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Efectos Secundarios de los Opioides [email protected] La Cristalera 15.10.2010

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Efectos Secundariosde los

Opioides

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La Cristalera 15.10.2010

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Iniciamos / incrementamos opiode

¿Hemos de esperar efectos secundarios?

¿Cuáles? ¿Los más frecuentes?

¿ En todos los pacientes son los mismos yde la misma intensidad?

¿ Cuáles son los más preocupantes?

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Consideraciones Generales

Equilibrio analgesia / efectos secundarios

Prevención

Evaluación detallada

Tratamiento precoz

opioide

Enfermedad

tratamientos

EfectoSecundario

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Efectos secundarios

Precoces Tardios

Gastrointestinales Xerostomía +++ ++

Náusea y Vómitos ++ +

Estreñimiento +++ ++++

SNC Somnolencia ++ ++

Fallo cognitivo + ++

Alucinaciones + ++

Delirium + ++

Depresión respiratoria 0/+ 0/+

Mioclonias + ++

Convulsiones 0/+ 0/+

Hiperalgesia 0/+ +

Otros Picor + +

Sudor + +

Edema pulmonar 0/+ 0/+

Retención orina + 0/+

Vértigo + +

Hipotensión ortostática

0/+ raro + ocasional ++ frecuente +++ bastante frecuente ++++ muy frecuente

Adpt. D.Walsh. Textbook Pall Med 2009De Conno F, et al. MERITO Study Palliat Med 2008;22:214-21

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Efectos secundarios

Factores Relacionados

Fármaco*

Vía de administración

Paciente

Tiempo de exposición

Estrategia General

• Prevención

• Evaluación detallada

• Tratamiento precoz

• Reducción de dosis

• Tratamiento

• Cambio de opioide

• Cambio vía administración

* Radbruch L. et al. Palliat Med 2000;14:111-9

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44 a. Ca. Mama + M1 óseas politópicas, hepáticas,pulmonares.

0 Ingreso: dolor óseo en cadera D M1 cuello femoral DA 3/10 DM 8/10 x 5 Dm 3/10 DP 5/10 Afecta sueño y actividad. [N1I1P1A0C0]

FNTL-TTS 200mcg DE: Actiq® 600 mcg

# anorexia 2/10 # N/V 0/10 # estreñ. 4/10 bristol 2 # disn.0/10 # insom 5/10 # Ansiedad 5/10 #Tristeza 5/10 Endicott neg Pfeiffer 0 Barthel 75 PPS 60 PapScore B

INFO// Dx + introspección Px

F// Casada + 3 hijos (10,8,6 a) Presencia + distres moderado.

+3 FNTL-TTS 250 mcg DE: Actiq® 800 mcg DA 2/10 DM 5/10 x 3 Dm 1/10 DP 4/10 Afecta actividad, no sueño Somnolencia 4/10 encamamiento

+ 4 Ramsay 5, FC 102 x’ TA: 110 /65 FR 10 rpm, Tº 36,8 C Impacto familiar . Percepción muerte inminente

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Depresión Respiratoria

Indicaciones naloxona

• FR < 8 rpm• FR < 10-12 rpm, difícil de despertar y cianótico• FR < 10-12 rpm, difícil de despertar y SaO2 < 90% (pulsioxímetro)

Administración

• Naloxona 0,4 mg EV. IM. SC* [IN** 2mg/2cc]• Repetir 3-5’ hasta respuesta respiratoria (>8-10), máx 5 mg en 30’• ICEV 1,2-2,4 mg/h.

T’ duración 30-45’ (recuperación resp. 15-20’)Evans JM et al. BMJ 1974;2:589-91.

0,8 mg/SC = 0,4 mg/EVWanger K, et al. Acad Emerg

Med 1998;5:293-9

** Robertson TM, et al.Prehosp Emerg Care.2009;13:512-5.

Kerr D, Addiction. 2009;104:2067-74.

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Vómitos

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Vómitos

Vómitos y opioides

De Conno F, et al. MERITO Study Palliat Med 2008;22:214-21*Brandshaw M, Sen A. Emerg Med J 2006;23:210-3**Campora E, et al. JPSM 1991;6:428-30.

