Eficacia de la Terapia de Aceptación y Compromiso en la mejora de la ansiedad social, la evitación social y la autoestima en pacientes

con Trastorno de Personalidad por Evitación.

Master de Formación en la Investigación UniversitariaFernando Ruiz Lara

1.-Introducción-Justificación

• El trastorno de personalidad por evitación se caracteriza esencialmente por dos esquemas de pensamiento totalmente disfuncionales, una visión negativa y desesperanzadora acerca de sí mismos y acerca de los demás.

• En el tratamiento del trastorno de personalidad por evitación se ha intentado desde la terapia cognitivo-conductual reducir la incidencia de los síntomas en la vida del paciente mediante técnicas de exposición, restructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y mejora de la autoestima, sin obtenerse resultados concluyentes.

• En los años 90 surgen las terapias de tercera generación y entre ellas la Terapia de Aceptación y Compromiso. . La propuesta por la terapia de aceptación y compromiso  (ACT)  tiene como eje central el impacto de la evitación experiencial, esto es la necesidad de algunas personas de controlar y/o evitar la presencia de pensamientos, recuerdos, sensaciones y otros eventos privados. Evitación que se convierte en una trampa ya que el malestar no hace sino aumentar. Y Además pretende ayudar al paciente a avanzar hacia metas personalmente valiosas sin que los eventos privados influyan en su consecución.

Problema:

TEP: Ansiedad por tener ansiedad. No sólo evitan socialmente, sino que evitan cualquier sentimiento, emoción, pensamiento que les produzca malestar. Trampa: El malestar aumenta.

ACT: No busca reducir ese malestar sino generar flexibilidad en la regulación del comportamiento. Cambiar el contexto en el que se dan para que dejen de ser un problema al que atender.

TEP: No actúan. Suelen fantasear con estados ideales de sí mismos pero son incapaces de tomar la iniciativa.

ACT: Compromiso con los valores y metas personalmente valiosas. Qué metas desea el paciente alcanzar y qué pasos ha de dar para llegar a ellas.

El trastorno de Personalidad por Evitación

-Los tratornos de personalidad

Según el DSM IV las características comunes a los trastornos de personalidad son:

Son patrones constantes de percibir, relacionarse y pensar, estables y de larga duración.

• Los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos.• El funcionamiento laboral y/o social está comprometido y existe

un malestar subjetivo.• Su inicio se remonta a la adolescencia o a principios de la edad

adulta.

• - Si los criterios diagnósticos están presentes durante un año, excepcionalmente se puede hablar de trastorno de personalidad

en individuos menores de 18 años.

- El trastorno de personalidad por Evitación

Los síntomas que aparecen en el DSM IV son los siguientes:

• Evita trabajos o actividades que impliquen contacto interpersonal debido al miedo a las críticas. (Evitación-Ansiedad)

• Es reacio a implicarse si no está seguro de que va a agradar. (Evitación)

• Demuestra represión en la intimidad por miedo a ser avergonzado o ridiculizado. (Ansiedad)

• Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado socialmente. (Ansiedad)

• Está inhibido en las situaciones interpersonales novedosas debido a sentimientos de inferioridad. (Autoestima)

• Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior. (Autoestima)

• Es reacio a correr riesgos o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. (Evitación)

La Terapia de Aceptación y compromiso

-Fundamentos de ACT

• La terapia de aceptación y compromiso (ACT) surge a raíz del trabajo de Hayes, Stroshal y Wilson (1999). Terapia de tercera generación, de corte conductista radical.

• La filosofía de ACT parte de la concepción de la dimensión sufrimiento-placer como parte intrínseca de la vida Vs Lo que promueve la sociedad occidental “todos contra el dolor”.

• Teoría del Marco Relacional: aprendizaje que se produce gracias al lenguaje, es una respuesta operante que nos lleva a relacionar eventos condicionalmente hasta que se produce la abstracción de la clave contextual y se aplica a nuevos eventos diferentes a los que provocaron las primeras reacciones.

• Para algunas personas en una espiral paradójica en las que se evitan los eventos privados negativos (recuerdos, sensaciones, ideas) lo que conducen a un mayor sufrimiento. Este funcionamiento se llama Evitación Experiencia Destructiva.

- Componentes de ACT

-Generar una experiencia de desesperanza creativa

Objetivo. Que el paciente sea consciente del alto costo de evitar el malestar.

Ejercicios:-Evaluación de la técnicas de evitación del paciente.-La Metáfora del hombre en el agujero.-Metáfora del dragón.

- Clarificar Valores

Objetivo: Que el paciente sea consciente de las metas que desea lograr en las diferentes facetas de su vida.

Ejercicio:-Formulario De Metas, Acciones y Barreras (Hayes et al, 1999): Área, dirección valiosa,

acciones y barreras.

El control como el problemaObjetivo: Demostrar que la solución es parte del problema y que el control

emocional y cognitivo impide soluciones más efectivas. Ejercicios:- Ejercicio acerca de la controlabilidad de eventos.- Metáfora del polígrafo .- Metáfora de los números.- Metáfora del tendón rotuliano.

