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“El arte de cuidar: la clínica en tiempos
de tecnología e inequidad”.
✓ Rol del clínico
✓ Revolución tecnológica
✓ Perspectiva biológica, biográfica y social
✓ Integrar evidencia con narrativa
VII Congreso de
Medicina Interna 2018
VII Congreso de
Medicina Interna 2018
¿Cómo cuidar al paciente funcional
digestivo? Un enfoque integral
Trastornos funcionales
gastrointestinales altos
Dr Eduardo A Benítez
Trastornos funcionales
gastrointestinales altos
• DIAGNÓSTICO
• DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
• TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO: • Síntomas referidos al TGIS: molestia localizada en la
mitad superior del abdomen (dolor epigástrico, saciedadprecoz, plenitud durante o después de finalizar unacomida normal)
• Los síntomas deben ser crónicos, al menos conpresentación semanal y por un período de 6 meses, enausencia de explicación orgánica, y tener impacto en:calidad de vida, laboral, económico, familiar, social.
• Desorden con exacerbaciones y remisiones
• El estándar diagnóstico son los criterios Roma III – IV
• La dispepsia funcional es el mas frecuente de losdesórdenes funcionales del TGIS. En APS la prevalenciava del 5 al 11 %
Trastornos funcionales
gastrointestinales altos
Can the clinical history distinguish between
organic and functional dyspepsia?JAMA 2006 Apr 5;295(13):1566-76
Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N..
The US and British national guidelines proponen:
"Para la mayoría de los pacientes menores de 55 años, investigación
invasiva no es necesaria antes que un trabajado diagnóstico de
dispepsia funcional se puede hacer ".
Dispepsia se define como dolor o malestar centrado en el epigastrio con
una endoscopia normal.
Conclusiones: Ninguna impresión clínica o modelo computarizado
que incorpora características demográficas, factores de riesgo,
datos de la historia y síntomas puede adecuadamente distinguir
entre dispepsia orgánica y funcional en pacientes referidos a
evaluación endoscópica por dispepsia.
Un enfoque biopsicosocial de la
dolencia y la enfermedad
gastrointestinalesDouglas A. Drossman
Sleisenger – Fordtran
“Para que sirve el saber si no es
práctico y aplicable”
Douglas A. Drossman
LA HISTORIA CLÍNICA
MODELO BIOPSICOSOCIAL
Douglas A. Drossman
1) Entrevista narrativa centrada en el paciente
2) Obtener, decodificar, organizar, integrar la información
3) Observar conductas no verbales
4) Quejas somáticas múltiples
5) Interpretar la entrevista
6) Factores de riesgo, Signos de alarma
7) Tener en cuenta el contexto bio-psico-cultural-social
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• ERGE
• EUP
• IAM
• CÓLICO BILIAR
• CÁNCER GÁSTRICO
• OTROS
Trastornos funcionales
gastrointestinales altos
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (Opcionales) :
• ESTATUS HELICOBACTER PYLORI
• VEDA
• OTROS
Trastornos funcionales
gastrointestinales altos
HELICOBACTER PYLORI
• Cofactor de 3 importantes patologías
gastrointestinales superiores: EUP, Ca gástrico y
linfoma MALT
• Carcinógeno humano según la OMS
• Causa el 90 % de las UG y 70 % de las UD, los
DAINE, AAS el resto.
• Pacientes DAINE, AAS, y HPy (-) ,tienen muy baja
probabilidad de EUP (VPN alto), no a la inversa.
• Es detectado en la mitad de los pacientes con DF y
mitad de los pacientes asintomático sin DF
ABC of the upper gastrointestinal tract
Indigestion: When is it functional?
Nicholas J Talley, Nghi Phung, and Jamshid S Kalantar
ARMANDO LA SALUD
ALARMANDO LO
SALUDABLE
DAÑANDO A LOS SANOS
✓LITIASIS VESICULAR
✓HELICOBACTER PYLORI
✓HERNIA HIATAL
✓VEDA: enrojecimiento, edema,
friabilidad, erosiones aisladas,
“Pólipo”, píloro puntiforme, gastritis
crónica, etc
SOBREDIAGNÓSTICO,
HALLAZGOS
INCIDENTALES Y
FALSOS POSITIVOS
¿Cómo cuidar al paciente?
