El estado que curaEpisteme y modernidad sanitaria venezolana en el primer siglo de la repuacuteblica (1830-1936)copy Gustavo J Villasmil Prieto

Primera edicioacuten septiembre 2018

ISBN 978-980-17-0051-7Depoacutesito legal DC2018001306

Edicioacuten Cinzia Procopio

Disentildeo y diagramacioacuten Keyla Brando

Todos los derechos reservadosQueda prohibido reproducir parte alguna de esta publicacioacutencualquiera sea el medio empleadosin el permiso previo del autor

El estado que curaEpisteme y modernidad sanitaria venezolana en el primer siglo de la repuacuteblica (1830-1936)

Gustavo J Villasmil Prieto

ldquoTuacute abuelo me habiacuteas ordenado elegir y yo habiacutea elegido Y ahora el crepuacutesculo humea sobre las

colinas las sombras se han alargado el aire se ha llenado de muertos La batalla cesa iquestHe triunfa-

do iquestEstoy vencido Solo seacute una cosa estoy cubier-to de heridas y me sostengo de pie Estoy cubierto de heridas todas recibidas de frente Hice lo que

pude abuelo y como me lo habiacuteas ordenado maacutes de lo que pude para no deshonrarte Ahora que la

batalla ha terminado vengo a tu lado para esperar juntos el Juicio Finalrdquo

Nikos Kazantzakis Carta al Greco

A la memoria bienamada de mi padre profesor doctor Humberto E Villasmil Fariacuteas (1929-2011) meacutedico acadeacutemico y hombre de la sanidad puacutebli-ca Un venezolano de bien cuyo espiacuteritu aguarda

en sereno descanso el severo e inapelable dictaacutemen de los Justos

Proacutelogo

La medicina es conocimiento discurso y praacutectica es tecnologiacutea y empresa es poliacutetica puacuteblica e institucionalidad Es una realidad de muacuteltiples dimensiones las cuales a su vez se interrelacionan de diversas maneras Pero no solo eso Cada una de esas dimensiones forma parte de otras realidades maacutes amplias Como conocimiento la medicina es parte de una concepcioacuten del hombre y de la sociedad como praacutectica conecta con el proceso educativo y la dinaacutemica de las profesiones como empresa se inserta en la loacutegica de la economiacutea y de los cambios tecnoloacutegicos como institucionalidad es expresioacuten del proceso poliacutetico y social La medicina ademaacutes para ser plenamente comprendida tiene que ser considerada en su devenir histoacuterico maacutes allaacute de las fronteras nacionales La medicina es en definitiva una realidad compleja Y proponerse entenderla practicarla administrarla y por si fuera poco incidir en el disentildeo y ejecucioacuten de las poliacuteticas e instituciones que la regulan Es sin duda una tarea formidable

Es esa tarea precisamente la que Gustavo Villasmil ya habiacutea asumido cuando nuestros trayectos personales se encontraron hace ya casi un cuarto de siglo Maacutes que tarea sin embargo en su caso cabriacutea hablar de proyecto de vida En efecto Gustavo ha aspirado a ser meacutedico con todo lo que eso conlleva para quien tempranamente asumioacute que ldquoquien solo sabe de medicina ni de medicina saberdquo1 Por eso no solo se hizo internista sino tambieacuten doctor en Ciencias Poliacuteticas estudioacute gerencia y economiacutea ha sido secretario de Salud tanto a nivel municipal como estadal Su formacioacuten con todo dice poco en comparacioacuten con su ingente curiosidad intelectual y su avidez como lector Gustavo se ha formado en suma como pensador interdisciplinario Su afaacuten es expresioacuten de lo que un

1 Expresioacuten atribuida a Joseacute de Letamendi (1828-1897) Meacutedico espantildeol

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autor llamoacute la imaginacioacuten socioloacutegica esto es la consciencia de la intrincada conexioacuten que existe entre la vida propia y el devenir de la historia del mundo y de lo que esa conexioacuten significa para el ser humano en el que cada quien se va convirtiendo y en la clase de actividad histoacuterica de la que puede formar parte2 Este es el camino exigente como pocos que Gustavo transita apegado siempre a valores morales profundamente arraigados en su fe catoacutelica y en su conciencia republicana

En esta obra que publica Cedice Libertad Gustavo nos presenta la historia del pensamiento y del discurso meacutedico-sanitario venezolano entre los antildeos fundacionales de la repuacuteblica y los antildeos posteriores al llamado gomecismo Explora ademaacutes la conexioacuten de esa historia con las innovaciones continuidades y cambios en las poliacuteticas puacuteblicas y en las instituciones en materia sanitaria expresiones de los dos programas poliacuteticos que rigieron sucesivamente durante el periacuteodo que considera el liberal y el positivista Pero como era de esperar su abordaje del tema no se queda alliacute y Gustavo nos lleva a considerar sus contextos maacutes amplios en el tiempo y en el espacio en la historia de Venezuela y la de la civilizacioacuten occidental

En las siguientes paacuteginas el lector se enteraraacute de interesantes hechos y procesos que sin duda lo haraacuten ver la medicina de otra manera Conoceraacute entre muchas otras cosas los diversos paradigmas meacutedicos que han surgido dominado y caducado a lo largo de nuestra historia occidental el paradigma de la Antiguumledad para el cual el cuerpo humano sano era un ldquorecipiente de humoresrdquo en equilibrio el paradigma escolaacutestico que concebiacutea a la enfermedad como expresioacuten de un mal cuyo remedio suponiacutea la intervencioacuten de la providencia divina y el apego a una vida reglada y simple el paradigma racionalista e ilustrado que comienza a adoptar forma a partir del Renacimiento y que debido entre otras a la creciente tolerancia a la diseccioacuten de cadaacuteveres colocoacute su atencioacuten en los oacuterganos del cuerpo humano e imaginoacute a este como una suerte de maacutequina en funcionamiento y a la enfermedad como disfuncioacuten de la homeostasis fisioloacutegica asociada a ambientes insanos el paradigma positivista confiado en el progreso humano basado en la experimentacioacuten y la evidencia cientiacuteficas y orientado a la creacioacuten de un orden institucional meacutedico y sanitario Cada uno de esos 2 Wright Mills C (2000) La imaginacioacuten socioloacutegica Madrid Espantildea Fondo de Cultura Econoacutemica

paradigmas influyoacute y fue influido de diversas formas por procesos poliacuteticos econoacutemicos y sociales nacionales e internacionales Cada uno de ellos se materializoacute en diferentes praacutecticas meacutedicas y arreglos institucionales Se trata insisto de una realidad compleja que en modo alguno ha seguido histoacutericamente un curso lineal y que por el contrario ha implicado continuidades y rupturas avances y retrocesos

Hacia el final del libro Gustavo nos conduce por lo demaacutes a considerar los problemas de la modernidad meacutedica que reflejariacutean una profunda crisis paradigmaacutetica En efecto la gran ldquomaacutequina de curarrdquo sufririacutea la consecuencia de dos desmesuras la confianza en las posibilidades ilimitadas de la ciencia y la tecnologiacutea para acabar con la enfermedad el dolor la ldquofealdadrdquo e incluso el envejecimiento por una parte y la insostenibilidad financiera causada por las enormes exigencias sociales asociadas a aquella confianza y a la accioacuten de insaciables grupos buscadores de rentas por la otra Las ideas de Gustavo al respecto no ajenas a una criacutetica de orden moral maacutes amplia son provocativas y resultan dignas de ser sometidas a un amplio debate puacuteblico

