El encuentro terapeutico- Familia y terapia familiar

5. EL ENCUENTRO TERAPÉUTICO

Armado con su comprensión de la familia, su conocimiento de las normas sociales y de la diversidad familiar, limitado por sus teorías de la terapia y por sus propias experiencias vitales, el terapeuta se encuentra con la familia que le pide ayuda. La familia normalmente aborda el encuentro con esperanza. En todos los casos vienen con una fuerte sensación de que ésta es una oportunidad para hacer una afirmación significativa. Ellos van a decir «somos quienes somos» de una manera importante. Como consecuencia de esta sensación, y porque están bajo la observación de otro, ellos se encuentran también bajo una intensa au- toobservación.

El terapeuta trae su propio equipaje vital. Él también «es quien es» y la combinación de su carácter y experiencia impone ciertos límites que no puede trascender. ¿Cómo encajará él con esta familia? ¿Qué atributos suyos se activarán en este encuentro?

El terapeuta posee las ventajas y las desventajas del entrenamiento. Tiene experiencias de encuentros previos con otras familias. Lo quiera o no, y lo sepa o no, mantiene ciertos supuestos sobre las familias con un perfil como éste:

Las familias con niños jóvenes necesitan...Las familias que presentan enfermedades psicosomáticas tienden a...Las familias donde se da el incesto...Las familias con niños adoptados...

Él comprende que mantener tales supuestos constriñe su entendimiento, pero ningún terapeuta puede trascender la estructuración que organiza su pensamiento. Todo lo que puede hacer es reconocerlos, usarlos de la mejor manera posible y saber que sus expectativas deben estar abiertas a una revisión de acuerdo a los datos que surjan en el encuentro. Mientras se ocupa de la familia, fomenta la revelación y busca los problemas y las posibilidades: asocia, intenta ajustar, prueba, modifica supuestos de acuerdo con los resultados y prueba de nuevo. Existe siempre una tensión intelectual entre sus asunciones sobre lo que debe ser y lo que él ve en este encuentro particular.

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Los capítulos previos han realzado conceptos que preparan al terapeuta para el encuentro terapéutico. La página impresa acomoda fácilmente los conceptos, pero la terapia es multidimensional, es mucho más que conceptos. Me pregunto cómo puedo comunicar el ánimo del encuentro, los silencios que envuelven los pensamientos tangenciales, el sentido del ritmo que me alerta para centrarme en la emoción que quiero que exista pero que no puede expresarse, el misterio de experimentar a los miembros de la familia a través de nuestras diferencias y darnos cuenta de que son «más humanos que otra cosa». Y entonces, ¿cómo describo la obra, el proceso creativo por el cual me convierto en audiencia y actor, en director de la terapia y también en miembro del sistema terapéutico, y los caminos que siguen los miembros de la familia mientras experimentan con nuevas y mejores maneras de relacionarse?

CUATRO CASOS

La enseñanza de la terapia familiar confía sobre todo en la observación de las familias en terapia o en cintas grabadas de las sesiones.

En este capítulo, describo qué hago y cómo pienso mientras hago terapia. Intentaré pormenorizar mi práctica. Para este propósito, he seleccionado cuatro consultas para emplearlas como casos, porque éstas muestran las tensiones del primer encuentro.

Estos cuatro casos incluyen la búsqueda de patrones familiares, la ex-ploración de caminos para el cambio y los intentos por unirse a la familia y desafiarla. Una consulta exige una demanda útil para propósitos educativos; se espera que el especialista genere una guía clara y predictiva de hacer terapia familiar con una familia en particular.

La familia Ramos: la tiranía del síntoma

Vi a la familia Ramos en Sudamérica. Habían estado en terapia durante cinco meses y les recibí en una consulta de dos sesiones.

El terapeuta dijo que la familia había venido como consecuencia de la severa conducta obsesivo-compulsiva de la señora Ramos, la cual organizaba por completo la vida familiar. La señora Ramos describía su existencia como controlada por el asco*. Siempre que tocaba algo sucio experimentaba náuseas, palpitaciones y sudoración hasta que lograba lavarse las manos.

Le pedí que me mostrara sus manos. Estaban enrojecidas y en carne viva de tanto lavarlas. Las miré cuidadosamente sin tocarla.

Los niños —Sara, de once años; Tomás, de trece; y Juan, de diecinueve— y el señor Ramos escuchaban cómo la señora Ramos describía vivamente sus ataques de ansiedad cuando ella o alguien de la familia tocaba algo sucio.

* En castellano en el original. (Ai. del t.)

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Yo mostré sorpresa cuando ella afirmó que si uno de los niños o su marido tocaban sus zapatos, ella no se calmaba hasta que se lavaran las manos bajo su supervisión. «Esto es muy interesante», le dije. «He visto a mucha gente con problemas similares. Pero usted es la primera persona que conozco a quien se le reduce la ansiedad si los miembros de la familia se lavan. Es bastante interesante», repetí para darle énfasis. Después hablé con Sara, que me contó cómo su madre le pedía que se lavara y al gunas veces tenía que lavarse las manos dos o tres veces antes de que su madre quedara satisfecha. Le pedí que se pusiera en pie y que viniera hacia mí. Sin tocarla observé cuidadosamente sus dos manos. Examiné el aspecto de cada mano y dedo, repitiendo frecuentemente: «Y esto es lo que les sucede a tus manos».

Realicé este procedimiento con cada miembro de la familia, afirmando con frecuencia mi sorpresa por la manera en que la repulsión que sentía la señora Ramos se podía calmar al lavarse los otros. El señor Ramos entonces dijo que ya no podían comer huevos porque estaban sucios. Le miré perplejo. La señora Ramos me explicó que era debido al lugar de su procedencia. Le pregunté qué ocurriría si alguien le quitara la cáscara. «Ah», contestó, «entonces estarían limpios.»

«¿Usted compra sus gallinas sin trasero?», pregunté.«Sí», replicó. «Compro sólo trozos de pollo.»Mi actitud durante los primeros treinta minutos de la entrevista era de

desapego clínico. Sentía que estaba escenificando a alguno de los grandes clínicos franceses del siglo xtx que podían ver, oler, oír y saborear una en-fermedad. Al mismo tiempo, me divertía el poder de la narración. ¿Cómo era posible que la familia no se diera cuenta de lo absurdo de mis preguntas? ¿Cómo era posible que el síntoma se expandiera hasta incluir a todos y cada uno de ellos, de modo que al final la vida entera de la familia estaba regulada por el lavado de manos?

