ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD- PROGRAMA DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

Educación Permanente de Personalde Salud

en la Región de las Américas

Fascículo IV: EL PROCESO EDUCATIVO

A.M. de Almeida SouzaE.A. GalvaoI. Dos SantosM.A. Roschke

BRASIL

Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 81

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ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDPROGRAMA DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

Educación Permanente de Personalde Salud

en la Región de las Américas

Fascículo IV: EL PROCESO EDUCATIVO

A.M. de Almeida SouzaE.A. GalvaoI. Dos SantosM.A. Roschke

BRASIL

Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 81

SOBRE LAS AUTORAS*****************

* ALINA MARIA DE ALMEIDA SOUZA, Universidad Federal de Rfode Janeiro; Universidad de Brasilia.

* ENA DE ARAUJO GALVAO, Ministerio de Educación y Cultura;Organización Panamericana de la Salud, Brasilia.

* IZABEL DOS SANTOS, Ministerio de Salud; OrganizaciónPanamericana de la Salud, Brasilia.

* MARIA ALICE ROSCHKE, Universidad Federal de Río deJaneiro; Organización Panamericana de la Salud,Washington, D.C.

CONTENIDO

Página

I. INTRODUCCION .................................. 1

II. PRINCIPALES CUESTIONES ACERCA DEL PROCESOEDUCATIVO EN LOS SERVICIOS DE SALUD ........... 5

A) El proceso de producción de serviciosde salud .................,,,.............. 8

B) Las relaciones entre los procesos educativosy productivos en los servicios de salud .... 17

III. ELEMENTOS DEL PROCESO EDUCATIVO ............... 25

IV. PROPUESTA METODOLOGICA DEL PROCESO EDUCATIVOEN LOS SERVICIOS DE SALUD ..................... 33

A) La cuestión metodol6gica .................. . 35

B) Experiencias de procesos educativosbasados en metodologías alternativas ....... 38

V. CONCLUSION .................................... 61

VI. BIBLIOGRAFIA A .................................. 67

I, INTRODUCCION

I. INTRODUCCION

La propuesta de educación permanente del personal de

salud en la Región de las Américas, impulsada por el Pro-grama de Desarrollo de Recursos Humanos de la OrganizaciónPanamericana de la Salud, se ubica en la perspectiva de re-conceptualizar los procesos de capacitación del personal

empleado en los servicios de salud; para ello, busca cen-trar dichos procesos en el análisis de algunas categorías

que constituyen su marco de referencia. Entre esas catego-rfas cabe seffalar el contexto de los procesos de capacita-ción, la identificación de las necesidades en materia de

aprendizaje, las características del proceso educativo, y

el monitoreo y seguimiento del mismo. Estas categorías hansido analizadas en profundidad en otros Fascículos de esta

Serie, que tiene el propósito de reorientar las políticasde educación permanente con el fin de promover la transfor-mación de las prácticas vigentes.

En ese sentido, este Fascículo tiene como finalidadel poder analizar una alternativa metodológica no hegemó-

nica, en el contexto de un proyecto político de transforma-ción de los servicios de salud.

Dicha alternativa metodológica parte del supuesto de

que tal proceso debe ser perfilado a partir de la realidadde las prácticas concretas de salud, teniendo en cuenta losfactores determinantes y limitantes y buscando la interac-ción con las exigencias del trabajo; de esta manera, serompe con la artificialidad de las prácticas vigentes, en

las cuales una amplia gama de situaciones creadas en otrasesferas se imponen a la práctica cotidiana de los trabaja-dores de salud.(*)

(*) En la frase "trabajadores de salud" quedan comprendidastodas las categorías de profesionales con formaciónuniversitaria o sin ella en las distintas disciplinasdel campo, así como las categorías de profesionales deotros campos empleados en el sector.

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La transformación de los servicios de salud conte-nida en las propuestas políticas de los gobiernos de la Re-gión se expresa actualmente en la búsqueda de un compromisode universalidad y equidad, que permita atender las necesi-dades de atención de salud en conformidad con el perfilepidemiológico correspondiente, y a partir de las determi-naciones históricas y sociales en que se insertan esos ser-vicios.

Teniendo como base estos supuestos, es importantesefalar que el análisis propuesto en relación con este do-cumento contiene dos polos no hegem6nicos. El objetivo deesta alternativa metodológica es promover la comprensión dela teoría y la práctica como una unidad dialéctica en elproceso pedagógico, analizando las contradicciones entre elpensar y el hacer y estimulando la reflexión en forma crí-tica sobre los procesos de capacitación frente a las cues-tiones del trabajo en los servicios de salud. En este sen-tido, se destaca la no neutralidad de la práctica pedagó-gica y la necesidad de desarrollar modos de interacción en-tre la teoría y la práctica; s61lo así podrá superarse ladicotomía (teoría/práctica) vigente, la cual, tal como se-fala Rezende, "ha inmovilizado el pensamiento, que debido ala falta de realimentaci6n a partir de la realidad del me-dio, se aproxima más al verbalismo que a la teorización. Deigual forma, la práctica, poco crítica y alejada del pensa-miento, se ha transformado en un activismo no reflexivo".La dirección que imprime el proyecto político surge de lacrítica al modelo vigente de prestación de servicios de sa-lud en el contexto de procesos sociales de mayor amplitud.

De esa manera, el análisis propuesto en este Fascí-culo se circunscribe a una alternativa metodológica queconstituye el espacio de las prácticas pedagógicas que seemplean en los servicios de salud. En ese sentido, losautores no intentan hacer una revisión del tema "el procesoeducativo en el campo de la salud", es decir, no se pre-tende realizar una revisión histórica ni teorizar sobre lasexperiencias educativas que se han venido realizando en elcontinente americano.

En primer lugar, este Fascículo hace referencia alproceso productivo en el campo de la salud, abordando lascuestiones consideradas primordiales para el proceso educa-tivo. El trabajo cooperativo y la direccionalidad técnica

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de un proceso educativo frente a la divisi6n horizontal ytécnica del trabajo son objeto de un examen como fuente deproblemas, ya sea en la red de servicios, en las unidadeso en las subunidades específicas, que en circunstanciasconcretas se traducen en necesidades de capacitación. Des-pués se examinan cuestiones educativas y su tratamiento anivel de los servicios de salud, y se hace una crítica delos modelos técnicos e instrumentales utilizados. Se ana-lizan brevemente los supuestos pedagógicos de los procesoseducativos desde el punto de vista de la dialéctica entreel sujeto y el objeto en la formación del conocimiento.Por último se presentan algunas características y princi-pios de una metodología alternativa, y dos ejemplos concre-tos de su puesta en práctica.

II, PRINCIPALES CUESTIONES ACERCA DEL

PROCESO EDUCATIVO EN LOS SERVICIOS DE SALUD

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II. PRINCIPALES CUESTIONES ACERCA DEL PROCESO EDUCATIVOEN LOS SERVICIOS DE SALUD

En los servicios de salud, los procesos educativostienen como fin el desarrollo de los trabajadores y repre-sentan una serie de actividades a las que se ha denominadogenéricamente "capacitación" y "adiestramiento" o "cursos".Estas actividades comprenden desde la capacitación de emer-gencia sobre temas limitados hasta procesos de formaciónmás estructurados y continuos. Los observadores, y tambiénalgunos trabajadores encargados de la planificación y eje-cución de esos procesos, consideran que, a pesar de su am-plia generalización y utilización, hay varios conceptos queinfluyen en su desarrollo. En los niveles de dirección delsector salud, con frecuencia se encuentra funcionarios quecreen que el perfeccionamiento de los trabajadores conducenecesariamente a la mejora de los niveles de salud. Esteconcepto establece una relación causal lineal y simplistaentre preparación de los trabajadores de salud y resultadodel trabajo. No se puede negar que la preparación influyeen la calidad del trabajo, pero no es el único factor ni sepuede tomar en forma aislada como indicador del estado desalud. Los grupos que se rigen por este concepto inviertenrecursos y esfuerzos principalmente con el fin de perfec-cionar técnicamente los procesos educativos. Asimismo,otros grupos igualmente importantes actúan sin basarse ensupuestos conceptuales, actúan sin pensar, por tradición yrutina, dirigiendo los esfuerzos y recursos a la repeticiónno crítica de actividades.

Y finalmente, un grupo posiblemente muy pequeñovincula los procesos educativos a las necesidades concretasdel proceso productivo, comprendiendo la funci6n impor-tante, pero relativa, que éste desempeña en la consecuciónde los fines de los servicios de salud. Este grupo enfa-tiza principalmente en la comprensión de la realidad y enla formulación de alternativas capaces de integrar las múl-tiples variables que entran en juego.

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En la actualidad las actividades educativas en losservicios de salud se caracterizan principalmente por lafragilidad de su inserción institucional y por la utiliza-ción de modalidades pedagógicas dependientes más de laidiosincrasia de los dirigentes políticos o de normas ins-titucionales no críticas, que de las circunstancias con-cretas de la realidad que las rodea.

Cuando se intenta revertir la situación prevalente

es necesario tratar de llegar a la esencia de las cuestio-nes, recorriendo el camino necesario para hacer una abs-tracción de la realidad y comprender los fenómenos en sutotalidad concreta. Así, a fin de poder formular una pro-puesta metodológica alternativa para el desarrollo de pro-cesos educativos en los servicios de salud, es importante

abordar previamente, como cuestiones principales, el pro-ceso de producción de servicios de salud, sus agentes y lasrelaciones que existen entre los procesos educativos y losproductivos. Se espera que este camino facilite la com-prensión de la complejidad que surge de los dos polos nohegemónicos señalados anteriormente en el contexto de la

formulación de una metodología alternativa para los proce-sos educativos en los servicios de salud.

A) El proceso de producción de servicios de salud

A fin de redefinir los procesos de capacitación del

personal empleado en los servicios de salud frente a lossupuestos de las políticas de democratización del sector ylas estrategias pedagógicas que conllevan una unidad dia-léctica entre la teoría y la práctica, es necesario com-

prender la 16gica de la organización del trabajo para laproducción de los servicios.

La comprensión de la organización del trabajo parala producción de servicios de salud permite, en esta pers-pectiva de redefinición, visualizar la totalidad de losproblemas y analizar sus factores determinantes, posibili-tando la formulación de estrategias de superación basadasen la realidad concreta. En ese sentido, es necesario con-siderar distintos niveles de esa realidad, desde el puntode vista de la organización del trabajo, a fin de identifi-car en el proceso cuestiones concretas acerca de los suje-tos (agentes del trabajo/trabajadores de salud), y acercadel objeto (expresado por la demanda específica de servi-

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cios, tanto colectivos como individuales). Se incluye aquíla consideración a los instrumentos de trabajo en el sen-tido de la utilización de tecnologías y conocimientos espe-cíficos.