Un breve comentario teoacuterico me parece pertinente Gustavo afirma al comienzo de su obra que ha evitado las explicaciones basadas en las acciones individuales en la historia asiacute como las que hacen de esta la simple sucesioacuten de eventos Su reflexioacuten sostiene se basariacutea maacutes bien en la comprensioacuten de la evolucioacuten de las grandes estructuras sociales tales como los paradigmas o las instituciones Tal vez tenga aquiacute una diferencia de opiniones con el autor Un enfoque adecuado de los hechos sociales e histoacutericos pienso supone integrar explicativamente las acciones de los individuos y el devenir de las estructuras Ciertamente en cualquier momento de la historia las acciones humanas estaacuten condicionadas por diversas estructuras heredadas Pero estas estructuras son a su vez resultado de pasadas acciones individuales que les dieron forma evolutivamente o mediante disentildeo consciente En otros teacuterminos son los individuos quienes como consecuencia deseada o no de sus acciones refuerzan o transforman las estructuras que a su vez condicionaraacuten sus acciones Esta interrelacioacuten entre acciones y estructuras no es cabe advertir simple ni mecaacutenica estaacute siempre mediada por las interpretaciones de los sujetos (interpretaciones que pueden ser tambieacuten parte de ldquoestructurasrdquo mentales) Por todo ello es

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importante superar tanto el colectivismo metodoloacutegico que privilegia a las estructuras en la explicacioacuten de las realidades sociales como a cierto tipo de individualismo metodoloacutegico que hace de las acciones de los individuos el uacutenico factor relevante en esa explicacioacuten No puedo naturalmente abundar maacutes al respecto aquiacute aunque siacute espero poder sostener un amigable debate sobre el tema con Gustavo

Quisiera agregar para ir finalizando estas notas que bien vista la aparicioacuten de una obra como esta es un hecho insoacutelito considerando el contexto en la cual ha sido escrita El fragor de la lucha poliacutetica y de las responsabilidades puacuteblicas las preocupaciones familiares y la inclemente crisis econoacutemica el difiacutecil ejercicio de la profesioacuten y las exigencias acadeacutemicas conforman sin duda circunstancias poco favorables para el trabajo paciente y solitario de escribir un libro A pesar de ello la produccioacuten intelectual en nuestro paiacutes no se detiene En estos tiempos de oscuridad muchos venezolanos continuacutean irreductibles su labor cotidiana de ir alumbrando con sus ideas nuestro duro presente Prefiguran asiacute un futuro distinto y mejor para todos

Allaacute por el antildeo 1976 en Jamaica dos diacuteas antes de un concierto que se dedicariacutea a la paz y a la reconciliacioacuten nacional un cantante de reggae el genial Bob Marley sufrioacute un atentado Resultoacute herido de bala en el pecho y en un brazo Pero contra todo pronoacutestico Marley convaleciente se presentoacute al concierto y cantoacute Cuando le preguntaron por queacute lo haciacutea dijo ldquoLa gente que estaacute tratando de hacer este mundo peor no se toma ni un diacutea libre iquestcoacutemo podriacutea tomarlo yo Ilumina la oscuridadrdquo

Roberto CasanovaCaracas agosto de 2018

Las presentes paacuteginas no pretender constituirse en una tentativa de confeccioacuten de una nueva historia de la medicina en Venezuela que osare competir por ejemplo con la monumental obra del doctor Ricardo Archila Su aspiracioacuten muchiacutesimo maacutes modesta es la de proveer de una ventana para asomarnos a una cuestioacuten de caraacutecter maacutes geneacuterico y por tanto esencial Me refiero a la de la historia de las corrientes de pensamiento que fueron vehiacuteculo de aquellas elabo-raciones teoacutericas ndashla res medicandash y que sirvieron de soporte a su vez al ars medica de la modernidad sanitaria venezolana

En el sentido postulado por la Ecole des Annales no es posible entender la historia sin entender antes el momento en el que se pro-dujo Una historiografiacutea meacutedica venezolana distinta en tanto que eco en el tiempo de hechos acaecidos en un momento que se hace preciso entender resulta radicalmente lejana a la pretensioacuten de ha-cer resonar en el hecho remoto el discurso de hoy Como lejana es tambieacuten ndashy desde ya lo advertimosndash al culto por cierta hagiogra-fiacutea tan profundamente arraigado en la cultura meacutedica venezolana No se trata por tanto de postular aquiacute una suerte de historiogra-fiacutea utilitaria una aproximacioacuten ldquohacia atraacutesrdquo a hechos remotos a fin de dar cauce a las angustias actuales se trata maacutes bien siguiendo a Oakeshott de ldquodeterminar el tipo de inteligibilidad que imparten al mundordquo determinados hechos histoacutericos a la luz de un proceso de maacutes largo aliento al que nos asomamos desde las ventanas que tales hechos nos proporcionan (Oakeshott 1958 153)

Es por ello que precisamos optar por una actitud empiacuteri-co-contemplativa ndashen el decir del mismo autorndash que necesaria-mente se oponga a la de tipo normativo que tan propias resultan de las historiografiacuteas hijas de las Ilustraciones una mirada a la formacioacuten de la sanidad venezolana moderna en tanto que pro-ceso complejo y multicausal sin ldquopadres fundadoresrdquo ni ldquofigu-

Prefacio del autor

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ras sentildeerasrdquo cuyas largas sombras nos impidan ver maacutes allaacute del eacuteveacutenement

Proponemos en principio abordar el estudio de la transicioacuten del discurso meacutedico-sanitario vigente en las postrimeriacuteas del periacuteodo monaacuterquico en Venezuela hasta el advenimiento de la repuacuteblica y la introduccioacuten al menos formal de un paradigma meacutedico distin-to enraizado en el espiacuteritu de las ilustraciones europeas tanto como el nuevo discurso poliacutetico que la convocara En tal cometido cier-tamente interesa precisar el hecho histoacuterico concreto en el marco del suceder de la historia Pero auacuten maacutes interesa identificar el cauce discursivo por el que transitoacute Ello supone un necesario ejercicio de historia del pensamiento como tambieacuten de historia del discurso de modo tal que podamos ldquofijar las coordenadasrdquo en las que se situaron los protagonistas de aquellos hechos en el tiempo especiacutefico que les toco vivir

La res gestae de la medicina y el ars medica de ella derivado tam-bieacuten rompiacutean aunque no sin traumas con la antigua tradicioacuten esco-laacutestica y galenista en la que habiacutea pervivido la medicina occidental por casi veinte siglos e intentaban abrazar ahora otra distinta la de raiacutez racionalista que surgiacutea de la mano del espiacuteritu de las Ilustra-ciones y que ya anunciaba la aurora de la maacutes poderosa corriente de pensamiento meacutedico occidental que viera la luz desde la apari-cioacuten de la De humani corporis fabrica de Andrea Vesalio en 1543 Me refiero a la de la medicina experimental inaugurada por Claude Bernard en su Introduction aacute lacuteeacutetud de la meacutedicine expeacuterimentale de 1865

Algunas precisiones metodoloacutegicas son enteramente necesarias en este momento La primera tiene que ver con lo que con acierto ha destacado Alfredo Romero a propoacutesito de la propensioacuten inclu-so de notables pensadores ndashHanna Arendt Karl Popper y Albert O Hirschman entre otrosndash al abordaje del estudio de la historia a par-tir de las consecuencias no intencionales tras los hechos Riesgosa apuesta esta si pensamos lo inmenso que es el peligro de mirar a la historia como ya lo hemos dicho ldquohacia atraacutesrdquo peligro de proponer una historiografiacutea instrumental al servicio de intereses del presente cuando no de hacer del pasado una mera lectura del presente La segunda de tales precisiones tiene que ver con el modo de aproxi-macioacuten que nos ha de acercar al hecho histoacuterico objeto de estudio De alliacute que se proponga por el contrario un enfoque que privilegie

la intencionalidad de sus actores antes que las consecuencias de sus hechos previnieacutendonos de cualquier tentacioacuten tendiente atribuirles a aquellos consecuencias no intencionales derivadas de sus acciones Es por ello que y suscribiendo al mismo autor hemos de cuidarnos de no presumir intencionalidades no expresas en los textos exami-nados A tal efecto hago miacutea la afirmacioacuten de Collingwood seguacuten la cual la res gestae de la historia se circunscribe a aquella accioacuten humana de caraacutecter reflexivo es decir obediente a un propoacutesito deli-berado con independencia de que sus consecuencias se ajusten o no a la intencionalidad inicial

