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Planificación estratégicaen salud; acompañando

la democratizaciónde un sector en crisis1

Mario R. Rovere2

ResumenEl presente trabajo intenta analizar la

planificación como una práctica que está siendorevisada y readecuada en su aplicación al campo dela salud, un campo cada vez más dinámico ycambiante.

El personal de salud experimentado recordaráépocas de fuerte presencia de la planificación, épocasque, miradas desde el presente, podríamos describircomo de valoración y prestigio de los planes, de sus

Palabras claveSector Salud. Crisis de la Planificación. Planificación Estratégica.Salud Pública. Pensamiento Estratégico.Key wordsHealth Sector. Planning Crisis. Strategic Planning. Public Health.Strategic Thinking.

1. Este artículo está basado en un documento técnico preparado porencargo de la Organización Mundial de la Salud en octubre de 1997.No ha sido publicado en ninguna de sus versiones.2. Docente del Instituto de la Salud “Juan Lazarte” ex consultor de laOPS/OMS Domicilio: Elcano 3207 (1427) Buenos Aires tel/fax (011)4551-8404. E-mail: mrovere@pccp.com.ar

1. Desplegandolos mapas

“... es quizás el tiempo ade-cuado para publicar este libro(sobre planificación). Este po-

dría haber sido rechazado antesde 1973, cuando la planificaciónpodía hacer las cosas correctas o

después cuando se sumergió enuna onda de sentimientos anti-planificación que continuó por

una década o más... quizás ahorala gente esté más inclinada a

considerarla en una forma másrazonable ni como panacea ni

como el infierno sino como unproceso con beneficios específi-

cos en contextos específicos”.H MINTZBERG

La presentación de un tra-bajo sobre planificación en sa-lud, en los tiempos que corren,es en sí mismo una definición,y obliga a establecer un con-junto de precisiones que per-mitan situar en el tiempo y enel espacio las reflexiones y loseventuales aportes.

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mecanismos de formulación y de los mismosplanificadores. Confiabilidad, objetividad,ordenamiento, racionalidad parecían emanar de supresencia y su circulación por las organizaciones.

Sin embargo, el ejercicio entró en ciclos derendimiento decreciente, se volvió ritual yperiférico respecto a las prácticas en salud, sinlograr involucrar al personal en sus distintosniveles, en una reflexión sistemática sobre su que-hacer; terminó privilegiando la optimización de losprocesos conocidos sin conseguir despertar el interésy la capacidad innovativa de los diferentes niveles einstancias de las grandes organizaciones de salud.

La planificación le llegó desde afuera al sectorsalud y cuando desde ese “afuera” se redujo lademanda, la presión o el interés, los procesos deplanificación comenzaron a languidecer hastaencontrar un piso. Ese piso, consideramos, fue elque posibilitó la detección de las necesidades propiasdel sector y que permitió a través de un cierto efecto“vacío” desencadenar nuevos procesos, menospomposos, ordenados o abarcativos que losanteriores, pero en ocasiones más efectivos.

Fueron surgiendo casi espontáneamente allídonde el sector tuviera una instancia innovadora,donde se desarrollara un programa creativo, dondese organizara un distrito, donde una unidadevidenciara un liderazgo emprendedor, donde lascomunidades se organizaran, donde lasinstituciones formadoras se propusieran cambiarsus CURRICULA, etc.

Allí se detecta la insuficiencia de lasherramientas y de las formas de pensar los cambiosen las instituciones y quienes se involucran

Estas precisiones de diferente orden,se ubican en tres dimensiones: la saludpública, la planificación y el contextoen que esta relación puede estar hoy si-tuada; precisiones necesarias ya que lamayoría de las representaciones y delos mapas conceptuales que el sector havenido utilizando en las últimas déca-das se encuentran en cuestionamiento oen revisión.

Respecto al contexto los tiempos quevivimos resultan complejos y difícilesde interpretar en la medida que muchasde nuestras representaciones, valores yparadigmas se han quedado sin susten-to (y simultáneamente han perdido bue-na parte de su eficacia) en la realidad,mientras una serie de nuevos fenóme-nos se han instalado sin dar tiempo acomprender sus consecuencias ni aconfigurar una densidad de nocionesque las contenga adecuadamente.

Para ilustrar con algunos fenómenosmás estrechamente conectados connuestras preocupaciones, mencionemosla globalización, los dramáticos cam-bios en el rol del Estado, la emergenciade nuevos roles en la sociedad civil, laprogresiva separación entre lo estatal ylo público, etc.

El concepto de postmodernidad3

tiende a caracterizar las profundastransformaciones culturales y políticasde nuestra época, aunque resulta un tér-mino con múltiples significados. Pero apesar de esta “polisemia” nos puedeservir para caracterizar las tendencias ylas actuales condiciones desde donde elsector salud y en consecuencia la plani-ficación, se desenvuelven (dimensiónexplicativa), así como para imaginarformas nuevas de pensar la salud públi-ca y la planificación (dimensión propo-sitiva).

En el primer caso (dimensión expli-cativa) tenemos que hablar de la frag-mentación, el cuestionamiento a losgrandes relatos y a las doctrinas totali-zantes, la desconfianza en la ciencia yen la racionalidad iluminista, no tantoen lo que a producción de saber se re-fiere sino sobre todo a la posición depoder que le habría otorgado el reves-tirse del carácter de único dispositivode producción de verdad —en parte su-cedáneo del poder religioso—, la mul-tiplicación de instancias de producciónde saber o la emergencia del sujeto secombinan con una cierta atemporali-

3. Utilizamos el concepto depostmodernidad sobre todo co-mo es utilizado desde la críticacultural; desde esta perspectivalejos de servir como un aparatocultural del neoliberalismo, lapostmodernidad opera como undispositivo cuestionador de éste,incluyéndolo entre los denosta-dos “relatos totalizantes de lamodernidad”.

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comienzan a buscar, a adaptar, a adecuar métodos ytécnicas y, en ocasiones producen innovacionessignificativas en la creación de metodología.

En medio de estos procesos es que el pensamientoestratégico se vuelve una perspectiva aliada.

Resistido por las organizaciones más jerárquicaso burocráticas, el pensamiento estratégico comenzóa fluir por aquellos espacios que empezaban aliberarse de este ordenamiento. Así procesos comolos de descentralización, participación popular, odiferentes instancias colectivas de toma dedecisiones encontraron un marco conceptual afínque no tardó en idear herramientas pensadasespecialmente para la toma de decisiones colectivas.

Sin embargo las presiones a las que está hoysometido el sector salud eran muy difíciles deimaginar sólo 10 años atrás, y mientras muchas delas certezas se transforman en incertidumbres, lasdemandas sociales y políticas por el efectivo ejerciciodel derecho a la salud no se reducen.

Hoy en el marco de la globalización, de laextensión de ajustes económicos regresivos,incremento de la pobreza y de las brechas entrequienes más y quienes menos poseen, los renovadosesfuerzos por generar condiciones para el efectivoejercicio del derecho a la salud obligan a incluirherramientas que permitan involucrar nuevosactores, establecer alianzas y compromisos queorganicen un movimiento en pos de esta valoradameta social.

En este contexto, la planificación estratégica tienebastante que aportar, ya que justamente cuando losobjetivos que se plantean no son viables pero suconcreción es no sólo necesaria sino un imperativoético, resulta importante contar con dispositivos que

dad, la despreocupación por el futuro, oun hedonismo narcisista, en una épocaen que “estamos regidos por el vacíoque no importa ni tragedia ni apocalip-sis”.4

Para muchos autores la postmoder-nidad en sí misma no tiene proyecto ytiene más utilidad como herramientadescriptiva y explicativa que como unabase para construir propuestas.

Esta perspectiva no es generalizabley hay quienes sostienen5 que a partir desus principales desarrollos conceptua-les es posible construir propuestas queestarían sustentadas en fuertes despla-zamientos a partir de los modelos ilu-ministas y racionalistas.

En efecto a partir de la austeridad ydel temor de caer en las tentacionesprescriptivas de los grandes relatos de lamodernidad muchos autores recienteshan resistido la tentación de especularsobre las consecuencias políticas y laeficacia de algunos de sus dispositivos.

Esto no impide reconocer la eficaciatécnica y política que pueden tener dis-positivos que entre otras cosas permitenrevelar mecanismos disciplinarios y au-toritarios, develar la génesis de proce-sos tradicionalmente ocultos como laindividualización y la microfísica delpoder, generar nuevas formas de pro-ducción y circulación de conocimiento,facilitar construcciones intra e intersub-jetivas para la deconstrucción de dis-cursos cerrados y homogéneos o la me-jor comprensión de las nuevas funcio-nalidades del mundo de las representa-ciones mediáticas y las estrategias deresistencia a la sobreinformación.

Sin embargo, esto es más fácil deenunciar que de concretar ya que losmodelos previos están fuertementearraigados, aun incluso cuando no ha-yan resistido la confrontación con larealidad; mientras que nuevos modelosrequieren de una fuerte resignificaciónpara aplicarse a los campos que nosocupan.

A título de ejemplo podemos imagi-nar los efectos de deconstruir algunosde los discursos y representaciones quenos han acompañado en el sector salud,a punto de partida de algunos referentesempíricos, pero, sobre todo, cargado devalores e imágenes formalmente atrac-tivas. En este sentido algunas imágenesfuertemente idealizadas pueden seranalizadas positivamente como porta-

4. Lipovetzki G., 1986. LaEra del Vacío. Anagrama, Barce-lona.

5. Una visión panorámica so-bre escuelas y autores en el temapuede verse en Rosenau P.,1992. Postmodernism and theSocial Sciences, Princetown:Princetown University Press.

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contribuyan a construir viabilidad. Este es elespacio que las nuevas propuestas de planificaciónhan intentado ocupar.

Por qué y cómo lo estratégico fue acompañando yaportando en esta silenciosa reconversión es algoque intenta dilucidar este trabajo, así como susdeudas, sus fuentes de innovación y suspotencialidades para un sector sometido a intensosy contradictorios procesos de transformación.

AbstractThe present work tries to focus in planning as a

practice which is being reformed according to theneeds of the health field. It is, at the same time,suffering its own transition.

The older Health personnel should rememberthose times when planning had an overwhelmingpresence. Those years could be characterized as oneof empowerment of plans and theirs tools, planningand planners. Trust, objectivity, order andrationality seemed to be the logical consequence ofplanning presence.

However, the planning exercises entered in acycle of decreased benefits, it became ritual andperipheral in the health personnel practice atdifferent levels. Planning began to privilege theimproving of known processes loosing its energy toimprove innovation and the interest of creativepeople in the bigger health organizations.

In most countries, planning arrived fromoutside to health sector and when the externaldemands decreased, planning processes reducedtheir energy to a basic level, a “floor”. We considerthat this “floor” let to discover the real needs ofhealth sector and, in consequence, it generated newprocesses motivated by internal reasons. Theseprocesses, perhaps with less visibility than itspredecessors and frequently far of the central levelsof the organizations, sprung spontaneously in everyplace where innovation and transformation processtook place. A new program, the re engineering of ahealth district, an intrapreneur leadership, a

doras de valores y pueden ser evaluadasdesfavorablemente en su eficacia, esdecir en su capacidad de generar losefectos que se busca producir.

Podría ser el caso de conceptos comoel de equidad que no han perdido su im-portancia —incluso la han incrementa-do— como referencia valorativa, peroque en el contexto de enormes reconfi-guraciones regresivas y de amplia frag-mentación pueden haber dejado de ope-rar como relatos convocantes, creandoun enorme espacio para la generaciónde un debate político en donde, o seenuncian formas concretas que la haganviable o los diferentes actores se pro-veerán de metas más convocantes yoperativas para un sector cuyo principaldesafío en el presente podría ser el dedejar de retroceder.

En relación directa a la Salud. Elmovimiento de la salud pública se vioreforzado por su inclusión plena en losmodelos de “Estado de Bienestar”, arti-culación que constituyó un paradigmadominante por más de 40 años pero queempieza a mostrar signos de agota-miento. En el contexto de la llamada“crisis del Estado de Bienestar” estaasociación puede haber devenido en de-bilidad al no poder exhibir autonomía ogrados de libertad frente a las reformasdel Estado. Así la Salud Pública se veatravesada por fenómenos que la des-conciertan como la privatización, lasfuertes reducciones de personal, el en-diosamiento de los mecanismos demercado, los procesos de debilitamien-to del Estado, etc., mientras la presiónsocial nacional e internacional vuelvelentamente a converger alrededor delderecho a la salud, (aún cuando se ex-ploren nuevas formas de alcanzarlo).

El rol pasivo y subordinado que elsector ha exhibido en los últimos tiem-pos puede resultar riesgoso para suspropias perspectivas ya que en situacio-nes como las que enfrentamos la mejordefensa es la capacidad de autocrítica yla recuperación de un rol activo y prota-gónico.

Las transformaciones por las queprobablemente atravesará el sector sa-lud deberían encontrar en la planifica-ción no sólo metodologías eficaces sinotambién una experiencia en cierta ma-nera precoz de un campo que se refor-ma a sí mismo a través del complejomecanismo de la autocrítica. Y es que

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community organization, a health educationprogram, were appropriate settings for the new.

Through these experiences it was possible todiscover the fails of traditional approaches ofplanning and many health workers began not onlyto look for new methods and techniques, but theydeveloped methodology, too.

Strategic thinking must be included in themainstream of these wave. No matter how much itwas rejected by jerarquical and bureaucraticorganizations, strategic perspectives spread freelythrough every space where transformationprocesses, including power modifications, tookplace. In this way descentralization, socialparticipation, and different innovation speciallythose which include many people in the decisionmaking processes like health councils or committees,found a useful approach to develop newmethodologies.

However the challenges for the health sector inpresent times were impossible to predict ten yearsago. Today most of the securities become doubts,most of the big organizations seem to be menaced byfragmentation, but at the same time social andpolitical demands for health rights aren’tdecreasing. That’s why the Health for All renewalprocess needs appropriate strategies to become areality.

Nowadays, within the framework ofglobalization, the spread of regressive economicpolitics, the increase of poverty and thebreaches between those who have more and thosewho have less, to talk about health rights could be aboomerang unless it includes in its formulationtools and considerations about strategies, socialactors, alliances and compromises oriented toproduce a social and political movement able toobtain some viability for this relevant social goal.

como señala Testa6 “las nuevas pro-puestas emergentes tienen que ser pen-sadas desde las necesidades de salud dela gente y desde las transformacionesque el sector salud requiere”.

A modo de ensayo conjeturamos al-gunas de las necesidades y demandasque el sector enfrenta o podría enfren-tar en el futuro próximo:

• Es probable que en forma cre-ciente comience a disociarse (o al me-nos no permanezcan como sinónimosen el sector) la noción de lo público yde lo estatal impulsado por la necesidadque el derecho a la salud se instale enalgún espacio de responsabilidad com-partida entre el Estado y la sociedad.(La propuesta de un Estado Social quereemplace al cuestionado Estado deBienestar parece estar por detrás de laformulación de una “Tercera Vía”).

• Esto podría estimular la activaparticipación de la población en organi-zaciones sociales y una reconversióndel Estado que podría pasar a ser socioen un espacio que estaba acostumbradoa monopolizar. (Saúl Franco7 llamabala atención recientemente sobre la ne-cesidad de equilibrar deberes y dere-chos en salud en la construcción de unanueva ciudadanía).

