EDITORIAL 29 CASOS CLÍNICOS SOBRE LA ESTRUCTURA DE LA ... · DE FARMACIA DE NUESTRA ZONA Izquierdo Enríquez G., Prieto Checa I., González Montene-gro C., Cáceres Franco M.H.,

Nº 3.• VOL. 17 DICIEMBRE 2015

5 EDITORIALSOBRELAESTRUCTURADELACONSEJERÍADESANI-DADODECOMOLOSARBOLESNOSPUEDENIMPEDIRVERELBOSQUEJunta directiva SoMaMFyC

7 ORIGINAL1.REACCIONESDELPERSONALSANITARIOFRENTEA

LAMASTOCITOSISSerradillaFernándezA.,TobajasTobajasM.E.,TobajasTobajasM.A.

2.¿PORQUÉCONFIANODESCONFIANLOSPACIENTESDE SUS MÉDICOS? UN ESTUDIO PILOTO EN ATEN-CIÓNPRIMARIALindoMartínA.,ÁlvarezMonteroS.

15 ACTUALIZACIÓNEL “VERY BRIEF ADVICE” O “CONSEJO MUY BREVE”PARADEJARDEFUMAR:LOBUENOSIBREVEESDOSVECESBUENOOlanoEspinosaE.,MinuéLorenzoC.

17 MONOGRAFÍALOSVALORESDELAMEDICINADEFAMILIA:REFLEXIO-NESACTUALIZACIONESENBIOÉTICA(I)Ogando Díaz B., García Pérez M.A., Alzugaray García-Diego M.T., López Martínez D., Sánchez Salvador J.

ACTUALIZACIONESENBIOÉTICA(II)Castro Martín J., Cámara Escribano C., Martín Vallejo L., Moya Bernal A., Trillo Taboada de Zúñiga F.

24 DOCENCIAIMPLEMENTACIONDEUNPROCESODEMEJORADELAEVALUACIÓNANUALDERESIDENTESRodríguez Monje M.T., Lorenzo Borda M.S., Fernández Rodriguez S., Madrid Acedos A., Martín García A., Tejedor Varillas A.

29 CASOSCLÍNICOS1.HIPONATREMIASECUNDARIAASIADHPROVOCADO

PORESCITALOPRAMFerreiro Sal L.; Tejera Nevado A.; Marín Paniagua C.; Iglesias González R.; de Hoyos Alonso MC.

2.ANISAKIS,¿DEQUÉESTAMOSHABLANDO?de la Rosa Ruiz D., Martín Victoria O.

3.EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO CAUSADO PORAMOXICILINAJurjo Sieira A., Jurjo Costa A., Jurjo Sieira MJ.

4.FRACTURAPORINSUFICIENCIASACRA.(UNAPATO-LOGÍAINFRADIAGNOSTICADA)Valcárcel Sierra C., Medrano Gallego L., Habibi Naderi-zadeh S., Andrus R., Flores Robles BJ.

41 ELCAFELITOELARTEDESONREIR. INICIACIÓNALAPSICOCLOGÍAPOSITIVAPérez Álvarez M.

43 EXPERIENCIAGRADODESATISFACCIÓNCONLARECETAELECTRÓNI-CAYPROPUESTASDEMEJORADELOSTRABAJADORESDEFARMACIADENUESTRAZONAIzquierdo Enríquez G., Prieto Checa I., González Montene-gro C., Cáceres Franco M.H., Vasco Encuentra F., García Espinosa M.V.

47 LATABERNADEPLATÓNELVALORDELEER.GABINETEDELECTURAPARAMÉ-DICOSGdT de Bioética de la SoMaMFyC

Directora: Araceli Garrido Barral.Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.

ComiteEditorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila de Tomás,Lubna Dani Ben Abdellah, Clara Benedicto Subirá, Javier Bris Pertiñez,

Rafael Llanes de Torres, Mario Miranda García, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa,Jesús Mª Redondo Sánchez, Ricardo Rodriguez Barrientos

Secretariaderedacción: Manuela Córdoba Victoria.

Presidencia: Alberto López García-Franco. Vicepresidencia: José Luis Quintana Gómez.Secretaría: Clara Abad Schilling. Tesorería: Francisco Luis Gómez Serrano.

VocaldelPapps: Marta Sastre Paz. VicevocaldelPapps: Mar Álvarez Villalba.VocaldeInvestigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. VicevocaldeInvestigación: Amaya Azcoaga Lorenzo.

VocaldeFormación: José Antonio Quevedo Seises. VicevocaldeFormación: Sara Ares Blanco.VocaldeGdt: Cristina González Fernández. VicevocaldeGdt: Carolina Peláez Laguno.

VocaldeNuevasTecnologías: José Francisco Ávila de Tomás. VicevocaldeNuevasTecnologias: Joaquín Casado Pardo.VocaldeResidentes: Jorge Short Apellaniz. VocaldeJMF: Virginia Nieto Lorasque.

JUNTADIRECTIVADELASOCIEDADMADRILEÑADEMEDICINADEFAMILIAYCOMUNITARIA

COMITÉEDITORIALDELAREVISTA

Directora: Araceli Garrido Barral.Subdirector: Miguel Ángel María Tablado.

ComiteEditorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila de Tomás,Lubna Dani Ben Abdellah, Clara Benedicto Subirá, Javier Bris Pertiñez,

Rafael Llanes de Torres, Mario Miranda García, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Isabel Prieto Checa,Jesús Mª Redondo Sánchez, Ricardo Rodriguez Barrientos

Secretariaderedacción: Manuela Córdoba Victoria.

Presidencia: Alberto López García-Franco. Vicepresidencia: José Luis Quintana Gómez.Secretaría: Clara Abad Schilling. Tesorería: Francisco Luis Gómez Serrano.

VocaldelPapps: Marta Sastre Paz. VicevocaldelPapps: Mar Álvarez Villalba.VocaldeInvestigación: Mª Eloisa Rogero Blanco. VicevocaldeInvestigación: Amaya Azcoaga Lorenzo.

VocaldeFormación: José Antonio Quevedo Seises. VicevocaldeFormación: Sara Ares Blanco.VocaldeGdt: Cristina González Fernández. VicevocaldeGdt: Carolina Peláez Laguno.

VocaldeNuevasTecnologías: José Francisco Ávila de Tomás. VicevocaldeNuevasTecnologias: Joaquín Casado Pardo.VocaldeResidentes: Jorge Short Apellaniz. VocaldeJMF: Virginia Nieto Lorasque.

REVISTA EDITADA POR:SOCIEDADMADRILEÑADEMEDICINADEFAMILIAYCOMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79E-mail: [email protected] • WEB: www.somamfyc.comISSN: 1139-4994 - Soporte Válido nº 43/08 - R - CMEL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN

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JUNTADIRECTIVADELASOCIEDADMADRILEÑADEMEDICINADEFAMILIAYCOMUNITARIA

COMITÉEDITORIALDELAREVISTA

Nº 3.• VOL. 17 DICIEMBRE 2015

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SUMARIO

5 EDITORIALSOBRELAESTRUCTURADELACONSEJERÍADESANI-DADODECOMOLOSARBOLESNOSPUEDENIMPEDIRVERELBOSQUEJunta directiva SoMaMFyC

7 ORIGINAL1.REACCIONESDELPERSONALSANITARIOFRENTEA

LAMASTOCITOSISSerradilla Fernández A., Tobajas Tobajas M.E., Tobajas Tobajas M.A.

2.¿PORQUÉCONFIANODESCONFIANLOSPACIENTESDE SUS MÉDICOS? UN ESTUDIO PILOTO EN ATEN-CIÓNPRIMARIALindo Martín A., Álvarez Montero S.

15 ACTUALIZACIÓNEL “VERY BRIEF ADVICE” O “CONSEJO MUY BREVE”PARADEJARDEFUMAR:LOBUENOSIBREVEESDOSVECESBUENOOlano Espinosa E., Minué Lorenzo C.

17 MONOGRAFÍALOSVALORESDELAMEDICINADEFAMILIA:REFLEXIO-NESACTUALIZACIONESENBIOÉTICA(I)Ogando Díaz B., García Pérez M.A., Alzugaray García-Diego M.T., López Martínez D., Sánchez Salvador J.

ACTUALIZACIONESENBIOÉTICA(II)Castro Martín J., Cámara Escribano C., Martín Vallejo L., Moya Bernal A., Trillo Taboada de Zúñiga F.

24 DOCENCIAIMPLEMENTACIONDEUNPROCESODEMEJORADELAEVALUACIÓNANUALDERESIDENTESRodríguez Monje M.T., Lorenzo Borda M.S., Fernández Rodriguez S., Madrid Acedos A., Martín García A., Tejedor Varillas A.

29 CASOSCLÍNICOS1.HIPONATREMIASECUNDARIAASIADHPROVOCADO

PORESCITALOPRAMFerreiro Sal L.; Tejera Nevado A.; Marín Paniagua C.; Iglesias González R.; de Hoyos Alonso MC.

2.ANISAKIS,¿DEQUÉESTAMOSHABLANDO?de la Rosa Ruiz D., Martín Victoria O.

3.EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO CAUSADO PORAMOXICILINAJurjo Sieira A., Jurjo Costa A., Jurjo Sieira MJ.

4.FRACTURAPORINSUFICIENCIASACRA.(UNAPATO-LOGÍAINFRADIAGNOSTICADA)Valcárcel Sierra C., Medrano Gallego L., Habibi Naderi-zadeh S., Andrus R., Flores Robles BJ.

41 ELCAFELITOELARTEDESONREIR. INICIACIÓNALAPSICOCLOGÍAPOSITIVAPérez Álvarez M.

43 EXPERIENCIAGRADODESATISFACCIÓNCONLARECETAELECTRÓNI-CAYPROPUESTASDEMEJORADELOSTRABAJADORESDEFARMACIADENUESTRAZONAIzquierdo Enríquez G., Prieto Checa I., González Montene-gro C., Cáceres Franco M.H., Vasco Encuentra F., García Espinosa M.V.

47 LATABERNADEPLATÓNELVALORDELEER.GABINETEDELECTURAPARAMÉ-DICOSGdT de Bioética de la SoMaMFyC

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EDITORIAL

SOBRE LA ESTRUCTURA DE LA CONSEJERÍA DE SANIDAD O DE COMO LOS ARBOLES NOS PUEDEN IMPEDIR VER EL BOSQUE

Existe suficiente literatura científica para afirmar que aquellos sistemas sanitarios que potencian la atención primaria obtienen mejores resultados de salud, a un menor coste y con una menor iatrogenia1 2 3 4. Pese a esto, parece que la administración todavía no reco-noce que los médicos de familia podemos ser parte de la solución a la actual crisis económica y social. La nueva estructura de la consejería, desde nuestro punto de vista, no concede a la atención primaria el protagonismo que le corresponde como eje vertebra-dor del sistema sanitario.

La Comunidad de Madrid heredó con las transferen-cias la estructura del extinto INSALUD, 11 Áreas con sus correspondientes gerencias de atención primaria y hospital, y ha sido transformada desde entonces en una gran área única. Mientras estos cambios tan transcendentales se sucedían en la atención primaria madrileña, la estructura de los hospitales ha permane-cido muy estable. Además, pese a que en estos años no ha habido cambio en el color político del gobierno de la Comunidad de Madrid , hemos asistido perplejos a constantes vaivenes de criterio en la organización de la atención primaria. Se barajó inicialmente un incre-mento en el número de áreas para, finalmente, dejarlo en una sola. Visto con perspectiva parece que el prin-cipal objetivo del área única fue permitir derivar a pa-cientes de unos hospitales a otros, favoreciendo quizá así algunos intereses privados, y supuso deshacer por completo una estructura sin tener otra prevista. Se despreció la vieja organización, seguramente mejora-ble, pero, cinco años después todavía estamos inten-tando resolver los problemas de este desaguisado. Un director general y gerente único para atender a más de 260 centros de salud que dependen directamente de él. Nuestra sociedad advirtió del sinsentido pero, lamentablemente, hasta hoy ha sido norma desoír la opinión de profesionales y asociaciones. Asistimos ahora a un nuevo cambio que se prevé transcendental en la estructura de nuestra Atención Primaria.

La antigua Dirección General de Atención Primaria queda convertida en una Subdirección Asistencial de Atención Primaria que, junto con la Subdirección Asistencial de Atención Hospitalaria, quedan englo-badas en la Dirección General de Coordinación de Asistencia Sanitaria. Nos parece razonable la creación de una Dirección General que pretenda la necesaria y ansiada coordinación de ambos niveles asistenciales. Sin embargo, nos genera dudas e incertidumbre que

elementos esenciales de la atención sanitaria, como la formación, la investigación y la calidad, puedan ser desmembrados en diferentes direcciones generales. ¿Acaso es posible desglosar la atención prestada a los ciudadanos de la evaluación de sus resultados?. ¿No es razonable que la formación para el desempeño de nuestras tareas dependa de la misma gerencia que se responsabiliza de llevarlas a cabo?¿No es adecuado que las preguntas que nos formulamos los profesiona-les de atención primaria sean esclarecidas por proyec-tos de investigación elaborados con el apoyo metodo-lógico de la propia gerencia?. En los hospitales existen unidades de calidad, de investigación y de formación que todo apunta a que van a ser mantenidas. ¿Por qué este agravio comparativo?

Mientras que la formación y la investigación se loca-lizan en una dirección general específica, ajena a la asistencial, la calidad asistencial se sitúa en la recién nombrada Dirección General de la Atención al Ciuda-dano y Humanización de la Asistencia Sanitaria. Ig-noramos la utilidad y los contenidos de tan pomposa dirección general, pero se nos antoja que la humani-zación de la atención sanitaria debe ser un objetivo en sí de todo acto asistencial, y que este objetivo se obtiene no por la creación de una estructura que os-tente su nombre, sino porque gerentes, sanitarios y administrativos ofrezcan una atención centrada en el paciente y no en sus propios intereses corporativos o en sistemas rígidos que no se adecúan a las necesi-dades y expectativas de los ciudadanos. ¿No es acaso humanizar la asistencia que el paciente salga de cual-quier dispositivo sanitario (hospitalario, de atención primaria o de urgencias) con las recetas necesarias para realizar un tratamiento correcto? ¿Que el médico que le está tratando de un proceso no tenga que de-rivar al paciente (con las consabidas listas de espera y procesos administrativos) para que otro profesional le vise una receta o le pida una prueba a la que no tiene acceso?. ¿Que la revisión de un proceso seguido en consultas del especialista hospitalario no precise de la mediación administrativa continua del médico de atención primaria? La solución a un problema, y creemos que la atención no centrada en el paciente lo es, no se resuelve con la creación de una dirección general de rimbombante nombre, si no con la modifi-cación de actitudes y procesos asistenciales. De igual manera ignoramos la utilidad de la “Oficina Regional de Coordinación de Enfermedades Cardiovasculares” (dependiente de la DG de Coordinación sanitaria) y el

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MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 3 VOL 17 DICIEMBRE 2015

tivos que le encomendaron dicha responsabilidad. A las dudas que nos genera el actual organigrama de la consejería queremos anteponer la satisfacción por el nombramiento de nuestra Subdirectora General. Es-peramos que la competencia de las personas pueda compensar la dificultad de las estructuras que, a prio-ri, nos parecen un tanto enrevesadas. Confiamos en que se le permita trabajar como sabe. Nos encontrará dispuestos a una leal colaboración.

Por último, y para finalizar con un mensaje optimista, celebramos el compromiso de la consejería de des-tinar 30 millones de euros para atención primaria. Son 30 millones de euros de incremento anual esta legislatura. O sea 30, 60, 90 y 120 millones de euros en 4 años. Obviamente, son cifras pequeñas si con-sideramos el enorme desequilibrio presupuestario de los dos niveles asistenciales en nuestra comunidad, pero queremos ser positivos y apreciar el primer paso de lo que ha de ser una marcha hacia una dotación económica razonable. Larga ha sido la travesía del de-sierto por la que han pasado los centros de salud en los últimos años por los recortes presupuestarios. A los ratios elevados de población, por no adecuación de las plantillas se sumaba la asunción de nuevas competencias, y todo ello con una población cada vez más envejecida y con mayor problemática psicoso-cial. Esperamos que dicha financiación se destine no a cuestiones de mantenimiento (renovar bancadas o instalar bombillas) sino a aspectos ligados a I+D, o cuantas iniciativas se propongan para poner en mar-cha proyectos novedosos y creativos y mejorar nuestra capacitación y capacidad resolutiva. Deseamos que la nueva consejería tenga la suficiente perspicacia para saber diferenciar lo esencial de lo accesorio. Todo ello orientado a una mejor atención a nuestros pacientes.

Junta directiva SoMaMFyC

valor añadido que puede dar a las dos subdirecciones asistenciales de primaria y hospitalaria, perfectamente coordinadas.

Tampoco sabemos dónde se situará la recién creada Fundación de Investigación de Atención Primaria. Con el actual organigrama, parecería que se englobaría en la Dirección General de Formación e investigación, y no en la Gerencia de atención primaria. De nuevo surge el agravio comparativo con respecto a los hospi-tales, que cuentan en su propia estructura organiza-tiva de fundaciones de investigación suficientemente operativas.

No se ha resuelto tampoco a día de hoy el proble-ma de la dirección de los centros de salud; ¿Alguien imagina al subdirector general de hospitales despa-chando con los cientos de jefes de servicio de nuestra Comunidad?. Esa es la situación de nuestra atención primaria. Los directores de centro no tienen, cinco años después, ni nombramiento como tales. No se ha sabido, (o no se ha querido), resolver ni la aplicación de sentencias judiciales sobre tales figuras.

El funcionamiento de las instituciones dependen, a la postre, de las personas que lo dirigen y de los pro-fesionales que la llevan a cabo. En este sentido ce-lebramos el nombramiento de Marta Sánchez Celaya como Subdirectora Asistencial de Atención Primaria. Quienes conocemos a Marta, miembro de nuestra sociedad científica, sabemos de su responsabilidad, competencia y compromiso sin fisuras con la sanidad pública. Marta ha desempeñado puestos de respon-sabilidad en comités científicos, organizativos y gru-pos de trabajo de semFYC. El trabajo que ha venido desempeñando en los últimos años en la consejería, le ha granjeado el respeto y admiración tanto de los profesionales sanitarios, como de los puestos direc-

BIBLIOGRAFÍA1. Starfield B, Shi L, Macinko J. The contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83 (3):457-502.

2. Starfield B, Shi L, Grover A, Macinko J. The effects of specialist supply on populations´health: assessing the evidence. Health Aff (Millwo-od).2005; w5:97-107.

3. Simó J. Salud y atención primaria. (Internet)- Consultado 30 de enero de 2015). Disponible en: http://saluddineroy.blogspot.com.es/

4. Pierad E. The effect of Physician supply on health status:Canadian evidence. Health Policy.2014; 118: 56-65.

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ORIGINAL

1. REACCIONES DEL PERSONAL SANITARIO FRENTE A LA MASTOCITOSIS

RESUMENIntroducción. Dentro del entorno laboral, el profesional sanitario se enfrenta a situaciones delicadas de tratar, una de ellas son la enfermedades raras; entre otras cuestiones por su baja incidencia, lo que causa una falta de seguridad y buena praxis en su labor de aten-ción al paciente.

Objetivo: analizar los conocimientos sobre la mastoci-tosis, que hay en el ámbito sanitario.

Material y método: apoyándonos en la investigación cualitativa con orientación fenomenológica recopi-lamos entrevistas en profundidad a un grupo de 30 profesionales sanitarios.

Resultados: en su mayoría el personal sanitario se en-cuentra con pocos recursos ante la mastocitosis, en consecuencia no se sienten preparados para tratar personas con dicha patología.

Conclusión: el profesional sanitario influye en la salud y bienestar de la población, no se encuentra con la suficiente preparación ante patologías como la mas-tocitosis. Los afectados se encuentran desprotegidos.

Palabras claves: mastocitosis, divulgación, personal sanitario, reacciones.

REACCIONES DEL PERSONAL SANITARIO FRENTE A LA MASTOCITOSISINTRODUCCIÓN

Los distintos sistemas sanitarios, tienen como objetivo prioritario, atender los problemas relacionados con en-fermedades comunes. El interés por las enfermedades raras, surge en los países desarrollados, dado el enfo-que sociosanitario que requiere, debe ser integral y ade-

cuado a las características de las necesidades de las personas que las padecen, ya que hay que abordarlas desde un marco holístico, los profesionales consideran suficiente la formación pregrado, por ese motivo prestan poco interés en formarse en enfermedades raras (2).

