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Efectos adversos e interacciones en
geriatría
1º Curso de Doctorado de Asistencia Geriátrica. Universidad de Vigo
Mª José Martínez Vázquez Servicio de Farmacia, H. Meixoeiro
Vigo, enero 2004
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Efectos adversos e interacciones en geriatría
AAM definición
OMS: cualquier respuesta a un mto nociva y no intencionada, a las dosis habituales en humanos para profilaxis, diagnóstico o tto.
indeseable efecto causado por la administración de un medicamento ó como consecuencia de una interacción (excluyendo sobredosis intencional, abuso y fallo terapéutico)
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Efectos adversos e interacciones en geriatría
Interacción medicamentosa definición
Se denomina interacción farmacológica a la modificación del efecto de un fármaco por otro fármaco administrado antes, durante o después del primero. Las razones para que se modifique
el efecto de una droga por la presencia de otra pueden ser de tipo farmacocinético o farmacodinámico
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Efectos adversos e interacciones en geriatría
En hospitales: 50% camas ocupadas por < 65 años triple índice de ingresos mayor consumo de medicamentos
en Atención Primaria: 70% fármacos en < 65 años 2-4 medicamentos/paciente en Residencias hasta 6-8
mtos./paciente
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Efectos adversos e interacciones en geriatría
El envejecimiento afecta a la forma en que los medicamentos interactúan en el organismo predisposición a padecer efectos
anómalos
“ IATROGENIA “
ESPECIAL VIGILANCIA EN EL ANCIANO FRAGIL
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Efectos adversos e interacciones en geriatría
Causalidad de las reacciones adversas (algoritmos, Karch-Lasagna)
Cierta– (test laboratorio, respuesta al retiro, definitiva
demostración con algoritmos) Probable
– razonable secuencia, no atribuible a situación clínica
Posible– razonable secuencia, pero otra posible
explicación Condicional Dudosa Improbable
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Efectos adversos e interacciones en geriatría
Gravedad de la reacción adversa seria (grave)
resultado de muerte riesgo vital
• requiere hospitalización prolongada (discapacidad)
significativa leve
reacción adversa prevenible (severa, se refiere a la intensidad)
reacción cutánea puede ser severa pero no grave
moderada, ligera
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Efectos adversos e interacciones en geriatría
Factores determinantes de AAMs momento de aparición cantidad de fármaco
administrado sexo (mujeres) historia previa de alergias o AAM politerapia factores genéticos o étnicos EDAD
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Efectos adversos e interacciones en
geriatría
67% pacientes institucionalizados sufren acontecimientos adversos por medicamentos (AAM)
10-35% de ingresos hospitalarios
incidencia 2 veces superior en geriatría
en hospitalizados geriátricos hasta un 25%
50% de las muertes por AAMs en geriatría
3-28% ingresos por PRMs (70% AAMs)
relacionado con la mayor polifarmacia
elevados costes de tto. de AAM
-
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Paciente candidato a sufrir AAM
6 ó más diagnósticos médicos 12 ó más dosis de medicamentos/día más de 9 medicamentos distintos historia previa de AAM IMC < 22 Kg/m2
> 85 años Clcr < 50 ml/min
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría
El número de medicamentos que puede causar AAMs es elevado medicamentos cardiovasculares medicamentos activos sobre SNC
AAMs causadas por: medicamentos de estrecho
margen terapéutico cambios fisiológicos con la edad
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Riesgo de AAMs en geriatría
AAMs pueden confundirse con síntomas de otras enfermedades asociadas preguntar al paciente sobre
AAMs más comunes con su tto. Riesgo de tratar un AAM añadiendo
otro medicamento Politerapia
Ttos. indicados por múltiples médicos riesgo de interacciones- AAMs
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Riesgo de AAMs en geriatría
¿Reconoce el paciente geriátrico las AAMs a fármacos?
Mannesse, Age&Ageing 2000; 106 pacientes los pacientes geriátricos reconocen en
su mayoría la aparición de un AAM (79%) en su tto.
