El derecho a la salud versión web · Desarrollo, Participación y Ciudadanía – Investigación para el Desarrollo Tte. 1º Cayetano Rivarola 7277 Asunción – Paraguay Tel +595

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Derecho, acceso y calidad en salud

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Conceptos fundamentales para el debate sobre cobertura universal de la salud

Edgar Giménez Caballero y colaboradores

Asunción, Paraguay

2015

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© Fernando Robles Derecho, acceso y calidad de salud.

© Derecho, acceso y calidad en Salud

Contenido: Edgar Giménez Caballero

Revisión: Comunica T

Investigación para el Desarrollo

Presidente: Cesar Cabello

Director Ejecutivo: Bruno Martínez

Los documentos de Investigación para el Desarrollo (ID) buscan difundir los resultados de las investigaciones llevadas a cabo por sus miembros.

Su propósito es incentivar el intercambio de opiniones y suministrar insumos para una gestión pública basada en evidencia comprobable y en experiencias replicables.

Las opiniones y los puntos de vista expresados en este documento son de exclusiva responsabilidad del autor y no necesariamente representan el parecer institucional de ID o de sus auspiciantes.

Desarrollo, Participación y Ciudadanía – Investigación para el Desarrollo

Tte. 1º Cayetano Rivarola 7277

Asunción – Paraguay

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www.desarrollo.edu.py

Este documento fue preparado por el área de salud pública de INVESTIGACIÓN PARA EL DESARROLLO en convenio con la Universidad Nacional de Caaguazú en el marco del proyecto TTI de IDRC. Está orientado a estudiantes de salud pública en el ámbito de la educación superior.

ISBN: 978-99967-806-5-3

Asunción, Paraguay, Diciembre de 2015

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Dedicado a estudiantes, docentes y profesionales de salud pública y gestión

de servicios de salud, por su silencioso trabajo para construir un país y un

mundo más saludable.

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“Ellos son un solo pueblo y hablan un solo idioma; por eso han comenzado

este trabajo, y ahora por nada del mundo van a dejar de hacerlo. Es mejor que

bajemos a confundir su idioma, para que no se entiendan entre ellos”.

(Génesis, 11: 5,7)

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Contenido

DEL POR QUÉ DE ESTE LIBRO ............................................. 11

EL DERECHO A LA SALUD .................................................... 17

1. El derecho a la salud como parte esencial de la justicia social ............ 18

2. El derecho a la salud como un derecho fundamental ........................... 20

3. El derecho a la salud como derecho humano......................................... 31

3.1. El derecho a la vida y el derecho a la salud ......................................... 35

3.2. El derecho a la alimentación y el derecho a la salud .......................... 36

3.3. El derecho de protección a la familia y el derecho a la salud ........... 38

3.4. El derecho al goce de los beneficios del progreso científico y el derecho a la salud............................................................................................ 40

3.5. El derecho a la seguridad social y el derecho a la salud .................... 41

3.6. El derecho a disfrutar el más alto nivel posible de salud como expresión concreta del derecho a la salud ................................................... 45

4. El derecho a la salud como derecho expresado en la legislación del Estado .............................................................................................................. 54

Bibliografía ................................................................................. 57

II. ACCESIBILIDAD DE SERVICIOS DE SALUD ................. 63

1. Aspectos conceptuales sobre la accesibilidad a servicios de salud .... 64

2. Aproximación metodológica a la evaluación de la accesibilidad ....... 72

ECOLÓGICOS .............................................................................................. 72

3. Un análisis más amplio de la utilización de servicios de salud ........... 84

3.1. Modelo epidemiológico ......................................................................... 85

3.2. Modelo psicosocial ................................................................................. 87

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3.3. Modelo sociológico ................................................................................ 88

3.4. Modelo económico ................................................................................. 93

Bibliografía ................................................................................. 95

III. CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD .................... 105

1. Conceptos, dimensiones, componentes y enfoques de la calidad ....... 107

2. Evaluación y gestión de la calidad ........................................ 118

3. Certificación de la calidad ..................................................... 125

Bibliografía ................................................................................. 129

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DEL POR QUÉ DE ESTE LIBRO

Mis primeras aproximaciones conceptuales sobre el derecho a la salud y la equidad sanitaria, tuvieron lugar durante el desarrollo de las unidades didácticas de ¨Bases Éticas para la salud pública¨, ¨Políticas de salud¨ y ¨Organización de los Sistemas de salud¨, durante la maestría de salud pública en Cuernavaca entre el 2004 y el 2005.

En aquel entonces, en el INSP predominaba el debate sobre el impacto de las reformas de los sistemas de salud y ciertos programas de protección social. El SUS del Brasil, el Plan AUGE de Chile, la Ley 100 de Colombia y el Seguro Popular de Salud de México, eran los modelos de reforma más estudiados.

Al mismo tiempo se desarrollaba un intenso debate sobre “OPORTUNIDADES”, un programa emblemático de transferencia condicionada en México, como también sobre otros programas específicos del ámbito sanitario como “Arranque parejo en la vida” y el de “Mejora Continua de la Calidad”.

Concomitantemente, el estudio de estilos de vida saludables y el control de factores de riesgo eran abordados desde la promoción de la salud y las ciencias de comportamiento.

En materia de gestión, los estudios de economía de la salud sobre costo beneficio, costo efectividad y cuentas, gozaban de gran prestigio para proporcionar evidencias en la toma de decisiones, así como los sistemas de información georreferenciados.

El EPQI y el BalancedScorecard eran las herramientas preferidas para la gestión de calidad y la dirección estratégica. También era el tiempo de los ODM.

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En este ámbito académico, tuve la oportunidad de profundizar mis estudios sobre justicia social, desde una perspectiva general y también desde una posición particular en el campo de la salud. Y un especial interés en la exclusión y la inclusión desigual, como unas de las expresiones concretas de la falta de justicia, así como también en los estudios empíricos que se basaban en los modelos de utilización y accesibilidad.

Como resultado de estos estudios, presenté dos trabajos académicos: un ensayo de cuestiones conceptuales sobre el principio bioético de justicia; y, una tesis para obtener el título de maestro en salud pública, que trataba sobre utilización, accesibilidad e interculturalidad de los servicios de salud, en el pequeño pueblo náhuatl de Hueyapan.

Cuando regresé a Asunción en el año 2006, los debates sobre el sistema de salud abordaban predominantemente la agenda de la década de los 90 sobre descentralización, focalización y la eficiencia del gasto. El modelo de programas verticales gozaba de gran prestigio, en parte por el propio modelo fragmentado del sector público, pero también como resultado de los incentivos financieros para implementar programas desde la cooperación internacional y otros financiadores globales relacionados con los ODM. Las enfermedades transmisibles y los relacionados a la salud reproductiva predominaban sobre la nueva agenda de las enfermedades crónicas.

En tanto, los gremios de profesionales y sindicatos se movilizaban para mejorar la situación sanitaria, centrando sus reclamos en mejoras laborales y en un incremento del gasto público de salud. El debate sobre medicina social y el derecho a la salud era entonces muy incipiente en Paraguay.

En ese entonces, fui designado Director del Centro Materno Infantil, un hospital de tercer nivel, dependiente de la Universidad

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Nacional de Asunción. Fue aquí, donde, como gerente, por primera vez enfrenté cuestiones prácticas relacionadas con el ejercicio del derecho a la salud.

Eran numerosos los casos de pacientes, mujeres y niños, que quedaban excluidos de servicios especializados no disponibles o disponibles de manera insuficiente en el hospital y en el sistema público.

Basados en disposiciones legales establecidas en el Código de la Niñez y la Adolescencia, y en la Convención por los Derechos del Niño, recurrí al poder judicial para que se disponga la admisión de niños y embarazadas en establecimientos donde estuvieran disponibles los servicios necesarios, incluida la admisión a cuidados intensivos en el sector privado, a cuenta del Estado.

Posteriormente, entre el 2008 y el 2011, formé parte de un gran equipo de trabajo que conducía el Ministerio de Salud. El plan para cinco años había adoptado los principios de universalidad, equidad e integralidad y ponía el derecho a la salud de las personas y las familias como el eje central de las acciones de gobierno en el campo sanitario.

La ejecución estaba pensada en tres etapas: un primer momento de contingencia, para dar respuestas rápidas a problemas que requerían atención inmediata, entre ellas las epidemias de dengue y la inesperada pandemia de gripe A H1N1; un segundo momento de mejoras sustantivas, basado en la estrategia de atención primaria de la salud (APS) mediante unidades de salud familiar (USF) para extender la cobertura, así como en programas de protección financiera para acceder a servicios de alta complejidad; y un tercer momento de reforma estructural del sistema en el marco de un pacto sectorial, social, político y económico entorno a la salud.

Los temas de la reforma se discutían desde distintas perspectivas y visiones. Los elementos centrales de la reforma,

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como se concebía en un grupo de aquella conducción, incluían: un nuevo modelo de gestión de los recursos humanos, cuyo instrumento de política sería una ley de carrera sanitaria; un nuevo modelo de gestión del sistema, integrando redes de servicios de salud mediante el desarrollo de atributos esenciales; y un nuevo modelo de protección social en salud, que garantice el derecho efectivo a la salud de manera universal, quizás, mediante una ley general de salud.

Recuerdo intenso y apasionados debates de la alta conducción entorno a estos temas. Al parecer había gran acuerdo en el ¨que¨, pero mucho menos acuerdo en el ¨como¨ podrían darse los cambios estructurales necesarios. Esta situación era esperable, ya que los debates en torno a la reforma después de la ley 1032 de 1998 fueron aislados y había poco apoyo e incentivos para formar un centro de investigación sobre salud pública, sistemas de salud, políticas de salud, y por lo tanto, el cúmulo de conocimiento y evidencias nacionales sobre el tema era (y sigue siendo) muy reducido.

De todo lo planificado, se avanzó muy bien en la contingencia y parcialmente en el momento de mejoras. La tercera etapa quedó solo en un momento de debate incipiente, restringido a la alta dirección del ministerio de aquel entonces.

De todo este último proceso, me quedó la convicción que para introducir reformas estructurales se necesitaba mucho más que buenas intenciones y cuadros técnicos. Lo fundamental era instalar un debate social más amplio, para que desde la propia sociedad se genere una fuerza capaz de producir un cambio político sustancial en torno a la salud.

Hoy tengo la convicción de que cuando esto suceda, será necesario contar con profesionales comprometidos y bien formados para darle un contenido técnico a estas políticas transformadoras y sobre todo, para llevarlas a la práctica.

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Fue por eso que al retirarme del Ministerio de Salud en el 2011 inicié una modesta contribución en la formación de recursos humanos y en la investigación en salud pública.

En los últimos cuatro años me he dedicado a desarrollar módulos de políticas de salud, sistemas de salud, atención primaria de la salud y redes integradas de servicios de salud. Mi utopía motivadora desde aquel entonces, ha sido la cobertura universal de salud para el Paraguay, la cual se ha renovado con la entusiasta posición global en Rio + 20 y en los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

Quizá por el entusiasmo, tardé en percatarme que los debates con alumnos y profesionales sobre la cobertura universal y, por supuesto, sobre derecho a la salud y equidad sanitaria, ocurrían en una especie de Torre de Babel. En efecto, cada quien entendía a su manera el significado y el alcance de estos temas.

De pronto comprendí, que el punto de partida para un debate sectorial, tendría que ser, inevitablemente, una aproximación conceptual para revisar y adoptar un lenguaje común. Esa fue la motivación para escribir este libro.

En el texto se desarrollan tres temas: el derecho a la salud, la accesibilidad y la calidad de la atención. Pero como pronto comprenderá el lector, en realidad, el tema central es el derecho a la salud.

El derecho, que no es, el de estar sanos, sino aquel que implica esfuerzos deliberados para proveer atención sanitaria integral cuando se necesita y esto exige la disponibilidad suficiente de servicios, accesibles, asequibles, aceptados y con la calidad adecuada.

La disponibilidad, la asequibilidad y la aceptabilidad podrían considerarse como condiciones y dimensiones de la accesibilidad. A

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su vez, el concepto del derecho a la salud, es la piedra fundamental para construir sistemas con cobertura universal de salud.

Finalmente debo decir, que escribir estas páginas ha sido una tarea emocionante. En primer lugar, porque fue una grata excusa para revisar mis notas de la maestría, y con ella, recordar a mis queridos maestros y compañeros del INSP de México, en la ciudad de la eterna primavera.

En segundo lugar, porque construimos el documento con mis alumnos egresados de la maestría de salud pública de las universidades nacionales de Caaguazú y Encarnación, y colaboradores muy queridos del área de salud pública del ID, y eso tiene un significado trascendente para un docente.

Por último, porque ha sido muy grato escribirlo en las distintas ciudades que tuve la oportunidad de recorrer este año.

El libro está dirigido principalmente a estudiantes de salud pública. Es un libro básico. No pretende ser más que eso. No es una puerta, no es una llave, es sencillamente un dedo índice.

Edgar Daniel Giménez Caballero

Asunción, septiembre de 2015.

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EL DERECHO A LA SALUD

Autor: Edgar Giménez CaballeroCoautores: Pablo Martínez1, Gladys Florentín2, Alicia Benítez3 y Diana Benítez4

El concepto y el alcance del derecho a la salud se relaciona directamente con la cobertura universal y determina, de manera inequívoca, el rol del Estado para su protección y cumplimiento.

En efecto, si consideramos las tres dimensiones para la cobertura universal, sus definiciones y alcances, inmediatamente se evidencia que la población cubierta, los servicios prestacionales personales y no personales con qué son cubiertos y la protección financiera para otorgarla, dependen de manera estrecha de la definición y el alcance del derecho a la salud, en un Estado. Y aquí, existen al menos cuatro interpretaciones.

En primer lugar, derivada de la ética y el concepto de justicia social y sus implicancias. En segundo lugar, desde la perspectiva de los derechos fundamentales, como el de la vida.Tercero, como un derecho humano. Y cuarto, como derecho explícito garantizado por el marco legislativo o normativo.

1Egresado de la Maestría de Salud Pública de la Universidad Nacional de Caaguazú2 Egresada de la Maestría de Salud Pública de la Universidad Nacional de Caaguazú.3 Asistente de investigación del área de salud pública. Investigación para el Desarrollo.4 Egresada de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales. Universidad Nacional de Asunción.

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1. El derecho a la salud como parte esencial de la justicia social

La adopción de un “modelo conceptual” sobre el derecho a la salud no se puede dar en el vacío, es decir, de manera aislada, porque forma parte de un conjunto de expresiones de posiciones asumidas sobre cuestiones éticas como la justicia social, la justicia distributiva y la equidad social.

Es evidente la ubicuidad de la equidad sanitaria como expresión del conjunto de este marco ético. La salud es valorada por la población de manera intrínseca, o por sí misma, o bien como un requisito esencial para lograr otros componentes fundamentales coherentes con estos valores y principios (Sen, 2001).

Se espera que exista una congruencia en la posición sobre estas definiciones y el derecho a la salud, así como con los instrumentos que permitan su concreción en la dimensión social e individual.

En efecto, en un marco social coherente, las garantías a estos derechos son expresiones de los valores y principios que orientan el sistema sanitario, los cuales a su vez son consistentes y coherentes –o deberían serlo- con los valores y principios que orientan de manera más amplia el desarrollo económico y social.

Es más, desde lo particular del sector salud, se ha buscado de manera sistemática la conexión coherente del marco ético de sus operaciones con el de las operaciones de otros sistemas sociales. En este sentido, la justicia social y la equidad son parte de los principios y valores adoptados por las instancias de gobernanza global de la salud a través de la Atención Primaria de la Salud –APS- y ampliamente ratificada en varios documentos regionales y nacionales (OMS 1978 y 2008; OPS, 2007).

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Los principios sirven de base para las políticas, la legislación, los programas, la asignación de recursos e incluso para la evaluación en el sector salud y articulan los componentes funcionales del sistema sanitario con el sistema de valores sociales.

Puede afirmarse que el “grado” de justicia social se relaciona con el “grado” de las acciones deliberadas del Estado que garantizan el bienestar, incluida la salud de toda la población, en especial de los más vulnerables.

Los valores constituyen la base moral de las políticas y reflejan los intereses prioritarios de la sociedad, los cuales se convierten en normas sociales.

Más que un enunciado, implica que los servicios sociales, y entre ellos los de salud, respondan a las necesidades de la población y a sus expectativas, incluyendo los mecanismos de reclamos ciudadanos en caso que no se cumplan.

La equidad es la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en los ambientes saludables, en el acceso a la atención y en el trato que se recibe en el sistema sanitario. “En una sociedad justa, la equidad debiera considerarse un imperativo moral y una obligación legal y social” (OPS, 2007).

Existe suficiente evidencia de que la salud no es un proceso netamente biológico, sino más bien, social, donde las posibilidades, la atención y los logros, dependen de ciertos factores denominados determinantes sociales, como el ingreso, la posición social, el lugar donde se vive, las condiciones de empleo, el comportamiento y otros.

Las causas de las inequidades sanitarias se encuentran también predominantemente fuera del sistema sanitario, en estos determinantes, de ahí la importancia de incluir el valor de la equidad y el principio de la justicia social en todas las políticas, tal como lo

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señalan informes de la OMS (2007 y 2009), orientando los objetivos para reducir la estratificación social y las vulnerabilidades; proteger contra los riesgos sanitarios, especialmente a los más desfavorecidos; y mitigar las consecuencias de los resultados sanitarios.

Las reformas basadas en APS, plantean acciones agrupadas en tres grandes ejes: a) en pro de la cobertura universal de salud; b) de la prestación de servicios; y c) en las políticas públicas, incluyendo “la salud en todas las políticas”. El enfoque de todas debería “poner a las personas en el centro de la atención sanitaria” (OMS, 2008).

El Estado y los Gobiernos son los responsables de la salud de la población (OMS, 1978, 1986 y 2008; OPS, 2005 y 2007) y sus acciones deben ser deliberadas, destinando los recursos necesarios, para cumplir con este propósito (OMS, 2002).

