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El aprendizaje de la clínica
Luis Alejandro Santana Chávez
Alberto Lifshitz
José Luis Martín Castillo Ayala
Sergio Emilio Prieto Miranda
Registro en INDAUTOR: 03-2013-031409324900-01
México
ISBN 978-607-00-6758-7
Partes de la obra pueden ser reproducida de manera libre citando la fuente:
Santana LA, Lifshitz A, Castillo JL y Prieto SE: El aprendizaje de la clínica. México: 2013.
Portada. Doctor en bici. Figura en cerámica. Autor: Rodo Padilla
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Tabla de contenido
PRÓLOGO 7
INTRODUCCIÓN 11
LA CLÍNICA ACTUAL 17
EL MAESTRO 27
LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES 33
INTRODUCCIÓN AL APRENDIZAJE 37
EL MODELO PARA EL APRENDIZAJE DE LA CLÍNICA 45
EL PRONÓSTICO 49
EL DIAGNÓSTICO 59
CONSTRUCCIÓN DE PATRONES DE NORMALIDAD 63 OBSERVACIÓN 65 PERCEPCIÓN 67 COMPARACIÓN 68 ANÁLISIS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS 70 CONSTRUCCIÓN DE PATRONES DE ANORMALIDAD 79 GENERACIÓN DE HIPÓTESIS Y DEDUCCIÓN 80 ESTRATEGIAS DE DIAGNÓSTICO DE EDDY Y CLANTON Y SHADE 86 ANÁLISIS DE UN ARTÍCULO SOBRE DIAGNÓSTICO 90 ALGUNAS CAUSAS DE ERROR EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO 98
EL TRATAMIENTO 103
TIPOS DE TRATAMIENTO 106 LA BUENA PRESCRIPCIÓN 111 ÉTICA Y TRATAMIENTO 120 FUENTES DE INFORMACIÓN PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO 132
LA PREVENCIÓN Y LIMITACIÓN DEL DAÑO 147
ESQUEMA DE INMUNIZACIONES 148 DETECCIÓN OPORTUNA 149 LAS METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 152 SEGURIDAD EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO 158 SEGURIDAD EN EL PROCESO DEL TRATAMIENTO 160 SEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE LA SALUD 162
EL PROFESIONALISMO EN LA MEDICINA 165
QUE ES EL PROFESIONALISMO 166 LOS TRES PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL PROFESIONALISMO 170 RESPONSABILIDADES PROFESIONALES 170 APRENDIZAJE DEL PROFESIONALISMO EN LA FORMACIÓN MÉDICA 174 EVALUACIÓN DEL PROFESIONALISMO 178
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y MÉDICOS Y CÓDIGOS DE ÉTICA 181
LA EVALUACIÓN 191
MINI-CEX 193 OSCE 197 PORTAFOLIO 202 AUTO EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES CLÍNICAS DE LOS MÉDICOS EN FORMACIÓN 205
TELÉFONOS INTELIGENTES Y TABLETAS EN LA CLÍNICA 211
ESTRATEGIAS DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE 219
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL AMBIENTE Y SU PERCEPCIÓN 222 EL MODELAJE 223 EL PASO DE VISITA 225 EL MÉTODO SOCRÁTICO 228 EL EXPEDIENTE CLÍNICO 229 SESIONES ANATOMOCLÍNICAS 231 SESIONES BIBLIOGRÁFICAS 232 SESIONES BIBLIOGRÁFICAS DE EVIDENCIAS 233 SESIONES BIBLIOGRÁFICAS PARA REVISAR LA METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 234 PAQUETES TEMÁTICOS INTEGRALES 235
ANEXOS 240
AUTO MONITOREO DEL PROFESOR COMO FACILITADOR DEL APRENDIZAJE DE LA CLÍNICA 241 CUESTIONARIO SOBRE PROFESIONALISMO MÉDICO 245 PAQUETES TEMÁTICOS INTEGRALES 249
ÍNDICE DE FIGURAS 267
4
Agradecimientos
Agradecemos a todas las personas que contribuyeron a la elaboración del libro,
principalmente a los alumnos que son su razón de ser y a los profesores y maestros por
su labor cotidiana.
A los maestros que nos fueron fuente de inspiración como es el caso del Dr.
Miguel Ángel Ramírez García y el Dr. Alberto Lifshitz.
Agradecemos a Rodo Padilla por permitirnos usar fotografías de su obra artística
para decorar lo que de otra manera se hubiera visto árido. Igual agradecemos a todas las
personas que nos apoyaron en lo correspondiente a las fotografías que aparecen en el
libro.
Agradecemos a la Dra. Ana Rosa Santana Flores por la revisión del documento.
Agradecimiento también a Ana Laura González Suárez por su trabajo de tesis
para validar el instrumento “Instrumento para el automonitoreo del profesor como
facilitador del aprendizaje de la clínica”, a Elizabeth Guadalupe Monjaraz Gúzman por
su trabajo de tesis para validar el instrumento “Profesionalismo médico”, a Ramiro I.
Esparza Pérez por sus aportaciones, a Adriana Lorena Santana Cano y Alberto Cuevas
Mendoza por su participación en la elaboración de los Paquetes Temáticos Integrales.
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Prólogo
Miguel Ángel Ramírez García
José Luis M. Castillo Ayala
7
La enseñanza de la medicina, desde tiempos ancestrales ha tenido que ver, quizá como ninguna otra disciplina basada en la ciencia, con la figura de un maestro, que inicialmente le “enseñaba” a su aprendiz el oficio y más recientemente, de manera sistematizada transmite sus conocimientos y experiencia, promueve la autogestión de su saber, supervisa y evalúa su desempeño. Durante la historia, ha habido por supuesto “avances” en la esfera pedagógica, y hoy se cuenta con novedosas herramientas tecnológicas, laboratorios de habilidades clínicas y acceso expedito al saber en la medicina mediante el Internet y las enormes bases de datos electrónicas.
No obstante, nunca nuestra profesión enfrentó un desafío de tal magnitud como el que la avasalla en la actualidad, advirtiéndose, de manera preocupante, un rezago en la capacidad docente para, mediante estrategias educativas efectivas, responder con éxito, particularmente en los escenarios clínicos, ahí en donde se lleva a cabo el encuentro entre pacientes y médicos.
Por supuesto, la señalada crisis o amenaza a la profesión tiene que ver con muchas causas como bien se señala en diversas publicaciones; quizá la más relevante sea la que dio lugar al lanzamiento del Proyecto del Profesionalismo Médico a iniciativa de varias organizaciones médicas internacionales.
En muchos hospitales universitarios el currículum oculto tiene mayor influencia que el currículum formal y frecuentemente los estudiantes, internos y residentes son testigos de comportamientos profesionales inaceptables, muchas veces antagónicos al discurso, por parte de sus maestros, lo que genera en aquellos incertidumbre con respecto a su propia conducta profesional.
Las investigaciones en el área educativa, las iniciativas de modificaciones curriculares y cuantos esfuerzos se han llevado a cabo para dar respuesta a lo que se acepta globalmente como una amenaza al profesionalismo médico, son encomiables. Sin embargo, en círculos de colegas que nos hemos dedicado por varios años a la formación de médicos en escenarios clínicos, prevalece el escepticismo, por no llamarlo pesimismo, con respecto a avances logrados al respecto.
Uno de ellos, el Dr. Luis Alejandro Santana Chávez ha decidido aportar en vez de solamente lamentarse. Esa aportación es la presente obra, El Aprendizaje de la Clínica. Obra cuidadosamente planeada para acercarnos de una manera sutil, al aprendizaje y a la enseñanza no solamente de habilidades o técnicas en el terreno de la práctica de la medicina, sino de comportamientos necesarios para hacer como médicos las cosas bien.
Esta obra, igualmente útil a principiantes que a expertos, seguramente tiene como punto de partida la aspiración de responder a la pregunta que probablemente muchos nos hemos planteado en algún momento de nuestra formación y nuestra práctica: ¿Cómo se aprende a ser un buen médico?
8
Coincidimos en que existe un declive progresivo de lo que conceptualizamos como la figura del maestro en un escenario clínico, como una mujer o un hombre de incuestionable integridad, que además de poseer un cuerpo de conocimientos y habilidades clínicas y pedagógicas, sea un modelo de vida a seguir, siendo substituida, también en forma progresiva en el mejor de los casos por profesores que de manera unidireccional sólo son proveedores de conocimientos teóricos y prácticos, observando, y sólo en forma ocasional supervisando, los avances con respecto a las competencias profesionales de sus educandos. Esbozamos un escenario escalofriante -por factible- en el que tenga que reconstruirse el modelo de maestro médico en esta era de post-modernidad, cuestionando la vigencia del prototipo que nosotros poseemos, pertenecientes a una generación diferente. Si esa reconstrucción deberá tener sustento en ejes como el pragmatismo, el histrionismo, la mercadotecnia y la tecnología. Si es necesario el “diseño” de una nueva ética médica basada en nuevos principios.
No se puede soslayar la necesidad de formalizar la docencia clínica a través de estrategias como la estructuración de laboratorios de habilidades pedagógicas en cada escenario clínico en donde se forman médicos, así como existen laboratorios de habilidades clínicas.
El Dr. Santana levantó la mano y asumió el compromiso de contribuir a difundir nuevas tendencias en la forma de enseñar y aprender clínica, manteniendo los principios éticos vigentes como marco de referencia.
En lo personal no tenemos duda de que cumplirá cabalmente su propósito y estamos seguros que nuestro querido maestro a quien este libro honra, estaría de acuerdo y lo animaría a seguir en este generoso y relevante proyecto. Casi escuchamos sus palabras decir:
“…Me es claro que para la mayoría de nosotros que hemos estudiado medicina ya hace años, la asistencia es la actividad de la práctica disciplinaria que nos hace identificar a la profesión. El ejercicio continuado y reflexivo de esta práctica genera la necesidad de expresión y comunicación ordenada de sus experiencias y conocimientos que da origen a la actividad docente y socializadora de nuestro saber.
Es casi inevitable el notar cuando uno vuelve la vista a su entorno presente y pasado, que los médicos más exitosos casi siempre tienen habilidades especiales para atender a sus pacientes y familiares en su práctica asistencial; de igual manera, esos médicos frecuentemente están rodeados de alumnos, junto con los cuales construye cierto tipo de prácticas que caracterizan a ese grupo, las cuales van mejorando y siendo conocidas al desarrollarse como producto de la relación maestro-alumno, alumno-alumno. En el ejercicio de estas prácticas, siempre surgen dudas sobre ellas y sus resultados, los involucrados se ven obligados a realizar investigaciones para encontrar respuestas a sus inquietudes en otros que se han preguntado lo mismo en circunstancias diferentes, se construyen así explicaciones teóricas para sus necesidades, las cuales
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hacen transitar hacia la práctica para evaluarlas de manera sistemática, iniciándose de esta manera en el campo de la investigación cuyo nivel de desarrollo puede ser desde muy simple hasta muy complejo según las necesidades, capacidades y posibilidades.
La práctica docente requiere hoy de habilidades diferentes a las de ayer; en nuestra relación con médicos más jóvenes tenemos necesidad de enseñar, pero sobretodo de aprender de ellos, esto nos obliga a retomar la información acerca de la selección y uso de las tecnologías educativas, que nos permitan una relación satisfactoria con alumnos y una vida académica más rica con nuestros compañeros.
Algunos aspectos de la investigación científica, aunque simples, resultan cruciales e indispensables para el médico actual al juzgar la literatura científica a que tiene acceso, para decidir acerca del diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico por lo que los contenidos tratados en el texto son una gentil invitación para reiniciarse en muchos de ellos y a profundizar en algunos otros.
Al escribir estas breves ideas espero dar cumplimiento al agradable deber de reconocer el esfuerzo realizado por el Dr. Luis Alejandro Santana Chávez para conjuntar la disposición de los personajes que han escrito los diferentes capítulos de este libro, del cual deseo contribuya a transformarnos en mejores seres humanos...”
10
Introducción
Luis Alejandro Santana Chávez
11
“Hacer bien la tarea del día y no preocuparse por la de mañana, aplicar la Regla de
Oro, en tanto de mi dependa, a mis colegas profesionales y a los pacientes
encomendados a mi cuidado y cultivar la suficiente ecuanimidad que me permita
sobrellevar con éxito la humildad, el afecto de mis amigos sin soberbia, y estar
preparado para afrontar con el valor propio de un hombre el día de la tristeza y el dolo
cuando llegue”
Sir William Osler
Como podrá apreciar el lector, ésta obra no tiene pretensiones teóricas aunque sí
tiene sustento en diferentes teorías; sin embargo, nuestra idea es proporcionar al
profesor un libro práctico, que se pueda leer rápido y que no quede en aspectos
abstractos y sin aterrizar en algo aplicable en la clínica cotidiana.
Primero ofrecemos una visión de lo que para nosotros es el perfil de un maestro,
un concepto más elevado que el de profesor. El maestro nos trasciende más allá de la
esfera profesional, es un modelo a seguir, un ejemplo de vida, una fuente aspiracional y
también de inspiración.
Se hace un análisis de la clínica: ¿cómo es su ejercicio en la actualidad?, hasta
donde el romanticismo de la clínica con sus sutilezas y cual es el lugar de las nuevas
tecnologías.
El quehacer del profesor lo dividimos en sus principales áreas de influencia con
el alumno, es decir, en los momentos de hacer diagnósticos y de diseñar tratamientos,
pero no hemos descuidado la prevención y la seguridad del paciente. Se ofrecen
actividades prácticas para ayudar a los alumnos a mejorar sus procesos de diagnóstico,
tratamiento, prevención, etcétera y en eso creemos que existe una diferencia con la que
podemos aportar en éste libro.
Decidimos no escribir un capítulo teórico sobre razonamiento médico, optamos
por incluir actividades prácticas en donde se reflejara el razonamiento tal y como sucede
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en las actividades cotidianas, considerando que el alumno debe acercarse y
aprender los dos tipos de razonamiento, tanto el analítico como el no analítico.
No consideramos temas como diseño curricular, taxonomías de objetivos, estilos de
aprendizaje, elaboración de material didáctico, uso de técnicas didácticas, etcétera, que
sabemos que son importantes, claro, y que además complementan la actividad
pedagógica: para esos temas, el lector interesado podrá iniciar con textos como el ABC
of learning and teaching in medicine de Cantillon, Hutchinson y Wood, u otros libros
similares. Nosotros queremos insistir y hacer énfasis en las actividades de aprendizaje
de la clínica como sucede en lo cotidiano, es decir, ante el paciente, bien en la consulta
o en el momento de pasar la visita a pacientes hospitalizados.
El American College of Physicians tiene publicado una serie de seis libros
Libros con el título de “Teaching medicine”:
1. Theory and Practice of Teaching Medicine
2. Methods for Teaching Medicine
3. Teaching in Your Office, Second Edition
4. Teaching in the Hospital
5. Mentoring in Academic Medicine
6. Leadership Careers in Medical Education
Estos libros también pueden resultar muy interesantes para los interesados en la
enseñanza de la medicina.
Además de lo anterior, el libro ofrece una visión panorámica de las
competencias profesionales y se pone al alcance del profesor lo básico para que pueda
abundar en estrategias de aprendizaje y medios para evaluar al alumno con base en las
mismas.
Pretendemos contribuir a que el médico que hace las funciones de profesor
modele y forme a sus alumnos en los objetivos de la medicina que ha mencionado el Dr.
Ruy Pérez Tamayo1: “la preservación de la salud; que curen, o cuando no se pueda,
13
entonces aliviar, y siempre consolar y acompañar al enfermo y evitar las muertes
prematuras e innecesarias”, objetivos que luego engloba en uno solo:
“Lograr que hombres y mujeres vivan jóvenes y sanos toda su vida y mueran lo
más tarde y dignamente posible”.
Otra idea de fondo que ronda en el presente libro es la de promover la evolución
de los profesores a la dimensión de maestros con una propuesta de perfil como la
siguiente:
1. Dominan su materia
2. Tienen una sólida cultura general
3. Tienen un panorama amplio de su área de trabajo, de la cultura y en general del
contexto de cada situación
4. Ejercen la sabiduría práctica
5. Son grandes lectores
6. Su personalidad inspira y se desea ser como ellos
7. Están comprometidos con su trabajo
8. Comprenden al alumno, se ponen en su lugar, son flexibles
9. Tienen capacidad de diálogo
10. Saben emocionar
11. Son generosos
12. Son modelos de rol, maestros de vida
13. Transfieren conocimientos útiles y buenas actitudes
14. Son sensible a las necesidades de los alumnos
15. Promueven un ambiente de reflexión y de armonía
16. Mantienen una relación positiva con los estudiantes
14
17. Son incluyentes
18. Tienen la disciplina para hacer las cosas bien
19. Son entusiastas
20. Tienen buena comunicación
21. Usan estrategias educativas para facilitar el aprendizaje
22. Ofrecen retroalimentación
23. Apoyan a sus alumnos en su proceso de desarrollo académico y personal
Esperamos que a nivel práctico podamos complementar la formación pedagógica
para lograr así los siete principios para orientar la práctica docente que proponen
Cantillon, Hutchinson y Wood2 y que son:
1. El alumno debe contribuir de manera activa en el proceso educativo activo.
2. El aprendizaje debe ser significativo, es decir, relacionado con la comprensión y
solución de problemas de pacientes reales.
3. El conocimiento y la experiencia de los alumnos son muy importantes y deben
ser tomados en cuenta.
4. Los alumnos deben tener la oportunidad y el apoyo para programar su
aprendizaje.
5. Los alumnos deben tener la oportunidad y apoyo para que sus actividades
prácticas sean sujetas a autoevaluación y retroalimentación constructiva de los
maestros y compañeros.
6. Los alumnos deben tener la oportunidad de reflexionar sobre su práctica, lo que
implica el análisis y la evaluación de su propio desempeño y el desarrollo de
nuevas perspectivas y opciones.
7. El modelaje de los profesores médicos tiene un gran impacto en los alumnos ya
que tendemos a enseñar siguiendo ese modelo. Los profesores deben modelar
estos principios educativos con sus alumnos. Esto ayudará a la próxima
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generación de profesores y alumnos para ser mejores y debería además, dar
como resultado una mejor atención a los pacientes.
1 Pérez Tamayo R. Ética médica laica. México: Fondo de Cultura Económica; 2002. 2 Cantillon P, Hutchinson L. y Wood D. ABC of learning and teaching in medicine.
BMJ Publishing Group; 2003.
16
La clínica actual
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Aunque la clínica es una actividad antigua, característica de la práctica médica
de todos los tiempos, no cabe duda que ha cambiado por varias razones, entre las que se
encuentra la abrumadora emergencia de la tecnología, los cambios sociales que han
propiciado un nuevo tipo de pacientes, la superación de ciertos signos tradicionales por
algunos nuevos y la validación de signos clásicos o su marginación por obsoletos. Sin
pretender contrastar todas las novedades de la clínica con las que forman parte de la
clínica clásica, en este escrito se destacan algunas de las características de la nueva
clínica3.
Relación médico-paciente.
Históricamente la relación médico-paciente ha sido el sustento de la práctica
clínica desde sus inicios4. Clásicamente se ha basado en el precepto de “una confianza
frente a una conciencia” y ha seguido un modelo paternalista en el que el médico toma
las decisiones en beneficio del paciente, aunque éste no esté de acuerdo ni participe. Los
últimos tiempos han traído modelos alternativos que reducen la asimetría e incluyen las
modalidades contractuales (en que se acuerda entre ambos la existencia de obligaciones
y derechos de cada uno y el que falle puede ser reclamado por el otro); el modelo
económico en el que uno compra lo que el otro vende y se equipara a cualquier
mercancía o prestación de servicios; el modelo legalista en que un cliente solicita la
asesoría del experto; el ingenieril, en el que uno es el que sabe mientras que el otro es
un ignorante, el modelo consensual en que se ponen de acuerdo en el papel relativo de
cada uno, y la aspiración de un modelo colegial en el que médico y paciente son
colegas, uno experto en enfermedades y tratamientos y el otro experto (y el único
experto) en su padecimiento. De esta asociación de iguales surgen las mejores
soluciones.
El movimiento de emancipación de los pacientes
Históricamente el paciente ha sido un sujeto pasivo en la relación médico-
paciente. El mejor paciente ha sido el que obedece, no cuestiona, se disciplina y no
protesta aún de los malos tratos. Sin embargo, ahora ha hecho conciencia de sus
derechos, de tal modo que pregunta, solicita otras opiniones, demanda, reclama, se
organiza y propone. Se ha dicho que al igual que en la revolución francesa el pueblo se
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emancipó contra la aristocracia, ahora los pacientes lo han hecho contra la
iatrocracia. Sin duda, esta nueva situación imprime peculiaridades a la práctica clínica
contemporánea, uno de cuyos extremos es la medicina defensiva, la que se preocupa
más que por ayudar a los pacientes, por evitar demandas y reclamaciones.
Simplificación postecnológica
La tecnología ha tenido una enorme aportación al trabajo clínico pero también
ha generado consecuencias negativas, entre ellas que se vaya perdiendo la capacidad de
los médicos para emplear los procedimientos tradicionales (interrogatorio, inspección,
palpación, auscultación) al ser substituidos por procedimientos tecnológicos más
complejos y costosos (y ciertamente más eficaces en muchos casos). Una propuesta que
ha surgido en esta interacción es la de utilizar la tecnología para retroinformar a la
clínica de tal modo que pueda prescindirse de aquella; esto se ha llamado
“simplificación postecnológica” y se define como la capacidad de utilizar la tecnología
para aprender a prescindir de ella.
La clínica como ciencia
La actividad clínica ha sido considerada como una actividad empírica, práctica,
desvinculada de la ciencia médica y resultado casi de experiencias que van dejando
improntas en quienes la practican pero sin mayor profundización en los mecanismos
básicos que generan sus expresiones. En muchos planes curriculares de las escuelas de
medicina se distinguen dos ciclos perfectamente diferenciados: el de la ciencias básicas
y el de las disciplinas clínicas frecuentemente sin un vínculo entre ellos. Esta separación
ha hecho que en muchos casos la clínica se enfoque tan solo como una práctica basada
en experiencias, pero lo cierto es que basta meditar un poco para reconocer las
relaciones de la clínica con la ciencia. Sin duda es un espacio en el que se pueden
aplicar los conocimientos generados por la ciencia, pero también una actividad guiada
por un método –el método clínico- perfectamente identificado con el método científico,
y una actividad generadora de conocimiento5. El paciente es una unidad de estudio
adecuada en el contexto de la ciencia, los datos proporcionados por los procedimiento
tradicionales de la propedéutica bien se pueden manejar como datos científicos, las
decisiones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas son sistematizables y tienen su
propia teoría, la terapéutica puede en algunos casos seguir lineamientos del método
experimental, la atención de los pacientes permite identificar problemas que se pueden
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plantear como problemas científicos, los sesgos de los clínicos pueden ser
neutralizados; muchas situaciones clínicas son abordables por metodología cualitativa,
etc.
Clinimetría6
Entre las diversas aportaciones de Alvan Feinstein para modernizar la práctica
clínica está la propuesta de que los fenómenos clínicos se pueden medir, por lo que se
acuñó el término de “clinimetría”. Esta propuesta permite que los síntomas y signos se
puedan manejar como datos científicos bajo una perspectiva cuantitativa. Se generaron
escalas aún para los síntomas más subjetivos, aunque al final tuvo que reconocerse que
hay atributos inmedibles o de difícil medición tales como la tristeza, la empatía, la
solidaridad, la honestidad, la caridad y otros. Sin embargo, la aportación ha resultado
valiosa en la medida en que permite las comparaciones y vigilar la evolución de los
síntomas.
Sustento en evidencias
Por mucho tiempo las decisiones clínicas se sustentaron en la experiencia, si no
es que en dogmas. En el mejor de los casos se basaban en inferencias que partían del
conocimiento fisiopatológico y farmacológico. Hoy, a partir del movimiento de la
medicina basada en evidencias, se sustentan en conocimiento científico sólidamente
sustentado, en pruebas empíricas válidas y confiables.
Participación del paciente
En este terreno también la clínica contemporánea ha sufrido un cambio. Como se
mencionó previamente, del paciente se esperaba solo que obedeciera, que cooperara,
que siguiera fielmente las instrucciones del médico sin cuestionarlas. Hoy no solo el
paciente ha hecho conciencia de sus derechos, sino que expresa su opinión, matiza las
decisiones y hasta contribuye a la regulación de la práctica.
Medicina personalizada
Con este calificativo se hace referencia a la propuesta que proviene de la
farmacogenómica en la que el manejo tiene que hacerse a la medida de cada paciente.
Con base en el conocimiento genético se puede estimar qué pacientes responderán y
cuáles no a cierto tratamiento, quiénes desarrollarán efectos adversos y quiénes no, de
20
modo que pueda hacerse una selección que tenga más probabilidades de tener
éxito. Por supuesto que el término trasciende a la genómica, reivindica el viejo aforismo
de que “no hay enfermedades sino enfermos” y se atiende a la individualidad de cada
paciente, un poco en oposición al paradigma de la salud pública que se basa en
promedios, agrupa las semejanzas y soslaya las diferencias.
Medicina translacional
El término ha sido descalificado a partir de su escasa representatividad en el
idioma español, y algunos han optado por llamarle medicina traduccional (considerando
que translation en inglés equivale a traducción en español). Se refiere a un problema
que se ha ido empeorando en los últimos tiempos a partir de que se van separando los
mundos de la ciencia básica y el de la clínica. Se pretende que se facilite la aplicación
de los conocimientos generados por la ciencia a la solución de problemas reales en los
pacientes, aunque se plantea la necesidad de crear nuevos personajes que faciliten este
traslado o traducción.
Ensayo clínico controlado N = 1
Esta propuesta señala que los mismos principios del ensayo clínico controlado se
pueden aplicar en muchos casos a un solo paciente, por ejemplo, asignando al azar y de
manera doblemente ciega los períodos de tratamiento y los de control, ya sea con
placebo o con la mejor alternativa existente al momento. En su momento, se abren los
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resultados, se revelan las claves y se decide si hubo diferencias significativas entre los
dos períodos.
Decisiones sistematizadas
Si bien el clínico es un tomador de decisiones y el mejor es quien mejores
decisiones toma, por mucho tiempo estas decisiones se basaron en preferencias
personales, experiencias, ensayos y errores y no en un proceso sistemático. Hoy se
pueden estructurar las decisiones, planteando alternativas de acción y desenlaces
esperados y elegir con base en su probabilidad pero también en su utilidad
(deseabilidad).
Adherencia terapéutica (apego)
Este es uno de los retos más importantes de la práctica clínica contemporánea.
No basta prescribir sino que hay que asegurarse que el paciente sigue la prescripción. Es
bien sabido que una alta proporción de los pacientes no se apegan a las
recomendaciones, muchas veces porque no las entendieron, otras porque no se
convencieron, tuvieron malas experiencias, no tienen recursos, o simplemente porque se
sienten mejor sin el tratamiento, etc.
Medicina ambulatoria (el ocaso del hospital)
Una clara tendencia es la que muestra la reducción del uso de la hospitalización.
Muchos de los procedimientos que otrora se realizaban en pacientes hospitalizados
ahora se efectúan en el contexto de la atención ambulatoria: la cirugía de corta estancia,
la quimioterapia, la antibioticoterapia endovenosa, los procedimientos de diálisis, etc.
Se ha dicho que los hospitales en el futuro se van a limitar a la atención de pacientes en
cuidados intensivos y a la práctica de cirugía grande, que no pueda manejarse como de
corta estancia.
La enfermedad crónica
La formación de los médicos se suele hacer bajo el modelo de la enfermedad
aguda, en el que el paciente solicita ayuda, el médico la otorga, el paciente lo permite y
coopera, y la enfermedad se resuelve. No obstante, en la época actual tiende a
22
predominar la enfermedad crónica, aquella que nunca se resuelve, que requiere
una comprensión y participación plenas del paciente y en la que la responsabilidad del
médico es más educativa que prescriptiva. Los clínicos actuales no siempre están
preparados para la atención de pacientes crónicos y los manejan como si fueran agudos
que se prolongaron.
La revolución de la bioética
El movimiento de la bioética ha propiciado nuevas reflexiones que han renovado
a la ética clínica, la que había permanecido estancada muchos años, anclada en
prescripciones e imitaciones. Más que imponer restricciones a la práctica clínica, se ha
generado un espacio para la meditación y las decisiones personales basadas en valores y
principios, concretados en el profesionalismo y el humanismo.
La revolución de la informática
La informática ha aportado herramientas valiosas para el ejercicio de la clínica.
Si bien tienen una importancia instrumental y esencialmente no modifican la naturaleza
de la disciplina, la cierto es que imprimen modificaciones en su práctica. La clínica
actual tiene que concebirse bajo la influencia de la informática moderna.
Autocuidado de la salud
La Organización Mundial de la Salud ha reconocido que el recurso más
importante es el autocuidado de la salud, que nadie podrá hacer por las personas lo que
ellas no hagan por ellas mismas. Esto significa que los médicos tenemos que enseñar a
los pacientes y al público a cuidarse, a adoptar conductas favorables a la salud, a estar
pendientes de los indicios de enfermedades, a manejar los riesgos, a usar
apropiadamente los recursos para la salud7.
La publicidad dirigida a los pacientes
En otras épocas la publicidad era diferenciada: había “literatura exclusiva para
médicos” y una muy discreta a los pacientes. Hoy no solo los pacientes tienen acceso a
la información médica sino que las empresas han creado mensajes publicitarios
dirigidos a los pacientes para que éstos presionen a sus médicos. En estas circunstancias
el clínico contemporáneo tendrá que estar pendiente de que los pacientes acudan a
consulta con información que bajaron de la web o leyeron en una publicación periódica
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y le soliciten que se satisfaga una cierta petición. No nada más se trata de decidir si se
accede o no, sino, en todo caso, explicar y convencer sobre la decisión.
Conciencia de los costos
Ya no se puede ejercer la profesión sin una conciencia clara de los costos. Antes
éstos se supeditaban a otros valores y se consideraba que no era un tema importante.
Hoy forma parte ineludible de los elementos para las decisiones. En igualdad de
circunstancias los médicos tenemos que elegir la opción menos costosa y en la
evaluación de los procedimientos y tratamientos el tema requiere de una especial
consideración.
Aportaciones transdisciplinarias
Muchos de los avances que han ocurrido en el campo de la clínica proceden de
áreas diferentes, incluso de fuera de la medicina como son la ingeniería, la informática,
la administración, la filosofía, etc. Esto significa que el clínico moderno tiene que estar
al acecho de lo que va ocurriendo en otras disciplinas porque allí puede estar la clave
para ayudar mejor a sus enfermos.
Manejo terapéutico de los riesgos
Al identificarse los factores de riesgo se ha convertido su manejo en un
desiderátum. Ya no se trata solo de conocerlos sino de actuar terapéuticamente contra
ellos. Hoy no solo se tratan enfermedades sino también riesgos; no hay que esperar a
que el sujeto se enferme para intervenir.
Anticipación
Esta es claramente una aspiración de la clínica moderna. Incluye desde luego el
diagnóstico temprano pero también las intervenciones para modular la historia natural
antes de que se trate solo de remedios. Destapara las coronarias ocluidas es claramente
una intervención tardía porque el proceso que derivó en su oclusión comenzó muchos
años antes, cuando se podía haber reducido el riesgo de que avanzara.
24
Trabajo en equipo
Los médicos ya no trabajan solos y tienen que tener la capacidad de integrarse
en equipos de trabajo y jugar el rol que les corresponde.
Este es, por supuesto, un catálogo incompleto de las características que ha
adquirido la clínica contemporánea, pero resalta las diferencias con la clínica clásica. El
clínico del siglo XXI tiene que estar consciente de que las cosas ya no son como eran
antes.
3 Lifshitz A: La enseñanza de la clínica en la era moderna. Inv Ed Med 2012;1:210-217. 4 Goold SD, Lipkin M: The doctor-patient relationship. J Gen Intern Med 1999;14:S26-S33. 5 Glasziou P: What is EBM? Evid Based Med 2011;16:129-130. 6 Fava GA, Tomba E, Sonino N: Clinimetrics: the science of clinical measurements. Int J Clin Pract 2012;66:11-15. 7 Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH: Collaborative management of chronic illness. Ann Intern Med 1997;127:1097-1102.
25
26
El maestro
Dr. José Luis Martín Castillo Ayala
27
Aún tengo bien presente aquel lejano día caluroso de julio cuando por fin recordé que
había pendiente una deuda con mi viejo diario. Cumpliendo con mi compromiso y en
agradecimiento a su lealtad, escribí en sus páginas lo siguiente:
“He tenido la fortuna de ser seleccionado como residente de la especialidad de
medicina interna en el hospital donde yo aspiraba ingresar. Es un hospital muy grande,
el servicio de medicina interna está muy bien organizado, con un programa de
enseñanza muy bueno. Mis compañeros y yo coincidimos en que la carga de trabajo es
mucha y frecuentemente estamos solos ante problemas que consideramos que nos
rebasan tomando en cuenta nuestra novatez. También coincidimos en que, aunque hay
buenos profesores médicos adscritos, la mayor enseñanza la obtenemos de nuestros
residentes de mayor jerarquía. Sin embargo, el servicio no sería el mismo si no estuviera
el Dr. Margel. Él es como yo quisiera ser cuando termine mi especialidad. Llega
siempre a la misma hora, temprano y de buen humor. Se sabe que
ya llegó desde antes que se abra el elevador. Cuando llega saluda a
todo el mundo y todos lo saludan a él con franca alegría. Me
impresiona que conozca el nombre de todas las personas a quienes
saluda. Hasta su perfume es inconfundible. Luego entra a la
sala de trabajo en donde ya estamos listos quienes
formamos su equipo, internos y residentes y aunque él ya lo
sabe, siempre pregunta lo mismo ¡¿Ya estamos listos, colegas?!
Después de enterarse de los pormenores de sus pacientes procedemos a la visita médica.
Iniciamos con los nuevos pacientes, es decir, los ingresos. Él se dirige a su paciente por
su nombre, con mucha amabilidad y con respeto. Siempre lo alienta a ella o él y a sus
familiares si están presentes. Enseguida le otorga la “batuta” al residente de mayor
jerarquía miembro de nuestro equipo de trabajo para hacer la presentación del caso.
Cuando terminó de hacerse una síntesis y la hipótesis diagnóstica, así como la propuesta
de abordaje diagnóstico o terapéutico él vuelve a intervenir. Muy frecuentemente
formula preguntas al paciente que pretenden investigar algo que no había sido tomado
en cuenta por otros médicos, que abarcan desde aspectos clínicos muy finos, hasta
aspectos espirituales, familiares, socioeconómicos o culturales. Con sorpresa constato
que cada respuesta a sus preguntas siempre aporta algo nuevo e importante. “….Hay
que olfatear las buenas pistas como los buenos perros cazadores…” suele decir. Con él
he aprendido a palpar el bazo, a diferenciar un soplo cardíaco de un frote pericárdico, a
Maestro Miguel Ángel Ramírez G.
28
identificar un fondo de ojo anormal, a hacer una buena exploración
neurológica, a solicitar estudios pertinentes, a “olfatear las buenas pistas”.
Continuamos la visita y a los pacientes ya conocidos los saluda con mucha familiaridad
y por su nombre. Le pide a otro residente que coordine la atención de dicho paciente.
Pregunta por pendientes que habían quedado y es asombrosa la memoria que exhibe con
respecto a comentarios anteriores, resultados de estudios, pendientes o cualquier
pormenor del paciente. Se despide de él con palmadita en su hombro y un gentil
apretoncito del dedo gordo del pié, casi siempre el derecho. Al terminar la visita nos
reunimos en la sala de juntas y ahí iniciamos lo que para mí constituye una de las
principales razones de mi idolatría por el Dr. Margel. Los casos clínicos de los ingresos
los discutimos en el grupo y siempre él coordina la discusión. Es maravilloso escucharlo
pensar en voz alta y él siempre lo hace así. De una forma imperceptible, todos estamos
inmersos en una atmósfera académica y clínica muy
estimulante. Además cada comentario desde el
interno hasta el residente mayor, él lo toma en cuenta con
mucha atención y nos hace sentir bien. Nunca ha mostrado
enfado o nos ha hecho sentir que alguna opinión o
comentario es impertinente. Nunca falta la consulta
electrónica que él llama “la opinión de los expertos”, que
consiste en realizar búsquedas de información de los casos que discutimos. He
aprendido más ahí con él que en el curso de MBE que llevamos en la tarde. Sabe con
exactitud cuando hacer pausas; por algún gesto o cualquier indicio que solo él conoce,
pero cuando es el momento, nos pregunta: ¿Nos tomamos un cafecito? Al mediodía
viene otra experiencia de aprendizaje que me encanta. Es después de la sesión del
servicio, que a la sazón me permite verificar que él es el que hace, en mi opinión, los
mejores comentarios y análisis, aunque haya entre los asistentes a la sesión
subespecialistas muy capaces y muy reconocidos. La experiencia a la que me refiero se
trata de la junta de información a pacientes y familiares, que él implementó. Consiste en
una reunión muy formal, casi solemne, en su oficina, con todo el equipo médico, que
consta de un coordinador, que es él, y un secretario que nombra el propio equipo, el cual
se encarga de hacer anotaciones de la información otorgada y recibida por parte de los
familiares en una bitácora. Dicha reunión muy ágil y cálida, porque ya había sido
proporcionada información suficiente al pase de la visita. La postura de él siempre es
Maestro Alberto Lifshitz
29
abierta, honesta y compasiva. Me impresiona la facilidad que tiene para comunicarse, la
confianza que transmite y sobre todo la capacidad de síntesis que exhibe. Generalmente
salen satisfechos los solicitantes de información. Firmamos la bitácora el equipo médico
y los informados y siempre nos despedimos con saludo de mano. Al final de su jornada
se despide de nosotros y nos recuerda que podemos contar con él si tenemos algún
problema con nuestros pacientes. Todos tenemos acceso a su teléfono y la confianza
suficiente para consultarlo. Frecuentemente él es quien nos habla a nosotros y no es raro
encontrarlo en el hospital un domingo por la tarde o alguna noche con una bolsa con
donas “para la guardia”. Cuando terminamos nuestro período de rotación con él nos
vamos a comer al lugar que por consenso determina el equipo, pero también lo hacemos
cuando por ejemplo se apostó “una comidita” con cualquier pretexto como por ejemplo.
“... yo pago la comida si no salen positivos los anticuerpos anti
DNA…” que es el caso más reciente que recuerdo. Los
médicos internistas y los demás subespecialistas, inclusive los
cirujanos le guardan mucho respeto. Cuando les pide su
opinión respecto a un problema con alguno de nuestros
pacientes siempre encuentra una respuesta afirmativa y cordial.
Yo creo que sin decirlo, todos nos preguntamos qué es lo que
hace a ese hombre tan respetable. Alguien sugirió alguna vez que
tiene “aires de científico y de una persona mayor” por el hecho de
tener la frente amplia y el cabello gris muy delgado y unos lentes pequeños y ovalados
que dejan ver unos ojos con una mirada intensa y tierna. Aunque en realidad no es el
prototipo de un hombre viejo. Yo más bien creo que lo mayor aplica mejor a la
dimensión moral y que ese respeto y reconocimiento es por su forma de ser tan
respetuosa y amigable con todos así como por su gran capacidad como médico. Igual
respeto le manifiestan sus jefes, tanto el jefe del servicio como las demás autoridades
del hospital. Se lleva muy bien con todos. Tengo la impresión de que la ética y la moral
del hospital tienen que ver con él más que con nadie.
“Él parece ser incansable pero sabe cuando estamos agotados, desanimados o
desvelados y de la chistera saca remedios para reanimarnos. Incluso sabe cuando van
mal las cosas en nuestras familias y sutilmente nos invita a compartirle nuestras
tribulaciones. Parece mágico, pero su consejo siempre es efectivo. Aunque mis padres y
mis hermanos han influido en mi formación moral y gracias a mi familia poseo mi
Maestro Sergio Prieto M.
30
capital cultural y social, él me ha enseñado varias cosas que no sabía, entre
tantas otras, a conocer de vinos y de jazz, a profundizar mi conocimiento en cine y a
inculcarme el gusto por los viajes. Es, lo que yo pudiera decir, un hombre ecuánime y
culto que promueve entre nosotros la ecuanimidad y el buen gusto. Tenemos bien
presente gracias a él la diferencia entre…“un pitcher y un tirapiedras…” para emplear
sus palabras.
“Cuando iniciamos nuestra rotación con él, el día que lo conocí, un miércoles del
mes de marzo, recuerdo muy bien algo que nos dijo, a todos sus becarios con él
reunidos: “…Para poder calificarnos como médicos durante esta rotación, primero
vamos juntos a aprender a leer y a escribir. Vamos a leer mucho y a escribir mucho.
Para ello, necesitaremos libros, revistas impresas y electrónicas, notas médicas de todo
tipo; pero no solo libros y revistas de medicina; también vamos a aprender a leer
filosofía, sociología, economía, historia, arte y otras disciplinas que nos ayudan a
adquirir conciencia y a explicar la vida. Vamos también a escribir mucho; en nuestros
expedientes clínicos. En nuestras libretas de todos los días que cargamos en las bolsas
de la bata. Deberemos ejercitar la narrativa. Cada semana, los lunes, vamos a escuchar
la narración de la enfermedad y la historia de vida de algún paciente como lo escucha,
lo escribe y expresa su juicio alguno de ustedes…” y nos contó la bella historia de un
médico que conoció y se enamoró del lugar donde su paciente solía acudir a pasear muy
temprano acompañado de su perro, con solo escuchar la narración del principio y
evolución de su enfermedad.
“Una ocasión, cuando nos encontrábamos él y quienes formábamos su equipo en
la consulta externa, observó cómo el residente del último año, muy brillante pero muy
tímido, brindó atención a una paciente que sufría hepatitis autoinmunitaria y que era
acompañada por su hermana. Al salir la pareja de hermanas, el Dr. Margel le expresó al
residente lo siguiente:
31
“…Si yo enfermara, o si enfermara alguien de mi
familia o alguna persona a quien yo quisiera mucho,
esperaría que fuera atendido por un doctor que, además de un
buen médico, sea una buena persona y que tenga la capacidad
de brindarme:
1.- Seguridad y confianza.
2.- Información veraz, clara y oportuna.
3.- Garantía de sus conocimientos y habilidades.
4.- Tranquilidad de que hará el seguimiento de mi problema hasta concluir y estará ahí
cuando lo necesite.
“Me parece que tú eres esa persona. Ojalá cuando necesite de algún buen médico
me atiendas tú…”
“Ese fue el último examen del residente y esa fue su calificación para toda su
vida.
“Él es mi maestro. Ahora que yo ya soy un internista y que él ya no está
conmigo, sigo recordándolo con cariño y sigue siendo mi inspiración como médico y
como hombre bueno.”
Maestro José Luis Castillo A.
32
Las competencias profesionales
Luis Alejandro Santana Chávez
33
Competencia puede tener la acepción de disputa, contienda, rivalidad, oposición,
u otros; sin embargo, para los fines de este libro, competencia se define como la pericia,
aptitud, idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado1 La
competencia profesional en medicina no se puede medir con facilidad debido al carácter
subjetivo de muchas de las actividades que desarrollan los médicos.
Actualmente los retos para la formación de médicos han llevado a diferentes
universidades a desarrollar o establecer sistemas de competencias para los estudiantes
de medicina con la intención de que estos adquieran ciertas cualidades (conocimientos,
habilidades, actitudes y valores) que les permitan desarrollarse en su medio profesional
de acuerdo a las exigencias de la medicina, como tal y de la sociedad2,3,4,5.
El modelo de Cambridge considera tanto las influencias relacionadas con el
sistema (programas y proyectos en salud del gobierno, expectativas de los enfermos,
guías y políticas para el ejercicio profesional y tiempo y recursos para la actividad
clínica), como las relacionadas con el individuo (salud física y mental, relaciones con
otras personas, estado mental)6.
Por su parte The Acreditation Council for Graduate Medical Education7 sugiere
las siguientes competencias para un mejor método de evaluación:
• Cuidado del paciente: comportamiento cuidadoso y respetuoso, capacidad para
realizar entrevistas, informar sobre toma de decisiones, desarrollo y aplicación
del plan terapéutico, consejería y educación del paciente y su familia,
procedimientos, prevención y trabajo en equipo.
• Conocimiento médico: investigación y pensamiento analítico, conocimientos
científicos y su aplicación.
• Aprendizaje en la práctica: análisis de su propia práctica para mejorar, uso de
evidencias, búsqueda y aplicación de métodos estadísticos, uso de tecnologías de
la información, facilitar el aprendizaje de otros.
• Habilidades interpersonales y de comunicación: relación médico-paciente,
habilidad para escuchar.
• Profesionalismo: respeto y altruismo, práctica ética, sensibilidad a la cultura,
edad, género, discapacidades y problemas.
34
• Sistemas basados en la práctica: entender la interacción estudiantes-
sistema, conocimiento de la práctica y desarrollo de sistemas, práctica costo-
efectiva, abogar por los pacientes en el sistema de salud.
