Eii

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina

Departamento de Ciencias Fisiológicas

Cátedra de Semiología y Patología

Médica

Jaibel Fuenmayor

Víctor Galbán

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

ENFERMEDAD

INFLAMATORIA

INTESTINAL (EII)

Colitis UlcerosaEnfermedad de

Crohn

Ulceración que comienza en

el RECTO y se limita al

COLON

Puede ser transmural y

aparecer en cualquier

localización del tracto G.I

ÍLEON DISTAL - COLON

PROXIMAL

COLITIS

INDETERMINADA

Enfermedad Inflamatoria IntestinalEPIDEMIOLOGÍA

2,2 a 14,3 por cada 100,000 habitantes al año con una prevalencia de 37 a 246 por cada 100,000

3,1 a 14,6 por cada 100,000 habitantes al año con una prevalencia de 26 a 199 por cada 100,000

Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

Enfermedad Inflamatoria IntestinalEPIDEMIOLOGÍA

Edades Frecuencia

Enfermedad de Crohn

1. Entre los 15 -30 años de edad

2. En la década de los 70

La relación mujer – varón es de 1,2: 1.

Colitis Ulcerosa 1. Entre los 20 y 40 años de edad.

2. En la década de los 70 pero es menor

La relación por géneros es equivalente.

Enfermedad Inflamatoria IntestinalBIOPATOLOGÍA

• Predisposición Genética

• Desregulación inmunológica

• Antígeno Ambiental



Alta concordancia de EC en gemelos monocigotos y dicigotos que

oscila entre el 40% y el 60%, mientras que la CU se sitúa entre el

6% y el 17%. Historia familiar de EII previa. La prevalencia oscila entre el 5% y

el 22%, muy superior a la población general.

La variabilidad étnica en la prevalencia de la EC. es especialmente

significativa la que se observa en la población judía, que es entre 2

y 9 veces superior a otros grupos raciales. El mayor riesgo parece

observarse en los judíos Ashkenazi.



EPIDEMIOLOGÍA

Papel de la Predisposición genética

Judíos > Blancos no judíos > Afro

estadounidenses > Hispanos > Asiáticos

Sexo Relativamente igual

Gemelos monocigotos

67% de concordancia

Edad Jóvenes (2da y 3ra Década de vida)

Tabaquismo Riesgo relativo de 2-5

Anticonceptivos

5,1 veces


• Desregulación inmunológica

Enfermedad Inflamatoria IntestinalFISIOPATOLOGÍA


ENFERMEDAD DE CROHN


Es una enfermedad inflamatoria

crónica transmural del tubo

digestivo de causa desconocida,

que puede afectar a cualquier

porción del tubo digestivo, desde la

boca hasta el ano, pero suele

localizarse en el intestino delgado

y en el colon.

ENFERMEDAD DE CROHN

Enfermedad Inflamatoria IntestinalPATOLOGÍA

Úlceras aftosas

(aftas) que se

desencadenan por el

estrés, fiebre,

activación de una

Enfermedad

Intestinal

Inflamatoria

Enfermedad de Crohnúlcera aftosa


ENFERMEDAD DE CROHN


Localizaciones más comunes:

Intestino delgado y colon.

Aprox 55% muestran

afectación del Intestino Delgado

y Grueso de manera

simultánea.

30% sufre enfermedad del

Intestino Delgado.

15% sufre enfermedad del Intestino Grueso.

La falta de lesión rectal es

característica de la Enf de Crohn de colon y ayuda a distinguirla de la colitis ulcerosa.

1/3 de los pacientes con Crohn sufre

daño perirrectal y perianal, sobre todo

aquellos con afectación del colon.

Crohn puede afectar Boca,

esófago, estómago, duodeno y apéndice.


Íleon terminal Ileocec

al

Intestino delgado alto

Skip lesiones

En una ileocolostomí

oa

Signo de la cuerda de Starling

El signo de la cuerda es un

indicador de un severo

estrechamiento de las asas

intestinales, la cuál se atribuye

generalmente a la enfermedad

de Crohn, siendo constante o

no constante dependiendo del

grado de fibrosis y/o edema de

las asas.

Este signo puede ser

reconocido con adecuada

sensibilidad y especificidad

tanto en los estudios digestivos

con contraste baritado como

en la tomografía computada.


1.- Transmural 2.- Granulomas no caseosos

3.- Fisuras con Fistulas

Lugar mas común


Inflamación transmural y segmentaria de cualquier porción del tracto gastrointestinal.

