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El accidente de Angrois y su
investigacioacuten
TEacuteCNICA Y JUDICIAL
Manuel Rodriacuteguez Herraacuten
Health amp Safety Manager ndash PepsiCo Iberia (Beverages)
Vicepresidente CGPSST en representacioacuten de AVATEP
manuelrodriguezcgpsstorg
CGPSST ndash Consejo General de Profesionales de Seguridad y Salud en el Trabajo
iquestTENEMOS ALGO QUE DECIR LOS PROFESIONALES DE
LA SEGURIDAD Y SALUD CUANDO OCURREN ESTE
TIPO DE DESGRACIADOS SUCESOSSorprende la ligereza con que se manifiestan aquellos que en principio podriacuteamos pensar que tienen un menor conocimiento teacutecnico de los factores que subyacen tras la ocurrencia de graves accidenteshellipbull iquestY queacute hacemos NOSOTROS
La mayoriacutea opta por el silencio lsquoprudentersquo
iquestCONTRIBUIacuteMOS ASIacute AL PRESTIGIO DE NUESTRA PROFESIOacuteN
Parece que pocos como nosotros pueden aportar un cierto criterio teacutecnico en estos casoshellip
DESDE LA ASOCIACIOacuteN VASCA DE TEacuteCNICOS ESPECIALISTAS EN
PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES (AVATEP) ESTAMOS DECIDIDOS
A AUMENTAR LA VISIBILIDAD DE LOS PROFESIONALES DE LA
SEGURIDAD Y SALUD LABORALObjetivos fundamentales
bull Reivindicar la importantiacutesima labor social que desempentildeamos los profesionales de la Seguridad y Salud en el Trabajo
bull Prestigiar nuestra profesioacuten aportando criterio teacutecnico especializado alliacute donde resulte de aplicacioacuten y utilidad
bull Contribuir a aumentar la cultura de la sociedad en los valores de la Seguridad y la Prevencioacuten de manera que se conviertan en lo que deben ser Prioridad Indiscutible en toda actividad La Seguridad es lo primero
Para ello pretendemos
bull Fomentar la participacioacuten de los TPRL en todos aquellos asuntos que tienen que ver con la profesioacuten
EL ACCIDENTE DE ANGROISEl pasado 24 de Julio de 2013 a las 2044 el convoy Alvia nordm 150 modelo S 730 Hiacutebrido que haciacutea la ruta MadridndashFerrol descarriloacute 3 Km antes de llegar ala estacioacuten de Santiago de Compostelaen el paraje de ANGROIS al circular por la curva de A Grandeira
Las consecuencias de tan dramaacutetico suceso fueron
80 personas muertas y 145 heridosEn el tren viajaban 6 trabajadores en servicio 2 de los cuales fallecieron
Y TRAS UNA TRAGEDIA DE SEMEJANTE CALIBRE iquestQueacute
iquestQueacute debemos y Queacute podemos hacer como sociedad y como profesionales de la Seguridad y Prevencioacuten
Actuacioacuten PENAL Determinar si hay delito o falta y castigar a los responsables si los hubiese
Actuacioacuten PREVENCIOacuteN Tratar de evitar que algo semejante pueda volver a ocurrir
iquestSon compatibles ambas actuacionesCLARAMENTE SIacute
COacuteDIGO PENAL ndash NORMATIVA PREVENCIOacuteN RIESGOSbull El COacuteDIGO PENAL persigue tutelar los valores y principios baacutesicos de la
convivencia social estableciendo el castigo a las acciones u omisiones constitutivas de delito o falta La investigacioacuten criminal consiguiente en caso de accidente pretende entre otras cosasbull Determinar si se ha cometido o no un hecho punible tipificado en las normas penalesbull Identificar a los responsables del hecho criminal
bull iquestY la INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA La INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA pretende conocer las causas originarias del accidente para implementar medidas correctoras que eviten o al menos dificulten significativamente la repeticioacuten de hechos similares
iquestDeben ser coherentes ambas investigaciones DEBEN
INTEGRACIOacuteN DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALESbull El art 142 de la Ley 311995 de PRL en su redaccioacuten modificada por la Ley 542003 dice que En cumplimiento del
deber de proteccioacuten el empresario deberaacute garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo A estos efectos en el marco de sus responsabilidades el empresario realizaraacute la prevencioacuten de los riesgos laborales mediante la INTEGRACIOacuteN de la actividad preventiva en la empresa y la adopcioacuten de cuantas medidas sean necesarias para la proteccioacuten de la seguridad y la salud de los trabajadores ()
bull A este respecto expresa el art 11 del RD 391997 en su redaccioacuten modificada por el RD 6042006 que La prevencioacuten de riesgos laborales como actuacioacuten a desarrollar en el seno de la empresa deberaacute INTEGRARSE en su sistema general de gestioacuten comprendiendo tanto al conjunto de las actividades como A TODOS SUS NIVELES JERAacuteRQUICOS ()
Dejando claro que la misma debe hacerse extensiva a toda la actividad La INTEGRACIOacuteN de la Prevencioacuten en el conjunto de las actividades de la empresa implica que DEBE PROYECTARSE EN LOS PROCESOS TEacuteCNICOS EN LA ORGANIZACIOacuteN DEL TRABAJO Y EN LAS CONDICIONES EN QUE ESTE SE PRESTE
Y despejando cualquier duda sobre que la responsabilidad en cuanto a Prevencioacuten atantildee a todos los niveles jeraacuterquicos Su integracioacuten EN TODOS LOS NIVELES JERAacuteRQUICOS de la empresa implica la atribucioacuten a todos ellos y la asuncioacuten por eacutestos de la OBLIGACIOacuteN DE INCLUIR LA PREVENCIOacuteN de riesgos EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICEN U ORDENEN Y EN TODAS LAS DECISIONES QUE ADOPTEN
iquestAPLICABILIDAD AL CASO DE LA NORMATIVA DE PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES
bull En el accidente de Angrois fallecieron 2 de los 6 trabajadores que viajaban en el tren resultando heridos el resto de diversa consideracioacuten
bull El art 154 de la Ley 311995 de PRL dice que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
bull el artiacuteculo 316 del Coacutedigo Penal establece como delito las infracciones de las normas de Prevencioacuten de Riesgos Laborales y cuando estando legalmente obligados no se hayan facilitado los medios necesarios para que los trabajadores desempentildeen su actividad con las medidas de Seguridad e Higiene adecuadas de forma que pongan asiacute en peligro grave su vida salud o integridad fiacutesica
bull Precisa el artiacuteculo 318 del Coacutedigo Penal que cuando dichos hechos se atribuyan a personas juriacutedicas se impondraacute la pena correspondiente a los administradores o encargados del servicio que hayan sido responsables de los mismos y a quienes conocieacutendolos y pudiendo evitarlos no hubieren adoptado las medidas pertinentes para su remedio
DEFINICIONES SIMPLIFICADAS DE LAS DISTINTAS CAUSAS
DE ACCIDENTESbull Causas INMEDIATAS
Son aquellas cuya existencia determina la ocurrencia directa del accidente
bull Causas BAacuteSICAS
Son aquellas cuya correccioacuten permite prevenir la repeticioacuten de los hechos que han provocado el accidente
bull Causas RAIacuteZ
Son las causas maacutes baacutesicas que pueden ser razonablemente identificadas y sobre las cuales la gestioacuten establecida tiene capacidad de control
No hay sistema de gestioacuten capaz de controlar o impedir la comisioacuten de errores Y por tanto los errores jamaacutes seraacuten considerados como causa raiacutez Lo que deben conseguir los sistemas de gestioacuten es evitar o al menos minimizar las consecuencias de los mismos
CAUSAS RAIacuteZLas Causas RAIacuteZ son siempre
bull Poliacuteticas y decisiones
bull Factores personales
bull Factores ambientales
Ejemplos bull Procedimientos de trabajo inadecuadosbull Compra de equipos insegurosbull Falta de formacioacutenbull Falta de supervisioacutenbull Normas no reforzadas suficientementebull Falta de liderazgo en Seguridadbull Liderazgo en Seguridad inadecuadobull Gestioacuten de la Seguridad inadecuada
Cada causa raiacutez debe tener asociada accionesbull En el corto plazo rarr para prevenir la repeticioacuten del accidentebull En el largo plazo rarr relativas al sistema deben ser sostenibles
Si hubieran sido diferentes el accidente no se hubiera producido y si se corrigiesen difiacutecilmente se repetiraacute un accidente similar
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
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Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
iquestTENEMOS ALGO QUE DECIR LOS PROFESIONALES DE
LA SEGURIDAD Y SALUD CUANDO OCURREN ESTE
TIPO DE DESGRACIADOS SUCESOSSorprende la ligereza con que se manifiestan aquellos que en principio podriacuteamos pensar que tienen un menor conocimiento teacutecnico de los factores que subyacen tras la ocurrencia de graves accidenteshellipbull iquestY queacute hacemos NOSOTROS
La mayoriacutea opta por el silencio lsquoprudentersquo
iquestCONTRIBUIacuteMOS ASIacute AL PRESTIGIO DE NUESTRA PROFESIOacuteN
Parece que pocos como nosotros pueden aportar un cierto criterio teacutecnico en estos casoshellip
DESDE LA ASOCIACIOacuteN VASCA DE TEacuteCNICOS ESPECIALISTAS EN
PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES (AVATEP) ESTAMOS DECIDIDOS
A AUMENTAR LA VISIBILIDAD DE LOS PROFESIONALES DE LA
SEGURIDAD Y SALUD LABORALObjetivos fundamentales
bull Reivindicar la importantiacutesima labor social que desempentildeamos los profesionales de la Seguridad y Salud en el Trabajo
bull Prestigiar nuestra profesioacuten aportando criterio teacutecnico especializado alliacute donde resulte de aplicacioacuten y utilidad
bull Contribuir a aumentar la cultura de la sociedad en los valores de la Seguridad y la Prevencioacuten de manera que se conviertan en lo que deben ser Prioridad Indiscutible en toda actividad La Seguridad es lo primero
Para ello pretendemos
bull Fomentar la participacioacuten de los TPRL en todos aquellos asuntos que tienen que ver con la profesioacuten
EL ACCIDENTE DE ANGROISEl pasado 24 de Julio de 2013 a las 2044 el convoy Alvia nordm 150 modelo S 730 Hiacutebrido que haciacutea la ruta MadridndashFerrol descarriloacute 3 Km antes de llegar ala estacioacuten de Santiago de Compostelaen el paraje de ANGROIS al circular por la curva de A Grandeira
Las consecuencias de tan dramaacutetico suceso fueron
80 personas muertas y 145 heridosEn el tren viajaban 6 trabajadores en servicio 2 de los cuales fallecieron
Y TRAS UNA TRAGEDIA DE SEMEJANTE CALIBRE iquestQueacute
iquestQueacute debemos y Queacute podemos hacer como sociedad y como profesionales de la Seguridad y Prevencioacuten
Actuacioacuten PENAL Determinar si hay delito o falta y castigar a los responsables si los hubiese
Actuacioacuten PREVENCIOacuteN Tratar de evitar que algo semejante pueda volver a ocurrir
iquestSon compatibles ambas actuacionesCLARAMENTE SIacute
COacuteDIGO PENAL ndash NORMATIVA PREVENCIOacuteN RIESGOSbull El COacuteDIGO PENAL persigue tutelar los valores y principios baacutesicos de la
convivencia social estableciendo el castigo a las acciones u omisiones constitutivas de delito o falta La investigacioacuten criminal consiguiente en caso de accidente pretende entre otras cosasbull Determinar si se ha cometido o no un hecho punible tipificado en las normas penalesbull Identificar a los responsables del hecho criminal
bull iquestY la INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA La INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA pretende conocer las causas originarias del accidente para implementar medidas correctoras que eviten o al menos dificulten significativamente la repeticioacuten de hechos similares
iquestDeben ser coherentes ambas investigaciones DEBEN
INTEGRACIOacuteN DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALESbull El art 142 de la Ley 311995 de PRL en su redaccioacuten modificada por la Ley 542003 dice que En cumplimiento del
deber de proteccioacuten el empresario deberaacute garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo A estos efectos en el marco de sus responsabilidades el empresario realizaraacute la prevencioacuten de los riesgos laborales mediante la INTEGRACIOacuteN de la actividad preventiva en la empresa y la adopcioacuten de cuantas medidas sean necesarias para la proteccioacuten de la seguridad y la salud de los trabajadores ()
bull A este respecto expresa el art 11 del RD 391997 en su redaccioacuten modificada por el RD 6042006 que La prevencioacuten de riesgos laborales como actuacioacuten a desarrollar en el seno de la empresa deberaacute INTEGRARSE en su sistema general de gestioacuten comprendiendo tanto al conjunto de las actividades como A TODOS SUS NIVELES JERAacuteRQUICOS ()
Dejando claro que la misma debe hacerse extensiva a toda la actividad La INTEGRACIOacuteN de la Prevencioacuten en el conjunto de las actividades de la empresa implica que DEBE PROYECTARSE EN LOS PROCESOS TEacuteCNICOS EN LA ORGANIZACIOacuteN DEL TRABAJO Y EN LAS CONDICIONES EN QUE ESTE SE PRESTE
Y despejando cualquier duda sobre que la responsabilidad en cuanto a Prevencioacuten atantildee a todos los niveles jeraacuterquicos Su integracioacuten EN TODOS LOS NIVELES JERAacuteRQUICOS de la empresa implica la atribucioacuten a todos ellos y la asuncioacuten por eacutestos de la OBLIGACIOacuteN DE INCLUIR LA PREVENCIOacuteN de riesgos EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICEN U ORDENEN Y EN TODAS LAS DECISIONES QUE ADOPTEN
iquestAPLICABILIDAD AL CASO DE LA NORMATIVA DE PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES
bull En el accidente de Angrois fallecieron 2 de los 6 trabajadores que viajaban en el tren resultando heridos el resto de diversa consideracioacuten
bull El art 154 de la Ley 311995 de PRL dice que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
bull el artiacuteculo 316 del Coacutedigo Penal establece como delito las infracciones de las normas de Prevencioacuten de Riesgos Laborales y cuando estando legalmente obligados no se hayan facilitado los medios necesarios para que los trabajadores desempentildeen su actividad con las medidas de Seguridad e Higiene adecuadas de forma que pongan asiacute en peligro grave su vida salud o integridad fiacutesica
bull Precisa el artiacuteculo 318 del Coacutedigo Penal que cuando dichos hechos se atribuyan a personas juriacutedicas se impondraacute la pena correspondiente a los administradores o encargados del servicio que hayan sido responsables de los mismos y a quienes conocieacutendolos y pudiendo evitarlos no hubieren adoptado las medidas pertinentes para su remedio
DEFINICIONES SIMPLIFICADAS DE LAS DISTINTAS CAUSAS
DE ACCIDENTESbull Causas INMEDIATAS
Son aquellas cuya existencia determina la ocurrencia directa del accidente
bull Causas BAacuteSICAS
Son aquellas cuya correccioacuten permite prevenir la repeticioacuten de los hechos que han provocado el accidente
bull Causas RAIacuteZ
Son las causas maacutes baacutesicas que pueden ser razonablemente identificadas y sobre las cuales la gestioacuten establecida tiene capacidad de control
No hay sistema de gestioacuten capaz de controlar o impedir la comisioacuten de errores Y por tanto los errores jamaacutes seraacuten considerados como causa raiacutez Lo que deben conseguir los sistemas de gestioacuten es evitar o al menos minimizar las consecuencias de los mismos
CAUSAS RAIacuteZLas Causas RAIacuteZ son siempre
bull Poliacuteticas y decisiones
bull Factores personales
bull Factores ambientales
Ejemplos bull Procedimientos de trabajo inadecuadosbull Compra de equipos insegurosbull Falta de formacioacutenbull Falta de supervisioacutenbull Normas no reforzadas suficientementebull Falta de liderazgo en Seguridadbull Liderazgo en Seguridad inadecuadobull Gestioacuten de la Seguridad inadecuada