Les pedí a los niños que salieran del despacho y pregunté a la pareja sobre su vida sexual. Asumía que la sexualidad sería de alguna manera «sucia» y quería saber cómo. La señora Ramos dijo que a su esposo le gustaba «demasiado» tener relaciones sexuales y que le compadecía y se lo permitía cada sábado. Él podía tocarla todo lo que quisiera mientras no le tocara las manos. «Mis manos son sagradas», dijo.

Habíamos consumido cuarenta minutos de la consulta, y sabía tan poco sobre la familia Ramos como cuando empecé. Todo había sido absorbido por el relato del síntoma.

Recordando a Whitaker me vino un non sequitur: un pensamiento loco. Le pregunté: «¿Por qué no cree en su esposo? ¿Por qué cree que le miente?». Tras una larga pausa el resultado fue sorprendente y satisfactorio.

«Sueño con frecuencia que me despierto y me encuentro con que se ha ido.» Fue como si se hubiera abierto un grifo. Dejó el síntoma y empe zó a describir lo crítico que era su esposo: cómo ella intentaba complacerle pero todo lo que decía estaba mal, cómo lloraba cuando él le gritaba y cómo los niños acudían a consolarla.

Le pregunté si Sara la protegía y llamé a Sara de vuelta al despacho.

FAMILIAS Y TERAPIA FAMILIAR

Ella describió que se sentía apenada por su madre y que ella acariciaba el pelo de su madre cuando lloraba y le besaba la frente hasta que se calmaba. Uno a uno, los otros dos hijos se sumaron a la sesión para contar historias similares de protección a la madre de la crítica paterna. Al mismo tiempo, dijeron que su padre nunca había sido violento con nadie de la familia y que era muy cariñoso.

En este punto, los síntomas se habían alejado de su lugar central y nos encontrábamos en un simple drama familiar con los hijos participando en el conflicto paterno. Este drama era conocido para mí; lo había vivido muchas veces. Paré a los niños, diciéndoles que su protección de la madre no ayudaba a ninguno de los padres. Animé a la señora Ramos a desafiar la falta de comprensión de su esposo. Si lo hacía, yo apoyaría y ampliaría sus peticiones de un trato más justo.

Le pedí a la señora Ramos que me hablara sobre sus padres y sobre quién de ellos había sido más crítico con ella. Me dijo que ella siempre había sido considerada la menos atractiva e inteligente de su familia. Cuando era niña siempre había trabajado más duro que su hermana para conseguir el amor de los padres, pero siempre se había sentido una segundona.

Terminé la sesión, invitando a la pareja a una segunda consulta al cabo de tres días. Instruí al marido para que encontrara nuevas formas de apoyar a su esposa mientras tanto. Quería que recordara viejos tiempos, cuando él la había cortejado. Iba a comprarle un regalo. Le dije a la señora Ramos que debía dejar en paz las manos de los niños para que pudieran ser dueños de sus propios cuerpos. Les pedí a los niños que dijeran a su madre que sus manos les pertenecían y que se las lavarían cuando pensaran que era necesario.

Cuando la sesión finalizó, estreché la mano de cada uno. Sólo después de que se marcharan recordé que las manos de la señora Ramos eran sagradas y que no tocaba las manos de otras personas. El matrimonio Ramos y yo habíamos olvidado sus síntomas.

¿Qué es lo que pasaba de manera vaga y compleja por mis circuitos ce -rebrales durante la sesión? Primero, estaba impresionado por el poder del síntoma para controlar a la familia entera. También estaba divertido por la habilidad de los Ramos —o la desgracia— para trasformar el significado de cada evento en la lógica de la narración referente al síntoma. En algún punto pensé que la señora Ramos debía de sentirse extremadamente impotente para necesitar todas estas formas de control tan elaboradas y, casi de forma simultánea, pensé que si se sentía tan atemorizada, indefensa, desamparada, ella y su marido debían de estar viviendo en un contexto que les empujaba a sentirse y actuar de esta manera.

Quiero aclarar mi pensamiento. No creía que el señor Ramos hubiera creado las condiciones de su esposa. Lo más probable es que la señora Ramos hubiera extraído de su familia de origen una propensión a sentirse incomprendida. Cuando ella se casó, debieron haber existido las condiciones para establecer algunas formas nuevas de relacionarse, pero no se habían desarrollado. El señor y la señora Ramos estaban manteniendo los viejos patrones que inducían su particular respuesta. Pero en vez de

EL ENCUENTRO TERAPÉUTICO

un diálogo o un conflicto, teníamos a una familia completa lavándose las manos. Para inducir al cambio, mi pensamiento fue que la dirección más prometedora sería ayudar al señor Ramos a cambiar la relación con su es posa. Mi non sequitur vino en este instante: «¿Por qué no cree a su esposo? ¿Por qué cree que él le miente?». La respuesta a este requerimiento de un relato personal fue, creo, predecible.

Me encontraba, entonces, en disposición de dirigir la sesión hacia la exploración del modo en que los niños eran enrolados en el conflicto del cónyuge. Después de eso, estábamos preparados para preguntas sobre el pasado de la señora Ramos y para intervenciones en el conflicto de pareja, en el cual apoyé a la señora Ramos.

Hacia el final de la sesión, me sentía excitado por los cambios y decidí mantener la siguiente sesión con la pareja a solas. También preparé el escenario para un final feliz y decidí comprar una docena de rosas rojas para que el señor Ramos se las entregara a su esposa. Yo no tenía idea de cómo usaría esas rosas, ni tan siquiera de si las utilizaría.

Tres días después, la pareja volvió. La señora Ramos se había vestido indudablemente con su traje de domingo. Empezó a hablar, describiendo cómo ella se había percatado de que estaba dañando a los niños y que había decidido liberarlos de sus demandas. Durante esos tres días, comen tó, tuvo momentos en que se sintió angustiada cuando pensaba que estaban sucios, pero ella sabía que necesitaba controlarse a sí misma y así lo hizo.

