MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Escuela Nacional de Salud Pública

MAESTRÍA DE ECONOMÍA DE LA SALUD

EL CONCEPTO DE EFICIENCIA EN EL CONTEXTO DE LA SALUD

PÚBLICA CUBANA

Ana María Gálvez González

La Habana, febrero de 2001

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AGRADECIMIENTOS

La realización de este trabajo contó con valiosas contribuciones de varios colegas. Los doctores Jorge Hadad

Hadad y Benito Pérez Maza y la Lic. Isabel Louro Bernal hicieron oportunas observaciones. El Lic. Manuel Alvarez Muñiz y Dr. Osvaldo Castro Miranda, revisaron el texto y

sugirieron interesantes ajustes que enriquecieron el mismo.

Finalmente, se realizó un grupo de consenso con los alumnos de la Especialidad de Epidemiología, en el que se

discutieron elementos útiles para la elaboración de la ponencia

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TABLA DE CONTENIDO

EFICIENCIA. MARCO CONCEPTUAL Pag. 4 Definición general de eficiencia 4 Acerca del concepto de eficiencia en salud 7 LA EFICIENCIA EN EL SISTEMA DE SALUD CUBANO 10 ¿Es eficiente el sistema de salud cubano? 10 Retos a la eficiencia del sistema de salud cubano 12 BIBLIOGRAFIA 21

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1. EFICIENCIA. MARCO CONCEPTUAL 1.1. Definición general de eficiencia La eficiencia es un término que aparece con marcada frecuencia en cualquier agenda de discusiones económicas, políticas y de carácter social. Suele relacionarse con conceptos como vigor, firmeza, vigencia, duración, poder, fuerza y energía. Al definirla de manera coloquial, se asocia a la virtud y facultad para lograr un efecto determinado. De este modo, con frecuencia se acostumbra calificar de ineficientes a aquellas personas con dificultades para ejecutar su trabajo o cuyos resultados son poco productivos. Para la Economía, la eficiencia adquiere una connotación más específica. (Figura 1) En tanto que ciencia de la “escasez”, la define, en un primer acercamiento, como la relación entre resultados obtenidos en una actividad dada y los recursos utilizados, donde los objetivos fijados se alcanzan sin desperdiciar estos últimos.

EFICIENCIA

RELACION RECURSOS - RESULTADOS

RECURSOS LIMITADOS

SACRIFICIO

COSTO DE OPORTUNIDAD

FIGURA 1. Aspectos asociados a la eficiencia

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La satisfacción de las necesidades requiere del consumo de recursos. Estos se pueden expresar en personal, tiempo, edificaciones, equipos, capital, electricidad, entre otros elementos. Dado que los recursos son escasos es preciso tomar decisiones, no solamente en cuáles necesidades deben ser satisfechas, sino en valorar los diferentes puntos de vista desde los cuales estas puedan ser satisfechas. Al mismo tiempo, cada decisión que se tome representa un sacrificio, si se tiene en cuenta que cuando se emplea el recurso de una forma este no puede ser utilizado en una forma diferente. De aquí se deriva el concepto de Costo de Oportunidad, el cual se define como el mejor uso alternativo que se le puede dar a un recurso. El proceso de elección, cómo elegir y las consecuencias que genera esta elección se sitúan en la base de la eficiencia. Cuando se va a realizar una elección se trata de seleccionar la alternativa que maximice el beneficio a un costo de oportunidad fijo o produce un conjunto de beneficios al menor costo. Del mismo modo, con una cantidad finita de recursos disponibles se elegirá la combinación de necesidades de modo que el beneficio total sea maximizado. En otras palabras, se tomará la decisión más eficiente. Al abordarse la interpretación de las múltiples interrelaciones entre recursos y resultados, la eficiencia suele definirse a través de aproximaciones sucesivas. En general, se aceptan tres niveles básicos: eficiencia técnica, eficiencia de gestión y eficiencia económica o asignativa. (Figura 2)