Cada causa raiacutez debe tener asociada accionesbull En el corto plazo rarr para prevenir la repeticioacuten del accidentebull En el largo plazo rarr relativas al sistema deben ser sostenibles
Si hubieran sido diferentes el accidente no se hubiera producido y si se corrigiesen difiacutecilmente se repetiraacute un accidente similar
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
DESDE LA ASOCIACIOacuteN VASCA DE TEacuteCNICOS ESPECIALISTAS EN
PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES (AVATEP) ESTAMOS DECIDIDOS
A AUMENTAR LA VISIBILIDAD DE LOS PROFESIONALES DE LA
SEGURIDAD Y SALUD LABORALObjetivos fundamentales
bull Reivindicar la importantiacutesima labor social que desempentildeamos los profesionales de la Seguridad y Salud en el Trabajo
bull Prestigiar nuestra profesioacuten aportando criterio teacutecnico especializado alliacute donde resulte de aplicacioacuten y utilidad
bull Contribuir a aumentar la cultura de la sociedad en los valores de la Seguridad y la Prevencioacuten de manera que se conviertan en lo que deben ser Prioridad Indiscutible en toda actividad La Seguridad es lo primero
Para ello pretendemos
bull Fomentar la participacioacuten de los TPRL en todos aquellos asuntos que tienen que ver con la profesioacuten
EL ACCIDENTE DE ANGROISEl pasado 24 de Julio de 2013 a las 2044 el convoy Alvia nordm 150 modelo S 730 Hiacutebrido que haciacutea la ruta MadridndashFerrol descarriloacute 3 Km antes de llegar ala estacioacuten de Santiago de Compostelaen el paraje de ANGROIS al circular por la curva de A Grandeira
Las consecuencias de tan dramaacutetico suceso fueron
80 personas muertas y 145 heridosEn el tren viajaban 6 trabajadores en servicio 2 de los cuales fallecieron
Y TRAS UNA TRAGEDIA DE SEMEJANTE CALIBRE iquestQueacute
iquestQueacute debemos y Queacute podemos hacer como sociedad y como profesionales de la Seguridad y Prevencioacuten
Actuacioacuten PENAL Determinar si hay delito o falta y castigar a los responsables si los hubiese
Actuacioacuten PREVENCIOacuteN Tratar de evitar que algo semejante pueda volver a ocurrir
iquestSon compatibles ambas actuacionesCLARAMENTE SIacute
COacuteDIGO PENAL ndash NORMATIVA PREVENCIOacuteN RIESGOSbull El COacuteDIGO PENAL persigue tutelar los valores y principios baacutesicos de la
convivencia social estableciendo el castigo a las acciones u omisiones constitutivas de delito o falta La investigacioacuten criminal consiguiente en caso de accidente pretende entre otras cosasbull Determinar si se ha cometido o no un hecho punible tipificado en las normas penalesbull Identificar a los responsables del hecho criminal
bull iquestY la INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA La INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA pretende conocer las causas originarias del accidente para implementar medidas correctoras que eviten o al menos dificulten significativamente la repeticioacuten de hechos similares
iquestDeben ser coherentes ambas investigaciones DEBEN
INTEGRACIOacuteN DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALESbull El art 142 de la Ley 311995 de PRL en su redaccioacuten modificada por la Ley 542003 dice que En cumplimiento del
deber de proteccioacuten el empresario deberaacute garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo A estos efectos en el marco de sus responsabilidades el empresario realizaraacute la prevencioacuten de los riesgos laborales mediante la INTEGRACIOacuteN de la actividad preventiva en la empresa y la adopcioacuten de cuantas medidas sean necesarias para la proteccioacuten de la seguridad y la salud de los trabajadores ()
bull A este respecto expresa el art 11 del RD 391997 en su redaccioacuten modificada por el RD 6042006 que La prevencioacuten de riesgos laborales como actuacioacuten a desarrollar en el seno de la empresa deberaacute INTEGRARSE en su sistema general de gestioacuten comprendiendo tanto al conjunto de las actividades como A TODOS SUS NIVELES JERAacuteRQUICOS ()
Dejando claro que la misma debe hacerse extensiva a toda la actividad La INTEGRACIOacuteN de la Prevencioacuten en el conjunto de las actividades de la empresa implica que DEBE PROYECTARSE EN LOS PROCESOS TEacuteCNICOS EN LA ORGANIZACIOacuteN DEL TRABAJO Y EN LAS CONDICIONES EN QUE ESTE SE PRESTE
Y despejando cualquier duda sobre que la responsabilidad en cuanto a Prevencioacuten atantildee a todos los niveles jeraacuterquicos Su integracioacuten EN TODOS LOS NIVELES JERAacuteRQUICOS de la empresa implica la atribucioacuten a todos ellos y la asuncioacuten por eacutestos de la OBLIGACIOacuteN DE INCLUIR LA PREVENCIOacuteN de riesgos EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICEN U ORDENEN Y EN TODAS LAS DECISIONES QUE ADOPTEN
iquestAPLICABILIDAD AL CASO DE LA NORMATIVA DE PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES
bull En el accidente de Angrois fallecieron 2 de los 6 trabajadores que viajaban en el tren resultando heridos el resto de diversa consideracioacuten
bull El art 154 de la Ley 311995 de PRL dice que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
bull el artiacuteculo 316 del Coacutedigo Penal establece como delito las infracciones de las normas de Prevencioacuten de Riesgos Laborales y cuando estando legalmente obligados no se hayan facilitado los medios necesarios para que los trabajadores desempentildeen su actividad con las medidas de Seguridad e Higiene adecuadas de forma que pongan asiacute en peligro grave su vida salud o integridad fiacutesica
bull Precisa el artiacuteculo 318 del Coacutedigo Penal que cuando dichos hechos se atribuyan a personas juriacutedicas se impondraacute la pena correspondiente a los administradores o encargados del servicio que hayan sido responsables de los mismos y a quienes conocieacutendolos y pudiendo evitarlos no hubieren adoptado las medidas pertinentes para su remedio
DEFINICIONES SIMPLIFICADAS DE LAS DISTINTAS CAUSAS
DE ACCIDENTESbull Causas INMEDIATAS
Son aquellas cuya existencia determina la ocurrencia directa del accidente
bull Causas BAacuteSICAS
Son aquellas cuya correccioacuten permite prevenir la repeticioacuten de los hechos que han provocado el accidente
bull Causas RAIacuteZ
Son las causas maacutes baacutesicas que pueden ser razonablemente identificadas y sobre las cuales la gestioacuten establecida tiene capacidad de control
No hay sistema de gestioacuten capaz de controlar o impedir la comisioacuten de errores Y por tanto los errores jamaacutes seraacuten considerados como causa raiacutez Lo que deben conseguir los sistemas de gestioacuten es evitar o al menos minimizar las consecuencias de los mismos
CAUSAS RAIacuteZLas Causas RAIacuteZ son siempre
bull Poliacuteticas y decisiones
bull Factores personales
bull Factores ambientales
Ejemplos bull Procedimientos de trabajo inadecuadosbull Compra de equipos insegurosbull Falta de formacioacutenbull Falta de supervisioacutenbull Normas no reforzadas suficientementebull Falta de liderazgo en Seguridadbull Liderazgo en Seguridad inadecuadobull Gestioacuten de la Seguridad inadecuada
Cada causa raiacutez debe tener asociada accionesbull En el corto plazo rarr para prevenir la repeticioacuten del accidentebull En el largo plazo rarr relativas al sistema deben ser sostenibles
Si hubieran sido diferentes el accidente no se hubiera producido y si se corrigiesen difiacutecilmente se repetiraacute un accidente similar
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
EL ACCIDENTE DE ANGROISEl pasado 24 de Julio de 2013 a las 2044 el convoy Alvia nordm 150 modelo S 730 Hiacutebrido que haciacutea la ruta MadridndashFerrol descarriloacute 3 Km antes de llegar ala estacioacuten de Santiago de Compostelaen el paraje de ANGROIS al circular por la curva de A Grandeira
Las consecuencias de tan dramaacutetico suceso fueron
80 personas muertas y 145 heridosEn el tren viajaban 6 trabajadores en servicio 2 de los cuales fallecieron
Y TRAS UNA TRAGEDIA DE SEMEJANTE CALIBRE iquestQueacute
iquestQueacute debemos y Queacute podemos hacer como sociedad y como profesionales de la Seguridad y Prevencioacuten
Actuacioacuten PENAL Determinar si hay delito o falta y castigar a los responsables si los hubiese
Actuacioacuten PREVENCIOacuteN Tratar de evitar que algo semejante pueda volver a ocurrir
iquestSon compatibles ambas actuacionesCLARAMENTE SIacute
COacuteDIGO PENAL ndash NORMATIVA PREVENCIOacuteN RIESGOSbull El COacuteDIGO PENAL persigue tutelar los valores y principios baacutesicos de la
convivencia social estableciendo el castigo a las acciones u omisiones constitutivas de delito o falta La investigacioacuten criminal consiguiente en caso de accidente pretende entre otras cosasbull Determinar si se ha cometido o no un hecho punible tipificado en las normas penalesbull Identificar a los responsables del hecho criminal
bull iquestY la INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA La INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA pretende conocer las causas originarias del accidente para implementar medidas correctoras que eviten o al menos dificulten significativamente la repeticioacuten de hechos similares
iquestDeben ser coherentes ambas investigaciones DEBEN
INTEGRACIOacuteN DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALESbull El art 142 de la Ley 311995 de PRL en su redaccioacuten modificada por la Ley 542003 dice que En cumplimiento del
deber de proteccioacuten el empresario deberaacute garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo A estos efectos en el marco de sus responsabilidades el empresario realizaraacute la prevencioacuten de los riesgos laborales mediante la INTEGRACIOacuteN de la actividad preventiva en la empresa y la adopcioacuten de cuantas medidas sean necesarias para la proteccioacuten de la seguridad y la salud de los trabajadores ()
bull A este respecto expresa el art 11 del RD 391997 en su redaccioacuten modificada por el RD 6042006 que La prevencioacuten de riesgos laborales como actuacioacuten a desarrollar en el seno de la empresa deberaacute INTEGRARSE en su sistema general de gestioacuten comprendiendo tanto al conjunto de las actividades como A TODOS SUS NIVELES JERAacuteRQUICOS ()
Dejando claro que la misma debe hacerse extensiva a toda la actividad La INTEGRACIOacuteN de la Prevencioacuten en el conjunto de las actividades de la empresa implica que DEBE PROYECTARSE EN LOS PROCESOS TEacuteCNICOS EN LA ORGANIZACIOacuteN DEL TRABAJO Y EN LAS CONDICIONES EN QUE ESTE SE PRESTE
Y despejando cualquier duda sobre que la responsabilidad en cuanto a Prevencioacuten atantildee a todos los niveles jeraacuterquicos Su integracioacuten EN TODOS LOS NIVELES JERAacuteRQUICOS de la empresa implica la atribucioacuten a todos ellos y la asuncioacuten por eacutestos de la OBLIGACIOacuteN DE INCLUIR LA PREVENCIOacuteN de riesgos EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICEN U ORDENEN Y EN TODAS LAS DECISIONES QUE ADOPTEN
iquestAPLICABILIDAD AL CASO DE LA NORMATIVA DE PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES
bull En el accidente de Angrois fallecieron 2 de los 6 trabajadores que viajaban en el tren resultando heridos el resto de diversa consideracioacuten
bull El art 154 de la Ley 311995 de PRL dice que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
bull el artiacuteculo 316 del Coacutedigo Penal establece como delito las infracciones de las normas de Prevencioacuten de Riesgos Laborales y cuando estando legalmente obligados no se hayan facilitado los medios necesarios para que los trabajadores desempentildeen su actividad con las medidas de Seguridad e Higiene adecuadas de forma que pongan asiacute en peligro grave su vida salud o integridad fiacutesica
bull Precisa el artiacuteculo 318 del Coacutedigo Penal que cuando dichos hechos se atribuyan a personas juriacutedicas se impondraacute la pena correspondiente a los administradores o encargados del servicio que hayan sido responsables de los mismos y a quienes conocieacutendolos y pudiendo evitarlos no hubieren adoptado las medidas pertinentes para su remedio
DEFINICIONES SIMPLIFICADAS DE LAS DISTINTAS CAUSAS
DE ACCIDENTESbull Causas INMEDIATAS
Son aquellas cuya existencia determina la ocurrencia directa del accidente
bull Causas BAacuteSICAS
Son aquellas cuya correccioacuten permite prevenir la repeticioacuten de los hechos que han provocado el accidente
bull Causas RAIacuteZ
Son las causas maacutes baacutesicas que pueden ser razonablemente identificadas y sobre las cuales la gestioacuten establecida tiene capacidad de control
No hay sistema de gestioacuten capaz de controlar o impedir la comisioacuten de errores Y por tanto los errores jamaacutes seraacuten considerados como causa raiacutez Lo que deben conseguir los sistemas de gestioacuten es evitar o al menos minimizar las consecuencias de los mismos
CAUSAS RAIacuteZLas Causas RAIacuteZ son siempre
bull Poliacuteticas y decisiones
bull Factores personales
bull Factores ambientales
Ejemplos bull Procedimientos de trabajo inadecuadosbull Compra de equipos insegurosbull Falta de formacioacutenbull Falta de supervisioacutenbull Normas no reforzadas suficientementebull Falta de liderazgo en Seguridadbull Liderazgo en Seguridad inadecuadobull Gestioacuten de la Seguridad inadecuada
Cada causa raiacutez debe tener asociada accionesbull En el corto plazo rarr para prevenir la repeticioacuten del accidentebull En el largo plazo rarr relativas al sistema deben ser sostenibles
Si hubieran sido diferentes el accidente no se hubiera producido y si se corrigiesen difiacutecilmente se repetiraacute un accidente similar
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
Y TRAS UNA TRAGEDIA DE SEMEJANTE CALIBRE iquestQueacute
iquestQueacute debemos y Queacute podemos hacer como sociedad y como profesionales de la Seguridad y Prevencioacuten
Actuacioacuten PENAL Determinar si hay delito o falta y castigar a los responsables si los hubiese
Actuacioacuten PREVENCIOacuteN Tratar de evitar que algo semejante pueda volver a ocurrir
iquestSon compatibles ambas actuacionesCLARAMENTE SIacute
COacuteDIGO PENAL ndash NORMATIVA PREVENCIOacuteN RIESGOSbull El COacuteDIGO PENAL persigue tutelar los valores y principios baacutesicos de la
convivencia social estableciendo el castigo a las acciones u omisiones constitutivas de delito o falta La investigacioacuten criminal consiguiente en caso de accidente pretende entre otras cosasbull Determinar si se ha cometido o no un hecho punible tipificado en las normas penalesbull Identificar a los responsables del hecho criminal
bull iquestY la INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA La INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA pretende conocer las causas originarias del accidente para implementar medidas correctoras que eviten o al menos dificulten significativamente la repeticioacuten de hechos similares
iquestDeben ser coherentes ambas investigaciones DEBEN
INTEGRACIOacuteN DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALESbull El art 142 de la Ley 311995 de PRL en su redaccioacuten modificada por la Ley 542003 dice que En cumplimiento del
deber de proteccioacuten el empresario deberaacute garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo A estos efectos en el marco de sus responsabilidades el empresario realizaraacute la prevencioacuten de los riesgos laborales mediante la INTEGRACIOacuteN de la actividad preventiva en la empresa y la adopcioacuten de cuantas medidas sean necesarias para la proteccioacuten de la seguridad y la salud de los trabajadores ()