Preguntar al paciente acerca de AAM al ingreso hospitalario puede mejorar la detección de AAMs
Las AAMs severas tienden a ser peor reconocidas por el paciente geriátrico (14/21 no reconocieron)
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Riesgo de AAMs en geriatría
Gravedad de las AAMs Mannesse, Age&Ageing 2000; 106 pacientes
severas: riesgo vital causa directa de ingreso hospitalario
severas 24% de las que causaron ingreso el ingreso en pacientes mayores debido a AAM
es un importante problema médico Indicadores de riesgo
caída antes del ingreso hemorragia GI o hematuria tomar más de 3 medicamentos (diagnósticos
múltiples no factor de riesgo)
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Riesgo de AAMs en geriatría
Prescripción en cascada (Rochon, BMJ 1997)
reacción adversa no detectada nueva prescripción para tratarla riesgo añadido de adicional AAM
Sospechar ante nuevos síntomas posible AAM
Esperar a evaluar el tto anterior antes de iniciar uno nuevo
si nuevo fármaco necesario (menor dosis y más seguro)
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Ejemplos de prescripción en cascada
AINEs hipertensión asociada
prescripción de antihipertensivos
alternativas ej. osteartritis
• ejercicio, pérdida peso, paracetamol
• utilizar durante el menor tiempo posible a menor dosis
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Ejemplos de prescripción en cascada
Tiazidas riesgo de hiperuricemia
prescripción de fármacos antigota
alternativas ej. hipertensión
• utilizar dosis <25 mg/día• dosis de hidroclorotiazida de
12,5 mg/día asociada a otros antihipertensivos no presenta incremento del riesgo
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Ejemplos de prescripción en cascada
Metoclopramida síntomas extrapiramidales y
confusión con Parkinson prescripción de levodopa
alternativas ej. Reflujo, gastroparesia
• seleccionar alternativas farmacológicas o no
• ajustar a la menor dosis posible y ortopramida con menor paso a SNC
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Recomendación para evitar la prescripción en cascada
Reevaluar la necesidad del medicamento usar tto no farmacológico para tratar el
problema reducir a la menor dosis efectiva considerar fármacos alternativos más
seguros
Fármaco 1
AAM interpretada como nuevo problema médico
Fármaco 2
Nueva AAM
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría
Hohl; Ann Emerg Med 2001 Pacientes en urgencias por AAMs
medicamentos implicados: AINEs antibióticos anticoagulantes diuréticos hipoglucemiantes ß-bloqueantes antagonistas de los canales del calcio quimioterápicos
31% al menos 1 posible interacción
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Medicamentos más frecuentemente prescritos
en geriatría Analgésicos no narcóticos 8,5% AINEs 6% Antagonistas Canales Calcio 5,2% IECAS 5,0% Diuréticos 4,9% Vasodilatad cerebral/perifér 3,9% Antiulcerosos 3,9% Ansiolíticos 3,5% Antidiabéticos orales 3,0% Broncodilatadores 2,5%
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría
Hohl; Ann Emerg Med 2001 Algunos ejemplos:
Aparición de prurito y rash tras horas de exposición a un antb.
Aparición de infección C. difficile al finalizar antb.
Resolución de ansiedad al readministrar loracepam en paciente con síndrome de abstinencia
deshidratación en paciente con furosemida hipoglucemia en paciente con insulina e
IECA
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Limitaciones respecto a la seguridad de los
medicamentos en geriatría
Ensayos clínicos excluyen a mayores de 65 años (young-old)
• prevención de infarto• hipertensión
Resultados de los ensayos clínicos pueden no ser extrapolables en ancianos
eficacia seguridad
Más útiles estudios observacionales
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Limitaciones respecto a la seguridad de los
medicamentos en geriatría
FDA; Agosto, 1997. Recomendaciones para inclusión
de pacientes geriátricos en ensayos clínicos con medicamentos
fármacos para tratar enfermedades prevalentes en geriatría
instrucciones específicas en los prospectos “Uso Geriátrico”
El médico debe analizar en el paciente concreto el fármaco a elegir
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Limitaciones respecto a la seguridad de los
medicamentos en geriatría Fase post-marketing
estudios de farmacoepidemiología ayudan a detectar AAM graves infrecuentes
(no detectadas en ensayos clínicos) Orientados a errores de medicación, AAMs
e interacciones con dosis normales • de gran interés en geriatría
vigilar aquellos AAMs que ocurren debido a una inapropiada prescripción
• 1 de cada 5 fármacos en geriatría• riesgo de infrautilización:
– anticoagulantes (FA), IECA ó ß-bloqueantes
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Estimación de la probabilidad de AAMs
Estudios epidemiólógicos