TECNICA

GESTION

ECONOMICA

EFICIENCIA

FIGURA 2. Tipos de eficiencia

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La Eficiencia Técnica es la obtención de un producto determinado minimizando los factores de producción, o lo que es lo mismo, la maximización del producto con unos factores de producción dados. La Eficiencia de Gestión es la consecución de un producto minimizando los costos, es decir, la maximización de la producción con unos costos dados. La Eficiencia Económica o Asignativa supone la producción y distribución de los bienes y servicios que más valora la sociedad al menor costo social posible. Es la eficiencia de mayor nivel y presupone la existencia de las anteriores. Asimismo, suele hablarse de: Eficiencia Estratégica, que es un índice utilizado para comparar el resultado potencial de una unidad de gestión determinada, respecto de la mejor o de la media que se obtenga en su entorno competitivo. Por otra parte, la Eficiencia Operativa es un índice que compara el resultado de una unidad de gestión concreta, respecto del potencial teórico de dicha organización. Según algunos autores12, en Economía existen dos tipos de selecciones fundamentales a realizar, la primera cuando la decisión para satisfacer una determinada necesidad ha sido tomada y se desea evaluar la forma más eficiente de satisfacerla, esa es la mencionada eficiencia técnica. La segunda, cuando un grupo de necesidades a ser satisfechas deben ser definidas y se necesita conocer los costos y los beneficios de cada alternativa, en este caso se refiere a la eficiencia asignativa. Ortún3 plantea que la eficiencia económica tiene más dificultades prácticas de establecimiento que la eficiencia de gestión y que las diferencias de productividad entre países se deben, no obstante, en mayor medida a esta última, entre otros elementos. Liebenstein4 fue el primero en resaltar este hecho al demostrar que, en muchos casos, lo que se gana mejorando la eficiencia asignativa es trivial, mientras que lo que se gana mejorando la eficiencia de gestión, es frecuentemente significativo. Una mayor eficiencia de gestión contribuye en principio pero no necesariamente a una eficiencia económica.

1 Cleverley O. W. 1997. P. 267-268 2 Jefferson T. y col 1996. P. 4-5 3 Ortún V. 1992. P. 49-51 4 Liebenstein H. 1966 P. 392-415

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Es preciso señalar que las definiciones de eficiencia expuestas hasta el momento son estáticas. Lo esencial en una economía es su capacidad de crecimiento, su eficiencia dinámica, la cual depende, fundamentalmente, de la capacidad de innovación y la capacidad productiva y organizativa que se desarrolle. Al tratar este aspecto referido al largo plazo se puede apreciar que el crecimiento económico está determinado por un conjunto de factores entre los que se pueden citar la disponibilidad de personal calificado, de competencias técnicas y organizativas y de altos niveles de ahorro. Por otra parte también resulta importante la forma en que son manejados estos factores productivos. Finalmente, cuando se adopta el punto de vista paretiano, suele decirse que un sistema de asignación de recursos es eficiente cuando ha agotado todas las posibilidades de producción e intercambio de manera de optimizar el bienestar de las personas que demandan un bien o servicio. La asignación eficiente de los recursos se logra, entonces, cuando se cumple una serie de condiciones: existe información perfecta, todos los individuos pretenden maximizar su utilidad, no existen externalidades, hay competencia perfecta entre compradores y vendedores, y todos los productores son maximizadores de beneficio. Se pretende que estas requisitos se dan en una sociedad de mercado. Sin embargo, es bien sabido que los mercados fallan esencialmente en proveer las condiciones requeridas para realizar asignaciones eficientes de recursos, en particular en el caso de la salud. 1.2. Acerca del concepto de eficiencia en salud

La eficiencia en salud ha sido definida por algunos autores como un principio normativo de la economía de la salud que se refiere a la producción de los bienes y servicios que la sociedad valora más, al menor costo social posible. Se plantea además que la misma se determina mediante la relación por cociente entre los resultados obtenidos y el valor de los recursos empleados. Es un concepto estrictamente económico, derivado de la escasez de los recursos y vinculado a la fase de la producción de los bienes y servicios. Por último se pronuncia sobre la medida en que las consecuencias de un proyecto de salud son deseables o no (están justificados o no) desde la perspectiva económica. La eficiencia es