Su marido dijo que él había estado atento con ella y que había deja do de criticarla. La señora Ramos asintió. Como la pareja parecía ahora más unida emocionalmente, le pedí a la señora Ramos que me contara más sobre su familia, afirmando que quizás podríamos descubrir juntos la razón de sus síntomas. Ella narró una infancia difícil en la granja de sus padres. Eran pobres y tenían que trabajar duro. Se había transformado en la niña que más trabajaba para ser, solamente, tan buena como las demás. Su marido intervino, describiendo cómo ella siempre necesitaba complacer a todo el mundo y estar siempre disponible para hacer frente a las necesidades de sus padres y hermanas. Entonces hablaron sobre cómo, cuando la madre de la señora Ramos se estaba muriendo, ella se pasó tres semanas cuidándola día y noche. En este punto, la señora Ramos empezó a llorar y describió cómo su madre se llegaba a alterar por la noche y le golpeaba en su cama. Para prote gerse, ató las manos de su madre, como lo hacían en el hospital. Hacer eso había sido muy traumático para ella, dijo. Se sentía culpable por lastimar las manos de su madre.

A los cuarenta minutos de sesión, me avisaron que cogiera las rosas que había pedido. Volví con las flores y se las entregué al señor Ramos di- ciéndole que se las había comprado para que él se las diera a su esposa cuando se sintiera cariñoso. El tomó las flores y se dispuso a dárselas. Le paré, diciéndole que lo dejara para más tarde, cuando ellos estuvieran solos y en un estado anímico más propio. La sesión finalizó con una discusión sobre Cenicienta. Le sugerí a la señora Ramos que ella había estado


controlada por su necesidad de trabajar más duro para ser aceptada. Empleé la palabra fregona * para resaltar mi visión; quizás, al igual que Cenicienta, ella podría relajarse y aceptar a su príncipe.

En realidad, no sé qué sucedió para que la sesión finalizara como un cuento de hadas. Algo de esta familia hizo que me moviera de una mane ra simple. Me sentí atrapado en su drama y su lenguaje. Los Ramos también se sintieron tocados. Fueron agradecidos y la señora Ramos no dudó en estrechar mi mano. Esta vez ambos, ella y yo, sabíamos que era un nuevo paso, una liberación de la tiranía del síntoma. Si pienso sobre el proceso del cambio —cómo un síntoma tan extraño comenzó a cambiar en una consulta de dos sesiones—, debo atribuirlo a mi confluencia con ellos. Al unirme con la señora Ramos, se sintió fortalecida para realizar demandas. Le ayudé a pasar de actuar sus emociones a través del síntoma, a expresarlas en forma de lenguaje y de retos interpersonales.

¿Cuáles fueron los elementos clave en esta consulta con la señora Ra-mos? Lo primero, creo, fue mi atención y mi manejo del síntoma. El poder del síntoma parece depender de la descripción invariable de la histo ria. Es como los relatos infantiles, siempre narrados del mismo modo. Si en la exploración el terapeuta amplía la historia, incluye a otras personas, o introduce cualquier tipo de novedad, la automaticidad del síntoma es puesta en duda. El síntoma de la señora Ramos se había ido fortaleciendo durante años por la repetición diaria, y me sentí empujado a explorar lo de forma detallada para validar mi hipótesis. (Un manejo similar del síntoma se presenta en el capítulo 14.)

Desde el comienzo, cuestioné la validez de la historia en toda su ex-tensión. Mis dudas eran visibles en un primer momento: «He visto mu chos casos similares, pero ésta es la primera vez que veo...». Cuando pedí a los niños que me mostraran sus manos, subrayé que eran sus manos. Exploré detalles: «¿Los huevos están sucios? ¿El sexo es limpio?». Acompañé mis preguntas con exclamaciones de sorpresa, que al repetirse ponían en tela de juicio la realidad del síntoma. Tales cuestionamientos estaban acompañados de afirmaciones de aceptación de la realidad del síntoma. Es una estrategia con dos caras.

También trabajé con subsistemas. Comencé con la familia completa, pero cuando quería cuestionar la intrusión de los hijos en el conflicto del cónyuge les invité a que salieran, después pedí que regresaran cuando la sesión requería nuevamente de su participación. En la creencia de que las personas se construyen unas a las otras, concluí que el síntoma de la señora Ramos debía ser parte de las interacciones entre ella y su esposo. Mi pregunta: «¿Por qué cree que su esposo miente?», estuvo motivada por este concepto. Una vez que la pareja se comprometió en la terapia, alenté el conflicto y participé ampliándolo, me uní a la señora Ramos para ayudarle a cuestionar a su esposo. Y ya que creo que los padres, al menos la mayoría, desean ayudar a sus hijos, le entregué a la señora Ramos la tarea de controlar su ansiedad por el bien de los hijos, esperando que do

* En castellano en el original. (A/, del i.)


minaría sus síntomas, y así lo hizo. La exploración de su historia llegó una vez que habíamos explorado el presente y como un medio de clarificar las distorsiones actuales. La segunda sesión estuvo dedicada, casi por completo, a la familia de origen de la señora Ramos.

El retomo de María y Corrine

Esta consulta era técnicamente ilegal. Como vimos en el segundo ca -pítulo, los hijos de María estaban adoptados por un familiar, bajo respon-sabilidad legal de una cuñada de María, Corrine, y una orden disuasoria había prohibido a ambas mujeres que se encontraran. La sesión fue una consulta con un grupo de supervisores y asistentes sociales de la división infantil del Departamento de Bienestar. Ellos y los asistentes sociales de los niños estaban observando desde detrás del espejo unidireccional. En la sala de terapia, se encontraban María y Corrine, ambas veinteañeras, Juana, de seis años, y Peter, de tres. Y los consejeros respectivos de las mujeres, cuya función en la sesión era, presumiblemente, contener la agresión.

Mientras las «madres» estaban en el sofá, los niños comenzaron a romper los juguetes de mi oficina. Pronto había tres muñecas decapitadas en el suelo, y Juana había cogido los rotuladores y estaba pintando la mesa del café. Observé a las madres, esperando que alguna de ellas controlara a los niños tal y como suelen hacer las madres. Finalmente dije: «Estoy confundido. No sé quien es la madre o quien está al cargo. Pero no quiero que llegue a tocarse ese micrófono. Y deseo hablar con las dos, y no puedo hacerlo en medio de este jaleo».

