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El aumento en el diagnóstico de las inmunodeficiencias secundarias
Dra. I. Ruiz CampsServei de Malalties Infeccioses
Hospital Universitari Vall d’HebronBarcelona
Organizado por
Conflicto de intereses
• Charlas: Astellas, Celgene, Gilead, MSD, Pfizer
• Advisory board: Chiesi, Astellas, Gilead, Pfizer
• Consultas: Gilead, Pfizer, Ferrer, Aspen
• Acciones: no disclousures
¿Hay evidencia de un aumento en el diagnóstico de las inmunodeficienciassecundarias?
¿En qué se traduce dicho incremento?
¿Hemos de hacer algo al respecto?
Opinión y visiónpersonal
En adultos las inmunodeficiencias secundarias son mucho más prevalentes que las inmunodeficiencias primarias
Inmunidad innata y
adaptativa
Inmunosupresores
(autoinmunes, cáncer, digestivas…)
Infecciosas (VIH, virus,
Mycobacterias..)
Neoplasia sólidas y hematológicas
Metabólicas y homeostasis
(diabetes, enfhepática, enf renal,
malnutrición..)
Enfermedades autoinmunes (LES,
AR, CU…) Quemados, Esplenectomía,
cirugía..
Ambientales (radiaciones,
tóxicos)
Edades extremas de la vida
Otras (embarazo, stress..)
InmunodeficienciaInfecciones Neoplasias
Adaptado de
• Mayor edad de los pacientes
• Mayor complejidad y conocimiento de la enfermedad
• Nuevos tratamientos inmunomoduladores/inmunosupresores
Inmunosenescencia
- infecciones respiratorias (neumonia)- infecciones urinarias- Gripe- Reactivación infecciones latentes: Herpes, CMV (>80a)- Menor respuesta a vacunas
MULTIFACTORIAL
antiTNF
antiCD20: rituximab, obinutuzumab, ofatumumab
alemtuzumab (antiCD52)
Daratumumab, isatuximab (antiCD38)
PI3K inhibitors (copanlisib, duvelisib, taselisib, rigosertib, idelalisib, more ...
Immunotherapy: ipilimumab (CTLA-
4), tremelimumab (CTLA-4), nivolumab(PD1/PDL1), Pembrolizumab (PD1), atezolizumab (PDL-1), cemiplimabmore......
HER2/neu: trastuzumab, lapatinib
EGFR: cetuximab, panitumumab, erlotinib, gefitinib
VEGFR: bevacizumab, sorafenib, sunitinib
natalizumab
Gemtuzumab, vadastuximab (antiCD33)
TK inhibitors : Imatinib, dasatinib, masitinib, bosutinib, nilotinib, fostamatinib (spleen), ibrutinib (BTK), alisertib (ATK), axatinib, lapatinib, vamdetanib, axitinib, pazopanib, crizotinib, sorafenib, verumafenib, inh FLT3 (quizotinib), ponatinibSYK inhibitors: entospletinib,...
Inotuzumab (antiCD22)
Roxulitinib, tofacitinib (JAK inh)
Selinexor (XPO1 antagonist)
Brentuximab (CD30)
mTOR: temsirolimus,everolimus
MAPK inh: dabrafenib, vemurafenib, sorafenib
PARP inh: olaparib,
rucaparib
Tocilizumab (antiIL6)MEK inh: Trametinib, selumetinib , cobimetenib
Belimumab (antiBAFF)
Cabozantinib: MET, RET, VEGFR2
Secukinumab (anti IL-17)
Guselkumab (anti IL12/23)
Polatuzumab (antiCD79b)Inh. Polakinasa 1: volasertib
Caplazizumab: nanoac FVW
Talacotuzumab (anti CD123)
eculizumabCAR T
biespecíficos
Mosunetuzumab: anti CD20/CD3
INMUNODEFICIENCIAS,Tx y NEUTROPENIA
ID congénitasVIH-SIDATOS-TPH
Leucemia agudaAnálogos purinas
Graduación de riesgos en el huésped inmunodeprimido
Grado, tipo y duraciónde la
Inmunodepresión
(-)
(+)
INMUNOCOMPROMETIDOS
Diabetes mellitus, Cirrosis hepática,
ICC / EPOCDermopatías (GQ)
Ancianos, Malnutrición
Enolismo, CDVP
INMUNOSUPRIMIDOSCorticoides, citostáticos,
IS, Ca. Sólido, Oncohematol.,Acpos. monoclonales,
Anti-Citoquinas, Anti-Diana
Esplenectomizados
• Infección ComunitariaMicroorganismos comunidad (Extra-Intracelulares) –perfil Resistencias
• Infección Nosocomial o asociada a cuidados sanitariosMicroorganismos de Áreas Especiales y Agentes relacionados con instrumentaciones o manipulaciones específicas (CVC, sonda NG, SV)
• Infección Oportunista (propia del Huésped y su IS)Latentes (reactivaciones)«Novo» o primo-infecciones
Tipos de infecciones en estos pacientes
Infección
FármacoHuésped
Efecto adverso
Enfermedad
de base
comorbilidades Otros fármacos previos
Edad
Dra. I. Ruiz Camps
bacteriana vírica fúngica parasitaria
¿Aumentan el riesgo las terapias dirigidas?Infecciones víricas, bacterianas, fúngicas
Incidence rate of infection in treatment and treatment-naive periods.