bull A este respecto expresa el art 11 del RD 391997 en su redaccioacuten modificada por el RD 6042006 que La prevencioacuten de riesgos laborales como actuacioacuten a desarrollar en el seno de la empresa deberaacute INTEGRARSE en su sistema general de gestioacuten comprendiendo tanto al conjunto de las actividades como A TODOS SUS NIVELES JERAacuteRQUICOS ()
Dejando claro que la misma debe hacerse extensiva a toda la actividad La INTEGRACIOacuteN de la Prevencioacuten en el conjunto de las actividades de la empresa implica que DEBE PROYECTARSE EN LOS PROCESOS TEacuteCNICOS EN LA ORGANIZACIOacuteN DEL TRABAJO Y EN LAS CONDICIONES EN QUE ESTE SE PRESTE
Y despejando cualquier duda sobre que la responsabilidad en cuanto a Prevencioacuten atantildee a todos los niveles jeraacuterquicos Su integracioacuten EN TODOS LOS NIVELES JERAacuteRQUICOS de la empresa implica la atribucioacuten a todos ellos y la asuncioacuten por eacutestos de la OBLIGACIOacuteN DE INCLUIR LA PREVENCIOacuteN de riesgos EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICEN U ORDENEN Y EN TODAS LAS DECISIONES QUE ADOPTEN
iquestAPLICABILIDAD AL CASO DE LA NORMATIVA DE PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES
bull En el accidente de Angrois fallecieron 2 de los 6 trabajadores que viajaban en el tren resultando heridos el resto de diversa consideracioacuten
bull El art 154 de la Ley 311995 de PRL dice que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
bull el artiacuteculo 316 del Coacutedigo Penal establece como delito las infracciones de las normas de Prevencioacuten de Riesgos Laborales y cuando estando legalmente obligados no se hayan facilitado los medios necesarios para que los trabajadores desempentildeen su actividad con las medidas de Seguridad e Higiene adecuadas de forma que pongan asiacute en peligro grave su vida salud o integridad fiacutesica
bull Precisa el artiacuteculo 318 del Coacutedigo Penal que cuando dichos hechos se atribuyan a personas juriacutedicas se impondraacute la pena correspondiente a los administradores o encargados del servicio que hayan sido responsables de los mismos y a quienes conocieacutendolos y pudiendo evitarlos no hubieren adoptado las medidas pertinentes para su remedio
DEFINICIONES SIMPLIFICADAS DE LAS DISTINTAS CAUSAS
DE ACCIDENTESbull Causas INMEDIATAS
Son aquellas cuya existencia determina la ocurrencia directa del accidente
bull Causas BAacuteSICAS
Son aquellas cuya correccioacuten permite prevenir la repeticioacuten de los hechos que han provocado el accidente
bull Causas RAIacuteZ
Son las causas maacutes baacutesicas que pueden ser razonablemente identificadas y sobre las cuales la gestioacuten establecida tiene capacidad de control
No hay sistema de gestioacuten capaz de controlar o impedir la comisioacuten de errores Y por tanto los errores jamaacutes seraacuten considerados como causa raiacutez Lo que deben conseguir los sistemas de gestioacuten es evitar o al menos minimizar las consecuencias de los mismos
CAUSAS RAIacuteZLas Causas RAIacuteZ son siempre
bull Poliacuteticas y decisiones
bull Factores personales
bull Factores ambientales
Ejemplos bull Procedimientos de trabajo inadecuadosbull Compra de equipos insegurosbull Falta de formacioacutenbull Falta de supervisioacutenbull Normas no reforzadas suficientementebull Falta de liderazgo en Seguridadbull Liderazgo en Seguridad inadecuadobull Gestioacuten de la Seguridad inadecuada
Cada causa raiacutez debe tener asociada accionesbull En el corto plazo rarr para prevenir la repeticioacuten del accidentebull En el largo plazo rarr relativas al sistema deben ser sostenibles
Si hubieran sido diferentes el accidente no se hubiera producido y si se corrigiesen difiacutecilmente se repetiraacute un accidente similar
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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COacuteDIGO PENAL ndash NORMATIVA PREVENCIOacuteN RIESGOSbull El COacuteDIGO PENAL persigue tutelar los valores y principios baacutesicos de la
convivencia social estableciendo el castigo a las acciones u omisiones constitutivas de delito o falta La investigacioacuten criminal consiguiente en caso de accidente pretende entre otras cosasbull Determinar si se ha cometido o no un hecho punible tipificado en las normas penalesbull Identificar a los responsables del hecho criminal
bull iquestY la INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA La INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA pretende conocer las causas originarias del accidente para implementar medidas correctoras que eviten o al menos dificulten significativamente la repeticioacuten de hechos similares
iquestDeben ser coherentes ambas investigaciones DEBEN
INTEGRACIOacuteN DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALESbull El art 142 de la Ley 311995 de PRL en su redaccioacuten modificada por la Ley 542003 dice que En cumplimiento del
deber de proteccioacuten el empresario deberaacute garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo A estos efectos en el marco de sus responsabilidades el empresario realizaraacute la prevencioacuten de los riesgos laborales mediante la INTEGRACIOacuteN de la actividad preventiva en la empresa y la adopcioacuten de cuantas medidas sean necesarias para la proteccioacuten de la seguridad y la salud de los trabajadores ()
bull A este respecto expresa el art 11 del RD 391997 en su redaccioacuten modificada por el RD 6042006 que La prevencioacuten de riesgos laborales como actuacioacuten a desarrollar en el seno de la empresa deberaacute INTEGRARSE en su sistema general de gestioacuten comprendiendo tanto al conjunto de las actividades como A TODOS SUS NIVELES JERAacuteRQUICOS ()
Dejando claro que la misma debe hacerse extensiva a toda la actividad La INTEGRACIOacuteN de la Prevencioacuten en el conjunto de las actividades de la empresa implica que DEBE PROYECTARSE EN LOS PROCESOS TEacuteCNICOS EN LA ORGANIZACIOacuteN DEL TRABAJO Y EN LAS CONDICIONES EN QUE ESTE SE PRESTE
Y despejando cualquier duda sobre que la responsabilidad en cuanto a Prevencioacuten atantildee a todos los niveles jeraacuterquicos Su integracioacuten EN TODOS LOS NIVELES JERAacuteRQUICOS de la empresa implica la atribucioacuten a todos ellos y la asuncioacuten por eacutestos de la OBLIGACIOacuteN DE INCLUIR LA PREVENCIOacuteN de riesgos EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICEN U ORDENEN Y EN TODAS LAS DECISIONES QUE ADOPTEN
iquestAPLICABILIDAD AL CASO DE LA NORMATIVA DE PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES
bull En el accidente de Angrois fallecieron 2 de los 6 trabajadores que viajaban en el tren resultando heridos el resto de diversa consideracioacuten
bull El art 154 de la Ley 311995 de PRL dice que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
bull el artiacuteculo 316 del Coacutedigo Penal establece como delito las infracciones de las normas de Prevencioacuten de Riesgos Laborales y cuando estando legalmente obligados no se hayan facilitado los medios necesarios para que los trabajadores desempentildeen su actividad con las medidas de Seguridad e Higiene adecuadas de forma que pongan asiacute en peligro grave su vida salud o integridad fiacutesica
bull Precisa el artiacuteculo 318 del Coacutedigo Penal que cuando dichos hechos se atribuyan a personas juriacutedicas se impondraacute la pena correspondiente a los administradores o encargados del servicio que hayan sido responsables de los mismos y a quienes conocieacutendolos y pudiendo evitarlos no hubieren adoptado las medidas pertinentes para su remedio
DEFINICIONES SIMPLIFICADAS DE LAS DISTINTAS CAUSAS
DE ACCIDENTESbull Causas INMEDIATAS
Son aquellas cuya existencia determina la ocurrencia directa del accidente
bull Causas BAacuteSICAS
Son aquellas cuya correccioacuten permite prevenir la repeticioacuten de los hechos que han provocado el accidente
bull Causas RAIacuteZ
Son las causas maacutes baacutesicas que pueden ser razonablemente identificadas y sobre las cuales la gestioacuten establecida tiene capacidad de control
No hay sistema de gestioacuten capaz de controlar o impedir la comisioacuten de errores Y por tanto los errores jamaacutes seraacuten considerados como causa raiacutez Lo que deben conseguir los sistemas de gestioacuten es evitar o al menos minimizar las consecuencias de los mismos
CAUSAS RAIacuteZLas Causas RAIacuteZ son siempre
bull Poliacuteticas y decisiones
bull Factores personales
bull Factores ambientales
Ejemplos bull Procedimientos de trabajo inadecuadosbull Compra de equipos insegurosbull Falta de formacioacutenbull Falta de supervisioacutenbull Normas no reforzadas suficientementebull Falta de liderazgo en Seguridadbull Liderazgo en Seguridad inadecuadobull Gestioacuten de la Seguridad inadecuada
Cada causa raiacutez debe tener asociada accionesbull En el corto plazo rarr para prevenir la repeticioacuten del accidentebull En el largo plazo rarr relativas al sistema deben ser sostenibles
Si hubieran sido diferentes el accidente no se hubiera producido y si se corrigiesen difiacutecilmente se repetiraacute un accidente similar
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
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Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
INTEGRACIOacuteN DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALESbull El art 142 de la Ley 311995 de PRL en su redaccioacuten modificada por la Ley 542003 dice que En cumplimiento del
deber de proteccioacuten el empresario deberaacute garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio en todos los aspectos relacionados con el trabajo A estos efectos en el marco de sus responsabilidades el empresario realizaraacute la prevencioacuten de los riesgos laborales mediante la INTEGRACIOacuteN de la actividad preventiva en la empresa y la adopcioacuten de cuantas medidas sean necesarias para la proteccioacuten de la seguridad y la salud de los trabajadores ()
bull A este respecto expresa el art 11 del RD 391997 en su redaccioacuten modificada por el RD 6042006 que La prevencioacuten de riesgos laborales como actuacioacuten a desarrollar en el seno de la empresa deberaacute INTEGRARSE en su sistema general de gestioacuten comprendiendo tanto al conjunto de las actividades como A TODOS SUS NIVELES JERAacuteRQUICOS ()
Dejando claro que la misma debe hacerse extensiva a toda la actividad La INTEGRACIOacuteN de la Prevencioacuten en el conjunto de las actividades de la empresa implica que DEBE PROYECTARSE EN LOS PROCESOS TEacuteCNICOS EN LA ORGANIZACIOacuteN DEL TRABAJO Y EN LAS CONDICIONES EN QUE ESTE SE PRESTE
Y despejando cualquier duda sobre que la responsabilidad en cuanto a Prevencioacuten atantildee a todos los niveles jeraacuterquicos Su integracioacuten EN TODOS LOS NIVELES JERAacuteRQUICOS de la empresa implica la atribucioacuten a todos ellos y la asuncioacuten por eacutestos de la OBLIGACIOacuteN DE INCLUIR LA PREVENCIOacuteN de riesgos EN CUALQUIER ACTIVIDAD QUE REALICEN U ORDENEN Y EN TODAS LAS DECISIONES QUE ADOPTEN
iquestAPLICABILIDAD AL CASO DE LA NORMATIVA DE PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES
bull En el accidente de Angrois fallecieron 2 de los 6 trabajadores que viajaban en el tren resultando heridos el resto de diversa consideracioacuten
bull El art 154 de la Ley 311995 de PRL dice que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
bull el artiacuteculo 316 del Coacutedigo Penal establece como delito las infracciones de las normas de Prevencioacuten de Riesgos Laborales y cuando estando legalmente obligados no se hayan facilitado los medios necesarios para que los trabajadores desempentildeen su actividad con las medidas de Seguridad e Higiene adecuadas de forma que pongan asiacute en peligro grave su vida salud o integridad fiacutesica
bull Precisa el artiacuteculo 318 del Coacutedigo Penal que cuando dichos hechos se atribuyan a personas juriacutedicas se impondraacute la pena correspondiente a los administradores o encargados del servicio que hayan sido responsables de los mismos y a quienes conocieacutendolos y pudiendo evitarlos no hubieren adoptado las medidas pertinentes para su remedio
DEFINICIONES SIMPLIFICADAS DE LAS DISTINTAS CAUSAS
DE ACCIDENTESbull Causas INMEDIATAS
Son aquellas cuya existencia determina la ocurrencia directa del accidente
bull Causas BAacuteSICAS
Son aquellas cuya correccioacuten permite prevenir la repeticioacuten de los hechos que han provocado el accidente
bull Causas RAIacuteZ
Son las causas maacutes baacutesicas que pueden ser razonablemente identificadas y sobre las cuales la gestioacuten establecida tiene capacidad de control
No hay sistema de gestioacuten capaz de controlar o impedir la comisioacuten de errores Y por tanto los errores jamaacutes seraacuten considerados como causa raiacutez Lo que deben conseguir los sistemas de gestioacuten es evitar o al menos minimizar las consecuencias de los mismos
CAUSAS RAIacuteZLas Causas RAIacuteZ son siempre
bull Poliacuteticas y decisiones
bull Factores personales
bull Factores ambientales
Ejemplos bull Procedimientos de trabajo inadecuadosbull Compra de equipos insegurosbull Falta de formacioacutenbull Falta de supervisioacutenbull Normas no reforzadas suficientementebull Falta de liderazgo en Seguridadbull Liderazgo en Seguridad inadecuadobull Gestioacuten de la Seguridad inadecuada
Cada causa raiacutez debe tener asociada accionesbull En el corto plazo rarr para prevenir la repeticioacuten del accidentebull En el largo plazo rarr relativas al sistema deben ser sostenibles
Si hubieran sido diferentes el accidente no se hubiera producido y si se corrigiesen difiacutecilmente se repetiraacute un accidente similar
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
iquestAPLICABILIDAD AL CASO DE LA NORMATIVA DE PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES
bull En el accidente de Angrois fallecieron 2 de los 6 trabajadores que viajaban en el tren resultando heridos el resto de diversa consideracioacuten
bull El art 154 de la Ley 311995 de PRL dice que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
bull el artiacuteculo 316 del Coacutedigo Penal establece como delito las infracciones de las normas de Prevencioacuten de Riesgos Laborales y cuando estando legalmente obligados no se hayan facilitado los medios necesarios para que los trabajadores desempentildeen su actividad con las medidas de Seguridad e Higiene adecuadas de forma que pongan asiacute en peligro grave su vida salud o integridad fiacutesica
bull Precisa el artiacuteculo 318 del Coacutedigo Penal que cuando dichos hechos se atribuyan a personas juriacutedicas se impondraacute la pena correspondiente a los administradores o encargados del servicio que hayan sido responsables de los mismos y a quienes conocieacutendolos y pudiendo evitarlos no hubieren adoptado las medidas pertinentes para su remedio
DEFINICIONES SIMPLIFICADAS DE LAS DISTINTAS CAUSAS
DE ACCIDENTESbull Causas INMEDIATAS
Son aquellas cuya existencia determina la ocurrencia directa del accidente
bull Causas BAacuteSICAS
Son aquellas cuya correccioacuten permite prevenir la repeticioacuten de los hechos que han provocado el accidente
bull Causas RAIacuteZ
Son las causas maacutes baacutesicas que pueden ser razonablemente identificadas y sobre las cuales la gestioacuten establecida tiene capacidad de control
