EFECTIVIDAD DE UN PROTOCOLO ANALGÉSICO PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO POST-OPERATORIO EN

PEDIATRÍA

Daniel Rivera Tocancipá M.D. Epidemiólogo, Anestesiólogo con entrenamiento en anestesiología pediátrica

Docente adjunto Miguel Angel Pinzon

M.D. Epidemiólogo, Residente I año Miguel Sandoval M.D. Residente II año

Postgrado Anestesiología y Reanimación, Universidad Surcolombiana, Neiva –Huila. Hospital Universitario Hernando Moncaleano de Neiva

D. Rivera

Introducción: Dolor POP en el niño.

Antes

• Poca importancia

• Teorías erróneas: •  Inmadurez biológica SNC •  Incapacidad de recordar

experiencias dolorosas en la vida temprana

• Umbral más alto para el dolor permitiéndole mayor tolerancia respecto al adulto

Actualmente

• Mayor interés por el dolor pediátrico

• Teorías han sido revaluadas: • El dolor: problema común entre

niños y adolescentes • Gran impacto en la vida del niño • Población particularmente

vulnerable por sus limitaciones al expresar sus sensaciones y necesidades

Consecuencias del dolor POP en pediatría

El dolor posoperatorio

(POP) pediátrico

Importante problema de salud pública

No solo afecta al

menor sino también a sus padres

Impacta sus conductas vitales •  La ingesta •  El sueño •  El comportamiento

Aumenta: • Su morbilidad • Estancia

hospitalaria

Estas experiencias sensoriales negativas

repercuten por el resto de su vida

Prevalencia del dolor moderado y severo varía alrededor del 35%

Línea de investigación sobre el dolor en niños en HUN – USCO.

Estudio descriptivo exploratorio

Estudio de Intervención

2010 2013

Aplicación protocolo

Incidencia del dolor POP en población

pediátrica

2016

Evaluación comparativa

Cohortes históricas

2018

Bloqueos: Erector Espina

Cuadrado Lumbar

Nueva intervención: Mínimos % dolor

Objetivo del estudio

Evaluar la efectividad de un

protocolo analgésico postoperatorio

en niños menores de 13 años.

Ubicación geográfica del estudio.

Metodología

Análisis comparativo secundario de dos cohortes no simultaneas recolectadas en dos trabajos diferentes

Observacional Analítico Retrospectivo Tipo cohortes históricas

Criterios exclusión:

•  Imposible seguimiento mínimo de 24 h • Peso menor a 3000 gr • Destino a UCI bajo sedo-analgesia • Alergias o contraindicación a fármacos del protocolo

Criterios inclusión:

• Pacientes menores de 13 años. • Cualquier tipo de intervención quirúrgica • ASA 1 a 3 • Cirugía programada o urgencias

Metodología

Cohorte A (control)

Estudio observacional sobre incidencia del dolor POP en una población pediátrica

especifica

Cohorte B (expuestos)

Estudio tipo ensayo clínico sobre aplicación de un protocolo de manejo

analgésico en niños

Comparación de estas cohortes para evaluar el impacto de la exposición al protocolo sobre el dolor POP en población pediátrica

Cohorte B: Protocolo analgésico.

PREMEDICACION VIA ORALMidazolam

0.5 mg/k.

Acetaminofén 12 mg/k.

ANESTESIAFentanil 3 mcg/k I.V.

Propofol 2.5 mg/k I.V.

Sevorane - Desfluorane O2 40% - 50%

Bloqueo regional o de campo Bupivacaína 0.25%

Dexametasona 150 mcg/k I.V.

Dipirona 30 mg/k I.V.

Morfina 0.05 mg/k I.V.

Ketamina 0.25 mg/k I.V.POSTOPERATORIO

AMBULATORIO HOSPITALIZADO

Acetaminofén 15 mg/k V.O. c/6h Dipirona 20 mg/k I.V. c/6h

RESCATE ANALGESICO SI EVA MAYOR A 4AMBULATORIO HOSPITALIZADO

Tramadol gotas 1 mg/k V.O. Morfina 0.05 mg/k I.V.

Metodología

Evaluados

Al llegar UCPA (0h) A las 6 h A las 24 h

Desenlaces(medidos iguales en los dos estudios)

Severidad del dolor (escala de caras y EVA)

Necesidad de analgesia de rescate Consumo de opioides

Medición del dolor

Menores de 8 años. Mayores o iguales a 8 años.

Fuente : Quiles, M.J.; Van-der Hofstadt, C. J. Pain assessment tools in pediatic patients: a review. Rev Soc Esp Dolor. 2004; vol. 11; p. 360-369.

Resultados

VariableCohorte A Cohorte B Total

pn=174 (58.4) n= 124 (41.6) n = 298

Edad (meses)* 60 (24-108) 60 (30-108) 60 (24-108) 0.370

Hombres† 117 (67.2) 70 (56.5) 187 (62.8) 0.058

Hospitalarios† 97 (55.8) 50 (40.3) 147 (49.3) 0.009

Cirugía Invasiva† 47 (27.0) 64 (55.2) 111 (38.3) 0.000

Analgesia regional† 61 (35.1) 78 (62.9) 139 (46.6) 0.000

RESULTADOS: Desenlace dolor moderado y severo.

TIEMPO POSTOPERATORIO (HORAS)

COHORTE A

COHORTE B

0 40% 4%

6 32% 10%

24 19% 5%

OR: 0,346 IC 95% 0,161- 0,74

298 5 AÑOS

Análisis Multivariado regresión Lineal

•  El protocolo analgésico disminuye la proporción de dolor moderado y severo en los 3 tiempos de la medición.

•  Efecto mayor en dolor POP agudo temprano con disminución del mismo desde un 62.9%a las 0 horas hasta un 24.7% a las 24 horas.