• El protagonismo de la pobla-ción reclamará al mismo tiempo un ma-yor compromiso del personal de salud,de quien cabría esperar no sólo una al-ta calificación profesional sino tambiénuna actitud de abogar por el derecho ala salud (el rescate del concepto de ad-vocacy se postula como una herramien-ta para la reformulación de profesionesque como la de salud han sufrido un ex-cesivo énfasis en las dimensiones técni-co-científicas de la práctica).

• Este rol activo del personal desalud podría obligar a un cambio de losmodelos organizacionales de los servi-cios de salud generando contratos labo-rales implícitos y explícitos que otor-guen una mayor responsabilidad y au-tonomía al trabajo en salud.

• Esta renovación de los contra-tos y de los vínculos implícitos en la re-lación entre la población y el personalde salud, podría devenir en una presta-ción de servicios más democráticos,más horizontales, que transfieran podery que generen una mayor autonomía enlos usuarios. Una oferta con mayoresopciones a la población, incluso de

6. Testa M. “Pensar en Sa-lud” Autocrítica, pp. 9 a 13.

7. Conferencia en el VII Con-greso de Salud Pública. Munici-palidad de Rosario, 1998.

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In this context strategic planning could be useful,because precisely when goals are out of thepossibilities and at the same time we can’t quit fromthis social commitment, strategic planning couldmake the difference. This kind of situations are theactual settings new approaches of planning aredesigned for.

Why and how the strategic thinking wascreating a framework for a silent transformation issomething we’ll try to reveal in this work,including its debts, its source for innovation and itspotentialities and interactions with a field likeHealth, submitted to its own changing agenda.

aquella que se atiende en un único sub-sector, desalojando la idea de población“cautiva” e instalando mecanismos deemulación y cooperación bajo reglasclaras que generen verdaderas opcionespara la gente.

• Cambios culturales y comuni-cacionales en el sector que reduzcan lasbrechas que existen hoy entre los dife-rentes grupos y categorías profesiona-les y entre ellos con la población (de-mocratización del saber y del poder ensalud).

• La generación de una mayorcapacidad regulatoria para impedir quelos mercados emergentes y la globali-zación establezcan en salud diferenciasincompatibles con el derecho, mecanis-mos de exclusión social, o estímulo aconsumos innecesarios y/o riesgosos(globalizar la solidaridad).

• Mecanismos de consulta enred, ágiles y eficaces para prevenir losefectos negativos de la globalización(transferencias de industrias contami-nantes, promoción de hábitos dañinospara la salud).

• Una recuperación de la capaci-dad de hacer inteligencia epidemiológi-ca en el marco de la existencia de unconsistente grupo de enfermedadesemergentes o que han cambiado sus pa-trones de letalidad asociado con una in-sistencia en unir la epidemiología conla toma de decisiones en el ámbito delos servicios de salud. Para ello es pro-bable que debamos generar modeloscomprensivos que nos permitan articu-lar mejor los estudios de necesidades ydemandas en el campo de salud, inclu-yendo estudios de epidemiología ymercadotecnia social.

• En referencia al conocimientoy la tecnología, la perspectiva de labioética impulsa un debate crecientesobre los riesgos reales y potenciales dealgunos desarrollos científicos, un ma-yor control social de la ciencia, facili-tando al mismo tiempo la emergenciade otros saberes en salud, medicinas al-ternativas, etc., que requiere construirinstancias concretas de regulación ycontrol (desarrollo de mecanismos derendición de cuentas).

• Las tendencias a la primariza-ción de la atención parecen hoy refor-zadas desde distintas lógicas no todascompatibles entre sí. A diferencia de los70 la tarea hoy no es bregar por el desa-

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rrollo de un amplio y extenso primernivel sino más bien cómo operar paragarantizar que este nivel se desarrolleen el sentido de la equidad y del dere-cho a la salud (prevenir el énfasis en eluso de personal de salud como gate-keeper o portero, desestimulador de lademanda orientado a la contención decostos).

La concreción de algunas de estashipótesis facilitaría que la planifica-ción se articule reclamada por los fuer-tes —y con frecuencia contradicto-rios— procesos de cambio que puedendesencadenar.

Sin embargo, se trata hoy de otraplanificación más descentrada, que noprocura ser “la” herramienta, ni la he-rramienta “maestra”, como en otrasépocas; sino un dispositivo más, unamirada, cuya importancia depende desu validación en cada espacio concretoy que convive horizontalmente conotras técnicas y metodologías. Por otraparte esta planificación necesita ser re-diseñada para satisfacer necesidades demúltiples usuarios, dejando de ser unapropuesta para un actor en singular(generalmente el gobierno) y así acom-pañar en su reconversión a los procesosde democratización de la sociedad y delas instituciones que generan verdade-ras “poliarquías”8 o sistemas con deci-sores múltiples.

En relación a la planificación pode-mos decir que tanto en la esfera empre-sarial como en la esfera del gobierno—que constituyen sus principales áreasde innovación— esta herramienta y es-ta práctica ha padecido en los últimos20 años una serie casi ininterrumpidade críticas, rupturas y reconversionesque ahora, en una perspectiva históricaparecen posibles de evaluar y aprove-char, diferenciando, al “reducirse lapolvareda”, cuáles son las propuestasmás estables y cuáles operaron comouna moda efímera.

Una interpretación paradojal nos di-ría que —tal vez por su vocación anti-cipatoria— la crisis de la planificaciónse adelantó en casi una década a la cri-sis del propio sector salud.

¿Cuáles han sido los principalesaprendizajes que dejó esta crisis?:

• Concebir la planificación co-mo un ejercicio interactivo de actores yfuerzas sociales que disputan en deter-minados espacios.

• Percibir el poder como una ca-tegoría vincular circulando en la vidacotidiana, en las organizaciones y enlos grupos.

• Detectar y protegernos del et-nocentrismo, de la gran diferencia entrehacer planes para los otros y planificarcon los otros.

• Recuperar el debate sobre elfuturo no tanto como objeto de predic-ción o previsión sino sobre todo comoespacio de construcción y como pro-veedor de sentido para la práctica coti-diana.

• Reconocer la historicidad delos procesos sociales como una formade comprender los significados de loque nos ocurre en el presente y los gér-menes de futuro que allí se encierran.

• Comprender de una forma másdinámica los fenómenos de competen-cia y cooperación, detectando la impor-tancia de los mecanismos regulatoriospara que estos fenómenos operen a fa-vor de la población.

• Aprovechar los grados de li-bertad y los juegos de autonomía que sedan, aun dentro de la determinación enlas relaciones entre los espacios másgenerales y los más singulares en mo-mentos en que la globalización parecie-ra el único arquitecto de las transforma-ciones que alcanzan a nuestros países.

• El duro ejercicio de la autocrí-tica y de la deconstrucción de nuestrosdiscursos más queridos y fundantes; “laautocrítica no es negativa, al contrarioes la ausencia de autocrítica la que noshace ser pesimistas sobre el futuro”.9

• Buscar formas alternativas deorganización alejadas de las configura-ciones piramidales, jerárquicas y buro-cráticas que se sustentan en fuertesconstricciones a la autonomía y a lasiniciativas de los trabajadores y los fun-cionarios.

Tal vez por ello, hoy, la necesaria bús-queda de nuevas articulaciones y confi-guraciones llama a reorganizar al sectory convoca a la planificación —como unaherramienta resignificada— para estatransformación.

Qué es la planificaciónLa planificación es una función in-

herente al ser humano que refiere a to-das aquellas reflexiones, cálculos y es-peculaciones que se realizan, en formamás o menos sistemática, con el explí-

8. Según el concepto que po-pularizó Robert Dahl y sirve detítulo de uno de sus libros.

9. Matus C., 1990. Curso dePlanificación Situacional. Fun-dación Oswaldo Cruz.

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cito propósito de intervenir exitosa-mente en una realidad dada. Así delimi-tada es razonable suponer que ha acom-pañado a la humanidad desde sus oríge-nes.

Constatar que la complejidad de estareflexión suele ser proporcional a lacomplejidad de la acción que sustentaha orientado a algunos autores comoDror (1992) a conjeturar que una ge-nealogía de esta práctica podría reali-zarse siguiendo la pista de los grandesemprendimientos de la humanidad.

De hecho casi nada nos ha llegadosobre las especulaciones y cálculos pre-vios a los grandes emprendimientos ex-cepto el caso de algunos textos muy an-tiguos sobre la política y la guerra quellamativamente han alcanzado hoy unagran popularidad.10

Mintzberg (1994) remite la genealo-gía de la planificación a una época másreciente asociando —a través de la raízlatina planum— las actividades de pla-nificación —hacer planes— con la car-tográfica —hacer planos—, en francésla palabra plan se usa indistintamentepara ambos sentidos. Desde su origenlos fuertes imaginarios de la moderni-dad: conquista, ciencia, progreso, des-cubrimiento, etc. podrían haber marca-do o connotando los supuestos valorati-vos y las prácticas de planificación. Lafigura de “hacer planos/es para la ac-ción, y como consecuencia de la acciónmejorar los planos/es” resulta ilustrati-va y muy valorada desde una perspecti-va “constructivista” —entendida comouna perspectiva que enfatiza las dimen-siones de aprendizaje en los procesosde planificación—.

Es desde mediados del siglo XIXque el proyecto de la modernidad se ex-presa con máxima intensidad y allí untipo particular de planificación resultadepositaria de las más elevadas expec-tativas racionalistas.

“Ingeniería social”, “conduccióncientífica de la sociedad”, “racionaliza-ción de actividades y recursos ajustadoa fines” son imaginarios que llevan im-plícita la más elevada asociación entresaber y poder, al ideal del racionalismo(y de las tecnoburocracias) la cienciaconstituida en fuente de legitimidad dela acción de gobierno.

Hoy la palabra planificación puedeser comprendida en lo que tiene de per-manente, pero también tiene que ser re-

significada para desprenderla de lasfuertes representaciones construidas através de su historia y que la dejaronfuertemente connotada y asociada amodelos racionalistas.

La planificación puede ser entendi-da, así, como una práctica sistemática yformalizada que consiste en desarrollaranálisis dinámicos sobre la realidad, es-tablecer objetivos razonables y diseñarcursos de acción que permitan alcanzarestos objetivos, evaluando ajustada-mente sus probables consecuencias. Sediferencia de otras herramientas pro-yectivas como programas y proyectospor su mayor extensión temática y pro-blemática y por el uso de horizontes detiempo más amplios.

Sin embargo, la tarea es bastantemás compleja de lo que parece, en par-te porque los diferentes actores que pla-nifican no operan directamente sobre larealidad sino a través de un conjunto derepresentaciones11 que se construyensobre esa realidad y que median en elproceso de reflexión acción. Allí esdonde el problema se complica ya queesta diferencia obliga a considerar lasdimensiones subjetivas en la produc-ción de las representaciones que sus-tentan la acción. Por ello es que la pla-nificación requiere una adecuada com-plementación de sus herramientas téc-nicas con cierto grado de arte en el ma-nejo y comprensión de las dimensionessubjetivas.

En la búsqueda de nuevas herramien-tas para desarrollar y transmitir este ar-te Van der Heijden (1997)12 ha plantea-do una estrategia de planificación inte-grada que reabsorbe los diferentes para-digmas que en su opinión han estado encompetencia; reconociendo un paradig-ma racionalista, un paradigma evolucio-nista y un paradigma procesualista. Evi-tando tomar partido por alguna de estasperspectivas postula más bien una nue-va síntesis que explota las fortalezas decada una de ellas.

A pesar de las complejidades, la pla-nificación es una herramienta impres-cindible para quienes creen en haceruna modesta inversión en pensar acercade lo que quieren hacer y para quienesde alguna forma han logrado probarque contando con mecanismos de pla-nificación se logra mejorar la prácticacotidiana de las organizaciones y de lasdiferentes fuerzas sociales.

10. Tsun tse, Maquiavelo oVon Clausewics forman partehoy de las lecturas contemporá-neas de los interesados por la ge-rencia y el management; ver porejemplo Wing, The Art of Stra-tegy. Dolphin books, New York1988.

11. Aires sobre el concepto dere-presentaciones, “lo que sevuelve a presentar” se puedeconsultar un trabajo de De BrasiJuan C. Subjetividad, Grupali-dad Identificaciones Ed. Bús-queda. Buenos Aires 1990.

12. Van der Heijden es un au-tor con una experiencia privile-giada en el campo de la planifi-cación por escenarios, adquiriósu prestigio asociado a la exitosautilización que la empresa petro-lera Royal Dutch/Shell hizo deesta técnica.

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En muchos casos la planificacióncarece de sustituto cuando se busca unsistema integrado de toma de decisio-nes lo que lleva a autores como Dror aafirmar que, al menos en el sector pú-blico “la planificación es al presente elmás estructurado y profesionalizadomodo de formulación de políticas”.13

Ni proyectos, ni programas son he-rramientas capaces de realizar esta ta-rea aunque son formidables instrumen-tos que en un ambiente de planificaciónpueden incrementar su eficacia y su po-tenciación.

El costo de la no planificaciónResulta imprescindible tomar en

cuenta que en muchas grandes organi-zaciones del sector salud, hoy la plani-ficación ha desaparecido como funcióno se encuentra arrinconada como unconjunto de funciones rituales.

Sin embargo, las interpretaciones ylas lecturas que se pueden hacer de es-ta constatación son múltiples permi-tiendo identificar diferentes situacionesque pueden convivir en la misma pro-blemática.

1 Situaciones donde la desfun-cionalización y la pérdida de funcionesinstitucionales es tan fuerte que elabandono de la planificación puede seridentificado como un mero síntoma deuna crisis institucional.

2 Situaciones de reconfigura-ción de la arquitectura de poder (v.g. enlos casos de descentralización) en quelas funciones básicas de planificaciónse han desplazado a nuevas instanciasorganizacionales, describiéndose den-tro de este modelo casos en que las uni-dades tradicionales de planificaciónhan logrado reconvertirse en instanciasde apoyo, de docencia y de coopera-ción y otras donde no lo han logrado.

3 Situaciones en donde las acti-vidades de planificación se han despla-zado a las unidades de proyectos endonde se concentra la inteligencia dereforma y transformación del sector ode las instituciones. Las antiguas uni-dades de planificación desaparecen opermanecen con la función de mante-ner racionalizado el funcionamiento re-gular de la organización.

4 Situaciones en donde las fun-ciones de planificación han sido reasig-nadas a las instancias de asesoramientoo a consultoras externas. Estas últimas,

en ocasiones, reclutan su personal entreantiguos y experimentados ex funcio-narios.

5 Creación de grandes unidadesprogramáticas que terminan generandosus propias unidades de planificación.

Muchas situaciones reales puedencontener una mezcla de estos rasgos yen la mayoría de los casos no estaría-mos frente a una verdadera ausencia deplanificación sino a un desplazamientode sus soportes institucionales.

Si aun en ausencia de planes, se ras-trea por dónde están circulando siste-mas como los de información y de pre-supuesto, en dónde se están definiendoobjetivos de mediano y largo plazo,dónde están las unidades ejecutoras delos grandes proyectos, quiénes estánconduciendo las relaciones interinstitu-cionales, se pueden identificar diferen-tes redes institucionales de informa-ción-decisión que constituyen los rea-les soportes de un proceso de planifica-ción.