No hay sistema de gestioacuten capaz de controlar o impedir la comisioacuten de errores Y por tanto los errores jamaacutes seraacuten considerados como causa raiacutez Lo que deben conseguir los sistemas de gestioacuten es evitar o al menos minimizar las consecuencias de los mismos
CAUSAS RAIacuteZLas Causas RAIacuteZ son siempre
bull Poliacuteticas y decisiones
bull Factores personales
bull Factores ambientales
Ejemplos bull Procedimientos de trabajo inadecuadosbull Compra de equipos insegurosbull Falta de formacioacutenbull Falta de supervisioacutenbull Normas no reforzadas suficientementebull Falta de liderazgo en Seguridadbull Liderazgo en Seguridad inadecuadobull Gestioacuten de la Seguridad inadecuada
Cada causa raiacutez debe tener asociada accionesbull En el corto plazo rarr para prevenir la repeticioacuten del accidentebull En el largo plazo rarr relativas al sistema deben ser sostenibles
Si hubieran sido diferentes el accidente no se hubiera producido y si se corrigiesen difiacutecilmente se repetiraacute un accidente similar
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
DEFINICIONES SIMPLIFICADAS DE LAS DISTINTAS CAUSAS
DE ACCIDENTESbull Causas INMEDIATAS
Son aquellas cuya existencia determina la ocurrencia directa del accidente
bull Causas BAacuteSICAS
Son aquellas cuya correccioacuten permite prevenir la repeticioacuten de los hechos que han provocado el accidente
bull Causas RAIacuteZ
Son las causas maacutes baacutesicas que pueden ser razonablemente identificadas y sobre las cuales la gestioacuten establecida tiene capacidad de control
No hay sistema de gestioacuten capaz de controlar o impedir la comisioacuten de errores Y por tanto los errores jamaacutes seraacuten considerados como causa raiacutez Lo que deben conseguir los sistemas de gestioacuten es evitar o al menos minimizar las consecuencias de los mismos
CAUSAS RAIacuteZLas Causas RAIacuteZ son siempre
bull Poliacuteticas y decisiones
bull Factores personales
bull Factores ambientales
Ejemplos bull Procedimientos de trabajo inadecuadosbull Compra de equipos insegurosbull Falta de formacioacutenbull Falta de supervisioacutenbull Normas no reforzadas suficientementebull Falta de liderazgo en Seguridadbull Liderazgo en Seguridad inadecuadobull Gestioacuten de la Seguridad inadecuada
Cada causa raiacutez debe tener asociada accionesbull En el corto plazo rarr para prevenir la repeticioacuten del accidentebull En el largo plazo rarr relativas al sistema deben ser sostenibles
Si hubieran sido diferentes el accidente no se hubiera producido y si se corrigiesen difiacutecilmente se repetiraacute un accidente similar
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
CAUSAS RAIacuteZLas Causas RAIacuteZ son siempre
bull Poliacuteticas y decisiones
bull Factores personales
bull Factores ambientales
Ejemplos bull Procedimientos de trabajo inadecuadosbull Compra de equipos insegurosbull Falta de formacioacutenbull Falta de supervisioacutenbull Normas no reforzadas suficientementebull Falta de liderazgo en Seguridadbull Liderazgo en Seguridad inadecuadobull Gestioacuten de la Seguridad inadecuada
Cada causa raiacutez debe tener asociada accionesbull En el corto plazo rarr para prevenir la repeticioacuten del accidentebull En el largo plazo rarr relativas al sistema deben ser sostenibles
Si hubieran sido diferentes el accidente no se hubiera producido y si se corrigiesen difiacutecilmente se repetiraacute un accidente similar
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
Independientemente de que pueda haber otros lsquocontribuyentesrsquo
iquestSERIacuteA CONGRUENTE Y RAZONABLE QUE LOS RESPONSABLES DE
HABER EVITADO LAS CAUSAS ORIGINARIAS DEL ACCIDENTE O
CAUSAS RAIacuteZ IDENTIFICADAS POR LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA
NO FUESEN lsquoAFECTADOSrsquo POR EL PROCESO PENAL RECAYENDO
EL CARAacuteCTER PUNITIVO SOacuteLO EN LOS RESPONSABLES DE LAS
CAUSAS INMEDIATAS
PARECE QUE SI ASIacute FUERA LE RESTARIacuteA BASTANTE SENTIDO COMUacuteN AL PROCESO y NO SERIacuteA CONFORME A LA OBLIGACIOacuteN DE INTEGRACIOacuteN
DE LA PREVENCIOacuteN DE RIESGOS LABORALES EN LA ACTIVIDAD
iquestY Entonces
APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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APORTEMOS CRITERIO TEacuteCNICOhellipbull Rara vez la ocurrencia de los accidentes responde a una sola causa o
dicho de otra forma la inmensa mayoriacutea suelen deberse a la conjuncioacuten de varias de ellas
bull iquestTiene todas el mismo nivel o importancia
UN TEacuteCNICO DE PREVENCIOacuteN SIN MUCHA EXPERIENCIA CONOCE LA EXISTENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CAUSAS Causas INMEDIATAS Causas BAacuteSICAS Causas RAIacuteZ (las maacutes BAacuteSICAS)Al revisar uno de los primeros autos del procedimiento se generaron serias dudas sobre que su Sentildeoriacutea manejase inicialmente dichos conceptoshellip
EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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EN EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipbull El Juez afirmaba
ldquo(hellip) Al margen de que pudiera llegar a apreciarse la concurrencia de otros factores LA CAUSA ESENCIAL del descarrilamiento del tren ALVIA nordm 150 procedente de Madrid y destino O Ferrol en el punto kilomeacutetrico 84310 lugar de Angrois HA SIDO LA INDEBIDA CONDUCCIOacuteN LLEVADA A CABO POR FRANCISCO JOSEacute G A por circular a una excesiva velocidad para la configuracioacuten o trazado de la viacutea a la altura de dicho lugarrdquo
ldquoHay que partir del hecho objetivo de que POR EL MENCIONADO TRAMO DE LIacuteNEA HAN TRANSITADO desde su entrada en servicio en fecha de 11 de Diciembre de 2011 TODOS LOS DIacuteAS MULTITUD DE TRENES inclusive del mismo tipo del accidentado y EN CONSECUENCIA QUE ESTANDO BIEN CONCEBIDO Y EJECUTADO LA CAUSA FUNDAMENTAL ndash que no excluyente de la existencia de otras ndash DEL DESCARRILAMIENTO HA DE ENCONTRARSE SENCILLAMENTE EN QUE NO SE OBSERVOacute POR EL CONDUCTOR DEL TREN LA ATENCIOacuteN DEBIDA circulando por el lugar a unos 190 Kmh cuando no debiacutea como conociacutea superar los 80 Kmhrdquo
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
SOBRE EL AUTO DE 20 DE AGOSTOhellipEn una investigacioacuten teacutecnica sin demasiadas profundidades la actuacioacuten del maquinista seriacutea CAUSA INMEDIATA El teacutermino lsquocausa esencialrsquo sin quedar claro si se identifica como lsquocausa inmediatarsquo o lsquocausa baacutesicarsquo parece maacutes cercano semaacutenticamente al origen fundamental del accidente y por tanto a una CAUSA RAIacuteZ lo cual seriacutea un error de concepto
Error igualmente seriacutea atribuir causalidad a dicha actuacioacuten basaacutendose en que no se ha dado tal error o imprudencia con anterioridad pues en una investigacioacuten teacutecnica tal consideracioacuten soacutelo dariacutea indicacioacuten de una posible baja probabilidad
Uno de los mayores enemigos de la Seguridad es la subordinacioacuten del riesgo a la probabilidad concepto bastante subjetivo si no se sustenta en teacuterminos estadiacutesticos y que en todo caso no ofrece garantiacuteas de que un accidente no llegue a producirse antes de lo que le corresponderiacutea en base a su probabilidad teoacuterica
De la misma manera la presuncioacuten de correccioacuten en la ejecucioacuten de una instalacioacuten basaacutendose en la no existencia de accidentes anteriores tambieacuten es una reflexioacuten lsquoatrevidarsquo
REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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REFLEXIONES SOBRE LA ASIGNACIOacuteN DE CAUSAS Y LA
ADOPCIOacuteN DE MEDIDAS CORRECTORAS ASOCIADAS
bull Un descuido despiste o similar por muy grave que sean sus consecuencias no es sino una lsquocausa inmediatarsquo y detraacutes de ella subyacen otro tipo de causas las baacutesicas de mayor profundidad y calado asociadas casi siempre a aspectos organizativos
bull Atacar solamente las causas inmediatas no garantiza que en un periacuteodo relativamente corto de tiempo no puedan volver a darse las condiciones que posibiliten la ocurrencia de un accidente similar causado por el acto inseguro de otro trabajador o por similares condiciones inseguras en otro lugar
bull Es evidente que si se quiere evitar la repeticioacuten de un suceso parecido deben establecerse medidas que corrijan las causas baacutesicas o raiacutez que han permitido la ocurrencia de las causas inmediatas y consecuentemente han posibilitado que el accidente haya tenido lugar
bull UNA VEZ DETERMINADAS LAS CAUSAS BAacuteSICAS LAS MEDIDAS PROPUESTAS PARA SU TRATAMIENTO DEBEN ASEGURAR QUE EL ACCIDENTE NO SE REPITE EN CONDICIONES IGUALES O SIMILARES
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
iquestDEBE SER LA INVESTIGACIOacuteN TEacuteCNICA (EN PREVENCIOacuteN)
UNA PIEZA CLAVE DE LA INVESTIGACIOacuteN JUDICIAL
bull Parece que VISTO LO VISTO SIN DUDA DEBE SER ASIacute
iquestQueacute significa eso
Que los lsquoprofesionales de la Seguridad y Saludrsquo tenemos una funcioacuten maacutes que desempentildear en la sociedad La de colaborar con los jueces como especialistas en la INVESTIGACIOacuteN DE ACCIDENTES en el esclarecimiento de LAS CAUSAS que han determinado su ocurrencia en labores que deberiacutean ir maacutes allaacute de lo que hoy se entiende como un simple lsquoperitajersquo o que deberiacutean reforzar eacuteste para alcanzar su verdadera dimensioacuten
PARECE UNA LABOR IMPORTANTE A ASUMIR POR LA PROFESIOacuteN
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
RECOPILACIOacuteN DE DATOSbull Desgracias como la ocurrida en Santiago
deben servir al menos para la promocioacuten de la cultura de la Seguridad y la prevencioacuten de accidentes
bull Aprovechando la amplia informacioacuten difundida a traveacutes de los medios nos ha parecido una ocasioacuten oacuteptima para testar lsquoa queacute conclusiones llegariacutea una investigacioacuten teacutecnicarsquo que hemos tratado que sea rigurosa y a la que hemos dedicado un gran esfuerzo nuestra experiencia diversa y la mejor voluntad
bull Nuestro planteamiento se basa en la extensa documentacioacuten recopilada a traveacutes de internet la cual hemos tratado siempre de contrastar pero que en cualquier caso debe tomarse con unas ciertas precauciones ya que como es obvio no nos ha sido posible acceder a toda la informacioacuten sobre el caso
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
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LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTADe toda la informacioacuten recopilada parece confirmarse quebull El convoy circulaba a 195 Kmh pocos cientos de metros
antes de la curva de A Grandeira donde el liacutemite especificado en el libro horario u hoja de ruta es de 80 Kmh
bull Antes del accidente el maquinista recibe una llamadaen su teleacutefono moacutevil de empresa realizada por el interventor del propio tren a las 203906 que es respondida a las 203915 y que se prolonga hasta segundos antes del fatal desenlace No parece existir una prohibicioacuten expresa de uso del teleacutefono moacutevil consistiendo en una recomendacioacuten que deja bajo el criterio del maquinista la decisioacuten de atender o no la llamada en funcioacuten de las condiciones en las que se esteacute desarrollando la conduccioacuten
bull Parece ser que el maquinista fruto de la llamada anterior no se percata del exceso de velocidad hasta el momento en que percibe la proximidad de la sentildeal del sistema ASFA Seguacuten la caja negra a las 204055 se escucha un sonido de voz exclamativo del maquinista y un segundo despueacutes a las 204056 se registra en cabina el sonido del pitido del paso por la baliza previa de la sentildeal de entrada E7 de la bifurcacioacuten A Grandeira en el Km 83876 a 195 Kmh a poco maacutes de 500 m de la curva y momento en el que ya es imposible una reaccioacuten a tiempo al restar soacutelo en torno a 10 segundos para llegar al punto del descarrilamiento Inmediatamente despueacutes de percatarse de lo grave de la situacioacuten actuacutea sobre el freno raacutepido (204059) de servicio del tren en el km 84009 a 195 Kmh
LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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LOS DETALLES DE LA TRAGEDIA LA CAJA NEGRA Y EL MAQUINISTAbull En el km 84413 (204106) se inicia el descarrilamiento a 179 Kmh
bull A las 204110 4 segundos maacutes tarde aplica el freno de emergencia-seta en el km 84591 registrando en ese momento el convoy una velocidad de 153 kmh Al cruzar este detalle derivado del anaacutelisis de las cajas negras con la grabacioacuten del descarrilamiento en la que seguacuten el reloj superpuesto eacutesta se produce a las 204402 permite afirmar que la aplicacioacuten del freno de emergencia coincidioacute con el vuelco de la unidad tractora justo 4 segundos despueacutes de iniciarse el descarrilamiento con lo que su efecto si lo tuvo tuvo que ser muy limitado
bull A las 204116 10 segundos despueacutes de su inicio finaliza el sonido de arrastre del descarrilamiento
bull REVISIOacuteN DE DATOS
Hora Δt PK Δd v Δv Situacioacuten
204056 83876 195 Paso por la baliza previa ASFA
204059 +3 s 84009 +133 m 195 Actuacioacuten sobre el freno raacutepido de servicio
204102 +3 S 84171 +162 m 195 Paso por la baliza ASFA
204106 +4 s 84413 +242 m 179 -16 Kmh Inicio del descarrilamiento
204110 +4 s 84591 +178 m 153 -26 Kmh Se aplica el freno de emergencia coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora momento en el que ya gran parte de los vagones estaacuten fuera de la viacutea y por tanto probablemente no tuvo ya efecto
sobre el frenado del convoy
204116 +6 s 0 Finaliza el sonido de arrastre del convoy
LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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LA FIacuteSICA DE LA TRAGEDIAbull Desde el Ministerio se afirmoacute en la comparecencia de su titular en el Congreso
que lsquoel tren toma esa curva con una aceleracioacuten lateral cuatro veces superior a la que es admisiblersquo Loacutegicamente al duplicarse la velocidad liacutemite fijada al depender eacutesta del cuadrado de la velocidad la aceleracioacuten efectivamente cuadruplica la prevista
bull ac=v2r
Liacutemite velocidad = 80 Kmh
ac=(80x10003600)2400 = 123 ms2
bull La unidad tractora estuvo sin embargo apunto de superar la curva y da la sensacioacuten que no hubiese descarrilado si no hubiera sido arrastrada por el furgoacuten generador tambieacuten llamado Coche Extremo Teacutecnico (CET)
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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httppreventeticablogspotcomes
LA CABINA DEL MAQUINISTA Y EL CUADRO DE MANDOSSin entrar en el funcionamiento exacto de cada uno de los sistemas el nordm elevado de funciones a controlar parece aconsejar la automatizacioacuten de lsquotareas criacuteticasrsquo entre las cuales estariacutean sin duda las reducciones acusadas de velocidad en tramos que asiacute lo requieran previendo posibles distracciones o imprudencias no temerarias
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
En teacuterminos reglamentarios de Prevencioacuten de Riesgos
Laborales la normativa (Art 14 y 15 Ley 3195 de PRL)
precisa queLas empresas deben garantizar el derecho de proteccioacuten frente a los riesgos laborales de los trabajadores teniendo para ello como guiacutea los principios de la actividad preventiva
