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EL CÁNCER DE PULMÓNEN AMÉRICA LATINA: Es tiempo de dejar de mirar hacia otro lado
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1© The Economist Intelligence Unit Limited 2018
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2 Introducción
4 Resumen ejecutivo
8 Capítulo 1: El desafío del cáncer de pulmón en América Latina8 I. Costo humano elevado10 Recuadro: ¿Qué es el cáncer de pulmón?12 II. Costo económico elevado17 III. Análisis de los riesgos: más allá del tabaco21 IV. Carga futura del cáncer en América Latina: vientos en distintas direcciones26 V. Contexto general
29 Capítulo 2: Evaluación de la respuesta al cáncer de pulmón en términos de políticas públicas en América Latina
29 I. Presentación de los semáforos del cáncer de pulmón en América Latina30 Recuadro: Cómo leer las luces del sistema de semáforo32 II. Prevención (control del tabaquismo y prevención no relacionada
al tabaco)35 III. Acceso39 IV. Diagnóstico temprano42 V. Tratamiento44 VI. Servicios no curativos46 VII. Información y advocacy48 VIII. Calidad de los datos
50 Conclusión: Es hora de prestar atención
51 Apéndice I: Metodología del modelo económico51 1.Costos directos57 2.Costos indirectos58 3.Interpolación de resultados a los países latinoamericanos
60 Apéndice II: Metodología del sistema de semáforos
ÍNDICE
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INTRODUCCIÓNEl cáncer de pulmón en América Latina: Es tiempo de dejar de mirar hacia otro lado es un informe elaborado por
The Economist Intelligence Unit, patrocinado por Roche, que estudia la carga del cáncer de pulmón en América
Latina y qué tan eficaz es la respuesta de los países de la región ante este problema. El informe se centra en 12
países de América Central y América del Sur, escogidos por diversos factores, entre ellos el tamaño y el nivel de
desarrollo económico: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México, Panamá, Paraguay,
Perú y Uruguay.
Este estudio analiza a detalle la carga de la enfermedad y la carga económica y social que representa el cáncer de
pulmón en la región. Asimismo, este estudio presenta una herramienta de vital importancia para los actores interesados
en comprender la respuesta al cáncer de pulmón en términos de políticas públicas: los semáforos del cáncer de pulmón
en América Latina (Latin America Lung Cancer Traffic Lights). El sistema de semáforos evalúa el enfoque de las políticas
nacionales y en cierta medida, los resultados que se han obtenido en América Latina. The Economist Intelligence Unit
hizo una breve revisión de la literatura relevante para identificar los problemas clave relacionados con el cáncer de
pulmón en América Latina. Posteriormente, convocamos a un consejo asesor integrado por expertos regionales para
determinar las categorías de interés, denominadas “dominios”. Siguiendo las recomendaciones de este consejo asesor,
dividimos los dominios en tres "semáforos prioritarios" (aquellos sin los cuales otro tipo de progreso sería imposible)
y cinco "semáforos importantes", los cuales, si bien son cruciales para enfrentar con eficacia el desafío del cáncer de
pulmón, se consideraron menos relevantes que los semáforos prioritarios.
Los tres semáforos prioritarios son: control del tabaquismo, acceso y diagnóstico temprano. Los semáforos
importantes incluyen cinco dominios: tratamiento, servicios no curativos, prevención no relacionada con el tabaco,
información y defensoría y calidad de los datos. El propósito del sistema de semáforos no es clasificar ni señalar a los
países por su desempeño. Por el contrario, el objetivo es que se use para abrir un debate profundo sobre el progreso
y las deficiencias de las políticas que se analizarán a detalle en este informe.
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes personas por su tiempo y sus conocimientos (en orden
alfabético):
Miembros del consejo asesor
Miguel Agüero, oncólogo clínico, Instituto Nacional del Cáncer, Paraguay
Oscar Arrieta, coordinador de la clínica de cáncer de pulmón y tumores torácicos del Instituto Nacional de
Cancerología, México
Mauricio Burotto, oncólogo (hasta hace poco), Clínica Alemana de Santiago, Chile
Eduardo Cazap, fundador y primer presidente de la Sociedad Latinoamericana y del Caribe
de Oncología Médica
Mauricio Cuello, subdirector, Instituto Nacional del Cáncer, Uruguay
Gilberto Lopes, director de oncología global de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami
Luis Mas, director ejecutivo de oncología médica (hasta hace poco), Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas, Perú
Patricia Mondragón, presidente, Respirando con Valor, México
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Diego Paonessa, director ejecutivo, Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer
Luis E Raez, director médico, Memorial Cancer Institute, Florida; profesor visitante de medicina, Universidad
Cayetano Heredia, Perú
Nilda Villacrés, directora ejecutiva del Consejo Nacional de Salud, Ecuador
Ignacio Zervino, coordinador de programas, Fundación Pacientes con Cáncer de Pulmón, Argentina
Expertos que brindaron asistencia con el modelo económico y las rutas para acceder al tratamiento
Clarissa Baldotto, directora de oncología, Oncología D’Or, Brasil
Gustavo Fernandes, presidente, Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, Brasil
Marcos Santos, economista de salud y profesor de bioética, Universidad de Brasilia, Brasil
Stephen Stephani, oncólogo clínico, Hospital do Câncer Mãe de Deus, Brasil
Otros expertos que brindaron asistencia
Osvaldo Aren, oncólogo y director ejecutivo, Centro de Investigación Clínica Bradford Hill, Chile
Juan-Pablo Barés, presidente, FUNDACÁNCER, Panamá
Gonzalo Vargas Chacón, coordinador, Consenso Nacional de Especialistas en Cáncer, Costa Rica
Ricardo Pérez Cuevas, subdirector general del centro de investigación de sistemas de salud, Instituto Nacional de
Salud Pública, México
Luciana Holtz, directora general, Oncoguia Institute, Brasil
Clarissa Mathias, oncóloga clínica, Núcleo de Oncología da Bahia
Milton Soria, jefe de la unidad de patología, Instituto Nacional de Laboratorios en Salud, Bolivia
También queremos agradecer a la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón por su asistencia.
Este informe fue redactado por Paul Kielstra y editado por Martin Koehring de The Economist Intelligence Unit. La
conducción del estudio sobre la carga económica estuvo a cargo de Christine Bishop del equipo de The Economist
Intelligence Unit Healthcare.
Septiembre de 2018
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RESUMEN EJECUTIVO El cáncer de pulmón es la enfermedad neoplásica más mortal en América Latina, pero suele recibir menos
atención que otros cánceres importantes. Hasta hace poco, las implicancias eran poco significativas: a menos
que se detectara muy tempranamente, lo que es difícil debido a la falta de síntomas específicos en ese estadio, el
pronóstico era malo de todas formas. Sin embargo, los avances médicos actuales ofrecen esperanzas no solo de
prolongar la vida, sino de curar a cada vez más pacientes (aunque esta cifra sigue siendo bastante reducida). Ha
llegado la hora de analizar la respuesta de la región a esta enfermedad, así como las fortalezas y debilidades de las
iniciativas implementadas para enfrentarla.
Para ello, debemos comprender las peculiaridades regionales de la carga del cáncer de pulmón. Los factores que
provocan la enfermedad difieren de los que se registran en la mayoría de los países desarrollados. Si bien el tabaquismo
sigue siendo el factor predominante, la pobreza (así como el uso concomitante de combustibles sólidos para cocinar y
calentar el hogar) parece tener una incidencia importante en ciertos países, al igual que el entorno natural, en especial
cuando hay niveles elevados de arsénico en las reservas de agua subterráneas. A su vez, estas diferencias en los factores
de riesgo afectan la genética de los tumores de pulmón y por lo tanto, el potencial de tratamiento. Por ende, el desafío
del cáncer de pulmón en América Latina debe ser analizado en sus propios términos.
Sin embargo, la insuficiencia de datos dificulta enormemente cualquier discusión sobre el control del cáncer en la
región. En consecuencia, The Economist Intelligence Unit ha llevado a cabo para este proyecto dos importantes
investigaciones: un modelo económico para calcular los costos directos e indirectos del cáncer de pulmón en 12
países de la región (en adelante, países estudiados)1 y un análisis comparativo para evaluar el estado de las iniciativas
nacionales de control del cáncer de pulmón en diversos dominios en esos mismos países. Ambas investigaciones,
sumadas a la perspectiva de 23 expertos regionales, fundamentan este estudio.
Principales conclusiones:
El cáncer de pulmón no es una enfermedad única, pero algunas formas son cada vez más susceptibles al
tratamiento. El cáncer de pulmón se puede considerar una familia de neoplasias que afectan primero al pulmón.
El cáncer de pulmón suele clasificarse en dos grandes grupos: de células pequeñas y de células no pequeñas; y en
este último subgrupo, se encuentran el adenocarcinoma, el cáncer de pulmón de células escamosas y el cáncer
de pulmón de células grandes. En los últimos años los avances médicos más destacados en el cáncer de pulmón
han sido en el tratamiento de las células no pequeñas, en particular, con el descubrimiento de los inhibidores de
mutaciones genéticas específicas y la inmunoterapia, que ha demostrado ser un tratamiento muy promisorio.
Los costos humanos y económicos son sustanciales. Si bien los cálculos varían, en los países estudiados, más
de 60 000 personas mueren cada año por cáncer de pulmón, lo que representa el 12% de todas las muertes por
neoplasias. En Brasil, los gastos estimados por diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos (costos directos)
ascendieron a 823 millones de dólares en 2016. En lugar de hacer cálculos individuales para otros países, cuyos datos
no habrían estado disponibles, usamos un proceso llamado interpolación (ver Apéndice I) para calcular la cifra total
en los 12 países estudiados con un impacto estimado de 1 350 millones de dólares. Los costos indirectos también
son significativos, pero sustancialmente menores que los costos directos: 286 millones de dólares en toda la región,
una cifra reducida por el elevado porcentaje de personas que desarrollan cáncer de pulmón habiendo superado las
edades nacionales de jubilación correspondientes.
1 Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México, Panamá, Paraguay, Perú y Uruguay.
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El tabaco es el riesgo predominante pero está lejos de ser el único. El vínculo entre el tabaquismo y el cáncer
de pulmón ha sido ampliamente estudiado, pero este conocimiento puede minimizar nuestra atención sobre otros
factores carcinógenos. El estudio Global Burden of Disease de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima
que, en los países estudiados, el tabaco es la causa del cáncer de pulmón en el 64% de los casos. El 36% restante,
sin embargo, seguiría siendo por sí solo un importante problema de salud pública, equiparable al del cáncer de
cuello uterino en nuestra área de estudio. Los principales riesgos no relacionados con el tabaco en la región son la
contaminación del aire en interiores y exteriores, el gas radón residencial y el arsénico en el agua potable. El alcance
de estos peligros es difícil de calcular debido a la falta de investigación sobre el tema en gran parte de la región.
La población fuma cada vez menos, pero el impacto en la carga del cáncer de pulmón depende de la
métrica utilizada. El consumo de tabaco en América Latina ha disminuido drásticamente en las últimas décadas y
la OMS estimó que la prevalencia del tabaquismo en Panamá disminuyó más de la mitad entre 2000 y 2015, la mayor
caída en el mundo, mientras que incluso en el país con peor desempeño en el estudio, Chile, hubo una disminución
de un quinto. Con el paso del tiempo, esto derivará inevitablemente en una reducción de los casos de cáncer de
pulmón, pero es difícil determinar el momento exacto de dicha reducción, debido a la presencia de carcinógenos
pulmonares en la región, con períodos de latencia que suelen ser prolongados y el posterior aumento y disminución
de las tasas de tabaquismo femenino en comparación con los masculinos. En la mayoría de los países estudiados,
las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón estandarizadas por edad en la población masculina (que tienen en
cuenta los cambios demográficos) han disminuido hasta cierto punto o se han mantenido estables. En algunos,
como México, Colombia y Costa Rica, esto también ha ocurrido en la población femenina. En su mayor parte, sin
embargo, el crecimiento y el envejecimiento de la población implican que las tasas brutas de cáncer en ambos
sexos y la cantidad de casos han aumentado o en el mejor de los casos, se han mantenido estables. A corto plazo, es
probable que los beneficios de dejar de fumar aparezcan lenta y gradualmente.
El estigma social dificulta varios de los elementos que ayudan a controlar el cáncer de pulmón Según uno
de los expertos de este estudio, "en América Latina (...) consideramos que el cáncer de pulmón es culpa de quien
lo padece. Ellos eligieron hacerse daño. No tenemos compasión". Los resultados de varias encuestas cuentan la
misma historia. En consecuencia, el cáncer de pulmón parece tratarse como una neoplasia de segunda clase, con
una cantidad de fondos dedicados para su investigación que es muy escasa en comparación, por ejemplo, con la
carga de esta enfermedad sobre el sistema de salud. Aunque el costo elevado también representa un problema, los
entrevistados consideran que es posible que el estigma asociado a esta enfermedad también explique, en parte,
la menor disposición a financiar el tratamiento del cáncer de pulmón en relación con otros tipos de cáncer cuando
los recursos son limitados.
Semáforos del cáncer de pulmón en América Latina: una herramienta de evaluación comparativa regional.
Este informe detalla los resultados de nuestro análisis realizado con la metodología del semáforo, que trata los
elementos fundamentales relacionados con el control del cáncer de pulmón en los países estudiados. Según la
recomendación de nuestro panel de asesores expertos, se dividen en dos grupos. El primero está compuesto por los
semáforos prioritarios: control del tabaquismo, acceso y diagnóstico Los otros cinco son los semáforos importantes
y se relacionan con áreas que también son fundamentales: tratamiento, servicios no curativos, prevención no
relacionada con el tabaco, información y defensoría y calidad de los datos. Si vemos una luz verde en un área
determinada (llamada dominio), esto indica que los países están resolviendo bien ese aspecto según los parámetros
relevantes a nivel internacional o regional; la luz amarilla denota un área de preocupación y la luz roja, la necesidad
imperiosa de prestar atención a ese aspecto.
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Los semáforos transmiten dos mensajes generales: en general, hay un amplio margen para mejorar y es
necesario ir más allá del control del tabaquismo y la calidad de los datos. En general, los países estudiados
no presentan un buen panorama. La gran mayoría de las luces son de color amarillo o rojo y apenas un 15% de
color verde. Los expertos entrevistados para este estudio señalan que al cáncer de pulmón se le presta muy poca
atención y consideran que la falta de priorización gubernamental puede explicar esta situación. De hecho, los
esfuerzos se concentran casi exclusivamente en el control del tabaquismo y la calidad de los datos: casi todas las
luces, excepto una, son verdes. Ambos elementos son necesarios, pero lógicamente, insuficientes.
El control del tabaquismo es una fortaleza creciente en la región, pero la prevención del cáncer de pulmón
no relacionada con el tabaco exige mucha más atención. La mayoría de los países estudiados tienen luces
verdes en cuanto al control del tabaquismo y el resto, amarillas. En general, han adoptado regulaciones apropiadas,
por ejemplo, la prohibición de fumar en lugares públicos y los impuestos sobre los cigarros. Este progreso se ha
producido principalmente durante la última década y exige un apoyo constante frente a la oposición de la industria
tabacalera. Sin embargo, estos esfuerzos parecen estar generando el cambio cultural que subyace necesariamente
en las actitudes hacia el tabaquismo en la región. Sin embargo, la prevención de otras causas del cáncer de pulmón
está muy rezagada. En gran parte de la región, incluso se desconocen los niveles de concentración del gas radón y
de arsénico en el agua potable, mientras que los límites de contaminación del aire siguen siendo superiores a los
recomendados por la OMS.
Los desafíos de acceso siguen siendo una barrera importante. La publicación del año pasado acompañó
el lanzamiento del Latin America Cancer Control Scorecard (LACCS), que abarcó los mismos países estudiados
aquí y analizó en detalle los desafíos relacionados con el acceso al diagnóstico y al tratamiento del cáncer para las
personas con recursos financieros limitados o que viven lejos de las principales ciudades.2 Estos desafíos se han
mantenido y afectan mucho más al sistema sanitario público que al privado, llegando a niveles preocupantes de
disparidad. Peor aún, la atención pública no siempre es asequible. Algunos programas gubernamentales que cubren
los costos elevados de otros tipos de cáncer no incluyen el cáncer de pulmón, especialmente el Seguro Popular de
México y el Régimen de Garantías Explícitas en Salud de Chile. Los desafíos de acceso y los costos de mediación,
tanto generales como específicos, en relación con el cáncer de pulmón, ayudan a explicar por qué el pago de los
medicamentos contra el cáncer de pulmón es un tema frecuente en los reclamos de los pacientes relacionados con
el derecho a la atención médica.
El diagnóstico se hace demasiado tarde, pero un cribado poblacional a toda la población en riesgo sigue
siendo un asunto controvertido. El diagnóstico precoz del cáncer de pulmón salva vidas, pero es complejo. En
Japón, por ejemplo, el 58% de los pacientes con esta enfermedad recibe el diagnóstico en el estadio III o IV. En los
países estudiados en este informe, esta cifra es mucho peor: en la mayoría asciende a casi el 85% y en México, al
99%. El cribado poblacional ha ayudado a reducir el estadio de detección en otras neoplasias y un importante
estudio estadounidense indicó que esto podría reducir un 21% la mortalidad por cáncer de pulmón. Se han llevado
a cabo proyectos piloto de cribado en Brasil y actualmente se está desarrollando uno en México. Sin embargo, los
sistemas de salud en general suelen ser reacios a adoptar este enfoque debido al costo, la incertidumbre sobre su
aplicabilidad en las poblaciones regionales y la falta de preparación del propio sistema. Lamentablemente, no hay
muchas otras iniciativas para detectar el cáncer de pulmón tempranamente. En consecuencia, esta es una de las
áreas donde los países estudiados tienen peores resultados a nivel grupal.2 The Economist Intelligence Unit, “Control del cáncer, acceso y desigualdad en América Latina: Una historia de luces y sombras", 2017.
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El tratamiento tiene algunas fortalezas, pero la falta de recursos impide mejorar la atención. El tratamiento
del cáncer de pulmón varía ampliamente según el país: algunos, como Uruguay y Argentina, tienen una cobertura
más amplia, incluso para aquellos con medios financieros más limitados, mientras que otros, especialmente
Paraguay y Bolivia, brindan solo lo básico. La mayoría de los países estudiados tienen directrices nacionales para
el tratamiento, aunque sorprende que Chile no cuente con ellas. Pero poner en práctica esas directrices es otro
asunto, dada la fragmentación del sistema sanitario y los recursos limitados que impiden o reducen la disponibilidad
de la atención multidisciplinaria. No es extraño que algunos sistemas líderes puedan comenzar el tratamiento tan
rápido como los países desarrollados, pero otros se quedan muy atrás y México tarda en promedio cuatro meses y
medio desde el diagnóstico hasta el tratamiento.
Es muy común que el tratamiento se dé por terminado una vez concluidas las intervenciones curativas. Los
países estudiados muestran deficiencias en cuanto a la atención que va más allá de la intervención curativa, aunque,
en teoría, esto beneficiaría a todos los pacientes. Los cuidados paliativos, en términos generales, deberían cumplir
dos funciones en cuanto al cáncer de pulmón: ayudar a manejar los síntomas desde el momento del diagnóstico
y continuar con tratamientos paliativos hasta la muerte, si falla la atención curativa. En los países estudiados, solo
Argentina, Chile, Costa Rica, Panamá y Uruguay tienen la capacidad de prestar estos servicios. Mientras tanto, dado
que el cáncer de pulmón se va transformando en algunos casos de una condición terminal a una condición crónica,
la atención de la supervivencia se convertirá en una preocupación creciente. Sin embargo, solamente Colombia y
México, tienen directrices que promueven la rehabilitación pulmonar, un elemento fundamental que seguramente
se incorporará en cualquier programa de supervivencia en el futuro.
Hay pocos esfuerzos para generar conciencia en la población y grupos de defensoría de los pacientes.
La conciencia sobre el cáncer de pulmón es muy baja en la región; por ejemplo, la mitad de los brasileños y los
argentinos no pueden nombrar ni un solo síntoma correcto. Lamentablemente, la mayoría de los países estudiados
están haciendo muy poco para aumentar el nivel de conocimiento. A pesar de la fortaleza de la región en cuanto al
control del tabaquismo, cinco países estudiados no realizaron campañas nacionales contra el tabaquismo en 2014
ni en 2016 (según lo registrado por el Tobacco Atlas), incluidos Chile y Bolivia, donde la prevalencia del tabaquismo
sigue siendo elevada. Entretanto, la actividad para generar conciencia sobre el cáncer de pulmón fue escasa: solo
cuatro países mostraron evidencia de esfuerzos sustanciales en los últimos años. La concientización suele quedar
en manos de grupos de defensoría de los pacientes, pero hay pocos en la región.
La calidad de los datos continúa mejorando, aunque sigue siendo insuficiente en el cáncer de pulmón.
Como se indicó en nuestro estudio LACCS, la calidad de los registros está mejorando en América Latina, lo que
ayuda a explicar la gran cantidad de luces verdes en este dominio. Por desgracia, la calidad de los datos sobre
cáncer de pulmón es inferior a la de otras neoplasias; por ejemplo, más del doble de los casos registrados proviene,
en promedio, de registros de defunciones.. A esto hay que sumarle que los datos sobre mortalidad también suelen
ser escasos en la región: apenas cinco países logran las mejores calificaciones. Por otro lado, hay que rescatar que
en ausencia de un registro específico sobre el cáncer de pulmón, los investigadores están intercambiando datos
activamente a través del Consorcio Latinoamericano para la Investigación del Cáncer de Pulmón.
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CAPÍTULO 1: EL DESAFÍO DEL CÁNCER DE PULMÓN EN AMÉRICA LATINAI. Costo humano elevadoLos cánceres de pulmón matan a más personas en América Latina que cualquier otro tipo de cáncer. Las diversas
estadísticas sobre este tema arrojan resultados similares. Según el Centro Internacional de Investigaciones
sobre el Cáncer (IARC), en 2012 (sus datos más recientes), apenas un poco más de 60 000 personas murieron de
cáncer de pulmón en los países incluidos en este estudio. Las cifras de la carga mundial de morbilidad (CMM)
de la OMS, utilizando una metodología diferente, sitúan la cifra de 2016 apenas por encima de 65 500. En ambos
casos, esto representa un incremento de 10 000 vidas perdidas con respecto a las causadas por el segundo
cáncer más letal y alrededor del 11-12% de todas las muertes por neoplasias.3
La distinción poco envidiable del cáncer de pulmón no surge de una incidencia particularmente elevada. En los
países estudiados, el cáncer de mama (alrededor de 132 000 casos nuevos en 2012, según el IARC) y el cáncer de
próstata (126 000 casos nuevos) aparecen casi dos veces más que el cáncer de pulmón (68 900 casos nuevos). Y
esto a pesar de que este último afecta a ambos sexos, mientras que el cáncer de próstata afecta a los hombres
(el equivalente para las mujeres ataca a las glándulas de Skene) y el cáncer de mama afecta principalmente a las
mujeres (el cáncer de mama masculino es raro).
Sin embargo, hasta ahora la medicina ha sido mucho menos exitosa en el combate contra el cáncer de pulmón.
La proporción de personas que mueren a causa de una enfermedad en un año dado por la cantidad de casos
nuevos (relación entre mortalidad e incidencia (M:I)) es una medida que permite estimar cómo los sistemas
de salud responden a una enfermedad. En el caso del cáncer de pulmón, la relación M:I fue del 87% en 2012, la
tercera más elevada luego del cáncer de hígado y de páncreas.4
Sin embargo, a nivel global, la tasa de mortalidad entre los pacientes que padecen cáncer de pulmón es mucho
menor. Las cifras generales de incidencia y mortalidad en América Latina se encuentran a mitad de camino
entre los niveles máximos de América del Norte y Europa y los mínimos que son típicamente africanos (ver
Gráfico 1). No obstante, sea cual fuere el desafío que deben afrontar los demás, incluso esta carga promedio del
cáncer de pulmón plantea un importante problema de salud pública para la región.
Este resumen regional abarca una variación nacional marcada. Las tasas nacionales estandarizadas por
edades (TNEA) de incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón difieren notablemente. En ambos casos,
la carga de Uruguay, el país más afectado, es casi seis veces mayor que la de Bolivia, la menos afectada (ver
Cuadro 1). La clasificación de la enfermedad como una de las principales causas de muerte es constante: en la
mayoría de los países estudiados, es uno de los tres cánceres que causan la mayor cantidad de muertes. Las
únicas excepciones reales son Costa Rica y Bolivia. Como afirmó Milton Soria, jefe de la unidad de patología
del Instituto Nacional de Laboratorios en Salud de Bolivia, "aquí, el cáncer de pulmón no es tan relevante
como se podría pensar" porque otras formas de la enfermedad causan muchas más muertes. Sin embargo,
el hecho de que en toda la región tenga ratios de M:I similares indica que ningún sistema de salud detecta ni
trata bien la enfermedad.
3 Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), GBD Results Tool. Disponible en: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool & IARC Globocan Database, Incidence/Mortality > Rates: Casos de cáncer por población. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx
4 IARC Globocan Database, Incidence/Mortality > Rates: Casos de cáncer por población. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx
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Incidencia del cáncer de pulmón estandarizada por edad, 2012
Grá�co 1
Cáncer de pulmón27,4+
15,8-27,4
8,0-15,8
2,9-8,0
<2,9
Sin datos
Fuente: Base de datos Globocan del CIIC.
Tabla 1: Datos clave del cáncer de pulmón por país, 2012Incidencia cada 100 000 adultos
Mortalidad cada 100 000 adultos
Relación M:I Clasificación del cáncer de pulmón en cuanto a mortalidad por cáncer
Uruguay 29,2 26,5 91% 1
Argentina 20,9 19,1 91% 1
Brasil 16,3 13,3 82% 1
Paraguay 14,0 12,5 89% 1
Chile 13,3 12,5 94% 2
Colombia 11,0 10,1 92% 2
Perú 10,1 8,9 88% 2
Panamá 9,0 7,9 88% 3
Ecuador 7,2 7,2 100% 3
México 7,5 6,7 89% 1
Costa Rica 6,9 5,8 84% 5
Bolivia 5,1 4,6 90% 6
Datos agregados del país estudiado 13,4 11,6 87% 1
Promedio del país estudiado 12,5 11,3 90% N/CNotas: Las tasas de mortalidad e incidencia se han estandarizado según la población mundial. "Promedio" se refiere al tratamiento idéntico de cada país, sea cual fuere el tamaño de su población. "Agregado" se refiere a la población de los 12 países tomados en conjunto, como una única población combinada.Fuente: IARC Globocan Database, Incidence/Mortality > Rates: Casos de cáncer por población. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx
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Los extraordinarios avances médicos ya podrían mejorar estas sombrías cifras de mortalidad. Oscar Arrieta,
coordinador de la clínica de cáncer de pulmón y tumores torácicos del Instituto Nacional de Cancerología de
México, informa que "las terapias en desarrollo han cambiado drásticamente en los últimos cinco años". Tanto es así,
que las exhaustivas directrices para el tratamiento que aprobó México en 2013 tuvieron que ser revisadas en 2016 y
ahora están siendo actualizadas una vez más. Luis E Raez, director médico del Memorial Cancer Institute de Florida
y profesor invitado de medicina en la Universidad Cayetano Heredia de Perú, agrega que las terapias dirigidas y la
inmunoterapia han crecido tanto en los últimos cinco años en EE. UU. que "casi el 20% de los pacientes con cáncer
de pulmón pueden recibir terapia oral en lugar de quimioterapia".