La organización del trabajo para la producción de

servicios de salud forma parte de la categoría "servicios"en una sociedad. Siendo un servicio, expresa la necesidadde cumplir una finalidad útil y los resultados del trabajono constituyen mercaderías susceptibles de comercialización

como productos "mercantiles en si mismos". A pesar de po-seer las características inequívocas del servicio, la or-ganización del trabajo productivo en salud se asemeja, de-bido a su complejidad tecnológica, a la producción indus-trial.(2) Si bien no es éste el espacio para analizar lascategorías conceptuales de servicio y trabajo en si mismas,resulta necesario comprenderlas para el logro del análisispropuesto. (Los tratados de Marx tratan este tema con mucha

propiedad, si se quisiera consultar).(3) Otros autores,especialmente los que hacen referencia a Servicios de Saludtambién han estudiado el tema en forma amplia.(*)

A partir de la comprensión de ese marco de referen-cia es posible entender y examinar las demandas de servi-cios tanto colectivos como individuales en una sociedad

concreta. El análisis de la demanda permite formular poli-ticas que por un lado definen prioridades, y por el otrocaracterizan la problemática del área. La problemática asíconfigurada expresa las necesidades en materia de salud que

(*) Roberto P. Nogueira y Ricardo B. Mendes Gongalvez for-mularon sus categorías de análisis basándose en los es-tudios de la socióloga Cecilia Donangelo, que durantela década pasada analizó los aspectos del trabajo ensalud en dos obras pioneras: "Medicina e Sociologia" y

"Saúde e Sociedade". Nogueira ha estudiado los aspectoseconómicos y sociales de la oferta y la demanda de tra-

bajadores de salud, así como la organización del pro-ceso de trabajo en salud en las sociedades capitalis-tas. Gongalvez estudió la práctica médica como trabajosocialmente determinado, buscando aclarar las relacio-nes del trabajo médico en la modalidad de produccióncapitalista y su determinación estructural.

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orientan la organización de los servicios. Esta organiza-ci6n sufre distintas influencias resultantes de las postu-ras polftico-ideológicas de los grupos dirigentes. Estasposturas en última instancia orientan la organización delos servicios hacia la conservación o transformación de laproblemática de una realidad determinada. Cuando se trata

de una perspectiva de transformación, el objetivo es con-tribuir, en el marco específico del área de la salud, a lamejora de la calidad de la vida de la población en su tota-lidad. En ese sentido, es esencial comprender los concep-tos de trabajo cooperativo y direccionalidad técnica deltrabajo en salud resultantes del avance de su división so-

cial y técnica en las sociedades modernas.(*)

Por trabajo cooperativo se entiende "la forma de

trabajo en la cual muchas personas trabajan juntas, segúnun mismo plan, en el mismo proceso de producción o en pro-cesos de producción diferentes pero conexos".(4) En laproducción de servicios de salud, la cooperación es cierta-mente obvia y fácil de percibir. Cualquiera puede sefalarlos procesos de trabajo cooperativo en una unidad de pro-

ducci6n de servicios de salud, ya sea un hospital o un con-sultorio para pacientes ambulatorios.

En un hospital, por ejemplo, hay varias subunidadesproductoras de servicios: servicios de enfermería, consul-torios para pacientes ambulatorios, servicios de diagnós-tico, servicios administrativos, etc. Tomando las salas dehospital como ejemplo, se observa que, para el diagnósticoy tratamiento, existen relaciones internas entre el servi-

cio médico y el de enfermería, entre otros, y al mismotiempo se establecen relaciones con otras subunidades pro-ductoras (por ejemplo, los laboratorios). Estas relacionesson procesos de cooperación, porque su objetivo esencial es

(*) La división social del trabajo es la distribución defunciones que divide a los individuos de una sociedadde acuerdo con las diferentes tareas que realizan. Laprimera gran división social del trabajo se efectúa alseparar el trabajo manual del intelectual. La división

técnica del trabajo comprende los aspectos técnicos deun proceso productivo especifico que son compartidosentre grupos de trabajadores.

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integrar la acción, ya sea de diagnóstico o de tratamiento;en este sentido, la acción complementa el proceso de pro-ducción de servicios orientado a estos fines.

Cabe destacar que la articulación inter e intra uni-dades y subunidades productoras, así como la que tiene lu-gar dentro de cada una de ellas, se produce según una 16-gica determinada de producción de servicios de salud. Estalógica depende de la modalidad asistencial (por ejemplo,servicios lucrativos vs. servicios sin fines de lucro. Enesta discusión se aborda básicamente la articulación de losservicios públicos, que supuestamente no tienen fines delucro).

La direccionalidad técnica se refiere a los conoci-

mientos científicos y al uso de tecnología que influyen enla producción específica de un servicio de salud. Tomandocomo base la situación de relaciones de cooperación mencio-nadas anteriormente, se observa que, en la subunidad pro-ductora de servicios de un hospital (las salas de enfer-mos), el personal médico, al hacer un diagnóstico o pres-cribir un tratamiento, utiliza una lógica racional basadaen conocimientos de fisiología, bioquímica, anatomía, pato-logia, etc., y además utiliza elementos tecnológicos talescomo electrocardiogramas, ecografias, mientras que el per-sonal de enfermería, basándose en la misma lógica racional,define sus acciones en el marco de las necesidades que en-trafa la relación con el paciente, y basándose en conoci-mientos científicos y tecnológicos. Estas acciones consti-tuyen, por tanto, direccionalidades técnicas que, a pesarde basarse en supuestos comunes de la ciencia y de la téc-nica, corresponden a procesos de trabajo diferenciados.

La direccionalidad técnica también se debe tener encuenta, de la misma forma que el trabajo cooperativo, enlos procesos de producción de servicios de salud, sean és-tos individuales o colectivos. En el ejemplo anterior, elconsumo del servicio es de índole eminentemente individual:el paciente de una sala que es objeto de un proceso dediagnóstico o terapéutico. Sin embargo, en los procesos deproducción de servicios de salud que tienen un componenteimplícito de producción de servicios colectivos (por ejem-plo, la vigilancia sanitaria o epidemiológica) se observaque, de la misma forma, el proceso de trabajo para la pro-ducción de servicios requiere la lógica racional del cono-

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cimiento científico y la utilización de tecnología. En lavigilancia sanitaria, el control de la producción de subs-tancias biológicas para consumo humano requiere conocimien-tos específicos de la ciencia y de la técnica para garanti-zar la calidad del producto, así como su inocuidad para lapoblación en general. Al mismo tiempo, la vigilancia sani-taria comprende procesos de trabajo cuya finalidad es ga-rantizar la inocuidad de la utilización de los productos,de manera tal que se garantice la calidad de los mismos, entérminos de salud, en los procesos de comercialización yconsumo público propiamente dicho. También en este caso senecesita la racionalidad científico-técnica. Para que eseproceso se cumpla, debe incluir igualmente la cooperaciónde varias categorías de trabajadores. Tanto la cooperacióncomo la orientación técnica del trabajo son inherentes a ladivisión social y técnica del trabajo. En la organizaciónde los servicios de salud es importante comprender la divi-sión horizontal del trabajo, la cual está dada, por unlado, por la existencia de subunidades productoras (servi-cios de enfermería, servicios de diagnóstico) de una mismaunidad productora (hospital), que se caracterizan por pro-cesos semejantes. A pesar de los procesos de trabajo dife-renciados, esas subunidades entrañfan una relación de com-plementariedad recíproca que, en última instancia, garan-tiza la integralidad de la acción de cada una de las unida-des del sistema para consumo individual y colectivo. En elsector salud no es posible pensar en unidades productorasaisladas. Por otra parte, la división horizontal del tra-bajo se debe comprender también en forma más amplia en lared de servicios. En una red de servicios se entiende queel trabajo se divide horizontalmente según la complejidadde los servicios ofrecidos por los diferentes tipos de uni-dades (hospital especializado, hospital general, consulto-rios especializados y generales para pacientes ambulato-rios, policlinicos, centros y puestos de salud). La red, apartir de una propuesta de jerarquización y regionalizacióndeterminada por la complejidad de los problemas de salud,debe garantizar, como contrapartida, el carácter integralde la atención de la población en conjunto.

Además de la dimensi6n horizontal de la división deltrabajo, es importante comprender también la dimensi6n ver-tical. Esta dimensión se puede comprender mejor a partirdel análisis del trabajo en una subunidad productora de unaunidad productora. Por ejemplo, en el consultorio para pa-

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cientes ambulatorios (subunidad productora) de un hospital(unidad productora) trabajan varios equipos que forman ca-tegorías profesionales, cada una de las cuales ejecuta lastareas propias de su jerarquía en el espacio físico y téc-nico que se le reserva.(5)

En esta situación, el equipo médico divide el tra-bajo de diagnóstico y tratamiento según las especialidadesclínicas y quirúrgicas, mientras que el equipo de enferme-ria divide el trabajo en función de la complejidad de lastareas técnicas, incorporando en el equipo trabajadores condistintos niveles de preparación para la ejecución de ta-reas técnicas menos complejas. Incumbe al profesional conel nivel más elevado de preparación organizar el trabajo afin de cumplir las 6rdenes de diagnóstico y tratamiento.

Otros equipos asignados al consultorio para pacientes ambu-latorios también dividen el trabajo, caracterizando losprocesos de jerarquía técnica y gerencial.

A partir del marco de referencia presentado en rela-ci6n con los conceptos de cooperación y direccionalidadtécnica, así como su comprensión en la división social ytécnica del trabajo en salud, ¿cuáles son las principalescuestiones que se pueden abstraer al considerar los proce-sos educativos?

En primer lugar, el trabajo cooperativo lleva a lanecesidad de contemplar, en los procesos educativos, aspec-tos generales relativos a las relaciones personales quepermiten el aumento de la productividad de dichas relacio-nes de cooperación; ello, a su vez, lleva necesariamente acomprender el proceso de trabajo en salud como un todofrente a sus propósitos. Además, es necesario conocer lainstitución de trabajo en particular, así como las relacio-nes éticas, gremiales y profesionales para la consecuciónde los objetivos del trabajo en salud.

En segundo lugar, la direccionalidad técnica planteala necesidad de incorporar en los procesos educativos lascuestiones de la especificidad del trabajo según el conoci-miento y las tecnologías utilizadas; ello nos remite nece-sariamente a la constatación de las categorías profesiona-les que realizan la producción de servicios de salud. Lostrabajadores de salud que constituyen la fuerza de trabajoempleada en el sector son heterogéneos. Esta heterogenei-

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dad se configura no s61lo en términos de la composición de-mográfica y la inserción en la clase social, sino tambiénde su preparación profesional previa (desde los trabajado-res de nivel universitario a los de nivel primario incom-pleto) y su inserción en procesos productivos específicos,que se puede expresar en distintas categorías profesionales

y diferenciar según la unidad productora en la red de ser-vicios.

En tercer lugar, la cuestión de la horizontalidad dela división técnica y social del trabajo traduce igualmentela necesidad de incluir en los procesos educativos los as-

pectos de planificación, gerencia y supervisión vinculadosal control del proceso de trabajo como un todo.

Por último, la división vertical del trabajo conducea la inclusión en los procesos educativos de aspectos deespecialización científica y tecnológica del trabajo y a lasupervisión como medio de control especifico del trabajo encada uno de esos procesos.

Sin embargo, las cuestiones acerca del proceso edu-cativo que surgen del modo de organización del proceso detrabajo en salud no pueden ser abordadas en forma aislada.

Al examinar los aspectos de acciones cooperativasque es necesario contemplar en los procesos educativos esimportante tener en cuenta que éstos no deben reflejar enforma aislada las diferentes interrelaciones existentes, yque incluyen la necesidad de un conocimiento del proceso detrabajo como un todo, el conocimiento especifico de la ins-titución, y las relaciones ético-profesionales incluidos;todas éstas son variables que juegan en la producción de

servicios de salud, y deben ser examinadas en forma inte-gral.

Además, es fundamental considerar en una instanciadeterminada la direccionalidad técnica de ese proceso y sudimensión horizontal en la unidad productora de serviciosde salud en si y en la red de servicios como un todo. Porejemplo, un proceso educativo desarrollado para ampliar ymejorar las relaciones de cooperación en el servicio tienesignificado únicamente si el mismo engloba integralmentelas connotaciones de la cooperación y de direccionalidadtécnica, descritas, de acuerdo con las subunidades y unida-

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des productoras de la red. Este proceso educativo s6lo serárelevante si trata las cuestiones interpersonales del pro-ceso cooperativo referidas a la totalidad del trabajo, in-cluyendo sus aspectos científicos y tecnológicos, la diver-sidad de las subunidades productoras y/o unidades en la redde servicios de salud, y la consideración a las cuestionesde gerencia, supervisión y control del trabajo en general.