Intentaremos una aproximacioacuten al hecho histoacuterico y a su inteli-gibilidad a partir del estudio de la jerga que compartieron los hom-bres de aquel tiempo En el primer capiacutetulo habremos de definir la cuestioacuten objeto de nuestro estudio acotaacutendola a dos aacutembitos clave el primero teoacuterico constituido por el pensamiento meacutedico en siacute y condensado en torno a la materia objeto de la ocupacioacuten y reflexioacuten del meacutedico A ello lo hemos denominado en el sentido de Ewart res medica Le constituyen de suyo un leguaje (langue) y consecuente-mente un conjunto de jergas especiacuteficas (paroles) que le distinguen de otros quehaceres sociales y que a su vez le distancia de otras praacutec-ticas sanatorias ndashmaacutes bien practicaciones en el sentido de Moreno Olmedondash propias de sociedades distintas a la occidental

En las premisas aportadas por la res medica se fundamentan aquellas praacutecticas concretas que nutren el quehacer meacutedico social-mente reconocido Nos referimos al ars medica expresioacuten praacutectica de la res medica originaria que engloba no solo a las teacutecnicas especiacute-ficas alrededor del acto de sanacioacuten sino que determina en nuestro parecer el marco institucional en el que dicha praacutectica se verifica

En el primero de los capiacutetulos procuramos abordar maacutes extensi-vamente las premisas metodoloacutegicas que suscribimos a los fines de la discusioacuten que aquiacute se ofrece procurando justificar la particular ldquolecturardquo que de los documentos originales citados hemos hecho El objeto concreto de estudio como hemos dicho se centra en los lenguajes y las jergas teacutecnicas (langues y paroles en el sentido saus-suriano) que las comunidades meacutedicasw venezolanas se han dado en determinados momentos histoacutericos y a la luz de la vigencia de ciertos paradigmas cientiacuteficos No nos anima en ello un intereacutes es-peciacuteficamente linguumliacutestico en tanto que el problema del lenguaje nos convoca un factor clave en la construccioacuten social de una episteme

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Es menester en ello ser en extremo prudentes ya que al acometer un estudio de tal pretensioacuten estaremos apropiaacutendonos necesariamen-te de lenguajes meacutedicos que ya han dejado de ser nuestros El reto no es menor al aproximarnos a los lenguajes meacutedicos maacutes naturales para nosotros ello en la medida en que el juicio criacutetico puede y sue-le verse mediatizado mientras pretendemos emitir juicios sobre la episteme de la que participamos

Creemos firmemente en la necesidad de sostenernos en esta pos-tura ndashposiblemente en extremo ldquoaseacutepticardquondash en lo atinente al abor-daje de la documentacioacuten original citada ello en tanto que nuestra historiografiacutea meacutedica republicana se ha distinguido desde siempre por su marcado caraacutecter apologeacutetico y abundoso en ldquoprohombresrdquo y fechas fundacionales todo lo cual no ha sido precisamente contri-butivo a la causa superior de la comprensioacuten del proceso histoacuterico de formacioacuten de nuestra institucionalidad sanitaria Dada la necesaria referencia al proceso histoacuterico venezolano hemos debido a pelar a periodizaciones de caraacutecter historiograacutefico todas forzosamente ar-bitrarias Ya Urbaneja nos advierte al respecto (Urbaneja 200413) En nuestro caso y siendo que nuestro objeto de estudio quedara ya definido en los dominios del lenguaje apelaremos a tales periodiza-ciones en la medida en que nos resulten uacutetiles a los fines de nuestro cometido y haciendo las salvedades en cada oportunidad en la que fuere indispensable a los fines del mantenimiento del curso debido de nuestra investigacioacuten

Consecuencia de la reflexioacuten recogida en el primero de los ca-piacutetulos ofrecidos es la discusioacuten planteada en el segundo especiacutefi-camente enfocada en la cuestioacuten del lenguaje de los meacutedicos sus oriacutegenes mitoloacutegicos y su progresiva incorporacioacuten al logos racional occidental a todo lo largo de veinticinco siglos de historia Dicho enfoque procura poner en perspectiva el proceso de logizacioacuten del pensamiento meacutedico occidental con el desarrollo de las distintas for-mas poliacuteticas que Occidente ha conocido La premisa baacutesica tras el anaacutelisis que este capiacutetulo ofrece estriba en el hecho plausible de que el discurso de sanacioacuten inherente a todo sistema meacutedico socialmente validado ha de estar necesariamente soportado en la estructura de poder vigente en un momento dado Ninguacuten sistema meacutedico estable ha sido subversivo En cada caso ha sido maacutes o menos ostensible la adhesioacuten final del poder a un particular credo meacutedico Presuncioacuten esta que no obvia las notables tensiones que entre discurso meacutedico

y poder se hayan suscitado ndashy auacuten se suscitanndash a todo lo largo de la historia de Occidente ello en tanto que ha sido precisamente tal proceso de logizacioacuten el que dotase a la praxis meacutedica de una histo-ricidad que la inserta definitiva e indefectiblemente en el suceder histoacuterico de cada tiempo y por tanto en su dinaacutemica En ello cabe destacar una notable diferencia respecto de las praxis meacutedicas no occidentales en las que la medicina como quehacer tendioacute siem-pre a ser supra (o extra) histoacuterica ello en tanto que sus referentes e instituciones incluso aquellas maacutes cercanas al poder no estaban en modo alguno insertas en las dinaacutemicas de este y mucho menos en la de sociedades desmedicalizadas en las que los procesos de salud y enfermedad se inscribieron en el contexto de practicaciones sociales no profesionales En este capiacutetulo pasamos revista a los grandes sis-temas meacutedicos conocidos a los largo de la historia y cuyo legado ha sido de uno u otro modo incorporado a la construccioacuten de la gran episteme meacutedica occidental Nos hemos de referir al de los meacutedicos ndashmagos de la antiguumledad prendashclaacutesica al de los meacutedicosndashfiloacutesofos de Grecia al de los meacutedicos escolaacuteticos del Medioevo al de los meacutedicos modernos posteriores al Renacimiento y al de los meacutedicos experi-mentalistas de la contemporaneidad Como se habraacute de notar no nos encargaremos de otros sistemas meacutedicos sin duda importantes ndashcaso de los de las civilizaciones de la Ameacuterica pre-hispaacutenicandash pero de impactos muy marginales en la formacioacuten de la res medica que nos es propia

El tercer capiacutetulo nos introduce de lleno en la medicina ilustrada del siglo XIX en cuyo tronco se injertan los inicios de la medicina venezolana basados en las tesis de Archila y consistentemente con la premisa antes sentildealada no nos hemos de ocupar de aquellas praacutecti-cas enraizadas en una pretendida tradicioacuten meacutedica precolombina de la que decididamente carecemos1 En Iberoameacuterica en general pero sobre todo en Venezuela los saberes meacutedicos precolombinos queda-ron relegados muy tempranamente a la marginacioacuten y su influencia se mantuvo vigente solo en tanto que las mayoriacuteas no lograron ac-ceder a la medicina occidental sino hasta el primer tercio del siglo