Los resultados son alentadores. Dos estudios sugieren que se puede prolongar la vida, al menos en los pacientes
con biomarcadores apropiados de susceptibilidad a los tratamientos administrados. En general, entre los
pacientes diagnosticados en el estadio más avanzado (estadio IV), las posibilidades de sobrevivir un mínimo
de cinco años han pasado del 4% hace unos años al 16%5. "Sigue siendo una enfermedad muy letal", advierte
el Dr. Raez , pero hoy en día ya existe la posibilidad de prolongar la vida notablemente, e incluso curar, a ciertos
pacientes con cáncer de pulmón.
El cáncer de pulmón es una categoría de
enfermedades cuyo punto en común es el
órgano del cuerpo donde se manifiestan primero.
Anteriormente, los términos clave para describir los
tipos de cáncer de pulmón reflejaban un enfoque
(a veces enmascarado por el vocabulario clásico)
anclado en torno a descripciones básicas de la
apariencia de estos cánceres o el lugar donde se
manifiestan. Esto mostraba los límites de la ciencia
hasta ese momento. Sin embargo, los enormes
avances de la biología en las últimas décadas han
modificado la mirada sobre la acción de estos
tumores, y eso amplía la variedad de opciones de
tratamiento, si bien todavía es limitada.
La primera división principal dentro de la familia del
cáncer de pulmón se relaciona con el aspecto físico:
El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP)
recibe su nombre del tamaño de sus células. Con
una incidencia en torno al 10-25% de los cánceres de
pulmón,6 el CPCP es particularmente agresivo y difícil de
tratar. En EE.UU., incluso si se diagnostica en el estadio
I, la tasa de supervivencia relativa a cinco años es de
apenas un 31%; en otros cánceres de pulmón, según el
estadio secundario, esta cifra varía entre 68% y 92%.7
El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es
también una categoría, antes que una sola enfermedad,
e incluye casi todos los cánceres de pulmón que no
entran en la categoría anterior. En los últimos años, la
medicina ha progresado mucho más en este grupo que
en el CPCP. Los principales tipos de CPCNP son:
l Adenocarcinoma: es el CPCNP más común, que
se produce en las glándulas productoras de moco del
pulmón ("adeno" es el término griego que se utiliza
para referirse a una "glándula").
l Carcinoma de células escamosas: es el segundo
CPCNP más frecuente y aparece en el revestimiento del
pulmón, compuesto por las llamadas células escamosas
(de la palabra latina para referirse a "escamas").
l Carcinoma de células grandes: este tercer CPCNP
es mucho menos frecuente que los demás. Puede
localizarse en cualquier parte del pulmón.
Estas categorías no son exclusivas ni exhaustivas: por
ejemplo, puede ocurrir una cantidad muy reducida de
cánceres adenoescamosos con las características de los
dos primeros enumerados. Sin embargo, estos tres tipos
de cáncer constituyen la gran mayoría de los CPCNP.8
CUADRO: ¿QUÉ ES EL CÁNCER DE PULMÓN?5 Scott Gettinger et al, “Five-Year Follow-Up
of Nivolumab in Previously Treated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer”, Journal of Clinical Oncology, 2018 y Jessica J Lin, “Five-year survival in EGFR-mutant metastatic lung adenocarcinoma treated with EGFR-TKIs”, Journal of Thoracic Oncology, 2016.
6 Consultar, por ejemplo, Estelamari Rodriguez y Rogerio C Lilenbaum, “Small Cell Lung Cancer: Past, Present, and Future”, Current Oncology Reports, 2010 y Tatiana N Zamay et al, “Current and Prospective Protein Biomarkers of Lung Cancer”, Cancers, 2017.
7 American Cancer Society, “Small Cell Lung Cancer Survival Rates, by Stage”, disponible en: https://www.cancer.org/cancer/small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html & “Non-Small Cell Lung Cancer Survival Rates, by Stage”, disponible en https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html#references.
8 Descripción detallada de la biología de los distintos tipos de cáncer de pulmón en William D Travis et al, “The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors”, Journal of Thoracic Oncology, 2015.
11© The Economist Intelligence Unit Limited 2018
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Si bien todos se denominan cáncer de pulmón, desde
hace mucho tiempo se entiende que la biología
subyacente de estas enfermedades difiere. Esto se ve
claramente en la mayor agresividad del CPCP. Lo mismo
ocurre con los factores de riesgo no relacionados con
el tabaco. La contaminación del aire y el humo de la
madera, por ejemplo, se asocian con tasas elevadas
de adenocarcinoma, mientras que la ingestión de
arsénico a través del agua potable aumenta el riesgo
de padecer carcinoma de células escamosas.9 Además,
los carcinomas de células escamosas inducidos por
arsénico tienen patrones de copia de ADN que difieren
de aquellos cuya causa es el tabaquismo.10
Los recientes avances en biociencias ayudan a
comprender mejor estas diferencias biológicas, lo que
a su vez hace que nuestra comprensión del CPCNP
sea aún más compleja.
Al igual que con otros cánceres, los cánceres de
pulmón producen biomarcadores (cadenas de
ADN, proteínas u otras moléculas y atributos) que
determinan su comportamiento y los distinguen
de otros cánceres del mismo tipo. Actualmente,
se han identificado decenas de biomarcadores o
biomarcadores potenciales que se asocian con
diferentes tipos de cáncer de pulmón.11 No todos
tendrán necesariamente valor clínico, pero las
esperanzas son grandes: se estima que el 60% de los
tumores de cáncer de pulmón tienen al menos una
mutación genética que ayuda a iniciar o desarrollar la
enfermedad: una cifra superior a la de la mayoría de
los otros tipos de cáncer.12
Sin embargo, hasta la fecha, solo hay una cantidad
limitada de biomarcadores que permite establecer
respuestas clínicas específicas. En su mayoría, estos
aparecen en los adenocarcinomas. Las mutaciones
siguientes son particularmente relevantes para
el tratamiento, ya sea por su frecuencia o por su
susceptibilidad a tratamientos específicos:
l Receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR): es más común en los no fumadores; entre el
15% y el 40% de los adenocarcinomas exhiben una
mutación que genera demasiada EGFR, una proteína
que estimula el crecimiento y la división celular.
En América Latina, la cifra es del 26%.13 Hay varios
inhibidores del EGFR.
l Cinasa del linfoma anaplásico (ALK): también
es más común en los no fumadores; la translocación
de la ALK es una reordenación de un gen útil que se
encuentra en el 4% al 11% de los adenocarcinomas.14
Cuando está presente, crea una proteína que
promueve el crecimiento y la diseminación celular.
También hay varios fármacos dirigidos a esta proteína.
l Oncogén viral Kirsten del sarcoma de la rata
(KRAS): el KRAS fue una de las primeras mutaciones
encontradas en los adenocarcinomas. Afecta al
25-30% de dichos cánceres de pulmón, aunque
en América Latina la cifra parece ser del 14%.15 Su
biología es compleja e interactúa negativamente
con los factores de crecimiento y los supresores
de los tumores. A pesar de que se ha estudiado
exhaustivamente, todavía no existe una terapia para
inhibir el impacto del KRAS.16 Si se descubriera, sería
particularmente útil, dado que la mutación aparece
solo en ausencia de los receptores EGFR y ALK.
l PD-1/PD-L1 (Muerte celular programada 1/
Ligando 1 de muerte celular programada): la proteína
PD-L1 existe en las células sanas para protegerlas
de la autoinmunidad, pero los cánceres pueden
secuestrarlas para engañar al sistema inmunitario y
evitar la muerte del tumor . Esto puede contribuir a un
porcentaje comprendido entre el 24% y el 60% de los
cánceres de pulmón. Las inmunoterapias, que ayudan
al sistema inmunitario, son muy promisorias para
tratar los cánceres con actividad anormal de MCP-1.
La extensión y la susceptibilidad al tratamiento de
los tumores que expresan el EGFR y la CLA han
hecho que el análisis molecular se convierta en una
práctica estándar en los adenocarcinomas.18 Otros
biomarcadores pueden usarse para determinar
opciones de tratamiento específicas, pero son
menos comunes. Es probable que aumente el uso
de los análisis de los biomarcadores como parte del
diagnóstico detallado y la elección del tratamiento,
a medida que comprendemos mejor la gama de
enfermedades distintas englobadas por el término
"cáncer de pulmón", cada vez más inexacto.
9 Ole Raaschou-Nielsen, “Air pollution and lung cancer incidence in 17 European cohorts”, Lancet, 2013 y Oscar Arrieta, et al, “Clinical and Pathological Characteristics, Outcome and Mutational Profiles Regarding Non–Small-Cell Lung Cancer Related to Wood-Smoke Exposure”, Journal of Thoracic Oncology, 2012 y How-Ran Guo et al, “Cell Type Specificity of Lung Cancer Associated with Arsenic Ingestion”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2004.
10 Victor Martinez et al, “Arsenic and Lung Cancer in Never-Smokers: Lessons from Chile”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012.
11 Tatiana N Zamay et al, “Current and Prospective Protein Biomarkers of Lung Cancer”, Cancers, 2017.
12 Megan Baumgart and Kishan Pandya, “The use of biomarkers in the treatment of non-small cell lung cancer”, Expert Review of Precision Medicine and Drug Development, 2016.
13 Datos sobre la prevalencia de las mutaciones de; Megan Baumgart and Kishan Pandya, “The use of biomarkers in the treatment of non-small cell lung cancer”, Expert Review of Precision Medicine and Drug Development, 2016 y Oscar Arrieta et al, “Updated Frequency of EGFR and KRAS Mutations in Non Small-Cell Lung Cancer in Latin America”, Journal of Thoracic Oncology, 2015.
14 Ibid.
15 Ibid.
16 Marta Román et al, “KRAS oncogene in non-small cell lung cancer: clinical perspectives on the treatment of an old target”, Molecular Cancer, 2018.
17 Hui Yu et al, “PD-L1 Expression in Lung Cancer”, Journal of Thoracic Oncology, 2016 & Xiaoling Xu et al, “The efficacy and safety of anti-PD-1/PD-L1 antibodies combined with chemotherapy or CTLA4 antibody as a first-line treatment for advanced lung cancer”, International Journal of Cancer, 2018.
18 William D Travis et al, “The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors”, Journal of Thoracic Oncology, 2015.
12
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Estos tratamientos, sin embargo, tienen un costo. Ricardo Pérez Cuevas dirige un equipo en el Instituto Nacional
de Salud Pública de México que está revisando los cálculos anteriores sobre el costo del tratamiento del cáncer
de pulmón, que se elaboraron cuando todavía no se disponía de terapias específicas. Si bien el estudio continúa,
la llegada de estos nuevos medicamentos parece haber triplicado prácticamente el costo del tratamiento por
paciente diagnosticado en los estadios III y IV.
II. Costo económico elevadoEl precio de los fármacos no es el único problema financiero que presenta el cáncer de pulmón. Para este
programa de investigación, The Economist Intelligence Unit modeló el impacto económico de la enfermedad en
los países estudiados. Los cálculos incluyeron los costos directos ( intervenciones médicas, como el diagnóstico,
el tratamiento y los cuidados paliativos) y los costos indirectos (pérdida de productividad por ausencia laboral y
mortalidad temprana).
En este análisis, la falta de datos sobre atención médica en la región hicieron necesario el uso de un método
llamado interpolación. Con este método, se estima el impacto económico en los países que carecen de información
publicada, haciendo ajustes apropiados a los datos de un país de referencia. El Apéndice 1 presenta más detalles
sobre la metodología, los datos y los cálculos del modelo.
Nuestro país de referencia, Brasil, comparte con la mayor parte de América Latina una alta proporción de
diagnóstico tardío del cáncer de pulmón: en Brasil, el 85% se detectan en los estadios III o IV.19 Dichos pacientes no
solo tienen un peor pronóstico, sino también requieren un tratamiento más costoso. El cuadro siguiente muestra
los costos directos del tratamiento del cáncer de pulmón en Brasil (por paciente y total), con cálculos separados
para las tres cuartas partes de la población que utilizan el sistema de salud pública y el resto, un seguro privado.
Como era de prever, el gasto en este último grupo es más alto por persona, a tal grado que, a pesar del menor
número de pacientes, el gasto agregado supera el gasto público.
19 Guilherme Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35 018 non-small-cell lung cancer cases in Brazil”, Lung Cancer, 2016.
Tabla 2: Costos directos del cáncer de pulmón en Brasil por estadio, en los sectores público y privado, 2016 (en dólares estadounidenses)Etapa del cáncer de pulmón
Pacientes diagnosticados por estadio
Casos por estadio
Costo por estadio por paciente
Total de costos por estadio, todos los pacientes
Sector público
Estadios I y II 15% 3 820 5 564 21 257 654
Etapa III 39% 9 933 9 587 95 224 887
Etapa IV 46% 11 716 11 417 113 751 641
Total 100% 25 469 9 825* 250 234 182
Sector privado
Estadios I y II 15% 1 274 7 239 9 218 352
Etapa III 39% 3 311 86 132 285 178 132
Etapa IV 46% 3 905 71 354 278 652 826
Total 100% 8 490 67 497* 573 049 309Nota: *denota el promedio ponderado (que se calcula dividiendo los costos totales por la cantidad total de casos).Fuente: The Economist Intelligence Unit
13© The Economist Intelligence Unit Limited 2018
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Luego, calculamos los costos directos en el resto de los países estudiados, ajustando los de Brasil según las diferencias
relativas con respecto al país de referencia en las áreas siguientes: gasto en salud por persona, prevalencia del cáncer de
pulmón y la división entre cobertura de seguro médico público y privado.
Estas aproximaciones nacionales deben tomarse con ciertas reservas. De hecho, las cifras per cápita, en particular,
no dicen nada específico sobre las actividades nacionales medidas en cuanto al tratamiento del cáncer de pulmón;
son simplemente la cifra de Brasil multiplicada por una medida compuesta que representa la diferencia de su
sistema de salud a gran escala de la del país de referencia. Las cifras también se basan en dos supuestos: primero,
que los sistemas de salud pública de cada país prestan niveles de atención similares, al igual que los privados y;
segundo, que cada país destina una proporción similar de su gasto total de salud al cáncer. Tal como veremos
más adelante en este informe, el primero es improbable: a diferencia del Sistema Único de Saúde (SUS) de Brasil,
por ejemplo, el Seguro Popular (público) de México no financia la atención del cáncer de pulmón. El segundo
supuesto también es poco factible, dadas las diferentes etapas de los países estudiados en cuanto a la transición
epidemiológica que acompaña al desarrollo económico. Bolivia, por ejemplo, se enfocaría más, y con justa razón,
en las enfermedades agudas que, por ejemplo, Uruguay20. Asimismo, en Perú, si bien más avanzado que Bolivia
en esta transición, "los legisladores deben afrontar problemas de salud pública muy complicados, por ejemplo, la
tuberculosis y otras enfermedades transmisibles como la malaria o la hepatitis", explica Luis Mas, quien fuera hasta
hace poco director ejecutivo de oncología médica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de Perú.
20 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”
Tabla 3: Costos directos del cáncer de pulmón en los 12 países estudiados, 2016
Cálculo de los costos directos de atención médica para el
cáncer de pulmón (en dólares estadounidenses)
Prevalencia Cálculo del costo directo por paciente con cáncer de pulmón
(en dólares estadounidenses)
Argentina 207 199 992 12 626 16 411
Bolivia 6 051 264 908 6 668
Brasil 823 283 491 33 958 24 244
Chile 118 494 725 3 862 30 679
Colombia 34 138 430 5 205 6 558
Costa Rica 14 238 925 409 34 832
Ecuador 15 099 247 1 104 13 678
México 76 240 001 9 676 7 879
Panamá 13 104 402 415 31 599
Paraguay 7 190 620 827 8 699
Perú 15 505 888 2 576 6 019
Uruguay 32 167 918 1 645 19 559
Total 1 351 654 887 73 210 18 462Nota: Estas cifras nacionales no indican los datos del gasto real y no deben utilizarse como tales. Se trata de cifras aproximadas calculadas a partir de las de Brasil como parte del proceso empleado para calcular el gasto total regional.Fuente: The Economist Intelligence Unit
Lamentablemente, no hay datos para abordar rigurosamente estos problemas en nuestro modelo.
Nuestra cifra regional agregada es más sólida porque Brasil se acerca mucho al promedio de países estudiados en
cuanto al gasto y la calidad de la atención para tratar el cáncer. Además, con un 46% de prevalencia del cáncer de
pulmón en los países estudiados, su número tendría un gran peso en cualquier resultado global.
14
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Para 2016, los costos directos de la atención médica del cáncer de pulmón en los países estudiados se estiman en
1 350 millones de dólares, es decir, el 0,4% del gasto sanitario; por ejemplo, en Brasil se gastaron 823 millones de
dólares o el 0,5% (según los datos del gasto sanitario de la OMS para 2015).
Los costos indirectos incluyen el impacto del absentismo y la mortalidad temprana en el resultado económico.
Determinar estos costos implica analizar, en cada economía, el PIB por trabajador y por jornada, la prevalencia del
cáncer de pulmón en general y en grupos etarios específicos, así como las tasas de participación de la fuerza de
trabajo, específicas por edad.
Pero esta no es toda la historia en América Latina. La economía informal puede constituir una parte sustancial de
la actividad económica. El alcance de la actividad informal es, obviamente, difícil de medir, pero un estudio reciente
del FMI utilizó dos técnicas para estimar el tamaño de las economías informales nacionales como porcentaje del
PIB. Uno se fundó en gran medida en los incentivos para integrar la economía informal, incluida la presión tributaria
y el tamaño de la economía en general, mientras que el otro recurrió a las medidas de efectividad del gobierno
y la existencia de corrupción. Los resultados indican una gran variación en los países estudiados; por ejemplo,
Chile y Uruguay (por uno de sus indicadores) situándose al mismo nivel de países como Dinamarca y Australia. Sin
embargo, en Bolivia, la actividad informal representa alrededor del 45% del PIB formal.21
Cuando se consideran las cifras nacionales (y los promedios del país estudiado cuando no las hubo), aumenta el costo
indirecto total del cáncer de pulmón cerca de un 26% o 29%, según el método utilizado, a 361 o 369 millones de dólares.
Las cifras resultantes (en total alrededor de una quinta parte de los costos directos para la economía formal y
un poco más de una cuarta parte, incluida la economía informal) pueden parecer menores, porque constituyen
fracciones apenas perceptibles del PIB total de estos países. Su tamaño refleja la interacción de la biología y la
política social. Tal como se analiza más adelante en este informe, la edad promedio de diagnóstico del cáncer de
Tabla 4: Costos indirectos del cáncer de pulmón en los 12 países estudiados, 2016
Cálculo de los costos indirectos de atención médica para el cáncer de
pulmón (en dólares estadounidenses)
Prevalencia Cálculo del costo indirecto por paciente con cáncer de pulmón
(en dólares estadounidenses)
Argentina 82 413 063 12 626 6 527
Bolivia 913 617 908 1 007
Brasil 116 969 038 33 958 3 444
Chile 16 961 185 3 862 4 391
Colombia 8 059 125 5 205 1 548
Costa Rica 1 791 071 409 4 381
Ecuador 3 104 970 1 104 2 813
México 36 333 140 9 676 3 755
Panamá 1 749 907 415 4 220
Paraguay 1 296 821 827 1 569
Perú 7 298 856 2 576 2 833
Uruguay 8 886 882 1 645 5 403
Total 285 777 674 73 210 3 904Fuente: The Economist Intelligence Unit
21 Leandro Medina y Friedrich Schneider, “Shadow Economies Around the World: What Did We Learn Over the Last 20 Years?”, IMF Working Paper, número WP/18/17, enero de 2018.
22 American Cancer Society, Key Statistics for Lung Cancer, disponible en: https://www.cancer.org /cancer/non-small-cell-lung-cancer/about/key-statistics.html
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pulmón suele ser tardía, alrededor de los 70 años en EE. UU.22 Las edades de jubilación en América Latina son
mucho más bajas: 60 años para los hombres en Uruguay y Paraguay y 58 en Bolivia . En consecuencia, entre los
recién diagnosticados, los jubilados superan en número a los trabajadores activos. Sin salarios que perder, los
primeros no contribuyen en nada a los costos agregados y reducen notablemente los costos por caso.
Esta es una buena noticia únicamente para los economistas. En primer lugar, si todo sigue igual, un subproducto
involuntario de los esfuerzos para prolongar las edades de jubilación en muchos países estudiados podría ser el
aumento del costo económico relacionado con el cáncer de pulmón.
Y algo que resulta más apremiante a nivel individual, la cobertura pública suele prestar solamente la atención
básica para tratar el cáncer de pulmón en la región (ver la sección Acceso a continuación). En consecuencia, muchos
pacientes deben pagar el tratamiento con su jubilación y sus ahorros.
Quienes aún trabajan también deben afrontar grandes desafíos. La definición más común de clase media en
América Latina es un ingreso familiar de entre 10 y 50 dólares por persona, por día, en términos de paridad del
poder adquisitivo (PPA),23 y por lo tanto menos en dólares estadounidenses nominales (moneda que hemos usado
para nuestros cálculos), cifra que varía según el país. El gráfico adjunto traduce el límite inferior de la clase media en
dólares estadounidenses nominales y lo multiplica por la cantidad promedio de miembros por hogar en cada país.
También muestra los salarios perdidos promedio por persona, al tomar el promedio del PIB perdido por trabajador
y multiplicarlo por la participación de los salarios del PIB en cada país.
La clase media y el costo de pérdida de la productividad para el cáncer de pulmón, 2016(US$)
Gráfico 2
Fuentes: Cálculos de Economist Intelligence Unit; Universidad de Groningen, Tablas de Penn World (para la proporción del trabajo en los datos del PIB);Banco Mundial (para la Paridad del Poder Adquisitivo (PPP) para la conversión del US$ por país).
0
2000
4000
6000
8000
10 000
12 000
14 000
UruguayPerú
Paraguay
Panamá
México
Ecuador
Costa Rica
ColombiaChile
Brasil
Bolivia
Argentina
Límite inferior de ingresos de una familiade clase media de tamaño promedio
Pérdida de ingreso por trabajador
23 Consultar, por ejemplo, Renos Vakis et al, “Left Behind: Chronic Poverty in Latin America and the Caribbean”, 2015 y Luis F López-Calva y Eduardo Ortiz-Juarez, “A vulnerability approach to the definition of the middle class”, The Journal of Economic Inequality, 2014.
Si bien depende de diversos supuestos, el mensaje del gráfico es claro. Si un miembro del hogar perdiera su salario
por desarrollar cáncer de pulmón, esto arruinaría las finanzas de las familias que no son de clase media, o en
el extremo de menores ingresos de esa categoría. Incluso los hogares en el extremo superior de la clase media
16
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perderían, en promedio en los 12 países, el 20% de los ingresos anuales del hogar en 2016. Esto, combinado con
los costos directos del tratamiento en algunos casos, haría que una gran proporción de pacientes de clase media
pasaran a ser vulnerables desde el punto de vista financiero.
Costo del contexto y deficiencia indeterminadaComparar el cáncer de pulmón con el cáncer de próstata arroja un contraste interesante. En Brasil, más del doble
de personas desarrollan cáncer de próstata que cáncer de pulmón, aunque un 64% más muere de este último.24 Un
análisis reciente y similar de The Economist Intelligence Unit sobre el costo del cáncer de próstata en cuatro países
de América Latina, establece comparaciones instructivas en cifras: el estudio demostró que el cáncer de próstata le
costó a Brasil 1 200 millones de dolares en 2015,25 es decir, un monto levemente superior al de los costos totales del
cáncer de pulmón, que ascendieron a 940 millones de dolares en 2016, lo que indica que la mayor mortalidad del
cáncer de pulmón compensa parcialmente la incidencia ampliamente superior del cáncer de próstata.
Los factores que contribuyen a estos costos difieren más que sus totales. A pesar de que la cantidad de casos es
notablemente inferior, el tratamiento del cáncer de pulmón exige mucho más dinero que el cáncer de próstata: alrededor
de 823 millones contra 620 millones de dolares. Estos datos coinciden con los de otras investigaciones, en particular,
un estudio académico británico realizado en 2016. Este estudio comparó los costos médicos totales relacionados con
los pacientes con cáncer durante los cinco años posteriores al diagnóstico. Tras eliminar el gasto de la atención médica
subyacente no relacionado con el cáncer (derivado de los gastos que ocurrieron en grupos de control apropiados de
pacientes sin cáncer), los gastos del cáncer de pulmón duplicaron a los del cáncer de próstata por paciente.26
Los costos indirectos del cáncer de próstata, sin embargo, fueron sustancialmente más elevados (580 millones a
117 millones de dolares). Los factores que influyen en estas cifras son: el número absoluto de casos de próstata es
superior, las tasas de participación laboral de la mujeres es inferior (y si bien las mujeres representan una minoría
de los casos de cáncer de pulmón, no tienen próstata) y la edad promedio de la aparición del cáncer de próstata es
menor (por cuatro años en los EE.UU.), de modo que menos personas que la desarrollen habrán salido de la fuerza
de trabajo.27
Teniendo esto en cuenta, podríamos preguntarnos si este nivel elevado de gasto directo para tratar el cáncer
de pulmón es adecuado, en particular, dado el costo de muchos tratamientos contra el cáncer, que suele ser
ampliamente cuestionado. La asignación de recursos del sistema de salud no deja de ser una decisión política y
cualquier intervención específica debe ser rentable. Sin embargo, a la hora de tomar decisiones, es útil establecer
comparaciones de alto nivel.
En nuestro estudio, los costos directos pagados por el servicio de salud pública de Brasil, SUS, para tratar el cáncer
de pulmón se calcularon en 250 millones de dolares durante 2016. Esto representa el 0,36% del gasto público de
salud no relacionado con el capital (según los datos de gastos de salud de la OMS para 2015). Si el SUS gastara
la misma tasa por paciente que el sector privado en las tres cuartas partes de la población que cubre , las cifras
equivalentes serían de 1 700 millones de dolares (2,5%).
La carga del cáncer de pulmón depende de cómo se mida. La enfermedad se cobró el 1,2% de los años de vida
ajustados por discapacidad de Brasil en 2016, una métrica que combina la mortalidad y el plazo vivido con una
enfermedad; asimismo, representó el 2,3% de las muertes ese año.28 Esto sugiere que, si bien la provisión sobre
la escala del sector privado podría ser inapropiada, el gasto estatal actual parece marcadamente bajo dada la
24 IARC Globocan, Database, Incidence/Mortality > Rates: Casos de cáncer por población. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx
25 The Economist Intelligence Unit, “Tackling the burden of prostate cancer in Latin America: The prospects for patient-centred care”, 2017.
26 Mauro Laudicella et al, “Cost of care for cancer patients in England: evidence from population-based patient-level data”, British Journal of Cancer, 2016.
27 American Cancer Society, Key Statistics for Lung Cancer.
28 IHME, GBD Results Tool.
17© The Economist Intelligence Unit Limited 2018
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magnitud de la carga actual del cáncer de pulmón en Brasil.
Cuestionando aún más los niveles de gasto, las cifras de nuestro estudio incluso pueden presentar una imagen
demasiado generosa. El método utilizado para calcular el gasto brasileño y en consecuencia, el de otros países
estudiados, determina primero los costos del tratamiento por persona en establecimientos públicos y privados
específicos y luego, multiplica las cifras resultantes por cifras nacionales de prevalencia. Esto supone que todas las
personas que desarrollan cáncer de pulmón se diagnostican y tratan con la misma agresividad tanto en hospitales
públicos como privados.