Asimismo, los procesos educativos deben incorporarlas cuestiones de cooperación y direccionalidad técnica enla perspectiva de la verticalidad de la división técnica ysocial del trabajo. Por ejemplo, un proceso educativo quebusque reflejar una relación de trabajo en su dimensiónvertical tendrá significado únicamente si incorpora lascuestiones de direccionalidad técnica en el espacio físico/técnico específico; ello presupone, desde otro punto devista, la supervisión como medio específico para controlarel trabajo en sus dimensiones técnicas, y según categorías;así, si tomamos como ejemplo la categoría "servicios deenfermería", se puede mostrar en forma concreta la maneraen que surgen las necesidades educativas. El trabajo deenfermería conlleva un conjunto de acciones de índole di-versa que se articulan y se complementan entre si y conotras categorías de trabajadores en la consecución de lafinalidad del servicio de salud.

Las actividades que caracterizan la labor de enfer-meria se pueden clasificar en dos grupos: las de atencióndirecta a pacientes, y las de apoyo, administración y cua-lificaci6n de la asistencia prestada.

El primer grupo incluye las actividades de índolepropedéutica y terapéutica que complementan el acto médico,el de otros profesionales y aquéllas propias de la catego-rfa "enfermería"; las actividades complementarias de con-trol de riesgos garantizan la disminución de la probabili-dad de deteriorar la salud o de originar complicaciones.

El segundo grupo incluye las actividades de índoleadministrativa y pedagógica que posibilitan la ejecución delas actividades del primer grupo en forma integral, opor-tuna y con menores riesgos. Evidentemente, el personal deenfermería debe realizar además trabajos cooperativos,tanto internos como externos al equipo de salud, estable-ciendo así relaciones concretas con otros grupos de traba-

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jadores.(6) Para realizar las acciones propedéuticas y te-rapéuticas, el equipo divide el trabajo en función de lanaturaleza de la unidad o subunidad productora, de la com-plejidad técnica de la actividad e incluso del tiempo quese necesita para garantizar su continuidad.

No obstante, el trabajo cooperativo se concreta so-lamente en la ejecución de actividades técnicas especffi-cas, que dependen, la mayoría de las veces, de la partici-pación de los usuarios.

* *

* Así pues, las necesidades educativas surgen de la di- ** ficultad de realizar actividades técnicas específicas ** en un contexto de trabajo cooperativo. ** *

* O sea, que los procesos educativos deben tener en ** cuenta la articulación dialéctica y dinámica del tra- ** bajo cooperativo, la direccionalidad técnica y las ** dimensiones horizontal y vertical en la organización ** del proceso de trabajo en salud. ** *

****************************Lo anterior implica que las cuestiones relevantes del

* Lo anterior implica que las cuestiones relevante del ** proceso educativo surgirán necesariamente de la dinA- *

* mica de la organización del proceso productivo de los ** servicios de salud. En este entendido, son relevantes ** en el proceso educativo todas aquellas cuestiones que ** orienten acciones para posibilitar el funcionamiento ** del servicio, en el sentido de productividad, efi- ** ciencia y eficacia, o sea, calidad y cantidad. ** *

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* *

* En conclusión, se está hablando de acciones educati- ** vas orientadas al perfeccionamiento del trabajo de ** los agentes de este proceso (los trabajadores de sa- ** lud) el cumplimiento de los objetivos de los servi- *

* cios, con una perspectiva transformadora.* *

B) Las relaciones entre los procesos educativos y pro-ductivos en los servicios de salud

A la luz de los conceptos analizados en el apartadoanterior se pueden examinar algunos aspectos acerca de losprocesos educativos en los servicios de salud en AméricaLatina. Por supuesto, es entendido que este análisis esparcial y aborda sólo una parte de los problemas que pueden

ser identificados al tratar de comprender la realidad. Paraorientar mejor el análisis, proponemos las siguientes pre-guntas:

- ¿Cuáles han sido, en general, las relaciones concre-tas entre el proceso de producción de servicios desalud y las prácticas educativas en los servicios?

- ¿Qué relevancia tienen los procesos educativos pararesolver los problemas concretos de la práctica?

En la actualidad, los procesos educativos en losservicios de salud tienen como objetivo implícito o explí-cito perfeccionar el trabajo por medio de la preparación delos agentes de salud, en el sentido de responder a las ne-

cesidades específicas de su formación y mantenimiento, porun lado, y de recuperación y rehabilitación de salud,frente a posturas político-ideológicas distintas, por otro.

En ese marco se destacan como más relevantes lossiguientes problemas:

* Formulación de programas educativos desvinculados dela práctica concreta.

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* Inserción casuística de los trabajadores.

* Fragilidad de la infraestructura de servicios.

* Utilización de métodos educativos tradicionales.

a) Formulación de programas educativos desvinculados dela práctica concreta

En general, los niveles centrales de la organización

--y aún los locales--encargados básicamente de la infraes-tructura de producción de servicios, (que incluye tambiénlas cuestiones de capacitación de recursos humanos), parten

de conceptos ajenos a los problemas derivados del procesode trabajo mismo.

Estas concepciones, que en cierta forma se puedenclasificar como académicas, incorporan "ideas" preconcebi-das de la práctica, u opiniones de los propios trabajado-res, sin tener en cuenta los factores determinantes concre-tos. Las "ideas" son de origen académico en el sentido de

que se sustentan en un conocimiento legitimizado en loscurrículos de estudios, sea por los dirigentes o por losmismos trabajadores. Ello conduce a una comprensión super-ficial de ese "asunto" o "fenómeno" que es la prestación deservicios de salud, que no refleja la problemática y lafragilidad de su concepción, más allá de los procedimientostécnicos aislados.

Según Karel,(7) "lo que en determinados momentos

históricos se presenta como "impersonalidad" u "objetivi-dad" de la praxis y es presentado por una falsa concienciacomo la más legítima practicidad de la praxis, es, por elcontrario, sólo la praxis como manipulación y preocupación;

es decir, la praxis hecha fetiche".

Lo que se desprende de esta afirmación es que los

planificadores del proceso educativo orientan sus accionescomo instrumentos técnicos de intervención en la realidad,

sin buscar el conocimiento y la comprensión de las necesi-dades a partir de la observación de los problemas, la iden-tificación de sus factores determinantes y el análisis desoluciones alternativas. Una reflexión en profundidad sobreestas cuestiones probablemente conducirá a la búsqueda desoluciones, incluso fuera del ámbito del proceso educativo,como una alternativa prioritaria.

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Esta forma de desarrollo de la capacitación desvin-culada de los problemas concretos, que se utiliza tan am-pliamente en América Latina, se ha convertido en una cargapara el sistema de salud, sin resolverle ninguno de susproblemas.

Además de eso, es importante tener en cuenta que los

procesos educativos no siempre son considerados desde elpunto de vista de la planificación de servicios; surgen

como acciones casi espontáneas y se traducen en eventosaislados. En este sentido cabe formular las mismas crIti-cas hechas anteriormente, a las que se agregan las cuestio-nes de la eficiencia operativa, que sin duda reduce aún másla eficacia de esos procesos.

b) Inserción acrítica y casual de los trabajadores

La inserción de los trabajadores en los servicios de

salud en América Latina puede ser considerada como un campoabierto a conjeturas diversas y pocas explicaciones funda-mentadas científicamente. En general, los servicios no dis-ponen de instrumentos institucionales que reglamenten elingreso y progreso de los trabajadores en los servicios so-bre la base de criterios específicos, transparentes y demo-cráticos. A fin de reflejar estos aspectos, dichos instru-mentos también presuponen necesariamente una comprensióndel proceso de trabajo y de producción de servicios de sa-lud. Los criterios vigentes obedecen a intereses cliente-listas o a presiones de grupos y categorías muy influyen-tes, que perjudican y menoscaban la inserción de los traba-jadores, y dificultan la adecuación de los procesos educa-tivos, entre otros aspectos. El análisis de la formaciónprevia de los trabajadores constituye posiblemente el únicomarco de referencia de que se dispone actualmente para ana-lizar la inserción de los trabajadores, en el sistema, ade-más de algunos datos dispersos sobre su distribución yasignación.

La formación previa de los trabajadores de salud esbastante heterogénea. Al ser absorbidos por los servicios,los profesionales que cuentan con una preparación de nivelsuperior se enfrentan con la realidad y comprueban perple-jos que no poseen los instrumentos y conocimientos necesa-rios para actuar en forma crítica. Los dirigentes de losservicios habitualmente seffalan ese fenómeno, y advierten a

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las autoridades universitarias sobre la dicotomfa y la dis-tancia entre la formación profesional y la realidad de losservicios. La enseñanza universitaria, a pesar de haberincorporado en su discurso esta cuestión, ha restringido

sus acciones a reformas curriculares y a algunas prácticasde extensión, que en general conservan el contenido atomi-

zado y la teoría alejada de la práctica. En ese sentido,los procesos universitarios "se han dedicado a dar a cono-cer para no pensar, a adquirir y reproducir para no tenerla necesidad de crear, a consumir en vez de efectuar untrabajo de reflexi6n".(8) El conocimiento es estático ytiene una dimensión determinada. No hay elaboración de co-

nocimiento nuevo, no se constatan ni se confrontan conoci-mientos vigentes, no se cuestiona ni se critica el propioconocimiento.

Para los demás trabajadores, la preparación previapresenta problemas más graves: algunos tienen una prepara-ci6n formal de nivel técnico, que a pesar de haber sido le-

gitimizada no los habilita para el trabajo. La enseñanzatécnica ha demostrado ser tan inadecuada como la universi-

taria, o aún más, para preparar al trabajador para hacerfrente a la realidad. El conocimiento es sumamente reducidoy atomizado, se hace énfasis en procedimientos aislados; ladicotomía entre la teoría y la práctica es aún más acen-

tuada debido a la falta de campos de práctica y supervisiónen aquellos establecimientos vinculados a las escuelas.

Por último, un grupo numeroso de trabajadores iniciala práctica sin ningún tipo de formación previa. La prepa-

ración se restringe a dos modalidades básicas: "cursos" decorta duración, cuyo fin principal es adaptarlos a la ins-titución, y observación del trabajo que se supone deberándesempeñar. Estas modalidades no contribuyen a una prepa-ración adecuada, porque la adquisición de conocimientos me-diante la simple transmisión no conduce al desarrollo demaneras de pensar y actuar reflexiva y críticamente. Estarealidad no siempre es examinada con suficiente detallecomo para orientar la formulación de programas educativosen los servicios que permitan superar las lagunas de la

formación previa frente a las exigencias del proceso detrabajo, que los pone en evidencia.

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c) Fragilidad de los elementos de la infraestructura deservicios

Los principales elementos de la infraestructura ne-cesaria para los procesos educativos son los instructores/supervisores y facilitadores, así como las condiciones ma-teriales en el servicio. Los instructores/supervisores sonprofesionales con una formación universitaria que trabajanen la red de servicios prestando atención directa a losusuarios. Además de organizar y supervisar el proceso detrabajo, asumen responsabilidades en los procesos de capa-citación del personal pero siempre dentro del servicio. Lainsuficiencia numérica de esos profesionales presenta dostipos de problemas. Por una parte, cuando el número deprofesionales universitarios en la red no cubre geográfica-mente los servicios de salud, y no puede garantizarse lasupervisión continua y permanente; por otra parte, cuandocarecen de la idoneidad necesaria para desempeñar una fun-ción docente (inherente a la práctica de la supervisión).Ello generalmente conduce a la necesidad de dejar de ladotendencias y conceptos educativos bastante arraigados enestos profesionales en el curso de su propio proceso edu-cativo y como consecuencia de la capacitación en educaciónque la formación universitaria les ofrece.