Desliteralización o desactivación de las funciones verbales

Objetivo: alterar el contexto de literalidad, por el cual los clientes se comportan ante las palabras como si se tratara de los hechos a los que dichas palabras se refieren.

Ejercicios: -Ejercicio de repetir muchas veces una palabra -Ejercicio de Sacar la Mente a Pasear

- Hipótesis.

• Hipótesis operacional: La terapia de aceptación y compromiso es eficaz en la mejora de la ansiedad social, la evitación social y la autoestima en pacientes con Trastorno de Personalidad por Evitación.

- Objetivos. Objetivo General: • Comprobar la eficacia de la Terapia de aceptación y

Compromiso en la reducción de la ansiedad social, la evitación social y el aumento de la autoestima en pacientes con Trastorno de Personalidad por Evitación.

- Material y métodos

-Muestra• 5 sujetos adultos que cumplan con los criterios diagnósticos

para el TEP según el DSM-IV-TR(APA, 2000)• Individuos diagnosticados por primera vez y sin haber sido

tratamiento psicológico previo.• Diagnósticados en las Unidades de Salud Mental de la C.A

de Valencia.

-Variables: Variable independiente: Terapia de aceptación y compromiso. Variables dependientes:• Grado de Ansiedad social.• Grado de Evitación social• Grado de Autoestima.

- Formas de medir la variable independiente.

Ansiedad Social y Evitación social:

- “Escala de Ansiedad y Evitación Social”(Social Avoidance Distress Scale, SADS; Watson & Friend,1969). Evalúa el nivel de ansiedad y evitación ante situaciones sociales en población adulta.

- “Evaluación diagnóstica de la ansiedad social” (EDAS) (Olivares & García-López, 1998). Mide la ansiedad social mediante un listado de situaciones (8) a las que el sujeto debe responder mediante una escala tipo Likert (0-5) respecto de grado de evitación, ansiedad e interferencia que producen las mismas.

Autoestima:

- “Escala de Autoestima” (Society and Adolescent Self Image, SASI; Rosenberg, 1965) desarrollada con el objetivo de evaluar el grado de satisfacción que una persona tiene consigo misma.

- “Cuestionaria AF-5”. Autoestima/autoconcepto

- Proceso de verificación de hipótesis. - T-student muestras dependientes.

- Procedimiento.• Grupo de terapeutas.- 2 psicólogos clínicos con formación y experiencia en ACT. • Características de la intervención.- Diseño intrasujeto de medidas repetidas: Pretest, postest y

seguimiento a los 6 a y los 12 meses de finalizar la aplicación del tratamiento.

Fases:A- Evaluación1.- Elaboración del análisis funcional e historial clínico del paciente.2.- Cuestionario de personalidad MMPI-2.3.- Escala de Ansiedad y Evitación Social (SADS). 4.- Evaluación diagnóstica de la ansiedad social (EDAS)5.- Escala de Autoestima de Rosenberg.4.- Test AF-5. (autoconcepto/autoestima).

B.- Fase psicoeducativa.- Información al paciente y a su entorno social más cercano de las

carácterísticas del TEP y del TEE.- Información de tratamiento y de los objetivos que queremos

lograr.- Recomendaciones terapeúticas para familiares ante el TEP.

C.- ACT.- 16 sesiones de 75 minutos

D.- Medidas postest

E.- Seguimiento.- 6 y 12 meses de finalizar el tratamiento.

Estar abierto a los eventos privados y comprometerse con la dirección elegida.

Objetivo: Se trata de mostrar al paciente que cuando aparezcan barreras en forma de eventos privados negativos los lleve con él hasta la meta que se había establecido. Que esté abierta a experimentarlo.

Ejercicios:

- Ejercicio de ponerse enfrente.

Bibliografía:

• Wilson, K.G., y Luciano, M. C. (2002). Terapia de aceptación y compromiso. Un tratamiento conductual orientado a los

valores.Madrid: Pirámide.• Belloch, A (2004). Manual de psicopatología II. Madrid: MCGRAW-

HIL• Páez, M., Gutiérrez, O., Valdivia, S., y Luciano, M. C. (2006). La

importancia de los valores en el contexto de la terapia psicológica. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 6, 1-20.

• Cerro García, R (2000). Psicothema, Vol. 12, nº 3, pp. 445-450.• Luciano Soriano, MC y Valdivia Salas, MD. Papeles del Psicólogo,

2006. Vol. 27(2), pp. 79-91.• Echeburua, E (1999). Analisis y modificación de conducta, Vol. 25,

nº 102. • Luciano, M.C., y Hayes, S. C. (2001). Trastorno de evitación

experiencial. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud, 1, 109-157

• Luciano, M.C. (1999). La psicoterapia analítico funcional (FAP) y la terapia de aceptación y compromiso (ACT). Análisis y Modificación de Conducta, 25, 497-584.