Pero este supuesto es poco probable para la región, e incluso para Brasil. El Dr. Raez señala que, en el caso de
las personas diagnosticadas, especialmente por los médicos generales que desconocen los avances recientes en
cuanto a tratamiento, el "nihilismo oncológico" suele pesar en las decisiones de tratamiento. "Muchas veces, los
médicos clínicos los mandan directamente a cuidados paliativos u hospicio. No creen que la lucha por la vida valga
la pena". Otro factor, agrega, es que los cuidados paliativos son mucho más económicos que realizar una batería de
análisis genéticos para luego prescribir un costoso tratamiento contra el cáncer.
Ni siquiera todas las personas con la enfermedad llegan tan lejos. En Brasil, al igual que en los países estudiados
en general, el 20% de los casos de cáncer de pulmón llega a los registros solo a través de certificados de defunción.
La falta de comunicación adecuada entre el servicio de salud y el registro es, sin duda, otro de los factores pero
no explica la totalidad del problema.29 En otros cánceres, donde también existiría la misma fragmentación, solo el
9% de los registros depende de los certificados de defunción.30 Gilberto Lopes, director de oncología global de la
Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, quien tiene una amplia experiencia en el tratamiento del
cáncer en Brasil, observa: "Ocurre que hay mucha gente a la que nunca le diagnostican la enfermedad". Para estas
personas, los costos de atención directa son nulos, si bien los indirectos sí se aplican.
Tanto la falta de diagnóstico como un tratamiento insuficiente reducirían el gasto real en cáncer de pulmón de
Brasil y por lo tanto, en los demás países, colocándolo por debajo de los cálculos del modelo, pero es imposible
establecer en qué medida. Nuestras cifras siguen siendo las más razonables disponibles si se utilizan con la reserva
adecuada.
III. Análisis de los riesgos: más allá del tabacoResponder a la carga humana y económica del cáncer de pulmón significa comprender qué es y qué lo genera. Más
que una enfermedad monolítica, el cáncer de pulmón es en sí un grupo de enfermedades. Algunas de ellas son
cada vez más susceptibles a nuevos tratamientos, otras, todavía no (consulte el Recuadro: ¿Qué es el cáncer de
pulmón?). Sus riesgos también son múltiples .
El tabaquismo es la causa predominante, pero no la única.A pesar de la diversidad de causas que encontramos en el cáncer de pulmón, una constante es el tabaquismo. El
vínculo con el tabaquismo ha sido incuestionable desde la década de 1950.31 No es necesario explicarlo en este
estudio. Sin embargo, si bien es la causa predominante del cáncer de pulmón en la región, no es la única. La creencia
generalizada de que el tabaquismo representa entre el 80% y el 90% de la incidencia se aplica principalmente a los
países ricos,32 no a los menos desarrollados.33 En el caso del cáncer de pulmón, América Latina suele pertenecer
a esta última categoría: en Chile, por ejemplo, el 40% de las mujeres con la enfermedad nunca habían fumado.
También fue el caso del 68% de los diagnosticados en los últimos tres años en el Instituto Nacional del Pulmón,34
29 Cálculos de The Economist Intelligence Unit a partir del IARC, Cancer in Five Continents, “Indices of data quality (Volume X): All sites except non-melanoma skin (C00-96 exc. C44)” y “Indices of data quality (Volume X): Lung (C33-34)”.
30 Ibid.
31 Otis W Brawley et al, “The First Surgeon General’s Report on Smoking and Health: The 50th Anniversary”, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2014.
32 Centers for Disease Control and Prevention, What Are the Risk Factors for Lung Cancer?. Disponible en: https://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/risk_factors.htm
33 Farhad Islami et al, “Global trends of lung cancer mortality and smoking prevalence”, Translational Lung Cancer Research, 2015.
34 “En Bolivia, más mujeres sufren cáncer de pulmón”, Página Siete, 17 de marzo de 2018 y “Pronóstico y tolerancia al tratamiento en cáncer de pulmón”, Revista Buena Salud, 30 de julio de 2014.
35 Nabil Tachfouti et al, “Mortality attributable to tobacco: review of different methods”, Archives of Public Health, 2014.
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según un estudio reciente, aunque reducido, realizado en Bolivia.
Lógicamente, el aporte del tabaquismo a la incidencia varía según el grado de tabaquismo y otros riesgos. Las
metodologías para ponderar su peso relativo tienen defectos,35 pero el GBD estima que, en los países estudiados
conjuntamente, el 64% de todos los cánceres de pulmón son causados por el tabaquismo. Inevitablemente, el rango
es amplio: abarca desde apenas el 35% en Ecuador, con sus índices históricamente bajos de tabaquismo, hasta el
82% en Uruguay, que fue líder regional en consumo de tabaco.36
Otros carcinógenos clave que afectan el pulmónEstas cifras demuestran la importancia crucial del control del tabaquismo para tratar el cáncer de pulmón en
América Latina, pero también ilustran la carga sustancial que se deriva de otras causas. Los datos del GBD no son
excepciones en este caso. El Dr. Lopes informa que las cifras disponibles sobre la región indican que al menos la
cuarta parte de las personas con cáncer de pulmón nunca fumaron. En otras palabras, si se eliminara la mortalidad
atribuida al tabaco, el cáncer de pulmón continuaría siendo la octava forma más mortal de la enfermedad en los
países estudiados, siendo prácticamente tan letal como el cáncer del cuello uterino.37 Además, si bien este último
está disminuyendo, "hemos registrado un aumento de la cantidad de cánceres de pulmón entre los que nunca han
fumado, aunque no comprendemos el motivo", afirmó el Dr. Lopes.
Sin embargo, resulta preocupante la falta de información y el desconocimiento sobre estos riesgos en América Latina.
Hay varios productos químicos que causan la gran mayoría de los cánceres pulmonares a los no fumadores,38 a través de
la exposición ambiental o laboral. La mayoría tiene un impacto limitado a nivel individual: la exposición ocupacional al
asbesto, por ejemplo, representa alrededor del 0,5% de incidencia en los cuatro países más poblados de América Latina.39
Sin embargo, vale la pena mencionar varios de los carcinógenos pulmonares específicos presentes en la región:
Radón: globalmente, luego del tabaquismo, la causa principal del cáncer de pulmón es el radón 222, un gas inodoro e
incoloro. Es un producto de la desintegración radiactiva del radón sólido, que suele ser el resultado de la descomposición
del uranio. Ambos metales se encuentran naturalmente en todo el mundo. Una revisión de la OMS descubrió que el
radón induce el 3-14% de cáncer de pulmón, según el país. Sin embargo, si bien el gas aumenta el riesgo de desarrollar
cáncer de pulmón en las personas expuestas, generalmente opera en sinergia con el humo del tabaco, de modo que la
eliminación de alguno de estos dos factores evitaría la mayoría del cáncer de pulmón relacionado con el radón.40
El nivel de riesgo de América Latina es difícil de determinar. La presencia del gas varía tanto con la geografía como ocurre
con sus metales precursores. Aun así, se puede afirmar que en ciertas partes de la región, la concentración de este gas
es insalubre. Los datos mexicanos estiman que el efecto del radón en el cáncer de pulmón es prácticamente el mismo
que en EE. UU.,41 donde causa entre el 10 y el 14% de todos los cánceres de pulmón y es la causa principal del 3-4 %.42
Los estudios iniciales de hace más de una década, realizados en solo siete de los países de este estudio a partir de
una evidencia muy limitada, sugirieron que México tenía las concentraciones más altas de radón en los hogares de
la región.43 Con más investigaciones, es probable que se modifique esta visión. Brasil, por ejemplo, tiene reservas
de uranio que se encuentran entre las más grandes del mundo y Perú tiene casi un 80% por km2,44 de modo que las
condiciones necesarias para la presencia del radón están dadas. Un estudio de 2015 en Lima, ciudad donde reside
un tercio de los peruanos, encontró que en el 88% de los distritos medidos, las concentraciones medias promedio
superaban las recomendaciones de la OMS.45 En Brasil, si bien el panorama nacional sigue siendo indeterminado, los
estudios han revelado que hay concentraciones de radón preocupantes en los hogares de ciertas partes de Bahía,
36 Cálculos de Economist Intelligence Unit según datos de IHME, GBD Results Tool, y IARC Globocan, Database Incidence/Mortality > Rates: Casos de cáncer por población.
37 Cálculos de Economist Intelligence Unit según datos de IHME, GBD Results Tool.
38 Para ver la lista completa, consulte R William Field y Brian L Withers, “Occupational and Environmental Causes of Lung Cancer”, Clinical Chest Medicine, 2012.
39 Roberto Pasetto et al, “Occupational Burden of Asbestos-related Cancer in Argentina, Brazil, Colombia, and Mexico”, Annals of Global Health, 2014.
40 OMS, “WHO Handbook on Indoor Radon”, 2009.
41 A Ángeles y G Espinosa, “Study of epidemiological risk of lung cancer in Mexico due indoor radon exposure”, AIP Conference Proceedings, 2014.
42 National Academy of Sciences, “Health Effects of Exposure to Radon: BEIR VI”, 1999.
43 Jan M Zielinski, “Mapping of Residential Radon in the World”, presentation, 2014 & A Canoba et al, “Indoor radon measurements in six Latin American countries”, Geofísica Internacional, 2002.
44 A partir de datos de Nuclear Energy Agency and International Atomic Energy Agency, “Uranium 2016: Resources, Production and Demand”. Disponible en: http://www.oecd-nea.org/ndd/pubs/2016/7301-uranium-2016.pdf & worldatlas, https://www.worldatlas.com/
45 P Pereyra et al, “Concentration Measurements of Radon 222 Indoors in Lima–Peru”, International Journal of Physics, 2015.
46 “Radônio, uma ameaça”, #carta, 21 de septiembre de 2015.
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Rio Grande do Norte, Minas Gerais, San Pablo y Río de Janeiro. Un caso extremo demuestra el nivel de peligro:
Caetite, un importante centro brasileño de extracción de uranio, tiene concentraciones de radón que duplican las
recomendadas por la OMS y tasas de cáncer de pulmón 19 veces superiores a la media nacional.46
Otros países, sin embargo, se ven menos afectados. Las mediciones de Argentina, por ejemplo, demostraron que
las concentraciones promedio de radón en 13 de 14 provincias argentinas se encontraban dentro de los límites
saludables, con la excepción de Santa Cruz, que las superaba por apenas un 1%.47
En suma, es probable que el radón sea una importante fuente de riesgo de cáncer de pulmón en varios de los países
estudiados a nivel nacional, o incluso local, pero no para toda la región. Sin embargo, debido a la falta de datos, las
personas no pueden saber si viven en un área de riesgo..
Contaminación del aire: la contaminación del aire en interiores y exteriores puede causar cáncer de pulmón; la
primera solo afecta a algunos de los países estudiados, mientras que la segunda, a todos en cierta medida.
El uso de carbón en interiores, especialmente con poca ventilación, es un conocido carcinógeno pulmonar. Se
sospecha fuertemente de la madera.48 Una de las prácticas que se asocia más con África y Asia que con América
Latina es el uso de combustible sólido en interiores para calentar el hogar o cocinar: más de uno de cada cinco
hogares en Bolivia (23%), Perú (34%) y Paraguay (42%) todavía recurre a esta práctica.49 Peor aún, según afirma
el Dr. Mas de Perú, muchas de esas residencias "no tienen ventilación, de modo que cocinar en el medio de la
casa representa un problema. No tenemos una alta incidencia de tabaquismo, pero en las zonas altoandinas, una
proporción significativa de los casos de cáncer de pulmón se relaciona con el uso de la madera o la combustión de
biomasa en ambientes con mala ventilación".
El GBD estima que el uso de combustible sólido en interiores causa el 13% del cáncer de pulmón en estos tres países
en conjunto. En otras partes analizadas en el estudio, donde esta práctica es menos común, la cifra total es inferior al
3%.50, sin embargo pudiera estar más extendida. El Dr. Arrieta explica que la exposición elevada al humo de la leña en
la región y las diferencias con el humo del tabaco en cuanto a la incidencia en el cáncer podrían ayudar a explicar la
gran proporción de mutaciones del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) entre los hispanos.
Recientemente, se ha reconocido que la contaminación del aire exterior, especialmente, de las partículas en
suspensión (tanto PM10 como PM2,5), induce el cáncer de pulmón.51 América Latina carece casi por completo de
estudios específicos sobre este nexo causal. En los países estudiados, 110 ciudades monitorean las concentraciones
de la PM10. solo el 6% se situó por debajo del límite anual promedio recomendado por la OMS. Entre los 52 que
monitorean la PM2.5, la cifra se limita a apenas el 8%. En ambos casos, alrededor del 40% de las ciudades registran
niveles que duplican, con creces, los límites de la OMS (ver Gráfico 3).52 Además del impacto, los datos de la ONU
muestran que el 83% de la población total de los países estudiados vive en áreas urbanas.53 En dichos estados, el
GBD estima que más del 8% del cáncer de pulmón es causado por dicha contaminación.
Arsénico: el arsénico en fuentes potenciales de agua potable suele ser natural en América Latina. Es tan prevalente
en el agua subterránea en algunas partes de la región, incluso en los Andes, la cuenca del Amazonas y la Cuenca
del Paraguay, que ciertos pueblos indígenas han desarrollado mutaciones genéticas para metabolizarlo.55 La
contaminación relacionada con la minería también puede introducir o aumentar la presencia de esta sustancia
química en el agua subterránea.
En cantidades suficientes en el agua potable, el arsénico causa cáncer de pulmón, entre otras enfermedades.
47 El límite recomendado por la OMS para la concentración promedio de gas radón es 100 Bq/m3 (consultar el documento de la OMS, “Radon and health”. Disponible en: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/radon-and-health). Las cifras de las provincias argentinas fueron tomadas de J P Bonetto et al, Radon Measurements in Argentina”, presentación en el Simposio latinoamericano sobre el Radón II Simposio sobre el radón en Brasil (Towards a National Radon Program), 2014.
48 R William Field and Brian L Withers, “Occupational and Environmental Causes of Lung Cancer”, Clinical Chest Medicine, 2012.
49 Repositorio de datos de Global Health Observatory, “Population using solid fuels (estimates) - Data by country”. Disponible en: http://apps.who.int/gho/data/node.main.135
50 Cálculos de Economist Intelligence Unit según datos de IHME, GBD Results Tool.
51 Dana Loomis et al, “The carcinogenicity of outdoor air pollution”, Lancet, 2013.
52 Cálculos de Economist Intelligence Unit según datos de la Global Urban Ambient Air Pollution Database de la OMS (actualizada a 2016). Disponible en: http://www.who.int/phe/health_topics/outdoorair/databases/cities/en/
53 Cálculos de Economist Intelligence Unit según cifras de la División de Población de la ONU, “World Urbanization Prospects 2018”, “File 1: Population of Urban and Rural Areas at Mid-Year (thousands) and Percentage Urban, 2018”. Disponible en: https://esa.un.org/unpd/wup/dataquery/
54 Cálculos de Economist Intelligence Unit según datos de IHME, GBD Results Tool.
55 Carina M Schlebusch et al, “Human Adaptation to Arsenic-Rich Environments”, Molecular Biology and Evolution, 2015.
20
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Esta relación ha sido particularmente bien estudiada en Chile. El desvío de agua de los ríos Toconce y Holajar al
suministro de agua potable de Antofagasta en 1958 hizo que la concentración de arsénico, que ya era casi nueve
veces superior al límite recomendado por la OMS, fuera 87 veces superior a este límite. El tratamiento del agua
resolvió el problema a principios de la década de 1970, pero se sospecha que el arsénico es la primera causa de que
la región circundante tenga una tasa de mortalidad por cáncer de pulmón que triplica con creces la de cualquier
área similar en otras partes de Chile.56
Contaminación del aire, 2016
Gráfico 3
Fuente: OMS, Mapa interactivo de contaminación anual mundial. Disponible en: http://maps.who.int/airpollution/
<1011 - 1516 - 2526 - 3536 - 69<70
Modelo de media anual PM2.5para el año 2016(ug/m3)
56 Guillermo Marshall et al, “Fifty-Year Study of Lung and Bladder Cancer Mortality in Chile Related to Arsenic in Drinking Water”, Journal of the National Cancer Institute, 2007.
57 Tyler R McClintock et al, “Arsenic Exposure in Latin America: Biomarkers, Risk Assessments and Related Health Effects”, Science of the Total Environment, 2012 y Jochen Bundschuh et al., “One century of arsenic exposure in Latin America: A review of history and occurrence from 14 countries”, Science of the Total Environment, 2012.
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No se dispone de datos sobre la proporción de cáncer de pulmón que provoca el arsénico en la región, pero el
problema va mucho más allá de Chile. En particular, Argentina y México también han sido objeto de investigaciones
sustanciales sobre los efectos en la salud, si bien en otras enfermedades distintas al cáncer de pulmón.57 En general,
todos los países estudiados, excepto Panamá, tienen informes de al menos alguna de las fuentes de agua potable
con contaminación real o potencial de arsénico.
Edad: la edad tiene una estrecha correlación con el riesgo de sufrir cáncer de pulmón y la mortalidad específica
por edad crece exponencialmente desde el nacimiento (ver Gráfico 4). Sin bien, envejecer tiene cierta relación con
el cáncer, no es una de sus causas. La razón es que los principales carcinógenos pulmonares tienen una latencia
prolongada (es decir, el tiempo transcurrido entre la exposición al riesgo y la aparición de la enfermedad). En
varias poblaciones con datos fiables, hasta 20-30 años han separado los picos estadísticos en la prevalencia del
tabaquismo y la incidencia del cáncer de pulmón.58 La latencia de la exposición al arsénico parece ser similar.59 Los
estudios de los mineros expuestos al radón también indican una cifra media de 20 años.60 Además, en todos los
casos, las cifras que componen estos promedios varían notablemente, de modo que el riesgo de cáncer de pulmón
puede seguir siendo elevado, si bien disminuye lentamente, durante varias décadas .61
IV. Carga futura del cáncer en América Latina: vientos en distintas direcciones Dada esta combinación de riesgos, ¿cuál es el futuro de la carga del cáncer de pulmón en América Latina? La
interacción de varias tendencias subyacentes entre estos riesgos determinará la incidencia y por lo tanto, la carga
humana y económica de la enfermedad en los próximos años. Establecer si la situación mejorará o empeorará
depende, hasta cierto punto, de la métrica utilizada.
Hay tres formas de datos sobre las enfermedades que pueden ser relevantes. Primero, la cantidad total de casos,
que tiene claras implicaciones prácticas para los sistemas de salud. Se estima que el crecimiento de la población
58 Danny Youlden et al, “The International Epidemiology of Lung Cancer Geographical Distribution and Secular Trends”, Journal of Thoracic Oncology, 2008 y Tim Adair et al, “Reconstruction of long-term tobacco consumption trends in Australia and their relationship to lung cancer mortality”, Cancer Causes & Control, 2011.
59 Guillermo Marshall et al, “Fifty-Year Study of Lung and Bladder Cancer Mortality in Chile Related to Arsenic in Drinking Water”, Journal of the National Cancer Institute, 2007.
60 Gonzalo Carrillo et al., “Radon and its effects on the health of uranium mine workers”, Medicina y Seguridad del Trabajo, 2015.
61 Por ejemplo, en el caso del arsénico, Craig Steinmaus et al, “Drinking Water Arsenic in Northern Chile: High Cancer Risks 40 Years after Exposure Cessation”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2013.
Tasas de cáncer de pulmón por 100 000 personas por franja etaria (Total para los países del estudio, 2012)
Gráfico 4
Fuente: Base de datos Globocan del CIIC, Incidencia/mortalidad > Tasas: Tipos de cáncer por población.
0
30
60
90
120
150
75+70-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4415-390-14
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en América Latina continuará y esto casi inevitablemente generará más casos en la mayoría de las condiciones
médicas. Entonces, los cambios en la "tasa bruta", o la cantidad de casos per cápita, también son importantes para
informar si se debe asignar una prioridad relativa diferente a cierta enfermedad dentro del sistema de asistencia
sanitaria. La tercera métrica y la más utilizada en los estudios internacionales es la tasa estandarizada por edad.
Dado que ajusta la tasa de crudo según las diferencias en la estructura etaria de la población de los distintos países,
o el mismo país en distintos períodos, es más útil para medir el riesgo subyacente comparativo.
El desafío de evaluar la carga futura del cáncer de pulmón en la región es que las tendencias de estas tres métricas
apuntan hacia direcciones distintas.
Una razón importante es el rápido envejecimiento de la población de América Latina. La edad media en los 12 países
estudiados aumentó, en promedio, 4,5 años entre 2000 y 2015; para 2030, casi se habrá quintuplicado El aumento de la
esperanza de vida tiene mucho que ver con esto. En todos estos países, excepto Bolivia, es más de 70 años; en nueve
está por encima de 75 y en Costa Rica y Chile llega a los 80. Este último es igual al promedio de América del Norte.62
Las implicaciones potenciales en cuanto al riesgo de cáncer de pulmón relacionado con la edad son graves. En el
cuadro a continuación se superpone sobre los datos de riesgo de cada grupo etario representado anteriormente
en las cifras de mortalidad estimada según los mismos grupos etarios. Los casos aumentan mucho más lentamente
que la tasa específica de edad de alrededor de los 60 años, debido a que la menor cantidad de personas que
sobreviven hasta una edad avanzada actualmente compensa con creces el aumento del riesgo. Sin embargo, la
amenaza de que ocurran más casos de cáncer de pulmón crece de la mano del aumento de la esperanza de vida:
cada vez más personas viven hasta los 60, los 70 y mucho más.
El IARC estima, únicamente a partir del cambio demográfico, que las muertes totales por cáncer de pulmón en los
países estudiados aumentarán, pasando de unas 60 000 en 2012 a poco menos de 110 000 en 2030. Prácticamente
una cuarta parte de ese aumento se origina en el crecimiento de la población proyectado y el resto, del
envejecimiento.63
62 ONU, “World Population Prospects: The 2017 Revision”. Disponible en: https://www.un.org/development/desa /publications/world-population-prospects-the-2017-revision.html
Tasas de cáncer de pulmón por 100 000 personas y cantidad de casos por franja etaria(Total para los países del estudio, 2012)
Gráfico 5
Fuente: Base de datos Globocan del CIIC, Incidencia/mortalidad > Tasas: Tipos de cáncer por población.
0
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
0
20
40
60
80
100
120
70-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4415-390-14
Casos, situados a la izquierda Tasa por edad, situada a la derecha
63 Datos generados en IARC Globocan Database, Online analysis > Prediction. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/burden_sel.aspx
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Sin embargo, la cantidad real de casos será seguramente menor, dado que la magnitud de la causa dominante, el
tabaquismo, se ha modificado notablemente. Sin embargo, es complejo evaluar el alcance y el momento de este
cambio de comportamiento, porque también en este sentido, los datos son escasos o poco claros. Un análisis reciente
de las tasas mundiales de tabaquismo entre 1980 y 2014 encontró solamente un estudio nacional relevante anterior
a 1990 de cualquiera de los países estudiados y apenas unos pocos de la década siguiente.64 Este análisis del período
comprendido entre 1980-2014, junto con uno más reciente de la OMS sobre el período entre 2000-2015, dan cuenta de
una marcada disminución del tabaquismo en América Latina. El informe de la OMS calcula la caída en el porcentaje
de fumadores entre un tercio y un 40% entre 2000 y 2015, una tendencia que, según las proyecciones, continuará. En
Panamá se registró una disminución de más de la mitad durante estos años, la reducción más pronunciada del mundo,
e incluso en el país con peor desempeño en nuestro estudio, Chile, el tabaquismo disminuyó más de un quinto.65
Sin embargo, si se profundiza más en los datos, se pueden detectar diferencias de género complejas (ver Gráfico
6). En todas partes, fuman más hombres que mujeres, lo que explica las tasas más altas de cáncer de pulmón
masculino en todos los países estudiados, a excepción de Bolivia. Perú también exhibe una distribución casi idéntica
en términos de incidencia. En ambos países, esto puede indicar que la práctica mencionada de utilizar combustible
sólido para cocinar en interiores está sumamente extendida y ese trabajo suele estar a cargo de las mujeres.
Esta divergencia entre los sexos ha variado con el tiempo. La creciente popularidad del tabaquismo comenzó primero
con los hombres, al igual que su declive. Esta reducción se ha ido notando durante varias décadas entre los hombres, pero
en 2008, los investigadores manifestaron su preocupación por el continuo crecimiento del tabaquismo femenino en la
región.66 Incluso en la actualidad, si bien el estudio de la OMS para el periodo 2000-2015 proyecta una disminución en la
prevalencia del tabaquismo femenino, un vistazo a los sondeos nacionales utilizados sugiere una tendencia plana en lugar
de descendente en la mitad de los países estudiados. Tal como señala Mauricio Cuello, subdirector del Instituto Nacional
del Cáncer de Uruguay: "Por desgracia, las mujeres han sido más refractarias a las campañas para reducir el tabaquismo".
64 Marie Ng et al, “Smoking Prevalence and Cigarette Consumption in 187 Countries, 1980-2012”, JAMA, 2014.
65 OMS, informe mundial de la OMS sobre las tendencias en la prevalencia del tabaquismo, 2015.
Proporción de incidencia del cáncer de pulmón entre hombres y mujeres, 2012 (%)
Gráfico 6
Fuentes: Cálculos de Economist Intelligence Unit, Base de datos Globocan del CIIC, Incidencia/mortalidad > Tasas: Tipos de cáncer por población.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Todos los
países d
el
estudioUruguay
Perú
Paraguay
Panamá
México
Ecuador
Costa Rica
ColombiaChile
Brasil
Bolivia
Argentina
Hombres Mujeres
66 Freddie Bray y Marion Piñeros, “Cancer patterns, trends and projections in Latin America and the Caribbean”, 2016 y Alberto Palloni et al, “The Enduring Effects of Smoking in Latin America”, American Journal of Public Health, 2015 y Fernando Müller y Luis Wehbe, “Smoking and smoking cessation in Latin America: a review of the current situation and available treatments”, International Journal of COPD, 2008.
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La disminución del tabaquismo debería a su vez reducir la incidencia y la mortalidad del cáncer de pulmón, primero
entre los hombres y más tarde entre las mujeres, pero la falta de datos certeros, sumada al conocimiento de la
latencia apenas general, tal como se analizó anteriormente, impiden elaborar proyecciones precisas.
Esto se ve complicado aún más por la falta de claridad en las tendencias del pasado reciente. Es raro encontrar cifras de
calidad sobre el cáncer en distintos periodos determinados en la región. Dentro de las limitaciones de la información
disponible, IARC detenta las estimaciones más autorizadas. Sus proyecciones de mortalidad estandarizadas según la edad
para los países estudiados muestran una serie de patrones amplios que reflejan la reducción del consumo de tabaco.67
Uno de estos patrones, registrado en Brasil, Chile y Uruguay, es un aumento de la tasa de mortalidad femenina
estandarizada según la edad, y en paralelo una caída sustancial en la población masculina, generalmente a partir
de mediados de la década de 1990, aunque en algunos casos es anterior (ver Gráfico 7). Esta combinación es
consistente con las tendencias del consumo de tabaco en los tres países, que históricamente habían tenido una de
las tasas de tabaquismo más altas de la región, particularmente entre los hombres.
Panamá y Ecuador evidencian una experiencia diferente, con una tasa de mortalidad femenina y masculina
estandarizada según la edad que apenas disminuye, especialmente en años más recientes, o se mantiene
prácticamente sin cambios. Perú es similar, con un leve aumento de la tasa de mortalidad femenina estandarizada
según la edad. Históricamente, todos estos países han tenido tasas de tabaquismo y mortalidad por cáncer de
pulmón relativamente bajas. Se puede inferir que incluso una reducción proporcionalmente marcada de dicho nivel
de tabaquismo limitado afectaría menos las tasas de cáncer de pulmón.