Es típica la imagen en la que el usuario muy preocu-pado, llega a la consulta y nos comunica que padece una enfermedad rara y poco frecuente; acto seguido, denomina y define su dolencia, unas veces es el diag-nóstico exacto, otras veces, hay que echarle imagina-ción, ya que se trata de una enfermedad rara.

Dentro del entorno laboral, en muchas ocasiones, el personal sanitario se enfrenta ante situaciones difíci-les de llevar que conducen a sensaciones y/o senti-mientos como: frustración, inseguridad, mala relación sanitaria-paciente, etc.

El profesional conoce la existencia de la” MASTOCI-TOSIS”, pero los conocimientos están bastante limita-dos dado la baja (incidencia, prevalencia) que mues-tra esa enfermedad, así que se puede reaccionar de una u otra manera (1; 6). Esta patología tiene una amplia variedad de manifestaciones clínicas, para prevenirlas es importante conocerlas con el fin de poder dar reco-mendaciones a los afectados (3).

El estudio que a continuación presentamos habla de dicha afección y la forma de actuar del personal sa-nitario frente a las personas que la padecen, aportar nuestra colaboración, intentando divulgar conocimien-tos y asociaciones tales como REMA (red española de mastocitosis) (están adscritos a centros de excelencia y referencia) que se dedica a la investigación así como apoyar ampliamente en el momento las atenciones fí-sica así como psíquicas, a personas que pueden en-contrarse en la necesidad al padecer la enfermedad y mejorar la calidad de los cuidados. Para asociaciones como REMA es necesaria la implicación de los profe-sionales de atención primaria (AP) (4).

Dentro de la bibliografía encontrada no se hallaron tra-bajos dedicados a tratar como reaccionan y que sen-

n Serradilla Fernández A.1, Tobajas Tobajas M.E.2, Tobajas Tobajas M.A.3 (1) Atención Continuada. Área de Salud Plasencia (Cáceres) Máster Universitario en Investigación.(2) Departamento de Pediatría Área Salud Plasencia (Cáceres).(3) Médico de Familia en Centro de Salud Apolinar Moreno de Miajadas (Cáceres) Especialista en Medicina Familiar y

Comunitaria.

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trabajadores del SES (sistema extremeño de salud) de los cuales 19 trabajan en AP (atención primaria) y 11 en AC (atención continuada) todos ellos en activo actualmente con edades comprendidas entre 35-45 años con una media de 40 años. Tras la primera en-trevista nos quedamos con 10 profesionales porque se alcanzó la saturación muestral por no aportar nueva información de los cuales eran 6 del sexo femenino y 4 masculino.

RECOGIDA DE DATOSDurante el periodo de marzo-junio se procede a la re-cogida de datos a través de entrevistas que fueron gra-badas, semiestructuradas, individual enfocada, con una duración aproximada de 1 hora a cada persona. Las preguntas iban dirigidas a conocer la experiencia de cada profesional en relación a la MASTOCITOSIS, así como el sentimiento ante el desconocimiento de la misma. EL propósito de la entrevista es comprender más que exigir respuestas precisas.

Dos personas del equipo se dedicaron a realizar las entrevistas teniendo en cuenta la distensión así como la relación entre entrevistador y entrevistado, apoyan-do la estimulación del entrevistado, el ritmo, explican-do el sentido de las preguntas, sondeando bien las respuestas y solicitando ejemplos experimentales.

RESULTADOSLa mayoría disponían de formación postgrado, reali-zaban su trabajo en ámbito semiurbano, un alto por-centaje había realizado alguna actividad formativa en enfermedades raras.

Cabe destacar del total de la muestra un desconoci-miento alto de la “MASTOCITOSIS” así como un gran interés por adquirir conocimientos del tema, siendo internet su fuente principal de información. La segun-da fuente de conocimientos es a través de consultar con compañeros de profesión. Consultando poco re-vistas especializadas o sociedades científicas.

Un alto número de los encuestados no se sienten su-ficientemente preparados para tratar a los pacientes con “MASTOCITOSIS” y sus familiares.

Respecto a las sensaciones de los profesionales en su mayoría sentían impotencia de no poder dar mayor apoyo a los afectados de dicha patología y las ganas de adquirir conocimientos sobre el tema, pero que hasta el presente no le habían dado importancia por la baja incidencia de la patología.

Los porcentajes de las patologías se distribuían en 10% de discapacidades siendo 1% las enfermedades raras, del total el 5% con dependencia.

saciones se producen en los profesionales ante casos de mastocitosis, por lo que nos decidimos a tratar el tema e intentar aportar un poco de luz al tema.

La importancia de la divulgación de la MASTOCITO-SIS consiste en que es una enfermedad crónica que puede llegar a la discapacidad y la dependencia, su-mándose inconvenientes como la escasa cobertura de productos sanitarios para su tratamiento (5).

Los afectados de esta dolencia, no se sienten satisfe-chos con la atención sanitaria percibida (6), debido a distintas razones: consideran un trato inadecuado o insuficiente, trato no adecuado por parte del sanitario como consecuencia de la falta de conocimientos del mismo sobre la patología citada y que acaban deriván-dole a atención especializada, lo que supone para el paciente constantes cambios de centros y tratar con profesionales con poca flexibilidad a la hora de escu-char la descripción de los síntomas.

OBJETIVO GENERAL Difundir conocimientos sobre la mastocitosis, en el ámbito sanitario.

OBJETIVO ESPECÍFICO• Describir si el sanitario se siente preparado

para tratar al usuario y a la familia del mismo.

• Analizar cómo se siente el profesional ante la noticia de diagnóstico de mastocitosis con una información básica sobre el tema.

METODOLOGÍAEstudio basado en la investigación cualitativa orienta-ción fenomenológica descriptiva, en el que se reco-pilan las entrevistas realizadas al personal sanitario. El criterio inicial de elección del personal sanitario elegido fue que el número de población asistido por cada profesional, no fuera inferior a 1200 personas en ámbito semiurbano.

Se les garantizaba el anonimato la confidencialidad de los datos, la destrucción de las grabaciones y se les permitía el abandono del estudio en cualquier mo-mento que lo consideraran oportuno.

DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRALa población inicial de nuestro estudio fue de 30 profe-sionales sanitarios (médicos y enfermeros) todos ellos

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ORIGINAL REACCIONES DEL PERSONAL SANITARIO FRENTE A LA MASTOCITOSIS

depende de nuestros conocimientos para tratar sus afecciones.

Las limitaciones encontrada, en relación con la estruc-tura del trabajo, ha sido el reducido número de la mues-tra poblacional, las características de los encuestados se repetían con un numero muy bajo de participantes.

Los resultados obtenidos son extrapolables al ámbito na-cional por la similitud en la formación de los trabajado-res, así como la unificación del sistema de trabajo a nivel nacional. Nos planteamos la implicación de los poderes públicos para formar a los profesionales sanitarios, en medidas de promoción, prevención y protección.

La “MASTOCITOSIS” puede condicionar al paciente en aspectos como su tiempo libre, en el uso de los sistemas sanitarios y educativos y en las actividades de la vida diaria

Por otro lado el paciente debe aprender a vivir con su enfermedad, adaptándose hasta lograr la máxima autonomía en su nueva situación, ya que no se consi-deraría enfermo, sino persona con salud diferenciada, que con algunos cambios en su vida habitual, se dis-tinguiría de los no enfermos en el control de los sínto-mas y en la realización de visitas médicas periódicas.

ACTUACIONES PARA SU DIVULGACIÓN

1. Charlas, coloquios pacientes-personal sanita-rio.

2. Campañas publicitarias a nivel local y general, así como en internet.

3. Protocolos (tipo DICE-APER)

4. Guías prácticas.

DISCUSIÓNLa aptitud del personal sanitario influye en: la salud y el bienestar de la población. En términos generales, podríamos afirmar que dicho personal se encuentra preparado para realizar de forma exitosa su trabajo, pero es en el campo de los denominadas “enferme-dades raras” donde se encuentra un gran déficit de conocimientos, que se traduce en una sensación de inseguridad y es aquí el punto de partida en el que nos encontramos cuando tenemos un primer contac-to con un usuario afectado de MASTOCITOSIS y este

BIBLIOGRAFIA1. Avellaneda Fernández A., Pérez Martin A., Pombo Allés G., et al. Percepción de las enfermedades raras por el médico de atención primaria.

SEMERGE. 2012; 38(7):421-431

2. Avellaneda Fernández A., Izquierdo Martínez M., Luengo Gómez S., Arenas Martin J. y R. Ramón J. Necesidades de formación en enferme-dades raras para atención primaria. Aten. Primaria. 2006; 38(6);345-8

3. Bonadonna P., Lombardo C., Zanotti R. Mastocytosis and Allergic Diseases. J Investig Allergol Clin Immunol. 2014; Vol. 24(5):288-297

4. Conejos-Miquela M.D., Álvarez-Twoseb I., Gil-Dıáz M.J. e Sevilla Machuca I. Mastocitosis: actualización y aspectos de interés para el médico de atención primaria. Semergen. 2010; 36(6):342–347

5. Escribano L., Alvarez-Twose I., Sánchez-Muñoz L., Garcia-Montero A., Nuñez R., et al. Prognosis in adult indolent systemic mastocytosis: a long-term study of the Spanish Network on Mastocytosis in a series of 145 patients. 2009; 124(3):514-21.

6. Garcia Ribes M., Verde González M.P., Suerio Justel J., Rosado Bartolomé A., Sorlí Guerola J.V. Abordando las enfermedades raras desde la consulta de atención primaria: si se quiere, se puede. Rev. Clín Med Far. 2013; 6(1):32-36.

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ORIGINAL

2. ¿POR QUÉ CONFIAN O DESCONFIAN LOS PACIENTES DE SUS MÉDICOS? UN ESTUDIO PILOTO EN ATENCIÓN PRIMARIA

RESUMENObjetivo: El objetivo de este trabajo consiste en cono-cer qué aspectos consideran relevantes los pacientes a la hora de establecer, reforzar o debilitar una rela-ción de confianza con los médicos que les atienden.

Diseño: Estudio cualitativo de entrevistas abiertas.

Emplazamiento: Cuatro consultas de un centro de sa-lud del sistema sanitario público de la Comunidad de Madrid.

MÉTODO Muestreo intencionado con selección de pacientes que acuden de forma consecutiva a la consulta de Atención Primaria. Recogida por parte del entrevista-dor principal de las respuestas facilitadas literalmen-te, siendo sometidas posteriormente a un proceso de triangulación para garantizar la validez del estudio. El número de pacientes estuvo orientado a obtener la sa-turación conceptual de respuestas o a la ausencia de nuevas aportaciones.

RESULTADOSFueron entrevistadas 50 personas, obteniéndose 186 respuestas sobre factores fortalecedores de la confian-za: el trato agradable del médico, su competencia, el uso de pruebas complementarias y el interés percibido y 83 respuestas sobre factores debilitadores: sentirse tra-tados como una patología o un resultado de una prueba; actitud de altivez del médico y falta de competencia per-cibidas. Los pacientes más jóvenes dieron más valor a los factores técnicos de la consulta, mientras que los de edad mayor a los más vinculados a la relación humana.

CONCLUSIONESEl fortalecimiento o debilidad de la confianza en la re-lación clínica es un fenómeno complejo que no solo

tiene que ver con la competencia científico-técnica, sino además con aspectos emocionales, relacionales y de actitud del médico en la consulta.

INTRODUCCIÓN

La confianza es un fenómeno subjetivo y, por tanto, algo real, algo que está ahí y que se constata de for-ma directa en la introspección de lo que sucede en el mundo interior personal. Ha sido abordado indirecta o parcialmente desde perspectivas tan diversas como la psicología, la sociología, el derecho o la política. Se trata de un fenómeno tan cotidiano y natural que, a menudo, pasa desapercibido y no precisa una actitud deliberada para su construcción.

Sin embargo, es además algo que se puede generar o destruir. En este trabajo se asume la definición dada por Baier, según la cual, “la confianza es dejar a otras personas (naturales o artificiales, como entidades, na-ciones, etc.) cuidar de algo que le importa a aquél que confía, donde ese cuidar supone el ejercicio de un poder discrecional”5. Confiamos cuando suponemos que el otro usará esos poderes que ejerce libre y pru-dentemente de una forma competente y no maliciosa.

En medicina la confianza entre el médico y el paciente se la ha considerado como un valor de primera mag-nitud. El paciente confía tanto en la propia medicina como en el médico en cuanto tal6. Es evidente que el ejercicio médico requiere necesariamente de una fiabilidad mutua para la cooperación entre el paciente, el médico y la sociedad. Sin esta cooperación no es posible la práctica clínica. Por otro lado, no solo es ne-cesario que haya profesionalidad para que haya con-fianza7, también la confianza es necesaria para que se pueda desplegar adecuadamente la profesionalidad.

Los datos empíricos sugieren que para que la confian-za se produzca debe haber un desempeño competen-te del rol profesional y un determinado orden moral persistente8 por parte del médico y por parte del pa-ciente, un ejercicio activo de apoyo en el otro, al poner en las manos del facultativo algo tan valioso como la

n Lindo Martín A1., Álvarez Montero S2.(1) Residente de segundo año de Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Torrelodones;(2) Tutor y Médico de Familia C.S.Torrelodones.

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ORIGINAL ¿POR QUÉ CONFIAN O DESCONFIAN LOS PACIENTES DE SUS MÉDICOS? UN ESTUDIO PILOTO EN ATENCIÓN PRIMARIA

teriormente y se anotaban los tramos y observaciones relevantes que sintetizaban el discurso del paciente.

Tabla 1. Guión de Entrevista

Guión de entrevista

Saludo: Tras haber sido invitado a realizar la entrevista por el médico, el paciente y el investigador principal, se dirigen a otro despacho. Presentación: En el nuevo despacho, el investiga-dor principal se presentará de nuevo y se vuelve a explicar los objetivos del estudio, metodología y confidencialidad de la información. Se agradece ex-presamente la colaboración y el tiempo empleado. Encuadre: Se informa de que se trata de una pe-queña entrevista, de unos 10 min y 6 preguntas que requieren contestaciones lo más concretas posibles, aunque el entrevistado goza de libertad absoluta para contestar lo que crea más oportuno, rogándose siempre, que lo hagan de la forma más correcta y fiel a la realidad posible.

Preguntas:¿Qué favorece o ha favorecido para usted la crea-ción de una relación de confianza con sus médicos?¿Qué la ha debilitado o la debilita?¿Ha ocurrido hoy algo que haya favorecido la con-fianza?¿Ha ocurrido hoy algo que haya debilitado la con-fianza?He observado (X acontecimiento/conducta duran-te la consulta), estaría de acuerdo conmigo en que esto ha favorecido la relación de confianza? He observado (X acontecimiento/conducta duran-te la consulta), estaría de acuerdo conmigo en que esto ha debilitado la relación de confianza?

MARCO TEÓRICO Y ESTRATEGIA DE ANÁLISIS DE LOS DATOS Se parte del marco teórico de que la confianza en la relación clínica es un fenómeno que se produce a partir la interacción interpersonal y que se percibe en el terreno de la subjetividad personal. La confianza es un valor en cuanto contribuye a proporcionar un clima relacional que facilita los procesos necesarios en la práctica médica. Pero también es un fenómeno ambivalente desde el punto de vista ético, pues pro-porciona al médico una posición de poder que puede utilizarse de formas éticamente adecuadas o inade-cuadas.

Metodológicamente se trata de indagar si ese fenó-meno, entendido como la experiencia de tener o no

salud. Pero, además, se hacen necesarias formas de verificación o comprobación de la misma.

MÉTODO DISEÑO MUESTRAL:

Muestreo con intención informativa6, con una selec-ción del total de los pacientes que acuden de forma consecutiva a la consulta de distintos médicos de atención primaria y que se muestran disponibles para la realización de la entrevista. A priori la selección se realiza desconociendo en todo momento la edad, sexo, tiempo de relación con el médico o naturaleza de la consulta, contando con que este procedimiento permitiría conseguir suficiente representatividad por grupos etarios y sexo. Se excluyen aquellas personas que no desean o no pueden colaborar en la investiga-ción por razones personales, y aquellas que acuden a consulta en representación del paciente que la ha motivado, estando ausente éste.

Se contempló el límite de entrevistas en función de la saturación conceptual de respuestas. La garantía de la saturación fue la repetición reiterada de respuestas y la ausencia de nuevas aportaciones en un porcentaje significativo de los encuestados hasta el momento.

TÉCNICA DE RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN

En el protocolo de investigación se incluyen las varia-bles sexo, edad y tiempo de relación médico-paciente, así como las preguntas que se realizaron.

Al acabar la consulta, el médico invitó al paciente a participar de forma voluntaria en una entrevista de investigación. Se le explicó en ese momento que los datos obtenidos serían desconocidos para el propio médico con el que acababa de entrevistarse.

En caso de que el paciente aceptara, posteriormente, el investigador principal en otro despacho solicitaba el consentimiento informado escrito, en el que se expli-ca los objetivos del estudio, se garantiza la confiden-cialidad, se explica el método de recogida de datos, grabación o transcripción literal de las respuestas y se garantiza la destrucción de ese material una vez ya hayan sido recogidos y procesados por los inves-tigadores.

Posteriormente el investigador principal realizaba la entrevista de investigación (Tabla 1)8, la grababa si lo acepta el paciente y, en caso contrario, registraba lite-ralmente los tramos verbales que sintetizaban lo más relevante de su discurso, así como las observaciones7 relacionadas con información no verbal o paraverbal, describiendo las conductas y evitando registros de ca-rácter interpretativo por parte del investigador. En caso de que la entrevista fuera grabada, se escuchaba pos-

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Competencia (Resolución de problemas, percepción subjetiva del paciente…); 7.Uso de tecnología, téc-nicas intervencionistas y pruebas complementarias; 8.Relacionada con posibles conflictos de interés. A medida que analizábamos las respuestas proporcio-nadas, surgieron categorías nuevas que nombramos como N1. Problemas éticos y N2. Problemas relacio-nados con el género del especialista.

De un total de 50 entrevistados, se obtuvieron 186 respuestas sobre los factores fortalecedores de la con-fianza y un total de 83 que la debilitaban.

Las respuestas más frecuentes relacionadas con fac-tores fortalecedores se refirieron:

1. Al trato agradable del médico: “su trato cada vez que vengo, es tan agradable…” a la com-petencia de éste: “que sepa comprender la enfermedad que tienes..” “resolución de problemas”…”su experiencia…”

2. A sus conocimientos y manejo de la medica-ción y pluripatología: “me ha modificado la medicación con la que me dieron el alta… me ha preguntado cómo prefería tomar la medica-ción..”.

3. Al uso de técnicas intervencionistas comple-mentarias: “me ha gustado que me haya reali-zado la ecografía el mismo… ya es la segunda infiltración que me hace, me fío al 100%...”.

4. Al sentimiento de preocupación que percibían los pacientes por parte del médico como si existiera una relación más allá de lo meramen-te profesional.: “siento como si tuviéramos una relación de amistad… Me gusta que me diga que le llame cuando vuelva de la operación…” Por el contrario, las respuestas que más se re-pitieron en cuanto a los factores que debilitan la creación de una relación de confianza entre el médico y el paciente fueron:

5. La percepción de ser tratados como objeto par-te de un todo: “no me gusta cuando me tratan como un trozo de papel…como un resulta-do…” predominando el rechazo a ser vistos no como una persona, sino como una patología o un resultado

6. La actitud altiva del profesional “la actitud altiva de los médicos, distantes…”

7. La incompetencia profesional percibida y en-tendida como, la no curación, derivar a distin-tos especialistas con la sensación de pérdida de tiempo por parte de los pacientes y el mane-jo incorrecto de la medicación.

tener confianza en el médico, es realmente percibido por los pacientes que acuden a la consulta y cuál es su opinión respecto a cómo se ha llegado a producir esa situación. Se trata de indagar el lado positivo y negativo, por eso se pide la opinión respecto a cómo se puede, en su caso, haber debilitado o deteriorado esa situación de confianza.

El análisis consiste en un tratamiento sencillo de los datos textuales mediante su simplificación y posterior segmentación por criterios temáticos que se van de-finiendo a la vista de los resultados de las entrevistas. Un primer análisis es llevado a cabo por el investiga-dor principal en las 24 horas posteriores a la entre-vista, para evitar el sesgo de memoria. Dicho análisis consiste en la identificación de distintos ítems que aparecen de forma reiterada en el contenido de las respuestas, a través de la lectura de las respuestas y anotaciones que se hayan realizado.