Y detalla expresamente en su art 154 que lsquoLa efectividad de las medidas preventivas deberaacute prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer el trabajadorrsquo
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA TEMERARIA
bull Desde el Derecho Penal se define la lsquoimprudencia temerariarsquo como laquola omisioacuten de la diligencia maacutes elementalraquo
bull El Tribunal Supremo la identifica con la que laquoexcede de la mera imprudencia grave o con infraccioacuten de reglamentosraquo (STS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596))
bull Nuestros Tribunales mantienen que para que concurra la imprudencia temeraria del trabajador es preciso que con su comportamiento asuma riesgos manifiestos innecesarios y especialmente graves ajenos a la conducta usual de las personas (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3595) de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446)) en otras palabras se presupone un patente y claro desprecio del riesgo y de la prudencia maacutes elemental exigible al menos previsor (SSTS de 10 diciembre 1968 (RJ 1968 5611) y de 23 octubre 1971 (RJ 1971 4690) STSJ Aragoacuten de 5 noviembre 2008 (AS 2009 193))
bull La conducta temerariamente imprudente excede de la normal de una persona corriendo de modo voluntario un riesgo innecesario que pone en peligro la vida o los bienes sometieacutendose el trabajador de forma inmotivada caprichosa y consciente a un peligro cierto (SSTS de 10 mayo 1988 (RJ 1988 3596) y de 19 abril 1968 (RJ 1968 1846) Tambieacuten STSJ Cataluntildea de 1 marzo 2001 (AS 2001 1445))
bull Asiacute existe imprudencia temeraria cuando el trabajador laquoconsciente y voluntariamente contrariacutea las ordenes recibidas del patrono o las maacutes elementales normas de precaucioacuten prudencia y cautela exigibles a toda persona normalraquo (STS de 16 julio 1985 (RJ 1985 3787))
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
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Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
iquestIMPRUDENCIA TEMERARIA O IMPRUDENCIA PROFESIONALIMPRUDENCIA PROFESIONAL
bull El art 115 LGSS define la lsquoimprudencia profesionalrsquo como aqueacutella que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que eacuteste inspira por la repeticioacuten de unos mismos actos (STS de 18 septiembre 2007 (RJ 2007 8446))
bull Se trata de aquellos supuestos en los que las tareas del trabajador se le vuelven monoacutetonas al resultarle habituales de modo que no es consciente del riesgo al que puede verse expuesto en la ejecucioacuten de sus funciones considerando razonablemente improbable que acaezca un accidente (STSJ Castilla-La Mancha de 16 marzo 2006 (AS 2006 1494))
bull Ello lo conduce a peacuterdidas momentaacuteneas de atencioacuten susceptibles de causar el accidente En definitiva en la imprudencia profesional reside laquouna excesiva confianza del empleado en su actuacioacuten como consecuencia del ejercicio habitual de su trabajo debido a una disminucioacuten del control consciente de su actuar sustituido por un automatismo inconsciente Tal conducta se inserta en una serie de circunstancias como la reiteracioacuten de actuaciones semejantes en ocasiones anteriores sin que se produjera ninguacuten dantildeo en definitiva la falta de una conciencia del riesgo asumidoraquo STSJ Paiacutes Vasco de 3 marzo 1998 (AS 1998 1287)
CON ESTOS CRITERIOS PARECE QUE ESTARIacuteAMOS ANTE UN CASO DE lsquoIMPRUDENCIA PROFESIONALrsquo
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
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Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
EL USO SEGURO DEL TELEacuteFONO MOacuteVIL EN LA CONDUCCIOacuteN FERROVIARIAldquoEl maquinista dispone de un teleacutefono profesional que tiene restringido el uso de llamadas hacia el exterior Para el uso del teleacutefono profesional todos los maquinistas reciben con acuse de recibo una ficha elaborada por la direccioacuten de Seguridad en la circulacioacuten de Renfe en la que se traslada la necesidad del uso seguro del teleacutefono profesional en la conduccioacuten En esta ficha ademaacutes de la descripcioacuten de los momentos criacuteticos de peligro en relacioacuten con el uso del teleacutefono durante la conduccioacuten se incluyen una serie de recomendaciones dirigidas fundamentalmente a evitar distracciones que puedan originar su utilizacioacuten (hellip)
El teleacutefono profesional del maquinista puede emplearse bidireccionalmente y en determinadas circunstancias para sustituir al teleacutefono tren-tierra para comunicarse con ADIF y para comunicarse con el interventor a bordo para asuntos estrictamente relacionados con el servicio cuyo conocimiento sea de intereacutes mutuo para ambos y durante el miacutenimo tiempo imprescindiblerdquo Presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013
No parece por tanto que existiesen otro tipo de medidas de prohibicioacuten que pudiesen tener o no asociadas otras de refuerzo enlazadas a procedimientos de tipo disciplinario cuando la propia Renfe se ha planteado revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo y la instalacioacuten de sistemas de manos libres Ministra de Fomento en su comparecencia en el Congreso el 9 de Agosto de 2013
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
CONOZCAMOS AHORA EL CONVOY ACCIDENTADOhellipRenfe S730 Hiacutebrido Autorizacioacuten puesta en servicio 11062012 Autorizacioacuten circulacioacuten 13062012
Funciona en diferentes anchos de viacutea con propulsioacuten diesel o conectado a la catenaria 25000V AC 3000V DC y es una modificacioacuten de la serie 130 dotado de Sistema ERTMS(ETCS) LZB ASFA Digital y STM-EBICABEl conjunto se compone de
❶ Unidad tractora delantera
❷ Furgoacuten de generadores dieacutesel delantero
❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros
❾ Vagoacuten cafeteriacutea
❿⓫ Unidades de pasajeros
⓬ Furgoacuten de generadores diesel trasero y
⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸❹
❺❻
❼❽❾❿⓫⓬⓭
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
Y el modelo del que se derivahellipRenfe serie 130
Funciona en diferentes anchos de viacutea conectado a la catenaria
El conjunto se compone de❶ Unidad tractora delantera ❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera ❸❹❺❻❼❽ Unidades de pasajeros ❾ Vagoacuten cafeteriacutea ❿⓫ Unidades de pasajeros ⓬ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora trasera y⓭ Unidad tractora trasera
❶❷
❸ ❹❺ ❻❼❽❾❿⓫⓬⓭
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
❶ ❷
❶ ❷
Renfe 730 Hiacutebrido
Renfe 130
❷ Furgoacuten de Generadores dieacutesel delantero
❷ Unidad de pasajeros acoplada a unidad tractora delantera
❷
❷
Bogie
❶
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Los convoys S730 pesan en vaciacuteo 49 Ton maacutes que su predecesor de
la serie 130 Dado que la diferencia fundamental entre ambos son los dos furgones generadores cada uno de CETs del S730 pesariacutea aprox 245 ton maacutes que el primer vagoacuten de la serie 130
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130
Masa unidades tractoras (2) = 72 Ton Masa coches (6) = 122 TonMasa cafeteriacutea (1) = 288 Ton+ 2 furgones generador o Coches Extremos Teacutecnicos (CET)
Masa comuacuten S730 amp S130 = 2 x 72 + 6 x 122 + 288 = 246 Ton
Masa CET S730 (2) = (361 ndash 246) 2 = 115 2 = 575 TonMasa 1er vagoacuten pasajeros S130 (2) = (312 ndash 246) 2 = 66 2 = 33 Ton
❶ ❷ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❽ ❾ ❿ ⓫ ⓬ ⓭
Bo Bo Bo Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Ro Bo Bo Bo
2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
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Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
iquestEN QUEacute SE DIFERENCIAN RENFE 730 Y RENFE 130VELOCIDADES EN CURVA
ac= v2r ndash ghS ATNC = vmax2r ndash ghS vmax= radic(r(ATNC + ghS))
[Kmh] = radic([m]x[ms2]) 3600 s1h x 1Km1000 m
vmax [Kmh] = 36 radic(ATNC[ms2] + g[ms2] x h[mm]S[mm]) x radicr[m]
siendo g = 981 ms2 h = 160 mm S=722 + 1668 + 722 = 1740 mm
S130 - Aceleracioacuten lateral maacutexima en curva de 12 ms2 (Tipo B) con posibilidad de
circular hasta 15 ms2 (Tipo C)
S730 ndash Las velocidades en curva corresponden al tipo ldquoBrdquo es decir con una aceleracioacuten
lateral en el plano de la viacutea de 12 ms2
ATNC ndash Aceleracioacuten Transversal No Compensada admitida
Tipo ATNC Vmax Vmax (r=400 m)
Normal 065 ms2 448 radicr 896 Kmh
A 1 ms2 496 radicr 992 Kmh
B 12 ms2 521 radicr 1042 Kmh
C 15 ms2 558 radicr 1116 Kmh
D 18 ms2 592 radicr 1184 Kmh
160 mm
Altura peralte maacuteximo
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
EL GENERADOR EN LOS RENFE S730
❷❶ ❸
bull Generador accionado por un motor MTU 12V4000R43L de 12 cilindros de 477 litros (total 5723 litros) del mismo tipo que el de las locomotoras BITRAC y de las cabezas tractoras del Talgo BT y dispone de alimentacioacuten mediante sistema electroacutenico de inyeccioacuten directa common railldquo
bull Potencia 1800 kW a 1800 rpm (x2)bull Potencia disponible para motores de
traccioacuten 2400 kW frente a 4800 kW en ca y 4000 kW en cc (en alimentacioacuten por catenaria)
bull Peso 6600 kg de pesobull Consumo 190 gkWhbull El tren cuenta con alternador trifaacutesico
siacutencrono con rectificador integrado
ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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ESTABILIDAD LATERAL DE LOS FURGONES TALGO - CONVENCIONAL
BogieRodal Talgo
❸
❷
El centro de gravedad suele ser maacutes alto en las unidades con Bogie
❸
❷
TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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TRANSFERENCIA DE PESO EN CONDICIONES DE FRENADOEn condiciones de frenado brusco se produce una transferencia de peso hacia la zona delantera En turismos con traccioacuten en el eje anterior cuyo balance de pesos aproximado habitual es 60 en el eje delantero y 40 en el trasero en frenada este reparto llega a alcanzar un reparto 80 - 20 Efecto de elevacioacuten del eje trasero
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
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Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
FRENADO ACUSADO ndash EMPUJE SIMULTAacuteNEO CONFRONTADO
ANTERIOR Y POSTERIOR
En condiciones de frenado acusado eacuteste puede no generar una reduccioacuten de la velocidad uniforme en todos los elementos del convoy
Si asiacute fuese y suponiendo una disminucioacuten maacutes pronta de la velocidad en la unidad tractora ello podriacutea suponer que las unidades posteriores sin traccioacuten y en primer lugar el CET se viesen sometidos a una confrontacioacuten de fuerzas opuestas la de frenado de la tractora hacia atraacutes y la de empuje por la inercia de las unidades posteriores maacutes fuerte hacia adelante lo cual dado que el convoy enfrentaba una curva pudiesen contribuir significativamente a su descarrilamiento
La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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La mitad posterior del furgoacuten generador carece de apoyo propio sobre la viacutea estando integrado eacuteste en la siguiente unidad como es habitual en las arquitecturas TalgoCon tal configuracioacuten tras un frenado acusado en curva pronunciada y a velocidad alta es posible que se diese la conjuncioacuten de varios efectos dinaacutemicosque pudiesen provocar una elevacioacuten de la parte trasera del furgoacuten generador y que sumados a la inercia de los furgones posteriores pudo determinar el desplazamiento lateral de la parte posterior del CET y el consiguiente descarrilamiento fuera de la viacutea (fuerza centriacutefuga elevada centro de gravedad maacutes alto que el resto del convoy transferencia de pesos en frenado empuje simultaacuteneo confrontado anterior y posterior en los furgones centrales)Un factor puede que con su influencia es la gran disparidad de pesos 57 Ton el CET y 12+3 Ton (suponiendo que fuese lleno) el primer vagoacuten de pasajeros inmediatamente posterior
❷❶ ❸
Bogie
CONFIGURACIOacuteN DE LOS
FURGONES GENERADORES EN
RENFE S730
Rodal Talgo
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
Liacutemites de velocidad en el tramo Ourense - Santiago
DE
LA L
IacuteNEA
Nordm
08
2
DEL
TR
EN A
LVIA
Nordm
15
1
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
DISTRIBUCIOacuteN SISTEMAS SEGURIDAD - ADIFActualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
SISTEMA ASFA DIGITAL
No confundir el modo de conduccioacuten con si el sistema ASFA era analoacutegico o digital
Los Renfe S730 llevan instalado el sistema ASFA Digital en la cabina de sus unidades tractoras
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
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Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
SISTEMA ASFA DIGITALIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull Estas indicaciones soacutelo estaacuten disponibles cuando se circula en modo ASFA Convencional o ASFA Alta Velocidad
bull La falta de reconocimiento de los pulsadores adicionales y en el panel repetidor en su caso en el tiempo establecido produciraacute el frenado de emergencia
bull Independientemente de la velocidad de control final que muestre el equipo el Maquinista debe circular en condiciones de cumplir la orden de la sentildeal correspondiente
bull Tras la conexioacuten y puesta en marcha del equipo ASFA Digital el Maquinista controlaraacute la velocidad para no superar el miacutenimo entre la velocidad maacutexima absoluta del vehiacuteculo y la del Tipo de tren marcado en el selector de velocidades
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal son
a) Viacutea libreb) Viacutea libre condicionalc) Anuncio de parada y anuncio de parada inmediatad) Sentildeales sucesivas en anuncio de parada o anuncio de parada inmediatae) Anuncio de precaucioacutenf) Preanuncio de paradag) Paso a nivel protegido o sin protegerh) Limitacioacuten temporal de velocidadi) Preanuncio de Limitacioacuten temporal de velocidadj) Paradak) Paso por desviacuteol) Aumento de velocidad de control finalm) Otras indicaciones
bull Rearme de frenobull Alarmabull Indicacioacuten de sobrevelocidadbull Freno de emergencia
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
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SISTEMA ERTMS (ETCS)El ERTMSETCS es un sistema de mando y control de trenes tiene como componente fundamental el llamado ETCS que constituye formalmente la parte relativa a la sentildealizacioacuten (en infraestructura y en trenes) y a las comunicaciones (balizas y GSM-R) abarcando los aspectos relativos a las comunicaciones entre tren y agentes de infraestructura asiacute como entre el equipo embarcado y los equipos fijos de viacutea de ERTMS
El objetivo de un sistema ETCS es detener al tren si el agente de conduccioacuten no respeta las sentildeales de la liacutenea evitando la posibilidad de un accidente porfallo humano
El principio de funcionamiento se basa en que el tren se comunique con la viacutea recibiendo informacioacuten del estado de las sentildeales y las limitaciones de velocidad que el tren tiene por delante mostraacutendoselas al agente de conduccioacuten en una pantalla y aplicando el freno de emergencia si se produce alguacuten incumplimiento de las condiciones ordenadas por las sentildeales