Este comentario ilustra una técnica simple pero muy importante. Guarda relación con el autocontrol cuando existe un conflicto familiar. Si yo hubiera intentado controlar a los niños y hubiese tenido éxito, los resultados hubieran sido desafortunados. Habría demostrado a ambas madres que eran incompetentes. En vez de eso, les dejé la tarea y su control sobre los niños me permitió observar los recursos que habían desarrollado en la crianza de los hijos.

Esperé. María fue donde Peter y habló con él tranquilamente. Corrine «se compró» a Juana con la promesa de una excursión al McDonald’s. Comenté lo complementarios que eran sus estilos y les animé a hablar entre ellas, primero sobre los niños y luego sobre sí mismas.

Por supuesto, podría haberlas comprometido, entre otras formas, con una descripción de su historia personal con los niños, mientras la otra escuchaba y observaba. Pero animarlas a dialogar entre ellas me otorgó la ventaja de permanecer descentralizado; me dio la libertad de observar de qué manera se relacionaban estas mujeres, con las rigideces y la posibilidad de alternativas.

Tuve que poner en juego toda mi habilidad para mantenerlas hablando, ya que existía mucha amargura entre ellas. Cambié al castellano, alabando que se ayudaran la una a la otra. Me uní a Corrine, felicitándola

LIAS V TERAPIA FAMILIAR

por su desinterés al cuidar a los niños de María, pero también resalté cómo se había limitado su vida y cómo María le podía liberar de ser madre a tiempo completo. Critiqué al tribunal, indicando inconfundiblemente que un juzgado angloamericano no podría entender lo importante que es para los latinos ayudarse entre sí. Dije que la orden limitante había impedido la mejor solución: que trabajaran juntas.

Recapitulando para el personal, observé que era natural para los ni ños comportarse de forma hiperactiva en presencia de dos madres reñidas entre sí. Subrayé que había empleado sus conductas para crear una representación de los estilos parentales y sugerir alternativas que podrían mejorar las vidas de ambas madres. Más tarde, el trabajador social y yo diseñamos un plan para cambiar la orden disuasoria del tribunal.

Nina y Juan: escuchando vocesEl capítulo 8 presenta una familia puertorriqueña compuesta por Juan, el

marido, que frecuentemente se encontraba bebido; su esposa, Nina, de cuarenta años, que había sido hospitalizada muchas veces con múltiples diagnósticos, y su hija Juanita, de quince años, que se negaba a ir a la escuela. Estaban en terapia con Margaret Meskill, que les trajo a mi grupo de supervisión para la consulta.

Le pedí a Nina que describiera sus alucinaciones auditivas. ¿Eran voces masculinas o femeninas? Nina respondió, sin dudarlo, que eran voces femeninas. «¿Qué te dicen?», le pregunté.

La búsqueda de detalles sobre el síntoma es parte de todo examen psi-quiátrico. Pero mi intención aquí es diferente a la de esta frecuente inves-tigación. Estaba empleando la descripción de Nina de sus alucinaciones auditivas como un trampolín para transformar su posesión individual del síntoma en una red más compleja de interacciones complementarias.

«Tus voces se pueden controlar», le dije. «Pero necesitan que otras voces —igual de fuertes— luchen contra ellas. ¿Escuchas la voz de Juan? ¿O la de Juanita?»

«No, nunca.»«¡Ah! Sus voces son demasiado suaves», le dije.Me pregunté por qué la voz de Juan era tan suave que Nina no podía oírle.

¿Y por qué la voz de apoyo de Juanita era inaudible? Entonces es peté a Juan: «Tú te refugias en la bebida cuando tu esposa te necesita». Éste es un ejemplo de una de las intervenciones más características de la terapia familiar: centrarse en el mantenimiento del síntoma por parte del otro miembro familiar.

A lo largo del resto del tratamiento, Margaret Meskill y yo apoyamos la voz de Juan, cuya fuerza podría retar a las alucinaciones auditivas de su esposa. Cuando él cambió y se volvió más asertivo y responsable con ella, sus historias cambiaron. Sus voces desaparecieron y él dejó de beber.

Éste es un caso en el cual ignoré un diagnóstico psiquiátrico individual de esquizofrenia y en vez de ello establecí un diagnóstico de aluci


naciones auditivas histéricas en un contexto familiar disfuncional. Empleando al marido como coterapeuta, cambié su relación con su esposa, y ello se tradujo en la curación de los dos.

«Tocio el mundo pelea contra todo el mundo»

Esta consulta tuvo lugar en el departamento de atención externa de una gran agencia que tiene un hospital de día para los niños. La familia, una madre divorciada y sus cuatro hijos, llevaba en contacto con la agencia cuatro años y medio. Harriet, la madre, de treinta y ocho años, había es tado casada dos veces, en ambas ocasiones con maridos que abusaban físicamente de ella y su segundo esposo estaba encarcelado por abusar se- xualmente de los hijos. El terapeuta de familia describió a la familia como caótica. Había una alta incidencia de violencia; estallaban conflictos durante las sesiones. El terapeuta temía cada sesión, pero afortunadamente la familia cancelaba las citas con frecuencia.

No podía obtener ningún comentario positivo sobre esta familia, así que decidí hablar con la «parte» de la familia que el grupo desconocía. Para desafiar el énfasis del grupo en la patología, me ocuparía en las cues tiones familiares referentes a la competencia y evitaría las áreas de agresión. (Asumí, sin ningún dato que lo confirmara, que esta familia presentaba áreas de competencia. No podían haber sobrevivido como familia, si hubiesen sido sólo tal y como el personal les describió.)

Cuando comenzó la sesión, la madre dijo que venía a la terapia «porque todo el mundo pelea contra todo el mundo». Y como espoleados por esta afirmación, George y Harry comenzaron a luchar como si fueran gallos de pelea.