A este cuadro se suma la observación de que muchosde los profesionales de ese nivel atraviesan en determi-nado momento una crisis de identidad en relación con el ob-jeto de su práctica, lo que resulta en una falta de dominioespecifico o de orientación técnica. Para los procesoseducativos, esta constatación se ha traducido en un empo-brecimiento de los contenidos, en falta de correspondenciacon el proceso de trabajo y la introducción de la noción depolivalencia. Esta última ha resultado en la realizaciónde procesos educativos específicos, (la formación y super-visión de auxiliares de laboratorio, por ejemplo), por pro-fesionales de categorías diferentes tales como asistentessociales, enfermeros, educadores, etc., en vez de profesio-nales del propio campo, (farmacéuticos y bioquímicos, en elejemplo de los auxiliares de laboratorio).

La polivalencia y la falta de "adhesión" a los pro-cesos de trabajo dificultan también los procesos de super-visión específica en sus aspectos pedagógicos.

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La falta de un marco de referencia y de condicionesmateriales adecuados en los servicios es también un ele-mento presente en las instituciones de salud que puede fa-cilitar o impedir el desarrollo del proceso educativo.

El marco de referencia guarda relación con la com-prensión del proceso de trabajo en su totalidad, de formatal que pueda orientar la evaluación de las necesidades yla elaboración de programas educativos relevantes. Las con-diciones materiales de los servicios también presentan pro-blemas que facilitan o impiden los procesos educativos.Los servicios bien organizados y que realizan una tarea deproducción competente para satisfacer las necesidades delos usuarios ciertamente ofrecen condiciones "óptimas" parael desarrollo de procesos educativos. Por el contrario,los servicios que presentan deficiencias en el cumplimientode sus objetivos s61o facilitan las acciones educativas siexiste la intención política de modificarlos.

d) Utilización de métodos educativos tradicionales

La utilización de métodos tradicionales de caráctertransmisor ha fomentado la preocupación por los aspectostécnicos de la didáctica que favorecen el desarrollo de ac-titudes esquemáticas y la reproducción de rutinas y tecno-logías; se constituye así un modelo de instrucción funda-mentado científicamente, que instrumenta las actividades deenseñanza y garantiza los resultados "previstos", sin cues-tionar los contenidos y sin generar la crftica. En los ser-vicios de salud se busca resolver las cuestiones del apren-dizaje por medio de cursos para instructores, a fin de queéstos observen los principios del modelo, desarrollen lacapacidad necesaria para llevarlo a la práctica y recibanapoyo de recursos didácticos suficientes.(9) Este procesocaracteriza una metodología de transmisión que se ocupafundamentalmente de hacer del método el eje de las preocu-paciones pedagógicas. "Percibir el método fuera del conte-nido crea la ilusión de la existencia a priori de una meto-dologfa basada en principios propios y autónomos que "posi-bilitan" y "resuelven" el problema de la transmisión, "con-trolando" en su acción la diversidad del contenido.(10)

Así pues, el carácter normativo establecido a partirde la prescripción de técnicas y "saberes" conduce a la fi-jación de estereotipos de comportamiento, reforzando la re-

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flexi6n sobre la forma, conduciendo una vez más a una dico-tomia entre método y contenido y dando prioridad a falsaspreguntas e inquietudes que impiden y limitan el desarrollode la práctica docente.

De lo anterior se desprende que hay una falta decomprensión del proceso productivo en salud, de sus raíceshistóricas y sociales, que ciertamente conduce a una limi-tación de la relevancia de los procesos educativos. En con-secuencia, se puede afirmar que dichos procesos en la formaen que se llevan a cabo actualmente, en general no han ayu-dado a resolver los problemas concretos de la práctica, enla medida en que han acentuado la dicotomía entre el pensa-miento y la acción.

En resumen, la comprensión del proceso de trabajo entodas sus dimensiones es una condición para determinar lasnecesidades educativas y analizarlas a fin de formular pro-cesos educativos relevantes para la transformación de losservicios.

III. ELEMENTOS DEL PROCESO EDUCATIVO

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III. ELEMENTOS DEL PROCESO EDUCATIVO

Es importante indicar que no se tratará en esta sec-ción, de hacer una revisión epistemológica de la cuestióndel aprendizaje; se trata más bien de examinar su conceptoy sus relaciones con la educación en los servicios de sa-lud, señalando y analizando los elementos constitutivos delproceso en la construcción del conocimiento.

Los estudiosos del fenómeno de aprendizaje y loseducadores incluyen en su conceptualización las nociones deproceso y modificación del comportamiento. A efectos delpresente Fascículo se ha tomado como punto de referencialas explicaciones que Angel Diaz Barriga presenta en su li-bro "Didatica e Curriculum". Este autor imprime un sentidomás amplio y dialéctico a la idea de proceso y una mayoramplitud a la dinámica de sus resultados. Asi, se entiendepor aprendizaje un proceso dinámico que conduce a la modi-ficación de pautas de comportamiento, a través de una inte-gración y estructuraci6n de conocimientos en todos los ni-veles de la conducta humana, o sea, en la mente, el cuerpoy el mundo exterior.(ll)

************************************************************ *

* En esencia, la modificación de pautas de conducta ** consiste en vincular una nueva manera de pensar a una ** nueva manera de actuar. *

*********************************

* En este proceso son esenciales el sujeto que conoce ** (o aprende), el objeto que debe ser aprendido, el co- ** nocimiento resultante de la interacci6n entre sujeto ** y objeto, y el instructor como facilitador del pro- ** ceso. *

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Se entiende como sujeto que aprende (conoce) a unser humano concreto, en el cual influyen condicionamientosbiológicos y sociales, y que en la relación de aprendizajemantiene un papel activo y preponderante. Sin querer en-trar en una discusión filosófica y epistemológica de losubjetivo-objetivo de la relación del sujeto con el objeto,se puede afirmar que el sujeto está siempre presente en to-dos los objetos que conoce, y los principios de la objeti-vación están presentes en el sujeto. Al establecer relacio-nes con el objeto, el sujeto aprehende a partir de su vi-sión del mundo, y lo clasifica o estructura de acuerdo conrelaciones sociales concretas (idioma que habla, situaciónde clase, intereses de grupo, y motivación consciente osubconsciente).(12)

En los procesos educativos que se desarrollan en losservicios de salud, el sujeto (el adulto con quien se va atrabajar) tiene como actividad principal el trabajo que essu medio de subsistencia, a través del cual contribuye aldesarrollo del sector salud, al cual dedica la mayor partede su tiempo.(13) A pesar de la heterogeneidad resultanteno sólo de su formación previa, sino también de su inser-ción social, de las funciones que ejerce, de las relacionesde poder y jerarquía, y de su ubicación en la red de servi-cios, es un ciudadano social e históricamente determinado,apto para adquirir y producir conocimientos.

El trabajador, como sujeto del aprendizaje, debe serconsiderado en términos de su relación con la composicióny estructura de la categoría profesional a que pertenece, ytomando en cuenta que cada categoría tiene una especifici-dad propia en la producción de servicios, dentro de lasmúltiples categorías existentes.

En América Latina se observa actualmente una bipola-rización de la fuerza de trabajo, estando empleados en ma-yor proporción los profesionales más preparados (médicos) ylos menos preparados (auxiliares). La proporción de los ni-veles técnicos intermedios es relativamente baja.(14) Ade-más, hay que tener en cuenta la especificidad del trabajo ylos aspectos relativos a la cooperación entre las distintascategorías y dentro de cada una de ellas.

El objeto del conocimiento constituye los contenidosde los procesos educativos, que deben integrar conceptos,

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principios, fenómenos y mecanismos de acción de naturaleza

distinta. En los procesos educativos, los contenidos (ob-

jeto del aprendizaje) se deben entender como estructurasorganizadas a partir de un perfil basado en la realidad

concreta y cuya lógica no debe perder de vista ni la tota-lidad ni la unidad.

En los servicios de salud, los objetos (contenidos)

son complejos; abarcan la abstracción de problemas del pro-

ceso productivo en una relación de trabajo cooperativo, con

direccionalidad técnica y en las dimensiones horizontal y

vertical; ello exige la existencia de perfiles diferencia-

dos, para poder atender tanto a los trabajadores en formacolectiva como a grupos específicos; comprenden desde as-

pectos políticos hasta técnicos y gerenciales.

En consecuencia, los contenidos de los programas

educativos en los servicios de salud adquieren relevanciaúnicamente cuando el perfil es desarrollado a partir de las

necesidades concretas, cuando organiza y estructura los co-nocimientos sin fragmentarlos o atomizarlos, y, por encima

de todo, cuando permite la crítica y la transformación dela práctica. En esta búsqueda de integración hay que tener

en cuenta que el conocimiento, que es el objeto de esosprocesos educativos, no es neutral, sino que en él1 influyen

siempre las diferentes formas de visión del mundo.

La interacción entre sujeto y objeto en los procesos

educativos se realiza por medio de estructuras cognosciti-vas y mentales relacionadas con la inserción social y cul-tural del sujeto, y con la estructura y organización del

objeto. El sujeto, a partir del marco de referencia que leda su percepción de la realidad y la identificación de los

fenómenos, va adquiriendo nuevos conocimientos, más elabo-rados y específicos, en aproximaciones sucesivas, y tra-

tando de alcanzar la esencia del objeto en su totalidad. El

proceso de aprendizaje conduce siempre a la transformación

del sujeto y del objeto en realidades concretas, en las quela teoría y la práctica combinadas en una unidad dialéctica

(la praxis) capacitan al sujeto no s61o para comprender el

mundo, sino también para intervenir en su transformación.

Finalmente, además de las relaciones entre sujeto y

objeto en la construcción de conocimientos que contribuyan

a la transformación de la práctica en los servicios de sa-

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lud, hay necesidad de reflexionar sobre el papel del ins-tructor en el proceso educativo. El instructor es real-

mente un facilitador de todo el proceso: como planificadory ejecutor del proceso educativo organiza y decodifica laestructura del objeto, tratando de favorecer el estableci-miento de relaciones concretas entre la teoría, la práctica

y la realidad. Por consiguiente, desempeña una funci6n in-dudablemente importante como mediador de la interacci6n en-tre sujeto y objeto; su actuación posibilita necesariamenteel avance y aun el retroceso respecto de la consecución delos resultados del aprendizaje.

A fin de organizar la estructura del contenido, el

instructor debe conocer el proceso productivo en salud. Eseconocimiento es necesario para abstraer los problemas del

trabajo y las necesidades concretas de perfeccionamiento delos conocimientos, con objeto de intervenir en la realidad.En esas circunstancias, el instructor (facilitador) se con-vierte en supervisor del proceso, en el sentido de que con-trola el progreso y el desarrollo del trabajo. Para deco-dificarlo necesita no s61o un compromiso político que faci-

lite las relaciones concretas, sino también un dominio delobjeto.

El compromiso político se refiere a la comprensión

del sujeto, sus aptitudes y su capacidad para pensar y ac-tuar, garantizando el carácter integral de la interacci6n

para llegar al dominio del objeto.