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habitualmente medida por medio de indicadores, cuyo principal inconveniente tiene su origen en la dificultad de cuantificar las consecuencias de los cursos de acción sanitarios5. Un Sistema de Salud es eficiente cuando es capaz de brindar un producto sanitario aceptable para la sociedad con un uso mínimo de recursos. Cuando se habla de eficiencia en salud, se trata de alcanzar los mejores resultados con los recursos disponibles, que, como se conoce, son limitados. Luego, para lograr estos resultados deben quedar bien claras cuales son las formas más eficientes de producir salud y que procesos técnicos se deben abordar para llegar a la tan deseada eficiencia. ¿Falla el mercado en salud? En países donde prevalece el mercado en salud dada la naturaleza aleatoria de la demanda por prestaciones de salud, así como los elevados costos asociados a determinados tratamientos, hace necesaria la operación de seguros para tratar en forma adecuada los riesgos asociados. Los mercados de seguros están marcados por problemas de asimetrías de información que atentan contra la eficiencia de los mismos. Dados los diferentes fallos del mercado como mecanismos de asignación de recursos en una sociedad, son numerosos los países con una importante participación del estado en el sector sanitario. Las variadas fallas de eficiencia que caracterizan el funcionamiento de los seguros y producción de servicios de salud representan un rol clásico para la intervención gubernamental que compense las fallas del mercado y posibilite por tanto una asignación de recursos eficiente. Para alcanzar este objetivo el estado dispone de un conjunto de instrumentos como provisión de información, regulación, normas de cumplimiento obligatorio, financiamiento y producción. Es preciso aclarar que la intervención pública también es susceptible de fallas, por ejemplo, insuficiencia en materia de acopio y procesamiento de la información, distorsiones asociadas a la recaudación, entre otras asociadas a la esfera de la producción de los servicios de salud. Las fortalezas y debilidades de los sectores público y privado varía según países. Generalmente se recomienda un tratamiento más pragmático para determinar la combinación más

5 Rubio, S. 1996. P. 31-32

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adecuada. Por otra parte, existen dificultades intrínsecas a la compatibilización de los diversos objetivos que persiguen los sistemas de salud (equidad, eficiencia, satisfacción de la población) por lo tanto todos los países tienen el reto de superar el problema de la asignación eficiente de los recursos en el sector salud, esto constituye uno de los objetivos de las reformas sanitarias que tienen lugar en gran parte de nuestros países. Por último, un tema que no debe faltar al hablar de eficiencia en salud es la relación de los determinantes de la salud con la eficiencia del sistema. La eficiencia de un sistema de salud de ninguna manera puede reflejarse como un hecho aislado, pues en última instancia esta se va a ver afectada por factores genéticos, medioambientales (suministro de agua, condiciones climáticas), socioeconómicos (renta, educación, niveles de ocupación), de comportamiento, y de atención sanitaria. Renta y educación generalmente mantienen una fuerte correlación positiva con los resultados sobre salud, interviniendo en muchos casos la voluntad política como elemento propulsor de determinados niveles de eficiencia. Cuando, en el caso de la salud, la eficiencia de expresa a través de la relación entre recursos y resultados, se está dando un valor determinante al criterio comparativo. Así, puede hablarse de que un sistema es más o menos eficiente que otro porque la relación (en general, por cociente) entre recursos empleados y resultados obtenidos es más o menos favorable en uno que en el otro. Desde este punto de vista, podría llegar a afirmarse que un sistema de salud que permitiera que las enfermedades evolucionaran de acuerdo a su curso natural, por supuesto con un consumo prácticamente nulo de recursos, mostraría un alto grado de eficiencia. Pero es evidente que, en el ámbito de la salud, no se defina un nivel dado de resultados a alcanzar, lo cual lleva a la necesidad de fijar, de alguna manera, la parte de los resultados en la relación antes mencionada. En este sentido, pueden adoptarse diversos criterios. Dado que la salud es un concepto técnico de difícil interpretación, tal vez le corresponda a los médicos y otros profesionales vinculados a esta disciplina la responsabilidad de decidir que resultado debería alcanzarse. Sin embargo, la salud es, al mismo tiempo, una aspiración de todas las personas, por lo que los criterios de estas podría ser,