La Universidad Nacional Autónoma de México8,9,10, por su parte, en 2010
propuso un sistema de competencias que integra conocimientos, procedimientos, y
actitudes, que se encuadran en:
• Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información
• Aprendizaje autorregulado y permanente
• Comunicación efectiva
• Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas
• Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación
• Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales
• Salud poblacional y sistemas de salud: promoción y prevención en salud
• Desarrollo y crecimiento personal
Lo que a final de cuentas se pretende es que los alumnos adquieran las
competencias que les permita una formación integral, para que con esa formación, su
quehacer cotidiano sea de servir con un alto nivel de
humanismo, conocimiento técnico y
profesionalismo. Los programas clínicos y la
preocupación de los profesores deben coincidir en
tal objetivo. Se menciona lo anterior debido a que
puede ser común que se descuide la formación, de
manera explícita en algún tipo de competencias y se
quiera resolver todo con clases y adquisición de
conocimientos.
1 Diccionario de la Lengua Española. XXII edición ([En línea]:
http://lema.rae.es/drae/?val=competencia (consultado el 09 de octubre de 2012).
35
2 Celenza A., Rogers IR. Qualitative evaluation of a formal bedside clinical teaching
programme in an emergency department. Emerg Med J 2006; 23:769-773. 3 Cárdenas L. Aplicación de un modelo cognitivo para la enseñanza de la clínica por
competencias. En: Educación por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de
Educación Médica; 2010; México. 4 Ruiz L., García F. Profesionalismo: una competencia en medicina. En: Educación por
competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educación Médica; 2010; México. 5 Abreu HL. Simposio: La educación por competencias: ¿La piedra filosofal de la
educación médica? 6 García GJ, Estrada AL, Uriega GS, Martínez RL, González MJ. Modelo de Cambridge
para la evaluación de competencias y el desempeño clínico. Hospital General de
México. Dirección de Educación y Capacitación en Salud. En: Educación por
competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educación Médica; 2010; México. 7 ACGME (US). Advancing Education in Medical Professionalism. P. 1 – 20. [En
línea]: http://www.acgme.org/outcome/implement/profm_resource.pdf 8 Sánchez M. Enseñando a Enseñar a los Estudiantes de Medicina: ¿Por qué, cuándo y
cómo? En: Educación por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educación
Médica; 2010; México. 9 Norman G. ¿Por qué Competency Based Education? McMaster University. En:
Educación por competencias: cambio de paradigma. Jornadas de Educación Médica;
2010; México. 10 Universidad Nacional Autónoma de México (MX). Plan de Estudios 2010 y
Programas Académicos de la Licenciatura de Médico Cirujano. Facultad de Medicina
(MX): La Universidad; 2009.
36
Introducción al aprendizaje
Luis Alejandro Santana Chávez
37
David Perkins1 describe que son dos las grandes deficiencias de los resultados de la educación:
• El conocimiento frágil (los estudiantes no recuerdan, no comprenden o no usan activamente gran parte de lo que supuestamente han aprendido) y
• El pensamiento pobre (los estudiantes no saben pensar valiéndose de lo que saben)
Perkins menciona que las causas de lo anterior pueden ser la “teoría de la
búsqueda trivial” según la cual el aprendizaje consiste en la acumulación de hechos y
rutinas y la “teoría del rendimiento” que privilegia la inteligencia (en el sentido
tradicional) más que el esfuerzo del aprendiz. Y propone luego una teoría que ayude a
subsanar lo anterior: la teoría Uno, que dice que “la gente aprende más cuando tiene una
oportunidad razonable de hacerlo y una motivación para hacerlo”2. Para la teoría Uno es
básica la información clara, la práctica reflexiva, la retroalimentación informativa y la
fuerte motivación, intrínseca y extrínseca.
Las encarnaciones de la teoría Uno son la instrucción didáctica, el entrenamiento
y la enseñanza socrática.
Philippe Perrenoud3 aboga por que en la construcción de saberes y
competencias, un profesor sea:
1. Organizador de una pedagogía constructivista
2. Garante del sentido de los saberes
3. Creador de situaciones de aprendizaje
4. Gestionador de la heterogeneidad
5. Regulador de los procesos y de los caminos de la formación
Completaría esta lista con dos ideas que no remiten a competencias, sino a
posturas fundamentales: práctica reflexiva e implicación crítica.
38
El aprendizaje puede ser concebido como “el proceso mediante el cual
una persona adquiere destrezas o habilidades prácticas, incorpora contenidos
informativos o adopta nuevas estrategias de conocimiento y/o acción”4.
Escala Cleveland de la efectividad de la enseñanza clínica5:
• Establecer un buen clima de aprendizaje
• Estimular el aprendizaje independiente
• Permitir cierta autonomía
• Organizar el tiempo para trabajo clínico y el aprendizaje
• Retroalimentar con regularidad
• Especificar con claridad qué debe aprenderse
• Ajustar el aprendizaje a las necesidades del
alumno
• Hacer preguntas que promuevan el aprendizaje
• Proporcionar razones y explicaciones
• Ajustar el proceso de enseñanza a diferentes
escenarios
• Asesorar en habilidades clínicas
• Incorporar datos de investigación y guías dentro del proceso de enseñanza-
aprendizaje
• Enseñar habilidades para el diagnóstico
• Enseñar habilidades de comunicación con el paciente y los familiares
• Enseñar principios de costo-efectividad
39
Actividades enfocadas a lo que tiene el paciente
El nombre de “actividades enfocadas a lo que tiene el paciente”, quizá no sea
muy afortunado y se entiende que no es específico como si se tratara de una estrategia
educativa concreta; sin embargo, se puede justificar por la importancia de que educador
y educando se enfoquen al estudio de lo relacionado con el paciente. Eso va de la mano
con el aprendizaje significativo. Puede, en algunos hospitales, suceder que el programa
educativo genera cierta dispersión en cuanto a lo que se debe estudiar, es decir, el
alumno puede estar en el servicio de reumatología, y, a la vez, llevando en clases el
módulo de gastroenterología, revisando artículos médicos de neurología y haciendo
guardias complementarias en nefrología. A eso le podemos llamar dispersión de un
programa educativo. Con el aprendizaje significativo se esperan mejores resultados de
retención y de comprensión y atención al paciente debido a que todo o la mayoría de lo
que se estudia tiene relación con lo que el alumno está viviendo en ese momento. Por
ejemplo, si al alumno le corresponde una rotación por el departamento de reumatología,
entonces atenderá pacientes con enfermedades de la esfera reumatológica, estudiará
temas de reumatología, revisará artículos de temas referentes a la patología del paciente
y las sesiones se relacionarán con la especialidad en cuestión.
Roles del maestro de clínica6:
De médico
• Erudito y competente
• Empático con los pacientes
• Demuestra valores y actitud de profesionalismo
De maestro
• Interesado en que su alumno aprenda
• Explica y da respuestas a las preguntas
• Dedica tiempo a sus estudiantes
• Está disponible y dispuesto para enseñar
40
De supervisor
• Otorga guía y retroalimentación
• Delega responsabilidades
• Compromete al aprendiz en el manejo
De soporte
• Amable, atento
• Valora al estudiante como persona
• Actitud positiva
Características que tiene un buen maestro de clínica7.
• Conocimiento médico clínico
• Habilidades clínicas y técnicas, competencia y razonamiento clínicos
• Relaciones positivas con los estudiantes y buen clima laboral
• Habilidades de comunicación
• Entusiasmo
41
“El activo más valioso para cualquier universidad es el maestro inspirado, el que
tiene ese algo indefinible que despierta el interés y el entusiasmo de los estudiantes.
Esos maestros son raros en todos los colegios y en todas las escuelas de medicina y
también son muy apreciados por los estudiantes” y “Una enseñanza excelente, a pesar
de múltiples factores, va más allá de la enseñanza ordinaria y se caracteriza por la
inspiración, el apoyo, la participación activa y la comunicación con los estudiantes.
Estas actividades producen una excitación emocional en el estudiante. A veces se forja
una relación entre el estudiante y el profesor. A veces esta inspiración surge del interior,
de una identificación personal con el profesor”.
“Los profesionales con talento alcanzan resultados superiores, pero necesitan
estar en una organización que se lo permita... y que le motive”8.
No se trata de que yo, como tu profesor, “te enseñe”, sino de que tú, como
estudiante, “aprendas”, teniéndome a tu alcance como facilitador y guía9.
Dijo Erich Fromm: “Educar es ayudar a que las personas vayan desarrollando el
conjunto de potencialidades que tienen para aprender, crear, amar, reflexionar,
contemplar y que caigan en las consecuencias de todas sus acciones, porque puede
haber desviaciones”.
Características del aprendizaje auténtico10:
• Pensamiento de alto nivel
• Profundidad de conocimiento
• Conexión con el mundo real
• Diálogo sustantivo
• Apoyo social para el aprovechamiento de alumno
42
Construcción de la comprensión según Wiggins y MacTighe citados en el
libro “El trabajo docente”11:
• Explicar
• Predecir
• Aplicar, adaptar a nuevas situaciones
• Demostrar su importancia
• Verificar, defender, justificar o criticar
• Hacer juicios precisos y calificados
• Hacer conexiones con otras ideas y hechos
• Evitar falsas concepciones, tendencias o visiones simplistas
Estrategias para promover la metacognición12:
Generar preguntas que faciliten la reflexión y la comprensión
Explorar consecuencias de las decisiones
Reflexionar desde diferentes puntos de vista
Dar crédito
Prohibir el “yo no puedo”
Parafrasear la reflexión de los alumnos
Llevar un diario
Dar nombre a los comportamientos de los alumnos
Clarificar la terminología de los estudiantes
1 Perkins D. La escuela inteligente. Barcelona: GEDISA; 1995.
43
2 Ibídem 3Perrenoud Philippe. La formación de los docentes en el siglo XXI. [En línea]:
http://www.eventos.cfie.ipn.mx/reuniones_academicas/dialogos/pdf/Perrenoud_-
[consultado 19/07/12] _La_formacion_de_los_docentes_en_el_siglo_XXI.pdf 4 Garza R, Leventhal S. Aprender cómo aprender. México: Trillas; 1998. 5 Copeland HL, Hewson MG. Developing and testing and instrument to measure the
effectiveness of clinical teaching in an academic medical center. Acad Med
2001;75:161-6. 6 Parsell G, Bligh J. Recent perspectives on clinical teaching. Medical Education
2001;35:409-14 7 Sutkin G, Wagner E, Harris I y Schiffer R. What makes a good clinical teacher in
medicine? A review of the literature. Acad Med 2008; 83:452-66. 8 Jericó P- Gestión del talento. Madrid: Prentice Hall; 2001. 9 Reyez A. Técnicas y modelos de calidad en el salón de clases. México: Trillas; 1998. 10 González O y Flores M. El trabajo docente. Enfoques innovadores para el diseño de
un curso. México: Trillas; 1998. 11 Ibídem, citado en. 12 Ibídem, citado en.
44
El modelo para el aprendizaje de la clínica
Luis Alejandro Santana Chávez
45
El libro sigue un modelo cuyo objetivo es favorecer la enseñanza-aprendizaje de
la clínica de tal manera que pueda ser aplicable en el momento de que un alumno pasa
visita a pacientes hospitalizados acompañando al profesor o maestro o bien lo acompaña
durante la consulta médica.
El modelo se basa principalmente en el constructivismo y en las dimensiones del
aprendizaje propuestas por Marzano1.
En el modelo se pretende la
simplicidad (en lo posible), la
intervención consciente y activa
del alumno y la facilitación del
aprendizaje por el que más sabe,
mediante el modelaje y uso de
apoyos didácticos.
El modelo tiene 8 etapas,
son las siguientes:
1. Identificación de patrones de normalidad. Primero, el alumno debe tener claro en
su mente cual es la normalidad de una parte del cuerpo humano, cual es el
funcionamiento normal de la misma parte, cual es la imagen normal de un
estudio de gabinete o de los estudios de laboratorio y en general identificará las
características de normalidad del cuerpo humano y sus estudios relacionados.
Para identificar el patrón de normalidad es conveniente insistir en la adquisición
de habilidades como la de observación y el uso explícito de ayudas didácticas
para dejar claro dicho patrón de normalidad. Tener claro en la mente dicho
patrón, permite con mayor facilidad identificar desviaciones del mismo, ya que,
en la mayoría de los casos, dichas desviaciones pueden ser por alguna patología.
2. Construcción de patrones de anormalidad. Una vez dejando claro qué es lo
normal, se identifican las similitudes y diferencias respecto a un caso específico.
Para esto se requiere adquirir y consolidar la habilidad de comparar. Las
diferencias con el patrón de normalidad son los signos y los síntomas (sean
iatrotrópicos o no). Cada signo o síntoma tiene un peso diferente para contribuir
46
a un diagnóstico específico. Es fundamental que los médicos sepan trabajar con
herramientas que toman en cuenta ese peso de los signos o síntomas para que su
proceso diagnóstico sea mejor, como ejemplo de una herramienta podemos citar
al Likelihood ratio.
3. Generación de hipótesis. Cabe aclarar que el orden de las etapas puede cambiar
de cuando el proceso enseñanza-aprendizaje sucede de manera expositiva y en
un aula a cuando sucede atendiendo a un paciente. Los médicos expertos lo son
en gran medida porque generan mejores hipótesis gracias a sus conocimientos y
experiencia. De hecho, los médicos hacen frecuentemente los diagnósticos
mediante una estrategia deductiva, que consiste en un proceso continuo de
ratificación-rectificación de pequeñas hipótesis (aunque con la experiencia se
tiende más al diagnóstico no analítico). En esta etapa es fundamental la revisión
de las premisas y heurísticas con que el médico cuenta, mismas que deben ser
frecuentemente cuestionadas a la luz de las nuevas evidencias disponibles en la
literatura médica. Los médicos debemos construir un muy buen banco interno de
premisas correctas. Un aspecto importante del modelo es el estudio del paciente
a través de los signos y síntomas, ya que así es como el paciente llega a la
consulta, y no diciendo, por ejemplo, “tengo enfermedad de Paget”.
4. Ratificación o rectificación del diagnóstico. Es la conclusión de las diferentes
estrategias diagnósticas que se utilizaron para llegar al diagnóstico. Pueden ser
de varios tipos. También aquí caben metodologías como la de SHADE o del arte
del diagnóstico propuestas por Eddy y Clanton. Las pruebas que utiliza el clínico
deben ser utilizadas de manera juiciosa y también atendiendo factores de
variabilidad en la interpretación, por ello es recomendable el uso de
herramientas como el índice Kappa que mide la concordancia.
5. Diseño del tratamiento. Preferentemente el tratamiento debe diseñarse
considerando los aspectos y circunstancias individuales de cada paciente. El
tratamiento no farmacológico, cuando es necesario no debe mencionarse “como
de pasadita” para que el médico sienta que cumplió, ¡no!; se debe prescribir de
manera suficientemente clara y detallada para que en lo posible se garantice un
resultado exitoso. En el tratamiento medicamentoso se deben tomar en cuenta
puntos farmacológicos como su uso durante el embarazo, las interacciones,
47
contraindicaciones, ajustes, etcétera, y también el médico se puede apoyar en
herramientas estadísticas como el Número Necesario a Tratar (NNT), el
Número Necesario para Dañar (NND o NNH en inglés), etcétera. Para el
tratamiento quirúrgico es necesario saber cuál es la técnica mejor para utilizar en
cada caso, dominarla y para facilitar su aprendizaje modelarla y utilizar las
técnicas didácticas que permitan la adquisición del conocimiento procedimental.
6. Seguimiento y evaluación del tratamiento. Consiste en la revisión constante del
impacto del tratamiento para continuar con el mismo, hacer pequeños ajustes o
cambios fundamentales. En esta etapa se busca la mayor adherencia al
tratamiento con las diferentes estrategias que para ello existen.
7. Prevención. De los tres tipos: primaria, secundaria y terciaria cuando así
corresponda. La mejor medicina es prevenir.
8. Compañera o adjetivo de todas las etapas anteriores se debe tener siempre en
consideración la seguridad del paciente (a todos los niveles), los lineamientos de
la ética médica, los derechos de los pacientes y el cultivo de la sensibilidad ante
las características propias de cada paciente, la disposición para servirle y el
profesionalismo. Frecuentemente se habla de las características de esta etapa,
casi siempre a manera de buenas intenciones, pero eso no es suficiente; en este
modelo se deben aplicar estrategias específicas, incluso curriculares para que no
forme parte casi exclusivamente del llamado “currículum oculto”, y de esa
manera pueda hacerse más objetiva la adquisición de estas características
deseables en el médico. El modelaje es fundamental. Los alumnos
frecuentemente aprenden por observar a su profesor cuando este no está en el
papel específicamente académico, cuando no se da cuenta de que está siendo
observado.
1 Marzano RJ. Las dimensiones del aprendizaje. Manual para el maestro. México:
ITESO; 2005.
48
El pronóstico
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
49
Escribo los signos por medio de los cuales
hay que conjeturar, de entre los individuos,
los que sanarán y los que morirán, y los que
sanarán y perecerán a corto y largo plazo.
Hipócrates
Introducción
De las responsabilidades tradicionales de los médicos –diagnóstico, tratamiento
y pronóstico -, ésta última suele ser la más olvidada, probablemente porque no es tan
fácil de estimar y porque, por naturaleza, tiene un alto grado de incertidumbre que
compromete en exceso. Si los profesionales ocasionalmente fallamos en nuestras
decisiones diagnósticas y terapéuticas, es en las estimaciones pronósticas en las que
solemos tener más imprecisiones, pues se trata nada menos que de anticipar el futuro
con base en ciertos indicios del presente31. Se le suele eludir en los expedientes
mediante circunloquios, estereotipos o eufemismos tales como “incierto”, “diferido”,
“condicionado a la certeza diagnóstica” o “depende de la evolución”, todos ellos
suficientemente vagos para evitar exponerse, y poco informativos tanto para los colegas
como para los enfermos y los familiares, a quienes suele interesarles más el pronóstico
que el nombre de la enfermedad, pues contesta a la pregunta de cómo se espera que le
va a ir al paciente.
En las relativamente pocas ocasiones en que los médicos se comprometen con
un pronóstico, acaso lo expresan de manera sumaria con algún adjetivo como “pobre”,
“favorable”, “bueno” o “mortal”, frecuentemente sólo sustentado en bases intuitivas o
empíricas, pero en todo caso sin suficiente precisión y sin un análisis sistemático de la
situación que vive el enfermo. En los hospitales se suele clasificar a los pacientes en
‘mejorados’, ‘delicados’, ‘graves’ y ‘muy graves’, clasificación que si bien tiene
implicaciones pronósticas, no permite matices que verdaderamente individualicen a los
enfermos. También hay médicos que exageran los malos pronósticos para aparecer
50
como salvadores o para eludir las demandas y reclamaciones que ocurrirían si
las cosas van mal - dado que lo advirtieron oportunamente -, lo cual constituye una de
las estrategias de la muy deplorable medicina defensiva. Por suerte, la omisión de
expresar un pronóstico parece más común en los expedientes (en los que quedaría un
compromiso por escrito) que en la explicación que los médicos hacen a los pacientes o
familiares a quienes se les explica de manera aproximada lo que puede ocurrir.
El término procede del griego prognostikon (προγνοςτικον) que significa lo
perteneciente al conocimiento de lo que ha de venir. Etimológicamente se refiere a
conocer anticipadamente (pro-gnosis). En épocas en las que la eficacia terapéutica era
limitada, el pronóstico fue la actividad más importante de los médicos, lo que puede
verse, por ejemplo, en el Libro de los pronósticos de Hipócrates, o en On prognosis de
William Farr de 1838. Se solía clasificar como quoad vitam (con respecto a la vida)
cuando se refería a si el enfermo vivirá o morirá; quoad longitudinem vitae (con
respecto a la longitud de la vida) para señalar el tiempo que vivirá el paciente; quoad
sanationem o valetudinem (con respecto a sanar o a la salud) para predecir si la
enfermedad curará o durará toda la vida y quoad restitutionem o functionem (con
respecto a la restitución o a la función) para señalar si el enfermo quedará bien.
Este escrito pretende ayudar a los médicos contemporáneos a enfrentar esta
difícil responsabilidad aportando algunas sugerencias con elementos de juicio
relativamente confiables.
Responsabilidades de los médicos en la predicción
La predicción es un elemento fundamental de la planeación, que se ha valido de
instrumentos con diferente grado de confiabilidad. A fuerza de haber sido trivializada, la
predicción se ha desprestigiado y hoy ya no se cree, por ejemplo, en los pronósticos
meteorológicos, la de los números que ganarán la lotería o los deportivos, pues se
consideran más un producto del azar que de las circunstancias presentes. Pero la
51
predicción se sustenta en la teoría de la probabilidad que tiene fundamentos racionales
incuestionables.
A los médicos nos intimida la incertidumbre esencial del futuro, sobre todo
contrastada con la relativa certeza del presente. Es menos peligroso y comprometido
decir cómo está un paciente que cómo estará en un futuro. Pero la predicción es una
actividad fundamental e ineludible de los médicos. Para empezar, es una de las
funciones de la ciencia, que tiene el propósito de la anticipación, de actuar antes y de
prevenir desenlaces inconvenientes y propiciar los favorables. La predicción es un
elemento substancial de la decisión terapéutica, pues el médico tiene que suponer lo que
puede ocurrir si elige una u otra alternativa. Al enfrentar opciones competitivas tiene
que estimar los posibles desenlaces de cada una, dar un valor estimativo a cada uno de
ellos (utilidad) y calcular la probabilidad de que ocurran32.
Emitir un pronóstico implica estimar la probabilidad de una cierta evolución de
la enfermedad en el paciente y anticipar las posibles complicaciones y secuelas, si no es
que evitar los desenlaces ominosos. La tarea no es sencilla, no sólo por las dificultades
intrínsecas de cualquier predicción, sino por el número tan grande de variables que
participan, muchas de ellas difíciles de ponderar. En todo caso, se trata de hacer una
estimación probabilística de los desenlaces, que tome en cuenta el diagnóstico
nosológico pero también las condiciones particulares del paciente y factores adicionales,
entre ellos sociales, económicos y hasta políticos.
El pronóstico tiene un elemento cualitativo (lo que le puede suceder al paciente,
lo que se conoce como desenlace o outcome), uno cuantitativo (la probabilidad de que
efectivamente ocurra) y uno temporal (en cuánto tiempo se estima que va a ocurrir). En
la mayoría de los casos existe información suficiente para acercarse a estas
predicciones. La valoración preoperatoria, por ejemplo, es un análisis pronóstico que
permite tomar medidas para acechar las complicaciones y minimizar los peligros, con
base en las características del paciente en cuestión.
52
Factores pronósticos
Aunque tanto los factores de riesgo
como los factores pronósticos son elementos
de predicción, conviene precisar algunas
diferencias33. Los primeros han adquirido
preponderancia en la medida que se ha
reconocido que todas las enfermedades son
multicausales y que su etiología no puede
atribuirse a una sola condición sino que tiene
que ver con una combinación de ellas. Los
factores de riesgo están presentes antes de que
la enfermedad ocurra y simplemente revelan una asociación estadística con su aparición
futura y una hipotética relación causal. Los factores pronósticos, en cambio, son
aquellos que, en personas que ya poseen la enfermedad, marcan una probabilidad de una
cierta evolución, ya sea favorable o desfavorable. La división entre riesgo y pronóstico
tiene algo de artificiosa pues, por ejemplo, la hipertensión arterial puede ser un factor de
riesgo para desarrollar enfermedad vascular cerebral y es un factor pronóstico para la
aparición de complicaciones microvasculares de la diabetes como retinopatía o
nefropatía; la edad participa tanto en el riesgo como en el pronóstico; etc. y muchos
factores de riesgo hoy son objeto de una intervención terapéutica como si fueran ellos
mismos enfermedades (por ejemplo, hipercolesterolemia). Se ha propuesto que los
“factores” (de riesgo y pronósticos) deben distinguirse de los “marcadores” (de riesgo y
pronósticos) en tanto que éstos son inmodificables (edad, sexo, historia familiar, genes,
peso al nacer), y que se denominan condiciones de riesgo o condiciones pronósticas al
colectivo de factores y marcadores; también se suele hablar de indicadores pronósticos
como sinónimo de condiciones, en tanto que los índices o escalas pronósticos son
conjuntos de indicadores que ayudan al clínico a hacer las predicciones sobre un
paciente individual, frecuentemente en términos cuantitativos. En la literatura hay
muchos índices de este tipo, por ejemplo, para la enfermedad vascular cerebral, el
crecimiento intrauterino, diversas formas de cáncer, ciertas psicosis, mortalidad en
ancianos, quemaduras, EPOC, insuficiencia cardiaca, SIDA, enfermedades hepáticas,
pancreatitis y muchos más.
53
El pronóstico de la enfermedad
Los estudios que más aportan al conocimiento del pronóstico de las
enfermedades son los retrospectivos de casos y controles y los prospectivos de
cohortes34. Los desenlaces más frecuentemente utilizados en estos casos se suelen
referir como “puntos finales” o endpoints, que son ciertos hechos que marcan el término
del seguimiento de un individuo dentro del ensayo o la cohorte. El pronóstico se expresa
entonces como la probabilidad de que ocurra tal punto final en un cierto tiempo. Los
más empleados son: curación, muerte, mejoría (por ciento de respuesta), remisión (por
ciento sin indicio de enfermedad), proporción de recurrencias, de secuelas, de
complicaciones, de estado de portador crónico35. En estos mismos estudios, el
pronóstico de la enfermedad se suele expresar como letalidad (case fatality),
supervivencia (a 5 años, mediana de supervivencia, observada en tablas de vida o
gráficas de Kaplan Meier), o calidad de vida (medida con diversos índices).
La evaluación de la confiabilidad (validez interna) de tales estudios se puede
facilitar mediante las recomendaciones mencionadas en el Cuadro No 1.
El pronóstico del paciente
Es obvio que el pronóstico de la enfermedad no necesariamente se aplica a cada
paciente, pues participan otros factores (validez externa) como la comorbilidad, el
estado funcional del enfermo, su competencia, su cultura médica, sus creencias,
temores, aprensiones y prejuicios, su disposición, la valoración que hace de su propia
salud, la disciplina, la adherencia, las redes de apoyo con que cuenta, y sus recursos
intelectuales y económicos, entre otros.
Para adaptar el pronóstico a los pacientes individuales se toman en cuenta ciertos
factores de estratificación, unos llamados primarios y otros secundarios. En el cuadro
No. 2 se enlistan algunos de ellos. Conviene no limitarse a un adjetivo sumario sino
tratar verdaderamente de individualizar el caso en términos de lo que puede
razonablemente ocurrir y las condicionantes de los desenlaces, por ejemplo, “si
54
sobrevive las primeras 24 horas…”, “tiene tal por ciento de probabilidades de
desarrollar una enfermedad ocular en menos de 10 años”, “si se logra una adherencia
terapéutica…”, “si no ocurren complicaciones inesperadas…”, etc.
La verdad y la mentira piadosa
Una vieja discusión plantea la disyuntiva de informar a los pacientes sobre su
pronóstico o bien, en caso de que éste sea muy malo, ocultárselo y comunicarlo sólo a
los familiares, para no desalentar la esperanza y no producir un daño adicional. Decir la
verdad es un imperativo ético irrefutable pero también lo es el de evitar daño
innecesario, como el que puede hacer a veces la verdad cruda y cruel. Los médicos
anglosajones no suelen tener ningún escrúpulo para informar de los malos pronósticos,
pues sienten que así cumplen con su deber, sin hacer consideraciones sobre las
consecuencias psicológicas de tales noticias. En nuestro país, muchos médicos prefieren
no decir toda la verdad, en la inteligencia de que con ello evitan el desánimo que tal
información puede propiciar, se alienta la esperanza (aunque no sea totalmente cierta) y
se atienen al principio de incertidumbre según el cual no es posible establecer
pronósticos indudables y siempre puede haber milagros, como está documentado en las
excepciones. El paciente tiene, sin duda, derecho a conocer la verdad, pues de ello
derivan consecuencias prácticas, como preparar su muerte, resolver problemas
pendientes, redactar testamento si fuera el caso, hacer encargos, etc. Pero hay diversas
formas de decir la verdad, unas más crueles que otras. La sensibilidad del médico, con
el conocimiento que pueda tener del paciente y con la asesoría de los familiares, puede
ayudarle a administrar tal verdad, a escoger el momento apropiado, la secuencia
conveniente, la progresión debida; algunos colegas consideran que tan sólo hay que
contestar las preguntas que plantee el enfermo, porque hay algunos que no quieren
conocer toda la verdad.
55
Cuadro No. 1
Guía para evaluar artículos sobre pronóstico
¿Son válidos los resultados?
¿Se trata de una muestra representativa de los pacientes?
¿Fueron los pacientes suficientemente homogéneos con respecto a sus riesgos
pronósticos?
¿Fue suficiente el tiempo de seguimiento?
Los criterios de desenlace utilizados ¿fueron objetivos y sin sesgos?
¿Cuáles fueron los resultados?
¿Qué tan probables fueron los desenlaces a lo largo del tiempo?
¿Qué tan precisas son las estimaciones de probabilidad (likelihood)?
¿Cómo puedo aplicar estos resultados a la atención de mis pacientes?
Los pacientes y los tratamientos ¿fueron similares a los de mi práctica?
¿Fue el seguimiento suficientemente largo?
¿Puedo utilizar estos resultados en el manejo de los pacientes de mi práctica?
56
Cuadro No. 2
Estratificación de los factores pronósticos
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Factores primarios
• Anatómico - histológico: magnitud, extensión,
localización, variedad histológica, marcadores anatómicos
de pronóstico
• Estado funcional y nutricional
• Severidad de la enfermedad
• Aspectos cronométricos: edad del paciente, duración de la
enfermedad, etapa de la historia natural en que se
encuentra
• Comorbilidad: enfermedades asociadas y sus propios
factores pronósticos
• Predicción de respuesta: farmacogenómica (snips), alergia,
respuesta previa, herencia, marcadores bioquímicos
Factores secundarios
• Disposición, competencia, adherencia, temores, prejuicios,
aprensiones, acceso a los recursos, disciplina, redes
sociales de apoyo.
57
Epílogo
La habilidad para emitir pronósticos no puede ser menospreciada aún cuando
conlleve la incertidumbre de toda predicción. El pronóstico atiende a una necesidad
básica de los enfermos, les permite alentar sustentadamente una esperanza, participar
activamente en su tratamiento o prepararse maduramente para un mal desenlace. Las
estimaciones pronósticas, además, permiten juzgar del valor de las intervenciones en la
medida en que éstas puedan mejorar los desenlaces previstos. El pronóstico ya no es
más una especulación ni producto de una intuición basada en experiencias personales;
tampoco se sustenta en un solo indicio. Hoy se ha generado información suficiente para
hacer un abordaje probabilístico que no justifica el soslayo de que ha sido objeto ni la
tendencia a eludir la posibilidad de comprometerse. Conocer su pronóstico es muy
importante para el paciente, y el médico está en condiciones de ofrecer esta información
y anotarla en el expediente, por supuesto que siempre con las reservas de cada caso.
31 Baron J: Decisions about the future. En: Thinking and deciding. Ed 2a. Cambridge
University Press. Pág 502-33. 1994. 32 Geddes J: Answering clinical questions about prognosis. Evidence Based Mental
Health 2000;3:100-101.
33 Altman DG, Riley RD: Primer: an evidence-based approach to prognostic markers.
Nature Clinical Practice Oncology. 2005;2:466-72. 34 Riley RD, Ridley G, Altman DG, Hayden J, de Vet HC: Prognosis research: towards
evidence-based results and a Cochrane methods group. J Clin Epidemiol 2007;60:863-5. 35 Moons KGM, Royston P, Veargouwe Y, Grobbee DE, Altman DG: Prognosis and
prognostic research: what, why and how? BMJ 2009;228:1317-20.
58
El diagnóstico
Luis Alejandro Santana Chávez
59
El diagnóstico está sujeto al pensamiento racional y se efectúa con base a los
principios de la lógica. Los médicos expertos a menudo realizan en forma inadvertida
los procesos mentales requeridos para llegar al diagnóstico.
El proceso del diagnóstico inicia desde el momento en que el clínico observa la
apariencia del enfermo. A partir de sus conocimientos previos o experiencia, el clínico
realiza una hipótesis del caso, continúa con la elaboración de la historia clínica y el
examen físico (ambos generalmente dirigidos), para seguir generando hipótesis. Una
vez comparados los datos particulares del caso, los integra y los interpreta, creando un
nuevo juicio o conclusión diagnóstica1.
En el pensamiento lógico, la conclusión no siempre es una verdad universal,
situación por lo demás válida en lo que respecta a la conclusión diagnóstica2.
El diagnóstico es esencial para la decisión terapéutica y el pronóstico del
paciente, y no necesariamente per se: ¿de qué sirve realizar el diagnóstico de
tromboembolia pulmonar, sin el tratamiento específico subsecuente para mejorar el
pronóstico del paciente? Que nunca el afán de llegar al diagnóstico (esa acción
detectivesca) se convierta en objetivo final de la atención médica, por el contrario, que
se busque el diagnóstico más preciso, incluso exhaustivamente, pero como un medio
para indicar el mejor tratamiento. Situación diferente es el ejercicio diagnóstico en los
casos clínicopatológicos.
El objetivo del diagnóstico es identificar la patología que explique la
sintomatología y hallazgos de la exploración. Las actividades que el médico realiza en
secuencia para llegar al diagnóstico son las llamadas estrategias diagnósticas.
Las funciones del diagnostico son: taxonómica que permite clasificar a los
enfermos según sus enfermedades, ubicarlos en el casillero correspondiente; denotativa
o referencial que permite la comunicación entre expertos, pues solo ellos están en la
convención y si alguien anuncia que hay un “lupus” todos ellos entienden, no así los
legos; explicativa que permite entender lo que le está sucediendo al paciente,
explicárselo a él mismo o a su familia, a un colega o a un alumno; ejecutiva pues a
partir del diagnóstico se toman decisiones, ya sea terapéutica, pronóstica o de efectuar
más estudios diagnósticos.
60
El Dr. Alberto Lifshitz3 describió las estrategias por analogía,
exhaustiva, hipotético-deductiva, bayesiana, por exclusión, ex-adjuvantibus y
decisional:
• Estrategia por analogía. En esta estrategia el diagnóstico se realiza por medio de la
comparación de los datos clínicos del paciente y los datos descritos de la
enfermedad; esto es igual a reconocer los patrones de presentación de las
enfermedades. Un ejemplo es el síndrome de Down, donde basta con ver al paciente
para la resolución diagnóstica.
• Estrategia exhaustiva o sistemática. Como su nombre lo indica, el médico en forma
sistemática y ordenada recaba los datos y busca el diagnóstico. Ofrece seguridad,
siendo utilizado principalmente al inicio de la carrera de medicina, al no requerir
que se conozca la patología en su totalidad; sin embargo, es lenta y poco eficiente.
• Estrategia hipotético-deductiva. El médico postula hipótesis diagnósticas, y de
acuerdo a los datos adicionales recabados, se depuran, eliminan o seleccionan,
dejando aquella que mejor explique el caso clínico.
• Estrategia bayesiana. Se basa en el teorema de Bayes, por lo que las probabilidades
se expresan en forma matemática. Estas probabilidades condicionales incluyen
principalmente la prevalencia de la enfermedad, y la frecuencia de la relación de los
síntomas con la enfermedad. Se usa en forma inadvertida al realizar las hipótesis
diagnósticas. Su utilización como estrategia única, requiere de cierto conocimiento
matemático, y una gran cantidad de estadísticas sobre las enfermedades tanto
comunes como raras, situación que no hace práctica esta estrategia.
• Estrategia por exclusión. Se llega al diagnóstico después de descartar otras hipótesis
diagnósticas. Se utiliza más frecuentemente cuando no es posible probar
directamente una hipótesis, es decir, cuando ya descartamos el resto de las
enfermedades posibles, y entonces nos quedamos con aquella que no podemos
probar, pero que es la única que razonablemente explica los síntomas del paciente.
• Estrategia “Ex-adjuvantibus” o con ayuda externa, frecuentemente de respuesta al
tratamiento. Por medio de esta estrategia se establece el diagnóstico al probar y
observar los efectos del tratamiento en el paciente. En algunos casos, como en la
fiebre de origen obscuro, y cuando sea juicioso hacerlo, se puede iniciar tratamiento
61
de prueba (según ciertas condiciones). Por ejemplo, con antifímicos, el tratamiento
se convierte en “prueba diagnóstica”. Es poco específica ya que cada paciente puede
responder diferente al mismo tratamiento y un mismo tratamiento puede tener efecto
sobre distintas enfermedades.
• Estrategia decisional. Constituye el análisis de las decisiones que se han convertido
en auxiliar indudable del médico. Es demasiado compleja para su utilización
rutinaria. Pero en su versión simplificada señala que lo importante no es tanto saber
cómo se llama la enfermedad sino qué hacer con el paciente.
Los clínicos suelen realizar diagnósticos utilizando heurísticos4 (reglas nacidas
de la experiencia, tradiciones o consideraciones teóricas personales). Sin embargo, es
conveniente analizar a fondo dichos heurísticos para eliminar o disminuir al mínimo la
posibilidad de error. La ley de Sutton es un heurístico clásico, fue llamada así por el
famoso ladrón de bancos, quien dijo que robaba los bancos porque "ahí es donde está el
dinero". Otro heurístico es el de abandonar definiciones rígidas de las enfermedades y
asumir que en los padecimientos se pueden tener muchas variantes. Derivado del
heurístico anterior, podemos sospechar un infarto del miocardio aunque no exista dolor
precordial.
Se pueden integrar diferentes tipos de diagnósticos de acuerdo a diferentes
niveles de razonamiento, tales como: diagnóstico sindromático, topográfico, nosológico,
etiológico, etc.
El proceso mental para hacer un diagnóstico puede ser analizado de acuerdo a la
teoría de los sistemas, en donde hay una entrada, un proceso y una salida. En la entrada
figuran los datos obtenidos del paciente (insumos). En el proceso, es fundamental contar
con una base de datos, la cual se integra con los conocimientos sobre las enfermedades
y la metodología médica de quien realiza el diagnóstico. Por último, en la salida,
tenemos como producto el diagnóstico final.
La base de datos (conocimientos) adquiere gran importancia, dado que si no se
tiene la mejor “configuración”, será difícil el proceso diagnóstico. Cuando menos, la
sección de la base de datos que ha de servir durante el proceso diagnóstico, debe estar
organizada en forma de patrones y conocimientos prácticos para el proceso, esto es,
orientada a los signos, síntomas o hallazgos de laboratorio o gabinete y a sus causas.
62
Además, las causas han de jerarquizarse en orden a la urgencia de instituir
tratamiento y a su probabilidad de presentación.
Con la experiencia, será posible que en vez de seleccionar un sólo dato como
“clave” se puedan utilizar dos o más; cuando se puede proceder así es más sencillo
realizar un diagnóstico; por ejemplo, considerar como pivote la hemorragia del tubo
digestivo bajo puede ser complejo ya que existe una gran cantidad de “causa de”, pero
si, en dado caso, consideramos hemorragia del tubo digestivo bajo más manchas café
con leche en labios y carrillos, las posibilidades diagnósticas se reducen en forma
significativa.
No se puede diagnosticar lo que no se conoce. Por eso, es importante actualizar
y optimizar nuestros conocimientos médicos, evitando saturar nuestra mente con
aquellos conocimientos innecesarios.
El alumno debe tener la posibilidad de acercarse al razonamiento analítico
(como puede ser la generación de hipótesis) y al razonamiento no analítico
(reconocimiento de patrones…)5.
Construcción de patrones de normalidad
El patrón es un modelo de lo que se considera normal; sirve de referente para
identificar diferencias y similitudes al hacer comparaciones. En el caso de la medicina,
el alumno construye patrones de normalidad desde la facultad de medicina cuando en
las clases de anatomía, fisiología, propedéutica y otras, aprende a identificar el
funcionamiento y presentación común o normal del ser humano. Aprende a identificar
el color normal de la piel, a identificar la hidratación normal del cuerpo, a escuchar los
ruidos que producen los pulmones sanos con la entrada y salida del aire, la forma en que
con sus dedos deben sentir el pulso normal y así, infinidad de datos que entre todos
representan el funcionamiento normal o no patológico del cuerpo humano. Así mismo,
aprenden a identificar imágenes normales que se obtienen del cuerpo a través del uso de
rayos X, ultrasonido y demás. Sucede entonces, que el alumno integra diferentes datos
normales en un patrón de normalidad, es decir, identifica los datos normales de la
inspección, auscultación y palpación (incluida la percusión) del tórax y así crea el
63
patrón de normalidad de la exploración física del tórax. De igual manera, aprende la
representación gráfica del tórax en una radiografía con proyección postero-anterior.
Cuando detectamos una desviación en ese patrón de normalidad que tenemos
establecido, creemos que puede existir lo que denominamos una manifestación clínica
de alguna entidad nosológica.
Disponer de un patrón de normalidad confiable es un paso importante para que
el clínico pueda identificar datos anormales para su posterior análisis. Disponer de los
patrones de normalidad es fundamental como paso previo al diagnóstico clínico.
Un aspecto importante en la enseñanza-aprendizaje de la clínica es la
sistematización de los patrones de normalidad. La construcción de patrones de
normalidad debe hacerse preferentemente de manera sistematizada, para evitar en lo
posible factores que afectan de manera adversa su buena construcción. En otras
palabras, que el alumno integre de manera correcta lo normal.
Aplicación clínica (actividades para construir patrones de normalidad)
• El profesor deberá modelar la observación de patrones de normalidad en sus
alumnos. Ej. Al modelar la revisión de la glándula tiroides en un paciente sin
patología tiroidea, el médico describe en voz alta los hallazgos para que los
alumnos integren lo que se espera encontrar en una revisión de una glándula
normal.
• El profesor debe promover que sus alumnos observen, de manera consciente, lo
que es normal. Para ello, podrá aplicar lo que se ofrece en la sección de
observación.
• Pida a los alumnos que integren patrones de normalidad. Ej. Patrón de
normalidad del electrocardiograma, patrón de normalidad de la exploración de la
mama, patrón de normalidad de la exploración neurológica, entre otros.
• Verifique con los alumnos los patrones de normalidad construidos y ofrezca
retroalimentación positiva, mencionando lo que hicieron bien, felicitándolos y
sugiriendo mejoras en los puntos que no hayan quedado claros o no sean
correctos.
64
• Pida a los alumnos que describan algún patrón de normalidad de
pacientes.
De la construcción de patrones de normalidad, se pasa a la construcción de
patrones de anormalidad.
Para la construcción de los patrones y por ende, para mejorar la competencia
diagnóstica se requiere atender cuando menos las siguientes habilidades:
• Observación
• Percepción
• Comparación
• Análisis de los signos y síntomas
Observación
Ver es la percepción por los ojos de los objetos
mediante la acción de la luz, mientras que la observación es
el examen minucioso. Para que un médico no pase por alto
datos importantes al atender a un paciente, no es suficiente
con ver, debe revisar de manera atenta y minuciosa, es
decir, debe observar al paciente, y en dado caso su entorno.
En el proceso de observación debemos considerar que el ambiente para hacer la
observación debe ser el adecuado, que exista buena iluminación, preferentemente con
luz de día o con luz que no afecte la interpretación de los colores. Se debe tener la
disposición de observar, y mientras no se haya adquirido el hábito de observar, se debe
observar de manera intencionada y explícita. El médico también debe disponer del
tiempo suficiente para observar de manera detenida, claro que con el tiempo y práctica,
cada vez se consume menos tiempo.
65
Aplicación clínica (actividades para facilitar la observación)
• El profesor deberá modelar la observación a sus alumnos, cuidando de atender
las condiciones propicias.
• Demuestre la importancia de la observación. Pida a los alumnos que enlisten las
consecuencias que puede tener el pasar por alto datos por no haberlos observado.
De igual manera, que enlisten las consecuencias de observar algún dato clínico
aparentemente pequeño, que es poco evidente (ej. Una lesión interdigital en el
pie de un paciente diabético).
• Pida a sus alumnos que observen algún lugar, objeto o persona y después pida en
otro lugar que lo describan, cada vez con mayor detalle. Por ejemplo, puede
pedir que describan a un paciente que acaban de ver, que mencionen el tipo de
ropa que llevaba, los colores, su expresión, el peinado, el color de los ojos, el
reloj, el calzado, por mencionar algunos. Puede mostrarles alguna pintura y
solicitarles que la describan a detalle (La lechera de Veermer, El jardín de las
delicias de Hieronymus de Bosch, El almuerzo de los remeros de Pierre-Auguste
Renoir…).
• Pida a sus alumnos que observen a un paciente o estudio de gabinete y lo
describan, e igual que en el ejercicio inicial, que luego lo hagan con mayor
detalle.
• Promueva que sus alumnos hagan observaciones detalladas, ofreciéndoles
retroalimentación sobre la observación que realizaron.
• Puede aplicar un examen de observación para demostrar la capacidad que se
tiene de observar. El examen puede ser parecido al siguiente:
Cuestionario sobre observación
Favor de contestar con honestidad y no escribir su nombre. Favor de no
comentar las respuestas con nadie hasta que el grupo haya terminado. No intente
adivinar alguna respuesta, en caso de no saber por favor deje la pregunta sin respuesta.
Favor de no buscar la respuesta en otro lugar (como en su bolsillo, laptop…).
66
1. ¿En un semáforo vertical, la luz verde se localiza en qué lugar?
2. ¿Los billetes de cien pesos que imagen tienen en el anverso?