George, de doce años, era mucho más grande que Harry, de diez años. George parecía bastante controlado, pero Richard, de dieciséis, se movió inmediatamente para sujetarle y le agarró con fuerza, aun cuando Gcor- ge no se resistía. Suzanne, de diecinueve años, que se sentaba cerca de Richard, estaba en un estado de alerta, preparada para ayudarle. La madre se sentó tensa en su silla, mirando con expresión de desamparo la caótica escena. La interacción completa no duró más de dos minutos; los partici pantes lo tenían bien ensayado.

Era claramente la cultura de la terapia, cuajada en encuentros previos. Tales peleas eran la asignatura de la familia, ejecutadas para probar al terapeuta lo imposibles que eran. Yo no piqué. Hice una pausa y después cogí un lápiz de color de mi bolsillo y le dije a Richard que, ya que parecía claro que él era un ayudante, me preguntaba si él podría usar mi lápiz mágico para dibujar una familia que funcionara mejor. Él permaneció en silencio y, afortunadamente, así lo hicieron el resto de miembros familiares, que parecían intrigados por mi extraña petición. Después de un minuto o dos, dijo: «Me gustaría que nadie de la familia peleara, así mi madre no sufriría». Impresionado, le pregunté en qué curso escolar se encontraba. Él comentó que en el instituto, que sacaba buenas calificado»


nes, y que deseaba estudiar para convertirse en policía. Añadió que durante los dos últimos años había trabajado en McDonald’s al salir de la escuela.

Le pedí que pasara el lapicero a su hermana. El hecho de pasar el la -picero, como si fuera un ritual mágico, llamó la atención de los otros miembros familiares, que se convirtieron en la audiencia. Esta técnica es útil en familias en las cuales el ruido es el contenido de las interacciones familiares. Si fuera necesario, el terapeuta puede dirigir el flujo de la con-versación insistiendo en que sólo puede hablar el miembro de la familia que posee el lapicero.

Suzanne me dijo que después de terminar el instituto había comenzado a trabajar en McDonald’s. Durante el último año había sido la supervisora. Daba a su madre una gran parte de su salario. Le pregunté sobre sus responsabilidades en el trabajo y si su madre la alababa por ser tan res -ponsable. Ella respondió que no. Me quedé sorprendido, después estreché la mano de la madre, felicitándola cálidamente por su capacidad al haber criado niños tan responsables y leales. Ésta es una intervención sugerida por Jay Haley. Felicitar a los padres por el éxito de los hijos (o viceversa) es una intervención sistemática que resalta claramente la com- plementariedad entre los miembros de la familia, enfatizando las uniones positivas.

A los quince minutos de sesión había enganchado a cada miembro de la familia y había observado la agresión y los intentos por controlarla, los cuales ignoré. Había confirmado la fuerza de los dos hermanos mayores y la madre. Y también había comprobado que los temas de lealtad y de protección de la madre y los otros eran áreas importantes y admirables, no exploradas totalmente.

Pedí ahora a George y Harry que se pusieran de pie uno junto al otro. Cuando se trabaja con niños pequeños, el lenguaje de la terapia debe ser el lenguaje de la acción. A menudo pongo a los niños de pie uno junto al otro para ver quién es más alto, quién sonríe más abiertamente, etc., para ayudarles a sentirse como participantes. Le pregunté a Harry cómo era posible que George le hubiera provocado si éste era mucho más pequeño. Suzanne afirmó que George podía ser muy destructivo y que rompería los brazos y las piernas de Harry si no llegaba a intervenir. La secuencia de violencia en casa, que la familia estaba describiendo en ese momento bastante afablemente, era que Harry provocaba a George, y George acechaba a Harry. Richard se encargaba de George y Suzanne agarraba a Richard. Me parecía claro que esta familia de gente maltratada había desarrollado una gran sensibilidad a las señales de agresión y un sistema de respuestas inmediatas para aplazar la agresión antes de que se volviera destructiva, como había ocurrido.

Pregunté a la madre, a Richard y a Suzanne, si podrían dejar a George y a Harry luchar sin que intervinieran. De forma unánime respondieron que George mataría a Harry. Le pedí a George si él podría convencer a su familia de que no estaba loco o de que no era un criminal. Así estaba creando un contexto en el cual los miembros de la familia podrían inte


ractuar en mi presencia y yo podría observar los patrones familiares típi cos y experimentar alternativas.

George suplicó a su madre que le dejara demostrar que podía controlarse, pero la madre, Suzanne y Richard replicaron recordando viejas imágenes de destrucción y describiendo escenarios de futuros horrores. Finalmente, la madre estuvo de acuerdo en no interferir durante dos días en las luchas de George con Harry. Suzanne afirmó que ella estaría mirando, pero la madre, en lo que era claramente una nueva postura, dijo que ésta era su decisión y Suzanne debería acatarla.

Por lo tanto, se habían dado una serie de cambios. Primero, yo apoyé a George. George, en una postura inusual pero claramente atractiva, pidió a la familia que cooperara mientras experimentaba con el autocontrol. La madre respondió apoyando este cambio. Suzanne cuestionó a su madre volviendo a patrones habituales de control, pero la madre cambió la ordenación jerárquica de la familia al asumir la responsabilidad.

La familia quedó sorprendida de que el terapeuta no hubiera visto —o hubiera sido engañado al no ver— lo destructivos que eran. Pero hubo un contacto con cada uno de los miembros de la familia, y ellos agradecieron mi confirmación de ellos como personas únicas, competentes, leales y cariñosas.

El personal de la agencia no entendía la transformación de la familia en un grupo cooperativo. Prometieron observar la siguiente sesión con el terapeuta familiar, que se sentía muy optimista.

Tras la sesión exploramos cómo el grupo se había centrado exclusiva-mente en los déficits familiares. También discutimos las maneras en que los servicios ofrecidos a esta familia fueron ineficientes, repetitivos, y fragmentados. El terapeuta familiar, el terapeuta individual y el personal de día del hospital pertenecían a equipos diferentes y trabajaban con distintos segmentos de la familia. No habían visto la necesidad de una inte gración. Una discusión de seguimiento con el personal, seis meses después, indicó que ésta había sido una sesión crítica para ellos, y que la familia había continuado mostrando cambios significativos.