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también, un elemento a considerar. Por otra parte, la salud es un concepto con implicaciones en el medio ambiente social y natural, por lo que los puntos de vista de políticos, ecologistas y muchos otros son igualmente importantes. En definitiva, lo más lógico parece ser que se reconozca el carácter social del concepto de salud, por lo que le correspondería a la sociedad, como un todo, la responsabilidad de definir el resultado que se debe alcanzar. A partir de estas ideas, la definición de eficiencia en salud puede hacerse un poco más precisa y podría expresarse de la siguiente manera: un sistema de salud es eficiente cuando logra un producto de salud socialmente aceptable, con un uso mínimo de recursos. Un aspecto interesante de esta definición es su carácter relativo, desde el punto de vista espacio temporal. La aceptabilidad social de un determinado producto de salud será distinta de acuerdo a condiciones históricas, socioeconómicas y políticas. Así, en el caso de Cuba, sería difícil suponer que la sociedad aceptara niveles de cobertura o de indicadores de salud que, tal vez sean perfectamente admisibles en otros países. Llegar a una expresión concreta del producto de salud aceptable para la sociedad no es un objetivo de esta ponencia. No obstante, es evidente que en la operacionalización del mismo intervienen múltiples elementos que incluyen indicadores de salud, niveles de cobertura, calidad de la asistencia, higiene medio ambiental, satisfacción de usuarios y prestatarios, calidad de vida, entre otros. Precisar cada uno de ellos supone involucrar a muchos actores sociales. 2. LA EFICIENCIA EN EL SISTEMA DE SALUD CUBANO 2.1. ¿Es eficiente el sistema de salud cubano? A partir de 1990, el Sistema de Salud cubano vio considerablemente afectada la asignación de recursos, como consecuencia del deterioro sufrido por la economía cubana, en ese período. Es conocido que el Producto Bruto Interno se redujo, entre 1990 y 1993, en un 35% y aunque a partir de esa fecha se produjo una recuperación de este indicador, las ganancias del mismo son aún insuficientes. Esta situación tuvo consecuencias para el Sistema de Salud,

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tanto a nivel de los gastos de capital, como en el caso de los gastos corrientes. Es decir, que la salud pública cubana ha recibido, en los últimos años, sólo una fracción de los recursos que había utilizado en el pasado. Si se parte del punto de vista de concebir la eficiencia como la relación entre la disponibilidad de recursos y los resultados producidos, es posible afirmar que el Sistema de Salud Cubano tiene una alta eficiencia. En efecto, a pesar de la mencionada afectación en el acceso a los recursos, Cuba ha tenido resultados exitosos en la atención a la salud de la población. Sus indicadores de morbilidad y mortalidad son comparables a los de países desarrollados. Con la intención de ilustrar la aseveración antes expuesta, en la Tabla 1 se presentan algunos indicadores de países seleccionados tomando 1993 como año de referencia. Se ha utilizado la Esperanza de Vida al Nacer, la Tasa de Mortalidad Infantil y el Indice de Bajo Peso al Nacer como indicadores de salud. Para representar la disponibilidad de recursos se empleó el Producto Interno Bruto Percápita y el Uso de Energía en kg. percápita de petróleo equivalente.

Tabla 1. Indicadores de Recursos y Resultados en Salud. Países Seleccionados. 1993

INDICADORES EVN MI BPN PIBc Uso de energia

kg/c Argentina 71 29 .. 7290 1351 Bolivia 59 82 11 770 255 Costa Rica 76 14 6 2160 566 Canada 78 7 .. 20670 7912 Bulgaria 71 16 .. 1160 2422 España 77 8 .. 13650 2409 Uruguay 72 20 7 3910 642 Israel 76 9 .. 13760 2367 Egipto 62 57 10 660 586 Cuba 76 10 5 1172** 978 .. Dato no disponible *CIEM. Investigación sobre desarrollo humano en Cuba.1996.pág 33 Fuente: The World Bank Atlas.1995

Es evidente que la relación recursos-resultados que se expresa en esta Tabla se muestra favorable en el caso cubano, cuando se le compara con los otros países, lo cual, en alguna medida, corrobora la afirmación acerca de la

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eficiencia de la Salud Pública cubana. No obstante, es preciso tener en cuenta algunos elementos. Durante la década anterior, Cuba tuvo un proceso acelerado de inversión en salud, en el marco de lo que se llamó política de la “Potencia Médica”. Se consolidó una cobertura universal de alto nivel técnico, tanto desde el punto de vista espacial como social y se creó una sólida infraestructura de recursos materiales y humanos. La voluntad política de priorizar la Salud fue un factor determinante para alcanzar dichos resultados, una de cuyas consecuencias se manifestó en la capacidad del Sistema de Salud cubano para soportar el embate de la crisis económica de los años 90, con moderadas afectaciones sobre la salud de la población y, aún, superando los niveles alcanzados en el período anterior. Sin embargo, parece ilógico suponer que una continuada reducción en la disponibilidad de recursos no vaya a afectar, a la larga, la capacidad del sistema para hacer frente a las necesidades de salud del país. El deterioro acumulado de la infraestructura tecnológica de las instituciones es, potencialmente, una amenaza a los resultados de la salud pública cubana. Algunos factores vienen a aliviar esta perspectiva. En primer lugar, la voluntad política de priorizar la salud continúa asumiendo un papel determinante, al que es necesario añadir la presencia de abundantes recursos humanos con elevada preparación y conciencia. Finalmente, la posibilidad de lograr un mejor aprovechamiento de los escasos recursos disponibles, mediante la elevación de la eficiencia económica es, también, un importante factor en el objetivo de elevar el nivel de salud de la población cubana. 2.2. Retos a la eficiencia del sistema de salud

