LA MUERTE CEREBRAL Y EL DONANTE CADAVERICO

El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2007 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

Los avances recientes en la técnica quirúrgica, en la preservación de órganos, en la terapéutica inmunosupresora y en los dispositivos de soporte vital han permitido que el trasplante de órganos se convierta en un método convencional de tratamiento para pacientes con enfermedades terminales. Consecuentemente, la demanda de órganos trasplantables se ha incrementado considerablemente.

En el momento actual, el mayor obstáculo para el trasplante de órganos es la limitada cantidad de órganos ofrecidos. A pesar de que existe un número significativo de donantes potenciales, el porcentaje de donantes reales es muy limitado. Según Overcast la falta de conocimiento en el personal de salud respecto al concepto de donante potencial parece ser la mayor causa de fracaso en la identificación de donantes.

Las regulaciones recientes requieren que los hospitales notifiquen al organismo local de procuración de una manera adecuada y en tiempo adecuado la presencia de un donante posible. El tiempo adecuado debe ser definido como el inmediato anterior a la producción de la muerte cerebral o antes de retirar las medidas de soporte vital, de modo que sea posible la evaluación del donante potencial y que la donación pueda ser discutida con la familia.

CONCEPTO DE MUERTE CEREBRAL

Con frecuencia los médicos deben certificar la muerte. La muerte en el hospital requiere la confirmación por parte del médico, y generalmente es el resultado de un fallo cardiorrespiratorio. A partir de la década del ‘60, y con el advenimiento del soporte cardiorrespiratorio avanzado, se comenzó a hacer necesario el diagnóstico de la muerte cerebral. En los pacientes no soportados por un respirador, el fallo del sistema nervioso central invariablemente lleva al fallo del centro respiratorio medular, con el subsecuente paro respiratorio y la hipoxia progresiva seguida por paro cardíaco, y el cese de la circulación. Este cese permanente de la circulación de la sangre es sin duda el criterio último de muerte en el hombre. En pacientes que se encuentran sometidos a asistencia respiratoria, la muerte cerebral no es seguida en forma inmediata por el paro respiratorio y cardíaco. Según R. Taylor, surge en este momento, y como una construcción social, el concepto de muerte cerebral.

Muchos pacientes que se encuentran en soporte respiratorio cuando cesa la función cerebral, siguen un curso natural que rápidamente los lleva al colapso cardiovascular y el cese de la circulación. Esto es debido a la pérdida de la actividad simpática y a la subsecuente pérdida del tono vasomotor, y al fallo neurohipofisario, que resulta en una diabetes insípida masiva y disturbios electrolíticos que en última instancia conducen a la detención del corazón. En algunos pacientes, sin

embargo, transcurre un tiempo considerable entre el cese de todas las funciones cerebrales y el colapso cardiovascular. En esta situación, el médico suele ser requerido para establecer el diagnóstico de muerte cerebral, que desde el punto de vista médico y legal se ha aceptado como el criterio para la muerte del individuo.

En EE.UU., The President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine (1968) reconoció una definición de muerte que establece que un individuo que presenta ya sea: 1) un cese irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria, o 2) el cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo las del tronco encefálico, debe ser considerado muerto.

La necesidad de establecer el diagnóstico de muerte cerebral surge cuando el intervalo entre el cese de las funciones cerebrales y el colapso cardiovascular se prolonga, o cuando se considera la donación de órganos con propósito de trasplante. Es necesario establecer el diagnóstico de muerte cerebral por varias razones. Primero, es importante que los familiares del paciente sean informados de la ocurrencia de la muerte cerebral y no se sometan a un intervalo prolongado entre dicha muerte y el cese de la función cardiovascular. El momento del pronunciamiento de la muerte cerebral debe ser asentado en la historia clínica como el momento de la muerte, independientemente del hecho de que no se haya producido el cese de la función cardíaca. Segundo, cuando se planea la donación de órganos es recomendable no retardar el diagnóstico de muerte cerebral a fin de no facilitar el deterioro progresivo del cadáver. En esta situación, el diagnóstico de muerte cerebral debe ser inequívoco, y a partir de allí se debe mantener un adecuado soporte orgánico para la óptima preservación de las funciones orgánicas residuales.

Es muy importante que no exista confusión respecto al momento de la muerte. Tanto desde el punto de vista biológico como legal se acepta que la muerte se produce en el momento del diagnóstico de la muerte cerebral y no en el momento del paro cardíaco que sigue a la remoción de los órganos.

EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL

Luego del desarrollo del soporte respiratorio, se hizo progresivamente necesaria la necesidad de la determinación de la muerte cerebral. Uno de los primeros intentos para establecer criterios uniformes en este sentido fue publicado en 1968 luego de la formación e informe del Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School destinado a examinar la definición de muerte cerebral. El criterio aceptado de muerte cerebral es la existencia de una evidencia clínica satisfactoria del cese total e irreversible de las funciones corticales y del tronco encefálico. En tal sentido, la American Medical Association establece: “Para todos los propósitos legales, un cuerpo humano con cese irreversible de las funciones cerebrales, de acuerdo con los estándares usuales de la práctica médica, debe ser considerado muerto”.

Historia clínica y examen clínico

Es esencial obtener una adecuada historia de los eventos que ocurrieron en el paciente para establecer la posibilidad de la muerte cerebral. Una historia clara de trauma o ictus súbito que

sea consistente con condiciones conocidas como capaces de producir una destrucción cerebral masiva es muy útil para establecer un diagnóstico presuntivo. Si existe una historia de ingesta de drogas o hipotermia, y no existen evidencias de destrucción cerebral mayor en la tomografía de cráneo, el médico debe ser muy cuidadoso en cuanto a proponer el diagnóstico de muerte celular, y debe asegurar la irreversibilidad del cuadro. En este sentido, el médico puede proceder al diagnóstico de muerte cerebral en forma más segura en presencia de evidencias tomográficas de destrucción cerebral masiva.

El examen clínico del individuo con sospecha de muerte cerebral debe ser realizado por un médico experimentado que esté familiarizado con el examen neurológico completo, y también con los exámenes aceptados legalmente para el establecimiento de la muerte cerebral. Los exámenes deben ser realizados cuando la temperatura corporal sea mayor de 32,2ºC. Se debe establecer la ausencia de causas reversibles de coma, tales como el alcohol, barbitúricos u otros sedantes. También deben ser descartadas la presencia de bloqueantes neuromusculares u otras causas de disfunción nerviosa periférica (síndrome de Guillain-Barré, síndrome de enclaustramiento) y trastornos metabólicos agudos.

Se debe insistir que la muerte cerebral se reconoce por el cese de las funciones así como por la irreversibilidad. La muerte cerebral debe diagnosticarse cuando se comprueba el cese irreversible de todas las funciones cerebrales, incluyendo las del tronco encefálico. Para determinar la ausencia de función cerebral, el individuo debe estar en coma profundo, sin posibilidad de respuesta a ningún estímulo. La ausencia de función del tronco encefálico se reconoce cuando tanto la función de los pares craneales como el estímulo respiratorio están ausentes. Los exámenes de los nervios craneales incluyen el reflejo pupilar a la luz, el reflejo corneal, las respuestas oculocefálica y oculovestibular y el reflejo deglutorio. En adición a la evaluación de estos nervios, se debe realizar un test de apnea.

Reflejo pupilar a la luz. Para realizar este test se debe estimular con una luz potente ambas pupilas, y observar la presencia de la respuesta directa y consensual. Las drogas que pueden producir dilatación pupilar son la escopolamina, atropina, glutetimida y dopamina a dosis elevadas.

Reflejo corneano. El reflejo corneano se evalúa tocando con un algodón la córnea de cada lado mientras se observa la contracción de los músculos orbiculares. Durante el examen se debe tener la seguridad de que el individuo no tiene colocados lentes de contacto.