probabilidad AAM = f (agente) + f (huésped)
+ f (entorno)
agente (fármaco, dosis, duración) huésped (edad, severidad
enfermedad, comorbilidades) entorno (tipo de prescriptor)
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en
geriatría Medio ambulatorio (Gurwitz, JAMA 2003)
OBJETIVO: estudiar la incidencia y prevenibilidad de AAMs en geriatria
METODOS: cohorte, 30397 personas, 12 meses
diferentes fuentes de recogida• niveles de fármacos,
diagnósticos, anormalidades analíticas, antídotos/tratamientos
nº de AAMs severidad
• significativa, grave, riesgo vital, fatal
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en
geriatría
Medio ambulatorio (Gurwitz, JAMA 2003) METODOS:
ej. AAMs– ACE inhibidores tos
– antibióticos diarrea
– digoxina náuseas
– AINEs sangrado
– diuréticos hipotensión, hiponatremia
– antidepresivos constipación, seq.de boca
RESULTADOS: 1523 AAM (50,1/1000 personas-año)
– errores de: prescripción, monitorización,
adherencia
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en
geriatría
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Incidencia y posibilidad
de prevención de AAMs en
geriatría
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en
geriatría
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en
geriatría
AAMs prevenibles 58,4% prescripción
• error tto., error dosis, interacción, información a paciente
60,8% monitorización• inadecuadas analítcas, periodicidad
21,1% adherencia• dosis equivocada• no discontinuar medicación• rechazo a tomar medicación• toma de medicación de otra persona
dispensación <2%
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Incidencia Incidencia y y
posibilidad posibilidad de de
prevención prevención de AAMs en de AAMs en
geriatríageriatría
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Incidencia Incidencia y y
posibilidad posibilidad de de
prevención prevención de AAMs de AAMs
en en geriatríageriatría
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones medicamentosas en
geriatría
Muchas interacciones son predecibles y pueden ser evitadas
Pueden producirse en cualquiera de las fases del mto.: farmacocinética, farmacodinamia
No necesariamente ocurren en todos los pacientes que asocian mtos.
En la práctica, la mayor parte de las interacciones tiene poca relevancia clínica
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones medicamentosas en
geriatría
Las más comunes (farmacodinamia) afectan a fármacos activos sobre SNC
benzodiacepinas, antidepresivos, opiaceos, anti H1, etc.
Las más obvias afectan a a la farmacocinética de anticoagulantes, hipoglucemiantes, citostáticos, antihipertensivos, antiepilépticos, etc. y pueden ser letales
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones medicamentosas en
geriatría La relevancia depende de que la
interacción interfiera con: La eficacia del mto. Disminución de la seguridad del
tto. Seguridad (gravedad):
• anticoagulantes• antidiabéticos
mayor riesgo en: pacientes my graves ancianos
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones medicamentosas en
geriatría
Prevalencia elevada debido al nº de medicamentos utilizado: 2,2-30% pacientes hospitalizados 9,2-70,3% en ambulatorios 23,9-49% en medio residencial 30% en pacientes que acuden a
urgencias un porcentaje importante de AAMs se
deben a interacciones medicamentosas
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones medicamentosas en
geriatría Factores que condicionan un mayor
riesgo de interacciones relevantes: paciente
anciano pluripatología polimedicación IR o IH malnutrición deshidratación ciertas patologías (I Cardíaca,
hipotensión, hipotiroidismo)
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones medicamentosas en
geriatría Factores que condicionan un mayor
riesgo de interacciones relevantes: medicamento
margen terapéutico estrecho (digoxina, anticoagulantes)
cinética saturable (fenitoína) dosis altas tratamiento crónico administración simultánea nº de fármacos
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones medicamentosas en
geriatría Las interacciones pueden producirse
en cualquier fase del medicamento en el organismo (LAMDME) liberación absorción distribución metabolismo eliminación
en la interacción con receptor
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones medicamentosas en
geriatría Interacciones mto./mto.:
distribución desplazamiento de la unión a
proteínas plasmáticas metabolismo
supresión inducción
farmacodinamia efecto aditivo de ambos fármacos
• PA; función mental
interacciones mto./enfermedad
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones medicamentosas en
geriatría
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones medicamentosas en
geriatría furosemida y digoxina enalaprilo y suplementos de K
potenciación transtornos electrolíticos (arritmias)