Por otro lado, México, Costa Rica y más recientemente, Colombia, han experimentado caídas pronunciadas tanto
en las tasas de mortalidad estandarizadas por edad masculinas como femeninas, si bien la disminución absoluta
de esta tasa en Costa Rica en la población femenina (que nunca fue demasiado elevada) fue menor. Otros países
no responden a este patrón. Paraguay ha sido el único país estudiado que ha registrado un aumento en la tasa de
Las mismas muertes, diferentes implicancias: el ejemplo de Chile
Gráfico 7
Fuente: CIIC, Base de datos de mortalidad por cáncer.
5
10
15
20
25
200719971987
Tasa de mortalidad estandarizada por edadTodas las edades (tasa por 100 000 personas)
Hombres Mujeres
5
10
15
20
25
200719971987
Tasa de mortalidad cruda, cáncer de pulmónTodas las edades (tasa por 100 000 personas)
Hombres Mujeres
0
500
1 000
1 500
2 000
200719971987
Cantidad total de muertesTodas las edades
Hombres Mujeres
67 Según datos generados en IARC, Online analysis > Graphs: Time Trends. Disponible en: http://www-dep.iarc.fr/WHOdb/graph4_sel.asp. Si bien estos datos se refieren a 2013, las tendencias son consistentes con las proyectadas en otro estudio hasta 2017 para cinco de los países estudiados que recopilan datos según los certificados de defunción: G Carioli et al, “Cancer mortality predictions for 2017 in Latin America”, Annals of Oncology, 2017.
68 Los datos del IARC indican una ligera disminución en Uruguay, pero el propio registro del país informa un leve aumento según una comparación entre el Registro Nacional de Cáncer, Cáncer de Pulmón en Uruguay [2010-2014], 2016 y el Registro Nacional de Cáncer, Atlas De Mortalidad Por Cáncer en el Uruguay 2004-2008, 2011. PDF disponible en: http://www.comisioncancer.org.uy/andocasociado.aspx?361,1046.
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mortalidad masculina estandarizada según la edad y los datos de Bolivia fueron insuficientes como para que el
IARC pudiera hacer por lo menos un cálculo estimativo.
Estas mejoras tan notorias no se han apreciado en la misma medida en las tasas brutas de mortalidad y en las muertes
reales. Entre las mujeres, la cantidad absoluta de casos ha aumentado en todos los países. El IARC considera que la tasa
bruta femenina aumentó en todos los países estudiados, excepto en Argentina y México, donde se mantuvo más o menos
sin cambios.68 Entre los hombres, se estima que la tasa bruta de Panamá tampoco ha cambiado, y que Argentina y México
han conseguido disminuciones. Solo en México se ha registrado una caída de la cantidad real de muertes masculinas, que
comienza en torno a 2005, mientras que en Argentina, esta cifra entró en una meseta. A excepción de esto, en los países
estudiados se registran cifras de mortalidad crecientes en ambos sexos, con ciertas variaciones de magnitud.
Estos datos a largo plazo sobre el cáncer de pulmón, tal como lo indican los registros regionales sobre el cáncer, son
consistentes con las estimaciones del IARC. El registro de Uruguay informa una tasa constante de mortalidad estandarizada
según la edad de 1,2% por año y un aumento de 3,6% entre las mujeres, que se remonta a 1990. Sin embargo, durante los
períodos quinquenales comprendidos entre 2004-2008 y 2010-2014, la tasa bruta y la cantidad de casos masculinos crecieron
un 3,1% y 3,4% respectivamente, mientras que en la población femenina, estas cifras fueron de 35% y 37%.69 El registro de Cali,
uno de los más antiguos de la región, muestra cifras similares en un período aún más prolongado (ver Tabla 5).
En resumen, la reducción del consumo de tabaco se está haciendo visible en algunos de los datos sobre cáncer
de pulmón en la región. Las tasas de mortalidad masculina estandarizadas según la edad ya han disminuido en la
mayoría de los países estudiados y esta tendencia debería continuar de manera paralela a la disminución constante
del tabaquismo en las últimas décadas. Hasta ahora, las tasas de mortalidad femenina estandarizadas según la edad
han disminuido en menos países, pero esto debería mejorar eventualmente.
El control del tabaquismo también ha salvado numerosas vidas (consultar la sección Control del tabaquismo en el
Capítulo 2). Si la tasa estandarizada de Cali hubiera permanecido plana por la falta de cambios en el riesgo subyacente,
el aumento de la cantidad de muertes de hombres entre los dos períodos habría sido de casi 300% en lugar de 90%.70
No obstante, la disminución del consumo de tabaco aún no ha frenado el aumento de la mortalidad por cáncer de
pulmón provocada por el cambio demográfico. De cara al futuro cercano, la situación más probable es el aumento
sostenido de los casos de cáncer de pulmón, incluso interpretados como tasa de mortalidad estandarizada según
la edad y eventualmente con tasas brutas moderadas. Sin embargo, las cifras exactas son imposibles de calcular.
Tabla 5: Cifras de mortalidad del registro de CaliHombres
1984-1988 2011-15 Cambio (%)ASR (cada 100 000) 22,6 14,3 -37%Tasa bruta (cada 100 000) 13,3 14,3 8%Número 421 799 90%
Mujeres1984-1988 2011-15 Cambio (%)
ASR (cada 100 000) 9,2 7,3 -21%Tasa bruta (cada 100 000) 6,1 9,9 62%Número 216 602 179%Fuentes: Registro Poblacional de Cáncer de Cali, Colombia, “Tasas de mortalidad por cáncer de pulmón, bronquios y tráquea específicas por edad, crudas y ajustadas por edad durante el periodo 1984-2015”; cálculos de Economist Intelligence Unit
69 Cálculos de Economist Intelligence Unit según el Registro Nacional de Cáncer, Cáncer de Pulmón en Uruguay [2010-2014], 2016 & Registro Nacional de Cáncer, Atlas De Mortalidad Por Cáncer en el Uruguay 2004-2008, 2011.
70 Cálculos de Economist Intelligence Unit según los datos del registro de Cali.
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V. El contexto generalAntes de pasar a la forma en que los países estudiados responden al cáncer de pulmón, es necesario realizar un
breve análisis del contexto.
Control del cáncer en América LatinaLa prevención y el tratamiento del cáncer de pulmón son, inevitablemente, parte de una labor más amplia. En
Control del cáncer, acceso y desigualdad en América Latina: Una historia de luces y sombras, The Economist
Intelligence Unit estudió esta situación con gran detalle.71 Sus hallazgos de mayor relevancia para este informe son:
l Los recursos para responder a cualquier tipo de cáncer son limitados: Los presupuestos de salud pública
de los gobiernos latinoamericanos son reducidos en términos absolutos y relativos, en comparación con los de los
países desarrollados. Además, el cáncer no suele ser prioritario en la asignación de fondos. La mayoría de los países
no cuenta con recursos suficientes para controlar el cáncer, incluidos personal y equipos capacitados, gran parte de
los cuales se concentran demasiado en las grandes ciudades. Esto impide el acceso al tratamiento.
l La conciencia y la detección temprana suelen ser insuficientes: más allá de una comprensión cada vez
más amplia de los peligros del tabaco, en los países estudiados, la conciencia general sobre la mayoría de los riesgos
y síntomas del cáncer sigue siendo inadecuada, en particular fuera de los grupos demográficos mejor educados.
Además, los programas de cribado poblacional para detectar el cáncer muestran una trayectoria desigual en la
región. Cuando se usan, en particular para el cáncer cervicouterino y el cáncer de mama, las deficiencias en la
estructura de los programas, la calidad del servicio, la infraestructura, el seguimiento y la integración con otros
servicios de salud suelen afectar en gran medida su efectividad.
l Es frecuente que la atención se ineficaz y el acceso, desigual: la fragmentación del sistema de salud
permea y socava el control del cáncer en América Latina. Muchos de los países estudiados tienen varios sistemas
de salud paralelos. La comunicación es deficiente en todos los sistemas, la interacción entre ellos es escasa y
esto restringe el tipo de tratamiento para el cáncer que el profesional médico está en condiciones de ofrecerle
al paciente. Quienes carecen de seguro privado o seguro social son los que deben afrontar los mayores desafíos.
Los sistemas de salud pública muestran cifras más desalentadoras que los privados en la mayoría de los países
estudiados. Además, si bien hay algunos programas gubernamentales para absorber los costos elevados de los
tratamientos para el cáncer, muchos no cubren todos los tipos de cáncer.
l No suele disponerse de cuidados paliativos: en la mayoría de los países estudiados, los servicios de
cuidados paliativos, si existen, son insuficientes y su integración en los sistemas de atención médica convencionales
es deficiente.
La lucha contra el tabaquismo: una guerra civilEl progreso logrado por los países estudiados en cuanto al control del tabaco se ha dado en el marco de una
acérrima oposición por parte de actores nacionales e internacionales. La producción de tabaco es, según el Dr.
Cuello, "una industria muy importante en los países de América Latina". Brasil y Argentina son el segundo y décimo
productor de tabaco más grandes del mundo, respectivamente y el primero y el noveno exportador de hojas no
manufacturadas, respectivamente. Para Brasil, las ganancias extranjeras ascendieron apenas a los 2 000 millones de
dolares en 2016, o más del 1% de las exportaciones nacionales.72 Además, en América Latina en total, la producción
y el procesamiento del tabaco generan 650 000 empleos.73
71 Unidad de Inteligencia de The Economist, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
72 Datos de la base de datos FAOSTAT, base de datos de UN Comtrade. Disponible en: http://www.fao.org/faostat/en/#data/QC
73 Jorge Tovar, “Tobacco Cultivation in Latin America”, Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico Working Papers #2014-12, 2014.
74 Datos de la base de datos FAOSTAT
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La actividad de la industria tampoco ha disminuido debido a los esfuerzos contra el tabaco. Según datos de la
Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), el volumen agregado de hojas
de tabaco cultivado en los países estudiados se mantuvo prácticamente constante entre 2008 y 2015, al igual que
los ingresos resultantes expresados en dólares PPA.74 Diego Paonessa, director ejecutivo de La Liga Argentina de
Lucha contra el Cáncer, una red de voluntarios cuyo objetivo es erradicar el cáncer a través de la prevención y la
detección temprana, explica al respecto sobre su país: "Los políticos piensan que queda bien hablar sobre el control
del tabaco, pero en el noroeste tenemos mucha producción de tabaco [y esto] produce mucho dinero y genera
muchos empleos. Y de eso realmente no se habla mucho".
La industria del tabaco tampoco ha tomado con ecuanimidad el incremento en las medidas de control de tabaco
que los gobiernos han implementado. Todos los países estudiados, excepto Chile, han debido afrontar algún
desafío legal de gran envergadura, con demandantes entre los que se destacaron las dos principales tabacaleras
internacionales de la región (Philip Morris y BAT), empresas nacionales líderes y en Costa Rica, incluso miembros
del parlamento apoyaron públicamente a la industria.75
Los denunciantes han esgrimido diversos motivos, desde grandes alegatos constitucionales sobre la separación
de poderes y la libertad de expresión hasta objeciones precisas sobre el tipo de agencia autorizada a emitir una
norma sobre los sabores de los cigarros. La jurisdicción también ha sido diversa, desde tribunales nacionales hasta
una serie de tribunales internacionales y centros de arbitraje, incluidos el Tribunal Andino de Justicia, el proceso de
solución de diferencias de la Organización Mundial del Comercio y el Centro Internacional de Arreglo de Diferencias
relativas a Inversiones.76
El último de estos litigios fue la demanda de mayor perfil, en la que Philip Morris solicitó el pago de daños y perjuicios
derivados de la rigurosa legislación de empaquetado impuesta por Uruguay. El tribunal falló a favor de Uruguay en
201677 y en general, los gobiernos han ganado estas causas, aunque la industria ha logrado algunos éxitos. Cabe
destacar que en dos causas abiertas en 2009 y 2010 por firmas locales paraguayas, la Corte Suprema de ese país
dictaminó que los decretos ministeriales que implementan el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT),
un tratado internacional establecido para combatir la epidemia mundial de tabaquismo, eran inconstitucionales y
que era dictar una legislación al respecto.78 Finalmente, esta se aprobó, pero solo a fines de 2015.
Algunos productores aparentemente intentan impedir el control del tabaco por medios extrajudiciales. El
contrabando de tabaco en la región es un problema importante: en Brasil, entre 2008 y 2013, si bien la cantidad total
de tabaco fumado disminuyó, la proporción de tabaco ilegal utilizado aumentó del 16,6% al 31,1%; en general, los
análisis apuntan a Paraguay como la fuente principal del problema, país al que se le atribuye el 73% del tabaco ilegal
vendido en América Latina.79
En general, tal como advierte el Dr. Cuello, si bien el tabaco "ha recibido un duro golpe en Uruguay y en América
Latina en general y las medidas antitabaco han sido constantes y crecientes, la industria tabacalera no se ha
domesticado".
Estigma social: ¿un daño colateral en la lucha contra el tabaquismo?A pesar de que resulta fundamental generar conciencia sobre los riesgos del tabaquismo, esto puede producir
efectos negativos no deseados. Varias investigaciones doctorales recientes en México y Uruguay indican que la
exposición a los mensajes sobre control del tabaquismo tiene una relación directa con un aumento del estigma
social hacia el tabaquismo.80 Esto puede animar a las personas a intentar dejar de fumar, pero tiene inconvenientes
75 Para más detalles, consultar Tobacco Control Laws, Tobacco Litigation, website by Campaign for Tobacco-Free Kids. Disponible en: https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation
76 Sergio Puig, “Tobacco Litigation in International Courts”, Harvard International Law Journal, 2016.
77 Philip Morris and Abal Hermanos SA vs Uruguay, ICSID Causa ARB/10/7, 8 de julio de 2016.
78 Tabacalera del Este SA et al. vs Paraguay, Sentencia No 754, Corte Suprema de Justicia, 18 de octubre de 2010.
79 Roberto Iglesias et al, “Estimating the size of illicit tobacco consumption in Brazil” Tobacco Control, 2017 y Benoît Gomis and Natalia Botero, “Sneaking a Smoke: Paraguay’s Tobacco Business Fuels Latin America’s Black Market”, Foreign Affairs, 2016.
80 Paula Lozano, “Smoking-related Stigma: A Public Health Tool Or A Damaging Force?”, tesis doctoral, University of South Carolina Scholar Commons, 2016.
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incluso para el control del tabaquismo. El Dr. Cuevas señala que México tiene medidas contundentes para controlar
el tabaquismo, "pero las cosas cambian si alguien pide ayuda médica para dejar de fumar". En ese sentido, la ayuda
es limitada porque la gente no comprende que [es] una adicción".
Peor aún, es común que la hostilidad hacia el hecho de fumar se transfiera a quienes desarrollan cáncer de pulmón.
El Dr. Raez lo explica sin rodeos: "La condena social es un problema enorme. En América Latina, al igual que en otros
lugares del mundo, consideramos que el cáncer de pulmón es culpa de quien lo padece. Ellos eligieron hacerse
daño. No tenemos compasión".
Los datos de la encuesta demuestra hasta dónde llega el problema. En 2014, Harris Poll reveló que la mayor parte de
la población en Colombia (75%), Argentina (73%) y México (68%) consideran que las personas con cáncer de pulmón
se provocaron ellas mismas la enfermedad por el hecho de fumar. Asimismo, en Colombia (70%), Argentina (62%)
y México (58%), la mayoría considera que las personas que padecen esta enfermedad en sus países reciben poca
empatía. En ese sentido, los encuestados regionales son mucho más duros que los encuestados en otras partes del
mundo: el promedio mundial fue de apenas el 40%.81
Más recientemente, las encuestas de Global Lung Cancer Coalition demostraron que, tras excluir a los numerosos
encuestados indecisos, un gran porcentaje de personas en Brasil (44%), Argentina (34%) y México (31%) coinciden
en que, debido al vínculo con el tabaquismo, "siento menos empatía por las personas con cáncer de pulmón que por
las personas con otros tipos de cáncer". En los dos primeros países, los niveles de empatía incluso habían disminuido
durante los siete años anteriores.82
Este tipo de estigmatización tiene numerosas consecuencias perjudiciales. Según el Dr. Lopes, suele destinarse
menos dinero para los cánceres de pulmón que para otros debido al oprobio social. Además, la condena social
hace que algunas de las personas que presentan síntomas tarden en pedir asistencia médica, lo que aumenta el
problema del diagnóstico tardío.83 Estos efectos se transfieren a la experiencia del paciente. Luciana Holtz, directora
ejecutiva del Instituto Oncoguia, un grupo que se enfoca en educación sobre cáncer y defensoría del paciente,
explica que esto puede provocar aislamiento social: "Los pacientes quieren hablar con otras personas que viven
con cáncer de pulmón, pero es difícil". Peor aún, agrega, la condena social impide el cambio. "Como representante
de un grupo de pacientes, sé que cuando nos acompaña la voz del paciente, contando su experiencia, esto ayuda a
promover la causa. Pero la condena social hace que los pacientes se callen porque a veces todavía siguen fumando
o no saben por qué tienen este tipo de cáncer. Hay una especie de tabú".
81 Encuesta Podría ser tu pulmón, Harris Poll, 2014.
82 Global Lung Cancer Coalition, “Argentina: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study”, comunicado de prensa, enero de 2018 y “Brazil: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study”, comunicado de prensa, enero de 2018 y “Mexico: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study”, comunicado de prensa, enero de 2018.
83 Lisa Carter-Harris, “Lung Cancer Stigma as a Barrier to Medical Help-Seeking Behavior: Practice Implications”, Journal of the American Association of Nurse Practitioners, 2015.
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CAPÍTULO 2: EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CÁNCER DE PULMÓN EN TÉRMINOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS EN AMÉRICA LATINAI. Presentación de los semáforos del cáncer de pulmón en América Latina
Una breve caracterizaciónAl igual que los riesgos y la carga de los cánceres de pulmón, las respuestas de los sistemas de salud varían a lo
largo y ancho de América Latina, a veces de maneras drásticas. Eduardo Cazap, fundador y primer presidente
de la Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Oncología Médica, por ejemplo, dice sobre el tratamiento del
cáncer de pulmón que "en general, Argentina está relativamente en buenas condiciones" dado que cuenta con
pautas adecuadas y una atención razonablemente accesible. En cambio, en el vecino Paraguay, Miguel Agüero,
oncólogo clínico del Instituto Nacional del Cáncer, afirma que "el cáncer de pulmón es un desastre. No tenemos
reglamentación. No tenemos directrices. Algunas personas están realizando grandes esfuerzos, pero solo contamos
con un hospital público oncológico. No podemos hacer mucho más que brindar quimioterapia básica".
El tratamiento no es el único elemento del control del cáncer de pulmón, sino que las variaciones también están
presentes en otras áreas fundamentales como la concientización, el apoyo, la prevención, el diagnóstico, el acceso,
los cuidados paliativos y la calidad de los datos. Para evaluar los países del estudio en estos campos diversos,
la Unidad de Inteligencia de The Economist ha creado un sistema de códigos según las luces del semáforo. En
general, para cada área cubierta (conocidas como dominios), una luz verde indica que a los países tienen un buen
desempeño según los estándares globales o regionales de relevancia; el amarillo denota un área de preocupación;
y el rojo una necesidad de atención importante.84
Los ámbitos y las medidas utilizadas en cada uno de los indicadores se han evaluado en función de diversos criterios.
Por lo tanto, no se pueden consolidar en un único semáforo. (Consulte el Anexo II para conocer más detalles).
Las luces del semáforo representan los temas regionales más importantes relacionados con el cáncer de pulmón. Hay dos
conjuntos: el primero, llamado Luces Prioritarias, es, según el consejo asesor de expertos de este estudio, el que indica las
cuestiones más apremiantes. El segundo grupo, Luces Importantes, también indica cuestiones que son fundamentales
para el éxito, pero que es menos probable que proporcionen un beneficio rápido si no se avanza en las prioridades.
Como con cualquier esquema simple que se utiliza para representar la realidad compleja, es fundamental realizar
determinadas advertencias. Los indicadores subyacentes a las luces del semáforo son una combinación de datos de
políticas y resultados, por lo cual los resultados pueden reflejar expectativas de cómo la implementación de ciertas
políticas públicas podría afectar el entorno tanto como las condiciones actuales. La realidad de las lagunas de información
también limita la elección de los indicadores. Por último, si bien siempre buscamos la mejor información disponible de
fuentes internacionales, nacionales y académicas, en ocasiones hemos tenido que recurrir a la opinión de expertos.
84 Se puede descargar los resultados completos de la investigación mediante el sistema de semáforo junto con este informe: http://www.eiuperspectives.economist.com/LungCancerLatAm
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En consecuencia, en lugar de asignar puntuaciones precisas, las luces del semáforo se ofrecen a modo de
aproximaciones. No esperamos que se conviertan en un ranking, sino que permitan abrir un debate sobre cómo
los países latinoamericanos podrían abordar mejor el cáncer que tiene la mayor tasa de mortalidad de la región.
Este estudio considera un rango de áreas (llamadas
dominios) fundamentales para el control del cáncer
de pulmón en América Latina. Cada dominio
está compuesto por dos o más puntos de datos
distintos (llamados indicadores). Por cada uno de
estos indicadores, cada país obtuvo una luz roja,
amarilla o verde. Las puntuaciones de los dominios
se asignaron con base en un promedio de las luces
correspondientes a los indicadores.
¿Qué significa esto en la práctica? El sistema de
puntuación está diseñado de manera que una luz
verde indique que un país se está desempeñando bien,
ya sea de acuerdo con las normas internacionales o
regionales pertinentes. Una luz amarilla significa que
el área representa una preocupación, y una luz roja
significa que se requiere atención sustancial.
Dado que los indicadores difieren de un dominio a
otro, los criterios específicos sobre los cuales se hace
el juicio inevitablemente varían. El ejemplo de las
puntuaciones de Brasil en tres ámbitos ilustrativos
debería ilustrar el tipo de datos utilizados y el
significado probable de una puntuación determinada.
Brasil tiene una luz verde en el control del
tabaquismo. Ha ratificado el Convenio Marco para
el Control del Tabaco y, según la Organización
Mundial de la Salud (OMS), cumple en gran medida
este tratado sobre legislación relativa a los lugares
públicos libres de humo y la comercialización de
tabaco. También tiene una tasa de tabaquismo baja
en comparación con el resto de la región. No todo es
perfecto: su descenso en el consumo de tabaco en los
últimos 15 años ha sido moderado en comparación
con el de otros países del estudio, y el nivel de
impuestos como porcentaje del costo de un paquete
de cigarrillos está muy cerca de la recomendación de
la OMS del 70%. Sin embargo, estas carencias son lo
suficientemente pequeñas como para que el país siga
mereciendo una luz verde en términos generales.
Sin embargo, en cuanto a la prevención en cuestiones
que no tienen que ver con el tabaquismo, la
combinación de fortalezas y debilidades de Brasil
le otorgan una clasificación de luz amarilla. Las
reglamentaciones del país sobre el nivel de arsénico en
el agua potable cumplen con las directrices mundiales
de la OMS, y el porcentaje de personas que utilizan
combustible sólido para calefacción y cocina en
interiores es bajo en comparación con los estándares
regionales. Por el contrario, la falta de atención incluso
a la medición de los niveles de radón en los hogares,
combinada con niveles de contaminación atmosférica
muy por encima de las recomendaciones de la OMS,
indica que es necesario prestar más atención a
indicadores específicos en este ámbito.
Finalmente, Brasil tiene una luz roja en el dominio de
los cuidados no curativos. En este ámbito, los bajos
niveles de cuidados paliativos según los estándares
mundiales y la ausencia de indicaciones que den
cuenta de una atención a la necesidad incipiente
de servicios para sobrevivientes de cáncer de
pulmón sugieren que esta área necesitará un trabajo
sustancial para satisfacer las necesidades de las
personas con cáncer de pulmón.
CUADRO: CÓMO LEER LAS LUCES DEL SISTEMA DE SEMÁFORO
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Los resultados según el sistema de semáforo son los siguientes:
Antes de debatir los dominios individuales en detalle, las luces arrojan dos resultados generales sorprendentes.
1) Los malos resultados pueden reflejar un bajo nivel de prioridadLa impresión más inmediata tras la aplicación del sistema de semáforo es, sin tener en cuenta algunas variaciones,
lo mal que se está desempeñando la región en general. Ningún país está teniendo un buen desempeño: solo hay 14
luces verdes en medio de muchas más luces amarillas (42) y rojas (40), en cantidades casi iguales.
Las debilidades generales en el control del cáncer, que aborda el informe de la Unidad de Inteligencia de The
Economist sobre el control del cáncer en la región85, ciertamente contribuyen a este resultado. Por ejemplo, los
indicadores de la cantidad de oncólogos y el suministro de equipos podrían aplicarse a cualquier cáncer. Sin
embargo, con demasiada frecuencia el problema es peor en el caso del cáncer de pulmón. Como se pondrá de
manifiesto más adelante, los esfuerzos para mejorar el acceso a pacientes con otros tipos de cáncer suelen dejar
fuera a los pacientes con cáncer de pulmón. El doctor Raez informa que el muy elogiado Plan Esperanza de Perú
para el control del cáncer dejó afuera al cáncer de pulmón en la etapa inicial porque las autoridades de salud no
vieron ninguna intervención lo suficientemente rentable como para justificar el financiamiento gubernamental.
La atención limitada que se le da a la investigación también apunta a la condición de "primo pobre" con que se
trata a este tipo de cáncer en particular. El doctor Lopes explica que el cáncer de pulmón "recibe mucha menos
financiación por cada muerte que cualquiera de las cuatro o cinco formas de la enfermedad que le siguen en la
escala de mortalidad". Este fenómeno global ciertamente está presente en América Latina.86 En Chile, solo el 2%
de la financiación de la investigación oncológica se destina al cáncer de pulmón, más o menos de acuerdo con
la proporción de científicos que trabajan en él. De manera similar, entre 2004 y 2013 solo el 2,5% de los artículos
oncológicos brasileños trataron el cáncer de pulmón, cifra que en México fue solo del 2% entre 1989 y 2012.87
Semáforos del cáncer de pulmón en América Latina
Gráfico 8
Fuente: The Economist Intelligence Unit.
UruguayPerúParaguayPanamáMéxicoEcuadorCostaRica
ColombiaChileBrasilBoliviaArgentina
Luces prioritarias
Control del tabaco
Luces importantes
Tratamiento
Servicios no curativos
Prevención no relacionadacon el tabaco
Información y apoyo
Calidad de los datos
Acceso
Diagnóstico temprano
Promediodel país
del estudio
85 Unidad de Inteligencia de The Economist, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
86 Ajay Aggarwal et al, “The State of Lung Cancer Research: A Global Analysis”, Journal of Thoracic Oncology, 2016.
87 Jorge Jimenez de la Jara et al, “A snapshot of cancer in Chile: analytical frameworks for developing a cancer policy”, BioMed Central, 2015 y Ajay Aggarwal et al, “The State of Lung Cancer Research: A Global Analysis” y Ajay Aggarwal et al, “The challenge of cancer in middle-income countries with an ageing population: Mexico as a case study”, ecancermedicalscience, 2015.
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En términos más generales, los malos resultados de la región reflejan una falta de atención oficial. El doctor Mas señala que "el
cáncer de pulmón es un gran problema en mi país, pero el gobierno lo considera secundario en comparación con otros tipos
de cáncer". El doctor Agüero va más allá, responsabilizando al gobierno de las deficiencias de su país. "No creo que les importe
el cáncer de pulmón". Más en general, dice el señor Paonessa, "la enfermedad no está en la agenda política de América Latina".
2) El avance debe ir más allá del control del tabaquismo y la calidad de los datosComo dice el doctor Cuello, en América Latina, "sin duda alguna, el mayor problema a la hora de abordar el cáncer de pulmón
es el control del tabaquismo". El doctor Raez está de acuerdo en que este es un primer paso fundamental, y añade que "es más
rentable que luchar contra el cáncer con medicamentos caros que prolongan la supervivencia pero no curan a los pacientes".