Reflejos oculocefálicos. Los reflejos oculocefálicos se obtienen observando la desviación de los ojos mientras se gira rápidamente la cabeza desde la posición normal hacia cada lado. Cualquier desviación de los ojos de la línea media con esta maniobra indica la presencia del reflejo oculocefálico. Este test no se puede realizar en pacientes con lesiones de la columna cervical.

Reflejos oculovestibulares. Los reflejos oculovestibulares se investigan con la irrigación con solución de agua helada en el conducto auditivo, mientras se comprueba la presencia de desviación tónica de los ojos, que deben dirigirse hacia el lugar estimulado en el paciente inconsciente.

Reflejo orofaríngeo. Estos reflejos se evalúan estimulando la orofaringe con un depresor lingual mientras se observa la aparición de contracciones de los músculos faríngeos o movimientos deglutorios.

Test de apnea. Una vez realizados los exámenes de los pares craneanos, se debe realizar un test de apnea. El objetivo del test de apnea es permitir el incremento del nivel de dióxido de carbono al punto en que el centro respiratorio sea estimulado en forma máxima, si aún está funcional. Durante la realización del test se debe asegurar un adecuado aporte de oxígeno, siendo un método aceptado la preoxigenación con 100% de oxígeno al inicio del test, administrando durante toda la duración del examen oxígeno a 6 a 12 litros/min a través de un catéter traqueal. Usualmente un período de apnea de 10 minutos es suficiente para obtener una PACO2 de 60 mm Hg. Si el paciente respira durante el test de apnea, ello es indicativo de que el tronco encefálico está funcionando. Si la historia clínica sugiere una enfermedad respiratoria crónica con dependencia de un estímulo hipóxico para la ventilación, se debe permitir que la PAO2 disminuya por debajo de 50 mm Hg.

En algunos pacientes se ha notado que durante el test aparecen movimientos periféricos que indican actividad refleja pero que no son demostrativos de actividad cerebral. El signo de Lázaro ha sido descrito en pacientes sometidos al test de apnea. El mismo consiste en la flexión vigorosa de los brazos sobre el tórax en forma unilateral o bilateral en pacientes en muerte cerebral. También se ha descripto el desencadenamiento de movimientos de los brazos por la flexión de la nuca así como una respuesta flexora en las extremidades inferiores ante la estimulación dolorosa, pero ello no invalida el diagnóstico de muerte cerebral.

Exámenes complementarios

Uno de los exámenes complementarios más utilizados para el diagnóstico de muerte cerebral es el electroencefalograma. El examen se puede realizar a la cabecera del enfermo, no tiene riesgos, pero debe ser interpretado por un médico con experiencia. Se debe practicar siguiendo las recomendaciones de la American Electroencephalographic Society, con requerimientos técnicos específicos. El EEG no mide directamente las funciones del tronco encefálico. La ausencia de actividad eléctrica cerebral indica ausencia de actividad funcional, pero no necesariamente muerte cerebral. En efecto, la inactividad cerebral condicionada por hipotermia o intoxicación no puede diferenciarse de la muerte cerebral. En nuestro país, la ley exige la realización de dos electroencefalogramas con seis horas de diferencia entre ellos, para la confirmación de la muerte cerebral.

La otra categoría de exámenes complementarios son aquéllos destinados a establecer la ausencia de flujo sanguíneo cerebral. El gold standard para estos estudios es la angiografía cerebral de los cuatro vasos. Este procedimiento ha sido utilizado en Europa, y los criterios de falta de lleno de la circulación intracerebral están bien definidos. Debido a que este test es invasivo y requiere tiempo y un equipamiento adecuado, se han propuestos otros métodos, incluyendo la centellografía cerebral con tecnecio 99 y el ecodoppler transcraneal. Este último presenta una patente característica ante la ausencia de circulación cerebral, la cual puede avalar la muerte cerebral, siempre que el estudio sea realizado por un operador experimentado.

Errores diagnósticos

Errores potenciales acompañan al diagnóstico de muerte cerebral, en particular cuando el coma ocurre en pacientes hospitalizados o que presentan enfermedades crónicas. La mayoría de ellos no conducen a inexactitudes diagnósticas graves si el grupo médico que realiza el examen está alerta sobre su existencia. En la Tabla 1 se citan ciertos errores comunes que deben considerarse en este diagnóstico.

Tabla 1. Errores potenciales en el diagnóstico de muerte cerebralHallazgo Causas posibles

Pupilas fijas Drogas anticolinérgicasBloqueadores neuronalesEnfermedad preexistente

Ausencia de reflejos oculovestibulares Agentes ototóxicosSupresión vestibularEnfermedad preexistente

Test de apnea positivo Apnea poshiperventilaciónBloqueo neuromuscular

Ausencia de actividad motora Bloqueo neuromuscularSíndrome de enclaustramientoDrogas sedantes

EEG isoeléctrico Coma barbitúricoAnoxiaHipotermiaEncefalitisTraumatismo

En algunos casos se han informado diferencias de resultados entre los hallazgos clínicos y los tests confirmatorios. En tales instancias, los hallazgos deben atribuirse a una destrucción masiva selectiva del tronco encefálico, lo cual condiciona un examen clínico absolutamente compatible con el diagnóstico de muerte cerebral, pero con preservación de la circulación cortical en los exámenes que evalúan flujo sanguíneo cerebral. Por otra parte, se han descrito pacientes en los cuales el flujo sanguíneo supratentorial ha cesado completamente, pero el paciente demuestra cierta actividad de tronco, tal como movimientos respiratorios. En esta situación, las estructuras supratentoriales han sido destruidas, pero persiste cierto flujo sanguíneo residual al tronco encefálico, que justifica la mínima función de las estructuras del mismo. Estos casos, si se espera el tiempo suficiente, terminan con una supresión total de la circulación cerebral y la muerte clínica.

EVALUACIÓN DEL DONANTE POTENCIAL

Las causas habituales de muerte cerebral son la hemorragia intracraneal, el trauma cerebral y el daño hipóxico isquémico. En el donante potencial de órganos, una vez producida la muerte cerebral, la circulación y la respiración se deben continuar manteniendo con soporte

farmacológico y asistencia respiratoria, durante el período preoperatorio y durante la ablación orgánica.

En la unidad de terapia intensiva se debe reconocer y mantener al potencial donante de órganos, y lograr la preservación adecuada de las funciones orgánicas. La tarea de los médicos de UTI en este contexto incluyen:

1. Reconocimiento del donante potencial,2. Determinación y certificación de la muerte cerebral,3. Requerir el consentimiento familiar para la donación de órganos,4. Arbitrar las formalidades legales,5. Soportar al donante potencial y optimizar las funciones orgánicas,6. Organizar y coordinar a los grupos de procuración de órganos y disponer las áreas

quirúrgicas de apoyo,7. Promover permanentemente la procuración de órganos.

CRITERIOS PARA LA DONACIÓN DE ÓRGANOS

Existen pocas contraindicaciones absolutas para la donación de órganos (Tabla 2): infección por hepatitis B o C, demostración de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana, encefalitis viral, síndrome de Guillain-Barré, historia de consumo de drogas parenterales, neoplasias (excepto los tumores primarios de sistema nervioso), o tuberculosis activa. También se considerarán con mucha cautela los donantes potenciales en los que se sospeche o conozca promiscuidad sexual, ya que es posible presentar capacidad infectiva para el VIH a pesar de que la serología sea negativa. La edad, la diabetes mellitus y la presencia de otros procesos patológicos constituyen contraindicaciones relativas. En caso de necesidad desesperada, pueden utilizarse órganos que no cumplan por completo los criterios habituales, tal el caso de los receptores con insuficiencia hepática fulminante.