¿Cómo evaluamos la inocuidad o
el daño de un estudio
complementario?
¿Existen los estudios incruentos?
✓Físico
✓Psicológico
✓Económico
✓Social
“Los estudios incruentos pueden
conducir a decisiones cruentas”
DISPEPSIA ORGÁNICA
FUE DEFINIDA POR:
Esofagitis
EUP
Estenosis esofágica
benigna
Esófago de barrett
Neoplasia
“SIGNOS DE ALARMA”1) Dispepsia de comienzo después de los 50
años
2) Pérdida de peso por debajo del teórico o >
10 % habitual
3) Dolor epigástrico tipo puntada con orexia
conservada y/o empeora con el ayuno
4) Dolor epigástrico que interrumpe el sueño
5) Disfagia
6) Síntomas de reflujo predominantes
7) Anemia
USO RACIONAL DE RECURSOS: EXACTITUD DE LOS
“SIGNOS DE ALARMA” PARA DISCRIMINAR ENTRE
DISPEPSIA ORGÁNICA Y FUNCIONAL
(HNC-FCM-UNC)
USO RACIONAL DE RECURSOS: EXACTITUD DE LOS “SIGNOS DE
ALARMA” PARA DISCRIMINAR ENTRE
DISPEPSIA ORGÁNICA Y FUNCIONAL
Autores: Soria F, Silvestre P, Soria G, Benítez E, Garrido M, Benítez M.
Servicio de Endoscopia. Hospital Nacional de Clínicas (Córdoba). FCM. UNC.
Nomogramas de Fagan muestra el cambio de probabilidades que
produce la prueba con un resultado positivo (izquierda) y uno negativo
(derecha) según los LR (+) y (-) obtenidos en el estudio:
Aplicando los resultados en APS con una prevalencia de
dispepsia orgânica estimada en 15%, se muestra el
cambio de probabilidades ante un paciente con y sin
signos de alarma.
Con una prevalencia de patología orgánica del 35
%, la ausencia de SA podría reducir el número de
VEDA en promedio un 46% con escaso riesgo de
subdiagnóstico (tasa de FN: 9%): ERGE grado 1,
n= 3,ERGE grado 3, n= 1,Úlcera péptica, n= 2,
USO RACIONAL DE RECURSOS: EXACTITUD DE LOS
“SIGNOS DE ALARMA” PARA DISCRIMINAR ENTRE
DISPEPSIA ORGÁNICA Y FUNCIONAL
CONCLUSIONES
• Hacer un diagnóstico clínico positivo
• Minimizar la investigación
• Tranquilizar, que el desorden no afecta (-) la sobrevida.
• Dar una explicación del sustrato que probablemente cause sus
síntomas.
• Atención a reducir el estrés y la ansiedad
• Proveer consejos sobre alimentación
• Comprometer en estilos de vida, terapia cognitiva, conductual o
psicoterapia.
• Proveer, de ser necesario, el tratamiento farmacológico que mejor
responda al síntoma predominante en el contexto biopsicosocial
de su dolencia y/o enfermedad.
Trastornos funcionales
gastrointestinales altos
¿Cómo cuidar al paciente?
BIBLIOGRAFÍA:
1- Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish
between organic and functional dyspepsia? JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1566-76.
2-Rabeneck L., Wray N., Graham D. Managing Dyspepsia: What do we know and what
do we need to know?. Gastroenterology. 93(6): 920-924, 1998.
3-Heaney A.,CollinsJ.,Watson R, et al. A prospective randomised trial of a “test and treat”
policy versus endoscopy based management in young Helicobacter pylori positive
patients with ulcer-like dyspepsia, referral to a hospital clinic. Gut. 45: 186-90, 1999.
4-Mantynen T., Farkkila M., KunnamoI., et al. The impact of upper GI endoscopy referral
volume on the diagnosis of gastroesophageal reflux disease and its complications: a 1-
year cross-sectional study in a referral area with 260.000 inhabitants. Gastroenterology.
97 (10),2524-2529. 2002.