2. El derecho a la salud como un derecho fundamental

Otra manera de entender la salud, es desde un derecho fundamental aceptado, el de la vida o incluso el de la integridad física. Esta concepción es importante ya que no todos los Estados reconocen de manera explícita el derecho a la salud.

La derivación surge cuando se identifican aquellas cuestiones que son indispensables para ejercer un derecho fundamental aceptado, como las posibilidades y los procesos necesarios para disfrutar de buena salud, para ejercer el derecho a la vida o a la integridad física.

Por otra parte, existe acuerdo en que los derechos fundamentales están interrelacionados entre sí. Y para ser exigibles en cada Estado, requieren ser convertibles a derechos subjetivos, es decir inherentes a la persona por su naturaleza y aplicables como

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derecho público. Algunos de ellos, son a la vez derechos sociales prestacionales, es decir implica una acción deliberada del Estado para su cumplimiento (Sierra, 2011).

Pudiendo el derecho a la salud ser una derivación de otro fundamental, también le son aplicables los principios aplicados a estos: universalidad (cobertura a todas las personas del conglomerado social), igualdad y no discriminación (en cuanto es inherente a la persona sin considerar otras características), autonomía (en cuanto las personas tienen el derecho de elegir cuestiones relacionadas a su salud), irreversibilidad (en cuanto no puede haber retrocesos una vez consagrado el derecho), primacía sobre cuestiones financieras (en cuanto no puede argumentarse falta de presupuesto para no cumplir) y aplicación del tratamiento más favorable, según el conocimiento científico (Castillo, 2011).

Por otra parte, tal como se expuso antes, la salud en sí misma ocupa un lugar relevante en la sociedad y la manera que en ella, se atienden y resuelven los problemas sanitarios, refleja los principios y valores sobre los cuales se organiza.

Los procesos que ocurren en relación a la salud de las personas, se interrelacionan con los que ocurren en otros sectores sociales como la educación, la economía y la política.

Los resultados, es decir, aquellos que se identifican con la mejora de la salud y la reducción de la enfermedad son necesarios para el desarrollo económico y social y éstos son al mismo tiempo una medida del desarrollo.

Más específicamente, la salud y la atención a los enfermos se consideran un derecho fundamental autónomo, ocupando un lugar relevante y significativo en la sociedad en su aspecto distributivo, de posibilidades, procesos, y de resultados.

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Desde esta perspectiva son igualmente importantes: a) los arreglos sociales para garantizar una buena salud en sentido positivo; b) los arreglos sociales para proveer la atención adecuada cuando se presentan enfermedades; y c) los arreglos distributivos sobre los recursos sanitarios. Una diferencia injusta como resultado de cualquiera de estos arreglos se identifica como una cuestión moralmente cuestionable o inaceptable (Sen, 2001 y OMS, 2008).

La definición de esta ubicuidad de la salud determina los roles que se asignan a los ciudadanos y al Estado para garantizar lo que de manera amplia se denomina “el derecho a la salud”.

De lo anterior se desprende que el análisis sobre este asunto implica cuestiones inherentes a la definición de la salud, las necesidades de atención a la salud y la respuesta social organizada para atender estas necesidades (Giménez 2013 y 2014).

Una definición extendida y aceptada, es la establecida en la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, que figura en la Constitución de la Organización Mundial de la salud: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Esta declaración forma parte de los principios básicos para lograr la felicidad, la paz, la seguridad y las relaciones armoniosas entre los pueblos.

Por otra parte, en la misma constitución se establece, que “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr, es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” y que “los gobiernos son responsables de la salud del pueblo” el cual debe estar bien informado para cooperar en el proceso.

Pero esta definición, no está exenta de dificultades al momento de pretender definir variables que puedan estimar el

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“nivel de salud” de una persona o de una población. Una aplicación exhaustiva del concepto, hace que prácticamente ninguna persona pueda ser considerada sana, ya que el completo bienestar difícilmente se logre en todas las dimensiones en un momento dado.

Por otra parte, es difícil medir cuantitativamente el concepto de bienestar. También las dimensiones física, mental y social son complejas y no pueden describirse con una única variable.

Un modelo interesante de conceptualizar la salud es su posición en un continuo, donde en un extremo óptimo está la máxima salud posible como propone la OMS y en el otro, el máximo deterioro. De manera dinámica en este continuo posible, la salud de las personas tienen diferentes posiciones o estados en diversos momentos de la vida.

Para describir y caracterizar el estado de salud de la población es necesario complementar herramientas de análisis demográficos, sociales, económicos y epidemiológicos.

La caracterización amplia de esta situación, requiere hacer referencia a qué tan sana está la población, así como, a qué tan enferma se encuentra en un momento dado.

En efecto, además de utilizar los indicadores de mortalidad y morbilidad también es necesario utilizar otros, no siempre fáciles de obtener debido a las características del sistema de información en salud.

Se han propuesto varios indicadores para medir la salud y el tiempo saludable de la vida, pero todos presentan notables limitaciones. Por ejemplo, la expectativa de vida al nacer y los años de vida ajustados por calidad de vida (o por otros factores) son utilizados para expresar la salud en un momento dado.

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Es importante señalar que toda descripción con modelos agregados, deben interpretarse con prudencia ya que pueden minimizar aspectos distributivos.

Frecuentemente lo que se mide es la pérdida de la salud, utilizando un enfoque epidemiológico de mortalidad, morbilidad y riesgos, por medio de indicadores estandarizados que permiten realizar comparaciones en el tiempo y entre territorios, así como también indicadores de recursos y cobertura.

Una sistematización de indicadores puede encontrarse en “indicadores básicos de salud” utilizados por la OMS/OPS, disponibles en los sistemas rutinarios de información sanitaria.

Pero también hay que considerar, como ya se ha mencionado, que la salud de las personas no responde exclusivamente a aspectos biológicos sino que más bien está determinada por un conjunto de factores sociales, económicos, culturales, políticos y ambientales que se denominan en conjunto, determinantes sociales de la salud. Esta cuestión es esencial para considerar el conjunto de acciones deliberadas que protejan y garanticen el ejercicio efectivo del derecho a la salud.

El informe de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, señala que la distribución desigual de la riqueza, de los servicios, del poder, de las condiciones para llevar una vida digna, como el ingreso económico, las condiciones del empleo, la educación, el acceso a servicios de salud, agua, saneamiento y otros factores son una cuestión de “vida o muerte”, determinando no sólo cómo viven las personas, sino incluso, cuánto viven. Estas son “las causas de las causas” cuando se analiza la situación de salud de las personas (OMS, 2009).

La distribución de los resultados que caracteriza la condición de salud de la población sigue un gradiente social determinado por

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estos factores, donde las personas con peores condiciones sociales y económicas, tienen los peores resultados sanitarios y la menor capacidad para resolver sus problemas de salud.

La corrección del gradiente desde los menores resultados hacia los óptimos no ocurre ni ocurrirá “naturalmente” ya que sus orígenes son parte de los “arreglos sociales”, y por lo tanto, requieren ser corregidos por medio de intervenciones específicas y sistemáticas.

Para valorar la magnitud de estas diferencias, se requiere un análisis del sector salud con el enfoque de determinantes sociales y desagregar los resultados según los principales factores señalados. Esta tarea no siempre es posible, ya que en general los sistemas rutinarios de información en salud no se han construido con perspectiva.

Es necesario promover investigaciones para identificar la magnitud de las brechas y señalar en quiénes y dónde, las políticas sociales y económicas debieran poner énfasis para ser más efectivas. El grado de corrección de estas diferencias en un periodo de tiempo (hacia los mejores resultados) es una buena medida de la “mejoría” de la salud de la población.

Las necesidades de salud pueden concebirse como un subconjunto del estado de la población, llamados “problemas de salud” cuyos componentes son identificados y valorados por la sociedad en general y en particular por los profesionales de la salud como aquellos que requieren atención cuando se presentan.

Las necesidades pueden ser objetivas o sentidas, según se defina por medio del sistema profesional o según lo exprese la población como parte de una construcción cultural de proceso, salud - enfermedad (Frenk, 2003).

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Se considera que las necesidades pueden ser casi infinitas, pero se las pueden agrupar en las siguientes categorías: a) aquellas que precisan actuar sobre los determinantes sociales y ambientales de la salud; b) la que necesitan preservar y promover de manera positiva la salud de la población; c) las que son indicadas para prevenir enfermedades y controlar riesgos; d) las necesidades de atención a los enfermos. Y éstas pueden o no generar una demanda de atención por parte de la población.

El derecho a la salud, se concibe como el derecho a recibir una respuesta ante una necesidad de atención a la salud y en cuanto permita su goce máximo. Entonces, tan importante como la identificación de la necesidad, es la preparación de la respuesta y su producción efectiva mediante políticas, planes, programas y establecimientos, donde sea factible la producción y el uso efectivo de los servicios necesarios.

La concreción del derecho se produce en el momento de utilizar dichos servicios, sean estos personales o no. Por lo tanto, puede identificarse un ámbito individual y otro poblacional, donde se hace efectivo el derecho a la salud.

La planificación y preparación de la respuesta parten siempre de un análisis poblacional, aunque en un momento dado tengan que evaluarse cuestiones individuales.

Ahora bien, no todos los que necesitan atención lo buscan, no todos los que buscan una atención sanitaria la obtienen e incluso no todos aquellos que lo logran, reciben una atención adecuada, mientras que otros, que sí lo han logrado, no se apegan a las indicaciones o interrumpen la continuidad de las mismas.

Es aquí, donde intervienen elementos mediadores entre las necesidades, los recursos y la provisión de servicios. Entre estos factores se pueden citar: la disponibilidad efectiva, la accesibilidad,

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los factores socioeconómicos y de comportamiento, que influyen en la utilización efectiva y de calidad de los servicios de salud.

Los sistemas de salud se conciben como la respuesta social organizada para atender los problemas o mejor dicho, las necesidades de atención a la salud.

Las principales funciones son las siguientes:

a) rectoría, entendida como la organización general del sistema, la definición de prioridades, la gestión intersectorial, el establecimiento de normas y la vigilancia de las mismas, la regulación general del sistema de salud y el liderazgo para el diseño y conducción de las políticas sanitarias;

b) la articulación y coordinación de organizaciones y de redes;

c) la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y vigilancia;

d) el financiamiento para la salud, incluido los mecanismos de recaudación, agrupación de fondos y compra de bienes y servicios; y

e) la generación o incorporación de recursos para la salud. En un sistema de salud el Estado puede asumir alguna o todas estas funciones.

En todos los casos, el Estado actúa como un mediador colectivo entre la población y los servicios de salud (Frenk, 2003) y a la vez como garante del derecho a la salud. Su intervención se realiza por medio de instituciones especializadas, las cuales operan de acuerdo al modelo político del país.

El ámbito y la naturaleza de las mismas, se definen por la adopción de valores y principios que delinean el marco ético y consecuentemente de jerarquización de las prioridades y las políticas

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en el campo social. Esta definición es determinante para incorporar a las personas en el sistema sanitario.

Bajo el enfoque de derechos, la universalidad en la atención sanitaria es un medio y una garantía para el ejercicio pleno de todos los ciudadanos. De esta manera, las personas son incluidas en el sistema de salud por el criterio de ciudadanía, donde el Estado tiene el rol fundamental de garantizar la vigencia de estos derechos y corregir las injusticias e inequidades; y los ciudadanos, además de ser beneficiarios, son sujetos con capacidad de participación y decisión o en su defecto, con capacidad de exigibilidad.

Pero tal como lo señala Frenk (2.003) además del principio de ciudadanía, también hay otros principios para incorporar a las personas a los sistemas de salud: según criterio de pobreza, de capacidad de pago y de prioridad social.

En un enfoque restringido, las personas se incorporan al sistema de salud por el criterio de pobreza o de vulnerabilidad. Es decir, la responsabilidad del Estado es moral para ayudar a los más necesitados, más no es una obligación pública. Las personas deben demostrar su condición de pobres, indigentes o incapacidad de pago para ser asistidos por él, o de manera filantrópica, por organizaciones civiles. Este tipo de asistencia se organiza de manera focalizada y corresponde a los modelos públicos.

La experiencia empírica señala que la construcción de servicios para pobres, han sido pobres servicios de salud. Otra cosa muy distinta, es que el Estado, garantizando los derechos de todos, implemente herramientas específicas para atender las necesidades de los más vulnerables, incluido los pobres, como una selección positiva para la inclusión.

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Como se verá más adelante, desde la perspectiva de los derechos humanos, la consideración a los más vulnerables es un requisito para incluir a todos al ejercicio efectivo de este derecho.

En los sistemas de seguridad social, o en otros, donde se brinda seguros de salud a determinados grupos, las personas se incorporan al sistema por medio del criterio de prioridad socialmente percibida, ya sea por méritos o por un posicionamiento estratégico para un país. De esta manera el derecho a la salud se otorga a grupos limitados de la población como por ejemplo: trabajadores asalariados, funcionarios públicos, las fuerzas de seguridad, etc. El Estado establece los mecanismos y las contribuciones obligatorias, pudiendo incluir contribuciones estatales para financiar los servicios requeridos.

Otra manera de incorporar a las personas al sistema de salud es bajo el criterio de capacidad de pago o poder de compra. En este modelo la salud forma parte del mercado de bienes y servicios que por medio de los ingresos monetarios, se pueden adquirir.

Además de consideraciones éticas sobre el valor de la salud, se plantea el problema de las imperfecciones que caracterizan al mercado de la salud. Por ejemplo, la demanda y el consumo de servicios están influenciados por los prestadores, existen asimetrías de poder y de información así como otros elementos que diferencian al mercado de la salud, del mercado de otros servicios y productos. En este modelo, el rol del Estado es mínimo y se concentra sobre todo en la regulación.

Otros aspectos relevantes al considerar la respuesta social organizada ante las necesidades de atención sanitaria son, la integralidad y continuidad de la atención.

Según la OPS, los “Servicios de salud integrales se refieren a la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal, que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención,

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diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del ciclo de vida”.

Por otra parte, “el continuo asistencial corresponde al grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí, y son congruentes con sus necesidades y preferencias”.

Los diferentes criterios de incorporación de la población, de cubrir los costos requeridos y de brindar atención a las personas, determinan varias modalidades y dependiendo del grado de articulación y coordinación entre ellos, la segmentación y fragmentación será mayor o menor.

Según la OPS, la Segmentación se refiere a la “coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos especializado en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, y posición social. Este tipo de desorganización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso a los servicios de salud entre los diferentes grupos de la población. En términos organizativos, coexisten una o varias entidades públicas (dependiendo del grado de descentralización o desconcentración), la seguridad social (representada por una o varias entidades), y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados de servicios (dependiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado y de gestión empresarial durante las reformas sectoriales)”.

Por otra parte, la fragmentación del sistema de provisión de servicios es la “coexistencia de varias unidades o establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial. Otras definiciones abarcan: a) servicios que no cubren toda la gama de fomento,

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prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo; b) servicios de distintos niveles de atención que no se coordinan entre sí; c) servicios que no se continúan a lo largo del tiempo; y d) servicios que no se ajustan a las necesidades de las personas” (OPS, 2007).

La respuesta a estos problemas por medio de redes de salud, es lo que se ha denominado “la transición organizacional de los sistemas de salud”, donde los recursos y sus organizaciones se gestionan como redes integrales e integradas de atención a la salud, entendida como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve” (OPS, 2010).

3. El derecho a la salud como derecho humano

Desde una perspectiva de derechos humanos, la definición y alcance se construye a partir de la Declaración Universal de los Derechos humanos.

En este ámbito, el derecho a la salud forma parte del “reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana” y por otra parte, es esencial que la salud, como parte de los derechos humanos, “sea protegida por un régimen de Derecho,..” (NN.UU., 1948).

Además, según la Declaración de Viena “todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados entre sí” (OMS, 2002).

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La Declaración Universal de los Derechos Humanos (DUDH) adoptada y proclamada en 1948, establece en el artículo 25 que: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo, derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad”.

Es importante señalar que los derechos humanos son universales y se centran en la dignidad de las personas; están garantizados por normas internacionales que tienen carácter vinculante para los Estados, los agentes estatales y los gobiernos de tal manera que forman parte del cuerpo legislativo de los países, es decir, están garantizados y protegidos legalmente (OMS, 2002).

El derecho a la salud desde un enfoque de derechos humanos se enmarca en lo que se conoce como los derechos civiles, culturales, económicos, políticos y sociales (NNUU, 1966).

El ámbito de aplicación de estos derechos se da en la relación del Estado con el pueblo y más específicamente con cada individuo, siendo los gobiernos, los responsables de que estos se respeten, se cumplan, y se implementen las acciones pertinentes para protegerlos.

El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) aprobado en 1966 y en vigencia desde 1976, indica en el artículo 12, que: “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona, al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” y establece medidas que deben adoptar los Estados Partes con el propósito de asegurar la efectividad de este derecho.

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En el 2000, El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales adoptó una “observación general” sobre el derecho a la salud. El Comité es el encargado de dar seguimiento al cumplimiento de estos derechos en todos los Estados Partes signatarios del PIDESC, en tanto que las observaciones generales son utilizadas para introducir aclaraciones sobre el contenido, el alcance y la naturaleza de los derechos en cuanto a su aplicación a individuos así como también a las obligaciones de los Estados y Gobiernos.

En esta observación general se reconoce que el derecho a la salud está vinculado, de manera muy estrecha, a otros derechos delos cuales depende su realización, entre ellos, la alimentación, la vivienda, el trabajo, la educación, la participación, el disfrute de los beneficios del progreso científico y sus aplicaciones. También a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación.

Introduce además la interpretación que el derecho a la salud es un derecho inclusivo, que además de la atención médica oportuna y apropiada, también debe contemplar los principales factores determinantes de la salud.

Entre los principales determinantes, la observación general identifica a los siguientes: el acceso a agua potable y saneamiento, el suministro de alimentos saludables, la nutrición adecuada, vivienda digna, acceso a educación e información sobre la salud, incluida la salud sexual y reproductiva, así como también condiciones de trabajo y ambiente saludables (NNUU, 2000).