Tabla 2. Criterios de elegibilidad para donación de órganos (Association of Organ Procurements Organizations, 2005)

Un individuo de 70 años de edad o menor y que ha sido declarado legalmente con muerte cerebral se debe considerar elegible para la donación de órganos si no presenta ninguna de las contraindicaciones siguientes:

Infecciones activas y/o no tratadas (diagnósticos específicos)

Bacterianas: tuberculosis, sepsis intraabdominal o gangrena intestinal, sepsis (ver más adelante)

Virales: infección HIV (detección serológica o molecular), rabia, antígeno de superficie hepatitis B, infección retroviral (HTLV I-II), herpes simple activo, varicella zoster, viremia CMV o neumonía CMV, infección activa por virus Epstein-Barr, infección por virus West Nile, SARS

Micóticas: infección activa o no tratada por Criptococo, Aspergillus, Histoplasma, Coccidioides, Candidemia o infección micótica invasiva

Parasitaria: infección activa o no tratada con Trypanosoma cruzi, leishmania, strongyloides, o malaria

Prion: enfermedad de Creutzfeld-Jacob

Meningitis activa o no tratada micótica, parasitaria, viral o bacteriana o encefalitis

Encefalitis o meningitis aséptica o viral

Neoplasias malignas excepto cáncer de la piel no melanoma o tumor primario del sistema nervioso central sin enfermedad metastásica evidente

Neoplasia maligna previa con evidencia corriente de enfermedad metastásica

Historia de melanoma

Enfermedades hematológicas malignas: leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple

Fallo orgánico múltiple sin sepsis definido por tres o más compromisos sistémicos por un periodo de 24 horas o más sin respuesta al tratamiento

Fallo multiorgánico debido a sepsis

El shock séptico contraindica la obtención de órganos para trasplante. Sin embargo, la bacteriemia no es una contraindicación absoluta para la donación. Los órganos trasplantados de donantes bacteriémicos rara vez transmiten una infección, y los datos sugieren que la evolución de los recipientes de estos órganos no es significativamente distinta de la de aquellos cuyos donantes

no padecían infecciones. Los órganos de donantes potenciales infectados con los virus de la hepatitis B o C pueden ser trasplantados en recipientes infectados con el mismo virus y pueden ser considerados para aquellos que no están infectados pero que necesitan un trasplante de urgencia.

Los donantes cardíacos potenciales deberán estudiarse cuidadosamente en cuanto a la existencia de cardiopatía isquémica u otras entidades patológicas. La historia o evidencias de una enfermedad coronaria o valvular son excluyentes para la donación de corazón o corazón-pulmón.

El corazón debe ser examinado en la búsqueda de ritmo de galope o soplos que puedan indicar una disfunción. Se debe realizar un ECG para excluir un infarto antiguo o reciente. En pacientes con muerte cerebral pueden aparecer una serie de anormalidades electrocardiográficas que no excluyen la donación. El principal hallazgo que contraindica el empleo del corazón es la presencia de ondas Q patológicas. Debe ser obtenida una radiografía de tórax para evaluar el tamaño cardíaco y los campos pulmonares.

La función cardíaca se considera generalmente aceptable sin ulterior evaluación si el donante está normovolémico y requiere una dosis de dopamina de menos de 10 µg/Kg/min para mantener una presión sistólica de más de 90 mm Hg.

El ecocardiograma es recomendable para la evaluación de la función miocárdica en donantes que hayan presentado un paro cardíaco, hipotensión prolongada, trauma torácico directo y soplos de significado incierto, y en donantes que requirieron la administración de más de 10 µg/Kg/min de dopamina para mantener la estabilidad hemodinámica. La angiografía se utiliza para evaluar donantes por encima de la edad estándar, así como en aquéllos en que la historia clínica sugiera la posibilidad de enfermedad coronaria.

Una vez obtenido el consentimiento para la donación y luego de haber aceptado al donante potencial, el procedimiento de ablación debe realizarse lo antes posible, ya que se ha comprobado que un periodo prolongado de manejo médico se asocia con una mala evolución del injerto cardiaco.

Los donantes de pulmón requieren una atención especial. La historia de EPOC, alto consumo de cigarrillo, trauma directo de pulmón, tromboembolismo pulmonar o broncoaspiración excluye la donación de pulmón o de corazón-pulmón. El intercambio gaseoso tiene que ser bueno. Utilizada como un índice de intercambio gaseoso, la relación PaO2/FiO2 debe ser mayor de 250 mm Hg. La presión pico en la vía aérea debe ser menor de 30 cm H2O cuando se ventila con un VC de 15 ml/Kg y una PEEP de 5 cm H2O. Idealmente, la tráquea debería estar intubada por períodos no mayores de 24 horas, para evitar la colonización bacteriana de las vías aéreas que aparece en los pacientes ventilados. La presencia de contusión pulmonar, atelectasias resistentes a la expansión y la neumonía aguda excluyen al pulmón para trasplante. La broncoscopía está indicada cuando se sospecha un cuerpo extraño o para obtener material para exámenes bacteriológicos. Es importante que exista una adecuación entre el tamaño de las cavidades pleurales de ambos individuos, existiendo algunas pautas para medir el tamaño pulmonar a través de la radiografía de tórax.

Los donantes de riñón deben poseer una diuresis superior a 0,5 ml/Kg/h y concentraciones normales de urea y de creatinina en plasma. No deben poseer historia o evidencia

clínica de enfermedad renal previa. No obstante, se han trasplantado riñones con éxito tras un período de anuria u oliguria en el donante.

El hígado es el órgano más complejo para evaluar en cuanto a su utilidad para ser trasplantado. Los donantes con historia de enfermedad hepática crónica y hepatitis viral se excluyen automáticamente. Si bien se incluyen en forma rutinaria estudios de función hepática en la evaluación del donante, su anormalidad no predice la función ulterior del implante. Pueden producirse elevaciones marcadas de las transaminasas séricas en donantes que presentan períodos transitorios de shock o asistolia. Sin embargo, si las transaminasas disminuyen en exámenes repetidos, el hígado generalmente puede ser utilizado.

La única contraindicación mayor para el trasplante de páncreas es la historia de diabetes mellitus. La hiperamilasemia se constata en el 39% de los donantes de páncreas sin evidencias de pancreatitis y no contraindican el trasplante.

En la Tabla 3 se indican los requerimientos específicos que hacen utilizables los órganos y tejidos para trasplante. Tabla 3. Criterios específicos para aceptación de órganos para trasplante (Pittsburgh Transplant Foundation)

Organo Edad límite Criterios de aceptación Evaluación o terapéutica adicional

Córnea >1 año Ausencia de úlceras o abrasiones Gotas ocularesOclusión temporal

Riñón < 70 años Ausencia de enfermedad renal previa. Urea y creatinina normal. Volumen minuto urinario > 1,5 ml/kg/h

Hidratación, manitol, fursemida, dopamina

Hígado < 60 años Tests de función hepática normales (no excluyente)Tamaño adecuado

Optimización hemodinámicaDopamina < 10 µg/kg/minConsiderar glucagón

Corazón < 60 años ECG sin ondas QPAS > 90 mm Hg. Ausencia de soplos orgánicos. Tamaño aceptable

Ecocardiograma Angiografía en mayores de 50 añosOptimizar precargaDopamina < 10 µg/Kg/min

Pulmón < 60 años PaO2/FiO2>250 mm HgRx. tórax normalBacteriología de esputo negativaTamaño correcto

Broncoscopía para eliminar atelectasias

Páncreas < 60 años Ausencia de historia de diabetes, pancreatitis o quistes pancreáticos

Hueso 15-65 añosMédula ósea < 50 añosPiel 15-65 añosVálvulas < 55 años Ausencia de soplos

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

La evaluación de laboratorio del donante incluye la tipificación tisular, la evaluación bioquímica de la función de órganos individuales y la evaluación microbiológica y serológica para prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas al recipiente (Tabla 4). Si es posible, las muestras de sangre para las determinaciones serológicas deben ser obtenidas antes de realizar transfusiones de sangre al donante potencial.