Presenta ulceraciones serpiginosas transversales y longitudinales

Afección emparchada o “lesión en empedrado”.

Fístulas entre segmentos afectados y órganos vecinos

Distribución es asimétrica y segmentaria ( áreas de mucosa normal separadas de segmentos afectados)

Limitado a ID (30-40%): 90% Íleon terminal ID y Colon (40-55%) Colon (15-25%)


Hemorragia

macroscópica

Dolor abdominal

Diarrea

Fiebre

Pérdida de peso Fisuras, Fístulas y Abscesos perianales

MANIFESTACIONES CLINICAS

Enfermedad Inflamatoria IntestinalCOMPLICACIONES

EXTRAINTESTINALES

COMPLICACIONES E.CROHN

Trastornos Oculares (uveítis – epiescleritis) +Artropatía +Úlceras Orales +Trastornos de la Piel (Pioderma Gangrenoso, Eritema nudoso)

+

Nefrolitiasis +Colangitis Esclerosante Primaria +Trastornos Óseos (Osteoporosis, osteomalacia) +Enfermedad Tromboembolítica +Deficiencia de B12 +

Enfermedad Inflamatoria IntestinalCRITERIOS

DIAGNÓSTICOS

Diarrea(síntoma

predominante)

1. Antecedentes médicos completos.

2. Pruebas de Colitis infecciosa.

3. Pruebas de cribado para trastornos endocrino

metabólicos tales como Hipertiroidismo y la

Hipocalcemia


DIAGNÓSTICOS

Diarrea(síntoma

predominante)

1. Shigella

2. Amoeba

3. Giardia

4. Escherichia Coli

5. Campylobacter

Diarreas Sanguinolentas

Dolores cólicos abdominales

Cuadro endoscópico similar a la CU

Diagnóstico Amplio


DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico Amplio

ENFERMEDAD DE CROHN

COLITIS INDETERMINADA

COLITIS ISQUÉMICA

COLITIS POR RADIACIÓN

COLITIS COLÁGENA – LINFOCÍTICA

COLITIS POR FÁRMACOS

COLITIS INFECCIOSA

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA


DIAGNÓSTICOS

ESTUDIOS DE IMÁGENESEsenciales para confirmar o desechar la sospecha de EII

Para la EC se debe realizar estudio

Rx contrastado con Bario para Dx

fístulas y estenosis de la

enfermedad Se recomienda la enterografía por

TAC para detectar abscesos

abdominales, así como la

enterografía por RMN, que es la

prueba de elección para detectar

estenosis y abscesos perineales.


DIAGNÓSTICOS

Estudio Rx Contrastado con Bario

La confirmación del Dx en general depende de la

demostración radiológica del proceso patológico en el

intestino

Los cambios inflamatorios tempranos consisten en

edema y ulceración.

El edema de la mucosa aparece como un borramiento,

un aplanamiento, un engrosamiento, una distorsión o un

enderezamiento de las válvulas conniventes del intestino

delgado.

El estrechamiento marcado que se manifiesta

radiológicamente como el clásico “signo de la cuerda”

en el íleon terminal a menudo se debe a un espasmo

mas que a la fibrosis


DIAGNÓSTICOS

Endoscopia

Es complementaria a la radiología y

es muy útil para obtener tomas

biopsicas de las estrecheces, de las

tumoraciones o de los defectos de

lleno observados en el enema

baritado.


DIAGNÓSTICOS


DIAGNÓSTICOS

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Pérdida de sangre o

deficiencias nutricionales de

Hierro, Folato y Vitamina B12

Recuento Leucocitario levemente

aumentado Enfermedad Activa

Recuento Leucocitario muy

aumentado Absceso u otra lesión

supurativa

Como consecuencia

de la Enfermedad

crónica


DIAGNÓSTICOS


La VSG y la PCR, son

marcadores de inflamación

inespecíficos, su uso se

limita al monitoreo de la

enfermedad

Hipoalbuminemia Malnutrición

La Enfermedad Ileal o la

resección de 100 cm de

Íleon Distal deficiencia

de B12 debido a la

malnutrición.


DIAGNÓSTICOS


ASCA / pANCA

(Marcadores Serológicos)

No pueden ser utilizados de

manera independiente para Dx

de EIILos Anticuerpos Sacharomyces Cerevisae

(ASCA), 40%-70% para EC y 15% para

CU.

