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EFECTO DE LA UTILIZACIÓN DE RECURSOS Y DEL NIVEL DE ACTIVIDAD
SOBRE LA CALIDAD: ESTUDIO DEL CASO EN UN SERVICIO DE NEFROLOGÍA
Mª Beatriz González Sánchez Profesora
Ernesto López-Valeiras Sampedro Profesor
Jacobo Gómez Conde Personal investigador
Dpto. de Economía Financiera y Contabilidad Universidad de Vigo
Facultad de Ciencias Empresariales y Turismo Campus Universitario
32004 Ourense.
Luis López Sánchez Responsable de la Unidad de Control de Gestión
Complejo Hospitalario de Ourense. c/ Ramón Puga, 52-54
32005 Ourense
Área temática: D) Contabilidad y Control de Gestión
Palabras clave: Gestión clínica, Indicadores, Control de Gestión
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EFECTO DE LA UTILIZACIÓN DE RECURSOS Y DEL NIVEL DE ACTIVIDAD SOBRE LA CALIDAD: ESTUDIO DEL CASO EN UN SERVICIO DE NEFROLOGÍA
Resumen
La implantación de la gestión clínica (GC) en hospitales implica el establecimiento de
un nuevo modelo organizativo en el que cada servicio estará autogestionado,
pactando con la dirección del centro una serie de objetivos, bien sean de calidad, de
actividad o de eficiencia en la utilización de los recursos. En este trabajo hemos
analizado la influencia que tienen tanto los indicadores de actividad como los de
recursos sobre la calidad, como paso previo para la implantación de una unidad de
gestión clínica en el servicio de nefrología del Complejo Hospitalario de Ourense
(CHOU).
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1. Introducción
La idea de la eficiencia económica goza actualmente de gran arraigo en las
sociedades occidentales, incluso entre las empresas públicas. Buena prueba de ello
es el hecho de que la eficiencia es un objetivo teórico de los sectores públicos
modernos, aunque también habrá que tener en cuenta otros criterios, tales como la
calidad y la equidad.
Se puede afirmar entonces que medir la eficiencia de las organizaciones sanitarias es
tan importante como difícil. Importante porque los países gastan crecientes
porcentajes de sus PIB en servicios sanitarios, como reflejo de la intensa preferencia
por la salud que muestran las personas y, por otro lado, difícil, ya que las
organizaciones sanitarias suelen perseguir múltiples objetivos y sus procesos
productivos son difíciles de estandarizar (Martín Martín y Puerto López, 2007). La
eficiencia es, por tanto, uno de los objetivos claves en la evolución de la economía,
sector sanitario público incluido.
En este contexto cabe hacer referencia a la paradoja de la salud descrita por Barsky
(1988), que tiene un doble efecto sobre los sistemas sanitarios occidentales. Desde el
lado de la demanda de la atención sanitaria, los ciudadanos reclamamos una mayor
cantidad y calidad asistencial; desde la oferta, los gestores públicos se ven sometidos
a tensiones presupuestarias que hacen que la partida sanitaria sea una de las más
abultadas en el presupuesto público.
Esta tensión entre unos niveles de recaudación ya elevados y una demanda creciente,
obliga a encontrar medios para mejorar la eficiencia pública y así alcanzar los niveles
de calidad demandados.
Desde un punto de vista microeconómico, surge en la teoría y con escasas
aplicaciones prácticas, un nuevo modelo organizativo, llamado gestión clínica (en
adelante GC), muy ligado a los paradigmas utilizados en la empresa privada.
En la actualidad, la estructura organizativa que mejor se ajusta a la realidad de los
centros hospitalarios públicos españoles es la “burocracia profesional” (Mintzberg,
1988). Se trata de un modelo demasiado centralizado y jerárquico, pero con la
salvedad de que los clínicos tienen “libertad” para atender a sus usuarios sin prácticas
clínicas “estandarizadas”.
La GC, en la búsqueda de la eficiencia y la calidad, propone autonomía en los niveles
de la organización más cercanos al cliente o usuario, con el fin de hacer frente a la
burocratización de estos organismos. Se establecen una serie de metas a alcanzar en
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un periodo determinado y unos recursos para su consecución. Esto se plasma en una
propuesta de acuerdo de gestión que se negocia con el servicio médico. Para tal fin, la
unidad clínica debe disponer de autonomía suficiente para lograr la designación
propuesta.