Tabla 4.- Evaluación de laboratorio de los donantes de órganos

Serología VDRL o FTA, HbsAg, VIH, CMV, Chagas, toxoplasmosisTipificación tisular Grupo y factor Rh, HLA, crossmatchBioquímica Gases en sangre, electrolitos y glucosa cada 4 horas

Urea y creatinina cada 6 horasAnálisis de orinaAST, ALT, bilirrubina, TP o INR y aPTT cada 6 horas

Hematología Hemograma completo cada 8 horasMicrobiología Sangre, orina, esputo, otros: diariamente

MANTENIMIENTO DEL DONANTE

Históricamente, el aspecto menos destacado de la medicina de trasplante ha sido el cuidado del potencial donante. Numerosos estudios en animales y humanos han demostrado los complejos cambios fisiológicos que se asocian con la muerte cerebral. En forma universal aparecen complicaciones tales como coagulación intravascular diseminada, diabetes insípida, hipotermia, acidosis, arritmias cardiacas y anormalidades electrolíticas que complican el manejo. Estos disturbios hemodinámicos, endocrinos y metabólicos pueden producir una falla multiorgánica y subsecuente colapso cardiovascular en más del 60% de los potenciales donantes, si no son tratados. Aun con el soporte cardipulmonar convencional, más del 25% de los potenciales donantes pueden ser perdidos.

En la medida en que la diferencia entre el número de individuos presente en las listas de espera para trasplante y el número de trasplantes realizados cada año continúa aumentando, es obvio que es indispensable aumentar el número de órganos obtenidos para implante. Una de las estrategias sugeridas involucra maximizar el número de órganos obtenidos a partir de los donantes potenciales utilizando protocolos de manejo del donante que optimicen y traten los profundos disturbios fisiológicos que se asocian con la muerte cerebral. En EE.UU., el empleo de protocolos estandarizados de manejo agresivo del donante (ADM), ha permitido aumentar el número de órganos trasplantados y disminuir la cantidad de donantes perdidos como resultado de fallas médicas. Se debe tener presente que el tiempo antes de obtener el consentimiento e incluso antes de que se produzca la muerte cerebral es el que se asocia con mayor inestabilidad fisiológica, por lo que estos protocolos deben implementarse en todos los casos en que se presume la posibilidad de que un paciente se convierta en donante potencial. Desgraciadamente, el manejo agresivo de los donantes potenciales exige un alto grado de trabajo del personal de asistencia y tiene un alto costo.

Injuria de reperfusión en el donante

La muerte cerebral es un estado heterogéneo y dinámico. Como consecuencia de múltiples anormalidades fisiológicas, la sobrevida del injerto de donantes cadavéricos es inferior a la de donantes vivos no relacionados, a pesar de una mejor compatibilidad HLA. La herniación del tronco encefálico es seguida por una tormenta autonómica y una pérdida ulterior del tono simpático. Se produce a continuación una vasodilatación con injuria por reperfusión. Se desarrollan hipotensión, arritmias, deficiencias endocrinas, cambios electrolíticos e hipotermia en la mayoría de los donantes. Se depletan los depósitos de alta energía. El influjo de calcio deteriora las bombas iónicas, se produce hinchazón endotelial y aparecen especies reactivas de oxígeno como consecuencia de la insuficiente perfusión.

La activación de los mediadores inflamatorios tales como el sistema de complemento, tromboxano, plaquetas y factores leucocitarios desempeña un rol central en los eventos fisiopatológicos que siguen a la muerte cerebral. A medida que pasa el tiempo, se produce una acumulación progresiva de leucocitos en los órganos sólidos con un deterioro inflamatorio continuo que aumenta la inmunogenicidad del injerto. Existe un aumento mensurable de compuestos inflamatorios: moléculas de adhesión (ICAM-1), moléculas de adhesión celular vascular, E-selectina, interleuquina-6, interferón-γ, proteína inflamatoria de macrófagos, factor de necrosis tumoral α y muchos otros.

Aparato cardiovascular

En el individuo con muerte cerebral, es frecuente la producción de un paro cardíaco horas o días después de haber diagnosticado dicha muerte. El tratamiento del paro cardíaco en esta situación, y el tiempo de tratamiento, dependerá de la tolerancia admitida para tal situación por el equipo de trasplante involucrado.

Durante la progresión a la muerte cerebral se puede afectar la función de distintos órganos. Inicialmente se observa una activación parasimpática que sigue al fracaso del reflejo de Cushing para mantener la perfusión cerebral, una vez que se excede el umbral de tolerancia a la isquemia en el cerebro. A medida que la zona isquémica alcanza los centros de control respiratorio en el tronco encefálico se produce una bradicardia e hipotensión progresiva, con alteración concomitante del ritmo respiratorio. Cuando el área de injuria alcanza la parte más distal del tronco, se destruye el centro vagal cardiomotor, aboliendo la actividad parasimpática. La liberación resultante del estímulo simpático, que persiste por minutos u horas, conduce a la clásica “tormenta autonómica“, caracterizada por taquicardia, hipertensión, y un aumento dramático en la poscarga cardiaca. Subsecuentemente, se produce una profunda reducción en el estímulo simpático, generando una inestabilidad hemodinámica exacerbada por la hipovolemia, la pérdida de la regulación de la vasculatura periférica y vasodilatación, además de una injuria intrínseca miocardica.

Las consecuencias de la muerte cerebral y la tormenta autonómica sobre el miocardio son de especial importancia debido a: 1) la tormenta autonómica puede alterar en forma profunda y rápida la función miocárdica aun en sujetos jóvenes previamente sanos, haciendo que el corazón sea

impropio para el implante, y 2) la tormenta autonómica puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica subsecuente y afectar por ello al resto de los órganos.

Durante el período hipertensivo existe una elevada respuesta catecolamínica. La misma retorna a lo normal algunos minutos después de la muerte cerebral, con descenso ulterior al cabo de tres horas. Durante el período de hipercatecolaminemia, se producen cambios electrocardiográficos que pueden confundir con una isquemia miocárdica. Novitzky comprobó que estos cambios se pueden asociar con una falla precoz del injerto cardíaco, y se pueden reconocer lesiones no diferenciables de las de un rechazo agudo precoz.

Audibert y col. han propuesto recientemente el tratamiento de la tormenta autonómica, lo cual se asocia con un mejor rescate de órganos para trasplante. Se recomienda tratar la hipertensión arterial luego de la determinación de la muerte cerebral si la misma supera una presión arterial sistólica de 160 mmHg o una presión arterial media de 90 mmHg. La terapéutica preferible es el nitroprusiato 0,5-5,0 µg/kg/min o el esmolol 100-500 µg/kg en bolo seguido por una infusión de 100-300 µg/kg/minuto.

Logigian describió tres patentes de ritmos terminales en individuos con muerte cerebral: 1) los pacientes que desarrollan bloqueo A-V pueden progresar a un bloqueo completo sin una respuesta ventricular de escape, 2) los pacientes que permanecen en ritmo sinusal pueden desarrollar taquicardia ventricular seguida de fibrilación ventricular, y 3) los pacientes con bradicardia sinusal pueden progresar directamente a la asistolia. A fin de minimizar el riesgo de arritmias, cuya frecuencia varía entre el 23 y el 65%, se deben corregir los trastornos electrolíticos y bioquímicos; la hipotensión debe ser tratada agresivamente con fluidos e inotrópicos; y se debe optimizar la disponibilidad de oxígeno con una adecuada asistencia respiratoria mecánica. Las arritmias terminales (fibrilación ventricular, asistolia) tienden a ser muy resistentes a todas las intervenciones terapéuticas, razón por la cual se debe ser expeditivo en la obtención de los órganos para implante.