Inicio morfina:somnolencia 24% (1,49±0,65 [0-3])estreñimiento 22% (1,68±0,64 [0-3])vómitos 13% (1,70±0,57 [0-3]) * 2,7% ** 40%nausea 10% (1,60±0,50 [0-3])confusión 07% (1,36±0,50 [0-3])

** Fármaco Mujer n=120 (%)

Hombre n=140 (%)

Buprenorfina

8,3 22,7

Morfina 18,3 28

Codeina 16,2 29,7

Oxicodona 10 40

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Vómitos

CVAcChH1

5HT2

ZGD2

NK1

5HT3

Vest.AcChH1

GI5HT3

MecanoRecepQuimioRecep

CortexEstimulación sensorialAnsiedadIrrit. MenigeaPIC

N/V

VestibulopatíasMovimiento

FármacosMetabolitosToxinas bacterianas

Mecanica (obstrucción)Lesión GI (M1, Infec., RDT,QMT)Fármacos, toxinas local

VagoN. esplácnicos

Projecionesdel N. Vestibular

VagoN. EsplácnicosGlosofaringeoSN Simpático

Metoclopramida

Haloperidol

Ondasetron

Ondasetron

Mirtazapina

Mirtazapina

Dimenhidrato

Dimenhidrato

Escopolamina

Escopolamina

Gordon J, et al. JAMA 2007;298:1196-207

Aprepitant

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Vómitos

Manejo

Historia previa facilidad emesisOpioides previos

ProfilaxisHaloperidol 1,5-2,5 mg/24 h x 3-5 díasMetoclopramida 10 mg /8 h x 3-5 días

Emesis

En base a la etiopatogenia Antagonistas potentesAdición

Gordon J, et al. JAMA 2007;298:1196-207Chritchley P et al. JPSM 2001;22:631-4.

Perkins P.et al Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD006271.

Glare P, et al.Support Care Cancer. 2004;12:432-40.Davies MP, et al.JPSM.2010;39:756-67.

Moderada evidencia MetocloparamidaOcteotrideDexametasona OclusiónButilBr-Hioscina

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Estreñimiento

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Estreñimiento

Definición

Deposición infrecuente y con dificultad de heces pequeñas y duras.

Twycross RG & Lack SA. 1986

Criterios ROMA• Dificultad > 25% depos.• Heces duras > 25% depos.• Evacuación incompleta > 25% depos.• 2 depos / semana

2 criterios x 3 meses Drossman DA et al. Gastroenterology 1982;83:529-34

- Dificultad en la defecación > 25% ocasiones- < 3 deposiciones por semana

Librán Oriol A. MCSPCAT (2ªed) 2008

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Estreñimiento

•Pacientes con opioides potentes: 87% - 67%

opioides débiles: 74%

[Tramadol 200mg vs. Codeina 150 mg (25%:35,6%) p=0,45]*

•No relacionado con dosis u otras características clínicas

•Idiosincrásico

Sykes NP. Palliat Med 1998;12:375-82.Droney J, et al. Support Care Cancer 2008,16:453-9.Noguera A et al. Support Care Cancer 2010;18:1491-4* Rodríguez RF et al. J Palliat Med 2007;10:56-60

Prevalencia

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Estreñimiento

Fisiopatologia y consecuencias

Efecto Consecuencia

Disminución de la motilidad y vaciamiento gástrico.

Incremento reflujo gastroessofágico

Inhibición de la propulsión del intestino delgado

Retraso en absorción medicación

Inhibición de la propulsión del intestino grueso

Dificultad, evacuación incompleta, distensión abdominal

Incremento de la amplitud de las contracciones segmentaria no propulsoras.

Retortijones

Constricción del esfínter de Oddi Malestar epigástrico. Cólico biliar

Incremento del tono esfínter anal, disminución reflejo defecatorio

Dificultad para la evacuación

Disminución secreciones ( estómago, biliar, páncreas, intestinales). Incremento absorción agua intestinal.

Heces duras y secas

Goodman & Gilman’s. The Pharmacologic Basis of Therapeutics 10thEd.