La participación del instructor en el proceso educa-

tivo es en calidad de mediador: se limita únicamente aayudar al sujeto, sin interponerse como un espejo para re-flejar el objeto; si así fuera, estaría dificultando el es-tablecimiento de relaciones concretas entre los mismos (su-jeto-objeto). Así pues, el instructor se involucra en untrabajo que implica nuevas ideas y nuevas formas de enfocarlos problemas, y es capaz incluso de analizar sus propiasfallas como fuente de aprendizaje. Es alguien que cree enlas personas, en su dinámica de cambio, y admite tambiénque, a pesar de dominar los conocimientos, no lo sabe todo,y por lo tanto aprende en el proceso tanto como el sujeto.

Esta breve reflexión sobre los elementos del procesoeducativo sienta las bases te6ricas para una redefinici6nde los procesos educativos en los servicios de salud. La

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formación del conocimiento mediante una pedagogfa activa,en la cual el sujeto tiene voz, el instructor escucha y

problematiza, y el contenido instrumenta el pensar y el ha-cer, constituye el fundamento para hacer frente a este de-saffo.

EL DESAFIO QUE HAY QUE ENFRENTAR CONSISTE EN QUESE TRATA DE FORMULAR UNA PROPUESTA PEDAGOGICAQUE VINCULE EL DOMINIO POLITICO CON EL DOMINIO

DEL CONTENIDO, QUE UNIFIQUE LO CONCRETO VIVIDOCON LO CONCRETO PENSADO, QUE ARTICULE EL DIS-

CURSO DEMOCRATICO CON LA PRACTICA DEMOCRATICA.

IV. PROPUESTA METODOLOGICA DEL

PROCESO EDUCATIVO EN EL SERVICIO DE SALUD

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IV. PROPUESTA METODOLOGICA DEL PROCESO EDUCATIVO EN ELSERVICIO DE SALUD

A) La cuesti6n metodol6gica

Al tratar sobre la metodología en los procesos edu-

cativos se crea siempre la expectativa, principalmente paraaquellos que están distantes de los debates pedagógicos y-de las crxticas que los educadores dirigen al tema, (comopor ejemplo los profesionales de salud responsables de lasprácticas educativas), de que con ella se resolverán todoslos problemas de enseffanza/aprendizaje. Se le trata como

un instrumento casi mágico que, en forma aislada, es capazde promover el aprendizaje en forma eficiente y eficaz.

Esta noci6n ha creado en los profesionales la preo-cupaci6n meramente técnica e instrumental de la didáctica.Se busca organizar procesos con una gama de ingredientes,en la medida de lo posible con características modernas ydinámicas, haciendo hincapié únicamente en los procedimien-tos técnicos y en los instrumentos para su uso. El proceso

de aprendizaje se reduce al mero "saber hacer", fuera delcontexto de los substratos de conocimientos que constituyenla base del "hacer"; la preocupación central es facilitar

el aprendizaje en un periodo breve, hipertrofiando el"c6mo" llegar a un fin determinado.(15) Si se enfoca enesa forma, la metodología se reduce a un fin en sí misma,

sin posibilidades de convertirse en un elemento de re-flexi6n.

La primera reflexión que se puede hacer alrededor dela metodología es que conlleva siempre una visi6n del mundoque se expresa en el proceso pedagógico y, por lo tanto, noes neutral. En la metodología influyen siempre posturasideológicas, y contiene en su propia esencia valores queorientan la acció6n hacia un determinado proyecto histórico.

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La opción metodológica entrafa siempre una direc-ción, un rumbo, ya sea consciente o inconsciente, hacia latransformación o hacia la conservación de una realidaddada.

Los educadores y críticos de la educación seflalan la

dificultad de identificar fuentes informativas que tratenseriamente y en profundidad la problemática de la metodolo-gia. Los principales intentos de algunos autores latinoa-mericanos han puesto de relieve la necesidad de definir y

relativizar el papel del método en la totalidad del procesoeducativo. El método, utilizado aquí como sinónimo de me-todología, se puede entender como un proceso ordenado ysubordinado a principios y normas, que permite alcanzar enforma segura un fin u objetivo previamente establecido.(16)Este concepto refleja en cierta forma la expectativa men-cionada anteriormente, reduciendo su enfoque a aspectos me-canicistas. Se prefiere considerar la metodología como elelemento que confiere unidad a todo el proceso educativo,permite su vinculación con el contenido y favorece el en-cuentro entre lo epistemol6gico y lo didáctico, siempre enrelación con una opción o postura filosófica.

Para contribuir al análisis de la metodología fueradel ámbito de la visi6n instrumental de la didáctica esimportante:

* Tener en cuenta la indivisibilidad de método y con-tenido;

* Mantener la coherencia con la naturaleza del objetoen formación;

* Indicar, a partir de la estructura del conocimiento,la manera en que el educando se apropia del mismo.

Indivisibilidad de método y contenido

El método y el contenido son indisociables, en pri-

mer lugar, desde el punto de vista de la propia lógica for-mal. Si el método representa el "c6mo" y el contenido el"qué", el "cómo" necesariamente se subordina al "qué" y seconvierte en antecedente del análisis del "qué" (los cono-cimientos, su estructura formal, los conceptos, principios,fenómenos, hechos).

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En segundo lugar, la esencia de la indisociabilidadradica en la relación dialéctica entre el "qué" y el"cómo"; ninguno existe independientemente del otro en elproceso educativo. A medida que se analiza el "qué" surgenelementos del "cómo" que, a su vez, llevan a nuevos enfo-ques del "qué", produciéndose en esa forma una interaccióndinámica en la cual aparecen subordinaciones mutuas.

Coherencia con la naturaleza del objeto en construc-ci6n

La coherencia naturalmente presupone las relacionesentre el "qué" y el "cómo" y, además, apunta hacia la tota-lidad del objeto en construcción. Se considera como objetoen construcción el campo del conocimiento que el procesoeducativo trata de superar. En el campo de la salud, porejemplo, la construcción del pensamiento epidemiológico queposibilita la intervención en la realidad entraffa una com-prensión de las instancias singulares de un problema de sa-lud a nivel individual, que se refiere a instancias parti-culares de un grupo social y traduce las determinacionesmás generales que se expresan en el conjunto de la socie-dad. En este caso, el método debe articular cada una deestas instancias, proporcionando asf visiones globalizado-ras y permitiendo construir conceptos sobre la totalidad,sin que ésta resulte de una suma de parcialidades.

Apropiación de la estructura del conocimiento por elaprendiz

La relación de indisociabilidad entre método y con-tenido se debe hacer extensiva a los sujetos del procesoeducativo. Como el aprendiz (o estudiante) se apropia dela estructura del contenido, se convierte en la cuestiónmás importante de la metodología. Para que el sujeto seapropie del conocimiento, sin memorizarlo, formando su pro-pia estructura de "pensamiento", es necesario respetar suscaracterísticas culturales y su forma de pensar.

La metodología debe garantizar la adaptación al su-jeto que aprende, para que éste pueda, a partir de sus es-quemas "menos elaborados", hacer abstracción de las rela-ciones de causalidad y desarrollar esquemas más elaboradosy cientfficos. Si esto ocurre asf, entonces podemos afir-mar que el método facilita la aprehensión del objeto, to-

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mando como marco de referencia la problematización delmismo y posibilitando el proceso de abstracción cada vezmás vinculado a la totalidad. Por ejemplo, es posible que,al preguntar a algunos trabajadores de salud cuál es lacausa de mortalidad en la zona en que prestan servicios, larespuesta inicial corresponda a una visión de sentido comúno a una simple constatación de las causas de muerte usual-mente señaladas en las partidas de defunción. Muchos pro-cesos educativos se detienen allí, pero ello evidentementedificulta la comprensión y la reflexión sobre las estrate-gias de intervención que serían requeridas para transformarel tipo de incidencia y prevalencia de la mortalidad.

¿Es posible trabajar solamente con el fin de esta-blecer una relación de sentido común en lo que concierne alas causas indicadas en las partidas de defunción o es ne-cesario avanzar para que la respuesta refleje realmente laesencia del fenómeno?

Para que la respuesta abarque la totalidad de lacuestión, la metodología debe agregar al fenómeno singularde "causa mortis" la posibilidad de analizar los factoresdeterminantes, además del sentido común y de los contenidosen la partida de defunción; es decir, situaciones cada vezmás elaboradas de las cuales se pueda extraer todo el sen-tido de causalidad en sus dimensiones dialécticas entre lobiológico, lo psicológico y lo social.

A los puntos presentados anteriormente se agrega laplanificación, que debe consistir en la dinámica de laadopción de decisiones para facilitar las actividades dia-rias y de cada momento, evitando la espontaneidad e impro-visación de último momento y, sobre todo, garantizando elproceso de manera democrática. La metodología lleva a bus-car y pensar situaciones y relaciones concretas, así comohechos y fenómenos, y deriva de ello la selección de mate-riales adecuados para el avance del proceso de aprendizaje.

B) Experiencias de procesos educativos basados en meto-dologias alternativas (no tecnicistas)

Las reflexiones anteriores pueden ser ilustradas,para los fines de este Fascículo, con el relato de dos ex-periencias realizadas en la presente década en un país dela Región de las Américas (Brasil). Se describen a conti-

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nuación como ejemplo de PROCESOS EDUCATIVOS comprometidoscon la transformación social. Estas experiencias se basa-

ron en las cuestiones discutidas anteriormente y trataronde formular, a partir de este marco de referencia, alterna-

tivas críticas frente a los procesos educativos y el tra-

bajo. En vista de que su conocimiento puede ayudar a pro-

fundizar la reflexión y el debate encaminados a la redefi-

nici6n y la transformación de la práctica educativa en los

servicios de salud se ha considerado oportuno incluirlos

como ejemplos concretos:

* El primero es un proyecto de "capacitación a larga

escala" que es una propuesta de formación y habili-tación profesional de trabajadores sin formación

específica.

* El segundo es un programa de actualización en desa-

rrollo de recursos humanos, disefado para el apoyo a

las estrategias nacionales en salud.

La propuesta pedagógica de elaboración de programas

de estudios para garantizar la calidad y relevancia de la

práctica profesional contenida en estas propuestas puede

tomarse como un ejemplo de lo que es una metodología alter-

nativa.

B. 1 Proyecto a "Larga Escala"

Situación/problema. En Brasil hay más de 300.000

trabajadores que no están preparados específicamente para

trabajar en el campo de la salud. Esos trabajadores desem-

peffan las funciones más diversas, desde administración deservicios generales hasta procesos asistenciales en el

campo de la enfermería, la nutrición, la odontología, los

servicios de diagnóstico, la fisioterapia y la vigilancia

sanitaria. Estos trabajadores representan alrededor del50% de la fuerza de trabajo empleada en el sector y reali-

zan tareas especificas y complejas que no son valoradas anivel social e institucional. Carecen de una identidad que

les permita incorporarse en las organizaciones profesiona-les, y su inserci6n en las plantillas y en la estructura

salarial es precaria. Las tareas específicas y complejasque realizan estos trabajadores exigen capacidad de obser-

vación, de discernimiento y de decisión, y no se pueden

entender como tareas auxiliares y accesorias.

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De esa manera, se puede llegar a la conclusión deque el trabajo de este grupo tiene consecuencias importan-tes para la calidad y productividad de los servicios de sa-lud. Si bien por una parte se comprueba que el trabajo deeste grupo constituye una contribución cuantitativa a laproductividad del sector como un todo, por otra parte senota una falta de idoneidad para el trabajo que conllevariesgos inmediatos para los usuarios.