3. Describa brevemente el logotipo de Starbucks
4. La puerta principal de entrada a un avión comercial, ¿ se encuentra de qué lado?.
5. ¿En qué lugar de una coca-cola de lata aparece el ®?
6. Describa en que consiste el logotipo de Aeroméxico.
7. Las monedas de 10 pesos, ¿que tienen por el lado del sello?
8. ¿Cuál es el logo o símbolo del ISSSTE?
9. En las monedas de un peso, ¿el águila del escudo voltea hacia qué lado?
10. Mencione que formato tiene su reloj para señalar las horas.
Puede recomendar la lectura de novela negra en donde, por lo común aparecen
detectives o investigadores que son capaces de observar en la escena del crimen lo que
otros no observaron y quizá si vieron.
Percepción
La Real Academia Española define percibir como “recibir por uno de los
sentidos las imágenes, impresiones o sensaciones externas” o como “comprender o
conocer algo”6 Ante una misma imagen o sensación captada por algún sentido, cada
persona puede tener la posibilidad de “hacer una comprensión” diferente de la misma,
esto en medicina puede dar lugar a errores. Es claro que nuestros sentidos pueden ser
engañados. En la figura de la izquierda, ¿las líneas horizontales son oblicuas? En la de
la derecha, ¿cuántos puntos negros existen?
En realidad las líneas son rectas y no existen puntos negros, todos son blancos; si
vemos otra cosa es por cuestión de percepción. ¿Y si nos sucede igual con los signos y
síntomas?, ¿y si nuestros sentidos son fáciles de engañar? En el análisis de los signos y
67
síntomas veremos algunas estrategias para evitar el error que puede causar la percepción
errónea.
Comparación
Comparar es “fijar la atención en dos o más objetos para descubrir sus relaciones
o estimar sus diferencias o semejanza”7.
Los médicos construimos en nuestra mente la imagen de normalidad que debe
tener un paciente, la facies normal, la estatura, la imagen de una radiografía, los ruidos
cardiacos, las características de la lengua, la de las uñas, etcétera. Con esas “imágenes”,
construimos patrones de normalidad, de manera consciente o sin tener consciencia de
ello. Un patrón es un modelo, una medida que sirve para hacer una comparación.
Comparar nos permite identificar diferencias y similitudes entre el patrón de
normalidad y lo que estamos revisando.
La siguiente radiografía puede servir para ser observada con detenimiento y
construir con ella una imagen de lo que es normal en una radiografía en proyección
postero-anterior en un adulto.
68
Una vez construido el patrón de normalidad, el médico lo deberá tener
siempre en su mente y así, en futuras revisiones de otras radiografías de tórax tendrá un
referente para comparar.
Una vez que el profesor guió al alumno para construir el patrón de normalidad,
entonces se procede a comparar con otra imagen, la cual puede ser normal, y en cuyo
caso no encontrará diferencias o bien, una anormal en la cual si encontrará diferencias.
El profesor ha de modelar en el alumno el proceso de encontrar similitudes y
diferencias y después deberá invitarlo a que encuentre él mismo las similitudes y
diferencias entre las dos imágenes.
Aplicación clínica (actividades para facilitar la comparación)
• El profesor deberá modelar la comparación en sus alumnos.
• Demuestre la importancia de la comparación.
• Pida a sus alumnos que comparen. Puede solicitarles que en voz alta comparen
una radiografía, un electrocardiograma o mostrarles imágenes tomadas de algún
atlas o de Internet y que hagan la comparación con el patrón de normalidad que
previamente tuvieron que construir, siempre encontrando diferencias y
similitudes.
69
• Pida a sus alumnos que comparen su patrón de normalidad con lo encontrado en
la exploración física del paciente: revisión de la piel, exploración del hígado, del
bazo, etcétera. Esta actividad, a criterio del profesor se podrá hacer con el
paciente presente o bien en otro momento.
• Promover que sus alumnos hagan comparaciones detalladas y ofrezca
retroalimentación sobre la actividad de comparación que realizaron.
Análisis de signos y síntomas
Partimos del punto de vista que los signos y los síntomas son las diferencias que
encontramos al comparar (nosotros o el propio paciente) los patrones de normalidad;
claro que los pacientes no proceden de la manera sistematizada con que debe proceder
el profesional de la salud.
Los signos son las diferencias que encontramos y que pueden ser percibidas por
nuestros sentidos y de alguna manera medidas. Los síntomas por el contrario son
subjetivos, los refiere el paciente y se pueden medir de manera artificial, tal es el caso
del dolor que se mide con alguna escala construida previamente.
Los signos y síntomas son la expresión de patologías en el cuerpo humano.
Aunque puede haber algunos de ellos que se presentan de manera breve, sin que
necesariamente impliquen una entidad nosológica específica. Algunos signos pueden
ser variaciones a lo normal, pero tampoco necesariamente patología.
Para hacer diagnósticos, el médico suele partir de los signos y síntomas, por lo
que identificarlos de manera correcta y darles el peso clínico adecuado, es
indispensable. Ellos son material fundamental con el que un clínico trabaja; conocer ese
material podrá hacer más eficiente al clínico.
¿Cuál es el peso o valor que tiene un signo o un síntoma para llegar a un diagnóstico?
El dato que nos acerca a dicho peso es el Likelihood Ratio (LR) o razón de
verosimilitud (RV). El LR es una razón de probabilidad.
70
El LR puede ser positivo o negativo. El LR + es la proporción de
pacientes que tienen la enfermedad y el signo clínico, dividido entre la proporción de
pacientes sin la enfermedad y que tienen el signo clínico
LR+ =
Proporción de pacientes con la enfermedady con el signo clínico
Proporción de pacientes sin la enfermedady con el signo clínico
El LR + nos brinda información sobre cuanto cambia la probabilidad de tener
una enfermedad cuando el signo se encuentra presente.
El LR – es la proporción de pacientes con la enfermedad y sin el signo clínico,
dividido entre la proporción de pacientes sin la enfermedad y que no tienen el signo
clínico
𝑳R− =
Proporción de pacientes con la enfermedady sin el signo clínico
Proporción de pacientes sin la enfermedady sin el signo clínico
El LR - nos informa cuanto cambia la probabilidad de tener una enfermedad
cuando el signo se encuentra ausente.
Para conocer la probabilidad de la enfermedad, el médico debe conocer la
probabilidad pre prueba (o incidencia de esa enfermedad en su población) y el LR del
signo o síntoma. La incidencia se puede obtener de boletines epidemiológicos, artículos
médicos, libros u otras fuentes. El LR se puede calcular de artículos o bien obtenerse de
libros como el de Steven McGee, Evidence-Based Physical Diagnosis o The Rational
Clinical Examination de David L. Simel y Drummond Rennie (ambos los puede
conseguir en Internet).
El cálculo del LR es relativamente sencillo. Los datos de la fuente (un artículo
médico) se deben escribir en cuadro 2X2 como el siguiente:
71
Diagnóstico
Presente Ausente
Signo o
síntoma
Presente a b
Ausente c d
El LR+ se calcula de la siguiente manera:
LR+ =Sensiblidad
1 − Especificidad
El LR- se calcula de la siguiente manera:
LR− =1 − Sensibilidad
Especificidad
En donde:
Sensibilidad =a
(a + c)
Especificidad =d
(b + d)
Cuanto más grande sea el LR, es más probable que exista la enfermedad.
Una vez que se tienen los dos datos básicos, probabilidad pre-prueba y LR,
entonces ya se puede hacer el cálculo de la probabilidad de la enfermedad. La forma
más sencilla es utilizar el Nomograma de Fagan8:
72
Ejemplo. Un médico atiende en su consulta a un paciente que tiene palidez en las
uñas y razona de la siguiente manera:
El paciente tiene palidez de uñas (premisa 1)
La palidez en las uñas es signo de anemia (premisa 2)
Por lo tanto:
El paciente tiene anemia (conclusión)
Desde el punto de vista lógico, el razonamiento es válido, pero ¿que hay desde el
punto de vista clínico? Para eso, el médico debe ahora cuestionar cuál es el peso que
tiene un signo o síntoma (la palidez en las uñas, en este caso) para llegar al diagnóstico.
Para ello, revise usted las tablas del libro Evidence-Based Physical Diagnosis de Mcgee
73
y encontrará que la palidez en las uñas tiene un LR+ sin significancia. En cambio, la
palidez de los pliegues de las manos tiene un LR+ de 7.9.
Suponiendo que la probabilidad pre-prueba de la anemia
sea de 20, obtenga la probabilidad post-prueba (la
probabilidad de tener la enfermedad).
En el nomograma trace una línea del 0.2 al 7.9
(en la línea central del likelihood ratio) y continúe la línea hasta que obtenga la
probabilidad post-prueba. La paciente tiene entonces una probabilidad de tener la
enfermedad de aproximadamente 66.
Si encuentra que la palidez del borde conjuntival tiene un LR+ de 16.7 entonces,
utilizando la misma probabilidad pre-prueba, se calcula una probabilidad post-prueba de
aproximadamente 78. Haga lo mismo que en el caso anterior pero que la línea pase por
el 16.7
74
Otra forma de calcular la probabilidad de la enfermedad es utilizando la
siguiente gráficaa en donde en la parte inferior (en el eje de las “x”) se ubica la
probabilidad pre-prueba y en las líneas numeradas del centro, el LR (el LR= 1
corresponde a la línea central recta,
el LR= 2 corresponde a la línea
curva inmediata superior). Del lugar
donde se crucen estos dos valores (la
línea del LR, con la que usted traza
de manera vertical subiendo a partir
de la probabilidad pre-prueba), se
extiende una línea hacia el eje de las
“y” para obtener la probabilidad
post-prueba.
Como se puede inferir, es
mejor utilizar datos clínicos que tengan un LR + alto. La identificación de los LR de los
signos y/o síntomas de una entidad nosológica será de gran importancia para construir
los patrones de anormalidad.
a McGee Steven. Evidence-Based Physical Diagnosis. Saunders. Reproducidas con permiso de la editorial.
75
¿Prefiere trabajar con un
dato como la palidez de las uñas,
que no tiene casi significancia
clínica o con el de palidez del
borde conjuntival que lo puede
llevar a una razón de probabilidad
de aproximadamente 75?
Sin embargo; resulta que no
es suficiente con saber que
debemos trabajar con signos y
síntomas con un LR+ alto, también
debemos atender su intervalo de confianza al 95%, mismo que siempre debe acompañar
al LR.
El intervalo de confianza (IC) es un espacio en una línea recta que va del 0 al
infinito. El IC tiene un límite inferior y un límite superior. Cuando tenemos una
medición como el LR tenemos un valor que es reflejo de una única medición y puede
tener algunas pequeñas variaciones, digamos que un LR obtenido de un estudio puede
ser 14, quizá en otro sea 16, en otro 10, etcétera. El IC 95% nos dice que de cien
mediciones que hagamos, 95 de ellas caerán dentro del espacio que se encuentra entre el
límite inferior y superior, entonces, entre más estrecho sea el IC mejor porque significa
que habrá poca variación entre los resultados; en un IC corto habrá más precisión ya que
cuando menos 95 mediciones estarán entre ellas muy cerca a diferencia de un IC ancho
en donde habrá poca precisión.
Otra consideración que se debe hacer respecto al IC es que nunca debe incluir a
la unidad, nunca debe incluir al número uno. Entonces el IC 95% debe ser estrecho y no
incluir a la unidad.
Ej. LR de 20 IC 95% 2-35 nótese el IC ancho
LR de 20 IC 95% 18-23 nótese el IC estrecho
LR de 5 IC 95% 3-7 nótese el IC estrecho
76
LR de 5 IC 95% -1 a 6 nótese el IC estrecho pero no válido porque
incluye a la unidad
En conclusión, debemos buscar signos o síntomas que tengan LR+ alto e IC 95%
estrecho y que no incluya la unidad.
Aplicación clínica (peso de los signos y síntomas, cálculo del LR)
El profesor deberá modelar el uso de signos y/o síntomas con LR+ alto y con IC95% estrecho y que no incluya la unidad.
• El profesor solicitará a los alumnos que investiguen el LR+ de un signo o
síntoma de algún paciente y en donde el diagnóstico esté básicamente
fundamentado en ese signo o síntoma.
• El profesor podrá mostrar el uso de calculadores de LR con IC 95% que se
encuentran gratuitos en Internet para uso en computadoras o dispositivos de
mano como teléfonos inteligentes. También podrá solicitar a los alumnos que
investiguen aplicaciones para hacer ese cálculo.
Las variaciones propias del observado y las variaciones inherentes al observador
La variación intraobservador se refiere a la variabilidad que un mismo
observador puede tener al revisar en repetidas ocasiones la misma radiografía, paciente
o cualquier otra situación susceptible de observación, así, por ejemplo, un médico al
revisar una serie de 100 mastografías podrá interpretar como normal la de la paciente X,
pero en otra revisión, en donde se hayan revuelo las mastografías y no sea visible el
nombre, puede interpretarla como anormal y en la
siguiente como normal, etcétera.
La variación iterobservador es lo mismo referido
en el párrafo anterior pero en donde la diferente
interpretación de lo mismo está en función de otros observadores. Como un remedio
77
para lo anterior frecuentemente vemos en estudios que se dice que se aceptarán estudios
en donde coincida la interpretación de 3 de 3 observadores o algo así.
El índice Kappa (k) es un medio que puede ayudar al clínico en la valoración de
los datos clínicos en cuanto a disminuir la variabilidad. El índice Kappa mide fiabilidad,
o que tanto coinciden los observadores en su resultado. Es entonces una medida también
de la variabilidad entre observadores. Se mide en una escala de 0 a 1, en donde 0 indica
que no hay fiabilidad y 1 que existe total concordancia. De manera un tanto arbitraria se
considera que un índice Kappa mayor a .6 ya es bueno y claro que es más fiable cuanto
más se acerque a la unidad.
Por lo tanto es deseable identificar el índice Kappa de los datos clínicos o
estudios y ser más acuciosos en aquellos que lo tienen bajo ya que puede ser que la
probabilidad de que hagamos una interpretación equivocada es más alta que en aquellos
con K de 1 ó cercanos a la unidadb.
Aplicación clínica (índice Kappa)
• El profesor modelará en su práctica clínica cotidiana la consideración del índice
Kappa.
• Demuestre la variabilidad interobservador pidiéndoles que cada uno de manera
separada interprete algún estudio de gabinete o dato clínico y luego confronte los
resultados, aquí aproveche para demostrar la importancia de tener en
consideración la fiabilidad.
• Busque en el libro “Evidence-Based Physical Diagnosis” de Steven McGee (o
en cualquier otro que considere conveniente) el capítulo relacionado en el índice
Kappa y seleccione veinte datos de los que considere más importantes para su
práctica clínica cotidiana y escriba a continuación el índice Kappa que les
corresponde y su interpretación.
b Para los lectores interesados en abundar en el tema pueden consultar el artículo: Medidas de concordancia: El índice Kappa, de López de Ullibarri Galparsoro I y Pita Fernández S. que se encuentra en www.fisterra.com [http://www.fisterra.com/mbe/investiga/kappa/kappa2.pdf] consultado el 30 de abril de 2011.
78
Dato clínico Índice Kappa Interpretación
Construcción de patrones de anormalidad
Para las entidades nosológicas se pueden construir patrones de anormalidad
(específicos), tanto a nivel de imágenes como de resultados de laboratorio, hallazgos de
exploración, entre otros. Así, por ejemplo, muchas personas incluso no médicos, pueden
hacer el diagnóstico de síndrome de Down al ver a una persona con esa facies
característica. Muchos médicos pueden detectar, con alta probabilidad, patologías
simplemente al ver al paciente (reconocimiento de un patrón específico de patologías);
de esa manera se puede, entre otras entidades, diagnosticar el síndrome de Cushing,
insuficiencia renal crónica, enfermedad de Addison, etcétera, y sin que se haga el
análisis explícito de cada signo observado, simplemente se reconoce un patrón general
que incluye todas sus manifestaciones. Ante una persona con síndrome de Down, el
médico no procede enumerando los signos (ojos rasgados, macroglosia, retraso mental,
implantación baja de las orejas, etc.) y luego deduce, no, simplemente ve el patrón de
anormalidad, lo reconoce y concluye que dicha persona tiene síndrome de Down. El
reconocimiento de patrones específicos de patologías es un atajo del proceso
diagnóstico y una de las varias estrategias diagnósticas que existen.
Construir los patrones de anormalidad es estructurar la presentación clínica
común (y poco común) de las entidades nosológicas. El material son los signos y
síntomas, así como su complemento de estudios de laboratorio y gabinete cuando así
corresponda.
Esos patrones de anormalidad o cuadros clínicos conviene construirlos con datos
79
que tengan LR´s + altos (e IC 95% estrechos y sin incluir a la unidad) y cuando se
requiere que preferentemente el índice de confiabilidad para algún estudio o dato sea
alto (mayor de 0.8). Puede ser necesario reconstruir algunos patrones que tiene en su
mente el alumno en caso de no estar bien fundamentados, incluso puede requerir
borrarlos y construirlos totalmente de nuevo.
Aplicación clínica (construcción de patrones de anormalidad)
• El profesor demostrará la importancia de trabajar con patrones de anormalidad
bien fundamentados.
• El profesor deberá modelar el uso de patrones de anormalidad construidos con
base en la metodología aquí propuesta.
• El profesor puede pedir a sus alumnos que construyan patrones de anormalidad
fundamentados en LR’s + e índices Kappa significativos.
• El profesor razonará junto al alumno el patrón de anormalidad de algún paciente
que acaban de atender.
Generación de hipótesis y deducción
Entra al consultorio de urgencias un joven de 19 años caminando de manera
antiálgica, con facies de dolor y con sus manos en la fosa iliaca derecha, el médico lo ve
y casi de manera inmediata pensará: ¡apendicitis! Inmediatamente, y sin reflexionar de
manera explícita, generó una explicación tentativa sobre la probable entidad nosológica
que pueda estar padeciendo el joven en cuestión.
El médico generó una hipótesis.
Hipótesis es una suposición o explicación temporal y que parece ser razonable.
El médico realiza sus diagnósticos generando hipótesis y comprobándolas,
repitiendo este mismo proceso hasta que esa suposición diagnóstica temporal se vuelve
sólida; es decir, hasta que llega a un nivel de certeza lo máximo posible.
80
Diseccionando el ejemplo podremos ver lo siguiente:
El médico está en un consultorio de urgencias y mentalmente está en cierta
manera condicionado para detectar urgencias. Ese es su contexto. Un caso similar pero
en donde el que acude a consulta es un paciente en diálisis peritoneal continua
ambulatoria probablemente hará que el médico primero piense en peritonitis. Es que el
contexto puede afectar el razonamiento para hacer diagnósticos.
El médico observó que el paciente tiene dolor: por la facies y por la forma de
caminar e intuye que el dolor es en el abdomen porque el paciente se protege con sus
manos el hipocondrio derecho.
Luego, el médico entre sus conocimientos tiene que la se presenta sobre todo en
personas jóvenes y ¡ata cabos!, el joven con dolor abdominal por lo tanto tiene
apendicitis (y más porque parece que el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha), o
cuando menos hay que descartar esta probabilidad ante el riesgo que implica que la
apendicitis no se diagnostique y trate a tiempo y de manera correcta.
El médico generó una hipótesis con lo que observó y valiéndose de sus
conocimientos que en este caso se expresaron en premisas:
• Dolor abdominal en jóvenes tenemos que descartar apendicitis porque en ellos
es muy frecuente
• Dolor en fosa ilíaca derecha es muy probable que sea apendicitis
• El diagnóstico de apendicitis no se me debe escapar o puedo tener un problema
legal si el paciente se complica
Después el médico continuará con algunas preguntas, exploración física y con el
apoyo de los auxiliares de laboratorio y/o gabinete ratificará el diagnóstico o generará
nuevas hipótesis, así, podrá preguntar al paciente:
-¿a Usted ya lo han operado del apéndice?, y si el paciente contesta que sí, volverá a
reconsiderar el caso anulando la hipótesis inicial; en caso de que el paciente conteste
que no entonces tendrá un dato más a favor de su hipótesis inicial, pero aún, el peso de
los datos no es tan grande para concluir el diagnóstico, así que continuará preguntando y
81
explorando hasta que la suma de los datos que apoyan el diagnóstico sea tan alta que le
permitan concluir de manera razonable y sólida que el paciente tiene apendicitis.
El médico preguntará:
- ¿Hace cuánto le inició el dolor?
- ¿Ya lo había presentado con anterioridad?
- ¿Ha tenido otras manifestaciones?
- ¿En qué parte del abdomen le inició el dolor y si ha cambiado de localización?
- Etcétera.
Y cada pregunta tiene una razón de ser: contribuir a corroborar o descartar su
hipótesis inicial
- Hace cuánto le inició el dolor y si ya lo había presentado con anterioridad le
ayudará a descartar un problema de
dolor abdominal crónico
- Si ha tenido otras manifestaciones
como vómito también le ayudará a
corroborar su hipótesis
- En qué parte del abdomen le inició el
dolor y si ha cambiado de
localización es otro dato clínico importante porque sabemos que es común que
el dolor del apéndice inflamado puede iniciar en epigastrio y luego localizarse en
la fosa ilíaca derecha.
Es decir, las preguntas que hace el médico tienen un sentido, ratificar o rectificar
su hipótesis diagnóstica inicial. Lo mismo se puede decir de la exploración física y el
uso de los auxiliares de diagnóstico.
En la medida que el médico clínico adquiere más experiencia las hipótesis que
genera son más finas y el ciclo hipótesis-corroboración se vuelve más corto, más
dirigido y generalmente es más certero.
82
Ahora veamos un escenario parecido
pero en donde lo que cambia es el género del paciente:
Entra al consultorio de urgencias una joven de 19
años caminando de manera antiálgica, con facies de dolor
y con sus manos en la fosa ilíaca derecha.
El médico pensará inmediatamente, ¿se puede
tratar de apendicitis?, ¡si! y trabajará esa hipótesis pero
por tratarse de una mujer pensará, de entrada también en
otra hipótesis:
El dolor es de origen ginecológico (esto es, en alguna parte del aparato
reproductor femenino) y por lo tanto realizará otras preguntas, revisión física y
auxiliares para apoyar o descartar esta hipótesis “de lo ginecológico”.
Algunas de las premisas con los que podrá trabajar son
• Dolor abdominal en jóvenes tenemos que descartar apendicitis porque en ellos
es muy frecuente
• Dolor en fosa ilíaca derecha es muy probable que sea apendicitis
• El diagnóstico de apendicitis no se me debe escapar o puedo tener un problema
legal si el paciente se complica
• Una mujer en edad reproductiva puede estar embarazada
• Algunas complicaciones del embarazo pueden iniciar con dolor abdominal
• Patologías de los anexos pueden manifestarse con dolor abdominal
Y así hará preguntas para corroborar o descartar las dos hipótesis iniciales (que
pueda tener apendicitis o una patología relacionada con el aparato reproductor
femenino), ¿cuándo fue la fecha de su última menstruación?, ¿ha tenido hemorragia
transvaginal? … Todas ellas encaminadas a trabajar la primera hipótesis.
Los dos casos, por probabilidad, pueden ser apendicitis y el segundo bien puede
ser una patología de origen ginecológico, pero el problema del paciente puede ser otro y
no haber sido considerado en las hipótesis iniciales.
83
Las primeras hipótesis el médico las genera con base en:
- La prevalencia de las enfermedades (puede ser más prevalente la apendicitis
que el saturnismo)
- La trascendencia del diagnóstico oportuno (omitir el diagnóstico de una
patología que requiera intervención quirúrgica o médica inmediata puede
significar grandes complicaciones para el paciente -y también para el
médico- o bien, hasta la muerte del paciente)
- Sus conocimientos (es más difícil diagnosticar una entidad nosológica que el
médico no conoce, se puede hacer pero requiere que el médico estudie más
el caso, incluso en libros)
- Su forma de razonar (la forma en que hace interactuar sus conocimientos con
los datos clínicos)
- El contexto (un médico muy cansado, atareado o en un ambiente no propicio
para razonar puede llevar a hipótesis poco elaboradas, apresuradas y muy
probablemente erróneas)
Las hipótesis se generan como se hace un silogismo, es decir, es una
argumentación y por lo tanto consta de premisas, la última de las cuales surge de las
primeras dos premisas. Un silogismo consta de dos premisas. En el razonamiento
diagnóstico existen situaciones en donde con un único dato es suficiente para realizar el
diagnóstico, (una hemoglobina de 6 g/dl es suficiente para hacer el diagnóstico de
anemia).
La deducción es entonces, otra habilidad que deben cultivar los clínicos. Deducir
es obtener una consecuencia a partir de un principio general. Eso es común ver en las
novelas de detectives, y famoso en ese género y por su capacidad deductiva es la figura
de Sherlock Holmes de Sir Arthur Conan Doyle.
La conclusión de una argumentación depende de las premisas. Si las premisas son
erróneas la conclusión también será errónea aunque el argumento sea válido desde el
punto de vista de la lógica, así:
84
- El paciente está pálido
- La palidez es signo de anemia
-Por lo tanto el paciente tiene anemia (la conclusión)
Desde el punto de vista lógico el silogismo está bien elaborado, tiene dos
premisas previas de las que se desprende una conclusión lógica respecto a las premisas,
si la palidez es un signo de anemia y el paciente está pálido pues tiene anemia.
Debemos poner mucha atención en las premisas con las que trabajamos; veamos
el ejemplo anterior.
El paciente está pálido. La premisa así lo afirma y con esa afirmación se sustentó
el diagnóstico de anemia, pero, ¿es verdadera la premisa?, en realidad, ¿el paciente está
pálido?...
En este caso la palidez es un dato subjetivo. Puede ser palidez para un
observador pero para otro no serlo. Ese color puede ser el normal del paciente, quizá el
médico lo ve diferente (pálido) porque previamente vio a un paciente rubicundo. La
palidez tiene diferente peso clínico (o valor para llegar a un diagnóstico) dependiendo
del área donde se observe. No es lo mismo, en cuanto a peso clínico, la palidez de las
uñas, de las conjuntivas, del borde conjuntival o de los pliegues de la mano. Entonces,
es importante que el clínico se asegure de que sus premisas sean verdaderas, quitando
en todo lo posible los sesgos de interpretación inherentes a la variación intraobservador
y la interobservador. Suponiendo que éste paciente en realidad no tenga palidez,
entonces el diagnóstico de anemia se derrumba.
¿La palidez es signo de anemia? Depende. Puede haber palidez por otros
factores independientes a la anemia y si se descartan y la palidez se especifica en un
área en donde dicha palidez tenga un likelihood ratio elevado y un intervalo de
confianza estrecho entonces sí, ese dato específico de palidez puede ser signo válido de
anemia.
Por lo tanto, es importante que los médicos clínicos, en su razonamiento
diagnóstico, verifiquen la validez de las premisas que sustentan sus conclusiones.
85
Aplicación clínica (actividades para facilitar elaboración de hipótesis)
• El profesor deberá modelar la forma en que él va generando hipótesis, desde que
inicia a ver al paciente. Después de ver al paciente, haga un ejercicio en donde
en voz alta explique la manera en que se razonó para llegar al diagnóstico.
• Demuestre a sus alumnos la importancia de revisar la validez de las premisas.
Pídales que investiguen cuáles son las premisas subyacentes en el caso del
diagnóstico de algún paciente específico de su consulta u hospitalización.
• Hagan un análisis de la validez científica de cada una de las premisas.
• Pídales que identifiquen las hipótesis que están elaborando (es una buena opción
hacerlo en voz alta en cuanto sea posible, narrando lo mejor posible lo que
fueron pensando, incluso sin analizar lo que pensaron).
• El profesor puede pedir que los alumnos realicen un “banco de premisas”
validadas científicamente por ellos (y supervisadas por el profesor) sobre
diferentes entidades nosológicas.
Estrategias de diagnóstico de Eddy y Clanton y SHADE
En 1982 David Eddy y Charles Clanton9 analizaron el proceso psicológico o
heurísticas usadas por expertos invitados a resolver los casos
clinicopatológicos publicados en The New England Journal of Medicine. Cada semana
la revista propone casos que suelen ser de difícil diagnóstico. A ellos les llamó la
atención que los expertos invitados a comentar los casos elaboran un proceso mental
diagnóstico interesante que ellos estructuraron en seis etapas:
1. Enlistar los problemas del paciente
2. Seleccionar un problema pivote
3. Generación de una lista de causas
86
4. Depuración de la lista de causas
5. Selección del diagnóstico y
6. Validación del diagnóstico
Enlistar los problemas del paciente. Un problema es cualquier hallazgo en la
entrevista o exploración física que difiera del patrón de normalidad. Puede suceder que
se enlisten como problema aquellos hallazgos “espectaculares” como bocio,
esplenomegalia masiva, adenomegalias, cianosis, etcétera, y se omitan como problemas
el tabaquismo, la obesidad, la disfunción familiar u otros aparentemente menos
importantes pero que en realidad también son problemas y requieren atención
específica. En ocasiones puede haber tanta cantidad de datos catalogados como
problema que es una buena estrategia agruparlos; así, en vez de anotar poliuria,
polidipsia, pérdida de peso inexplicable e hiperglucemia mayor de 200 mg
(corroborada, y en ayuno) se
pueden agrupar esos datos en
diabetes mellitus tipo 2.
Selección del dato
pivote. De todos los datos de la
lista previa se debe seleccionar
uno, de preferencia aquel que
aparentemente pueda explicar
la mayor parte de los otros
problemas. Los clínicos
experimentados a veces
seleccionan dos datos.
Ocasionalmente el pivote puede ser un dato patognomónico.
Generación de la lista de causas. Ya con el dato pivote, el clínico debe hacer una
lista de todas las enfermedades que, entre sus manifestaciones incluyen al pivote. Es una
lista de diagnóstico diferencial. Es importante que la lista sea completa, cuando la lista
es completa es muy probable que el diagnóstico del paciente se encuentre ahí incluido y
que en el siguiente paso se llegue a él; de otro modo, una lista corta y que omite
diagnósticos puede complicar el proceso en el caso de que la enfermedad del paciente
87
se encuentre entre los diagnósticos omitidos. En el mercado existen libros con listas de
“causas de”.
Depuración (o poda) de la lista de causas. En este paso se revisan las
enfermedades de la lista de causas y se comparan con los datos del paciente: signos y
síntomas del caso con los datos de cada entidad nosológica que aparece en la lista,
buscando la presencia o ausencia de datos clínicos relevantes. En esta etapa no se
pretende definir el diagnóstico más probable, la idea es más bien, determinar cuando el
patrón de hallazgos clínicos del paciente puede ser causado por la enfermedad que se
analiza en turno. Seguramente en esta etapa se tendrán que eliminar muchos
diagnósticos debido a que, para su construcción únicamente se tomó en cuenta al dato
pivote. Las enfermedades que se excluyan difícilmente van a volver a ser consideradas,
así que, sea precavido al respecto; es decir, si utiliza criterios demasiado estrictos podrá
eliminar prematuramente alguna enfermedad. Esta parte del proceso nos da la
oportunidad de revisar algunas patologías que no recordamos o que desconocemos. Es
bien sabido que difícilmente vamos a diagnosticar lo que desconocemos.
Selección del diagnóstico. Se selecciona la patología más probable a partir del
análisis mental de las enfermedades consideradas en la lista de causas y se eliminan los
diagnósticos que menos explican los hallazgos del paciente.
Validación del diagnóstico. Ahora se busca que el diagnóstico explique todos los
datos clínicos del paciente. Cuando el diagnóstico no los explica, se puede repetir todo
el proceso utilizando alguno de los datos que no pudieron ser explicados, pudiendo así
establecerse otros diagnósticos.
Aplicación clínica (estrategia de diagnóstico del arte de la clínica)
• El profesor demostrará la estrategia propuesta por Eddy y Clanton.
• El profesor propondrá casos clínicos para ser analizados con esta metodología y
supervisará dicho trabajo cuidando que la metodología se siga de manera
correcta.
• El profesor promoverá que, casos de su práctica clínica sean analizados con esta
metodología.
88
• El profesor ha de retroalimentar el trabajo de sus alumnos, guiando el
proceso, reconociendo los éxitos y alentando para mejorar cuando aún no se
domine la metodología.
La estrategia SHADE
Richard Riegelman10 propone el abordaje diagnóstico “SHADE” en cinco
etapas:
1. Symptom.
2. Hunch
3. Alternatives
4. Disease
5. Explanation
La estrategia propuesta por Riegelman es muy similar a lo encontrado por Eddy
y Clanton pero en este caso ya se explicita como una estrategia para el abordaje
diagnóstico enfocada a evitar errores.
Aplicación clínica (estrategia SHADE)
• El profesor demostrará la estrategia SHADE.
• El profesor propondrá casos clínicos para ser analizados con esta metodología y
supervisará dicho trabajo cuidando que la metodología se siga de manera
correcta.
• El profesor promoverá que, casos de su práctica clínica sean analizados con esta
metodología.
• El profesor ha de retroalimentar el trabajo de sus alumnos, guiando el proceso,
reconociendo los éxitos y alentando para mejorar cuando aún no se domine la
metodología.
89
Análisis de un artículo sobre diagnóstico
Cuando el resultado de una investigación es publicado en alguna revista médica
de prestigio es porque pasó por varios filtros que de alguna manera garantizan la calidad
del mismo: el comité de investigación de la unidad en donde se realizó la investigación
y el comité de la revista. Sin embargo, incluso así es necesario que el médico revise
nuevamente el artículo cuando menos para buscar la expresión clínica o utilidad clínica
del mismo.
Existen revistas
muy interesantes en donde
un comité de expertos
buscan los mejores
artículos entre los cientos
de publicaciones que se
hacen en el mundo, los
revisan y los que pasan la
prueba los presentan más o
menos con el siguiente
formato, en la mitad
superior de una página
aparece el resumen del
artículo y en la parte
inferior el comentario de un experto. Fácil y rápido. Es el caso de la revista ACPClub
del American College of Physicians (www.acponline.org). Esta revista cubre
principalmente la medicina de adultos y tiene costo. Revistas con enfoque parecido,
interesantes, también con costo son:
JAMAevidence, using evidence to improve care (www.jamaevidence.com)
ClinicalEvidence (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp)
En las revistas tradicionales es conveniente que hagamos un análisis crítico del
artículo y para hacer dicha revisión, nos apoyaremos en la metodología propuesta por la
90
Medicina Basada en Evidencias (MBE), así que a continuación haremos una
reseña de lo que es la MBE contextualizando en el diagnóstico.
La MBE requiere la integración de la mejor evidencia de la investigación con
nuestra experiencia clínica, los valores y circunstancias únicos de nuestro paciente11.
De la definición propuesta por los autores del libro, el cual viene siendo el
principal referente de la MBE, destaca que esta práctica se orienta a tomar decisiones
para resolver problemas de salud, tomando en cuenta la experiencia del médico, pero
apoyándose en la mejor evidencia disponible en la literatura médica, lo cual le da gran
solidez. Otro aspecto interesante es que busca la participación del paciente, en la medida
de lo posible, en decidir para su propia salud.
La enseñanza de la MBE puede ser difícil por el abundante trabajo en la clínica y
en los casos en donde los profesores perciban riesgo en su prestigio debido a los
cuestionamientos críticos propios de la MBE; por el contrario, su enseñanza se puede
favorecer por la presencia de equipo de cómputo, el acceso a bases de datos y revistas y
por las actividades de enseñanza departamentales o del hospital12.
La obtención de la mejor evidencia no requiere necesariamente siempre la
revisión de un artículo en alguna revista médica. Como luego veremos, en muchos casos
es necesario hacer el análisis de una publicación, pero para muchos otros casos más,
podemos consultar fuentes secundarias que nos facilitaran el proceso.
Proponemos los siguientes siete puntos para estructurar la práctica de la MBE,
las 7 P:
1. Problema
2. Pregunta
3. Palabras clave
4. PubMed
5. Publicación
6. Procesamiento de la publicación
7. Paciente
91
1.- Problema
El primer punto es darnos cuenta que tenemos un problema clínico en cuanto a
nuestro saber, es decir, una laguna en nuestros conocimientos, no sabemos qué hacer
ante una situación del paciente, referente al pronóstico, al diagnóstico, al tratamiento, u
otros. Una vez conscientes que tenemos una duda, el siguiente paso es convertir ese
problema en una pregunta.
Un problema importante es no darnos cuenta que tenemos problemas, no
cuestionarnos nuestro quehacer y tomar decisiones a la ligera (o no tomarlas) o bien,
estar trabajando con argumentos o conocimientos que no son vigentes y que por lo
tanto, pueden afectar de manera adversa al paciente. Eso puede ser un gran problema.
De ahí, la invitación sana de estar revalorando y actualizando nuestro acervo de
conocimientos y habilidades.
2.- Pregunta
La pregunta debe ser contestable. Buscando que sea contestable se ha propuesto
en la literatura de la MBE la nemotecnia PICO: paciente, intervención, comparación y
resultado (output), veamos un ejemplo:
¿En un paciente diabético obeso el uso de metformina en comparación con acarbosa
ayuda al mejor control de la glucemia?
P: En un paciente diabético obeso
I: el uso de metformina
C: acarbosa
O: ayuda al mejor control de la glucemia?
En el ejercicio práctico de la MBE no es raro ver el diseño de preguntas que muy
difícilmente serían contestables, por lo que es de gran utilidad el uso de la nemotecnia
señalada.
También es una buena opción utilizar en la redacción de la pregunta, palabras
como, ¿qué?, ¿quién?, ¿dónde?, ¿cómo?, etc.
92
3.- Palabra clave
De la pregunta se seleccionan las palabras más significativas que servirán para
buscar en Internet la mejor evidencia disponible (no necesariamente tiene que ser en
Internet donde se encuentra las evidencias. Existen, como veremos otras opciones
interesantes).
Para el ejemplo anterior podemos seleccionar como palabras claves:
Diabetes, metformina y acarbosa
4.- PubMed
En la P de PubMed estamos incluyendo cualquier sistema de búsqueda de
referencias o artículos tales como OVID, MD CONSULT, EBSCO, ProQuest u otros
más.
Para hacer una buena búsqueda en Internet es importante conocer cómo
funcionan los buscadores, una guía útil en español la encuentra en www.fisterra.com (en
la esquina superior izquierda dando clic en donde dice “guía de uso”).
El referente fundamental es la Biblioteca de Medicina de Estados Unidos
(http://www.nlm.nih.gov) con PubMed/MEDLINE, al que puede acceder dando clic
sobre esa liga o bien directamente en la página (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed).
Dejaremos que revise la guía que aparece en Fisterra pero hacemos los siguientes
comentarios generales:
1. Los términos o palabras para buscar deben ser introducidos en inglés.
2. En caso de no tener mucha experiencia con PubMed es aconsejable verificar
primero que las palabras a buscar existan en el sistema, para eso de clic en
“MeSH database” y en el cuadro/buscador que aparece en la parte superior de la
página escriba la palabra que desea verificar. No se confunda y escriba el
término en la barra de su navegador. En la siguiente pantalla se le ofrecerá
información de que la palabra no existe, probablemente alguna sugerencia sobre
93
lo que quiso decir y si la palabra existe en el sistema le mostrará opciones con su
definición y si da clic en la liga (la palabra en azul) le mostrará de manera
arborizada en dónde se ubica el término y qué incluye.
3. Es práctico utilizar los operadores boleanos “and”, “or” y “not”. Le ayudarán a
hacer su búsqueda más precisa.
4. En la página principal de PubMed aparece en la parte de arriba una barra en
donde se introduce el término o palabra que se quiere buscar, arriba de la barra
aparece la palabra “Limits”, utilícela si quiere limitar su búsqueda por tipo de
artículo (ensayo clínico, revisión…), lenguaje (español, francés…) tipo de
publicación (resumen, liga a texto completo o liga a texto completo y gratis).
Después de utilizar la opción “Limits” no olvide quitar desactivarla o las
siguientes búsquedas tendrán esas limitaciones.
Buscar en PubMed tiene la ventaja de, además de ofrecer referencias,
proporcionar un resumen del artículo, lo que nos puede servir, grosso modo, para
revisar el contenido y ver si es de nuestro interés.
Otras opciones de búsqueda interesantes son Imbiomed (www.imbiomed.com),
la biblioteca virtual en salud, la página en México es http://bvs.insp.mx/php/index.php
(muy interesante). Mención especial requiere la organización Cochrane que ofrece una
colección de revisiones sistematizadas
(http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php), ¡excelente!
5.- Publicación
La principal manera de encontrar artículos son lo buscadores especializados
como los citados con anterioridad (OVID, MD CONSULT, EBSCO, ProQuest…).
Algunas instituciones de salud ofrecen a sus empleados acceso gratuito a buscadores.
También la industria farmacéutica lo hace para los profesionales del área de la salud, un
ejemplo es el Instituto Científico Pfizer en su página www.promedicum.com.
PubMed también nos proporciona algo muy importante: el correo electrónico del autor
principal, mismo que podemos utilizar para solicitar el artículo en caso de no poder
94
encontrar el original en otro medio. Ocasionalmente podemos “salir
premiados” con la liga al texto completo del artículo y gratis. Utilice la opción “Single
Citation Matcher” cuando busque un artículo específico aunque no tenga todos los datos
completos del mismo, con algunos puede ser suficiente: revista en que fue publicado,
años, autor, volumen, página, etcétera.
Otras opciones para encontrar artículos a texto completo es buscar directamente
en la revista que lo publicó. Cada revista puede tener diferentes políticas para ofrecer
artículos gratis. Algunas ofrecen incluso algún artículo gratis hasta de su más reciente
publicación, otras lo hacen con artículos publicados hace ya algunos meses. Busque en
las revistas. Además puede encontrar otros artículos, casos y secciones interesantes. ¿Y
cómo saber la página web de la revista?, en muchos casos se intuye la dirección, por
ejemplo, la dirección de la revista Lancet es www.lancet.com, la del The New England
Journal of Medicine es www.nejm.com.
Otra opción para buscar artículos a texto completo es la
página www.freemedicaljournals.com (que le ofrece también una liga para acceder a
libros gratuitos).
Cuando exista la opción de descargar el artículo se le recomienda que lo haga en
formato .pdf, es práctico y el tamaño del artículo es bastante manejable.
Si tiene la posibilidad, apóyese de su bibliotecario favorito.
6.- Procesamiento
Por procesamiento nos referimos a la revisión crítica del artículo. Recuerde que
aunque el artículo haya sido publicado en una revista prestigiosa, no necesariamente va
a resolver su pregunta. Para estar seguro de que le proporcionará la evidencia que usted
necesita, es necesario procesarlo.
El proceso de revisar un artículo puede resultar tardado y complejo en un inicio,
pero conforme se va adquiriendo práctica cada vez se hace más rápido. Para hacer la
revisión de los artículos se puede apoyar en libros diseñados para tal efecto. En las guías
clásicas (Users' Guides to the Medical Literature) que han sido el referente, o bien
puede utilizar las hojas de trabajo que son más sencillas, aunque requiere conocimiento
95
previo en tópicos de investigación. Las hojas de trabajo CASPe (Critical Appraisal
Skills Programme Español), son sencillas de utilizar y las puede descargar de manera
gratuita de la sección de herramientas en la página (http://www.redcaspe.org).
La nemotecnia que se ha propuesto en la MBE es la de VIA:
Validez
Importancia y
Aplicabilidad
Validez
1. ¿Se definió adecuadamente la prueba? En la publicación debe quedar claramente
especificada la prueba diagnóstica que se utilizó, la metodología. Incluso,
especificar el tipo de aparatos que se utilizaron para realizar la medición.
2. ¿Se incluyó un espectro adecuado de pacientes?
3. ¿Se comparó contra el estándar de oro?
4. ¿Hubo ceguedad en la evaluación?
5. ¿Se evitaron sesgos de desarrollo?
6. ¿Se evitaron sesgos de expectativa?
96
Importancia
IC 95%
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo +
Valor predictivo -
LR +
LR -
Índice Kappa
Aplicabilidad
1. La prueba, ¿puede ser reproducida en el medio donde se encuentra mi paciente?
2. El costo, ¿es factible de ser asumido?
3. El paciente, ¿está dispuesto a la prueba?
4. Los riesgos de la prueba, ¿deben ser nulos o mínimos para el paciente?
5. Los resultados que encuentre en la prueba, ¿serán útiles para el manejo del
paciente?
Método
1. ¿Fue adecuado el tipo de diseño de estudio?
2. ¿El tamaño de la muestra fue adecuado?
97
7.- Paciente
En este último paso de la MBE se trata de aplicar la evidencia al problema de
salud que tiene el paciente. Es conveniente platicar con el paciente para darle a conocer
la evidencia que encontramos y las probabilidades de beneficio y/o daño que puede
implicar, así se supone que, entre él y el médico con experiencia, se podrá tomar la
mejor decisión para resolver el problema del paciente.
Los conocimientos generados por la investigación, aunque importantes, no
pueden ser aplicados directamente al paciente sin antes la justificación fisiopatológica y
clínica13.
Aplicación clínica (análisis de artículos sobre diagnóstico)
• Identifiquen las ventajas que les puede ofrecer la práctica de la MBE.
• Identifiquen un problema en alguno de los pacientes que tratan en la consulta
externa o en hospitalización y modele los siete pasos mencionados con
anterioridad.
• Ante otro problema de algún paciente, pídale a los alumnos que ellos busquen le
mejor evidencia siguiendo los 7 pasos. Usted revise y retroalimente con ellos
cada paso.