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Estreñimiento

Evaluación

Historia previa de estreñimientoRelación estreñimiento – opioidesTacto rectal

Percepción Estreñimiento (0-10)

Percepción estreñimiento (PE) (si/no)Grado estreñimiento (GE) (0-10)

Media GE para PE-si (6,5) vs. PE-no (0,2) p<.0001.

Bristol

r=0,75

Nº depos/sem.r=0,62

Dif. Depo

r=0,73Regresión logística => Bristol 0,008

Librán A. et al. Congreso SECPAL 2010.

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Estreñimiento

Distensión abdominal

Ventosidades

Menos deposiciones

Pérdidas de heces líquidas

Sensación de ocupación rectal

Dolor rectal en la deposición

Heces caprinas

Tenesmo rectal

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Estreñimiento

Farmacológicas Analgésicos opioides ADT Anticolinérgicos Antagonistas Canales Ca Antiparkinsonianos Neurolépticos Antiácidos (Ca & Al) Resincolesteramina Fe Antihistamínicos Diuréticos Anticonvulsivantes

Endocrinas y metabólicas DM Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Insuf. Renal crónica

Generales Ingesta hídrica escasa Falta privacidad Inhibición reflejo deposición Infiltración tumoral Neurológicas AVC Parkinson Esclerosis múltiple Neuropatía autonómica

Miopatias Amilodosis Esclerodermia

Otras Depresión Inmovilidad

Causas

Librán Oriol A. MCSPCAT (2ªed) 2008Rao S, et al. Clinical Interventions in Aging 2010:5 163–71

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Estreñimiento

Tratamiento

Medidas no farmacológicas

Medidas farmacológicas

Fomadores Bolo ( fibra)Salvado, Plantago Ovata, Metilcelulosa

LubricantesParafina

EstimulantesPicosulfatoSenosidosBisacodilo

SurfactantesDocusato

OsmóticosLactulosa/ LactitolMagnesioPolienglicol

Antagonistas MORNaloxonaNaltrexonaMetilnaltrexonaAlvimopan

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Estreñimiento

MetilnaltrexonaMOR antagonista (sc)Dosis: 0,15 mg/Kg/sc 8 mg (38-61,9Kg) 12 mg (62-114Kg)

[peso x 0,0075 redondear o,1 ml] Aclaramiento Cret < 30 mL/min => ½ dosis

ES: dolor abdominal, flatulencia, náuseas

50% deposiciones 1as 4 horas.

AlvimopanMOR antagonista (vo)Dosis: 12 mg (precirugia) 12 mg/12 h/vo hasta 7 . (máx 15 dosis)

ES: dispesia (7%), hipoK (9,5%), dolor lumbar (3,3%), dificutades miccional (3,2%)

Thomas J et al. N Engl J Med 2008;358:2332-43.Chamberlain BH, et al. JPSM 2009;38:683-90.

Becker G, Blum HE. Lancet 2009;373:1198-206

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Estreñimiento

Lubiprostone

Ac. graso biciclico => activa canales tipo 2 de Cl de las cel. epitelio intestinal Secreción agua a la luz.

Johanson JF, et al. Am J Gastroenterol. 2008;103:170–7Johanson JF, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:1351–61.

LinaclotideAgonista del receptor de guanidil ciclasa C

=> incremeta liquido endoluminal y tránsito.

Lembo AJ, et al. Gastroenterology. 2010;138:886–95.

PrucaloprideAgonista 5HT4=> incrementa propulsión colónica

Camilleri M, et al. N Engl J Med. 2008;358:2344–54.

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58 a. Ca. Colon . M1 hepáticas, peritoneales. Adenopatias retroperitoneales.