La combinación de títulos elevados de IgG

e IgA altamente específica para EC

(89%-100%)Los anticuerpos citoplasmáticos

antineutrófilos perinucleares (pANCA)

20% para EC predominante en colon, y en

el 55% para CU

Sensibilidad: 55%

Especificidad: 93%

E. Crohn

Enfermedad Inflamatoria IntestinalCOMPLICACIONES DE

LA EC

ABSCESOS – OBSTRUCCIÓN - ENFERMEDAD PERIANAL- Ca de COLON


• Sx Intestino irritable.

• Colitis Infecciosas (Shigella, campylobacter, giardia).

• Apendicitis Aguda.

• Linfomas Intestinales.

• Embarazo Ectópico.

• EPI.

• TBC Intestinal.

• Infecciones protozoarias: Amebiasis.

• Infecciones en inmunosuprimidos: Micobacterias o

citomegalovirus

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Enfermedad Inflamatoria IntestinalTRATAMIENTO

MÉDICO NUTRICIONAL QUIRÚRGICO


La Enfermedad de Crohn no tiene cura

El tratamiento es paliativo

Aminosalicilatos (sulfazalasina, mesalamina)

Corticoides (Prednisona, Budesonida) inmunosupresores (Azatioprina, 6-mercaptopurina y

metrotexato).

Antibióticos (Metronidazol, Ciprofloxacina, Tetraciclina, Ampicilina y Clindamicina).

Infliximab (Anti TNF Alfa)

TRATAMIENTO MÉDICO


Dieta elemental de composición química definida

= Reduce la actividad de la

enfermedad

Las dietas poliméricas

líquidas quizá

aporten la misma

eficacia que las dietas

elementales

Nutrición parenteral

resulta también útil en este tipo de pacientes

1.

2.

3.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL


Indicado solo en

los brotes

agudos de la

enfermedad

La mayoría de

los pacientes

con una

enfermedad

crónica requiere

Cx en algún

momento del

proceso

Las indicaciones

quirúrgicas se limitan

a las complicaciones

(Obstrucción,

Perforación,

hemorragia, cáncer,

enfermedades

urológicas y

perianales).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


No existe un solo síntoma, signo o prueba que

establezca el Diagnóstico de enfermedad de Crohn.

Por el contrario, el Dx se basa en una valoración

completa de la presentación clínica con hallazgos

confirmatorios de pruebas diagnósticas.


COLITIS ULCEROSA


Es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta a la

mucosa del colon, la afectación se inicia en el recto y, de forma

continua, puede alcanzar una extensión variable en sentido proximal

hasta el ciego.

COLITIS ULCEROSA

Enfermedad Inflamatoria IntestinalEPIDEMIOLOGIA

COMPARADA

ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA

Papel de la Predisposición genética

Judíos > Blancos no judíos >

Afro estadounidenses >

Hispanos > Asiáticos

Judíos > Blancos no

judíos > Afro

estadounidenses >

Hispanos > Asiáticos

Sexo 1,2 Hombres: 1 Mujer 1 Hombre: 1 Mujer

Gemelos monocigotos 67% de concordancia 20% de concordancia

Edad Jóvenes (2da y 3ra Década de vida) Jóvenes (20-40 años)

Tabaquismo Riesgo relativo de 2-5 en fumadores + común en NO

fumadores

Anticonceptivos 5,1 veces incrementa el riesgo Igual incrementa


Se ignora la causa

concreta de la Colitis

Ulcerosa

Hipótesis: Ingesta, predisposición

genética y desequilibrio entre los

estados normalmente controlados

Factores predisponentes: Dieta pobre en fibra,

alergias alimentarias, aditivos alimentarios,

microorganismos infecciosos, periodo de

lactancia materna breve

No fumador factor

predisponente?

Antecedentes familiares:

Riesgo sólido

ETIOLOGIA


La primera anomalía visible constituye la

entrada de neutrófilos en la lámina

propia.

El 75% de los pacientes con Colitis

Ulcerosa muestra Anticuerpos

perinucleares contra el citoplasma de los

neutrófilos (p-ANCA)

La presencia de (p-ANCA) no se

corresponde con la actividad ni con la

extensión de la colitis y probablemente

constituya un Epifenómeno.