Asumiendo que esta descripciónconjetura que las verdaderas situacio-nes de abandono de la planificación sonmenos frecuentes de lo que a primeravista se podría suponer, persiste la pre-gunta sobre las oportunidades perdidascuando las instituciones, las redes o elsector operan en ausencia absoluta deprocesos de planificación.

Allí creemos que no se hace más quecumplir con un mandato implícito de lacultura contemporánea que detrás deuna invitación explícita a clausurar lahistoria —según la polémica afirma-ción de Fukuyama— nos propone unmundo que olvide su compromiso conlas futuras generaciones, que deje el fu-turo en manos de la evolución y quenos transforma en individuos aislados yhedonistas sin objetivos y sin proyecto.

La denuncia de esta actitud es plan-teada por organismos como el PNUD14

sustentando la propuesta de un “Desa-rrollo Humano Sostenible”, quienesalineados con las preocupaciones de losmovimientos ecologistas, llaman laatención sobre la evaluación de las con-secuencias a largo plazo de nuestros ac-tuales sistemas sociales y productivoscomo parte de las consideraciones parala toma de decisiones.

Por su capacidad de síntesis sobrelas preocupaciones de este capítulo ha-cemos nuestras las reflexiones de Bois-

13. Dror Y. Enfrentando el Fu-turo. Fondo de Cultura Econó-mica, México, 1990.

14. Programa de las NacionesUnidas para el Desarrollo.

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sier15 (1992) “Sin duda que está a lamoda hablar de la crisis de la planifi-cación, pero prepararse a asistir a sufuneral podría ser algo prematuro.

Hay que entender la planificaciónen una doble dimensión. Como atribu-to de la persona humana, derivado dellibre albedrío del hombre, la planifica-ción jamás podrá estar en crisis, sien-do el hombre el único ser viviente —se-gún sabemos— capaz de pensar su pro-pio futuro y de actuar consecuentemen-te sobre él.

Lo que sí está en crisis terminal es laplanificación como proyecto colectivode ingeniería social de la racionalidadiluminista, siendo ello propio de la másamplia crisis de la modernidad”.

Sin embargo... “el abandonar laplanificación, en sus versiones actual-mente más refinadas, es simplementeser socialmente indiferente al futuro,un lujo que difícilmente una sociedadpuede tolerar”.

2. Buscando las raíces“Las cosas pierden la memoria

de que alguna vez fueron hechas”R. BARTHES

La planificación evoca muchos he-chos, valores e imaginarios, aún fres-cos, pero no pretendemos hacer aquíuna reconstrucción histórica que ade-más de provisoria sería seguramenteparcial e injusta para con sus protago-nistas.

Una de las grandes dificultades pararealizar la genealogía de un instrumen-to tan connotado, como es la planifica-ción, es el problema de la escala delanálisis y de la subjetividad que no só-lo incluye las diferentes perspectivasgeográficas, culturales y valorativas si-no incluso la propia subjetividad del“presente” desde donde se escribe.

En efecto la característica de una re-construcción histórica de una herra-mienta como la planificación debe re-conocer las particularidades de cadauna de las épocas que se intenta descri-bir, entendiendo incluso las diferentesmiradas que pueden aportar los estu-dios de la historia de la planificación o,mejor aún, de la planificación en la his-toria.

El análisis desde el presente consti-tuye por consiguiente un relato inten-cionado que sesga el análisis preten-

diendo no sólo seleccionar sino tam-bién tensar aquellos datos o rasgos quereintegrados pueden servir para cons-truir nuevas propuestas.

Se trata, además, de lidiar con el fan-tasma —y más ambiciosamente conju-rarlo— de tratarse de una herramientacuyos momentos de esplendor parecenestar más en el pasado que en el futuro,por lo que su estudio se inunda de unacierta nostalgia.

Todo ello obstruye, al menos par-cialmente, las tareas más importantesque son las de analizar, desagregar, des-menuzar para poder aprender, ya queen esos fragmentos puede haber una re-serva importante de conocimiento e in-formación que lance al futuro una he-rramienta que podría estar estrecha-mente asociada a la búsqueda de nue-vas formas de solidaridad, de libertad yde justicia social.

En consecuencia nos animamos ahacer un relato —que puede ser tan vá-lido como cualquier otro— realizadocon la explícita intención de aprender,de extraer algunas conclusiones quesustenten nuevas propuestas en una ta-rea de reconstrucción cuando ha pasadosuficiente tiempo como para que lasgrandes tensiones y clivajes que hanatravesado a este campo permitan haceruna nueva síntesis superadora.

La instalación masiva de la planifi-cación a nivel estatal aplicada a los de-nominados sectores sociales, comoeducación y salud, se realiza en mo-mentos en que la planificación habíaadquirido un reconocido prestigio en elproceso de reconstrucción europea depostguerra; y la experiencia, los con-sensos, los organismos internacionalesrecientemente constituidos, la capaci-dad instalada y la voluntad política co-mienzan a desplazar el foco de atenciónhacia los países del denominado tercermundo.

A pesar de los múltiples factores quela sustentaron no puede ocultarse que laplanificación en salud, tal como se la co-noció en sus momentos de auge —nosreferimos al período desde la postguerrainmediata hasta la crisis del petróleo amitad de los 70— constituyó en la prác-tica la introducción extensiva del pensa-miento económico, al menos el de lasescuelas prevalentes en la época, en unsector que por aquel entonces operabacon otras lógicas más cercanas a la filan-

15. Boisier S. El Dificil Artede Hacer Región, pp 185.

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Planificación estratégica en salud; acompañando la democratización de un sector en crisis

tropía, al pensamiento militar subyacen-te en la estructura de las grandes “cam-pañas” y “luchas” y a un pensamientoestatal que iba poco más allá de la no-ción de “policía sanitaria”.

En efecto como señala Testa16 el mé-todo de planificación propuesto erauna traslación demasiado rígida delmétodo que se utilizaba en la planifica-ción económica, aunque es menestermencionar que ésta tampoco alcanzólos resultados esperados en su ámbitode aplicación.

En su genealogía deben considerarseuna serie de experiencias ya que, comocomenta Dror,17 es posible encontrarantecedentes de planificación en múlti-ples momentos de la historia de la hu-manidad, especialmente en la organiza-ción de grandes emprendimientos, enla organización política de los grandesimperios, en la génesis del Estado mo-derno tras la idea de “ingeniería so-cial”, en la organización y diseño deciudades, en experiencias de desarrolloregional, etc.

Sin embargo el instrumento adquie-re su connotación predominante en es-te siglo a través de experiencias tanmarcantes como el GOSPLAN en laURSS ya desarrollado en la década del20 o en EE.UU. con la estructura delNew Deal, especialmente su aplicaciónintensiva en la Cuenca del Tennesseeen los 30 y el Plan Marshall aplicadoen la reconstrucción europea en la post-guerra inmediata.

Mirado desde el presente, parecieraque la planificación —que había cons-truido buena parte de su identidad y desu arsenal teórico metodológico en laURSS y en EE.UU. (en el ámbito na-cional y supranacional en el primer ca-so, nacional y regional en el segun-do)— emerge luego de la experienciadel Plan Marshall con el suficienteprestigio como para constituirse en unaherramienta de las relaciones interna-cionales.

El éxito de este plan —no sólo en lareconstrucción europea sino en el rápi-do restablecimiento del mercado inter-nacional— elevó a la planificación alrol de una llave maestra de caráctergeopolítico para la asistencia y comouna herramienta para el desarrollo eco-nómico y social en la cual se deposita-ron algunas expectativas desmedidas.

El traslado de la planificación en la

relación con el tercer mundo y particu-larmente con América Latina ocurremasivamente a comienzos de los 60 yse asocia al comienzo de la Guerra Fríay a algunos hechos geopolíticos —co-mo la guerra de Corea o la RevoluciónCubana— que llamaron la atención delmundo en el contexto de la Guerra Fría,la generación de propuestas de gran es-cala orientadas al crecimiento y al de-sarrollo económico y social.

Por ello es natural, que al presentar-se la planificación asociada a la obten-ción de fuentes de financiamiento mu-chos procesos de planificación fueronaceptados por países del tercer mundomás como una imposición externa quecomo una necesidad interna.

Así, curiosamente, Guerra Fría, De-sarrollo Económico-Social, AsistenciaTécnica y Financiera internacional for-maron para la época un conjunto de no-ciones que se reforzaron recíprocamen-te y que encontraron en la planificaciónuna ajustada herramienta de interven-ción.

Como hemos visto, es probable quela imagen contemporánea de la planifi-cación se haya corporizado a partir delos ejercicios de planificación delGOSPLAN Soviético, pero los autorescoinciden en señalar que sólo 10 añosdespués la planificación comenzó a seruna herramienta de aplicación en elmundo occidental especialmente en Es-tados Unidos.

En general la planificación quedóasociada históricamente con dos cir-cunstancias o coyunturas de carácterpolítico: la generación de instancias po-líticas con alta concentración de poder,responsabilidad y amplitud de toma dedecisiones o el enfrentamiento de algu-na crisis de significativa magnitud quecreara condiciones de excepción. Estaúltima característica puede observarseen las relaciones entre el crack del 29 yla gran depresión creando condicionespara las medidas del denominado NewDeal, las características extremas de es-ta depresión, sumado al fenómeno delas inundaciones en el valle del Tennes-see anteceden al Tennesee ValleyAgency (TVA) la experiencia más exito-sa y prolongada de planificación regio-nal en EE.UU., la destrucción de post-guerra que precede al plan Marshall yque quedó como paradigma de inter-vención internacional de reconstrucción

16. Op Cit Testa Autocrítica. 17. Op Cit Dror. Y. Enfrentan-

do el futuro.

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y que se extendió en América hasta la“Alianza para el Progreso”, una especiede plan Marshall pensado para AméricaLatina, instalado luego de la RevoluciónCubana (vivida por EE.UU. como una“crisis hemisférica”).

Una lectura contemporánea desdeuna perspectiva estratégica de las regu-laridades encontradas en los ejerciciosde planificación que pueden exhibirsecomo relativamente exitosos llama laatención sobre la existencia de condi-ciones de poder concentrado —ya sea através de una organización política uorganizacional centralizada o de co-yunturas de crisis que suelen ser legiti-madoras de altas concentraciones depoder— como prerrequisito para elfuncionamiento de la planificación, almenos en sus modalidades más tradi-cionales.

En la década de los 60 y hasta mitadde los 70 en América Latina se realizóuna amplia inversión en la formaciónde planificadores y en desarrollos teóri-co metodológicos con la expectativaexplícita de instalar procesos que racio-nalizaran la inversión y con las menosexplícitas de estabilizar las políticaspúblicas y de establecer bases “raciona-les” para el otorgamiento de créditos.La producción teórica de la época en laregión, muy marcada por la presenciade la CEPAL, buscaba construir un ca-mino técnico propio capitalizando lomejor de la producción técnica de laépoca.

El sector salud resultó uno de lossectores sociales seleccionados por laAlianza para el Progreso. Por esta ra-zón se llevó a cabo una agresiva cam-paña de diseño y difusión de instru-mentos de planificación de salud desti-nados al sector público acompañado deuna intensa actividad docente orientadaa formar planificadores profesionales yprocesos de cooperación y conveniosorientados a incluir oficinas de planifi-cación en todos los ministerios de saluddel continente.

La mayoría de los países generaronoficinas de planificación a nivel nacio-nal y en muchos casos a nivel subnacio-nal. Estas unidades preparaban librosplan de entre 3 y 5 años con un consi-derable nivel de detalle y exhaustivi-dad.

El proceso de cooperación fue tanintenso y masivo que generó un centro

especializado de la OPS/OMS con sedeen Santiago de Chile (el Centro Pana-mericano de Planificación en Salud,CPPS) que tenía como funciones pri-mordiales la docencia, la investigacióny la cooperación de este área.

A mitad de los 70 y cuando el avanceparecía más incierto algunos autoresimaginaban una profundización y unamayor tecnificación de la planificación através de la computación, la simulación,los modelos matemáticos; mientras queotros incluyendo los últimos funciona-rios del mencionado Centro, que cerrósus puertas en 1975, imaginaban que elfuturo de estos desarrollos se iba a des-plazar hacia la dimensión política comoen parte sucedió,18 sin saber si esto sig-nificaba el fin de la planificación diluidaahora en la ilusión de “tecnificar y racio-nalizar las políticas” —con técnicas delpolicy analysis— o en realidad se trata-ba de incorporar una dimensión políticaa los procesos de planificación como dehecho sustentaron quienes plantearon ensus inicios la inclusión del pensamientoestratégico.

A comienzos de la década de los 80la planificación y los modelos de desa-rrollo que la sustentaban habían perdi-do buena parte de su energía y la multi-plicación de experiencias poco exitosasdespués de costosos ejercicios instala-ron un clima de “crisis de la planifica-ción”.

Fue exactamente este clima, la expe-riencia política de algunas connotadasfiguras de la planificación, asociado ala preocupación por la presencia de dic-taduras militares y masivas violacionesde los derechos humanos que afectabana varios países de América Latina, loque pudo haber generado las condicio-nes para las primeras propuestas de unaplanificación alternativa sustentada bá-sicamente en la autocrítica.

Vale la pena recordar aquí un intentoprevio del sociólogo Karl Manheimquien en 1947 postulaba desde la parti-cular perspectiva de la sociología delconocimiento el desarrollo de metodo-logías de planificación compatibles yreforzadoras de los procesos democrá-ticos, que facilitaran la gobernabilidadpero al mismo tiempo el control de lasociedad sobre la acción de gobierno.

En una primera perspectiva los auto-res de la época19 reflexionan sobre la“normal” fragmentación del poder en

18. El último documento, amodo de testamento del CPPS sellamó “Formulación de Políti-cas” en donde se nota la influen-cia del politólogo sistémico nor-teamericano David Eaton.

19. Nos referimos básicamentea Carlos Matus y a Mario Testa.

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Planificación estratégica en salud; acompañando la democratización de un sector en crisis

los países democráticos (más aún enlos periféricos) y la necesidad de desa-rrollar herramientas de planificaciónadecuadas para generar resultados ensituaciones donde no se controlan (nise puede aspirar a controlar) todas lasvariables.

En el ambiente de este clima carac-terizado como de “crisis de la planifi-cación” empiezan a alumbrarse los pri-meros desarrollos de planificación es-tratégica para el sector público que co-mienzan a conocerse a principios delos 80.

Resulta particularmente interesanterecuperar el intento de Barrenechea,Trujillo y Chorny de articular los desa-rrollos de la planificación estratégicacomo una herramienta privilegiada enel proceso Salud para Todos en el año2000 (SPT/2000).

Estos años genéticos de la propuestaincluyen varios rasgos que vale la penasistematizar:

• Una sensación de crisis re-ciente de la planificación y la suposi-ción de un vacío que sería relativamen-te accesible de sustituir.

• Un clima político marcado porla extensión de los procesos dictatoria-les pero también por un auge de losmovimientos de Derechos Humanos ymovimientos políticos de recuperacióndemocrática.

• La influencia de los desarro-llos del pensamiento administrativoaun cuando éste estuviera aplicado almundo de los negocios.

• La curiosidad por algunas he-rramientas que algunos países euro-peos y grandes corporaciones estabanaplicando especialmente luego de lacrisis del petróleo como la prospectivay las técnicas de escenarios.

• La revolución de expectativasen los sectores sanitarios a partir de losprocesos Salud para Todos y la exten-sión de la estrategia de la Atención Pri-maria.