A medida que transcurre el tiempo, la hipotensión arterial se convierte en el mayor problema en el paciente con muerte cerebral. En un estudio prospectivo realizado sobre 22 donantes de corazón, Griepp constató que la hipotensión sobrevino en 19, en una media de 1,5 horas luego del diagnóstico de muerte cerebral. Todos los pacientes presentaron trastornos del ritmo cardíaco, que se imputaron a hipotermia, trastornos hidroelectrolíticos o empleo de sustancias vasoactivas. La hipotensión es multifactorial en su origen, pudiendo concurrir las causas citadas en la Tabla 5.

Tabla 5.- Causas de deterioro hemodinámico en el donante potencial.Hipovolemia Disfunción cardiaca Vasodilatación

Hipovolemia absoluta Enfermedad preexistente Shock espinal Injuria inicial Injuria inicial Depleción de catecolaminas Inadecuada resucitación Contusión miocárdica Pérdida del control vasomotor Pérdida fluida en el espacio intersticial Disminución de la presión oncótica intravascular luego de la resucitación con cristaloides

Taponamiento cardiaco Isquemia o infarto de miocardioProceso de muerte cerebral Daño por catecolaminas Injuria por isquemia-reperfusión

Insuficiencia suprarrenal relativa como resultado del trauma o enfermedad críticaEndocrinopatía de la muerte cerebral

Tratamiento de la presión intracranial

Depresión metabólica Acidosis

Sepsis adquirida

Restricción hídrica, diuréticos Hipotermia Diuresis osmótica por aumento de la glucemia Diabetes insípida

Hipofosfatemia Hipocalcemia Hipoxia

Diuresis por hipotermiaHipovolemia efectiva

Endocrinopatía de la muerte cerebral

Pérdida del tono vasomotor y encharcamiento venoso

Sobrecarga de volumen por insuficiencia cardiaca

Hipotermia tratada con recalentamiento

El primer principio del soporte hemodinámico es la corrección de los deficits de volumen, teniendo en cuenta que la función renal depende pasivamente del lleno intravascular cuando se excluye la insuficiencia renal previa. En el período premortem, a los fines de mantener una presión intracraneana baja, es habitual que los pacientes sean mantenidos en un estado de hipovolemia relativa, el cual deberá ser revertido inmediatamente al diagnóstico de muerte cerebral. El reemplazo de volumen se realizará teniendo en cuenta la presión arterial y las presiones de llenado cardíaco. El objetivo es mantener una presión arterial sistólica ≥100 mmHg, una presión arterial media ≥70 mmHg, una frecuencia cardiaca entre 60 y 120 latidos por minuto y una PVC entre 8 y 12 cm H2O, con lo cual se asegura una perfusión adecuada de todos los órganos trasplantables. Si no existen trastornos de coagulación ni anemia severa, el reemplazo se debe realizar con soluciones hidroelectrolíticas equilibradas. Las pérdidas hemáticas deben reemplazarse con sangre total o concentrados de hematíes, de forma que se mantenga un valor de hemoglobina entre 90 y 100 g/L, siendo el nivel más bajo aceptable de 70 g/L. Este valor permitirá que el aporte de oxígeno sea adecuado, ya que se consigue un nivel óptimo de balance entre el transporte por los hematíes y las variaciones del flujo producidas por los cambios de viscosidad.

En este período se debe ser muy meticuloso con el reemplazo de fluidos, ya que es habitual que se requieran grandes volúmenes y puede existir una hipernatremia, debida al tratamiento del edema cerebral y al inicio de la diabetes insípida. El empleo de fluidos no calentados agrava la hipotermia. La presencia de hipertermia o hipotermia impide el diagnóstico de certeza de la muerte cerebral. Se debe tener presente que si bien puede ser necesario el empleo de grandes volúmenes de

fluidos, se debe evitar la sobrehidratación, debido a que puede determinar congestión hepática y deterioro de la oxigenación como resultado de edema pulmonar. Los líquidos recomendados son las soluciones coloides con dextrosa al 5% o solución estéril de agua destilada, en presencia de hipernatremia. No se recomienda el empleo de almidones, ya que los mismos pueden inducir injuria del epitelio tubular renal y retardar el inicio de la función del injerto. Todos los líquidos de reemplazo deben ser calentados previo a su administración.

Está indicado el monitoreo de la saturación de oxígeno en sangre venosa central en pacientes con inestabilidad hemodinámica. La terapéutica debe ser ajustada para alcanzar un valor de ≥ 60% de saturación. Es recomendable utilizar un catéter de arteria pulmonar cuando el ecocardiograma determina una fracción de eyección de ≤ 40% o el paciente requiere una dosis de dopamina superior a 10 µg/kg/min o un soporte vasopresor mayor. Los objetivos son obtener una presión capilar pulmonar entre 6 y 10 mmHg, un índice cardiaco >2,4 L/min/m2, una resistencia vascular sistémica de 800-1200 dinas/cm-5; y un índice de trabajo ventricular izquierdo > 15 g/kg/min.

Si el reemplazo adecuado de volemia no es suficiente para mantener la presión arterial, se deberá recurrir al empleo de vasopresores. El requerimiento de dosis elevadas de drogas vasoactivas en el donante no invalida la donación. Varias series recientes han informado una limitada asociación entre los requerimientos de vasopresores en el donante y el recipiente y la evolución del trasplante. La droga de elección en este caso es la dopamina, en dosis de 2 a 5 µg/Kg/min, tratando de no superar los 10 µg/Kg/min. Aunque no existe consenso sobre la combinación específica de catecolaminas que es más útil, la terapia combinada se ha asociado con una reducción en la incidencia de rechazo agudo luego del trasplante renal y con una mejor sobrevida del injerto. El hallazgo que las catecolaminas y la dopamina parecen tener efectos inmunomoduladores distintos, tales como la inhibición de la sobreregulación de las moléculas de adhesión, puede ayudar a mitigar la inflamación asociada con el estado de muerte cerebral. La epinefrina no sólo mejora la función hemodinámica sistémica sino que también mantiene la perfusión renal. Sin embargo, las dosis elevadas de un agente único con efectos predominantemente αadrenérgicos se debe evitar. Kinoshita comprobó que la adición de arginina vasopresina (0,3 mU/kg/min) a la adrenalina permite una mejor estabilización hemodinámica con menores dosis de adrenalina, un adecuado mantenimiento de la función renal, y una posibilidad de mantenimiento prolongado del donante. La dosis máxima de vasopresina recomendada es de 0,04 U/min. Se ha informado que la infusión continua de vasopresina a un ritmo de 1-2 U/h asegura una estabilidad hemodinámica prolongada y un aumento en el tiempo medio de asistolia luego de la muerte cerebral de menos de dos días a más de tres semanas.

En forma similar, la hidrocortisona puede aumentar la reactividad vascular en pacientes críticos con insuficiencia adrenal relativa, común en el trauma y la sepsis.

La colocación de catéteres venosos, arteriales y de arteria pulmonar deberá ser coordinada con el equipo de trasplante, ya que de acuerdo a los órganos a utilizar podrá ser conveniente limitar los accesos vasculares.

Aparato respiratorio

Se deben aplicar los principios básicos del cuidado respiratorio de cualquier paciente comatoso.

En individuos con severo trauma encefálico, es frecuente la aparición de un edema agudo de pulmón no cardiogénico. El mecanismo del mismo no ha sido definitivamente establecido, pero es posible que sea secundario a una descarga difusa alfa adrenérgica que produce un aumento significativo y transitorio de la presión pulmonar, con la consiguiente transudación de fluido rico en proteínas. El tratamiento de este edema pulmonar está dirigido a minimizar el volumen circulante y a reducir la presión microvascular al menor nivel consistente con el mantenimiento del volumen minuto cardíaco y la perfusión tisular.

La posición del tubo endotraqueal deberá ser coordinada con el equipo de trasplante si se van a utilizar los pulmones, a los efectos de evitar lesiones traqueales.

Se ha comprobado en animales que el albuterol aumenta el clearance de edema pulmonar y puede ser considerado su empleo conjuntamente con diuréticos en los pacientes con aumento del agua pulmonar. Los corticoides (metilprednisolona 15 mg/kg) pueden estabilizar la función pulmonar en este contexto.