Con el horizonte puesto en la implantación de una unidad de GC en el servicio de
nefrología del Complejo Hospitalario de Ourense (en adelante CHOU), perteneciente a
la red del SERGAS1, en este trabajo tenemos como objetivo evaluar la relación de los
recursos empleados en esa unidad y su nivel de actividad con la calidad de la
asistencia proporcionada a los pacientes. Así, con los datos proporcionados desde la
unidad de Control de Gestión del CHOU, evaluaremos este paradigma propuesto.
El trabajo se centra en valorar si tanto el nivel de actividad como el volumen de
recursos empleados influyen en la calidad asistencial. Los resultados que arroje este
análisis nos permitirán sobre saber cuál de los dos constructos será necesario actuar
para la mejora de la calidad proporcionada al usuario.
Asimismo, este trabajo contribuye a solventar la falta de publicaciones en el ámbito de
la gestión en el sector hospitalario, ya que la gran mayoría de los trabajos pertenecen
al área clínica. Además, ya en el ámbito de la GC en el que se enmarca este estudio,
también son escasos los autores que se han centrado en definirla desde un punto de
vista de la “gestión”.
Esta comunicación se desarrollará atendiendo a la siguiente estructura: en primer
lugar, realizaremos una revisión de la teoría que avala la implantación de unidades de
GC en los servicios médicos de los hospitales para, a continuación, delimitar los
conceptos de calidad, consumo de recursos y nivel de actividad del servicio. En tercer
lugar desarrollaremos la metodología seguida para lograr el objetivo del trabajo y,
finalmente expondremos los resultados y conclusiones extraídas del análisis realizado.
2. La gestión clínica
El principal objetivo de este apartado es analizar el modelo organizativo de la unidad
de GC.
Conforme la sociedad evoluciona y progresa surgen en los sistemas sanitarios
fórmulas de gestión con el fin de adaptarse a estas nuevas demandas. Los cambios
epidemiológicos, las innovaciones en los sistemas de información y en la tecnología y
1 Servicio Galego de Saúde
5
la gran demanda de contención de costes, de aumento de la calidad y la
competitividad, obligan a la práctica totalidad de las organizaciones sanitarias a la
introducción de reformas en sus mecanismos de gestión.
En este sentido, la GC forma parte de esas reformas que actualmente se están dando
en los hospitales en un intento de unir la mejor práctica clínica y el mejor uso de
recursos. Este modelo de gestión pretende involucrar activamente a los profesionales
sanitarios ya que adopta el lenguaje de los clínicos y se centra en el proceso
asistencial como razón de ser de la organización.
En esta línea, la gestión clínica ha de llevar consigo la flexibilidad organizativa, el
traslado de competencias a los servicios sanitarios y la orientación hacia los objetivos
propuestos en la estrategia.
En cualquier caso, la gestión por centros de responsabilidad, con todos los avances
que supone, trae consigo un tipo de relaciones alejadas de la práctica profesional
habitual (Carretero Alcántara, 2000).
Estos cambios en la forma de gestión se reflejan también en el contenido de las
herramientas de control y seguimiento de los resultados, tal y como ya hemos
comentado anteriormente. Así, partiendo de las perspectivas del Cuadro de Mando
Integral propuesto por Kaplan y Norton (2000), surge un nuevo modelo que propone
una recopilación de indicadores de seguimiento y control, no sólo financieros, sino
también de satisfacción de los usuarios y de los recursos humanos (aprendizaje y
crecimiento) así como de la calidad de los procesos internos (Astier Peña et al., 2004).
La finalidad de esta nueva fórmula es lograr que la comunidad consiga un máximo
beneficio sanitario al menor riesgo y coste posibles para el paciente con los recursos
disponibles. Este proceso conlleva la descentralización de la gestión, la mejora de la
efectividad de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, así como la evaluación
y mejora de los procesos. Por tanto, el proyecto de implantación de las unidades de
gestión clínica en las organizaciones sanitarias responde a las demandas y a los
valores culturales de la sociedad actual.
Para Pérez Lázaro et al. (2002) el objetivo último de la GC es ofrecer a los pacientes
los mejores resultados posibles en la práctica diaria (efectividad), acordes con la
información científica disponible que haya demostrado su capacidad para cambiar de
forma favorable el curso clínico de la enfermedad (eficacia), con los menores
inconvenientes y costes para el paciente y la sociedad en su conjunto (eficiencia).