Para conseguir una mayor confiabilidad de los resulta-dos, una semana después de la entrevista, se realizó un proceso de triangulación 5.

El análisis se concreta con una fase de segmentación y otra de categorización en cajones temáticos de los datos más relevantes en las respuestas obtenidas. La primera se ha realizado a priori, en relación con las ca-racterísticas de cada una de las preguntas, quedando abierta la posibilidad de su modificación de acuerdo con la información obtenida con la recopilación de da-tos. Las categorías se definieron inicialmente asocia-das a aspectos relacionados con:

- El carácter del médico.

- Estructura de la entrevista clínica (paternalista, deliberativa…)

- Estrategias relacionadas con habilidades de co-municación.

- Interés percibido por el paciente.

- Uso de tecnología (consulta en bases de datos, uso de instrumentos, etc.)

ANALISIS RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

Realizando un análisis frecuencial de las respuestas se pudo observar como, de un total de 50 encues-tados, 19 fueron varones de entre 24 y 72 años y 31 mujeres de entre 18 y 100 años de edad.

Se encuadraron posteriormente en distintos “cajones temáticos” subclasificados en categorías: 1.Rasgos del carácter; 2.Compromiso; 3. Habilidades de co-municación; 4.Estructura de la entrevista (tiempo de espera, burocrática, entorno de la misma…); 5.Estilo de la relación clínica (paternalista, deliberativa…); 6.

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ORIGINAL ¿POR QUÉ CONFIAN O DESCONFIAN LOS PACIENTES DE SUS MÉDICOS? UN ESTUDIO PILOTO EN ATENCIÓN PRIMARIA

CONCLUSIÓN, UTILIDAD Y LIMITACIONESCada uno de los entrevistados ha proporcionado su punto de vista de una realidad no tangible, pero no por ello menos importante. Hablamos de un fenóme-no que afecta en la esfera de lo cognitivo, emocional, volitivo y relacional de las personas. En él intervienen distintos factores que aumentan o debilitan la confian-za de la relación clínica.

La experiencia de recogida de datos intentando com-prender cada punto de vista, más el análisis exhaus-tivo de la información han contribuido a formar una idea de aquello que habría que cuidar para construir una relación de confianza. Los resultados obtenidos contribuyen a enriquecer la idea de lo que debería ser una buena praxis médica. Si no existe confianza, ga-nada, merecida o creada, la práctica médica se verá inevitablemente obstaculizada.

Los pacientes identificaron como principales factores fortalecedores de la confianza aquellos relacionados con la forma de ser del médico, de la relación clínica, la competencia y el uso de tecnología. Los principales factores debilitadores fueron algunos aspectos del ca-rácter del médico, un trato inadecuado, falta de com-petencia y la reconducción de demandas inadecua-das. En función de la edad los pacientes más jóvenes valoraron más la resolución de problemas.

La reconducción de demandas inadecuadas por par-te del médico con factor debilitador de la relación de confianza pone de manifiesto la dificultad ética que plantea este tipo de situaciones, dado que se produce un conflicto de valores: la confianza y el uso racional de los recursos.

AGRADECIMIENTOSAgradecimientos a todos los pacientes que han parti-cipado en las entrevistas, a los doctores responsables de las consultas Dra. María Antonia de Prada y Dra. Marta Imaz, a la Unidad docente del Área NorOeste, en especial a Luisa Cabello y a todo el personal del Centro de Salud de Torrelodones, por facilitar la reali-zación de este trabajo de investigación.

También pudimos observar cierta tendencia según el rango de edad al que pertenecieran los pacientes. Así, los pacientes más jóvenes, menores de 50 años, va-loraban más los aspectos técnicos de la consulta, los resultados médicos y científicos de la relación: “ha in-tervenido en el tratamiento que me pusieron en el hos-pital”, “es muy inteligente” y “que me cure”. El ámbito emocional de la consulta tenía un menor valor a la hora de fortalecer la confianza, tal como se deduce de los comentarios de algunos de los encuestados: “eso es algo que puede o no gustarme tanto, pero no por ello deja de ser buen profesional”; sin menosprecio de aspectos relacionales. Así, la mayoría terminaba acla-rando “siempre y cuando, me trate bien”. Es posible que el corto tiempo de relación con el médico debido a la ausencia de enfermedades, haya contribuido a que den menor importancia a la esfera emocional, en comparación con pacientes de edad más avanzada que, debido a la mayor frecuencia de patologías cróni-cas han tenido un mayor trato con el médico.

Los pacientes pertenecientes a un rango de edad mayor que los anteriores, prácticamente tenían una visión opuesta. La relación de confianza se basaba en los aspectos no técnicos de la praxis: “explica todo, sabe mucho y me lo explica todo para que lo entien-da”. Se mostraban más compresivos a la hora de va-lorar la técnica de la consulta y elogiaban de manera importante el trato y la información que el médico les proporcionaba: “no me gusta cuando me tratan como un trozo de papel, una prueba… y no como un todo”. Las pruebas diagnósticas, el correcto diagnostico, o las intervenciones médico-quirúrgicas eran para ellos un aspecto extra, no determinante. Es necesario re-señar la común respuesta, similar a esta: “es que lle-vamos tantos años y siempre nos ha tratado y curado tan bien”.

En la categoría “Problemas éticos” se incorporaron aquellas respuestas que hacían referencia a los con-flictos tanto personales como profesionales del médi-co y que comprendían en su inmensa mayoría exigen-cias de medicación por parte de los pacientes, que el médico no consideraba indicada en ese momento. Por ejemplo: “no me ha recetado la medicación que sé que me vendría bien… Creo que una radiografía me habría venido bien… No entiendo por qué no pue-de recetarme esto que me han mandado en lugar del genérico…”

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BIBLIOGRAFÍA1. BAIER, A. Trust and Anti-trust. Ethics. 1986, vol.96, núm. 2, p. 231–260.

2. LAÍN ENTRALGO, Pedro. El médico y el enfermo. 2ª ed. Madrid: Triacastela, 2003. p. 54. ISBN: 84-95840-03-0.

3. BLANK, L [et al]. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter 15 months later. Annals of Internal Medicine. 2003 may., vol. 138, núm 10, p. 839–841.

4. BARBER G. The Logic and Limits of Trust. New Bunswick, NJ: Rugers University Press, 1983.p.9. Citado en: PELLEGRINO, Edmund D. y Thomasma, David C. The virtues in medical practice. New York: Oxford University Press, 1993. p. 66. ISBN: 978-0-19508289-0

5. De Andrés Pizarro J. El análisis de estudios cualitativos. Aten Primaria. enero de 2000;25(1):42-6

6. Pla M. El rigor en la investigación cualitativa. Aten Primaria. 30 de septiembre de 1999;24(5):295-8, 300.

7. M.A.Santos Guerra. La observación en la investigación cualitativa. Una experiencia en el área de salud. Aten Primaria de 1999; 24(7): 425-430

8. Ribot Catalá C, Fernández Tenllado Gil MA, Garcia de León Solera D. Investigación cualitativa en atención primaria. Experiencia con entre-vistas abiertas. Aten Primaria. 31 de marzo de 2000;25(5):343-8.

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ACTUALIZACIÓN

EL “VERY BRIEF ADVICE” O “CONSEJO MUY BREVE” PARA DEJAR DE FUMAR: LO BUENO SI BREVE ES DOS VECES BUENO

Los estudios descriptivos poblacionales nos dicen de forma constante que a la mayoría de los fumadores activos les gustaría dejar de fumar y que el porcentaje de fumadores que lo intentan cada año es alto (más del 50%, 78 intentos por cada 100 fumadores durante un año en Reino Unido), pero que sólo del 2 al 3% se mantienen sin fumar un año después (1).

Más de la mitad de los fumadores logran dejar de fu-mar a lo largo de su vida, pero en muchos casos de-masiado tarde. El estudio de los Médicos Ingleses (2) nos demostró que por cada año que se sigue fuman-do después de cumplir los 40 se reduce la esperanza de vida en tres meses, y que dejar de fumar sigue siendo beneficioso a cualquier edad. Por tanto, es vital animar y ayudar a nuestros pacientes a que dejen de fumar cuanto más jóvenes mejor.

Aun con ayuda de un profesional sanitario formado, la mayoría de intentos para dejar de fumar acaban en una recaída, pero la evidencia científica nos muestra de forma meridiana que lo que los médicos hacemos y decimos acerca del tabaco en nuestras consultas puede marcar la diferencia en la salud de nuestros pacientes, siendo una cuestión de vida o muerte para muchos. Los médicos de familia (MF) somos efectivos y eficientes cuando intervenimos sobre el paciente fu-mador en términos de resultados en salud. Si inter-viniéramos más sobre nuestros pacientes fumadores, disminuiría la prevalencia de tabaquismo de forma significativa, y habría una disminución asociada de la morbimortalidad derivada. (3)

Sin embargo, sólo uno de cada 20 intentos se realiza en óptimas condiciones, lo que incluiría supervisión profesional. (1) Y es que, a pesar de la evidencia cien-tífica, el divorcio entre las recomendaciones del las guías de práctica clínica y el comportamiento real de los MF a lo largo y ancho de Europa es total. (4)

Para entender por qué este divorcio existe y cómo so-lucionarlo, se realizó el estudio PESCE, que estudió el cómo se implicaban los MF europeos en la asistencia a sus pacientes fumadores y los factores que influían en su actitud. El resultado es que intervenimos poco o

muy poco, mucho menos de lo recomendable, y que lo achacamos a la falta de tiempo, a la falta de for-mación específica y a la falta de reconocimiento de la importancia de dichos procedimientos dentro del sistema sanitario.

Por tanto, ya tenemos a todos los actores de esta singular comedia. Un malo malísimo (el tabaco) que mata y destroza vidas. El bueno (el médico de familia) que sabe cómo combatirlo (guías de práctica clínica basadas en la evidencia). Y el argumento, retorcido, en el que se lee que esto no ocurre, no sabemos muy bien porqué. ¿Ganarán los buenos al final?

Y es que las recomendaciones de las guías de práctica clínica más actualizadas (5, 6) nos señalan intervencio-nes (como las famosas cinco Aes), que no siempre coinciden con las posibilidades de los MF o con las necesidades de sus pacientes.

Por no hablar de nuestra cartera de servicios, don-de se recomiendan intervenciones con nula eviden-cia de su efectividad, que consumen mucho tiempo y energía y probablemente desaniman a más de uno a intervenir. Una posible solución es presionar a los MF para que intervengan de una forma en la que no están cómodos y que consume más tiempo del que les parece razonable, pero… ¿Por qué no intentar de-sarrollar intervenciones más breves y sencillas y que no pierdan eficacia?

Un enfoque más simple y más centrado en el pa-ciente consiste en preguntarle si fuma y discutir di-rectamente con él o ella las opciones que están a su disposición para hacer un intento de abandono. Cuan-do reciben una oferta de ayuda, muchos pacientes, incluso aquellos que no pensaban hacer un intento inmediato, responden positivamente. Es crucial para ello ofrecer ayuda, no instruir, regañar o incluso acon-sejar a nuestros pacientes que hagan algo que ellos ya saben que deberían haber hecho en la mayoría de los casos.(7) Son los dos componentes clave de las “5 A”: preguntar si fuma y ofrecer ayuda. Este enfoque simplificado y centrado en el paciente puede ser reali-zado en menos de 30 segundos. Evitaremos referirnos

n Olano Espinosa E., Minué Lorenzo C. Especialistas en MFyCGAT GdT de la SoMaMFyC

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sanitario debería preguntar a los pacientes fumado-res si les gustaría dejar de fumar antes de ofrecerles ayuda, aunque la citada revisión demuestra un bene-ficio sustancial de no hacerlo así. Si asumimos que un 20% de la población fumadora hará un intento para dejar de fumar en los 6 meses siguientes a su visita al MF, con el consejo “tradicional”, ésta cifra se elevaría al 25%, uno por cada 21 pacientes a los que admi-nistramos dicha intervención. La oferta de asistencia incrementaría esta cifra hasta el 35%, uno extra por cada 7 pacientes intervenidos.

Estos hallazgos pueden ser debidos a varios factores. La motivación puede ser muy sensible al contexto, y la oferta de tratamiento puede aumentar la confian-za del paciente en conseguir la abstinencia, dar una imagen más positiva de proceso de abandono y evitar resistencias (9). Todo esto resta importancia al hecho de averiguar la fase de abandono del paciente antes de ofrecerle ayuda, modelo descriptivo del proceso de cambio al que se ha atribuido un papel explicativo del mismo que probablemente no tenga. El elemento clave sería el incidir en el aspecto positivo de ofrecer ayuda en vez de en el aspecto negativo que puede ir implícito en decirle a alguien que deje de fumar cuan-do se supone que ya lo sabe.

La revisión citada tiene limitaciones, como la fecha de los estudios (con incidencia en los estándares de calidad de las medidas de resultado y en el contexto clínico) y la heterogeneidad de las intervenciones ana-lizadas, por lo que son necesarios más estudios. En cualquier caso, el VBA es otra herramienta útil a tener en cuenta en el arsenal de los médicos de familia.

a “que debería dejarlo” o a “si quiere dejarlo”, por dos razones: evitaremos el aspecto negativo, y con ello que el paciente se ponga a la defensiva, y evitaremos una extensa conversación sobre los motivos. Tampoco debemos preguntar cuánto fuma o qué fuma. No es necesario.(8)

La revisión de Aveyard y cols (9) estudió el efecto de estas intervenciones administradas en consulta de forma oportunista a pacientes fumadores con inde-pendencia de su motivación para dejar de fumar. Comparadas con no intervenir, el consejo para dejar de fumar aumentó el número de intentos para dejar de fumar (RR 1.24, 95% intervalo de confianza (IC): 1.16–1.33), pero no tanto como la oferta de soporte conductual (RR 2.17, 95% IC 1.52–3.11) o la ofer-ta de tratamiento sustitutivo con nicotina (RR 1.68, 95%ICI: 1.48–1.89). Comparado con la intervención habitual (5A), resultó más eficaz para generar intentos de abandono (RR 1.69, 95% CI: 1.24–2.31 frente a RR 1.39, 95% CI: 1.25–1.54), un 50% más de inten-tos. Falta evidencia de calidad sobre el éxito de estos intentos.

En conclusión, aunque las dos intervenciones sirven, los MF podríamos ser mucho más efectivos para pro-mover en nuestros pacientes intentos para dejar de fumar ofreciendo ayuda a todos los fumadores que dando el consejo tradicional y ofreciendo ayuda sólo a aquellos que expresan su intención de hacer un in-tento.

Esto tiene enormes implicaciones prácticas. Según las Guías de Práctica Clínica de referencia (5,6) el personal

BIBLIOGRAFÍA1. Aveyard P, WestR: Managing smoking cessation; BMJ 2007;335:37-41 doi:10.1136/bmj.39252.591806.47

2. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.

3. National Institute forHealth and Clinical Excellence. Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and wor-kplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. NICE public health guidance 10. London:NICE, 2008.

4. Brotons C, Bjorkelund C, BulcM, et al. Prevention and health promotion in clinical practice: the views of general practitioners in Europe. Prev Med 2005; 40(5): 595–601.

5. Fiore M. C., Jaen C. R., Baker T. B., Bailey W. C., Benowitz N. L., Curry S. J. et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2008, p. 1–256.

6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. PH001, 1–36. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006.

7. Pisinger C, Vestbo J, Borch-Johnsen K, Jorgensen T. It is possible to help smokers in early motivational stages to quit. The Inter99 study. Prev Med 2005;40:278-84.

8. NHS Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT). Very brief Advice on Smoking: training module. www.Ncst-training.co.uk (visitado el 5/5/2015)

9. Aveyard P, Begh R, Parsons A, West R. Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic review and meta-analysis to com-pare advice to quit and offer of assistance. Addiction 2011; doi:10.1111/j.1360-0443.2011.03770.x

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MONOGRAFÍA

ACTUALIZACIONES EN BIOÉTICA (I)LOS VALORES DE LA MEDICINA DE FAMILIA: REFLEXIONES

En el grupo de bioética hemos estado reflexionando so-bre los valores que consideramos esenciales en el ejer-cicio de la medicina de familia. Aunque hay muchos más, creemos que, para empezar, hay cuatro que no podemos dejar de lado. Son la compasión, la confian-za, la responsabilidad compartida y el reconocimiento. Os ofrecemos a continuación una breve reflexión sobre cada uno de ellos que pretendemos os sirva de estímu-lo para ser más conscientes de estos valores que, aun siendo intangibles, son el motor de nuestra profesión.

1.- LA COMPASIÓN¿QUÉ TE DICE ESE TÉRMINO? ¿TIENE QUE VER CON LO QUE HACES CADA DÍA? ¿SIENTES COMPASIÓN HACIA LAS PERSONAS QUE ATIENDES?

El término “compasión” tiene en nuestro entorno occi-dental actual algunas connotaciones negativas: pudor al compadecernos de alguien y rechazo a que alguien pueda compadecerse de nosotros. Pero la compasión a la que nos referimos desde la ética es radicalmente diferente de otros términos asumidos como sinóni-mos: conmiseración, lástima (en las que se detecta una pretendida superioridad del que compadece), pena, piedad o clemencia, que definen emociones pasivas. En la compasión ética la emoción que surge ante la percepción del sufrimiento ajeno provoca un impulso para intentar paliarlo, promoviendo el paso del sentimiento a la acción compasiva. En este sentido aporta claridad la definición de compasión del Diccio-nario María Moliner: Compasión: sentimiento de pena provocado por el padecimiento de otros e impulso de aliviarlo, remediarlo o evitarlo.

La empatía tampoco es compasión. La empatía es la capacidad de entender la conducta y los sentimientos de los demás, es una reacción cognitiva que permite entender el sufrimiento del otro. La compasión va un paso más allá, generando un compromiso de ayuda real y concreta, visible en acciones.

En resumen, tal como dice Ramón Bayés, compasión es acoger hospitalariamente al otro, empatizar con su estado emocional y desear en profundidad liberarlo de su sufrimiento.

¿QUÉ HAN DICHO DE LA COMPASIÓN LAS DISTINTAS CORRIENTES ÉTICAS?

La compasión (Karunà) es una de las “emociones su-blimes” de la tradición budista. No es solamente una sensación de lástima o interés por la persona que su-fre ni es solamente un afecto sincero hacia la persona que tenemos delante ni sólo un claro reconocimiento de sus necesidades. Es también la determinación sos-tenida y práctica de hacer todo lo posible para contri-buir a aliviar su sufrimiento.

En la historia de la ética occidental hay dos sentimien-tos básicos que impregnan las relaciones humanas para hacerlas morales. Uno de la tradición estoica y kantiana es el respeto ante la dignidad de los seres humanos, a los que no se les puede asignar un simple precio porque cada uno de ellos es único. El otro es la compasión.

La tradición cristiana potenció la idea de la compa-sión. En el evangelio según San Lucas encontramos la parábola del buen samaritano que pretende promover una compasión activa por la persona que sufre. Ante la presencia de un hombre herido por unos ladrones en un margen del camino, un samaritano (miembro de un pueblo no muy apreciado por los judíos de la época) “… llegó junto a él, y al verle tuvo compasión; y, acercándose, vendó sus heridas, echando en ellas aceite y vino; y montándole sobre su propia cabalga-dura, le llevó a una posada y cuidó de él”.

En la Edad Media, Santo Tomás de Aquino nos mues-tra nuevamente el valor de la compasión “activa” y actuante en su obra cumbre, la Suma Teológica. Ha-blando de una “misericordia compasiva” o de una “compasión misericordiosa” cita a San Agustín: “la misericordia es la compasión que experimenta nues-tro corazón por las miserias ajenas, y que nos compele a socorrerlas si podemos”.

