las condiciones de uso autorizadas (veranexo I), en particular las siguientes:• Indicaciones:

•tratamiento a corto plazo del dolor postope-ratorio moderado o severo•tratamiento del dolor causado por cóliconefrítico (sólo formas parenterales)

• Dosis máxima diaria autorizada: 90 mg paraadultos (60 mg en ancianos)

• Duración de tratamiento máxima autorizada: 2días para formas parenterales y hasta 7 díaspara formas orales o tratamientos combinados

Por ello, el CSMH recomendó a la AEMPS, con elfin de minimizar los riesgos asociados al uso de keto-rolaco, la restricción de la dispensación del medica-mento al ámbito hospitalario, de acuerdo con loestipulado en el Artículo 12 del Real Decre t o711/2002 que regula la farmacovigilancia de medica-mentos de uso humano en España, así como la intro-ducción de los cambios que consecuentemente debenintroducirse en la ficha técnica (ver anexo I).

En consecuencia, siguiendo estas recomendacio-nes, la AEMPS ha decidido adoptar las medidas arri-ba indicadas respecto al uso de ketorolaco en España.Además, la AEMPS desea recordar a los profesiona-les sanitarios algunas recomendaciones sobre el usode AINE en general y de ketorolaco en particular:

• Los AINE se deben utilizar a las dosis eficacesmás bajas posibles y durante el menor tiempoposible para controlar los síntomas.

• La prescripción de AINE debe seguir realizándo-se sobre la base de los perfiles globales de seguri-dad de cada uno de los medicamentos, de acuer-do con la información pro p o rcionada en lasFichas Técnicas, y en función de los factores deriesgo de cada paciente.

• El uso de ketorolaco debe restringirse estricta-mente a sus indicaciones autorizadas.

• El tratamiento con ketorolaco debe iniciarse en elmedio hospitalario. La duración máxima del tra-

KETOROLACO: CAMBIO A MEDICAMENTO DE USO HOSPITALARIO

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tamiento con ketorolaco inyectable no debe supe-rar los 2 días. En el caso de pasarse posteriormen-te a tratamiento oral, la duración total del trata-miento con ketorolaco no podrá superar los 7 días.

• En aquellos pacientes que hayan recibido ketoro-laco por vía parenteral y se les pase a tratamientooral, la dosis diaria total combinada de las dospresentaciones oral y parenteral, no superará los90 mg en el adultoy los 60 mg en el anciano

En la nota 2006/07, la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)informó del inicio, en septiembre de 2006, de unarevisión formal del balance beneficio-riesgo de piro-xicam por parte de la Agencia Europea deMedicamentos (EMEA), a instancias de la ComisiónEuropea. Dicha evaluación ha finalizado en el mes dejunio de 2007 y la EMEA acaba de hacer públicas lasconclusiones fundamentales del Comité deMedicamentos de Uso Humano (CHMP).

El CHMP considera que, debido al mayor riesgode complicaciones gastrointestinales y de reaccionescutáneas graves que presenta piroxicam respecto aotros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), larelación beneficio-riesgo sólo es favorable en condi-ciones de uso muy restringidas, que se resumen acontinuación:

1. Piroxicam no debe ser utilizado para el trata-miento de procesos inflamatorios o dolorososagudos. Estas indicaciones serán revocadas ydesaparecerán de la ficha técnica de los medica-mentos que contienen piroxicam.

2. Piroxicam puede ser prescrito para el tratamientosintomático de la artrosis, de la artritis reumatoi-de y de la espondilitis anquilosante, pero nuncacomo primera línea de tratamiento y siempre laprescripción debe ser iniciada por un médico conexperiencia en la evaluación diagnóstica y trata-miento de estas enfermedades.

3. Debe utilizarse la dosis más baja posible y nuncasuperar la dosis de 20 mg al día.

4. Debe utilizarse en los periodos de tratamientomás cortos posibles. En cualquier caso, si se deci-de prescribir piroxicam, debe revisarse la necesi-dad de continuar con el tratamiento a los 14 díasdel inicio y después de forma periódica.

5. Se han añadido nuevas contraindicaciones yadvertencias además de las generales para elresto de los AINE tradicionales. Entre ellas sedestacan las siguientes:

Ketorolaco se encuentra autorizado en Españabajo los siguientes nombres comerciales: Algikey®,Droal®, Tonum® y Toradol®.