Dom (Alta hosp hace 3 días- ingresó x dolor)# Dolor en hipocondrio D. DA 0/10 DM noe Dm 0/10 DP noe Niega afectación sueño o actividad toma 3 DE/d. [N1I0P1A0C1]

# anorexia 5/10 # N/V 2/10 # estreñ. 1/10 colostomia # disn.3/10 # insom 8/10 mantenimiento

# Niega malestar emocional. La principal queja es el insomnio Barthel 70 PPS 60 Pfeiffer 3e

O// Subictericia cutanea-mucosa. Hepatomegalia 4 trav. dolorosa a la palpación. Edemas maleolares. Discreto flapping. Info// Dx , no introspeccion Px

• Hidromorfona 16mg/24 h/vo. • DE: MFN 10mg/vo• Metoclopramida 10 mg c’ 8 h/vo• DXT 4 mg desayuno y almuerzo• Furosemida 40 mg/24h/vo• Espironolactona 50 mg/24h/vo• Omeprazol 20 mg/24h/vo

F//

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Neurotoxicidad Opioide

Somnolencia Fallo cognitivo Neurotoxicidad Inducida Opioides

- delirium- hiperalgesia - alodinia- alucinaciones- mioclonias

- convulsiones

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-25- Institut Català d’Oncologia

Receptores opioides (OR): MOR, DOR, KOR

Presináptico: # bloquean liberación NT

- Substancia P → NK1

- Glutamato → NMDA, AMPA- CGRP

# inh. formación AMPc → hiperpolaritzación mb (HiMb)

Postsináptico:

# activación GIRK (I II III V) → entrada K+ → HiMb

# boquean Canales Ca++ voltage dependientes

# PG (G) → fosfolipasa C → CaMKII → fosforilación

COOH

NH2Extracel.lular

Intracel.lular

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-26- Institut Català d’Oncologia-26- Institut Català d’Oncologia

NH2

COOH

GDP

op

COOH

NH2

GDP

op

GTP

NH2

COOH

GDP

op

GTP

[Ca++ K+ AMPc,…]

Garzón Niño J, et al. Med Pal 2008;15:365-73.

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-27-

Gi1 Gi2 Gi3 Go1 Go2 Gz Gq G11Heroina

Morfina

Metadona

Buprenorfina

Gi1 Gi2 Gi3 Go1 Go2 Gz Gq G11

Gi1 Gi2 Gi3 Go1 Go2 Gz Gq G11

Gi1 Gi2 Gi3 Go1 Go2 Gz Gq G11

Gi1

Gi2

Gi3

Go1

Go2

Gz

Gq

G11

Opioide 1

Analgesia

Opioide 2

Garzón Niño J, et al. Med Pal 2008;15:365-73.

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-28- Institut Català d’Oncologia

- Bloqueo NMDA

- Internalización de receptores

- Dimerización (homo / hetero)

PL PKC; PKA;...

+

Ca++

CaMCaMKII

-

Glicina/Glutamato

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Delirium

Definición

Estado confusional agudo que resulta de una disfunción orgánica cerebral difusa

caracterizada por alteraciones en nivel de conciencia y atención, asociándose

alteraciones cognitivas y de la percepción.Gagnon P, et al. J Palliat Care 2002;18(4):253-61Centeno C, et al Med Pal 2003;10:24-35

Morita T, et al. JPSM 2001;22:997-1006

Cobb JL, et al. Cancer Pract 2000;8:172-7Sarhill N, et al. Am J Hosp Palliat Care 2001;18:335-41Lawlor P, et al. Arch Intern Med 2000;19:412-26

Prevalencia

Al ingreso: 20-42%SUD: 83-88%

Incidencia 86%

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Delirium

A.- Alteración de la conciencia con capacidad reducida para centrar, mantener o cambiar la atención.

B.- Cambio en la cognición (alt. memoria, desorientación, alt. lenguage) o el desarrollo de alt. de la percepción que no pueden explicarse por una demecia previa, establecida o evolutiva.

C.- La alt. se instaura en un periodo corto de tiempo (horas-días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

D.- Hay evidencia por la historia, exploración o laboratorio que la alt. es producida por las consecuencias fisiológicas de la situación médica general.