Pero la compasión también ha tenido ilustres detrac-tores a lo largo de la historia occidental. Los estoicos la consideraron un signo de debilidad. Baruch Spino-za proclamaba que la compasión “en el hombre que vive bajo la guía de la razón, es por sí misma mala e inútil”. Para Friedrich Nietzsche compadecerse del

n Ogando Díaz B., García Pérez M.A., Alzugaray García-Diego M.T., López Martínez D., Sánchez Salvador J.Especialistas en MFyC.Miembros GdT de Bioética de la SoMaMFyC

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• Marzábal I. La compasión en el cine: entre sentimiento y virtud. Rev Med Cine. 2008. 4: 47-57. http://revistamedicinacine.usal.es/es/79-vol4/num220/187-la-compasion-en-el-cine-entre-sentimiento-y-virtud

• Mèlich JC. Ética de la compasión. Barcelona: Herder; 2010. http://www.herdereditorial.com/section/3581/

• Ogando B, Tejera E. Más allá de la empatía: la mirada compasiva en el cine. Rev Med Cine. 2015; 11(1): 19-33. http://revistamedicinacine.usal.es/es/volumenes/volumen11/161-vol11/num1/1204-mas-alla-de-la-empatia-la-mirada-compasiva-en-el-cine-beyond-empathy

• Simón V. La compasión, El corazón del mindful-ness. Barcelona: Sello editorial; 2015. http://mindfulnessvicentesimon.com/libros

• Torralba F. La compasión. Lleida: Milenio; 2012. http://www.francesctorralba.com/?la-compasion,394

2.- LA CONFIANZA¿CÓMO CONSTRUYES LA CONFIANZA EN TU CONSULTA? ¿CÓMO LA CUIDAS? ¿QUÉ SUCEDE CUANDO SE PIERDE?

Entendemos por “confianza”, según la RAE, la espe-ranza firme que se tiene de alguien o algo. También, la seguridad que alguien tiene en sí mismo o la pre-sunción y vana opinión de sí mismo. La confianza en sí mismo, por su parte, es el convencimiento que alcan-zamos sobre nuestras propias capacidades y cualida-des; es un requisito importante para ser autónomos y adquirir conocimientos, hace que nos respetemos más a nosotros mismos y que podamos adquirir ma-durez moral.

¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DE LA CONFIANZA EN LAS RELACIONES INTERPERSONALES?

Para la psicología social y la sociología, la confianza es una hipótesis que se realiza sobre la conducta fu-tura del prójimo. Si bien la confianza nace en nuestro interior, su crecimiento y desarrollo está muy ligado a las relaciones que mantenemos y a las respuestas que obtenemos en ellas. Albert Einstein recalcó la im-portancia de la confianza cuando aseguró: “Todo tipo de colaboración pacífica entre los hombres se basa principalmente en la confianza mutua”. La confian-za es fundamental en toda relación humana, señala la intensidad del vínculo entre dos personas. Cuando alguien confía en el otro, cree que puede predecir sus acciones y comportamientos. La confianza, por lo tan-to, simplifica las relaciones sociales.

otro es vergonzoso, no solamente para el que ofrece compasión sino también para el que la recibe. Frente a una ética de la compasión, defiende la fortaleza y el orgullo, porque en el fondo, la compasión no evita el sufrimiento, al contrario, lo aumenta.

El gran defensor de la compasión en el mundo occi-dental moderno ha sido Arthur Schopenhauer quien, inspirado por el budismo, convirtió la compasión en el centro neurálgico de su propuesta ética, consideran-do que es un sentimiento que ennoblece al hombre, ascendiéndole por encima del nivel de las bestias. “Sin compasión no hay ética ni humanidad” escribió Schopenhauer. La ética es el compromiso eficaz para reducir el sufrimiento en el mundo, el dolor de todos los seres de la naturaleza.

Para el filósofo Joan Carles Mèlich la ética es la res-puesta que damos aquí y ahora al sufrimiento del otro. Mèlich plantea una ética de la compasión ba-sada en que “lo que nos convierte en humanos no es la fidelidad o la obediencia a unas normas, a un código universal y absoluto, sino el reconocimiento de la radical fragilidad y vulnerabilidad de nuestra condi-ción, el hecho de que no podemos eludir el tener que responder ante el lamento de aquel otro doliente que me encara y apela, y de que aunque no le responda, ese “no responder” es ya una forma de respuesta, la indiferencia”.

Adela Cortina afirma que un mundo sin compasión no es habitable para los seres humanos. Para esta auto-ra, los valores indispensables para alcanzar la madu-rez moral serían al menos cuatro: justicia, autonomía, responsabilidad y compasión.

Finalmente recogemos la reflexión de Iñigo Marzábal: “…si la compasión es un sentimiento, refirámonos a ella como sentimiento moral... la compasión surge allí donde se percibe que alguien, similar a uno mismo, sufre de tal manera, que su dignidad queda menos-cabada. Reparar el daño, colmar la falta o paliar el dolor pasa por el previo reconocimiento de esa digni-dad vejada…. En el ejercicio de la compasión se hace patente la consciencia de la propia vulnerabilidad... El compasivo no puede dejar de pensar que ese otro que sufre puede ser él mismo”.

En definitiva, la compasión comparte sentimiento y virtud, emoción y acción. Supone un camino a la ex-celencia profesional al humanizar las relaciones en-tre personas que sufren y las que están dispuestas a ayudarlas. ¿No es este el sentido último de nuestra profesión?

LECTURAS RECOMENDADAS SOBRE LA COMPASIÓN

Se puede consultar el texto completo de esta re-flexión en: http://elvalordeleer-somamfyc.blogspot.com.es/2015/03/sesion-2-compasion.html

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MONOGRAFÍA ACTUALIZACIONES EN BIOÉTICA (I). LOS VALORES DE LA MEDICINA DE FAMILIA: REFLEXIONES

de la medicina. Por una parte, no debemos perder de vista las virtudes que a priori se le atribuyen al médico como la benevolencia (es decir la predisposición que los médicos tienden a procurar el bien de los pacien-tes), la fiabilidad (es bueno que el paciente tenga la seguridad de que puede contar con su médico en su proceso de enfermedad), la competencia profesional (que todo médico debe tener para el ejercicio de su profesión), la honestidad y la transparencia. Por otra, el conocimiento que los pacientes tienen, los nuevos medios de acceder a la información y a utilizar mé-todos alternativos de tratamiento, requiere de nuevas habilidades, donde más que imponer un “saber”, los médicos deben ofrecer sus conocimientos al paciente, evaluar la información y entregar la mejor alternativa según los valores y preferencias del paciente. Ésta pa-rece ser la era de la medicina que toma la perspectiva del paciente en las decisiones y transforma el sistema de salud.

En esencia, si bien el de hoy en día es un paciente más informado, autónomo y capaz, la idea de un pa-ciente como individuo que decide en conciencia, ais-ladamente, es una abstracción. El papel del médico, su ponderación y su rol de aconsejar y acompañar es insustituible. La confianza es el ingrediente imprescin-dible para que estos dos modelos sean complementa-rios y nunca antagónicos.

LECTURAS RECOMENDADAS SOBRE LA CONFIANZA:

Se puede consultar el texto completo de esta reflexión en: http://elvalordeleer-somamfyc.blogspot.com.es/2015/04/sesion-3-confianza.html

• Inglehart, R., 1999. “Trust, Well-being and De-mocracy.” In Warren ed. 1999.

• Pellegrino, E. D., 1991. “Trust and Distrust in Professional Ethics,” in Pellegrino et al. (eds.) 1991.

• Adela Cortina: http://cultura.elpais.c o m / c u l t u r a / 2 0 1 3 / 0 5 / 1 5 / a c t u a l i -dad/1368618621_893759.html

• Potter, N. N., 2002. How Can I be Trusted? A Virtue Theory of Trustworthiness, Lanham, Maryland: Rowman & Littlefield.

• Einstein A. Peaceful cooperation depends pri-marily on mutual trust [transcript]. NBC televi-sion. 1950.

• Pellegrino, ED, Thomasma, DC. For the Patient’s Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. New York. Oxford University Press; 1988.

• José Manuel Álvarez Avello. “Fidelidad a la Con-fianza”. Cuadernos de Bioética XXV 2014/1ª.

Según Adela Cortina: “la confianza es uno de nuestros más importantes recursos morales. Cuando se esta-blece entre ciudadanos políticos, empresarios y con-sumidores, personal sanitario y pacientes, las socieda-des funcionan mejor también desde el punto de vista político y desde el económico. Y, por supuesto, en una sociedad impregnada de confianza es mucho más fá-cil que las gentes puedan desarrollar sus proyectos de vida feliz”. Por el contrario, cuando alguien trai-ciona la confianza de otro, lo que sucede a menudo, la persona traicionada tiende a desconfiar no sólo en el traidor sino en otros que, en ciertas circunstancias consciente o inconscientemente, le hacen recordar la traición. Vivir sin confianza hace la vida dolorosa, pero ser iluso es estar constantemente expuesto al engaño.

¿EXISTE CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE?

La relación de confianza entre médico y paciente ha ido cambiando a lo largo de la historia. En los albores de la medicina, el paciente era considerado un inváli-do moral que tenía que depositar toda su confianza en el médico. El médico, por el contrario, es el que poseía el conocimiento, ostentaba la autoridad y al que se le suponía la virtud de ejercer, por encima de todo, la beneficencia en el trato con su paciente. Aristóteles llegó a decir: “El placer y el dolor excesivos turban de tal manera el entendimiento humano que incapa-citan al ser humano para decidir con prudencia”. En la Edad Media, la filosofía judeocristiana reforzó esta idea paternalista de la relación médico paciente. Y, de este modo, llegamos hasta el siglo xx y xxi, donde los avances tecnológicos unidos al incremento de cultu-rización de la población condicionan en gran medida la relación de confianza entre el médico y el paciente. Surge un nuevo concepto: la autonomía del paciente, que lleva consigo que la confianza ciega de antaño se torne por una confianza basada en la información, donde el médico propone y el paciente dispone. El pa-ciente es considerado moral e intelectualmente válido, capaz de tomar las riendas de su proceso de curación. Se comienza a sentir con alarma que la relación de confianza médico–paciente se está perdiendo.

¿ES IMPORTANTE QUE SUBSISTA LA CONFIANZA ENTRE EL MÉDICO Y EL PACIENTE? ¿CÓMO PODEMOS RECUPERAR ESA CONFIANZA?

Nuestra respuesta es rotundamente afirmativa, la confianza es la base de la relación médico-paciente. Cuanto mejor sea la relación en términos de respeto mutuo, conocimiento, confianza, valores compartidos y perspectivas sobre las enfermedades y la vida, mejor será la cantidad y calidad de la información sobre la enfermedad del paciente que se intercambiará en am-bas direcciones. Es necesario reconquistar la confian-za de antaño pero de un modo más realista, donde los médicos acepten sus limitaciones y los pacientes ajus-ten sus expectativas y conozcan la naturaleza incierta

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MONOGRAFÍA

ACTUALIZACIONES EN BIOÉTICA (II)

3.- LA RESPONSABILIDAD COMPARTIDA¿TE ATREVES A COMPARTIR LA RESPONSABILIDAD DE LAS DECISIONES DE SALUD? ¿PROMUEVES LA PARTICIPACIÓN DE LOS PACIENTES DE FORMA ACTIVA?

La responsabilidad es un valor que nos permite re-flexionar, hacernos cargo y valorar las consecuencias de nuestros actos desde la libertad. En el ámbito de la salud se pueden explorar tres líneas de responsa-bilidad que se corresponden con el deber de cada sujeto (profesional, paciente o sistema sanitario). Clásicamente era el médico el que debía asumir la responsabilidad de la elección y la decisión en la relación médico-paciente, quien debía procurar el bien de su paciente (beneficencia) dejando de lado la propia decisión de este y limitándose a la aplica-ción técnica del conocimiento médico. A día de hoy es imprescindible contar con la voluntad de la auto-determinación en relación a la autonomía decisional del paciente, hecho que se refleja en el proceso del consentimiento informado. Se establece un nuevo modelo de relación entre profesionales y pacientes: el modelo deliberativo. Las decisiones del médico ya no pueden tener un carácter exclusivamente técnico que deje de lado los aspectos psicológicos, económi-cos, familiares, sociales o axiológicos del paciente, incluyendo incluso a las propias instituciones sanita-rias. En éstas intervienen dos tipos de profesionales: los gestores, que tienden a lograr una mayor eficien-cia, y el personal sanitario que tiene como meta el bien del paciente. Las peculiaridades de las institu-ciones sanitarias por el servicio que prestan obligan a trabajar con una ética interdisciplinar entre gestores, profesionales y pacientes.

¿EN QUÉ DIRECCIÓN SE HA REFLEXIONADO SOBRE LA RESPONSABILIDAD?

La responsabilidad es uno de los temas clásicos de la filosofía. Aristóteles, en su Ética a Nicómaco, refiere que la elección es el momento decisivo de toda acción humana voluntaria porque en ella se ejerce la libertad. Posteriormente los Escolásticos y Santo Tomás distin-

guen entre “actos del hombre” y “actos humanos”. Los primeros no tienen condición de responsabilidad y por tanto no son actos morales, serían comunes al hombre y a los animales. Los actos humanos son los propios de los hombres porque proceden de la volun-tad de su mera libertad y querer. Más tarde, Kant nos enseña que la autonomía moral consiste en la capa-cidad del ser humano de actuar por el único móvil moral que existe, el deber, el cumplimiento del deber, con independencia de cualquier otro (el interés, la co-modidad, el lucro, el bienestar, la felicidad, etc.). A finales del siglo XIX, Max Weber denomina “ética de la responsabilidad” a un tipo de ética que valora las con-secuencias de los actos y confronta los medios con los fines. Ya en el siglo XX, el filósofo Hans Jonas analiza el poder que ejercía el ser humano sobre la naturaleza y construye el imperativo de la responsabilidad: “actúa de modo que los efectos de tu acción sean compati-bles con la permanencia de una vida auténtica”. El filósofo Hans-Georg Gadamer aborda el problema de la responsabilidad desde el contexto de la preocupación por el avance científico-técnico y sus implicaciones éticas; sitúa la capacidad de elegir y la racionalidad en términos de libertad, y amplía el concepto de amor y “compasión” al de solidaridad práctica que se ubica al lado del “reconocimiento” del otro. Posteriormen-te, aparecen las éticas dialógicas de Kart-Otto Apel y Jürgen Habermas basadas en el diálogo y la comunica-ción que hacen posible un consenso para llegar a una norma moral universalizable. Adela Cortina expone este modelo como el de la “responsabilidad solidaria”, que requiere el reconocimiento de igualdad entre los interlocutores para que todos tengan el derecho a que sus intereses sean tenidos en cuenta en un plano de solidaridad.

DECISIONES COMPARTIDAS O CÓMO MANEJAR TODOS ESTOS CONCEPTOS EN LA CONSULTA

Los pacientes “activos” están asumiendo nuevos roles en relación con los profesionales de la salud y con los servicios sanitarios que utilizan. Una mayor educación también se correlaciona positivamente con la adop-ción de una mayor responsabilidad sobre el cuidado de su propia salud y la de los familiares más vulnera-bles. Existe una demanda creciente de la participación

n Castro Martín J., Cámara Escribano C., Martín Vallejo L., Moya Bernal A., Trillo Taboada de Zúñiga F.Especialistas en MFyC. Miembros GdT de Bioética de la SoMaMFyC

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MONOGRAFÍA ACTUALIZACIONES EN BIOÉTICA (II)

tidas y una propuesta integradora y práctica. FMC 2011;18:205-11.

• Jovell A J y cols. Nuevo rol del paciente en el sistema sanitario. Aten. Primaria 2006; 38: 234-7. http://www.elsevier.es/es-revista-aten-cion-primaria-27-articulo-participacion-del-paciente-nuevo-rol-13092347

• Costa Alcaraz A y Almendro Padilla C. Un modelo para toma de decisiones compartidas. Aten Primaria 2009; 41(5)285-287. http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-un-modelo-toma-decisiones-com-partida-13137723

4.- EL RECONOCIMIENTO¿QUÉ ENTIENDES POR RE-CONOCER? ¿TE SIENTES RECONOCIDO? ¿ES IMPORTANTE PARA TI EL RECONOCIMIENTO RECÍPROCO?

El conocer está muy presente en la actividad clínica: investigar y comprender determinados hechos pato-lógicos, distinguir unas “enfermedades” de otras, en-contrarnos y tratar con personas que ponen en nues-tras manos sus padecimientos, y experimentar de cerca la fragilidad y la vulnerabilidad humana. En ese conocimiento también nos experimentamos y conoce-mos un poco más a nosotros mismos. Si añadimos al conocer el matiz reiterativo que introduce el prefijo re-, podemos definir el reconocimiento como un pro-ceso abierto y continuado de mutua aceptación y com-prensión entre médico y paciente que profundiza en la dimensión personal de la relación clínica. La conti-nuidad temporal que permite el contacto prolongado en el tiempo del médico de familia con sus pacientes hace que ese proceso pueda avanzar más allá que en cualquier otro ámbito de la Medicina clínica. Esto es más palpable en determinadas situaciones como la atención a los pacientes crónicos o, sobre todo, a pacientes en situación terminal: el largo proceso de acompañamiento, las distintas exigencias de recono-cimiento del paciente, los descubrimientos que habre-mos ido haciendo sobre su personalidad, los interro-gantes que nos habrá dejado por el camino… todo ello dejará huella en nosotros y en el propio paciente.

¿QUÉ SE ENTIENDE POR RECONOCIMIENTO?

El Diccionario de la Real Academia Española define reconocimiento como la “acción y efecto de reconocer o reconocerse”. Re-conocer se entiende como un vol-ver-a-conocer, un conocer de nuevo una determinada realidad. Volver a tener trato o contacto con ella, dar-nos cuenta de que se trata de la misma realidad con la que ya hemos contactado previamente, pero también dar un nuevo paso en el camino del conocimiento y llegar a una nueva síntesis, a un nuevo conocer.

de los pacientes en la toma de decisiones clínicas. Esto genera algunas dificultades debido a múltiples factores como la falta de tiempo, la incomodidad de muchos médicos ante la cesión de parte del control de la entrevista, las dificultades para integrar opinio-nes o creencias sobre la salud que tiene el paciente, la difusión rápida de nuevas tecnologías o la escasa preparación en habilidades de comunicación de los profesionales. La decisión compartida se entendería como la implicación del paciente en las decisiones que le conciernen frente a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. En esta interacción hay dos expertos: un experto en los hechos (el médico), y un experto en valores capaz de apreciar lo que más importa (el paciente). Es una forma efectiva, segura y ética de tomar decisiones, una ocasión inigualable para ser conscientes de los riesgos y beneficios de las distintas alternativas y cuáles son las que se corres-ponden mejor con los valores, creencias y preferen-cias del paciente.

En definitiva, compartir información e incertidum-bres, desvelar los valores (que generalmente están ocultos pero siempre están presentes) y dejar airear las emociones es un modo creativo y generoso de ha-cer medicina, esa medicina basada en las personas que se desarrolla en las consultas de los médicos de familia.

LECTURAS RECOMENDADAS SOBRE LA RESPONSABILIDAD:

Se puede consultar el texto completo de esta reflexión en: http://elvalordeleer-somamfyc.blogspot.com.es/2015/05/responsabilidad-compartida.html

• Rillo A, Vega-Mondragón L, Duarte-Mote J. Responsabilidad médica: entre la libertad y la solidaridad con el paciente. Med. Int. Mex. 2013;29:311-317. www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2013/mim133l.pdf

• Ormart EB., JJ Fariña. Dr. House: Ética médi-ca y responsabilidad subjetiva. Rev. Med. Cine 2012; 8 (3): 98-107. http://revistamedicinaci-ne.usal.es/es/119-vol8/num3/697-dr-house-etica-medica-y-responsabilidad-subjetiva

• Prados Torres D. y Leiva Fernandez. Incerti-dumbre en medicina de familia y toma de de-cisiones compartidas con el paciente. Ate. Pri-maria. 2006;38:531-534.

http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-pri-maria-27-articulo-incertidumbre-medicina-familia-toma-decisiones-compartidas-pacien-te-13095919

• Ruiz del Moral R. La participación del paciente en la toma de decisiones: cuestiones controver-

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largo de sus distintos momentos vitales. Al identifica-mos a nosotros mismos como yo surge la posibilidad de reconocer al otro como otro-yo, como realidad per-sonal a la vez similar y diferente. Y aquí aparece la posibilidad del reconocimiento mutuo, un reconoci-miento que es siempre insuficiente, siempre abierto, dada la diferencia originaria entre el yo y el otro. Para vencer esta insalvable separación Ricoeur ve necesa-ria la realidad del don, del regalo, como oferta gratuita de reconocimiento que no espera nada a cambio, y que genera espacios de relación que Ricoeur denomi-na “estados de paz”.

En esencia, el reconocimiento es una de las piezas clave en la relación clínica que se establece en un medio tan abierto y cercano como la medicina de fa-milia. Reflexionar sobre el modo en que conocemos y re-conocemos a nuestros pacientes y a nosotros mismos, y en que nos sentimos (o no) reconocidos de forma recíproca (por pacientes, compañeros y por las instituciones) es una buena terapia contra el des-gaste. ¿No parece una pieza clave en nuestro trabajo diario?