1 Algunos planteamientos de reciente cuntildeo en materia de formacioacuten y curriacuteculo meacutedico en Venezuela sostienen lo contrario y se esfuerzan en proponer incluso programas de formacioacuten profesional en lo que denominan medicina tradicional Veacutease Programa de Formacioacuten de meacutedicos integrales comunitarios Coordinacioacuten Acadeacutemica Misioacuten Barrio Adentro 2011

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XX Distinto de lo observado en sociedades en las que los procesos de modernizacioacuten y occidentalizacioacuten no han ido necesariamente de la mano ndashcaso Meacutexico y los paiacuteses andinos en los que las praacutecti-cas meacutedicas tradicionales mantienen una amplia vigencia socialndash en Venezuela la medicalizacioacuten de la sociedad ha operado de manera progresiva y sin mayores resistencias culturales al punto de que las preferencias sociales en materia de atencioacuten meacutedica desde hace me-dio siglo se han orientado sin ninguacuten geacutenero de dudas hacia los servicios profesionalizados dispensados desde la institucionalidad sanitaria formal2

La instalacioacuten del paradigma meacutedico moderno en Venezuela en-frentoacute como en Europa la resistencia de maacutes de mil antildeos de tradi-cioacuten galeacutenica estructuralmente acuerpada en la medicina de los es-colaacuteticos La gran historiografiacutea meacutedica venezolana situacutea sus oriacutege-nes alliacute por lo que con autoridad postulamos que es en la medicina de los modernos en la que se entronca desde su geacutenesis la res medica venezolana Es por ello que en este capiacutetulo habremos de abordar el estudio de las tres instituciones esenciales que enmarcaron la pro-duccioacuten reproduccioacuten y aplicacioacuten del conocimiento meacutedico en la Venezuela de los tiempos monaacuterquicos la Caacutetedra Prima de Medi-cina de la Universidad de Caracas el Protomedicato la Junta de la Vacuna y la Medicatura de Ciudad

La primera deacutecada del ochocientos hispanoamericano fue la de la ruptura Ruptura poliacutetica con la metroacutepoli que pretendioacute ser ademaacutes ruptura espiritual Maacutes que trabarnos en hacer inuacutetiles ba-lances histoacutericos sobre aquellos hechos ndashpretensioacuten que en el fondo se reduce como hemos dicho a hacer del pasado una lectura del presentendash surge la necesidad de aproximarnos a ellos de un modo maacutes parco en un esfuerzo por recuperar ese sentido de la historia (el weltanschaung de Dilthey) a partir del cual ndashahora siacutendash aproximarnos a las complejas claves de nuestro presente En tal sentido nuestro esfuerzo en el capiacutetulo tercero se enfoca hacia el estudio especiacutefico de la institucionalidad sanitaria vigente al momento de la consoli-dacioacuten de la fundacioacuten de repuacuteblica y de las tentativas reformistas que le siguieron especiacuteficamente la impulsada por Vargas que diera

2 A manera de ejemplo cabe aquiacute destacar el hecho constatable de la extensioacuten de la praacutectica de la atencioacuten profesional del parto en Venezuela que para mediados de la deacutecada de los sesenta se situaba en proporciones superiores a 90

paso al decreto de constitucioacuten de la Facultad Meacutedica de Caracas de 1827 Constataremos en ello una notable continuidad paradigmaacute-tica con respecto a la idea ilustrada traducida en la pervivencia de la institucionalidad sanitaria de la monarquiacutea a la que apenas se le so-brepusieran con notable armoniacutea las nuevas de la repuacuteblica y cuya vigencia praacutectica habriacutea de abarcar por lo menos la primera mitad del decimonono Un aspecto a destacar aquiacute es el de la transmuta-cioacuten que operara en el core mismo del discurso meacutedico ilustrado que de ser una de las maacutes altas expresiones del antiguo reacutegimen pasa ahora a convertirse en un poderosa aliado de las nuevas elites repu-blicanas La figura de Joseacute Mariacutea Vargas es clave en ello lo mismo que el decidido apoyo poliacutetico del que gozara toda vez consumada la Independencia

Como veremos la prolongada vigencia del paradigma meacutedico ilus-trado y sus instituciones en tiempos de la repuacuteblica no permaneceriacutea incontestada La poderosa reaccioacuten de los vitalistas ndashel propio Vargas entre ellosndash ya daba cuenta de un denso conjunto de cuestiones que el paradigma meacutedico ilustrado no pudo aprehender Expresioacuten esta de aquello que bien advirtiera Kuumlhn al referir que ldquoLos paradigmas alcanzan su posicioacuten porque tiene maacutes eacutexito que sus competidores a la hora de resolver unos cuantos problemas que el grupo de cientiacuteficos practicantes considera urgentesrdquo (Kuumlhn 2007 89)

El racionalismo meacutedico pronto enfrentariacutea sus propias insufi-ciencias y en nada podiacutea augurarse que su vigencia se extenderiacutea por maacutes de un milenio como fuera el caso del galeacutenico-aristoteacutelico Las ldquorebelionesrdquo anti-paradigmaacuteticas ndashcomo la vitalistandash tardaron poco maacutes dos siglos en surgir Tiempo durante el cual la propia praxis meacutedica diera cuenta de las debilidades de este ante los cotidianos desafiacuteos planteados por la realidad concreta Desafiacuteos que encon-trariacutean progresivamente respuesta en la verdad experimentalmente fundada

El capiacutetulo cuarto nos introduce al estudio del proceso de ins-talacioacuten del paradigma cientiacutefico-meacutedico positivista en Venezuela en la segunda mitad del siglo XIX Destaca en ello un aspecto si-milar al que marcara la vigencia de la llamada medicina ilustrada y que no es otro que el reencuentro del conocimiento meacutedico con el poder y su asimilacioacuten a este como un instrumento clave para su ejercicio La ldquonueva luz de los positivistasrdquo como hemos titulado el mencionado capitulo pretende poner de manifiesto la profunda y

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reiterada expresioacuten del paradigma meacutedico cientiacutefico-positivista en los disentildeos institucionales sanitarios venezolanos y maacutes auacuten en la mentalidad meacutedica venezolana misma Expresioacuten esta cuyas trazas podemos seguir hasta la contemporaneidad en tanto que habriacutea de ejercer un papel determinante en la idea sanitaria en Venezuela a partir de 1936 antildeo de la creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asis-tencia Social

La ldquoVenezuela sanitariardquo posterior a 1936 es estudiada en el capiacute-tulo quinto Nos hemos referido a dicho hito como ldquoepifaacutenicordquo en lo sanitario en tanto que consideramos tal momento como clave en la universalizacioacuten del paradigma cientiacutefico-meacutedico positivista ya no como una mera diseminacioacuten de ideas para consumo de una elite profesional sino como una propuesta de todo un conjunto de poliacute-ticas sectoriales deliberadas y alineadas con un programa concreto expresioacuten a su vez de un proyecto nacional de pretensiones histoacuteri-cas ndashaquel por Urbaneja llamado ldquoPrograma positivistardquo (Urbaneja 1992 55)

Finalmente en el capiacutetulo sexto pretendemos abordar a manera de colofoacuten la cuestioacuten relativa a las falencias del paradigma cientiacutefi-co-meacutedico positivista y sus notables expresiones reflexioacuten esta que apunta al nuacutecleo de una de las maacutes logradas expresiones histoacutericas de modernidad en Venezuela Abordaje que plantearemos vis-aacute-vis las nuevas realidades sanitarias generadoras de cuestionamientos a dicho paradigma y que contrariamente a lo postulado en el con-cepto original de Kuumlhn esta no logra aprehender Nos habremos de referir a dos cuestiones especiacuteficas que hemos considerado criacuteticas la del caacutelculo econoacutemico inherente a toda poliacutetica de dispensacioacuten de prestaciones meacutedicas y la del problema juriacutedico que plantean tales prestaciones replanteadas como derechos fundamentales en nuestra legislacioacuten