DMS IV 4ªed. 1994

Criterios diagnósticos

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Delirium

• Alt. ritmo nictameral

• Labilidad emocional

• Alt. actividad psico-motora

• Ansiedad

• Miedo

• Humor depresivo

• Apatía

• Pensamiento desorganizado

hiperactivohipoactivomixto

Breitbart & Cohen.Delirium.Handbook Psychiatry in PC, 2000

Breitbart et al JPSM 1995;10:131-41

2/3

Clínica

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Delirium

Transtorno generalizado alt.general metabolismo cerebral

Transtorno limitado alt. específica neurotransmisores

anticolinergicosantiserotoninergicosantiMNDAsobreestimulación GABAinfraestimulación GABA

Breitbart & Cohen.Delirium.Handbook Psychiatry in PC, 2000

Patofisiología

(déficit colinérgico/ exceso dopaminérgico)

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Delirium

Causas en cáncer avanzado

Intracraneal: Tm cerebralM1 cerebralM1 menigesAVC

Insuf. órgano: CardiacaHepáticaRespiratoriaRenal

Infección: Cualquiera

De Stouttz N, et al Topics PC, Vol I.1997Centeno C, et al Med Pal 2003;10:24-35Lawlor PG. Handbook Adv.Cancer. 2003

Hematológicas: AnemiaCID

Metabólicas: Deshidratción Na Mg Glucemia Ca

Psicotropos: OpioidesBenzodiacepinasADTAnticolinérgicos IRSSNeurolépticosAntihistamínicos

Otros fármacos: QuimioterápicosCorticoidesAntihistamínicos H2CiprofloxacinaAINESDigoxinaTeofilinaNifedipina

Deprivación: Alcohol Benzodiacepinas

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Delirium

Instrumentos valoración

-Alt. cognitivaMini-Examen Cognoscitivo (MEC)

Short Portable Mental Status Questionnaire

-Detección (DSM)Confusion Assesment Method (CAM)

-ProfundidadMemorial Delirium Assessment Scale (MDAS)

Inouye SK, et al. Ann Intern Med 1990;113:941-8.

Breitbart W, et al. JPSM 1997;13:128-37

Pfeiffer E. JAGS 1975;23:433-41

Folstein MF, et al.J Pschytric Res 1975;12:189-98Lobo A, et al. Med Clin (Barc)1999;112:767-74

Inicio agudo y curso fluctuanteInatenciónPensamiento desorganizadoNivel de conciencia alterado

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Delirium

Sabemos que:

Infradiagnóstico: 33-66%

Se relaciona siempre con mal pronóstico

Reversibilidad global: 49%

Mejoria de la cognición (16 días): 33%

Mejor pronóstico de reversibilidad, si psicofármacos

Bruera et al. JPSM 1992;7:82-6Caraceni et al. Cancer ;89:1145-9Metitieri et al. Arch Intern Med 2000,160:2866-7

Lawlor et al. Arch Intern Med 2000;160:786-94

Bruera et al. JPSM 1992;7:192-5

Lawlor eta al. Arch Intern Med 2000;160:786-94

Inouye SK, et al. Ann Intern Med 1990;113:941-8.

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Delirium

Lawlor et al. Arch Intern Med 2000;160:786-94

Mediana supervivencia 30 días

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Delirium

El fallo cognitivo/neurotoxicidad opioide mejorancon la monitorización de estado cognitivo, rotaciónopioide e hidratación.

Causas desconocidas: 60%

A major número de episodios menor oportunidad de revertir

El nº D.E. analgesia aumentan sig. (p=0,02) tarde-noche

Bruera et al. JPSM 1995;10:287-91de Stoutz et al. JPSM 1995;10:378-84Meagher DJ. BMJ 2001;322:144-49

Bruera et al. JPSM 1992;7:192-5

Lawlor eta al. Arch InternMed 2000;160:786-94

Gagnon B et al. JPSM 2001;22:826-33

Sabemos que:

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Delirium

¿Por qué es importante ?