La asistencia respiratoria mecánica es obligatoria, ya que la ausencia de respiración espontanea es un requerimiento del diagnóstico de muerte cerebral. Se debe evitar la hiperventilación, que favorece la alcalosis respiratoria y puede agravar la reducción del inotropismo cardíaco y facilitar la poliuria y la hipopotasemia.

El modo ventilatorio a utilizar será la ventilación controlada, con una FiO2 suficiente para mantener una PaO2 superior a 100 mm Hg, con un VT de 8 a 10 ml/Kg, una presión pico inspiratoria ≤30 cm H2O y una frecuencia respiratoria de 12 a 14 por minuto. El gas debe ser calentado a 37 ºC y humidificado. Las presiones de insuflación no deben superar los 30 cm de agua.

No deberá utilizarse presión positiva de fin de espiración, excepto que aparezcan problemas de oxigenación que no respondan a los aumentos de la FiO2. La PEEP incrementa la presión intratorácica media, provocando el descenso del retorno venoso y la caída del gasto cardíaco y la perfusión renal. La PEEP debe evitarse en presencia de inestabilidad hemodinámica y en los casos en que no está indicada para mejorar los valores de PaO2.

El trasplante pulmonar requiere consideraciones especiales: las concentraciones de oxígeno superiores a 50% deben evitarse por el riesgo de toxicidad pulmonar. En estos casos se aplican como rutina niveles bajos de FiO2 y PEEP de 5 cm H2O para preservar el volumen pulmonar e impedir el colapso alveolar. En caso de deterioro de la oxigenación se utilizarán maniobras de reclutamiento. Deberá evitarse la sobrehidratación. Los pulmones se mantendrán libres de infección, utilizando técnicas asépticas de aspiración traqueal. Follette y col. informaron que la administración de altas dosis de corticoides luego de la muerte cerebral mejora la oxigenación y aumenta la utilización de donantes de pulmón limitando la injuria celular mediada por citoquinas.

Aparato urinario

La poliuria es un signo frecuente en los donantes potenciales. La misma puede representar una diuresis fisiológica o un estado patológico. Las causas de poliuria son: diuresis fisiológica, diuresis osmótica (manitol, glucosa), diuresis por hipotermia, diabetes insípida, o empleo de diuréticos. Es frecuente una combinación de causas.

Si bien algunos grupos prefieren una diuresis de 100 ml/h, es conveniente evitar la gran poliuria por cuanto la misma puede provocar hiperosmolaridad, hipokalemia e hipernatremia.

La diabetes insípida es una consecuencia habitual de la muerte cerebral. La pérdida de agua libre puede producir severa hipernatremia e hiperosmolaridad, pérdida secundaria de potasio, hipovolemia e hipotensión. En estos casos es conveniente realizar una rápida reposición de agua y la administración de vasopresina exógena. Un método útil para mantener un balance de agua libre es reemplazar cada hora el volumen urinario de la hora precedente con dextrosa 5%. Si se produce hiperglucemia, se agrega insulina. Una vez que el déficit de volumen ha sido reemplazado, el estado hemodinámico puede ser mantenido administrando solución salina hipotónica a razón de 50 ml/hora y controlando el punto final con presión arterial y presión venosa. Los fluidos de mantenimiento deben contener dextrosa para asegurar la preservación de un adecuado nivel hepático. Si se requieren más de 200 ml/hora de infusión para contrarrestar los efectos de la diabetes insípida, es conveniente agregar arginina vasopresina o desmopresina. Se debe tener presente que la diabetes insípida no tratada adecuadamente produce deterioro metabólico que incluye hiperosmolaridad sérica, hipertermia, hipomagnesemia, hipokalemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. El manejo de estos pacientes requiere de un frecuente monitoreo, no sólo de los electrolitos séricos y la glucosa, sino también del volumen minuto urinario y de los electrolitos urinarios. El reemplazo de potasio y fosfato deberá realizarse en función de las pérdidas estimadas y de los valores séricos.

La diabetes insípida se define por la presencia de un volumen urinario de > 4 mL/kg/h, asociado con un aumento del sodio sérico (≥145 mmol/L), de la osmolaridad sérica (≥300 mOsm) y una disminución de la osmolaridad urinaria (≤200 mOsm). La diabetes insípida debe ser tratada con una infusión intravenosa continua de vasopresina (≤2,4 U/h) o de desmopresina (DDAVP) en dosis de 1-4 µg IV seguido por una dosis de 1-2 µg IV cada seis horas hasta obtener un volumen urinario menor de 4 mL/kg/hora. No existe una dosis máxima de DDAVP, debiendo titularse la dosis para lograr el efecto deseado en cuanto a la reducción del volumen urinario.

El sistema endocrino

Ya se ha analizado la frecuencia de la diabetes insípida, atribuible a la destrucción de la neurohipófisis.

La hiperglucemia es multifactorial y probablemente se relaciona con una combinación de resistencia a la insulina como consecuencia del estrés y de la infusión de catecolaminas, y a la rápida administración de grandes volúmenes de fluidos conteniendo glucosa para reemplazar las pérdidas hídricas de la diabetes insípida.

La hiperglucemia aumenta la osmolalidad y conduce a una diuresis osmótica con mayor pérdida de agua y electrolitos. Se puede evitar administrando una infusión de menos de 200 ml/hora de dextrosa al 5%. Los niveles de glucosa por encima de 180 mg/dl deben ser tratados con insulina en perfusión intravenosa.

En un gran estudio retrospectivo llevado a cabo por la United Network for Organ Sharing (UNOS) en EE.UU., se comprobó un sustancial beneficio de la terapéutica triple hormonal con riesgo mínimo. Un análisis de regresión logística de 18.726 donantes con muerte cerebral mostró un aumento significativo en la utilización de riñón, hígado y corazón de donantes que recibieron esta terapéutica. También se demostró una significativa mejoría en la sobrevida a un año de los implantes de riñón y corazón. La triple terapia hormonal se define por la administración de hormona tiroidea (T4: 20 µg IV en bolo seguido por 10 µg/h IV o T3 en bolo de 4 µg e infusión de 3 µg/h; vasopresina, 1 U IV en bolo seguida por 2,4 U/h en infusión IV; y metilprednisolona 15 mg/kg IV cada 24 horas. No se ha llevado a cabo un estudio prospectivo para evaluar la eficacia de esta modalidad terapéutica. Hasta que ello ocurra, es prudente reservar la terapia de remplazo hormonal para donantes inestables que requieren dopamina a dosis de más de 10 µg/Kg/min o con una fracción de eyección de menos del 45%.

El control térmico

La hipotermia es una de las complicaciones de la muerte cerebral. La misma favorece la producción de arritmias y de fallo circulatorio, y puede inducir a error en el diagnóstico de muerte cerebral. La hipotermia es consecuencia de la lesión hipotalámica secundaria a la desvascularización central.

Las secuelas descritas de la hipotermia en el curso de la muerte cerebral incluyen: cambios electroencefalográficos, cambios electrocardiográficos (ondas J), arritmias, disminución de la contractilidad cardíaca, reducción de la filtración glomerular, efectos hematológicos, modificaciones gasométricas y pancreatitis.

La mejor manera de evitar las complicaciones tanto de la hipotermia como del recalentamiento en estos pacientes es a través del control continuo de la temperatura central. El tratamiento de la hipotermia requiere el calentamiento pasivo externo o el aumento de la temperatura de los gases inspirados.

En algunos pacientes con severa injuria de tronco, puede aparecer un síndrome neuroléptico maligno con elevadas temperaturas que producen disritmias, rabdomiólisis, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, CID, injuria hepática, y ulteriores lesiones del SNC. Se deben investigar todas las drogas capaces de desencadenar el síndrome y procurar el descenso de la temperatura con métodos físicos (humidificación con agua fría, compresas heladas, baños con agua y alcohol). Si la temperatura continúa elevada se puede utilizar el dantroleno (2 µg/kg cada cinco minutos por vía EV) hasta una dosis máxima de 10 µg/kg.