La mayoría de los países latinoamericanos han logrado avances importantes en esta área desde la entrada en vigor
del CMCT en 2005. Siete de ellos obtuvieron luz verde en este ámbito y otros cinco obtuvieron luz amarilla. Como
se debatirá más adelante, el trabajo no es de ninguna manera perfecto ni completo, pero es un buen comienzo. Del
mismo modo, la calidad de los datos, ámbito en el cual se obtuvieron seis luces verdes, refleja avances notables
incluso con respecto a cinco o diez años atrás, los cuales se examinarán más adelante en la sección correspondiente.
Las otras luces son mucho más preocupantes. El control del tabaquismo representa la mitad de todas las luces verdes en
el estudio; la calidad de los datos representa el resto, a excepción de una. Sin embargo, como señala el doctor Lopes, "si
bien es extremadamente importante que los países trabajen para combatir el tabaquismo, es extremadamente corto
de miras [confiar solo en ese factor]. Si todo el mundo dejara de fumar hoy, la incidencia tardaría entre veinte y treinta
años en disminuir, y decenas de millones de personas seguirían desarrollando cáncer de pulmón". Por otra parte, señala
el doctor Arrieta, sea lo que sea que nos depare el futuro, no cambiará "el problema tangible de atender a los pacientes
que ya padecen la enfermedad". Otros elementos del control del cáncer necesitan atención ahora.
II. Prevención (control del tabaquismo y prevención no relacionada al tabaco)
El doctor Raez explica que, incluso con los recientes avances médicos, la escasa supervivencia del cáncer de pulmón
y su costoso tratamiento significan que "el enfoque principal tiene que ser la prevención. Tiene más sentido". Aquí
abordaremos en conjunto las dos luces del semáforo relacionadas con la prevención.
Campos de prevención no relacionada con el tabaco y de control del tabaco
Gráfico 9
Fuente: The Economist Intelligence Unit.
UruguayPerúParaguayPanamáMéxicoEcuadorCostaRica
ColombiaChileBrasilBoliviaArgentina
Luces prioritarias
Control del tabaco
Luces importantesPrevención no relacionadacon el tabaco
Promediodel país
del estudio
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Buen desempeño en el control del tabaquismoComo ya se ha señalado, el control del tabaquismo es un área de relativa fortaleza. Todos los países del estudio han
ratificado el CMCT excepto Argentina, y sus autoridades sanitarias y organizaciones no gubernamentales (ONG)
están presionando para que el país lo haga este año. La implementación también ha sido activa. La OMS informa
que la legislación nacional de ocho de los países del estudio cumple en gran medida con las disposiciones de los
tratados sobre lugares públicos libres de humo y comercialización de cigarros. Las reglas en otros dos países tienen
un desempeño moderadamente bueno.
El historial de precios del tabaco es más ambiguo. Solo tres países del estudio imponen impuestos al grado
recomendado por la OMS (70% del precio de una cajetilla de cigarrillos), y en nueve de ellos el precio general del
tabaco en relación con el PIB es inferior a la media de los grupos de ingresos del Banco Mundial. Sin embargo, la
asequibilidad ha disminuido en siete países del estudio y no ha aumentado en ninguna parte.
Uno de los hallazgos fundamentales de nuestro estudio sobre el control del cáncer en América Latina fue la falta de
gasto en salud en general y en cáncer en particular. Como escribimos en el informe, "el resultado de estas decisiones
presupuestarias es que la mayoría de los países no tienen recursos suficientes para satisfacer las necesidades actuales de
los pacientes con cáncer, por no hablar de las que puedan tener en el futuro... El acceso a los medicamentos... es el área en la
que a los países del estudio tienen el peor desempeño en promedio".88 Desde entonces ha habido pocos cambios.
Sin embargo, los impuestos sobre el tabaco se han generalizado cada vez más. Su objetivo principal es reducir el
tabaquismo, área en la cual tienen una eficacia variable pero generalmente cuantificable, con un impacto particular
entre los sectores más desfavorecidos económicamente y los jóvenes.89 Sin embargo, estos impuestos también
recaudan dinero: en los siete países del estudio de los que se dispone de datos, los impuestos sobre el tabaco y los
cigarrillos representan en promedio el 1,1% de los ingresos estatales.90
La mejor evidencia disponible es que la promulgación activa de leyes y políticas para el control del tabaco debería
reducir el tabaquismo en el futuro, lo cual con el tiempo llevaría una disminución de los niveles de cáncer de pulmón
.91.Sin embargo, estas luces verdes no deberían fomentar la autocomplacencia por dos motivos.
En primer lugar, la batalla contra el tabaco está lejos de haberse ganado. De hecho, es fácil olvidar cuán
recientemente se iniciaron las campañas en contra del tabaquismo. El doctor Arrieta recuerda que, en la mayoría
de los países, las medidas antitabaco "solo comenzaron a aplicarse en los últimos diez años, y su éxito dependerá
de la capacidad que tengan para influir profundamente en el estilo de vida a largo plazo". Asimismo, en tres de los
países del estudio, la prevalencia del tabaquismo estandarizada por edad sigue estando por encima del 20%.
La otra cuestión es que las luces verdes se derivan, en gran medida, de la existencia de legislaciones y políticas.
Sin embargo, Ignacio Zervino, coordinador de programas del grupo argentino de apoyo Fundación Pacientes con
Cáncer de Pulmón, explica que "la mala aplicación de la ley es un gran desafío". El doctor Cazap está de acuerdo:
“América Latina tiene muchas políticas. Tenemos que llevarlas a la práctica. Esa es la cuestión central.”
Inevitablemente, la implementación varía. En cuanto a los lugares libres de humo, por ejemplo, un estudio
académico encontró un buen cumplimiento en Colombia, y Uruguay tiene una página web sencilla en la que las
personas pueden denunciar infracciones.92 Por el contrario, la mayoría de los bares y restaurantes de Ciudad de
México y Morelos, ambas ciudades de México, no cumplen con la ley. Por otra parte, Panamá está considerando
la implementación de cambios en su legislación debido a las frecuentes quejas de incumplimiento.93 Finalmente,
88 Unidad de Inteligencia de The Economist, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
89 IARC, “Effectiveness of Tax and Price Policies for Tobacco Control”, 2011.
90 Cálculos de la Unidad de Inteligencia de The Economist basados en datos de la OCDE, “Revenue Statistics in Latin America and the Caribbean 1990-2016”, 2018.
91 Anh Ngo et al, “The effect of MPOWER scores on cigarette smoking prevalence and consumption”, Preventative Medicine, 2017 y David Levy et al, “Smoking-related deaths averted due to three years of policy progress”, Boletín de la Organización Mundial de la Salud, 2013.
92 Randy Uang et al, “Implementación de espacios libres de humo de tabaco en Colombia: monitoreo, financiamiento externo y apoyo empresarial”, Salud Pública de México, 2017 y Ministerio de Salud Pública de Uruguay, “Denuncia por incumplimiento de tabaco”.
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Osvaldo Aren, oncólogo y director ejecutivo del Centro de Investigación Clínica Bradford Hill en Chile, cree que,
cualquiera que sea la legislación, en la práctica, en su país "no existen políticas gubernamentales efectivas para
disuadir el tabaquismo". El ministerio de salud de ese gobierno admite que no sabe qué tan bien se cumplen las
normas porque son las autoridades locales, y no las nacionales, las que se ocupan de las quejas.94
No obstante, cabe destacar que los esfuerzos antitabaco generalizados parecen capaces de ejercer un efecto
transfronterizo independientemente de su aplicación específica. El ejemplo más claro es Paraguay. No aprobó una ley
antitabaco hasta diciembre de 2015, y las regulaciones necesarias para su implementación no aparecieron hasta agosto de
2017. 95 Incluso el impacto de dichas regulaciones parece silenciado: El doctor Agüero informa que, en la práctica, "en estos
momentos no contamos con un sistema de control del tabaco. Hay muchos lugares donde se puede fumar libremente y
no hay una regulación real". Los oncólogos están ejerciendo presión para generar un cambio. Sin embargo, incluso en este
entorno, la OMS estima que la prevalencia del tabaquismo no normalizada descendió del 30% al 18% entre 2000 y 2015.96
Esto puede explicarse por un cambio cultural bienvenido en toda la región, impulsado por una mayor conciencia
antitabaco. El doctor Lopes explica que "no se ven anuncios en las carreras de Fórmula 1, que son de gran
importancia en América Latina, ni se ve fumar a los personajes de las películas estadounidenses o las telenovelas de
la región. En Brasil, casi no se ve a personas fumando en lugares públicos. Fumar no es deseable desde el punto de
vista cultural. Esa es una gran diferencia con respecto a la situación de dos generaciones atrás".
Menos avances en todo lo que va más allá del tabaquismoSi los países del estudio se han aferrado en gran medida a la prevención del tabaquismo, la acción relacionada con
otros riesgos, en particular el radón, la contaminación del aire y el arsénico, han quedado rezagados; la evaluación
mediante el método del semáforo no arrojó ninguna luz verde y la mitad de los países muestran luces rojas.
Tomemos el caso de Panamá, por ejemplo, que se encuentra solo ligeramente por debajo de la media en este
ámbito. Juan Pablo Barés, presidente de FUNDACANCER, una ONG panameña, y ex director general del Instituto
Oncológico Nacional de Panamá, señala respecto de su país que el conocimiento de estos riesgos "es muy bajo. No
tenemos ningún tipo de programa que los evalúe sistemáticamente".
En el caso del radón doméstico, existen pocas pruebas de que se esté prestando atención a este riesgo. Solo cuatro
países han realizado esfuerzos importantes para medir el problema, y mucho menos para determinar las posibles
políticas de remediación necesarias.
El arsénico en el agua potable ha sido objeto de una mayor regulación. La mayoría de los países han adoptado el
límite de 10 microgramos por litro recomendado por la OMS. Pero las normas no necesariamente equivalen a la
acción. Aunque Chile y Argentina han realizado importantes inversiones en sistemas para eliminar el arsénico del
agua potable97, en otros lugares las regulaciones son a menudo más una aspiración que una realidad.
Recientemente, por ejemplo, los altos niveles de arsénico en el agua en la provincia costarricense de Guancaste se
convirtieron en un tema político después de que un informe de la Defensoría del Pueblo afirmara que el Ministerio
de Salud y otros organismos habían ocultado información relevante.98 Aparecieron altos niveles en la primera
gran encuesta peruana sobre riesgo en 2014: de más de 100 fuentes de agua potable en 12 distritos, el arsénico en
más de la mitad era más de cinco veces superior a las recomendaciones de la OMS.99 En varias zonas de México
suelen aparecer concentraciones elevadas en el agua potable,100 y un estudio de 2017 encontró niveles ocho veces
superiores al límite de seguridad al sur de Buenos Aires.101 Mientras tanto, este año también se encontró un nivel
de arsénico demasiado elevado en un estudio de unos 200 pozos en la Amazonia brasileña.102
93 “Morelos sin avances en cumplimiento a Ley de establecimientos 100% libres de humo de tabaco”, Codice, 12 de julio de 2017, “Incumplen Ley Antitabaco 60% de bares y restaurantes en CDMX”, VertigoPolitico, 3 de mayo de 2017 y “Autoridades reforzarán el cumplimiento de la Ley Antitabaco”, La Prensa, 5 de abril de 2016.
94 “A tres años de la ley antitabaco, Salud desconoce las sanciones aplicadas”, La Tercera, 24 de abril de 2016.
95 Gaceta Oficial de la República del Paraguay, Ley N° 5538, 30 de diciembre de 2015 y Presidencia de la República del Paraguay / Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Decreto N° 7605/2017, 14 de agosto de 2017.
96 OMS, Informe mundial de la OMS sobre las tendencias en la prevalencia del tabaquismo.
97 José Luis Cortina et al, “Latin American experiences in arsenic removal from drinking water and mining effluents”, capítulo 22 dn Marek Bryjak et al eds, Innovative Materials and Methods for Water Treatment: Solutions for Arsenic and Chromium Removal, 2018.
98 “AyA, Salud e ICE ‘ocultaron’ contaminación de agua con arsénico”, Semanario Universidad, 22 de noviembre de 2017.
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Siguen apareciendo nuevos informes porque, en general, no se comprende en profundidad el alcance del problema.
Como señala el doctor Cazap, "prácticamente no hay información, o muy, muy limitada, sobre el radón u otros
contaminantes tales como el arsénico. Los gobiernos son extremadamente reacios a enfrentar la situación, en parte
porque es caro controlar estos contaminantes". Esto es peligroso. El doctor Aren explica que la medición de los
niveles de arsénico fue el primer paso para abordar el problema en el norte de Chile.
En cambio, se dispone fácilmente de datos sobre la contaminación atmosférica, pero el mensaje es preocupante. Como se
señaló anteriormente, la contaminación del aire exterior es un fenómeno generalizado. Como resultado de esto, diez de
los países del estudio logran el resultado más bajo en este indicador. Peor aún, la política se queda atrás con respecto a las
recomendaciones mundiales, ya que los límites nacionales de PM10 y PM2,5 superan las recomendaciones de la OMS en
todos los países del estudio, excepto en el caso del PM2,5 en Bolivia.103 Las mediciones de aire limpio de las zonas urbanas de
Uruguay (que en parte contribuyen a la luz amarilla que obtuvo el país en este dominio) podrían ser el resultado de las brisas
marinas de Montevideo más que de las políticas. El país carecía de normas oficiales de calidad del aire hasta 2015, aunque
estaba trabajando en ello.104 Mientras tanto, en países con alto consumo de combustible sólido en interiores, la gente no es
consciente del peligro para la salud, advierte el doctor Mas: "Debemos capacitarlos sobre cuestiones de ventilación y cosas
simples, como la instalación de chimeneas." Agrega, sin embargo, que en Perú se están llevando adelante campañas.
La prevención, como el control del cáncer de pulmón en general, debe ir más allá del control del tabaquismo.
III. Acceso
99 Christine Marie George et al, “Arsenic exposure in drinking water: an unrecognized health threat in Peru”, Boletín de la Organización Mundial de la Salud, 2014.
100 Andrew T Fisher et al, “Standards for arsenic in drinking water: Implications for policy in Mexico”, Journal of Public Health Policy, 2017.
101 R S Barranquero et al, “Arsenic, fluoride and other trace elements in the Argentina Pampean plain”, Geologica Acta, 2017.
102 “Arsenic and manganese contamination in Amazonia groundwater”, comunicado de prensa, Instituto Federal Suizo de Ciencia y Tecnología Acuática, 10 de abril de 2018.
103 Horacio Riojas-Rodríguez et al, “Air pollution management and control in Latin America and the Caribbean: implications for climate change”, Revista Panamericana de Salud Pública, 2016.
104 “Dirección de Medio Ambiente impulsa normas de calidad de aire, agua y gestión de residuos”, comunicado de prensa, 9 de septiembre de 2015, Presidencia de la República Oriental del Uruguay.
Campo Acceso
Gráfico 10
Fuente: The Economist Intelligence Unit.
UruguayPerúParaguayPanamáMéxicoEcuadorCostaRica
ColombiaChileBrasilBoliviaArgentina
Luces prioritariasAcceso
Promediodel país
del estudio
105 Unidad de Inteligencia de The Economist, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
CostoEn América Latina, las personas con seguro privado o bolsillos muy abultados pueden recibir atención excelente
en instalaciones que suelen ser de clase mundial. Sin embargo, esta parte de la investigación se centra en el acceso
al diagnóstico y al tratamiento de las personas con medios limitados o que viven fuera de los grandes centros
de población. Ningún país tiene un buen desempeño: se obtuvieron cinco luces amarillas y siete luces rojas. Los
obstáculos para el acceso presentan los problemas generales de: fragmentación de la atención de salud y recursos
inadecuados, los cuales se abordan en el informe de la Unidad de Inteligencia de The Economist sobre el control del
cáncer en la región, 105 probablemente se vean exacerbados por el estigma hacia la enfermedad.
Los problemas comienzan con las diferencias en la calidad de la atención entre los proveedores privados y públicos.
Dada la diversidad de los sistemas de salud, no se puede tomar la experiencia de ningún país en particular como
representativa, sin embargo las variaciones entre el SUS de Brasil y los proveedores privados son instructivas.
La investigación y las entrevistas para nuestro modelo económico determinaron los elementos del tratamiento
del cáncer de pulmón en dos centros del SUS (uno especializado en cáncer y otro general) junto con un centro
privado típico. Las tasas de cirugía y el uso de quimioterapia adyuvante fueron similares, pero las diferencias
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marcadas aparecieron en otras áreas. Por ejemplo, el proceso de diagnóstico del centro privado implicó una
tomografía computarizada (TC) y una biopsia para cada paciente, pero en el caso de los centros públicos, solo el
40% realizó la tomografía, y el 5% la biopsia. De manera similar, la mitad de los pacientes privados se sometieron a
quimioterapia prequirúrgica, pero ningún paciente del SUS recibió este tratamiento. La calidad y el contenido de las
intervenciones médicas específicas también difirieron ampliamente: por ejemplo, los costos de la quimioterapia en
estadios III y IV por paciente tratado fueron 25 a 35 veces más altos en el sector privado. El resultado neto es que el
gasto per cápita de los pacientes de centros privados es siete veces mayor, como se indica en el Capítulo 1.
Estas cifras, especialmente en la quimioterapia, no sorprenden al doctor Lopes. "En Brasil, los pacientes que reciben
atención médica en el sector privado obtienen cobertura para la compra de todos los medicamentos aprobados",
explica. "En el sector público, la mayoría tiene acceso solo a quimioterapia genérica, excepto en algunos centros de
excelencia con fondos complementarios." Luciana Holtz está de acuerdo: "En el sistema privado se cuenta con una
lista de procedimientos y medicamentos que pueden recetar los médicos. En el sector público, la lista no es la misma".
Brasil no es una excepción. En toda la región, otro síntoma que da cuenta de la falta de acceso a mejores
tratamientos es el patrón de pruebas para detectar mutaciones genéticas de cánceres. Por ejemplo, una encuesta
reveló que las pruebas de susceptibilidad tumoral a la inmunoterapia "se limitan casi en su totalidad a los pacientes
con seguro privado".106 El doctor Aren agrega que, en Chile, debido a que las empresas farmacéuticas cubren el
costo, "las pruebas de EGFR y ALK [linfoma anaplásico de células grandes] están disponibles para todos. El dilema
en los pacientes del sistema de salud pública es si someterse o no a la prueba, sabiendo que no podrán acceder a la
terapia dirigida porque tiene una cobertura financiera limitada".
Brasil tampoco es el peor caso de América Latina. En algunos países, la simple falta de medicamentos o equipos
impide el acceso al tratamiento. Por ejemplo, en abril de 2018 en La Paz, Bolivia, todos los tratamientos de
radioterapia del sector público se detuvieron durante más de dos semanas cuando el único equipo disponible
dejó de funcionar.107 Mientras tanto, en Ecuador, el hecho de que el sistema estatal no haya pagado las deudas
pendientes con los hospitales ha impedido la compra de los medicamentos oncológicos necesarios.108 Finalmente,
en el único proveedor de cáncer del sector público paraguayo, el doctor Agüero informa que "no hay dinero para
medicamentos" más allá de la quimioterapia básica.
Estos problemas de acceso son comunes al tratamiento de todos los cánceres en los países menos avanzados
económicamente de América Latina. Los estados más ricos suelen contar con un fondo gubernamental que
paga por el tratamiento de pacientes con enfermedades de alto costo, incluyendo cánceres, ya sea para todos o
para los que no tienen seguro. Sin embargo, algunos de estos planes omiten el cáncer de pulmón, en particular
el Seguro Popular de México, que cubre a más del 40% de la población sin algún tipo de seguro privado o basado
en la seguridad social, y el GES de Chile, que ofrece garantías explícitas de cobertura para todos, incluido el 81%
inscrito en el seguro público. El doctor Aren informa que, en 2018, otro fondo del gobierno chileno, el Programa de
Prestaciones Valoradas, comenzó a proporcionar pagos limitados para ciertas terapias dirigidas, pero estos montos
todavía están muy por debajo del costo total. De igual manera, señala el doctor Mas, a pesar de la mejora en el
acceso al tratamiento de otros tipos de cáncer en el Plan Esperanza de Perú, en el caso del cáncer de pulmón "en
general los pacientes reciben atención, pero es limitada, con un acceso muy restringido a nuevos medicamentos".
Por ejemplo, los medicamentos para el tratamiento del ALK no están cubiertos.
Como resultado, en estos países, el cáncer de pulmón es una catástrofe financiera y sanitaria. El doctor Aren señala
que en Chile, "el acceso a los tratamientos como lo recomiendan las directrices internacionales es un verdadero
106 Juliano Cé Coelho, “Molecular Testing for Non-Small Cell Lung Cancer in Latin America”, Journal of Thoracic Oncology, 2017.
107 “Pacientes con cáncer de la CNS están 13 días sin radioterapia; se alista compra de servicios”, La Razon, 30 de abril de 2018.
108 “El cáncer en Ecuador: ¿y los pacientes qué?”, PlanV, 15 de marzo de 2016 y “José Jouvín: ‘Solca espera un plan de pagos para el 24 de abril’”, expreso.ec, 7 de abril de 2018.
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desafío para la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón". El doctor Arrieta va más allá: en México, el
tratamiento del cáncer de pulmón para las personas no aseguradas "es completamente inasequible. Los costos de
tratamiento han aumentado considerablemente desde que se comenzaron a utilizar terapias específicas, y la gente
que integra el entorno socioeconómico de nuestro país no puede costearlos".
La renuencia del gobierno a cubrir los costos del tratamiento del cáncer de pulmón resulta en parte de un cálculo
deprimente, pero comprensible, en un país en que los recursos son limitados. El tratamiento es costoso en comparación
con otros tipos de cáncer e, incluso con los avances recientes, con frecuencia no hace más que prolongar la vida
brevemente, y solo para determinados subgrupos específicos. Como señala el doctor Lopes, "todavía estamos en las
primeras etapas de la revolución terapéutica, y esto afecta a los responsables políticos". El doctor Mas añade que "el
acceso a las terapias dirigidas y a la inmunoterapia en general a precios corrientes amenaza a cualquier economía del
mundo". El costo es un problema de especial gravedad en la región, donde, a pesar de contar con un PIB más bajo, los
estudios comparativos han revelado que los sistemas sanitarios tienen que pagar más que en España o el Reino Unido,
por medicamentos específicos de alto costo, incluidos aquellos destinados al tratamiento del cáncer de pulmón..109
El doctor Mas cree que se necesitarán acuerdos entre el Estado y las empresas farmacéuticas para mejorar el acceso.
Las actitudes hacia el cáncer de pulmón también pueden incidir en la falta de cobertura. El Dr. Arrieta cree que
la falta de cobertura del Seguro Popular se debe en parte al "gran estigma" que enfrentan las personas con la
enfermedad. El doctor Raez sospecha que el estigma también puede haber contribuido, junto con la escasez de
fondos, a que los encargados de regular el Plan Esperanza mostrasen renuencia a tratar el cáncer de pulmón y
diesen prioridad a otras neoplasias.
Sin embargo, algunos países del estudio han demostrado que es posible cubrir el costo del tratamiento del cáncer
de pulmón. Nuestro sistema de semáforo muestra que, en teoría, Argentina cubre una amplia gama de tratamientos
farmacológicos, entre ellos inmunoterapia, aunque, como se discute más adelante, puede ser complejo acceder a ellos.
En el país también hay buen acceso a otros elementos de atención como la cirugía y la radioterapia. El doctor Cazap
informa que, en Argentina, estos elementos son de calidad razonable, aunque los tiempos de espera podrían mejorarse.
De manera similar, en Panamá, para la pequeña cantidad de personas que no están cubiertas por el Seguro Social, el
Instituto Oncológico realiza una evaluación económica de la capacidad de pago sobre cuya base suele eliminar todos
los costos para el paciente. El doctor Barés señala que una de las cosas que los colegas internacionales probablemente
desconocen es el grado de disponibilidad de medicamentos y tratamientos gratuitos para los pacientes en Panamá.
Otros países pueden verse obligados a llegar a cubrir estos tratamientos incluso en contra de su voluntad. Los pacientes,
en su lucha por obtener acceso a medicamentos de alto costo, han estado llevando a cabo litigios basados en los derechos
constitucionales o generales de acceso a la salud que son comunes en la región. En Brasil, por ejemplo, en el segundo semestre
de 2014, el 4,8% de los pacientes de cáncer pasaron por los tribunales para lograr tener acceso a sus medicamentos.110 La
práctica va más allá, con numerosos ejemplos de Argentina, Costa Rica, Colombia, Uruguay y recientemente también
Ecuador. Los medicamentos contra el cáncer de pulmón en particular han sido objeto de sentencias en Costa Rica y Ecuador,
además de ser uno de los tipos de medicamentos más comunes demandados en Brasil.111
En Argentina, por su parte, Diego Paonessa informa que "los libros dicen que tenemos asistencia universal, pero
en el mundo real esto no siempre es así", y dice que a veces se necesitan acciones judiciales para lograr acceder
a terapia genética o inmunoterapia. El doctor Cazap agrega que debido a que los pacientes ejercen sus derechos
de esta manera, algunas aseguradoras cubren completamente el tratamiento del cáncer de pulmón, pero otras
109 Federico Tobar y José Charreau, “Comparación internacional del precio de los medicamentos de alto costo: Argentina, Países del Cono sur, España e Italia”, Instituto de Estudios Sobre Políticas de Salud, 2011.
110 Gilberto Lopes, “Suing the state for access to cancer medications: The Brazilian experience”, Journal of Clinical Oncology, 2015.
112 Ole Norheim and Bruce Wilson, “Health Rights Litigation and Access to Medicines: Priority Classification of Successful Cases from Costa Rica’s Constitutional Chamber of the Supreme Court”, Health and Human Rights Journal, 2014 & Roberto Iunes et al, “Universal Health Coverage and Litigation in Latin America”, Notas En Breve del Banco mundial, número 178, 2012 y “Pacientes con cáncer acuden a los jueces para tener fármacos”, El Comercio, 6 de septiembre de 2017.
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argumentan que carecen de recursos e insisten en que los pacientes hagan uso de programas gubernamentales. "Es
frecuente tener litigios", añade. "Al final del día, la mayoría de los pacientes reciben medicamentos ya sea a través
de su propia cobertura o a través del gobierno con retrasos. El sistema es un poco caótico."
En palabras de Diego Paonessa, los inconvenientes de que sea "un juez quien tome la decisión y no los médicos"
son claros, pero es poco probable que los pacientes de toda América Latina se queden tranquilamente en silencio.