Explícitamente la observación general señala que el derecho a la salud no significa “el derecho a estar sano”, sino más bien “que los gobiernos establezcan políticas y planes para atender la salud de

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las personas en el tiempo más breve posible” para lo cual al menos deben cumplirse los siguientes criterios:

• Disponibilidad suficiente de servicios públicos de salud, incluidos establecimientos y programas.

• Accesibilidad a los servicios sin discriminación alguna, incluyendo el acceso físico, económico y de información.

• Aceptabilidad, en relación a la ética profesional, a la cultura de la población, así como también a las consideraciones particulares relacionadas a las distintas etapas de la vida y a la equidad de género.

• Calidad, desde el punto de vista técnico y científico, como también en su dimensión interpersonal, otorgando los servicios más apropiados.

Todos estos criterios deberían cumplirse para ejercer de manera plena el derecho a la salud.

La no discriminación y la inclusión de todas las personas, es una cuestión central del enfoque de derechos humanos en el ámbito de la salud.

Según la observación general “está proscrita toda discriminación en lo referente al acceso a la atención de la salud y los factores determinantes básicos de la salud, así como a los medios y derechos para conseguirlo, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o posición social, situación económica, lugar de nacimiento, impedimentos físicos o mentales, estado de salud (incluido el VIH/SIDA), orientación sexual y situación política, social o de otra índole que tengan por objeto o por resultado la invalidación o el menoscabo de la igualdad del goce o el ejercicio del derecho a la salud”.

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Sin embargo, en el ámbito de la salud la discriminación es frecuente y adquiere formas a veces imperceptibles por los profesionales de la salud ya que puede ocurrir de manera involuntaria. Según la OMS “La discriminación involuntaria es tan común que todos los programas y políticas de salud pública deberían considerarse discriminatorios mientras no se demostrara lo contrario, y las autoridades sanitarias deberían tener la responsabilidad de afirmar y garantizar que respetan los derechos humanos” (OMS, 2002).

A continuación se hace referencia al derecho al goce del grado máximo de salud posible, y a otros relacionados, según distintos instrumentos internacionales como son: la declaración universal de los derechos humanos, el pacto internacional de derechos civiles y políticos, el pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales, la convención sobre los derechos del niño, la convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, el convenio 169 sobre pueblos indígenas y tribales y la convención sobre los derechos de las personas con discapacidad.

3.1. El derecho a la vida y el derecho a la salud

El derecho a la vida es un derecho fundamental del cual puede derivarse el derecho a la salud, aunque este último también se concibe como un derecho fundamental autónomo. En todo el sistema de derechos humanos de las Naciones Unidas, fue ratificado.

El derecho a la vida está consagrado en la Declaración Universal de Derechos Humanos, en cuyo artículo tercero se expresa que: “Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona”.

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También en el artículo sexto del Pacto internacional de derechos civiles y políticos se expresa que: “El derecho a la vida es inherente a la persona humana. Este derecho estará protegido por la ley. Nadie podrá ser privado de la vida arbitrariamente”.

Así mismo, en el artículo sexto de la Convención sobre los derechos de la Infancia se establece que: “Los Estados Partes reconocen que todo niño tiene el derecho intrínseco a la vida” y en el décimo artículo de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, indica que: “Los Estados Partes reafirman el derecho inherente a la vida de todos los seres humanos y adoptarán todas las medidas necesarias para garantizar el goce efectivo de ese derecho por las personas con discapacidad en igualdad de condiciones con las demás”.

3.2. El derecho a la alimentación y el derecho a la salud

La seguridad alimentaria, la inocuidad alimentaria, la prevención de la mala nutrición y el combate a la desnutrición, son cuestiones relevantes para la salud de la población. La promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada se considera como parte de la Atención Primaria de la Salud, como se señala en la Declaración de Alma Ata (OMS, 1978) o bien como un pre requisito para la salud, como expresa la Carta de Otawa (OMS, 1986) y el combate a la desnutrición está contemplado entre los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ONU, 2000).

En el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos se establece que “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, -así como a su familia-, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo

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derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad”.

También el artículo 12 del Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales se establece que “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” y entre las medidas que deben adoptarse para este propósito se encuentra “el sano desarrollo de los niños” para lo cual es necesario una alimentación adecuada.

En el artículo 24 de la Convención sobre los derechos del niño se establece específicamente que los Estados Partes se comprometen a “combatir las enfermedades y la malnutrición en el marco de la atención primaria de la salud mediante, entre otras cosas, la aplicación de la tecnología disponible y el suministro de alimentos nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminación del medio ambiente”; así como también a “asegurar que todos los sectores de la sociedad, y en particular los padres y los niños, conozcan los principios básicos de la salud y la nutrición de los niños, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las medidas de prevención de accidentes, tengan acceso a la educación pertinente y reciban apoyo en la aplicación de esos conocimientos”.

También en el artículo 28 de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad se lee que “Los Estados Partes reconocen el derecho de las personas con discapacidad a un nivel de vida adecuado para ellas y sus familias, lo cual incluye alimentación, vestido y vivienda adecuados, y a la mejora continua de sus condiciones de vida, y adoptarán las medidas pertinentes para salvaguardar y promover el ejercicio de este derecho sin discriminación por motivos de discapacidad”.

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3.3. El derecho de protección a la familia y el derecho a la salud

La familia es el centro de la atención sanitaria bajo la estrategia de la Atención Primaria de la salud, la cual se sustenta en el derecho a la salud, la justicia social, la equidad y la solidaridad (OMS 1978; OMS 2008; OPS, 2007 y OPS, 2010).

La salud familiar es considerada un espacio de acción para los equipos de salud en los sistemas basados en APS y en la actualidad, bajo distintas denominaciones, estos equipos se constituyen con profesionales de la salud (médicos, enfermeras, obstetras, odontólogos y otros) así como también con personas de la propia comunidad. El derecho a constituir y ser parte de una familia es un derecho fundamental muy relacionado con la salud.

Como derecho humano, el artículo 16 de la Declaración Universal de Derechos Humanos indica que “Los hombres y las mujeres, a partir de la edad núbil, tienen derecho, sin restricción alguna por motivos de raza, nacionalidad o religión, a casarse y fundar una familia; y disfrutarán de iguales derechos en cuanto al matrimonio, durante el matrimonio y en caso de disolución del matrimonio” y que “La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la protección de la sociedad y del Estado”.

También en el Pacto internacional de derechos civiles y políticos, el artículo 17, establece que “Nadie será objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques ilegales a su honra y reputación” y el artículo 23 expresa que “La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la protección de la sociedad y del Estado”; y que “Se reconoce el derecho del

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hombre y de la mujer a contraer matrimonio y a fundar una familia si tienen edad para ello. El matrimonio no podrá celebrarse sin el libre y pleno consentimiento de los contrayentes”.

También en la Convención sobre los derechos del niño, el artículo 5 señala que se “respetarán las responsabilidades, los derechos y los deberes de los padres o, en su caso, de los miembros de la familia ampliada o de la comunidad, según establezca la costumbre local, de los tutores u otras personas encargadas legalmente del niño de impartirle, en consonancia con la evolución de sus facultades, dirección y orientación apropiadas para que el niño ejerza los derechos reconocidos en la presente Convención”.

Y el artículo 27 expresa que “A los padres u otras personas encargadas del niño les incumbe la responsabilidad primordial de proporcionar, dentro de sus posibilidades y medios económicos, las condiciones de vida que sean necesarias para el desarrollo del niño” y que se “adoptarán medidas apropiadas para ayudar a los padres y a otras personas responsables por el niño a dar efectividad a este derecho y, en caso necesario, proporcionarán asistencia material y programas de apoyo, particularmente con respecto a la nutrición, el vestuario y la vivienda”.

En la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (CEDAW), el artículo 16 declara que se “adoptarán todas las medidas adecuadas para eliminar la discriminación contra la mujer en todos los asuntos relacionados con el matrimonio y las relaciones familiares…”

Finalmente, en la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, en el artículo 23, se establece que “Los Estados Partes tomarán medidas efectivas y pertinentes para poner fin a la discriminación contra las personas con discapacidad en todas las cuestiones relacionadas con el matrimonio, la familia, la

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paternidad y las relaciones personales, y lograr que las personas con discapacidad estén en igualdad de condiciones con las demás…” y que “… asegurarán que los niños y las niñas con discapacidad tengan los mismos derechos con respecto a la vida en familia.

Para hacer efectivos estos derechos, y a fin de prevenir la ocultación, el abandono, la negligencia y la segregación de los niños y las niñas con discapacidad, los Estados Partes velarán porque se proporcione con anticipación información, servicios y apoyo generales a los menores con discapacidad y a sus familias”.

3.4.Elderechoalgocedelosbeneficiosdelprogresocientíficoyelderechoalasalud

El enfoque de los derechos humanos sobre la salud permite diseñar e implementar las políticas, programas y planes sobre principios y valores para lograr el máximo grado de salud posible como expresión del derecho a la salud.

Al respecto, otro enfoque muy útil es el sustento de estas políticas sobre evidencias científicas que identifiquen las acciones más adecuadas. El conocimiento y las tecnologías evolucionan de manera constante y la incorporación de las innovaciones en el campo de la salud debería darse por medio de un proceso sistemático de vigilancia y evaluación de tecnologías sanitarias, como lo recomienda la OMS (2007 y 2012), de tal manera que la incorporación de la innovación represente una mejora significativa en los resultados y no solo un incremento de costos.

Pero, para que el progreso científico logre un impacto positivo en la salud de la población, es necesario que las

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tecnologías derivadas sean accesibles. Este también es un derecho humano consagrado en varios instrumentos del sistema de las Naciones Unidas.

En el artículo 27 de la Declaración Universal se establece que “Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso científico y en los beneficios que de él resulten”.

También el artículo 15 del Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturalesse expresa que las personas tienen derecho a “Gozar de los beneficios del progreso científico y de sus aplicaciones” y que Los Estados Partes se comprometen a respetar la indispensable libertad para la investigación científica y para la actividad creadora”.

También en el artículo 32 de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad se establece el compromiso de los Estados por “Facilitar la cooperación en la investigación y el acceso a conocimientos científicos y técnicos; proporcionar, según corresponda, asistencia apropiada, técnica y económica, incluso facilitando el acceso a tecnologías accesibles y de asistencia y compartiendo esas tecnologías, y mediante su transferencia”.

3.5. El derecho a la seguridad social y el derecho a la salud

El rol del Estado es clave para garantizar el cumplimiento de los derechos fundamentales en general y el de la salud entre ellos.

La aplicación efectiva del principio de universalidad (Castillo, 2009) es una meta ineludible para llegar a afirmar que el derecho a la salud se ejerce en un país determinado, es decir,

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para afirmar que todo su conglomerado social está incluido en este derecho prestacional.

Es posible que la concepción de un Sistema de Protección Social sea el ámbito para otorgar de manera efectiva las prestaciones requeridas ante las distintas necesidades sociales. Consecuentemente, la concepción de un Sistema de Protección Social en Salud debería formar parte de aquel sistema más amplio donde además funcionen otros sistemas como los de Previsión Social para atender las situaciones derivadas del desempleo, la discapacidad y la vejez, así como también de Promoción Social para generar oportunidades para una inclusión social efectiva de las poblaciones vulnerables (Frenk, 2015).

En los sistemas segmentados de América Latina, como lo es Paraguay, el modelo de seguridad social se basa en un sistema de reparto donde las personas son incluidas mediante un criterio de “privilegio social” para los trabajadores formales asalariados. Los trabajadores independientes e informales, así como sus familias, quedan fuera del sistema de seguridad social (Giménez, 2013).

Sin embargo, desde un enfoque de derechos humanos “Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad” así como también “Toda persona que trabaja tiene derecho a una remuneración equitativa y satisfactoria, que le asegure, así como a su familia, una existencia conforme a la dignidad humana y que será completada, en caso necesario, por cualesquier otro medio de protección social (artículos 22 y 23 de la Declaración Universal de Derechos Humanos).

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Este derecho también está reconocido en el Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales en cuyo artículo noveno se establece que “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a la seguridad social, incluso al seguro social”.

En el artículo 26 de la Convención sobre los derechos de la niñez, se expresa que los Estados “reconocerán a todos los niños el derecho a beneficiarse de la seguridad social, incluso del seguro social, y adoptarán las medidas necesarias para lograr la plena realización de este derecho de conformidad con su legislación nacional”.

La Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (CEDAW) es muy contundente en señalar la no discriminación de las mujeres en el ámbito laboral y en el acceso a la seguridad social, con énfasis en la situación de maternidad.

El análisis del artículo 11 de esta convención es muy ilustrativo para comprender la extensión de este derecho fundamental y la necesidad de explicitar cuestiones de no discriminación a pesar del principio de universalidad.

Para esta finalidad se transcribe a continuación íntegramente el artículo referido: “Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminarla discriminación contra la mujer en la esfera del empleo a fin de asegurar a la mujer, en condiciones de igualdad con los hombres, los mismos derechos, en particular:

a) El derecho al trabajo como derecho inalienable de todo ser humano;

b) El derecho a las mismas oportunidades de empleo, inclusive a la aplicación de los mismos criterios de selección en cuestiones de empleo;

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c) El derecho a elegir libremente profesión y empleo, el derecho al ascenso, a la estabilidad en el empleo y a todas las prestaciones y otras condiciones de servicio, y el derecho a la formación profesional y al readiestramiento, incluido el aprendizaje, la formación profesional superior y el adiestramiento periódico;

d) El derecho a igual remuneración, inclusive prestaciones, y a igualdad de trato con respecto a un trabajo de igual valor, así como a igualdad de trato con respecto a la evaluación de la calidad del trabajo;

e) El derecho a la seguridad social, en particular en casos de jubilación, desempleo, enfermedad, invalidez, vejez u otra incapacidad para trabajar, así como el derecho a vacaciones pagadas;

f) El derecho a la protección de la salud y a la seguridad en las condiciones de trabajo, incluso la salvaguardia de la función de reproducción.

A fin de impedir la discriminación contra la mujer por razones de matrimonio o maternidad, y asegurar la efectividad de su derecho a trabajar, los Estados Partes tomarán medidas adecuadas para:

a) Prohibir, bajo pena de sanciones, el despido por motivo de embarazo o licencia de maternidad y la discriminación en los despidos sobre la base del estado civil;

b) Implantar la licencia de maternidad con sueldo pagado o con prestaciones sociales comparables sin pérdida del empleo previo, la antigüedad o los beneficios sociales;

c) Alentar el suministro de los servicios sociales de apoyo necesario para permitir que los padres combinen las obligaciones con la familia con las responsabilidades del trabajo y la participación en la vida pública, especialmente mediante el

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fomento de la creación y el desarrollo de una red de servicios destinados al cuidado de los niños;

d) Prestar protección especial a la mujer durante el embarazo en los tipos de trabajos que se haya probado, puedan resultar perjudiciales para ella. La legislación protectora relacionada con las cuestiones comprendidas en este artículo será examinada periódicamente a la luz de los conocimientos científicos y tecnológicos y será revisada, derogada o ampliada según corresponda”.

En el Convenio número 169 sobre pueblos indígenas y tribales se establece que la “seguridad social deberá extenderse progresivamente a los pueblos interesados y aplicárseles sin discriminación alguna”.

Para las personas con discapacidad es muy clara la no discriminación en cuanto al goce pleno de este derecho. En el artículo 28 de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad se indica explícitamente que los Estados “reconocen el derecho de las personas con discapacidad a la protección social y a gozar de ese derecho sin discriminación por motivos de discapacidad”, y expresa que se “adoptarán las medidas pertinentes para proteger y promover el ejercicio de ese derecho”.

3.6. El derecho a disfrutar el más alto nivel posible de salud como expresión concreta del derecho a la salud

Como ya se ha mencionado, el derecho a la salud no debe interpretarse como el derecho a estar sano, sino más bien como un derecho prestacional y fundamental para atender las necesidades de salud, incluyendo los servicios de promoción, prevención,

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diagnóstico, tratamiento y rehabilitación considerando también los factores de riesgo y los determinantes sociales y ambientales de la salud, así como otros derechos fundamentales que son necesarios para concretar, de manera efectiva, el de la salud.

El principio de universalidad de este derecho se expresa de manera explícita, no obstante, para garantizar una inclusión efectiva de manera igualitaria (considerando la existencia de discriminación, exclusión y de la inclusión desigual) es necesario poner énfasis en las poblaciones o grupos vulnerables.

Ya se ha expuesto antes el contenido de los artículos 25 y 12 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, donde se explicita el derecho a la salud como derecho humano. Por su importancia, se vuelve a reiterarlos en los párrafos siguientes para luego describir el contenido de otros instrumentos internacionales de derechos humanos que lo reafirman.

El artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en su primera parte establece que “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad”.

En la segunda parte del mismo artículo se agrega: “La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.

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El artículo 12 del Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales reafirma el derecho a la salud: “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:

a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños;

b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente;

c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;

d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”.

El derecho a la salud se reafirma también en el artículo 24 de la Convención sobre los derechos dela Infancia reconociendo “el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para:

a) Reducir la mortalidad infantil y en la niñez;

b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud;

c) Combatir las enfermedades y la malnutrición en el marco

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de la atención primaria de la salud mediante, entre otras cosas, la aplicación de la tecnología disponible y el suministro de alimentos nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminación del medio ambiente;

d) Asegurar atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres;

e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad, y en particular los padres y los niños, conozcan los principios básicos de la salud y la nutrición de los niños, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las medidas de prevención de accidentes, tengan acceso a la educación pertinente y reciban apoyo en la aplicación de esos conocimientos;

f) Desarrollar la atención sanitaria preventiva, la orientación a los padres y la educación y servicios en materia de planificación de la familia.

Los Estados Partes adoptarán todas las medidas eficaces y apropiadas posibles para abolir las prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los niños”.

También en la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer se lee en el artículo 12 que “se adoptarán todas las medidas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia. Los Estados Partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia”.