Dolor al “X” tiempo de llegada a UCPA (h) Coef. p IC

Dolor a las 0h -0.629 0.000 (-0.785 , -0.471)

Dolor a las 6h -0.432 0.000 (-0.575 , -0.288)

Dolor a las 24h -0.247 0.001 (-0.385 , -0.109)

Resultados 2: Requerimientos de analgesia y Consumo de opioides

Cohorte A Cohorte B Total p n=174 (58.4) n= 124 (41.6) n = 298

A la llegada (0H) a UCPA Sin dolor‡ 93 (53.5) 0 (0.0) 93 (31.2)

0.000 Leve‡ 41 (23.6) 120 (96.8) 161 (54.0) Moderado‡ 26 (14.9) 3 (2.4) 29 (9.7) Severo‡ 14 (8.1) 1 (0.8) 15 (5.0) Analgesia† 66 (37.9) 5 (4.0) 71 (23.8) 0.000

A las 6 horas de la llegada a la UCPA Sin dolor‡ 102 (58.6) 0 (0.0) 102 (34.3)

0.000 Leve‡ 40 (22.3) 113 (91.9) 153 (51.5) Moderado‡ 26 (14.9) 10 (8.1) 36 (12,1) Severo‡ 6 (3.5) 0 (0.0) 6 (2.0) Analgesia† 84 (48.3) 6 (4.8) 90 (30.2) 0.000

A las 24 horas de la llegada a la UCPA Sin dolor‡ 94 (54.0) 1 (0.8) 95 (31.9)

0.000 Leve‡ 61 (35.1) 118 (95.2) 179 (60.1) Moderado‡ 12 (6.9) 4 (3.2) 16 (5.4) Severo‡ 7 (4.0) 1 (0.8) 8 (2.7) Analgesia† 93 (53.5) 2 (1.6) 95 (31.9) 0.000

Consumo general de opioides Opioides† 39 (22.4) 13 (10.5) 52 (17.5) 0.000 ‡Variable Politómica: n (%)

†Variable Dicotómica: n (%)

Análisis

bi-variado entre la exposición y los desenlaces

Variable OR p IC

Nec

esid

ad d

e a

nalg

esia 0 horas 0.055 0.000 (0.018 , 0.167)

6 horas 0.059 0.000 (0.023 , 0.152)

24 horas 0.012 0.000 (0.001 , 0.053)

Uso Opioides 0.346 0.007 (0.161 - 0.746)

OR: Odds Ratio. IC: Intervalo de confianza

Análisis multivariado, regresión logística

•  la exposición al protocolo se

comporta como factor protector

para la necesidad de analgesia y

consumo de opioides. ©

Análisis bivariado entre la diferencia en la evaluación del dolor por posibles confusores

Posibles Factores Confusores

Tiempo de evaluación Genero C. Invasiva Analgesia

Regional Destino

0h UCPA (p) 0.248 0.004 0.009 0.054

6h UCPA (p) 0.044 0.000 0.007 0.140

24h UCPA (p) 0.425 0.005 0.043 0.082

Posibles Factores Confusores: Análisis por Subgrupos.

D o l o r a l “ X ” tiempo de llegada a UCPA (h)

Ambulatorios Hospitalizados

Coef. p IC Coef. p IC

Dolor a las 0h -0.443 0.000 (-0.638 , -0.247) -0.763 0.000 (-1.003 , -0.500)

Dolor a las 6h -0.320 0.001 (-0.515 , -0.126) -0.533 0.000 (-0.754 , -0.412)

Dolor a las 24h -0.175 0.082 (-0.373 , -0.225) -0.286 0.006 (-0.486 , -0.086)

Análisis multivariado por subgrupos. Regresión lineal para mejoría del dolor en cada tiempo de medición secundario a la exposición al protocolo analgésico en cada uno de los subgrupos

Conclusiones

ü Disminución del dolor moderado y severo ü Disminución de la necesidad de analgesia de rescate en cada

momento de la evaluación ü Disminución del uso de opioides de rescate

Resultados son independientes de la edad, género, invasión

quirúrgica y el uso de analgesia regional.

Efectividad mayor en el grupo de pacientes hospitalizados

frente a ambulatorios.

El protocolo analgésico para el manejo del dolor agudo post-operatorio es altamente efectivo.

Recomendaciones

Implementar o adaptar este protocolo analgésico para el manejo del dolor agudo POP

en la población pediátrica.

Crear un protocolo similar acondicionado a las necesidades de cada institución.

Agradecimientos: Autores de los trabajos (no publicados) que originaron las cohortes analizadas :

Cohorte A.

“Evaluación del dolor posoperatorio en la población pediátrica en el Hospital Universitario

Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva”

Dra Constanza Ramos Lizcano

Dra. Adriana Janeth Perea

Dra. Natalia Vargas Alarcón https://contenidos.usco.edu.co/salud/images/documentos/grados/T.G.Medicina/329.T.G-Adriana-Yaneth-Perea-Rodr%C3%ADguez,-Natalia-Vargas-Alarc%C3%B3n,-Olivia%20Constanza-Ramos-Lizcano-2010.pdf

Cohorte B.

“Comparación de la efectividad analgésica postoperatoria de un esquema con ketamina versus

esquema analgésico tradicional en la población pediátrica menor de 1 3 años llevada a cirugía en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano

Perdomo de Neiva. Ensayo clínico controlado doble ciego”

Dra. Piedad Alexandra Susunaga. Dr. Andrés Mauricio Gordillo https://contenidos.usco.edu.co/salud/images/documentos/grados/T.G.Anestesiologia-y-Reanimacion/38.T.G-Piedad-Alexandra-Susunaga-Meneses-2013.pdf

D. Rivera

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