La AEMPS continúa trabajando de forma coordi-nada con el resto de autoridades sanitarias europeasy especialmente con el CSMH y su Comisión Asesorasobre AINE, con objeto de adecuar las condiciones deuso de los AINE autorizados en España al conoci-miento científico actual, de lo cual informará pun-tualmente.

PIROXICAM: FINALIZACIÓN DEL ARBITRAJE EUROPEO CON NUEVASRESTRICCIONES DE USO Y PASO A DIAGNÓSTICO HOSPITALARIO

a. En todos los pacientes, pero especialmente enlos pacientes de mayor edad se deberá conside-rar el uso concomitante de gastroprotectores(vgr. inhibidores de la bomba de protones omisoprostol).

b. No se deberá utilizar piroxicam en pacientesmayores de 80 años.

c. No se utilizará piroxicam de forma concomitan-te con anticoagulantes ni con otros medicamen-tos AINE, incluyendo el ácido acetil-salicílico adosis de 500 mg o superiores.

d. No se deberá utilizar en pacientes con antece-dentes de úlcera o sangrado gastrointestinal.

e. No se deberá utilizar en pacientes con antece-dentes de reacciones cutáneas a piroxicam o acualquier otro medicamento.Puede consultarse la nota de la EMEA y un

documento de preguntas y respuestas en su páginaweb: www.emea.europa.eu

MEDIDAS QUE SE ADOPTARÁN ENESPAÑA

Estas conclusiones son plenamente coherentescon las del Comité de Seguridad de Medicamentosde Uso Humano de la AEMPS, cuyo informe deevaluación de marzo de 2006 se puede consultarjunto con esta nota informativa en la web de laAEMPS (www.agemed.es).

En línea con ambas, la AEMPS ha informado alos respectivos titulares de la autorización decomercialización de los medicamentos con piroxi-cam (ver relación de nombres comerciales al final deesta nota) que, con fecha efectiva de 1 de septiembrede 2007, los medicamentos que contienen piroxicamtendrán en España la categoría de DIAGNÓSTICOHOSPITALARIO, lo cual implicará que solo podráser prescrito por especialistas en re u m a t o l o g í a ,medicina interna o geriatría y que estará sometidoal correspondiente visado de inspección.

BIBLIOGRAFÍA

1. EMEA/378695/2006. Press Release: update on review of non-selective NSAIDS. 26 Sep. 2006

2. EMEA/CHMP/381615/2006; Key elements for the summaries of product characteristics of the non-selective NSAIDs piroxicam, ketoprofen andketorolac adopted by the CHMP. 26 Sep. 2006

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LAS CITADAS RESTRICCIONES NOSERÁN APLICABLES A LOS PREPARADOSTÓPICOS QUE CONTIENEN PIROXICAM. En próximas notas informativas la AEMPS irá

actualizando la información disponible. Entre tanto,las orientaciones que cabe dar a los profesionalessanitarios y pacientes para afrontar esta nueva situa-ción administrativa de los medicamentos que contie-nen piroxicam a partir del 1 de septiembre, serían lassiguientes:Orientaciones a los profesionales sanitarios • Nuevos tratamientos:

• Solo se podrá iniciar tratamiento con medica-mentos que contengan piroxicam si un informeclínico emitido por un especialista en reumato-logía, medicina interna o geriatría así lo consi-dera, y nunca como primera línea.

• En ninguna circunstancia se utilizarán paraprocesos dolorosos o inflamatorios agudos.

• Pacientes en tratamiento con piroxicam para eltratamiento sintomático de la artrosis, la artritisreumatoide o la espondilitis anquilosante:

• Si se tiene un informe clínico de un reumatólo-go, internista o geriatra indicando el tratamien-to con un medicamento que contenga piroxi-

BOLETÍN MAYO 2007

MEDICAMENTO: Insulatard InnoLet 100UI/ml,5 plumas precargadas de 3 ml.

El laboratorio Novo Nordisk ha comunicado a laAgencia el cese de comercialización de este medica-mento en Europa a partir del 1 de junio. Aunque seestima que el sotck actual en la cadena de distribu-ción permitiría continuar los tratamientos hasta octu-bre, es conveniente ir sustituyendo esta presentaciónpor otros preparados.

La insulina humana NPH Insulatard InnoLet100ui/ml, puede sustituirse por insulina humanaNPH (Insulatard FlexPen, Humulina NPH Pen, o ensus presentaciones respectivas en vial que requieren

el uso de jeringuilla) o por los análogos de insulinaLevemir InnoLet (mismo sistema de administraciónque la insulina cuya comercialización cesa), LevemirFlexPen, Humalog NPL Pen, Lantus Optiset, LantusOpticlick (o en su presentación en vial que requierenel uso de jeringuilla).