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En el artículo 25 del Convenio número 169 sobre pueblos indígenas y tribales, en países independientes se expresa que “Los gobiernos deberán velar porque se pongan a disposición de los pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria”.

En el artículo 25 de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad se expresa que “Los Estados Partes reconocen que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad. Los Estados Partes adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con discapacidad a servicios de salud que tengan en cuenta las cuestiones de género, incluida la rehabilitación relacionada con la salud. En particular, los Estados Partes:

a) Proporcionarán a las personas con discapacidad programas y atención de la salud gratuitos o a precios asequibles de la misma variedad y calidad que a las demás personas, incluso en el ámbito de la salud sexual y reproductiva, y programas de salud pública dirigidos a la población;

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b) Proporcionarán los servicios de salud que necesiten las personas con discapacidad específicamente como consecuencia de su discapacidad, incluidas la pronta detección e intervención, cuando proceda, y servicios destinados a prevenir y reducir al máximo la aparición de nuevas discapacidades, incluidos los niños y las niñas y las personas mayores;

c) Proporcionarán esos servicios lo más cerca posible de las comunidades de las personas con discapacidad, incluso en las zonas rurales;

d) Exigirán a los profesionales de la salud que presten a las personas con discapacidad atención de la misma calidad que a las demás personas sobre la base de un consentimiento libre e informado, entre otras formas mediante la sensibilización respecto de los derechos humanos, la dignidad, la autonomía y las necesidades de las personas con discapacidad a través de la capacitación y la promulgación de normas éticas para la atención de la salud en los ámbitos público y privado;

e) Prohibirán la discriminación contra las personas con discapacidad en la prestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidos en la legislación nacional, y velarán porque esos seguros se presten de manera justa y razonable;

f) Impedirán que se nieguen, de manera discriminatoria, servicios de salud o de atención de la salud o alimentos sólidos o líquidos por motivos de discapacidad”.

En la propia constitución de la OMS (1946) se declara que “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social.”

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También se pone énfasis en que este es un principio básico para “lograr la paz, la seguridad, la felicidad y las relaciones armoniosas entre los pueblos. Y que son los gobiernos los responsables de la salud del pueblo”.

Distintos documentos de organismos de gobernanza global y regional de la salud señalan además que el derecho a la salud es inclusivo y que no se limita a la atención médica sino que además debe considerar los determinantes sociales de la salud y la realización necesaria de otros derechos fundamentales.

Según la OMS (2002) el enfoque de la salud basado en los derechos humanos debería contemplar los siguientes principios fundamentales:

• respeto a la dignidad humana,

• atención a los grupos vulnerables,

• garantizar la igualdad y la no discriminación,

• la garantía del acceso para todos,

• incorporar la perspectiva de género,

• proteger la intimidad de las personas

• garantizar la libre participación de las personas,

• promover y proteger el derecho a la educación,

• denunciar las obligaciones explícitas de los gobiernos,

• tener como objetivo el derecho al goce del grado máximo de salud que se pueda lograr,

• introducir salvaguardas para proteger a las minorías

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y grupos vulnerables de las principales amenazas,

• desglosar los datos para evaluar el progreso de los derechos en salud sin discriminación,

• sólo como último recurso, y respetando los principios de Siracusa, dejar que se limite el disfrute de un derecho por motivos sanitarios,

Aplicando estos principios, la salud basada en derechos humanos puede convertirse en un marco para el desarrollo sanitario del país o bien puede ser un marco para diseñar y evaluar las consecuencias de las políticas sanitarias o de la legislación relacionada sobre los derechos humanos.

Pero la práctica sanitaria se ve muy afectada por la discriminación y la discriminación involuntaria: “La discriminación involuntaria es tan común que todos los programas y políticas de salud pública deberían considerarse discriminatorios mientras no se demostrara lo contrario, y las autoridades sanitarias deberían tener la responsabilidad de afirmar y garantizar que respetan los derechos humanos”. En este sentido, el rol del Estado es necesario y fundamental en la regulación del mercado de salud (y sobre la “delegación” a terceros, como es el caso de la medicina privada y seguros médicos privados) para garantizar a la población que esas terceras partes cumplan los derechos humanos y entre ellos el derecho a la salud (y los derechos fundamentales relacionados).

El marco legislativo, las políticas, planes y programas deben garantizar la disponibilidad, el acceso, la aceptabilidad, asequibilidad y calidad de los servicios de atención médica y otros servicios de salud. También debe garantizarse la información adecuada sobre estos servicios y cuestiones relevantes para el cuidado de la salud incluida aquellos aspectos que pueden ser nocivos.

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El Estado también es responsable de implementar mecanismos para que las personas puedan recurrir ante una instancia pertinente cuando se les niega el acceso a los servicios que le son necesarios para el cuidado de su salud.

Otro rol sustancial del Estado es la regulación para proteger a la población de sustancias y otros factores que dañan la salud como por ejemplo es el caso del Tabaco.

Para la OPS (2007 y 2010) entre los medios más eficaces para aumentar los beneficios sanitarios se encuentra “… el derecho internacional de los derechos humanos, consagrado en convenios y estándares internacionales y regionales en materia de derechos humanos, ofrece un marco conceptual y jurídico unificador de estrategias, así como medidas para evaluar el progreso y aclarar la rendición de cuentas…”.

En el documento “salud y derechos humanos” (OPS, 2010) se identifican tres vínculos básicos:

1. Existe una sinergia entre el goce de la salud y el ejercicio de los derechos humanos.

2. Las violaciones y falta de cumplimiento de los derechos humanos afectan negativamente a la salud de las personas.

3. Las políticas, planes y legislaciones sobre salud pública pueden ser instrumentos favorables o desfavorables para el ejercicio de los derechos humanos.

La OPS (2010) reconoce los siguiente retos para avanzar en la implementación efectiva del derecho a la salud y los derechos humanos:

a) el desconocimiento sobre la norma internacional en el

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contexto de los servicios de salud, con énfasis en la situación de las poblaciones más vulnerables y excluidas;

b) las limitaciones de conocimiento tanto en el gobierno como en la sociedad civil sobre las obligaciones en cuanto a derechos humanos y salud; y

c) la limitada implementación de mecanismos nacionales de promoción y protección de estos derechos.

4. El derecho a la salud como derecho expresado en la legislación del Estado

Una forma normativa y positiva del derecho a la salud es su expresión en la legislación nacional en cuanto a derechos prestacionales o regulatorios específicos.

Sería imposible contar con una legislación exhaustiva que abarca toda la clasificación internacional de enfermedades y todo el catálogo posible de prestaciones. Sin embargo, la legislación específica puede ser un instrumento poderoso para la atención de grupos más vulnerables y ante eventos sanitarios que no reciben la respuesta social adecuada en el sistema sanitario.

Es entusiasta la expresión “todas las prestaciones posibles, para cubrir todas las enfermedades posibles para todas las personas que lo necesiten”, como derivación subjetiva del derecho a la salud en cuanto a un estado deseable para la sociedad. Sin embargo, cuando se establece una meta social o política como ésta es conveniente considerar al menos dos cuestiones:

a) el “principio de escasez” aplicado al ámbito sanitario según el cual las necesidades de salud son infinitas, mientras que los recursos para

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atenderlas son limitados, por lo que tendrán que utilizarse criterios de priorización; y

b) la imposibilidad de almacenar servicios sanitarios, en cuanto que estos se producen y se consumen al mismo tiempo, cuando interactúan la población que requiere servicios y los efectores de servicios (profesionales de la salud) en el sistema de salud, siendo una condición necesaria la disponibilidad efectiva de dichos servicios en cuanto a la existencia funcional de personas, tecnologías y otros recursos necesarios para la prestación específica en un momento dado.

Para que esto último suceda se requiere de ciertos arreglos ex ante, es decir, de manera anticipada a la demanda por parte de la población, a partir de cierta planificación para atender problemas específicos de salud, lo cual implica también algún ejercicio de priorización.

Al igual de lo expuesto en el derecho a la salud como un derecho fundamental, desde la expresión positiva de un derecho explícito prestacional también son importantes:

a) los arreglos sociales para garantizar una buena salud en sentido positivo;

b) los arreglos sociales para proveer la atención adecuada cuando se presentan enfermedades; y

c) los arreglos distributivos sobre los recursos sanitarios.

En este sentido, el rol del Estado es clave para garantizar y proteger estos derechos, tanto en la definición de garantías y regulaciones así como también en los mecanismos para hacerlos efectivos.

Consecuentemente, en un Estado que reconoce el derecho a la salud, se encontrará un conjunto de normas y disposiciones contenidas en un marco legislativo, tanto a nivel de la Constitución

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como también en leyes generales y especiales. Estas pueden enfocarse en los siguientes aspectos:

a) proteger a la población contra riesgos mediante medidas regulatorias;

b) garantizar a la población, la seguridad, calidad y efectividad de los servicios y productos sanitarios, también mediante medidas regulatorias;

c) garantizar acciones de promoción de la salud;

d) garantizar la provisión de servicios preventivos y curativos para problemas específicos o bien con enfoques integrales;

e) establecer mecanismos de acceso al sistema de salud;

f) garantizar la protección financiera ante enfermedades que requieren servicios complejos o ante gastos catastróficos.

g) establecer criterios de asignación de recursos;

h) otros.

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II. ACCESIBILIDAD DE SERVICIOS DE SALUD

Autor: Edgar Giménez Caballero

En el capítulo anterior se ha señalado el estrecho vínculo

entre la cobertura universal de salud y el derecho a la salud. Se ha expuesto además, que el derecho a la salud no es simplemente el derecho a estar sanos, sino que implica además el derecho a recibir atención cuando se requiere, para lo cual es indispensable que los servicios se encuentren disponibles y accesibles, que sean asequibles y aceptados, y que tengan la calidad necesaria.

En este capítulo se aborda el tema de la accesibilidad, que como se verá durante el desarrollo, incluye además los temas de disponibilidad, asequibilidad y aceptabilidad. Para el análisis se estudian los modelos más aceptados (y aplicados) en salud pública.

La clasificación de los modelos de utilización y accesibilidad aún en el ámbito teórico parece más arbitraria que real. Los límites son cada vez más ambiguos y difíciles de distinguir. Las variables que exploran cada uno de ellos son complementarias y por consiguiente también los modelos de los cuales derivan. Estos, a su vez surgen de disciplinas distintas las cuales convergen en los estudios de utilización de servicios de salud. La integralidad de las investigaciones exige aceptar esta complementariedad interdisciplinaria. Esta diversidad permite una estructura conceptual y metodológica flexible, consistente y aplicable con un enfoque transteórico y transdisciplinario. Estos factores deben ser analizados dentro de un contexto específico y con individuos reales, en un tiempo y espacio determinados para dimensionar la importancia relativa de cada uno de ellos, bajo esas condiciones. Realizada estas consideraciones, es razonable derivar una implicación epistemológica significativa: se requiere de un

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eclecticismo coherente para poder investigar los patrones de utilización. Es posible que uno de los grandes desafíos en el campo de la investigación sobre utilización de servicios de salud sea articular la estructura analítica apropiada. Ahora bien, este eclecticismo debe tener la propiedad de limitar la amplitud del análisis ya que, en términos prácticos, no es posible abarcar todo el espectro de variables en un sólo estudio. Este límite encuentra sus primeras coordenadas en los objetivos de la investigación que se realiza pero a la vez debería apoyarse en los trabajos empíricos previos. Estos trabajos empíricos pueden servir de referencia pero con la salvedad que no pueden ser generalizados y sus resultados no siempre son transferibles. No existen guías para estructurar un modelo analítico de utilización, según el contexto, pero de las propuestas teóricas y estudios empíricos pueden derivarse al menos tres ejes conceptuales importantes:

− se deben incluir en el análisis, las características de la población y de los servicios de salud,

− se debe considerar la importancia de los factores mediadores y determinantes, así como su peso relativo y;

− la selección apropiada de las variables.A continuación, se exploran los distintos modelos teóricos de

accesibilidad y utilización de servicios de salud.

1. Aspectos conceptuales sobre la accesibilidad a servicios de salud

La accesibilidad ha sido un tema de análisis recurrente para explicar por qué algunas personas utilizan servicios de salud y otras no, a pesar que el servicio se encuentra disponible. Analizando las diferentes líneas de debate y proposiciones se puede constatar

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cierta ambigüedad en la terminología y en la caracterización como atributo o propiedad de los recursos, o bien, de la población usuaria o potencialmente usuaria de los servicios de salud (Fiedler, 1981).

A continuación se describen los elementos más significativos de los principales modelos que pueden encontrarse en la literatura:

Donabedian (1973) ha propuesto un modelo en el cual la accesibilidad es un factor mediador entre la capacidad de producir servicios y el consumo real de esos servicios, siendo así un componente adicional a la mera disponibilidad de los recursos en un lugar y tiempo determinado, comprendiendo las características que facilitan o dificultan su uso.

Salkever (1976) identifica dos aspectos de la accesibilidad: la accesibilidad financiera que incluye la capacidad individual para pagar los costos de atención y la accesibilidad física que incluye los costos de oportunidad en el proceso de búsqueda de atención.

Aday y Andersen (1974) se enfocan sobre indicadores de proceso del acceso a los servicios que incluyen características tanto del sistema de salud como de la población. No especifican si la accesibilidad es una propiedad de los recursos o de la población, cuestión que es central en su conceptualización.

Una solución teórica a este tema es considerar a la accesibilidad como una relación entre las características de la población y las de los recursos para la atención a la salud. Donabedian propuso que esta relación podría entenderse como el grado de ajuste entre estas características.

Bashshur (1982) propuso que la accesibilidad podría ser definida como una relación funcional entre la población y los recursos médicos, y esto reflejaría la existencia de una distribución diferencial de obstáculos y de factores facilitadores para la obtención de atención médica.

Para Garrocho (1995), un análisis socio-espacial de la utilización y por consiguiente de la accesibilidad de los

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servicios de salud5, debe considerar las características de los dos componentes básicos del proceso de atención: los pacientes y los servicios de salud.

Sus características predisponen, capacitan o inhiben el acceso a los sistemas de salud y sus interrelaciones definen los patrones de utilización.

Otro aspecto que debe ser considerado antes de abordar el tema conceptual, es el de los alcances de la accesibilidad. Se ha propuesto tres: estrecho, intermedio y ampliado:

− En la concepción ampliada de la accesibilidad, se incluyen los factores asociados al deseo de atención, el proceso de búsqueda, el inicio y finalmente la continuación de la atención. En este sentido, la accesibilidad es similar al estudio de los factores determinantes de la utilización.

− En la versión intermedia del alcance, se incluyen los factores asociados desde la búsqueda de la atención hasta la continuación de la misma, una vez obtenida.

- El alcance estrecho de la accesibilidad se limita a valorar los factores asociados desde la búsqueda hasta el inicio de la atención. Frenk propone que éste es el alcance más conveniente para el análisis. Este dominio estrecho puede a su vez concebirse como un continuo donde es posible identificar otros elementos, situándose en un extremo, la disponibilidad de recursos en función de su capacidad de producir servicios, y en el otro el consumo real o utilización de servicios. Entre estos extremos existen otros elementos ya que la disponibilidad no es igual a la utilización6. En esta zona (entre los extremos) se encuentra el conjunto de obstáculos que se interponen entre la búsqueda y obtención de la atención los cuales se originan en los recursos.

5 Garrocho propone el estudio de la accesibilidad potencial, efectiva (Aday y Andersen) y la calidad de los servicios como factores asociados con la utilización.6 En realidad no resulta tan clara la posición de los extremos que menciona Frenk. Para el dominio estrecho, en un extremo se encuentra la búsqueda y en el otro la obtención. Entre ellos, la disponibilidad se sitúa más hacia la obtención, o bien podría considerarse como una condición previa.

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A este conjunto se lo denomina resistencia. Esta resistencia modifica el concepto de disponibilidad. Se denomina disponibilidad efectiva a la disponibilidad de recursos corregida por la resistencia. Los obstáculos pueden ser agrupados en categorías o tipologías de diferentes maneras: de acuerdo a su temporalidad, es decir, si son permanentes o transitorios; de acuerdo a la fuerza de obstaculización y finalmente, de acuerdo a la fuente u origen. Al parecer esta última es la más utilizada (Frenk, 1985).

Siguiendo este enfoque se han propuesto cuatro categorías: geográfica, financiera, organizacional y cultural. Pabón Lasso (1985) identifica estos mismos obstáculos y los denomina en conjunto barreras. Este autor incluye la barrera que corresponde a la baja disponibilidad:

− Los obstáculos geográficos, también denominados obstáculos ecológicos o de fricción, se originan en la localización de las fuentes de atención a la salud, con sus repercusiones de distancias y tiempos de traslado. Estos obstáculos son más apreciables en áreas rurales. Existe una estrecha relación entre los geográficos y los financieros, ya que a su vez, las distancias implican costos de transporte.

− La categoría de obstáculos financieros o económicos, se refiere a los precios que cobra el proveedor o visto desde otra perspectiva, se refiere al gasto de bolsillo del usuario para obtener servicios de salud. La capacidad adquisitiva de la población limita el acceso a los servicios de salud. Esta barrera económica se presenta también a la hora de adquirir medicamentos y para la realización de estudios auxiliares de diagnóstico. Si el paciente no tiene acceso económico a las medicinas, el efecto del servicio es nulo.

− La siguiente categoría está representada por los obstáculos que se originan en los modos de organización de los recursos. Esta categoría, a su vez, puede subdividirse en obstáculos organizativos a la entrada y obstáculos al interior de un

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establecimiento de salud. En ocasiones, teniendo incluso recursos suficientes, la organización de los servicios establece barreras de tiempo para los que han llegado a la institución. Algunos de estos son incluso rechazados luego de varias horas de espera. Esto implica a su vez problemas de tipo económico y laboral.