Por otro lado, para Ortega Moreno (2003) la GC tiene una serie de características que
la identifican y que exponemos a continuación:
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Considera al paciente como el elemento nuclear de todas las actuaciones,
incorporando sus expectativas. Los cuidados de salud se dirigen a las
necesidades específicas de los pacientes, convenientemente caracterizados y
agrupados mediante sistemas de clasificación.
Se oriente hacia el proceso asistencial, cuyo objetivo fundamental es la
continuidad asistencial.
Posibilita la autonomía de gestión y la descentralización en la toma de
decisiones, implicando a los profesionales en la gestión de los procesos. Los
facultativos son el eje y soporte de la organización.
Fomenta una práctica clínica adecuada que disminuya su variabilidad, que se
base en la guías de práctica clínica y planes de cuidados estandarizados y que
incorpore los conocimientos, innovaciones y metodología de la medicina basada
en la evidencia.
Necesita de sistemas de información contables y de gestión integrados que
permitan evaluar las actividades para la mejora continua.
Promueve la autoevaluación y la medición de los resultados en salud como
método de mejora continua de la calidad.
Por otro lado, según Ortún Rubio (2003), la gestión clínica puede definirse de múltiples
formas, pero bajo la premisa de que gestión significa coordinar y motivar personas
para conseguir unos objetivos y clínica afecta a las decisiones diagnósticas y
terapéuticas.
En definitiva, la gestión y la práctica médica deben ir unidas, es decir, no habrá buena
gestión sanitaria sin buena medicina, pero tampoco puede existir buena práctica
clínica sin buena gestión sanitaria. Ambas partes comparten el mismo objetivo, es
decir, obtener la máxima efectividad, eficiencia y eficacia de manera conjunta. Aunque
esta última afirmación puede parecer redundante, en la práctica diaria de un hospital
no es real, por ello, la gestión clínica permite que tanto clínicos como gestores
establezcan y alcancen objetivos comunes (Vaquera Mosquero, 2008; Ortega Moreno,
2003).
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3. Delimitación conceptual e hipótesis propuestas
3.1. Delimitación conceptual
En la primera parte de este apartado delimitaremos los constructos que vamos a tener
en cuenta en este trabajo, es decir, la calidad asistencial, el nivel de actividad y el
consumo de recursos, así como las variables que componen cada uno de ellos.
3.1.1. La calidad asistencial
En primer lugar, delimitaremos el concepto de calidad asistencial, dentro del ámbito
sanitario, ya que puede ser definida como la satisfacción de las necesidades y
aspiraciones, tanto reales como percibidas, de los pacientes (Navarro Espigares,
1999). De acuerdo con esta definición, una buena calidad asistencial sería aquella en
la que las actuaciones profesionales y la atención permanente al enfermo se
desarrollan conforme a los más precisos y actualizados conocimientos científicos, su
correcta aplicación y un trato personal considerado.
Ello nos conduce a que la calidad asistencial es el resultado de dos componentes:
1. Calidad intrínseca o científico técnica: se refiere a la capacidad de resolver el
problema de salud mediante los conocimientos y la tecnología, es decir, la
posibilidad de realizar un correcto diagnóstico y aplicar un servicio terapéutico
conveniente. Es el componente más valorado por los profesionales sanitarios.
2. Calidad extrínseca: corresponde a la satisfacción del usuario respecto al
servicio recibido. Es el componente humano que integra el trato recibido por el
enfermo y sus familiares, la información, las condiciones ambientales y la
hostelería. Esta calidad percibida es el componente más valorado por los
pacientes, ya que es el que reciben y del que disponen referencias
comparativas.
En este trabajo, como veremos un poco más adelante, utilizaremos indicadores
referidos a la componente científico-técnica de la calidad. Esta dimensión técnica debe
estar asesorada por la evidencia disponible sobre la mejor práctica. Dichos
conocimientos deberán obtenerse a través de varios instrumentos: la medicina basada
en la evidencia (MBE); la evaluación de las tecnologías sanitarias (ETS) y las guías de
práctica clínica (GPC) (Perleth et al., 2001; Meneu et al., 1998).