CREACIÓN DEL SISTEMA TERAPÉUTICO

Supongo que si uno hiciera el intento de describir pormenoriza- damente mi trabajo, diría que lo que hago es ampliar diferencias allá don de lo habitual se convierte en incómodo y algunas veces en imposible. Realizar eso implica un compromiso directo con uno mismo y es un proceso de cuestionar los patrones familiares a la vez que se refuerza reiteradamente a los individuos atrapados en ellos.

Durante mis cuarenta años de terapeuta de familia he descubierto lo que mucha gente ya había descubierto antes: la gente prefiere no cambial'. Se sienten cómodos con la seguridad de lo previsible, así que continuarán manteniendo sus modos preferidos de responder. Tienen que ser empujados para elegir respuestas más allá del rango establecido de lo permisible.

FAMILIAS Y TERAPIA FAMILI

Por lo tanto, casi siempre trabajo cuestionando lo que es costumbre. Pero sé que mi desafío en sí no es muy poderoso, así que lo que hago es crear una inestabilidad entre los miembros de la familia que les fortalezca, forzándoles a encontrar modos nuevos de responder. Entonces puedo trabajar con esta energía, dándole importancia al movimiento. Las familias presentan unas fotografías muy bellas y estáticas. Y yo soy «el de los dedos ansiosos por dibujar bigotes».

Al contrario que los constructivistas, yo no trabajo con miembros fa -miliares individuales para explorar y entender modos alternativos de com-portarse. Trabajo con el cambio familiar. Cuando me relaciono con miembros individuales de la familia, estoy frecuentemente uniéndome a ellos y dándoles autoestima. En el caso de Nina y Juan, le dije a Nina: «Eres una mujer tan entera; ¿cómo es que fuiste a parar al hospital?», e intervine para localizar la patología, no en ella sino en el contexto familiar.

Continuando con mi intento para extraer de mi estilo particular de terapia algunas reglas universales que podrían ser útiles para otros terapeutas, he redactado algunas pautas sobre la concepción de la familia y del proceso de transformación familiar. Las he organizado en un listado, esperando que se lean, como se espera de las pautas, como una simplificación útil.

Conceptos sobre las familias

1. Las familias son sistemas sociales conservadores, limitantes, que organizan a sus miembros hacia un cierto funcionamiento previsible con respecto al otro. Por tanto, los modos alternativos de relacionarse que tenga cada miembro familiar son marginados por las vías preferidas de la familia.

2. A medida que las familias evolucionan, se mueven a través de pe-riodos críticos en los cuales las demandas de las nuevas circunstancias requieren de un cambio en la manera de pensar, sentir o relacionarse de los miembros de la familia. El nacimiento de un hijo, el envejecimiento, el cuidado de los niños, el abandono de la familia por parte de los hijos, el cambio o pérdida de trabajo, son ejemplos de transiciones que contienen elementos de peligro y oportunidad. Es en estas confluencias donde las familias crecen (se convierten en más complejas) o se estancan (se empobrecen). Los síntomas de un miembro familiar pueden reflejar el estrés resultante.

3. El yo es siempre íntegro y, al mismo tiempo, forma parte y está constreñido por el conjunto de las relaciones familiares. Uno puede reconocer el síntoma de un miembro familiar y señalar cómo el control se encuentra en manos de alguien más, según los «modos» de la función y estructura familiar.

4. Los miembros de la familia desarrollan medios para negociar el conflicto que permiten la predicción de la interacción pero que a la vez coartan la exploración de la novedad.

EL ENCUENTRO TERAPÉUTICO

5. El diagnóstico puede verse como algo interno, pero también externo, al individuo y como algo que ocurre en las interacciones entre los miembros familiares.

6. El diagnóstico de una familia, «conocer» los métodos de la familia, incluye la organización visible de la familia, el funcionamiento, y el repertorio invisible de las posibles interacciones suprimidas por el reduccionismo acomodativo a las circunstancias vitales por parte de los familiares.

7. A pesar de que el terapeuta mantiene ideas y sesgos sobre las normas familiares, y sobre el mejor ajuste familiar, sólo puede ir en la dirección que la familia indica cuando representan su drama y muestran posibles alternativas.

La transformación en las familias

1. Los miembros de la familia se representan a sí mismos alrededor del síntoma y de la definición familiar del portador del síntoma. Los primeros puntos de unión y de cuestionamiento del terapeuta a la familia giran en torno a la exploración detallada, la ampliación y el desafío de esta definición.

2. El cambio de los patrones familiares requiere del uso por parte de los miembros de la familia de formas alternativas de comportarse y relacionarse que sólo están disponibles bajo ciertas condiciones.

3. El clínico es el motor del cambio. Cuando incorpora el sistema te -rapéutico, introduce cambios en el patrón usual disfuncional (léase «estrecho») de relación familiar.

4. Para saber hacia dónde dirigir el proceso de cambio, el terapeuta necesita observar el drama en la cotidianeidad familiar. Necesita traer el ambiente de la cocina a su consultorio; eso es lo que significa «representación».

5. El terapeuta entonces explora el potencial de cambio mediante la localización de áreas de conflicto e incrementando la intensidad del conflicto más allá del umbral acostumbrado de la familia. La intensidad convierte a las interacciones usuales en algo difícil e im-posible y abre a los miembros de la familia a la exploración —algunas veces tímida— o a nuevas formas de comportarse.

6. Con el fin de responder de un modo diferencial a las necesidades de los miembros del sistema terapéutico, el clínico necesita acceder a diferentes aspectos de sí mismo. Debe, por tanto, ser autorreflexi- vo, conocerse a sí mismo y sentirse cómodo con la manipulación del yo en beneficio de la curación de la familia.

7. Para fomentar y acceder a la novedad, el terapeuta selecciona a un coterapeuta entre los miembros de la familia. Esta unión con el coterapeuta es temporal; una persona podría ser coterapeuta durante varias sesiones, pero también es posible cambiar los coterapeutas dos o tres veces en una misma sesión. Todos los miembros de la fa


milia deberían sentirse reclutados en una ocasión u otra dentro de este proceso.

8. Al trabajar con organismos que ofrecen servicios a las familias, el clínico necesitaría considerarles parte del contexto familiar. Debería ampliar sus intervenciones con el propósito de crear cambios de organización que no perjudiquen a la familia.