En este contexto se van consolidan-do las primeras propuestas de planifi-cación estratégica que destinan grandesesfuerzos a cuestionar los cimientosteóricos y epistemológicos de la plani-ficación anterior caracterizada genéri-camente como “normativa”, conceptoque adquiere desde entonces un ciertocarácter peyorativo.

La expansión de las primeras pro-

puestas resultó muy dificultosa ya quelos organismos internacionales encon-traron engorroso difundir una propues-ta que incluye una discusión filosófico-conceptual y posee elementos sin cuyoconcurso las nuevas herramientas su-fren un uso estereotipado.

Las dificultades para la circulaciónde estas herramientas por parte de go-biernos y de instituciones basados enimaginarios jerárquico-burocráticosfue pronosticada por Silva Michelena(1979):20

“No podemos esperar que los go-biernos acepten fácilmente esta nuevaalternativa; probablemente seguiránplanificando normativa y tecnocrática-mente hasta tanto sus reales propósitosno sean lograr una verdadera transfor-mación de la sociedad. No obstante, es-tamos seguros que este libro constituiráun apoyo útil para todos aquellos, den-tro o fuera del gobierno, que luchan poruna sociedad más justa y verdadera”.

Así como en los 60 resultaba obvioel avance de modelos economicistassobre la planificación, a partir de los 80es posible detectar una influencia de lasciencias sociales y políticas que permi-tían imaginar que era, quizás, el mo-mento de conciliar planificación condemocracia, sustentando al mismotiempo un equilibrio entre gobernabili-dad, eficacia y participación.

¿De qué forma repercute esta refle-xión en el sector salud? Por un lado elsector es parte indisoluble de lo queocurre en las sociedades como un todo,en consecuencia, y a pesar de su auto-nomía relativa nada de lo que ocurre enel espacio general le podía ser total-mente ajeno.

Pero por otro lado la historia de laplanificación en salud describe una tra-yectoria parecida, es imposible obviary mucho menos minimizar el rol de laplanificación asociada a las etapas deextensión de cobertura cuando se lograampliar el acceso a servicios de salud amillones de personas, la influencia dela planificación Sueca, del Servicio Na-cional de Salud Inglés, la planificaciónsanitaria en los EE.UU., en la URSS yen los países socialistas, el modeloCENDES-OPS en América Latina, laprolongada experiencia de planifica-ción en la India, etc.

La nueva propuesta incluye discu-siones que no sólo alcanzan compleji-

20. En el prólogo del libro deMatus C. Planificación de Situa-ciones. FCE México, 1980.

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dades conceptuales, políticas y meto-dológicas sino que requieren la adquisi-ción de habilidades y destrezas queconforman un arte difícil de alcanzarpor la lectura de los materiales y quehubieran requerido un sistema de for-mación equivalente al que se usa enáreas muy orientadas al desarrollo dehabilidades.

Circulando por los ambientes acadé-micos del ámbito de la salud públicalos debates de la planificación estraté-gica sirvieron en muchos casos más pa-ra explicar (y hasta justificar) el aban-dono de la planificación que para cons-truir nuevas propuestas.

En los 90 la ausencia de mecanis-mos formalizados de planificación fuereemplazada en algunos países porgrandes proyectos que cuando se losanaliza resultan verdaderos sustitutosde sistemas de planificación. En otroscasos la labor es encarada por consul-toras que en general se nutren de ex-funcionarios de las áreas de planea-miento.

A comienzos de los 90 el proceso re-flexivo alcanza otro punto de inflexiónen el contexto de los debates sobre mo-dernidad-posmodernidad que se acele-ran después de la caída del muro deBerlín y el fin de la Guerra Fría. En es-tas condiciones mientras se extiendenlas condiciones para su inclusión en lastransformaciones del sector, va emer-giendo de una experiencia dificultosa,en ocasiones contracultural una planifi-cación estratégica más madura, menostotalizante, más constructivista o de-constructivista, más práctica y quizásmás accesible.

En este contexto preguntarnos porqué desde fines de los 70 se abandonabuena parte de las expectativas sobre laplanificación es una pregunta enorme ytal vez imposible de contestar.

• ¿Se puede explicar por unabandono de la presión o la demandainternacional sobre esta herramienta yel eventual desplazamiento de las ex-pectativas a la lógica de proyectos?

• ¿Se entendería como una delas bajas de la globalización, de la pre-sencia omnipresente del mercado y dela reducción relativa de poder de losEstados-Nación?

• ¿Se puede considerar como unsíntoma de la pasividad de un sectortradicionalmente fuerte que no puede

absorber una nueva funcionalidad, quese deja reformar desde otras lógicas?

• ¿Se trata de un sector fuerte-mente institucionalizado y que comotal presenta algunas dificultades enacompañar los procesos de democrati-zación que nuestras sociedades recla-man?

• ¿Nos encontramos frente al di-lema de un arsenal metodológico quese hizo accesible pero que ha caído endescrédito frente a otro que adquiereprestigio pero se hace inaccesible porlo hermético y la falta de oportunidadesde formación?

Cada uno puede tener sus respuestasy otras hipótesis pero por ahora nos al-canza para avanzar en este trabajo yvolver sobre ellas sobre el final denuestro trabajo.

3. Actualidady perspectivas de unsector en resistencia

“Se observa un desplazamiento de la re-lación que se establecía en la modernidadentre hombre y naturaleza hacia una rela-

ción del hombre consigo mismo”.PERE SABORIT

Como acabamos de ver la ausenciade planificación en los tiempos presen-tes puede tener diferentes significadose interpretarse de diferentes maneras,muchas de ellas igualmente válidas.Una de estas posibilidades consiste enconsiderar la ausencia de planificacióncomo un síntoma.

En una obra anterior21 mencionába-mos la hipótesis de que los sistemas nosienten la necesidad de la planificacióncuando se encuentran en estado de re-producción mientras que la planifica-ción comienza a ser percibida como ne-cesaria cuando los sistemas entran enprocesos de transformación.

Esto en el fondo se asocia al concep-to de A. Lanza quien solía afirmar “laplanificación es la planificación delcambio”. En sentido estricto no hayprocesos de transformación sin planifi-cación. Regla que no deja de cumplirseaun cuando, como hemos mencionado,muchos proyectos operen hoy, comosustitutos o planes encubiertos.

La inercia y la pasividad de un sec-tor sobreinstitucionalizado como saludpuede admitir otras lecturas desde lo

21. Rovere M. PlanificaciónEstratégica de Recursos Hu-manos en Salud. OPS/OMS,Washington, 1993.

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Planificación estratégica en salud; acompañando la democratización de un sector en crisis

estratégico. En efecto, la descripcióntradicional de un sector conservador yresistente a las modificaciones, perocon un predominio en su cultura deimaginarios filantrópicos y bienestaris-tas, ha colisionado con los intentos deaplicar desde afuera fuertes reconfigu-raciones regresivas que intentan alineara la salud con lo que se viene aplican-do en otros sectores sociales y econó-micos. Este fenómeno ha producido elraro efecto de transformar esa inerciaen una resistencia cuyo vector resultan-te podría terminar siendo progresista,en especial cuando la tendencia mun-dial a las privatizaciones viene perdien-do buena parte de su energía y no pue-de exhibir experiencias internacionalesexitosas en el sector salud.

De todas formas cuando un sectorcomo salud, con semejantes deudas sa-nitarias y sociales se encuentra en fasede reproducción —es decir instaladoen una forma de funcionamiento más omenos estable, más o menos estereoti-pada—, las preocupaciones pueden sermuy grandes, sobre todo si considera-mos que este sector como otros secto-res sociales se encuentra hoy bajo sos-pecha, bajo amenaza y bajo presión.

Sospecha de ineficiencia, de baja ca-pacidad de compensación social, deresponder más a las lógicas de funcio-namiento de la oferta que a las necesi-dades de la misma población, etc.;amenaza de ser reformado con concep-ciones generales que se vienen aplican-do en la reforma del Estado desde laperspectiva de los sectores económicoso productivos; presión por mantener elnivel de producción y respuesta a pesarde fuertes reducciones de financia-miento, de recursos y/o de personal.

En este contexto una actitud pasivapuede resultar de alto riesgo ya que lasposiciones reproductivas y estáticas, entérminos generales, incrementan lavulnerabilidad de cualquier institucióno fuerza social. En algunos casos extre-mos el sector salud parece estar resig-nado y a la espera que lo reformen des-de afuera.

Por otro lado, en caso de encontrar-se dentro de un proceso de transforma-ción o de reforma, la ausencia de meca-nismos sistemáticos de planificaciónpuede generar también múltiples difi-cultades; tales como la falta de unaadecuada y firme direccionalidad de

los procesos de cambio, la ausencia deestudios sobre las consecuencias de losdiversos emprendimientos, dificultadesde articular lo nuevo con lo existente,etc.

¿Qué oportunidades se pierden porno planificar y qué aportes podría hacerla planificación estratégica en este con-texto?

Una revisión amplia de autores eneste campo nos ha permitido puntuali-zar un conjunto de las pérdidas que seseñalan con más frecuencia:

• La ausencia de una mirada pa-norámica o global de la realidad, en susmúltiples dimensiones e interconexio-nes y del posicionamiento de nuestrasorganizaciones en este contexto.

• El debilitamiento de los instru-mentos de conducción de conjunto quedeberían ser especialmente apreciadosen momentos de turbulencia, incerti-dumbre, fragmentación y complejidad.

• La desactivación de mecanis-mos de articulación interna entre com-ponentes y unidades especialmente va-lorado en grandes y complejas organi-zaciones, más aún cuando existen fenó-menos de descentralización y autono-mía.

• La no garantía sobre el hechoque el futuro —en aquellos aspectosque pudieran ser predecibles— estásiendo tomado en cuenta.

• La falta de mecanismos deprevisión respecto a variables de poten-cial beneficio o daño que no están sien-do tomados en cuenta (escenarios) in-cluyendo la capacidad de reacción orespuesta rápida a la sorpresa.

• Una cierta reducción de la ca-pacidad de convocatoria que entrañasiempre la movilización de deseos im-plícitos en un proceso de planificaciónespecialmente de aquellas formas queincluyen participación y una ampliaconsulta de los interesados.

• La ausencia de elementos pro-yectivos de construcción de consensospuede incrementar el conflicto institucio-nal o mantenerlo en forma larvada o la-tente, sobre todo si se tienen en cuenta laspotencialidades de la construcción inter-subjetiva de planes como una modernaherramienta de la mediación y de la gene-ración de acuerdos ganador-ganador.

• Una pérdida de oportunidadesde aprendizaje tanto en relación a lasactividades exitosas, al manejo de las

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crisis como a minimizar el costo de loserrores.

• Una ausencia de sentido o delpara qué de lo que se hace, la genera-ción de mecanismos técnicos y comu-nicacionales implícitos en los procesosde planificación (metas, situaciones ob-jetivo, visión, misión) contribuyen a laprovisión de sentido para las activida-des cotidianas.

• Una incomprensión del signifi-cado de lo que hacemos por una pérdi-da de la articulación con la historia, lapérdida de la memoria institucional yun desconocimiento de las tendenciasmás o menos espontáneas que puedenser aprovechadas.

• La ausencia de un adecuado me-canismo de articulación entre el conoci-miento y la acción, entre la teoría y lapráctica, entre la investigación y la acción.

• Una herramienta facilitadorade los procesos de monitoreo, segui-miento, evaluación y control tanto delfuncionamiento como de los procesosde cambio organizacional.

• Un mecanismo para diseñar,descubrir o sistematizar estrategias se-gún éstas surjan por el mismo procesode planificación o por la experiencia yel aprendizaje generado por la mismapráctica.

• Un dispositivo de análisis y desíntesis en el sentido que la capacidadde lectura de la realidad en sus diferen-tes componentes debe ser complemen-tado por procesos de síntesis, enten-diendo por tal no su significado co-rriente de simplificación sino el de co-nexión y comprensión. En la medidaque no se puede pasar del análisis a laacción si no es a través de un procesode síntesis.

• Una vía para catalizar volunta-des y desencadenar procesos de cambioen el sector con la participación activade la población y del personal de salud.

• Una mediación entre gobiernoy administración que facilite los dife-rentes factores de gobierno (el proyec-to de gobierno, la gobernabilidad y lacapacidad de gobierno).

• Una herramienta para estudiary articular ambientes contextuales y larelación con agentes con los que se es-tablecen fuertes intercambios (relacio-nes afuera-adentro).

• Un espacio para investigarproblemas sanitarios y sociales ines-

tructurados, para detectar problemaspotenciales, para identificar explicacio-nes y manifestaciones.

• Capacidad regulatoria de ge-nerar mecanismos de intercambio, deestimular competitividad (mecanismosde concurso, elecciones, mercados in-ternos o externos, etc.).

¿Cuáles podrían ser lasdemandas de un procesoorientado a la efectivizacióndel Derecho a la Salud?

En una breve decodificación de lasexigencias implícitas en el derecho a lasalud desde una perspectiva estratégica,nos parece que a comienzos del milenionos encontramos con condiciones con-textuales marcadamente diferentes.

El campo de fuerzas que permitió ladeclaración mundial del derecho a lasalud en 1977 y la Conferencia de Al-ma Ata en 1978 es hoy imposible de re-construir en la medida que de una for-ma u otra este consenso representabaun conjunto de equilibrios entre elmundo bipolar de la Guerra Fría en unaetapa de convivencia, una socialdemo-cracia europea prestigiosa, un tercermundo activo y desafiante en el contex-to de la crisis del petróleo.

En el 2000 el debate se dará en elcontexto de la globalización, de unmundo unipolar, con una socialdemo-cracia en redefinición —aunque con al-guna sensación de recuperación de lainiciativa— y un tercer mundo frag-mentado desarrollando estrategias desupervivencia y adaptación o de resis-tencia y conflicto.

Por otro lado el imperativo éticocontinúa y se profundiza, como señalá-bamos en otro trabajo22 nadie relevó ala OMS de sus mandatos históricos pe-ro es imprescindible aceptar que la me-ta Salud para Todos no es hoy una me-ta políticamente viable y sobre todo lamayor parte de las personas que hoy laescuchen pensarán que no es posible.

Desde una perspectiva estratégica, sino es viable pero es necesaria e inclusoconstituye un imperativo ético, se haceimprescindible construirle viabilidad. Ya este respecto además de refinar el men-saje sobre una meta renovada será im-prescindible constituir un equipo paradescubrir estrategias que la hagan viableincluyendo estrategias comunicacionales

22. Rovere M. “Nueva pers-pectiva de la OMS” en La ONUen un Mundo en Cambio. Publi-cación de la Universidad AndinaSimón Bolivar, La Paz, 1993.

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Planificación estratégica en salud; acompañando la democratización de un sector en crisis

para explicarle a la gente, al personal desalud y a los diferentes actores y fuerzassociales, especialmente a aquellos queapostaron por la equidad en el pasado,por qué ahora hay que creer en esta me-ta e involucrarse en su obtención.

Si algo podemos objetar de aquel pro-ceso SPT/2000, sin mermar en absolutosu enorme impacto social y político, esel haber realizado un análisis caracteri-zado por la ausencia de una perspectivade actores sociales que permitiera identi-ficar quiénes en la práctica eran aliadosy quiénes oponentes del alcance de lameta. Es cierto que ese ejercicio podríaser hecho a nivel nacional o subnacional,pero requeriría, hoy, en un mundo globa-lizado establecer una caracterización in-ternacional y la difusión de herramientasde análisis como para realizar un mapaestratégico de las condiciones que SPTpuede tener en cada país.