En la sustitución por Insulatard FlexPen oInsulatard vial, la equivalencia es directa y se puederealizar el cambio manteniendo la misma dosis ypauta, aunque con distintos sistemas de administra-ción. En el resto de los casos puede requerirse ajustesde dosis y pauta de administración, según el controldeseado.

INFORMACIÓN SOBRE CESE DECOMERCIALIZACIÓN

cam, se podrá continuar con el mismo, asegu-rándose que se cumplen el resto de las condicio-nes de uso del medicamento.

• Si no se tiene un informe clínico de un reumató-logo, internista o geriatra se deberá sustituirpiroxicam por otro AINE. En el caso de que seconsidere necesaria la continuación del trata-miento con piroxicam deberán seguirse las con-diciones de uso previamente mencionadas,incluyendo el informe clínico del reumatólogo,internista o geriatra.

RELACIÓN DE NOMBRES COMERCIALESDE MEDICAMENTOS AUTORIZADOS QUE

CONTIENEN PIROXICAM

BREXINIL®

CYCLADOL®

DOBLEXAN®

FELDENE®

IMPRONTAL®

PIROXICAM CINFA®

PIROXICAM EDIGEN®

PIROXICAM RATIOPHARM®

VITAXICAM®

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VALSARTAN 40 mg y 160 mg (Diovan Cardio®). Antihipertensivo antagonista de los receptores de la

angiotensina II. Valsartan esta indicado en el tratamien-to de la insuficiencia cardiaca sintomática cuando no sepuedan utilizar los inhibidores de la ECA o como trata-miento añadido a los inhibidores de la ECA cuando nose puedan utilizar betabloqueantes.

Aunque en la Guía Farmacoterapeútica están dispo-nibles otros antagonistas de los receptores de la angio-tensina II (losartan y candesartan), se acepta su inclu-sión en la Guía ya que Valsartan tiene indicaciones noaprobadas para los otros ARA-II. No obstante se lleva-rá a cabo la revisión de los datos de consumo duranteunos meses para valorar el consumo real del fármacoque a priori se supone poco relevante.

CEFDITOREN PIVOXILO 200 y 400 mg (Meiact®). Cefalosporina de tercera generación oral. La

Comisión de Farmacia mantiene su decisión previa deno incluir esta cefalosporina en la GuíaFarmacoterapéutica del hospital, puesto que en nuestrohospital existen disponibles otras cefalosporinas deadministración oral (cefuroxima y cefixima) que pre-sentan las mismas indicaciones con un coste sensible-mente menor y sobre las cuales Meiact® no presentaninguna ventaja adicional.

Se considera pues que con las alternativas disponi-bles actualmente, están cubiertas los requerimientos deeste grupo terapéutico.

BiVALIRUDINA (Angiox®). Anticoagulante inhibidor directo y específico de la

trombina, indicado en pacientes sometidos a interven-ción coronaria percutánea. La Comisión ha aceptado suinclusión y para su prescripción hospitalaria para el tra-tamiento anticoagulante en pacientes sometidos a inter-vención coronaria percutánea.

No obstante su prescripción como sustituto a laheparina queda restringida a los siguientes casos:

• Pacientes con antecedentes de tro m b o c i t o p e n i asecundaria a la heparina.

• Pacientes con plaquetopenias, en los que no puedaposponerse el procedimiento de intervencionismo.

La prescripción de dicho fármaco se hará de formaindividualizada por paciente, facilitando los datos delmismo al Servicio de Farmacia, junto con la solicitud, sies que no se trata de un paciente ingresado.

OXICODONA SOLUCIÓN ORAL(Oxynorm Concentrado®). Analgésico opioide indicado en el tratamiento del

dolor intenso. En la Comisión de Farmacia yTerapéutica del día 16 Febrero de 2005 se discutió lainclusión de oxicodona comprimidos (Oxycontin®) ,aceptándose su inclusión en la Guía Farmacoterapéu-tica del hospital, puesto que se trata de una alternativamás en el tratamiento del dolor crónico. Oxicodona,

esta incluida también en la Guía de continuidad asis-tencial del tratamiento del dolor crónico del Área VIcomo alternativa de tratamiento en pacientes que norespondan a otros opioides.