cubano En la interpretación de la eficiencia como la mejor relación entre recursos y resultados, el nivel de la misma se vincula directamente con la cantidad y calidad de los resultados e indirectamente con el volumen de recursos utilizados. De este modo, los márgenes para mejorar la

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eficiencia habría que encontrarlas, por una parte, en beneficios no alcanzados y, por otra, en recursos mal aprovechados. Al mismo tiempo, es preciso tener en cuenta el punto de vista desde el cual se realiza este análisis. Es claro que, en Cuba, el Estado y más concretamente, el Sistema Nacional de Salud, ha asumido la responsabilidad en la atención de la salud de la población, para lo cual se destinan recursos materiales, humanos, financieros y tecnológicos. Una adecuada contabilidad de los mismos –no siempre presente- es factor decisivo en la medición de la eficiencia alcanzada, a través de su comparación con indicadores de salud y sus equivalentes de servicios prestados. Una mayor precisión en este tipo de análisis apuntaría a considerar, también, los costos de oportunidad del empleo alternativo de los recursos en otros destinos socialmente necesarios. Otro punto de vista válido para el análisis de la eficiencia, sería el de los usuarios de los servicios de salud. Ellos también aportan recursos que, aunque reducidos si se les compara con las asignaciones del Estado, pueden ser importantes desde su propio punto de vista. Se incluyen aquí desde gastos de transporte, alimentación y medicamentos, hasta las pérdidas salariales como consecuencia del uso de tiempo de pacientes y sus acompañantes. En la ecuación “Eficiencia = Resultados/Recursos”, ¿qué podría decirse en relación a los resultados? La primera respuesta, en este sentido, se traduce en considerar, como única fuente para mejorar la eficiencia, la de alcanzar una mejor distribución y utilización de los recursos. Sin embargo, el campo de la valoración de los resultados es también susceptible de ser abordado. Para ello es preciso tener en cuenta otros tipos de productos del sistema de salud. La calidad del ambiente en el que la población desarrolla sus actividades, el confort en los servicios recibidos y la satisfacción de prestadores y receptores de la atención médica, se cuentan entre aspectos que podrían ser considerados a la hora de valorar el lado de los resultados en la evaluación de la eficiencia en el sector salud. ¿Qué herramientas están disponibles para abordar la evaluación y, posteriormente, la elevación de la eficiencia

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en la salud pública cubana? Para responder esta pregunta es necesario conocer los ámbitos en los que este propósito pudiera alcanzarse. En este sentido, pueden mencionarse aspectos de carácter global como el perfeccionamiento de las estructuras técnico organizativas del Sistema de Salud, la implantación de sistemas efectivos de contabilidad, y el empleo de métodos efectivos de planificación sanitaria. Es preciso señalar un elemento adicional que está implícito en el objetivo de elevar la eficiencia, esto es, la necesidad de aplicar métodos de evaluación económica rigurosos desde el punto de vista técnico. La evaluación económica es el nombre genérico que se le da a un conjunto de procedimientos o técnicas de análisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones o cursos de acción alternativos sobre el bienestar de la sociedad. El objetivo final de la misma es ayudar a los encargados de la toma de decisiones a realizar estas últimas de forma coherente, con determinados objetivos y restricciones. La evaluación económica se centra en la determinación de la eficiencia, que como se ha definido a lo largo de esta ponencia, es la relación entre los beneficios obtenidos y los recursos utilizados. La evaluación económica permite articular de una forma sistemática y explícita toda la información disponible para hacer una determinada elección, incluidos los juicios de valor, inevitables en cualquier proceso racional de toma de decisiones67. Por esto la evaluación económica es un instrumento útil para los encargados de la toma de decisiones cuyo objetivo sea maximizar la eficiencia social en sus decisiones. Es evidente que, para mantener y superar los logros alcanzados por la salud pública cubana se debe trabajar con la finalidad de superar los niveles de eficiencia alcanzados y eliminar algunas brechas que pudieran afectar la misma. En este sentido, deben tenerse en cuenta dos direcciones fundamentales de trabajo. La primera va dirigida a la definición de los aspectos técnico organizativos del Sistema Nacional de Salud en los que es posible la realización de esfuerzos dirigidos a mejorar la eficiencia y la segunda