Así, la MBE es el uso de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones
clínicas en pacientes individuales. Por su parte, la ETS, es el examen sistemático de la
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actividad técnica, seguridad, eficacia y efectividad clínica, costes, coste-efectividad,
impacto organizacional, consecuencias sociales y aspectos éticos y legales de la
aplicación de una tecnología sanitaria. Por último, las GPC son instrucciones
sistemáticas para apoyar las decisiones de los médicos y los pacientes en cuanto al
proceso más adecuado en determinadas condiciones.
Es patente la dificultad para medir y definir su producción tanto en el sector sanitario
como en el resto de actividades englobadas en el sector servicios. Por esta razón
surge la necesidad de utilizar indicadores que nos permitan evaluar, en este caso
concreto, la calidad asistencial. En este trabajo emplearemos el índice de la estancia
media ajustada al funcionamiento (IEMA), ampliamente utilizado en el sector sanitario.
Tabla 1: Indicador utilizado para medir la calidad asistencial
INDICADOR Índice estancia media ajustada a funcionamiento (IEMA)
En este caso, el IEMA, también conocido como razón de funcionamiento estándar, es
un indicador de funcionamiento en términos de gestión de la estancia media. Si el
resultado obtenido es mayor que 1, el servicio trata a sus pacientes en global con
mayor estancia media por GRD2 que el estándar, que en nuestro trabajo será la media
del resto de los servicios de nefrología del SERGAS. Por el contrario, si el índice es
menor que 1, entonces estará, ante la misma casuística, obteniendo menor estancia
media que el estándar. Por tanto, valores por debajo de la unidad indican mejor
calidad asistencial, y viceversa, valores por encima, menor calidad asistencial.
3.1.2. El nivel de actividad
Al igual que hemos hecho con la calidad asistencial, trataremos de delimitar el nivel de
actividad de un servicio médico, pero al contrario que con ésta, existe menos
controversia a la hora de medirlo.
En este sentido, Astier Peña et al. (2004) proponen una serie de indicadores para
evaluar el nivel de actividad, pero no han sido los únicos, ya que en los últimos años
también han aparecido trabajos como los de IASIST (2008); Caballer Tarazona (2008);
Temes Montes y Mengíbar Torres (2007); Gispert y Giné (2006) o Almenara Barrios et
al. (2002).
2 Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico o GRDs son una clasificación de los episodios de hospitalización en clases de isoconsumo, es decir, para cada uno de los GRDs se espera que el paciente reciba una cantidad similar de recursos hospitalarios. La versión actualmente más utilizada es la AP-GRD v. 21.0 que tiene un total de 669 grupos.
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Recogiendo las aportaciones de todos ellos, en nuestro análisis vamos a valorar el
nivel de actividad que se registra en un servicio médico a través de los siguientes
indicadores:
Tabla 2: Indicadores utilizados para medir el nivel de actividad
INDICADOR Ingresos hospitalización
Índice de ocupación Índice de rotación
Los ingresos reflejan el número de pacientes que recibe un servicio en el área de
hospitalización en un periodo determinado de tiempo. La segunda variable utilizada es
el índice de ocupación, que es la relación existente entre el número de camas
ocupadas en un período y el número total de camas utilizables. En este sentido, hay
que tener en cuenta que algunas unidades especiales, como la unidad de cuidados
intensivos, tienen índices de ocupación inferior, no comparable a los de
hospitalización.
Además, es conveniente observar cómo se logra la ocupación en un servicio, es decir,
a base de aumentar las estancias medias, o bien aumentando la rotación de los
pacientes (ingresando más). Esta última solución se considera mucho más eficiente.
Por último, la tercera variable utilizada es el índice de rotación, que nos proporciona el
número de pacientes que han ocupado una misma cama en un periodo de tiempo, en
nuestro caso, lo haremos por meses.
3.1.3. El consumo de recursos
Una vez analizado el nivel de actividad, expondremos la forma de evaluar el consumo
de recursos en un servicio médico. Este tercer bloque está medido por cuatro
indicadores que recogemos a continuación:
Tabla 3: Indicadores utilizados para medir el consumo de recursos
INDICADOR Gasto total hospitalización
Gasto farmacia hospitalización Coste personal hospitalización Costes propios hospitalización
El gasto total de hospitalización nos proporciona el montante de consumo de recursos
de un servicio en esta área. Ésta, podemos desagregarla en tres variables que
tendremos en cuenta, a saber, el gasto en farmacia de la parte de hospitalización; el
coste de personal; y la totalidad de los costes propios, es decir, aquéllos que son
generados directamente por el área de hospitalización, por ejemplo, la compra de
material no sanitario para el servicio o el coste imputable de los clínicos del servicio.