− Los obstáculos culturales se refieren al idioma, al significado de la enfermedad y otros que puedan tener origen en la cultura de la población. La agencia que provee los servicios de salud debe conocer las características culturales de la población objetivo y adecuar los servicios convenientemente. Esta barrera es más notoria en las comunidades indígenas, donde el principal obstáculo es la lengua. Esta dificultad lingüística incluso puede significar que se paralice toda la actividad familiar, como se da en el caso que se requiere la presencia de la madre para describir los síntomas del niño y también la presencia del padre para actuar como traductor. En algunas comunidades puede preferirse la presencia de mujeres como prestadoras de servicios. En muchas ocasiones, las entidades oficiales tratan de imponer un modelo, ignorando estos factores culturales, lo que limita la accesibilidad a estos servicios.

Las barreras culturales, también pueden ser conceptualizadas como factores predisponentes para la utilización de servicios de salud. En este sentido se ha estudiado, más bien, la forma en que la cultura influye sobre la percepción de la necesidad de salud. Se establecen, sin embargo, diferentes niveles de influencia: el primer nivel se relaciona con la definición y evaluación de los síntomas; el segundo, en el ordenamiento de prioridades y problemas de los individuos y grupos a que pertenecen. El tercer nivel corresponde a la vulnerabilidad percibida ante el encuentro médico-paciente. Siguiendo un esquema secuencial, los factores culturales podrían ubicarse en el momento en que surge el deseo de atención (Fiedler, 1981).

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Es evidente la importancia de estos obstáculos cuando se examina la accesibilidad desde el alcance ampliado o intermedio. Cuando se analiza desde el punto de vista del alcance estrecho, los factores culturales desempeñan un papel más limitado7, pero no por ello menos importante.

Garrocho (1995) plantea que los factores culturales se encuentran dentro del componente social de la accesibilidad juntamente con el ingreso, la clase social, la educación y otros atributos. Existe abundante evidencia de que los factores culturales afectan seriamente la accesibilidad de los servicios y la manera como se utilizan. Según algunos estudios, las diferencias y similitudes culturales que se registran entre usuarios y los prestadores de los servicios (en términos de lenguaje, actitudes, valores y creencias) afectan la accesibilidad de los servicios (Young, 1982).

Existen otros trabajos que ponen en duda la importancia de los factores culturales como determinantes de utilización (Calnan y Rutter, 1986). Otros han propuesto que los factores socioeconómicos son más poderosos que los culturales para explicar la utilización de los servicios de salud (Waldram, 1990) y por consiguiente su accesibilidad.

Hasta aquí se han analizado las barreras. Pero en el análisis de la accesibilidad también hay que considerar las capacidades.

En efecto, en la misma zona, entre la disponibilidad y el consumo de servicios, se encuentra el conjunto de las capacidades de las personas para buscar y obtener atención en los servicios de salud, o dicho de otro modo, la capacidad de superar los obstáculos de la resistencia. Este conjunto se refiere a características de la población y se denomina poder de utilización. La resistencia y el poder de utilización, son complementarios. Por lo tanto, también sus categorías8. Así para cada obstáculo, en función de la disponibilidad

7 Esto se puede concluir según las referencias citadas.8 Esta tipología de obstáculos y poder de utilización hace posible que pueda hablarse de tipologías de accesibilidad (o dimensiones): geográfica, financiera, organizacional y cultural. La accesibilidad (general) sería entonces la integración de estas tipologías o un constructor de ellas.

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de recursos actúan los factores de poder de utilización con su correspondiente complementario: capacidad de transporte, tiempo libre, ingreso, entre otros. Es justamente en esta relación de complementariedad donde tiene lugar el grado de ajuste que conceptualiza Frenk cuyos antecedentes se remontan a Donabedian.

Otra manera de clasificar a la accesibilidad es desde la perspectiva del uso potencial y real de los servicios: accesibilidad potencial y accesibilidad real (o efectiva).

La accesibilidad potencial se deriva de la localización relativa entre usuarios potenciales y las unidades de servicio e intenta estimar las probabilidades de utilización.

La accesibilidad real se estima a partir del análisis de datos de utilización (Aday, Andersen, 1980) y constituye una perspectiva más amplia para la investigación, similar al estudio de los factores determinantes de utilización mencionado.

Relacionando esta concepción con los apartados anteriores podría decirse que el estudio de la accesibilidad potencial abarca el estudio de factores geográficos, organizativos y financieros principalmente.

La accesibilidad real incluye el estudio de factores no geográficos y utiliza los mismos factores identificados como determinantes de la utilización de servicios.

Otro punto a considerar en el análisis, son los límites de espacio y tiempo. En efecto, el análisis de la accesibilidad debe ser ubicado en un contexto espacial y temporal ya que en estas dimensiones se producen variaciones que lo modifican e incluso pueden intervenir factores distintos en los componentes que integran la relación de ajuste.

En cuanto al espacio, es razonable circunscribirse al ámbito de prevención, promoción, curación o rehabilitación y no sólo a cuestiones geográficas. Dentro de los servicios de salud hay que distinguir si este es el servicio preferido, el más cercano o el único disponible.

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Frenk (1985), al referirse a la situación espacial plantea que la accesibilidad tiene sentido siempre y cuando las funciones de aliviar el dolor, afrontar la enfermedad y promover el bienestar son delegadas externamente al individuo, a personas u organismos. La situación espacial se refiere al contexto externo de la accesibilidad.

Además del espacio y el tiempo es necesario definir también la población y la correlación con un evento que genere la necesidad de buscar atención. Parece ser evidente la definición precisa de la población que se inscribe en un espacio específico ya que las características varían de una población a otra.

Al hablar de un evento de salud se hace referencia a grandes rasgos a aquellos que requieren servicios curativos, preventivos o de promoción (para el dominio estrecho, una necesidad, sin tener en cuenta los factores que motivan la búsqueda). Esto bajo el supuesto que el poder de utilización, al menos al que se recurre para obtener servicios de salud, puede ser diferente para estos dos grupos e incluso para eventos diversos dentro de cada grupo (Ej.: el esfuerzo para obtener una vacuna es diferente al esfuerzo ante una urgencia). De hecho, Frenk menciona que se deben controlar de alguna manera los efectos potencialmente confusores de las necesidades de salud.

Todo esto por supuesto, entendido como un proceso de abstracción para estudiar un fenómeno del mundo real que se comporta como un todo. Combinando el enfoque del grado de ajuste con el dominio estrecho de la accesibilidad, Frenk plantea la siguiente definición: “Accesibilidad es el grado de ajuste entre las características de los recursos de atención a la salud y las de la población, en el proceso de búsqueda y obtención de la atención. Es la relación funcional entre el conjunto de obstáculos a la búsqueda y obtención de la atención (resistencia) y las capacidades correspondientes de la población para superar tales obstáculos (poder de utilización)” (Frenk, 1985).

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Debe tenerse en cuenta que la capacidad de la población no es independiente a los obstáculos definidos como resistencia, al menos en un sentido estricto. Para fines prácticos y teóricos, es posible sin embargo plantear el siguiente supuesto: los obstáculos originados en los recursos son variables a corto plazo, mientras que las características de la población permanecen relativamente fijas. Este supuesto se plantea más bien por conveniencia. La variabilidad a la que se hace relación tiene que ver con el grado de modificación posible en un periodo de tiempo.

Es interesante considerar la incorporación de la palabra factible en el supuesto, ya que en un sentido último se plantea implícitamente bajo ese concepto. Lo importante en esta distinción es que implica que el análisis de la accesibilidad se centra en las características de los recursos en la medida que éstas se adaptan a las características de la población. Se deduce de esta última expresión que un análisis de accesibilidad derivará generalmente en acciones centradas en los recursos.

Como se puede apreciar, la caracterización de la accesibilidad es compleja. Cualquiera sea el modelo que se adopte, ya sea a través de argumentos teóricos, empíricos o por conveniencia, éste explicará sólo una parte del fenómeno, que, como ya se mencionó, a su vez forma parte de un todo a partir del cual, a través de un proceso de abstracción, se aísla para su estudio.

2. Aproximación metodológica a la evaluación de la accesibilidad

Los indicadores de obstáculo y poder de utilización más frecuentemente utilizados son los siguientes;

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Indicadores de ajuste por categorías de accesibilidad

CATEGORÍAS GENERALES

INDICADORES DE

OBSTÁCULOS

INDICADORES DE PODER UTILIZACIÓN

ECOLÓGICOS Tiempo de transporte Recursos para viajar

FINANCIEROS Precio IngresosORGANIZACIONALES

DE ENTRADATiempo de espera para obtener una cita

Tolerancia a la demora para obtener una cita

ORGANIZACIONALES

AL INTERIORTiempo de espera para ver al médico Tiempo libre

Cuadro elaborado a partir de: Frenk J.: El concepto y la medición de la accesibilidad. Salud Pública de México. 1985; 27(5):438-453.

Como ya se ha mencionado, en categoría cultural las variables deben referirse a la distancia entre los prestadores y los usuarios potenciales en aspectos tan cruciales, como el idioma o las creencias sobre la salud. El idioma hablado y la pertenencia a etnias son las variables utilizadas con más frecuencia.

En el subconjunto de obstáculos ecológicos existen factores como el tiempo de transporte9 o la distancia lineal hasta el proveedor de servicios, la velocidad, las condiciones del camino y la familiaridad con la ruta.

El tiempo de transporte puede adoptarse como una medida funcional que engloba los otros factores mencionados. El complemento, como poder de utilización, lo constituyen los recursos de transporte de la población y puede reflejarse a través de medidas como la disponibilidad de transporte público, la calidad del transporte público y la proporción de familias con automóvil (Frenk, 1985).

9 Parece ser más apropiado utilizar el término traslado en lugar de transporte, como originalmente está citado.

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Es razonable buscar otros complementos que puedan ser incluidos dentro de la dimensión tiempo, en el caso que se utilice esta variable como reflejo de este subconjunto.

La categoría financiera incluye como obstáculos, los costos directos que debe pagar la población para obtener servicios así como los costos de transporte y tiempo destinado para obtener dicho servicio. Su complemento como poder de utilización sería el nivel de ingreso de la población.

La categoría organizacional puede ser dividida a su vez en los que intervienen a la entrada y al interior de los servicios. Como obstáculo que interviene a la entrada, el principal parece ser, el tiempo que demora conseguir una cita. El complemento de la población sería la tolerancia a la demora en obtenerla, definida como la cantidad de incapacidad atribuible a la demora en la obtención de la cita.

En relación al interior de un establecimiento de salud lo más razonable, es tomar como obstáculo el tiempo de espera para ver al proveedor de servicios. Su complementario seria el tiempo libre disponible, considerando, claro está, lo que deja de hacerse por esperar.Por otra parte, la deseabilidad de la fuente de atención se refiere a ciertas características de los recursos humanos y materiales para la salud, tales como la edad y el sexo de los proveedores, la cortesía del personal, el tipo de barrio donde se ubica la instalación y las comodidades que ofrece el establecimiento. La no deseabilidad puede ser considerada como un obstáculo.

El término aceptabilidad para denotar la relación entre características similares a las arriba citadas y las actitudes correspondientes de los pacientes; esta relación puede considerarse como otra razón poder/obstáculo y quizás en futuros estudios podrían profundizarse estos conceptos y tal vez incorporarlos a una nueva categoría (Frenk, 1985 y Penchansky y Thomas, 1981). Por otra parte, Chen (1978) ha propuesto un índice formado por un conjunto de variables al que llama índice de acceso (tiempo

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de desplazamiento del paciente a la fuente de atención, tiempo de espera para obtener la cita, tiempo en la sala de espera), estos parecen situarse en el espacio del dominio estrecho, sin embargo, considera sólo los aspectos relacionados con los obstáculos y no los relacionados con la capacidad de superar dichos obstáculos o poder de utilización. Para Pabón Lasso (1985) la accesibilidad es la condición variable de la población de poder utilizar o ser atendido por los servicios de salud. Ubica a los indicadores dentro de áreas problema o de obstáculo.

Dentro del área económica propone como indicadores, tarifas y costos de servicios, ocupación y nivel de desempleo. Atendiendo al área geográfica propone como indicadores la medición de distancias, tiempos de viaje, lugar de procedencia y dirección del usuario.

Para el área organizacional utiliza como indicadores de accesibilidad el número de rechazos y el tiempo de espera.

Para la accesibilidad global propone la utilización de los siguientes indicadores: porcentaje de defunciones sin atención médica y porcentaje de no usuarios. También contempla las barreras culturales pero no propone indicadores para medirlas. La revisión teórica que presenta Garrocho en 1995 es probablemente la más completa que puede encontrarse en la literatura relacionada. Como ya se mencionó, este autor plantea el estudio de la accesibilidad desde dos perspectivas diferentes y a la vez complementarias: la accesibilidad potencial y la accesibilidad real o efectiva.

La accesibilidad potencial a su vez es analizada teniendo en cuenta dos elementos: la oferta de servicios y la demanda. Menciona que la disponibilidad de recursos es quizás el indicador más elemental de accesibilidad. Por otra parte hace referencia a que los indicadores de distribución como el coeficiente de Gini, las curvas de Lorenz o los cocientes de localización, son más poderosos

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que las medidas de disponibilidad10. Argumentado esta afirmación refiere trabajos como los

realizados por Stimson en Australia para analizar la accesibilidad potencial a través de un índice de localización, el trabajo de Knox (1979) sobre la vigencia de la ley de la atención inversa (Hart) y los trabajos de Brown (1974) y Northcott (1980) quienes utilizando índices de distribución estudiaron las desigualdades en la provisión de recursos de salud en áreas urbanas y rurales.

Para la medida de la accesibilidad potencial intrarregional señala a los modelos de interacción espacial (MODINTE). Estos modelos se basan en que el acceso a cualquier unidad de salud está positivamente relacionado con la atractividad11 de la unidad (tamaño, tipo, calidad) y negativamente relacionado con la distancia.

Desde la perspectiva de la accesibilidad real, Garrocho destaca la importancia de los factores no geográficos y expone una revisión bibliográfica extensa sobre cada uno de ellos. Estos mismos factores son frecuentemente agrupados en las bases conceptuales de encuestas sobre salud, bajo el conjunto de factores determinantes de la utilización de servicios de salud, a su vez clasificados en tres subgrupos: necesidades, factores capacitantesy predisponentes. Garrocho los divide en dos grupos: características del usuario y características de los recursos de salud:

− En el grupo de las características del usuario incluye: clase social, disponibilidad de seguridad social, disponibilidad de ingreso y otros recursos económicos, disponibilidad de tiempo, niveles de necesidad, sexo del usuario, edad, tamaño de la familia, organización familiar, estado civil, interacción social, escolaridad, disponibilidad de información, creencias y factores culturales, lugar de residencia, tipo y lugar de trabajo, ambiente familiar, hábitos, etnicidad y aculturación.

10 Estos indicadores de distribución son utilizados frecuentemente en geografía médica.11 Este término ser refiere a la percepción del usuario sobre el centro de atención.

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− En el grupo de características de los recursos de salud incluye: costo de atención, costo de transporte, sistema de citas, tiempo de espera para obtener una cita y actitudes del personal médico hacia el paciente.

El mismo autor utiliza otros indicadores además de los mencionados: disponibilidad de servicios en la noche, fines de semana y en situaciones de emergencia; índice de costos y beneficios temporales (tiempo total de espera promedio entre el tiempo promedio de consulta); costos de medicinas, costos de otros servicios. También considera la distancia recorrida a las unidades de salud, modo de transporte, costos directos asociados con el recorrido a las unidades de salud, costos totales involucrados en la recepción de atención médica, viajes con objetivos múltiples, gastos por alimentación y personas que acompañan al paciente.

Frenk (1985) propone la siguiente ecuación para medir la accesibilidad:

A = E P = D P/R

Donde:

A = accesibilidad

E = disponibilidad efectiva

P = poder de utilización

D = disponibilidad de recursos

R = resistencia

Esta proposición matemática responde al hecho de que el grado de ajuste siempre se da en función a los recursos disponibles. La falta de disponibilidad, bajo esta concepción no es un obstáculo de por sí. Debe interpretarse más bien como una condición indispensable para la evaluación de la accesibilidad.

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Según esta fórmula la accesibilidad se mide en la misma unidad de la disponibilidad, ya que en la relación P/R las unidades se anulan al ser complementarias. La unidad de medida será entonces, unidades de recursos, donde la relación P/R puede ser mayor, igual o menor que uno. Por otra parte, el mismo autor cita el trabajo de Knox (1979) quien propuso la siguiente formulación para un índice que corresponde más bien a lo que se ha definido como disponibilidad efectiva:

TAi = Ci (Ai/4.25) + (100 – Ci) (Ai/16.25)

Donde:

TAi = índice de accesibilidad, basado en el tiempo, para el

área geográfica i

Ci = porcentaje de familias con coche en el área geográfica i

4.25 = tiempo promedio en minutos para recorrer una milla

en Aberdeen, donde Knox hizo su estudio, en automóvil

particular

16.25= tiempo promedio en minutos para viajar una milla en

Aberdeen, en transporte público.

Habiendo definido los principales indicadores de resistencia y poder de utilización Frenk planteó la siguiente fórmula de accesibilidad:

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A = D (M/T + Y/C + Td/Te + L/S)

Donde:

A = accesibilidad;

D = disponibilidad de recursos;

M= recursos para viajar; T = tiempo de transporte;

Y = ingresos;

C = precio de los servicios;

Td= tolerancia a la demora;

Te= tiempo de espera para obtener una cita;

L = tiempo libre;

S = tiempo en la sala de espera

Esta medida propuesta sería un constructo que integra las dimensiones geográfica, financiera y organizacional de la accesibilidad. Considerando la categoría o dimensión cultural es razonable proponer la ampliación de la fórmula original de Frenk de la siguiente manera:

A = D (M/T + Y/C + Td/Te + L/S + Puc/Rc)

Donde:

Puc: poder de utilización cultural

Rc: resistencia cultural.

Esto es, en términos generales. Debe comprenderse que la propuesta de Frenk es para el alcance estrecho de la accesibilidad.

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Según la revisión bibliográfica realizada, los aspectos culturales intervienen en mayor medida en la manera de percibir la necesidad y priorizarla, así como en el proceso de continuación de la atención.