En tales consideraciones hemos de valernos de los enfoques pro-pios de la Teoriacutea General de los Sistemas tesis esta cuyos oriacutegenes si bien estaacuten en las ciencias bioloacutegicas han trascendido dicho cam-po para acceder al conjunto de recursos metodoloacutegicos puestos al servicio de la ciencia poliacutetica Los modelos baacutesicos de los sistemas ciberneacuteticos de Von Berthalanfy adaptados al estudio de los sistemas poliacuteticos entre otros por Easton nos proveen de un poderoso ins-trumento de estudio de los sistemas sanitarios en el contexto maacutes general de los sistemas poliacuteticos Como procuraremos demostrarlo

la satisfaccioacuten de las demandas sociales en materia de sanidad no operoacute conforme al modelo berthalanfiano como un ldquoasa de retro-alimentacioacuten negativardquo sobre las demandas iniciales de la sociedad por el contrario potenciariacutea el incremento de tales demandas al ex-tremo de la inviabilidad praacutectica de dichos sistemas sanitarios Una dinaacutemica impulsada como procuraremos demostrarlo apelando a la evidencia empiacuterica por un reiterado ldquoacto de ferdquo en la vieja promesa de los modernos y su logos meacutedico

Las nuevas realidades sanitarias a las que nos referiremos son esencialmente las de las enfermedades degenerativas y las asociadas a la senescencia Patologiacuteas que ldquono curanrdquo y cuya administracioacuten en el tiempo da cuenta de un consumo de recursos econoacutemicos que ponen en serio riesgo la viabilidad material de sistemas sanitarios fundados en modelos decimonoacutenicos concebidos para el combate de la enfermedad aguda de causa infecciosa que se salda sea con la curacioacuten o con la muerte en relativo poco tiempo

Estamos ante el derrumbe de una modernidad meacutedica que au-guroacute en su diacutea casi con fe religiosa el triunfo de la ciencia sobre la enfermedad el dolor y la muerte De alliacute que a manera de epiacutelogo y a partir ndasha la manera positivistandash de evidencia empiacuterica disponible debamos destacar como lejos de cumplirse tal promesa requeriraacute de matizaciones en la medida en que los nuevos males del siglo no siempre resulten susceptibles de tratamiento auacuten cuando el vasto y complejo dominio de las expectativas sociales demanden a tal una incesante flujo de recursos por definicioacuten escasos Esta reflexioacuten nos parece clave a la luz de las recurrentes crisis de la sanidad venezolana moderna en las que mucho maacutes que fragilidades ldquogerencialesrdquo nos empentildeamos en ver verdaderas debilidades paradigmaacuteticas

El ensayo que aquiacute se ofrece no pretende en modo alguno pre-sentar una visioacuten exhaustiva de las cuestiones abordadas antes bien aspira a replantearlas muy preliminarmente ya no desde la perspec-tiva de las historiografiacuteas de viejo cuntildeo por lo general inscritas en la tradicioacuten eacutepico-romaacutentico sino desde otra distinta que privilegie el enfoque sobre el discurso meacutedico su formacioacuten y su expresioacuten poliacute-tico-institucional concreta llevada al liacutemite de sus propios alcances testigos como somos de un momento histoacuterico en que la idea mis-ma de modernidad estaacute siendo cuestionada en todos los aacutembitos del pensamiento Tampoco pretende contribuir a un nuevo ldquomanifiestordquo en favor de una reedicioacuten del antiguo debate sobre la nemesis meacute-

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dica en el sentido del pensador austriacuteaco Ivaacuten Illich Se aspira antes bien a demostrar determinacioacuten que sobre las instituciones sanita-rias y su formacioacuten han ejercido res y ars medica asiacute como el papel principaliacutesimo que en tal determinacioacuten han ejercido los lenguajes y jergas meacutedicas propias de cada momento paradigmaacutetico en materia de pensamiento meacutedico

En otras palabras lo que se pretende ofrecer al lector es una ejer-cicio de demostracioacuten del viacutenculo entre lo episteacutemico y lo concreto en lo atinente a la manera occidental y moderna de entender lo meacute-dico Reflexioacuten esta que si bien parte de consideraciones universales procuraraacute en todo momento situarse en el marco del proceso histoacute-rico venezolano en tanto que foco principaliacutesimo de nuestro intereacutes

Hay siacute ndashy dispensados seamos por ello sindash un necesario ejercicio criacutetico de fondo en torno a la medicina occidental moderna tan-to como ethos que como praxis Son escasos los cuestionamientos que en tal sentido se hacen desde la medicina y en general desde el pensamiento sanitario quizaacutes por haber servido ambos cuan ldquomas-carones de proardquo de la idea de modernidad misma Es imposible no ceder a tal impulso cuando se hace vida en su seno Pero la medicina no puede continuar reclamando sitiales puacuteblicos fuera del escrutinio social en estos tiempos La promesa de la vida sin enfermedad dolor y muerte parece maacutes difusa de lo que los grandes teoacutericos de la medi-cina experimental en su diacutea supusieron Los hechos documentados parecen apuntar ndashtercamentendash en el sentido contrario al punto de ser cada vez maacutes constatable que el otrora inexpugnable paradigma cientiacutefico-meacutedico occidental y sus instituciones pudiera estar encon-trando sus propios liacutemites

Caracas 25 de julio de 2018 Festividad de Santiago Apoacutestol

Uno

Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana

1 Introduccioacuten 11 Hacia una aproximacioacuten alternativa a la historia de la Medicina en Venezuela de la res medica al ars medica 12 De la plaacutestica como recurso historiograacutefico Una fundamentacioacuten necesaria 13 El mito en la medicina 2 Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana 21 Los ldquomomentos conceptualesrdquo en el proceso de formacioacuten de la res medica venezolana 3 La periodizacioacuten propuesta una necesaria justificacioacuten metodoloacutegica 4 Pertinencia del estudio propuesto

ldquoEn Venezuela ha sido maacutes faacutecil hacer la historia que escribirlardquoFrancisco Suniaga El pasajero de Truman

La reflexioacuten aquiacute propuesta tiene por objeto describir la forma en la que el discurso meacutedico dominante en tanto que concrecioacuten de un determinado paradigma cientiacutefico se hizo corresponder con disentildeos institucionales maacutes o menos especiacuteficos en el aacutembito sanitario en dos periacuteodos durante el proceso histoacuterico de la Venezuela republica-na los por Diego B Urbaneja llamados ldquoPrograma Poliacutetico Liberalrdquo ndash1830-1870ndash y ldquoPrograma Poliacutetico Positivistardquo ndash1870-1936ndash (Urba-neja 199513)

Suscribiendo la observacioacuten de Ruth Capriles podemos afirmar que en el caso venezolano las distintas interpretaciones han pesado maacutes que el examen de los hechos en el estudio del proceso histoacuterico venezolano (Capriles 2009) Hay un cierto riesgo impliacutecito al hecho de sumergirnos en las aguas turbulentas de la abusada historiografiacutea venezolana en un afaacuten de llevar a cabo alguna suerte de raro ejercicio de hermeneacuteutica que nos lleve por fin a concluir en las ldquocausasrdquo

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explicativas de los hechos bajo estudio Al respecto diserta Castro Leiva

ldquoNo es liacutecito ni honesto a veces es simplemente una mentira institucionalizada usar el pasado sin mirar la verdad de sus posibilidades para luego adoctrinarnos desde semejante abuso asumiendo la obligacioacuten de postrarnos ante lo que nunca fuerdquo (Castro Leiva 1997)