Esta nueva presentación en forma de solución oralpresenta ventajas para el tratamiento de crisis agudasde dolor intenso en aquellos pacientes con problemasde disfagia severa que usen oxicodona de liberaciónretardada como tratamiento analgesico de base, motivopor el cuál se acepta su inclusión en la GuíaFarmacoterapéutica del hospital.

Desde Farmacia se revisará la estabilidad de lanueva formulación con el objetivo de preparar siempreque sea posible, dosis unitarias para cada paciente,puesto que esto, presenta ventajas en el manejo y con-trol de este fármaco.

POVIDONA OCULAR (Oculotec® colirio unidosis). Antiséptico indicado en el postoperatorio de la ciru-

gía de la catarata. Se acepta su inclusión en la GuíaFarmacoterapéutica del hospital.

CEFUROXIMA 1mg, uso oftálmico. La cefuroxima se ha convertido en una de las pautas

profilácticas más recomendadas en la cirugía de la cata-rata en el año 2006. Recientemente han sido publicadoslos resultados de un estudio multicéntrico, aleatoriza-do, prospectivo y controlado, llevado a cabo por laSociedad Europea de Cataratas y Cirugía Refractiva(ESCRS) en relación con el empleo de la cefuroximaintracameral y la reducción de la incidencia de la endof-talmitis posquirúrgica Los resultados de este y otrosestudios han determinado la utilización rutinaria deesta medida profiláctica por todos los oftalmólogos.

Se trata de un antimicrobiano que inicialmente noestaba pensado para uso intraocular (no venía comer-cializado en monodosis intraoculares, lo que puedeocasionar errores de concentración al preparar las dilu-ciones y riesgo de contaminación). La Comisión deFarmacia ha decidido aprobar su uso y desde la farma-cia se prepararan viales monodosis con la dosis y laconcentración requerida en estas situaciones. Se acuer-da emitir una nota informativa al Servicio deOftalmología en relación a la posible toxicidad y apari-ción de reacciones de hipersensibilidad. Se recuerda alos prescriptores valorar previamente los antecedentespersonales de alergia a los betalactámicos antes de laprescripción del fármaco.

TIGECICLINA (Tygacil®). Antibiótico del grupo de las glicilciclinas, indicado

para el tratamiento de infecciones complicadas de piely tejidos blandos e Infecciones complicadas intra-abdo-minales. En base a la política de uso racional de antibió-ticos el uso empírico del fármaco, se acepta su inclusiónen la Guía Farmacoterapéutica, en las siguientes situa-ciones,

FÁRMACOS EVALUADOS POR LA CF y T durante el segundo semestre de 2006

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• En infecciones de piel y tejidos blandos compli-cadas con confirmación de estar involucrados microor-ganismos resistentes (estafilococos a la meticilina, ente-rococos a la vancomicina, enterobacterias productorasde carbapenemasas o de BLEE), en los casos en los queno exista otra alternativa terapéutica.

• En el caso de las infecciones intraabdominales,complicadas o no, para las que se dispone de buenasopciones terapéuticas (piperacilina- tazobactam, carba-penemes), el uso de la tigeciclina se reservaría para loscasos de ineficacia de las anteriores.

4 AMINOPIRIDINA. Indicada como tratamiento de la fatiga crónica que

aparece en la esclerosis múltiple (uso compasivo). LaComisión acepta el uso de 4 aminopiridina en estospacientes. No obstante al tratarse de una indicación noautorizada, la prescripción de este debe seguir los trá-mites del uso compasivo, una vez se obtenga la autori-zación por parte de la Agencia Española delMedicamento y Productos Sanitarios, se suministrarádesde la Farmacia del Hospital.

FISIOENEMA. Se acepta su inclusión puesto que presenta ventajas

en cuanto a su composición, (fisiológica SSF 0.9%), evi-tándose la posible aparición de trastornos electrolíticos.Fisioenema sustituye en la Guía Farmacoterapéutica aEnema Casen.

ESOMEPRAZOL INRAVENOSO (Nexium® 40 mg.). Indicado para el tratamiento antisecretor gástrico

cuando la vía oral no es posible. Se acepta su inclusiónen la Guía Farmacoterapéutica en base al beneficio queobtendrían los pacientes con hemorragia digestiva altasecundaria a patología péptica. Su prescripción quedalimitada a este grupo de pacientes, no contemplando lasustitución de omeprazol en otras situaciones como porejemplo, la cicatrización de las úlceras gástricas asocia-das al tratamiento con AINEs y la prevención de lasúlceras gástricas y duodenales en pacientes de riesgo.La CFyT incide en que el uso de IBPs intravenososdebería limitarse a pacientes sangrantes, ya que si elpaciente tiene una ulcera sin riesgo de sangrado la víade administración de elección debería ser la vía oral.