Si consideramos al proceso de saludpara todos como una forma de expresaren forma de meta el derecho a la saludveremos, podemos conceptualizarlo co-mo a éste compuesto por tres equidades:

• Una equidad en los riesgos deenfermar, discapacitarse o morir porcausas evitables que hoy se extiende nosólo a la prevención de daños espontá-

neos o naturales sino también a aque-llos infligidos por acción u omisión.

• Una equidad en la atenciónque se extiende desde la accesibilidad,a la calidad, a la tecnología y disponibi-lidad de recursos y de personal debida-mente formado y capacitado.

• Y una equidad en la distribu-ción del poder y del saber en salud, quecomprende la disponibilidad para la po-blación de la información más pertinen-te para el autocuidado, para la genera-ción de procesos de autogestión, para eluso más adecuado posible de los servi-cios, para brindar consentimiento infor-mado a prácticas y tratamientos, para sertomado en cuenta en la definición localde los estándares de calidad y para la co-gestión de servicios, distritos y redes.

Estas equidades a su vez se articulancon otros elementos clave de políticanacional e internacional como son eldesarrollo humano sostenible, la demo-cratización de las sociedades en la ló-gica de la multiplicación de las instan-cias de gobierno incluyendo niveles lo-cales, la comunicación social, la pro-moción y la educación en salud y lasreformas sanitarias y/o sectoriales quese pueden dar en el contexto de estasequidades.

GRAFICA 1Políticas Globalesque pueden reforzar

GLOCALIZACIÓN

en la distribucióndel saber y el

poder en salud

PROCESOS DE

DESCENTRALIZACIÓN Y

DEMOCRATIZACIÓN

Valores

REFORMAS SANITARIAS

O SECTORIALES

PROGRESIVAS

en la atención:Accesibilidad,

calidady cobertura

GOVERNANCE

Equidades

en los riesgosde no enfermar,discapacitarse

o morir porcausas evitables

DESARROLLO HUMANO

SOSTENIBLE

Derecho

a

la

Salud

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La articulación con la perspectiva deDesarrollo Humano Sostenible (DHS)resulta estratégica para el derecho a lasalud y para la misma planificación yaque en esta propuesta aparece explícitala demanda con una mirada de largoplazo y la equidad y la solidaridad ex-tendida hacia las futuras generaciones.

La relación con los procesos de Re-formas Progresivas, sean éstas reduci-das al sector o integrales atendiendo atodos los sectores y agentes que operansobre la salud de la población, puedenresultar estratégicas a punto de partidade la aplicación de sensibles mecanis-mos de evaluación ex-ante que permi-tan que los habituales enunciados en fa-vor de la accesibilidad universal y laextensión de cobertura no se desdibu-jen en el conjunto de medidas que sue-le configurar la agenda de una reforma.

Al respecto hemos presentado re-cientemente un trabajo que incluye cri-terios cualitativos para medir los rasgosprogresivos o regresivos encerrados enlas agendas de reforma.23

Los procesos de democratización yla multiplicación de las instancias loca-les de gobierno son absolutamente inte-ractivos con el derecho a la salud no só-lo porque los procesos de democratiza-ción generan en sí mismos condicionesfavorables para la salud, sino tambiénporque salud puede ser uno de los ejesmás movilizadores de un proceso deconstrucción de gobierno local.

El creciente interés por el conceptode governance de difícil traducción alespañol se refiere a esta preocupación.En efecto para nuestra tradición el con-cepto más cercano parecería el de go-bernabilidad, sin embargo este términoresulta complementario del de gobier-no. Governance es un concepto quebusca expresar hasta qué punto se equi-libra y se mantiene autorregulado, aunsin gobierno. Se utilizan con frecuenciaejemplos extremos en el ámbito local,en lugares a donde el gobierno pareceno llegar y el ámbito de las relacionesinternacionales, en donde parece haberuna governance sin gobierno.

Las referencias y citas recíprocas en-tre lo global y lo local —sintetizado enel neologismo glocalización— bien po-dría ser una forma indirecta de referirseal desmantelamiento o debilitamientodel Estado Nación, percibido como unobstáculo para la globalización de la

economía. Sin embargo, como todomovimiento resulta contradictorio ypuede abrir una constelación de posibi-lidades para el desarrollo de experien-cias innovativas.

La utilización de enfoques estratégi-cos de planificación puede potenciarmuchos de los componentes que re-quieren abordarse con una lógica de ac-tores.

Nos referimos entre otros ámbitos a:• Las crecientes demandas por

una adecuada participación social,considerando a la misma como la aper-tura de canales de expresión donde lapoblación pueda participar activamenteen la toma de decisiones. Veremos co-mo, con frecuencia, la ausencia de téc-nicas y herramientas para el funciona-miento de instancias colectivas o cole-giadas se utiliza como argumento parapostergar las mejores intenciones en es-te campo.

• La compleja y laboriosa tareade labrar acuerdos, de negociación, demediación y de cabildeo (lobby) que serequieren para lograr niveles razona-bles de articulación intra e intersecto-rial que permitan movilizar diferentesrecursos públicos y privados, naciona-les e internacionales, estatales, socialesy comunitarios en función de la meta.

• La recuperación y la readecua-ción de los sistemas de información yde control epidemiológico con carácterde multiusuario que además de favore-cer la toma de decisión y el estableci-miento de prioridades a nivel local, fa-vorecer los sistemas gerenciales y ad-ministrativos, apoyar la formulación yel monitoreo de políticas, facilite elcontrol de la población sobre el sectorotorgando transparencia a las activida-des y resultados y garantizando el dere-cho a la información.

• La toma de decisiones en el de-sarrollo científico tecnológico del sec-tor comprendiendo profundamente laslógicas nacionales e internacionales demercado a fin de desarrollar mecanis-mos de regulación e incorporación o de-sarrollo crítico de tecnología. En estecomo en otros campos la función de re-gulación no debe ser considerada comoresuelta por algún recurso legislativo si-no que requiere ser construida y sosteni-da a través de estrategias concretas.

• La modernización de los esti-los de gestión y de la educación perma-

23. Rovere M. “Las Propues-tas de Reforma Sectorial en Sa-lud en América Latina”. Revistade la Sociedad de Auditoría Mé-dica, Año V, Nº 1, 1998.

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Planificación estratégica en salud; acompañando la democratización de un sector en crisis

nente en los servicios que permita elprotagonismo activo del personal de sa-lud abriendo espacios de participacióny facilitando una alta calificación, unafuerte motivación en el trabajo, una ac-titud facilitadora de los procesos departicipación social y de defensa delderecho a la salud.

• La generación de nuevas arqui-tecturas organizacionales, heterogéneasy pluralistas que reemplacen gradual-mente los imaginarios sistémicos jerár-quico-burocráticos por redes abiertas yflexibles que vayan más allá de las redesde servicios y logren también articularvoluntades en el sentido de la meta SPTen la lógica de los denominados nuevosmovimientos sociales.

4. La especificidadde lo estratégico

“El mundo me comprende y me engullecomo un punto, pero yo lo comprendo”.“El espacio social me engulle como un

punto. Pero este punto es un punto de vis-ta, el principio de una visión tomada a par-tir de un punto situado en el espacio social,

de una “perspectiva” definida en su formay su contenido por la posición objetiva a

partir de la cual ha sido tomada. El espaciosocial es en efecto la realidad primera y úl-

tima, puesto que sigue ordenando las re-presentaciones que los agentes sociales

puedan tener de él”.P. BORDIEU a partir

de un pensamiento de Pascal

El concepto de planeamiento estraté-gico se comienza a usar en EE.UU. a co-mienzos de los 70 en el mundo de la ad-ministración de empresas como unareacción a los significativos cambioseconómicos y geopolíticas de estos años.

Las primeras versiones de esta pro-puesta inauguran un conjunto que hoypodríamos llamar escuelas de la admi-nistración estratégica —heterogéneoconjunto de propuestas gerenciales quese desarrollan en los últimos 25 años yque como definición buscan distanciar-se de las llamadas escuelas tradiciona-les de administración—.

En estos primeros años el énfasisaparece centrado en el descubrimientodel afuera y del largo plazo como meca-nismos de supervivencia organizacionalen épocas de turbulencia, incertidumbrey mercados estancados.

A finales de los 70, en el ámbito delEstado y en el contexto latinoamerica-no se empieza a conocer la producciónde un pequeño grupo de planificadoresque en el contexto de la crisis de la pla-nificación comienzan una producciónde tono autocrítico que se conoce condistintos nombres: planificación situa-cional, pensamiento estratégico, enfo-que estratégico, planeamiento creativo,planeamiento sin normas, etc. y que po-drían generalizarse, desde mi perspecti-va, como escuelas de la planificaciónestratégica.

La sutil diferencia entre planeamien-to y planificación ha servido para dife-renciar la producción que proviene delmundo de los negocios desde EE.UU. yla que proviene de la administraciónpública y el Estado.

Sin embargo el transcurrir del tiem-po indica que puede haber una fértil cir-culación de nociones, instrumentos ymodelos analíticos entre estos mundos.

Existe más de una perspectiva paracalificar de estratégico un proceso deplanificación, entre las cuales se men-cionan las de considerar el largo plazo,tomar en cuenta la coyuntura, la forma-ción de estrategias, el desarrollo de unpensamiento de afuera para adentro, etc.

En lo que a nuestra posición se refie-re, estas consideraciones son correctaspero insuficientes.

Lo que permite caracterizar a un pro-ceso de planificación, así como a otrosprocesos tales como la gestión o la admi-nistración, de estratégico es la utiliza-ción de representaciones sobre los cam-pos de estudio e intervención que com-prendan a éstos como socialmente pro-ducidos por la interacción de diferentesfuerzas y actores sociales, en campos defuerza por donde circulan mecanismosde competencia, cooperación, coacción,influencia, conflicto, etc.

Esta perspectiva permite resignificarespacios conocidos como instanciasdonde se desarrolló o se desarrolla unjuego entre diferentes actores sociales.Esta mención a la palabra juegos no esazarosa ya que algunos autores24 consi-deran que la teoría de los juegos es elreferente teórico de las estrategias.

En el sector los ámbitos más ilustra-tivos para incorporar una lógica de acto-res son las instancias colegiadas: Comi-tés, consejos, comisiones, etc. que seconfiguran como espacios de articula-

24. Ver al respecto los trabajosde Dixit y Nalebuff citados en labibliografía.

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ción y disputa en el sector salud. Nos re-ferimos a los consejos directivos de ins-tituciones, los consejos locales de salud,los consejos técnico-asesores de loshospitales, los comités de integracióndocente asistencial, los consejos nacio-nales de recursos humanos, los comitésde docencia e investigación, los comitésde evaluación de tecnologías, etc.

Sin embargo, la perspectiva estraté-gica puede extender su análisis y reali-zar aportes en espacios más sobrees-tructurados y jerárquicos, en donde ladivisión de tareas y las estructuras for-males dan la impresión de un espacioexento de conflictos.

Arriesgamos aquí una definición:La planificación estratégica es un

ejercicio de reflexión-acción que uno omás actores sociales realizan, a partirde su experiencia, para diseñar inter-venciones o mejorar sus prácticas, con-siderando la producción social comoconsecuencia de la interacción de fuer-zas sociales que concurren en algúnpunto de aplicación.

Se caracteriza por facilitar la consi-deración de dimensiones subjetivas, in-cluir herramientas analíticas para lacomplejidad, ofrecer —a través de unamirada más panorámica en términosespaciales y temporales— una adecua-da articulación con su medio y con losotros actores que concurren en un mis-mo espacio de transformación y porproveer de significado y sentido a lasactividades que se realizan.

Interactuando fluidamente con esti-los de administración afines constituyeun sólido mecanismo de formación deestrategias y un integrado mecanismode toma de decisiones.

Pensamiento EstratégicoPresentamos algunas consideracio-

nes que permitan comprender a grandesrasgos las bases conceptuales en que sesustenta un enfoque estratégico de pla-nificación y que explican la necesidadde considerar esta práctica como técni-ca y arte.

Consideraciones referentesal sujeto y la subjetividad

En el enfoque estratégico, la planifi-cación es un ejercicio que lleva implíci-ta una relación entre diferentes sujetosque planifican (Ministerios Nacionales,

regiones sanitarias, ONGs, Municipios,servicios de salud, instancias de la Se-guridad Social, seguros, consejos distri-tales, asociaciones barriales o de usua-rios, etc). El ignorar la existencia de es-tos actores conduce a iniciativas equi-vocadas, pues cosifica a los otros (lostransforma en objetos) e impide com-prender a los otros como productoresde estrategias y el carácter naturalmen-te conflictivo que estas relaciones pue-den tener.

Esto nos permite imaginar, desde unenfoque estratégico, la extensión de lasactividades de las unidades vinculadasa la planificación hacia tareas de capa-citación, asesoramiento y cooperacióncon las instancias que toman decisionesy que tienen responsabilidad de gobier-no —entendido en un sentido amplio:político y administrativo—. Las contra-partes posibles de esta cooperación seincrementan significativamente cuandolas políticas de salud se articulan conprocesos de descentralización, articula-ción en redes con otras organizacionessociales, etc.

Consideraciones referentes alas relaciones de saber y poder

El pensamiento estratégico parte delreconocimiento que en una democracialas situaciones de poder fragmentadoson la regla más que la excepción, y quecon frecuencia los actores sociales in-tervienen en la realidad, a pesar de nocontrolar los recursos ni todas las varia-bles que la situación requiere. Aun asípueden lograr sus objetivos y si no loslogran pueden, al menos, comprendermejor por qué, ya que esto puede tenerque ver con resistencias activas o inclu-so con la existencia de otros actores so-ciales que sí han alcanzado sus objeti-vos.

Esta forma de analizar las situacio-nes, pone en evidencia dos cuestionesinterrelacionadas: la necesidad de apli-car recursos de poder para cambiar rea-lidades y la percepción de que los re-cursos de poder pueden ser escasos enla producción social.

Desde esta perspectiva, se facilitauna articulación diferente de lo técnicocon lo político, mejorando la conversa-ción entre dos racionalidades y desdi-bujando los límites entre estas esferas.La frase “Politizar lo técnico, tecnificarlo político” sintetiza esta idea. Lo técni-

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co se reconoce a sí mismo como unaforma de poder, y a la vez, se reconocela politicidad de muchos otros espacios—instituciones, programas, organiza-ciones de la sociedad civil, etc.— quesuelen resistir tal caracterización.

De esta forma, ponemos de mani-fiesto que saber y poder, a pesar de suautonomía relativa, se entraman y se re-fuerzan estrechamente; que hay saberesoficiales, que hay saberes en disputa, yque muchas discusiones pasan natural-mente de un espacio al otro.

Es interesante ver en este análisis có-mo al principio la idea de producciónsocial queda asociada a equilibrio o de-sequilibrio de fuerzas, sin embargo, unamirada más dinámica nos indica que elpoder sólo puede ser considerado equi-valente a fuerza cuando no hay acción.Cuando hay acción, cuando hay juegoemerge la estrategia que, en sentido es-tricto no es el poder sino la forma comose lo usa.