6 Drummond, M. 1997. P. 8-9 7 Badia X. y J. Rovira. 1994. P. 15-17

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hacia la identificación de las entidades y actividades del Sistema de Salud donde se deben priorizar dichos esfuerzos. Una primera aproximación en el ámbito de la primera de las direcciones señaladas, permite proponer la necesidad de que se incluyan elementos tales como:

• Perfeccionamiento de los estilos de dirección, con la finalidad de fortalecer el trabajo en diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud, así como fomentar el intercambio con los niveles de dirección territoriales y la participación comunitaria.

• Continuar el proceso de descentralización, donde la

acción de los Consejos de Salud constituye la principal fortaleza dadas sus posibilidades de coordinación a nivel municipal, provincial y nacional. Es preciso destacar que estos Consejos también fortalecen la intersectorialidad y la participación comunitaria, componentes importantes del proceso de reforma sanitaria que de manera continua se lleva a cabo en el país desde 1959.

• Llevar adelante el proceso de Redimensionamiento dentro

del Sector, con la finalidad de ajustar las capacidades del mismo a las necesidades reales de la Salud Pública Cubana.

• Incrementar y perfeccionar los controles económicos.

Este elemento se puede considerar como una de las deficiencias más urgentes a solucionar por el Sistema Nacional de Salud, dado que la base fundamental para la valoración en términos estrictos de la eficiencia, es precisamente un adecuado control de los recursos disponibles, expresado a través de sistemas de costos, entre otros.

• Promover el Autofinanciamiento como vía para incrementar

los recursos financieros del Sistema. Son fuentes de este recurso la exportación de medicamentos de alta tecnología, el turismo de salud, la prestación de servicios especializados a extranjeros, entre otros.

• Continuar el proceso de perfeccionamiento de la

metodología de presupuestación.

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• Perfeccionar la formación de recursos humanos y la

capacitación en temas económicos y gerenciales. Es oportuno señalar que el control es responsabilidad de todos los trabajadores del sistema, de ahí la necesidad de desarrollar el razonamiento económico en los mismos. En este sentido el Sistema de Salud lleva a cabo un amplio proceso de superación en estos temas, entre los que se pueden citar resultados en los cursos de contabilidad y finanzas a los cuadros del sistema, cursos de capacitación gerencial, diplomados, cursos a nivel de maestría, entre otros.

• Desarrollo de Sistemas de Información. Disponer de un

sistema de información adecuado es un requisito imprescindible para la gestión eficiente del sistema de salud. En lo que respecta a la información de carácter económico, debe priorizarse el establecimiento y la ampliación, en caso que ya exista, de sistemas contables complementados con información sobre resultados de salud, ya que la información sobre costos tiene una utilidad limitada si no se relaciona con los resultados en términos de salud. En este sentido conviene insistir en la necesidad de desarrollar indicadores capaces de reflejar no solamente la cantidad de acciones realizadas sino también aquellos que reflejen la calidad de los servicios brindados y el impacto sobre la salud de la población.

• Estimular el proceso de evaluación de tecnologías

sanitarias. La evaluación de tecnologías sanitarias se puede expresar como la investigación de la efectividad y eficiencia de equipos, medicamentos, productos y otros procedimientos médicos y administrativos implicados en la provisión de servicios de salud. La evaluación de tecnologías sanitarias debe brindar la información necesaria para elegir las alternativas tecnológicas en cada situación y contexto. Este aspecto es muy importante tenerlo en cuenta dada la complejidad creciente de la asistencia sanitaria y la difusión de tecnologías que no siempre reportan claras ventajas sobre las ya existentes.

En cuanto a la segunda dirección de trabajo, esta apunta a identificar aquellas entidades y actividades del Sistema

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Nacional de Salud en que se deben centrar los esfuerzos. En este sentido pueden mencionarse, entre otras: • Atención Primaria de Salud. Constituye la piedra angular

del sistema sanitario, a través de la cual este enfrenta la mayor parte de las necesidades de salud de la población. Del éxito de su trabajo depende, en gran medida, la eficiencia general del sistema. En efecto, una Atención Primaria efectiva contribuye a reducir las demandas sobre otros niveles del sistema de mayor complejidad y, por lo tanto, de mayor costo.