El ERTMS determina la maacutexima velocidad en cada momento a la que puede circular el tren en funcioacuten de las caracteriacutesticas del tren nuacutemero de viajeros de las variables derivadas de la gestioacuten del traacutefico -situacioacuten del tren precedente velocidad reducida por viacutea desviada etceacutetera- y las caracteriacutesticas de la infraestructura -tuacuteneles viaductos pendientes etceacutetera- El sistema informa al maquinista de la velocidad maacutexima a la que puede circular y de la distancia que puede mantenerla supervisando de forma continua su accioacuten ya que compara en todo momento la velocidad real del tren con la maacutexima autorizada Cuando el tren debe disminuir la marcha porque debe pasar a una velocidad menor a la que circula por un punto determinado el sistema calcula la curva de frenado que puede realizar el tren en condiciones de seguridad y comprueba que el maquinista se cintildee a ella aplicando en caso contrario el frenado automaacutetico
El tramo Ourense-Santiago de 87 km tiene instalado en la viacutea un sistema ERTMS nivel 1 con tecnologiacutea Thales y eurobalizasSiemens El sistema ERTMS de cabina en las unidades Talgo S730 fue suministrado por Bombardier
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
SISTEMA ERTMS (ETCS)El ETCS es un sistema que realiza una supervisioacuten continuacutea de la velocidad y localizacioacuten del tren aportando datos sobre la velocidad maacutexima en cada punto la velocidad meta y la distancia meta produciendo la actuacioacuten de los frenos cuando detecta que las condiciones existentes representan un riesgo para la seguridad de las circulaciones
El sistema permite circular sin exceder la velocidad de
bull 350 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido del RBC o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 2 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull 300 Kmh o la establecida en el perfil estaacutetico recibido de la viacutea o la velocidad maacutexima introducida en los datos del tren eligiendo la maacutes restrictiva de todas cuando circula en el Nivel 1 modo FS (Supervisioacuten completa)
bull Respetando las velocidades maacuteximas permitidas para la circulacioacuten al amparo de la sentildealizacioacuten lateral establecidas en la normativa reglamentaria aplicable cuando circula en Nivel 0+ASFA oacute Nivel 0
Existen distintas posibilidades de explotacioacuten del sistema ETCS que corresponden a sus niveles de aplicacioacuten en los procesos de circulacioacuten de los trenes por las liacuteneas equipadas descritos a continuacioacuten y ordenados de mayor a menor prioridad
bull ETCS Nivel 1 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea equipada con ETCS Nivel 1 (eurobalizas)
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull ETCS Nivel 0+ASFA Tren equipado con ETCS y ASFA operando en una liacutenea equipada con el sistema ASFA
bull ETCS Nivel 0 Tren equipado con ETCS operando en una liacutenea no equipada con ERTMS ni ASFA
Diferentes modos de funcionamientobull Conduccioacuten en modo FS (Supervisioacuten completa) bull Conduccioacuten en modo SR (Responsabilidad del Maquinista)bull Conduccioacuten en modo SH (maniobras)
bull Conduccioacuten en modo OS (entrada a viacutea ocupada)bull Conduccioacuten en modo UN (Con sentildealizacioacuten lateral o
zona no equipada)
SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
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SISTEMA ERTMS ndash Nivel 1La liacutenea Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012)
bull En el caso del ERTMS nivel 1 la informacioacuten se proporciona al tren por medio de balizas dispuestas en la viacutea Este sistema de transmisioacuten es de caraacutecter puntual y conceptualmente similar al que emplea el ASFA pero en este caso el sistema es mucho maacutes avanzado y los datos proporcionados mucho maacutes numerosos ofrecieacutendose informacioacuten no soacutelo de las circunstancias variables de la viacutea sino de las limitaciones fijas de la infraestructura El ERTMS nivel 1 es por tanto un sistema de proteccioacuten del tren de informacioacuten puntual al paso por las balizas y supervisioacuten continua que controla en todo momento la accioacuten del maquinista
bull Las balizas que cumplen con la especificacioacuten ETCS son conocidas como laquoeurobalizasraquo La baliza transmite por radiofrecuencia en un paquete digital la informacioacuten de las sentildeales y limitaciones de velocidad que recibe que el tren lee mediante un captador situado bajo su bastidor al pasar sobre la baliza El ordenador de a bordo monitoriza y calcula de forma continua la velocidad maacutexima y la curva de frenado a partir de estos datos
bull Este sistema no sustituye al sistema de sentildealizacioacuten de la liacutenea tan soacutelo transmite su estado y vigila su cumplimiento no siendo necesario modificar los sistemas de sentildealizacioacuten ya existentes en la liacutenea para su instalacioacuten
bull El sistema establecido para el ETCS Nivel 1 permite implantar limitaciones de velocidad a nivel de circuitos de viacutea cuyo valor puede establecerse entre 0 y 295 kmh en escalones de 5 en 5 kmh
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
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Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
CONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS en liacutenea 082La liacutenea 082 Ourense ndash Santiago se asignoacute a ETCS-Nivel 1 (13062012) con entrada en el PK 1845 (en las cercaniacuteas de Ourense) y salida en el PK 80169 (4 Km antes de la curva de A Grandeira)
A pesar de ello entre Ourense y Santiago la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF como excepcioacuten establecioacute en la misma fecha la conexioacuten del equipo y por tanto la circulacioacuten en ETCS Nivel 0 + ASFA
SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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SISTEMA ETCS STM EBICABAunque la liacutenea no soporta en principio este sistema siacute estaacute embarcado en los convoysS730
Luego veremos que cuando se habla de circularbajo ETCS Nivel 0 + ASFA en realidad en estas unidades debemos entender ETCS Nivel STM EBICAB lo cual tiene que ser tenido en cuenta en las correspondientes transiciones
Los problemas de comunicacioacuten entre sistemas que han motivado la no utilizacioacuten del sistema ERTMS en la liacutenea 082 se daban en las transiciones STMEBICAB ndash ERTMS
Al no estar instaladas las balizas EBICAB en tierra no estaacuten disponibles la mayoriacutea de sus indicaciones utilizaacutendose entonces el ETCS con un moacutedulo STM para gestionar la informacioacuten de las balizas ASFA analoacutegico
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
SISTEMA ETCS STM EBICABIndicaciones del sistema y actuacioacuten del Maquinista
bull EBICAB es un sistema de sentildealizacioacuten con supervisioacuten semicontinua de la velocidad por medio de la transmisioacuten viacutea-tren de informacioacuten puntual desde las balizas instaladas en viacutea Deriva del sistema SLR de Ericsson
bull El sistema EBICAB 900 estaacute formado por balizas en tierra con codificadores de sentildeal o comunicaciones en serie con enclavamiento electroacutenico y por equipos informaacuteticos a bordo del tren La transmisioacuten de datos se realiza entre las balizas pasivas en tierra (entre 2 y 4 por sentildeal) y la antena instalada en los bajos del tren que tambieacuten suministra energiacutea a la baliza al pasar El acoplamiento entre la baliza y el equipo de a bordo es inductivo
bull El maquinista recibe indicaciones visuales como el liacutemite de velocidad velocidad objetivo exceso de velocidad alarma ASFA rearme de los frenos permiso de paso aviso acuacutestico preaviso de frenado indicador rojo o indicacioacuten alfanumeacuterica
bull Las indicaciones que se producen en la cabina del vehiacuteculo motor al paso por la baliza previa o de sentildeal sona) Velocidad en liacutenea en funcioacuten de la capacidad de la viacutea y del rendimiento del vehiacuteculo en la situacioacuten de exceso de velocidad
o de la imposicioacuten de la baja velocidad para determinados trenesb) Muacuteltiples objetivos incluida la informacioacuten de sentildealizacioacuten sin sentildeales oacutepticasc) Pueden implantarse restricciones de velocidad permanentes temporales y de emergencia con balizas no concatenadasd) Punto de detencioacutene) Perfil de frenado dinaacutemicof) Estado del detector de pasos a nivel y corrimientos de tierrasg) Maniobrash) Proteccioacuten contra rodadurai) Compensacioacuten de deslizamientoj) Sentildeal de paso autorizado en parada
bull Aviso acuacutestico con maacutes de 3 kmh y freno de servicio con maacutes de 5 kmh de exceso de velocidad El conductor puede levantar elfreno de servicio cuando la velocidad esteacute dentro de unos liacutemites
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
SISTEMA ETCS ndash Transicioacuten de Nivel 1 a Nivel 0 + ASFAProcedimiento General de Transicioacuten Particularidades de los automotores serie 730
Para la correcta aplicacioacuten de la Consigna Nordm 17 establece la misma en su punto 4 que los trenes 730 cuando circulan con ETCS Nivel STM-EBICAB tienen la consideracioacuten de trenes circulando con ETCS Nivel 0+ASFA por tal motivo las referencias que se hacen en la Consigna Nordm 17 a la circulacioacuten con Nivel 0+ASFA deberaacuten ser entendidas como circulacioacuten con ETCS Nivel STM-EBICAB para el caso de estos trenes Obviamente en estas unidades no seraacute de aplicacioacuten lo establecido en el punto 93 y en su lugar se observaraacute lo expresado para el paso de ETCS Nivel 1 a ETCS Nivel STM EBICAB
Para posibilitar la circulacioacuten de estos trenes por liacuteneas dotadas de ERTMSETCS y por liacuteneas dotadas de ASFA se establecioacute para la liacutenea 082 una serie de particularidades que incluiacutean una detencioacuten ante la sentildeal S7
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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httppreventeticablogspotcomes
SISTEMAS DE SEGURIDAD en el tramo Ourense - SantiagoLa infraestructura ERTMS estaacute disponible en el tramo Ourense ndash Santiago desde el punto kilomeacutetrico 1845 hasta el 80169
El Renfe serie S 730 tiene instalados los sistemas ASFA Digital ERTMS LZB y EBICAB
A pesar de ello el Renfe S 730 no utilizaba el sistema ERTMS en la totalidad del tramo Ourense ndashSantiago debido a incompatibilidades en la comunicacioacuten entre los sistemas de tren y viacutea
Fuera de la franja en la que estaacute disponible el ERTMS y en las proximidades de la bifurcacioacuten de A Grandeira que se situacutea en el punto kilomeacutetrico 85000 de dicho tramo estaacuten instaladas otras balizas ERTMS que no estaacuten operativas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150
Balizas E7 ASFA en los puntos kilomeacutetricos 83876 (previa) (204056 a 195Kmh) y 84171 (204102 a 195 Kmh)
Sentildeal avanzada en el Km 80619 y baliza previa en el 80319 (203952 a 199 Kmh)
Sentildeal de cambio de velocidad maacutexima SIN INDICACIOacuteN DE LA LIMITACIOacuteN en el punto kilomeacutetrico 84200
El punto de inicio de la limitacioacuten a 80 kiloacutemetroshora seguacuten el libro de ruta es el 84230
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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httppreventeticablogspotcomes
SISTEMAS DE SEGURIDAD en las proximidades de la estacioacuten de Santiago de Compostela
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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httppreventeticablogspotcomes
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❶Km 80+169 Punto de finalizacioacuten del ERTMS nivel 1 pasaacutendose a nivel 0 (ASFA) Primera pantalla de avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❷Km 80+319 Segunda pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7 y tambieacuten la baliza previa de ASFA de esta sentildeal
❸Km 80+470 Tercera pantalla de la avanzada de la bifurcacioacuten Ersquo7
❹Km 80+522 Balizas ERTMS de la sentildeal avanzada Ersquo7 que no estaacuten operativas
❶
Balizas
ERTMS
Km 80169
❷ Baliza previa
ASFA
Km 80319
❸
Km 80470 Km 80522
Balizas
ERTMS
❹
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
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Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
SENtildeALES EN LAS PROXIMIDADES DE LA CURVA DE A GRANDEIRA❺Km 80+619 Sentildeal avanzada Ersquo7 que no dispone de baliza de ASFA a pie de sentildeal ya que no puede presentar la indicacioacuten de parada (El foco parece tapado) Recordar que siacute tiene baliza previa de ASFA
❻Km 83+876 Baliza de ASFA previa de la sentildeal de entrada E7
❼Km 84+171 Sentildeal de entrada E7 con sus balizas ERTMS no operativas y su baliza ASFA
❽Km 84+200 Pantalla informativa de cambio de velocidad maacutexima (Artiacuteculo 217 de las PTO)
Km 80619
❺
Km 83876
❻
Km 84100
❼
Km 84200
❽
Balizas
ERTMS
Baliza
ASFA
Km 84171
Pantalla
cambio
velocidad
maacutexima
Baliza
ASFA
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
MEDIDAS COMPENSATORIAS ANTE LA ANULACIOacuteN DE
MEDIDAS DE SEGURIDADEl sistema ERTMS fue concebido como necesario en la fase de disentildeo e instaladoDebido a la falta reiterada de disponibilidad del sistema ERTMS (ETCS) embarcado por su mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB ndashERTMS en diversos puntos de la liacutenea Renfe parece ser solicitoacute que de manera temporal se autorizase la circulacioacuten sin ERTMS de los trenes 730Para otras unidades distintas al Alvia (Avant) el ERTMS estaba operativo en la liacutenea Ourense ndash Santiago hasta el Km 80149 dejando sin cubrir la curva de A Grandeira que quedaba bajo control del Sistema ASFAUna regla de Seguridad baacutesica es que cuando se anula temporalmente un sistema de Seguridad es obligatorio poner en praacutectica MEDIDAS COMPENSATORIAS mientras el sistema anulado es repuestoLas medidas compensatorias establecidas fueron utilizar el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral medidas autorizadas desde el 23062012 (13 meses antes de fatal accidente)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Seguacuten expresoacute el presidente de Renfe en su comparecencia en el Congreso el 8 de Agosto de 2013ldquoLos trenes de la serie 730 tambieacuten disponen del equipo embarcado ERTMS (hellip) En la puesta en funcionamiento del sistema ERTMS en los trenes 730 se advirtieron una serie de problemas por lo que siguiendo los protocolos establecidos se comunica a la Direccioacuten de Seguridad (en la Circulacioacuten) de ADIF que autoriza el 23 de junio de 2012 para circular sin ERTMS en el tramo correspondiente entre Ourense y Santiago y hacerlo al amparo del sistema ASFA sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridadrdquo
Los problemas a los que se hace referencia consistiacutean en ldquola falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado (hellip) por el mal funcionamiento en las transiciones STM EBICAB-ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082rdquo
Tras el turno de preguntas de los diputados en la misma comparecencia el presidente de ADIF responde lo siguiente ldquo(hellip) el sistema de Seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK 80169 aproximadamente 4 kiloacutemetros antes del accidente No es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no estaacute instalado no puede estar operativordquo