3.2. Hipótesis propuestas
Una vez definidos los constructos y las variables que los componen, pasaremos a
determinar las hipótesis que se proponen.
Para ello es necesario recordar el objetivo del trabajo, es decir, valorar la influencia del
nivel de actividad y del consumo de recursos sobre la calidad asistencial. El esquema
que recoge las relaciones a estudio se presenta en la siguiente ilustración:
Ilustración 1: Modelo teórico a contrastar
Fuente: elaboración propia
De este modelo teórico se obtienen las dos principales hipótesis a contrastar: la
primera (H1) propone que un nivel de actividad alto influye negativamente en la calidad
asistencial (Varo, 1993); la segunda (H2), que ante un aumento del consumo de
recursos disponibles en el servicio, el nivel de la calidad asistencial también se
incrementa (Segura Vinuesa et al., 2005).
Estas dos hipótesis principales se desagregan en otras subhipótesis, resultantes del
análisis de cada una de las variables que componen los constructos a estudio, por
tanto, tenemos que:
□ H1A Ante incrementos de los ingresos de hospitalización aumenta el IEMA
(disminuye la calidad asistencial)
□ H1B Si aumenta el índice de ocupación aumenta el IEMA (disminuye la calidad
asistencial)
□ H1C Si aumenta el índice de rotación disminuye el IEMA (aumenta la calidad
asistencial)
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□ H2A Ante incrementos del gasto total de hospitalización disminuye el IEMA
(aumenta la calidad asistencial)
□ H2B Si aumenta el gasto en farmacia disminuye el IEMA (aumenta la calidad
asistencial)
□ H2C Ante aumentos del coste de personal se produce una disminución del
IEMA (aumenta la calidad asistencial)
□ H2D Si aumentan los costes propios disminuye el IEMA (aumenta la calidad
asistencial)
4. Metodología
En este apartado expondremos la metodología aplicada para el análisis de las
hipótesis propuestas, es decir, la relación entre la calidad asistencial y el nivel de
actividad, junto con el consumo de recursos.
Como ya hemos expuesto con anterioridad, analizaremos el área de hospitalización
del servicio de Nefrología del Complejo Hospitalario de Ourense. Los datos, que nos
han sido proporcionados desde el servicio de Documentación Clínica y Control de
Gestión, comprenden el periodo que discurre entre los años 2002 y 2007, ambos
incluidos, y todos ellos desglosados por meses.
En primer lugar realizaremos un análisis de la evolución de los indicadores que
componen cada uno de los constructos, es decir, calidad asistencial, nivel de actividad
y consumo de recursos, en el periodo propuesto.
En segundo lugar y para lograr el objetivo de este trabajo, o lo que es lo mismo,
verificar si existe relación entre los constructos propuestos, utilizaremos el análisis
discriminante. Ésta es una técnica estadística multivariante cuya finalidad es analizar
si existen diferencias significativas entre grupos a través de conjunto de variables que
miden a los mismos. En nuestro caso, analizar si hay diferencias en cuanto a la
calidad en función del nivel de actividad y del consumo de recursos a lo largo del
periodo analizado. Además, hay que tener en cuenta que la naturaleza de las variables
debe ser para el caso de la dependiente categórica y para la(s) independiente(s)
cuantitativa. Por último, el análisis discriminante, en caso de que detecte diferencias
entre grupos, intentará explicar en qué sentido se dan.
El software utilizado en el análisis y tratamiento de los datos fue el paquete estadístico
SPSS versión 17.0 y la hoja de cálculo Excel de Microsoft Office 2007.
5. Resultados
Dividimos este apartado en dos. En el primero se realizará un análisis de la evolución
de las variables que componen cada uno de los constructos, a saber: calidad
asistencial, nivel de actividad y consumo de recursos. En el segundo llevaremos a
cabo un estudio sobre la relación entre ellos.
5.1 Evolución de los indicadores propuestos
Resumimos a continuación la evolución de los indicadores incorporados al estudio en
el periodo que abarca desde enero de 2002 hasta diciembre de 2007.