La Atención Primaria de Salud debe concebirse como un sistema de servicios. Su eslabón principal es el médico y la enfermera de la familia, pero también está integrado por otras actividades, como el programa de atención materno infantil, el sistema de urgencias, la educación para la salud y el saneamiento ambiental, entre otras. Elevar la eficiencia en este complejo nivel de atención constituye uno de los más estimulantes desafíos de la Economía de la Salud.

• Atención Hospitalaria. En este nivel de atención se concentra la mayor parte de los recursos materiales y tecnológicos del sistema de salud. Su misión no puede verse aislada de la atención primaria, a la cual complementa. Se le suele atribuir el mayor peso en los gastos sanitarios, de ahí la importancia de encaminar esfuerzos para hacerla más eficiente. En este sentido, la organización y perfeccionamiento de las actividades hospitalarias, en cuanto a aspectos gerenciales y de calidad de los servicios, así como el proceso de redimensionamiento jugarán un papel decisivo.

• Programa de Medicamentos. Promover el desarrollo de la

medicina natural tradicional y desarrollar la farmacoepidemiología. Como medida de incrementar la eficiencia en esta actividad se ha dado gran importancia a la aplicación de los principios de la farmacoeconomía.

• Otros. Entre estos se pueden citar los programas

priorizados, (atención materno infantil, control de enfermedades transmisibles, control de enfermedades no transmisibles, atención al adulto mayor), programa de óptica, programa de estomatología y transporte sanitario.

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Por último, un tema que no debe faltar cuando se trata la eficiencia a nivel del sistema de salud, es la relación de esta con la equidad8. La definición de equidad es muy compleja. Cuando se hace referencia a este término, se asocia a la justicia que debe existir en una sociedad. En tanto valor social, la justicia se relaciona con un conjunto de requisitos entre los que se encuentran proporcionalidad e igualdad. Al analizar estos tres elementos dentro del sistema de salud cubano, se puede constatar que el mismo es proporcional. Es decir, existe equiparidad entre lo que se le brinda a la población, en términos de salud y lo que esta recibe. El sistema de salud cubano también presenta características de igualdad, ya que guarda la debida equivalencia entre los casos que implican situaciones semejantes.

La equidad no se limita a lo anteriormente expuesto9. Los valores sociales y oportunidades son distribuidos con altos niveles de igualdad, salvo que la distribución de algunos de ellos redunde en una ventaja para todos, como es la priorización para determinados grupos sociales aquejados por enfermedades muy específicas. Por otra parte, en el sistema participa una multiplicidad de individuos que se relacionan entre sí y la relación de la comunidad con el mismo es muy fuerte. Otro aspecto de la equidad que el sistema de salud cubano ha priorizado es la equidad geográfica. Desde los inicios del sistema de salud se han llevado los servicios a todo el país, a diferencia del resto de los países de la región donde la concentración de los recursos se encuentran en las zonas urbanas y prósperas, frente a la escasez de recursos en las zonas alejadas o pobres. También se puede hablar de equidad según enfermedad. En el marco de la pobreza, la enfermedad genera más pobreza, esto es lo que se conoce como el círculo del deterioro del estado de salud y del estado económico. En este caso el sistema de salud cubano ha desarrollado amplios planes

8 Gálvez A. M. 1997. P. 307-314 9 Sanabria, C. A, Julio, 1996. P. 21-39

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de protección para aquella parte de la población que percibe menos ingresos o que pueda estar aquejada por enfermedades que desestabilizan las economías familiares, como es el caso de la tuberculosis. Igualmente, puede mencionarse la equidad según la edad, con la protección a través de un amplio programa al adulto mayor. El sistema de salud cubano ha velado por la equidad en la financiación y la distribución, es decir la forma de financiar y hacer llegar los limitados recursos a todos los niveles del sistema. Sin embargo, los problemas de la equidad en salud no se presentan solamente dentro del sector. La búsqueda de la equidad en salud requiere de la intersectorialidad, por una parte y de alcanzar mayores niveles de calidad en los servicios brindados, como retos para superar esa equidad. Eficiencia y equidad en un sistema de salud no pueden estar desligadas. Ambas se corresponden y ante la inexistencia de una de ellas, no se habrán alcanzado los objetivos de satisfacer las necesidades de la población en términos de salud. La Economía Cubana ha tenido un interesante proceso de perfeccionamiento en los últimos años sin cambiar su esencia socialista. Este logro, parte de un conjunto de importantes decisiones de política económica que ha permitido en un corto tiempo un significativo proceso de recuperación. Actualmente Cuba está en posibilidades de ser un modesto pero activo participante del comercio mundial, de los movimientos de capitales y de los intercambios de conocimientos en diferentes campos del saber. En la Resolución Económica aprobada en el V Congreso del Partido Comunista de Cuba, se subrayó que el proceso de recuperación de la economía cubana era un hecho y que su tendencia era irreversible, y se destacó que la eficiencia es un pilar básico del socialismo, pues más que un concepto económico, esta debe erigirse como un modo de actuar, controlar y exigir de dirigentes y trabajadores10. Según Lage,11, el socialismo, además de