A fin de consolidar un proyecto de democratizacióndel sistema de salud en el país y alcanzar los objetivosfinales de la Reforma Sanitaria (universalidad, equidad,carácter integral, descentralización y participación popu-lar), se plantea la propuesta de la idoneidad de esos tra-bajadores a través de la formación específica de acuerdocon la legislación educacional vigente.

Frente a este desafio, el grupo multiinstitucionalorganizador concibió el proyecto educativo en referencia,como una propuesta alternativa de formación de los trabaja-dores en el servicio. (Se la conoce como "Programa deAdiestramiento a Larga Escala").

En la formulación de la propuesta pedagógico-metodo-lógica se parti6 del supuesto de la no neutralidad del co-nocimiento y de la visión del proceso educativo equidis-tante de los conceptos polares de educación como redenciónde la humanidad o educación como reproducción del "statusquo". De esta forma, el grupo define el proceso educativoen su papel de mediador entre los procesos de aprendizaje yla realidad concreta en la dinámica de la sociedad brasi-leffa. Se busca concebir el proceso pedagógico en su tota-lidad y en la articulación de sus dimensiones políticas,metodoló6gicas y de contenido.

Teniendo en cuenta el marco de referencia de losservicios de salud donde se insertan los trabajadores, seexaminaron básicamente los problemas del proceso productivoy del programa mínimo de formación definido por el sectoreducacional. Este procedimiento permitió determinar enforma preliminar los contenidos básicos de cada categoríaque requiere formación.

Los trabajadores de nivel medio son adultos prove-nientes de sectores populares, marginados de la enseñanza

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oficial. Se entiende que los mismos tienen una inserciónsocial determinada y capacidad cognoscitiva; por lo tanto,pueden adquirir conocimientos y desarrollar aptitudes en laformación plena de su ciudadanía. Esta caracterización delos trabajadores define la dimensi6n política del proyecto:posibilitar la formación de un ciudadano completo a travésde la legitimizaci6n social de su práctica y de su idonei-dad específica.

La metodología trat6 también de posibilitar la in-teracci6n entre el sujeto y el objeto en el ambiente detrabajo, teniendo en cuenta las formas de aprendizaje delsujeto y los "perfiles" del objeto que permiten partir delmarco de referencia de su percepción de la realidad, sinnegar sus conocimientos de práctica y sentido común, paraformar nuevos conocimientos más elaborados y específicos,acordes con la labor profesional. El sujeto tiene voz yconstruye activamente su conocimiento; el instructor es uncoadyuvante que organiza el camino y facilita esa cons-trucci6n.

Tomando como ejemplo el programa de una de las cate-gorías (la de visitador sanitario) es posible analizar endetalle estas afirmaciones. La carrera de visitador sani-tario es una disciplina específica del campo de la enferme-rfa, que corresponde a personal de enfermería con una for-maci6n de nivel medio que trabaja en el campo de la saludpública.

Los contenidos están organizados en cuatro camposcurriculares, que comprenden el perfil de la práctica deeste profesional en unidades de salud y en la comunidad,incluidos la atención individual y los servicios colecti-vos. Esos cuatro campos son:

1. C6mo romper la cadena de transmisión de enfermeda-des.

2. Prevenci6n de riesgos para la madre y el niño.

3. Participaci6n en las medidas para recuperar la saluden los procesos cr6nico-degenerativos.

4. Planificación y organización del proceso de trabajo.

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Cada uno de esos campos contiene unidades didácticasorganizadas de manera tal que permiten la interacci6n con-creta entre sujeto y objeto. Las secuencias integran cono-cimientos de distintos tipos y vinculan igualmente aspectosde la teoría y la práctica en el desarrollo de conceptoscomplejos y aptitudes específicas. En la formación de con-ceptos, los principales ejes integradores de las dos dimen-siones (teoría y práctica) son la complejidad (sencillo-complejo) y el establecimiento de discriminaciones y gene-ralizaciones (concepto-abstracto/particular-general).

El área curricular I, con el ejemplo de una secuen-cia, permite visualizar esta organización más claramente,(17) según se observa a continuación:

Area I

Cómo romper la cadena de transmisión de enfermedades

PRIMERA UNIDAD

Propósito: El propósito de esta Unidad es que los alum-nos comiencen a estudiar la cadena de transmisión deenfermedades, desarrollando conceptos de transmisibili-dad, agentes infecciosos-huésped, puerta de entrada ypuerta de salida.

Objetivos:

1. Reconocer las principales enfermedades transmisiblesde la comunidad por medio de los síntomas y seffalesmás característicos.

2. Distinguir las enfermedades transmisibles de lasno-transmisibles entre las enfermedades prevalentesen la zona.

3. Determinar la relación entre la transmisión deenfermedades y la existencia de agentes infecciososvisibles al microscopio.

4. Clasificar las enfermedades transmisibles en grupossegún sus diferencias en cuanto a la puerta deentrada, la localización y la puerta de salida.

5. Utilizar la termometría como medio para identificaruna alteración característica de las enfermedadestransmisibles.

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Secuencia de Actividcdes Gaia para el Instructor

1. Retomnncb el cuacdro de enfermedadespreparacb en la introduccidn, de-terminar cuáles se propagan.

(1 y 2) Pedir a los alumnos querelaten casos, evaluanda sus co-nocimientos sobre la transmisi-bilidad de las enfermedades enu-meradas.

2. Hacer una distinción entre las en-fermedades transmitidas de una per-sona a otra y las que los animalestransmiten a las personas.

3. BEamnar la manera en que esoocurre.

4. Observar el trabaj dc rutina dellaboratorio de una unidad en elcampo del diagnóstico de enfermeda-des transmisibles (microscopia debacilos, huevos y larvas de helmin-tos) y determinar cuáles son losresultados más comrnes de los exá-menies.

5. Comparar las observaciones realiza-dcs en el laboratorio con lo apren-dido sobre agentes infecciosos yclasificar los agentes que causanenfermedades.

6. Hacer un dibujo del cuerpo humano eindicar d5nde se observan los si-guientes elementos de las eaferme-dades transmisibles seiñaladas:

(3) Abordar el concepto da a-gente infeccioso en el análisisde los factores determinantes delas enfermedades transmisibles.Evaluar los conocimientos de los

alumnos sobre tipos dc agentesinfecciosos.

(4) Organizar una visita de ob-servación a un laboratorio, com-binada con otras actividacdes enel servicio.

(5) Trabajar con todo el grupo.

(6) Distribuir la tarea entrevarios grupos pequefos y despuésrealizar una plenaria.

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a) Ligar dcnde se instala el agenteinfeccioso;

b) Canmno que el agente infecciosoha recorridb en el cuerpo desdeel punto de entrada;

c) Ligar por donde normalmente saledel cuerpo;

7. Basándose en esos elarentos, exami-nar las alteraciones más comrnesprodicidas por cada enfermedad (se-ñfales y sintomas), ordenándolas encuadros y vinculáncblas al 6rgano oaparato afectacb.

(7, 8 y 9) Trabajar con todb elgrupo. En el paso 8, usar audio-visuales como complemento, si esposible. Usar el primer textodel Área I.

8. Agrupar las enfermedades que tenganlas misma localización y puerta desalich.

9. Sistematizar con un texto los cono-cimientos de la secuencia.

10. En el servicio, hacer un ejerciciode i dentificaci6n de casos de en-fermedcdes transmisibles.

(10) Organizar la actividad enel servicio y supervisar direc-tamente a los alumnos.

___ __

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Esta secuencia parte de los conceptos desarrolladosen la introducción (proceso salud y enfermedad) para formarel concepto de transmisibilidad, que incluye los conceptosintermedios de agente infeccioso, puerta de entrada, hués-ped y puerta de salida, proporcionando así elementos paraelaborar el concepto de contaminación en la secuenciasiguiente.

Tomando la secuencia de actividades como un todo secomprueba que, a partir de la recuperación de la secuenciaintroductoria, el alumno elabora con su sentido común la"noción" de transmisibilidad, realizando gradualmente acti-vidades que permiten pasar a conceptos más elaborados ycientíficos.

En las primeras actividades de la secuencia seffa-lada, el alumno realiza operaciones para el desarrollo dehabilidades relacionadas con la representación y que invo-lucran la definición, la comparación y la discriminación,así como la explicitación del hecho, con base en el conoci-miento que él1 tiene de la realidad de "cómo se contagianlas enfermedades".

Las operaciones relativas al nivel de representaciónson aquellas que buscan orientar y estimular la capacidadde desarrollo intelectual para que se pueda sistematizar laobservación y comprender los fenómenos clasificando y fun-damentando las ideas más allá de los juicios subjetivos detipo "malo", "bueno", "feo", u otros similares.

En las actividades 4 y 5 el alumno además de opera-ciones de representación realiza operaciones de relación,mediante las que se busca explicar fenómenos o situaciones,causas y consecuencias pudiendo llegar a la comprensión deleyes y teorías.

De esta manera el trabajador-alumno se va gradual-mente preparando para desarrollar capacidad de generaliza-ción y abstracción.

Las actividades subsiguientes (según la secuenciaestablecida), favorecen la introducción de nuevos elementospara la formación de conceptos que conducen a un nivel máselaborado de operaciones de relación.

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Finalmente, el alumno es orientado hacia la prepara-ción de las acciones que va a realizar en el servicio desalud. Para operaciones en este nivel el alumno sistema-tiza los procedimientos de acuerdo con principios científi-cos ya elaborados; define objetivos; selecciona métodos ytécnicas y prevee formas para controlar los resultados; es

decir, el trabajador-aprendiz planifica la acción en todoslos detalles. En la secuencia del curriculum del visitadorsanitario, estas operaciones se incluyen en la etapa dedispersión del proceso.(18)

El instructor facilita todo este proceso realizandouna serie de actividades: planifica, distribuye el trabajoentre los alumnos, organiza y fomenta el debate, y colaboraen el proceso de síntesis, tratando de trabajar las contra-dicciones y disparidades a fin de que el grupo llegue a lasconclusiones sin darle las respuestas. Cuando los alumnosno pueden llegar a la sfntesis, el instructor debe crear

una nueva secuencia y proponer nuevas actividades.

En el programa de estudios integrado, el objeto

(contenido) organiza el conocimiento existente en la pro-fundidad requerida a fin de construir los conocimientosnecesarios para la práctica. Dicho modo de organizaciónbusca integrar la teoría y la práctica, tratando de concre-tar la calidad y la relevancia de la práctica profesional.

La secuencia del proceso de aprendizaje constituyeuna guía metodol6gica para los trabajadores (alumnos) einstructores. Además de las actividades, la secuencia in-dicada incluye pautas de evaluación integradas en el pro-ceso. Se trata de un momento de síntesis o de una observa-ción del desempeño, en la cual el instructor puede interve-nir en lo que el sujeto aprenhende y en su progreso, reo-rientando y propiciando nuevas oportunidades de aproxima-ción al objeto. A medida que el trabajador (alumno) avanzase puede dejar constancia de su progreso con el fin de ha-cer efectiva su formación escolar y certificar su habilita-ción. De esta forma, la cuestión de la evaluación se en-tiende como un aspecto del proceso que permite reorientarla secuencia, sin conferirle una idea de medición delaprendiza je.

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Para la secuencia presentada anteriormente, el ins-tructor utiliza una ficha de registro de las actividadesdel alumno; este instrumento es considerado como una gulasistemática para la observación de la práctica, sin quetenga la intención de ser un instrumento de medición, y fa-cilita la observación individual y la planificación parasuperar los problemas.

Ya durante la observación, el instructor indagaacerca del por qué de cada actividad realizada y la cues-tiona, asegurando de ese modo que el desempeñfo no se limitea llenar mecánicamente un formulario. (Para fines de faci-litar la comprensión, se ilustra a continuación el registro(formulario) que se lleva para control).