5.1.1 Evolución de la calidad asistencial: ésta ha sido evaluada a través del IEMA.
Ilustración 2: Evolución IEMA
Fuente: elaboración propia
Podemos observar en la ilustración anterior que el IEMA ha mantenido una progresión
ascendente en el primer tramo temporal, hasta alcanzar un valor de 2,2 a finales de
2004, es decir, con la misma casuística que los hospitales del SERGAS, el servicio de
nefrología tiene el doble de estancia media. Este dato se ha ido moderando desde ese
momento hasta situarse en torno a la unidad e, incluso, en algún momento, por debajo
de ella, lo que supone un incremento en la calidad asistencial.
5.1.2 Evolución del nivel de actividad: a continuación nos centraremos en analizar la
evolución del nivel de calidad asistencial, procederemos a describir la evolución del
nivel de actividad. Los indicadores utilizados para ello son: el número de ingresos en
hospitalización, el índice de ocupación y el índice de rotación.
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Ilustración 3: Evolución Nº de Ingresos
Fuente: elaboración propia
Podemos observar en la ilustración 3 como hay un aumento del número de ingresos
en el área de hospitalización durante el periodo que comprende los años 2002 a 2005,
ambos incluidos, alcanzándose picos de 62 ingresos en el primer mes del año 2003 y
con un promedio de 43 pacientes mensuales. Esta tendencia se rompe en los años
2006 y 2007, porque se produce una reducción alcanzándose unos ingresos medios
que giran en torno a los 35 pacientes al mes, 8 menos que en el precedente.
Ilustración 4: Evolución Índice de Ocupación
Fuente: elaboración propia
Al igual que la evolución del número de ingresos, el índice de ocupación sufre un
descenso en el total del periodo analizado pero con ligeros incrementos hasta el
primer trimestre del año 2004 (ver ilustración 4), alcanzando picos de más del 200%
en noviembre de 2002 y 2003. Quiere esto decir que el área de hospitalización del
servicio de nefrología ocupaba todas sus camas (12 a lo largo de todo el periodo
analizado) y otras tantas fuera de su unidad. Recordamos que a partir del marzo de
2004 se observa una continua reducción en la tendencia de la evolución del índice
hasta rondar el 100% de media el año 2007.
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Ilustración 5: Evolución Índice de Rotación
Fuente: elaboración propia
En cuanto al último indicador utilizado para evaluar el nivel de actividad (ver ilustración
5), también se reduce significativamente a partir de julio de 2007. El índice de rotación,
tal y como expusimos en el tercer apartado, establece el número de pacientes que, de
media, ocupan una misma cama en un periodo en concreto, en este caso, al mes.
Quiere decir ello que en julio de 2002 pasaron por la misma cama del área de
hospitalización de nefrología alrededor de 9 pacientes, mientras que en diciembre de
2007 tan sólo han estado ingresados, de media, 3 personas.
Esta disminución del índice de rotación se debe al descenso tanto del número de
ingresos como del índice de ocupación, ya que, ante una disminución del número de
pacientes, hay menos presión para dar altas y dejar camas libres.
5.1.3 Evolución del consumo de recursos: éste ha sido evaluado a través de las
variables de gasto total de hospitalización, gasto de farmacia en hospitalización, coste
del personal imputable a hospitalización y costes propios de esta área.
Ilustración 6: Evolución del consumo de recursos
Fuente: elaboración propia
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Tal y como podemos observar en la ilustración 6 que se muestra arriba, el gasto total
de hospitalización ha tenido una tendencia al alza, pasando de una media en torno a
los 160 mil euros mensuales en el año 2002 a los 211 mil del 2007. En el mes de julio
de 2004 se observa el mayor valor del periodo analizado, con un gasto superior a 270
mil euros.
Tanto el coste de personal como los costes propios de hospitalización han aumentado
paulatinamente en el periodo de estudio, en torno a un 100 % desde el año 2002 hasta
el 2007 en ambos casos.
Estos aumentos en las tres variables no se observan en el gasto en farmacia en el
área de hospitalización, el cual se mantiene más o menos constante.