1010 Resolución Económica del V Congreso del Partido Comunista de Cuba, Periódico Granma, Ciudad de La habana, Cuba, 7 de noviembre de 1997,7. 11 Lage Carlos. Discurso pronunciado en el V Congreso del Partido. 9 de Octubre de 1997. Sitio web: www.cubaweb.cu

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justicia es eficiencia y es calidad. Lo que no es eficiente no es socialista y lo que no tenga calidad no debe ser producido. La Salud Pública en Cuba es también un logro de la Revolución y del Socialismo, salvar las conquistas de la salud y de la calidad de vida de la población es la tarea básica del Ministerio de Salud Pública, rector del Sistema Nacional de Salud. Entre los ejes principales de las estrategias de este Sistema se ha priorizado la lucha por la eficiencia y la calidad, así como la sostenibilidad del mismo.

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BIBLIOGRAFIA 1. Cleverley O. William. Essentials of Health Care Finance.

An Aspen Publication. Gaithersburg, Maryland. 1997. Páginas 267-268

2. Jefferson Tom, Demicheli Vittorio y Mugford Miranda.

Elementary Economic Evaluation in Health Care. Publishing Group BMJ. UK. 1996. Páginas 4-5

3. Ortún Vicente. La Economía en Sanidad y Medicina:

Instrumentos y Limitaciones. Euge. La Llar del Llivre. Barcelona. 1992. Segunda Edición. Páginas 49-51

4. Liebenstein H. Allocative Efficiency vs X efficiency.

American Economic Revew 56.USA. 1966.392-415 5. Rubio Santiago. Glosario de Términos Económicos en Salud.

Editorial Diaz de Santos. Madrid. 1996. Páginas 31-32 6. Drummond Michael. Methods for the Economic Evaluation of

Health Care Programmes. Oxford Medical Publiations. Second Edition. 1997. Páginas 8-9

7. Badia Xavier y Joan Rovira. Evaluación Económica de

Medicamentos. Un instrumento para la toma de decisión en la práctica clínica y la política sanitaria. Editores Du pont pharma. Barcelona. 1994. Páginas 15-17

8. Gálvez Ana María. La Categoría Equidad en Salud /en/

Acosta, J. R. (editor). Bioética desde una perspectiva cubana. Centro “Félix Varela”. La Habana. 1997. P.307-314

9. Sanabria M., C. A. Economía y reforma del sector salud en

el Perú. Revista de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Año 1/Número 1/ Julio, 1996. P. 21-39

10. Resolución Económica del V Congreso del PCC. Periódico

Granmma, Ciudad de La Habana, Cuba, 7 de noviembre de 1997.

11. Lage Carlos. Discurso Pronunciado en el V Congreso del

PCC. 9 de octubre de 1997. Sitio WEB: www.cubaweb.cu

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BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA 1. MINSAP. Análisis del Sector Salud en Cuba. Resumen

Ejecutivo. La Habana. 1996 2. Dietmar Dirmoser y Estay Jaime. Economía y Reforma

Económica en Cuba. Fundación Friedrich Ebert. Nueva Sociedad. Primera Edición 1997. Páginas 15-49

BIBLIOGRAFIA DE CONSULTA UNA VEZ LEIDO EL DOCUMENTO: www.eleconomista.cubaweb.cu De ellos se deben leer y comentar de forma crítica los siguientes documentos:

• www.eleconomista.cubaweb.cu/2000/sumario1.html. Fidel hablando sobre la eficiencia.

• la salud al alcance de todos....los ricos. Escrito por G Belenguer y Eduardo Missoni.