Cualquier lista es arbitraria. Otros aspectos de mi trabajo son también característicos: por ejemplo, mis técnicas particulares para relacionarme, o las maneras en las cuales «acaricio y golpeo» al mismo tiempo. Releer las historias de los casos que se esparcen por todo el libro nos puede conducir a una comprensión más compleja de estos puntos.

En cualquier caso, algunos aspectos de mi pensamiento y mi trabajo no encajan en absoluto con un formato o lista. Necesito presentarlo de forma detallada. Lo que sigue es una discusión de la historia oficial, la memoria familiar y el trabajo con la representación.

La historia oficial

Las familias vienen a terapia con un paciente oficial y una presentación sobreensayada del yo a los extraños. Ésta es la historia oficial; ha sido organizada a fondo. Uno debe respetarla, pero también debe saber que es simplista. Donde no existen alternativas, donde no se describen tangentes, se está limitando artificialmente la riqueza humana de la familia.

Uno puede postular intrigas de forma automática. Debe haber otras historias, como esos bocados tentadores, aparentemente fortuitos, que formaban parte de los argumentos de las ricas novelas del siglo xix, que terminaban revelándose como importantes al final. Estos argumentos aparecerán en los diferentes relatos de los distintos miembros familiares, así como en su conducta real. El terapeuta escucha la historia oficial, porque es fundamental para la preocupación de la familia. Pero a medida que participa y pregunta, sentirá curiosidad sobre diferentes perspectivas. A medida que sigue la pista de los temas que presentan los miembros de la familia, es importante que anime a hablar a cada uno sobre sí mismo y a los otros sobre ellos. Si permanece alerta y curioso ante la historia oficial, pronto ésta se amplía y muestra argumentos inesperados.

Las historias familiares se transmiten en dos niveles. Son narrativas y drama. La narrativa (o narrativas) está organizada en el tiempo. Es lineal y coherente. El argumento, los personajes, las conclusiones se desenvuelven en una secuencia ordenada, y los miembros de las familias representan su parte como personajes de la historia o como narradores implicados en el cuento. Pero la narración es siempre interrumpida por algo. Existe alguna disonancia. Un miembro de la familia posee una historia diferente o permanece extrañamente en silencio o es marcadamente intrusivo. Éste es el ruido que no encaja con el guión. A medida que el terapeuta in


vestiga la disonancia, puede ampliarla hasta que su impacto emocional se convierta en algo aparente. Hasta que el conflicto latente o inexpresado llegue a visualizarse y comience a aparecer su relación con otros elemen tos del drama familiar.

El portador individual del problema es entonces sustituido por patrones relaciónales. El problema se mueve del interior de los miembros individuales de la familia a las interacciones entre los miembros de la familia. Cuando las cosas se ven de esta manera alternativa, la realidad fija de las historias familiares puede cuestionarse. La convicción por parte de los miembros familiares de su autonomía, es desafiada por la visión del terapeuta de sus «yoes» limitados y construidos por los otros. Por ejemplo, si la historia de la familia es «Jean es anoréxica», el terapeuta puede preguntar: «Jean, déjame hacerte una pregunta absurda. ¿Cómo crees que tus padres te animan a que no comas? Cuando tú no comes, ¿qué hacen tus padres? Sam, ¿tú crees que tu esposa le ayuda a Jean a comer normalmente? Diane, ¿cómo responde Sam a los hábitos alimenticios de Jean?».

Aquí la explicación se relaciona con las interacciones de los padres de Jean que la invitan a no comer. La meta es trasladar la comida de Jean a la esfera de su relación con los padres, animando a una exploración y expresión del conflicto interpersonal entre padres e hija que moverá el centro de atención del tema de la comida a la autonomía. Pero el terapeuta podría también cambiar la atención hacia el control de Jean sobre sus padres: la historia de la madre sobre las demandas de Jean para que ella cuente las calorías, la narración del padre sobre la manera en que los hábitos alimenticios de Jean organizan su cena, los relatos de los esposos sobre sus conflictos respecto a la manera adecuada de responder a su hija, o el miedo a que ella se muera de hambre.

En este punto, la historia original de Jean ya no es su historia. El te-rapeuta ha creado tensión resaltando los dramas conflictivos. Cuando la gente ocupa el lugar central de las historias, la cuestión de cómo los miembros familiares se encuentran aprisionados por los otros crea oportunidades para el cambio. De forma que tenemos múltiples lecturas. La meta del cambio en esta perspectiva es animar a la exploración de las diferencias y poner a los miembros familiares en posición de ser potenciales curadores del otro. Este concepto es diferente del de re-historiar, en el cual la exploración es cognitiva y la historia parte de un miembro individual de la familia. Al implicar a los narradores en diálogos que amplíen las historias conflictivas, se sacan a la luz los controles que los miembros de la familia tienen sobre el otro y les permite centrarse sobre las alternativas.

La memoria familiarLos terapeutas estructurales —y los terapeutas familiares intervencio-

nistas en general— han otorgado tal prominencia a nuestra participación en el proceso terapéutico, que hemos tendido a pasar por alto la historia familiar, probablemente como reacción a las aproximaciones psicodiná-


micas, las cuales exageraban la importancia del pasado, como si la infancia fuera el destino. Asumíamos que lo que es relevante en el pasado existe en el presente, y se destaca en el encuentro actual.

Pero en la práctica clínica, la atención a la historia familiar a menudo aparece en la fase media de la terapia, cuando tiende a descubrirse algún segmento relevante de la historia familiar. Para cuando la familia y el te-rapeuta se hayan comprometido de un modo que les permita creer el uno en el otro. Ahora la historia paternal, sus padres y la familia al completo se convierten en una fuente de curiosidad y de construcción de hipótesis sobre la relevancia de los eventos pasados en el modo actual de relacionarse y pensar de los miembros de la familia. La familia y el terapeuta exploran los límites que las experiencias previas imponen en sus patrones e intenciones actuales. Pueden surgir perspectivas novedosas partiendo del entendimiento de cómo los viejos modelos de relacionarse extraídos de la infancia se están representando de forma anacrónica en las interacciones diarias. Los «yoes» de hoy son concebidos como una atadura a viejos propósitos.