El control infectológico

La transmisión de infecciones bacterianas es evitable si se realiza una evaluación cuidadosa de los donantes, examinando signos clínicos y de laboratorio en busca de sepsis y aplicando rutinariamente una profilaxis con antibióticos de amplio espectro mientras tiene lugar la ablación de órganos. Las infecciones víricas y por protozoarios constituyen un problema mayor debido a que el donante puede ser un portador sano, y muchas veces no se dispone de métodos rápidos para el diagnóstico. En todos los donantes potenciales se efectuará de rutina una evaluación para los virus de la hepatitis y VIH. Con los exámenes actuales, que permiten el reconocimiento de proteínas específicas de los virus, es posible evitar el riesgo potencial de utilizar donantes en el periodo de ventana, antes de que se produzca la seroconversión.

Tanto el citomegalovirus como el toxoplasma existen bajo formas latentes en la población general, pudiéndose reactivar en los enfermos inmunocomprometidos, particularmente en presencia de otras infecciones. Estos agentes pueden trasmitirse a los receptores seronegativos por medio de órganos infectados o transfusiones de sangre, desencadenando un proceso de infección primaria, de gravedad variable. Parece ser que los individuos receptores de trasplante de corazón, corazón-pulmón y médula ósea se encuentran particularmente expuestos a estos agentes infecciosos. Algunas unidades de trasplante efectúan un chequeo rutinario de todos los donantes, a fin de impedir que se implanten órganos seropositivos a receptores seronegativos.

LA DONACION LUEGO DE LA MUERTE CARDIACA

El aumento de los pacientes en lista de espera para trasplante, y el número limitado de órganos provistos por donantes con muerte cerebral, tiene como consecuencia una cantidad creciente de pacientes que mueren en lista de espera. Ello ha llevado a tratar de aumentar el pool de donantes, a través del concepto de donantes de criterio expandido. Un tipo de donante de criterio expandido es el donante con muerte cardiaca, lo que ha generado el concepto de “donación luego de la muerte cardiaca del donante (DCD)“.

En la DCD, la muerte cardiaca se produce antes de la ablación, con apnea y paro circulatorio, conduciendo a un periodo de isquemia caliente de los órganos durante el periodo entre la disfunción circulatoria, el paro circulatorio, y la subsecuente perfusión y enfriamiento por el grupo de procuración. Esto está en contraste con el donante cadavérico a corazón batiente, definido por el cese irreversible de todas las funciones cerebrales pero con la conservación de las funciones respiratoria y circulatoria hasta que se produzca la procuración y la perfusión-enfriamiento, resultando en mínima isquemia e injuria orgánica.

En el caso de la DCD, la posibilidad de la procuración de órganos está determinada por múltiples factores incluyendo la edad del donante, la presencia de estados comórbidos, los exámenes específicos de función orgánica y los eventos terminales en el donante. Los criterios demográficos y de función orgánica deben ser los mismos que para donantes luego de la determinación de la muerte cerebral, y deben ser establecidos por los programas individuales de trasplante.

La donación luego de la muerte cardiaca puede ser controlada o no controlada (Fig. 1). En la situación no controlada, la donación es considerada luego de producida la muerte, pero no fue anticipada. En este caso, se produce un paro respiratorio y/o circulatorio primero, ya sea porque el paciente no responde a las maniobras de resucitación cardiopulmonar o es declarado muerto al arribo al hospital. Esta es una situación no planeada, con isquemia orgánica cierta y daño visceral ocurriendo antes de la procuración. Ello se refleja en la escasa sobrevida de los injertos obtenidos en esta situación, que en el caso del hígado alcanza al 17 al 55%.

CONTROLADA NO CONTROLADA

Dependiente de terapéutica de soporte Paro cardiocirculatorio y decisión de vital y decisión consensuada de terminar o no iniciar resucitación

retiro de las medidas de soporte

Opción y consentimiento para donación Determinación de la muerte

Suspensión de las medidas de soporte vital

Determinación de la muerte Opción y consentimiento para la donación

Procuración de órganos Procuración de órganos

Fig. 1.- Secuencia de cuidado en las situaciones de donación controlada y no controlada

luego del paro cardiocirculatorio.

Por el contrario, en la DCD controlada, el donante presenta una enfermedad terminal, habitualmente una injuria neurológica severa, sin posibilidad de recuperación o sobrevida, y la familia plantea la suspensión de las medidas de soporte, y la eventual donación. Estos donantes experimentan un paro circulatorio luego de un proceso de retiro planeado de las medidas de soporte, en general en terapia intensiva o en el departamento de cirugía. Esta metodología, asociada a una procuración inmediata, expone a los órganos a un daño isquémico significativamente menor y se asocia con una función postrasplante superior, en comparación con los donantes provenientes de DCD no controlada. En la experiencia de Manzarbeitia y col., el empleo de hígados provenientes de DCD controlada, se asoció con una evolución similar a la obtenida con órganos de individuos con muerte cerebral con corazón batiente.

En las Unidades de Terapia Intensiva de adultos, la mortalidad es variable, pero en general oscila entre el 10 y el 20%, dependiendo en parte de la calidad de pacientes asistidos. La muerte en UTI en general sigue una de cuatro posibilidades:

1. Pacientes que reciben tratamiento pleno sufren un paro cardiaco y se realiza un intento de reanimación cardiopulmonar avanzada, pero este es infructuoso.

2. Pacientes que reciben tratamiento pleno sufren un paro cardiaco, pero no se realiza un intento de reanimación cardiopulmonar (existencia de una orden de no resucitar).

3. Algunos o todos los tratamientos no son implementados o son suspendidos, el paciente sufre un paro cardiaco y no se inician maniobras de reanimación.

4. La muerte se determina en base a criterios neurológicos (muerte cerebral de acuerdo a lo analizado previamente).

La mayoría de las muertes están asociadas con enfermedades irrecuperables, y son precedidas por el retiro o la no aplicación de medidas de soporte vital. Esta es una práctica aceptada a través del mundo, aunque existen considerables variaciones regionales. Cuando los inconvenientes del tratamiento continuado exceden francamente los beneficios, luego de discutir con los familiares y lograr el consentimiento, es habitual que se retiren las medidas de soporte para lograr una “muerte digna“. Los métodos de retiro del soporte vital están influenciados por la condición del paciente, pero varían entre distintos centros. Por ejemplo, se han descrito distintas maneras de retiro de la ventilación mecánica, incluyendo uno o más de los siguientes: extubación terminal (remoción de la ventilación mecánica y de la vía aérea artificial), discontinuación rápida del soporte ventilatorio mecánico, retiro gradual o disminución del soporte ventilatorio, retiro gradual del soporte hemodinámico, retiro rápido del soporte hemodinámico.