UbicaciónIncluso la atención médica gratuita no sirve de mucho si las personas no cuentan con el tiempo y el dinero
necesarios para acceder a ella. La frecuente concentración de equipos y personal médico en las ciudades,
especialmente en las capitales, de América Latina hace que la geografía de la atención sea un tema particularmente
difícil para quienes viven fuera de estos núcleos. Como aproximación a las dificultades de acceso, el sistema de
semáforo mide la proporción de equipos de radioterapia concentrados en las capitales o grandes ciudades de cada
país y el porcentaje de la población que vive allí. En la mayoría de los casos, las diferencias entre la concentración de
aceleradores lineales en las grandes ciudades y la concentración de la población eran elevadas (más de 20 puntos
porcentuales). En Argentina y Brasil la diferencia fue pequeña, pero investigaciones posteriores revelaron que el
acceso rural sigue siendo un desafío en ambos países.112
Los resultados no sorprenden al doctor Raez: “La mayor parte de la tecnología sanitaria se concentra en las
principales ciudades de América Latina, por lo cual se observan problemas de acceso similares en la mayoría de
los países.” En la práctica, especialmente en los países más grandes, este problema puede hacer que el acceso a los
servicios de diagnóstico o tratamiento sea extremadamente difícil o prácticamente imposible para los habitantes
de zonas rurales y ciudades pequeñas. Incluso en países geográficamente compactos, el desafío es importante. La
atención pública del cáncer de pulmón de Panamá, de alta calidad y accesible en términos financieros, solo está
disponible en el único hospital oncológico público del país, en la Ciudad de Panamá. Solo el 43% de la población
vive en la capital, aunque la mayoría puede llegar a ella en unas horas de viaje. Sin embargo, el 10% de la población
vive en el extremo occidental de la provincia de Chiriquí. Para ellos, un viaje en automóvil o en autobús público a la
Ciudad de Panamá toma de 7 a 8 horas con tráfico despejado, lo que convierte a un tratamiento de quimioterapia
semanal de cuestión de horas en un viaje de ida y vuelta de tres días para el paciente y cualquier acompañante.
No existen soluciones fáciles: los centros oncológicos a menudo exigen equipos complejos, lo que hace que la
concentración de las instalaciones sea natural en medio de recursos limitados. Sin embargo, incluso donde otros
elementos de acceso son buenos, la brecha entre las zonas urbanas y rurales sigue siendo un desafío importante en
gran parte de América Latina.
112 Por ejemplo, consulte Paul Goss et al, “The Challenges of Cancer Control Facing Argentina”, New York Presbyterian Cancer Care website, 2014 & Carolina Gonzaga, “Temporal trends in female breast cancer mortality in Brazil and correlations with social inequalities”, BMC Public Health, 2015.
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IV. Diagnóstico temprano
Campo Diagnóstico temprano
Gráfico 11
Fuente: The Economist Intelligence Unit.
UruguayPerúParaguayPanamáMéxicoEcuadorCostaRica
ColombiaChileBrasilBoliviaArgentina
Luces prioritarias
Diagnóstico temprano
Promediodel país
del estudio
Diagnóstico tardío generalizadoLa detección temprana del cáncer de pulmón es, literalmente, una cuestión de vida o muerte. Las cifras actuales de
supervivencia relativa a cinco años en los EE.UU. muestran un 55% en pacientes con cáncer de pulmón localizado,
pero solo un 4% en el caso de aquellos en que la enfermedad se ha diseminado a otras partes del cuerpo.113 La
división en Japón es aún más marcada, con una supervivencia relativa a cinco años del 80% en el estadio I, pero solo
del 4% en el estadio IV.114
No contamos con cifras comparables en América Latina, aunque las tasas generales de supervivencia al cáncer
de pulmón en los países del estudio típicamente están muy por debajo de las de los Estados Unidos y Japón.115
Sin embargo, los estudios específicos de cada etapa que existen en América Latina también indican una rápida
disminución similar de la capacidad de supervivencia en caso de diagnósticos posteriores. Una clínica de Buenos
Aires tuvo una supervivencia en de cinco años de hasta el 75% en pacientes en estadio I. Mientras tanto, los datos
del registro de cáncer de Cali indican una disminución de la supervivencia del 15% en el estadio III temprano al 4%
en el estadio IV. 116
A pesar de su importancia para los resultados, el diagnóstico precoz es uno de los dos ámbitos en los que los
países del estudio como grupo obtuvieron peores resultados, con ocho luces rojas y cuatro amarillas, todas ellas
ligeramente por encima de nuestra barrera de puntuación para el rojo. A pesar de que los datos no son suficientes
(lo cual señala un problema en sí mismo), la investigación mediante el sistema de semáforo encontró que en la
mayoría de estos países alrededor del 85% de los pacientes o más reciben el diagnóstico en estadios tardíos (III o
IV), y la mayoría lo recibe en el estadio IV. En México, las cifras son particularmente claras: un estudio de todos los
pacientes del Instituto Nacional de Cancerología del país entre 2007 y 2010 reveló que el 98,6% de los diagnósticos
ocurrieron en etapas tardías, incluyendo el 75% o todos los casos que llegaron a la etapa IV.117 El doctor Arrieta
explica que "el cáncer de pulmón en estadio I-II es prácticamente anecdótico en nuestro país".
Es cierto que la detección temprana de la enfermedad es un desafío, ya que los síntomas no aparecen hasta las
etapas posteriores. Sin embargo, otros países tienen un mejor desempeño en esta área. En los EE.UU., solo el 66%
del cáncer de pulmón se detecta en estadios avanzados, mientras que en Japón la cifra es de solo el 58%.118 Si bien
estos resultados distan de ser ideales, como señala el doctor Lopes, alcanzarlos en los países de América Latina
"significaría ayudar a mucha gente".
Lamentablemente, explica el doctor Arrieta, la región se enfrenta a un gran "desafío a la hora de derivar pacientes a
centros con la infraestructura y el personal necesarios para realizar un diagnóstico preciso".
113 Kimberly D Miller et al, “Cancer Treatment and Survivorship Statistics, 2016”, CA, 2016.
114 Japan National Cancer Centre et al, “2008生存率集計報告書” [en japonés], 2017.
115 Claudia Allemani et al, “Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3)”, Lancet, 2018.
116 Gustavo Lyons et al, “Tamaño del tumor y supervivencia en carcinoma de pulmón, estadio IA,” Medicina (Buenos Aires), 2008 y Carolina Chavarriaga Florez and Jennifer Paola Bonilla Rojas, “Supervivencia de cáncer de pulmón. Manizales 2003-2007”, Tesis de Maestría en Salud Pública, Universidad de Manizales, 2013.
117 Oscar Arrieta et al, “Clinical and Pathological Characteristics, Outcome and Mutational Profiles Regarding Non–Small-Cell Lung Cancer Related to Wood-Smoke Exposure”, Journal of Thoracic Oncology, 2012.
118 Japan National Cancer Centre et al, “2008生存率集計報告書”.
119 For a fuller discussion, see Luis Raez et al, “Challenges in Lung Cancer Screening in Latin America”, Journal of Global Oncology, 2018.
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¿Se puede considerar que la respuesta yace en el cribado poblacional (screening)? Esto lleva al mayor debate actual sobre el cáncer de pulmón en la región: la posible utilidad del cribado poblacional
de bajas dosis con máquinas de TC.119 El doctor Raez y el doctor Lopes están a favor de la introducción de esta
práctica en la mayor medida posible. La evidencia más fuerte para este enfoque proviene del National Lung
Screening Trial (NLST) de los Estados Unidos. Este ensayo determinó que el cribado poblacional redujo la
mortalidad por cáncer de pulmón en un 21%, en gran medida mediante la identificación temprana de casos (63%
fueron en estadio I y 7% en estadio II).120 Las autoridades sanitarias de los EE.UU. comenzaron a recomendar un
cribado poblacional anual en personas de 55 a 80 años de edad con un historial de tabaquismo de 30 paquetes por
año y que actualmente fumen o hayan dejado de fumar en los últimos 15 años.121
Mientras tanto en Japón, si bien no se recomienda formalmente, el cribado poblacional incluso entre las personas
no fumadoras se ha vuelto popular en varias prefecturas. En la ciudad de Hitachi, donde el 40% de los residentes se
habían sometido a TC para la detección del cáncer de pulmón, en 2009 la mortalidad por la enfermedad fue un 24%
menor que en el país en general.122 El cribado poblacional generalizado también puede explicar por qué el 35% de
los pacientes de cáncer de pulmón en Japón reciben el diagnóstico en el estadio I.123
No obstante esto, en América Latina el cribado poblacional genera, en el mejor de los casos, poco entusiasmo.
Un ensayo brasileño (BRELT1) apoyado por el SUS evaluó a casi 800 pacientes, pero éste es, con mucho, el mayor
ensayo piloto que se haya llevado a cabo en cualquier país del estudio hasta la fecha.124 México, por su parte, está
realizando un ensayo con 3 000 pacientes que apunta a un perfil de riesgo de mayor relevancia para su propia
población que el del NLST, en particular aquellos con altos niveles de exposición al humo de leña.125 Por el contrario,
la declaración de consenso de Argentina y las directrices clínicas nacionales de Colombia consideran el cribado
poblacional, pero señalan que se requieren estudios adicionales.126
Existen varias razones que subyacen a estas salvedades. En primer lugar, existen inquietudes respecto de la
efectividad en América Latina dadas las altas tasas de enfermedad pulmonar como la tuberculosis; sin embargo, los
resultados de BRELT1 sugieren que, si bien esto puede conducir a más falsos positivos, el uso de otros métodos de
diagnóstico por imágenes permitiría descartar casi todos esos casos.127 La inquietud más apremiante es la capacidad
del sistema de salud. El cribado poblacional exige contar con escáneres de TC, los cuales son costosos y, como
indican los datos del sistema de semáforo, ya escasean en varios países del estudio. Incluso en Europa, que cuenta
con mejores insumos, no se cuenta con los equipos suficientes para esta tarea.128 El doctor Raez explica que, en la
práctica, "no podemos ejercer presión sobre los gobiernos cuando el cribado poblacional sigue siendo caro y la
disponibilidad de los escáneres de TC necesarios es limitada".
Incluso si se contase con los equipos, el cribado poblacional podría no ser de gran utilidad. Estos programas en la
región casi nunca logran superar la fragmentación de los sistemas de salud, de modo que aquellos pacientes que
reciben un resultado positivo a menudo no se someten a otros análisis, y mucho menos son derivados para recibir
tratamiento.129 Ambos pasos serían fundamentales para el correcto cribado poblacional del cáncer de pulmón, dado
que este método arroja muchos falsos positivos, incluso en las mejores circunstancias. El doctor Mauricio Burotto,
hasta hace poco oncólogo de la Clínica Alemana de Santiago en Chile, señala que "actualmente no contamos con
la infraestructura médica para respaldar el cribado". El doctor Cuello está de acuerdo: “La prioridad es abordar la
fragmentación del proceso de atención.”
120 National Lung Screening Trial Research Team, “Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening”, NEJM, 2011.
121 GuidelineCentral, Cáncer de pulmón: Cribado poblacional: Los adultos de 55 a 80 años de edad que tienen un historial de consumo de 30 paquetes por año y actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años
122 Takeshi Nawa, “Low-dose Computed Tomography Screening in Japan”, Journal of Thoracic Imagining, 2015.
123 Japan National Cancer Centre et al, “2008生存率集計報告書”.
124 Ricardo Sales dos Santos et al, “Low-dose CT screening for lung cancer in Brazil: a study protocol”, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2014.
125 Abelardo García ed, Cáncer De Pulmón De Células No Pequeñas, 2016.
126 Por ejemplo, “Consenso Nacional Intersociedades sobre Carcinoma de Pulmón No Células Pequeñas” (Argentina), 2012 y “Guía de Practica Clinica...cáncer de pulmón” (Colombia), 2014.
127 Ricardo Sales dos Santos et al, “Do Current Lung Cancer Screening Guidelines Apply for Populations With High Prevalence of Granulomatous Disease? Resultados del primer ensayo brasileño de detección del cáncer de pulmón (BRELT1)”, Anales de Cirugía Torácica, 2015.
128 Raez et al, “Challenges”, 2018.
129 Unidad de Inteligencia de The Economist, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
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El doctor Arrieta es partidario de un cribado poblacional universal y considera necesario reducir los diagnósticos
tardíos. Sin embargo, reconoce que la puesta en práctica de esto "en un sistema de salud con grandes tensiones
económicas es muy difícil" y que, por sí solo, el método no permite superar las barreras organizativas dentro de los
sistemas de salud para el diagnóstico precoz. "Con toda honestidad", añade, "lo más probable es que el diagnóstico
precoz del cáncer de pulmón en la región sea una meta a mediano plazo; requiere un gran aporte del gobierno y, por
lo tanto, no dependerá únicamente de la voluntad de los médicos".
Luciana Holtz plantea el dilema de forma sucinta y se hace eco de nuestro pensamiento: dado el equilibrio de los
argumentos de ambas partes, "no sabemos si luchar por el cribado universal o no".
¿Cuáles son las alternativas al cribado?Sin embargo, sin el cribado poblacional, ¿qué deberían hacer los sistemas de salud para diagnosticar el cáncer de
pulmón más tempranamente?
Una necesidad clara es una mejor capacidad de respuesta del sistema de salud. Esto no reducirá el estadio de todos los
diagnósticos, pero debería permitir detectar algunos casos más rápidamente. Sin embargo, en la actualidad, el proceso
de diagnóstico a menudo no es consistente ni confiable. En una encuesta realizada por el Instituto Oncoguia a pacientes
brasileños con cáncer de pulmón, el 39% informó que había tenido que consultar a tres o más médicos antes del
diagnóstico, y el 35% se quejó de tener que ir "de médico en médico" para encontrar a alguien que pudiera identificar con
precisión la enfermedad.130 En Paraguay, mientras tanto, el 70% de los diagnósticos de cáncer de pulmón se llevan a cabo
en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias porque los médicos derivan a las personas allí y no a un oncólogo.131
Esta dificultad en el diagnóstico es comprensible. Patricia Mondragón, presidenta del grupo mexicano de apoyo
para pacientes Respirando con Valor, explica que el cáncer de pulmón "puede confundirse fácilmente con otras
afecciones respiratorias, como la neumonía", lo que hace que la formación insuficiente de los médicos clínicos sea
un problema mayor.
Luciana Holtz añade que, como resultado, "diferentes tipos de médicos (médicos pulmonares, cardiólogos,
ginecólogos, médicos clínicos) necesitan ser más conscientes de los síntomas". Más que eso, dice el doctor Lopes,
los médicos necesitan un "cambio cultural, de manera que ordenen diagnóstico por imágenes más rápidamente
para cualquier fumador que se queje de nuevos síntomas". La capacitación también debe incluir el desaprendizaje
de conocimientos heredados poco útiles entre aquellos que saben al menos algo. El doctor Raez señala que
"todavía se ve un enfoque nihilista de algunos médicos de atención primaria [que] no están muy familiarizados con
los avances en la atención del cáncer de pulmón en los últimos cinco años".
No existe una solución única que permita aliviar la fragmentación y mejorar el conocimiento del cáncer de pulmón
entre los médicos clínicos. En consecuencia, el sistema de semáforo recompensa cualquier esfuerzo sustancial que
contribuya a un diagnóstico más temprano, inclusive el ensayo de cribados de Brasil, pero también las directrices
sobre cáncer de pulmón para los médicos de atención primaria en México, y la medición y objetivos de la velocidad
de diagnóstico en Colombia. Costa Rica obtuvo las mejores calificaciones gracias al sistema integrado con el que
cuenta para acelerar la detección en casos en que se sospecha cáncer de pulmón.132 Lamentablemente, en la
mayoría de los países del estudio no se pudo encontrar ningún esfuerzo sustancial.
130 Instituto Oncoguia, “Pesquisa sobre Câncer de Pulmão”, presentación de diapositivas, 19 de diciembre de 2016.
131 “Cáncer pulmonar deja dos muertos por día”, ABC Color, 21 de noviembre de 2017.
132 “CCSS diseña vía rápida para atención de enfermos con sospecha de cáncer de pulmón”, Primero en Noticias, 19 de febrero de 2014.
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Un último factor que obstaculiza el diagnóstico es el miedo del paciente a ser estigmatizado. Sin embargo, no
encontramos evidencia de que ningún país del estudio haya realizado un esfuerzo formal, ya sea por sí solo o
como parte del plan nacional de control del cáncer, para abordar el estigma del cáncer de pulmón. Este fue el único
indicador en el que todos los países obtuvieron una luz roja.
La renuencia del sistema de salud a realizar pruebas de detección de cáncer de pulmón es comprensible, pero hace
que la falta general de esfuerzos para acelerar la detección sea aún más preocupante.
V. Tratamiento
Después del control del tabaquismo y la calidad de los datos, el tratamiento es el área donde la región tiene mejores
resultados. Si bien ningún país obtuvo luz verde, Uruguay estuvo a punto de obtenerla y, en total, nueve países lograron
obtener luz amarilla. Esto puede incluso ser un poco exigente. Este dominio incluye un indicador de resultados, la
relación M:I basada en datos de 2012. Ningún país del estudio tuvo un buen desempeño en esta área, pero los datos no
reflejan ninguna mejora que se haya implementado desde ese año en adelante. Si esto hubiera sido excluido, Argentina
y Uruguay habrían obtenido luz verde, lo que sugiere esfuerzos de tratamiento razonablemente sólidos. Dicho esto,
ninguno de los dos es perfecto de ninguna manera. El doctor Cuello dice de Uruguay que, si bien sus fortalezas en el
tratamiento incluyen "la equidad y la disponibilidad de recursos, los procesos de atención están muy fragmentados".
Directrices y su aplicaciónUn buen tratamiento exige coherencia y conformidad con las mejores prácticas, para lo cual un paso importante
consiste en la publicación de directrices de tratamiento autorizadas. Estas directrices pueden provenir de ministerios
de salud, sociedades médicas individuales o grupos de asociaciones que emiten "documentos de consenso". El origen
de estas directrices no garantiza su aceptación: por ejemplo, antes de la reciente aparición de las directrices de la
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, los hospitales privados brasileños utilizaban rutinariamente directrices
internacionales en lugar de las de su ministerio de salud porque consideraban que estas últimas no eran útiles.133 En
consecuencia, nuestro estudio buscó la existencia de un documento que gozara de respeto general.
Estos documentos existen en ocho de los países del estudio. Siete de los documentos son razonablemente
completos (nuestro representante para evaluarlos hizo hincapié en la atención multidisciplinaria y en las
recomendaciones de pruebas genéticas de los tumores pertinentes). Costa Rica se queda corto en esta última área,
pero Gonzalo Vargas Chacón, coordinador del Consenso Nacional de Especialistas en Cáncer del país, informa que
preside un grupo encabezado por el Colegio de Médicos y Cirujanos y que se asociará con el Ministerio de Salud
para elaborar otros documentos más avanzados. Cuatro países carecen de directrices: Bolivia, Paraguay, Ecuador
y Chile. El caso de Chile sorprende particularmente, dado su nivel generalmente más alto de recursos del sistema
Campo Tratamiento
Gráfico 12
Fuente: The Economist Intelligence Unit.
UruguayPerúParaguayPanamáMéxicoEcuadorCostaRica
ColombiaChileBrasilBoliviaArgentinaLuces importantes
Tratamiento
Promediodel país
del estudio
133 Vanessa Karen de Sá et al, “Lung cancer in Brazil: epidemiology and treatment challenges”, Lung Cancer: Targets and Therapy, 2016.
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de salud, aunque el doctor Aren informa que actualmente se están desarrollando estas directrices. Esta deficiencia
tiene consecuencias clínicas. El doctor Aren explica que, en Chile, por ejemplo, la falta resultante de "alineación
de criterios en todo el país actualmente plantea dificultades para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de
pulmón". El doctor Lopes añade que el uso de directrices internacionales es solo una solución parcial. "Tener
directrices nacionales es importante porque tienen en cuenta los recursos de los sistemas sanitarios específicos".
La existencia de directrices no garantiza su aplicación. Por ejemplo, a pesar de su énfasis frecuente en el personal médico
que trabaja en conjunto, el doctor Raez informa que las clínicas multidisciplinarias son poco comunes en la región
"porque cuestan dinero y tiempo" para los sistemas de salud con recursos limitados. El doctor Barés añade que incluso
algo tan específico como las pruebas de mutación del EGFR es "un proceso complejo, que requiere un equipo completo,
tecnología y recursos". La solución de Panamá es concentrar la atención oncológica pública en un solo establecimiento.
Mientras tanto, Uruguay, dice el doctor Cuello, está recurriendo a la legislación, con un proyecto de ley que crearía centros
multidisciplinarios de referencia para el cáncer y otras enfermedades con el propósito de mejorar el manejo de los casos.
Una clínica o clínicas totalmente multidisciplinarias pueden no ser posibles en todas las situaciones, pero no tiene por
qué ser un caso de todo o nada. En 2011, el Hospital San Juan de Dios, uno de los tres hospitales generales para adultos
de Costa Rica, instituyó una reunión semanal multidisciplinaria sobre cáncer de pulmón para los médicos pertinentes.
Esto ayudó a mejorar el tiempo promedio de supervivencia de los pacientes de 5,4 a 7,6 meses a bajo costo adicional.134
Recursos del sistema de salud para el tratamientoLas dificultades de la atención multidisciplinaria apuntan a una cuestión más amplia. El doctor Cuello señala la "falta de
recursos humanos en oncología" como uno de los mayores desafíos en el tratamiento del cáncer de pulmón en la región.
A esto podría añadirse fácilmente la escasez de equipos especializados. La tabla de calificaciones en materia de control
del cáncer en América Latina (LACCS por sus siglas en inglés) de la Unidad de Inteligencia de The Economist del 2017
identificó el mismo problema.135 En este informe, el sistema de semáforo permitió desarrollar una combinación de datos
diferentes para ilustrar el mismo problema. Solo Uruguay tiene niveles de casos por oncólogo clínico y de escáneres por
millón comparables a los encontrados en Norteamérica y Europa.136 Del mismo modo, en un indicador que también se
emplea en la LACCS, solo Uruguay y Chile tienen suficiente capacidad de radioterapia para todas sus necesidades. Por
lo demás, los resultados de estos indicadores reflejan sobre todo la situación económica, ya que los países más ricos
suelen obtener puntuaciones medias y los menos acomodados, en particular Bolivia, Paraguay y Perú, obtienen malos
resultados. La mayor excepción es México, que tiene desafíos importantes en materia de recursos humanos y equipos
especializados, mismos que no son consistentes con su nivel de desarrollo económico.
El informe de la Unidad de Inteligencia de The Economist sobre el control del cáncer en América Latina contiene un
análisis detallado del problema de los recursos que no reiteraremos aquí.137 Sin embargo, cabe señalar que la falta
de capacidad de tratamiento puede socavar otros aspectos del control del cáncer de pulmón. Sobre los esfuerzos
para mejorar el diagnóstico precoz, por ejemplo, el doctor Cazap explica que "si la gente está mejor informada
sobre el cáncer de pulmón y pide una consulta, no estoy seguro de que nuestro sistema sanitario esté preparado
para afrontar la situación de forma eficiente". Agrega que esta es una de las consideraciones que ha retrasado
la introducción del cribado poblacional colorrectal en Argentina, que tiene resultados a medias en cuanto a los
recursos. El caso de Perú es peor. Allí, informa el doctor Mas, las aspiraciones de una amplia cobertura sanitaria y los
esfuerzos por abrir centros oncológicos en diversas partes del país siguen dejando "pocos centros que dispongan
de radioterapia y un acceso generalmente limitado al tratamiento".
134 Mónica Araya et al, “Follow-Up on Results of a Multidisciplinary Team in the Management of Non-Small Cell Lung Cancer in a Developing Country”, Journal of Thoracic Oncology, 2016.
135 Unidad de Inteligencia de The Economist, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
136 Los escáneres por millón de tomografías computarizadas caen formalmente en nuestro dominio del diagnóstico precoz debido a su utilidad en este campo, pero sus números se discuten aquí.
137 Unidad de Inteligencia de The Economist, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
138 Inicialmente, la Unidad de Inteligencia de The Economist quiso incluir la velocidad del tratamiento como un indicador para la evaluación mediante el sistema de semáforo, pero la falta de datos en los 12 países del estudio llevó a su exclusión.
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Acceso oportuno al tratamientoLos desafíos de los recursos, junto con la fragmentación, ayudan a explicar otro problema importante relacionado con
el tratamiento del cáncer de pulmón en algunas partes de América Latina: el inicio mismo del tratamiento.138 En los
EE.UU., en el caso de la mediana, el tratamiento contra el cáncer de pulmón comienza 16 días después del diagnóstico;
en Finlandia, 15 días y en Corea del Sur, en casos de cirugía, 20 días; otros estudios europeos están más cerca de los 35
días.139 El sistema público uruguayo, que cuenta con recursos suficientes, funciona razonablemente bien, con un estudio
del sector público en una sola instalación que alcanza un promedio de 28 días.140 En Colombia, el plazo es de 48 días,141 lo
cual coincide con la menor disponibilidad de oncólogos y equipos encontrados en la investigación mediante el sistema
de semáforo. En México, sin embargo, el doctor Arrieta informa sobre la base de su propia investigación que el tiempo
medio alcanza los cuatro meses y medio, lo que él llama, de manera diplomática, "lejos de lo ideal".
En nuestro estudio, el dominio del tratamiento, en principio, busca separar la capacidad de tratamiento del sistema
general de salud de las cuestiones de acceso que se abordaron en una sección anterior. En última instancia, esto no
es completamente posible. Un área es la disponibilidad de equipos. En Brasil, por ejemplo, los centros privados tienen
seis veces más tomógrafos por cada millón de habitantes que los hospitales públicos,142 lo cual puede explicar por qué
nuestra investigación de la carga económica encontró que tales escáneres son mucho más costosos (tomando en
cuenta el costo por escáner) en los hospitales públicos que en los privados (ver Capítulo 1). Del mismo modo, los retrasos
en el tratamiento son mucho mayores en el sector público: en un estudio comparativo en Argentina, el tiempo desde el
diagnóstico hasta la primera sesión de tratamiento en los hospitales públicos fue de 71 días, frente a 33 en los privados.143
VI. Servicios no curativos
Campo Servicios no curativos
Gráfico 13
Fuente: The Economist Intelligence Unit.
UruguayPerúParaguayPanamáMéxicoEcuadorCostaRica
ColombiaChileBrasilBoliviaArgentina
Luces importantesServicios no curativos
Promediodel país
del estudio
Las personas con cáncer de pulmón necesitan servicios médicos más allá del diagnóstico y el tratamiento curativo.
Esta categoría del sistema de semáforo considera dos áreas adicionales de suma importancia: cuidados paliativos y
rehabilitación. Esta resulta ser una de las áreas más débiles de los países del estudio.
Cuidados paliativosLa alta tasa de mortalidad entre los pacientes con cáncer de pulmón se suma a la posible demanda de cuidados
terminales en decenas de miles de pacientes en América Latina. Los cuidados paliativos ofrecen comodidad,
dignidad y apoyo para los pacientes y sus familias a medida que se acerca la muerte, pero en el caso del cáncer
de pulmón, como ocurre cada vez más con otros tipos de cáncer, ofrecen mucho más. Un influyente estudio
estadounidense encontró que el inicio de los cuidados paliativos en el momento del diagnóstico para controlar los
síntomas prolongó la esperanza de vida promedio de los pacientes en 2,7 meses (30%), aumentó la calidad de vida
y redujo a más de la mitad la cantidad de pacientes que sufrían de depresión.144
Otros cánceres han visto resultados similares, 145 haciendo una mayor integración de los servicios paliativos a
139 Regina M Vidaver et al, “Typical Time to Treatment of Patients With Lung Cancer in a Multisite, US-Based Study”, Journal of Oncology Practice, 2016, Fernando Abrao et al, “Impact of the delay to start treatment in patients with lung cancer treated in a densely populated area of Brazil”, Clinics, 2017 y JK Olsson et al, “Timeliness of care in patients with lung cancer: a systematic review”, Thorax, 2009.
140 Maria Palleiro et al, “Lung cancer quality of care in Uruguay: First experience in a public hospital”, Journal of Clinical Oncology, 2017.
141 Cuenta de Alto Costo, Indicadores de gestión del riesgo en pacientes con cáncer de pulmón en Colombia, 2018.
142 Luiz Araujo et al, “Lung cancer in Brazil”, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2018.
143 Gonzalo Recondo et al, “Access to oncological care in patients with breast and lung cancer treated at public and private hospitals in Buenos Aires, Argentina”, Journal of Clinical Oncology¸ 2018.