Por ejemplo, a John le habían prometido un perro por su octavo cum-pleaños. El padre 1c llevó a una tienda de animales donde él eligió un en-cantador cachorrito de raza doméstica. Pero su padre insistió en comprarle un perro de raza con pedigrí. Discutiendo el incidente en la terapia, el padre describió su conducta como un remanente de la devoción de su familia de origen a «lo mejor». Este esquema, aprendido en un contexto previo, le impidió actuar de una manera sensible con respecto a los deseos claramente expresados de su hijo.

En otro caso, Jim siempre se irritaba cuando su esposa se sentía cansada. Cuestionado por el terapeuta, Jim se percató de que vivía la conducta de su esposa como una demanda para hacer algo. La respuesta airada de Jim puede concebirse como una consecuencia de su experiencia, como hijo responsable y paternalista en su familia de origen.

En el proceso de captar datos de la historia, el terapeuta no deja de ex-plorar áreas de fuerza en la familia, periodos de su pasado donde las tra-yectorias eran diferentes. ¿Su repertorio interpersonal era más rico antes de que sus problemas estrecharan su visión de sí mismo y del mundo? Durante esta fase, el terapeuta puede describir las demandas que piensa que los miembros de la familia están efectuando sobre él, como un medio de ayudarles a identificar sus «fantasmas» y explorar su pasado relevante. Él puede compartir experiencias de su propia vida y del pasado que parezcan relacionadas con los conflictos de la familia.

Trabajando con la representaciónEn los primeros análisis que hacían los terapeutas estructurales sobre las

habilidades terapéuticas, la representación era considerada una técnica. George Simón (1995) ha sugerido que la representación es algo mucho más básico que eso; es la esencia de la terapia familiar estructural.


Con muy pocas excepciones, como, por ejemplo, la «escultura familiar» de Virginia Satir y Peggy Papp y algunas de las implicaciones cxpe- rienciales de Carl Whitaker, la terapia se asienta sobre el discurso. Los juegos de la gente se reducen a las historias que cuentan. Este enfoque, una reminiscencia de la terapia individual psicodinámica, domina la terapia familiar hoy en día. Se asume que ocurrirá algún tipo de reestructuración cognitiva durante la sesión o después de ella y que esta reestructura- ción cognitiva producirá el cambio.

Esta hipótesis no está corroborada con resultados. La trampa de lo fa -miliar y lo previsible casi siempre pesará más que la atracción de lo nuevo. Necesitamos «tocar» a las familias a nivel emocional y de relaciones. La ruta para estas intervenciones es la representación, llevar a la familia a la acción en presencia del terapeuta. El siguiente paso es alguna forma de «quisiera verte actuando de un modo diferente al habitual», lo cual establece condiciones para observar recursos infrautilizados. En general, el terapeuta crea el contexto para la representación, pero las familias se enzarzan a menudo espontáneamente en interacciones que, con la magia que otorga el contexto terapéutica, el terapeuta puede transformar en una representación.

Por ejemplo, un estudiante presentó el caso de una madre soltera de treinta y cinco años, una enfermera que trabajaba como supervisora en un hospital cercano. Tenía tres hijos, incluyendo a un niño de siete años. La madre había venido a la agencia con la idea de colocar en adopción a su hijo, que era destructivo. Había estado hurgando con un clip en un enchufe de la escuela, diciendo que se quería morir. El psiquiatra escolar y el Departamento de Bienestar estaban implicados. El chico era inteligente y observador. La terapeuta empezó a hablar con él. Ella le preguntó si recordaba el momento en que su padrastro golpeó a su madre y cómo se sentía al respecto. El chico empezó a hablar sobre el miedo que sentía por su madre. Mientras el terapeuta participaba con el chico en la descripción de estos eventos, la madre, que había permanecido reservada y distante, interrumpió a la terapeuta para ampliar algunos puntos. El niño y su madre comenzaron a dialogar. El terapeuta movió su silla hacia atrás. Había creado una situación en la cual una madre rechazadora y un niño temeroso estaban implicándose en una conversación que les interesaba, y hubo un cambio en el tono emocional.

Ahora existían dos historias, una contada por la madre rechazadora que quería colocar a su hijo en adopción y la otra contada por una madre y un hijo recordando un evento amenazante juntos. La primera historia llevaba la perspectiva de desmembrar la familia. Pero el terapeuta puso el énfasis en la segunda historia, referente a la necesidad que sentía el niño de proteger a su madre. La historia de la conexión indicó nuevas direcciones.

Espero que les haya transmitido algo acerca de la manera en que hago terapia hoy en día. Pero, ¿cómo lo enseño? Esto lo hago a través de una supervisión muy amplia. La instrucción académica tiene un lugar en la


enseñanza de la terapia de familia, especialmente en las fases iniciales de este proceso, pero el entrenamiento ayuda a crear un terapeuta, más que un científico familiar. La adquisición por parte del estudiante de nuevas maneras de ver y pensar depende de su desarrollo de nuevas maneras de comportarse dentro del contexto terapéutico. Por tanto, los conceptos fundamentales, valores, supuestos y técnicas de la terapia familiar estructural no pueden comunicarse principalmente de modo cognitivo. Un estudiante que adquiera el conocimiento de tales conceptos solamente en el contexto de la didáctica o de las presentaciones cognitivas puede encontrar que su dependencia de las ideas no le sirve del todo en el calor y la intensidad del encuentro terapéutico.

De forma similar, aunque la descripción de técnicas es importante en el entrenamiento, el proceso de crear un terapeuta va mucho más allá de eso. En Families and family therapy (Minuchin, 1974) describí la terapia de una forma tan clara y simple que el libro se convirtió en un texto clá sico para los estudiantes de la terapia de familia. Durante décadas, muchos estudiantes de la terapia familiar estructural ejecutaron una terapia de técnicas. Pero, claramente, la terapia implica mucho más que técnicas. Las historias de la supervisión de la segunda parte nos recalcan no sólo la complejidad de la terapia, sino también el complejo proceso por el cual un terapeuta oficial se convierte en experto.

Segunda parte

HISTORIAS DE SUPERVISIÓN

Documents

El encuentro terapeutico- Familia y terapia familiar