Consideraciones referentesal espacio-territorio

El enfoque estratégico, en cambio,nos impulsa a definir cuál es el espacioconsiderado en disputa, reconoce quetoda definición de espacios es autorre-ferencial y que, en consecuencia, es na-tural que los otros tengan otra forma dedefinirlo.

La noción de espacio excede la deespacio geográfico, ampliándose a la deespacios virtuales o simbólicos, un “lu-gar” en un organigrama, en un plan deestudios o en un proyecto se vive comoespacio que se disputa.

Por otro lado, los problemas socialespueden adquirir otra dimensión cuandouno se coloca desde otra perspectiva, lade los usuarios, la de la población. Allíla política sanitaria puede adquirir unadimensión diferente y nos permite ex-plicar por qué un pensamiento de afue-ra para adentro nos orienta mucho másajustadamente hacia las prioridades ylos objetivos y nos permite respuestasmás adecuadas.

Consideraciones referentesal tiempo

En un enfoque estratégico, la planifi-cación es una reflexión para interveniren una realidad que tiene su propia di-námica. En consecuencia, no es posible

imaginar una intervención que ignorelas fuerzas que han construido este pre-sente, en el cual se encuentran a su vez,los gérmenes de un futuro posible.

Por eso, se plantea una imprescindi-ble y sólida articulación entre historia yplanificación. No estamos de acuerdocon quienes afirman que el conoci-miento de la historia puede ser un frenoa la creatividad y la innovación. Quie-nes conocen la historia pueden ser máscreativos, pues esto les permite relativi-zar la “autoridad” que suele generar elanálisis sincrónico de un presente quegusta exhibirse como inmutable.

El futuro resulta un recurso de cálcu-lo inestimable, que confiere identidad acualquier tipo de planificación, pero so-lo en la medida que recuperemos elejercicio como mecanismo para la tomade decisiones en el presente. No se tra-ta de adivinar el futuro sino de cons-truirlo, lo que sólo puede hacerse desdeel presente. En otras palabras, si el futu-ro no es una entidad físicamente real,resulta en la práctica una representa-ción, pero una representación funda-mental, porque guía nuestra conducta,la hace inteligible, le confiere sentido.

En consecuencia, enfatizamos la im-portancia de la exploración de los futu-ros posibles como una representacióndireccionadora. De este modo, se redu-cen las proyecciones bajo cálculos es-peculativos y se refuerzan aquellas re-presentaciones de futuro creíbles, queproveen sentido a las acciones del día adía.

Planteamos como ruptura la reduc-ción del énfasis en producir libros-plany, en su reemplazo, pensar la planifica-ción estratégica como el desencadena-miento de procesos de cambio, prove-yendo elementos para mantener la di-reccionalidad, revisando y adecuandolos cálculos de planificación a tiemporeal, a medida que la realidad se va mo-dificando. Por eso imaginamos el mon-taje de sistemas de planificación cuyaproducción se caracterice por instru-mentos dinámicos y acumulativos co-mo documentos ligeros, fichas técnicas,matrices, publicaciones ágiles y comu-nicacionales, ficheros y archivos, mate-rial docente, etc. que además facilitanla expansión hacia funciones de coope-ración, comunicación y docencia.

Estas consideraciones permiten esta-blecer un conjunto de rearticulaciones

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que de alguna forma habían quedadofragmentadas por la planificación tradi-cional:

• Primera rearticulación: Plani-ficación como cálculo que precede ypreside la acción. Se enfatiza la articu-lación de presente y futuro. Esto facili-ta una rearticulación entre planifica-ción, gestión y evaluación basada en laespecificidad de los aportes de cada he-rramienta y no en su ubicación dentrode una secuencia.

• Segunda rearticulación: Plani-ficación como articulación entre cono-cimiento y acción. El enfoque exigeuna relación transductiva: inductiva ydeductiva a la vez, entre la planifica-ción y la realidad, que estructure arcosde doble vía entre teoría y práctica, en-tre conocimiento y acción. Por elloopera, como veremos, tanto a partir delas políticas como desde el análisis delos problemas de la realidad estable-ciendo una rica articulación entre ellos.

• Tercera rearticulación: Planifi-ca quien gobierna. Una nueva perspec-tiva enfatiza la imposibilidad de separarla toma de decisiones de los procesosque supuestamente deben alimentarla.Es evidente que se puede planificar porencargo en la medida que uno sepa loque se quiere. Carece de sentido conti-nuar con un ejercicio de este tipo porrutina, cuando uno sabe que ese “encar-go” no fue renovado.

Aclaramos que el uso de la palabragobierno en un sentido amplio abarca

tanto la función política como la con-ducción de instituciones (tareas de na-turaleza similar pero de diferente com-plejidad), y se podría extender al “go-bierno” de organizaciones o redes máso menos formalizadas y al uso que cadaindividuo o sujeto hace de sus propiosgrados de libertad. La frase también sepodría expresar de la siguiente manera:planifica quien decide.

El desarrollo de metodologías deplanificación estratégica se sustenta enestas consideraciones pero al mismotiempo las refuerza ya que es posibleverificar en un desarrollo temporal unaclara circulación de nociones entre teo-rías, metodologías y prácticas.

La multiplicidad de abordajes quepueden sostener las propuestas de pla-nificación estratégica queda explicitadaen el cuadro adaptado de Mintzberg(1994), en esta página arriba, que ilus-tra los diferentes enfoques o escuelasdesde donde se plantea la formulaciónde estrategias. Su lectura muestra lacomplementariedad e invita a pensar enmetodologías que logren articular losaportes de estas perspectivas dentro deuna propuesta flexible.

En efecto es posible verificar en labibliografía de planificación el énfasispuesto en diferentes enfoques que sus-tentan el proceso de formación de estra-tegias. Los ejemplos del diseño de futu-ros en una perspectiva que enfatiza elarte y es analógica a la que se planteaen arquitectura o en la lógica del de-

TABLA 1ESCUELAS DE PENSAMIENTO SOBRE FORMACIÓN DE ESTRATEGIAS

TIPO DE ESCUELAS ESCUELA PERSPECTIVA O ÉNFASIS EN LO

Diseño conceptualPrescriptivas Programación formal

Posicionamiento analítico

Cognitiva mental o lógicoEmprendedora visionarioAprendizaje emergente

Descriptivas Política el poderCultural ideológicoAmbiental adaptativo o reactivoConfiguracional episódica o contingente

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sign. Las propuestas vinculadas a la ló-gica formal que producen la sensaciónque las estrategias se desprenden de laaplicación de un algoritmo, que usual-mente se sueltan de la estructura del“método científico” tal como se lo apli-ca en las ciencias naturales. Por su par-te hemos utilizado con frecuencia laperspectiva analítica o posicional, in-cluyendo una lógica de actores socia-les.25

Otro tanto ocurre con las perspectivaque hemos combinado para construirpropuestas tomando en cuenta factorestan complementarios como la conside-ración de las dimensiones políticas, ladinámica de aprendizaje, los procesosculturales26 o la inserción ambiental,aunque no reduciríamos esta perspecti-va a una capacidad reaccional.27 El ma-nejo de coyunturas o el manejo de con-tingencias que articula con la preocupa-ción por las discontinuidades tempora-les o el cambio de ritmos y la importan-cia estratégica de la identificación deuna visión de conjunto.

A pesar de las tensiones entre lasperspectivas más racionalistas y las másartísticas emerge la tentación de gene-rar nuevas síntesis para enfrentar loscomplejos desafíos que el sector saludenfrenta.

Estrategia y éticaPor alguna razón —tal vez por remi-

tir a imaginarios bélicos—, la palabraestrategia moviliza en algunas personasun imaginario del “todo vale”, una vali-dación de las acciones por los resulta-dos, una especie de liberación de reser-vas éticas. Tal vez la misma definiciónde estrategia como “aproximación indi-recta” o la posibilidad de uso de mediosno convencionales inducen esta idea.

Sin embargo, es necesario ser enfáti-cos en señalar que la posibilidad de ex-plorar formas alternativas o la construc-ción de viabilidad o el análisis de acto-res sociales no excluye —antes bienexige— una evaluación ética de fines yde medios, algunos de los cuales esta-rán expresamente vedados por esta mis-ma razón.

La idea maquiavélica que el fin justi-fica los medios debe ser rechazada y niésta ni ninguna otra metodología o for-ma de pensamiento constituyen una ex-cepción. La posibilidad de un uso no

ético de la planificación estratégica ca-lifica al usuario y no al método.

En un magnífico texto Matus señalaque la razón técnica logro invertir lafrase de Maquiavelo generando una ad-hesión acrítica a las técnicas hasta lo-grar que los medios justifiquen los fi-nes, lo que igualmente no resiste unaevaluación ética.28

Desestructurando ambas racionali-dades en un contexto ético podemos de-cir que ni los resultados redimen la uti-lización de medios ilícitos, ni los me-dios utilizados se legitiman por su efi-cacia.

En sentido inverso si consideramosla expansión de problemas éticos quecaracterizan al sector en este fin de mi-lenio podemos ver los aportes que unaperspectiva estratégica podría hacer a laconstrucción de una razonable capaci-dad regulatoria.

Debates en el campo y autoresque ayudan a sustentarlo

Es necesario explicitar que la plasti-cidad requerida por lo estratégico ha di-vidido a los autores del campo, entrequienes no creen que la planificaciónpudiera resignificarse hasta alcanzar lasflexibilidades que este pensamientoexige y como consecuencia de ello de-positan sus expectativas en dispositivosmás ágiles y menos abarcativos (v.g. laprogramación), y quienes piensan quees posible una planificación diferenteque no sólo puede hacerse cargo de es-tas exigencias sino recuperar una partede sus mejores experiencias.

Esta división resulta en parte funcio-nal, en tanto el debate mantiene abiertoy refuerza el campo reclamando unamayor atención sobre los diversos dis-positivos de toma de decisiones (se lla-men o no planificación) privilegiandoaquellos que realizan una lectura de larealidad como “producida” por el inter-juego de diferentes actores y factoressociales, que estimulan la reflexión so-bre las repercusiones futuras de nuestroquehacer y la puesta en contexto denuestras intervenciones.

Este trabajo posiciona en el grupo dequienes pensamos que no sólo es posi-ble sino que es necesaria una planifica-ción estratégica, pero incluimos clara-mente como autores del campo a quie-nes han hecho y hacen aportes signifi-

25. Ver al respecto el trabajode Miklos T., Planeación Inte-ractiva.

26. Ver al respecto el trabajode Uribe Rivera J., Agir Comuni-cativo e Planejamento Social.

27. Ver al respecto el recientetrabajo de Sanders I., StrategicThinking and the New Science.

28. Ver al respecto el epílogodel libro de Matus, Planificaciónde Situaciones: “Situación, Ob-jetivo y utopía”.

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cativos distanciados del concepto deplanificación.

Un panorama de las fuentes de infor-mación y de los principales autores eneste campo requiere alguna forma deorganización del campo.

Aportes teóricos conceptualesNo siempre resulta fácil develar y

mucho menos operacionalizar los apor-tes teórico conceptuales de autores queno son metodólogos, ni tienen unapreocupación particular por el campode la planificación. Sin embargo la ex-periencia indica que existe una serie denociones y conceptos que operan comoverdaderos dispositivos analíticos, quecolocados a disposición de grupos conresponsabilidades institucionales con-cretas generan múltiples lecturas de larealidad posibilitando pensar formas deintervención que no se hubieran gene-rado sin su concurso.

Esto no quiere decir que la circula-ción de ideas haya ido solo en formadeductiva desde lo teórico a la refle-xión, de la metodología a la práctica, alcontrario con mucha frecuencia los au-tores fueron “llamados” por problemasconcretos de la práctica y que de unaforma u otra ayudaron a resolver.

El trabajo de sustento conceptualdesde distintas ramas del conocimientoreconoce una afinidad con toda aquellaproducción que busca distanciarse delas tradiciones racionalistas y estructu-ralistas trabajando explícitamente sobreelementos que ayuden a comprendermejor las problemáticas del sujeto, delpoder, del saber, de la producción so-cial, de la articulación entre el quehacery la práctica entre otras, estrechamentevinculadas al sustento de un pensa-miento estratégico.29

En este sentido hemos utilizado cre-cientemente los aportes de la produc-ción de autores como Pierre Bourdieu,Jesús Ibañez, Michel Foucault, KarlManheim, Gilles Deleuze y Felix Guat-tari, en la bibliografía incluimos algunade sus obras.

Aportes al planeamientodesde la perspectivade la administración general

Para ponderar los aportes de la admi-nistración resulta útil reflexionar sobresus formas y mecanismos de produc-

ción, de innovación y de validación delconocimiento. Se trata de una disciplinaque avanza a través de escuelas, ni siem-pre antagónicas ni siempre complemen-tarias, interactuando con un “objeto”cuyo referencial lo constituyen predo-minantemente las empresas de los paí-ses centrales, especialmente de losEE.UU. La dinámica entre “disciplina”y “objeto” muestra que en ocasiones la“disciplina” produce dispositivos más omenos eficaces para la modificación dela realidad, pero con frecuencia es el“objeto” el que marca el ritmo de inno-vación sobre la que después la “discipli-na” teoriza o sistematiza.

En este contexto algunos autores30

que reconstruyen históricamente las es-cuelas de la administración, detectan unquiebre o discontinuidad en la décadade los 70 que permite englobar las es-cuelas anteriores como tradicionales yel conjunto que se abre a partir de en-tonces como estratégicas. Este quiebre—que semeja al que hemos planteadopara la planificación— resulta fuerte-mente influido por el clima de crisis, in-certidumbre y turbulencia generado enlos mercados internacionales a partir delos cambios de precios relativos del pe-tróleo.

La producción en este período se ba-sa en autores como Ackoff, Ansoff yDrucker. En general estos autores hanenfatizado la recuperación del largoplazo en la toma de decisiones y/o lasconsideraciones sobre el ambiente ex-terno de las instituciones sin llegar a es-tablecer una verdadera ruptura de para-digmas respecto a las metodologías an-teriores. En un repaso de las más dediez escuelas generadas desde comien-zo de los 70 hasta ahora, las mayoresafinidades con la perspectiva estratégi-ca —tal como la planteamos desde laplanificación— provienen de los auto-res del campo de la mercadotecnia es-tratégica (tal el caso de Ries y Tout) olos aportes al pensamiento estratégicodesde la teoría de los juegos planteadospor Dixit y Nalebuff.

Quien más se ha ocupado del tema dela planificación desde una perspectivacrítica, en los últimos años es H. Mintz-berg (1994). Resulta muy interesanteanalizar el trabajo de este autor quienconfronta con las primeras escuelas delplaneamiento estratégico en EE.UU. alas que coincidentemente acusa de ra-

29. Un interesante aporte esta-bleciendo conexiones entre algu-nos de estos autores y salud pue-de encontrarse en N. Fox. Post-modernism, Sociology andHealth.

30. Ver Hermida J., Kastika E.y Serra R. Administración y Es-trategia. Ed Macchi, Buenos Ai-res, 1993.

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Planificación estratégica en salud; acompañando la democratización de un sector en crisis

cionalistas, exhibiendo la debilidad desus supuestos teóricos y metodológicosen una confrontación que recuerda mu-cho las discusiones entre la planifica-ción normativa y la estratégica. La ex-pectativa del libro se sostiene en un hilomuy débil cuando intenta probar que elconcepto de planificación asociado a es-tratégico es una contradicción por la so-la argumentación que “la planificaciónestratégica no es la única y con frecuen-cia no es la principal fuente de forma-ción de estrategias”.