5-Richardson WS, Wilson MC, Williams JW, Mayor VA, Naylor CD. Users’ Guides to the
Medical Literature. How to Use an Article on the Clinical Manifestations of Disease.
JAMA. 284(7): 869-76, 2000.
6-Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. How to Use an article about a diagnostic test. A.
Are the results of the study valid ?. JAMA. 271(5). 389-91, 1994.
Jaeschke R , MD, MSc ; Guyatt G H , MD, MSc ; Sackett D L , MD, MSc : lll. How to Use
an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring
for my patients ?. JAMA. 271(9). 703-05, 1994.
Ransohoff D.F., MD ; Feinstein A.R., MD . : Problems Of Spectrum And Bias In
Evaluating The Efficacy Of Diagnostic Test. N Engl J Med. 299 (17) : 926-930, 1978.
“No olvidar que la historia clínica es el contacto con la
persona enferma, y la tecnología es el
contacto con la enfermedad: no se es un buen médico
si no se conoce la enfermedad, pero si no se conoce el
enfermo, ni siquiera se es médico”.
Alberto Agrest
VIGENCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA:
UN ENFOQUE BASADA EN EVIDENCIAS
“Si en una tarde de consultorio, sobre 10
pacientes examinados, no tiene un 80 % de
certidumbre diagnóstica con los datos
aportados por la anamnesis y el examen
físico, usted debería revisar su competencia”
David Sachett
TOMA DE DECISIONES INFORMADAS EN LA PRÁCTICA MÉDICA
CON PACIENTES AMBULATORIOS
Elementos de la toma de decisiones informada
1- Papel del paciente
2- Tema clínico o la naturaleza de la decisión
3- Alternativas
4- Pros (potenciales beneficios) y contra (riesgos)
5- Incertidumbre
6- Entendimiento del paciente
7- Preferencias del paciente
Clarence H. Braddock, Kelly A. Edwards, Nicole M. Hasenberg, et al. Informed
Decision Making in Outpatient Practice. JAMA: 282 (24); 2313-2320, 1999.
Factores o variables a tener en cuenta para decidir el umbral de la prueba y tratamiento:
1- Probabilidad a priori de enfermedad
2- Cambio de conducta que produce el resultado de la prueba
3- Preferencias del paciente
4- Adherencia del paciente al tratamiento
5- Exactitud de la prueba
6- Riesgos de la prueba
7- Costos y disponibilidad de la prueba
8- Beneficios del tratamiento para pacientes que tienen la enfermedad
9- Riesgos del tratamiento para pacientes que tienen la enfermedad
10- Riesgos del tratamiento para pacientes sin la enfermedad
TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA
Modelo Umbral - Pauker y Kassirer
Decidir ordenar o no una prueba de diagnóstico
TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA
Modelo Umbral - Pauker y Kassirer
Decidir ordenar o no una prueba de diagnóstico
Probabilidad de enfermedad
No tratar Prueba o
estudio
Tratar
U. P. U. Tr. 10
Prueba exacta o de riesgo bajo
No
tratarPrueba o estudio Tratar
0 U. P. U. Tr. 1
Prueba inexacta o de riesgo alto
No tratarPrueba
estudioTrataro
0 1
DISPEPSIA FUNCIONAL
HALLAGGOS INCIDENTALES Y FALSOS POSITIVOS
• LITIASIS VESICULAR
• HELICOBACTER PYLORI ???
• HERNIA HIATAL
• VEDA: enrojecimiento, edema, friabilidad, erosiones aisladas,
“Pólipo”, píloro puntiforme, gastritis crónica, etc
Diagnóstico, resultados posibles:
• Detectar una enfermedad significativa
• Demostrar buen estado de salud
Perjuicio:
• Detectar una enfermedad irrelevante (sobrediagnóstico)
• Encontrar un hallazgo incidental (incidentaloma)
• Diagnóstico equivocado falso: positivo o negativo
• Rotulación
Adopta el rol de enfermo”
Ausentismo laboral
Bienestar psicológico declina
No se previene con instrucción
Sackett D L , MD, MSc ; Haynes R B , MD,PhD, Guyatt G H , MD, MSc , Tugwell P ,
MD, MSc. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. Ed.
Panamericana. Buenos Aires. 1994. 2º Edición .