paracetamol y warfarina incrementa efecto anticoagulante
gentamicina y vancomicina incrementa el riesgo de toxicidad renal
imidazoles y estatinas, sulfonilureas disminuye metabolismo
• riesgo rabdomiolisis; riesgo hipoglucemia
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Interacciones mto./enfermedad
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Normas para evitar las interacciones
medicamentosas en geriatría Anamnesis farmacológica Evitar politerapia Elegir fármacos con menor riesgo
interacciones Vigilar especialmente
anticoagulantes orales, digoxina, psicofármacos, antidiabéticos, citostáticos, macrólidos, antifúngicos imidazólicos, teofilina
Evitar asociar fármacos del mismo grupo
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Normas para evitar las interacciones
medicamentosas en geriatría
Controlar fármacos con estrecho margen terapéutico
Recordar que la dieta, NE y otros hábitos pueden producir interacciones con fármacos
mtos. a administrar fuera de las comidas, consumo de alcohol
Ante cualquier hecho inesperado, evaluar la posibilidad de una interacción
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Interacciones medicamentos/hierbas
medicinalesHierba Fármaco Efecto adverso
Ginkgo biloba(disfunciónvascular,Alzheimer)
Aspirina,Aceoncumarol,tiazidas,paracetamol
Hemorragiaintracraneal,hipertensión,hematomasubdural
Yohimbina(disfunciónsexual)
Warfarina,Alcohol, IMAO
Cefalea,trastornos GI
Cascara sagrada,sen (laxantes)
Antidepresivostricíclicos
Disminución dela absorción GI,menorbiodisponibilidad
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Estrategias generales para prevenir efectos adversos
Definir la enfermedad y los objetivos del tratamiento Asegurar la adherencia antes de añadir o cambiar tto. Conocer los posibles EA de los fármacos utilizados Tener baja sospecha ante posibles efectos adversos Favorecer comunicación entre los distintos
prescriptores (interacciones, duplicidades) Tener presente la necesidad de ajustar dosis a la edad Asegurarse de que el paciente no toma terapias
alternativas (fitoterapia, etc.) PRIMUM NON NOCERE
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Williams; Am Fam
Physician 2002
TABLE 6 -- Common Adverse Drug Events and Clinical Outcomes Drug/ drug
class Common adverse reactions Common clinical outcomesAnti-inflammatoryagents
Gastric irritation, ulcers,chronic blood loss,nephrotoxicity
Hemorrhage, anemia, sodiumretention, renal failure, maydecrease effectiveness ofantihypertensive drugs
Aminoglycosides Renal failure Increased serum concentration ofmedications; dialysis
Anticholinergics Dry mouth, decreased gutmotility, bladder hypotonia,decreased cognition, sedation,orthostatic hypotension, blurryvision
Constipation, urinary retention,confusion, instability and falls
Anticoagulants Bleeding complications HemorrhageAntidepressants(tricyclics)
Anticholinergic effects, heartblock
Falls, confusion, urinary retention
Antipsychotics Sedation, tardive dyskinesia,dystonia, anticholinergiceffects, hypotension
Falls, hip fractures, confusion,social disability
Beta blockers Decreased myocardialcontractility, decreased cardiacconduction, mild sedation,orthostatic hypotension
Bradycardia, heart failure,possible confusion, falls
Digoxin Decreased cardiac conduction,gastrointestinal disturbances
Arrhythmias, nausea, anorexia
Insulin,sulfonylureas,acarbose(Precose)
Hypoglycemia Falls, confusion, brain injury
Narcotics Decreased gut motility,sedation
Confusion, constipation
Sedativehypnotics
Excessive sedation, cognitiveimpairment, gait disturbances,impaired psychomotorperformance
Falls and fractures, confusion
Information from Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.4th ed. New York: McGraw-Hill, 1999.
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
Williams; Am Fam Physician 2002
Medicamentos beneficiosos en geriatría aspirina 76 mg/día
prevención eventos vasculares beta-bloqueantes
reducción riesgo post infarto IECA
reducción mortalidad en fallo cardíaco hipercolesterolemia
reducción riesgo de enfermedad coronaria (hepatopátía, miopatía)
anticoagulantes orales prevención de infarto en pacientes >65 a con FA
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
ASPECTOS PARTICULARES DE LOS GRUPOS FARMACOLOGICOS
MAS RELEVANTES
TRATAMIENTO DE: Deterioro cognitivo (demencia) Síndrome confusional Trastorno depresivo Inestabilidad y caídas
vigilar riesgo asociado a medicación
Síndrome de inmovilidad y úlceras por presión
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004
ASPECTOS PARTICULARES DE LOS GRUPOS
FARMACOLOGICOS MAS RELEVANTES
TRATAMIENTO DE: Incontinencia urinaria y/o fecal Estreñimiento Malnutrición Cuidados paliativos
¡ los grupos farmacológicos orientados a tratar estas patologías serán tratados en el contexto de cada patología dentro del curso !