Los campos de la medicina y demaacutes disciplinas sanitarias no han sido la excepcioacuten Con frecuencia solemos suscribir paradigmas historiograacuteficos preconcebidos que terminan por imponer sobre los hechos y su memoria las muacuteltiples interpretaciones producidas por sus estudiosos todo lo cual supone un elevado riesgo de incurrir en lo que Skinner bien definiera como la mitologiacutea de la prolepsis (Vincent 2007 45)

La de la medicina en Venezuela no aparece por tanto como una historia subalterna en el sentido gramsciano a la que se sobrepuso otra distinta ndashllameacutemosla dominantendash de raiacutez europea muy por el contrario y como se constata en la densa relacioacuten de Parra Leoacuten a propoacutesito de la disertaciones de grado presentadas ante la Universidad de Caracas entre 1788 y 1821 fue la nuestra desde siempre una medicina inscrita en core de la tradicioacuten ilustrada espantildeola Sentildeala el autor en su ensayo Filosofiacutea universitaria venezolana 1788-1821

ldquoNunca fue sentildeores instituto hermeacutetico ni foco de oscurantismo y retroceso la real y Pontificia Universidad de Caracas En todo momento extendioacute sus airosas antenas espirituales para recibir con mayor o menor actualidad el mensaje intelectual de la cultura europeahelliprdquo (Parra Leoacuten 1954302)

De alliacute entonces que luzca plausible afirmar por ejemplo que la ereccioacuten de la figura de Joseacute Mariacutea Vargas indisolublemente ligada a los oriacutegenes del estado nacional venezolano y la tradicioacuten meacutedica republicana probablemente haya operado como en tantos otros casos en los que se ha impuesto la poderosa simbologiacutea del proacutecer al modo de una pretendida gran piedra angular sobre la cual se emprendiera en su diacutea la construccioacuten de una institucionalidad

meacutedica distinta de aquella a cuyos oriacutegenes estaba indisolublemente ligada nos referimos claro estaacute a la que fuera propia de la medicina ilustrada espantildeola

El problema de la historia de la historiografiacutea sostiene Pocock puede razonablemente circunscribirse a los fines de su estudio a la historia de los problemas derivados de la conciencia que de su pasado se han planteado las sociedades poliacuteticas En tal sentido al menos dos distintas aproximaciones han sido propuestas La primera y maacutes antigua entroncada con la gran tradicioacuten grecorromana propone una historiografiacutea narrativa a cargo de construir y a continuacioacuten devolver a las sociedades poliacuteticas un relato inteligible de si mismas y de su pasado Se construye asiacute una historiografiacutea de corte claacutesico fecunda en prohombres y ldquomomentos fundacionalesrdquo que operan al modo de grandes puntos de inflexioacuten en el tiempo humano a partir de los cuales dichas sociedades habraacuten de distinguir entre su propio antes y su despueacutes

La segunda de tales aproximaciones es hija de las ilustraciones de sus revoluciones teoacutericas y sus ldquofilosofiacuteas de la historiardquo y su fin uacuteltimo reside mucho maacutes allaacute de construir un relato inteligible del pasado comuacuten en la provisioacuten social de un discurso explicativo de este con ajuste a un determinado sistema teoacuterico al cual el historiador suscribe de modo maacutes o menos evidente (Pocock 1962 146)

11 Hacia una aproximacioacuten alternativa a la historia de la Medicina en Venezuela de la res medica al ars medica

La aproximacioacuten alternativa que aquiacute postulamos distinta de las arriba sentildealadas propone un abordaje del pasado y sus hechos a partir de estudio del discurso puacuteblico de sus actores relevantes El producto de una aproximacioacuten de tal iacutendole no pretende proveer por tanto de una relacioacuten plausible de efemeacuterides para el consumo de la sociedad poliacutetica ni mucho menos de una particular teoriacutea de la historia de la medicina y de las ciencias sanitarias en general afiacuten a las elucubraciones de sus intelectuales se trata en cambio de practicar hasta donde fuera dable una diseccioacuten de la particular dinaacutemica entre los discursos cientiacutefico-meacutedico y poliacutetico de un determinado tiempo histoacuterico por un lado y las jergas teacutecnicas especiacuteficas de eacutel derivadas precursores todos de aquellos ldquoactos de voluntadrdquo (acts of intention acts of utterance) que subyacen al proceso histoacuterico que

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nos ocupa el de la construccioacuten de la institucionalidad sanitaria venezolana de los primeros cien antildeos de la repuacuteblica (Pocock 197334)

La historiografiacutea meacutedica ofrece un rico campo de estudio a propoacutesito de dichas cuestiones La medicina es antes que teacutecnica esencialmente un discurso un λoacuteγος (logos) Un discurso alrededor del πάθος (pathos) ndash que no solo de la νόσος (nosos)- a partir del cual los antiguos jonios comenzaron a construir un sistema de jergas precursor de un accionar pretendidamente terapeacuteutico ndashla llamada τεϖχνη Ιϕατρικηϖ (tekneacute iatrikeacute)ndash de propiedad exclusiva de una clase profesional la de los γιατρός (iatros) los meacutedicos1 Como el poliacutetico el discurso meacutedico es tambieacuten producto de una construccioacuten histoacuterico-social No se deriva de pretendidas verdades reveladas sino que es producto de un proceso que supone la participacioacuten en una cierta cosmovisioacuten (weltanshauung en el sentido de Dilthey) operando al modo de una gestalt baacutesica o ἐπιστήμη (episteme) a partir de la cual el espiacuteritu recrea permanentemente al mundo

En nuestro caso parece por tanto enteramente posible postular a una gestalt meacutedica ndashla por William Ewart llamada res medicandash a partir de la cual se hace posible la progresiva incorporacioacuten y superposicioacuten de nuevas jergas teacutecnicas propias del oficio el ars medica o ldquoarte de curarrdquo Ewart teoacuterico de la medicina de la escuela britaacutenica define la res medica en los siguientes teacuterminos

ldquoThe history of Medicine the lenguaje of Medicine and the physiology of speech that distinctive attribute of man are marked with our mark as our inalienable propertyrdquo (Ewart 192330)

Proponemos en consecuencia un abordaje distinto a los hasta ahora citados inserto en la corriente empiacuterico-conservadora de la Escuela de Cambridge desde el cual asumir al discurso sanitario 1 Es el psiquiatra sovieacutetico AV Snezhnevsky quien repone los teacuterminos nosos y pathos como denominaciones equivalentes al proceso de enfermedad en siacute mismo ndash el nosos- y la propensioacuten de base que le hace posible ndashel pathosndash trenzadas ambas en una intensa dinaacutemica interactiva La inequiacutevoca adhesioacuten del proponente a las praacutecticas abusivas de la psiquiatriacutea al servicio de la represioacuten poliacutetica en la antigua Unioacuten Sovieacutetica quizaacutes haya sido la causa del destierro del autor y de su particular teoriacutea sobre la enfermedad mental del debate acadeacutemico mundial

como la elaboracioacuten social e histoacuterica de aquellas asunciones que inscritas en la tradicioacuten meacutedica de Occidente en tanto que paradigma cientiacutefico se constituyen en necesarias antecesoras de los actos de voluntad sobre los que se habraacute de fundar la accioacuten poliacutetica del estado en el campo meacutedico-sanitario