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PM EC IE ~ CN 1 E PERSCULLE NlVELES MED1D Y BASIO

FIIA DE SE(aI(IJD QUE IEERA USAR EL AI1ND \RAU tEL PELUOM IM DISPERSI&N

n~bre:

Akea aricular: Ffermedadi s T'ansimsibles

A=I SINIt s S ENFI DD PRDBABLE TRANSM IS ION | SE(NIIO.uerta da Incali- Puerta deFntrad zacia n Salida

Primera tiidad

UIA PARA EL DRINI R/SUPE/ RVISOR: Este trabapj d evahlaci cdebe cnsiderarse aom: el primerintento del alno de realizar un seguimiento de enfermacdes transmisibles, ditro y fuera dcla unided, y d excpresar los coocimientos aduidrid~s en la ~rin ra unidad, principan te enlo que ataf!e a las puertas de entrada y dh salida, la localizaci& del agente infeccioso, seña-les y sfintmas, y el reconocimiento dc la enfermedad. Fa la columa tiulada "Seugulmieno", elalir,í cdberá tcar nota, en forma muy simple, de la evolución de las selales y sfntomas cm eltiempo. El instructor/superisor dcberá conversar cona el al~no sobre las dificultadcs quetenga con esta unidad e indicar brevemante su opini&n.

O~ERVICIONES:

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Esta experiencia se ha incluido en este Fascículo afin de demostrar los aspectos de la metodología que corro-boran las tesis expuestas anteriormente. Cuando se tratade formular propuestas alternativas para desarrollar proce-sos educativos en el campo de la salud, es importante teneren cuenta que la metodología no constituye un instrumento apriori, técnico e instrumental, sino que es, sobre todo, unconjunto de principios y directrices basados en el marco dereferencia de relaciones sociales objetivas, que permitenla selección en cada situación concreta de caminos que fa-ciliten el aprendizaje en su sentido más amplio. Tomandocomo punto de partida las cuestiones (los problemas) queemanan de la práctica, o sea del proceso productivo, consi-derando las características del sujeto como ser social ehistórico y estructurando el contenido (objeto) en funciónde un perfil de conocimientos que busque superar la dicoto-mia entre teoría y práctica, entre pensar y hacer, la meto-dología vincula dialécticamente al sujeto y al objeto. Porúltimo, debe contribuir al progreso de los trabajadores desalud como ciudadanos y a la transformación de los servi-cios a fin de mejorar la calidad de los servicios de salud.

B.2 Actualización en desarrollo de recursos humanos

El segundo ejemplo ilustra un esfuerzo educativodestinado a fortalecer una estrategia sanitaria nacionalmediante la formación de cuadros humanos cruciales para latarea, y a cargo de la conducción del proceso de desarrollode la fuerza de trabajo involucrada.

Situación/problema. En el Brasil, los procesos dedescentralización y regionalización de los servicios de sa-lud han determinado la reorganización de los procesos ge-renciales, en el sentido de promover la integración de ins-tituciones y hasta de crear a nivel local instancias dedirección, a fin de implantar el Sistema Unico de Salud,aprobado en la Constitución de 1988.

En ese proceso, el campo de los recursos humanostiene prioridad. Un grupo importante de profesionales sinexperiencia ni conocimientos adecuados se vi6 obligado aasumir las funciones en este campo. En consecuencia, losproblemas fueron aumentando y fueron surgiendo obstáculosque tornaban más complejas las soluciones frente a las di-ficultades infraestructurales y presupuestarias que era

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necesario superar. Con el fin de intervenir en esa reali-dad, los dirigentes nacionales del campo de recursos huma-nos, sumados a grupos universitarios y asesores técnicos de

la Organización Panamericana de la Salud, organizaron un

programa de Actualización en Desarrollo de Recursos Huma-nos, con el propósito de analizar y desarrollar habilidades

para la intervención concreta en la problemática de recur-sos humanos.

El programa ha sido disefado para tener un alcance

nacional y se ofrece a nivel regional o estatal a grupos dedirigentes de organismos de recursos humanos de los servi-

cios federales, estatales y municipales del país.

Su objetivo es contribuir a la mejora de los proce-

sos institucionales de formación de recursos humanos, a finde que sean compatibles con los principios y las metas de

descentralización de los Servicios de Salud. El contenidoaborda aspectos de la política de salud y la situación de

los recursos humanos en el país, y desarrolla conceptos es-pecíficos en los campos de la fuerza de trabajo en salud,

la preparación y administración del personal, y la planifi-cación de recursos humanos. Se desarrolla a partir de unaestructura matricial, en la cual los grupos temáticos espe-cificos y los coordinadores del proceso se articulan a fin

de organizar al programa como un todo. En la concepción yel desarrollo del programa se atribuye gran importancia a

la vinculación de la metodología con el contenido; se trata

de no dar prioridad únicamente al contenido y a su transmi-sión, y de fomentar la interacción pedagógica en el procesode aprendizaje. Por lo tanto, se hace hincapié en la rela-

ción dialéctica sujeto/objeto.

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El proceso en conjunto cubre las di¿ eentes ¿Ueas dela s¿iguiente manera: (19)

- En una ptimera unidad, ¿e aboxdan aspecto4 de polticasocial, pol¿tica de salud, organizacóin del poce.¿ode trabajo y ptoblemas de Lecuuso¿ humanos.

- Una segunda unidad (o modulo), examina tlo conceptosde fuetza de ttabajo en ¿alud, xecuhos6 humano4,empleo, personal de ¿alud y ptoesi¿onal de salud,utilizando instrumentos, metodologtas y datos deinvestigaciones en el campo.

- En la texcexa unidad, se analizan las cue.stiones dela ptepatac¿on del petonal de ¿alud a paxtth de 4uAinbercioín en lo s setvico4 de ¿alud como ptoce¿opxoductivo, teniendo como te.erencta lo¿ conceptosde educacio'n en la sociedad como un todo y el anad¿i,4s6de aapectos metodolcfgico4 utilizados en loz proceuozeducativo¿ en lo.¿ ¿eviícos de ¿alud.

- La cuarta unidad (o módulo), abohda la4 cue&tionaede burocracia, la inetctoón de lo4 ttabajadote,6 en£aA plantilRa¿ y la catheta como dotuna democAtticade admiíií'n y ptogteso, y el papel de las auoctacione.prtofesionales en el perfeccionamiento de lo¿ ptocecosbwUwcit cos .

- Finalmente, en la unidad o módulo quinto, 4e taatade dar a los participantes instuamentoz para fohmularpropu.e¿tas de intervención en la realidad.

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Las dos primeras unidades o módulos trabajan con elmarco de referencia de la situación de los recursos huma-nos, lo que permite comprender su problemática en una formamás cientffica. El propósito de los módulos siguientes(III y IV) es formar al alumno para intervenciones concre-tas en el campo de la preparación y administración del per-sonal de salud. Por último, la unidad V sintetiza y for-mula propuestas de intervención.

Se ilustra a continuación, y solamente con fines depresentar una explicación metodológica un resumen corres-pondiente a la secuencia de la Unidad o Módulo III:

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* OBJETIVOS

Generales

Analizar el proceso de trabajo y los procesos de pre-

paración de los recursos humanos en salud durante losúltimos afos, prestando especial atención a las es-trategias metodológicas de ensefanza/aprendizaje.

Específicos

Discutir el proceso de trabajo en salud como trabajocolectivo y las cuestiones del proceso educativo quesurgen de ese proceso.

Analizar los procesos de preparación de recursos hu-manos en salud durante las últimas décadas.

- Describir y analizar la evolución de la formación

de profesionales universitarios.

- Discutir los factores determinantes de los modelos

de formación de profesionales de salud.

- Discutir los procesos de formación de segundo y

primer grado del personal de salud en institucionesdel sector de educación y de salud.

- Describir y analizar los procesos de capacitacióndel personal de salud.

- Describir y analizar los procesos de capacitaciónde emergencia.

Discutir las principales estrategias metodológicas

de preparación del personal en instituciones desalud.

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* SECENCIA DE ACT1VIDADES

kAtividad 1

Alumno

1. Presentar el resultado de la pre-gunta 2 del ejerciio del curso.(Fuerza de trabajo, en su insti-tuci6n).

2. MDiscutir los datos, puntuallzandblos principales conceptos en el

mndulo sobre fuerza dc trabajo ensalud.

Coordinacbr/Facilitador

(1 y 2) Reforzar los conceptosde fuerza de trabajo en salud,recursos humianos, empleo, pobla-ci6n económicamente activa, per-sonal de salud y profesional desalud, utilzandcb los datos delejercicio. Vincular con la pr6-xima activida.

Actividad 2

bordinadcbr/Facilitafbr

1. Describir el proceso de trabajaen una industria.

2. Describir el proceso de trabajen una unidad dc prestaci&n deservicios.

3. Cc~parar los d>s procesos.

(1) Ayudar al grupo a describir

el proceso sin emitir juicios;fomentar la reflexión sobre ex-periencias productivas y regio-nales.

(2) Idem. Poner de relieve los

servicios de apoyo en los dis-tintos niveles y los serviciosfinales.

(3) Orientar la comparación,tratancb de indicar las semejan-zas y diferencias, poniencb derelieve los conceptos de coope-raci6n, trabaj asociado, divi-si6n social y técnica del tra-baj (vertical y horizontal) yorientación técnica.

Almno

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4. Leer y discutir los taetos 1 y 2.

5. Sintetizar los conceptos relati-vos al objetivo No. 1.

(4) Orientar el debate del textoponiendo de relieve los concep-tos de proceso de traba j, divi-si6n técnica del trabajD, pro-ceso prodictivo, especificidad eintegración de las actividadesen salud.

(5) Indicar las cuestiones ¿1proceso educativo que surgen delproceso de trabajo.

Actividad 2 y 3

Alumno Coordinacbr/Facilitadidr

1. Describir las formas de prepara-ción del personal de salud.

2. A partir de la pregunta 3 delejercicio, seialar las institu-ciones que se han encargacb de lapreparación del personal de saluden Brasil.

3. Observar la videocinta "la uni-versidad y las prácticas de sa-lud"' y participar en el debatesobre los factores determinantesdel proceso de formación de pro-fesionales universitarios.

(1) Iapllsar al grupo a que des-criba las formas de preparacióndel personal, orientando la pre-paración de esquemas de las dis-tintas formas d¿e preparación ylas instituciones responsasa-bles.

(2) Orientar al grupo para queseiale las instituciones, tra-tando de analizar su papel his-t6rico en el proceso ¿e prepara-ci6n del personal de salud y po-ner de relieve el proceso deplanificación de las actividadesde preparación.

(3) Orientar el debate, ha-ciendo hincapié en los factoresdeterminantes del proceso d¿eformación de profesionales d¿salud en la universidad y losnovimientos de cambios curricu-lares importantes.

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4. Lectura del texto 3.

5. Proyectar la videocinta Fornma-ción de personal dc primero y se-gundc grado. Bases jurídicas" yparticipar en el debate sobre mo-delos de preparación de personalde segunbd y primer grado en ins-

tituciones de enseñanza y de sa-lud.

6. Lectura del texto 4.

7. Analizar el proceso da prepara-ci6n del personal en las institu-ciones de salud, seg6n el esquematrazacb en el ejercicio 3.

8. Observar una videocinta y leer elel texto 5.

9. leer los textos 6 y 7.

(4) Orientar la lectura y eldebate del texto, poniendo derelieve los principales movi-mientos de la enseifanza de lasprofesiones de salud (HC., me-dicina comunitaria, medicinapreventiva, IDA).