5.2 Estudio de las relaciones entre variables
Aplicaremos el análisis discriminante para validar las hipótesis que constituyen el
objetivo de este trabajo. Esta técnica estadística multivariante determina la existencia
de diferencias significativas entre grupos de objetos respecto a un conjunto de
variables medidas sobre los mismos. En caso de que existan discrepancias, intenta
explicar cuáles de estas características presentan mayor poder discriminante.
Los elementos usados para diferenciar entre los grupos son de naturaleza continua y
reciben el nombre de “variables discriminantes”. El modelo predictivo define la relación
existente entre varias de estas variables discriminantes (o independientes) y una
variable dependiente categórica.
En el proceso de análisis se buscan funciones discriminantes a partir de las variables
independientes para dividir a los individuos según los valores de la variable
dependiente. Clasificaremos la muestra en meses de alta calidad asistencial (IEMA
menor que 0,90) y meses de baja calidad asistencial (IEMA mayor que 1,5), lo que se
conformará como la variable discriminante (dos grupos).
En cuanto a las variables independientes, utilizaremos las siete que componen los
constructos de nivel de actividad y consumo de recursos. Su introducción en el modelo
discriminante se ha realizado a través del método de “inclusión por pasos”, ello nos
permite diferenciar las variables que realmente tienen peso sobre la calidad asistencial
y las que no, o lo que es lo mismo, determina cuáles son las variables que más
contribuyen a discriminar entre un grupo y otro.
Los datos de la tabla que se exponen a continuación muestran que la primera variable
que entra en el modelo es “coste de personal”, por lo que, a nivel individual, es la que
consigue una mayor discriminación entre los dos grupos. En el segundo paso, se
incorpora la variable “gasto total”.
Tabla 4: Variables introducidas/excluidas del modelo
Al incorporar una segunda variable al modelo, la discriminación entre los grupos crece,
como se refleja en el valor más bajo de la “lambda de Wilks” que pasa de 0,629 a
0,330. Si intentásemos introducir otra variable al modelo, observaríamos como este
valor aumentaría otra vez, con lo que nos indicaría que no discrimina entre grupos.
La siguiente tabla recoge los coeficientes que tienen las dos variables seleccionadas
como discriminantes, “coste de personal” y “gasto total”.
Tabla 5: Coeficientes estandarizados de las funciones discriminantes canónicas
Por tanto, según esta tabla, la función discriminante es:
Y = -1,520 Gasto Total + 1,804 Coste Personal
Las tablas que se muestran a continuación recogen los valores de una serie de
coeficientes que permiten analizar la importancia de cada función discriminante, así
como su significación estadística. Concretamente, la primera tabla presenta los
coeficientes de correlación canónica y porcentaje relativo (en este caso, como tan sólo
es una función discriminante, el porcentaje será del 100%). Por otro lado, en la
segunda se recogen los valores del contraste de significación secuencial basado en el
estadístico “lambda de Wilks”.
Tabla 6: Autovalores
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Tabla 7: Lambda de Wilks
El valor del coeficiente de correlación canónica (0,818) corrobora que la función
cumple con el objetivo de separar grupos. Además, este valor permite otra
interpretación complementaria ya que la función explica el 71,91%3 de la varianza
debida a las diferencias entre los grupos.
Por su parte, los valores del estadístico “lambda de Wilks” que sirven para contrastar
la significación de la función discriminante, indican que ésta es significativa (sig. <
0,05).
Por último, dadas las hipótesis propuestas en el apartado 3.2, tan sólo se puede
aceptar la siguiente como válida:
H2A Ante incrementos del gasto total de hospitalización disminuye el IEMA (aumenta la
calidad asistencial)
Si bien todas las demás no han resultado significativas, excepto una que sí lo es, pero
con correlación contraria a la expuesta en la hipótesis:
H2C Ante aumentos del coste de personal se produce una disminución del IEMA
(aumenta la calidad asistencial)
6. Conclusiones
Hoy, dentro del ámbito sanitario público, ya nadie duda de que la evaluación de la
calidad sirve de base para la mejora continua de las organizaciones. Sin embargo,
siguen sin poder resolverse algunos aspectos clave para poder analizar y evaluar la
calidad de la asistencia sanitaria. Entre estas dificultades destacan especialmente dos:
La disparidad a la hora de evaluar a cada uno de los centros sanitarios, dada la
utilización de indicadores diferentes, razón que dificulta las comparaciones.
Las fuentes de información disponibles, ya que en muchos casos, los datos no
responden fielmente a la realidad.