Se puede coincidir con el punto sincoincidir con sus conclusiones ya quecomo hemos visto la planificación es-tratégica no queda calificada como talpor ser la única, ni la principal, ni si-quiera por producir estrategias sino, co-mo ya hemos definido, por el uso de he-rramientas de análisis y de síntesis conuna lógica de actores sociales. Un apor-te de Mintzberg lo constituye el estudiodel surgimiento de estrategias a partirdel ensayo en los espacios tácticos, loque refuerza los intentos por articularreflexión-acción o teoría-práctica.

En este trabajo el autor ofrece una delas mejores sistematizaciones actualiza-das sobre planificación y un capítulo fi-nal, donde ensaya una serie de propues-tas sobre cómo reconstruir este campo.

Un aporte congruente para la planifi-cación en tiempos de incertidumbre laconstituye la técnica de escenarios. Pro-veniente de la experiencia de las gran-des empresas internacionales su in-fluencia se hizo sentir en la planifica-ción en salud, especialmente en los paí-ses de Europa desde mitad de los 80. Enesta experiencia resulta interesante ve-rificar que en la mayoría de los casos laprincipal variable de monitoreo —enconsecuencia el mayor proveedor de in-certidumbre para estos países— laconstituye el avance tecnológico.

Un actualizado aporte en este campoes realizado por Van der Heijden(1996)31 quien, además propone unasíntesis de la producción y las perspec-tivas de las distintas tradiciones de pla-nificación y administración estratégica.

Aportes desde la planificaciónde gobierno

Sin duda en la producción latinoa-mericana a lo largo de los últimos 30años, se destacan claramente los apor-

tes de Carlos Matus32 quien ha genera-do una ininterrumpida producción detextos sobre este campo y se ha trans-formado en un referente del mismo porsus tareas de docencia y cooperación.Desde su libro pionero Estrategia yPlan (1972) pasando por Planificaciónde Situaciones (1980) y Adiós SeñorPresidente (1987) hasta los últimos tra-bajos metodológicos que se conocen deél (Mimeos 1994) ha venido formandoen América Latina una escuela de pen-samiento en este campo.

Es interesante comentar que Matusprodujo un texto con apoyo de OPS en1987, que es difundido en offset y esuno de los materiales más detallados enlo metodológico que se le conoce.

Un autor de referencia mundial queha sostenido este espacio es Dror quienha mantenido una producción por másde 20 años combinando elementos deplanificación y gobierno y ha generadoen los últimos años dos textos que co-mo los de los otros autores se encuen-tran en la bibliografía.

En este área pero con énfasis en po-lítica social existen connotados autoresque han aportado desde la perspectivade la administración podemos destacaral respecto los trabajos de BernardoKliksberg y sus aportes al área de laGerencia Social, luego de varios añosen el CLAD hoy dirige un instituto deformación del Banco Interamericano deDesarrollo.

Resulta de interés tener en cuenta elinfluyente trabajo de Osborne y GaeblerReinventando el Gobierno que abre lí-neas de trabajo que evalúan cuáles son(y cuáles no) las propuestas de la admi-nistración general útiles para impulsar alas organizaciones gubernamentales adesburocratizarse y adquirir una culturay un liderazgo emprendedor.

Otro autor que mantiene una firmeactualización en su tema (la planifica-ción regional) es Boissier quien desdelos equipos del ILPES ha continuadoavanzando en esta perspectiva articu-lándolo con los procesos de descentra-lización y regionalización, procesosbastante difundidos, al menos en Amé-rica Latina.

Aportes desde la planificaciónestratégica en salud

En el ámbito específico de Salud

31. Van der Heijden K. Scena-rios; the Art of Strategic Conver-sation. Wiley, West Sussex 1997.

32. La tarea de Matus se com-pletó con una extensa e incansa-ble tarea docente y comunicacio-nal y su reciente fallecimiento endiciembre de 1998 le sorprendióen plena tarea de cooperación yconcreción de su sueño de desa-rrollar “escuelas de gobierno” enAmérica Latina.

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existe una fuerte tradición imposible deabarcar en los EE.UU. aunque conti-núan siendo de referencia trabajos co-mo los de Nutt o Blum, combinadoscon nuevos aportes como los de Knol J.

En el ámbito latinoamericano la re-flexión más precoz sobre los enfoquesestratégicos en salud pueden encontrar-se en los trabajos de Mario Testa en ladécada del 80 quien interactúa en unperíodo muy genético de esta propues-ta en Venezuela con Matus produciendoun documento que circuló mimeogra-fiado.33 En su producción posterior seobserva una expresa reserva sobre lasposibilidades de la planificación resca-tando las potencialidades del pensa-miento estratégico. Diferentes aportesconceptuales, ideológicos y metodoló-gicos han influido una generación detrabajadores de salud en diferentes paí-ses de América Latina; el título del li-bro donde discute el concepto de plani-ficación es toda una declaración: Pen-samiento Estratégico y Lógica de Pro-gramación.

El texto producido por Barrenechea,Trujillo y Chorny hace un aporte singu-lar si se considera la expresa intenciónde estos autores de colocar la planifica-ción al servicio de la meta Salud paraTodos en el año 2000.

Seguramente es en Brasil donde es-tas propuestas encontraron su más am-plio espacio de aplicación y reformula-ción teórico-metodológica. En efecto laproducción brasileña en la década delos 80 y 90 es importante en función dela amplia y diversificada cantidad deexperiencias, que en muchos casosacompañaron buena parte de las fasesdel intenso proceso de reforma sanitariadesencadenado en este país. Diferentesautores como A. Chorny, M. Hamilton,Jair Nilsson Paim, Gastón de SouzaCampos, Javier Uribe y las traduccio-nes y algunos materiales originales deMatus y Testa en portugués configuranun universo de referencia en el sosteni-miento y reforzamiento del área.

Como vemos existe una rica produc-ción en este campo, un amplio conjun-to de autores algunos de los cuales hanpagado un alto precio por ser pionerosen temas que no han tenido una genero-sa acogida por parte de muchas institu-ciones que en vez de ver en ellos la po-sibilidad de adecuarse a los exigentescambios del ambiente han visto más

bien estos aportes como muy riesgososo desestructurantes.

5. Discutiendosobre metodologíasde planificación

“La idea de un método universal y esta-ble que sea medida inmutable de adecua-

ción, así como la idea de una racionalidaduniversal y estable, son tan fantásticas co-mo la idea de un instrumento de medición

universal y estable que mida cualquiermagnitud al margen de las circunstancias”.

FEYERABEND P.

La presentación que hemos realizadohasta aquí nos induce a entrar breve-mente en el complejo ámbito de las me-todologías, o en otras palabras ¿cómotransformar estas ideas y concepcionesen prácticas concretas?

Para exponer este ítem tomaremosun camino poco usual cual es el de rea-lizar una crónica de los descubrimien-tos que esta pregunta nos ha ido gene-rando a lo largo de una labor de más de10 años de cooperación en este campo.

Desde el inicio nos enfrentamos conun duro debate sobre si la incorpora-ción de lo estratégico debería sobrevo-lar un espacio flexible y por su natura-leza ajeno al método y sobre todo a mé-todos tan estructurados como los quepor entonces ofrecía la planificación ohabía que entrar en la difícil tarea deconstruir (o mejor dicho de deconstruir)metodología.

Optamos por la segunda alternativaen la convicción que dejar sin discusiónel espacio metodológico nos podría lle-var a un resultado paradojal de incon-gruencia entre el pensamiento y la prác-tica que a la hora de requerir instrumen-tos terminaría apoyándose en los únicosdisponibles.

No nos era ajena por entonces la ex-periencia de las investigaciones y tesisde los postgrados en salud pública quecomenzaban con un prolongado cues-tionamiento al positivismo y culmina-ban en un diseño ortodoxo indiferencia-ble de aquellos que precisamente se cri-ticaba.

La tarea desarrollada por los prime-ros autores de planificación fueron deuna enorme ayuda pero ya por aquélmomento sentíamos que muchas pro-puestas no acompañaban las rupturas

33. Testa M. Planificación Es-tratégica en el Sector Salud.CENDES UCV, 1981. Mimeo.

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Planificación estratégica en salud; acompañando la democratización de un sector en crisis

que las precedían y que la potencialidadde los espacios abiertos era muy supe-rior a las propuestas planteadas.

Algunos aportes resultaron sin em-bargo muy provechosos y nos acompa-ñan hasta el presente, la idea de organi-zar las metodologías en forma de mo-mentos como una forma de desestructu-rar las secuencias y los pasos algorítmi-cos —La creatividad resiste a ser pro-cesada por un algoritmo—,34 el debateabierto contra los “diagnósticos” quepermitió conectar con el universo de lasubjetividad, la idea de transparen-cia/opacidad en relación con lo mani-fiesto y lo latente, la idea de planos y ni-veles de determinación, el análisis de lacirculación entre determinación, gradosde libertad y condicionamiento, la pro-puesta de construcción de viabilidad.

Durante los primeros años en que laplanificación anterior mantenía su fuer-te presencia muchos planificadores ima-ginaban que la propuesta era la misma yque sólo había que agregarle un compo-nente de producción de estrategias.

Ayudó a esta idea, en mi opinión, lapoco feliz denominación que Castella-nos35 dio a los cuatro momentos en queorganizó su propuesta de planificación(explicativo, normativo, estratégico ytáctico operacional). Al denominar auno de los momentos como normativoalimentó la idea que toda la historia dela planificación era reabsorbida por lanueva propuesta y al denominar como

estratégico a otro de los momentos de-jó abierta la puerta para pensar que loestratégico podría ser confinado en unmomento y no en la totalidad del proce-so de planificación.

Tal vez por esto y por otras necesida-des —como la de distinguir y combinarlas miradas más globales sobre el cam-po de análisis e intervención con unamirada más detallada sobre emergenteso recortes críticos de esta realidad enestudio— la estructura metodológica senos organizó en seis momentos, que re-sistieron las demandas de las propues-tas docentes, de los ejercicios asistidos,así como la natural mayor exigenciaque requerían los ejercicios de largoaliento.

Estos momentos usados como cajasde herramientas se mostraron flexiblesy capaces de expandir de acuerdo a ca-da realidad, generando una escala oproporción entre la magnitud de la tareay la dimensión del esfuerzo de planifi-cación.

El primer desafío no consistió tantoen sumarse al debate de los autores sinoel de construir una propuesta docentepara hacerla accesible y sacarla del de-bate interno entre planificadores. Sólodespués conseguiríamos entender cómola docencia no sólo contiene o difundenociones, saberes y metodologías, sinoque también los crea y los recrea, influ-yendo en la propuesta y de alguna ma-nera permitiéndonos hacer un aporte

34. Mintzberg 1994.35. Castellanos, Pedro Luis,

1987. Esquema para el análisisde las implicaciones concep-tuales y metodológicas de laestrategia de APS y el procesoSPT 2000. Documentos OPS.

CUADRO 1

Visión panorámicadel campode intervencióncomo un todo

Visión específica,una miradaintensificada sobreaspectos emergentes

Momentos deproyección dedeseos y valores¿Qué queremoslograr?

IDENTIFICACIONDE LA VISION

DISEÑODE PROGRAMASY PROYECTOS

Momentos dedescubrir y/oabrir caminos¿Cómo vamos alograrlo?

CONSTRUCCION DEVIABILIDAD

PROGRAMATACTICO-OPERATIVO

ESTRUCTURA METODOLÓGICA EN MOMENTOS

Momentos de análisisy síntesis de larealidad quequeremos modificar.¿Qué está pasando?

ANALISISDE SITUACION

INVESTIGACIÓNDE PROBLEMAS

cuadernos médico sociales 75: 31-63

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que comenzó a hacerse diferente del delos autores de quienes nos nutríamos.

En efecto la generación de una pro-puesta docente en forma de seminario-taller, bajo la lógica de “aprender a pla-nificar planificando” se nos transformóen un dispositivo que permitió reabsor-ber ideas y nociones que venían de lu-gares tan diferentes que hoy, su mismareconstrucción nos resulta un tanto difi-cultosa.

Ideas provenientes de la educación,de la psicología social, de la adminis-tración, de la sociología, de la filosofía,de la política comenzaron a articularse,a validarse (o no) en el mundo de lasrealidades que diferentes grupos se pro-ponían cambiar, sin notar del todo queéramos nosotros los que al mismo tiem-po cambiábamos con la propuesta.

Siempre interpelados por un pensarpara actuar, el dispositivo se propusogenerosamente para procesar todo obje-to que se prestara. ¿Qué tenían de co-mún esas personas y esas realidades quepor otro lado parecían tan distantes?

De alguna forma eran “responsa-bles” es decir gente no sólo interesadaen un determinado campo sino tambiénactores de ese campo, estaban a cargo,controlaban algunas variables que po-dían hacer jugar en un sentido u otro.

Y así fuimos invitados a compartir laintimidad de grupos que representabandistintas problemáticas del sector salud,y de pronto estabamos allí acompañan-do la tarea de caracterizar sus espaciosde intervención, la definición de susprincipales problemas y la exploraciónde sus probables explicaciones, la pues-ta en común de sus expectativas y anhe-los, el diseño de perfiles de programaso proyectos concretos, la búsqueda decaminos alternativos, el diseño de me-canismos operativos, etc.

Al principio la propuesta fue testea-da en espacios artificiales como posgra-dos en salud pública o de política socialdonde fue necesario crear un guión ydiferentes roles ficticios —aunque aná-logos a las prácticas para la que se su-ponía se estaban formando— para po-der completar el ejercicio, pero prontoel cambio de interlocutores nos permi-tió combinar las simulaciones con eltrabajo, con actores reales en situacio-nes reales.

Por citar sólo los espacios más fre-cuentes de esta experiencia de coopera-

ción mencionaremos diferentes ámbitosde formación y/o educación permanen-te de profesionales de salud, unidadesnacionales o regionales de planifica-ción, sistemas locales de salud, servi-cios de salud, consejos locales y otrosespacios de participación popular, espa-cios de intervención de ONGs, espaciosde articulación entre docencia y servi-cios, consejos de desarrollo de recursoshumanos, programas de salud, de edu-cación permanente, espacios de articu-lación de las políticas sociales, equipostécnicos de grandes proyectos o de pro-gramas de salud e incluso la misma sa-lud internacional y la cooperación téc-nica en salud en aplicación del princi-pio de coherencia (o probar nuestrapropia medicina).

En buena parte de este diseño la pro-puesta fue influida por el ritmo quemarca trabajar desde un organismo in-ternacional como la OPS que por un la-do permitió establecer una rica compa-ración entre diferentes grupos, en másde 15 países, pero por el otro no creabalas mejores condiciones para un segui-miento o un acompañamiento intensivode estos mismos grupos, por lo que mu-chas veces tuvimos que ajustar nuestraspropuestas a través de evaluaciones rea-lizadas bajo el clima del mismo taller oa través de algunas encuestas o algúnciclo de talleres considerablemente dis-tanciados en el tiempo.