Muy frecuente

Infradiagnosticado

Distress paciente y familia

La mitad es reversible

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Delirium

Prevención

identificar factores riesgo

Diagnóstico precoz

screening cognitivo

Evaluación

Clínica y cognitiva

Laboratorio y Rx

Familia

Educación y apoyo

Consenso terapéutico

Delirium reversible

Tratar causas y síntomas

Delirium irreversible

Tratar síntomas

Siempre

Medidas ambientales

Neurolépticos

Sedación; si preciso

Reevaluación y monitorización Lawlor PG. Handbook Adv Cancer CareCambridge U Press, 2003

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Delirium

Prevención- Factores de riesgo

Personales Farmacológicos

Edad Polifarmacia

Deficid cognitivo previo Dependencia drogas / alcohol

Episodios previos delirium Benzodiacepinas

Anticolinérgicos

Patológicos Opioides

Afectación cerebral tumoral

Insuficiencia órganos Ambientales

Alt. metabólicas (Ca, Na, Alb) Deficits sensoriales

Deshidratación Inmovilidad

aislamiento social

Meagher DJ. BMJ 2001;322:144-49

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Delirium

Diagnóstico precoz - screening

Evaluación cognitiva sistemática (MEC-30)

Punto corte =24

30-24= normal23-18= leve<17 = severo

Lobo A, et al. Med Clin (Barc)1999;112:767-74

Tombaugh TN, et al. JAGS 1992;40:922-35

Supervisión clínica

- cambio reciente en la orientación temporo-espacial

- alteración de la altención (dificultad seguir conversación)

- pensamiento desorganizado

- cambio en el nivel de conciencia (acabeza embotada)

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Delirium

Evaluación clínica

Pruebas complementarias

- Hemograma- Coagulación- Ionograma- Ca- Función renal y hepática

- Orina - O2 (pulsioximetría)- Rx tórax- TAC cerebral

- anamnesis (fármacos)- exploración física completa- exploración cognitiva

Evaluación

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Delirium

Familia

Borreani C. et al. Topics Palliat Care. Vol I,1997:45-54Gagnon P. et al. J Palliat Care 2002;18:253-61.Centeno C. et al Med Pal 2003;10:149-56

Explicar y aclarar cuadro clínico

Como contribuir al cuidado

- ambiente tranquilo

- evitar restricción física y confrontaciónes

- facilitar reorientación

- transmitir confianza y seguridad

Disponibilidad del equipo

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Medidas farmacológicas

Neurolépticos

Haloperidol 0,5-5mg/2-12h/VO-SC-IV-IM

Tioridazina 10-75mg/4-8h/VO

Clorpromazina 12,5-50mg/4-12h/VO-IV-IM

Levomepromazina 12,5-50mg/4-12h/VO-SC-IV-IM

Olanzapina 2,5-10mg/12h/VO

Risperidona 0,5-3mg/12-24h/VO

Benzodiacepinas

Midazolam 30-100mg/24h/ICSC ó ICEV

Anestésicos

Propofol 10-70mg/h-EV ajustar

Breitbart & Cohen.Delirium. Handbook Psychiatry in PC, 2000Centeno C. et al Med Pal 2003;10:149-56

Delirium

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Delirium

Prevención

identificar factores riesgo

Diagnóstico precoz

screening cognitivo

Evaluación

Clínica y cognitiva

Laboratorio y Rx

Familia

Educación y apoyo

Consenso terapéutico

Delirium reversible

Tratar causas y síntomas

Delirium irreversible

Tratar síntomas

Siempre

Medidas ambientales

Neurolépticos

Sedación; si preciso

Reevaluación y monitorización Lawlor PG. Handbook Adv Cancer CareCambridge U Press, 2003

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Hiperalgesia Inducida por Opioides (HIO)

Definición

“Estado de sensibilización nociceptiva causada por la exposición a opioides.”

Tolerancia e HIO

“La administración repetida de opioides produce tolerancia (proceso deDesensibilización), junto con un proceso pronociceptivo ( proceso de sensibilización)”

“Ambos procesos de desensibilización y sensibilización pueden contribuir a unaAparente pérdida de eficacia analgésica.”

Chu LF, et al Clin J Pain 2008;24:479-96

Ballantyne JC, et al., Clin J Pain 2008;24:469-78.

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Hiperalgesia Inducida por Opioides (HIO)

Sjøgren P et al., Acta Anaesth Scand 1998;49:1070-5.Mercadante S et al., JPSM 2003;26:769-75.