• Pida a alguno de sus alumnos que reflexione en voz alta como fue realizando el
proceso de los 7 pasos.
Algunas causas de error en el proceso diagnóstico
Las siguientes son algunas situaciones que pueden provocar errores en el
proceso diagnóstico14:
• Limitarse al "diagnóstico" ya realizado por el propio paciente, ya que muchos
acuden al médico expresando "yo tengo úlcera gástrica" como explicación a la
98
presencia de dolor en epigastrio; cuando en realidad, dicho dolor puede ser el
caso de una manifestación de cardiopatía isquémica.
• Es útil que el paciente exprese lo que piensa de la enfermedad, pero esto no debe
sustituir una descripción detallada de los síntomas
• El paciente presenta síntomas vagos o estados prodrómicos. Esta dificultad puede
superarse si el médico explora en forma minuciosa tratando de encontrar evidencias
positivas de enfermedad, ejemplo, paciente con ansiedad y agitación que alterna con
periodos de somnolencia, y que está cursando la etapa inicial de la encefalopatía
hepática ya que padece insuficiencia hepática crónica.
• Curso de enfermedad modificado por el tratamiento indicado para otra enfermedad.
El paciente puede tener en forma previa hipertensión arterial sistémica y ser tratado
con betabloqueadores, situación que modifica los síntomas de taquicardia y
nerviosismo que se presentan en el hipertiroidismo.
• Enfocar la atención a un síntoma aparatoso y no considerar otros importantes. En un
paciente politraumatizado que presenta sangrado abundante secundario a herida en
el cuero cabelludo, sin notar que además, presenta contusión abdominal y
estallamiento de víscera hueca. Para evitar este error se debe practicar una
exploración física sistemática.
• Negación por parte del paciente, de antecedentes o elementos críticos de la
enfermedad. Puede ser provocado por miedo al diagnóstico de enfermedades que
provocan incapacidad física, la muerte, o bien tener miedo a procedimientos
quirúrgicos. La negación puede ser inconsciente como en el caso de enfermedades
que progresan lentamente y el paciente no puede apreciar los cambios. Por ejemplo,
los casos de hipertrofia prostática que presentan disminución progresiva del calibre
del chorro y el paciente no se percata fácil de ello. Además, el paciente puede negar
el uso de alguna droga, o práctica sexual, si percibe que el médico no está de
acuerdo con ello, con lo que se pueden dejar a un lado datos importantes para el
diagnóstico. Esto se puede evitar no emitiendo juicios y realizando preguntas
directas. No olvidar lo importante que es el lenguaje corporal, con el podemos decir
mucho.
• Emitir juicios sobre conductas socialmente no aceptadas.
99
• Olvidar que existen enfermedades llamadas “las grandes simuladoras”. Es
importante tener en mente una lista de enfermedades como son sífilis, tuberculosis
miliar, enfermedad de Lyme, endocarditis bacteriana subaguda, aneurisma aórtico,
embarazo ectópico, embolismo pulmonar, y más recientemente síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
• Olvidar que síntomas aparentemente no relacionados entre sí, pueden explicar una
enfermedad, por ejemplo, el diagnóstico de acromegalia en un paciente con
hiperglucemia y amenorrea.
• Desinterés del médico por el problema del paciente, situación que se puede
presentar, en algunos casos, cuando el caso no es “raro”.
• Falta de tiempo para atender debidamente al paciente.
• Condiciones ambientales inapropiadas para la recolección de datos y análisis de los
mismos, por ejemplo, ruido, poca luz en la habitación, interferencia de otras
personas, falta de estuche de diagnóstico, etc.
• Desconocimiento de procedimientos propedéuticos, de entidades patológicas, del
valor de los auxiliares diagnósticos, tal vez desconocimiento de la metodología
diagnóstica, etc.
• Sesgo inicial por un diagnóstico previo equivocado (y no corroborado o
cuestionado). En ocasiones, el médico puede preferir no meterse en problemas
cuestionando otros diagnósticos, y más si el caso aparenta ser difícil, o la comodidad
de quedarse con el más bajo nivel de resolución diagnóstica.
• Diagnosticar por “latida”.
• Falta de verificación de algunos datos importantes cuando la recogida de los mismos
los hizo otra persona.
• Variaciones interpersonales o personales en la evaluación de los signos o síntomas.
100
• Proceso analítico deficiente. Paradójicamente, a veces se pueden
estudiar con más interés los casos clínicos para sesiones departamentales en las que
quizá, al paciente ya no pueda ofrecérsele nada con dicho estudio, y aquellos casos
potencialmente curables no son estudiados a fondo.
• Errores técnicos en algunos auxiliares diagnósticos y que, a pesar de ser dudosos no
son corroborados pero, sí creídos a ciegas. Consideramos errores técnicos a aquellos
que van desde la deficiente preparación de un paciente para un estudio, la toma
incorrecta de muestras, étc.
• Tendencia de algunos médicos a diagnosticar enfermedades “raras”, pasando por
alto lo frecuente. No olvidar que muchos casos corresponden a “presentaciones raras
de enfermedades comunes”.}
• Considerar de origen psicosomático los problemas del paciente antes de descartar
organicidad.
• “De entrada”, catalogar al padecimiento como de origen desconocido, primario,
idiopático, etc.
• Escasa atención a problemas de salud como: alcoholismo, avitaminosis, estrés,
obesidad, sedentarismo, etc.
1 Lifshitz A. Problemas del diagnóstico. México: Interamericana McGraw-Hill; 1994.
Pág. 27-31. 2 Romero RE. Razonamiento Lógico en el diagnóstico. En: Asociación de Medicina
Interna de México. Problemas del diagnóstico. Interamericana McGraw-Hill; 1994.
Pág. 13-18. 3 Lifshitz A. Problemas del diagnóstico. México: Interamericana McGraw-Hill; 1994. 4 McDonald CJ. Medical heuristics: the silent adjudicators of clinical practice. Ann
Intern Med 1996:124;56-62.
101
5 Conn JJ, Lake FR, McColl GJ, Bilszta JL y Woodward-Kron R. Clinical teaching and
learning: from theory and research to application. MJA 2012; 196(8): 1-5. 6 Real Academia Española (En línea) http://lema.rae.es/drae/?val=percepci%C3%B3n
(Consultado el 13 de julio del 2012). 7 Real Academia Española (En línea) http://lema.rae.es/drae/?val=comparar (Consultado
el 13 de julio del 2012). 8 File: Fagan nomogram.svg (En línea)
http://www.en.wikipedia.or/wiki/File:Fagan_nomogram.svg (Consultado 09 de octubre
de 2012). 9 Eddy D y Clanton C. The art of diagnosis: solving the clinicopathological exercise. N
Engl J Med 1982; 306: 1263-8. 10 Richard Riegelman Minimizing Medical Mistakes. The art of Medical Decision
Making. Estados Unidos de América. 1991. Little, Brown and Company. 11 Sharon E. Straus, W. Scott Richardson, Paul Glasciou y R Brian Haynes. Evidence-
Based Medicine. How to practice ant teach it. Churchill Livingstone Elsevier: 2011. 12 Rengerink KO, Thangaratinam S, Barnfield G y col. How can we teach EBM in
clinical practice? An analysis of barriers to implementation of on-the-job EBM teaching
and learning. Medical Teacher 2011; 33: e125–e130. 13 Tonelli MR. The challenge of evidence in clinical medicine. Journal of Evaluation
and Clinical Practice 2010; 16: 384-389. 14 Santana A. Introducción al diagnóstico. En: Santana. Manual académico para el
médico interno y residente. México: UTEHA/Noriega Editores; 1995.
El tratamiento
Dr. José Luis Martín Castillo Ayala
“….Si puedes curarme, cúrame.
Si no puedes curarme, alivia mis sufrimientos.
Si no puedes aliviarme, dame consuelo y esperanza….”
Introducción
Tratamiento
• Acción y efecto de tratar.
• Conjunto de medios que se emplean para curar o aliviar una enfermedad.
Tratar
• Aplicar los medios adecuados para curar o aliviar una enfermedad.
Prescripción
• Acción y efecto de prescribir
Prescribir
• Preceptuar, ordenar, determinar algo. Recetar, ordenar remedios1
104
El tratamiento médico o terapia (del griego therapeia) es el conjunto de medios de cualquier
clase cuya finalidad es la curación o el alivio de las enfermedades o síntomas cuando se ha llegado a un
diagnóstico2.
Generalmente, aunque no siempre, sucede al diagnóstico, y la decisión de su prescripción está
basada en el razonamiento y en principios éticos y morales, pretendiendo el mayor beneficio para los
pacientes sin causarles daño, aunque la posibilidad de este hecho siempre estará presente en la decisión
terapéutica. En la práctica clínica, el precepto hipocrático primum non nocere no puede ser aplicado
con una interpretación literal, por la existencia implícita del riesgo de dañar3.
El diagnóstico y el tratamiento son actividades médicas representantes de una importante carga
de rasgos artísticos, que ha servido de inspiración para relatos históricos y para obras de arte famosas.
Como el diagnóstico, el tratamiento es un arte.
Arte
• Virtud, disposición y habilidad para hacer algo.
• Conjunto de preceptos y reglas necesarios para hacer bien algo4.
¿Puede considerarse una obra de arte la virtud exhibida por el cirujano al terminar exitosamente
una operación de Whipple o del hemodinamista al lograr reperfundir un miocardio críticamente
isquémico o de un internista que curó a un paciente con meningitis?
Es también ciencia. Sigue los pasos del método científico: se plantea un problema, se generan
hipótesis, se aplica una medida terapéutica, se obtienen resultados y se sacan conclusiones. Además, es
producto de un método de observación, razonamiento y experimentación.
105
El proceso de aprendizaje del tratamiento
Existe suficiente información que sirve como sustento teórico, así como argumentos empíricos,
para considerar que la competencia clínica se adquiere en un escenario clínico a través de un proceso
de adquisición de habilidades5.
La prescripción constituye un acto médico que precisa una serie de conocimientos, habilidades,
valores y experiencia en relación con la complejidad de cada problema clínico. No se circunscribe a
conocer los aspectos teóricos de un fármaco, que generalmente es lo que se aprende en los cursos de
farmacología, en la formación de los médicos en su etapa preclínica. Los aprendizajes de esa disciplina
satisfacen aspectos básicos, pero reflejan amplias diferencias en su aplicación clínica. Por tal motivo, se
han adoptado modificaciones estructurales curriculares como las que dieron origen al modelo del
Aprendizaje Basado en Problemas, pretendiendo un acercamiento mayor de los estudiantes de medicina
con la realidad clínica, en este caso, con la prescripción farmacológica. Existen estudios de
investigación en el área educativa que promueven la enseñanza de la farmacología orientada a la
terapéutica o “medicalizada”6.
Tipos de tratamiento
La prescripción de fármacos es un modelo del tratamiento, sin embargo, existen diversos tipos
de acciones o intervenciones terapéuticas. En consecuencia, el tratamiento de un problema clínico no
solamente puede ser indicado por el médico. Por ejemplo, con la evidencia disponible, es posible
afirmar que el mejor tratamiento de la diabetes mellitus en sus diferentes tipos tiene sustento en cuatro
ejes: educación (automonitoreo), alimentación, ejercicio físico y fármacos. El éxito del tratamiento en
este problema es atribuible a la labor de organizaciones y asociaciones, así como el enfoque del trabajo
en equipo en donde el propio paciente y su familia se integran como parte del mismo e igual relevancia
tiene la intervención de educadores en diabetes, nutriólogos, podólogos y médicos7,8,9.
La terapia psicológica puede contribuir a mejorar la calidad de vida de una persona con un
trastorno de la personalidad.
La terapia física es fundamental para rehabilitar la función motora afectada por una neuropatía.
106
El tratamiento puede incluir un medicamento, una intervención quirúrgica, una transfusión de
sangre o sus derivados, la interrupción de un embarazo o un consejo. No solo está circunscrito al
razonamiento clínico, selección de la terapéutica más eficaz, decisión de su empleo, elaboración y
expedición de una receta médica o una indicación anotada en el expediente clínico, sino que considera
además una serie de variables que incluso pueden parecer ajenas al ejercicio clínico, como aspectos
legales, éticos, morales, administrativos y financieros. Por eso es fundamental la buena relación médico
paciente, la información completa, clara y oportuna y la verificación por parte del médico de que dicha
información ha sido comprendida y asimilada, lo que facilitará el consentimiento del paciente o de la
persona responsable de él. Además, existen otras modalidades de tratamiento surgidas de la medicina
alternativa y de la medicina complementaria, como la homeopatía, la acupuntura, la herbolaria o la
moxibustión10.
Intervención no farmacológica
Una acción del trabajo clínico que no sea la prescripción de un fármaco o la indicación de algún
procedimiento quirúrgico, como podría ser un consejo o una intervención educativa pueden tener un
impacto en la salud equiparable y en ocasiones más efectivo. Las acciones en esta intervención se
incluyen en las medidas de prevención primaria, prevención secundaria, prevención terciaria y
limitación del daño. Como ejemplo de esta intervención en hipertensión arterial se puede considerar la
modificación de estilo de vida a través de hábitos de alimentación adecuados y desaconsejando la vida
sedentaria para disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad, para mantener cifras de presión
arterial apegadas a la meta en un paciente ya hipertenso y evitar el desarrollo de complicaciones por
daño a órganos diana y para prevenir la descompensación de insuficiencia cardiaca en un paciente con
cardiopatía hipertensiva.
La instrucción a un paciente y/o familiar para buscar información en el sitio de Internet de la
American Diabetes Association o de la Asociación Latinoamericana de Diabetes puede resultar una
medida muy efectiva en el control y los cuidados de un paciente diabético al promover su
empoderamiento.
107
Intervención farmacológica
Un fármaco se le denomina a toda sustancia natural, sintética o biotecnológica que tenga alguna
actividad farmacológica y que se identifique por sus propiedades físicas, químicas o acciones
biológicas, que no se presente en forma farmacéutica y reúna condiciones para ser empleada como
medicamento o ingrediente de un medicamento.
Un medicamento es toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético que
tenga efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación, que se presente en forma farmacéutica y se
identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas11.
Cuando se opta por prescribir un tratamiento farmacológico, el producto indicado debe cumplir
las siguientes premisas:
• Eficacia.
• Tolerabilidad.
• Seguridad.
• Menor costo.
Aunque, como se mencionó en párrafos anteriores, en la decisión del tratamiento es esencial el
diagnóstico, hay casos en que el tratamiento farmacológico es indicado de manera válida y ética aún en
su ausencia, y como ejemplos podrían señalarse, el tratamiento antimicrobiano profiláctico y empírico,
y el cada vez menos empleado tratamiento “de prueba”.
En la prescripción de un fármaco, existen varios aspectos que deben ser tomados en cuenta, ya
que de su conocimiento y su valoración dependerá en gran medida el éxito del tratamiento:
• Indicación.
• Dosis.
• Vía de administración.
• Contraindicaciones.
• Reacciones adversas.
• Interacciones.
• Precauciones.
• Costo.
108
Intervención quirúrgica y procedimientos invasivos. Aunque bien podrían ser incluidos en el
apartado de intervención no farmacológica, se le dedicará un apartado especial a esta modalidad de
tratamiento. La intervención quirúrgica y los procedimientos considerados “invasivos” son acciones
llevadas a cabo por personal especializado, como sería el caso de los médicos cirujanos generales, sub-
especialistas quirúrgicos, médicos clínicos con sub-especialidades que hacen posible su competencia y
los facultan para procedimientos endovasculares, endoscópicos, radiocirugía con rayos gamma,
litotricia extracorpórea por ondas de choque, radiólogos intervencionistas, etc.
Su empleo conlleva en general mayor complejidad y riesgo, aunque existen casos particulares
de intervención farmacológica cuyos potenciales riesgos son incluso mayores, como la quimioterapia
para el cáncer, que un procedimiento quirúrgico “relativamente sencillo” como el drenaje de un
absceso de tejidos blandos.
Como en las demás modalidades, debe adherirse a los principios en que se basa la decisión
terapéutica, siguiendo los pasos con la secuencia que más adelante será desglosada además de
considerar las premisas del tratamiento farmacológico.
El tratamiento como un factor de riesgo
En la atención de un problema clínico, el tratamiento por sí mismo puede ser generador de un
daño, incluso cuando se ha tomado una decisión correcta12. Puede tratarse de una reacción alérgica
inesperada o un accidente resultante del riesgo inherente de un procedimiento. En la práctica de la
medicina, el riesgo de provocar un daño siempre estará presente, pero el médico deberá tomar
decisiones u optar por otra actividad, que lo mantenga alejado de la actividad clínica. Ese riesgo debe
ser conocido además por el paciente y/o familiares y la mejor forma de lograr su comprensión es
mediante la confianza, valor implícito y principio de la relación médico paciente.
En la decisión terapéutica, además del razonamiento clínico en una secuencia lógica, están
implicados otros factores como son la habilidad para almacenar datos, ordenarlos y hacer uso de ellos
de manera eficiente, la seguridad del médico o prescriptor, que generalmente está basada en la
experiencia, conocimientos y habilidades, así como la situación mental, cultural y forma de vida del 109
paciente y su familia, que determina lo que en el modelo de la Medicina Basada en Evidencias se ha
denominado “preferencias de los pacientes”.
La habilidad para almacenar datos está en función de capacidades cognitivas, tecnológicas o
más comúnmente, una combinación de ambas. Los médicos “más viejos” con más tiempo de ejercicio
clínico suelen recurrir menos a dispositivos electrónicos y la repetición de encuentros con problemas
clínicos similares, incluso aquellos con menor prevalencia, les permiten seleccionar tratamientos
buscados en su “base de datos” o su “cuadro básico” de la memoria. Sin embargo, cada vez es más fácil
contar con esos recursos tecnológicos y es motivador ver a esos médicos utilizar con más frecuencia un
smartphone.
La seguridad del médico en la decisión de su prescripción es directamente proporcional a su
experiencia y a sus conocimientos y habilidades al enfrentar un problema clínico específico. (El
proceso de adquisición de habilidades para lograr la competencia clínica será analizado brevemente en
el siguiente apartado).
Hablar de “preferencias de los pacientes” en el contexto del tratamiento médico, es entrar en un
tema que debe ser abordado con un sentido práctico y humanístico, al tratarse de una variable de índole
sociocultural. El tipo de relación con nuestros pacientes varía con respecto a la relación que se da en
otras sociedades, como por ejemplo en los países industrializados occidentales, en donde la
participación en la toma de decisiones puede ser más activa. Lo más probable es que, en una sociedad
con características afines a las nuestras, una vez informados del problema a tratar, la decisión
terapéutica tanto el paciente como sus familiares la confieran ad integrum al médico.
El modelo Dreyfus
Tiene su origen en la Universidad de California, Berkeley, a través de una investigación que
sirve de base para el diseño de programas educativos basados en competencias profesionales13. Se trata
de un modelo de cinco etapas de actividades mentales que configuran la progresión en la adquisición de
habilidades hasta lograr la competencia. Dichas etapas son designadas como: novato, principiante
adelantado, competente, diestro y experto. Se postula en dicha investigación que la adquisición de
110
habilidades por parte del estudiante depende menos de principios abstractos y más de una experiencia
concreta.
Sería francamente impráctico que se tuviera que hacer en cada caso clínico que se presenta en
nuestra práctica cotidiana un ejercicio de búsqueda de información en bases de datos electrónicas, para
decidir la selección y prescripción del tratamiento. A través de la metacognición, forma estratégica de
pensar que permite la reflexión del propio conocimiento, es como los clínicos más avezados han
desarrollado la competencia que los lleva a tomar decisiones terapéuticas correctas en general en
forma más expedita. Además, poseen lo que podríamos llamar un “cuadro básico” integrado a su
memoria, lo que les permite desempeñar su trabajo de manera eficiente. Así, el estudiante ubicado en la
primera etapa de acuerdo con el modelo Dreyfus, es decir, el novato, a través del proceso del logro de
la competencia para la toma de una decisión terapéutica correcta deberá ir desarrollando habilidades
cognitivas que le permitan hacerlo bien y de forma expedita, además de formar su “cuadro básico de
opciones terapéuticas”.
La buena prescripción
Lineamientos para la selección de un tratamiento
Cuando un médico elige un tratamiento, de cualquier índole, farmacológico o no farmacológico,
generalmente busca resolver el problema del paciente con el medio que le ofrezca mayor beneficio con
el menor costo. En la elección, el objetivo debe ser lograr:
• Máxima efectividad.
• Mínimo riesgo.
• Menor costo.
• Respeto al derecho del paciente a participar en la decisión14.
Actualmente existe la suficiente infraestructura en tecnologías de la información para sentirnos
confiados al seleccionar un tratamiento correcto.
111
En este punto, cobra una notable relevancia la filosofía de la Medicina Basada en Evidencias (o
Medicina Basada en Pruebas), con su metodología rigurosa pero efectiva, que ha contribuido a mejorar
le práctica de la medicina y ha puesto su parte en el incremento en la expectativa de vida y en el control
de enfermedades crónicas.
Pasos necesarios para la calidad de la prescripción basada en el razonamiento
Al indicar un tratamiento, el prescriptor debe seguir una secuencia que considera los siguientes
pasos:
1. Definición del problema.
2. Especificación del objetivo terapéutico.
3. Comprobación de la efectividad y seguridad del tratamiento.
4. Indicación de la prescripción e inicio del tratamiento apegado a la normatividad y a principios
éticos.
5. Especificación del objetivo del tratamiento mediante información clara, instrucciones y
advertencias.
6. Supervisión del tratamiento15,16.
Es necesario reconocer amenazas y obstáculos al cumplimiento de esta secuencia de principios
fundamentales del proceso del tratamiento y su aplicación sistemática, para minimizar el riesgo de
fracaso terapéutico por una selección inadecuada por parte del prescriptor o por falta de adherencia por
parte del paciente.
Los principales obstáculos, paradójicamente, se
encuentran en el propio ejercicio médico, ya que, a pesar de
el tiempo que ha transcurrido desde la puesta en marcha de la
práctica de la Medicina Basada en Evidencias, con la
accesibilidad a información pertinente y confiable, la
resistencia de algunos médicos de preferencias más bien
“prácticas”, marca su forma de prescribir un tratamiento,
112
generalmente fundamentándolo en su propia experiencia y en la tradición generada a través de la
experiencia y la opinión de sus maestros y pares. Esto no tendría por qué considerarse como algo
negativo si todos los tratamientos resultaran correctos. Sin embargo, por desgracia no es así y existe
además el agravante de que, al constituirse en la base de la prescripción en gran medida limita la
posibilidad de incrementar habilidades cognitivas, habituarse a la educación médica continua y
promover la retroalimentación.
Además, la avalancha de información que se publica en revistas médicas y el tiempo que se
dedica a su búsqueda, en el contexto de sobre demanda de servicios de salud particularmente en el
sector público, sirven como pretexto para perpetuar esos hábitos.
A lo anterior, habrá que añadir la amenaza que puede representar que la decisión terapéutica
esté basada en información sin rigor científico, o poco ética. En este punto, se debe considerar la
magnitud que todavía a la fecha representa la tendencia de la prescripción inducida por la industria
farmacéutica, que, aunque con métodos más sofisticados, mantienen la primacía por aspectos de
mercado y presentan a los médicos como argumentos para promover su producto, estudios no siempre
válidos o francamente sesgados, sustentando con frecuencia sus resultados en puntos finales sustitutos
(“surrogate end points”), que además de no responder por sí mismos a las premisas del objetivo del
tratamiento y del mejor tratamiento disponible, mantiene la incertidumbre del riesgo potencial de
promover un producto que pudiera ocasionar mayor daño que beneficio17,18,19.
Existen otras circunstancias que constituyen amenazas a la prescripción correcta que forman
parte de la realidad que se vive en los escenarios clínicos y llevan a situaciones complicadas pero más
frecuentes de lo que se quisiera. Entre ellas, destacan:
• Presión propia del médico por la incertidumbre del diagnóstico. Para ilustrar este caso, se puede
ejemplificar la ansiedad del clínico por iniciar en forma injustificada un tratamiento “de prueba”
con un esquema de antibióticos cuando enfrenta el problema de un paciente con fiebre de
origen desconocido.
• Presión del “paciente difícil” o de los “familiares difíciles”. El paciente y/o familiares pueden
ejercer presión sobre el médico, ya sea por expectativas superiores a lo estrictamente necesario,
por una evolución clínica desfavorable, o simplemente por no existir una buena relación. Esto
puede ser causa de una prescripción no razonada
113
• Medicina defensiva. La indicación de un procedimiento o un tratamiento innecesario o la
inversa, su diferimiento u omisión ante el temor de verse afectado o sujeto a una demanda.
Cobra especial relevancia en este punto la información. Una comunicación efectiva es
condición sine qua non para aspirar a una buena relación médico-paciente y/o familiar o
cuidador y una buena relación facilita al médico la toma de decisiones terapéuticas.
• Inexperiencia. A pesar de que en los médicos “más viejos” o con más años de ejercicio clínico
existe mayor resistencia que en los médicos “más jóvenes” para la práctica de la Medicina
Basada en Evidencias y para adherirse a las recomendaciones de tratamiento propuestas en las
guías de práctica clínica, son éstos médicos en proceso de especialización y los médicos jóvenes
con menos experiencia, en general, más proclives a prescribir más medicamentos y a utilizar
tratamientos “novedosos” siendo asediados por representantes de la industria farmacéutica.
Además corren el riesgo de “aprender” de sus maestros formas inapropiadas o erróneas de
prescripción.
• Cansancio físico y mental por sobrecarga horaria, exceso de trabajo y síndrome de fatiga en el
trabajo (burnout). Constituyen un importante factor en la génesis de errores médicos. En las
últimas dos décadas han sido formalmente abordados estos dos aspectos, lográndose avances
significativos.
• Sentimientos “negativos”, como ansiedad o vergüenza, relacionados con incidentes que
pusieron en riesgo la seguridad de sus pacientes en una o más ocasiones durante su práctica
clínica. Pueden dar lugar a práctica de medicina defensiva.
• Incompetencia. Una acción equivocada y una mala decisión por mal juicio clínico, ignorancia,
inatención, negligencia o impericia pueden tener consecuencias graves o incluso fatales. El
error médico es una amenaza que siempre estará acechando al clínico que toma decisiones
terapéuticas, pero será menos frecuente en quien se ocupe de su desarrollo profesional.
• Prejuicio. El temor del médico al “qué dirán” ya sea el propio paciente o sus familiares al
prejuzgar que creen que no es suficientemente competente por no haber expedido una receta o
indicado algún medicamento, aún estando el propio médico convencido de la nula utilidad de
una prescripción farmacológica o a que sea considerado poco actualizado por utilizar
medicamentos antiguos o baratos20,21,22,23.
114
Secuencia de pasos en la prescripción basada en el razonamiento
1.-Definición del problema.
Un problema clínico puede ser una enfermedad, un síntoma, un signo, una duda, un
requerimiento por parte del paciente o familiar, un paciente o familiar “difícil” o un diagnóstico
incierto. Cualquier situación clínica que haga necesaria la intervención del médico o prescriptor de una
acción que represente un tratamiento. De este primer paso depende la selección del tratamiento.
La mejor forma de abordar un problema clínico es convertirlo en una pregunta. Ya ha sido revisado en
forma más amplia este aspecto, en la sección de diagnóstico, y más adelante en esta sección se hará
referencia a él.
2.-Especificación del objetivo terapéutico.
También en este punto se puede partir de una pregunta. ¿Qué se pretende lograr con el
tratamiento?
El objetivo terapéutico puede ser muy específico, como llevar las cifras de presión arterial a un
rango de normalidad en un paciente hipertenso, o mantener cifra de hemoglobina glucosilada A1C
menor a 6.5% en un paciente diabético o poco específico, como el tratamiento del dolor crónico no
oncológico. El especificar el objetivo terapéutico permite mejorar la congruencia
diagnóstico/tratamiento, que no raramente queda en entredicho, como cuando se prescriben antibióticos
para tratar cuadros febriles agudos, la mayoría de las veces de origen viral.
3.-Comprobación de la efectividad y seguridad del tratamiento.
Una vez seleccionado el tratamiento, es necesario verificar tres aspectos: presentación,
dosificación y duración. Para cada uno de estos tres aspectos se debe comprobar que se cumplan las
premisas de efectividad y seguridad.
115
La efectividad está en relación con su eficacia y las facilidades y demás ventajas que pueda
ofrecer al paciente, y que se traduzcan en la aceptación y adherencia al tratamiento. En otro apartado
más adelante se revisará brevemente la adherencia al tratamiento.
La seguridad está en relación con las contraindicaciones y con las interacciones.
4.-Indicación de la prescripción e inicio del tratamiento apegado a la normatividad y a principios éticos.
Una prescripción, además de su connotación, tiene un significado conceptual. Por tal motivo,
debemos considerar el contexto en el que se ubica. Para el propósito que se persigue en esta sección,
nos referiremos a los aspectos éticos y normativos.
Nos referimos por indicación al hecho de mostrar algo. En este caso, la indicación de la
prescripción corresponde a la anotación o el dicho de un médico o un prescriptor o la elaboración de
una receta con fines terapéuticos.
Como un aspecto básico en este punto, en el marco de la ética y el profesionalismo médico está
la comunicación, como una actitud y como una habilidad.
En lo que respecta a la normatividad, existe un marco legal que regula la prescripción,
debiéndose mantener el prescriptor dentro de este marco.
Más adelante, en esta sección, se hará mención puntual de los datos que necesariamente deben
incluirse en una prescripción o indicación médica, ya sea en el expediente clínico o mediante la
elaboración de una receta.
5.-Especificación del objetivo del tratamiento mediante información clara, instrucciones y advertencias.
La calidad de la información que proporcionemos a un paciente con respecto al objetivo
terapéutico, sin escatimar tiempo o esfuerzo que pudiera suponer, favorecerá la aceptación y el apego al
tratamiento y seguramente impactará de manera positiva para un resultado exitoso.
Es importante no solamente informar, sino además comprobar que la información fue entendida
y aceptada. Deberá procurarse un lenguaje claro, comprensible por el paciente y/o sus familiares. Ellos
deben conocer los efectos que se pretenden, las reacciones que pueden presentar y cómo actuar si se
116
presentan, qué cuidados deben tener durante el tratamiento, cómo conservar un medicamento, la
importancia de adherirse al tratamiento. Asegúrese de que su información fue asimilada y
comprendida.
6.-Supervisión del tratamiento.
La supervisión implica co-responsabilidad. Paciente y prescriptor deben cumplir un
compromiso idealmente explícito, que le permita a este último comprobar si el tratamiento ha sido
efectivo o si ha habido reacciones secundarias adversas. Esto dará la pauta para continuar el tratamiento
con la confianza de una buena evolución o en caso necesario suspenderlo o modificarlo.
Se describen dos formas de supervisión del tratamiento cuando este es indicado en forma
ambulatoria:
Supervisión pasiva: el paciente está bien informado, lleva una guía de supervisión
proporcionada por el médico o prescriptor y es capaz de supervisar él mismo el tratamiento.
Supervisión activa: el médico o prescriptor supervisan la evolución. Es necesario acudir a citas
con la periodicidad necesaria24,25.
Aplicación clínica
Ejemplo con un problema clínico
Una mujer de 81 años, fue hospitalizada por disnea progresiva hasta la ortopnea en los últimos
dos meses. Como antecedentes relevantes destaca dislipidemia e hipertensión arterial diagnosticadas
hace 15 años, siendo su tratamiento actual pravastatina 20 mg diarios y enalapril 10 mg dos veces al
día. Padece además osteoartrosis con limitación funcional severa por dolor articular sobre todo de
rodillas que hace necesaria ingesta de antinflamatorios no esteroideos en forma cotidiana. A su ingreso
se detectó fibrilación auricular y derrame pleural derecho. Se ingresó con el diagnóstico de
insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular crónica por cardiopatía mixta, aterosclerosa e hipertensiva
117
con base en la evaluación clínica y los auxiliares de diagnóstico. 5 días después de su admisión fue
dada de alta por mejoría.
Su médico le indicó que debía continuar un tratamiento anticoagulante con el objetivo de
prevenir un evento vascular cerebral cardio-embólico, informándole a ella y a sus familiares los
beneficios y los riesgos del mismo. Les propuso dos opciones farmacológicas: un antagonista de la
vitamina K o un inhibidor directo del factor X activado.
Se tomó la decisión de anticoagularla con un inhibidor directo del factor X activado. Se otorgó
receta con el tratamiento indicado. Firmó el alta la paciente. Se programó cita a consulta externa en 3
semanas.
En este caso, se destacan varios aspectos que el clínico debe tomar en cuenta: la edad de la
paciente, el problema clínico central, es decir, el problema que origina la indicación del tratamiento
anticoagulante, las enfermedades concomitantes (comórbidos), como la osteoartrosis, que hace
necesario que reciba tratamiento con anti inflamatorios no esteroideos.
Además, debe investigar otros aspectos, como su estado mental, estado funcional para el
desarrollo de actividades de la vida diaria, nivel socioeconómico, redes de apoyo, cuidador primario si
es el caso y acceso a medios de comunicación que faciliten el contacto con su médico o la asistencia a
un servicio de salud. En otras palabras, debe tener en mente las premisas de una buena prescripción:
máxima efectividad, mínimo riesgo, menor costo y respeto a la decisión del paciente.
Aplicación clínica
• El profesor coordinará la discusión del caso con enfoque en el tratamiento.
• Los alumnos evaluarán la calidad del tratamiento al contestar las siguiente pregunta
¿Se tomó la decisión que representa la mejor opción terapéutica considerando?:
• Máxima efectividad.
• Mínimo riesgo.
• Menor costo.
118
• Respeto al derecho del paciente y/o su familia a participar en la decisión.
• Los alumnos verificarán la calidad de la prescripción a través del cumplimiento en la secuencia
de pasos en la prescripción basada en el razonamiento y elaborarán una lista de cotejo con los
aspectos que deben ser cumplidos, incluyendo una guía de supervisión pasiva.
• El profesor modelará la información que se debió haber proporcionado a la paciente y sus
familiares al darla de alta.
• El profesor proporcionará retroalimentación.
Ejemplo de un producto obtenido de la búsqueda de información en PubMed con respecto al
problema clínico26.
Aplicación clínica
• El profesor deberá modelar la calidad de la prescripción del tratamiento en los procesos de
consulta externa, hospitalización y urgencias en un hospital o en la consulta en una unidad
médica de primer nivel de atención, a través de la revisión del expediente clínico.
• Pida a los alumnos que seleccionen al azar un expediente clínico de la consulta externa, uno de
hospitalización y uno de urgencias (si es un hospital) o tres de la consulta (si es una unidad
médica de primer nivel de atención).
• Los alumnos analizarán y evaluarán la calidad de la prescripción terapéutica mediante una guía
de evaluación.
• Pida a los alumnos que en una discusión grupal analicen y juzguen la calidad del tratamiento
indicado, tomando en cuenta las premisas de una buena prescripción.
• El profesor y los alumnos discutirán las conclusiones del análisis y la evaluación.
• El profesor proporcionará retroalimentación.
119
Ética y tratamiento
La prescripción médica, en la dimensión de la ética, puede ser analizada desde varias
perspectivas. Podría ubicarse en el marco de los postulados de la Declaración Universal de los
Derechos Humanos y en el de los principios de la ética médica. Así, puede ser abordado en el contexto
social y en el de la relación médico paciente. Es este último el que será analizado en el apartado de esta
sección del tratamiento.
Los principios fundamentales de la ética médica son:
• Principio de primacía del bienestar del paciente (no
maleficencia y beneficencia).
• Principio de autonomía.
• Principio de justicia27.
El principio de primacía del bienestar del paciente es
representado por la máxima que sintetiza el buen juicio y el propósito fundamental de la decisión
terapéutica: primum non nocere.
Sin embargo, no siempre es posible lograr en su plenitud este objetivo, más ideal que real.
Suponer que se puede prescribir un tratamiento inocuo sería ingenuo y erróneo.
Un “buen tratamiento” puede ser potencialmente riesgoso. No obstante, deberá asumirse este
riesgo en la decisión terapéutica de un prescriptor. La cultura de la seguridad se ha establecido de
manera contundente en la práctica de la medicina en todo el mundo, pero existen voces que alertan del
riesgo de un desajuste catastrófico paradójico en los sistemas de salud si se empeñan en definirla y
evaluarla en términos de su ausencia y no de su presencia y en persistir en limitar las metas a minimizar
errores en las acciones realizadas, perdiendo la oportunidad de hacer ajustes ante eventos inesperados.
Esta paradoja puede ser aplicada en la prescripción de un tratamiento, que en el intento de lograr la
“mayor seguridad” o “inocuidad”, termine resultando ineficaz. Esto puede dar lugar al error médico
tipificado como sub-utilización u omisión. Pero hay también errores por sobreutilización y por mala
utilización28,29.
120
Por ejemplo, en el caso presentado anteriormente, el uso de un anticoagulante conlleva el riesgo
de una hemorragia intracerebral. Si el médico define la seguridad en términos de “ausencia” de riesgo,
le podría indicar una dosis de ácido acetilsalicílico de 100 miligramos al día, que evidentemente
representa “menor riesgo” de hemorragia o podría no indicarle nada, para lograr que no exista “ningún
riesgo”. Expondría entonces a la paciente a un mayor riesgo, en este caso de un evento vascular
cerebral cardioembólico. Si así hubiese sido el caso, es decir, si se hubiera tomado esa decisión, podría
ilustrar la comisión de un error por mala utilización (si prescribe un antiagregante plaquetario en lugar
de un anticoagulante) o por omisión en caso de no indicar nada.
La sub-utilización de un producto terapéutico constituye un importante y nada infrecuente factor
de error médico y por consiguiente de riesgo. No es desconocida la recomendación de “dar la mitad de
la dosis normal” o disminuir las dosis sin un argumento basado en la evidencia, a los pacientes
ancianos. Tampoco es desconocida aquella expresión: “dale un poco de aspirina…” (O de cualquier
fármaco que se venga a la mente). Con ello, se envía el mensaje: “puede que no le sirva, pero no le va a
causar daño”.
Por otro lado, está la prescripción innecesaria de medicamentos, ya sea por ignorancia, por
impericia o por negligencia del prescriptor. Un hecho, desgraciadamente común, es la indicación de
antibióticos en procesos diarréicos agudos o en infecciones de las vías respiratorias altas. Lo más
sorprendente es que quien prescribe tiene en mente que es más probable que se trate de una infección
viral.
La sobreutilización y la mala utilización, prevalecen en el contexto de la negligencia y de la
ignorancia, aunque el origen puede ser una indicación mal entendida por parte del paciente y/o de sus
familiares o cuidador. Aún así, no está exento el prescriptor de responsabilidad ética y legal.
La mejor estrategia para el cumplimiento o una buena aproximación al precepto primum non
nocere es la seguridad en nuestra prescripción, resultante de la aptitud clínica, la experiencia adquirida
durante el ejercicio clínico y la confianza que permite una buena relación médico paciente.
El principio de autonomía representa la libertad y la capacidad de un paciente para tomar
decisiones y establecer normas acerca de si mismo, por lo tanto, su aplicación se traduce en el respeto
por la decisión tomada voluntariamente. Es un principio ético que debe ser respetado, excepto en
situaciones de pérdida de esa facultad como sería el caso de incapacidad mental. Es innegable la
121
dificultad que representa su interpretación, en gran medida por la cultura médica basada en una
formación tradicional y por otro lado por la variabilidad sociocultural de los pacientes.
Un buen punto de partida para atenuar o evitar el conflicto, que atañe enteramente al médico, es
cambiar el enfoque “biológico” del modelo aún vigente en la mayoría de las instituciones en donde se
forman personas que atienden problemas de salud, que considera la enfermedad como un trastorno
físico. Es decir, atender realmente un problema clínico como una persona enferma y no como una
enfermedad.
Además de las razones éticas, existen razones prácticas para considerar seriamente las
preferencias de los pacientes en cuanto al tratamiento propuesto. Una es la adherencia al tratamiento
(aspecto que será revisado más adelante), otra, no menos importante es la relación, co-responsable
establecida mediante un trato entre el médico y el paciente, lo que agrega calidad a la atención.
En la elección por parte del paciente del tratamiento propuesto por el médico, está implícita la
información de calidad. Asegúrese que su información ha sido entendida.
Cuando el tratamiento es de tipo farmacológico, es necesario informar verbalmente y por escrito
acerca de dosis, frecuencia, vía de administración, efectos secundarios, interacciones. Es conveniente
además informar y discutir con el paciente y/o con sus familiares, si es el caso, los objetivos
terapéuticos. Otros aspectos que frecuentemente se pasan por alto son la presentación (por ejemplo,
comprimidos muy grandes pueden ser motivo de no aceptación por un paciente anciano), sabor,
molestias causadas por su vía de administración y costo.
El principio de justicia busca la igualdad o disminuir la desigualdad entre las personas. En el
contexto de la atención médica, este principio se entiende como la igualdad de la disposición de los
recursos para todas las personas, pero además, la responsabilidad del médico para procurar la equidad
mediante un buen juicio clínico y la racionalización de los recursos disponibles. El médico deberá por
tanto lograr dominio en las dimensiones clínica, epidemiológica y administrativa, dentro de su ámbito
de competencia.
El médico o prescriptor puede y debe adherirse a principios éticos universales y a preceptos
morales que le permitan tomar decisiones terapéuticas en un marco humanístico más justo. Las
prestaciones generadas por políticas públicas en materia de salud, la inclusión de modelos teóricos del
campo de la economía aplicados a la toma de decisiones en el área de la salud, como la economía de la
salud y la farmacoeconomía, la buena prescripción, por ejemplo a través del modelo de la Medicina
122
Basada en Evidencias y un genuino compromiso social por parte de los médicos, pueden servirnos de
sustento para contribuir a un acercamiento a la meta de la equidad y el bienestar.
Aplicación clínica (Actividades para evaluar la decisión basada en el respeto a los principios éticos de primacía de bienestar del paciente y la autonomía)
El problema clínico es la elección de la mejor decisión terapéutica en el caso de una mujer de 28
años, ama de casa, casada, con dos hijos de 7 y 4 años, a quien acaba de diagnosticar síndrome urémico
y se rehúsa a ser sometida a procedimiento dialítico.
• El profesor modelará la atención brindada desde la entrevista inicial hasta la decisión tomada y
la información otorgada a la paciente y sus familiares (puede utilizar el recursos didáctico de un
paciente simulado). Si no se cuenta con el recurso didáctico, los razonamientos los hará en voz
alta.
• Los alumnos participarán de manera activa en el diálogo y la información a la paciente, o en su
caso emitirán su punto de vista coordinados por el profesor.
• El profesor brindará retroalimentación.
Aplicación clínica (Evaluación de la decisión basada en el respeto al principio ético de justicia)
Arriban al servicio de urgencias dos pacientes, víctimas de un accidente automovilístico en
carretera. Un hombre de 26 años, en estado de choque con un hemo-neumotórax y una mujer de 24
años con traumatismo cráneo-encefálico severo, con Glasgow de 8 y anisocoria. ¿Qué hacer?
• El profesor modelará la atención brindada desde la evaluación inicial hasta la decisión tomada y
explicará a los alumnos el motivo de su decisión.
• Los alumnos podrán ofrecer su punto de vista coordinados por el profesor.
• El profesor brindará retroalimentación.
123
Aspectos legales en la decisión terapéutica
La prescripción de un tratamiento, cualquiera que sea el tipo, está sujeto a una reglamentación.
Es necesario que la formación de personas dedicadas a la atención a la salud, que dentro de sus
actividades esté la prescripción, incluya de manera formal aspectos de normatividad, que permita
poseer a quien prescribe, conocimientos, habilidades y actitudes para desempeñarse correctamente
dentro de un marco legal.
Existen documentos normativos de acuerdo a la legislación vigente en cada país y quien elabore
una receta o indique un tratamiento necesariamente deberá ajustarse a las directrices formales emitidas
a través de dichos documentos.
La calidad de la prescripción incluye que esta cumpla todos los requisitos que la normatividad
precise y ésta es responsabilidad de quien prescribe un tratamiento.
De la misma forma como un médico, novato o experto, hace uso de recursos informáticos o
tiene a la mano información clínica, podría hacerlo con información vigente en materia legal. Por
ejemplo, podría descargar en su dispositivo electrónico portátil o tener a la mano de la manera más
accesible, reglamentos y normas oficiales en materia de salud.
Aplicación clínica
Existen aspectos normativos aplicables en cada país con respecto
a la elaboración de recetas médicas y prescripción de medicamentos en
pacientes ambulatorios y hospitalizados. En general, la elaboración de
una receta médica debe cumplir ciertos requisitos universales.
Deben ser elaboradas en formatos impresos, ya sea en imprenta o
computadora. Deberán tener el nombre del médico, el nombre de la
institución que les hubiere expedido el título profesional, el número de la
cédula profesional emitida por las autoridades educativas competentes, el
domicilio del establecimiento, la fecha de su expedición y la firma autógrafa de quien prescribe. Las
124
recetas expedidas por especialistas de la medicina, además deberán contar con el número de registro de
especialidad, emitido por la autoridad competente.