Menos frecuentemente pudimos par-ticipar en procesos institucionales com-plejos, acompañarlos en sus vicisitudespolíticas, por espacio de entre dos o tresaños, participar en sus momentos decrisis, compartir éxitos y temores e in-volucrarnos desde esa posición, tan di-ficil de lograr, que es el de estar plena-mente incluidos en la situación comopara participar en las dinámicas inter-nas como uno más y suficientementedistante como para poder aportar unamirada comparativa y un poco más pa-norámica, que las instituciones valoranen momentos que el exceso de optimis-mo o de pesimismo reducen el sentidode realidad.

La tarea de presentación de una ca-suística didáctica con la adecuada pro-tección de los procesos mencionados—algunos de los cuales continúan— esuna tarea que requiere una mayor dedi-cación y preferentemente una participa-ción directa de sus protagonistas.

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Planificación estratégica en salud; acompañando la democratización de un sector en crisis

Puede resultar llamativo que men-cionemos que la propuesta se desarrollódurante varios años como parte del pro-grama de Desarrollo de Recursos Hu-manos de la OPS. Sin embargo estaubicación institucional resultó indivisi-blemente ligada a las características yresultados de este proceso.

El clima institucional del programa,—que por aquel entonces, se proponíavincular en marcos referenciales afineslos mundos del trabajo en salud, de losprocesos educativos en servicio, de laformación académica de pre y posgradoy de la formación en salud pública e in-cluso de la misma formación en saludinternacional— resultó por ello un con-tinente inmejorable para una propuestaque como veremos no es fácil de conte-ner por parte de las organizaciones conpensamiento burocrático, ni siquieracomo línea de cooperación.

A esto se agrega que por esa épocalos debates internos en planificación yen recursos humanos empezaron acoincidir en una preocupación funda-mental sobre aquellos dispositivos ana-líticos que durante tanto tiempo habíanreducido desde el punto de vista con-ceptual a las personas —en este caso alpersonal de salud y a la población— enobjetos administrables y planificables.

Esta concepción tan difundida en elmundo de la salud pública de la épocaimpedía que ciertos enunciados se pu-dieran operacionalizar. Nos referimos aconceptos como participación social,cogestión, gestión participativa, apren-dizaje centrado en el estudiante, etc.

No se trataba de un juego de palabrassino de una ruptura tan profunda que noconseguíamos percibir del todo las con-secuencias y las implicancias de ese de-bate que nos conectaba nada menos quecon uno de los ejes del debate entre mo-dernidad y posmodernidad.

Pero las consecuencias no eran con-ceptuales sino políticas, la idea de po-der “objetualizar” a los usuarios y a lafuerza laboral en salud está tan íntima-mente ligada a la construcción del pen-samiento sanitario que era natural quela propuesta se mantuviera en las ori-llas, en los márgenes, en la periferia endonde en cierta manera pudiera ser ob-jeto de experimentación abriendo espa-cios menos normatizados, menos pro-ductivistas, más plásticos, más creati-vos y en donde las personas pudieran

hablar sobre sus diferencias, valorar laheterogeneidad, tratar puntos conflicti-vos, acordar sobre objetivos mínimos,descubrir estrategias, etc.

La formalización no era ajena a esteproceso y múltiples informes de talleresdan cuenta de ello así la consignaaprender a planificar planificando, ad-quirió un sentido concreto y el procesode transformación de las personas o delos grupos de objeto a sujeto, de pasivoa protagonista (que a veces sucedía alinterior mismo de las propuestas educa-cionales) se reveló como un verdaderodinamizador, una energía con capaci-dad de dinamizar cualquier propuesta.

La generación de un texto sobre pla-nificación estratégica de recursos hu-manos, resultó también una experienciaoriginal en la que a la inversa de lo ha-bitual en que un libro busca o genera untaller, aquí un taller generó un libro. Loque permitió en algunos casos pasar aotro “momento” facilitando lo que erauno de nuestros anhelos iniciales: quelos participantes de los talleres genera-ran a su vez sus propias propuestas, seapropiaran de ellas y pudieran sostener-las. En este sentido compartimos la opi-nión de Schérer (1994) “el valor de unafilosofía se juzga por su uso. De él ob-tiene la fuerza de su fecundidad. Lasdeformaciones que sufre al pasar pormanos extrañas no son tanto traicionescomo devenires”.

¿Qué nuevos objetos hemos estadoresignificando últimamente desde estaperspectiva?

En primer lugar el debate contempo-ráneo sobre calidad en los servicios desalud (y en la formación de profesiona-les de salud). Parece extraño que unaherramienta asociada a normas y están-dares estrictos pueda conversar con loestratégico, sin embargo hay enfoquesde calidad centrada en el usuario quenos han permitido avanzar complemen-tando estos esfuerzos en una lógica desujetos, trabajando las representacionesen salud de los pacientes, los universosque se abren en la construcción inter-subjetiva de la calidad, el análisis de loscontratos implícitos en cada prestaciónbajo la perspectiva de la capacidad au-tonomizante que produce (empower-ment o desempowerment), etc.

Un segundo objeto de interés ha sidoel de la gestión de los servicios, los apor-tes se multiplican aquí al conversar flui-

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damente con algunas de las escuelas quehan adquirido mayor visibilidad en losúltimos tiempos entre las cuales mencio-namos brevemente a las propuestas deequipos y grupos autodirigidos,36 las es-cuelas orientadas a la gestión cotidianadel poder como categoría vincular (em-powerment),37 los desarrollos de super-visión capacitante (coaching), las orga-nizaciones abiertas al aprendizaje (Vdisciplina),38 los nuevos enfoques de li-derazgo democrático,39 etc.

Adicionalmente hemos comenzadoen este y en otros campos —como el delos programas sociales y la educaciónmédica— la articulación entre planifi-cación estratégica y la gestión de redes.El concepto de redes nos ofrece unaplástica sumamente interesante sobretodo si combinamos los aportes que seestán produciendo desde el campo de lacibernética, la administración y la psi-cología social y organizacional.40

Organización y metodologíaUn obstáculo concreto para pensar la

planificación con una perspectiva estra-tégica en las organizaciones es la confi-guración que la misma debería adquirir.

Se menciona en general que la plani-ficación debería seguir a la arquitecturade toma de decisiones como el diseño dela red eléctrica acompaña la arquitecturade un edificio. Sin embargo es evidenteque aunque un proceso de planificaciónestratégica se puede adaptar a cualquiertipo de organización convive mejor conorganizaciones emprendedoras, quepiensan de afuera para adentro, centra-das en resultados, participativas, con re-ducidos niveles jerárquicos, abiertas alaprendizaje y a la innovación, con expe-riencias de algunos grupos o equipos au-todirigidos, con estructuras que semejanmás redes que pirámides, con liderazgosdemocráticos, etc.

En estas organizaciones es más fácilpensar verdaderas redes de planifica-ción41 en donde cada instancia deciso-ria opera como un nodo a fin de lograrla mejor combinación posible entre au-tonomía y alta eficacia de conjunto.

La idea de redes de planificación serefiere aquí a la existencia de sujetos oequipos que planifican y que por la di-námica de aprendizaje y crecimientoque la misma planificación genera sepueden articular mejor y con mayor

facilidad en redes, pero al mismo tiem-po estas redes que se pueden armar deuna u otra forma según las necesidadespueden ser en sí mismas sujetos deplanificación.

Por ello entendemos a las redes deplanificación como un conjunto de no-dos o instancias con autonomía relativaque planifican. La idea de redes es un or-ganizante alternativo que intenta contra-ponerse al de formas jerárquicas, buro-cráticas o piramidales de organización.

Es interesante que el planteo de re-des pueda servir al mismo tiempo comoun referente intrainstitucional y comoun imaginario muy fuerte en la recons-trucción de la solidaridad en nuestrascomunidades.

Estos modelos organizacionales con-tribuirían a superar un histórico dilemaentre participación y eficacia —que ac-ciona un péndulo de descentralizacióny participación hasta que la eficaciadesciende a niveles críticos, la impre-sión de crisis, fragmentación y desgo-bierno legitima altas concentracionesde poder hasta que la eficacia alcanza-da no basta para legitimar y la supera-ción de la percepción de la crisis y lasensación de opresión y autoritarismovuelve a accionar el péndulo—, e insta-la en consecuencia un debate fuerte yde alto interés político e institucional.

Este debate se vincula con el tema dela gobernabilidad, la participación so-cial y los procesos de democratización(algunos debates sobre governance des-de la perspectiva de la población resul-tan similares en su concepción).

La idea de redes tiene fuerza en símisma en este debate pero redes queplanifican significa mejorar las condi-ciones para articularse y permite con-ceptualizar a las redes como entidadesdinámicas, en movimiento; redes que sedesplazan en el tiempo.

Así cuando hablamos de metodolo-gías lo podemos hacer imaginando lasherramientas que cada nodo genera pe-ro admitiendo que cada producción in-gresará en los otros nodos como infor-mación influyente y al mismo tiempofavoreciendo la generación de instan-cias internodos.

Aunque no pensamos en redes exen-tas de niveles jerárquicos estamos ha-blando de menos niveles y redes poliár-quicas con múltiples unidades semiau-tónomas.

36. Hicks and Bones.37. Byham (compilador)

1993.38. Senge 1994.39. Bennis y Nannus 1989.40. Hipnack and Stamps.41. Ver al respecto Rovere M.

Redes: Hacia la construcción deRedes en Salud. Secretaría deSalud Pública Rosario, 1998.

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Planificación estratégica en salud; acompañando la democratización de un sector en crisis

En efecto luego de una década depropiciar mecanismos de descentraliza-ción el fantasma de la fragmentación esfuerte y se puede pensar que la descen-tralización no es la estación terminal deuna reforma del sector salud sino que eluso de la autonomía obtenida se pone alservicio de la adscripción voluntaria amúltiples redes. Hasta para proteger ala descentralización hay que pensar enredes.

Por ello pensamos que redes puedeser el nuevo sujeto para una construc-ción del derecho a la salud con actoressociales y políticos concretos; en dondelos gobiernos nacionales regionales ylocales, las organizaciones comunales yvecinales, los parlamentos, los trabaja-dores de salud, las ONGs, los otros sec-tores articulándose entre sí en redes fle-xibles que construyen los consensos im-prescindibles para reconstruir los meca-nismos de solidaridad, democratizacióny desarrollo sostenible estructuren unanueva agenda que la haga posible.

6. Un cierre provisoriosin resistir la tentación dehacer alguna propuesta

Resulta un poco difícil concluir un tra-bajo que reflexiona sobre un proceso quepercibimos como abierto. Pero los traba-jos necesitan un cierre aunque sea provi-sorio que nos permita realizar una sínte-sis lo más descarnada posible y sobre to-do que nos permita expresar expectativasy sustentar algunas propuestas.

Hoy la planificación tradicional ca-rece de defensores pero no ha sido ma-sivamente reemplazada en las organiza-ciones de salud por una planificaciónalternativa. La situación prevalente esla no planificación aun cuando comohemos visto existen múltiples mecanis-mos de planificación encubiertos bajootros nombres y otros mecanismos.

El sector salud se enfrenta a una desus transformaciones más riesgosas: lade reformarse a sí mismo saliendo deuna posición defensiva y la de generarcondiciones para un efectivo ejerciciodel derecho a la salud de toda la pobla-ción. Esto ocurre en el contexto de po-líticas y propuestas internacionales quetienden al debilitamiento del rol del Es-tado-nación y al desmontaje conceptuale ideológico del modelo de Estado deBienestar.

Sin embargo, esta transición hege-monizada por una perspectiva neolibe-ral está perdiendo energía y generandolas bases para la construcción de un Es-tado Social que sobre un nuevo equili-brio entre sociedad civil y Estado reto-me los esfuerzos por la equidad y la in-tegración de nuestras fragmentadas so-ciedades.

La experiencia indica que cuandodesde distintas instancias un conjuntode actores deciden asumir un rol prota-gónico y desencadenar procesos convo-cantes con una direccionalidad bien de-finida, más aún si se trata de mecanis-mos contraculturales, requieren delaporte de una perspectiva estratégicaque contribuya a analizar los diferentesfrentes y opere simultáneamente comoun factor de cohesión interna.

Las grandes organizaciones que hanenfrentado ambientes turbulentos, frag-mentados, complejos, de alta incerti-dumbre y la necesidades de fuertestransformaciones internas con diferen-tes matices, han utilizado en sus distin-tas variantes mecanismos de planifica-ción estratégica.

Mantengo la firme impresión que es-tos enfoques de planificación y gestiónpueden resultar útiles en las más diver-sas organizaciones de salud, que losinstrumentos deben ser abiertos y flexi-bles para que sometidos a la validaciónpráctica experimenten su propia refor-mulación y que su instalación, difusión,aplicación y revisión dependan funda-mentalmente de la formación continuade personas capaces de dinamizar estosprocesos.

De ser así procede plantearnos ¿Có-mo establecer programas de trabajo eneste campo?

La respuesta no es sencilla pero pue-de ayudar la comprensión que la difi-cultad deviene de la misma naturalezade la propuesta, que supone un equili-brio entre técnica y arte, que resulta di-fícil de hacer circular por los canales ymecanismos habituales de la coopera-ción.

Si nuestra línea de razonamiento escorrecta:

1 Habría que pensar más en for-mación de un número significativo depersonas y de equipos que en transferirtécnicas.

2 Para pensar en mecanismosque se sostengan en el tiempo parece

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necesario pensar en articular estas ex-periencias en forma de redes, vincularlas diferentes instancias de trabajo, es-tablecer mecanismos de consulta y apo-yo, sistematizar y publicar experien-cias, abrir espacios de encuentro.

3 La circulación de materialesparece más pertinente como apoyo aprocesos formativos que como línea decooperación independiente.

4 Es posible que se necesite laformación de equipos interinstituciona-les de docentes e investigadores que,aun a distancia y sin perder su vincula-ción con sus instituciones y sus fuentesde actualización puedan constituirse enun “tanque de pensamiento” para ali-mentar estos procesos.

Quizás sirva como epílogo una refle-xión de Quiroga42 que nos ayudó a pre-cisar las conexiones entre los elementosvalorativos del derecho y sus dimensio-nes políticas. La reflexión sobre las for-mas de construcción de ciudadanía lla-man la atención sobre dos requisitosque deben converger: una estructura dederechos por un lado y sujetos concre-tos que con su accionar los puedan ga-rantizar por el otro. Es en esta segundadimensión donde la planificación estra-tégica se puede insertar, reforzando ac-tores existentes o contribuyendo a laconstitución de nuevos actores.

Esta reflexión resulta muy interesan-te cuando hablamos del derecho a la sa-lud ya que aquí podemos percibir aunen las sociedades más avanzadas la di-ficultad de constituir actores socialesconcretos que le den sustento a una le-gislación que con frecuencia queda co-mo letra muerta o bases declamativas.

La democratización del sector supo-ne una tarea política y cultural de lar-go aliento, en el contexto de un sectorque ha resistido en forma predominan-temente pasiva, con profesionales queno hemos encontrado la forma de pro-tagonizar el período y con enormes di-ficultades y reticencias para abrir es-pacios y encontrar formas concretas deincluir a la población como actor acti-vo del campo.

Así la tarea que se revela como la massignificativa puede verse reforzada porlos diferentes dispositivos teóricos y me-todológicos que la reflexión y la aplica-ción del pensamiento estratégico van ge-nerando, contribuyendo al efectivo ejer-cicio del derecho a la salud y a la demo-

cratización del sector, objetivos que lamisma planificación estratégica en salud—al menos desde su vertiente latinoa-mericana— planteó desde su inicio.

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