La presencia de (p-ANCA) se ha

utilizado como prueba dx para

tratar y separar la Colitis Ulcerosa

de la Enf de Crohn

Ptes con Colitis Ulcerosa suelen

tener cifras elevadas de IL-4, 5, 6,

10 y 13

PATOGENIA

Enfermedad Inflamatoria IntestinalASPECTOS

MACROSCÓPICOS

El más frecuente es la inflamación de la mucosa rectal, que se extiende hasta la zona proximal del colon

La mucosa presenta granularidad, tumefacción y friabilidad

Cuando la enfermedad se extiende aparecen ulceraciones dispersas por todo el espesor de la mucosa

Durante la Endoscopia se ven pólipos múltiples

La Colitis Ulcerosa afecta siempre el recto, a menudo se limita con el colon izquierdo (flexura esplénica)

Enfermedad Inflamatoria IntestinalASPECTOS

MICROSCÓPICOS

1. Inflamación de la mucosa y submucosa

del colon

2. Infiltración de las criptas de Lieberkuhn, situadas en la base de

la mucosa

4. El # de células caliciformes de las criptas disminuye

3. La ingurgitación vascular marcada

explica la propensión a la rectorragia

6. Da lugar a una úlcera que se limita a

la mucosa y submucosa

5. Al avanzar la enfermedad, los

abscesos crípticos coalescen y se

descaman las células superiores

Enfermedad Inflamatoria IntestinalMANIFESTACIONES

CLÍNICAS

*Diarrea(Nocturn

a- síntoma ominoso

de enfermedad grave)

*Rectorragia

(Sangre y/o moco)*Adelgazamiento*Anemia

Exploración física:

• Dolor con la palpación del abdomen sobre todo lado izquierdo.

• Distensión abdominal, fiebre, taquicardia y leucocitosis (Megacolon

tóxico).

• Urgencia, tenesmo e incontinencia fecal = pacientes con

Proctosigmoiditis ulcerosa intensiva y avanzada.


DIAGNÓSTICOS

Artritis periférica 15-20% (Rodillas

y tobillos).

Espondilitis Anquilosant

eSacroilitis

.

Colangitis esclerosante

primaria (manifestación

más grave)


DIAGNÓSTICOS

ProctoscopiaEtapa aguda

Sigmoidoscopia flexible

Colonoscopia (Es la indicada pero aumenta el

riesgo de perforación).

BIOPSIA, para reconocer la displasia o el Ca

Enfermedad Inflamatoria IntestinalDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Colitis Colágena

Amebiasis

Colitis Infeccios

a

Colitis por Clostridium

difficile

Enfermedad de Crohn


DIAGNÓSTICOS

La displasia y el Ca representan las secuelas más

graves de la colitis ulcerosa

Los cálculos de riesgo de carcinoma

asociado a los diferentes patrones

comprende:

10% para las displasias de bajo grado, 30 a 40% para las de alto

grado, 50% o más a las asociadas con

lesión

Los factores que predisponen al Ca

son: Duración de la enfermedad, edad

de comienzo y extensión de las

lesiones

Las lesiones neoplásicas del

colon de los ptes con Colitis ulcerosa puede manifestarse

con (DAL)

El riesgo de carcinoma en la

Pancolitis se relaciona

directamente con la duración del

proceso.

0 al 3% de 5 a 10 años

50 a 75% 30 a 40 años

(De la enfermedad)

RIESGO DE CARCINOMA

Enfermedad Inflamatoria IntestinalTRATAMIENTO QUIRURGICO

Proctocolectomía total

con Ileostomía terminal:

Extirpación de todo el colon,

recto y ano. Está indicada

para pacientes ancianos y

aquellos con Incontinencia

fecal.


Movilización de Recto:

La disección prosigue en

sentido retrorrectal por el

plano anterior hasta la

fascia de waldeyer para no

dañar los vasos sacros

medios.

TRATAMIENTO QUIRURGICO


Proctectomía

Interesfienteriana:

Para borrar el ano se utiliza un

retractor Lone-star que

proporciona una visualización

adecuada de la porción distal del

recto. El perímetro rectal se

diseca con el bisturí o con

electrocauterio.



Colectomía con cierre

rectal de Hartmann del

recto o fístula mucosa:

Se extrae el colon abdominal

hasta la parte superior del

recto o la porción distal del

sigma.


Enfermedad Inflamatoria IntestinalTRATAMIENTO QUIRURGICO

Proctocolectomía total más

anastomosis ileoanal con

reservorio:

Con este procedimiento se evita

el estoma permanente y el

paciente puede evacuar por el

recto.


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