En esta ecuación, cada razón representa una medida operacional específica del grado de ajuste entre los recursos y la población. Es preciso desarrollar un método que permita sumar las diferentes razones.

En este sentido surge un problema singular, el de las unidades de medida. Por ejemplo, si tomamos en consideración las variables ecológicas propuestas por Frenk, tanto de obstáculo como poder de utilización, tendríamos en el numerador una variable medida en tiempo (minutos, horas), y en el denominador una variable medida en porcentaje o un indicador de disponibilidad de transporte. No se cumple aquí lo propuesto por el autor en cuanto a la simplificación de unidades. Si esto fuera así no habría inconvenientes en aplicar directamente la fórmula presentada. No obstante, es razonable que pudieran encontrarse equivalentes de estos factores de tal manera a aplicar directamente la ecuación. Se entiende que el objetivo de obtener un número (como medida cuantitativa) es para realizar comparaciones una vez que se establezcan parámetros de referencia. Podría ser muy ambicioso representar el concepto de la accesibilidad con un número exacto, pero, comprendiendo el concepto abstracto y la identificación concreta de la accesibilidad en el mundo real y prevenidos de las limitaciones del análisis numérico del mismo, puede quizás llegar a valorarse “la dimensión cualitativa de esta información cuantitativa” (Garrocho, 1995). Otro aspecto a considerar es que estos factores no actúan en el vacío, sino en un contexto socioeconómico, político y cultural específico, por lo que su generalización o extensión de los resultados podría llegar a ser bastante discutible. Se ha planteado incluso la necesidad de tomar como unidad de análisis del estudio de accesibilidad, al individuo (Hagerstrand, 1995).

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Otros autores han propuesto ecuaciones diferentes y diversas. La mayoría de los trabajos revisados presentan no más que la medición de las variables o de sus indicadores, ya sea a través de tasas, porcentajes o promedios. Como el fin último es mejorar las condiciones de salud, modificando los factores asociados a la menor accesibilidad, es razonable sostener que lo más importante es la correcta interpretación de los resultados encontrados, más allá del valor absoluto de las mediciones. No todos los obstáculos tienen la misma importancia. Esto a su vez es variable atendiendo a la organización del sistema de salud. Es entonces indispensable asignar pesos relativos a los diversos tipos de obstáculos o, más bien, a la relación funcional entre el obstáculo y su complementario de capacidad (resistencia y poder de utilización). Se han propuesto tres esquemas de ponderación: económico, normativo y empírico. En el siguiente cuadro se presenta de manera sucinta el concepto, las ventajas, desventajas y la fórmula para realizar la ponderación según el enfoque seleccionado.

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Cuadro N° 2: Ponderación del grado de ajuste en accesibilidad según enfoque.

ENFOQUE FÓRMULA VENTAJAS DESVENTAJASEconómico:

Traducir todos los obstáculos y poderes a unidades monetarias

(esfuerzo o costo total y riqueza económica total)

A = D Rt/Ct

Rt/Ct = (Y + VI)/(C+Tc+Id+Cs)

Simple.

Traduce a equivalentes monetarios.

Se obtiene una medida de riqueza económica (poder) y costo total (resistencia).

Da por supuesto la distribución existente del ingreso.

Asigna diferentes valores a los tiempos por estrato socioeconómico.

Se debe considerar si es justa o no la asignación del status quo.

Normativo:

Indica que cada razón poder/ obstáculo puede evaluarse por su desviación respecto de una norma establecida para cada razón.

N

A = D ∑WiPi/Ri

i=j

Wi = (Oi – Ni)/ Ni

Evita suposiciones de valor como en el enfoque económico.

Tradición arraigada con la especificación de normas.

Las normas dependen de las fuentes.

Algunas normas pueden resultar arbitrarias.

Empírico:

Basado en coeficientes de regresión.

Coeficiente de regresión de los contactos iniciales respecto a las diversas razones poder/obstáculo.

Los factores de ponderación serán los coeficientes de regresión normalizados.

Similar al normativo.

No hay justificación teórica alguna.

Propias del análisis de regresión.

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Cuadro elaborado a partir de: Frenk J.: El concepto y la medición de la accesibilidad. Salud Pública de México. 1985; 27(5):438-453.

Donde:

Rt = riqueza total

Ct = costo total o esfuerzo

Y = ingreso

Vl = valor de oportunidad del tiempo libre

C = precio de los servicios

Tc = costo de oportunidad de tiempo de transporte

Id = costo de incapacidad debido a la demora para obtener una cita.

Cs = costo de oportunidad del tiempo en la sala de espera

A = accesibilidad

D = disponibilidad de recursos

Wi= factor de ponderación de la i ava razón poder/obstáculo

Pi = i avo poder de la población

Ri = i avo obstáculo de los recursos

Oi = valor observado de la i ava razón poder/obstáculo

Ni = norma de la i ava razón poder/obstáculo

La importancia de cada uno de los factores (su ponderación) puede variar a su vez para cada contexto específico. La correcta interpretación de este contexto es fundamental para incorporar,

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cuando menos, las variables más apropiadas.

Para poder evaluar la accesibilidad en el contexto del sistema de salud, hay que definir niveles apropiados de accesibilidad para establecer alguna comparación. Más aún, si uno de los principios es la equidad, es razonable que las características que interactúan funcionalmente en este grado de ajuste, se distribuyan equitativamente, sobre todo en relación a los factores ecológicos, financieros y organizacionales. Estos niveles apropiados podrían estimarse a través de cualquiera de los enfoques de ponderación propuestos. El método normativo parece, en este sentido, muy explícito y podría obtenerse por un método de consenso.

Parece razonable también utilizar los parámetros nacionales medidos en encuestas de hogares para comparar la accesibilidad de poblaciones específicas con los parámetros nacionales y estatales. Entonces podría superarse el nivel descriptivo para entrar en el ámbito de la evaluación.

Como el propósito último es alcanzar mayores niveles de salud, otra forma de estimar esta accesibilidad apropiada es, tomar como referencia la accesibilidad de los grupos con mejores condiciones de salud. En este caso se estaría hablando de un grado de accesibilidad relativa. También se debería analizar el grado de atribución que corresponde a la accesibilidad sobre la condición de salud.

3. Un análisis más amplio de la utilización de servicios de salud

Se denomina utilización de servicios de salud al consumo efectivo de dichos servicios (Donabedian, 1988). Este consumo es el resultado final de un proceso de búsqueda y obtención de servicios de salud.

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En este proceso es posible identificar una secuencia de acontecimientos: necesidad de atención, deseo de atención, búsqueda de atención, inicio de atención y continuación de atención (Frenk, 1985). Este proceso puede desarrollarse dentro de un sistema profesional de referencia o bien dentro de un sistema no profesional (Arredondo, 1992).

Las investigaciones relacionadas a la utilización de servicios de salud se han realizado desde diferentes disciplinas: economía, sociología, antropología, etnografía, salud pública y geografía. Desde estos paradigmas se han construido estructuras teóricas sobre los patrones de utilización, los cuales, en conjunto, ofrecen un análisis complementario del proceso.

Los distintos modelos pueden ser clasificados como económicos, de comportamiento y causales (Berman, 1986). Teniendo en cuenta la secuencia del proceso puede considerarse la existencia de un modelo epidemiológico, que lo estudia desde el enfoque de las necesidades de salud; un modelo psicosocial y otro social que estudian la etapa de deseo y búsqueda de atención, y un modelo económico que aborda la etapa de inicio y continuación de la atención (Arredondo, 1992).

3.1. Modelo epidemiológico

Este modelo se basa en el estudio de las necesidades de salud entendidas como cualquier alteración en la salud y bienestar que requiere de servicios y recursos para su atención.

Las necesidades de atención a la salud son a su vez un subconjunto de las condiciones de salud de la población. Estas necesidades pueden ser definidas por los profesionales de la salud o por la población, según lo cual se denomina necesidades objetivas o sentidas (Frenk, 2000). Como ya se ha mencionado, estas dos

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modalidades de necesidades son a su vez subconjuntos que presentan un área de intersección pero también áreas que no coinciden entre sí.

El modelo propone que la población está expuesta a una serie de factores que se asocian con la probabilidad de hacer uso de algún servicio de salud. Estos factores pueden ser iniciadores, promotores y pronósticos.

− Los factores iniciadores o predisponentes ocurren antes de que la enfermedad se torne irreversible y motivan un mayor grado de utilización de servicios preventivos, y un menor grado de utilización de servicios curativos.

− Los factores promotores o precipitantes ocurren cuando la enfermedad ya es irreversible y motivan predominantemente al uso de servicios de curativos.

− Los factores pronósticos actúan en el punto de irreversibilidad y predicen la evolución de la enfermedad, es decir, el grado de mejoría o bien las posibilidades de muerte.

Propone además que la utilización de servicios de salud, es a la vez un factor protector y un factor de riesgo. En efecto, el “exponerse” a la utilización de servicios puede proteger a la población en cuanto mejora las posibilidades de mejoría en relación a la que no utiliza servicios de salud, pero al mismo tiempo las personas se exponen al efecto de la iatrogenia, lo cual supone un daño para el usuario. A mayor calidad de los servicios, se disminuye la pasibilidad que la “exposición” actúe como un factor de riesgo (Arredondo, 1992).

Para comprender bien el proceso desde esta perspectiva, es importante dimensionar la disponibilidad de los servicios, valorar la accesibilidad de los mismos así como otras características propias de los servicios de salud.

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3.2. Modelo psicosocial

Este modelo se basa en el concepto de healthbehavior propuesto por Rosentock (1966) y se refiere a las acciones que realiza una persona que cree estar sana con el propósito de prevenir la enfermedad. El modelo enfatiza los factores emocionales en la explicación de los patrones de utilización, según lo cual una persona será más propensa a utilizar servicios de salud si:

− Considera que es susceptible de adquirir una enfermedad.− Cree que la enfermedad podría afectar seriamente su salud

o la de su familia.− Considera que alguna acción de su parte puede reducir el

riesgo de adquirir la enfermedad o reducir la severidad en caso de contraerla.

− Si la acción para prevenir la enfermedad no es más problemática que la enfermedad misma

Una vez que la persona está en un estado de alerta y predispuesta a usar los servicios de salud existentes se requiere de un estímulo específico que inicie el proceso de búsqueda del servicio de salud. Este estímulo puede ser interno o externo. La distancia y los costos pueden desalentar la utilización de servicios, según lo cual, algunas formas de minimizar estos obstáculos son: reducir costos de atención, disminuir la distancia a las unidades de salud, aumentar las visitas a los usuarios potenciales, difundir campañas preventivas en los medios de comunicación e implementar programas y acciones comunitarias.

Estudios basados en este modelo sugieren diversas variables explicativas de los patrones de utilización: la severidad percibida de la enfermedad, la disponibilidad de recursos de salud, la calidad de los servicios y la susceptibilidad percibida de perder la salud.

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Entre las limitaciones de este modelo se ha señalado que ignora dos importantes grupos de variables: las características demográficas y la influencia social de las opiniones externas como resultado de las interacciones con familiares y amigos (Garrocho, 1995).

3.3. Modelo sociológico

Existen varios modelos que desde esta perspectiva tratan de explicar el fenómeno de la utilización de servicios de salud. Por razones de extensión, solamente se desarrollarán aquellos que más frecuentemente se citan en la literatura relacionada: el modelo de Mechanic, Suchman, Andersen, Andersen y Newman, Aday y Andersen, Kön y White, Young y el modelo de Stock.

Mechanic (1961), propuso que la conducta del enfermo es una respuesta aprendida cultural y socialmente. Sugirió que la búsqueda de atención está basada en los siguientes determinantes:

− Visibilidad y reconocimiento de los signos y síntomas.

− El grado en que estos síntomas son percibidos como peligrosos.

− El grado en que estos síntomas interfieren con las actividades sociales.

− Frecuencia y persistencia de los síntomas− El umbral de tolerancia para estos síntomas.− La disponibilidad de información y conocimientos.− Necesidades básicas que llevan a tomar una

decisión.− Otras necesidades que compiten con la respuesta a

la enfermedad.− Las interpretaciones que pueden ser dadas una vez

que se han reconocido los síntomas.

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− Disponibilidad de tratamiento, recursos, distancia, y costos.

Suchman (1964) modificó el modelo de Rosentock considerando que la influencia del grupo social es más importante que el estado psicológico de alerta del individuo, el cual más bien puede interpretarse como una consecuencia de las influencias sociales.

Según este modelo, los patrones de utilización son un reflejo del conocimiento, disponibilidad y conveniencia de los servicios de salud por una parte, y las influencias del grupo social sobre el individuo, por otra. Permite analizar la utilización de servicios de salud entre diferentes grupos étnicos a mediados de los años sesenta. El modelo asume que los valores sociales, la interacción con el grupo social, el nivel socioeconómico, el conocimiento acerca de las enfermedades y las actitudes y creencias sobre los servicios médicos definen el patrón individual de utilización de los servicios de salud.

Andersen (1966) propuso que la utilización depende de la necesidad de tales servicios, la predisposición de la familia a utilizar servicios de salud y de su capacidad para asegurar el uso de tales servicios. Este es uno de los modelos más utilizados para analizar los patrones de utilización. Basado en sus resultados concluyó que los factores relacionados con la necesidad, son los más poderosos predictores de utilización de servicios de salud.

Identificó además la existencia de ciertos factores predisponentes que incluyen la composición familiar como la edad, sexo, estado civil, el tamaño de la familia y la edad del elemento más joven y del más viejo de la familia; la estructura social como ocupación del jefe de la familia y la raza; y finalmente, las creencias en materia de salud. Se ha señalado como limitación más importante de este modelo que no incluye de manera explícita variables de disponibilidad y accesibilidad (Garrocho, 1995).

Posteriormente, Andersen y Newman (1973) introdujeron modificaciones a partir de los resultados empíricos sobre utilización

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y daban más énfasis a los factores individuales antes que a los sociales.

Con esta observación, la estructura analítica integra tanto los determinantes individuales como los sociales y como resultado tres grupos de variables interrelacionadas: los determinantes sociales, las características del sistema de salud y los determinantes individuales. Estas interrelaciones son complejas y se afectan de manera directa e indirecta;

− El sistema de salud refleja los valores e intereses de la sociedad y los expresa de cinco maneras básicas: en el total de recursos disponibles para servicios de salud, determinando no sólo la cantidad sino también la calidad de esos servicios; en la distribución socio espacial de los recursos; en la organización del sistema de salud; en la definición de los medios, requerimientos y barreras que se deben superar para acceder a los servicios del sistema de salud (requisitos, cuotas, costos, distancia, tiempo de espera); y en la estructura del sistema que determina el proceso de atención una vez que el paciente es admitido.

− Los determinantes individuales incluyen factores de predisposición: demográficos, sociales y los relacionados con las actitudes y creencias; factores de capacidad: ingreso, disponibilidad de servicios, cuotas, costos, tiempos de espera, accesibilidad; y factores relacionados con el nivel de enfermedad: necesidad, incapacidad, síntomas, estado general de salud.Aday y Andersen (1974) propusieron una nueva estructura

conceptual para estudiar el acceso y la utilización a los servicios de salud. Este modelo, uno de los más conocidos, tiene dos proposiciones relevantes: la política nacional de salud debe tenerse en cuenta cuando se analizan los sistemas de salud, y los análisis de utilización deben considerar la accesibilidad en un concepto más amplio que la simple disponibilidad de recursos.

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Los servicios son accesibles si son utilizados de manera oportuna y si los usuarios encuentran satisfactoria su experiencia de utilización. El modelo distingue el acceso potencial y el acceso efectivo.

El acceso potencial es la probabilidad que tiene un individuo de entrar al sistema de salud. Esta probabilidad depende de dos grupos de variables: las características del sistema y las características de los usuarios potenciales.

Las características del sistema a su vez se dividen en factores de disponibilidad (volumen y distribución de capital y trabajo) y factores de organización que a su vez pueden ser de entrada y estructura.

Los factores organizativos de entrada incluyen a los que intervienen el proceso de acceder al sistema, las barreras que deben superarse y los criterios que deben cumplirse para ser admitidos (tiempo de traslado, tiempo de espera, costos de atención, aseguramiento). Los factores organizativos de estructura se refieren a las características del sistema que determinan lo que pasa cuando el paciente es admitido.

Las características de los usuarios potenciales que más se asocian a los patrones de utilización, son las mismas que presentaron Andersen y Newman (necesidad, predisponentes y capacitantes). Algunos de estos factores son mutables, es decir pueden ser transformados por políticas de salud y políticas sociales pero otras son inmutables y no pueden ser alterados pero su análisis es muy útil para identificar grupos con necesidades particulares.

El acceso efectivo es la realización del objetivo de entrar en el sistema (indicador objetivo) y la evaluación personal que hace el consumidor acerca de la calidad de los servicios recibidos (indicador subjetivo).

La satisfacción del usuario es la evaluación de conformidad del paciente con la cantidad y calidad de los servicios recibidos (tratamiento adecuado, disponibilidad, costos, características

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personales del médico, información recibida acerca de la enfermedad y el tratamiento y un juicio acerca de la calidad global de los servicios).

El sistema de salud puede afectar directamente los patrones de utilización modificando el acceso a los servicios que ofrece y modificando la satisfacción de los usuarios. Por otra parte puede influir indirectamente a través de la afectación de las características mutables de la población.

Kon y Shite (1976) propusieron un modelo que intenta explicar el proceso de elección de servicios de salud específico. La variable dependiente es la fuente de tratamiento o recurso de salud (médico, curandero, enfermera, otro, auto tratamiento o ningún tratamiento). Las variables explicativas se dividen en tres grupos: características del sujeto (predisponentes), características del problema de salud y su percepción de los servicios.

Young (1985) desarrolló una aproximación etnográfica al estudio de la utilización de los servicios de salud. El modelo propuesto es útil para ser aplicado en sociedades con varios sistemas de salud, cuyos servicios estén en competencia o sean complementarios.