144 Jennifer Temel et al, “Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer”, NEJM, 2010.
145 David Hui and Eduardo Bruera, “Integrating palliative care into the trajectory of cancer care”, National Review of Clinical Oncology, 2016.
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través de las mejores prácticas de cuidados para pacientes con cáncer. La terminología también está cambiando.
En algunas ocasiones se emplea el término "cuidados de apoyo" para describir el alivio de los síntomas durante
el tratamiento, reservando la expresión "cuidados paliativos" para la misma actividad una vez que ya se han
agotado las intervenciones curativas. En la práctica, sin embargo, los dos términos son imprecisos, si bien "cuidados
paliativos" sigue siendo la expresión más utilizada, tanto los médicos como los pacientes responden mejor
cuando estos servicios se califican de "cuidados de apoyo".146 Como señala el doctor Cazap, "a veces se considera
erróneamente que los cuidados "paliativos" tienen que ver con el acceso a la morfina y cuidados terminales; al
llamarlos "de apoyo" se afirma que no son solo eso".
Cualquiera que sea el término (y este estudio mantiene la expresión tradicional) en América Latina existen ejemplos
de cuidados paliativos integrados en el tratamiento del cáncer. El doctor Barés, por ejemplo, informa que en el
Instituto Oncológico Nacional de Panamá "cada paciente con cáncer de pulmón es derivado al equipo paliativo
como parte del cuidado continuo". El doctor Cazap agrega que la práctica está bien entendida en Argentina, y
las directrices clínicas para el tratamiento del cáncer de pulmón en México y Colombia dicen que los cuidados
paliativos deben comenzar desde el diagnóstico.147
El problema suele consistir en encontrar proveedores de este tipo de cuidado para los pacientes. El doctor Raez explica
que "en gran parte de América Latina, los cuidados paliativos adecuados son prácticamente inexistentes: se confunden
con la falta de tratamiento". Según un informe de la Asociación Mundial de Cuidados Paliativos de 2014, solo cuatro de
los países del estudio (Argentina, Chile, Costa Rica y Uruguay) cuentan con servicios generalizados, y desde entonces
Panamá ha tomado medidas para mejorarlos.148 En otros lugares, sin embargo, la provisión tiende a ser irregular en
el mejor de los casos o, como dice el doctor Agüero de Paraguay, en la práctica "estos cuidados no están realmente
disponibles". Asimismo, tal como señala el doctor Lopes, si los servicios son básicos pueden centrarse en el alivio del
dolor, pero pasan por alto otras necesidades de los pacientes con cáncer de pulmón, como la disponibilidad de oxígeno.
SupervivenciaHasta la fecha, la alta mortalidad por cáncer de pulmón significa que las cuestiones de supervivencia (un área cada
vez más importante para otros cánceres) "no están en la mayoría de las agendas en América Latina", dice el doctor
Cazap. Esto probablemente cambiará. Luciana Holtz señala que las cuestiones típicas de los sobrevivientes, como
las dificultades para reincorporarse al trabajo, pronto "también pasarán a ser importantes para los pacientes con
cáncer de pulmón, ya que estamos empezando a hablar de la estabilización de la enfermedad".
Dada la limitada relevancia de la supervivencia al cáncer de pulmón hasta la fecha, incluir una categoría para
evaluación mediante el sistema de semáforo que se centre en programas especializados habría sido injusto. En su
lugar, nos fijamos en la rehabilitación pulmonar, que aborda varios desafíos para los sobrevivientes, entre ellos la
falta de aliento y la fatiga.149
Incluso con esta medida restringida, los países del estudio se quedan cortos. En diez de los 12 países del estudio,
las guías de atención no contienen ninguna referencia a la rehabilitación pulmonar. El Ministerio de Protección
Social de Colombia cuenta con lineamientos para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón, incluyendo la
rehabilitación, aunque este documento se enfoca específicamente en aquellos cuya enfermedad tiene una causa
ocupacional.150 Solo las directrices médicas de México tienen un amplio debate sobre la rehabilitación pulmonar
que, al igual que los cuidados paliativos, recomienda que se integren en el tratamiento desde el principio.151
Esto no es ciencia de vanguardia: Las directrices de Colombia tienen una década de antigüedad. Sin embargo,
146 Nada Fadul et al, “Supportive Versus Palliative Care: What’s in a Name?”, Cancer, 2009 y R Maciasz et al, “Does it Matter What You Call It? A Randomized Trial of Language Used to Describe Palliative Care Services”, Support Care Cancer, 2013.
147 Abelardo García ed, Cáncer De Pulmón De Células No Pequeñas y Ministerio de Salud y Protección Social, Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de pulmón, 2014.
148 Unidad de Inteligencia de The Economist, “The 2015 Quality of Death Index: Ranking palliative care across the world”, 2015.
149 Marc Feinstein et al, “Current Dyspnea Among Long-Term Survivors of Early-Stage Non-small Cell Lung Cancer”, Journal of Thoracic Oncology, 2010 y Christie Pratt Pozo et al, “Survivorship Issues for Patients With Lung Cancer”, Cancer Control, 2014.
150 Ministerio de la Protección Social, Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Cáncer de Pulmón relacionado con el Trabajo, 2008.
151 Abelardo García ed, Cáncer De Pulmón De Células No Pequeñas.
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señala el doctor Raez, la rehabilitación pulmonar para pacientes con cáncer de pulmón "todavía no ocurre
realmente en América Latina". El doctor Arrieta está de acuerdo: "La mayoría de los sistemas de salud de la región
no cuentan con espacios adecuados ni personal calificado para ofrecer este servicio. Es importante que los médicos
y el personal administrativo del hospital sean conscientes de su importancia".
En resumen, cuando se mira más allá de las intervenciones curativas, pocos países del estudio ayudan a los pacientes
con cáncer de pulmón a satisfacer sus necesidades adicionales en su batalla por morir (o vivir) con dignidad.
VII. Información y advocacy
Campo Información y apoyo
Gráfico 14
Fuente: The Economist Intelligence Unit.
UruguayPerúParaguayPanamáMéxicoEcuadorCostaRica
ColombiaChileBrasilBoliviaArgentina
Luces importantesInformación y apoyo
Promediodel país
del estudio
ConcientizaciónLa concientización sobre el cáncer y la supervivencia son factores relacionados.152 Desafortunadamente, señala
Luciana Holtz, en América Latina "la mayoría de la gente ni siquiera conoce los síntomas". Los datos de las encuestas
la respaldan. En una encuesta realizada recientemente en Brasil, la mitad de las personas no podían nombrar un
solo síntoma de cáncer de pulmón, mientras que en Argentina la cifra fue del 40%, pero un 14% adicional mencionó
un síntoma incorrecto. En ambos, en promedio, los encuestados pudieron nombrar solo un síntoma correcto, por lo
general uno inespecífico, como falta de aliento o tos.153
Dados los presupuestos limitados, el doctor Cazap cree que el enfoque más realista "para un diagnóstico más
temprano y mejores resultados estaría relacionado con la concientización y la educación". El doctor Agüero agrega
que a veces en esta área incluso lo básico sigue siendo necesario: "Tenemos que enseñarles a las personas a ir al
médico cuando sienten que algo anda mal. En Paraguay la gente no quiere ir".
No obstante, las luces del sistema de semáforo solo muestran esfuerzos combinados de concientización sobre el
cáncer de pulmón.
La educación para el control del tabaquismo, a diferencia de la regulación, es central en este sentido.
Sorprendentemente, de acuerdo con los resultados de la evaluación mediante el sistema de semáforo en el área
de control del tabaquismo, solo siete de los países del estudio llevaron a cabo campañas antitabaco en 2014 o
2016 (según el Atlas del Tabaco). Además, de estas campañas, los esfuerzos de Argentina y Brasil no utilizaron los
principales medios masivos de comunicación como la televisión o la radio. En el caso de Chile y Bolivia, con su gran
cantidad de fumadores, la falta de tal campaña es preocupante.
Más allá de la educación antitabaco, los esfuerzos de concientización sobre el cáncer de pulmón deben incluir, como
mínimo, educación sobre los síntomas de la afección. En este sentido es poco el trabajo que se está llevando a cabo.
El estudio otorgó una clasificación de luz verde a países que hubiesen tenido al menos una campaña importante
en los últimos años para difundir el conocimiento sobre la enfermedad, y luz amarilla para cualquier signo que
demostrara que se están realizando esfuerzos para llevar a cabo dicha campaña. Estas actividades pueden incluir
152 Maja Niksic et al, “Is cancer survival associated with cancer symptom awareness and barriers to seeking medical help in England? An ecological study”, British Journal of Cancer, 2016.
153 Global Lung Cancer Coalition, “Argentina: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study” y “Brazil: symptom awareness and attitudes to lung cancer”.
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esfuerzos independientes o que aprovechen las efemérides internacionales, incluyendo el Mes de Concientización
sobre el Cáncer de Pulmón en noviembre, el Día de Concientización sobre el Cáncer de Pulmón (17 de noviembre)
o el Día Mundial del Cáncer de Pulmón (1 de agosto).
Solo cuatro países realizaron campañas importantes. En México se observó la actividad más consistente, y en
2018 el país declaró el Día Nacional del Cáncer de Pulmón (5 de abril). Argentina, Brasil y Colombia también han
demostrado una gran actividad en los últimos años. Por lo demás, la concientización parece haberse limitado a
comunicados de prensa ocasionales, entrevistas en los medios de comunicación con expertos en cáncer de
pulmón o eventos puntuales. Esto se observó en dos ocasiones, la última de ellas consistió en comprar 50 asientos
en partidos internacionales de fútbol y cubrirlos con tela negra para ilustrar el número de muertes por cáncer de
pulmón.154 En la mayoría de los países del estudio, la concientización no fue más allá, y en algunos ni siquiera se
observó esfuerzo alguno.
Apoyo para pacientesFuera de Colombia, donde las empresas de salud y organizaciones como el grupo médico Protorax han promovido
campañas de concientización,155 este ha sido el trabajo de grupos de apoyo para pacientes. Algunas de estas
organizaciones se especializan en cáncer de pulmón, como Respirando con Valor de México, o son sociedades de cáncer
más generales con un importante programa de cáncer de pulmón, como el Instituto Oncoguia de Brasil. Argentina se
beneficia de la Liga Argentina de Lucha Contra el Cáncer y de la Fundación Pacientes de Cáncer de Pulmón, cada una de
las cuales ha participado en actividades de concientización sobre el cáncer de pulmón en los últimos años.
El problema para avanzar aún más en la concientización, señala el doctor Raez, es que más allá de estos grupos
"en América Latina, el apoyo en defensa de los pacientes con cáncer de pulmón está cerca de cero". Aunque el
estigma explica en parte esta falta de apoyo, el problema principal es que la enfermedad es tan letal que son pocos
los sobrevivientes que pueden participar en tales actividades. Por lo tanto, la existencia de grupos de apoyo para
pacientes con cáncer de pulmón, dice Ignacio Zervino, tiende a ser "casi al azar y a menudo no son iniciados por
pacientes sino por sus familiares o amigos".
No obstante, es difícil sobreestimar el valor de estas campañas. Si bien no existe una asociación específica de
pacientes con cáncer de pulmón en Chile, la Ley Ricarte Soto, que brinda cobertura para enfermedades de alto
costo, lleva el nombre del paciente con cáncer de pulmón que lideró la campaña para su promulgación, una ironía
dada la actual falta de cobertura de la enfermedad. Patricia Mondragón añade que, al ofrecer un foro para que los
pacientes hablen de sus experiencias, estas asociaciones "pueden sensibilizar e informar a los responsables de la
toma de decisiones con información real", con el consiguiente impacto político.
Si bien ella cree que sigue faltando concientización sobre la enfermedad en México, cabe destacar que el país (el
único país al que se le otorgó una luz verde en este dominio) superó ampliamente a Brasil y Argentina en términos
de concientización en la encuesta descrita anteriormente. Solo el 21% de los encuestados mexicanos fue incapaz
de nombrar un solo síntoma y, en promedio, pudieron enumerar el doble que sus pares en los demás países.156
Lamentablemente, esto aún no se ha traducido en diagnósticos más tempranos.
154 “La explicación de los 50 espacios negros en el Estadio Nacional”, 6 de septiembre de 2017, CRHoy.com y “50 panameños mueren cada 2 meses por Cáncer de Pulmón”, www.saludpanama.com.
156 Global Lung Cancer Coalition, “Mexico: symptom awareness and attitudes to lung cancer”.
155 Protorax, "Campaña de concientización sobre el cáncer de pulmón", http://www.c i r u j a n o s d e t o ra x . co m /c a m p a n a - d e -concient izacion- sobre-el -cancer-de-pulmon/.
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VIII. Calidad de los datos
Campo Calidad de los datos
Gráfico 15
Fuente: The Economist Intelligence Unit.
UruguayPerúParaguayPanamáMéxicoEcuadorCostaRica
ColombiaChileBrasilBoliviaArgentina
Luces importantesCalidad de los datos
Promediodel país
del estudio
Registro y estadísticas vitalesAl igual que en el caso de las personas, la información y la concientización a nivel nacional salvan vidas. Es
fundamental contar con buenos datos sobre el cáncer. Como señala Diego Paonessa, "es difícil tomar [buenas]
decisiones sin contar con cifras reales".
Las advertencias a lo largo de este artículo son prueba suficiente de las frecuentes lagunas en la información
detallada sobre el cáncer de pulmón. Incluso algunos de los datos que se utilizaron en el sistema de semáforo
dependen de los cálculos estimados que los entrevistados realizaron sobre sus propias instituciones. Otra
información que puede resultar de utilidad, como la proporción de adenocarcinomas sometidos a pruebas de
mutación del EGFR o el tiempo medio entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento, es imposible de obtener en
cifras internacionales comparables.
Esta categoría de evaluación mediante el sistema de semáforo se enfoca en información más básica sobre el cáncer
de pulmón. Sin embargo, incluso para datos tan fundamentales, los resultados son mixtos.
Los registros eficaces de cáncer basados en la población son la base para comprender la incidencia del cáncer a nivel
nacional o regional. De hecho, el doctor Cuello cree que el registro nacional de alta calidad de Uruguay puede ser la
mayor ventaja del país en el control del cáncer de pulmón, dado que ofrece una visión más completa de los temas.
El informe del año pasado de la Unidad de Inteligencia de The Economist sobre el control del cáncer en América
Latina señaló avances así como también debilidades en esta área.157 Siguen apareciendo signos de mejoría. Ni
México ni Perú tenían registros de calidad suficiente en 2013 para ser incluidos en la última edición de Cáncer en
cinco continentes del IARC, pero ambos tenían uno en el informe de Incidencia internacional de cánceres infantiles
del año pasado.158 Panamá ha estado mejorando su registro desde 2012, lo que probablemente explica que su
incidencia de cáncer de pulmón casi se haya duplicado, aun cuando la mortalidad se mantuvo estable.159 Los líderes
tampoco se quedan quietos. Colombia está avanzando hacia un registro nacional basado en pagos hechos por
cáncer desde su cuenta de alto costo, y Uruguay está integrando sus expedientes electrónicos de pacientes en su
registro, un proceso que, según el doctor Cuello, debería estar completo para el 2020.
No obstante, la necesidad de un mayor avance en América Latina sigue siendo "urgente", citando un reciente
análisis del IARC.160 Son muy pocos los países que tienen una amplia cobertura del registro poblacional. En
Paraguay, por ejemplo, si bien puede existir un registro nominal, el doctor Agüero informa que "no tenemos datos
de cáncer de pulmón ni de ningún tipo de cáncer. Ni siquiera sabemos cuántos pacientes tenemos, lo cual dificulta
la planificación". Incluso en los países que cuentan con buenos registros regionales, como en Chile y Argentina,
las brechas son problemáticas. Dice el doctor Burotto sobre el caso de Chile que "no conocemos las verdaderas
157 Unidad de Inteligencia de The Economist, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
158 IARC, Cancer in Five Continents, “Cancer registry list”; 2012; [IICC-3] “Contributing cancer registries”, 2017.
159 Panamá Ministerio de Salud, “Registro Nacional del Cáncer de Panamá Boletín Estadístico Año: 2013 - 2015”, 2018.
160 David Forman y Monica Sierra, “Cancer in Central and South America: Introduction”, Cancer Epidemiology, 2016.
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cifras de incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón". En cuanto a Argentina, Diego Paonessa señala que a nivel
nacional el país "no dispone de buena información, pero estamos trabajando prioritariamente en este tema".
Peor aún, dentro de los registros de cáncer existentes, la calidad de la información sobre el cáncer de pulmón es
inferior a la de otras formas de la enfermedad. Los datos de 21 registros poblacionales de siete de los países del
estudio cumplieron con los requisitos de calidad para contribuir al último informe de Cáncer en cinco continentes
del IARC. Sin embargo, si esos mismos requisitos se aplicaran únicamente a los datos sobre cáncer de pulmón, solo
seis registros, de cuatro países, habrían pasado la prueba.161
Como se señaló anteriormente, estos registros dependen en gran medida de los certificados de defunción para
obtener datos sobre el cáncer de pulmón. Esto hace que la debilidad de los datos de mortalidad en la región sea una
preocupación adicional. La investigación mediante el sistema de semáforo indica que solo México, Chile y Costa Rica
disponen de datos de alta calidad, y que Argentina, Bolivia, Ecuador, Paraguay y Perú necesitan mejorar notablemente.
Datos específicos sobre el cáncer de pulmónLos registros y las estadísticas nacionales de mortalidad solo ofrecen un panorama muy general. Para profundizar
más, un paso natural es un registro específico del cáncer. Si bien existen muchos registros para otras formas de la
enfermedad, los del cáncer de pulmón aún son novedosos. Los más antiguos se encuentran en Japón, que solo
recibe datos nuevos cada pocos años, y Dinamarca, que ha estado funcionando desde 2003.162 Varios en Europa,
incluyendo Noruega y España, y en los EE.UU. se iniciaron solo en los últimos cinco años. No existe ninguno en
América Latina, aunque el Grupo Latinoamericano de Oncología Clínica está buscando establecer uno.
Para llenar el vacío, el Consorcio Latinoamericano para la Investigación del Cáncer de Pulmón (CLIPaP) ha adoptado
un enfoque diferente. El doctor Arrieta explica que el consorcio permite compartir, entre centros de varios países,
información de bases de datos individuales creadas por diferentes miembros del CLIPaP. Algunos de estos, por sí solos,
incluyen a más de mil pacientes. Esto ha permitido la realización de estudios regionales a gran escala, como uno con más
de 5 000 pacientes con inhibidores de EGFR, e investigaciones de nicho que de otro modo no serían posibles, incluyendo
una de varios cientos en toda la región sobre cáncer de pulmón en menores de 40 años.163 El doctor Arrieta cree que,
para la región, "esta podría ser la mejor manera de tener un repositorio de datos bastante robusto".
Por consiguiente, la evaluación mediante el sistema de semáforo mide el grado de participación en el CLIPaP.
Siete países obtuvieron luz verde en este subdominio, ya sea debido a la participación de sus centros nacionales
de cáncer u otros participantes que proporcionan una cantidad considerable de datos de pacientes. El mejor
desempeño relativo aquí comparado con el de los registros de cáncer y los datos de mortalidad probablemente
indica que los investigadores entienden mejor el valor de los datos de buena calidad que los responsables de
financiar la recopilación de otras estadísticas.
161 Economist Intelligence Unit calculations based on data in IARC, Cancer in Five Continents, “Indices of data quality (Volume X): All sites except non-melanoma skin (C00-96 exc. C44)” y “Indices of data quality (Volume X): Lung (C33-34)”.
162 Noriyoshi Sawabata et al, “The Japanese Lung Cancer Registry Conducted by the Japanese Joint Committee for Lung Cancer Registration”, Japanese Journal of Lung Cancer, 2012 y Erik Jakobsen and Torben Rasmussen, “The Danish Lung Cancer Registry”, Clinical Epidemiology, 2016.
163 Oscar Arrieta et al, “Updated Frequency of EGFR and KRAS Mutations in NonSmall-Cell Lung Cancer in Latin America” y Luis Corrales-Rodríguez, “An international epidemiological analysis of young patients with non-small cell lung cancer,” Lung Cancer, 2017.
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CONCLUSIÓN: ES HORA DE PRESTAR ATENCIÓNEl cáncer de pulmón es la neoplasia más mortal de América Latina. De los países estudiados específicamente, se
cobra más de 60 000 vidas y cuesta más de 1 500 millones de dólares anuales. Si bien con el tiempo la reducción del
tabaquismo debería reducir la incidencia, esto llevará años, quizá décadas, e incluso sin tabaco el nivel de cáncer
de pulmón de la región lo convertiría en una de las principales causas de muerte. Sin embargo, como muestra
nuestra evaluación mediante el sistema de semáforo, se trata de una enfermedad que no solo no recibe suficiente
atención, sino que conlleva un estigma que también dificulta los esfuerzos.
Algunas armas en la lucha contra el cáncer de pulmón son obvias, como la mejora de los tratamientos y el control
del tabaquismo, pero no existe una única solución milagrosa. En palabras del doctor Raez, "es como ir a la guerra,
hay que mejorarlo todo". Cada país del estudio tiene fortalezas y debilidades diferentes, pero los responsables de
la formulación de políticas y las autoridades del sistema de salud en la mayoría de los casos podrían beneficiarse de
considerar lo siguiente, primero en las áreas prioritarias:
l Control del tabaquismo: en general, los esfuerzos han sido positivos, pero es posible que los países tengan
que superar la resistencia interna para mantener el rumbo. Además, el éxito en este ámbito no debe generar
autocomplacencia en otros. El control del tabaquismo no es suficiente.
l Acceso: más allá de los desafíos de acceso general de la región, al menos donde existen fondos para gastos
catastróficos de salud, se debe volver a considerar la posibilidad de incluir el tratamiento para el cáncer de pulmón
en los casos en que no esté cubierto.
l Diagnóstico precoz: Los ensayos de Brasil y México mostrarán si el cribado poblacional es una opción viable
en la región. Sin embargo, mientras esperan los resultados, los países deben considerar formas de mejorar el
conocimiento sobre el cáncer de pulmón entre los médicos de atención primaria y la eficiencia del sistema de
salud general para promover la reducción de etapas.
Otras áreas importantes son:
l Tratamiento: donde no existan, se necesitan directrices nacionales para el tratamiento del cáncer de pulmón
a fin de centrar mejor los recursos limitados en el tratamiento y promover la atención multidisciplinaria.
l Servicios no curativos: las necesidades de los pacientes después del tratamiento necesitan más atención,
ya sea en términos de mejorar el apoyo para una muerte digna o satisfacer las necesidades de vivir como
sobreviviente de cáncer de pulmón.
l Prevención de cuestiones no relacionadas con el tabaco: los esfuerzos dispersos para hacer frente a los riesgos
del cáncer de pulmón también necesitan reforzarse, especialmente porque el aire limpio y el agua potable tienen
beneficios mucho más amplios para la salud y la calidad de vida que la reducción de la incidencia del cáncer de pulmón.
l Información y apoyo: el mensaje de que fumar causa cáncer de pulmón ha llegado al público de la región,
pero este aumento de la concientización no es suficiente. Los grupos de apoyo están bien situados para satisfacer
esta necesidad, pero necesitan ayuda para arraigarse.
l Calidad de los datos: al igual que con el control del tabaquismo, se han producido mejoras, pero es necesario
continuar. En particular, los registros deben considerar por qué la calidad de los datos sobre el cáncer de pulmón es
inferior a la de otras formas de la enfermedad.
Detrás de gran parte de esta agenda existe la necesidad de un cambio cultural. El cáncer de pulmón no es un castigo
de la naturaleza por fumar. Merece la misma atención y acceso a los recursos que los demás tipos de cáncer.
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APÉNDICE I: METODOLOGÍA DEL MODELO ECONÓMICOThe Economist Intelligence Unit desarrolló un modelo para permitir la comprensión del impacto económico del
cáncer de pulmón en los 12 países del estudio en América Latina.164 Los parámetros fundamentales clave donde se
necesitaban los datos incluían:
l Parámetros de población (tamaño y crecimiento) para cada país;
l gasto en atención médica per cápita por cada país;
l prevalencia de cáncer de pulmón por cada país;
l división de los pacientes entre la cobertura de atención médica pública y la privada;
l distribución de pacientes por etapa del cáncer de pulmón para Brasil;
l detalles del diagnóstico y de la vía del tratamiento para el cáncer de pulmón en Brasil, y
l costos del diagnóstico y del tratamiento en el sector público y privado para Brasil.
Siempre que se pudo se utilizaron fuentes consistentes para los parámetros individuales en los países. Por ejemplo,
los datos de The Economist Intelligent Unit y los datos de fuentes globales de renombre, tales como el Banco
Mundial, se utilizaron para la población clave y los parámetros económicos del modelo. Se realizó una revisión
bibliográfica para reunir registros de datos adicionales para el modelo y para comprender los enfoques anteriores a
fin de evaluar el impacto del cáncer en la economía de un país.
Las investigaciones se realizaron utilizando las siguientes fuentes:
l Embase.com (que abarca Embase y Medline);
l PubMed;
l Google Scholar; y
l Google.
Cuando no se pudieron identificar las fuentes de los datos, se obtuvieron registros de datos aproximados mediante
entrevistas con expertos en el campo. Usando la metodología existente en la bibliografía,165 desarrollamos un
método para evaluar el impacto económico del cáncer de pulmón, que incluye costos directos e indirectos.
1. Costos directosLos costos directos son los costos asociados con el diagnóstico y el tratamiento médico para cada paciente con
cáncer de pulmón. Esta sección describe los parámetros de registros de datos para el modelo de costo directo para
Brasil. En términos generales estos incluían:
l Registros de datos epidemiológicos y de la población;
l etapa del cáncer de pulmón;
l vías de tratamiento y cobertura de atención médica (pública o privada); y
l costos de diagnóstico y del tratamiento.
165 W Max et al, “The economic burden of prostate cancer, California, 1998”, Cancer, 2002 & C Cook et al, “The annual global economic burden of heart failure”, International Journal of Cardiology, 2014.
164 El modelo económico completo está disponible para descargarlo junto con este informe en: http://www.eiuperspectives.economist.com/LungCancerLatAm
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Registros de datos epidemiológicos y de la poblaciónA fin de obtener la cantidad de personas afectadas por el cáncer de pulmón en cada país obtuvimos datos sobre la
incidencia y prevalencia de la enfermedad, además de la población total. La Tabla 6 resume las fuentes usadas para
los datos epidemiológicos y de la población en el modelo.
Tabla 6: Fuentes de datos epidemiológicosParámetro del modelo Fuente Año de los datos utilizadosIncidencia Global Health Data Exchange166 2016
Prevalencia Global Health Data Exchange167 2016
División de pacientes por etapa Costa et al 2016168 2016
Población:l Población total en cada país latinoamericano
Banco Mundial169 2016-22
166 Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool. Disponible en: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool
167 Ibid.
168 G Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35 018 non-small-cell lung cancer cases in Brazil”, Lung Cancer, 2016.
169 El Banco Mundial. Population data. Disponible en: http://data.worldbank.org/country/
170 Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results
Tabla 7: Datos sobre la incidencia y prevalencia para los países seleccionadosPaís Incidencia Prevalencia
Argentina 11 008 12 626
Bolivia 821 908
Brasil 29 880 33 958
Chile 3 307 3 862
Colombia 4 714 5 205
Costa Rica 366 409
Cuba 5 679 6 668
Ecuador 990 1 104
México 8 468 9 676
Panamá 352 415
Paraguay 764 827
Perú 2 268 2 576
Uruguay 1 449 1 645
Fuente: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool
Los cálculos de incidencia y prevalencia se obtuvieron de Global Health Data Exchange para 2016.170 Esta fuente
proporcionó los cálculos más recientes de prevalencia (2016) en todos los países latinoamericanos seleccionados
(ver tabla 7).