BOLETÍN MAYO 2007

PROBLEMA DE DISPONIBLIDAD DE INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS INESPECIFICASLos hemoderivados son un grupo terapéutico de uso habitualmente restringido en los hospitales. Tres razones principales lo

han motivado: su origen biológico, con la consiguiente posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas conocidas, o no,sus problemas de disponibilidad; y su coste.

Desde hace algunos meses la Comisión de Farmacia y Terapéutica del hospital se ha hecho eco de los problemas de suminis-tro y disponibilidad de Inmunoglobu-linas Intravenosas Inespecíficas.

Desde este Boletín y dada la situación actual queremos aprovechar la ocasión para recordar a todos los prescriptores la exis-tencia en nuestro Hospital de un PROTOCOLO DE INDICACIONES, DOSIFICACION Y PRESCRIPCION DE INMUNOGLOBU-LINAS HUMANAS INTRAVENOSAS INESPECÍFICAS (IGIV)

En este protocolo se recogen:• las indicaciones autorizadas por la Agencia Europea del Medicamento,• los usos que aunque no están autorizados por las entidades reguladoras, en nuestro protocolo local se consideran lo suficien-

temente avalados,• los usos que ni están autorizados ni se consideran lo suficientemente avalados, y que por tanto, para su utilización, debe reca-

barse una autorización como uso “compasivo”.Os recordamos que las indicaciones no autorizadas en España pero avalados científicamente y las indicaciones de tipo uso

compasivo deberán acompañarse del consentimiento informado firmado por parte del paciente. Adicionalmente, las indicacionesde tipo uso compasivo deberán acompañarse además de los documentos que regulan la prescripción por dicha vía.

NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS ON-LINEYa esta disponible, la notificación de reacciones adversas a medicamentos on-line Existen dos formas de acceso:

• Desde internet (pueden incluso notificar desde casa) https://seguridadmedicamento.salud.madrid.org/• Desde la intranet de la Consejería de Sanidad (sólo para centros conectados a la Red de sanidad) http://saluda/SERVI-

CIOS/default.aspx La notificación es CONFIDENCIAL y el método de envió es SEGURO para proteger los datos de carácter personal de los

pacientes y del notificador y la INTEGRIDAD de la información, Por eso la información se transmite encriptada (cifrada) y viajaa un servidor seguro.

El fichero informático está declarado en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid.En España sólo se admite la notificación de profesionales sanitarios. Por eso es obligatoria la identidad del Notificador, la pro-

fesión, el Centro de Trabajo y el teléfono de contacto. De esta forma el Centro de Farmacovigilancia puede validar al notificador.Todas las notificaciones recibirán un acuse de recibo, por vía electrónica, a la dirección de correo electrónico que figure en la

notificación. Este reproducirá la RAM y los fármacos sospechosos, para que sirva para comprobar la integridad de la informaciónque se transmite

También, a diferencia de las cartas, que se realizan cuando ya se ha evaluado y independientemente del acuse de recibo, si ade-más se quiere un informe elaborado por los técnicos del Centro se puede marcar la cruz correspondiente.

Aprovechamos para recordaos qué es importante notificar:1. TODO lo GRAVE (muerte, riesgo vital, causa de ingreso, prolongación de ingreso, secuela o incapacidad o, no siendo lo

anterior, si el notificador considera que es clínicamente relevante) 2. TODA sospecha de RAM que se considere relacionada con un medicamento que lleve menos de 5 años en el mercado 3. TODA MALFORMACIÓN CONGÉNITA

COMITÉ DE REDACCIÓN:Servicio de Farmacología Clínica

CONSEJO EDITORIAL:Comisión de Farmacia y Terapéutica

CONTACTO:

Servicio de Farmacología ClínicaHospital Universitario Puerta de Hierro

c/ San Martín de Porres, 428035 Madrid

Telf.: 91 344 56 19 /56 59Fax: 91 316 41 93

e-mail: bruiz.hpth@salud.madrid.org

Deposito Legal: M-34713-2006

I N F O R M A C I Ó NT E R A P É U T I CA

BOLETÍN