Las instituciones poliacuteticas constituyen progresivamente sistemas de jergas cuan maacutes especiacuteficas en la medida en que sus propias asunciones mutan bajo la presioacuten de una dialeacutectica pensamiento-experiencia concreta Se van construyendo asiacute complejos lenguajes tecno-poliacuteticos (langues en el sentido de Saussure) desde los que se derivan dichas jergas (paroles) a partir de las que se han disentildeado las grandes arquitecturas institucionales conocidas De tal manera que una historiografiacutea meacutedico-sanitaria distinta a las ya conocidas nos propone una relectura de los procesos histoacutericos no ya desde la perspectiva de los grandes relatos ndashsea que se trate de sus hombres sus hitos o sus institucionesndash ni de una pretendida marcha maacutes o menos lineal bajo el impulso de ignotas ldquofuerzas histoacutericasrdquo y en pos de la realizacioacuten de un cierto ideal o espiacuteritu bajo la perspectiva que aquiacute suscribimos en cambio abordaremos su estudio a partir de la sucesioacuten-mutacioacuten de aquellas asunciones teoacutericas propias de sus actores maacutes relevantes de la tradicioacuten intelectual en la que estos se inscribieron y de los lenguajes y jergas a los que dieron origen entendidos estos como elementos preformativos en la construccioacuten de la institucionalidad meacutedico-sanitaria venezolana en los dos periodos histoacutericos aquiacute propuestos

La cuestioacuten aquiacute planteada nos convoca en tanto que como procuraremos demostrarlo la construccioacuten de la institucionalidad sanitaria puacuteblica venezolana en el primer siglo de la repuacuteblica estaacute consustanciada con el proceso mismo de formacioacuten del estado nacional venezolano Proceso este que entendemos como resultado de las ejecutorias de actores armados de discursos capaces de derivar perlocutivamente en hechos relevantes independiente de su intencionalidad inicial Nos referimos asiacute a la formacioacuten del estado como un proceso histoacuterico y no como la resulta de un acto deliberado de ldquoconstruccioacutenrdquo a partir de acciones de poliacutetica prescriptiva ndashes decir de ldquorecetasrdquo maacutes o menos estereotipadasndash tendentes a hacer buenas ciertas premisas baacutesicas tenidas de antemano como buenas2 2 La teoriacutea del state building tiene en la obra de Charles Tilly a su maacutes preclaro exponente La ldquoconstruccioacuten del estadordquo es definida por Tilly en memorable

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No se trata diriacutea Otto Hintze de un ldquomecanismo inerterdquo sino que de ldquofuerzas vivas y movimientosrdquo en accioacuten (Hintze 196825)

Las tesis de Tilly estaacuten fuertemente ancladas en tales premisas hecho cuan maacutes natural tratandose en su caso de un destacado alumno del gran historiador alemaacuten (Tilly 1975) Sin embargo la acepcioacuten maacutes socorrida de dichas tesis aluden antes bien a una idea del state building o construccioacuten del estado inspirada en experiencias maacutes recientes en las que dicho proceso ha sido cuando no sustituido marcadamente influido por iniciativas exoacutegenas respecto del cuerpo poliacutetico objeto de tal proceso Nos referimos a tiacutetulo de ejemplo a los procesos de formacioacuten de los nuevos estados nacionales en Africa y el Medio Oriente tras la descolonizacioacuten que cobrara vigor al cese de la guerra de 1939-1945 En no pocos casos se tratoacute de procesos marcadamente tutelados por potencias extranjeras o entidades multilaterales ndashtiacutepicamente las Naciones Unidas como los casos de Timor Oriental o la antigua Yugoslaviandash antes que originados en el seno de el juego entre fuerzas histoacutericas a lo interno de cada uno de de esos paiacuteses

En el caso venezolano la formacioacuten del Estado venezolano obe-decioacute a un proceso claramente endoacutegeno en el que eventualmente se insertariacutean iniciativas de origen foraacuteneo En el proceso de formacioacuten de la institucionalidad sanitaria venezolana quedan claras evidencias de ello Como procuramos demostrarlo los oriacutegenes del mismo se confunden con los del Estado nacional venezolano mismo y auacuten con los de la instalacioacuten del reino espantildeol en Venezuela a partir de 1498 Ciertamente que iniciativas como las de la ldquoV Conferencia Sa-nitaria Interamericanardquo de 1881 y las de las misiones teacutecnicas a cargo de la Fundacioacuten Rockefeller entre 1927 y 1930 marcaron hitos rele-vantes en dicho proceso Pero se exagerariacutea si se llegase a afirmar que a partir de tales iniciativas se fundariacutean las bases de nuestra sanidad puacuteblica

La sanidad puacuteblica venezolana mucho maacutes que la resulta de unas determinadas acciones de caraacutecter teacutecnico lo es de un proceso ensayo de 1975 como el proceso por el cual una entidad poliacutetico-territorial abstracta ndashlo stato en el sentido maquiaveacutelicondash acumula y ejerce poder de coaccioacuten sobre quienes la habitan y asegura aquellas premisas baacutesicas que permitan su viabilidad econoacutemica y material al tiempo que da forma y soporte a mecanismos de resolucioacuten de conflictos entre los individuos ndashes decir de institucionesndash y crea un cuerpo de personas dedicadas a su administracioacuten ndashes decir una burocracia (Tilly 1975)

de formacioacuten que ha corrido a la par como lo demostramos del que fuera propio de la formacioacuten del estado nacional venezolano Proceso parsimonioso en absoluto lineal que de modo anaacutelogo al de la formacioacuten de una barrera de coral apelando al siacutemil que ofrecen los daneses Knudsen y Rothstein discurre a merced de fuerzas y contenciones institucionales que apuntalan a las sociedades (Knudsen y Rothstein 1994 203) De tal manera que lenta y progresivamente se forma en Venezuela una cierta idea de sanidad puacuteblica a la sombra de los distintos discursos poliacuteticos que han dominado determinadas etapas en el proceso de formacioacuten del estado nacional venezolano

Dicho proceso discurririacutea en Iberoameacuterica de modo muy dis-tinto al descrito por Tilly en Europa Aquellos sentildeala Tilly fueron el producto de guerras entre nacionas enteramente distintas cuyos priacutencipes pulsaban entre siacute con el fin de extender y asegurar sus res-pectivos dominios territoriales La guerra internacional fue por tan-to un vehiacuteculo necesario en dicho proceso ldquoWar makes states and that states make warsrdquo La dinaacutemica de la guerra que hace estados y de estados que hacen la guerra surge como el factor clave en la con-formacioacuten de estados tenidos como ldquonecesariosrdquo en la complejidad cultural europea En Iberoameacuterica es difiacutecil o cuando menos muy relativa la aplicacioacuten de tal criterio en tanto que la cuestioacuten terriroria en nuestros paiacuteses estariacutea de antemano saldada por las disposiciones regias que en su diacutea dispusieron un cierto ordenamiento territorial en sus dominios ultramarinos Ordenamiento que las nuevas repuacute-blicas asumieron sin mayores objeciones ndashde alliacute entonces el princi-pio del uti possidetis juris que ha regido histoacutericamente en nuestro medio en materia de delimitaciones y demarcacioacuten de fronteras3

De alliacute que el daneacutes Sorensen postule que en Iberoameacuterica podamos haber estado librando ldquoguerras equivocadasrdquo en referencia a la larga contabilidad de conflagraciones civiles que han caracterizado nuestra historia decimonoacutenica (Sorensen 2001) No fueron salvo las pocas y ya mencionadas excepciones guerras internacionales sino que guerras sociales cuyas banderas recogieron consignas en un amplio rango que iriacutea desde lo puramente ideoloacutegico ndashliberalismo federalismondash hasta lo caacuternico ndashldquogodarriardquo ldquopardajendash en todo 3 No por ello dejamos de hacer referencia casos como los de la Guerra de la Triple Alianza entre 1864 y 1870 contra Paraguay y la Guerra del Paciacutefico entre Peruacute y Chile de 1879 y 1883 tiacutepicos casos de guera expansionista

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caso el producto histoacuterico de tal discurrir ha sido en lo referente a las cuestiones que nos ocupan la formacioacuten de burocracias especializadas en funcioacuten de las necesidades propias de la nueva realidad poliacutetica surgida tras el fin de las guerras de independencia