Trata de explicar la utilización y la no utilización por medio de variables espaciales y no espaciales que incluyen consideraciones sobre accesibilidad, movilidad física y diversas variables socioculturales. Se centra en tres preguntas fundamentales: ¿cuáles son las alternativas de tratamiento percibidas?; ¿Qué criterios se utilizan en el proceso de selección del tratamiento?; ¿cómo es el proceso de decisión y qué principios la rigen? (Garrocho, 1995). Identifica cuatro principales criterios involucrados en el proceso de decisión cuando requieren elegir un tratamiento:

− La seriedad de la enfermedad percibida objetiva o subjetivamente.

− La existencia y disponibilidad de un remedio casero.− La evaluación de la eficacia entre un remedio casero y el

tratamiento que puede dar un profesional.

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− Los costos y medios de transporte requeridos para acceder a los servicios profesionales.El modelo se divide en dos partes, la elección del tratamiento

inicial y las elecciones subsecuentes. Su principal limitación es que no incorpora consideraciones importantes sobre las características de los servicios de salud.

El modelo propuesto por Stock ubica el proceso de búsqueda de atención inmerso en contextos culturales específicos e identifica algunas etapas de este proceso: identificación y evaluación de la enfermedad, selección de la estrategia de tratamiento, evaluación del resultado de tratamiento y una repetición de todo el proceso cuando el resultado del tratamiento no es positivo.

El modelo considera que la evaluación cultural de la enfermedad es el primer determinante del proceso de búsqueda de atención, por lo que los conceptos y valores culturales en relación con el proceso de salud y enfermedad y lo apropiado de los tratamientos disponibles forman la estructura conceptual del modelo. La primera estrategia disponible es retrasar el tratamiento. Si elige realizar un tratamiento, sus opciones son la automedicación o un tratamiento profesional y dentro de este último debe elegir entre la medicina tradicional y la medicina científica (Garrocho, 1995)

3.4. Modelo económico

Existen varios modelos económicos para explicar la utilización de servicios de salud, los cuales pueden agruparse en: modelos basados en el análisis de la demanda y en la teoría del capital humano (Arredondo, 1992).

Según el modelo basado en la demanda, se considera que los servicios de salud son como cualquier otro bien que los individuos pueden obtener en el mercado. Los primeros modelos se basaron

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en ecuaciones de demanda derivados de la maximización de una función de utilidad sujeta a una restricción presupuestal simple, donde se supone que el ingreso monetario se gasta en dos grupos de bienes que se usan: el de los servicios médicos y otros que incluye a todos los demás bienes. Para consumir estos bienes se requiere de ingresos. Las hipótesis que pueden generarse tratan de probar que la demanda de servicios depende de su propio precio, de otros precios, del ingreso y de los gustos de las personas. Para el análisis se exploran la elasticidad de precios, de ingreso y la elasticidad cruzada (Arredondo, 1992).

El modelo del capital humano plantea una visión racionalista del ser humano. La inversión en el capital humano incrementa la productividad en el mercado y fuera del mercado. El acervo del capital de salud afecta el tiempo de vida para dedicarlo a producir ingresos y bienes. Por otra parte, el costo de la inversión en salud incluye gastos en efectivo y el costo de oportunidad del tiempo, por lo que la cantidad óptima de inversión depende de estos dos aspectos. Se propone los siguientes supuestos:

− Los individuos heredan un acervo inicial de salud que se deprecia en el tiempo a una tasa creciente.

− La salud se puede incrementar a través de la inversión en los servicios de salud.

− La muerte ocurre cuando el acervo de capital salud, cae debajo de cierto nivel (Grossman, 1972).El ingreso tiene tres efectos: al incrementarse el salario, el

costo de los días de enfermo se incrementa; el valor de los días sanos se incrementa; dado que la producción de salud implica el uso del tiempo del individuo, el incremento del ingreso incrementa el costo de producir salud (Arredondo, 1992).

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III. CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Autor: Edgar Giménez Caballero

Coautores: María Gloria Amarilla12 y Gloria Espínola13

En los capítulos anteriores se analizaron los conceptos y alcances del derecho a la salud y de la accesibilidad. Como ya se ha mencionado, el ejercicio del derecho a la salud implica que los servicios se encuentren disponibles, sean accesibles, asequibles y aceptados. Pero además deben tener la calidad necesaria para ser efectivos. Todo esto tiene un estrecho vínculo con la cobertura universal de salud.

En efecto, no alcanza con una declaración sobre la cobertura para todos, ni un enunciado sobre los servicios y el financiamiento que serán cubiertos. Más allá de estas cuestiones, sin lugar a dudas esenciales, es necesario además garantizar la calidad de los servicios otorgados tanto en la estructura, en los procesos como en los resultados.

El desarrollo del concepto de la calidad así como las técnicas de medición, evaluación y sistemas para introducir mejoras se han originado y desarrollado predominantemente en el ámbito empresarial.

Inicialmente el enfoque se centró sobre el control de los mismos productos, pero luego dio paso al análisis y control sistemático de los procesos de producción y venta orientados a lograr productos que satisfagan la necesidad y las expectativas de los clientes.

12 Egresada de la Maestría de Salud Pública de la Universidad Nacional de Itapúa.13 Egresada de la Maestría de Salud Pública de la Universidad Nacional de Caaguazú

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Este cambio de paradigma ha sido la transformación más significativa para la construcción del marco conceptual, metodológico e instrumental de los sistemas de calidad que hoy se aplican prácticamente en todos los ámbitos de producción y servicios incluidos el campo de la salud.

En efecto, en los sistemas de salud se han incorporado, y adaptado, de manera progresiva los métodos de evaluación y gestión de calidad desde el sector empresarial. Posteriormente, sobre esta base de incorporación se han desarrollado marcos más específicos de evaluación y gestión de calidad, orientados a servicios especializados.

En todos los casos pueden identificarse aspectos comunes tanto en la filosofía con la que se construye el marco conceptual como en los criterios que determinan el marco metodológico y sus instrumentos operativos.

Cuando se analiza la calidad es preciso considerar los siguientes aspectos:

− El concepto, las dimensiones, los enfoques y componentes,

− La evaluación, la gestión y el ciclo de mejora,

− La acreditación o certificación del desempeño.

A continuación se describe los principales aspectos conceptuales y metodológicos propuestos por los referentes más representativos de lo que podríamos llamar “cuestiones generales de la calidad”, los modelos de evaluación, gestión y certificación así como las adaptaciones y los diseños más utilizados en el campo de la salud.

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1. Conceptos, dimensiones, componentes y enfoques de la calidad

Todo sistema de calidad debe partir de una definición adecuada para el sistema de salud y para la organización específica, en un contexto dado.

Las distintas definiciones incluyen una o más de los siguientes elementos:

− La satisfacción de una necesidad,

− La satisfacción de la expectativa,

− La producción de un efecto positivo hacia un propósito,

− La adecuación al conocimiento científico,

− La adecuación de procedimientos aceptados como los más adecuados,

− La adecuación a estándares.

En todos los casos se entiende que un producto o servicio de mayor calidad que otro es aquel que posee atributos superiores y por consiguiente es mejor, considerando los elementos señalados (Davins, 2011).

Una definición general frecuentemente utilizada es: “la satisfacción de las necesidades y expectativas de aquellos a quienes van dirigidos los productos y servicios”. Esta es pues una definición global de la calidad ya que puede ser aplicada a cualquier producto o servicio en cualquier ámbito.

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La definición implica que el proveedor debe conocer las necesidades y expectativas de sus clientes y al mismo tiempo debe ser capaz de producir los productos o servicios que se requieren para satisfacerlos (Saturno, 2005).

Trasladar esta definición general a un campo particular como el de la salud, requiere de una conceptualización sobre la necesidad o los problemas de salud que deben ser atendidos, y las consideraciones especiales sobre los servicios más adecuados así como los recursos necesarios para producirlos.

La evaluabilidad de estos aspectos, depende de la definición adoptada en términos operativos y medibles, utilizando criterios e indicadores cuantitativos y/o cualitativos apropiados para el tipo de problema o necesidad de atención, y los servicios para atenderlos, y cómo las características de la producción de los servicios se relacionan con la satisfacción del usuario o paciente.

El conocimiento científico y las normas aceptadas sobre las mejores prácticas serán determinantes para evaluar el “contenido” del servicio o mejor dicho, las características del servicio en relación a una necesidad de atención dada.

El tipo de servicio (diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o bien de prevención y promoción) dependerá del tipo de necesidad de atención (enfermedad o riesgo). Entonces, según esta dimensión, para los servicios personales, la calidad es el grado de ajuste del diagnóstico realizado según criterios de diagnóstico y el grado de ajuste del esquema terapéutico según los criterios terapéuticos aceptados con base a evidencias científicas validadas e incorporadas por el sistema de profesionales de la salud para el diagnóstico en cuestión.

Para el caso de servicios no personales, la calidad técnica debe relacionar la necesidad (promoción de la salud, prevención

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de riesgos, etc.) con las mejores intervenciones a nivel poblacional en cuanto a su efectividad, según las evidencias científicas en un momento dado. Es razonable que los costos también deben ser considerados cuando se evalúa la calidad de la atención sanitaria, en relación a los resultados de los servicios personales y no personales.

Pero además de la técnica hay que considerar en qué medida se satisface las expectativas de las personas. La satisfacción adquiere aspectos particulares dependiendo del estado del usuario (incluyendo su gravedad), de su experiencia previa así como de sus características socioeconómicas. En el campo de la salud es particularmente importante la satisfacción no sólo del usuario, sino además de su entorno familiar y social.

A continuación se examinan algunas de las definiciones más utilizadas sobre calidad en el campo de la salud.

Según el Instituto de Medicina de los EE.UU. (1974): “la atención sanitaria de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los individuos han decidido destinarle”. En esta definición se incluye la efectividad en cuanto a un resultado dual: la mejora de la salud y la satisfacción. Pero además contempla la cuestión de los recursos, tanto los asignados por el sistema de salud como los que puede pagar la persona al utilizar los servicios que requiere. Desde esta perspectiva la variabilidad de la calidad, depende de los factores mencionados.

Donabedian (1980) propuso la siguiente definición de calidad asistencial que se considera clásica: “Calidad de la atención es aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes”.

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La OMS (1991) propone que: “Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de la salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población, de una forma total y precisa y destina los recursos humanos y otros de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”.

Como puede observarse en esta definición se abarca no solo los servicios asistenciales curativos sino también aquellos preventivos en relación a la “necesidad” tanto de individuos como de la población. También incluye la asignación de recursos para lograr una atención oportuna y efectiva de acuerdo al desarrollo de conocimientos y tecnologías actuales.

Para Ruelas y Querol (1994) la calidad “…es un atributo de la atención médica que puede darse en grados diversos. La buena calidad se define como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención médica con los menores riesgos para el paciente. Estos mayores beneficios posibles se definen a su vez en función de lo alcanzable de acuerdo con los recursos con que se cuenta para proporcionar la atención y con los valores sociales imperantes. La calidad implica, por definición, resultados de la atención evaluados como la mejoría esperada en la salud atribuible a la atención misma”.

Es interesante analizar la definición adoptada por la OPS (2007) en La política y estrategia regional para la garantía de la calidad de la atención sanitaria, incluyendo la seguridad del paciente: “El Instituto de Medicina de los EUA (IOM) define la calidad como el grado en que los servicios de atención en salud: 1) incrementan la probabilidad de alcanzar un resultado deseado en salud; y 2) son consistentes con conocimientos profesionales actualizados. A esta definición se le debe agregar el componente subjetivo de la calidad que corresponde a la calidad percibida por parte de los usuarios.”

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De las distintas definiciones sobre calidad adoptadas en el campo de la salud pueden identificarse al menos tres dimensiones: calidad técnica, calidad del servicio (Donabedian, 1980) y la calidad de las personas (Davins, 2011):

− La calidad técnica: Se refiere a la aplicación de la ciencia y de la tecnología en el manejo de un problema de salud de tal manera que rinda el máximo beneficio posible sin que aumente los riesgos para quien lo recibe. Tiene que ver con la provisión del servicio de acuerdo a los criterios científicos aceptados en un momento dado y que por lo tanto deben ser adoptados por los distintos profesionales que participan. El correcto diagnóstico es la base para que el conjunto de prestaciones de curación y rehabilitación sean apropiados y con la calidad requerida. Las guías, protocolos o consensos clínicos, terapéuticos o de procedimientos son las normas técnicas que sirven de parámetro para evaluar esta dimensión de la calidad. Las universidades y las sociedades científicas pueden tener un papel destacado en la definición de estas pautas.

− La calidad del servicio o dimensión interpersonal: Tiene que ver con la forma en que se proveen los servicios de salud y se refiere a la satisfacción de los usuarios. La valoración se basa en las normas y valores sociales que gobiernan la interacción de los individuos en general y particularmente entre los usuarios y prestadores de servicios de salud. Estas normas están determinadas en parte por los dictados éticos de los profesionales y las expectativas de los usuarios. Zeithalm (1993) define la calidad del servicio como “la discrepancia entre

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las expectativas y las percepciones de los usuarios”. Las expectativas a su vez están determinadas por las experiencias previas, la transmisión de otros usuarios, la comunicación e imagen institucional, las características y necesidades del usuario. La valoración de los usuarios suele estar determinada por los siguientes criterios: fiabilidad, elementos tangibles, capacidad de respuesta, competencia profesional, seguridad transmitida, credibilidad, cortesía, confidencialidad, empatía y la continuidad (Davins, 2011).

Esta dimensión implica que debe conocerse las expectativas y percepciones de los usuarios. Según Caminal (2001) existen al menos tres razones por las cuales, la satisfacción de los usuarios es una medida importante de la calidad: a) hay evidencias que demuestran que la satisfacción es un buen predictor del apego a las indicaciones, la adherencia al tratamiento y la continuidad de la atención; b) es un herramienta para evaluar la comunicación y la participación en la toma de decisiones para mejorar la atención; y c) la opinión sistemática puede ser útil para mejorar la organización de los servicios.

La calidad interpersonal, ocurre en la relación médico-paciente, el cual depende de varios elementos: la relación de la calidad de la comunicación, la habilidad del médico para comunicarse, dialogar y tratar con empatía a los pacientes, o bien de la manera que ha denominado con “calidez” de la atención. El confort de la atención o las comodidades también forman parte de esta dimensión de la calidad.

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− La calidad de las personas: En las organizaciones que producen servicios, los profesionales constituyen su principal activo ya que ellos son los que lo producen en contacto con los usuarios o pacientes. El desarrollo de sus capacidades y actitudes positivas, es el único camino para generar una ventaja competitiva o producir una mejora continua sostenida en el tiempo. El liderazgo en la organización debe abocarse a construir una visión de conjunto, armonizar valores que sean compartidos, aceptados y generen compromiso y confianza así como también los espacios para una participación significativa. Según Davins (2011) los aspectos más relevantes son: capacitación, motivación, implicación, participación y empoderamiento. Es importante señalar que los sistemas de incentivos, de promoción y valoración por medio de evaluaciones del desempeño más adecuados también pueden contribuir para la calidad en esta dimensión.

El acceso a servicios, la competencia profesional, la eficiencia, la eficacia, la seguridad del paciente, así como la continuidad de la atención, la comodidad y la satisfacción de las personas (pacientes y familia) son componentes relevantes para el análisis de la calidad de servicios de salud. A continuación, algunas breves consideraciones sobre estos puntos:

− Acceso a los servicios: este tema se desarrolla en el capítulo anterior, y se señala que las dimensiones más relevantes de la accesibilidad son: geográfica, organizacional, económica y cultural. La accesibilidad no se limita a la disponibilidad de un servicio dado, sino que implica un grado de ajuste entre las características de la población y las características de los servicios, para superar las barreras en cada una de las

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dimensiones señaladas que posibilite un uso efectivo de los requerimientos.

− Competencia profesional: La competencia es un concepto que integra el conocimiento, las habilidades y las actitudes en relación a la capacidad para desempeñar las funciones específicas, como parte del equipo de salud o bien como parte del equipo de apoyo. La calidad es un atributo según que la competencia en el ejercicio de esas funciones, se ajuste a pautas y normas considerando la fiabilidad, precisión, confiabilidad y uniformidad.

− Eficiencia: El principio para el análisis es que los recursos son siempre limitados mientras que las necesidades son infinitas. Por tanto, el uso adecuado de los recursos disponibles, es una obligación ineludible para la producción de servicios de salud. Los servicios serán más eficientes, en tanto se logren los mayores beneficios para los pacientes y para las comunidades, utilizando la menor cantidad de recursos. La demanda inducida para consumir servicios no necesarios, distraen recursos que pueden ser útiles para la producción de otros. La atención con base a normas, protocolos de atención y la revisión sistemática del desempeño con los profesionales, son herramientas útiles para controlar el suministro innecesario de servicios. La atención deficiente genera además riesgos e incomodidades al paciente. El análisis de eficiencia técnica suele realizarse mediante el “análisis de frontera de eficiencia” donde se consideran los recursos y los productos o servicios producidos. Los resultados permiten comparar varios servicios para identificar en qué punto de la frontera de eficiencia se encuentra la unidad analizada.

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− Eficacia: El punto de partida del análisis es, determinar si el diagnóstico y el tratamiento son correctos. Es decir, ante un diagnóstico dado, se determina si el tratamiento es el correcto según normas y pautas clínicas, las cuales a su vez se basan en evidencias científicas. El siguiente paso, es evaluar si se producen los resultados esperados, utilizando el tratamiento y las tecnologías más apropiadas para el tipo de servicio. Para obtener el máximo grado de calidad, es necesario que estos servicios se realicen por profesionales adecuados (competentes), en el tiempo adecuado (oportuno) y en el lugar adecuado (nivel).