LECTURAS RECOMENDADAS SOBRE EL RECONOCIMIENTO:

Se puede consultar el texto completo de esta reflexión en: http://elvalordeleer-somamfyc.blogspot.com.es/2015/02/sesion-1reconocimiento.html

• Costa Alcaraz AM. Ética del reconocimiento recíproco en el ámbito de la salud. Dilemata 2012;8:99-122. Disponible en http://www.di-lemata.net/revista/index.php/dilemata/article/view/120/122

• Calvo Rigual F, Costa Alcaraz AM, García-Con-de Bru J, Megía Sanz MJ. Sin reconocimiento recíproco no hay calidad asistencial. Rev Esp Salud Pública. 2011;85:459-68. Disponible en http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v85n5/05_cola-boracion4.pdf

• García Martínez JL; Gallegos Salazar D, Gómez Moruna C, Suberviola Collados V, Blanes Pérez C, Costa Alcaraz AM. Reconocimiento y cine: nuevas formas de aproximarnos. Rev Med Cine 2012; 8(1): 19-29. Disponible en http://revista-medicinacine.usal.es/es/volumenes/volumen8/num1/680

• Costa Alcaraz AM, Siurana Aparisi JC, Almen-dro Padilla C, García Vicente S, Ordovás Ca-saurrán R. Reconocimiento recíproco y toma de decisiones compartida con el paciente. Rev Clin Esp. 2011; 211 (11): 581-6. Disponible en http://www.revclinesp.es/en/reconocimiento-re-ciproco-toma-decisiones-compartida/articulo/S0014256511001925/

El reconocimiento indica, por tanto, que el conoci-miento es, en muchos casos, insuficiente, y que cono-cer es un proceso en continuo desarrollo, que nos va a acercando a la verdadera realidad, tanto de nosotros mismos como de nuestro entorno y de las personas que nos rodean.

Algunos autores se han interesado por el tema en el ámbito clínico, otros desde la filosofía. Ana Costa, desde la medicina de familia, plantea la necesidad de poner en práctica los distintos niveles de recono-cimiento debido al riesgo de deshumanización de la asistencia sanitaria, y propone ello tres líneas de ac-tuación: la toma compartida de decisiones, el respeto a los derechos del paciente, y la creación de un clima de confianza. El punto de partida sería el reconocimien-to de la identidad personal del paciente mediante la empatía, posibilitándole la reconstrucción de su na-rrativa vital en el contexto de la pérdida de la salud. El reconocimiento establecería un nivel de relación basado en la igualdad, generando una vía intermedia entre paternalismo y autonomía (entendida como in-terdependencia). Como sugiere Adela Cortina, hablar de reconocimiento sería hablar de la cercanía que surge entre quienes se saben simultáneamente “vul-nerables, con vocación de autonomía y cordialmente ligados”.

En una perspectiva de calidad asistencial global tam-bién se hace necesario el reconocimiento del profe-sional, tanto por parte de los pacientes y la ciudadanía (por medio, por ejemplo, de la confianza depositada en él) como por parte de los poderes públicos y de las autoridades sanitarias (mediante la aceptación de su papel profesional en la toma de decisiones sanitarias y la garantía de facilitar los recursos necesarios y ade-cuados para una actividad de máxima calidad).

Algunos filósofos contemporáneos han profundizado en el análisis del reconocimiento. Hegel lo explica en diferentes niveles: familiar (desde el amor y la acogida incondicional), estatal (desde los derechos garantiza-dos legalmente) y un tercer nivel más allá de la orga-nización del Estado, donde el reconocimiento se daría desde la creatividad de las manifestaciones de lo que Hegel denominaba Espíritu absoluto (Arte, Música y Religión). En la medida en que la persona no se siente reconocida y respetada completamente en alguno de los niveles se generarían una serie de dinámicas que Hegel denomina luchas por el reconocimiento, y que serían el motor del avance social. Axel Honneth pro-fundiza en estos niveles y redefine el tercero de ellos, pues se hace necesario también un ámbito en el que cada individuo pueda ser reconocido en su singula-ridad (estima social de las cualidades individuales). Paul Ricoeur, por último, destaca en su obra Caminos de reconocimiento la importancia del tiempo, que in-troduce la posibilidad de cambio, de evolución. En la dimensión narrativa de la vida humana cada persona es capaz de contarse e interpretarse a sí misma a lo

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MONOGRAFÍA ACTUALIZACIONES EN BIOÉTICA (II)

• Cortina A. Ethica cordis. Isegoría. 2007;37:113-26. Disponible en http://isegoria.revistas.csic.es/index.php/isegoria/article/view/112/112

• Honneth A. La lucha por el reconocimiento. Por una gramática moral de los conflictos sociales. Barcelona: Editorial Crítica; 1997.

• Ricoeur P. Caminos de reconocimiento. Ma-drid: Editorial Trotta; 2005.

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DOCENCIA

IMPLEMENTACION DE UN PROCESO DE MEJORA DE LA EVALUACIÓN ANUAL DE RESIDENTES

RESUMENEl RD 183/2008 que regula la formación de los resi-dentes no está plenamente desarrollado. Ante la falta de criterios definidos la evaluación se ha centrado en la ficha I de las rotaciones, poco objetiva y desmotiva-dora para residentes y tutores. Con objeto de mejorar el proceso de evaluación, se constituyó un grupo de trabajo en noviembre de 2013.

OBJETIVO

Rediseñar e implementar el proceso de la evaluación sumativa teniendo como requisitos aumentar su obje-tividad, la satisfacción de tutores y residentes y opti-mizar los instrumentos disponibles para la evaluación.

METODOLOGIAGrupo de trabajo: formado por jefe de estudios, cua-tro tutores, representante de la Comunidad de Madrid y un residente. Se realizaron 6 reuniones (noviembre 2013 -marzo 2014).

Fases: detección y priorización de problemas, bús-queda de oportunidades de mejora (OM), rediseño del proceso, implementación durante la evaluación 2014-2015 y evaluación de resultados.

RESULTADOS:

Las OM priorizadas fueron abordadas con las siguien-tes actividades: homogeneización del circuito de fi-chas 1, adaptación de los documentos de evaluación, establecimiento de mínimos y criterios de pondera-ción de actividades docentes, investigadoras y auto-rreflexivas y difusión del nuevo proceso durante curso el 2014-2015.

La evolución de los indicadores del proceso en las eva-luaciones de 2013 y 2015 respectivamente fue: tener ≥4 Entrevistas Tutor-Residente: 64% y 84%; Informe Anual: 51% y 100%; asistencia al total de cursos obli-gatorios: 12% y 43%, impartir al menos dos sesiones: 83% y 96% y todas las fichas 1: 47% y 76%. En cuan-to a producción científica, comunicaron en formato póster 34% en 2013 y 59% en 2015; oral 13% y 39% y publicaron el 6% y 26% respectivamente.

CONCLUSIONES:

Las medidas adoptadas han conducido a una mejora en todos los indicadores sirviendo de motivación tanto de tutores como de residentes.

INTRODUCCIÓNNo es infrecuente que tutores y residentes, manifies-ten insatisfacción con el resultado de la evaluación de éstos. Básicamente la consideran poco objetiva y que no valora adecuadamente el esfuerzo y actividades realizados.

La evaluación de los residentes en la actualidad está regulada por el RD 183/2008, que aún no ha sido desarrollado plenamente aún en todos sus aspectos, quedando pendiente la aprobación, por parte del Mi-nisterio de Sanidad de las directrices básicas que deben contener los documentos acreditativos de las evaluaciones, en función de los criterios que deter-minen las comisiones nacionales de la especialidad (Cap. VI; art 28).

El RD distingue tres tipos de evaluación de residentes: la formativa que es de tipo continuo, de índole cuali-tativa y cuyo objetivo es el aprendizaje y las evalua-ciones anuales y finales realizadas respectivamente al

n Rodríguez Monje M.T.1, Lorenzo Borda M.S.2, Fernández Rodriguez S.3, Madrid Acedos A.4, Martín García A.5, Tejedor Varillas A.6

(1). UDM. de Atención Familiar y Comunitaria Sur. Gerencia de Atención Primaria de Madrid.(2). CS Las Américas (Parla)(3). Servicio de Formación Especializada. Subdirección General de Formación y Acreditación Docente Sanitarias. Consejería

de Sanidad. Comunidad de Madrid(4). CS Jaime Vera (Leganés)(5). CS San Blas (Parla)(6). CS Ciudades (Getafe)

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DOCENCIA IMPLEMENTACION DE UN PROCESO DE MEJORA DE LA EVALUACIÓN ANUAL DE RESIDENTES

pone de espacio para comentarios o reflexiones del evaluador y es evidente una irregular implicación a la hora de cumplimentarla. Más grave es la queja, ex-presada por los residentes, de que en ocasiones, la evaluación la realiza quien no les ha tutorizado direc-tamente. Todo ello hace que la ficha 1 resulte desmo-tivadora para residentes y tutores.

OBJETIVO DE LA EXPERIENCIAConsiderando las quejas expresadas por residentes y tutores y siguiendo la consigna de Paulo Freire: “las recomendaciones son mejor aplicadas si se participó en su elaboración”, se constituyó un grupo de trabajo en la Unidad Docente (UD), con el objetivo genérico de mejorar el procedimiento de evaluación sumativa anual, teniendo siempre en cuenta el contexto norma-tivo vigente.

Participaron 4 tutores, una residente, la representante de la Comunidad Autónoma y la jefa de estudios. Se efectuaron 6 reuniones entre noviembre de 2013 y marzo de 2014.

El grupo se planteó tres objetivos específicos:

− Optimizar los instrumentos evaluativos disponi-bles

− Aumentar la objetividad de la evaluación y

− Aumentar la satisfacción de tutores y residentes

DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA El trabajo se realizó observando las siguientes fases:

1. Detección y priorización de problemas manifes-tados con respecto a la evaluación anual.

2. Exploración de oportunidades de mejora enfo-cadas a los problemas

3. Rediseño de la evaluación aplicando las mejoras

4. Difusión a residentes y tutores para su implan-tación en la evaluación 2014-2015

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Los problemas detectados y priorizados por el grupo fueron:

• Las Fichas 1 no llegan a tiempo y por otra parte su contenido no refleja la realidad del residen-te.

final de cada año docente y al final de la residencia, de índole cuantitativa, reflejan una calificación cuyo objetivo es valorar si la competencias adquiridas per-miten la promoción al siguiente año, u obtener el título de especialista en cada caso.

Para llevar a cabo los diferentes tipos de evaluación, disponemos de un nutrido número de instrumentos, que deben estar dispuestos en el momento de la eva-luación. El RD 183/2008 normativiza distintos instru-mentos de evaluación, señalando como instrumentos para la evaluación formativa las Entrevistas tutor-resi-dente, de las que deben realizarse al menos 4 al año, el Libro del Residente donde quedan registradas las actividades realizadas (sesiones, comunicaciones, pu-blicaciones, asistencia a eventos científicos, participa-ción en actividades de investigación, etc.) y los Infor-mes Normalizados de Evaluación Formativa (a los que se refiere el mencionado Art. 28, aún no desarrollado). Para la evaluación anual el tutor debe cumplimentar el Informe Anual, teniendo en cuenta los informes gene-rados en la evaluación formativa, más los Informes de Evaluación de las Rotaciones mediante la ficha 1, la participación en cursos y otras actividades científicas, además de los informes de evaluación de rotaciones externas; también incluirá otras valoraciones objetivas e informes solicitados a las unidades asistenciales en donde rote el residente.

Además de lo anterior y dejando aparte el RD, las Unidades Docentes (UUDD) de MFyC de Madrid con-sensuaron, durante las VII Jornadas de Tutores de Medicina de Familia de Madrid (2007) con el objeto de unificar la línea evaluativa en toda la comunidad, que los residentes entregaran antes de su evaluación anual un Informe de Autorreflexión para trabajar sobre la formación en alguna competencia profesional y un incidente crítico, ambas herramientas de gran utilidad en la evaluación formativa. Así mismo las UUDD tienen elaborado un Plan de Formación teórica Común Tras-versal (PFCT), que cubre el adiestramiento en com-petencias trasversales, siendo obligatoria la asistencia.

Finalmente, en el Libro del Residente de la especia-lidad, existe además un modelo de Informe Reflexivo acerca de las rotaciones para cumplimentar tras cada una de ellas.

Llegado el momento de la evaluación anual, residente y tutor deberán haber hecho llegar a las UUDD todos estos documentos, pero la realidad es que el peso de la evaluación anual ha continuado descansando en la Ficha I, que fue establecida dentro del marco legal de la Orden de 22 de junio de 1995. Esta Ficha permi-te realizar una evaluación sumativa o calificativa de cada rotación realizada por el residente, con un rango de 0-3, aunque se suele acordar un margen de unas décimas en función de las actividades registradas en el libro del residente; la valoración se realiza de forma unilateral percibiéndose como poco objetiva; no dis-

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el cumplimiento necesario de la normativa vi-gente.

• Fijar criterios para ponderar todas las activida-des de los residentes.

Posteriormente se realizó la difusión de los nuevos cri-terios entre marzo y septiembre de 2014, para su im-plantación definitiva en la evaluación anual de 2015.

Se evaluó la utilización de los instrumentos de evalua-ción mediante siete indicadores, midiendo la evolu-ción del porcentaje de cumplimentación a lo largo de tres evaluaciones anuales: 2013 (basal), 2014 y 2015 (implantación):

• Fichas I entregadas en la UD a tiempo

• Residentes con Informe anual

• Residentes con 4 Entrevistas T-R

• Residentes con, al menos un Informe de auto-rreflexión y uno de Incidente Crítico.

• Residentes con asistencia de 100% al PFCT

• Residentes con ≥ 2 sesiones/año

• Residentes con Producción científica.

Los resultados se muestran en las figuras 1, 2 y 3.

Para medir la satisfacción y la percepción de objetivi-dad se utilizó un cuestionario en línea, voluntario, de cuatro preguntas tipo Likert, que solicitaban la opinión acerca de cambios en la objetividad de la evaluación, en la calidad (entendida como un abordaje más inte-gral de las actividades realizadas por los residentes),

• El resto de documentos normativos (las entre-vistas de tutorización, el Libro del residente o el informe anual) y los Informes reflexivos (in-cidentes críticos e informes de autorreflexión), no se cumplimentan adecuadamente ni en número, ni en forma, o bien, tampoco llegan a tiempo.

• Se tiene dificultad para ponderar el resto de ac-tividades realizadas por los residentes, porque no existe un criterio para ello.

Como propuestas de mejora se plantearon las siguien-tes actividades:

• Homogeneizar el circuito de las Fichas 1: la diversidad de rotaciones de los residentes de MFyC conlleva la misma diversidad de circuitos de llegada de las Fichas a la UD; la solución menos compleja ha sido que el residente se responsabilice de ello, trayendo personalmente la Ficha, de forma similar a como se hace para las rotaciones externas

• Adaptar los documentos de registro de activi-dades para facilitar su cumplimentación: tras la acreditación de las UD de MFyC como UD Mul-tiprofesionales de Atención Familiar y comuni-taria, era necesario elaborar unos documentos para el registro de actividades de las residentes de Enfermería Familiar y Comunitaria (EIR); para ello se toma como guía el Libro del MIR de MFyC, aprovechando la ocasión para mejorar su diseño y disponibilidad, de forma que fueran útiles de igual manera para EIR y MIR.

• Modificar el Informe de Evaluación Anual orien-tándolo hacia la valoración de consecución de competencias.

• Establecer unos mínimos para la obtención de una calificación positiva: determinados por

Figura 1. % de residentes que tienen los informes eva-luativos en la UD en el momento de la evaluación anual.ET-R: Entrevista Tutor-Residente

Figura 2. % de residentes que han realizado informes reflexivos (un Incidente Crítico y un Informe de Autorre-flexión) y actividades formativas teóricas (Sesiones y cursos) en el momento de la evaluación anual.Inc. Crit.: Incidente Crítico; I. AURF: Informe autorre-flexivo; PFCT: Plan de Formación común Trasversal

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DOCENCIA IMPLEMENTACION DE UN PROCESO DE MEJORA DE LA EVALUACIÓN ANUAL DE RESIDENTES

mo. La tasa ha oscilado en una horquilla comprendida entre el 30% y el 42%

En definitiva, podemos decir que la implantación de medidas de mejora en el procedimiento de evaluación conduce a un mayor cumplimiento de los instrumen-tos de evaluación por parte de tutores (Entrevistas tutor-residente, Fichas 1 e Informes anuales) y de actividades formativas por parte de los residentes, y probablemente a un mayor registro de las mismas.

Sin embargo, este mayor cumplimiento conllevaría un mayor esfuerzo tanto para los tutores como para los residentes, vivenciando estos instrumentos como una carga burocrática antes que como un medio para avanzar en la formación, lo que podría redundar en una menor satisfacción de ambos a la hora de valorar posibles mejoras en el procedimiento de evaluación. Un mayor cumplimiento no supone necesariamente un mejor cumplimiento, de forma que si no se entien-de la función de estas herramientas, seguirán siendo sentidas como una imposición y no se aprovechará su potencial docente. Analizar la calidad de la cum-plimentación de estos documentos escapaba al pro-pósito de este trabajo, pero es probable que abra otra interesante zona de mejora.

La satisfacción fue explorada mediante la encuesta de satisfacción llevada a cabo, mostrando que más de las tres cuartas partes de los tutores perciben una mejoría global, en la objetividad y la calidad de la evaluación (entendida como valoración integral en el sentido de una visión integral de todas las actividades del resi-dente); si bien, esta percepción de mejoría es de gra-do moderado en su mayoría. Entre los residentes solo

aproximadamente la mitad perciben mejoría global en la objetividad o en la calidad. Un pequeño porcenta-je (2.5%-5%) consideraron que el procedimiento de evaluación había empeorado.

Como era de esperar, consideran que supone un ma-yor esfuerzo, pero llama la atención que fuera en el

en el esfuerzo o tiempo que supone y finalmente una valoración global de la mejoría. Respondieron la mitad de los tutores y la quinta parte de los residentes. Los resultados se muestran en las figuras 4 y 5.

DISCUSIÓNLas medidas adoptadas han conducido a una mejora, en grado variable, en el cumplimiento de los docu-mentos exigidos para la evaluación, así las entrevis-tas de tutorización, Informes anuales y Fichas I han ido aumentado su cumplimentación acercándose al deseable 100%. El informe anual ya había alcanzado una tasa de cumplimentación elevada en 2014, al ha-ber sido presentado previamente a la puesta en mar-cha del resto de medidas de mejora.

Los informes reflexivos y la asistencia a sesiones también han incrementado su cumplimentación progresivamen-te pero en escasa cuantía ya que partían de altas tasas de cumplimentación al ser los criterios de cumplimento muy poco exigentes (solo un incidente crítico y un infor-me de autorreflexión, y la impartición de dos sesiones/año). Por su parte, la asistencia a los cursos obligatorios del PFCT, aunque ha duplicado su cumplimiento, aún queda muy lejos de lo aceptable, debido a que se partía de una tasa de asistencia muy baja, del 12%.

En cuanto a la producción científica, que no tiene es-tablecido criterio mínimo, también se ha visto satis-factoriamente incrementada de forma progresiva, que podría explicarse por un aumento de la motivación. Con respecto a la participación en proyectos de inves-tigación, tener en cuenta que es del 100% en los resi-dentes durante su último año, debido a la realización del proyecto de investigación como parte obligada de su formación, por lo que la variabilidad depende de los proyectos que se realicen en años distintos del últi-

Figura 3. % de residentes que han realizado comunica-ciones, publicaciones o participado en un proyecto de investigación en el momento de la evaluación anual.C. ORAL: Comunicación oral; P. INVEST.: Proyecto de investigación

Figura 4. Opinión de los tutores acerca del procedi-miento de evaluación implementado en 2015

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CONCLUSIONESLas medidas adoptadas han conducido a una mejora en:

• cumplimentación de los instrumentos de eva-luación por parte de los tutores

• cumplimentación y registro de actividades do-centes y formativas de los residentes

• percepción de objetividad y grado de satisfac-ción entre tutores y en menor medida entre los residentes, a pesar de que suponen un mayor esfuerzo.

Esta experiencia ha servido para romper la inercia en la que parecía instalado el proceso de evaluación anual, debido a la humana tendencia a instalarnos por la comodidad de seguir haciendo las cosas de la mis-ma manera, y ha servido de motivación tanto a tutores como a residentes, para iniciar el movimiento que po-sibilite el cambio y el avance.

72% de los tutores mientras que solo en el 52% de los residentes.