En instituciones públicas las indicaciones deben contener solamente denominación genérica de
medicamentos, en el sector privado pueden contener presentación comercial y distintiva del
medicamento. Además son requisitos obligatorios la indicación de la dosis, vía de administración,
frecuencia, tiempo de duración del tratamiento y en su caso (instituciones públicas o privadas) sello de
la institución.
Es importante la legibilidad de la receta, por lo que es recomendable en lo posible elaborarla en
forma impresa. Si es realizada manualmente, podría ser mejor utilizar letra script. Si usa letra cursiva,
debe ser legible. Este aspecto es de suma importancia por sus implicaciones cualitativas así como
legales.
Los medicamentos psicotrópicos deberán ser elaborados en recetas individuales y los
medicamentos estupefacientes o narcóticos, en recetarios especiales, solo por profesionales autorizados
para su expedición.
Las indicaciones médicas de pacientes hospitalizados deben cumplir lo establecido en la
normatividad oficial de cada país. Sin embargo, existen, como en el caso de la receta médica expedida
a pacientes ambulatorios, lineamientos generales de aplicación universal, los cuales consideran de
manera muy importante el aspecto de la seguridad. Deberán registrarse de manera legible, tal y como se
señaló al respecto de la receta médica, las indicaciones en formatos oficiales con los datos impresos de
la institución, pública o privada en donde se anotará el medicamento indicado con la denominación
genérica y comercial, dosis, vía de administración, frecuencia, diluciones, mililitros por unidad de
tiempo, nombre y firma, sello con número de registros de la cédula profesional o la especialidad. Los
registros podrán hacerse en el expediente electrónico o en el expediente en papel. Es importante tener
el conocimiento de las disposiciones legales y normativas en la materia30,31.
Aplicación clínica
Caso 1. ¿Cómo formularía una receta de alprazolam de 0.5 miligramos y de fluoxetina de 20
miligramos para una mujer de 38 años, secretaria en una oficina de una universidad pública quien sufre
125
trastorno ansioso depresivo y requiere dos veces al día el alprazolam y una vez al día la fluoxetina y
cuál sería la información que proporcionaría a la paciente?
Caso 2. ¿Cómo anotaría la indicación de vancomicina en un paciente de 47 años, obrero
pensionado, sometido a diálisis peritoneal continua ambulatoria que presenta una peritonitis por
estafilococo epidermidis y cuál sería la información que proporcionaría al paciente y su familia?
Caso 3. ¿Cómo anotaría la indicación de nitroglicerina para infusión intravenosa en un paciente de
52 años, que sufre una emergencia hipertensiva manifestada por edema pulmonar agudo y decidió
administrarle de forma inicial 20 microgramos por minuto?
• El profesor modelará la elaboración de la receta y la anotación de las indicaciones en el
expediente, así como la información otorgada a los pacientes y sus familiares (puede utilizar el
recursos didáctico de pacientes simulados). Si no se cuenta con el recurso didáctico, los
razonamientos los hará en voz alta.
• Los alumnos podrán ofrecer su punto de vista coordinados por el profesor.
• El profesor brindará retroalimentación.
Adherencia al tratamiento
Además de la eficacia probada de un tratamiento, farmacológico o no farmacológico,
seleccionado después de una cuidadosa secuencia de pasos, el éxito no será posible si no existe
adherencia por parte del paciente. Este aspecto de la adherencia o apego a las indicaciones y
recomendaciones representa un problema complejo, ya que no solamente depende de la responsabilidad
del médico o prescriptor, sino además del propio paciente y de su familia. Un ejemplo muy ilustrativo
es el porcentaje de pacientes diabéticos que no logran un control aceptable debido a su poca o nula
disposición a cumplir con su parte en la responsabilidad del tratamiento, ya sea con respecto al
tratamiento farmacológico, las modificaciones al estilo de vida o ambos.
126
El tipo de relación médico paciente que se haya establecido, en gran medida determinará la
mayor o menor adherencia al tratamiento.
Una buena proporción de pacientes, por diversas razones, no cumplen la prescripción de un
tratamiento. Este es un problema que ocurre frecuentemente con pacientes que sufren padecimientos
crónicos, no toman sus medicamentos como han sido indicados32.
Los principales motivos para una mala adherencia al tratamiento son33:
• Mejoría de los síntomas.
• Aparición de efectos colaterales.
• Percepción por el paciente de que el tratamiento es inefectivo.
• Pauta de dosificación complicada
Un factor muy importante para el incumplimiento o mal cumplimiento de una prescripción, es
una deficiente información, así como la falta de verificación del impacto logrado con la información
otorgada por parte del prescriptor al paciente y/o familiar. Hay reportes de que menos de un 60% de
pacientes logran entender con precisión las indicaciones con respecto a la manera de llevar a cabo su
tratamiento34. En general esto tiene que ver con la limitación en el tiempo que se dispone para informar
y obtener retroinformación y una mala calidad en la información y comunicación con sus pacientes,
empleando frecuentemente un lenguaje poco comprensible.
El prescriptor debe promover la adherencia al tratamiento. Para tal fin, se propone el
cumplimiento de tres premisas:
• Seleccionar bien un tratamiento.
• Crear una buena relación con su paciente y/o familia.
• Dedicar tiempo para información, instrucciones y advertencias.
Se recomienda echar mano de estrategias que ayuden a logar el cumplimiento de una buena
prescripción, como escribir clara y comprensiblemente las indicaciones en hojas de información, hacer
esquemas o dibujos comprensibles, utilizar “libretitas” de registros, utilizar cajitas de dosificación o
“pastilleros” con compartimientos considerando el día y la frecuencia diaria.
127
Aplicación clínica
Brinda atención en consulta externa a un paciente de 48 años, obeso, sedentario, conductor de
un camión de carga, diagnosticando diabetes mellitus. ¿Cuál considera que deba ser la estrategia para
informar con respecto a su tratamiento farmacológico con metformin y al tratamiento no farmacológico
(programa nutricional, de ejercicio físico, automonitoreo) y verificar la calidad de su información?
• El profesor modelará la atención al paciente desde el inicio de la consulta hasta su terminación.
• Los alumnos podrán ofrecer su punto de vista coordinados por el profesor.
• El profesor brindará retroalimentación.
El costo del tratamiento
En general, la toma de decisiones relativas a la solución de un
problema clínico, se lleva a cabo eminentemente con un enfoque clínico.
Por lo tanto, la búsqueda de información de los médicos es
predominantemente a través de artículos de diagnóstico y tratamiento y en
menor grado de análisis económicos
Un enfoque administrativo pareciera ser desdeñado por los
clínicos, considerándolo más bien competencia de los administradores o de
los médicos con funciones administrativas. Esto ha generado un retraso en la puesta al día de los
médicos, dedicados por entero a funciones clínicas, en cuestiones prácticas de gran relevancia, como es
el conocimiento del costo financiero de sus decisiones, situación que se da tanto en el sector público
(predominantemente), como en el privado.
Del área del conocimiento conocida como Economía de la Salud, que estudia el proceso salud-
enfermedad mediante técnicas, herramientas y conceptos de la economía, se deriva la
farmacoeconomía.
128
Existen actualmente recursos para tomar decisiones terapéuticas buscando adherirse al modelo
de una buena prescripción que ha sido propuesto: máximo efecto, mínimo riesgo, menor costo y
respeto a la elección del paciente.
Los artículos que se ocupan de estos aspectos se denominan análisis económicos.
De ellos, existen cuatro tipos:
• Análisis de costo-beneficio.
• Análisis de costo-efectividad.
• Análisis de costo-utilidad.
• Análisis de identificación de costos.
Análisis de costo-beneficio.
En este tipo de análisis se compara el costo de una intervención terapéutica con el beneficio que
produce, en términos cuantificables, generalmente monetarios.
Análisis costo-efectividad.
Compara los costos de una intervención en términos monetarios, con su efectividad, medida en
términos naturales. Las consecuencias de diferentes intervenciones pueden ser distintas, pero pueden
ser medidas en unidades naturales iguales. Por ejemplo, años de vida saludables.
Análisis de costo-utilidad.
Mide el efecto de una intervención a la vez sobre aspectos sanitarios cuantitativos y cualitativos,
como calidad de años ajustados de vida. Los costos de un tratamiento médico son medidos y
expresados en unidades monetarias y los resultados son medidos en términos de ganancia de los
pacientes con el tratamiento.
129
Análisis de identificación de costos.
En este tipo de análisis, simplemente se cuantifican los costos necesarios para la atención, sin
medir los resultados35.
Usted podrá acceder a estos tipos de estudios en cualquiera de las grandes bases de datos, por
ejemplo NCBI (National Institutes of Health en la US National Library of Medicine), en el
sitio http://www.ncbi.nlm.nih.gov, o PubMed.gov.
Aplicación clínica
Acude a consulta un paciente de 33 años, ingeniero civil, tiene un puesto ejecutivo en una
constructora. Sufre asma alérgica desde la infancia y desde hace 4 años se ha agravado su problema
siendo clasificado recientemente como portador de asma severa persistente. Su tratamiento consiste en
agonista beta 2 de acción prolongada y esteroide inhalado a dosis altas, regularmente. Utiliza agonista
beta 2 de acción corta de “rescate”, pero su control es insuficiente. Le habían agregado un antagonista
de receptor de leucotrienos y teofilina, que suspendió después de tres meses al no observar mejoría y
presentarse efectos secundarios indeseables. Un familiar del paciente, quien es médico, le informó que
podría beneficiarse si se indicaba omalizumab.
• El profesor modelará la forma de plantear el problema.
• Los alumnos estructurarán la pregunta clínica utilizando la nemotecnia PICO.
• El profesor brindará asesoría para la búsqueda de información.
• Los alumnos y el profesor intentarán responder la pregunta con la información obtenida.
• El profesor brindará retroalimentación.
Ejemplos de productos obtenidos de la búsqueda de información relacionada con el problema
clínico presentado, utilizando como palabras clave omalizumab and severe asthma and cost utility36,37.
130
La seguridad del tratamiento
La seguridad representa un nivel de riesgo que es aceptable cultural, conceptual o
individualmente.
En el caso del tratamiento, el riesgo puede ser definido como un acontecimiento adverso
resultado de una indicación o prescripción, por ejemplo de un fármaco, y puede variar desde un efecto
secundario leve hasta un daño mayor.
El tratamiento médico lleva implícito el riesgo de causar un daño, pero es mayor la probabilidad
de obtener mejoría o de resolver un problema potencialmente grave o letal.
Es necesario que se consideren igualmente importantes todos los efectos secundarios no
deseados de un tratamiento y que se registre y se promueva el registro sistemático de ellos, ya que esto
favorecerá la seguridad al permitir el conocimiento y la difusión de acontecimientos adversos.
En el aspecto de la seguridad del tratamiento, se deberá cumplir con la correcta formulación de
una receta médica, con todas las especificaciones establecidas normativamente, así como la legibilidad
y comprensión por parte del paciente y sus familiares o cuidador.
El concepto de farmacovigilancia debe ser asimilado y llevado a la práctica hasta lograr que sea
establecida como una cultura por quienes tienen la responsabilidad de producir, administrar, prescribir
y consumir fármacos, es decir, la industria farmacéutica, autoridades de salud en cada país, médicos o
prescriptores y los propios pacientes.
La farmacovigilancia implica la atención de los efectos tanto positivos como negativos
producidos por los fármacos, de manera sistemática, ya sea mediante bases de datos o registros, lo que
promueve la seguridad en la utilización de los medicamentos.
131
Como reportar las reacciones adversas
De acuerdo a la legislación de cada país, existen procedimientos para informar de reacciones
adversas de fármacos, generalmente mediante datos registrados por el médico o por los propios
pacientes en formatos oficiales electrónicos o en papel, a los que puede acceder fácilmente.
En caso de que le sea desconocido el procedimiento o el formato, puede ingresar a través del
buscador a formato de farmacovigilancia y de ahí a informe de sospechas de reacciones adversas a los
medicamentos.
La comunicación a instancias oficiales de casos de reacciones adversas a fármacos es una
actividad de suma importancia, ya que además de retroalimentar a productores y prescriptores de
medicamentos para contribuir a mejorar la seguridad del tratamiento, constituye una práctica que
facilita la evaluación a través del tiempo del comportamiento de los medicamentos,
Aplicación clínica
• El profesor modelará el llenado de un formato de farmacovigilancia de la institución en donde
se encuentre con un caso real o simulado.
• Los alumnos participarán en el llenado.
• El profesor proporcionará retroalimentación.
Fuentes de información para elegir el tratamiento
Al llevar a cabo una búsqueda de información que nos sea de utilidad para resolver problemas
clínicos relacionados con el tratamiento, es indispensable tener los conocimientos necesarios para
seleccionar aquella que represente la mejor evidencia. Existen publicaciones que pueden orientarnos a
la pertinencia de su selección, que se basan en conceptos con los que deberemos estar familiarizados:
132
• Niveles de evidencia.
• Grados de recomendación.
• Validez
• Importancia
• Aplicabilidad
Niveles de evidencia y grados de recomendación
Existen diferentes clasificaciones de las evidencias, entre otras, las propuestas por:
• Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)
• U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)
• Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Con esas escalas se pretende identificar el impacto de las evidencias con base en la calidad
metodológica de los artículos médicos. Las diferencias entre las escalas pueden ser importantes y por
eso los clínicos deben ubicar con cual de ellas se está clasificando la evidencia con la que sustentarán
una decisión clínica. Al intentar resolver una pregunta clínica, el médico se puede encontrar una gran
cantidad de información relacionada con el problema que lo llevó a la pregunta clínica, la situación es
que en la práctica, es muy difícil que tanta información pueda ser leída y procesada, por lo tanto, un
auxiliar importante son los niveles de evidencia y grados de recomendación, ya que así, el clínico se
puede enfocar a la consulta de la información con mejores niveles de evidencia y grados de
recomendación. Es así, entonces, que los estudios de investigación y su reporte deben cubrir
determinados criterios de calidad para ser calificados como “mejores evidencias”. Ahora podemos
acceder a publicaciones como las del PIER del American College of Physicians que muestran el nivel
de evidencia de cada referencia bibliográfica y el grado de recomendación de las aseveraciones que
encabezan las secciones, así, el médico se da pronto una idea de cual es el peso de esa información.
133
Es importante que el clínico se acerque a la iniciativa GRADE (http://www.gradeworkin-
ggroup.org) y revisar el sistema que ahí se propone para la clasificación de la calidad de las evidencias.
Validez
Para poder estimar si la publicación seleccionada tiene validez, es necesario responder afirmativamente
a las siguientes preguntas:
¿La asignación de los pacientes fue aleatorizada?
¿El seguimiento de los pacientes fue suficiente y completo?
¿Los pacientes fueron analizados en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados?
¿Se mantuvo la ceguedad del tratamiento en pacientes e investigadores?
¿Fueron los grupos tratados igual aparte del grupo experimental?
¿Fueron similares los grupos al inicio del estudio?
Importancia
Para poder asegurar la importancia de la publicación, es necesaria la afirmación de la pregunta:
¿Se presenta el NNT o se incluyen los datos necesarios para su cálculo, así como el intervalo de
confianza?
Aplicabilidad
Las siguientes preguntas son para conocer la aplicabilidad del estudio y podemos seleccionarlo si son
afirmativas:
¿Los resultados pueden ser reproducidos en mi medio?
¿El tratamiento es disponible en mi medio?
¿Se conocen los potenciales riesgos y beneficios del tratamiento?
134
¿Existe una estimación clara de los valores y preferencias de los pacientes y los investigadores?
En el proceso de búsqueda de información que nos ayude en la toma de una buena decisión
terapéutica, los artículos de tratamiento deben contener indicadores que nos permitan saber con mayor
precisión la efectividad de nuestro tratamiento, los cuales incluyen: Odds Ratio o razón de momios
(OR), Riesgo Relativo (RR), Reducción Absoluta de Riesgo (RAR) Reducción Relativa de Riesgo
(RRR), Tasa de Evento Esperado por Paciente (PEER), Número Necesario a Tratar (NNT) y Número
Necesario para Dañar (NNH).
Si no se incluyen estos datos así como el intervalo de confianza, estará imposibilitado para sacar
conclusiones con respecto a la importancia del artículo, por lo tanto, no le será de utilidad para resolver
un problema de tratamiento.
No es el objetivo de esta sección profundizar en el tema de análisis sobre artículos de
tratamiento, que puede ser revisado más exhaustivamente en un buen libro de Medicina Basada en
Evidencias. Uno recomendable es el de Sharon E. Strauss, W. Scott Richardson, Paul Glasciou y R.
Brian Haynes. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach it. Churchill Livingstone Elsiever,
cuarta edición, 2011 o utilice el libro de MBE con el que esté familiarizado o sea el de su preferencia.
Puede hacer uso de libros o apoyos tutoriales en la red, como el Centre for Evidence Based Medicine
de la Universidad de Toronto, la página de Rafael Bravo, infodoctor o la página de Medicina Basada en
la Evidencia de ebmcolombia.
Para los fines de esta sección de tratamiento, únicamente se considerarán dos indicadores:
• Número Necesario a Tratar o Número que es Necesario Tratar (NNT).
• Número Necesario para Dañar (NNH)
135
El NNT es el número de pacientes que hay que tratar para dar lugar a un paciente más con
mejoría (o para prevenir un acontecimiento adverso adicional).
El NNH es el número de pacientes que deben tomar el tratamiento para que se produzca un caso
adicional de un determinado acontecimiento adverso, en comparación con los que reciben el
tratamiento de referencia.
Evidentemente, el clínico preferiría indicar una acción terapéutica que posea un NNT más bajo,
que lo acerque al ideal que es 1 y en el caso del NNH sería a la inversa.
Puede obtener el NNT y el NNH con las siguientes fórmulas:
NNT= 1/ARR (reducción absoluta del riesgo)
NNH= 1/ARI (incremento absoluto del riesgo)
Para ello deberá seleccionar artículos de tratamiento que le permitan obtener los datos
necesarios para su obtención.
Otra forma práctica es buscar directamente el NNT del tratamiento en cuestión, para lo cual
puede acceder a una tabla de NNTs, como por ejemplo la que le ofrece el sitio del Centro de Medicina
Basada en Evidencias de la Universidad de Toronto.
Al ingresar a la página, en las opciones que puede ver en la pantalla de su computadora a la
izquierda, de clic en EBM y podrá encontrar una serie de herramientas sumamente útiles, entre ellas,
tablas de NNTs. Encontrará una página con la información que le ayudará en la obtención de los NNTs
y NNHs.
Otros sitios en donde se puede obtener fácilmente información relacionada con NNTs y toda la información que se requiere para el apoyo de decisiones con respecto al tratamiento es BANDOLERA, la versión en español de BANDOLIER. Ahí podrá acceder al ingresar a la página de Web MÉDICA de Rafael Bravo-infodoctor (www.infodoctor.org/rafabravo/). Ahí encontrará ligas con guías de práctica clínica y con Cochrane Library. También recomendable, en lengua española, es el sitio web Medicina
136
Basada en la Evidencia de ebmcolombia (www.ebmcolombia.org/), que entre otras ligas, le ofrece un curso de MBE básico muy práctico.
Publicaciones con buen nivel de evidencia, validez, importancia y aplicabilidad
Revisiones sistemáticas. Sumario de la literatura médica que utiliza métodos explícitos para
realizar una búsqueda exhaustiva y una evaluación crítica de ensayos clínicos individuales mediante
técnicas estadísticas apropiadas para combinar esos estudios válidos. La base de datos más
recomendable para buscar revisiones sistemáticas el la de la Colaboración Cochrane.
Metanálisis. Utilización de métodos cuantitativos para sintetizar y sumarizar los resultados de
revisiones sistemáticas. Una publicación recomendable es la revista ACP Journal Club, del American
Collage of Phisycians. Tiene la ventaja de su práctico y cómodo formato y de que cada revisión meta
analítica es complementada por el comentario de un experto.
Ensayos clínicos individuales controlados aleatorizados. Estudios en donde los participantes son
asignados en forma aleatoria al grupo experimental o al grupo control dando seguimiento a variables o
resultados de interés.
137
Estudios de cohorte. Estudio que incluye la identificación de dos grupos (cohortes) de pacientes,
uno con la exposición de interés y otro no expuesto, buscando en forma prospectiva la ocurrencia de un
evento o resultado de interés.
Estudios de casos y controles. Estudio que incluye pacientes con el resultado de interés (casos)
y pacientes sin el mismo resultado (controles) buscando en retrospectiva exposición o asociación.
Guías de práctica clínica. Directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y
los pacientes en el proceso de la toma de decisiones adecuadas para resolver problemas clínicos
específicos. Están basadas en la opinión de expertos, en consensos o en la evidencia.
En el sitio de Rafael Bravo podrá encontrar una lista de vínculos con páginas en inglés y en
español dedicadas a guías de práctica clínica.
Es recomendable además revisar las guías de práctica clínica elaboradas por los grupos de
expertos de las Instituciones de Salud en todos los países, a donde podrá tener acceso fácilmente a
través del buscador al ingresar a la página principal de cada institución.
Hay muchos otros recursos en Internet que podemos y debemos considerar una vez que se
obtenga la suficiente capacidad y actitud para la práctica de la Medicina Basada en Evidencias.
Dado que el interés fundamental es promover una correcta toma de decisiones de tratamiento en
la clínica cotidiana, es conveniente utilizar recursos tecnológicos que nos faciliten el proceso de
obtención de información de forma expedita. Ahora es más fácil la consulta utilizando dispositivos tan
prácticos como nuestro propio teléfono móvil, además, nos permite considerar la opinión de nuestros
pacientes, de sus familiares, y de nuestro equipo de trabajo, consultar dosis de medicamentos,
interacciones farmacológicas, reacciones adversas, contraindicaciones, etc., en el mismo momento del
encuentro con nuestros pacientes.
138
Puede recurrir a sistemas de apoyo para la toma de decisiones clínicas como Up to Date que
utiliza información actualizada. Es muy accesible y lo puede descargar en su dispositivo electrónico
portátil.
A continuación, se enlista una seria de páginas electrónicas en donde puede encontrar los
recursos necesarios para seleccionar información confiable para ayuda en la toma de decisiones
terapéuticas:
http://ktclearinghouse.ca/cebm/
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier
http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php
www.acponline.org.
http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp
www.jamaevidence.com
http://www.nlm.nhi.gov/hinfo.htlm
http://www.pubmedcentral.nih.gob/
http://www.cochrane.es/clibplus
http://www.guidelines.gov/
http://www.fisterra.com
http://www.cebm.utoronto.ca
http://www.acpjc.org
http://www.pubmed.cm
139
http://www.cdc.gov
http://infodoctor.org/bandolera/
http://www.infopoems.com
http://www.uptodate.com
Aplicación clínica
• El profesor modelará la búsqueda de información de una revisión sistemática, un metanálisis y
una guía de práctica clínica en una de las bases de datos recomendadas.
• Los alumnos seguirán los pasos llevados a cabo por el profesor.
• El profesor brindará retroalimentación.
• El profesor modelará el cálculo de un NNT en un dispositivo electrónico portátil.
• Los alumnos repetirán el procedimiento.
Aplicación clínica
• El profesor seleccionará tres casos de la consulta externa en una Unidad de Atención Primaria o
un caso de la consulta externa, uno de un paciente hospitalizado y uno de un paciente del
servicio de urgencias a través de la revisión del expediente clínico.
Una vez obtenida la información necesaria a través del análisis de los casos, debemos buscar la
mejor evidencia disponible para responder la pregunta clínica y poder juzgar si se tomó la mejor opción
terapéutica.
140
Aplicación clínica
Convierta el problema clínico en una pregunta contestable
• El profesor deberá modelar la formulación de la pregunta clínica mediante su estructuración con
la nemotecnia PICO
• El profesor pedirá a sus alumnos que estructuren la búsqueda de información mediante la
estrategia de las 7 P (descrita en la sección anterior).
• Pida a sus alumnos que seleccionen una estrategia de búsqueda de información Válida,
Importante y Aplicable de acuerdo al problema clínico revisado.
• Pida a los alumnos que realicen una búsqueda de información y obtengan una revisión
sistemática, un ensayo clínico controlado aleatorizado y una guía de práctica clínica con
relación al problema clínico revisado.
• El profesor pedirá a sus alumnos que obtengan los OR, RR, RRR, PEER, NNT, NNH de las
publicaciones seleccionadas.
• El profesor pedirá a sus alumnos que analicen y juzguen si la información obtenida es válida,
importante y aplicable en el caso del problema clínico presentado.
• El profesor proporcionará retroalimentación.
Sugerencias para facilitar la toma de decisiones con respecto al tratamiento
Elabore su “cuadro básico personal de medicamentos”.
Un médico, con base en su campo de acción como clínico, recurrirá a un número mayor o
menor de medicamentos. Así por ejemplo, los internistas, con una visión integralista, que además
atiende a personas con varias enfermedades concomitantes, los pediatras, los médicos familiares o los
médicos generales, deben tener a su disposición un cuadro básico de medicamentos más amplio que,
141
por ejemplo, un endoscopista, un hemodinamista o un cirujano de tórax, que, como subespecialistas, su
ámbito de competencia es más específico.
Ese cuadro básico personal debe estar constituido por medicamentos de uso cotidiano,
medicamentos coloquialmente llamados “de batalla”. Puede ser elaborado por usted mismo (ya que es
personal) o recurrir a un vademécum farmacéutico. En el primer caso, puede hacer una lista de los
medicamentos más comúnmente utilizados y anotar las variables que a usted le sean de mayor utilidad,
como serían presentación, vía de administración, dosis, efectos secundarios, contraindicaciones, riesgo
en embarazo y lactancia, interacciones, precauciones, tamaño de los comprimidos, comodidad de su
uso, sabor, costo, etcétera.
Descargue en su dispositivo electrónico portátil el vademécum y aplicaciones relacionadas con
tratamiento (calculadores de dosis, forma de mezclar fármacos, ajuste en insuficiencia renal, etcétera)
Consulte su vademécum cuando sea necesario, aún en presencia de su paciente y sus familiares.
Puede ser que tengan una buena opinión de ese hecho. Además, sus alumnos se sentirán con la
confianza de hacerlo cuando sea necesario. No se fíe de la memoria
Aprenda a hacer ECLIPSEs
Un ECLIPSE (Enfoque Clínico de Problemas Sustentados en Evidencia) es un documento
conciso, de una página, que resume la evidencia obtenida al responder a una pregunta clínica
estructurada. Tienen su origen en los CAT (Critically Apraissed Topic), creados por Sackett et al. como
un recurso práctico de consulta para facilitar la toma de decisiones clínicas38. Consta de los siguientes
aspectos: 1.- Título. Frase que resume el resultado del ECLIPSE. 2.- Contexto. Resumen breve del
motivo para realizar la pregunta clínica. 3.- Referencia. Cita bibliográfica del artículo. 4.-
Características del estudio. Diseño, muestra, intervención, comparación y tiempo de seguimiento. 5.-
Resultados. NNT en caso de tratamiento. 6.- Comentarios. En relación con la aplicación de la
evidencia. 7.- Nombre y dirección electrónica de quien elaboró el ECLIPSE.
Puede contar con su “banco” de ECLIPSEs en forma electrónica o físicamente en papel.
Si no está familiarizado con recursos como la Web en medicina, relacionados con la búsqueda
de información basada en la evidencia para tomar decisiones clínicas de manera eficiente, no posponga
su capacitación39.
142
Aplicación clínica
• El profesor modelará la elaboración de un cuadro básico personal, con los tres primeros
medicamentos de uso más frecuente, utilizando una tabla agregando en las columnas las
variables que les sean de mayor utilidad.
• El profesor modelará la consulta electrónica del vademécum y de una aplicación de tratamiento,
con un caso real o simulado.
• El profesor modelará la elaboración de un ECLIPSE de un caso real o simulado.
• El profesor modelará la utilización de recursos de la Web para obtener información clínica
relevante.
• Los alumnos participarán activamente.
• El profesor brindará retroalimentación.
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http://lema.rae.es/drae/?val=prescribir (Consultado el 20 de noviembre del 2012). 2 Wikipedia. (En línea) http://es.wikipedia.org/wiki/Tratamiento (Consultado el 20 de noviembre del
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145
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Omalizumab in Peristent Difficult-to-Treat Atopic Asthma in Italy. J Asthma 2012;49 (8): 843-8. 38 Letelier LM, Moore P. La medicina basada en evidencia. Visión después de una década. Rev Med
Chile 2003; 131: 939-946. 39 Rada G, Letelier LM. Podemos mantenernos actualizados en medicina en el siglo XXI? Rev Med
Chile 2009; 137: 701-708.
146
La prevención y limitación del daño
Luis Alejandro Santana Chávez
Al Emperador Amarillo, Huang Ti, de China, en su Canon de la Medicina, se le atribuye el
haber dicho “el médico mejor es el que ayuda antes de que aparezca la enfermedad”1.
La prevención de las enfermedades sigue, como en otras épocas, siendo un tópico de sumo
interés en la medicina, sabemos que el médico tiene en la asistencia una función sustantiva, y dentro de
la misma se incluye de manera preponderante el diagnóstico y el tratamiento debido a que el
profesional de la salud se ve inmerso en la necesidad de atender pacientes que llegan sintomáticos y
requieren precisamente del diagnóstico y de la prescripción; sin embargo, es fundamental, para la
atención integral de los pacientes y de la sociedad, incluir en las actividades diarias del médico, la
correspondiente a la prevención.
La prevención implica un gran abanico de posibilidades y las que el médico puede atender en su
quehacer diario son las de atender el esquema de
inmunización, la detección oportuna y el enfoque en la
seguridad del paciente para evitar algún daño iatrogénico.
Dentro de todo ello van implícitas las actividades educativas
dirigidas al paciente, a la familia, a los integrantes del equipo
de salud y en general a la sociedad.
Descuidar la prevención es igual a no practicar la
medicina integral. El médico debe promover siempre estilos
de vida saludables.
Un gran apoyo para el médico puede ser: The Guide to Clinical Preventive Services. Recommendations
of the U.S. Preventive Services Task Force2.
Esquema de inmunizaciones
Los esquemas de inmunización no son exclusivos del niño, también para los adultos existe un
esquema que debe ser cubierto, ¿por quién?, bueno, por los médicos de primer contacto. No, es
obligación de todo médico atender las actividades preventivas como en este caso las inmunizaciones.
El médico pediatra tiene más en mente dichos esquemas porque la infancia es una edad “natural” de
148
aplicación de vacunas. Por diferentes razones puede ser común que el médico que atiende adultos no
tenga como foco importante la inmunización del adulto.
Los esquemas de inmunización se especifican en las cartillas que las instituciones de salud
ponen a disposición de la población y del sistema de salud para que sirvan de recordatorio y para llevar
un registro de las mismas.
Existen guías de práctica clínica como la de vacunación anti-influenza en el adulto mayor o uso
de la vacuna antineumocócica en el adulto.
Aplicación clínica (Inmunizaciones)
• El profesor deberá modelar en sus alumnos su interés por la prevención mediante la vigilancia
de la cobertura con inmunizaciones según corresponda al paciente.
• El profesor debe promover que sus alumnos estén pendiente del esquema de inmunizaciones de
su paciente o de alguna necesidad específica de inmunización.
• Pida a los alumnos que revisen el esquema de inmunización actual del niño y del adulto y
cuáles son las necesidades específicas que pueda requerir su paciente (por viajes, por
inmunocompromiso o inmunosupresión, por la edad, etcétera).
• Verifique con los alumnos el cumplimiento de los esquemas de inmunización en el momento de
revisar (de manera integral) al paciente y las notas derivadas de dicha atención
• Retroalimente de manera positiva la atención a la prevención mediante inmunizaciones.
• El profesor debe promover la revisión de los esquemas de inmunización para niños y adultos y
también de los casos especiales que requieren el uso de vacunas. Una opción interesante es
revisar dichos documentos en sesiones departamentales o generales.
Detección oportuna
El cáncer cervico uterino, el cáncer de mama, la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión
arterial, entre otras, son ejemplo de entidades nosológicas que en caso de diagnosticarlas en sus
149
momentos iniciales se pueden aplicar medias para su control oportuno y con ello evitar, en lo posible la
progresión de las mismas o incluso la muerte.
La labor de detección oportuna de las enfermedades puede verse afectada de manera adversa
cuando el médico considera que dicha responsabilidad le corresponde a otros, y si así sucede con todos,
puede resultar que, a final de cuentas, nadie realizó lo necesario para hacer la detección oportuna.
Supongamos: el neumólogo atiende a la mujer de 45 años por asma, pero no cuida la atención
preventiva que requieren sus mamas o el cérvix ya que piensa que eso es campo del ginecólogo o del
médico familiar, pero, ¿y si la paciente no va con ellos por no tener algún dato iatrotrópico?. El mismo
ejemplo puede valer para muchísimos casos. La moraleja del ejemplo es que la prevención es
responsabilidad de todos.
El tamiz es también responsabilidad del equipo de salud.
La detección oportuna más publicitada es la referente al cáncer de mama, al cáncer cervico uterino,
a la diabetes mellitus tipo 2, a la hipertensión, ahora a la obesidad, pero hay muchas entidades o
situaciones que también deben ser detectadas de manera oportuna, a manera de ejemplo y sin ser una
lista exhaustiva podemos citar:
• Sobrepeso
• Disminución de agudeza visual
• Disminución de agudeza auditiva
• Diversos trastornos ortopédicos derivados de malas posiciones corporales
• Otros cánceres (de colón, de próstata…)
• Osteoporosis
• Trastornos del crecimiento
• Enfermedades lisosomales
• El Rh –
• La depresión, etcétera
Es conveniente que el personal médico revise también las guías y recomendaciones para las
detecciones, ¿cada cuándo y cómo se debe realizar la detección del cáncer de colon?, ¿según la edad,
cada cuándo se deben realizar mastografías?, etcétera.
150
Aplicación clínica (Detección oportuna)
• El profesor deberá modelar en sus alumnos su interés por la prevención vigilando que se
atiendan todas las medidas necesarias para las detecciones oportunas pertinentes.
• De ser posible, el profesor deberá modelar a sus alumnos la prevención siendo él ejemplo de
que se realizó las actividades de prevención que por su grupo etario y caso específico le
corresponde.
• El profesor debe promover que sus alumnos estén
pendiente de la realización de medidas para la
detección oportuna en los pacientes a su cargo y
también en sus alumnos, así, el médico deberá estar
pendiente, por ejemplo, de la situación emocional de
sus alumnos, de la forma en como utilizan la
computadora (por lo del túnel del carpo entre otras), de
sus posiciones al sentarse, etcétera.
• Pida a los alumnos que hagan un listado de todas las enfermedades o situaciones que deben ser
atendidas por ellos o hacer la derivación correspondiente para que en otro departamento se
hagan las detecciones pertinentes. Ese listado debe ser exhaustivo en la mediad de que hacerlo
“corto” hará que, por dicha omisión, luego no se tengan en consideración situaciones que
debieron ser atendidas.
• Verifique con los alumnos el cumplimiento de las actividades de detección oportuna en sus
pacientes.
• Retroalimente de manera positiva la atención que sus alumnos ofrecieron en cuanto a detección
oportuna se refiere.
• Médico y alumnos, durante el paso de visita o la atención del paciente en el consultorio
realizarán de manera breve, actividades educativas con sus pacientes y/o familiares tendientes a
crear conciencia de la importancia de la detección oportuna.
• El profesor debe promover la revisión de guías y recomendaciones para hacer las detecciones
oportunas. Una opción interesante es revisar dichos documentos en sesiones departamentales o
generales.
151
Las metas internacionales para la seguridad del paciente
Cada vez más los médicos, el sistema de salud y la sociedad adquieren mayor conciencia de la
importancia que tiene cuidar la seguridad de las personas que se encuentran en el sistema de salud,
sobre todo en aquello relacionado con la atención de los pacientes.
En el preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente en mayo del 2007, se
consideraron las siguientes soluciones inaugurales para la seguridad del paciente:
1. Medicamentos de aspecto o nombres parecidos
2. Identificación de pacientes
3. Comunicación durante el traspaso de pacientes
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales
7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención a la salud
Ahora, las metas internacionales para la seguridad del paciente son seis3:
1. Comprobar la identidad del paciente
2. Mejorar la comunicación entre profesionales
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto
riesgo
4. Garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención médica
6. Reducir el riesgo de caídas
La comprobación de la identidad del paciente debe hacerse mediante su nombre y número
correspondiente en su sistema de salud. No debe ser identificado únicamente por el número de
152
cama. Siempre es necesaria la verificación del nombre del paciente antes de hacer cualquier
procedimiento, antes de la administración de medicamentos, soluciones concentradas de
electrólitos y muy importante,
antes de trasfundir cualquier tipo de derivado de la sangre. El paciente es una de las fuentes más
importantes para la identificación pero muchas veces no es posible obtener el dato de él debido a su
estado mental, gravedad de la enfermedad, edad, etcétera. Los familiares deberán entonces ser apoyo
para comprobar la identidad. Un buen apoyo son las identificaciones oficiales.
La deficiente comunicación entre los profesionales puede dar motivo a error. Es bien sabido
como la información puede perder veracidad al pasar de boca en boca y suceder el conocido fenómeno
del teléfono descompuesto. Para evitar los errores de comunicación mínimo se recomienda que tanto el
emisor como el receptor del mensaje corroboren que la información emitida fue la recibida.
Un diálogo telefónico a manera de ejemplo:
-Le deben aplicar al paciente de la cama 3120 un ámpula intravenosa de metamizol (el emisor)
-¿cuál es el nombre del paciente? (el receptor)
el emisor dice el nombre del paciente.
-muy bien, en este momento aplico el ámpula (el receptor)
En el diálogo anterior se puede observar la intención de cumplir con la identificación del
paciente, pero hizo falta además pedir el número que identifica al paciente en el sistema de salud. El
receptor del mensaje no verificó el nombre del medicamento, la dosis ni la vía de administración.
Mayor atención se debe tener debido a que se trata de un nombre que puede confundirse con otros
medicamentos. El diálogo debió continuar así:
-¿Me está diciendo que le aplique un ámpula de metimazol, el analgésico?
-Si
-¿dijo que por vía intravenosa?
-Si
-¿Un ámpula de cuántos miligramos?
153
-de un gramo
-de un gramo, confirmo, aplicar un ámpula intravenosa de metimazol de un gramo al paciente…
con número en el sistema de salud …
-Así es
Como se ve en el diálogo anterior, el receptor verificó los datos requeridos para evitar un error
por falta de comunicación. Posteriormente al aplicar el medicamento, el emisor deberá preguntar al
paciente cuál es su nombre y verificar su número del sistema de salud. En este caso, también se debe
preguntar si el paciente sabe si es alérgico al metamizol.
Garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto. Para esto debe
atender la identificación del paciente antes de cualquier procedimiento que implique intervención
quirúrgica y el marcaje del órgano o miembro par que será intervenido, sobre todo en órganos pares,
estructuras múltiples como los dedos o estructuras en niveles como es el caso de la columna vertebral.
Lo anterior se deberá hacer antes de la cirugía y con la intervención consciente del paciente y/o sus
familiares.
Para lo anterior son de utilidad el protocolo universal y la lista de verificación.
En el protocolo universal se verifica, antes de la cirugía, la identificación del paciente, que el
procedimiento y área anatómica sean los que se deben intervenir y, además se debe verificar que el
expediente se encuentre completo (con la hoja de consentimiento debidamente requisitada), con los
auxiliares de diagnóstico adecuados y que el diagnóstico y plan quirúrgico sean adecuados.
El tiempo fuera se refiere a un momento en que el cirujano, antes de hacer la incisión, realiza
una pausa para verificar identidad del paciente, cirugía programada, marcaje, presencia del
consentimiento informado y otros datos o situaciones necesarias.
La lista de verificación se hace en tres etapas, cuando el paciente ingresa a quirófano, antes de
iniciar la cirugía y antes de que el paciente salga de la sala. Se consideran lo siguientes puntos, de
preferencia en formatos institucionales previamente establecidos: existencia de carta de consentimiento
informado, verificación del marcaje, verificación de la cirugía programada, área para intervenir y
presencia de equipo e insumos necesarios. El tiempo fuera también se incluye en la lista de
verificación así como la revisión postoperatoria y etiquetado de muestras o piezas de patología.
154
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Mínimo atendiendo los cinco
momentos para la higiene de las manos, a saber:
1) Antes de tocar al paciente
2) Antes de realizar una tarea limpia/aséptica
3) Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
4) Antes de tocar al paciente
5) Después del contacto con el entorno del paciente
Es muy importante el seguimiento de la técnica correcta de lavado de manos.
155
156
Reducir el riesgo de caídas. La caída de los pacientes de camas o camillas debe evitarse
utilizando camillas y camas adecuadas, es decir, mínimo con barandales adecuados, uso de cinturones
de fijación durante traslados, traslado cuidadoso de la cama a las camillas, etcétera. El médico como
líder del equipo debe atender esta recomendación aunque no sea él quien haga el traslado. En niños y
pacientes inquietos de debe atender que el traslado no implique riesgos de caída en ningún momento,
sin descuidar cuando se encuentran sobre la mesa o camilla durante un estudio de gabinete o en
quirófano o recuperación.
Aplicación clínica (Metas internacionales para la seguridad del paciente)
• El profesor deberá modelar en sus alumnos el cumplimiento de todas las metas internacionales
de seguridad para el paciente, en especial es importante que él se lave la manos de manera
adecuada y en los 5 momentos propuestos, que cuide la correcta identificación del paciente
sobre todo antes de la administración de sangre o sus derivados y antes de cualquier
procedimiento; que esté atento a la buena comunicación entre el equipo de salud y que cuide, de
manera específica las medidas para evitar caídas de sus pacientes.
• El profesor debe promover y vigilar que sus alumnos atiendan todas las metas internacionales
para la seguridad del paciente, en especial es importante que sus alumnos se laven la manos de
manera adecuada y en los 5 momentos propuestos, que cuiden la
correcta identificación del paciente sobre todo antes de la
administración de sangre o sus derivados y antes de cualquier
procedimiento; que estén atentos a la buena comunicación entre el
equipo de salud y que cuiden, de manera específica la medidas
para evitar caídas de sus pacientes.
• El profesor deberá modelar y verificar que sus alumnos se laven
las manos de manera correcta.
• El profesor deberá modelar, para garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto, el uso del protocolo universal y la lista de verificación.
157
• El profesor deberá promover y vigilar, para garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto, que sus alumnos y equipo atienda lo especificado en el protocolo
universal y la lista de verificación.
• Retroalimente de manera positiva el cumplimiento de las metas internacionales para la
seguridad del paciente.
Seguridad en el proceso diagnóstico
Los seis puntos propuestos como metas internacionales son válidos para las funciones del
clínico en la atención de los pacientes por lo que es oportuno comentar algunos puntos a considerar en
lo referente al proceso diagnóstico:
Antes de hacer un procedimiento diagnóstico como punción lumbar, punción torácica, toma de
muestras de sangre, más si son arteriales como para gasometría, se deben comprobar la identidad del
paciente; en caso de que usted no conozca al paciente debe corroborar la identidad del paciente y
lavarse las manos tal y como se indica. Pero además de ello, el médico debe cuidar aspectos de
seguridad, como por ejemplo, la realización del mínimo posible de procedimientos que pongan en
riesgo la salud del paciente y de ser necesario el estudio, cuidar los posibles riesgos, en el caso de la
gasometría, se deberá realizar, por ejemplo, la maniobra de Allen modificada. Todos los
procedimientos los debe hacer personal experto o que ese personaje esté presente supervisando el
procedimiento.
En el caso de estudios de imagen, es importante atender que el paciente no sea sujeto a una
cantidad exagerada de radiaciones porque alguien quiere ver la evolución de una neumonía tomando
diario una radiografía cuando no sea así necesario.
Al realizar estudios contrastados se debe cuidar la función hepática o renal si así corresponde y
en general, vigilar que con el procedimiento diagnóstico no se someta al paciente a un riesgo
innecesario o que sea únicamente para dejar el caso bien estudiado pensando en presentarlo en una
futura sesión.
158
El paciente debe firmar, o el familiar o responsable, la carta de consentimiento informado y el
médico verificar que se encuentre en el expediente del paciente, dicha carta debidamente requisitada.
Para cualquier procedimiento diagnóstico de órgano o miembro par o apilado (como en el caso
de la columna vertebral), se debe marcar el área de intervención bajo la supervisión del paciente
consciente o del responsable del mismo.
El médico debe tener siempre en mente el principio, siempre válido de “Primun non nocere”,
primero no hacer daño.
Aplicación clínica (Seguridad en el proceso diagnóstico)
• El profesor deberá modelar en sus alumnos el cumplimiento de todas las metas internacionales
de seguridad para el paciente durante la realización de procedimientos de diagnóstico y además
modelar otras medidas tendientes a evitar riesgos por cualquier procedimiento diagnóstico.
• Pida a los alumnos que hagan una lista de verificación de lo que deben atender antes de realizar
un procedimiento diagnóstico: identificación del paciente, marcaje, lavado de manos, valorar
riesgo por medios de contraste, etcétera.
• El profesor debe promover y vigilar que sus alumnos atiendan
todas las medidas precautorias antes de realizar cualquier
procedimiento diagnóstico, se puede apoyar con la lista de
verificación realizada en la actividad previa.
• Retroalimente de manera positiva el cumplimiento de las
medidas para evitar daño por la realización de procedimientos
diagnósticos.
• El uso de los paquetes temáticos es una alternativa que se puede utilizar para afinar la
prescripción del tratamiento.