(5) Orientar la discusión, po-nienad de relieve las leyes so-bre personal de primero y se-gundc grado, enseianza regular ycomplementaria, y sus funciones.Problemas, ventajas y desventa-jas.

(6) Orientar la lectura y eldebate, poniendo de relieve losconceptos de ensefanza regular ycomplementaria.

(7) Fomentar la discusión tra-tancb de fi jar los conceptos deformaci6n, capacitación, edica-ci6n permanente y capacitaciónde emergencia.

(8) Describir y analizar elproyecto "A LARGA ESCALA".

(9) Destacar el concepto de in-tegración ensefanza-servicio(textos 5 y 6). Destacar el con-cepto de supervisión como meca-nismo para controlar el procesode trabajo y apoyo pecdaggico(texto 7). Poner de relieve lanecesidad de abstraer los aspec-tos conceptuales del texto sobresupervisión, tratancdo de vincu-larlos al contexto del mhdilo a-sistencial (distrito sanitario).Conceptos de supervisión, pro-ceso general y especifico.

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10. Sintetizar los conceptos, prin-cipios y procesos de salud.

(10) Orientar al grupo a fin de

que retome el esquema de la pre-paraci6n de personal de salud,repasancb tocbs los conceptos,

principios y procesos de prepa-raci6n de personal en salud.

Actividad 4

Alino Coordinador/Facilitador

1. Leer y discutir uno da los textosindicacbs a la derecha.

(1) Dividir a los alumnos en

cuatro grupos y entregar uno delos textos No.8 a cada grupo.Orientar a los grupos en la lec-tura y el debate de cada uno delos textos siguientes:

a) Gacbtti: ITatar de comprenderlas relaciones amplias entreeducaci6n y sociedad.

b) Saviant: Tratar de comprenderlos elementos de los métodoscon los objetivos de edica-ci6n en una sociedad

c) Candlu: Hacer una reflexi6nsobre las cuestiones de di-dcctica en los procesos edi-cacionales y formular criti-cas.

d) M.B. Ott: Reflexionar sobreel ejemplo de los métodsproblematizacbres.

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2. Discutir cada uno de los textosleídos en la etapa preliminar.

3. Presentar el resultacb de lascuatro lecturas en una sesiónplenaria.

4. Leer y analizar el texto 9.

(2) Orientar al grupo en lo queconcierne al proceso: formar ungrupo nuevo integrado por un re-presentante de cada uno de losgrupos. Durante la primera fase,cada representante relata lalectura. Después del relato delas cuatro lecturas, el gruporealiza un debate y se preparapara presentar el resultado ensesión plenaria.

(3) Orientar el debate hacia laprofundización de los contenidosde metocdología pedagógica, edr-cación y procesos de aprendizajaencontradbs en los textos.

(4) Impulsar al grupo a que can-verse sobre su experiencia en elcampo de la preparación de adil-tos en instituciones de salud,tratando dc profundizar los pro-blemas culturales y los esquemasde aprendizaje.

Actividad 5

Alumo Coorditnacbr/Facilitador

1. Analizar el campo de recursos hu-manos de una programación y pre-supuesto integrado.

(1) Fomentar el debate y orien-tar la clasificación de los dis-tintos aspectos dc la POI segúnlos conceptos, principios y pro-cesos examinados en las activi-dadas y m6d0los anteriores, te-niendo en cuenta la propuesta demodalo asistencial y el procesoda planificación de recursos hu-manos.

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2. Sintetizar todb el proceso vivicbdirante el m6dilo.

(2) Fomentar el debate, orien-tándolo hacia la sistematizacióna partir del proceso de trabajo.Sefalar las necesidades especf-ficas de preparación de las ca-tegorías y las que son comunesal conjunto de trabajadores;preparacidn de personal de sa-lud; diferencia entre formacióny distintos tipos de capacita-ción y adaptaci6n de metocblo-gias: contradicciones de las POIy alternativas para mejorar losinstrumntos de planificación yde preparación del personal.

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En este ejemplo, la concepción metodol6gica es simi-lar a la del anterior, en el sentido de la interacciónsujeto-objeto. Sin embargo, la naturaleza del objeto y lascaracterísticas del sujeto son diferentes. El objeto conuna estructura compleja y abstracta requiere un recorte quepermita unificar el proceso. Las características del su-jeto (profesionales de nivel superior) suponen el dominiode operaciones de discriminación y generalización, concep-tos, principios y fenómenos abstractos, lo cual permiteorganizar actividades explorando estas posibilidades.

En ambos ejemplos se observa que el alumno realizaoperaciones de desarrollo intelectual a un nivel más avan-zado de conceptualización científica. Las actividades derepresentación involucran operaciones más complejas dedescripción y comparación de fenómenos donde finalmente élpodrá identificar diferentes aspectos y contradiccionespara desarrollar conceptos más abstractos. Al final de lasecuencia los aprendices planifican como primer ejercicioen el curso, la planificación de acciones de capacitaciónde recursos humanos para su institución.

Así pues, en esta secuencia de actividades para losalumnos se parte de la realidad y se elaboran las relacio-nes en niveles de conocimientos posiblemente más avanzados,utilizando material didáctico (lecturas, videos) que permi-ten establecer analogías y realizar abstracciones. A partirde la comprensión de la totalidad se espera que el alumnopueda efectuar concretamente procesos de transformación dela realidad. El papel del instructor consiste en colaboraren el desarrollo de ese proceso, organizar y facilitar eltrabajo, garantizando la unidad y la visión de conjunto.

V , CONCLUSION

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V. CONCLUSION

En este Fascículo se ha tratado de plantear algunas

cuestiones fundamentales del proceso educativo en los ser-vicios de salud en América Latina. A continuación se resu-men las conclusiones principales.

La cuestión central del debate consiste en la rede-finición de los procesos educativos, en el sentido de esta-blecer mecanismos para garantizar la educación permanente

de los trabajadores de salud. Los procesos educativos enlos servicios de salud constituyen un esfuerzo considerableen términos de actividades y de recursos empleados; lamen-tablemente hasta ahora los resultados no han producido elefecto esperado. El análisis y la crítica de los fundamen-tos de esta práctica es importante en la medida en que sedesee contribuir al progreso de los procesos de reorganiza-ción de los servicios de salud, frente a las propuestassectoriales de universalización de la asistencia. Sin em-bargo, se trata de un intento de vincular dos campos com-plejos (la salud y la educación) frente a supuestos másamplios de democratización en América Latina.

El punto de partida para esta redefinición es la

connotación intrínseca del proceso de producción de servi-cios de salud. La lógica de la organización del trabajo ysus elementos constitutivos en el proceso de producción deservicios permite visualizar los múltiples problemas com-plejos del campo de la preparación de los trabajadores so-bre la base de la realidad concreta.

Para el área de recursos humanos posiblemente seabra un campo de reflexión totalmente nuevo. La determina-ción y la 16gica del trabajo, así como los problemas rela-cionados con la habilitación de los agentes para el tra-bajo, no se visualizan objetivamente en la dinámica de larealidad. En primer lugar, es necesario estudiar las cate-gorías que constituyen del proceso de trabajo según los su-puestos de una visión histórica y dialéctica de procesossociales determinados.

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En ese sentido, es importante comprender no s61lo laimagen exterior de los hechos, sino también la esenciamisma de los problemas detectados. Los problemas de la ca-pacitaci6n de los trabajadores son innumerables y comple-jos. Se pueden sefalar problemas que van desde los rela-cionados con la inserción de los trabajadores, en la es-

tructura del servicio, en que aparecen aspectos de orienta-ción para el trabajo y de superación de las lagunas de laformación previa, hasta las necesidades de emergencia y elmantenimiento y desarrollo de especializaciones.

Un segundo aspecto fundamental para la redefiniciónde los procesos educativos es la necesidad de reflexionarsobre los problemas educacionales en sí mismos. Los funda-mentos de la pedagogía en el contexto de las prácticas so-ciales y su utilización en los servicios de salud influyenen la crítica que habitualmente se dirige a las formulacio-nes tradicionales, que son consideradas así debido precisa-mente a su carácter privado de toda crftica y exclusiva-mente de transmisores de conocimientos. A pesar de la fun-ción formadora e informadora de la educación, los procesoseducativos que no hacen abstracción de la realidad desempe-ffan un papel crucial en el mantenimiento del "status quo" yen la misma reproducción de la estructura en una sociedaddeterminada. La búsqueda de una propuesta educativa para laformación de la ciudadanfa pasa necesariamente por la com-prensión histórica del papel de la educación en la sociedady atribuye una importancia fundamental a la metodología enel sentido de la aprehensión y formación del conocimiento.A partir de esta direccionalidad de tipo político se buscaun camino metodológico que pueda articular el conocimientoen forma de contenidos educacionales con un sujeto, a finde que éste pueda desarrollar sus conocimientos en un pro-ceso dinámico, tomando como nexo de la educación el propiosentido de la vida.

Por consiguiente, esta crítica es fundamental paralos procesos educativos en los servicios de salud. La bús-queda de alternativas metodológicas que permitan adquirir

conocimientos instrumentales para el funcionamiento de losservicios requiere de una revisión de las actividades quese han venido llevando a cabo, ya que éstas se han basadoen una visión exclusivamente mecanicista del proceso de a-prendizaje, y han puesto de relieve aspectos puramente ins-trumentales de la didáctica. Se consideran "conocimientosinstrumentales para el desarrollo de los servicios de sa-

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lud" a aquellos conocimientos específicos que NO subordinanlos trabajadores a la repetición mecánica de actividades,sino que los colocan en la posición concreta de crear y re-crear la práctica en las circunstancias de la realidad, y

en forma científica y técnica.

La formulación de una propuesta metodológica alter-

nativa requiere, por consiguiente, la reflexión sobre larealidad, así como la crítica, frente a dos polos comple-

jos: salud y educación. Para ambos, el marco de referenciateórico del análisis de la realidad, que no se revela es-pontáneamente, presupone la postura histórico/dialécticafrente al social. Así pues, es imposible "recetar" proce-sos metodológicos que se puedan utilizar en cualquier si-tuación. Lo que se necesita es permear la realidad y utili-

zar el conocimiento en forma creativa, a fin de orientar lainteracción dinámica entre sujeto y objeto, en la perspec-tiva de la adquisición del conocimiento.

Como perspectiva se puede señalar que esta construc-ción depende del análisis de las experiencias y de la in-vestigación propiamente dicha, además del estudio para com-prender las categorías sociológicas explicitadas.

El análisis de experiencias alternativas ciertamente

contribuirá a la teorización que debe fundamentar las acti-vidades educativas. Para ello es importante que las expe-

riencias se describan en forma tal que expresen su estruc-tura y organización, y que sean ampliamente divulgadas.

La investigación como instrumento necesario para laelaboración de la teoría posibilitará una fundamentaciónmás exacta. Los vacíos de conocimiento en este campo sonseguramente muy grandes.

La situación de la salud en América Latina y lascondiciones de vida de la población requieren que todos losque trabajan en el campo se comprometan con este proceso deredefinición y participen activamente en los esfuerzos paraponer en marcha una red de servicios más productiva y de

mejor calidad en la Región. Así pues, los procesos educati-vos no pueden quedar al margen de este proceso, sino que

deben constituir un instrumento dinámico que facilite y co-adyuve las transformaciones necesarias en el sector de sa-lud encaminadas al establecimiento de mejores condicionesde vida para los pueblos de la Regi6n.

VI. BIBLIOGRAFIA

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BIBLIOGRAFIA

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