La DCD controlada hace referencia a las circunstancias en las cuales la donación puede ser considerada inicialmente cuando se anticipa la muerte, pero ésta aún no ha ocurrido. Antes de considerar la donación, el paciente debe reunir las siguientes condiciones:

1. Presentar una enfermedad o injuria no recuperable

2. Dependencia de terapéutica de sostén vital (drogas vasoactivas, asistencia respiratoria mecánica)

3. Intención de retiro de la terapéutica de soporte vital, y

4. Anticipación de una muerte inminente cuando se retiren las medidas de soporte vital.

Es obvio que los aspectos que se están considerando involucran no solamente aspectos médicos, sino también éticos y legales. En los países en que la práctica está aceptada y validada, existen criterios definidos sobre la metodología de aplicación. Se hará referencia en este sentido al proceso para el retiro de medidas de soporte vital propuesto en Canadá.

a. El concepto médico y ético del retiro de las medidas de soporte vital en terapia intensiva entra dentro del dominio de las adecuadas prácticas clínicas y no debe ser

influenciado por el potencial de donación. Es responsabilidad de la comunidad médica de terapia intensiva asegurar una práctica óptima y segura en este terreno.

b. Los profesionales responsables de la decisión y procedimiento de retiro de las medidas de soporte vital deben:

• Contar con el entrenamiento y conocimiento adecuado en este área

• No tener ninguna asociación con el recipiente de trasplante que pueda influir el juicio

• Ser independientes del procedimiento de trasplante

• Actuar de acuerdo con las prácticas corrientes de fin-de-vida en la unidad en la cual se realiza el procedimiento.

c. La decisión de retirar las medidas de soporte vital se debe llevar a cabo antes de plantear ninguna discusión sobre la donación de órganos. El grupo de donación/procuración/trasplante de órganos no debe estar involucrado en la decisión de la suspensión de las medidas de soporte vital.

d. El manejo del proceso de muerte, incluyendo los procedimientos de retiro de medidas de soporte y sedación, analgesia y confort, debe seguir las prácticas de la unidad en el mejor interés del paciente y no debe ser influenciado por la potencial donación.

e. El grupo de tratamiento del paciente en la UTI es responsable de todos los aspectos de manejo durante el intervalo de cuidado que precede a la muerte. El grupo de donación /procuración/trasplante de órganos no debe estar involucrado en el procedimiento de retiro de medidas de asistencia vital ni en el manejo del proceso de la muerte.

En centros donde se desarrollan programas de DCD, la opción para la donación de órganos debe ser presentada a los familiares del paciente luego de la decisión consensuada de retiro de las terapéuticas de soporte vital, pero antes del acto de retiro de dichas medidas. En efecto, la decisión de suspender las medidas de soporte vital debe ser tomada en forma independiente de cualquier decisión de donación de órganos para trasplante. Estas medidas pueden ser discutidas en cualquier momento si la información es requerida por el paciente o los familiares. Una vez decidida la conducta de retiro del soporte vital y obtención de órganos, el paciente debe ser llevado a quirófano donde se procederá con un protocolo estándar. El paciente será extubado y se suspenderá la administración de todas las drogas vasoactivas. Se realizará un control de la respiración, pulso y presión arterial, esta última preferentemente por medio de una línea arterial. Una vez constatada la ausencia de respiración y pulso arterial, se tomará un periodo de cinco minutos en los cuales la ausencia de pulsos palpables, presión arterial y respiración será continuamente observada por al menos un médico. La muerte será determinada por dos médicos para documentar la ausencia de pulsos palpables, presión arterial y respiración luego de completarse el periodo de observación de cinco minutos. El propósito de este periodo de observación de cinco minutos es confirmar la

irreversibilidad del paro cardiocirculantorio antes de proceder a la procuración de órganos. Una vez transcurrido dicho tiempo, el equipo de trasplante procederá a la canulación para enfriamiento del cadáver y la obtención de órganos según el programa del centro.

BIBLIOGRAFÍA

Audibert G., Charpentier C., Seguin-Devaux C.: Improvement of donor myocardial function after treatment of autonomic storm during brain death. Transplantation 82:1031-2006

Brayman K., Vianello A., Morel P.: The organ donor. Crit Care Clin 6:821-1990

Broelsch C., Burdelski M., Rogiers X.: Living donor for liver transplantation. Hepatology 20:(Suppl)S49-1994

Darby J., Stein K., Grenvik A.: Approach to management of the heartbeating brain dead organ donor. JAMA 261:2222-1989

Finger E., Feng S.: Central nervous system tumors and organ donation: an update. Curr Opin Organ Transplant 11:146-2006

Foley D., Fernandez L., Leverson G.: Donation after cardiac death. The University of Wisconsin experience with liver transplantation. Ann Surg 242:724-2005

Follette D., Rudich S., Babcock W.: Improved oxygenation and increased lung donor recovery with high-dose steroid administration after brain death. J Heart Lung Transplant 17:423-1998

Freeman J.: Donor selection and maintenance prior to multiorgan retrieval. En Vincent J.: Year Book of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer Verlag, Berlín 1993

Gabel H.: Organ donor registers. Curr Opin Organ Transplant 11:187-2006

Hassler W., Steinmetz H., Pirschel J.: Transcranial Doppler study of intracranial circulatory arrest. J Neurosurg 71:195-1989

Helms A., Torbey M., Hacein Bey L.: Standardized protocols increase organ and tissue donation rates in the neurocritical care unit. Neurology 63:1955-2004

Hunt S., Baldwin J., Baumgartner W.: Cardiovascular management of a potential heart donor: a statement from the Transplantation Committee of the American College of Cardiology. Critical Care Med 24:1599-1996

Joshi N., Margulies D.: Aggressive organ donor management: more from less? Curr Opin Organ Transplant 11:141-2006

Mandel M., Zamudio S., Seem D.: National evaluation of healthcare provider attitudes toward organ donation after cardiac death. Crit Care Med 34:(12)1-2006

Manzarbeitia C., Reich D.: Non-heartbeating donors: special considerations for procurement and preservation in liver transplantation. Curr Opin Organ Transplant 10:101-2005

Mascia L., Bosma K., Pasero D.: Ventilatory and hemodynamic management of potential organ donors: An observational survey. Crit Care Med 34:321-2006

Morath C., Schwenger V., Schmidt J.: Transmission of malignancy with solid organ transplants. Transplantation 80:S164-2005

Opdam H., Silvester W.: Identifying the potential organ donor: an audit of hospital deaths. Intensive Care Med 30:1390-2004

Novitzky D.: Selection and management of cardiac allograft donors. Curr Opin Cardiol 11:174-1996

Pepper J., Khagani A., Yacoub M.: Heart transplantation. J Antimicrob Chemotherapy 36: Suppl B, 23-1995

Power B., van Heerden P.: The physiological changes associated with brain death: current concepts and implications for treatment of the brain dead organ donor. Anaesth Intens Care 23:26-1995

Rosendale J., Kauffman M., McBride M.: Aggressive pharmacologic donor management results in more transplanted organs. Transplantation 75:482-2003

Rosendale J., Kauffman H., McBride M.: Hormonal resuscitation associated with more transplanted organs with no sacrifice in survival. Transplantation 78:(Suppl I)S17-2004

Sako E., La Wayne Miller O., Calchoon J.: Lung donor selection, management, and preservation. Semin Resp and Crit Care Med 17:119-1996

Salim A., Velmahos G., Brown C.: Aggressive organ donor management significantly increases the number of organs available for transplantation. J Trauma 58:991-2005

Salim A., Martin M., Brown C.: The effect of a protocol of aggressive donor management: implications for the National Organ Donor Shortage. J Trauma 61:429-2006

Schaeffner E., Windisch W., Freidel K.: Knowledge and attitude regarding organ donation among medical students and physicians. Transplantation. 77:1714-2004

Scheinkestel C., Tuxen D., Cooper D.: Medical management of the potential organ donor. Anaesth Intens Care 23:51-1995

Shemie S., Ross H., Pagliarello J.: Organ donor management in Canada: recommendations of the forum on Medical Management to Optimize Donor Organ Potential. CMAJ 174:(Suppl)S13-2006

Shemie S., Baker A., Knoll G.: Donation after cardiocirculatory death in Canada. CMAJ 175(8):S1-2006

Taylor R.: Reexamining the definition and criteria of death. Sem Neurol 17:265-1997

The Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. A definition of irreversible coma. JAMA 205:85-1968

Wilck M., Fishman J.: The challenges of infection in transplantation: donor-derived infections. Curr Opin Organ Transplant 10:301-2005

Wood K., Becker B., McCartney J.: Care of the potential organ donor. N Engl J Med 351:2730-2004

Zaroff J., Rosengard B.: Consensus Conference Report: Maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recomendations. Circulation 106:836-2002