• El profesor debe modelar y verificar que para el diagnóstico se utilicen los signos, síntomas y
medios de apoyo diagnóstico que tengan mayor peso científico (que tengan mejor Likelihood
ratio y mejor índice kappa, entre otros).
159
Seguridad en el proceso del tratamiento
Fundamental es el principio de “Primun non nocere”, primero no hacer daño, mencionado con
anterioridad. En el tratamiento el médico suele prescribir medidas no farmacológicas, farmacológicas o
bien realizar algún procedimiento quirúrgico, en las tres opciones se deben cuidar aspectos para evitar
algún tipo de daño secundario a dicha prescripción.
Mínimo se sugiere tomar en consideración los siguientes puntos para evitar algún daño
iatrogénico:
1) Apoyo en las guías de práctica clínica y en las mejores evidencias que ofrece la literatura médica o
en instrumentos como la Guía de la Buena Prescripción4.
2) La prescripción del ejercicio se debe hacer considerando el estado físico del paciente y habiendo
realizado una exploración física enfocada a detectar riesgos. Se debe también explicar de manera
detallada el esquema de ejercicio y sus precauciones tales como los ejercicios de calentamiento,
tipo y duración del ejercicio, medición del pulso y determinación de la frecuencia cardiaca máxima,
etcétera. No basta, entonces con decirle al paciente: “haga ejercicio”.
3) La prescripción dietética se debe hacer, preferentemente, con apoyo de profesionales de la nutrición
y en caso de que no sea así, especificar de manera clara dicha prescripción.
4) Los consejos que ofrezca el médico deben estar bien fundamentados ya que de otra manera pueden
representar un riesgo para el paciente.
5) En el tratamiento farmacológico :
a) Seleccionar el fármaco que tenga más sustento científico, de preferencia con un NNT de 1 ó lo
más cercano a la unidad y con un NNH o NND lo más lejano a la unidad.
b) La prescripción se debe hacer por escrito, con la fecha y firma de quien prescribe. La escritura
debe ser clara, ¡legible!, sin que de lugar a equivocaciones.
c) Se debe escribir el nombre genérico del fármaco y en dado caso, entre paréntesis, el nombre
comercial propuesto. Todo escrito de manera legible.
d) Escribir sin abreviaturas.
e) El médico escribirá y explicará de manera clara las instrucciones y advertencias cuando así sea
necesario.
f) Se especificará la duración del tratamiento.
160
g) Se especificará la vía de administración, sin abreviaturas y considerando qué vía es mejor para
ese paciente en particular.
h) Al prescribir un fármaco el médico cuidará:
i) La dosificación y la escribirá de manera clara en las indicaciones o en la receta,
especificando el contenido del fármaco en las tabletas, capsulas, ámpulas, etcétera.
ii) Probable riesgo de toxicidad
iii) La probabilidad de alergia. Preguntar antes de prescribir si el paciente sabe si es alérgico a
ese medicamento.
iv) Interacción con otros medicamentos
v) Si el paciente puede ser considerado como dentro del grupo de riesgo para la administración
de ese medicamento en particular
vi) Riesgo de su administración durante el embarazo
vii) Los efectos indeseables o adversos y deberá informar al paciente sobre esa posibilidad y lo
que debe hacer en caso de que se presente algún efecto secundario e indeseable. Además, el
médico debe reportar a su sistema de salud la presentación de efectos adversos de los
medicamentos.
viii) De incrementar la dosis de manera progresiva cuando el medicamento así lo requiera, o
de suspender el medicamento de manera progresiva de ser necesario.
ix) En el uso de medicamentos a largo plazo el médico deberá verificar de manera periódica la
aparición de efectos adversos.
x) Cuando se requiera el uso de medicamentos por tiempo prolongado es necesario que el
médico realice medidas tendientes a la adherencia al tratamiento.
6) En las intervenciones quirúrgicas:
a) En órganos pares hacer el marcaje con la participación consciente del paciente y/o su familiar.
b) Identificar al paciente antes de iniciar la cirugía
c) Realizar todo lo conducente para evitar infecciones secundarias a la intervención médica
7) Antes de la administración de sangre y sus derivados verificar la identificación del paciente y la
prescripción de la sangre o derivado.
161
Aplicación clínica (Seguridad en el proceso del tratamiento)
• El profesor deberá modelar en sus alumnos el cumplimiento de todas las medidas necesarias
para evitar dañar al paciente con las medidas terapéuticas instituidas.
• Pida a los alumnos que hagan una lista de todos los puntos que deben cuidar en el proceso del
tratamiento, eso para evitar riesgos con el uso de medicamentos, sangre y/o sus derivados, con
las intervenciones quirúrgicas y con las medidas de tratamiento no farmacológico.
• El profesor debe promover y vigilar que sus alumnos atiendan todas las medidas precautorias
antes de prescribir un medicamento y antes y durante los procedimientos quirúrgicos.
• Retroalimente de manera positiva el cumplimiento de las medidas para evitar daño en y durante
el proceso de tratamiento.
• El uso de los paquetes temáticos es una alternativa que se puede utilizar para afinar la
prescripción del tratamiento.
Seguridad para el personal de la salud
Todo el equipo de salud debe trabajar en condiciones óptimas para que su trabajo sea seguro, y
no exclusivamente para los pacientes, también para ellos. El segundo de los derechos estipulados en la
Carta de Derechos de los Médicos dice “Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garantice su
práctica profesional”.
Es así, que el personal de salud debe utilizar las medidas de
protección que se requieran: uso de guantes, mascarilla facial,
lentes protectores, protecciones para evitar las radiaciones, equipo
para la disposición de residuos peligrosos biológico infecciosos,
que les sean aplicadas las inmunizaciones que en especial requiere
el equipo de salud, tener información sobre el diagnóstico o posible
diagnóstico del paciente, etcétera.
Se deberá cuidar que las condiciones de trabajo sean las
adecuadas para evitar riesgos, buena iluminación, equipo médico que funcione de manera correcta (que
162
los aparatos eléctricos no tengan cables pelados, etc.), entre otros, y que si bien son en gran parte
obligación de la administración del hospital, es también adecuado que el personal que los utilice reporte
su funcionamiento malo o riesgoso para que las autoridades puedan tomar cartas en el asunto.
Aplicación clínica (Seguridad para el personal de la salud)
• El profesor deberá modelar en sus alumnos su interés por que el equipo médico labore
utilizando las medidas necesarias para evitar riesgos en su quehacer.
• El profesor debe promover que sus alumnos se cuiden y que, en dado caso, reporten al área de
gestión clínica correspondiente la presencia de equipo en mal estado o situaciones que
impliquen un riesgo laboral.
1 Lyons A y Petrucelli RJ. Historia de la Medicina. España: Doyma; 1987. 2 The Agency for Healthcare Research and Quality. The Guide to Clinical Preventive Services.
Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. (En línea)
http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd1011/pocketgd1011.pdf (Consultado el 20 de noviembre del
2012). 3 Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía para la implementación de las Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente de la Cédula de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. 4 Organización Mundial de la Salud. Guía de la Buena Prescripción. Programa de Acción sobre
Medicamentos Esenciales.
163
164
El profesionalismo en la medicina
Dr. Sergio Emilio Prieto Miranda
El docente en el entorno actual de la medicina.
Los rápidos avances en el conocimiento alcanzados en las últimas décadas han impactado en el
ejercicio de casi todas las profesiones, pero en ningún caso de manera tan dramática como en la
medicina. Como consecuencia, el incremento en el “profesionalismo experto” se ha acompañado del
decremento en el “profesionalismo con compromiso social” llegando al diagnóstico sobre la situación
en la cual la profesión de la medicina puede encontrarse hoy en día; se ha distraído de sus propósitos
públicos y comunitarios perdiendo su vocación distintiva1.
El primer paso en el aprendizaje de la medicina es definir:
Que es el profesionalismo
El concepto de profesionalismo, se entiende como el conjunto de conocimientos, habilidades,
principios y valores que sustentan una práctica idónea de la medicina en el marco de los más elevados
estándares de calidad científica, ética y humanística, esto ha adquirido una gran relevancia en el
panorama de la educación médica en los últimos años; como consecuencia de los cambios surgidos en
el contexto en que se desarrollan las actividades propias del ejercicio de la medicina2.
Para Swick3, el profesionalismo médico debe fundamentarse en las características del área en
que se desarrolla el ejercicio profesional y está estrechamente relacionado con las condiciones del hacer
cotidiano, desde la perspectiva individual y colectiva.
En coincidencia con lo anterior, Rodríguez-Portales4 expresa que la definición de
profesionalismo va más allá del diccionario, que sólo indica que se trata de la competencia o destreza
esperada en un individuo que ejerce una profesión. En medicina, el concepto debe fincarse en la
naturaleza misma de la profesión médica, entendida ésta como una forma de vida, asentada en la ética.
166
Pardell5 reafirma lo anterior y resalta la importancia de concebir una “nueva profesión para una
nueva sociedad”, hecho que determina la concreción del concepto de profesionalismo médico en torno
al conjunto de valores, actitudes y comportamientos orientados al servicio del paciente y de la sociedad
antes que el beneficio propio.
El docente debe insistir en la enseñanza de profesionalismo debido a que es:
Un código no escrito de conducta médica al que llamamos profesionalismo, surge a partir de la
naturaleza de la medicina y sus valores permanentes, por un lado, y de la consideración de la rectitud o
corrección del actuar médico, por el otro6.
En esa misma línea, la medicina tiene valores que la han caracterizado tradicionalmente, y
aunque en muchas épocas estos valores han sido cuestionados y aún atacados, siempre han sobrevivido
a las modas y a los cambios, principalmente por ser una forma de vida asentada en la ética. Estos
valores se insertan en una antropología y una cosmovisión que, aunque puedan diferir según los
individuos y las épocas, se basan en una relación de ayuda, una relación entre alguien necesitado y un
dispensador de ayuda en la que deben hacerse patentes los valores tradicionales y permanentes de la
medicina, la naturaleza misma de la profesión7.
Características del profesionalismo que debe conocer y aprender el alumno.
Una concepción moderna del profesionalismo médico fue publicada por un grupo internacional
de organizaciones médicas bajo el título Medical Professionalism in the New Millennium: a Physician
Charter8 el preámbulo del documento hace énfasis en el hecho de que el profesionalismo es la base del
contrato de la medicina con la sociedad, sentencia que demanda la consideración de las necesidades del
paciente sobre los intereses del médico, el mantenimiento de los máximos estándares de competencia e
integridad, y la provisión de asistencia calificada a la sociedad en materia de salud. En un intento por
ampliar la definición de profesionalismo medico se puede establecer que comprende las siguientes
características:
1.- Capacidad para subordinar los intereses propios a los de terceros. No solo en Medicina sino en
cualquier profesión, es de esperarse que quien la ejerce subordine sus propios intereses para satisfacer
de la mejor manera posible las necesidades del otro, en este caso del paciente. Dada la importancia de
este principio fundamental en la práctica médica, se ha tomado como sinónimo profesionalismo, puesto
167
que se espera que el médico siempre anteponga los intereses del paciente sobre los propios, e incluso,
sobre los del sistema de salud.
2.- Apego permanente a la moral y ética. El hecho de que la medicina, como profesión, esté bajo el
marco de principios morales conlleva en sí a que el médico actué y se comporte éticamente en su vida
profesional y privada. En medicina se defienden los principios de beneficencia y no maleficencia que
expresados de otra manera, implican la obligación del médico de hacer el bien y no hacer el mal bajo
ninguna circunstancia.
3.- Respuesta a las necesidades sociales. Se manifiesta por el compromiso de servicio a la comunidad.
Para que cualquier profesión alcance el objetivo para el cual fue creada, debe dar respuesta a las
necesidades económicas, sociales y culturales de la comunidad en la que se ejerce. Específicamente en
medicina esto se traduce como el compromiso del médico de proveer y dar cuidado a los más
necesitados, mejorar el acceso a los servicios de salud, así como del compromiso de ver más allá de la
necesidad física del paciente para resolver los determinantes no biológicos de la falta de salud.
4.- Actitud congruente con valores. Honestidad, integridad, calidez, compasión, altruismo, empatía,
respeto hacia los otros e inspirar confianza, en medicina es imposible alcanzar un comportamiento
profesional si quién la ejerce no pone en práctica estos valores. Incluso algunos autores han
caracterizado esta parte humanística de la medicina como “obligaciones particulares” del médico, por
lo que si este no es honesto, íntegro, cálido, compasivo, altruista, empático, respetuoso y digno de
confianza nunca podrá cumplir con los objetivos de la profesión para la cual ha sido formado.
5.- Ejercicio de la responsabilidad. En esta profesión es imperativo que los médicos, tanto individuos
como cuerpos colegiados, establezcan los estándares de la práctica médica que garanticen el ejercicio
autónomo y con un alto nivel de excelencia de la medicina.
6.- Demostración de compromiso continuo en busca de la excelencia. Hoy en día las profesiones se
basan en los más altos niveles de conocimiento, habilidades y destrezas, sin que la profesión médica
sea la excepción. Es por esto que el médico tiene el compromiso de adquirir constantemente el
conocimiento, así como de desarrollar continuamente las nuevas habilidades que harán de él un
profesionista con los más altos niveles de excelencia.
168
7.-Capacidad de trabajo con alto nivel de complejidad e incertidumbre. En la práctica médica la
incertidumbre y la ambigüedad son elementos característicos e inmutables. El médico debe de ser
capaz de ejercitar el juicio independiente para tomar las decisiones correctas en un ámbito de
circunstancias complejas, inestables y frecuentemente, con información incompleta.
8.- Reflexión y capacidad de autocrítica respecto a sus
decisiones y acciones. Todos los médicos deben de ser
capaces de reflexionar respecto a sus decisiones y acciones
tomadas, ser autocríticos respecto a estas, no solo para
mejorar sus conocimientos y habilidades, sino para equilibrar
sus vidas profesionales y privadas. Esta capacidad de
reflexión y autocrítica es indispensable para la toma de
decisiones clínicas.
9.- Compromiso con la transmisión del conocimiento y
avance científico en su área. Mientras que el compromiso con
la búsqueda de la excelencia tiene un enfoque introspectivo,
el compromiso con la transmisión del conocimiento y el avance científico tienen un enfoque hacia el
exterior.
El docente debe discutir los componentes del profesionalismo, sus principios fundamentales y
responsabilidades ante sus alumnos.
El profesionalismo médico reúne un conjunto de valores, comportamientos y relaciones que
sustentan la confianza que tiene el público con los médicos. Los médicos en formación y los que
ejercen; deben reafirmar sus principios que involucran no solo el compromiso personal al bienestar de
sus pacientes, sino también los esfuerzos colectivos que mejoren el sistema de atención de la salud y el
bienestar de la sociedad.
Existen varias propuestas de los componentes que deben integrar el profesionalismo médico en
la actualidad, una de las más difundidas es el documento resultado del “Proyecto del Profesionalismo
Médico” elaborado por las siguientes organizaciones: American Board of Internal Medicine, American
College of Physicians, American Society of Internal Medicine y la European Federation of Internal
169
Medicine9,10,11,12. Este importante documento plantea que el profesionalismo es la base del contrato de
la medicina con la sociedad, y establece tres principios y diez compromisos que deben ser parte de la
conducta del profesional de la salud en la era moderna.
Los tres principios fundamentales del profesionalismo
Aquí el docente es responsable de instruir a sus alumnos, que la práctica médica se enriquece
sustantivamente con la aplicación diaria de estos principios.
1.- Principio de primacía del bienestar del paciente. Se refiere a la obligación de servir los intereses del
paciente con altruismo en la construcción de la relación médico-paciente. Ni las fuerzas del mercado, ni
las presiones sociales, ni las exigencias administrativas pueden o deben interferir con la aplicación de
este principio.
2.- Principio de la autonomía del paciente. Los médicos deben tener respeto por la autonomía del
paciente, deben ser honestos y darle el poder para la toma de decisiones informadas sobre su
tratamiento. Las decisiones del paciente no deben de ir en contra de las prácticas éticas ni dar lugar a
demandas por atención inadecuada.
3.- Principio de justicia social. La profesión médica debe propender por la justicia en los sistemas de
salud, incluyendo la adecuada distribución de los recursos. Los médicos deben esforzarse en eliminar la
discriminación en los servicios de salud, sea esta por raza, género, estatus socioeconómico, etnia,
religión o cualquier otra categoría social.
Responsabilidades profesionales
Las responsabilidades en el profesionalismo, deben se entendidas desde el mismo inicio de la
carrera en medicina y reforzadas durante todo el proceso formativo de pregrado y posgrado del alumno.
1.- Compromiso con la competencia profesional. Los médicos deben estar comprometidos de por vida
con el aprendizaje para mantener actualizado el conocimiento y las habilidades en tal forma que
170
siempre estén en condiciones de prestar servicios de calidad, y la profesión médica debe establecer
mecanismos para garantizar este objetivo.
2.- Compromiso de honestidad con los pacientes. Este compromiso implica que el médico provea
información completa y honesta al paciente antes de que éste otorgue el consentimiento para iniciar el
tratamiento. Si este paciente resulta afectado como consecuencia del tratamiento debe ser informado de
inmediato. Analizar los posibles errores médicos permite la prevención y facilita la implementación de
estrategias de compensación.
3.- Compromiso con la confidencialidad. La confianza del paciente depende de la confidencialidad con
que se maneja toda la información de los pacientes. Este principio es de capital importancia, dada la
amplia utilización de los medios electrónicos y la creciente accesibilidad a información genética. Sin
embargo, el médico debe considerar el sacrificio de la confidencialidad si se pone en peligro el bien
público, por ejemplo en el caso de posibles infecciones o daños a terceros.
4.- Compromiso de mantener buenas relaciones con los pacientes. Dada la vulnerabilidad de los
pacientes se deben evitar relaciones inadecuadas entre los médicos y sus pacientes, en especial en los
aspectos sexuales, de explotación financiera u otro propósito similar.
5.- Compromiso de mejorar la calidad de la atención. Los médicos deben estar continuamente
empeñados en la superación de la calidad de la atención. Esto se refiere no solo a mantener sus
competencias profesionales sino también a la colaboración que de otros profesionales esperamos para
reducir el error médico, elevar los niveles de seguridad de los pacientes, minimizar la excesiva
utilización de los recursos y optimizar el resultado final de la atención. Este propósito debe ser tanto en
acción individual como colectiva, incluyendo a las asociaciones y sociedades profesionales y
científicas.
6.- Compromiso de mejorar el acceso a los servicios de salud. Los médicos en forma individual y
colectiva, deben preocuparse por reducir y eliminar las barreras de acceso, para que los servicios sean
equitativos y de calidad.
7.- Compromiso con una distribución justa de los recursos. El médico, al tiempo que brinda una
atención adecuada para las necesidades del paciente, debe tener en cuenta el uso juicioso y costo-
efectivo de los recursos limitados. El proveer servicios innecesarios puede resultar no solo en daño al
paciente sino que lleva al desperdicio de recursos que deberían estar disponibles para otros.
171
8.- Compromiso con el conocimiento científico. Mucho del contrato social de la medicina con la
sociedad se basa en la integridad y el uso apropiado de la ciencia y la tecnología. Los médicos deben
ser baluartes de los estándares científicos, promover la investigación y desarrollar nuevos
conocimientos.
9.- Compromiso de mantener la confianza manejando los conflictos de interés. Los médicos y sus
organizaciones se enfrentan a situaciones que pueden poner en riesgo sus responsabilidades
profesionales cuando aceptan compensaciones económicas o ventajas personales. Esto puede ocurrir en
la relación con la industria farmacéutica y de equipos médicos, compañías aseguradoras y similares.
10.- Compromiso con las responsabilidades profesionales. Como miembros de una profesión, los
médicos deben trabajar en equipo a fin de maximizar la calidad de la atención, practicar el respeto
mutuo y participar en la autorregulación. Lo anterior debe acompañarse si fuera necesario, de medidas
disciplinarias a quienes no observen los estándares profesionales.
Los elementos para alcanzar el grado de excelencia en el ejercicio de la medicina.
Este apartado se propone, para que a través del docente, fomente en los alumnos, el logro de la
excelencia, comprendiendo y asimilando cada uno de estos elementos13.
1.- Altruismo. Es la esencia del profesionalismo. La regla es buscar el mejor interés de los pacientes, no
el propio
2.- Responsabilidad. Se requiere en diversos niveles como el individual, profesional y social. Es decir
el médico, es responsable de cumplir con el contrato implícito que tiene en su comunidad
3.- Excelencia. Se refiere a la búsqueda continua del conocimiento
4.- Obligación. Es la libre aceptación de un compromiso para servir
5.- Honor e integridad. Es tanto el compromiso para cumplir con los códigos personales y
profesionales, como la negación a violarlos
172
6.- Respeto para los otros. Es la esencia del humanismo, y por lo tanto elemento indispensable para la
armonía entre los miembros que integran un equipo de salud.
De la misma manera se han descrito ciertos impedimentos para la adquisición de las
competencias profesionales.
Las siguientes son algunas dificultades que se puede encontrar el docente para el aprendizaje y
enseñanza del profesionalismo:
Abuso de poder: tradicionalmente la profesión médica ha gozado de un alto nivel de respeto,
mismo que ha otorgado a los médicos un enorme poder sobre la sociedad. En las últimas décadas,
desafortunadamente, se ha utilizado este poder para alcanzar fines económicos y personales, es
necesario reforzar el hecho de que el médico debe de buscar utilizar este poder a favor del bien de la
comunidad.
Arrogancia: comportamiento de superioridad ofensiva y de auto-importancia que implica
soberbia, vanidad, insolencia y desdén, la responsabilidad de frenar este comportamiento y de fomentar
las cualidades humanísticas del médico recae en los modelos educativos en medicina, sus docentes e
instituciones.
Avaricia: se refiere a la circunstancia en que el dinero se vuelve motor del profesionista, olvidándose el
médico del comportamiento profesional y se desvía hacia las acciones que le producen mayor beneficio
económico.
Mentira y fraude: relacionado al constante fallo intencional en decir la verdad y el desvío de los
recursos materiales para el propio beneficio.
Impedimento médico: se refiere al médico con problemas de drogas, abuso de alcohol o alguna
discapacidad que es protegido por sus colegas y al que se le permite brindar cuidados al paciente que
no conoce su situación.
Falta de conciencia: es el fallo para cumplir con las responsabilidades médicas y es
incompatible con la esencia del profesionalismo.
173
Conflicto de interés: se refiere al reconocimiento y evasión de las situaciones donde el interés
del médico se pone sobre el del paciente.
Aprendizaje del profesionalismo en la formación médica
Como debe de enseñarse el profesionalismo
El objetivo primordial de un currículo que enseñe profesionalismo debe ser el que asegure que
los estudiantes y residentes, además de conocer la definición del término profesión, desarrollen estas
actitudes y guía de comportamiento por medio de la aplicación de métodos formales de enseñanza y
modelos de ejecución respetados14.
Debo resaltar la importancia de incluir las competencias que sustentan el profesionalismo
médico como un núcleo de formación de los estudiantes de medicina. En tal sentido, Millán15 plantea el
hecho de que, a pesar de las dificultades existentes para definir con claridad las estrategias para
consolidar los valores médicos, aspectos ciertamente intangibles de la profesión, éstos resultan
imprescindibles para el ejercicio idóneo de la medicina, los docentes debemos dar bases sólidas para
afrontar las responsabilidades propias del quehacer médico a nuestros alumnos.
En la práctica, la universidad contribuye a la formación integral y al desarrollo del
profesionalismo médico en la medida en que logre involucrar a los estudiantes en vivencias
intelectuales, estéticas y morales que les permitan sentirse implicados y afectivamente comprometidos,
en la construcción de signos y significados compartidos para configurar un imaginario colectivo en que
se desarrollen prácticas y valores específicos a partir de la diversidad, mediante el ejercicio de la
docencia, la investigación y la proyección a la sociedad.
Para Talbott y Mallott16, el humanismo médico, la bioética y el profesionalismo médico se
encuentran entre los “tópicos más candentes” de la educación médica en la actualidad y deben
abordarse durante la formación profesional en los niveles de pregrado y posgrado. Entre los elementos
propuestos como fundamento de la formación integral y pilares del profesionalismo médico estarían
incluidos el altruismo, la tolerancia frente a la diversidad, la sensibilidad social, la adherencia a los
principios éticos que regulan la práctica médica y la capacidad de establecer relaciones asertivas con
colegas, pacientes y familiares17,18.
174
En ese orden de ideas, ante el reto que implica la formación de los responsables del cuidado de
la salud y la generación de los espacios requeridos para la consolidación del profesionalismo médico,
es necesario reflexionar acerca de los mecanismos utilizados por la universidad para lograr la
transformación de “inexpertos aprendices” en “maestros alquimistas”, y acerca del compromiso y el
grado de preparación de los maestros para asumir la tarea de adaptar los sistemas educativos a las
necesidades reales del mundo moderno, sin perder de vista los principios y valores que han enmarcado
la práctica médica desde sus inicios.
Así, en busca del camino que conduce a la piedra filosofal capaz de transformar a los jóvenes
estudiantes de medicina en ciudadanos y profesionales capaces de responder en forma adecuada frente
a las demandas de la sociedad, es necesario promover el diseño de ambientes de aprendizaje que
estimulen el desarrollo de las funciones cognitivas, la adquisición de habilidades y destrezas, el
pensamiento crítico, la autonomía en la toma de decisiones, el liderazgo, el trabajo colaborativo, la
comunicación eficaz, la sensibilidad social, la solidaridad, la ética y la tolerancia frente a la diversidad.
Un compromiso fundamental de la comunidad médica, tanto en instituciones educativas como
de salud, es transmitir el profesionalismo médico a los estudiantes que en su formación de pre y
posgrado requieren de actitudes positivas y no solo de conocimientos científicos. El ejemplo es uno de
los medios fundamentales a través de los cuales el profesor influye sobre sus alumnos para que éstos
adopten conscientemente las obligaciones características de un profesional comprometido19. Es por ello
que debe insistirse sobre el altruismo, la excelencia, el deber, el honor, el respeto a los demás y la
rendición de cuentas como parte de nuestro ejercicio profesional.
Sin embargo, es necesario también reconocer los “síntomas y signos” conductuales que nos
llevan a “tener lapsos” de profesionalismo. El abuso del poder ha sido una característica que
desafortunadamente ocurre con frecuencia en algunos médicos al interactuar con los pacientes y
médicos en formación. El rencor no debiera existir entre los médicos porque se opone al altruismo, al
cuidado, a la generosidad y a la integridad que son básicas en nuestro compromiso social. La mentira y
el fraude deben desterrarse de manera definitiva y no afectar el interés fundamental que es el bienestar
de nuestros pacientes. La incapacidad voluntaria a través de simulaciones, adicciones o conductas
antisociales no son propias de un médico que se precie de serlo. Es necesario vigilar cuidadosamente
los posibles conflictos de interés, como el aceptar participación en servicios prestados por otras
personas, comprometer los principios de investigación clínica o colaborar de manera inadecuada con
las compañías farmacéuticas.
175
Otras formas de enseñar profesionalismo
Además de las "experiencias formales" del alumno en el aula, hay "experiencias informales"
que determinan en gran medida el aprendizaje del profesionalismo; es el llamado currículum oculto, o
sea el currículo de reglas, regulaciones y rutinas reales de funcionamiento de las instituciones. Enseñar
en el currículo oculto incluye ser conscientes del rol de modelos profesionales tanto personales como
de todo el ambiente educativo en sí mismo. Además de la modelización para enseñar profesionalismo,
es necesaria la reflexión sobre la acción. Es decir, es necesario que quienes tienen funciones educativas
con futuros profesionales, actúen siendo conscientes del rol de modelo, pero a su vez propicien la
socialización y reflexión sobre las acciones y actitudes20.
Será necesario para ello integrar de manera definitiva los aspectos teóricos y prácticos de la
profesión y el profesionalismo médico, abordar el aprendizaje con metodologías más participativas y
constituir una red que permita incluir a todos los profesionales de la salud. Esto último en especial en el
área clínica ya que la información y formación que nos proveen otros integrantes del equipo de salud es
fundamental para la interacción de dicho equipo que beneficie la atención de los pacientes, la haga más
expedita y menos costosa.
Es de fundamental importancia que los docentes implementen talleres y cursos de capacitación
que aborden la temática del profesionalismo médico, y que como gremio profesional comencemos a
familiarizarnos con las diversas herramientas que existen y que han sido validadas educativamente para
evaluar la conducta profesional del profesorado y de los alumnos de medicina de pre y posgrado21.
La American Board of Internal Medicine (ABIM) ha desarrollado ciertos elementos que
proponen como componentes de un currículo basado en el profesionalismo, proponiendo lo siguiente a
nivel de pregrado22
1.- Un conocimiento básico y central acerca de las profesiones y profesionalismo estructurado desde
niveles iniciales del currículo
176
2.- Pequeños grupos de discusión que busquen aplicar este conocimiento, utilizando casos problemas
simulados, demostrando el comportamiento profesional y no profesional
3.- Como parte de un currículo basado en profesionalismo, debe haber actividades que promuevan el
comportamiento profesional así como humanista
4.- Se debe integrar a la enseñanza práctica y clínica, enfatizando las actitudes profesionales y no
profesionales, es decir, enseñar el profesionalismo en el día a día, en proyectos clínicos
5.- Auto-regulación: en el currículo se debe de enseñar la disciplina entre colegas y debe de incluir
grupos de discusión sobre la revisión de la práctica de cada estudiante. La autoevaluación y evaluación
por parte de los compañeros es esencial
6.- Reforzamiento: el comportamiento profesional y no profesional se debe de identificar y discutir en
todos los niveles y se debe de reconocer públicamente el comportamiento profesional, así como
promover proyectos independientes de profesionalismo
7. Evaluación: se deben utilizar criterios uniformes a través de todos los años de enseñanza
Por otra parte, estos elementos básicos de la enseñanza de profesionalismo en la formación
médica deben de continuarse durante el posgrado haciendo énfasis en23:
1.- El material fundamental relacionado con la naturaleza del profesionalismo debe ser parte de la
estructura de los programas de posgrado
2.- Los temas referentes al profesionalismo deben ser incorporados en una base regular en la práctica
clínica y debe ser combinado con la enseñanza de la ética
3.- Los residentes deben participar obligatoriamente en actividades auto-regulatorias como discusión de
casos de demandas
4.- Como parte de su responsabilidad profesional los residentes deben participar en el proceso de
enseñanza
5.- La evaluación de profesionalismo es intrínseca al programa de residencia
6.- Se pueden utilizar múltiples métodos de evaluación
177
7.- Los temas relacionados con profesionalismo deben ser una parte de las evaluaciones formales
durante todo el programa de residencia
Evaluación del profesionalismo
La función de la evaluación es determinar si se aprendió, pero fundamentalmente motivar a los
estudiantes a aprender lo que es importante. En las últimas décadas se vienen ensayando numerosos
métodos para evaluar el profesionalismo en diferentes escenarios médicos, por ejemplo, el uso de
estaciones breves y estandarizadas de interacciones interpersonales para evaluar habilidades de
relacionamiento y comunicación.
También se propone la evaluación por pares, con fines exclusivamente formativos, y consultar
la percepción de los pacientes acerca de la conducta de los médicos, pueden ser útiles para evaluar y
promover el profesionalismo. Se tiene la expectativa de que el uso combinado de estos métodos para
evaluar profesionalismo, con una perspectiva multidimensional, se incorpore en forma sistemática
como parte importante de la evaluación del desempeño de las escuelas de medicina y certificaciones de
residencia.
Por último los estudiantes necesitan ver que el profesionalismo se articula a lo largo de todo el
sistema en el que estudian y trabajan
Por lo tanto, el desafío es instituir una "actitud de profesionalismo" en las distintas
organizaciones de estudio y trabajo. Muchas de las más potentes e importantes intervenciones pueden
ser tomadas desde niveles administrativos. La mejora del sistema de salud es un factor muy importante
de promoción del profesionalismo en los estudiantes. Para esperar profesionalismo por parte de los
estudiantes, se debe esperar lo mismo de los docentes y líderes de organizaciones. Las organizaciones
profesionales deben abogar por nuestra identidad como una profesión centrada en la primacía de los
intereses del paciente sobre los propios, sin dejar de reconocer que los médicos tienen legítimos
intereses propios también. A los médicos se les solicita brindar cuidado profesional en un sistema de
salud complejo y siempre en evolución, y los docentes de medicina tienen un rol crucial que jugar para
mantener y acrecentar el profesionalismo. Este es, después de todo, nuestro contrato con la sociedad. 13
178
Recientemente nosotros hemos propuesto una encuesta auto–aplicada que pretende conocer en
cuatro dimensiones el nivel de profesionalismo de cada médico. Las dimensiones incluyen; nivel de
conocimientos, capacidad de toma de decisiones, altruismo y valores, y apego a la normatividad. La
evaluación es tipo Likert. Ver anexo 2.
1 Swick H. Toward a normative definition of medical professionalism. Acad Med 2000; 75: 612-616. 2 Wojtczak A. Profesionalismo médico: una problemática global. Educ Med 2006; 9: 144-145. 3 Swick H. Op. Cit. 4 Rodríguez-Portales J.A. Profesionalismo y educación médica. ARS Médica. Universidad Católica de
Chile. (en línea) URL:http//escuela.med.puc.cl/pub/arsmedica/ArsMedica15/Profesionalismo.html.
(Consultado el 02 de Marzo del 2011). 5 Pardell H. El nuevo profesionalismo médico: una ideología expresada en conductas. (en línea) URL:
http://www.fundacionmhm.org/pdf/Mono7/Articulos/articulo2.pdf. (Consultado el 02 de Marzo del
2011). 6 Swick H. Op. Cit. 7 Ibídem. 8 Sox H. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med. 2002;
136: 243-246. 9 Ibídem. 10 Millán Núñez-Cortés J, García J, Calvo E, Díez R, Villanueva JL, Nogales A. La transmisión de los
valores médicos: competencias específicas. Educ Med 2006; 9 (Supl 1): S24-8. 11 Mueller P. Incorporating Professionalism into Medical Education: The Mayo Clinic Experience.
Keio J Med 2009; 58 (3): 133-143. 12 ACGME Outcome Project. Advancing Education in Medical Professionalism 2004. (en línea) URL:
http://www.acgme.org/outcome/implement/Profm_resource.pdf (Consultado el 02 de Marzo del 2011). 13 American Board of Internal Medicine. Project Professionalism. 2001. 7th Print. Philadelphia,
Pennsylvania. 14 Rudy DW, Elam CL. Developing a Stage-appropriate Professionalism curriculum. Acad Med 2001;
76: 503. 15 Millán Núñez-Cortés J. Op. Cit.
179
16 Talbott J, Mallott D. Professionalism, medical humanism and clinical bioethics: the new wave. Does
psychiatry have a role? J Psychiatr Pract 2006; 12: 384-90. 17 Ibídem. 18 Kao A., Lim M., and Spivak J. Teaching and evaluating professionalism in US medical schools,
2002-2003. JAMA. 2003; 290: 1151-1152. 19 Ibídem. 20 Stern D, Papadakis M. The Developing Physician – Becoming a Professional. N Engl J Med 2006;
335:1794-9. 21 Veloski, JJ., Fields, SK., Boex, JR., Blank, LL. Measuring professionalism: a review of studies with
instruments reported in the literature between 1982 and 2002. Acad Med. 2005; 80: 366-370. 22 American Board of Internal Medicine. Project Professionalism. 2001. 7th Print. Philadelphia,
Pennsylvania. 23 Ibídem.
180
Derechos de los pacientes y médicos y códigos de ética
Luis Alejandro Santana Chávez
(Recopilación)
Los derechos de los pacientes
1.- Recibir atención médica adecuada.
El paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de
acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención, así
como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico.
2.- Recibir trato digno y respetuoso.
El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinden atención
médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y
morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a
su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o
acompañantes.
3.-Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a que el médico tratante les brinde
información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara
y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de
salud del paciente y sea siempre veraz, ajustado a la realidad.
4.- Decidir libremente sobre su atención.
El paciente o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera
personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o
terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes
terminales.
5.- Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.
El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que así lo señale la normativa, tienen
derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de
diagnóstico o terapéuticos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser
informado en forma amplia y completa en qué consisten , de los beneficios que se esperan, así como de
las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico, lo
182
anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o
en el caso de donación de órganos.
6.- Ser tratado con confidencialidad.
El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico se maneje con
estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la
que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no
limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.
7.- Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.
El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una
segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.
8.- Recibir atención médica en caso de urgencia.
Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir
atención de urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con
el propósito de estabilizar sus condiciones.
9.- Contar con un expediente clínico.
El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que
reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá
cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de
acuerdo con el fin requerido.
10.- Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.
El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente
cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados.
Así mismo tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un
conflicto con el personal de salud.
183
Aplicación clínica (Derechos de los pacientes)
• El profesor deberá modelar el respeto a los derechos de los pacientes
• El profesor debe facilitar a sus alumnos el acceso físico a los derechos de los pacientes.
• Con cierta frecuencia el profesor pedirá a los alumnos que hagan una revisión sobre el nivel de
cumplimiento de los derechos de los pacientes. Se revisarán cada uno de los derechos a manera
de actividad de retroalimentación y para reforzar la conciencia. Se podrá utilizarla tabla
siguiente:
Las respuestas que se proponen son: cumple, no cumple, no aplica.
Por supuesto que el formato debe ser un ejercicio anónimo, con la intención de mejorar el profesionalismo
del médico y por supuesto honesto.
Derecho Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Recibir atención médica adecuada.
Recibir trato digno y respetuoso
Recibir información suficiente,
clara, oportuna y veraz
Decidir libremente sobre su
atención
Otorgar o no su consentimiento
válidamente informado
Ser tratado con confidencialidad
Contar con facilidades para obtener
una segunda opinión
Recibir atención médica en caso de
urgencia
Contar con un expediente clínico
Ser atendido cuando se inconforme
por la atención médica recibida
184
Carta de derechos de los médicos
Los derechos que a continuación se enumeran tienen como propósito hacer explícitos los
principios básicos en los cuales se sustenta la práctica médica, reflejo, en cierta forma, del ejercicio
irrestricto de la libertad profesional de quienes brindan servicios de atención médica los cuales
constituyen prerrogativas ya contempladas en ordenamientos jurídicos de aplicación general.
Consecuentemente, estos derechos no pretenden confrontarse con los de los pacientes, pues ambos se
vinculan con un conjunto de valores universales propios de una actividad profesional profundamente
humanista como la medicina. Este esfuerzo colectivo, tanto para la integración de la Carta relativa a los
derechos de los pacientes, como la que ahora hace explícitos los que corresponden al médico en el
ejercicio de su actividad profesional, se inscriben en el marco de los compromisos asumidos a través de
la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, lo que, con toda seguridad,
redundará en una mejor relación entre el médico y sus pacientes1.
1.- Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza
El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico (diagnóstico y terapéutico) y su
libertad prescriptiva, así como su probable decisión de declinar la atención de algún paciente, siempre
que tales aspectos se sustenten sobre bases éticas, científicas y normativas.
2.- Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional
El médico tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que cumplan con
medidas de seguridad e higiene, incluidas las que marcan la ley, de conformidad con las características
del servicio a otorgar.
185
3.- Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional
Es un derecho del médico, recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal idóneo,
así como equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el servicio a otorgar.
4.- Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica
El médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados esperados de la
atención médica.
5.- Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal
relacionado con su trabajo profesional
El médico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, así como
información completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud. El mismo respeto deberá
recibir de sus superiores, personal relacionado con su trabajo profesional y terceros pagadores.
6.-Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su
desarrollo profesional
El médico tiene derecho a que se le facilite el acceso a la educación médica continua y a ser
considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con el propósito de
mantenerse actualizado.
7.- Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión
El médico tiene derecho a participar en actividades de investigación y enseñanza como parte de
su desarrollo profesional.
186
8.- Asociarse para proveer sus intereses profesionales
El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para su
desarrollo profesional, con el fin de promover la superación de sus miembros y vigilar el ejercicio
profesional, de conformidad con lo prescrito en la ley.
9.- Salvaguardar su prestigio profesional
El médico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la información sobre el
curso de una probable controversia se trate con privacidad, y en su caso a pretender el resarcimiento del
daño causado. La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de los medios de comunicación
respeto al principio de legalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que no se presuma la
comisión del ilícito hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atención
médica brindada.
10.- Percibir remuneración por los servicios prestados
El médico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste, de acuerdo
a su condición laboral, contractual o a lo pactado con el paciente.
Aplicación clínica (Derechos de los médicos)
• El profesor deberá favorecer y, en lo que le corresponde, modelar los derechos de los médicos.
• El profesor debe facilitar a sus alumnos el acceso a la carta de los derechos de los médicos.
• Con cierta frecuencia el profesor solicitará un momento para reflexionar sobre el nivel de
respeto que se está teniendo en cuanto a los derechos de los médicos. Se revisarán cada uno de
los derechos a manera de actividad de retroalimentación y para reforzar la conciencia de que
también el médico debe respetar los derechos de los otros médicos.
187
Código Internacional de Ética Médica
Adoptado por la 3ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial Londres, Inglaterra,
octubre 1949. Enmiendas por la 22ª Asamblea Médica Mundial Sydney, Australia, agosto 1968, y la
35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre 19832.
Deberes de los médicos en general:
• El médico debe mantener siempre el más alto nivel de conducta profesional.
• El médico no debe permitir que motivos de ganancia influyan el ejercicio libre e independiente
de su juicio profesional de sus pacientes.
• El médico debe, en todos los tipos de práctica médica, dedicarse a proporcionar un servicio
médico competente, con plena independencia técnica y moral, con compasión y respeto por la
dignidad humana.
Las siguientes prácticas se consideran conducta no ética:
La publicidad hecha por el médico, a menos que esté autorizada por las leyes del país y el
Código de Ética Médica de la asociación médica nacional.
El pago o recibo de cualquier honorario u otro emolumento con el solo propósito de obtener un
paciente o recetar, o enviar a un paciente a un establecimiento.
El médico debe respetar los derechos del paciente, de los colegas y de otros profesionales de la
salud, y debe salvaguardar las confidencias de los pacientes.
El médico debe actuar sólo en el interés del paciente cuando preste atención médica que pueda
tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente.
El médico debe obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos o nuevas técnicas, o
tratamientos a través de canales no profesionales.
El médico debe certificar sólo lo que él ha verificado personalmente.
188
Deberes de los médicos hacia los enfermos:
• El médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida humana.
• El médico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad. Cuando un
examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el médico debe llamar a otro médico calificado
en la materia.
• El médico debe guardar absoluto secreto de todo lo que se le haya confiado, incluso después de
la muerte del paciente.
• El médico debe prestar atención de urgencia como deber humanitario, a menos de que esté
seguro que otros médicos pueden y quieren prestar dicha atención.
Deberes de los médicos entres si:
• El médico debe comportarse hacia sus colegas como él desearía que ellos se comportasen con
él.
• El médico no debe atraer los pacientes de sus colegas.
• El médico debe observar los principios de la "Declaración de Ginebra", aprobada por la
Asociación Médica Mundial.
Declaración de Ginebra
Adoptada por la 2ª Asamblea General de la AMM Ginebra, Suiza, septiembre 1948. Enmiendas
por la 22ª Asamblea Médica Mundial, Sydney, Australia, agosto 1986, la 35ª Asamblea Médica
Mundial Venecia, Italia, octubre 1983, y la 46ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial,
Estocolmo, Suecia, septiembre 1994.
En el momento de ser admitido como miembro de la profesión medica:
Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad, otorgar a mis maestros
el respeto y gratitud que merecen, ejercer mi profesión a conciencia y dignamente, velar ante todo por
la salud de mi paciente, guardar y respetar los secretos confiados a mí, incluso después del
189
fallecimiento del paciente, mantener incólume, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles
tradiciones de la profesión médica, considerar como hermanos y hermanas a mis colegas, no permitiré
que consideraciones de afiliación política, clase social, credo, edad, enfermedad o incapacidad,
nacionalidad, origen étnico, raza, sexo o tendencia sexual se interpongan entre mis deberes y mi
paciente, velar con el máximo respeto por la vida humana desde su comienzo, incluso bajo amenaza, y
no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas, hago estas promesas
solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.
Aplicación clínica (Deberes éticos de los médicos)
• El profesor deberá modelar siempre el cumplimiento de las normas éticas vigentes.
• El profesor debe facilitar a sus alumnos los principales conceptos y normatividad relacionada
con la ética médica.
• El profesor debe cuidar que su equipo de trabajo cumpla la normatividad referente a la ética
médica, vigilando lo que pueda ser el inicio de una desviación y entonces solicitar un momento
para que todo el equipo reflexione sobre la situación que puede llevar a una desviación de la
ética médica.
• El profesor ofrecerá retroalimentación a los alumnos sobre su comportamiento ético como
médicos
• El profesor promoverá que así como existe tiempo para sesiones clínicas, bibliográficas o de
casos anatomopatológicos, también exista un momento, de preferencia colegiado, para realizar
fundamentalmente un análisis de los aspectos éticos del caso clínico.
1 Carta de derechos de los médicos (en línea) http://salud.edomexico.gob.mx/ccamem/cartamedico.htm
(consultado el 18 de octubre de 2012). 2 Comisión Nacional de Arbitraje Médica. Deontología médica y bioética (en línea) URL:
http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/deontologia.pdf (consultado el 18 de octubre de 2012).