3 0,8182x100=71,91%
17
18
A pesar de estas limitaciones, de los resultados expuestos en el apartado anterior
podemos extraer las siguientes conclusiones:
En primer lugar, si hacemos referencia a la evolución de la calidad asistencial
medida ésta por el IEMA, vemos que a lo largo del periodo analizado se ha ido
estabilizando en torno a la unidad, o incluso ligeramente por debajo de ella, lo
cual indica que, ante una casuística similar, el servicio de nefrología del
complejo hospitalario de Ourense tiene una menor estancia media. Esta
afirmación nos lleva a concluir que el servicio ha mejorado la calidad asistencial
prestada a sus pacientes en el periodo analizado.
En segundo lugar, el nivel de actividad se ha ido reduciendo desde los primeros
años analizados hasta los últimos. Tanto el número de ingresos, en el que la
reducción es poco significativa, como el índice de ocupación y rotación, en el
que es más apreciable el descenso, son buena muestra de la caída del nivel de
actividad.
En tercer lugar, si bien el nivel de actividad ha descendido, el consumo de
recursos se ha incrementado notablemente excepto la partida del gasto en
farmacia, que se mantiene casi constante a lo largo del periodo. Las otras tres
variables utilizadas, el gasto total de hospitalización; el coste del personal
vinculado a esta área; y los costes propios, han experimentado un aumento
cercano al 100%.
Nuestro objetivo es valorar si el nivel de actividad y el consumo de recursos influyen
sobre la calidad asistencial. Con los resultados obtenidos podemos concluir, en primer
lugar, que las características que más contribuyen a explicar las diferencias de unos
meses a otros en cuanto a calidad son: el “gasto total” y el “gasto de personal”, ambas
variables pertenecientes al constructo de consumo de recursos. Por tanto, en la
muestra que hemos tratado, el nivel de actividad no afecta a la calidad asistencial
proporcionada a los usuarios.
Un segundo paso en la interpretación de los resultados es analizar en qué sentido
influyen las variables anteriores en las diferencias entre grupos de calidad asistencial.
Así, tenemos el “gasto total”, cuya correlación con la variable dependiente es negativa,
es decir, a mayores cantidades de recursos invertidos disminuye el IEMA, lo que indica
un aumento de la calidad asistencial.
Si bien esta primera relación está avalada desde la literatura, es necesario
interpretarla con cautela ya que, con la realización de otro tipo de análisis como el
análisis envolvente de datos (DEA), se podría verificar hasta qué punto se cumple esta
19
hipótesis, ya que llegará un momento en el que una unidad más de recursos no
incrementará la calidad asistencial.
Por el contrario, la correlación entre el “coste de personal” y el “IEMA” es positiva, lo
que indica que, ante aumentos del montante dedicado a los salarios de los recursos
humanos, aumenta el IEMA, es decir, disminuye la calidad asistencial. Esta relación, a
priori contradictoria, puede tener su explicación en el análisis descriptivo. Tal y como
hemos podido observar, el IEMA, a lo largo del periodo analizado, ha tendido a una
continua reducción, con el consiguiente aumento de la calidad, si bien, el coste de
personal se ha ido incrementando paulatinamente. Este incremento del coste de
personal, tal y como hemos podido observar, no responde ni a un nivel de actividad
mayor, ni tampoco a un objetivo de mejorar la calidad asistencial.
Dado el contexto en el que estamos situados, con cada vez mayor descentralización
de la administración pública y aumento de la competitividad, es posible que a corto o
medio plazo, el usuario tenga capacidad de elección de centros y servicios a los que
quiera acudir y, en su decisión, una de las variables básicas será la calidad, con lo que
vale la pena realizar esfuerzos para alcanzar un grado de diferenciación que haga
nuestro hospital único. De ello dependerá el nivel de recursos que gestione la
dirección de cada hospital.
Finalmente, concluimos, que la implantación de unidades de gestión clínica se postula
como una alternativa perfectamente válida para el correcto aprovechamiento de los
recursos disponibles en cada servicio médico, a través, no sólo de técnicas médicas,
sino también de la introducción de herramientas de gestión que apoyen la toma de
decisiones en el día a día de un hospital. La conjunción de ambas, como hemos
expuesto en este trabajo, tendrá su reflejo en la calidad asistencial.
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