Hay que tener en cuenta que los residentes están infra-representados por lo que sus respuestas podrían no ser representativas.

Figura 5. Opinión de los residentes acerca del procedi-miento de evaluación implementado en 2015

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CASOS CLÍNICOS

n FerreiroSalL.(¹);TejeraNevadoA.(²);MarínPaniaguaC.(³);IglesiasGonzálezR.(4);deHoyosAlonsoMC.(5).(1,2,4,5)EspecialistaenMedicinafamiliarycomunitaria.CSP.LaínEntralgo,Alcorcón,Madrid.(3)EspecialistaenMedicinafamiliarycomunitaria.CSVillaviciosadeOdón,Madrid.

1. HIPONATREMIA SECUNDARIA A SIADH PROVOCADO POR ESCITALOPRAM

INTRODUCCIÓNLadepresiónesunaenfermedadmuyprevalenteenatención primaria, aumentando con la edad; afectahastaaun20%delosmayoresde65años(¹),tratán-dosedeltrastornopsiquiátricomásfrecuenteenancia-nos.Múltiplesestudiosmuestranbuenosresultadosalpautaruntratamientoantidepresivoenancianos,portantoesaconsejablenodemorar su inicioyevitarelnihilismoterapéutico.Losfármacosantidepresivosdeprimeraelecciónenelancianosonlosinhibidoresse-lectivosdelarecaptacióndeserotonina(ISRS),losin-hibidoresselectivosdelarecaptacióndenoradrenalina(ISRNa)ylosinhibidoresduales(IRSN)(²).

CentrándonosenlosISRS,setratadeungrupobientolerado, con escasos efectos adversos y un rangoterapéuticoamplio(²).Paralosmayores,sedescartancomofármacosdeprimeraelecciónlafluoxetinaporsuvidamedialarga,laparoxetinaporsuefectoantico-linérgicoeinhibidordelaisoenzima2D6delcitocro-moP450hepático;lasertralina,elcitalopramyesci-talopram,tienenunleveefectoinhibidordelCYP2D6,queenlaprácticaesdesestimableparacitalopramyescitalopram,porloqueseríanfármacosdeprimeraelecciónenancianosante lapresenciade síntomasderpesivos(³).

Citalopram y escitalopram, al igual que el resto deISRS,puedenpresentarefectossecundariosentrelosquedestacancomomásfrecuentes:inquietud,insom-nio,nauseas,anorexiaypérdidadepeso,disminucióndeimpulsosexualydiarrea.Entrelosefectosadversosmenosfrecuentes,cabedestacarporsugravedad,elsíndromedesecrecióninadecuadadehormonaanti-diurética(SIADH),delquehastaelmomentonohayungrannúmerodepublicaciones.

CASO CLÍNICOPresentamosuncasodeunamujerde84añosqueconsultóporalteracióndelamemoriadecortaevo-

lución.Comoantecedentespatológicosdestacaban:hipertensión arterial en tratamiento con amiloride;hipercolesterolemia sin tratamiento; fibrilación au-ricular crónica en tratamiento con acenocumarol yatenolol;enfermedadrenalcrónicaestadio3amulti-factorialehipoxemiasecundariaalesionesresidua-lestuberculosasentratamientoconbetametasonayformoterol.

Serealizóunaanamnesisdetalladadestacandocomosintomatología fundamental astenia y anhedonia detres semanasdeevolución; refería olvidodeobjetoscon pérdida de concentración, no presentaba des-orientación, alteraciónde la conductanipérdidadefuncionalidad.Laexploraciónfísicamostró:sobrepe-so, auscultación cardiaca arrítmica con frecuenciacardiacacontrolada;tensiónarterialdentrodeloslími-tesnormales;crepitantessecosenhemitóraxizquier-do, yaconocidos, yunaexploraciónneurológica sinhallazgosreseñables.Lostestpsicométricosindicaronprobable depresión grave (Escala de Yesavage: 15puntos),nopresentabadeteriorofuncional(ÍndicedeBarthel:95puntos),nideteriorocognitivoapreciableenlostest(TestdePfeiffer:0yMiniexamencognosci-tivo(MEC)deLobo:35.Laimpresióndiagnósticafuedesíndromedepresivo.

Laúltimaanalíticapresentabaunhemograma,ionesyhormonastiroideasdelmesprevionormal,peroeraanterioralaaparicióndelasintomatología,porloquesedecidiósolicitarunanuevaanalíticamáscompleta(hemograma, bioquímica con iones, hormonas tiroi-deas,vitaminaB12yácidofólico),iniciartratamientoconescitalopram5mg1comprimidocada24horaseneldesayunoynuevavaloraciónclínicaendiezdíasparaverresultadosanalíticosycomprobarlatoleran-ciaalantidepresivo.

Después de ocho días de iniciar la medicación, seobjetivóunsodioplasmáticode118mmol/L(N:135-145mmol/L)conrestodeanalíticanormal,lapacien-te no había apreciado ningún cambio clínicamente.Se remitió al serviciodeUrgenciashospitalariaspor

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MÉDICOS DE FAMILIA REVISTADELASOCIEDADMADRILEÑADEMEDICINADEFAMILIAYCOMUNITARIA Nº3VOL17DICIEMBRE2015

hiponatremiamoderadaparaconfirmaciónanalíticayevaluacióndeingresoytratamiento.

Enelhospitalseconfirmólahiponatremia,objetiván-dose un sodio plasmático de 120 mmol/L con unaosmolalidadplasmáticadisminuidade259mosm/kg(N:275-295mosm/Kg)ynatriurianormal(N:54-150mmol/L). Se instauró sueroterapia y se retiró lame-dicaciónpsicotrópica. Lapacientepermaneció asin-tomáticayestablehemodinámicamente,presentandounabuenaevoluciónclínicayanalítica,connormali-zacióndelanatremiaen10díasporloqueseproce-dió al alta hospitalaria. La determinación de cortisolresultódentrodeloslímitesdelanormalidad(16.9ug/dl)aligualquelashormonastiroideas.Otrosestudioscomplementarioscomoradiografíadetórax,ecografíaabdominal y resonanciamagnéticanomostraron le-sionessignificativas.Ante lanormalizacióndelsodiotras lasuspensióndel tratamientoconescitalopram,asícomolaausenciadeotrasalteracionesanalíticasquejustificasenotroorigen,seconfirmóquesetrata-badeunSIADHsecundarioaltratamientoconesci-talopram.

DISCUSIÓNEl síndrome de secreción inadecuada de hormonaantidiuréticaesuntrastornodelaexcrecióndeaguacausadaporlaincapacidadparasuprimirlasecrecióndelahormonaantidiurética(ADH);elexcesodeestahormonainducelaeliminacióndeorinaconcentrada,una progresiva dilución plasmática e hiponatremia,loqueconlleva laaparicióndeunatriada(4)analíticacaracterística:hiponatremiaeuvolémica,osmolalidadplasmáticadisminuidaynatriuriaelevada.Alaumentarpaulatinamentelahemodilución,dalugarinicialmentealaaparicióndesíntomascomoasteniayvómitosquevanprogresandohaciaunaafectacióncerebralquesemanifiestacomoconfusión,letargoycoma(5).

Haymúltiplescausasquepuedenoriginarestesíndro-me,entre lasquecabedestacar,porsu frecuencia,los tumores, concretamente el carcinoma pulmonarde células pequeñas, las infecciones y la toma defármacos.Deéstosúltimos, los tres grandesgruposfarmacológicos responsables son los diuréticos, losantidepresivosylosantipsicóticos.

Enrelaciónconelcasoclínicodescritoyrefiriéndonosalosfármacossehaestimadoqueelriesgodehipo-natremiaenpacientestratadosconalgúnantidepresi-voeseldoblequeenlosnotratadosysecuadruplica

en los tratadoscon fármacosserotoninérgicos(6).Lospacientesmayoresde65años, de sexo femenino ytratamiento concomitante con diuréticos tienen unmayorriesgodepresentarestapatología(7,8).

ElmecanismodeproducciónexactodelSIADHpro-ducidopor los ISRSesdesconocidoygeneralmentetraslasuspensióncompletadeltratamientoseprodu-ce laresolución.El tiempomediodeapariciónde lahiponatremiaesentre13y15días(8,9)ylamayorpartede lospacientesserecuperantotalmenteenlasdosprimerassemanas trassuspenderel fármaco.Comoatestiguael trabajodePedrósCetal, la reaparicióndelahiponatremiatrasvolveraadministrarelmismofármacouotroISRSsugiereunefectodeclasedeestetipodeantidepresivos(8).

DentrodelosISRS,elescitalopramesunodelosan-tidepresivosquemáshiponatremiaproduce(6)siendollamativo que en la actualidad existan pocos casospublicadossobreSIADHsecundarioalmismo(4),qui-zásporserelúltimoencomercializarse.Noobstante,en losúltimosaños,sehaproducidounincrementoimportantedel consumode escitalopram(10) quepo-dríacontribuiraqueaumentelafrecuenciadeunsín-dromepococomúncomoeselSIADHsecundarioafármacos, siendonecesariomantenersealerta sobretodoenpersonasconmayorriesgo.

Es recomendableporello valoraradecuadamente lanecesidad de tratamiento farmacológico para la de-presión². En caso de ser necesario, sospechar unposibleSIADHsitrastomarloaparecefatiga,mareos,deterioroclínicoocognitivoy,enlaspersonasdema-yorriesgo,monitorizarlosionesalastresocuatrose-manasdeliniciodetratamientoantidepresivo(11).

CONCLUSIÓNEs importante tener presente la posibilidad de apa-rición de hiponatremia al iniciar un tratamiento conescitalopramocualquierotroISRSyaqueesunefec-toadversopotencialmentemortalque,apesardeserpocofrecuente,puedeiraumentandodadoel incre-mentoactualdeconsumodeestosfármacos.

Se debería valorar una monitorización estrecha deelectrolitosalastresocuatrosemanasdeiniciartra-tamientoconantidepresivosalmenosenaquellospa-cientesconfactoresderiesgoasociados(mayoresde65años,sexofemeninoy/otratamientoconcomitantecondiuréticos).

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CASOS CLÍNICOS HIPONATREMIASECUNDARIAASIADHPROVOCADOPORESCITALOPRAM

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CASOS CLÍNICOS

n delaRosaRuizD1.,MartínVictoriaO2.(1)MédicodeFamiliaC.S.DrTamamesCoslada(Madrid)(2)F.E.AUrgencias.HospitalUniversitariodeGetafe.Madrid

2. ANISAKIS, ¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?

INTRODUCCIÓNLa ingestión de pescado crudo, –o poco cocinadopuedeprovocarlainfecciónporvarioshelmintos–,sinembargo, lasespeciesmás frecuentemente implica-dasenlasinfeccioneshumanassonAnisakis simplexyPseudoterranova decipiens.1Elprimercasodescritodeunniñovomitandoun“áscaris”constade1876,aunquenofuehasta1960cuandoVanThielidentificóéstenematodomarinoenunpacienteholandéstraslaingestadeunarenquecrudo.2

La infección por este parásito ocurre debido a laingestadepescadocrudoopocococinado,porello,lamayorpartedeloscasosdescritosprovienendeautores Japoneses, donde la ingesta de pescadocrudo comopartede su alimentación esmuy fre-cuente entre su población. Estos casos de origenjaponés suponen aproximadamente un 90%, sinembargo sehandescrito casosdesde los5conti-nentes,entreellosEuropa,siendomásfrecuenteenFrancia,HolandayenEspaña,dondelosboquero-nesenvinagresuponenunimportantemecanismodeinfección.1,2

Loshumanossuponenunhuéspedaccidentalenelciclovitaldeesteparásitoquecomienzacuandolosmamíferosmarinos,hospedadoresfinales,expulsanconsusheceshuevosdeanisakissp.(Figura1)Enelagua,estoshuevoseclosionanyformanlaprimerafaselarvar(L1)yposteriormentelasegunda(L2).Laslarvassoningeridasporloscrustáceosmarinosqueactúan como primeros hospedadores intermedios,enelloslaslarvaslleganalafasetercera(L3).Comopartesiguienteenelciclovitalloscrustáceos,porta-doresdelarvasL3,soningeridosporpescadoscomopueden ser los boquerones, los arenques, el sal-món...queseconviertenenlossegundoshospeda-dores intermedios.Aquípermanecenendicha faseL3hastaqueestospeces son ingeridospormamí-ferosmarinos,dondelaslarvasalcanzaránelestadoadultoysecompletaráelciclovitaldelparásito.1,2,3,4

Loshumanos,comosehamencionadopreviamen-te,seconviertenenhospedadoresaccidentalesal

ingerirpescadoomariscocrudoopocococinado.Losmecanismospatogénicosdelainfecciónenloshumanos son de dos tipos debidos a la invasiónlocal por las larvas, ymediadosporuna reacciónde hipersensibilidad. La invasión de la mucosagástricae intestinal secreemediadaporenzimasproteolíticas.6,7 La respuesta a dicha invasión seencuentra mediada por eosinófilos, que actúan anivel local enel controlde la invasiónmásqueanivel sistémico.1Paraevitaresta invasión local,elpescado debe ser cocinado o congelado, ya quelas larvasno soncapacesde sobrevivir amásde60ºCdurante20minutosniamenosde-20ºCdu-rantemásde48horas.7Laotravíapatogénicaesdebidaalarespuestaalérgicaqueprovocanreac-cionesdehipersensibilidadsecundariaalcontactoconantígenosdeAnisakissp.1,2Estemecanismoseda principalmente en España, asociado de formamás común al consumo de boquerones.1 La coc-ciónycongelaciónyamencionadaconsiguematarlaslarvas,perosinembargonoimpidelareaccióndehipersensibilidad.

Figura 1.

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CASOS CLÍNICOS ANISAKIS,¿DEQUÉESTAMOSHABLANDO?

EXPOSICIÓN DEL CASOMujerde28años,sinantecedentespersonalesmedi-co-quirúrgicosde interés,condudosaalergiaabus-capina.

Enfermedad actual y exploración:acudeenvariasoca-siones al servicio de urgencias por cuadro de dolorabdominal,localizadoenepigastrioymesogastrio,decaráctercólicoconpresenciadepirosisocasionalde5díasdeevolución.

Altercerdíadeliniciodelcuadroasociódeposicionesdiarreicasdecarácterlíquidoyanaranjadas.

Alquintodíadeliniciodeldolorlapacientepresentaexantemaurticariformedepredominioentóraxyab-domen.

Lapacientehabíareferidocomidacopiosaundíaan-tesdeliniciodeldolor,sinembargo,enunavisitapos-teriorrefierequehabíacomidoboqueronesenvinagresincongelaciónprevia.

A la exploraciónpresentaunexantemaurticariformedepredominioentóraxyabdomensinpresentaran-gioedema.Alaexploraciónabdominaldestacaundolorabdominaldecaracterdifusocondudosoperitonismo.

Elrestodelaexploraciónnopresentahallazgossigni-ficativos.

Se pautó tratamiento con dexclorfeniramina y metil-prednisolonaconmejoríadelcuadrourticariforme.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Bioquímica:Cr0.7,Ionesnormales,GOT22,GPT68,GGT65,Br0.35,LDH133,PCR20.

Hemograma:Hb16,Htco37.8,VCM93.5,Plaquetas341000,Leucocitos9130,Neutrófilos7.2,Linfocitos1400,Eosinófilos100.

Sistemático y sedimento de orina:normal.

Rx simple de abdomen: luminogramaaéreo intestinalinespecífico.Seobservaunagrupamientodeasasdeintestinodelgadoaniveldehipocondrioderechoyepi-gastriocondiámetroenellímitealtodelanormalidad,sindatosdeobstrucciónintestinal.

Eco de abdomen: enhemiabdomen izquierdoseob-serva un asa de intestino delgado (yeyuno) con en-grosamientodesuparedylíquidolibrealrededorquepueda corresponder con una yeyunitis inflamatoria.Restonormal.

Evolución:condietaabsolutaysueroterapialapacien-teevolucionafavorablementedesapareciendolasde-

posicionesdiarreicasyelcuadrodedolorabdominal.lgEespecíficaparaAnisakis:7.32.

RNM de controlsinhallazgosinflamatoriosdeasasin-testinales.

DISCUSIÓNLas manifestaciones clínicas secundarias a la infec-ciónporanisakishansidoclasificadasencuatrotipos:gástrica,intestinal,extraintestinalyalérgica.2Laclíni-cagástricasuelecomenzardeformarápidatras1-12horasde la ingestiónde las larvasL3.Semanifiestacomodolorepigástricoacompañadodenáuseasyvó-mitos.Sehandescritocasosenlosquesehaasocia-dorashcutáneoacompañandoalossíntomasgástri-cos.8Sibienenelcasodescritolapacientenomostrósíntomasalérgicoshastaelquintodíadeliniciodelasintomatología.EnunaseriedecasosdelhospitaldeLaPazdeMadridsedescribenlossíntomasde22pa-cientesquepresentaronuncuadrodeanisakiasisgas-troalérgica.Todoslospacientesincluidosenelestudiopresentaronsíntomascutáneosasociadosasíntomasdigestivosentrelosqueseincluyeneldolorepigástri-co, losvómitosy ladiarrea.7AunqueposteriormentesedesarrollaráeldiagnósticomedianteelusodeIgEenelcasodesíntomasgástricoseldiagnósticomásfiable es la visualización directa mediante endosco-piadelaslarvasde anisakis.2Laformacrónicadelaafectación gástrica puede asemejarse a una úlcera,unagastritiscrónicaouncáncer,porlaformacióndegranulomaseosinófilos.

Otradelasmanifestacionesclínicasesladenominadaformaintestinal.Sedesarrollaentre5y8díastraslaingestadelas larvas.Lasmanifestacionesclínicassecaracterizan por dolor abdominal intermitente o per-manentecomomanifestaciónprincipal,pudiendoes-tarasociadoadatosdeperitonismoyascitis.9Aligualqueanivelgástricolaafectaciónintestinalsedebealainvasióndelamucosaporlaslarvasdeanisakisylasubsecuente inflamación local, que ocurre de formapredominanteaniveldeileonyconmenorfrecuenciaaniveldeyeyuno,siendolalocalizacióncolónicades-critaenalgunosartículosdeun2%.10Secundariamen-tea la inflamaciónqueseproducepuedenaparecercomplicacionescomopuedenserlaobstrucciónintes-tinal, la invaginación o incluso la perforación intesti-nal.3,11Laafectaciónextraintestinalpuedeestarasocia-daalapenetracióndelaslarvasdelamucosagástricaeintestinalconmigracióndelaslarvasporelespacioperitoneal,provocandounareaccióninflamatoriacongranulomaeosinófiloenellugardeafectación.

Unadelasmásimportantesmanifestacionesclínicasdelcontactoconesteparásitosonlasalérgicas,prin-cipalmenteenEspaña,siendoelpatógenounadelascausas más importantes de alergia, asociándose alconsumodepescado.Lasmanifestacionessedesa-

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Enloqueatratamientorespecta,lasmedidassinto-máticas en función de las manifestaciones clínicaspuedensersuficientes,yaquenosuelesernecesariorealizarningúnotrotratamiento.Laretiradafísicadelaslarvasmediantelaendoscopiaocirugíaencasode afectación intestinal, o simplemente durante elvómitoesel tratamientocurativo.SehanpublicadocasosdeusodeAlbendazoleneltratamientodelaanisakiasisintestinal,sinembargosuusonohasidocorrectamenteevaluado.Finalmente,es importantedestacarlanecesidaddetratamientodelascompli-caciones que pueden surgir en el desarrollo de lainfección, incluyendocomoprincipal terapéutica lacirugíaencasodeobstrucciónintestinal,afectaciónextraintestinalodeperforación intestinal.Elusodecorticoides intravenosos se ha postulado como útilparaevitar la resecciónencasodeobstrucción in-testinal.17

CONCLUSIÓNLaafectaciónporlarvasdeanisakis sp.entodassusvariedadesclínicas,principalmentelaformagastroa-lérgica,sedacadavezdeformamásfrecuente,sien-doEspañaunodelospaísesconmayoríndicedeca-sos.Elconocimientodelaenfermedadesmayorcadadíaentre lospacientesycadadíaseescuchanmáscasosdeafectadosoalérgicosalpescadooalanisa-kis.Portodoelloesimportanteconocerlasformasdeprevenciónysusmanifestacionesclínicas,asícomosudiagnósticoyposibilidadesterapéuticasparapoderofrecerunaadecuadaatencióneinformaciónanues-trospacientes.

rrollantraslaingestióndelpescadoinfectado,aunqueestécocinado,porellosuponeunfactordeconfusióna lahoradediferenciarentrealergiaalanisakisoalpescado.Lasmanifestacionesvandesde laurticariahastaelshockanafiláctico.12

En lo que respecta al diagnóstico, la historia clínicaen laquese relateelconsumodepescadocrudoopocococinadoeselpilarfundamentalparalasospe-chaclínica.Laformadefinitivaeslavisualizacióndi-rectadelaslarvasdelparásito,bienenlaendoscopia,o la visualizaciónde larvasenvómitosdelpaciente.Enlamucosagástricasepuedevisualizarunalesiónulceradaconelparásitoensucentro.Sinembargo,dicha exploración no es siempre posible ni en oca-siones llega a sospecharse a tiempo para realizarla.Estudiosencaminadosaldiagnósticobioquímicodelaanisakiasis13,14relatanlautilidaddeladeterminacióndeIgE, tanto totalcomoespecíficaeneldiagnósticodelaenfermedad,encontrandovaloreselevadosdeIgEenpersonasinfectadasporAnisakis sp.,principal-mente lasafectadaspor la formagastroalérgica.Losvalores medios en la determinación fueron 80 (IQR41.5-186,5)para IgE total yde11.4 (IQR7.1-33.5)paraIgEespecífica.13Elmétododedeterminaciónquehademostradomayorutilidadesladetecciónmedian-teELISAdelanticuerpo IgEcontraelantígenoUA3,conunasensibilidadyespecificidadcercanaal100%enelestudiocomparativorealizado.15Unestudiohamostrado lautilidadde la reacciónencadenade lapolimerasa (PCR)16; sin embargo, no se encuentrantest comercializados.UnadeterminaciónpositivadeIgEacompañadadeunapruebacutáneapositivaparaanisakis ynegativaparapescadoayudaaldiagnóstico.