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
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DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730Conforme consta en las actuaciones judiciales el 23062012 soacutelo 10 diacuteas despueacutes de la autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF del tren hiacutebrido S730 Renfe operadora solicitoacute a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS en los trenes hiacutebridos de la Serie 730 La razoacuten la existencia de fallos en el sistema Asiacute consta al folio 2863 (Tomo X)
ldquoPara paliar la situacioacuten descrita la Direccioacuten de Produccioacuten del Aacuterea de Negocios de viajeros Renfe nos ha solicitado que de manera temporal se autorice la circulacioacuten de los trenes autopropulsados 730 al amparo del BSI (sentildealizacioacuten) y con la proteccioacuten del Asfa digital por la citada liacutenea (hellip)
Tras dicha solicitud en la misma fecha (23062012) el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autorizoacute la circulacioacuten sin ETSC del Talgo S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago) consistiendo la medida compensatoria en la utilizacioacuten de sistema ASFA Digital y sentildealizacioacuten lateral
Este documento es citado en las actuaciones judiciales en su folio 2864 (Tomo X)
DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
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DESCONEXIOacuteN DEL SISTEMA ETCS (ERTMS) EN TRENES S730El modelo S730 obtuvo la autorizacioacuten oficial de puesta en servicio por la Direccioacuten General de Ferrocarriles en fecha 11062012 y la de circulacioacuten para la liacutenea Ourense ndash Santiago que emite la propia ADIF dos diacuteas despueacutes el 13062012 y en el que se asigna a dicho tramo como de equipamiento ETCS Nivel 1
10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten media un mensaje del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF variando de manera significativa las condiciones de Seguridad de la circulacioacuten de la unidad S730 pasando el equipamiento exigible de ETCS nivel 1 a ASFA
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
iquestEN QUEacute CONSISTEN LA AUTORIZACIOacuteN DE PUESTA EN
SERVICIO Y LA AUTORIZACIOacuteN DE CIRCULACIOacuteN
Autorizacioacuten de puesta en servicio emitida por la Direccioacuten General de Ferrocarriles del Ministerio de Fomento
bull De primer nivel declaracioacuten CE de organismo notificado que acredite cumplimiento de ETI de aplicacioacuten + informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
bull De segundo nivel informe de validacioacuten favorable por organismo de certificacioacuten que acredite cumplimiento de las ETH de aplicacioacuten
Autorizacioacuten de circulacioacuten emitida por ADIF
bull Autorizacioacuten de circulacioacuten Autorizacioacuten de puesta en servicio de primer o segundo nivel + superacioacuten satisfactoria de los recorridos requeridos con arreglo a lo establecido en las ETH de aplicacioacuten
ETI ndash Especificaciones Teacutecnicas de InteroperabilidadETH ndash Especificaciones Teacutecnicas de Homologacioacuten VER UIC 544-1 FRENADO
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
VOLVAMOS A ANGROIShellipPorque la investigacioacuten cuenta con un recurso poco habitual EL VIDEO DEL MOMENTO DEL ACCIDENTE
100
50
125
Normal
Lenta
Suacuteper Lenta
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
Publicado en La Nueva Espantildea con pequentildeas correcciones
Da la sensacioacuten al ver las imaacutegenes que la parte trasera del furgoacuten generador se eleva como consecuencia del frenado brusco La inercia del resto del convoy que circula a continuacioacuten pudo empujar hacia afuera al furgoacuten generador sacaacutendolo de la viacuteaUna vez descarrilado el gran peso del Coche Extremo Teacutecnico y la inercia hubieran arrastrado al resto de unidades fuera de la viacutea
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 1bull El tren inicia el descarrilamiento a las 204106 en el PK 84413 cuando circulaba a 179 Kmh
(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull La primera unidad del convoy que descarrila es el furgoacuten generador o CET delantero
(Video del accidente publicado en YouTube)bull El tren circula a una velocidad de 195 Kmh en el PK 84009 soacutelo 400 m antes del descarrilamiento y 200 m
antes de llegar al liacutemite de 80 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El liacutemite de velocidad en la curva de A Grandeira es de 80 Kmh a partir del PK 84230 (siendo hasta ese punto de 220 Kmh)(Hoja de ruta Tren 00151 Alvia elaborada por ADIF)
bull El maquinista recibe una llamada en el teleacutefono moacutevil de empresa justo 2 minutos antes del descarrilamiento (203906) prolongaacutendose la misma hasta las 204055(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El tren recorre algo maacutes de 6 Km desde que el teleacutefono moacutevil comienza a sonar (PK 77809) hasta que la conversacioacuten se interrumpe (PK 83876)(Caacutelculo empiacuterico basado en datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El peso del furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 es 20 Ton maacutes pesado que el vagoacuten sustituido en las unidades S130(Comparacioacuten de datos series Renfe 730 y 130 en Ferropedia)
bull El furgoacuten generador o CET de los convoyes S730 incorporan un bogie ubicado en su mitad delantera y sobre el que se situacutea el motor dieacutesel del generador(Graacutefico vistas Renfe 730 en Ferropedia)
bull Las unidades ferroviarias que circulan sobre bogies tiene un centro de gravedad maacutes alto que el que tendriacutea la misma unidad circulando sobre rodales Talgo(Graacutefico pendulacioacuten en Talgo)
bull El interventor llamoacute al maquinista para facilitar que se apeara una familia en Pontedeume(Declaraciones del interventor recogidas por El Paiacutes)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 2bull La unidad tractora vuelca por el efecto de arrastre que hace el furgoacuten generador sobre ella cuando eacuteste se
encuentra ya fuera de la viacutea a una cota inferior que la viacutea(Video del accidente)
bull Los generadores que montan los CET de los convoyes S730 pesan 6600 Kg(Datos en Talgo 250 dual)
bull La liacutenea 082 (Bif Coto da Torre ndash Bif A Grandeira) es de alta velocidad(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull Los sistemas de Seguridad contemplados en la liacutenea 082 son ERTMS ASFA y GSMR(Mapa nordm 13 Actualizacioacuten declaracioacuten sobre la red 2013 - ADIF)
bull El convoy S730 cuenta con ERTMS (ETCS) ASFA Digital STM ndash EBICAB y LZB(Renfe serie 730 en Renfe y Ferropedia)
bull La autorizacioacuten de puesta en servicio de la serie 730 es aprobada por la Direccioacuten General de Ferrocarriles el 11 de junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull La autorizacioacuten de circulacioacuten de la serie 730 es aprobada por ADIF el 13 de Junio de 2012(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza el 23 de Junio de 2012 la circulacioacuten de los S730 bajo la proteccioacuten exclusiva del ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral en la liacutenea 082 sentildealando que ello no presenta en ninguacuten momento problemas de Seguridad(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El mal funcionamiento de las transiciones STM-EBICAB a ERTMS en diversos puntos de la liacutenea 082 provocaba la falta reiterada de disponibilidad del sistema ETCS embarcado en los trenes de la serie 730(Correo electroacutenico del Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF en fecha 23062012 hecho puacuteblico por el cuartopoderes)
bull El sistema ERTMS estaacute instalado en viacutea de la liacutenea 082 desde el Km 1845 hasta el 80169(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de ADIF y Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull En los PK 80525 y 84150 hay balizas ERTMS que no estaacuten operativas(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
Listado de hechos (Evidencias) 3bull La sentildealizacioacuten lateral no incluye indicacioacuten de la velocidad maacutexima en el Km 84200
(Video del tren circulando en el tramo Ourense ndash Santiago publicado en YouTube)bull La baliza ASFA que finalmente advierte y es percibida por el maquinista se ubica en el PK 83876
(Datos hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)bull A pesar de que se asigna la liacutenea 082 a ETCS Nivel 1 se establece como excepcioacuten que en la liacutenea 082 los
maquinistas conectan el sistema en modo ETCS Nivel 0 + ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Entre las particularidades para las unidades S730 se establece que para estos trenes las referencias a ETCS Nivel 0 + ASFA deben ser entendidas como ETCS Nivel STM EBICAB(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull Se establece una detencioacuten ante la sentildeal S7 para conmutar entre ETCS y ASFA(Consigna C Experimental Nordm 17 ADIF)
bull El maquinista actuacutea sobre el freno raacutepido de servicio a las 204059 cuando circula por el PK 84009 a 195 Kmh(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe)
bull El maquinista actuacutea sobre l freno de emergencia a las 204110 4 segundos maacutes tarde del inicio del descarrilamiento coincidiendo con el vuelco de la unidad tractora y con el convoy ya descarrilado y por tanto sin efecto(Datos caja negra hechos puacuteblicos en comparecencia en el Congreso del Presidente de Renfe y video del accidente)
bull El uso del teleacutefono moacutevil no estaacute prohibido existiendo soacutelo una serie de recomendaciones(Ficha Renfe El uso del teleacutefono moacutevil en la conduccioacuten)
bull El sistema ASFA tal y como estaba configurado y en viacutea libre no detiene el tren si eacuteste no supera los 220 Kmh(Consigna C Experimental Nordm 7 ADIF)
bull Las balizas ASFA instaladas antes de la bifurcacioacuten de A Grandeira no limitaban la velocidad y estaban instaladas demasiado proacuteximas a la curva (en el PK 83876 la previa y en el PK 84171 la propia sentildeal cuando el cambio de velocidad estaba fijado en el PK 84200)(Actuacioacuten en sentido contrario propuesta por la CIAF como recomendaciones preliminares)
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
EL MODELO DE CAUSALIDAD DE LAS PEacuteRDIDAS (DOMINOacute) copy
Falta de Control
(Causas Raiacutez) Causas Baacutesicas
Causas Inmediatas
IncidentePeacuterdidas
(personales y materiales)
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
LISTADO TIPO DE CAUSAS INMEDIATAS
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
LISTADO TIPO DE CAUSAS BAacuteSICAS
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
Posible RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)
ACCIDENTE
ANGROIS 79
muertos y 145
heridos
Descarrilamiento
convoy Alvia 151
La parte trasera del
furgoacuten generador
se eleva tras la
reduccioacuten brusca de
195 a 176 Kmh
El frenado de servicio no consigue disminuir la
velocidad de manera uniforme en todas las unidades
del convoy limitando los efectos de la inercia de los
vagones posteriores
El elevado peso y la distribucioacuten de masas del
furgoacuten generador pudo favorecer el desequilibrio del
mismo en el frenado brusco
Descarrilamiento
furgoacuten
generador
El resto de vagones
empujan al furgoacuten
generador fuera de
la viacutea
El maquinista frena
bruscamente actuando
sobre el freno de
servicio
El convoy circula a
195 Kmh soacutelo 191
m antes del cambio
del liacutemite de
velocidad a 80
Kmh
❶
❷
❸
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
RCA ndash Root Cause Analysis (Anaacutelisis de la Causa Raiacutez)❶
❷
❸
El maquinista no se percata de
la proximidad de la curva y de
la limitacioacuten de velocidad
Los sistemas de Seguridad
(control de velocidad)
contemplados en el disentildeo de
la liacutenea no estaacuten operativos
El maquinista se encuentra
manteniendo una
conversacioacuten telefoacutenica
No hay sentildealizacioacuten lateral
que advierta del nuevo liacutemite
de velocidad a 80 Kmh
El sistema ASFA no avisa de la
limitacioacuten de velocidad hasta
el PK 83876 (soacutelo 324 m
antes del cambio de velocidad)
La decisioacuten de cambio de
ancho de viacutea a ancho ibeacuterico
determinoacute la no implantacioacuten
de ERTMS () (2011)
Autorizacioacuten de circulacioacuten sin
STM-EBICAB el 23062012
para hacerlo bajo ETCS Nivel 0
+ ASFA Digital
El interventor del tren ha
contactado con eacutel para resolver
un asunto operativo no urgente
El maquinista contesta la
llamada
Procedimiento de
uso del teleacutefono
moacutevil inadecuado
Se comunica a traveacutes del libro
de ruta El RGC no obliga a ello
La ubicacioacuten de las sentildeales
ASFA es demasiado cercana a la
curva probablemente porque
se ubicaron para su empleo
simultaacuteneo con ERTMS
No disponibilidad de sistema
ETCS en las transiciones STM
EBICAB ndash ERTMS () (2012)
Las unidades ALVIA circulan por
otros tramos sin la proteccioacuten
del ERTMS
Reglamento
General de
Circulacioacuten
inadecuado
Evaluacioacuten de
riesgos inadecuada
La autorizacioacuten de
puesta en servicio y
la autorizacioacuten de
circulacioacuten no
aseguran un
comportamiento
dinaacutemico seguro
durante el frenado
brusco en curva
Falta de
coordinacioacuten entre
suministradores de
equipos y software
Autorizaciones
ineficientes
Proceso de
especificacioacuten
de requisitos
de compra de
sistemas de
Seguridad
deficiente
Autorizaciones
ineficientes ()
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
ACCIONES ADOPTADAS POR ADIF Y RENFE TRAS EL ACCIDENTEADIF
A-1- Instalar un carteloacuten de 160 kiloacutemetroshora de preanuncio de limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora en el sentido Ourense-Santiago en el punto kilomeacutetrico 79+969 con una baliza ASFA asociada a pie de carteloacuten
A-2- Instalar en el punto kilomeacutetrico 81+669 un carteloacuten de anuncio y limitacioacuten de velocidad a 30 kiloacutemetroshora por situacioacuten excepcional de trabajos en el margen de la viacutea esta limitacioacuten estaacute protegida por una baliza asociada a la anterior baliza que limita la velocidad a 60 kiloacutemetroshora
A-3- Realizar una auditoria sobre el total cumplimiento de la legislacioacuten reguladora del sector ferroviario y sobre seguridad en la circulacioacuten de la red ferroviaria de intereacutes general en relacioacuten con la infraestructura ferroviaria y los elementos que integran la liacutenea Ourense-Santiago de Compostela asiacute como sobre los requisitos necesarios para la prestacioacuten del servicios de transporte de viajeros tanto para la empresa como por el personal ferroviario y respecto al material rodante con caraacutecter general y en particular para la citada liacutenea en las condiciones establecidas de seguridad para tomar todas aquellas medidas que estuvieran en nuestra mano para evitar que lo ocurrido se pudiera repetir Y eso significa que hemos puesto en revisioacuten todos nuestros protocolos de seguridad para localizar cualquier aspecto mejorable o en todo caso implementar las correcciones en los protocolos que refuercen la seguridad de la red
RENFE
R-1- Poner en marcha una revisioacuten y anaacutelisis de sus procedimientos mecanismos protocolos y sistemas de cara a proponer un conjunto de acciones que como les sentildealaba eviten que volvamos a sufrir un accidente como el ocurrido
COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
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COMPARECENCIA PRESIDENTES ADIF Y RENFE ndash CONGRESOPresidente ADIF ldquoEl ferrocarril espantildeol ha hecho grandes progresos y es considerado en la actualidad uno de los mejores del mundo y tenemos la obligacioacuten de hacer todo lo que esteacute en nuestras manos para queacute siga sieacutendolo eso pasa por trabajar conjuntamente para que la calidad de todo el sistema ferroviario contemple en todo momento unos altos paraacutemetros de Seguridad porque es precisamente la Seguridad la base primordial de este serviciordquo
El proyecto adjudicado el 28 de septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago
La solucioacuten de caraacutecter transcendental que finalmente adoptaron (los responsables de ADIF entonces ndash Abril 2011) fue ejecutar todo el tramo en ancho convencional(hellip) Esta decisioacuten asimismo afectoacute a los proyectos de sentildealizacioacuten cambiando la configuracioacuten inicial en ERTMS para los accesos a mantener la explotacioacuten con el sistema ASFA con lo que se aseguraba la compatibilidad con el enclavamiento existente de Santiago
La seguridad en el sector ferroviario es una asignatura continua y esto no lo debemos olvidar en ninguacuten momento ni lo vamos a olvidar
Presidente Renfe ldquoPero pueden estar seguros de que no correremos el riesgo de caer en la autocomplacencia y mucho menos en la inaccioacuten puesto que todos los que trabajamos en el ferrocarril lo hacemos cada diacutea con el objetivo de mantener la confianza que la sociedad tiene en este modo de transporte conscientes de que la seguridad es uno de los principales atributos del tren y asiacute debe seguir siendordquo
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
COMPARECENCIA MINISTRA DE FOMENTO ndash CONGRESOldquo(hellip) como consecuencia de la auditoriacutea que soliciteacute en mi escrito de 25 julio al que antes he hecho referencia en el conjunto de la infraestructura ferroviaria se estaacute llevando a cabo una revisioacuten general de todos los protocolos y todos los sistemas asiacute como de los cuadros de velocidades y cuando les digo de todo es de toda la red ferroviaria espantildeola Se estaacute analizando la red y conforme al anaacutelisis como les comentareacute se van a ir tomando las decisiones que se entienda que mejoran la Seguridad (hellip)
(hellip) El proyecto adjudicado en septiembre de 2009 contemplaba la instalacioacuten de ERTMS incluida la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones Las obras de ejecucioacuten de la fase 1 y la realizacioacuten del mantenimiento del proyecto constructivo de las instalaciones de sentildealizacioacuten y telecomunicaciones fijas control de traacutefico centralizado proteccioacuten y seguridad y sistemas de proteccioacuten del tren para el tramo Ourense-Santiago se adjudicaron el diacutea 30 de abril de 2010 El importe fue de 1379 millones de euros La obra comenzoacute en junio de 2010 y se puso en servicio de diciembre de 2011 La adjudicataria fue la UTE formada por Thales Dimetronic Cobra y Antalsis(hellip)
(hellip) Para la puesta en servicio de la liacutenea Ourense-Santiago ADIF aportoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles la siguiente documentacioacuten (hellip) Tercero aportaron el certificado de seguridad en la circulacioacuten emitido con fecha 7 de diciembre de 2011 por la Direccioacuten de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF certificando el cumplimiento de las condiciones exigidas en materia de seguridad en la explotacioacuten ferroviaria de los sistemas de sentildealizacioacuten convencional ENCE formado por la sentildealizacioacuten lateral convencional y los enclavamientos que rigen las estaciones y el sistema ASFA y el sistema de proteccioacuten de los trenes En el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiago (hellip)
(hellip) Tambieacuten quiero decir a una pregunta que se me ha hecho que en esa liacutenea hay ERTMS y pasan trenes en ERTMS pero ocho kiloacutemetros antes de llegar Santiago se decidioacute instaurar un sistema que se llama ASFA que por cierto es el sistema predominante en todas las liacuteneas ferroviarias de nuestro paiacutesrdquo
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
CONTACTO
Perfil LinkedIn eslinkedincominmanurohePaacuteginas web httpwwwavateporg
httppreventeticablogspotcomes
ACTUACIOacuteN DE LA CIAF ndash COMISIOacuteN DE INVESTIGACIOacuteN DE
ACCIDENTES DE FERROCARRILComo resultas de las primeras investigaciones la CIAF trasladoacute a la Direccioacuten General de Ferrocarriles a las 1230 horas del 1 de agosto sus recomendaciones preliminares adoptadas en la sesioacuten del pleno apenas una semana despueacutes del accidente
Esas recomendaciones eran las siguientes ldquoAsegurar que todas las reducciones de velocidad maacutexima programadas en plena viacutea entre estaciones a partir de un cierto rango esteacuten sentildealizadas en la viacutea y en estas situaciones gestionar la implantacioacuten progresiva de balizas ASFA que controlen la velocidad de los trenes de modo que se asegure su inmediato frenado en caso de rebasar la velocidad maacutexima con la que debe ingresar en el tramo siguienterdquo
20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
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20 MEDIDAS PROPUESTAS POR EL MINISTERIO DE FOMENTO (09082013)
1 Cuadro de velocidades La ministra ha afirmado que estaacute en marcha una revisioacuten general de todos los protocolos y sistemas ferroviarios que incluye el cuadro de velocidades maacuteximas Fomento estudia si el liacutemite que los maquinistas deben respetar en cada tramo es el adecuado Se analizaraacute toda la red y conforme a este anaacutelisis se tomaraacuten las decisiones que se entienda que mejoren la seguridad ha manifestado Esto comprenderaacute un anaacutelisis del escalonamiento de velocidades El objetivo es determinar cuaacuteles deben ser los criterios de variacioacuten de los liacutemites de velocidad2 Sentildealizacioacuten Revisar las sentildeales en viacutea de las liacuteneas que lo necesiten y en caso de que no esteacuten avisadas con otro tipo de sentildeales instalar cartelones de anuncio de cambio o inicio de velocidades3 Balizas Dotar de proteccioacuten mediante una secuencia de balizas ASFA a los tramos en los que exista una reduccioacuten apreciable de la velocidad maacutexima de modo anaacutelogo a coacutemo se protegen en viacutea las limitaciones temporales de velocidad Despueacutes del accidente Adif ha instalado tres balizas provisionales entre los kiloacutemetros 79 y 81 que limitan la velocidad hasta llegar a los 30 kiloacutemetros por hora en la curva4 ASFA digital Promover junto con la industria el mayor desarrollo del ASFA digital para que cuente con mayor versatilidad y capacidad de transmisioacuten de informacioacuten entre la viacutea y el tren Se estudia tambieacuten la posibilidad de que el sistema emita sentildeales de voz ademaacutes de la acuacutestica habitual5 Transicioacuten entre sistemas de alerta Analizar las reglas de ingenieriacutea de los procedimientos teacutecnicos de transicioacuten del ERTMS al ASFA6 Sistema satelital Profundizar en la posible instalacioacuten de un sistema viacutea sateacutelite para reforzar la sentildealizacioacuten7 Revisar los requisitos de acceso a las profesiones del sector Que incluye valorar la posibilidad de realizar una formacioacuten acadeacutemica ad hoc8 Revisiones meacutedicas Revisar el procotolo de reconocimientos psico-fiacutesicos del personal analizando los plazos y las exigencias9 Anaacutelisis psicoloacutegico de la conduccioacuten Reforzar el anaacutelisis de los aspectos psicoloacutegicos que afectan a la conduccioacuten como el estreacutes la actividad repetitiva o la concentracioacuten para orientar la formacioacuten continua de los profesionales10 Protocolizar el procedimiento de toma de servicios en el inicio de la actividad de los maquinistas
11 Mejorar la grabacioacuten de la actividad profesional en los trenes12 Revisar la normativa del uso de moacuteviles del personal a bordo Se implantaraacute un sistema integrado y uacutenico de comunicacioacuten que permita al maquinista establecerla con un sistema de manos libres13 Incrementar los controles de las cajas negras analizando sistemaacuteticamente la informacioacuten que contienen para promover medidas de mejoras14 Mejorar la ubicacioacuten y proteccioacuten de los equipajes en el interior de los vagones15 Extender la informatizacioacuten de los controles de acceso16 Billete gratuito a los menores de cuatro antildeos o una edad a estudiar17 Promover sistemas de identificacioacuten de los pasajeros18 Actualizar el reglamento de circulacioacuten y demaacutes normas de desarrollo19 Plan de asistencia a familiares y viacutectimas de accidentes de tren Pastor ha anunciado un Real Decreto especiacutefico para todas las viacutectimas de accidentes ferroviarios Este incluiraacute un plan nacional similar al que el Gobierno acaba de aprobar para las viacutectimas de accidentes aeacutereos publicado en el BOE del pasado 2 de agosto20 Este real decreto contendraacute la participacioacuten del Parlamento en la formacioacuten de la Comisioacuten de Investigacioacuten de Accidentes Ferroviarios fortaleciendo su composicioacuten y capacidades
DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
iquestLa Seguridad no vende
Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
FUENTES CONSULTADAShttpadifeshttpwwwferropediacomhttpwwwwikipediacomhttpwwwyoutubecomhttpwwwlavozdegaliciacomhttpwwwlneeshttpwwwelmundocomhttpwwwelpaiscomhttpwwwpoderjudicialeshttpwwwyoutubecomhttpwwwafpcomhttpwwwabceshttpwwwlarazoneshttpempleogobeshttpcongresoeshttpwwwcuartopodereshttpwwwscfesNext image animations
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DUDAS GENERADASbull Presidente ADIF ldquoNo es que el sistema ERTMS no esteacute operativo es que no estaacute instalado por lo tanto lo que no
estaacute instalado no puede estar operativordquobull Existen balizas ERTMS instaladas en los PK aprox 80525 y 84150 que no estaacuten operativasbull En fecha 23062012 el Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730
debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMSbull La Actualizacioacuten de la declaracioacuten sobre la red 2013 de ADIF sentildeala que la liacutenea 082 cuenta con ERTMS
bull Ministerio de Fomento ldquome informan los teacutecnicos en un certificado que pediacute ayer por la noche que el ASFA de todas las viacuteas donde lo hay es ASFA analoacutegico porque es el que existerdquo
bull ETCS STM-EBICAB Tren equipado con ETCS incorporando un moacutedulo STM que recepciona la informacioacuten de las balizas ASFA Analoacutegico El Sistema ETCS proporciona las mismas funciones de proteccioacuten que el equipo embarcado ASFA-Analoacutegico
bull El Director de Seguridad en la Circulacioacuten de ADIF cuando autoriza la desconexioacuten de sistema ETCS fija como proteccioacuten el ASFA Digital y la sentildealizacioacuten lateral
bull Ministerio de Fomento ldquoEn el caso del ERTMS (nivel 1) el certificado se referiacutea al tramo comprendido entre el PK 0903 bifurcacioacuten Coto da Torre al PK 84188 bifurcacioacuten de A Grandeira en el que se instaloacute este sistema no incluyendo el punto donde se produjo el accidente ni el tramo siguiente hasta la estacioacuten de Santiagordquo
bull La Consigna C Experimental Nordm 17 establece que los PK de entrada y salida del Sistema ERTMS Nivel 1 son el 1845 y el 80169bull Presidente ADIF Se modifica el sistema de seguridad a instalar que pasa de ser ERTMS en toda la liacutenea a ser en ASFA desde el PK
80169
bull 12 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de puesta en servicio por la DGF (11062012) y 10 diacuteas despueacutes de obtener la autorizacioacuten de circulacioacuten por la propia ADIF (13062012) el Director de Seguridad de la Circulacioacuten de ADIF el 23062012 autoriza la desconexioacuten del sistema ETCS en los trenes S730 debido a que el sistema ETCS embarcado tiene una falta reiterada de disponibilidad en las transiciones STM EBICAB ndash ERTMS
COSTES DE LA lsquoNO SEGURIDADrsquo80 VIDAS HUMANASMaacutes de un centenar de heridos2750000 euros para sufragar los adelantos de las indemnizaciones a los afectados (cantidad depositada el 3107 en el Juzgado por la aseguradora de responsabilidad civil de Renfe ndash QBE Insurance Europe Ltd)
Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD
Hoy todos somos conscientes de la vital importancia de la Seguridad en cualquier proyecto y actividad
Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
Faciliacutetese y valoacuterese el trabajo de los profesionales que dedican todo su esfuerzo a garantizarla Quizaacutes entre todos estaremos evitando asiacute desgracias como la que hoy nos ocupa
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Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
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Gastos de restablecimiento del servicio establecimiento de medios de transporte alternativo y de retirada y custodia de las unidades accidentadas (436 personas movilizadas entre ADIF y Renfe)
Gastos derivados de la actuacioacuten de los servicios de emergencias autoridades etc (actuacioacuten de maacutes de 3000 profesionales)
Gastos de desplazamiento alojamiento y manutencioacuten para accidentados (28) y familiares (25) organizacioacuten gestioacuten y prestacioacuten de los servicios de traslado (39+28) o repatriacioacuten de fallecidos (12)
Otros servicios prestados a familiares (Allianz) 189 taxis 71 servicios de hotel 33 billetes de avioacuten 2 billetes de tren
Servicio de atencioacuten telefoacutenica a los afectados (Allianz) a diacutea de ayer han sido de 1247
Excesos respecto a lo abonado por el seguro obligatorio de viajeros y de responsabilidad civil
Costes derivados del impacto negativo en la Seguridad de la Alta Velocidad (pudiendo comprometer nuevos contratos millonarios etc)
iquestQueacute hubiese ocurrido sihelliphellip LOS SISTEMAS ERTMS DISENtildeADOS E INSTALADOS tanto en el tren como en la viacutea hubiesen sido compatibles y ESTUVIESEN OPERATIVOSPresidente ADIF ldquohellip si ese tramo hubiera tenido ERTMS y la maacutequina hubiera tenido tambieacuten el sistema a bordo ese exceso de velocidad lo habriacutea frenado automaacuteticamenteldquo (13 TV)
Parecehellip que de haber estado operativas las balizas ERTMS instaladas en los puntos kilomeacutetricos aproximados 80525 y 84150 eacutestas hubiesen hecho su funcioacuten y el tren hubiese reducido automaacuteticamente su velocidad de los 190 a los 80 Kmh antes de llegar a la curva de A Grandeira acorde a los paraacutemetros de disentildeo de la viacutea
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Sin embargo los que nos dedicamos todos los diacuteas a promover unas adecuadas condiciones de Seguridad y unas actuaciones acordes a tal propoacutesito sabemos de las enormes dificultades a las que nos enfrentamos habitualmente
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Por supuesto que siacute tanto que en su ausencia como ocurre con la vida y la Salud nada de lo demaacutes tiene el maacutes miacutenimo valor
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