Los gráficos 16 y 17 muestran las tasas de incidencia y prevalencia de la afección en los países seleccionados para
2016. Las mayores tasas de incidencia y prevalencia fueron reportadas en las regiones del sur de América Latina,
como por ejemplo Uruguay, Argentina y Chile, lo que refleja el alto consumo de tabaco en estos países.171
171 M Pineros et al, “Descriptive epidemiology of lung cancer and current status of tobacco control measures in Central and South America”, Cancer Epidemiology, 2016.
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Incidencia del cáncer de pulmón en 12 países de América Latina(tasa por 100 000)
Gráfico 16
Fuente: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Ecuador
MéxicoPerú
Bolivia
Costa Rica
Panamá
Colombia
ParaguayBrasil
Chile
Argentina
Uruguay
42,1
25,2
18,2
14,211,4
9,7 8,9 7,6 7,4 7,0 6,6 6,0
Prevalencia del cáncer de pulmón en 12 países de América Latina (tasa por 100 000)
Gráfico 17
Fuente: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool.
0
10
20
30
40
50
Ecuador
MéxicoPerúBoliv
ia
Costa Rica
Panamá
Colombia
ParaguayBrasil
Chile
Argentina
Uruguay
47,8
28,9
21,3
16,212,4
10,7 10,58,5 8,08,2 7,5 6,7
Nuestro modelo utilizó como base las cifras de la prevalencia para los países seleccionados para 2016. Los casos de
prevalencia incurrirán en costos así como los casos de incidencia, aunque podríamos esperar que los costos sean
mayores en el primer año luego del diagnóstico, que fue nuestro motivo para usar los casos de prevalencia en el
modelo.
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Etapa del cáncer de pulmónEl cáncer de pulmón se divide en etapas según el tamaño del tumor, si se ha propagado y hasta qué punto hasta los
tejidos adyacentes, los ganglios linfáticos y el resto del cuerpo. Las etapas del cáncer de pulmón se describen en la
siguiente tabla.
Tabla 8: Etapas del cáncer de pulmónEtapa I: el tumor es pequeño y está ubicado solo en el pulmón y no se ha propagado a ningún ganglio linfático.
Etapa II: el tumor es levemente mayor y es posible que se haya propagado cerca de los ganglios linfáticos.
Etapa III: hay un segundo tumor en el mismo pulmón o el cáncer se ha propagado a un tejido cercano, como puede ser la pared torácica o hacia los ganglios linfáticos más distantes en la mitad del tórax, en la parte superior del pulmón o cerca de la clavícula. También se describe como enfermedad avanzada localmente.
Etapa IV: el cáncer se ha propagado a ambos pulmones, la pleura o el corazón o el líquido que los rodea, u otra parte del cuerpo, como el hígado u otros órganos. Esta es la etapa más avanzada del cáncer de pulmón y también se describe como enfermedad avanzada, o terminal.Fuente: Cancer Care, “Types and staging of lung cancer”. Disponible en: https://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-lung_cancer_101/268-types_and_staging
Los tratamientos varían según la etapa del cáncer de pulmón. Existe una correlación entre la etapa en el diagnóstico
y los costos del tratamiento, con las etapas tempranas del cáncer de pulmón (etapas de la I a la II) asociado con
los mayores costos del tratamiento.172 En Brasil, el cáncer de pulmón se diagnostica principalmente en las etapas
tardías, cuando la prognosis es escasa.173 Solo el 15 % de los pacientes son diagnosticados en las etapas tempranas,
con un 85 % de los pacientes diagnosticados en las etapas de la III a la IV.174
No se identificó ninguna fuente o bibliografía equivalente que describa la proporción de pacientes diagnosticados en
cada etapa del cáncer de pulmón en los 12 países del estudio. Por lo tanto, aplicamos la misma división de pacientes
diagnosticados en cada etapa del cáncer de pulmón para los 12 países latinoamericanos que fueran de interés.175 Pensamos
que es razonable suponer que la división en etapas será relativamente similar en los 12 países, ya que incluso en países
desarrollados como el Reino Unido, una gran proporción de personas son diagnosticadas en las etapas tardías.176
172 V de Sa et al, “Lung Cancer in Brazil: epidemiology and treatment challenges”, Lung Cancer: Targets and Therapy, 2016.
173 E Raez et al, “Challenges in Facing the Lung Cancer Epidemic and Treating Advanced Disease in Latin America”, Clinical Lung Cancer, 2017.
174 G Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35 018 non-small-cell lung cancer cases in Brazil”.
175 Ibid.
176 Cancer Research UK, Lung Cancer: Etapas, tipos y grados. Disponible en: http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/lung-cancer/stages-types-grades/types
Tabla 9: División de pacientes por etapa en el diagnóstico de cáncer de pulmón en Brasil comparado con el RU
Brasil RU
Etapa del cáncer de pulmón
Proporción de personas por etapa
Prevalencia Proporción de personas por etapa
Prevalencia
Etapa I y II 15% 5 094 22% 17 334
Etapa III 39% 13 244 19% 14 970
Etapa IV 46% 15 621 48% 37 820
Fuentes: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool & G Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35 018 non-small-cell lung cancer cases in Brazil”
La vía de tratamiento y la cobertura de atención médicaEl modelo consideró los costos del diagnóstico y de los tratamientos recibidos en cada etapa del cáncer de pulmón.
Utilizó una vía de tratamiento simplificada basada en los enfoques usados en Brasil. Estos fueron identificados por
medio de pautas brasileñas para la gestión del cáncer de pulmón y bibliografía relacionada.
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Los aspectos de la vía de tratamiento incluidos en el modelo eran los siguientes:
l Diagnóstico, incluida la tomografía computada (TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET);
l cirugía;
l radioterapia;
l quimioterapia y otras terapias medicinales;
l tratamiento ambulatorio y consultas; y
l hospitalización (incluido el cuidado paliativo y la cirugía).
Los costos por pacientes ambulatorios se refieren a los costos de las consultas al médico o a especialistas para
exámenes, procedimientos diagnósticos, quimioterapia y radioterapia. Las cifras para los costos de pacientes
ambulatorios y hospitalarios incluyen además los costos incurridos por el equipo médico utilizado durante estas
consultas. La hospitalización para el tratamiento del cáncer de pulmón es solo requerida para cirugía y para
tratamiento o cuidado paliativo, por los que calculamos los costos por separado.
Los tratamientos a los que pueden acceder los pacientes dependen de su seguro médico. Por ejemplo, para los
pacientes en etapas terminales del cáncer de pulmón en el sector privado, si el régimen inicial de medicamentos
para quimioterapia no es satisfactorio (tratamiento de primera línea), se puede cambiar a un tratamiento de
segunda línea y así sucesivamente si estos tratamientos consecutivos tampoco son satisfactorios. En el sector
público, los pacientes solo tienen probabilidad de recibir tratamientos de primera línea y ocasionalmente de
segunda línea, muy rara vez de tercera línea y nunca de cuarta línea. Además, el tiempo invertido en el hospital
para el tratamiento paliativo puede ser de hasta dos semanas en el sector privado, pero en el entorno público a
menudo el paciente espera pasar sus últimos días en su casa, algo que también influye en los costos.
Tabla 10: Cobertura de la población con seguro médico público y privadoPaís División de cobertura de atención médica (% de población con cobertura)
Pública Privada
Brasil 75 25Argentina 92 8
Bolivia 66 34
Chile 77 23
Colombia 97 3
Costa Rica 100 0
Ecuador 80 20
México 94 5
Panamá 78 22
Paraguay 93 7
Perú 94 6
Uruguay 98 2
Nota: Para todos los países la cobertura pública y privada representa el 100 % en nuestro modelo, incluso si hubiera personas que no cuentan con un seguro en un país. Esta es una simplificación, dado que los datos completos para algunos países no estaban disponibles. Cuando las cifras disponibles no representaban el 100 % como en el caso de Colombia, tuvimos que hacer conjeturas razonables basadas en la bibliografía.Fuentes: El Banco Mundial. Population Data, The Economist Intelligence Unit; R Atun et al, “Health-system reform and universal health coverage in Latin America”, Lancet, 2014; R Diaz, “PARAGUAY: Public health Care Free of Charge”, 2010; Oxford Business Group, “The Report: Panama 2015”, 2015; C V Fuertes, “Universal Health Coverage Assessment: Bolivia”, Global Network for Health Equity, 2016.
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Por lo tanto, nuestro modelo también tuvo en cuenta la proporción de personas con cobertura de atención médica
pública y privada (resumido en la tabla a continuación), y la diferencia en los tratamientos que probablemente
reciban. Cuando no pudimos hallar esta información en la bibliografía y en las pautas del tratamiento, entrevistamos
a oncólogos que tratan el cáncer de pulmón que trabajan en Brasil. Para los 12 países del estudio, aparte de Brasil,
Costa Rica y Colombia, nos esforzamos por encontrar información en la cobertura del seguro médico para toda la
población. Para la proporción de personas donde los datos eran desconocidos o no estaban disponibles, pensamos
que tenían acceso a un seguro médico público. Esto fue para asegurarnos de que nuestro modelo representaba el
100 % de la población de cada país.
Costo de los tratamientosPara calcular los costos y la frecuencia de uso de los componentes del diagnóstico y de la vía de tratamiento en el
sector público, usamos una muestra de datos del mundo real de la Asociación Brasileña de Leucemia y Linfoma
(Abrale).177 Esto incluía información de admisión de dos hospitales públicos de Brasil para afecciones que incluían
cáncer de pulmón. Un hospital era el hospital universitario (Instituto de Cáncer del Estado de São Paulo), que se
considera cuenta con los mejores tratamientos para el cáncer de pulmón disponibles en el sector público (hospital
1). El segundo hospital era un hospital público general (Hospital Regina New Hamburg) no relacionado con ninguna
universidad (hospital 2). El uso de datos tanto de un hospital público especializado como de uno general nos
permitió poder captar la diversidad de tratamientos disponibles en el sector público.
La muestra proporcionó datos médicos anónimos, recopilados habitualmente en los siguientes campos de datos
para todos los pacientes admitidos en cualquiera de los hospitales para el tratamiento del cáncer de pulmón entre
abril de 2008 y septiembre de 2017:
l fecha del procedimiento;
l nombre del procedimiento;
l tipo de procedimiento (por ejemplo, cirugía, diagnóstico, tratamiento);
l listado del procedimiento en pacientes ambulatorios o pacientes hospitalizados;
l precio del procedimiento;
l cantidad de procedimientos recibidos, y
l tipo de tratamiento (por ejemplo, quimioterapia adyuvante, quimioterapia paliativa, radioterapia).
Para el sector público asignamos un costo extraído de los datos del hospital para cada elemento en la vía del
tratamiento. Los elementos de la vía del tratamiento y los costos asociados fueron revisados por cinco oncólogos
distintos que tratan el cáncer de pulmón que trabajan en Brasil. Para determinar las frecuencias de cada
procedimiento, utilizamos información extraída de las pautas del tratamiento local en Brasil, además de consultar
a nuestros oncólogos que tratan el cáncer de pulmón.
Para reunir registros de datos para el sector privado de atención médica de Brasil, utilizamos información de
entrevistas con oncólogos para la frecuencia de tratamientos y datos sobre los costos de la Clasificación jerárquica
brasileña de procedimientos médicos,178 el Manual de oncología clínica brasilera179 y de IQVIA.180
Calculamos el costo directo promedio por paciente por año en cada etapa del cáncer de pulmón en los sectores
público y privado. Este promedio se multiplicó por la cantidad de personas en cada etapa cubierta en cada sector,
y se sumaron los valores, para obtener el costo total para cada etapa del cáncer de pulmón. El costo total para los
177 Asociación Brasileña de Leucemia y Linfoma (Abrale) https://www.uicc.org/membership/abrale-brazilian-lymphoma-and-leukaemia-association
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178 Asociación Médica del Hospital Samaritano (AMHS), Clasificación Jerárquica Brasilera de Procedimientos Médicos (CBHPM), Tablas AMB-CID-CBHPM. Disponible en: http://amhs.com.br/english/tabelas-amb-cid-cbhpm.asp
179 Manual de oncología clínica de Brasil
180 IQVIA, IQVIA Core
pacientes en cada etapa se sumó para obtener los costos globales del cáncer de pulmón por un año. Los cálculos
del costo estaban en reales brasileros y se convirtieron a dólares estadounidenses usando la tasa de cambio de 2016,
aplicada al costo de 2016 y a los datos de prevalencia.
2. Costos indirectosDesde la perspectiva de los empleadores, los costos asociados a la pérdida de la productividad debido a la
incapacidad del empleado y a la ausencia laboral por enfermedad y por necesitar un tratamiento entre gente con
cáncer de pulmón son probablemente considerables.181
A fin de calcular los costos indirectos del cáncer de pulmón consideramos el impacto en términos de pérdida del PIB
debido a la ausencia laboral y a la mortalidad temprana para los pacientes que formaban parte de la fuerza laboral.
Cálculo del impacto del cáncer de pulmón en la fuerza laboralEn primer lugar, utilizamos la prevalencia del cáncer de pulmón según la edad y aplicamos la tasa de participación
de la fuerza laboral para cada franja etaria para estos números a fin de calcular cuántas personas con cáncer
de pulmón hubieran formado parte de la población empleada.182 Para aquellas personas que no tenían empleo
pensamos que no hubo pérdida asociada de la productividad debido al cáncer de pulmón.
Usando la bibliografía, utilizamos las proporciones de personas diagnosticadas en cada etapa del cáncer de pulmón
para calcular cuántos trabajadores con cáncer de pulmón estarían en las diferentes etapas del cáncer de pulmón.
Ausencia laboralSacamos las siguientes conjeturas acerca de aquellas personas que podían trabajar con un diagnóstico de cáncer
de pulmón:183
l Solo las personas con cáncer de pulmón en la etapa temprana (etapas I y II) probablemente puedan continuar
trabajando. Suponemos que toda persona en las etapas I y II podría seguir contribuyendo con la fuerza laboral.
Suponemos que los pacientes en las etapas I y II podrían ausentarse 14 días al año.184
l Las personas diagnosticadas con la etapa III estarán trabajando pero perderán la mayoría de los días de trabajo
debido a la enfermedad y a la necesidad de un realizar un tratamiento. Suponemos que el 90 % de los días laborales
se perderán según los cálculos de los oncólogos que entrevistamos para el modelo económico.
l Las personas en la etapa IV no podrán trabajar debido a que se espera que fallezcan durante el año en el que
fueron diagnosticadas.185 Por lo tanto, fueron considerados en términos de mortalidad temprana en lugar de en
términos de ausencia laboral.
Para calcular los costos asociados con las ausencias laborales consideramos la población empleada que vive con
cáncer de pulmón según la franja etaria y según la etapa, y la cantidad de días laborales relacionados perdidos.
Multiplicando los días perdidos por la cantidad de trabajadores en cada franja etaria y etapa obtuvimos la cantidad
total de días laborales perdidos. Multiplicamos los días perdidos por el PIB diario según el miembro de la fuerza
laboral de Brasil para obtener un cálculo del impacto total de la ausencia laboral.
181 K R Yabroff et al, “Economic burden of cancer in the United States: estimates, projections, and future research”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2011.
182 Organización Internacional del Trabajo, fuerza laboral por sexo y edad (Cálculos y proyecciones de ILO).
183 Instituto Brasileiro de Geographia e Estatistica, Escassez e fatura: distribuição da oferta de equipamentos de diagnóstico por imagem no Brasil. Disponible en: https://www.ibge.gov.br/
184 Lixens France SA, Resumen no confidencial sobre el análisis socioeconómico. Disponible en: https://echa.europa.eu/documents/10162/94b1e2f4-e719-4976-b36c-ead11cc70618
185 R N Younes et al, “Chemotherapy beyond first-line in stage IV metastatic non-small cell lung cancer”, Revista da Associação Médica Brasileira, 2011.
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Mortalidad tempranaSe consideró que solo las personas en la etapa IV iban a morir el mismo año en el que fueron diagnosticadas, y por
ende eso contribuye a los costos indirectos debido a la mortalidad temprana. Multiplicando la cantidad de personas
en la etapa IV que habían estado trabajando por el PIB anual por miembro de la fuerza laboral, obtuvimos los costos
indirectos totales debido a la mortalidad temprana.
3. Interpolación de resultados a los países latinoamericanosLuego de gestionar el modelo para Brasil, establecimos el impacto económico del cáncer de pulmón en otros 11
países del estudio, usando un método conocido como interpolación. A raíz de la escasa disponibilidad de datos en
América Latina, este método es útil para marcar los cálculos económicos cuando no existen datos publicados (o
limitados), basado en un país de línea basal con los datos más completos.186 En este estudio el país de línea basal que
seleccionamos fue Brasil. Tiene similitudes con la mayoría de los países latinoamericanos en cuanto a que el cáncer
de pulmón se diagnostica principalmente en las etapas tardías, cuando la prognosis es escasa.187
Se realizaron ajustes para las variables cuyos datos estaban disponibles. En nuestro modelo estas eran las siguientes:
l gasto en atención médica per cápita 2016-22;
l prevalencia de cáncer de pulmón en 2016; y
l división de cobertura de atención médica pública y privada.
Costos directosPara obtener los costos directos por paciente, los costos por paciente para cada etapa del cáncer de pulmón para los
sectores público y privado en Brasil se multiplicaron por la relación del gasto de atención médica per cápita en cada
país del estudio por el gasto de atención médica per cápita en Brasil. Esto dio como resultado los costos por paciente
directos promedio para cada etapa del cáncer de pulmón en los entornos de atención médica para cada país.
La cantidad de pacientes en cada etapa de cáncer de pulmón en cada país fue luego calculada según los datos
de prevalencia para ese país y la proporción de personas diagnosticadas por etapa en Brasil. Estas cifras luego se
dividieron entre las personas que recibían atención médica privada y las que recibían atención médica pública para
cada país.
Finalmente, la cantidad de pacientes en cada etapa en la atención médica pública y privada se multiplicó por el
costo promedio interpolado por paciente por etapa en cada entorno para ese país.
186 C Cook et al, “The annual global economic burden of heart failure”.
187 E Raez et al, “Challenges in Facing the Lung Cancer Epidemic and Treating Advanced Disease in Latin America”.
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Costos indirectosPara los costos indirectos, las estimaciones básicas sobre los días perdidos debido a las ausencias laborales y a las
muertes tempranas fueron las mismas en todos los países. Se usaron datos específicos para cada país en cuanto a:
l prevalencia del cáncer de pulmón según franja etaria;
l tasa de participación de la fuerza laboral según la franja etaria; y
l PIB por miembro de la fuerza laboral.
Luego se utilizaron los mismos métodos para calcular los costos indirectos para Brasil.
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APÉNDICE II: METODOLOGÍA DEL SISTEMA DE SEMÁFOROSEl objetivo de la evaluación utilizando el semáforo es proporcionar una amplia evaluación sobre en qué medida los 12 países
latinoamericanos están reaccionando en varios aspectos del control del cáncer de pulmón. Para cada área de cobertura
(denominada campo), una luz verde indica que los países están reaccionando bien ya sea por normas internacionales
globales o regionales (lo que esto significa en la práctica lo explican los campos específicos a continuación). Una luz amarilla
significa que el área es preocupante, y una luz roja que requiere una atención considerable. Cada uno de los campos han
sido evaluados usando criterios concretos y no es la intención agregarlos a una puntuación de un solo semáforo.
La selección de los campos, y las mediciones usadas dentro de estos (denominadas indicadores) implicaron un
proceso que incluyó lo siguiente: una revisión bibliográfica realizada por el equipo de atención médica de The
Economist Intelligence Unit para identificar áreas de prioridad; debates durante una reunión del consejo asesor
con expertos regionales sobre los temas más importantes a incluir; y un mayor perfeccionamiento por parte de The
Economist Intelligence Unit teniendo en cuenta el entendimiento obtenidos sobre qué datos estaban disponibles.
Los campos e indicadores están diseñados para abarcar los problemas más importantes relacionados con el
cáncer de pulmón en la región. Se dividen en dos conjuntos. Los primeros se denominan luces prioritarias, que los
miembros del consejo asesor indicaron eran las áreas más cruciales para abordar el cáncer de pulmón. El segundo
conjunto son las denominadas luces importantes, si bien no son tan apremiantes como las prioritarias, aun así son
esenciales para el éxito en este campo.
Cada campo está constituido por uno o más indicadores. Para cada uno, a cada país se le asignó una luz roja,
amarilla o verde. Las puntuaciones de campo se asignaron en base a un promedio de esas luces. Esto incluía un
simple proceso matemático de asignar una puntuación de 0 puntos para el rojo, 1 para el amarillo y 2 para el verde,
y luego determinando el promedio de estos. En la mayoría de los casos, si ese promedio era superior a 1,5 para el
campo, al país se le asignaba una luz de campo total de verde; si se encontraba entre el 1 y el 1,5, el color amarillo, y,
si era menor, el rojo entonces. En ciertos casos, estos límites eran variados según las circunstancias específicas del
campo. Estas se explican en detalle en el cuaderno de ejercicios que acompaña a este informe.
Los tres campos de semáforo prioritarios son:
1. Control del tabacoDado el elevado porcentaje de casos de cáncer de pulmón que surgen de fumar, los intentos para reducir la práctica
son esenciales para la prevención.
Los indicadores dentro de este campo evaluaron lo siguiente:
a. si el país es una parte del Convenio marco para el control del tabaco;
b. la cobertura de la legislación sobre lugares libres de humo;
c. la proporción del precio de un paquete de cigarrillos compuesto por impuestos y el costo de los cigarrillos
relacionados con el PIB per cápita;
d. el alcance de la legislación que prohíbe el marketing de los productos con tabaco; y
e. la tasa actual de fumadores estandarizada por edad y el avance en la reducción de las tasas en los últimos 15 años.
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2. Acceso a la atención médicaEl cáncer de pulmón es una enfermedad devastadora, cuya atención médica podría ser muy difícil de afrontar para
la mayoría de las personas por sí mismas. Este campo combina una evaluación de los probables gastos menores
para las personas con escasos recursos con un indicador para el nivel de acceso a las zonas rurales.
Los indicadores dentro de este campo evaluaron lo siguiente:
a. si las personas menos pudientes económicamente del país pueden recibir un diagnóstico y tratamiento
rentables para el cáncer de pulmón; y
b. el grado de concentración excesiva del equipo de radioterapia en las capitales o ciudades principales
(dado que este es un indicador de acceso rural, donde esta estadística indicaba una concentración adecuada, se
consultaron artículos especializados y de publicaciones para considerar el alcance del acceso rural).
3. Diagnóstico tempranoComo ocurre con otros tipos de cáncer, existe una relación inversa abrupta entre la demora del diagnóstico y la
probabilidad de una supervivencia a largo plazo. En este sentido, el diagnóstico temprano es fundamental. Esto requiere
no solo de equipos, sino además de esfuerzos para mejorar la tasa de diagnóstico y para reducir la estigmatización, a fin
de que una mayor cantidad de posibles pacientes estén dispuestos a solicitar asesoramiento médico.
Los indicadores dentro de este campo evaluaron lo siguiente:
a. la existencia de esfuerzos para abordar el problema de un diagnóstico tardío;
b. el porcentaje combinado de pacientes nuevos diagnosticados en las etapas III y IV;
c. la disponibilidad de escáneres de tomografía computada (TC) per cápita (puntuación basada en los promedios
regionales); y
d. si existían esfuerzos para reducir la estigmatización hacia aquellas personas con cáncer de pulmón.
Los cinco campos de semáforo importantes son:
1. Tratamiento Cuando falla la prevención, es necesario un tratamiento eficaz y multidisciplinario. No siempre es posible evaluar
el alcance en el que esto ocurre en la práctica, pero si no existe ni siquiera una política que exija dicho cuidado, es
mucho menos probable que ocurra.
Los indicadores dentro de este campo evaluaron lo siguiente:
a. si las pautas nacionales válidas para el tratamiento del cáncer de pulmón existen y, de ser así, si recalcan
la necesidad de una atención multidisciplinaria para probar los tumores adecuados para las mutaciones
correspondientes;
b. el tamaño de la población activa del cáncer, con la cantidad de casos nuevos por año según los oncólogos
clínicos usados como un indicador;
c. el alcance del equipo, con la proporción de pacientes que necesitan radioterapia que pueden tener acceso al
equipo utilizado como un indicador;
d. la disponibilidad de medicamentos clave independientes del precio del mercado y del subsidio del estado
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(dado que estos problemas se abordan como parte de los indicadores de acceso); y
e. la relación de la mortalidad/incidencia del cáncer de pulmón.
2. Servicios no curativosLa gran proporción de personas con cáncer de pulmón en la que el tratamiento no da resultado, significa que el
cuidado paliativo es esencial para abordar adecuadamente el desafío de la enfermedad. Mientras tanto, se espera
que aumente la pequeña cantidad de sobrevivientes, por ende es importante conocer sus necesidades.
Los indicadores dentro de este campo evaluaron lo siguiente:
a. el grado de disponibilidad del cuidado paliativo de gran calidad que incluye la consideración de las necesidades
específicas de aquellas personas con cáncer de pulmón; y
b. la presencia, en las pautas nacionales válidas, de recomendaciones sobre la rehabilitación pulmonar.
3. Prevención no relacionada con el tabacoFumar probablemente sea la causa de dos tercios del cáncer de pulmón en los países del estudio en total. Este
campo examina los esfuerzos para prevenir la enfermedad cuando es causada por otros riesgos mayores
importantes.
Los indicadores dentro de este campo evaluaron lo siguiente:
a. avance con respecto a la medición, o regulación, niveles de radón en el hogar;
b. contaminación del aire externo en las zonas rurales;
c. la proporción de la población que usa combustibles sólidos en sus hogares para cocinar o calefaccionar; y
d. regulación de las concentraciones de arsénico en el agua potable.
4. Información y apoyo La concientización y el apoyo son elementos clave para controlar el cáncer satisfactoriamente. Este campo examina
el alcance que tienen los programas de concientización relacionados con el cáncer de pulmón y los grupos de ayuda
que existen. Debido a la naturaleza básica de lo que se midió, una luz verde general requiere de luces verdes para
los tres indicadores.
Los indicadores dentro de este campo evaluaron lo siguiente:
a. si una campaña antitabaquismo nacional había tenido lugar en los últimos años y la variedad de medios
utilizados para promover esta campaña;
b. si existía cualquier tipo de campaña, que creaba concientización en los días del cáncer de pulmón a nivel
nacional o internacional, o cualquier otros esfuerzos a fin de mejorar la concientización del cáncer de pulmón
independientemente de las actividades puramente antitabaquismo; y
c. si existe un grupo en el país que esté asociado con la Coalición mundial del cáncer de pulmón.
5. Calidad de los datos Los buenos datos son esenciales para comprender y abordar los desafíos específicos del cáncer de pulmón de los
países individuales.
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Los indicadores dentro de este campo evaluaron lo siguiente:
a. la calidad y el alcance del registro de cáncer basado en la población;
b. la calidad de los datos de mortalidad; y
c. hasta qué punto las organizaciones nacionales participan en el alcance de la Organización latinoamericana
para la investigación del cáncer de pulmón.
Si bien se han tomado todos los recaudos necesarios para verificar la exactitud de esta información, The Economist Intelligence Unit Ltd. no se hace responsable en absoluto si alguna persona toma como referencia para algo este informe o alguna información, opinión o conclusión incluida en este informe. Los hallazgos y visiones expresados en este informe no reflejan necesariamente las opiniones del patrocinador.