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CASOS CLÍNICOS ANISAKIS,¿DEQUÉESTAMOSHABLANDO?

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36

CASOS CLÍNICOS

n JurjoSieiraA.(1),JurjoCostaA.(2),JurjoSieiraMJ(3).(1)MédicodeFamilia.PACdeSada.Coruña.(2)EnfermeraAreadeGestióndePontevedra.(3)EnfermeraPACdeSantiagodeCompostela.Coruña.

3. EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO CAUSADO POR AMOXICILINA

Mujerde80años,obesamórbida,diabética,confibri-laciónauriculareHTA,entratamientoconmetformina,carvedilol,acenocumarol,atorvastatina,furosemidaybromazepam,queacudeaurgenciasextrahospitala-rias, refiriendo lesiones dérmicas en ambas nalgas.Comenta que en una ocasión le aparecieron en elmismositio.Desdehacía24hhabíacomenzadotrata-mientoconamoxicilinaporinfeccióndevíasrespirato-riasaltas,pautadaporsumédicodefamilia.

Enlaexploración,presentaennalgaderecha3lesio-nesredondeadas,eritemato-violáceasconbordesmuynetosde2y3cmdediámetro;yennalgaizquierda,unalesiónmáspequeña,de1cmdediámetro.Estaslesionesleproducenescozorydoloralroce(figura1).Noseobjetivan lesionesenmucosas.Por laclínica,antecedentesdelesionessimilaresenelmismositioylarecienteintroduccióndeamoxicilina,seestableceeldiagnósticodeexantemafijoporamoxicilina.Seacon-sejalaretiradadelamismaysepautatratamientoconcorticoide tópicoyant-H1,aconsejandoseguimientoporsumédico.

Dossemanasdespués,acudeporotromotivoyseob-jetivaquelaslesionesnoleproducenclínica,dejandohiperpigmentaciónresidualcondescamación(fig.2).

El exantema fijo medicamentoso (EFM) fue descritoporprimeravezen1889porBournsalobservarunaerupciónen labiosy lenguadeunpacientequeha-bíaingerido20gdeantipirinayque,alcurar,dejabauna hiperpigmentación residual delimitada. Brocq,en1894,utilizó,porprimeravez, laexpresiónexan-tema fijo medicamentoso,aldescribiruna“erupcióneritematopigmentada, fija, debida a la antipirina”1;comprobóquelaslesionesteníanlaparticularidaddereaparecerenlamismalocalizaciónunashorasdes-puésdeadministrarporvíaoralelfármacodesenca-denante.

ElEFMsehaasociadoadecenasdefármacos,aunquelosquesehan relacionadoconmás frecuenciasonsulfamidas (trimetroprima-sulfametoxazol)2, AINES,tetraciclinas,metronidazolycarbamazepina.Conme-nosfrecuencia,tambiénsehandescritocomocausaelparacetamol,amoxicilina,ampicilina,eritromicina,hidroxicina,alopurinol.Esdesumaimportanciamen-cionarlaidentificacióndecasosoriginadospordrogasilícitascomococaínayclorhidratodemetanfetamina,confirmadosporpruebasdeprovocación.Esconocidoquelacocaínacausamúltiplesefectosenlapiel,porloquedeberíaconsiderarselaposibilidaddeerupcio-nesinducidasporsustanciailícitasenpacientesconcomportamiento extraño o lábil, signos de delirio uotrascondicionespsiquiátricas3.

Puedeafectaracualquieráreacutáneaomucosa.Laslocalizacionesmás frecuentes son lasextremidades,manosypies(localizaciónmástípicaenmujeres)3,lasáreasgenitalesyperianal,ylacara,sobretodomuco-salabial.Laslesionescutáneasnosuelenasociarseasíntomassistémicos.

Tras ladesaparicióndelas lesiones,persisteunahi-perpigmentación residualenel lugardondeestuvie-ron las lesiones iniciales, que pueden durar variasFigura 1. Lesiones erimato violáceas en nalgas

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CASOS CLÍNICOS EXANTEMAFIJOMEDICAMENTOSOCAUSADOPORAMOXICILINA

semanasomeses,yque justificaelnombreoriginalenfrancésdeestetrastorno,conocidocomoerythéme pigmenté fixe,aunqueestahiperpigmentaciónmante-nidanoesunhallazgoconstante.

Sehaobservadolaparticipacióndelsistemainmuni-tario,alparecerlareaccióndehipersensibilidadtipoIVdeGellyCoombs;sedesconoceporquélaslesio-nestiendenaaparecerenlosmismossitios,seespe-culaqueloslinfocitosTCD8+actúancomocélulasdememoria4.

El EFM es un trastorno cutáneo fre-cuentequepuedesimularotrasenfer-medades,por loque suconocimientoes muy útil para no plantear pruebasdiagnósticas y tratamientos innecesa-rios. Su diagnóstico es esencialmenteclínico, basado en las lesiones cutá-neas,elantecedentedeingestadeunfármacoysuresoluciónalretirarlo.Esbásica laanamnesisexhaustivade lasmedicinas que el paciente ha tomadorecientemente,labornadafácil,yaquemuchas personas no consideran me-dicamentos, sustancias que toma deforma habitual pero ocasionalmente,como laxantes, analgésicos, jarabes,vitaminas,suplementosdietéticos,etc.

Las pruebas complementarias quepuedenayudaraldiagnósticodelEFM

son:labiopsiacutánea,larealizacióndepruebasalér-gicasdecontacto,mediantetestdeparchescutáneossobrelapielafectadaylareexposiciónalasustanciasospechosa.

En cuanto al tratamiento, se debe suspender inme-diatamenteelprobableagentecausal.Sihaygrandesmolestias localesy la lesiónnoestáerosionada,sonútilesloscorticoidestópicospotentes.Soninteresan-tesloscasospublicadosdedesensibilizacióntrasre-exposiciónprogresivaalfármacoquelooriginó,ysehanllegadoaalcanzardosisterapéuticassinreapari-cióndeunepisodiodeEFM5.

Figura 2. Hiperpiggentación residual con descamación dos semanas después.

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38

CASOS CLÍNICOS

n ValcárcelSierraC1,MedranoGallegoL.1,HabibiNaderizadehS.1,AndrusR.2FloresRoblesBJ.3

(1)Residentede2doañodeMFyC(2)Médicogeneral(3)Residentede3erañodeReumatología.HospitalUniversitarioPuertadeHierroMajadahonda,Madrid.

4. FRACTURA POR INSUFICIENCIA SACRA. (Una patología infradiagnosticada)

RESUMENPresentamos un caso clínico de un hombre de 90añosquedebutacondolorlumbosacrodeunmesdeevoluciónsinantecedentedetraumatismoprevio.Enlaradiografíalumbosacra,seevidenciaaplastamientoporfracturaosteoporóticaantiguaenL1.Enlareso-nanciamagnéticapresentaalteraciónde laseñalenalassacrasyfracturadeS2sugestivodefracturaporinsuficienciasacra.

ABSTRACTWereporta90-yearoldmanpresentedwithahistoryof lumbosacralbackpain,whichhehadbeenexpe-riencingforonemonthwithoutpriortrauma.Aroutineplain radiograph indicated an old L1 vertebral com-pressionfracture.Inaddition,themagneticresonanceimagingshowedchangesinsignalofboththesacralala and S2 vertebral fracture, suggestive of a sacralinsufficiencyfracture.

INTRODUCCIÓNLafracturaporinsuficienciasacraesunaentidaddes-critaporprimeravezporLourieen1982(1,2).Cursacondolorpélvicoylumbarbajoenelpacienteancianoconosteoporosissinrelaciónatraumatismoprevio.Esunaenfermedaddedifícildiagnósticoensuestadíoinicialyaquesussíntomassonsimilaresalosdescritosenla patología degenerativa lumbar y en la radiografíainicialpuedenoobservarse la fractura.Laspruebasdiagnósticasmássensiblessonlagammagrafíaóseaylaresonanciamagnética(3).

CASO CLÍNICOPacientevarónde90añossinantecedentesmédicosde interés, que presenta un cuadro de un mes de

evolucióndedolorlumbosacro,irradiadoamiembrosinferiores sin relación a traumatismo previo, sin pa-restesiasnipérdidadelafuerzayconlimitaciónpararealizaractividadesdiarias.

El paciente visita el servicio de urgencias en variasoportunidades sin respuesta al manejo ambulatoriocon analgesia (antiinflamatorios y tramadol), por locualsesolicitaradiografíalumbarydecaderaobser-vándoseaplastamientovertebraldelaprimeravérte-bralumbar.(Imagen1).

En la exploración física se objetiva escoliosis impor-tantecondolora lapalpacióndeapófisisespinosaslumbaresbajasyenregiónsacraizquierda,doloralaextensiónforzadadelacolumnalumbosacra,dificul-tadalpasardesedestaciónabipedestación,ademásdemarchaclaudicante.Nodolorconlosmovimientospasivosniactivosdelacadera.

Serealizaresonanciamagnéticanucleardecolumnalumbosacra que evidencia imágenes sugestivas deosteopenia, con pérdida de altura del cuerpo verte-

Imagen 1. Radiografía columna lumbar: Aplastamiento vertebral L1.

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CASOS CLÍNICOS FRACTURAPORINSUFICIENCIASACRA.(UNAPATOLOGÍAINFRADIAGNOSTICADA)

bral de L1 sugestivo de fractura osteoporótica anti-gua.Además,alteracióndelaseñalenalassacrasyfracturadeS2sugestivodefractura por insuficiencia.(Imagen2).

Enlaresonanciamagnéticadesacroilíacasseobjeti-vanmarcadasalteracionesenlaintensidaddelaseñalenambasalassacras,consistenteenun importanteedemaóseoquesedistribuyeparalelamentealain-terlíneadelasarticulacionessacroilíacas,compatibleconfractura por insuficiencia.(Imagen3).

En ladensitometríaósea, ladensidadmineralóseacalculadaenfémurdecuelloesde0.700g/cm2conunapuntuaciónT-scorede-2.8yencolumnalumbarL2-L4elT-scoreesde-2.6;hallazgoscompatiblesconosteoporosis.

Enelestudiometabólicoóseo, lahormonaparatiroi-deaylavitaminaDestándentrodelímitesdelanor-malidadconelevacióndefosfatasaalcalina(247U/I).

Se inicia tratamiento con ácido Zoledrónico anual(5mg),suplementosdecalciomásvitaminaDyanal-gesiacomotratamientoambulatorio.

DISCUSIÓN

Lasfracturasporinsuficienciasacrasepresentanpre-dominantementeenmujeresmayores,dondefuerzasnormalessonaplicadasenhuesosdebilitadoscondis-minucióndelaresistenciaósea(4,5,6).Elfactorderiesgomásimportanteeslaosteoporosispostmenopáusica(7).Entreotrascausasseencuentra:osteopeniainducidapor corticoide, radioterapia, artritis reumatoidea, en-fermedaddePaget,osteomalaciaehiperaldostenonis-mo(2,5,6).Sedebehacerdiagnósticodiferencialconlaosteomielitis,sacroileitisylaenfermedadóseametas-tásica(2,8).Noesfrecuenteencontrarhistoriadetrau-matismopreviocomocausadeestasfracturas.

Eldolorsepresentaenlaregiónlumbosacra,exacer-bándoseconlasedestaciónybipedestaciónymejoranconel reposoy laposiciónsupina.Puedencoexistirconfracturasporaplastamientodecuerposvertebra-lescomoenelcasodescrito(4).

Laradiografíaconvencionalnosueleserunapruebasensibleparadiagnosticartrazosdefractura,yaquelasobreposicióndelgasintestinal,hecesylascalcifi-cacionesvascularesdificultansuvisualización(2,5,9).Enelpacientedescritoseevidencióunafracturaosteo-poróticaenL1.

La tomografía axial computarizada es una pruebasensible, pero en fracturas agudas puede ser difícilvisualizar los trazos de fractura. Ayuda a descartarosteomielitisymalignidadcomodiagnósticosdiferen-ciales(10).

Lagammagrafíaóseamuestraincrementodelmarca-doróseoenlossitiosdeinflamación,eimágenesdehipercaptaciónenformadeH(signodeHonda)enelsacro(11).

Laresonanciamagnéticatambiénesunapruebasen-sible,yaqueevidenciaedemadelaesponjosadelsa-croconimagenhipointensaenlasecuenciadeT1,eimagenhiperintensaenlasecuenciaT2yconsupre-sióngrasa(4).

Imagen 2. T1: Aumento de la intensidad de la señal en S2.

Imagen 3. Edema óseo a nivel sacro de manera bilate-ral con línea de fractura.

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lamovilizaciónprecozydisminuyendoladependenciacrónicaaanalgésicos(5,10).

CONCLUSIÓNLa fractura por insuficiencia sacra es una entidadinfradiagnosticada,por loquesedebe tenerunaltasospechaclínicaenpacientesmayorescon factoresderiesgoparaosteoporosis,quepresentancuadrodedolorlumbosacrosinrelaciónatraumatismoprevioycondolorpersistenteapesardeanalgésicos.

Sudiagnósticotempranomejoraelpronósticodelaen-fermedadydisminuyelascomplicacionesalargoplazo.

El tratamientoconservadorconsisteenreposo,anal-gesiaymedicaciónparalaosteoporosis;sinembargo,lainmovilizaciónprolongadafavorecelaaparicióndecomplicacionescomo la trombosisvenosaprofunda,eltromboembolismopulmonaryelempeoramientodelafuncióncardiaca(5).

Comotratamientoalternativo;sepuederealizarunpro-cedimientopercutáneomínimamenteinvasivocomoloeslavertebroplastiaenpacientesseleccionadoscuan-do el tratamiento conservador no es efectivo(4,12,13).Esteprocedimientoserealizaconfluoroscopiaguiadapor tomografía, inyectandopolimetilmetacrilatoenelsitiodelafracturayasífavoreciendoelaliviodeldolor,

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EL CAFELITO

EL ARTE DE SONREIR. INICIACIÓN A LA PSICOLOGÍA POSITIVA.“¿Qué Hace Usted Para Ser Feliz? Tomo Decisiones”.

Una vez una persona me dijo: “eres bastante inteli-gente para lo mucho que sonríes”. La afirmación me sorprendió tanto, que sólo pude responder con un tí-mido “gracias”, mientras seguía reflexionando sobre aquella frase.

Tras darle muchas vueltas he llegado a la conclusión de que, sin saberlo, toda la vida he estado hacien-do uso de la psicología positiva y la resiliencia como herramientas para sobreponerme a los altibajos de la vida y conseguir disfrutar del camino lo más posible. Vamos a ver cómo.

A diferencia de lo que mucha gente cree, la psicología positiva no se apoya en el “no pasa nada, no te pre-ocupes”, se basa en el “los problemas y las tristezas existen, piensa cómo solucionarlos, o cómo sobrepo-nerte a ellos”. Es centrarse en aprovechar y disfrutar de forma consciente, no en evadirse o sucumbir, es seguir avanzando de la mejor manera posible.

¿CÓMO SURGIÓ LA PSICOLOGÍA POSITIVA?

En la historia del pensamiento filosófico y antropológi-co, tanto occidental como oriental, la perspectiva de favorecer el desarrollo de las cualidades positivas del ser humano tiene una amplia tradición. Ya en la anti-gua civilización griega y romana Aristóteles se interesó por la “eudaimonía” o felicidad de las personas. Cice-rón y Séneca también trataron sobre este tema. En el ámbito de la Psicología del siglo XX, Erich Fromm, Carl Rogers y Abraham Maslow fueron autores destacados de la psicología humanista y pueden considerarse precursores de la Psicología positiva.

Se considera que el inicio formal de la Psicología posi-tiva fue la conferencia inaugural que Martin Seligman dio en 1998 para su periodo presidencial de la APA (Asociación Americana de Psicología).

Seligman concluyó su discurso diciendo: “La psicolo-gía no es una mera rama del sistema de salud pública, ni una simple extensión de la medicina, nuestra misión es mucho más amplia. Hemos olvidado nuestro objetivo primigenio, que es el hacer mejor la vida de todas las

personas, no sólo de las personas con una enfermedad mental”.

Posteriormente, en enero de 1999, durante el I Con-greso Akumal celebrado en México, un grupo de in-vestigadores elaboraron un manifiesto de soporte a la nueva Psicología positiva. Entre ellos destacan Barba-ra Fredrickson, Mihalyi Csikszentmihalyi, Jon Haidt, Ken Sheldon y Kevin Rathunde. Poco después Martin Seligman creó el Centro de Psicología Positiva de la Universidad de Pensilvania.

Ya en el siglo XXI hubo un impulso definitivo con la pu-blicación en enero del año 2000 de un número mono-gráfico de la revista American Psychologist, dedicado íntegramente a la Psicología positiva.

¿HACIA DÓNDE VAMOS?Durante muchos años la psicología se ha centrado exclusivamente en el estudio de la patología y la de-bilidad del ser humano, llegando a identificar y casi confundir psicología con psicopatología y psicotera-pia. Este fenómeno ha dado lugar a un marco teórico de carácter patogénico que ha sesgado ampliamente el estudio de la mente humana. Así, la focalización exclusiva en lo negativo que ha dominado la psicología durante tanto tiempo, ha llevado a asumir un mode-lo de la existencia humana que ha olvidado e incluso negado las características positivas del ser humano (Seligman y Csikszentmihalyi, 2000) y que ha contri-buido a adoptar una visión pesimista de la naturaleza humana (Gilham y Seligman, 1999). De esta manera, características como la alegría, el optimismo, la crea-tividad, el humor, la ilusión… han sido ignoradas o explicadas superficialmente.

Las limitaciones de esta focalización en lo negativo comienza ha ser puestas en evidencia en los últimos años y en diferentes trastornos. Así por ejemplo, los trastornos depresivos parecen encontrarse deficien-temente explicados desde un modelo basado exclu-sivamente en emociones negativas. La depresión no es sólo presencia de emociones negativas, sino au-sencia de emociones positivas, algo fundamental, por ejemplo, a la hora de elaborar tratamientos. En este sentido, las técnicas y terapias elaboradas para luchar

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contra la depresión se han centrado tradicionalmen-te en la eliminación de emociones negativas como la apatía, la tristeza, la indefensión, etc. Sin embargo, in-vestigaciones llevadas a cabo en los últimos años han comenzado a desarrollar estrategias de intervención basadas en la estimulación en el sujeto deprimido de emociones positivas como alegría, ilusión, esperanza, etc.