− Seguridad del paciente: Parte del supuesto que toda persona que tiene contacto con los servicios de salud, está “expuesta” a riesgos (incluida la iatrogenia). Por tanto, la calidad desde la perspectiva de la seguridad del paciente, es la reducción sistemática de riesgos de sufrir daños durante el proceso de atención. El enfoque de la seguridad del paciente puede centrarse en el daño solamente o además incorporar el riesgo de daño (Saturno, 2012). Los errores humanos en la práctica de la medicina, constituyen una amenaza seria para la seguridad de los pacientes. El abordaje para mitigar los actos inseguros, debe centrarse en la organización de los servicios y en el desarrollo integral de los recursos humanos. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM) define el error médico como “una falla en la consecución de un resultado en salud o bien el uso de un plan equivocado para alcanzar un objetivo” Los errores médicos pueden conducir a eventos adversos prevenibles, que se definen como “los daños causados al paciente por un procedimiento médico cuyo resultado no es atribuible a la enfermedad o condición de salud que originó la búsqueda de atención.” Los errores prevenibles pueden manifestarse

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en las siguientes formas: error de diagnóstico y consecuente error terapéutico, prescripción errónea de medicamentos, prescripción errónea de dosis, procedimientos quirúrgicos no indicados, incidencia quirúrgica errónea (como amputación, extirpación, otros), infecciones nosocomiales, daños ocasionados durante trasfusiones equivocadas y daños causados por fallas de equipos, entre otros. La OMS (2009) introduce el concepto de “riesgo de daño” al definir la seguridad como “la reducción del riesgo de datos innecesarios hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se presta la atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro”.

− Comodidad: Se refiere a las características del espacio físico, facilidad de acceso, mobiliario, limpieza, disponibilidad e higiene de sanitarios, características de la sala de espera, amenidades y la intimidad o privacidad.

− Satisfacción del cliente: se refiere a la relación entre los proveedores y clientes, entre administradores y proveedores de servicios de salud y entre el equipo de servicios de salud y la comunidad. Las buenas relaciones interpersonales contribuyen a la eficacia de la asesoría prestada en materia de salud y al establecimiento de una buena relación general con los pacientes. Dichas relaciones son las que producen confianza y credibilidad y se demuestran por medio del respeto, la confidencialidad, la cortesía, la comprensión y compenetración. La manera de escuchar y comunicarse es también un aspecto importante. Los servicios de salud se pueden prestar de una manera profesionalmente competente, pero si las relaciones interpersonales no son adecuadas, se corre el riesgo de que la atención sea menos eficaz.

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En efecto, las personas que perciben que no han recibido un buen trato tienen más posibilidades de no cumplir con las recomendaciones terapéuticas y de interrumpir la continuidad de la atención o incluso de buscar atención ante una necesidad futura (Caminal, 2001).

− Continuidad: Según la OPS (2010), el continuo asistencial corresponde “al grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí, y son congruentes con sus necesidades y preferencias”.

Donabedian (1966) propuso un paradigma que sigue vigente y dominante considerando que la estructura, los procesos y los resultados son los tres ámbitos o enfoques de la evaluación de la calidad de la atención médica:

− La estructura: Se refiere a cuestiones como la adecuación de la infraestructura, del equipamiento, la organización de los servicios, la idoneidad de los profesionales, aspectos administrativos y financieros. El análisis guarda relación con los recursos y la organización para atender a los usuarios.

− El proceso: Se refiere a un conjunto de actividades realizadas para resolver los problemas de salud que motivan la consulta. También incluye las realizadas por los propios usuarios en beneficio de su salud. Son elementos del proceso de atención, la forma en que el médico examina al paciente, sus decisiones diagnósticas y terapéuticas, y el apego del paciente al tratamiento establecido.

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− Los resultados: Se refiere a la recuperación, restauración de funciones, o más genéricamente a los cambios en el estado de salud, atribuidos al proceso de atención. Los resultados consisten en una mejoría en el estado de salud, pero también en el peor de los casos (la iatrogenia) en un daño causado por el tratamiento. Es decir, mide la efectividad de la atención, el grado en que la atención otorgada al usuario produjo el efecto deseado, pueden reflejar aspectos deseados o adversos. No siempre los resultados pueden evaluarse a corto plazo y en ocasiones los criterios pueden ser restringidos. No obstante, los resultados aportan un aspecto muy concreto, válido y aceptado para evaluar la calidad de la atención médica.

2. Evaluación y gestión de la calidad

Como ya se ha mencionado, los principios y metodologías de la evaluación de la calidad y de la gestión de la calidad desarrollada en el ámbito empresarial han sido aplicados, con adaptaciones, en el ámbito de la salud. Por otra parte se han diseñado indicadores específicos, generalmente agrupados para evaluar dimensiones, componentes y enfoques de la calidad asistencial.

Los “modelos” de evaluación se aplican para identificar las áreas de mejora mediante acciones sistemáticas. Para lograr el éxito de este propósito la “gestión de la calidad” no puede ser un hecho aislado dentro de la organización, sino que debería ocurrir en un “sistema de gestión de calidad” que mediante un ciclo permanente ejecute acciones de evaluación, planificación e implementación de acciones pertinentes. El principio que rige esta práctica es que los servicios de salud pueden mejorar de manera constante.

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A continuación se describen las principales estructuras conceptuales y metodológicas aplicadas, y luego se identifican los elementos más importantes de los modelos de calidad total, garantía de calidad y mejora continua de la calidad, utilizados con frecuencia en el ámbito sanitario.

Shewhart es considerado el precursor de la calidad, por haber introducido en los años 30, los principios del control estadístico de proceso y los gráficos de control, los cuales se siguen utilizando hoy en la producción en serie. Su idea de gestión de la calidad se basa en un seguimiento metódico y continuado del proceso productivo para mantenerlo estable y en la mejora posterior.

Deming, quien es considerado el precursor del movimiento de la “gestión de calidad total” la define como “Hacer lo correcto en la forma correcta, de inmediato y como “cero defectos o menos variaciones”. Su teoría se basa en el control estadístico del proceso propuesto por Shewhart, identificando las causas sistémicas y las causas especiales o específicas (Mora, 2003). Esta práctica se traduce en costos más bajos, mayor productividad, mayor competitividad y por consiguiente mayores ventas y ganancias. Difundió el ciclo PDCA (Planning – Do – Check – Action) cuya traducción aceptada al español es PHVA (planificar, hacer, verificar y actuar):

− Planificar: se revisa el problema, seguidamente se procede al análisis de las causas que lo genera y por último se organiza la acción correctiva formulando objetivos y planes de implementación.

− Hacer: consiste en implementar el plan de mejoras elaborado y su seguimiento. Plan compuesto por las actividades necesarias para desarrollar los objetivos formulados. Posteriormente, se recogen los datos una vez definidas sus fuentes para procesar y evaluar los resultados.

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− Verificar: se comparan los resultados obtenidos con los esperados analizando las causas de las desviaciones detectadas.

− Actuar: aborda la acción de establecer las medidas correctivas que minimicen o eliminen las causas de rendimiento insatisfactorio, Asegura la estandarización y mantenimiento de las nuevas medidas. Busca de manera continua las nuevas oportunidades de mejora.15

Según Juran, la calidad es la “adecuación al uso” y esta definición la considera aplicable a toda clase de organización o servicios. La calidad es juzgada por el consumidor, por lo que no es suficiente cumplir con los requisitos especificados. El estilo de gestión que propugna, se basa en la llamada “Trilogía de Juran o Trilogía de la Calidad” que incluye la planificación, el control y la mejora. La característica más destacable de la teoría de Juran, es la mejora continua de los productos y los procesos. Además incorpora el criterio de evaluación de los costos para mejorar la calidad y de los costos de “la no calidad” de tal manera a demostrar su importancia y sensibilizar a los directivos para invertir en ella (Griful Ponsati, 2005).

Philip B. Crosby señala que la gestión de calidad debe centrarse en prevenir y evitar la inspección. El objetivo es que el cliente salga satisfecho al cumplir ciertos requisitos desde la primera vez y todas las veces que realice transacciones con una empresa. Desarrolló el argumento de que “la calidad es gratis”, ya que al satisfacer los requerimientos del cliente se logra “cero defectos” y se anulan las pérdidas. En efecto, el costo de la prevención siempre será menor que el costo derivado de la detección, la corrección y el fracaso.

La calidad total es el cumplimiento de los requerimientos, donde el sistema es la prevención, el estándar es cero defectos y la medida es el precio del incumplimiento (Hoyer, 2001). Desarrolló

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un concepto denominado los “Absolutos de la calidad total”, cuyos principios son:

− La calidad se define como cumplimiento de requisitos

− El sistema de calidad es la prevención

− El estándar de realización es cero defectos

− La medida de la calidad es el precio del incumplimiento

Ishikawa fue el primero en utilizar el concepto de control de la calidad total. Afirma que los directivos que creen haber logrado un control de calidad absoluto, no han tomado en cuenta que las necesidades y expectativas de los clientes cambian (cada vez más rápido), por ello siempre es necesario buscar oportunidades para mejorar los productos o servicios que ofrece una organización.

La palabra total se refiere a la participación de todos los miembros de la organización, en los esfuerzos por controlar y mejorar la calidad. De ahí que la expresión “control de calidad en toda la organización” describe mejor el alcance del modelo.

Esta propuesta incorpora el interés de cambiar el pensamiento de las personas que trabajan en la organización, con respecto a su participación y su relación con la calidad, mediante la aplicación sistemática de herramientas para lograr un constante proceso de mejora (Griful Ponsati, 2005). Las siete herramientas básicas de la calidad según Ishikawa son las siguientes:

1. Hoja de control: Es una herramienta de recolección de datos para reunir y clasificar la información.

2. Histogramas: Gráficos que muestran la distribución de frecuencia de una variable, además de cuantas veces y cuántos valores diferentes aparecen en un proceso.

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3. Diagrama de Pareto: A diferencia de histograma, no sólo clasifica las fallas con respecto a su número, sino también con respecto a su importancia. Su objetivo es mostrar los factores más significativos del proceso bajo estudio.

4. Diagrama de correlación y dispersión: Tiene como finalidad la búsqueda de relaciones entre las variables que están afectando al proceso.

5. Gráficos de Control: Este permite estudiar la evolución del desempeño de un proceso a lo largo del tiempo.

6. Estratificación: Técnica utilizada para separar datos de diferentes fuentes e identificar patrones en algún proceso. Algunos autores reemplazan la Estratificación con el Diagrama de Flujo (este último consiste en una representación gráfica de los pasos que realizan a lo largo de un proceso).

7. Diagrama Causa-Efecto: También conocido como el Diagrama de Espina de Pescado o Diagrama Ishikawa. Este identifica las causas de un efecto o problema y las ordena por categorías.

Según Davins (2011) para que la organización pueda cumplir con su misión debe implementar procesos denominados “clave”, donde tiene lugar el contacto con el cliente externo.

Estos procesos claves a su vez requieren de otros que faciliten los recursos, los cuales se denominan de “soporte”. Estos dos grupos de procesos, deben estar orientados mediante los planes estratégicos y las normas o planes de calidad de la organización, los cuales se denominan procesos “estratégicos”.

Todos estos procesos están “en control” cuando se identifican todos sus pasos, a las personas responsables por ejecutarlos, a los

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proveedores, a los clientes y su misión está alineada con la misión institucional y, por supuesto, cuenta con indicadores para medir su desempeño (Davins, 2011).

La siguiente sentencia de Deming resume la importancia del control de procesos: “No se puede mejorar lo que no se controla; no se puede controlar lo que no se mide; no se puede medir lo que no se define”.

La garantía de calidad, definida según Donabedian (1980), es el “conjunto de arreglos y actividades que tienen por fin salvaguardar, mantener y promover la calidad de atención”. Consta de dos componentes: a) el diseño de sistemas y los recursos, y b) el monitoreo del desempeño del sistema.

La garantía de calidad promueve la confianza, mejora la comunicación y fomenta una comprensión más clara de las necesidades y las expectativas de la comunidad.

La garantía de calidad utiliza un ciclo evaluativo para identificar el error como método general de mejora. La utilización del ciclo PDCA es una técnica de evaluación para la mejora, generalmente utilizando criterios técnicos para definir estándares de comparación (gold estándar).

Una vez identificados los errores, o dicho de otro modo: los desvíos del estándar, se analizan las causas para luego intervenir sobre ellas. De manera amplia, este proceso debería abarcar todos los componentes, dimensiones y enfoques de la calidad.

La Joint Commission internacional (JCI) define la calidad asistencial como “aquella que se realiza de forma continuada, con eficacia, efectividad y eficiencia, adecuada a las necesidades de los clientes, accesible y aceptada por éstos, y todo ello, según el estado actual de conocimiento”.

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La mejora continua de la calidad asistencial es una estructura conceptual y metodológica construida a partir de las principales teorías de Deming, Juran, Crosby, Ishikawa y otros, donde se fomenta una filosofía de mejora permanente y sistemática orientada a los clientes (usuarios, pacientes y otros) así como también a los profesionales (profesionales de la salud y otros trabajadores) a través de la estructuración de la organización para lograr su misión mediante el trabajo en equipo, la gestión controlada de procesos y el análisis del desempeño para la implementación de mejoras logrando una evolución y adaptación a las nuevas necesidades.

Según Davins (2011) “la organización llega a su máximo rendimiento cuando gestiona y comparte su conocimiento en el marco de una cultura de aprendizaje, innovación y mejora continua”. El instrumento para planificar la ejecución de las acciones es el plan o proyecto de mejora, que consta de las siguientes fases:

1. Identificación de problemas,

2. Analizar las causas,

3. Establecer prioridades,

4. Centrar las oportunidades de mejora en un proceso,

5. Conformar un equipo de mejora,

6. Identificar las posibles soluciones o intervenciones,

7. Escoger las intervenciones más adecuadas,

8. Evaluar los resultados de la intervención.

9. Realizar los ajustes necesarios.

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3. Certificacióndelacalidad

Para que un establecimiento de salud opere dentro del sistema sanitario, éste debe tener la autorización de la autoridad regulatoria. Por lo general, los requisitos para ella, incorporan criterios de calidad establecidos en una norma. El proceso de la autorización y otorgamiento final, se conoce como habilitación y es obligatoria.

El ejercicio profesional en el campo de la salud también está regulado y los profesionales deben contar con un registro habilitante, para lo cual se exige requisitos que garantizan la competencia de los mismos. Este procedimiento también es obligatorio.

Los productos para la salud y los equipos de uso médico también cuentan con regulaciones específicas, cuya aplicación es obligatoria en todos los casos.

Por lo tanto, el funcionamiento efectivo de un establecimiento que provee servicios de salud debe contar con una serie de autorizaciones que dependen de un procedimiento obligatorio, cuyo propósito es garantizar a la población que los mismos cumplen con ciertos requisitos para proveer servicios seguros, eficaces y de calidad. Al menos con lo mínimo requerido para este propósito.

Pero además de estos procedimientos obligatorios, existen otros de carácter voluntario, donde las organizaciones son evaluadas sobre el desempeño de la calidad de sus operaciones, productos o servicios. Esta evaluación puede ser un proceso interno o externo.

El proceso interno de la calidad, forma parte de su sistema de mejora continua y es realizado por personal de la propia institución, utilizando indicadores y estándares propios para el nivel de complejidad y el tipo de servicios otorga.

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En el caso de la evaluación externa, se realiza generalmente con el propósito de demostrar, que la organización cumple con los criterios o estándares de un cuerpo de indicadores establecido por una entidad reconocida y legitimado para este propósito y, en el caso de satisfacer los requerimientos, obtener una certificación de la misma, según las modalidades establecidas de acuerdo a una escala de desempeño (Saturno, 2013).

Existen varios modelos que se utilizan con frecuencia para certificar o acreditar la calidad de las organizaciones. A continuación, se examinan los aspectos más sustanciales de dos de ellos: ISO y de la JCI.

Las normas ISO (de International Organization for Standarization) son estandarizaciones normalizadas creadas con el propósito de facilitar el intercambio de mercancías y servicios entre países. Estos estándares se consideran Normas Internacionales ya que son definidas por más de 90 organismos nacionales de normalización. La nomenclatura de las normas antepone las siglas de la ISO, luego el número de la norma, seguida del año de su publicación. Las más utilizadas en el campo de la salud son las normas ISO 9000 y 9001 (Saturno, 2013).

Es importante señalar que las normas ISO no evalúan la calidad del producto o servicios sino que están relacionadas con el sistema de calidad de una organización. Los principios o directrices para la gestión de calidad que asume el modelo, son los siguientes:

− Organización orientada al cliente

− Liderazgo

− Participación del personal

− Enfoque a procesos

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− Enfoque hacia la gestión

− Mejora continua

− Enfoque objetivo hacia la toma decisiones

− Relación mutuamente beneficiosa con el proveedor

El modelo JCAHO (de Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations) fue creado mediante un acuerdo entre El Colegio Americano de Cirujanos, El Colegio Americano de Médicos, La asociación Médica Americana y la Asociación Americana de Hospitales, para establecer un modelo de acreditación voluntaria, mediante el cumplimiento de una serie de estándares agrupados en varios ejes, como gestión de urgencias, recursos humanos, control de infecciones, gestión de medicamentos y otros.

En la actualidad, el modelo es aplicable no solo a hospitales, sino también a otros establecimientos que prestan servicios de salud. Este modelo incluye indicadores para estructura, procesos y resultados e incorpora además el componente de seguridad de los pacientes (Saturno, 2013).

La JCAHO ha creado una filial llamada Joint Commission International (JCI) para atender la reproducción de este modelo en los distintos países del mundo, la cual funciona como una entidad independiente sin ánimo de lucro. En la edición del 2011 de estándares para la acreditación de hospitales, éstas se dividen en dos secciones; estándares centrados en el paciente y los estándares de gestión.

Los estándares centrados en el paciente, se agrupan a su vez en: Objetivos Internacionales para la Seguridad del Paciente (IPSG); Accesibilidad y continuidad de la atención, Derechos del paciente y de su familia; Evaluación de pacientes; Atención de pacientes;

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Anestesia y atención quirúrgica; Gestión y uso de medicamentos y Educación del paciente y de su familia.

Los estándares de gestión se agrupan en: mejora de la calidad y seguridad del paciente; prevención y control de infecciones, Gobierno, liderazgo y dirección; gestión y seguridad de las instalaciones; cualificaciones y educación del personal; y manejo de la comunicación e información.

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