Características

Alodinia generalizada

Incremento del dolor prexistente

Acompañado de mioclonias

Distribución segmentaria en analgesia espinal

Incremento de dosis agrava la sintomatología

Discontinuar /ROP mejora HIO

HIO se ha discrito para diferentes opioides

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Hiperalgesia Inducida por Opioides (HIO)

MFN vo

M-3-G [55-65%]

M-6-G [10-15%]

MFN [8-10%]

Suzuki N et al., Eur J Pharmacol 1993;249:247-50Lipkowski AW et al., Life Sci 1994;55:149-54Lewis SS,et al. Neuroscience 2010;165:569-583.

M3G no agonista MOR, DOR, KORM3G antagoniza MFN y M6G?M3G tiene un papel en tolerancia ?Neurotoxicidad: M3G>MFN>M6G

M3G no afinidad NMDA, ni GABAM3G =>Excitabilidad neuronal [Microglia =>proteinas pro-inflamatorias (TRL-4, IL1)]

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Mecanismo de la HIO

• Activación de MOR estimula el sistema excitatorio.• Activación NMDA• Facilitación descendente (Colecistinkinina, dinorfina, Sustancia P, glutamato)• Inhibición glicínica y GABA (estricnina-like)• Acoplamiento OR con mensajeros intracelulares excitatorios

Tratamiento

• Redución opioide ( si posible)• ROP• Administración co-analgésicos • Antagonista NMDA ( KTM) • Cambio vía administración opioide

Hiperalgesia Inducida por Opioides (HIO)

Dosis inicio: 0,1-0,2mgKg/hIncremento: 0,1-0,2 mg/kg/6h

Slatkin NE et al. Supportive Oncol 2003;1:287-93

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-50- Institut Català d’Oncologia

Neurotoxicidad Opioide

Somnolencia → Metilfenidato

Fallo cognitivo

Neurotoxicidad Inducida Opioides- delirium- hiperalgesia - alodinia- alucinaciones- mioclonias → Clonazepam

Gabapentina

- convulsiones

Rozans M, et al. J Clin Oncol 2002;20:335-9.

Porzio G, et al. Support Care Cancer 2006;14:389-91

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39 a. CPNCP – Segmentectomia LSI atípica hace 3 a. No EE

CEX Dolor en hemitorax Izq. DA 0/10 DM 5/10 x 3 Dm 0/10 DP 3/10 No afecta sueño, ni actividad. [N2I0P1A0C0]

MFN 2,5 mg cada 8-12 h. SC (desde hace 3 a.)

# anorexia 3/10 # N/V 0/10 # estreñ. 1/10 bristol 4 # disn.0/10 # insom 3/10 # astenia/fatiga 6/10 # Ansiedad 5/10 #Tristeza 7/10 Endicott + alt. Imagen Corporal MEC-30 27/30 Barthel 100 PPS 80

O// Alodinia mecánica dinámica en zona toracotomia. Info// Dx + Px ( Sd. Espada Democles)

F// Casada + 1 hijos (5a)

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Endocrinopatía por Opioides

Katz N. et al. Clin J Pain 2009;25:170-5Daniell HW. J Pain 2008;9:28-36

Opioides

Hipotálamo

Hipófisis

Testes & Ovarios

LH FSH

Testosterona Estradiol

-

-

-

GnRH

Efecto Opioides

Hipogonadismo hipogonadotrópico

GnRH LH, FSHDHEAS y Testosterona (adrenal)Estradiol y ProgesteronaTestosterona testicular

Cortisol GH = H. Tiroideas

No todos opioides = afectación

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Endocrinopatía por Opioides

Síntomas

Disminución libido Disfunción eréctil Infertilidad Depresión y Ansiedad Pérdida masa muscular y fuerza Cansancio / Fatiga Sofocos y sudor nocturno Amenorrea / Dismenorrea / Galactorrea Osteoporosis / Fracturas Dolor (?) Disminución efecto opioides (?)

Manejo

Analgesia no opioide ROP Suplementación hormonal

Katz N. et al. Clin J Pain 2009;25:170-5Daniell HW. J Pain 2008;9:28-36