Williams AM.Leukemia and Lymphoma 2018 ;59(3):625-632
263 CLL patients followed for 936.9 person-years (60% treatment-66 ibrutinib)71.9% infections (31.9% major infections)
• Higher risk in relapse or refractory disease than in naïve patients
• Higher incidence <6 months (16.3/1000 patient-month vs 6.9/1000 patient-month)
• >12m lower incidence of serious infections
• Mayor incidencia si uso en recaida o enf. refractaria que en naïve
• Mayor frecuencia 6 primeros meses (16.3/1000 paciente mes vs 6.9/1000 pacientes mes)
• >12m menos número infecciones graves
Ibrutinib and IFI
• BTK is expressed on phagocytes and modulatestheir function
• IFI emerged in the setting of ibrutinib-mediatedBTK inhibition– Aspergillosis > Cryptococcosis > PJP
– Ibrutinib monotherapy 2.4-4.2%
– Ibrutinib+steroids 5-11%
– Ibrutinib+Steroids+chemotherapy/biologics up to39%
1.- Ruchlemer R. Mycoses 2019; 13/ 2.- Varughese T. Clin infect Dis 2018; 67:687-92/ 3.- Rogers KA Leukemia2019; 33: 2527-2530 / 4.- Grommes C. Cancer Cell 2017; 7:1018-29
Ibrutinib and IFI
• No risk factors for IFI
• Early after IBRU initiation (2-3m)
• Dissemination including CNS (45%)
• High mortality (40-70%)
• Other BTK (acalabrutinib)
• Diagnostic test ?
• Prophylaxis? (Isavuconazole?)
1.- Ruchlemer R. Mycoses 2019; 13/ 2.- Varughese T. Clin infect Dis 2018; 67:687-92/ 3.- Rogers KA Leukemia2019; 33: 2527-2530 / 4.- Grommes C. Cancer Cell 2017; 7:1018-29/5.- Ghez D. Bllod 2018; 131:1955-9/ 6.-Lionakis MS cancer Cell 2017; 31: 833-43
Pembrolizumab
3 meses
Infecciones relacionadas con uso de corticoides
• infecciones bacterianas comunes
• candidiasis mucocutánea
• aumento de riesgo de herpes zoster
• reactivación de virus de hepatitis
• reactivación de tuberculosis
• reactivación de estrongiloidiasis
• infecciones oportunistas (Pneumocystis jirovecii, infección fúngica invasora)
Datos de NHS (consultas de GP) 2007-10
275.072 pacientes a los que se les prescribieron corticoides más de 15 días
Estratificados 2:1 con pacientes que no recibieron corticoides
• Subanálisis de 167.626 pacientes que recibieron corticoides por 7 enfermedades de interés
– asma
– EPOC
– PMR/ACG
– enfermedad inflamatoria intestinal
– cáncer
– artritis reumatoide
– enfermedades del tejido conectivo
• Subanálisis de 167.626 pacientes que recibieron corticoides por 7 enfermedades de interés:
– Asma, EPOC, PMR/ACG, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, artritis reumatoide, enfermedades del tejido conectivo
Conclusiones
• Mayor numero de pacientes con IS
• Riesgo de infección es multifactorial
• Prevención general antes inicio nuevas terapias biológicas/dirigidas
• Pensar en corticoides como factor de riesgo IS (retirarlos, tópicos, diagnóstico precoz )