Gran parte de la investigación y el esfuerzo teórico rea-lizado por los psicólogos en los últimos años ha estado centrada en buscar la manera de prevenir el desarrollo de trastornos en sujetos potencialmente vulnerables (sujetos de riesgo). Sin embargo, no puede obviarse, que aún hoy, la psicología se ha mostrado incapaz de dar solución a esta cuestión. El modelo patogénico adoptado durante tantos años se ha mostrado inca-paz de acercarse a la prevención del trastorno mental. Quizá la clave de este fracaso se encuentre en que la prevención siempre ha sido entendida desde los aspec-tos negativos y se ha centrado en evitar o eliminar las emociones negativas.

Se ha demostrado que existen fortalezas humanas que actúan como amortiguadoras contra el trastorno mental: el optimismo, la esperanza, la perseverancia o el valor, entre otras, actúan como barreras contra dichos trastornos.

Antes de la Segunda Guerra Mundial los objetivos principales de la psicología eran tres: curar los tras-tornos mentales, hacer las vidas de las personas más productivas y plenas e identificar y desarrollar el talen-to y la inteligencia de las personas. Sin embargo, tras la guerra, diferentes eventos y circunstancias llevaron

a la psicología a olvidar dos de esos objetivos y a cen-trarse exclusivamente en el trastorno mental y el sufri-miento humano (Seligman y Csikszentmihalyi, 2000).

En palabras de Martin Seligman, la psicología positiva surge como un intento de superar la resistente barrera del 65% de éxito que todas las psicoterapias han sido incapaces de sobrepasar hasta hoy. Las técnicas que surgen de la investigación en psicología positiva vie-nen a apoyar y complementar las ya existentes.

Gracias a la investigación teórica en torno a esta área, el abanico de la intervención se verá ampliamente enriquecido. En este sentido, la relación de variables como el optimismo, el humor o las emociones positivas en los estados físicos de salud se alza como uno de los puntos clave de la investigación en psicología positiva.

A lo largo de los próximos años es de esperar una gran cantidad de resultados empíricos que vayan dando forma a una nueva teoría de la psicología, así como la implementación de instrumentos válidos y fiables con los que trabajar.

http://depsicologia.com/que-es-la-psicologia-positiva/

http://www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=1279

http://aronhurtadovilela1.blogspot.com.es/2012/09/origen-de-la-psicologia-positiva.html

http://www.sepsicologiapositiva.es/

Marta Pérez Álvarez. Especialista en MFyC GDT Salud Basada en Emociones de la SoMaMFyC

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EXPERIENCIA

GRADO DE SATISFACCIÓN CON LA RECETA ELECTRÓNICA Y PROPUESTAS DE MEJORA DE LOS TRABAJADORES DE FARMACIA DE NUESTRA ZONA

OBJETIVOS DE LA EXPERIENCIAEn el momento actual, las nuevas tecnologías se están integrando en todos los aspectos de la vida, dando lugar a cambios en la sociedad a nivel social, cultural, político…y también en el ámbito sanitario. La incorpo-ración de esas nuevas tecnologías al sistema sanitario a nivel nacional y de cada una de las comunidades, supone importantes cambios que repercuten en los distintos trabajadores del sector como farmacéuticos, médicos u otros tipos de personal sanitario, así como en la atención recibida y proporcionada a los usuarios de nuestro sistema de salud.

En los últimos años, cabe destacar en nuestro país, la implantación del sistema de receta electrónica (RE). Dicha implantación es muy reciente en la Comunidad de Madrid, habiendo sido implantada en nuestra zona de salud en junio del año 2014. El sistema de receta electrónica consiste en un procedimiento telemático que permite al médico realizar la prescripción de me-dicamentos a través de un sistema informático donde el paciente es identificado por su número de tarjeta sanitaria individual y éste puede acudir a las oficinas de farmacia con la tarjeta y retirar allí los medica-mentos prescritos. Para ello, las oficinas de farmacia disponen de un lector de tarjetas sanitarias donde el farmacéutico puede visualizar en pantalla los fárma-cos prescritos al paciente, la posología y duración del tratamiento. En este sentido, el farmacéutico juega un papel fundamental en garantizar que los pacientes re-ciban y usen de forma adecuada los medicamentos.

El farmacéutico comunitario siempre ha sido un agente sanitario necesario en la Atención Primaria. Una de sus principales labores consiste en proporcionar una infor-mación adecuada sobre el uso adecuado y racional del medicamento, en garantizar el control y cumplimiento

terapéutico así como en la detección precoz y preven-ción de errores en la administración del tratamiento. Sin embargo, la relación existente entre el personal sanitario de los diferentes centros de salud y el perso-nal de las oficinas de farmacia ha sido tradicionalmen-te muy escasa. Es por ello, que conociendo el papel fundamental que juega el personal farmacéutico en la atención comunitaria, creemos que tiene gran impor-tancia y beneficio conseguir una buena relación entre todos los profesionales sanitarios. Con esta premisa, desde nuestro centro de salud, se invitó en el año 2012 a acudir al centro a todos los trabajadores de las ofici-nas de farmacia que quisieran para poder conocernos e intercambiar información así como diferentes puntos de vista en el ámbito de la atención sanitaria familiar y comunitaria. De las oficinas de farmacia que fueron invitadas a este encuentro, acudieron al mismo más de la mitad. En la actualidad, mantenemos encuentros pe-riódicos en los que compartimos sesiones clínicas, ex-periencias, diversos puntos de vista…y en los que se ha ido consolidando una sólida relación multidisciplinar.

Con la implantación del sistema de RE, surgió la idea de conocer la satisfacción de los trabajadores de la farmacia, y las propuestas de mejora que ellos hacían como “informadores clave” en este campo. Con los médicos de Atención Primaria, son los otros únicos profesionales que se ven afectados a diario en su tra-bajo con este cambio. Sabemos que para la implan-tación de este sistema, los profesionales de las farma-cias han requerido un periodo de formación e instalar un programa electrónico para la lectura de la tarjeta electrónica, lo que ha acarreado tiempo y dinero. Ante esto, se decidió llevar a cabo este proyecto conjunto (elaborado por médicos y farmacéuticos), cuyos prin-cipales objetivos fueron:

1. Conocer el grado de satisfacción con la RE de los diferentes trabajadores de las oficinas de farmacia.

n Izquierdo Enríquez G.1, Prieto Checa I.2, González Montenegro C.3, Cáceres Franco M.H.1, Vasco Encuentra F.3, García Espinosa M.V.2. 1 Residentes de MFyC2 Médicos de Familia CS Los Alpes3 Farmacéuticos oficinas de farmacia.

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2. Analizar cuáles son las principales ventajas e inconvenientes que ha supuesto la implanta-ción de la RE.

3. Conocer las distintas áreas de mejora en cuan-to al sistema de RE.

4. Descubrir si la implantación de la RE supone o no un cambio en el uso adecuado y seguro del medicamento y la detección de errores en la prescripción.

DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIAEn una de las reuniones en el centro de salud entre trabajadores de las oficinas de farmacia y profesiona-les sanitarios de atención primaria, surgió un pequeño grupo de trabajo formado por dos farmacéuticos, dos médicos de Atención Primaria del centro de salud y dos residentes de medicina familiar y comunitaria. Los miembros de este grupo de trabajo elaboraron una en-cuesta dirigida a informadores clave: trabajadores de las oficinas de farmacia.

Inicialmente se elaboró una encuesta en formato pa-pel, que constaba de 25 preguntas de carácter abierto y cerrado, incluyendo preguntas sobre cuál es el grado de satisfacción de los trabajadores de las oficinas de farmacia de la zona, conocer su opinión, ventajas, des-ventajas y propuestas de mejora. Las encuestas tenían carácter anónimo y previamente fueron pilotadas por otros dos farmacéuticos y otros cuatro médicos de fami-lia, para garantizar que el grado de comprensión de las preguntas y enunciados era apropiado y su realización sencilla y en un corto periodo de tiempo. Una vez dise-ñadas las encuestas, se invitó a participar a través de un e-mail a todas las farmacias de la zona, y se aprovechó una de las reuniones periódicas de los farmacéuticos de zona para explicar en qué consistía dicho proyecto así como para repartir las encuestas en las diferentes oficinas de farmacia de nuestra área de salud. Al ser una región específica, pudieron distribuirse las encues-tas a todas las farmacias que correspondía a nuestra zona y que quisieron participar. Posteriormente, fueron recogidas y analizadas a través de la introducción de los resultados en una base de datos tipo Access.

El total de personas encuestadas fueron 25 de los que, un 72% (18) eran mujeres y un 28% (7) eran hombres. En cuanto a la edad (fig 1) la mayoria te-nian edades comprendidas entre los 35 y 54 años. Respecto al cargo o puesto de trabajo, 11 eran far-macéuticos, 6 auxiliares 4 técnicos, 3 adjuntos y 1 becario en formación. La distancia de la oficina de far-macia en la que trabajaban los encuestados al centro de salud, era menor de 300 metros en el 64% (16 de 25). Figuras 1,2

El grado de satisfacción con la formación recibida previa a la instalación del sistema de RE así como el grado de satisfacción con la información recibida para llevar a cabo su labor profesional con este nuevo sis-tema, en una escala de 0 a 10, la puntuación otorga-da fue menor de 5 en un 48% (12 de 25 personas encuestadas), entre 5 y 6 en un 36% (9 de 25) y tan solo mayor de 7 puntos en un 16% (4 de 25). Sin em-bargo, con una puntuación ligeramente superior en cuanto a la información recibida e inferior en cuanto a la formación recibida, tal y como se puede observar en las siguientes imágenes. Figura 4.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 4.

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EXPERIENCIA GRADO DE SATISFACCIÓN CON LA RECETA ELECTRÓNICA Y PROPUESTAS DE MEJORA DE LOS TRABAJADORES DE FARMACIA DE NUESTRA ZONA

(14 de 25) les está resultando útil para llevar a cabo un mayor seguimiento del cumplimiento terapéutico de los pacientes. Aproximadamente el 50% añade que este nuevo sistema contribuye a la detección de errores en la prescripción. Sin embargo, la mayoría de los encuestados (88%) reclama un sistema de dis-pensación más flexible en tiempos de recogida de la medicación, envases que se pueden suministrar...etc.

La propuesta más destacada que realiza el 92% de los encuestados es la necesidad de un sistema de co-municación on-line que permitiera una comunicación directa y rápida entre trabajadores de las oficinas de farmacia y médicos de atención primaria, con el fin de detectar y corregir errores en la prescripción. Esta in-formación da idea de la poca comunicación que existe habitualmente.

Finalmente, destacar la importancia que tiene tratar de llevar a cabo todas las mejoras posibles en relación al sistema de receta electrónica, pues en el momento de realizarse esta encuesta, hasta un 12 % (3 de 25) volverían al sistema antiguo de dispensación. Figura 7.

CONCLUSIONES DE LA EXPERIENCIAEsta experiencia se engloba en una valoración global de la satisfacción con la Receta Electrónica desde sus tres agentes implicados: pacientes, médicos y farma-céuticos.

Entre los tres colectivos, es el de los farmacéuticos el que refiere una menor satisfacción global, con un aprobado justo, aunque apuntan una disminución de errores con este sistema y una mejora en el cumpli-miento terapéutico.

La experiencia nos ha ayudado a reforzar la relación con los trabajadores de las oficinas de farmacia de nuestra zona. Es llamativo que en encuestas similares,

En cuanto al tiempo dedicado a los pacientes inclui-dos en RE, según los datos recogidos, en un 76% afirmaban que requieren más tiempo de atención en comparación con los pacientes que no tienen sistema de RE. Un 50% refieren que además, la implantación del nuevo sistema no ha supuesto una reducción de los trámites burocráticos en las oficinas de farmacia y en la misma proporción (52%) afirman que tienen menor tiempo para abordar problemas directamente relacionados con la salud o medicación.

Uno de los inconvenientes que destaca de los resulta-dos obtenidos de la encuesta es el mayor coste para la farmacia desde la entrada en funcionamiento de la receta electrónica, según un 72% de los encuestados (19 de 25). Además, destaca que el número de rece-tas dispensadas ha disminuido según un 68% de los encuestados (17 de 25), teniendo esto una relación directa con la proximidad o lejanía de la farmacia al centro de salud. De modo, que en aquellas oficinas de farmacia que se encuentran a menos de 300 metros del centro de salud, el número de recetas dispensadas según un 44% ha disminuido, frente a tan solo un 24% en aquellas que se encuentran a más de 300 metros.

En cuanto al sistema de lectura de la tarjeta sanitaria e incompatibilidad entre las distintas comunidades autónomas, la totalidad de los encuestados asegura haber percibido un aumento de malestar en los pa-cientes en relación con el fallo en la lectura de la ban-da magnética de la tarjeta sanitaria o con el fallo e incongruencia entre la medicación pautada por sus médicos de atención primaria y la visualizada en el lector de la oficina de farmacia. Además, un porcen-taje muy alto de los encuestados, el 88% (22 de 25), confirma haber presentado diversa problemática en la administración de la medicación a aquellos pacientes que proceden de otras comunidades autónomas debi-do a la incompatibilidad existente entre el sistema de RE de las distintas comunidades.

Llama la atención, que el grado de satisfacción glo-bal con la implantación del sistema de RE, en una escala de 0 a 10, recibe una puntuación entre 5 y 6 en el 48% de los encuestados; con una valoración por debajo de 5 en el 20% de los casos, que da idea de un cierto grado de disconformidad con este nuevo sistema de dispensación de la medicación. Figura 6.

Figura 6.

Las principales ventajas del sistema de RE para los encuestados son que en hasta un 96% (24 de 25) afir-man haber detectado una disminución de los errores en la dispensación de los medicamentos desde la im-plantación de este nuevo sistema y en hasta un 56%

Figura 6.

Figura 7.

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funciones sanitarias que realiza. Una mayor coordi-nación de todos los agentes sanitarios participantes suponemos que podría mejorar el cumplimiento y la detección de errores de medicación, dándonos la dis-pensación de RE herramientas para facilitarlo.

¿Conocemos a los profesionales de salud de las far-macias de nuestras zonas básicas?, ¿cómo vivimos su actividad?, ¿hablamos más allá de corregir esas lato-sas recetas o ajustar esa receta electrónica?, ¿com-partimos pacientes? ¿Queremos comenzar a hacerlo? … El punto de mayor acuerdo en la encuesta realiza-da ha sido la respuesta unánime a la pregunta de si les gustaría un contacto más directo con los médicos prescriptores.

en otras comunidades o a otros usuarios de la Receta Electrónica (médicos o pacientes), el grado de satis-facción sea más alto que en nuestra encuesta.

Las características específicas de la instauración del sistema de la Receta Electrónica en la Comunidad de Madrid según nos cuentan los propios farmacéuticos pueden ser parcialmente responsables, en cuanto al modo en que han recibido la formación e informa-ción, y la obligación de inversión monetaria sin apo-yos para los lectores de tarjetas y el programa infor-mático asociado.

Podría replantearse la función de la farmacia, que va más allá de la dispensación y venta de productos de salud (sobre todo de fármacos) y de todas aquellas

BIBLIOGRAFÍA1. Baixauli V, Brizuela LA, Murillo MD. Análisis de la dispensación a través de receta médica electrónica en las farmacias comunitarias espa-

ñolas. Propuestas de mejora. SEFAC 2015.

2. BOE nº 17 de 20 de Enero 2011. Real Decreto 17/18/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.

3. Brizuela L. Estudio de implantación de la receta electrónica en España. Farmacéuticos Comunitarios 6 (Sup. 1) 2014.

4. La farmacia ante la agenda digital para España. Monográfico revista Sociedad Española de Informática y Salud. Nº 106. Septiembre 2014.

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LA TABERNA DE PLATÓN

EL VALOR DE LEER. GABINETE DE LECTURA PARA MÉDICOS

PLANTEAMIENTOEn el grupo de bioética pensamos cómo podríamos convocar a los compañeros a “pensar y sentir” la bioé-tica de un modo atractivo. Y recurrimos a las narracio-nes para poder explorar un mundo, el de la bioética, desconocido para muchos, áspero para algunos, pero presente para todos en nuestro día a día.

De la mano de las narraciones propusimos un acer-camiento a la experiencia de la salud y enfermedad desde el reconocimiento de la validez e importancia de las historias que las personas (y también los pa-cientes) relatan acerca de sus vivencias. El relato y la correspondiente escucha empática y terapéutica componen una imagen global de la vida biográfica de las personas (mucho más ancha que la vida biológica) y de cómo esta se ve afectada por la amenaza de la pérdida de la salud. En ella está presentes los valores que condicionan nuestra toma de decisiones, por su-puesto también en materia de salud.

Con la experiencia del taller “El valor de leer” preten-dimos explorar una capacidad que todos utilizamos pero de forma poco consciente: la capacidad narrati-va, que entendemos como el conjunto de habilidades que necesitamos para reconocer, captar, interpretar y emocionarnos con las historias que escuchamos, lee-mos, relatamos o escribimos.

Así que nos pusimos manos a “las letras” para facilitar una reflexión en común sobre nuestro oficio a través de narraciones que nos ayudaran a comprender e in-terpretar de modo más amplio la realidad de enfermar y la relación de ayuda profesional.

En concreto nos atrevimos con cuatro conceptos-va-lores-virtudes-actitudes esenciales para el ejercicio de la medicina de familia y pesos pesados de la bioética: la compasión, la confianza, el reconocimiento recípro-co y la responsabilidad compartida.

NUDO¿Cómo lo hicimos? Primero, una sesión introductoria con un cine forum que nos permitió sentar las ba-ses de una de las herramientas de trabajo básicas

en bioética: la deliberación. Utilizamos la película de Xavier Beauvois “De dioses y hombres”. Des-pués programamos cuatro sesiones mensuales en las que trabajar de forma específica cada uno de los temas propuestos. En la parte final de cada sesión se introducía el texto narrativo y el valor a trabajar en la siguiente sesión, con una breve referencia al campo semántico correspondiente (significados y conceptos, propuestas, sugerencias, intuiciones...). Utilizamos un guión de lectura (Anexo 1) para centrar la atención sobre aquellos aspectos a trabajar en el aula. En las sesiones de trabajo presencial comparti-mos lo leído-vivido-sentido-comprendido en torno al libro y al valor propuesto (unas dos horas de trabajo presencial) con metodología activa y participativa en-tre los docentes y discentes. Los ponentes elabora-ron un resumen y bibliografía de cada tema que se colgaba en el blog el valor de leer. Los participantes fueron invitados a elaborar una reflexión personal por escrito de cada módulo. También se solicitó a los alumnos sugerencias de otras lecturas, películas o textos conocidos por ellos que tuvieran relación con el tema propuesto.

Las sesiones celebradas fueron las siguientes:

• Reconocimiento recíproco, con el texto: Un hombre afortunado, de John Berger

• Compasión, con el texto: La muerte de Ivan Ilich, de Leon Tolstoi

• Confianza, con el texto: Despertares, de Oliver Sachs

• Responsabilidad compartida, con el texto La mujer temblorosa, de Siri Hustvedt

DESENLACE

Al curso acudieron 11 alumn@s que participaron de forma activa tanto en la puesta en común en el aula como en los trabajos de reflexión personal posterio-res. La evaluación tanto de los docentes como de los discentes fue muy satisfactoria, y los alumn@s consi-deraron que el formato había sido válido para explorar valores presentes en la relación clínica.

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8. Sugerencias de mejora:

a. Otros recursos o apoyos que hubieran sido adecuados

b. Cursos posibles de acción diferentes al to-mado

c. Otras respuestas adaptativas

9. ¿Cómo te sientes como observador de esta his-toria?

a. ¿Te actualiza algún conflicto personal o pro-fesional, resuelto o no?

b. ¿Qué has aprendido de esta historia?

c. ¿Hay algún significado nuevo para la propia vida al conocer de primera mano esta expe-riencia ajena?

Grupo de Trabajo de Bioética de la SoMaMFyC

El conjunto de contenidos desarrollados a lo largo de este curso se presentan en forma de monografía en este mismo número de la revista Médicos de Familia.

ANEXO 1.- GUIÓN DE LECTURA

1. ¿Qué historia se cuenta? TEMA

2. ¿Quién es el PROTAGONISTA/antagonista?

3. ¿A qué situación se enfrenta? CONFLICTOS

4. ¿Cómo lo hace (recursos, apoyos)? ACCIÓN

5. ¿En qué ha cambiado el protagonista antes y después de la historia? CAMBIO

6. ¿Cómo se ha sentido?

7. ¿Cómo afecta ese conflicto al resto de persona-jes y al protagonista?

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EDITORIAL 29 CASOS CLÍNICOS SOBRE LA ESTRUCTURA DE LA ... · DE FARMACIA DE NUESTRA ZONA Izquierdo Enríquez G., Prieto Checa I., González Montene-gro C., Cáceres Franco M.H.,