190
La evaluación
Luis Alejandro Santana Chávez
Para saber si un alumno logró los objetivos de aprendizaje debe ser evaluado. En este capítulo
no consideraremos la evaluación mediante cuestionarios que en muchos lugares es tradicional y que
requiere de una muy cuidadosa elaboración de los ítems si lo que se pretende es evaluar habilidades de
razonamiento más que memorización. Sabemos, sin embargo, que en ocasiones por cuestión del gran
volumen de alumnos se requiere este tipo de exámenes. Existen herramientas específicas para evaluar
las competencias profesionales, aquí mencionaremos unas pocas: el MINI CEX, el OSCE (Objetive
Structured Clinical Examination), la Forma Genérica para Registrar la Evaluación Global del
Desempeño del Residente y la Evaluación de 360 grados, estrategias que han sido impulsadas por la
Accreditation Council for Graduate Medical Education's1 en donde se podrán consultar más estrategias.
Se revisa también el portafolio, que sirve para evaluar los avances y reflexión del alumno mediante la
presentación de evidencias de estudio y producción.
La evaluación ha de servir como motivación para continuar estudiando, para buscar la
competencia profesional y también para cumplir con las diferentes normatividades, así mismo, deben
evaluarse también los hábitos mentales, el profesionalismo, el razonamiento clínico, el trabajo en
equipo y en general las competencias profesionales2. Epstein ofrece un cuadro interesante con los
métodos de evaluación comúnmente usados, su principal utilización y sus limitaciones y fortalezas3.
Evaluar al alumno es un compromiso
que se establece con él como alumno y el
profesor consigo mismo en cuanto a su papel
“serio” como profesor o maestro, así, la
evaluación ha de servir como retroalimentación
para mejorar. La otra alternativa es llenar de
manera automática y con cien de calificación
los formatos que ofrecen las instituciones para
hacer la evaluación o dárselos a los alumnos
para que ellos mismos se califiquen y tan solo
firmarlos, ésta última opción indudablemente
que es cómoda pero no le sirve al alumno como
retroalimentación, sirve para que tenga buen promedio y para que el profesor se sienta aceptado porque
pone buenas calificaciones.
192
MINI-CEX
GUÍAS PARA IMPLEMENTAR EL MINI-CEX
El ejercicio de mini-evaluación clínica (MINI CEX)a se enfoca en las habilidades básicas que los alumnos demuestran con pacientes. Puede ser fácilmente implementado por médicos adscritos como una evaluación poco complicada de los alumnos en cualquier ámbito. El mini-CEX es una “diapositiva” sacada de 15-20 minutos de observación de la interacción entre un paciente y el alumno. Basándose en múltiples encuentros en un período estipulado, este método provee una medida válida y confiable del rendimiento del alumno. Se alienta al adscrito a que realice un mini-CEX por alumno durante cada rotación.
Ambiente necesario para realizar el MINI CEX: Evaluadores del MINI CEX:
- En áreas de servicio a pacientes (UCI, - Médico adscrito
área de hospitalización) - Médico supervisor
- Área de cuidado ambulatorio - Médicos residentes
- Urgencias - Médicos pasantes
- Otras áreas
Formularios y escalas: luego de completar los formularios, se provee el “original” al director del programa y una “copia” al alumno. Se utiliza una escala de nueve puntos: un promedio de 4 es definido como “marginal” y muestra la expectativa de que con una oportunidad adicional y guía el alumno podría lograr el estándar de cuidado adecuado.
a Reproducido con permiso. 193
DESCRIPCIÓN DE LAS COMPETENCIAS
DEMOSTRADAS DURANTE EL MINI-CEX
Habilidades de entrevista médica: facilita el diálogo del paciente; utiliza de manera eficiente preguntas/directrices para obtener la información adecuada y responde apropiadamente a la comunicación no verbal.
Habilidades de exploración física: sigue una secuencia eficiente, lógica; balancea pasos de evaluación y diagnóstico para el problema; informa al paciente; es sensible al pudor del paciente y vela por su comodidad.
Cualidades humanas/profesionalismo: muestra respeto, compasión, empatía, establece un ambiente de confianza; es consciente de las necesidades de comodidad, modestia, confidencialidad y de información.
Juicio clínico: pide de forma selectiva estudios diagnósticos apropiados y considerando sus riesgos y beneficios.
Habilidades para dar recomendaciones: explica el por qué de las pruebas y del tratamiento, obtiene el consentimiento del paciente y da consejo acerca del manejo.
Organización/eficiencia: prioriza, hace las cosas a tiempo, es breve.
194
Evaluador:____________________________________________Fechas:________________________
Evaluado: ____________________________________________Grado_________________________
Problema del Paciente/Dx:_____________________________________________________________
Área de trabajo: □ Consulta □ Urgencias □ Cirugía ambulatoria □ Otras____________________
Paciente:__________________________________ Edad:______ Género:_______________ ○ Nuevo ○ Subsecuente
Complejidad: □ Baja □ Moderada □ Alta
Enfoque: □ Recolección de datos □ Diagnóstico □ Tratamiento ○ recomendaciones
1. Habilidades en entrevista médica: (□ no se observó) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
DEFICIENTE SATISFACTORIO EXCELENTE
2. Habilidades en exploración física: (□ no se observó) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
DEFICIENTE SATISFACTORIO EXCELENTE
3. Calidad humana/profesionalismo: (□ no se observó) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
DEFICIENTE SATISFACTORIO EXCELENTE
4. Juicio clínico: (□ no se observó) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
DEFICIENTE SATISFACTORIO EXCELENTE
5. Recomendaciones al paciente: (□ no se observó) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
DEFICIENTE SATISFACTORIO EXCELENTE
6. Organización/eficiencia: (□ no se observó) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
DEFICIENTE SATISFACTORIO EXCELENTE
Mini-Ejercicio de Evaluación Clínica (CEX)
195
7. Competencia clínica en general: (□ no se observó) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
DEFICIENTE SATISFACTORIO EXCELENTE
Tiempo en MINI CEX: Observando:____ Min Retroalimentación:_____ Min
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DEFICIENTE SATISFACTORIO EXCELENTE
Satisfacción del evaluador con el MINI CEX
BAJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ALTA
Satisfacción del alumno con el MINI CEX
BAJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ALTA
Comentarios:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma y nombre del evaluador Firma del médico evaluado
196
OSCE
Un aspecto interesante del OSCE es su construcción; es decir, que los alumnos hagan el
ejercicio de elaborar un OSCE determinado, quizás sea un ejercicio aún más instructivo que
únicamente ser evaluado mediante este formato. Los profesores pueden utilizarlo de las dos maneras.
Ejemplo de OSCE de exploración del fondo de ojo.
OSCE
Exploración del fondo de ojo
Evaluación
Tiempo estimado: 5 minutos
Procedimiento: Observe como el alumno hace la revisión del fondo de ojo y escriba un “X” en la
columna que corresponda según haya realizado la exploración de manera correcta, incorrecta o también
señalar en caso de que no la haya realizado. Apóyese para calificar con la sección posterior al cuadro
de calificación, misma que también sirve como forma de retroalimentar al alumno.
197
Criterios de evaluación en el desarrollo de la técnica de exploración del fondo de ojo
Realizado en forma
correcta
(A)
Realizado incorrectamente
(B)
No se realizó
(C)
Examen físico
Se le explica al paciente el procedimiento y que debe venir acompañado de un familiar y después de la exploración no conducir automóvil ni nada peligroso (por la dilatación pupilar)
Interrogar sobre la presencia de glaucoma
Disminuir la luz de la sala de exploración
Colocar en cada ojo una gota de tropicamida y fenilefrina y esperar de 5 a 10 minutos
Así con la pupila dilatada utilice la apertura grande del oftalmoscopio
Pedir al paciente que mire hacia delante en algún punto y explorar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del médico
Mientras el paciente ve hacia el punto fijo busque el disco óptico y en dado caso gire el disco de selección de lentes hasta que lo vea lo más nítido posible
Ahora observe la retina (incluyendo la región temporal), sus vasos, la mácula, etc.
Pedir al paciente que mire hacia delante en algún punto y explorar el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del médico
Mientras el paciente ve hacia el punto fijo busque el disco óptico y en dado caso gire el disco de selección de lentes hasta que lo vea lo más nítido posible
Ahora observe la retina (incluyendo la región temporal), sus vasos, la mácula, etc.
Generación de una impresión diagnóstica
198
1.- Se le explica al paciente el procedimiento y que debe venir acompañado de un familiar y después de la exploración no conducir automóvil ni nada peligroso (por la dilatación pupilar)
a) Se le explica al paciente el procedimiento y que debe venir acompañado de un familiar y después de la exploración no conducir automóvil ni nada peligroso (por la dilatación pupilar)
b) No se realizó de manera completa le explicación del procedimiento, que debía venir acompañado y que no debe conducir vehículos ni máquinas o aparatos que le puedan significar riesgo considerando que tendrá la pupila dilatada por alguno tiempo después de la exploración
c) No se explicó al paciente el procedimiento ni que, en dado caso, debe venir acompañado de un familiar ni que debe tener precaución de no conducir ni manejar ningún aparato que le puedan significar riesgo considerando que tendrá la pupila dilatada por alguno tiempo después de la exploración
2.- Interrogar sobre la presencia de glaucoma
a) Interrogó sobre presencia de glaucoma y al no padecer dicho padecimiento puede continuar al siguiente paso
b) Se interrogó si padece glaucoma y al decir que si, aplicó gotas para dilatar o no las aplicó y no envió al paciente a valoración por el oftalmólogo.
c) No se preguntó si el paciente padece glaucoma
3.- Disminuir la luz de la sala de exploración
a) Disminuyó la luz de la sala de exploración o de ser posible incluso la apagó.
b) Se disminuyó la intensidad de la luz de manera prácticamente imperceptible
c) No se disminuyó la luz de la sala de exploración
4.- Colocar en cada ojo una gota de tropicamida y fenilefrina y esperar de 5 a 10 minutos
a) Colocó una gota de tropicamida y fenilefrina en cada ojo para que la pupila se dilate y con eso incrementar la probabilidad de mejor exploración del fondo de ojo, luego esperó un tiempo prudente (aproximadamente 10 minutos) a que las gotas hicieran efecto
b) Colocó las gotas pero no se esperó a obtener el efecto deseado de dilatación pupilar
c) No se aplicaron las gotas de tropicamida y fenilefrina para dilatar la pupila y puede ser que con eso se vea disminuida la probabilidad de explorar bien el fondo del ojo
5.- Utilización de la apertura grande del oftalmoscopio
a) Utilizó la apertura grande del oftalmoscopio, misma que permite una mejor visión del fondo del ojo
b) Se utilizó otra apertura porque así fue necesario
199
c) No se utilizó la apertura grande del oftalmoscopio.
6.- Pedir al paciente que mire hacia delante en algún punto y explorar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del médico
a) Le pidió que dirigiera su vista a un punto específico y distante y exploró el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del médico
b) No se pidió que el paciente viera hacia un punto distante o no se exploró el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del médico
c) No le pidió al paciente que mirara hacia al frente a un punto distante ni exploró con su ojo derecho el ojo derecho del paciente
7.- Mientras el paciente ve hacia el punto fijo busque el disco óptico y en dado caso gire el disco de selección de lentes hasta que lo vea lo más nítido posible
a) El médico utilizó un lente que le permitió ver el disco óptico de manera nítida. En dado caso movió con su dedo índice el disco de selección de lentes.
b) Utilizó un lente que permitió una visón regular pero no nítida
c) No utilizó el lente adecuado para tener visión nítida
8.- Observación de la retina (incluyendo la región temporal), sus vasos, la mácula, etc.
a) El médico refiere que pudo revisar toda le retina
b) No se revisaron todas las partes del fondo del ojo
c) No se revisó la retina
9.- Pedir al paciente que mire hacia delante en algún punto y explorar el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del médico
d) Le pidió que dirigiera su vista a un punto específico y distante y exploró el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del médico
e) No se pidió que el paciente viera hacia un punto distante o no se exploró el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del médico
f) No le pidió al paciente que mirara hacia al frente a un punto distante ni exploró con su ojo izquierdo el ojo izquierdo del paciente
10.- Mientras el paciente ve hacia el punto fijo busque el disco óptico y en dado caso gire el disco de selección de lentes hasta que lo vea lo más nítido posible
d) El médico utilizó un lente que le permitió ver el disco óptico de manera nítida. En dado caso movió con su dedo índice el disco de selección de lentes.
e) Utilizó un lente que permitió una visón regular pero no nítida
f) No utilizó el lente adecuado para tener visión nítida
200
11.- Observación de la retina (incluyendo la región temporal), sus vasos, la mácula, etc.
a) El médico refiere que pudo revisar toda le retina
b) No se revisaron todas las partes del fondo del ojo
c) No se revisó la retina
12.- Generación de una impresión diagnóstica
d) El médico genera una impresión diagnóstica, que puede ser ojo sano o con patología o bien con mayor nivel de precisión
e) Se generó una impresión diagnóstica sin certeza
f) No se generó ninguna impresión diagnóstica
201
Portafolio
El portafolio o “portfolio” en inglés tiene dos grandes objetivos, el aprendizaje y la evaluación4.
Es un instrumento que se utiliza para evaluar la producción y logros de los alumnos. “Un portafolio
para el desarrollo profesional es una colección de materiales hecha por un profesional, que registra y
reflexiona sobre los procesos y acontecimientos clave durante su carrera profesional”5
En el se integran las evidencias documentales del alumno en su proceso de aprendizaje,
entonces, el portafolio es la acumulación de documentos que evidencian lo que el alumno está
realizando para el logro de ciertas competencias. Un aspecto fundamental del portafolio es el énfasis
que por medio de el se le puede dar a la reflexión, incluso es el punto angular que lo diferencia del
“log-book” que es exclusivamente el registro de actividades realizadas por el alumno, mientras que el
“portfolio” necesariamente implica actividades de reflexión.
Las evidencias que integran el portafolio pueden ser trabajadas en algún página web, en algún
programa computacional específico diseñado para tal efecto, también se puede utilizar Evernote o
simplemente entregar la documentación en una carpeta dentro de una memoria USB o en otro medio.
Antes de iniciar con la implementación de los portafolios es importante que a los alumnos les
quede claro en que consisten, la plataforma electrónica que utilizarán (en dado caso), los documentos
que podrán incluir y los puntos que se considerarán para la evaluación. Y muy importante es que a ellos
les quede claro que la integración del portfolio les puede permitir, a ellos, razonar sobre los temas
abordados en los documentos y también sobre su propio aprendizaje (actividades de metacognición):
todo ello para que los alumnos perciban al portafolio como un instrumento que, bien utilizado les
ayudará en su proceso de aprendizaje y que no lo vean como una carga o como más tareas.
El portafolio puede integrarse con documentos impresos, sin embargo, aquí hacemos referencia
a lo que se llama e-portfolio, es decir, a un portafolio electrónico en donde, por lo común, el alumno
entrega al profesor o sube a “la nube” sus evidencias que pueden ser, documentos en procesador de
texto, presentaciones tipo PowerPoint, documentos en formato pdf, fotografías, videos, etcétera; es
decir, todo trabajo que el alumno haya realizado como parte de su proceso de aprendizaje, en ese
sentido puede ser válido para presentar como evidencia los documentos escaneados de artículos o libros
que fueron trabajados por el alumno.
Ejemplos de documentos pueden ser, entre otros:
202
• Electrocardiogramas escaneados y en donde previamente se hicieron diferentes tipos de
mediciones y luego su interpretación
• Fotografías de radiografías en donde puede haber mediciones o que simplemente sustenten el
diagnóstico referido en alguna nota. En este caso las fotografías son, a final de cuentas, un
adjunto de otro documento.
• Historias clínicas
• Análisis de casos clínicos sustentados con artículos médicos
• Análisis de artículos médicos
• Mapas conceptuales.
Como se puede apreciar, los documentos mencionados a manera de ejemplo implican actividades de
razonamiento por parte del alumno.
Los documentos que integran un portafolio deben ser acordados previamente entre el profesor y
el alumno, como también lo debe ser la forma en que el primero los evaluará. Para ello, el profesor
implementará rúbricas o especificaciones previas de cuales serán los criterios que utilizará para realizar
la evaluación, por ejemplo:
Característica Definición % de la
calificación
Ortografía Ausencia de errores ortográficos 5
Redacción 5
Contenido 20
Sustento bibliográfico 20
Análisis 30
Conclusiones 20
Cada profesor o grupo colegiado de profesores podrán crear los criterios de evaluación que
consideren conveniente para cada tipo de evidencia que se presentará en el portafolio. El trabajo
colegiado para hacer dicha unificación puede ser muy constructivo.
Figueras y Martínez-Carretero6 consideran que para el portafolio formativo los siguiente son
puntos clave:
203
a. “Flexibilidad (adaptado a las características personales del residente y al año de residencia)
b. Basado en la práctica asistencial cotidiana
c. Promoción de la práctica reflexiva permanente
d. Almacenamiento de evidencias del: a) progreso en el aprendizaje y b) nivel de aprendizaje alcanzado
e. Centrado en los objetivos del aprendizaje, establecidos en el programa académico para cada año de la
residencia”.
204
Auto evaluación de las actividades clínicas de los médicos en formación
El presente instrumento lo podrá descargar de la misma página web en donde descargó el
presente libro. Lo encontrará de manera que le pueda ofrecer a usted la calificación de manera
automática. El archivo es para Excel y tiene la extensión .xlsm (libro de Excel habilitado para macros);
cuando lo abra aparecerá un cuadro que le dirá que tiene macros y le preguntará si desea habilitar los
macros, conteste: habilitar macros.
En la columna de calificaciones aparecerán las opciones de:
• Siempre tiene un valor de 3
• La mayoría de las veces si tiene un valor de 2
• Algunas veces si algunas veces no tiene un valor de 1
• La mayoría de las veces no tiene un valor de -2
• Nunca tiene un valor de -3
• No aplica tiene un valor de 0
205
Autoevaluación de las actividades clínicas de los médicos en formación
Este es un instrumento para la autoevaluación del desempeño clínico de los médicos en formación
Por favor conteste todas las preguntas de forma honesta de acuerdo a si se siente identificado(a) o no con las aseveraciones mencionadas; solo puede elegir una respuesta en cada caso.
Nombre del
evaluado:
Seleccione una opción en las celdas de la derecha
1
En mis pacientes cuido y superviso que tengan completo su esquema de inmunizaciones (niños, adultos, población específica)
2 En la consulta o paso de visita dedico tiempo a mi paciente para realizar actividades de educación para la salud
3 En mis pacientes identifico factores y/o conductas de riesgo y realizo alguna intervención para modificarlas
4 Cuido que los pacientes tengan las detecciones oportunas que les corresponde
5 Verifico que se realicen las pruebas de tamizaje
6 En caso necesario reporto las enfermedades que requieren estudio de contactos
7 Participo o promuevo actividades de educación para la salud dirigidas a evitar complicaciones de las enfermedades o retrasar la aparición de las mismas
8 Participo o promuevo actividades de rehabilitación física, ocupacional o psicológica de mis pacientes
9 Reporto o busco solucionar cualquier factor de riesgo que las instalaciones representan para mis pacientes
10 Al ingreso elaboro o reviso de manera crítica la historia clínica considerando su redacción y ortografía así como el apego a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico
206
11 De manera rutinaria me presento con mis pacientes
12 Busco establecer una relación empática con los pacientes, considerando que formo parte del equipo de salud
13 Encauso la entrevista del paciente hacia sus problemas de salud, permitiendo su libre expresión y evitando ser tendencioso
14 Corroboro los datos de la exploración física narrados por alumnos de menor jerarquía
15 Modelo y retroalimento a los alumno de menor jerarquía sobre técnicas de exploración
16 En mi práctica cotidiana soy respetuoso del pudor del paciente
17 Me hago acompañar por otro personal del área de la salud al momento de explorar al paciente
18 De manera intencionada soy observador con mis pacientes
19 Identifico el peso clínico (likelihood ratio) de los signos y síntomas del paciente y lo razono
20 Identifico, cuando corresponda, la fiabilidad de los hallazgos clínicos del paciente (índice Kappa)
21 Tomo en consideración todos los problemas de salud del paciente
22 Selecciono el dato pivote para iniciar el proceso diagnóstico y considero las “causas de”
23 Reflexiono mis argumentos y las hipótesis que elaboro
24 Selecciono los exámenes de laboratorio y/o gabinete para ratificar o rectificar el diagnóstico considerando el beneficio y riesgo de los mismos
25 Considero la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y likelihood ratio entre otras variables en el momento de analizar los resultados de los estudios de laboratorio
26 Considero la variabilidad intra e interpersonal en la interpretación de los estudios de gabinete
27 Considero la opinión del paciente antes de realizar procedimientos diagnósticos y obtengo su consentimiento informado
28 Para iniciar el diseño del tratamiento, yo, como parte del equipo de salud tengo claro cuál es la problemática del paciente y cuales nuestros
207
objetivos (como equipo)
29 Identifico si el paciente pertenece a un grupo de riesgo elevado
30 Explico al paciente medidas las terapéuticas no farmacológicas (como el ejercicio) de tal manera que no tenga dudas sobre cómo realizarlas
31 Prescribo medicamentos apoyándome en el Número Necesario a Tratar y Número Necesario a Dañar de los mismos
32 Superviso la evolución de los tratamientos
33 Verifico que la argumentación del tratamiento sea sólida y fundamentada en evidencias
34 Tomo en cuenta la opinión del paciente para decidir el tratamiento después de darle a conocer las opciones
35
Verifico como medida de seguridad, en el uso de medicamentos, los siguientes puntos: contraindicaciones, interacciones, efectos indeseables, dosis en límites adecuados, duración, conveniencia, forma de almacenar, advertencias específicas, diluciones y caducidad
36
Verifico que las indicaciones estén por escrito y/o receta sea legibles, con el nombre genérico del medicamento, sin abreviaturas, especificando con claridad dosis, vía de administración y duración del tratamiento
37 Verifico la adherencia al tratamiento, y en dado caso, implemento medidas para mejorar la adherencia
38 Atiendo en mi práctica clínica los principios de la ética médica: beneficencia, equidad, autonomía, confidencialidad, respeto a la dignidad, solidaridad, honestidad y justicia
39 Respeto los derechos de los pacientes y de los médicos
40 Me intereso en los pacientes como seres humanos
41 Considero que mi actitud es congruentes con los estándares profesionalismo
42 Respeto las decisiones del paciente
43 Soy sensible al pudor, sexo, edad, creencias religiosas y otras creencias particulares de mis pacientes
44 Fundamento mis decisiones clínicas en las Normas Oficiales Mexicanas
208
45 Me apoyo en las normas, políticas y reglamentos institucionales
46
Verifico que se cumplan las metas internacionales sobre seguridad del paciente como corroborar la identidad del paciente, mejorar la comunicación efectiva entre profesionales, mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, garantizar cirugías en el lugar correcto con el procedimiento correcto, reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica y reducir el riesgo de caídas
47 Oriento al paciente para el mejor aprovechamiento de los recursos en la institución de salud
48 Manejo bien mis emociones para que estas no interfieran con mis actividades médicas
49 Estoy al pendiente y detecto cuando algún alumno de menor jerarquía tiene problemas emocionales que requieran atención especializada y en dado caso lo oriento para recibir atención
50 Tengo una actitud positiva ante los pacientes, el equipo de salud, la institución y mi quehacer como médico en general
51 Mi comunicación es asertiva
52 Apoyo a otros miembros del equipo de salud cuando requieren mi participación
53 Promuevo la participación de otros miembros del equipo de salud en la atención de mis pacientes
54 Cuando trabajo en equipo con otras personas lo hago de manera propositiva e intentando crear sinergia, no tan solo sumando esfuerzos
55 Reflexiono mi quehacer como médico
56 Reviso los artículos de revistas médicas de manera crítica de acuerdo a las guías de la medicina basada en evidencias y utilizo la información con más alto nivel de evidencia y/o grado de recomendación
57 Uso iPad o tabletas electrónicas para hacer mejor el proceso diagnóstico y/o del tratamiento
58 Uso estrategias o métodos para mejorar mi aprendizaje
209
Número de veces en que respondió siempre
Número de veces en que respondió la mayoría de las veces si
Número de veces en que respondió algunas veces si, algunas veces no
Número de veces en que respondió la mayoría de la veces no
Número de veces en que respondió nunca
Número de veces en que respondió no aplica
Calificación
1 Swing SR. Assessing the ACGME general competencies: general considerations and assessment methods. Acad Emerg Med. 2002 Nov;9(11):1278-88. 2 Epstein RM. Assessment in Medical Education. N Engl J Med 2007; 356: 387-96. 3 Ibídem, p 390-1. 4 Matus O, Torres Gy Parra P. Utilización del portafolio en Educación Médica. Rev Educ Cienc Salud 2009; 6 (1): 10-19 5 Nolla M y Fornells JM. Cómo evaluar el desarrollo profesional continuo. Portafolio. JANO EXTRA 2006: 1.626; 44-48. 6 Figueras JA y Martínez-Carretero JM. Comparativa de instrumentos de evaluación de la competencia. Evaluación de la competencia clínica: Análisis comparativo de dos instrumentos (EC O E v
Portafolio). Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias AATRM 2006/14. (En línea) http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/ev_competencia_clinica_aatrm-pcsns-06.pdf (Consultado el 20 de noviembre del 2012).
210
Teléfonos inteligentes y tabletas en la clínica
Luis Alejandro Santana Chávez
El médico se ha apoyado, históricamente, con instrumentos que le permitan hacer más preciso
su quehacer. Por supuesto que el médico tiene como instrumentos a sus sentidos, sus manos y su
capacidad mental como principales apoyos, luego utiliza instrumentos relativamente comunes como el
estetoscopio, el baumanómetro, termómetro y otros cada vez más avanzados en cuanto a tecnología se
refiere. El médico se tiene, incluso, a si mismo como parte del tratamiento.
En esta sección nos referiremos no al uso de aparatos para el diagnóstico o tratamiento como el
ultrasonido, la resonancia magnética u otros. Aquí trataremos de los apoyos que para el proceso de
enseñanza-aprendizaje se pueden encontrar en los aparatos electrónicos de mano, los llamados
teléfonos inteligentes y las tabletas como el iPad.
Cada vez es más frecuente el apoyo del teléfono inteligente (smartphone) y de las tabletas a la
hora de atender a los pacientes, muchos hospitales cuentan con red inalámbrica lo que permite incluso
la conexión de los mismos mediante ese recurso, aunque también es común que los médicos se
conecten a Internet a través del propio aparato de mano, siempre y cuando tengan la posibilidad de
acceso (básicamente que tengan contratado un plan de soporte de redes como el 3G o 4G).
Para éste tipo de herramientas existen principalmente tres sistemas operativos fundamentales,
Android, iOS y windows.
Los productores de esos sistemas operativos ofrecen a sus clientes programas (App) en donde se
pueden descargar gratis o con pago, las aplicaciones que el usuario considere conveniente.
Por el momento, las tiendas que más Apps ofrecen son la App Store (iOS) y Google Play
(Android). Ambas con una sección exclusiva de medicina.
212
Las aplicaciones pueden servir para acceder a publicaciones periódicas, para facilitar el
aprendizaje mediante la interacción multimedia (mapas mentales, animaciones…), para elaboración de
presentaciones, para la consulta rápida de dudas sobre enfermedades, medicamentos, calculadores
médicos, diagnósticos y otros durante el paso de visita o la consulta, para que el profesor se apoye en la
administración de tareas, etcétera.
Algunos programas útiles, a manera de ejemplo, son los siguientes, por supuesto no es una lista
exhaustiva, es tan solo una aproximación para que el médico se motive en buscar lo que a él le resulte
más práctico. También, las apps que se mencionan a continuación pueden ser útiles en el momento de
pasar visita, atender la consulta o revisar los casos en algún tipo de sesión clínica:
PubMed. Aplicación es de la National Library of Medicine, es gratuita, viene en diferentes
lenguajes y tiene abordajes interesantes como búsquedas mediante la estrategia de PICO
(paciente, intervención, comparación y resultado).
Aplicación del The New England Journal of Medicine.
Aplicación de la revista The Lancet.
Ambas Apps permiten almacenar los ejemplares en formato digital sin requerir una conexión a internet.
De igual manera, muchas revistas tienen aplicación para tabletas y teléfonos inteligentes.
Up to Date es una aplicación que ofrece evidencias al médico clínico, también calculadores,
apoyos para el diagnóstico. Está en inglés y requiere suscripción.
Best Practice, es una interesante aplicación del grupo BMJ en donde el médico puede
consultar diferentes entidades nosológicas, medidas de prevención, diagnóstico,
tratamiento, guías, etc.
213
Medscape. Es también una aplicación muy completa, tiene revisión de enfermedades, apoyo
para el uso de fármacos (dosis, interacciones..), calculadores, etcétera. Incluye también
procedimientos, fotografías y otros apoyos. Está en inglés. Una de las aplicaciones gratuitas
más completas.
Skyscape es una compañía con una gran cantidad de aplicaciones relacionadas con medicina,
enfermería y veterinaria. Su paquete Clinical Constellation: All-in-One Clinical Solution
incluye programas para diagnóstico, medicamentos, interpretación de exámenes de
laboratorio y calculadores. También es muy completa, como algunas mencionadas con anterioridad, y
ofrecen al médico los recursos que puede necesitar como apoyo para atender pacientes. Está en inglés.
El único programa gratuito es el calculador Archimides 360°, el resto requieren un pago.
Lexicomp. Empresa similar a la previa con una oferta interesante de programas médicos.
Similar a las anteriores, con la ventaja de estar en varios idiomas, entre ellos el español.
Puede ver gratis una versión de prueba.
The Washington Manual of Medical Therapeutics y la Guía Sanford para el uso
de antibióticos sirven para ejemplificar la parte de libros a los que se puede
acceder en las tabletas y teléfonos inteligentes. Requieren suscripción y por lo común están en inglés.
En la sección de medicina se pueden encontrar muchos más libros.
Chmate es un lector muy útil para poder leer libros en formato CHM en las
tabletas. El PDF Reader (versión lite o pro) también es muy útil ya que
muchos documentos los vamos a encontrar en formato pdf.
Si lo que desea es consultar con medicamentos y nombres comerciales en México, existe
el programa P.R. Vademécum. Se encuentra en versión iOS y Android, con un costo.
Mido es un calculador para riesgo cardíaco, obesidad, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, enfermedad renal, etcétera. Está en español
214
MedCalc 3000 es un ejemplo de calculador para uso clínico. Tiene
costo. QxMD también ofrece apoyo con cálculos clínicos y es
gratuito. Otro calculador interesante es el MedCalc, está en en
español y su costo es accesible.
Eye Chart Pro tiene una versión gratuita de cartas de Snellen para ser utilizada a distancias
pequeñas.
Encontrará varios programas para aprender a interpretar el electrocardiograma y los ritmos
del corazón, todo es cuestión de que en el cuadro de búsqueda escriba, arritmias,
electrocardiograma, ekg, etc. y entonces seleccionar la aplicación que se adapte a sus
necesidades.
También puede encontrar programas para hacer cálculos estadísticos con los que se puede apoyar para
la investigación que Usted haga o apoye, algunos de ellos son:
BioStatsCalc
Biostats Calculator
Granmo
Para tener disponibles sus documentos en la nube Dropbox y poder acceder a través de su
computadora de escritorio, portátil, teléfono inteligente o tableta es una interesante
opción y es gratis.
Para hacer presentaciones tipo PowerPoint pero con un toque diferente utilice Prezi .
215
Skitch también le ayuda a mejorar su presentaciones
Evernote es un programa versátil que le puede ayudar a administrar las tareas de su alumnos,
(entre otras muchas cosas más), vale la pena explorarlo. Está en español y puede ser
suficiente con lo que ofrece en su versión gratuita.
Teach ofrece recursos interesantes para hacer presentaciones didácticas y un poco diferentes a
lo común.
Otras aplicaciones como SlideShark, Idea Flight, MightyMeeting, SoundNote, Educreations,
ScreenChomp y SlideRocket valen la pena de ser exploradas. Le pueden ser útil a u profesor
Con FasterScan HD, su tableta hace las veces de un escáner, lo puede utilizar para guardar
electrocardiogramas, notas, fotografías, etc.
SimpleMind+ es una aplicación para realizar mapas mentales, Mindjet también.
Con Sticky Notes puede escribir en su tableta notas como si fueran etiquetas adheribles.
Tiene una versión sencilla (pero puede ser suficiente) que es gratuita.
Cuaderno, como su nombre lo sugiere, es precisamente un cuaderno en donde se puede
escribir con el dedo, con una pluma para tableta o con el teclado. Es gratuito. Puede encontrar
otros programas más con éste fin, algunos de calidad tales como Penultimate.
216
Flipboard es una revista social. Es interesante porque usted puede seleccionar que temas,
por áreas, desea que le lleguen a su revista (Flipboard) personalizada. También puede
direccionar los RSS (Really Simple Syndication) que quiera que lleguen de
manera directa a su revista, así, usted no tiene que buscar la información, ella le llegará. Por ejemplo,
puede seleccionar que de manera automática aparezca en su Flipboard los nuevos artículos de JAMA,
que del The New England Jornal of Medicine aparezcan los artículos más leídos, etc.
Ibook hace las funciones de una biblioteca, ahí puede guardar sus libros, incluso clasificarlos
por categorías. También puede descargar libros. Es gratis y prácticamente fundamental.
iTunes U es una aplicación gratuita por medio de la cual puede acceder a cursos gratuitos y
completos que ofrecen diferentes universidades del mundo. Interesante opción.
Las tabletas, como el iPad, pueden ser conectadas al proyector de video mediante un cable
especial que se puede encontrar en tiendas de Apple o con distribuidores de la misma marca. Otras
tabletas tienen salida de video a HDMI y permite conectarlas tanto al proyector de video como a
televisiones de alta definición.
Una opción para conectar un iPad a una televisión de alta definición (para realizar
presentaciones por ejemplo) es utilizando la funcionalidad Airplay, que permite conectar este
dispositivo de manera inalámbrica a otros compatibles, tales como el Apple TV o nuevos televisores de
alta definición.
Es posible mostrar el contenido de la pantalla de un iPad en el monitor de nuestra computadora,
y permitir por ejemplo grabar el contenido de una App que estemos ejecutando, ver un video o mostrar
el contenido en un proyector de video conectado a nuestra computadora. Para esto contamos con los
programas AirServer (PC y Mac) y Reflection (PC y Mac) contando con versiones gratuitas de prueba.
217
De esa manera se puede obtener mayor provecho de las aplicaciones para la tableta.
Utilizando una tableta con conexión a Internet (mediante 3G o Wi Fi) se pueden consultar
artículos, dosis u otros datos de medicamentos, hacer cálculos o utilizar
aplicaciones de apoyo para el diagnóstico u otras más para facilitar el
aprendizaje de la clínica al pasar visita, por ejemplo, para que el
estudiante pueda identificar mejor algún ruido cardiaco anormal se
puede utilizar el Littman SoundBuilder o el Heart Murmurs, ahí el
alumno podrá escuchar los ruidos cardiacos y además ver animaciones
que le permitan comprender mejor los sonidos anormales.
Si requiere ayudar a sus alumnos en cuanto a los sonidos que produce el
pulmón, puede utilizar la aplicación llamada “Auscultación Pulmonar”. Tiene una
versión que permite apreciar su funcionamiento. Está en español.
Como auxiliar para la comprensión y facilitación del aprendizaje e interpretación de las
gasometrías apóyese en The Blood Gas Handbook, es gratuito y está disponible en
varios idiomas.
Para las necesidades específicas que tenga en su proceso de facilitar el aprendizaje, es muy
probable que encuentre alguna aplicación para ello en la App Store en caso de que su tableta sea marca
Apple. En caso de que su tableta tenga otro sistema operativo como Android es lo mismo, pero la
búsqueda se debe hacer en Google Play.
218
Estrategias de apoyo para el aprendizaje
Luis Alejandro Santana Chávez
Existen muchas estrategias que se utilizan en el ámbito áulico, aquí haremos hincapié en
aquellas que puedan ser utilizadas de manera práctica para el aprendizaje de la clínica junto al paciente,
al pasar visita o en la consulta.
En esos momentos, cuando se interactúa con el paciente, por lo común se pueden atender, a la
vez a diferentes estilos de aprendizaje; además, consideremos que es común que con un profesor vayan
estudiantes que pueden estar con él tan solo un mes, que es un tiempo corto para poder conocer a los
alumnos, más si consideramos toda la carga asistencial que suelen tener los médicos que además
realizan actividades de educación médica.
Una de las formas más comunes que tiene el alumno para aprender en el contexto de la atención
a los pacientes es la de “aprender de pasillo”, entendido con ese término, al aprendizaje no estructurado
que se basa en comentarios que se hacen por la casualidad de algún paciente, por la que al alumno se le
“pega” al tener que hacer las notas e indicaciones médicas o por comentarios ocasionales que hace el
médico, sin que éste, necesariamente sistematice el aprendizaje de un tema.
Robert Marzano y colaboradores1 propusieron un modelo de aprendizaje llamado “Dimensiones
del aprendizaje” para lograr en los estudiantes el aprendizaje exitoso. Las cinco dimensiones son:
1. Actitudes y percepciones
2. Adquirir e integrar el conocimiento
3. Extender y refinar el conocimiento
4. Uso significativo del conocimiento y
5. Hábitos mentales
En la dimensión uno, se asume que
las percepciones inciden en el aprendizaje y
que, por lo tanto, se debe favorecer que el
ambiente sea propicio para el proceso de
aprender. De igual manera se debe buscar
que los alumnos tengan una actitud positiva
220
hacia el ambiente y su proceso de aprendizaje.
En la dimensión dos, la de adquirir e integrar el conocimiento se ofrecen estrategias para que el
alumno pueda adquirir, de la mejor manera, los nuevos conocimientos para luego integrarlos con sus
conocimientos previos. Así, divide al conocimiento en dos tipos, declarativo y procesal. Para el
conocimiento declarativo el alumno debe construir sentido, organizar y almacenar dicho conocimiento.
Para cada una de esas tres etapas se proponen estrategias como la SQA (lo que sé, lo que quiero saber y
lo que aprendí) y los organizadores gráficos entre otras. Para el conocimiento procedimental las fases
son la construcción de modelos, dar forma e interiorizar y de igual manera se proponen estrategias para
cada una de ellas.
La dimensión tres, extender y refinar el conocimiento incluye comparar, clasificar, abstraer,
razonamiento deductivo, razonamiento inductivo, construcción de fundamento, análisis de errores y
análisis de perspectivas.
La dimensión cuatro, uso significativo del conocimiento está pensada para ayudar a los alumnos
a desarrollar procesos de razonamiento complejo e
incluye la toma de decisiones, la solución de
problemas, la invención, la indagación experimental,
la investigación y el análisis de sistemas.
La dimensión cinco, hábitos mentales es para
ayudar a los alumnos a desarrollar hábitos mentales
productivos como el pensamiento crítico, el creativo
y el pensamiento autorregulado.
Para facilitar el aprendizaje de la clínica el
profesor se puede apoyar en las dimensiones del
aprendizaje de Marzano y así ayudar al alumno a que construya patrones de normalidad (de la
exploración física, de estudios radiográficos, etc.) y luego que también construya patrones de
anormalidad, para que luego, apoyándose en la dimensión tres, comparar dichos patrones. Utilizando
las estrategias que propone Marzano el profesor puede favorecer el aprendizaje de los procesos de
prevención, diagnóstico, tratamiento y el profesionalismo ya que para ellos se requiere razonar (de
manera inductiva o deductiva, abstraer, etc.), tomar decisiones, investigar y pensar de manera creativa,
crítica y autorregulada. Aspectos todos para los que Marzano propone estrategias.
221
Estrategias para mejorar el ambiente y su percepción
• El profesor deberá mostrar con acciones su interés porque el ambiente en la unidad médica sea
favorable para el aprendizaje, que exista un clima propicio para el crecimiento personal y
profesional, en donde se pueda analizar y reflexionar y en donde se busque la participación de
todos los miembros del departamento.
• De ser posible se deben favorecer los factores que influyen en la generación de pensadores2:
o La influencia de algún o algunos maestros, en el sentido de modelos de rol, de maestro
de vida, de inspiración y aspiración, como motivadores e impulsores del alumno y con
interés genuino en el aprendizaje y formación del alumno .
o Ambiente propicio entendido como aquel en
donde se promueve la reflexión, en donde se
dedica el tiempo en forma constructiva y se
puede convivir con personas con intereses
intelectuales afines.
o La lectura, como hábito, incluyendo a los
autores clásicos y otras disciplinas diferentes a
la profesional.
o Dominio del idioma materno lo que además de
otras ventajas favorece la redacción y
publicación de artículos y libros.
o Manejo de otros idiomas, principalmente el
inglés.
o Experiencia de haber vivido y estudiado en el extranjero ya que entre otras cosas
permite estar en contacto con otra cultura.
o Tenacidad.
o Estar inserto en redes sociales que propicien el desarrollo intelectual.
o Disciplina en hacer las cosas bien.
• El profesor o maestro deberá cuidar que lo s recursos y apoyos en la unidad médica para los
alumnos sean los adecuados para que el ambiente sea sano (que no se abuse con sanciones por
“cualquier cosa”, que se disponga de áreas de descanso decorosas, limpias y con los insumos
necesarios, que la alimentación sea de buena calidad, que puedan disponer de otros apoyos a los
que se tenga derecho, que el horario laboral sea justo, etcétera.)
222
• El profesor o maestro deberá estar atento al acoso entre compañeros u otro personal de la
unidad y en dado caso intervenir para poner remedio.
• Es deseable que el profesor o maestro pueda detectar cuando el alumno se encuentra sometido a
mucho estrés o algún tipo de problema emocional y que ofrezca su ayuda para solucionar dicho
problema.
• Es conveniente realizar actividades de integración como equipo para que entre los alumnos y
los miembros de la unidad exista un ambiente de camaradería.
• Desde un principio se debe dejar claro a los alumnos cual es el reglamento y lo que se espera de
ellos.
• El profesor o maestro deberá estar atento y apreciar todos los aspectos positivos y logros de los
alumnos y hacer patente dicho reconocimiento a manera de reforzador positivo y para evitar que
únicamente se hagan notar los errores o faltas.
El modelaje
El Dr. Enrique Graue escribió3:
• “Se debe estar consciente del papel que el médico juega como un ejemplo a seguir entre quienes
lo observan y asimilan sus actitudes y conductas.
• En la medida de sus posibilidades sirva de ejemplo.
• Asuma una actitud positiva al practicar la medicina y al enseñar. Inicie un ciclo virtuoso.
Recuerde que está siendo observado y asimilado”.
El modelaje es fundamental sobre todo para algo tan importante como es el currículum oculto,
conocido como aquel que no viene explícito en los programas académicos pero que marca la vida,
sobre todo actitudinal del médico. Y a diferencia de una clase, en donde el profesor cuida, en general
toda la presentación de la misma, el modelaje se da todo el día, en cualquier momento, aún cuando el
médico no esté intentando modelar algo, de hecho, mucho aprenden los alumnos observando al
profesor cuando éste no se da cuenta de que está modelando actitudes. El alumno observa y aprende
223
como su profesor se interesa por el paciente o no, y si dicho interés es genuino o simulado; aprende a
servir o a servirse; aprende a ver enfermos o a atender personas que padecen una o varias
enfermedades; aprenden actitudes, y suele ser más fácil que aprendan actitudes que no son del todo
deseables. El profesor enseña a ser puntual con su ejemplo y a dedicarse con esfuerzo a resolver el
problema del paciente, pero, también con su ejemplo puede enseñar indiferencia, arrogancia y otros
pecados de la medicina, al respecto, es conveniente citar al Dr. Asher cuando dijo que: … el número de
pecados médicos es ilimitado, pero yo voy a catalogar y comentar sólo siete de ellos, esperando que los
estudiantes que deseen evitarlos puedan hacerlo y los que quieran cultivarlos puedan ampliar su
repertorio o refinar sus técnicas. Los siete pecados son4:
Oscuridad
Crueldad
Mala educación
Superespecialización
Amor a lo raro
Estupidez común
Pereza
Y el Dr. Ruíz Pérez Tamayo comenta que después el Dr. Luis Sánchez Medal agregó los siguientes pecados:
Afán de lucro
Desorientación
Discriminación
Barbarismo
Por supuesto que a dichos pecados les corresponden sus virtudes: Claridad
• Caridad
• Buena educación
224
• Subespecialización
• Amor a lo común
• Sentido común
• Diligencia
• Voto de pobreza
• Orientación
• Equidad
• Uso correcto del lenguaje
El paso de visita
Los momentos de pasar
vista o de ver pacientes en la
consulta son idóneos para
favorecer el aprendizaje de la
clínica.
En esos momentos el
médico modela sus actitudes,
conocimiento, profesionalismo,
procedimientos y dentro de otras
cosas más, el denominado
currículum oculto, aquello que
no aparece en el currículum formal o en las cartas descriptivas, programas o lo que corresponda; en el
225
currículum oculto se aprende mucho de lo que ahora se considera en el tema de profesionalismo, se
aprenden “estilos” de tratar a los pacientes, formas de vestir e incluso moda, la manera en que se
conduce el médico como líder del equipo de salud, su forma de hablar, de comunicarse y de
relacionarse, entro otras cosas más. En estos momentos el alumno aprenderá a llamar al paciente por su
nombre e iniciar y mantener una relación médico paciente que sirva de sustento para que la atención
integral del paciente sea lo mejor posible.
También se aprende sobre la forma correcta de atender a los pacientes. Es el momento en el que
el médico ayuda al alumno a construir su conocimiento y a realizar procedimientos. El profesor o
maestro ayuda al alumno a pasar de una etapa de conocimiento a otra, en algo parecido a una escalera,
en donde cada escalón es una etapa previa de conocimiento.
El médico utilizará en estos momentos los ejercicios y propuestas para ayudar en el proceso
diagnóstico, cuidando que el alumno observe, perciba de la mejor manera, compare, genere hipótesis,
corrobore el peso de sus argumentos y de los signos y/o síntomas, etcétera.
Es fundamental que el médico muestre interés por atender puntos como los anteriores y que
evalúe y retroalimente al alumno. El interés se demuestra en detalles como observar la forma en que el
alumno realiza la percusión y en dado caso corrigiendo la técnica, demostrando la forma de hacer un
procedimiento como la exploración del fondo de ojo y luego permitiendo que el alumno lo haga por su
cuenta mientras es supervisado por él.
Lo referido en la sección de tratamiento también debe ser puesto en práctica en estos momentos,
el diseño del tratamiento no farmacológico, la selección de un medicamento con base en las mejores
evidencias, en su farmacología y considerando las características propias del paciente.
Se debe tener precaución en el tipo de comentarios que se hagan delante del paciente, cuidando
siempre respetar la sensibilidad, género, raza y otras condiciones particulares del paciente. Algunos
226
comentarios como la retroalimentación al alumno o ciertas discusiones sobre probabilidades
diagnósticas o sobre el diseño del tratamiento es más conveniente hacerlas en privado, ya que el
paciente o sus familiares no se encuentren presentes.
En el momento de atender pacientes el alumno también aprende de su profesor o maestro el
respeto al derecho de los pacientes y del médico, la forma en que el médico se comunica de manera
efectiva con el paciente, como ofrece apoyos educativos y también podrá observar el interés del médico
por la salud del paciente, aunque puede darse el caso de médicos indolentes y desinteresados por sus
pacientes; cuando se presenta este último y no deseado escenario, entonces el médico en formación
corre riesgo de imitar un perfil no deseado de conducción profesional médica. Es deseable que en estos
casos, el alumno pueda identificar dicho patrón de comportamiento y aprenda como no se debe
practicar la medicina. En el paso de visita se puede aprender la utilización de aparatos de mano como
teléfonos inteligentes, tabletas o computadoras portátiles como recurso para facilitar la toma de
decisiones informadas tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Es importante cuidar que el
paciente no se sienta desplazado por la atención que se preste a dichos aparatos. Dudas que surjan
referente a la atención del paciente pueden ser después analizadas y documentadas en sesiones de
trabajo posterior al paso de visita o de la consulta. En esas sesiones post visita o post consulta se podrá
con más calma buscar en libros, guía de práctica clínica, revistas o programas las mejores evidencias
disponibles para ofrecer la mejor atención médica al paciente. En estos momentos también es útil
revisar consideraciones que caben en el campo de la ética y también para que el profesor o maestro
ofrezca retroalimentación sobre la forma en que se condujeron los miembros del equipo.
Los pases de visita suelen realizarse en equipo y eso ayuda a que el alumno aprenda a trabajar
coordinándose con otro tipo de personal de la salud y para que aprenda, como un día, él deberá ser el
líder positivo y propositivo de su equipo.
227
El método socrático
Una estrategia interesante, muy interesante, por la forma en que se da la práctica clínica, es el
método socrático: la eléntica y la mayéutica. La primera es el arte de objetar y rebatir el aparente saber
o hacer evidente la falta de conocimiento, la segunda es el arte de dar a luz, de descubrir. Para llevar a
cabo lo mejor posible esta metodología es necesario que el maestro se prepare en ello y como mínimo,
antes de iniciar, debe comprender la idea leyendo los “Diálogos” de Platón. Esta práctica, al evidenciar
la falta de conocimiento es aconsejable que no se haga delante del paciente para no desatender las
cuestiones éticas y para no dejar mal parado a ningún personal de la salud ante el paciente. La
metodología se complementa, a diferencia de los “Diálogos” de Platón, con el conocimiento técnico
que en su momento aporta el médico (de preferencia basado en evidencias), las heurísticas y la
experiencia que pueda transmitir; además, suele ser necesario emprender la búsqueda en la literatura
médica de más conocimientos para complementar el saber. Las preguntas que elabore el profesor
pueden ser de diferentes niveles, desde aquellas que llaman datos retenidos en la memoria hasta
aquellas que implican jugar con esos datos en un proceso de análisis, abstracción y en general, de
reflexión. No debe perderse, en última instancia, la idea de que, los cuestionamientos son para que el
alumno sea crítico y adquiera las competencias necesarias para cuando tenga que asumir la
responsabilidad de atender pacientes.
La mayéutica debe entenderse como un arte, y
como tal, para su dominio, requiere práctica y tiempo.
Es aconsejable hacer ejercicios clínicos entre
profesores, a manera de talleres, antes de aplicar esta
metodología con los alumnos. El método requiere
madurez y humildad de quien lo aplique, para que sirva
para el aprendizaje y no para el mal lucimiento.
Durante el proceso de análisis de casos clínicos,
228
de ética o de otro tipo de sesiones departamentales, el uso de la mayéutica es una opción interesante
pero no precisamente fácil. Es recomendable leer los “Diálogos” de Platón para familiarizarse más con
éste arte.
El expediente clínico
Es claro que el expediente clínico es un documento legal que debe ser atendido en los lugares en
donde se ofrece atención médica, es decir, no únicamente en los hospitales, también en los consultorios
privados se debe hacer un expediente clínico por cada paciente atendido.
El profesor o maestro deberá cuidar que se cumpla lo establecido en la normatividad referente al
uso del expediente clínico.
Cuidar detalles del expediente como el orden, además de importante para evitar confusiones y
riesgos puede ayudar a que el alumno esté atento a los detalles y sea disciplinado.
Las partes que incluye el expediente las proporciona la unidad de atención médica dentro de los
formatos ya impresos o bien en los sistemas electrónicos de expediente
clínico.
Escribir en el expediente ofrece la oportunidad de que el médico
mejore su redacción, pero para ello, debe haber esa intencionalidad por parte
del profesor o maestro y a él le corresponde revisar lo escrito por el alumno y
retroalimentar los aspectos positivos de la redacción o llamar la atención del
alumno sobre lo que debe corregir y como hacerlo. Es una oportunidad
frecuentemente perdida y en caso de ser atendida, un día, quizás por eso, sea
más fácil que el alumno se atreva a escribir artículos o libros. En el expediente
229
no debe haber errores ortográficos, errores de redacción ni abreviaturas ya que pueden dar lugar a
confusiones que pueden poner en riesgo al paciente.
Una buena alternativa es que en los teléfonos inteligentes, tabletas, computadoras o bien de
manera física se tenga a disposición de los alumnos diccionarios de la lengua española, inglés-español,
diccionarios de dudas del lenguaje, etcétera.
Los aparatos mencionados pueden utilizarse para hacer muy buenas historias clínicas, notas
médicas de revisión o de evolución ya que con ellos se pueden crear formatos de notas (cuando la
institución lo permita), tomar fotografías como de lesiones dérmicas, signos, estudios de gabinete,
electrocardiogramas, etcétera. Dichas fotografías se anexan a la nota incluso editadas previamente con
flechas que indican como en el caso de radiografías o electrocardiogramas datos relevantes y donde
también se puede evidenciar la evolución.
El uso de teléfonos inteligentes, tabletas y computadoras hacen más fácil la búsqueda de
artículos médicos para el estudio completo e integral del paciente y la consiguiente elaboración de
planes de acción fundamentados en las mejores evidencias. Además, en ellos, el personal médico se
puede apoyar para hacer cálculos, clasificaciones, seguir guías clínicas, revisar mejor al paciente (como
puede ser el caso del uso de cartas de Snellen mediante el iPad estando en lugares en donde
normalmente no se encuentran como es el caso de las habitaciones), la presentación en sesión de casos
clínicos, de estudios, etcétera.
El sistema Weed5 ofrece una estructuración del expediente a través de los problemas del
paciente, requiere de formatos especiales como la hoja frontal con la lista de los problemas activos e
inactivos y puede ser utilizado cuando los departamentos clínicos o la institución de salud así lo
especifiquen. Sin embargo, para el clínico resulta interesante el esquema mental conocido como
230
“SOAP”, de subjetivo, objetivo, análisis y planes. Es decir, el médico que tiene a su cargo el expediente
puede realizar sus notas mediante esa estructura, primero escribe los datos que el paciente refiere y que
son subjetivos, luego escribe aquellos que son observables y medibles y que son los datos objetivos,
luego procede a realizar un análisis de todos los datos anteriores y por último propone o da seguimiento
a un plan diagnóstico y de tratamiento. Seguir esa secuencia ayuda al médico a reflexionar y atender
mejor al paciente en cuanto a la participación del expediente clínico se refiere.
Sesiones anatomoclínicas
Las sesiones en donde se revisa un caso clínico concluido son de gran importancia para el
aprendizaje de la clínica. Al parecer en algunos hospitales estas sesiones ya no son tan frecuentes
debido en gran medida a que la cultura de solicitar y conseguir autopsias está desapareciendo. Sin
embargo, estás sesiones suelen ser espectaculares desde el punto de vista del razonamiento diagnóstico;
sesiones cerradas (que no se conoce el diagnóstico) en donde se puede ver a un médico experto
argumentar para llegar a un diagnóstico y luego la aparición del patólogo que poco a poco va
corroborando el diagnóstico o bien que poco a poco va echando paladas de tierra a la argumentación
previa. Siguen siendo magistrales los casos clínicos revisados en The New England Journal of
Medicine en donde se disfruta el razonamiento que hace el experto. La observación de que dichos
expertos hacía diagnósticos certeros de casos muy complejos o raros fue que Eddy DM y Clanton CH
publicaron su artículo clásico “The art of diagnosis: solving the clinicopathological exercise” con la
metodología (ya mencionada en el capítulo referente al diagnóstico) y que ellos encontraron subyacente
en esos razonamientos, los médicos nos podemos apoyar en dicha metodología para el análisis de casos
complejos.
231
Entonces, para las sesiones anatomopatológicas o anatomoclínicas se sugiere:
1. Antes que nada, que los pacientes vivos sean atendidos en el proceso diagnóstico, igual o mejor
que casos en donde al paciente ya no se le puede hacer nada porque ya falleció.
2. Que el profesor o maestro modele la promoción de las autopsias ya que con ellas el clínico
puede encontrar retroalimentación y contribuir a la generación de conocimiento que en un
futuro ayude a que casos similares tengan mejores pronósticos.
3. Realización lo más frecuente posible de estas sesiones, en algunas con la participación de
expertos para apreciar su razonamiento, otras para que todos los alumnos hagan el ejercicio
diagnóstico. Por supuesto, se espera que los alumnos dispongan del caso con anticipación y que
en dicho caso se disponga de toda la información requerida (excepto el diagnóstico
histopatológico, claro).
4. La sesión deberá ser coordinada por un profesor o maestro que mediante el método socrático u
otro, los haga cuestionar sus argumentos y construir al final un diagnóstico.
Sesiones bibliográficas
Para la realización de sesiones bibliográficas los profesores o maestros deben tener claridad de
cuales son los objetivos que se pretenden. Por lo común se realizan para introducir al alumno en la
metodología de la investigación y para el análisis de la metodología de los artículos publicados en
revisas médicas. También pueden ser realizadas como aquí proponemos para llegar a obtener la mejor
evidencia aplicable a un caso clínico.
Considerando este último objetivo es necesario ofrecer previamente a los alumnos una introducción a la
medicina basada en evidencias y a la metodología de la investigación.
232
Sesiones bibliográficas de evidencias
1. Se presenta a los alumnos un caso clínico breve y se plantea un problema en el mismo.
2. Se ofrece un artículo a texto completo con el que se pretende encontrar la respuesta al
problema. No es estrictamente necesario que el artículo esté metodológicamente sin error
alguno, debe ser un artículo de la vida real, tal y como se encuentran al realizar búsquedas en,
por ejemplo, PubMed. Aquí es pertinente señalar que se pueden elegir por sesión dos artículos
con la intención de resolver el mismo problema planteado en el caso, uno de ellos ha de ser un
ensayo clínico, cohorte o casos y controles y el otro una revisión sistematizada o meta análisis.
Este enfoque permite un incremento en la probabilidad de encontrar la mejor evidencia y,
además, trabajar en la metodología de revisión de artículos con un diseño diferente al ensayo
clínico. Es recomendable poner a disposición de los alumnos los artículos publicados
originalmente en la revista JAMA y en donde se propuso la metodología para analizar los
artículos médicos según su diseño. También, de Internet se pueden bajar hojas de trabajo para el
análisis de artículos, ejemplo de lo anterior son las hojas CASPe (Programa de habilidades en
lectura crítica y búsqueda de información científicaa) o el programa CATMAKER. Recursos
que, como otros más, se encuentran gratis en Internet.
3. Se elabora una pregunta para resolver el problema. Se sugiere que la pregunta se elabore con
base en la estrategia PICO (paciente, intervención, comparación y resultados).
4. Ahora entonces se hace la revisión crítica del artículo para conocer su validez, importancia y
aplicabilidad, tal y como se propone en las citadas guías que fueron publicadas en el JAMA.
5. Se toma una decisión por todo el equipo que sesiona, si el artículo fue válido, importante y
aplicable, cuál es la evidencia que resultó?
a www.redcaspe.org 233
6. Se califica el nivel que tiene la evidencia y se propone la aplicación al caso clínico.
Sesiones bibliográficas para revisar la metodología de la investigación
Con estas sesiones la intención es revisar si la metodología con que se elaboró el artículo fue
adecuada y sirven para favorecer, como en las sesiones para encontrar evidencias, la reflexión.
Siempre es adecuado que los alumnos dispongan del artículo con anticipación para que puedan
analizarlo y revisarlo conforme se les pida, por lo menos que dispongan de el por lo menos una semana
antes de la sesión. Los artículos se pueden publicar en programas como Evernote, en un correo
electrónico compartido, en un blog o en algún otro recurso tecnológico que sea ecológico y esté a
disposición de todo el equipo.
Una alternativa interesante es que el artículo se entregue junto con un resumen del mismo
realizado por algún alumno, así, antes de la sesión, se puede aprovechar para revisar dicho resumen en
cuanto a la redacción y correcta elaboración de la referencia bibliográfica. El resumen debe ser eso, un
resumen, de media cuartilla puede estar bien, máximo la cuartilla entera y se proponen las siguientes
secciones:
• Referencia bibliográfica
• Objetivo
• Material y métodos
• Resultados
Entonces se inicia la sesión revisando el resumen y luego se realiza el análisis metodológico del
artículo, considerando puntos como los siguientes:
234
• La investigación es primaria o secundaria?
• Hay innovación, cuál?
• Tipo de diseño del estudio: casos y controles, cohorte, etcétera. Es el adecuado?
• Claridad del objetivo
• Universo y tamaño de la muestra
• Criterios de inclusión, no inclusión y exclusión
• Método estadístico, se utilizó el adecuado? Se interpretó de manera adecuada?
• Presencia de sesgos
• Etcétera
Paquetes temáticos integrales
Los paquetes temáticos integrales (PTI) son un conjunto de unidades que permiten integrar el
aprendizaje de los contenidos actitudinales, conceptuales y procedimentales que se deben adquirir en
un área específica (rotación por especialidad) para adquirir la competencia profesional en determinada
especialidad médica. La propuesta con los PTI es utilizarlos como estructura para mejorar los cursos de
especialización. Originalmente fueron pensados para especialidades generalistas como la medicina
familiar o la medicina interna.
Principios:
• Existe un PTI para cada especialidad
• Cada PTI se elabora pensando en el perfil del médico de la especialidad en cuestión.
• Los PTI integran el Plan Único de Especializaciones Médicas y los programas de la institución
de salud correspondiente y de la universidad que otorga el reconocimiento oficial.
• El PTI integra contenidos conceptuales, actitudinales y procedimentales.
235
• Con los PTI se pretende cubrir las competencias profesionales nucleares propuestas por el
ACGME.
• Entrega del PTI referente a la especialidad a la que se va a rotar y una carpeta en electrónico
con el material básico (artículos y ejemplos de cómo elaborar las unidades del PTI).
• Durante el periodo de rotación se hará entrega programada de las unidades según esté previsto.
• El residente atiende a pacientes relacionados con el PTI que está haciendo.
• El profesor evalúa las unidades y retroalimenta al residente.
• Se revisarán unidades de los PTI el día académico o en las guardias vespertinas, ofreciendo
seguimiento personalizado.
• En el programa se integran las herramientas de dichas competencias (OSCE, mini-Cex,
evaluación de 360 grados, portafolio, etc.)
• Los PTI favorecen la construcción del conocimiento.
• Cada PTI tiene una hoja de control.
• Cada PTI lleva una bitácora de procedimientos, cuyo objetivo es que se cumpla un cierto
número de procedimientos que, de alguna manera, garanticen el dominio de un procedimiento.
Para cada especialidad por la que el alumno tiene una rotación debe cubrir los siguientes:
En el área de diagnóstico:
• Construcción y comparación de patrones de normalidad y anormalidad
• Abordaje por signos y síntomas
• Uso razonado de los estudios de laboratorio
• Algoritmos sobre diagnóstico
• Análisis de artículos sobre diagnóstico con la metodología de la MBE
• Casos clínicos razonados
236
En el área del tratamiento:
• Medicamentos (dosis, interacciones, precauciones durante el embarazo…)
• Construcción del conocimiento procedimental
• Análisis de artículos sobre tratamiento con la metodología de la MBE
• Casos clínicos razonados
Las unidades que contiene un PTI son:
Conceptuales: Se incluyen todos los temas por competencias, integrando así lo propuesto por
el Plan Único de Especializaciones Médicas, la institución de salud y la universidad que avala el grado
académico. Incluyen las Guías de Práctica Clínica (publicadas por el Centro Nacional de Excelencia
Tecnológica en Salud). Para la integración de los conocimientos conceptuales se utilizan mapas
mentales, algoritmos, ensayos, análisis razonado de casos, etc. Se aprende a darle significado al
conocimiento.
Signos y síntomas: Estructura sistematizada de análisis para el diagnóstico mediante el uso del
lenguaje clínico (signos y síntomas). Se parte de la premisa de que es el material con el cual el médico
familiar inicia el proceso diagnóstico, ya que es con signos y/o síntomas como se suele ver de inicio a
un paciente. Se construyen algoritmos sobre signos o síntomas de especial importancia por su
frecuencia o potencial riesgo. Se aprende a utilizar signos y síntomas con LR altos, IC cortos y con
índices Kappa altos.
Laboratorio: Uso razonado de los auxiliares de diagnóstico para ratificar o rectificar la
hipótesis diagnóstica. Se aprende a solicitar auxiliares de diagnósticos adecuados y como interpretarlos
para ayudar a tomar buenas decisiones clínicas.
Gabinete: Uso razonado de los auxiliares de gabinete para ratificar o rectificar la hipótesis
diagnóstica. Se aprende a construir y comparar patrones de normalidad y de anormalidad.
Medicamentos: Se organiza y da significado al uso de los medicamentos más comunes para el
especialista en cuestión:
• Indicaciones
237
• Dosis y ajustes cuando es necesario
• Interacciones
• Precauciones
• Uso durante el embarazo…
Actitudinales: Se genera un espacio de análisis y crítica para construir el saber ser, para el
profesionalismo y para la ética médica.
Procedimentales: Se estructura el conocimiento procedimental (diagnóstico y terapéutico). Se
aprende a construir y ser evaluados mediante OSCE.
Construcción de escenario clínico: Ante un paciente real se siguen los pasos de la Medicina
Basada en Evidencias:
• Identificación del problema
• Elaboración de la pregunta
• Selección de las palabras clave
• Búsqueda en PubMed (u otra base de datos)
• Obtención de la publicación (artículo)
• Análisis del artículo (validez, importancia y aplicabilidad)
• Aplicación de los conocimientos para tomar, junto con el paciente, decisiones clínicas
Caso clínico razonado (CCR): El Caso Clínico Razonado integra las demás unidades del PTI.
Se utilizan casos de la vida real para ser congruentes con los principios del aprendizaje significativo. Se
aprende a ser analítico y a mejorar la práctica clínica mediante la revisión crítica de un caso clínico
mediante la estructura propuesta.
A continuación, en el anexo 3, se ofrece a manera de ejemplo, un PTI referente a la rotación por
cardiología de los residentes de medicina familiar. Es un ejemplo, por supuesto que podrán ser
modificados por los profesores para adecuarlos a las necesidades particulares del curso y de sus
alumnos.
238
1 Marzano R Pickering DJ. Dimensiones del aprendizaje. Manual para el maestro. México: ITESO; 2005. 2 Santana LA. Factores que influyen en la generación de pensadores. Los RETOS de la educación médica en México 2012; 1 (2): 167-168. 3 Graue Wicher Enrique. El papel de los profesores y de los residentes como ejemplos de conducta a seguir. Seminarios. El ejercicio actual de la medicina. UNAM 4 Asher R. The seven sins of medicine. Citado en: Pérez TR. Ética médica laica. México: Fondo de Cultura Económica: 2002. 5 Weed L. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278 (12): 652-657.
239
Anexos
Anexo 1.
Auto monitoreo del profesor como facilitador del aprendizaje de la clínica
El presente instrumento lo podrá descargar de la misma página web en donde descargó el
presente libro. Lo encontrará de manera que le pueda ofrecer a usted la calificación de manera
automática. El archivo es para Excel y tiene la extensión .xlsm (libro de Excel habilitado para macros);
cuando lo abra aparecerá un cuadro que le dirá que tiene macros y le preguntará si desea habilitar los
macros, conteste: habilitar macros.
En la columna de calificaciones aparecerán las opciones de:
• Siempre tiene un valor de 3
• La mayoría de las veces si tiene un valor de 2
• Algunas veces si algunas veces no tiene un valor de 1
• La mayoría de las veces no tiene un valor de -2
• Nunca tiene un valor de -3
• No aplica tiene un valor de 0
Autoevaluación del desempeño del profesor de clínica como facilitador del aprendizaje en sus alumnos
Este es un instrumento para la autoevaluación del desempeño de los médicos profesores de clínica como facilitadores del aprendizaje en sus alumnos
Por favor conteste todas las preguntas de forma honesta de acuerdo a si se siente identificado(a) o no con las aseveraciones mencionadas; solo puede elegir una respuesta en cada caso.
Nombre del evaluado: Seleccione una opción en las celdas de la derecha 1 Cuido y superviso con el alumno que mis pacientes tengan completo su esquema
de inmunizaciones (niños, adultos, población específica)
2 En la consulta y al pasar visita dedico tiempo para ofrecerle a mi paciente educación para la salud y promuevo que el alumno también lo haga
3 Identifico junto con el alumno factores y/o conductas de riesgo y realizo intervenciones para evitar enfermedades
4 El alumno y yo cuidamos que a los pacientes se les hayan realizado las detecciones oportunas que les corresponde
5 Reporto las enfermedades que requieren estudio de contactos y corroboro que el alumno sepa identificarlas
6 Participo o promuevo junto con el alumno las actividades de educación para la salud dirigidas a evitar o retrasar complicaciones y secuelas
7 Reporto y busco junto con el alumno solucionar cualquier factor de riesgo que las instalaciones del hospital puedan representar para mis pacientes
8 El alumno y yo revisamos de manera crítica la historia clínica considerando redacción y ortografía además del apego a la Norma Oficial Mexicana
9 Me presento con mis pacientes y promuevo que el alumno también lo haga 10 Busco establecer una relación empática del equipo de salud con los pacientes
11 Modelo y retroalimento que los alumnos encausen la entrevista al paciente hacia sus problemas de salud, permitiendo su libre expresión y evitando ser tendenciosos
12 Modelo y promuevo que el alumno se haga acompañar por al menos de otra persona del área de la salud al momento de explorar al paciente
13 Hago con los alumnos un ejercicio específico de observación de los pacientes
14 Identificamos la fiabilidad de los hallazgos clínicos del paciente (índice Kappa)
15 Tomamos en consideración todos los problemas del paciente 16 Seleccionamos el dato pivote para iniciar el proceso diagnóstico y consideramos
las “causas de”
17 Reflexionamos sobre los argumentos y la generación de hipótesis 18 Seleccionamos exámenes de laboratorio y/o gabinete para ratificar o rectificar el
diagnóstico sopesando beneficio y riesgo
19 Consideramos la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las razones de probabilidad entre otras variables en el momento de analizar los resultados del estudio de laboratorio
20 Consideramos la variabilidad intra e interpersonal en la interpretación de los estudios de gabinete
21 Consideramos la opinión del paciente ante procedimientos diagnósticos y obtengo su consentimiento informado
22 Para diseñar el tratamiento como equipo de salud tenemos claro cuál es la problemática del paciente y cuales nuestros objetivos
23 Identificamos si el paciente pertenece a un grupo de riesgo elevado 24 Explico al paciente medidas terapéuticas no farmacológicas (como el ejercicio) de
tal manera que no tenga dudas sobre cómo realizarlas y me aseguro que el alumno aprenda a prescribirlas
25 Prescribo medicamentos apoyándome en el NNT y NNH de los mismos y verifico que el alumno los conozca
26 Superviso junto con el alumno la evolución del tratamiento 27 Verifico junto con el alumno que la argumentación del tratamiento es sólida y
fundamentada en evidencias
242
28 Tomo en cuenta la opinión del paciente para decidir el tratamiento después de darle a conocer las opciones
29 Verificamos, como medida de seguridad, los siguientes: contraindicaciones, interacciones, efectos indeseados, dosis en límites adecuados, duración conveniencia, forma de almacenar, advertencias específicas
30 Verificamos que la indicación por escrito y/o receta son legibles, con el nombre genérico del medicamento, sin abreviaturas, especificando con claridad dosis, vía de administración y duración del tratamiento
31 Verificamos la adherencia al tratamiento, y en su caso, implementamos medidas para mejorarla
32 Modelo y retroalimento al alumno sobre los siguientes principios de ética: beneficencia, equidad, autonomía, confidencial, respeto a la dignidad, solidaridad, honestidad y justicia
33 Respeto los derechos de los pacientes y de los médicos y busco, de manera explícita, que el alumno los respete
34 Me intereso y promuevo que el alumno se interese en los pacientes como seres humanos que padecen
35 Modelo el profesionalismo, lo promociono y retroalimento al alumno para que logre el objetivo de ser profesional
36 Modelo, promociono y retroalimento al alumno sobre el respeto al paciente como ser humano y a sus decisiones
37 Modelo, promociono y retroalimento al alumno sobre ser sensible al pudor, género, edad, creencias religiosas y otras creencias particulares
38 El alumno y yo fundamentamos las decisiones clínicas en las Normas Oficiales Mexicanas
39 El alumno y yo nos apoyamos en las normas, políticas y reglamentos institucionales
40 Modelo y verifico que se cumplan las normas internacionales sobre seguridad del paciente: corroborar la identidad del paciente, mejorar la comunicación efectiva entre profesionales, mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, garantizar cirugías en el lugar correcto con el procedimiento correcto, reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica y reducir el riesgo de caídas
41 Otorgo al alumno y al paciente la orientación para el mejor aprovechamiento de recursos en la institución
42 Modelo y retroalimento en el alumno el buen manejo de emociones para que estas no interfieran con nuestras actividades médicas
43 Estoy pendiente y detecto cuando algún alumno tiene problemas emocionales que requieran atención especializada y en dado caso lo derivo a recibir este tipo de atención
44 Modelo y promuevo que el alumno tenga una actitud positiva ante los pacientes, el equipo de salud, la institución y su quehacer médico en general
45 Mi comunicación es asertiva y verifico que el alumno también lo sea 243
46 Participo con el alumno apoyando a otros miembros del equipo de salud cuando se requiere
47 Promuevo junto con el alumno la participación de otros miembros del equipo de salud en la atención de mis pacientes (prevención, diagnóstico y tratamiento)
48 Cuando trabajo con otros soy propositivo e intento ser sinérgico, no tan solo sumando esfuerzos, y promuevo que el alumno también lo sea
49 Autoanalizo mi quehacer como médico y promuevo que el alumno haga lo mismo
50 Modelo y corroboro en el alumno estrategias de acceso a información médica y actualización permanente
51 Revisamos los artículos de revistas médicas de manera crítica de acuerdo a las guías de la medicina basada en evidencias y utilizamos la información con más alto nivel de evidencia y/o grado de recomendación
52 Modelo y retroalimento al alumno sobre el uso apropiado y racional de iPads o tabletas electrónicas para el diagnóstico y/o tratamiento
53 Para el conocimiento declarativo apoyo al alumno con estrategias para construir sentido, organizar y almacenar dicho conocimiento
54 Para el conocimiento procedimental, apoyo al alumno en la construcción de modelos, dar forma e interiorizar
Calificación
244
Anexo 2.
Cuestionario sobre profesionalismo médico
Las dimensiones que comprende el cuestionario son:
01. Conocimiento especializado: El primer componente del profesionalismo es el conocimiento, la
inteligencia médica. Es deber del médico velar por este objetivo, evitando que sea interferido
por mal concebidas regulaciones gubernamentales o por intereses corporativos. La revolución
de las comunicaciones y el desarrollo de las tecnologías de la información, o sea la informática,
ponen el conocimiento al alcance del médico, sin límites de fronteras o de tiempo. El
conocimiento médico constituye el capital intelectual de la medicina, el cual debe ser
salvaguardado e incrementado por cualquier sistema de salud a través de programas de
capacitación, educación continuada, investigación y el establecimiento de bibliotecas y
facilidades de informática.
02. Autonomía en la toma de decisiones: El segundo componente diferencia a una profesión de un
oficio. En el caso de la profesión médica no puede ser abolida por decisiones burocráticas
provenientes de empresas intermediarias cuyo objetivo principal es la contención de costos.
Pero el profesionalismo médico implica que los profesionales sean conscientes de la
disponibilidad de recursos y tengan la capacidad de negociar las prioridades sociales a fin de
lograr un equilibrio entre los valores de la medicina y otros valores de la sociedad.
03. Compromiso de servicio social: El tercer componente del profesionalismo es el compromiso de
servicio social en términos de velar con altruismo por la salud de las poblaciones. Este
compromiso se inicia con la relación médico-paciente, donde el médico es el agente del
paciente como fideicomisario de la confianza que en él o ella deposita. Esta relación constituye
la esencia del contrato social de la medicina, y se extiende no sólo al individuo sino a la
comunidad.
04. Autorregulación: Las profesiones se regulan a sí mismas por diversos mecanismos de control;
en contraste, los oficios son regulados desde fuera. La medicina ha establecido en el devenir de
su historia una recia estructura autor regulatoria a través de códigos de ética, estándares de
práctica profesional, comités de auditoría, acreditación y certificación por pares y tribunales de
ética médica. El fortalecimiento de los mecanismos de autorregulación es garantía de idoneidad
para la sociedad, y éstos nunca deben ser sustituidos por regulaciones emanadas de entes
estatales o privados.
El presente instrumento lo podrá descargar de la misma página web en donde descargó el
presente libro. Lo encontrará de manera que le pueda ofrecer a usted la calificación de manera
automática. El archivo es para Excel y tiene la extensión .xlsm (libro de Excel habilitado para macros);
cuando lo abra aparecerá un cuadro que le dirá que tiene macros y le preguntará si desea habilitar los
macros, conteste: habilitar macros.
En la columna de calificaciones aparecerán las opciones de:
• Totalmente de acuerdo tiene un valor de 3
• Parcialmente de acuerdo tiene un valor de 2
• Ni de acuerdo ni en desacuerdo tiene un valor de 1
• Parcialmente de acuerdo tiene un valor de -2
• Totalmente de acuerdo tiene un valor de -3
246
Cuestionario sobre profesionalismo médico
Nombre del
evaluado:
Seleccione una opción en las celdas de la derecha
1
El médico debe subordinar sus intereses a los de los pacientes:
2
Su compromiso con la sociedad es favorecer el acceso a los servicios de salud, con soluciones a las necesidades económicas, sociales y culturales de la comunidad en la que usted ejerce
3
Los médicos deben apegarse de forma permanente a sus preceptos morales y éticos en su ejercicio profesional
4
Los médicos deben apegarse de forma permanente a sus preceptos morales y éticos en su vida personal
5
Los médicos deben realizar actividades formativas de manera continua, que les permitan mejorar sus habilidades cognitivas y psicomotoras
6
Usted está lo suficientemente preparado para la toma de decisiones en un ámbito de circunstancias complejas o inestables
7
Usted tiene capacidad de autocrítica, respecto a sus decisiones y acciones tanto en su vida profesional como vida privada
8
Sus conocimientos deben ser transmitidos hacia los demás médicos
9
Su actitud es congruente con los valores humanísticos de honestidad, integridad, calidez, compasión, altruismo, empatía y respeto hacia los demás
247
10
Usted tiene honestidad hacia los pacientes para proveer información completa, antes de iniciar algún tratamiento y de que se otorgue el consentimiento por parte de sus pacientes, o si este resulta afectado, ser informado de inmediato
11
Usted infringiría el compromiso de confidencialidad de su paciente, si pone en peligro el bien público
12
Usted cree que los pacientes deben seguir siempre al 100% sus indicaciones
13
Usted ha contribuido a mejorar la calidad de la atención a la salud colaborando con otros profesionales para minimizar la excesiva utilización de recursos
14
Usted ha proporcionado recursos innecesarios a pacientes, privando a otros de dicho recurso, dejando a otros pacientes sin disposición de ese recurso
15
Usted ha aceptado alguna compensación económica de la industria farmacéutica a sabiendas de que con dicha acción puede poner en riesgo al paciente o se ponen en riesgo sus responsabilidades
Máxima
Conocimiento especializado 0 6
Autonomía en la toma de decisiones 0 10
Compromiso de servicio social 0 6
Autorregulación 0 8
Calificación global 0 30
248
Anexo 3.
Paquetes temáticos integrales
Nombre de la institución
Hoja de control
Alumno________________________________________Temporalidad_______________
Unidad Observaciones Fecha Evaluación
Procedimientos Se deberá entregar al finalizar la primer semana
Medicamentos Se deberá entregar al finalizar la primer semana
Gabinete Se deberá entregar al finalizar la segunda semana
Laboratorio Se deberá entregar al finalizar la segunda semana
Conceptuales Se deberá entregar al finalizar el mes de rotación
Abordaje por signos y síntomas
Se deberá entregar al finalizar el mes de rotación
Algoritmo signos y síntomas
Se deberá entregar al finalizar el mes de rotación
Actitudinal Se deberá entregar al finalizar el mes de rotación
Escenario clínico Se deberá entregar al finalizar el mes de rotación
Caso clínico razonado
Se deberá entregar al finalizar el mes de rotación
Paquete Temático Integral
Cardiología
250
Guías de práctica clínica
Se deberá entregar al finalizar el mes de rotación
Actividades preventivas
Se deberá entregar al finalizar el mes de rotación
Bitácora Se deberá entregar al finalizar el mes de rotación
Promedio:
OBSERVACIONES
251
Nombre de la institución
Caso Clínico Razonado (CCR)
Alumno_______________________________________________Temporalidad________
Escriba un caso de su práctica clínica y escriba los razonamientos que se le solicitan
Resumen del caso de su práctica clínica
Argumentación
Signo o síntoma iatrotrópico
Signo o síntoma que utilizó para llegar al diagnóstico
LR (con su intervalo de confianza)
Estudio(s) de laboratorio o gabinete que solicitó para
ratificar o rectificar su diagnóstico
LR (con su intervalo de confianza)
Índice Kappa
Paquete Temático Integral
Cardiología
252
Argumente su razonamiento diagnóstico
Tratamiento no medicamentoso seleccionado
Razonamiento
Tratamiento medicamentoso seleccionado
a)
b)
c)
d)
…
NNT (con su intervalo de confianza)
NNH (con su intervalo de confianza)
Argumente su razonamiento terapéutico
Actividades de prevención realizadas
Razonamiento
Enfoque integral familiar
253
Nombre de la institución
Construcción de patrones de estudios de gabinete
Alumno_______________________________________________Temporalidad________
De los estudios de gabinete mencionados a continuación obtenga una imagen normal y construya el patrón de normalidad, después obtenga cinco imágenes de diferentes patologías y describa el patrón de dichas anormalidades, para ello debe comparar el patrón de normalidad con el de anormalidad encontrando diferencias y similitudes.
Lo ideal es que tome fotografías de las imágenes anormales y luego en un programa para presentaciones como PowerPoint haga las descripciones. Apóyese con flechas en las imágenes para señalar las diferencias y también las similitudes del patrón de normalidad. En el extremo de la flecha describa de manera breve la diferencia o similitud. Apóyese con el ejemplo.
Tipo de estudio Descripción del patrón de normalidad
Patrón de anormalidad (especificar)
Serie cardíaca Electrocardiograma
De los siguientes estudios deberá mencionar la interpretación básica:
Ecocardiograma Prueba de esfuerzo
Paquete Temático Integral
Cardiología
254
Nombre de la institución
Contenidos procedimentales. Bitácora
Alumno______________________________________Temporalidad_______________ El profesor deberá firmar en la celda después de verificar que el procedimiento fue realizado de manera correcta. Es una firma por procedimiento. Deberá hacer el número de procedimientos que se especifica en donde dice cantidad.
Procedimiento: Interpretación de EKG Cantidad: 100
Procedimiento: Cálculo e interpretación de Índice Cardiotorácico Cantidad: 20
Paquete Temático Integral
Cardiología
255
Nombre de la institución
Construcción de patrones de estudios de laboratorio
Alumno_______________________________________________Temporalidad________
Escriba las indicaciones de los exámenes mencionados, los valores normales e interprete las desviaciones de dichos valores, puede ser mediante reflexión fisiopatológica y/o causas de entidades nosológicas que se acompañan de alteraciones en el resultado de laboratorio en cuestión.
Exámenes de laboratorio
Exámenes de
laboratorio
Indicación Valores normales Interpretación
CPK
CPK-MB
Relación
CPK/CPK-MB
DHL
Troponinas
Mioglobinas
TP
TPT
INR
HDL
LDL
VLDL
Triglicéridos
Antiestreptolisinas
Paquete Temático Integral
Cardiología
256
Nombre de la institución
Abordaje por signos y síntomas. Algoritmo
Alumno_______________________________________________Temporalidad________
Construya el abordaje diagnóstico que haría para los siguientes signos o síntomas. Hágalo mediante un algoritmo que muestre las diferentes tomas de decisiones que se pueden presentar. Apóyese en el formato de ejemplo.
Disnea Dolor precordial Síncope
Paquete Temático Integral
Cardiología
257
Nombre de la institución
Abordaje por signos y síntomas
Alumno_______________________________________________Temporalidad________
De los siguientes signos y síntomas escriba lo que se les solicita
Signo ó síntoma Definición Exploración Causas
Ortopnea
Cianosis
Disnea paroxística nocturna
Ingurgitación yugular
Reflujo hepato- yugular
Edema
Respiración de Cheyne-Stokes
Soplos
Arritmias
Pulso alternante
Paquete Temático Integral
Cardiología
258
Nombre de la institución
Contenidos actitudinales
Alumno_______________________________________________Temporalidad________
Realice la actividad que se le propone y muestre al profesor titular del curso la evidencia de haber realizado dicha actividad.
Contenidos actitudinales
Contenidos actitudinales Evidencia Fecha
de
entrega
Observaciones Firma
La ética médica y
los derechos
humanos
Ética, salud y
protección social
Paquete Temático Integral
Cardiología
259
Nombre de la institución
Contenidos conceptuales
Alumno_______________________________________________Temporalidad________ En su formación como especialista en medicina familiar debe estudiar y comprender los contenidos teóricos que se mencionan a continuación. Muestre a su profesor titular la evidencia de que estudió y comprendió los contenidos. Las evidencias pueden ser mapas mentales, mapas conceptuales, cuadros sinópticos, análisis de casos, etcétera. La evidencia la debe presentar en medio electrónico y entregarla como se haya acordado (subirla a página de internet, enviarla por correo electrónico, entregarla en memoria flash, etcétera). El profesor hará observaciones y cuando esté de acuerdo en cuanto a que la evidencia mostrada cumple los parámetros especificados con anterioridad firmará la aceptación de la evidencia.
Contenidos conceptuales
Contenidos conceptuales Evidencia Fecha de
entrega
Observaciones Firma
Insuficiencia Cardíaca - De gasto bajo - De gasto alto - Aguda - Crónica - Anterógrada - Retrógrada - Izquierda - Derecha - Sistólica - Diastólica - Criterios de
Framinham - Clase funcional
NYHA
Cardiopatía isquémica - Angina de Pecho
estable
Paquete Temático Integral
Cardiología
260
- Angina de Pecho inestable
- Angina Variante de Prinzmetal
- Infarto agudo al miocardio
Cardiopatía reumática - Fiebre reumática - Criterios de Jones - Valvulopatias
asociadas
Trastornos del ritmo - Bradicardia sinusal - Extrasístoles - Taquicardia sinusal - Fibrilación
auricular - Flutter auricular - Taquicardia
supraventricular paroxística
- Taquicardia ventricular
- Fibrilación ventricular
- Bradicardia sinusal - Bloqueo auriculo
ventricular de primer grado
- Bloqueo auriculo ventricular de segundo grado Mobitz I
- Bloqueo auriculo ventricular de segundo grado Mobitz II
- Bloqueo auriculo ventricular de tercer grado
261
Nombre de la institución
Construcción de escenario clínico de su práctica
Alumno_______________________________________________Temporalidad________
De su práctica clínica seleccione dos casos clínicos que le hayan representado un problema, escriba un breve resumen (escenario clínico) y luego escriba la referencia del artículo que buscó y encontró para resolver la pregunta que usted generó (con la estrategia PICO) y escriba el análisis de dicho artículo (validez, importancia y aplicabilidad). Por último escriba la respuesta a la pregunta (conclusión) y el enfoque familiar.
Escenario clínico
Problema
Pregunta (PICO: Paciente, intervención, comparación, resultados)
Palabras Clave
Paquete Temático Integral
Cardiología
262
Publicación (referencia del artículo médico)
Proceso de datos (análisis)
- V (Validez)
- I (Importancia)
- A (Aplicabilidad)
Paciente (conclusión)
Enfoque familiar
263
Nombre de la institución
Construcción de patrones de medicamentos
Alumno_______________________________________________Temporalidad________
De los medicamentos que se mencionan a continuación construya el patrón farmacológico que se le pide, utilice la siguiente guía y escriba sus respuesta en otra hoja ya que en el formato guía no caben dichas respuesta:
Patrones farmacológicos
Fármaco
Farm
acod
inam
ia
Dos
is te
rapé
utic
a y
vía
de
adm
inis
traci
ón
Aju
stes
de
dosi
s
Indi
caci
ones
Inte
racc
ione
s
Efec
tos a
dver
sos
Con
train
dica
cion
es
Toxi
cida
d
Rie
sgo
en e
l em
bara
zo
Captopril Enalapril Losartán Candesartán Valsartán Hidroclorotiazida
Clortalidona Furosemida Acido etacrínico
Espironolactona
Acetazolamida Manitol Metoprolol Atenolol Propranolol Verapamilo
Paquete Temático Integral
Cardiología
264
Diltiazem Nifedipino Amlodipino Nitroglicerina Nitroprusiato sódico
Procainamida Lidocaína Propafenona Amiodarona Digoxina Dopamina Adrenalina Dobutamina Prazosin Clopidogrel AAS
265
Nombre de la institución
Contenidos procedimentales
Alumno_______________________________________________Temporalidad________
Construya los OSCE de los siguientes procedimientos. Para su construcción apóyese en el formato de OSCE. Recuerde que podrá ser evaluado con un paciente siguiendo el esquema propuesto en el OSCE correspondiente.
Realización de electrocardiograma
Paquete Temático Integral
Cardiología
266
Índice de figuras
Rodo Padilla
267
Página 7 Son del día II (Cerámica)
Página 11 Oídos para oír (Cerámica gres y combinación con bronce)
Página 17 Doctora flaca (Cerámica)
Página 21 David tiene hambre II (Cerámica)
Página 27 Allá (Cerámica)
Página 33 Florista (Cerámica)
Página 37 Yupi-Yupi (Cerámica)
Página 45 In balance (Cerámica gres)
Página 49 Juan y Lupita (Cerámica)
Página 53 Beso (Cerámica)
Página 59 Modelando (Cerámica)
Página 103 Yupi-Yupi (Cerámica)
Página 147 Elotes tiernitos II (Cerámica)
Página 148 Nadador (Cerámica)
Página 162 Dentista Hombre Gota (Cerámica) -Detalle -
Página 165 Doctor gota (Cerámica)
Página 169 Silla de playa mujer (Cerámica)
Página 181 Niña con corazón (Cerámica)
Página 191 Niños con sandía (Cerámica)
Página 211 Laptop (Cerámica)
Página 219 Caballito Amigos (Cerámica gres en combinación con máquina de coser antigua)
Página 222 A ver a quioritas (Cerámica)
268