Los personalismos en el mundo meacutedico ndashapelando a la categoriacutea propuesta por Graciela Soriano y que resulta mucho maacutes precisa que la tan socorrida del ldquocaudillismordquondash ciertamente que tuvieron notable influencia en tanto que catalizadores de dicho proceso (Sorian 199922) Las expresiones de sobreemisioacuten de energiacutea institucionalizadora fueron capaces de introducir pautas de orden en contextos caoacuteticos confirieacutendole asiacute una cierta gobernabilidad a un quehacer hasta entonces fuera del alcance del Estado4 Asiacute las cosas es posible postular que la formacioacuten del Estado nacional venezolano tuvo en la de la sanidad puacuteblica como en la del ejeacutercito profesional el fisco o las burocracias estatales una expresioacuten maacutes del complejo proceso de state building al que hemos venido refirieacutendonos Cada etapa en dicho discurrir habriacutea de imprimirle a dicho proceso atributos distintos en funcioacuten de las respectivas valoraciones que concitariacutea la cuestioacuten sanitaria entre sus elites

12 De la plaacutestica como recurso historiograacutefico Una fundamentacioacuten necesaria

Los textos cuyo estudio aquiacute se acometen revisten intereacutes historiograacutefico en tanto que han inyectado al habla teacuterminos palabras y conceptos significantes razoacuten esta por la que han ejercido y ejercen sobre los hablantes un efecto en teacuterminos ilocutivos en el sentido de Austin al tiempo que estos han generado lectores perpetuadores de su contenido es decir han ejercido y ejercen tambieacuten su efecto en teacuterminos perlocutivos Media entre ambos una distancia en la cual opera el proceso histoacuterico de la construccioacuten de un lenguaje La fuerza ilocucionaria que dota de marco a lo dicho hemos de buscarla por tanto en el estudio de aquello que el agente haciacutea al decir lo que dijo lo cual supone elucidar el significado de lo dicho para seguidamente contextualizarlo (Palti 2009)

4 La idea de la ldquosobreemisioacuten de energiacutea institucionalizadorardquo como expresioacuten de voluntarismo poliacutetico la tomamos de las disertaciones que sobre el fenoacutemeno de los personalismos iberoamericanos compartieacutesemos con la profesora Graciela Soriano de Garciacutea-Pelayo en su seminario dedicado al tema

Habremos dado asiacute un repaso pormenorizado a las jergas meacutedicas caracteriacutesticas del primer siglo republicano en Venezuela no sin pasar de soslayo por aquellas propias de los tiempos histoacutericos que le precedieron En tal pretensioacuten nos hemos servido esencialmente del estudio de textos desde una perspectiva que hemos considerado cercana a la del escepticismo Pero creemos tambieacuten pertinente admitir en tanto que ldquodocumentos graacuteficosrdquo expresiones plaacutesticas que en nuestro criterio bien podriacuteamos reclamar para si similar jerarquiacutea a la del texto escrito Es justicia reconocer que entre loas primeras tentativas desde tal aproximacioacuten metodoloacutegica estaacute la de Garciacutea-Pelayo de 1969 en su estudio iconoloacutegico-poliacutetico de la monumental obra de Ambrogio Lorenzetti que decora la sala del consistorio municipal de Siena Las alegoriacuteas al cattivo y al buon governo elaboradas mediante la teacutecnica del fresco entre 1338 y 1340 Se constituyen sentildeala Garciacutea-Pelayo en una muestra de ldquopintura mural con fines didaacutectico-poliacuteticosrdquo que se ponen al servicio de la necesidad de secularizar conceptos poliacuteticos complejos solo accesibles a las minoriacuteas cultas

ldquohellipse trata de un ejemplo de un ejemplo de primer orden de la funcioacuten del arte como medio de concrecioacuten y comunicacioacuten de ideas difusas mantenidad por las minoriacuteas cultas del tiempo muy principalmente en lo que respecta a la constitucioacuten poliacutetica de las ciudades a la secularizacioacuten e intelectualizacioacuten de la poliacutetica a la concepcioacuten iusceacutentrica de eacutesta y a la idea de una iusticia mediatrixrdquo (Garciacutea-Pelayo 1968 19911229)

Notable y feliz resulta el esfuerzo del artista bajomedioeval al plasmar en sus frescos pretendidas representaciones graacuteficas de conceptos abstractos -justicia iuscentricidadndash y hacerlos comprensibles para el puacuteblico lego base de la ciudadaniacutea en aquellas repuacuteblicas italianasBastante maacutes recientemente ha sido Quentin Skinner quien reabre las posibilidades tras estudios de esta misma iacutendole en su trabajo acerca de los mismos frescos que publicara apenas en 2002 La valoracioacuten presentada por Skinner es a juicio del espantildeol Eloy Garciacutea presentador de la traduccioacuten castellana del mismo trabajo de 2009 distinta a la ofrecida por GarciacuteandashPelayo a la que califica de ldquointerpretacioacuten claacutesicardquo en la que ldquola figura central se presenta como la encarnacioacuten del bien comuacuten en el sentido

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aristoteacutelico-tomistardquo (Garciacutea20099) Maacutes allaacute de cualquier vaacutelida poleacutemica al respecto es de reconocer que la aproximacioacuten a la cuestioacuten que propone Garciacutea-Pelayo es cuando menos plausible Lorenzetti es sobre todo un pintor del Trecento italiano que asiste a la constitucioacuten de las primeras expresiones del estado moderno fundadas sobre una idea abstracta ndashel iuscentrismondash que precisa ser explicada a la masa inculta a partir de las uacutenicas categoriacuteas poliacuteticas disponibles cuaacuten eran las aristoteacutelicas

Pero no nos toca aquiacute tomar parte en un debate de tal naturaleza Interesa antes bien introducir en el sentido de Skinner tanto como en el Garciacutea-Pelayo una justificacioacuten al caraacutecter documental de ciertas expresiones plaacuteticas que son en siacute mismas vehiacuteculos de diseminacioacuten de teoriacutea poliacutetica Al respecto sentildeala Skinner

ldquoAunque parezca evidente que esas pinturas no constituyen un texto de teoriacutea poliacutetica convencional tambieacuten lo es que como puede constatarlo el observador ocasional que su propoacutesito primordial estaba sustancialmente encaminado a transmitir una serie de mensajes poliacuteticosrdquo (Skinner 2009 52)

Es en tal sentido que hemos querido reivindicar junto a la del texto documental la valiacutea de la obra pictoacuterica de vocacioacuten divulgativa Mucho maacutes allaacute de su valor en tanto que expresioacuten plaacutestica ndashque como en el caso de los frescos de Siena es notablendash nos hemos valido de tales expresiones en tanto que un testimonio graacutefico de ideas y conceptos de diseminacioacuten compleja ora por su caraacutecter abstracto ora por la incultura de sus destinatarios El hombre es al fin y al cabo un animal simboacutelico

La aproximacioacuten a la que nos hemos estado refiriendo se ha centrado en la plaacutestica monumental al servicio de la arquitectura institucional sanitaria como la vemos en los murales de la Ciudad Universitaria de Caracas o del Instituto de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo de la Ciudad de Meacutexico por ejemplo En ellos la maestriacutea de Narvaacuteez y de Rivera deliacutenea dibujos anatoacutemicos esfigies de grandes figuras cliacutenicas o representaciones de las tecnologiacuteas meacutedicas de aquel tiempo tan signado por el optimismo alrededor de la ciencia Incluso se podriacutea tambieacuten proponer una aproximacioacuten anaacuteloga a la plaacutestica dirigida a puacuteblicos restringidos ndashla Leccioacuten de anatomiacutea del doctor Tulp de Rembrandt por ejemplondash puesto que

como procuraremos demostrarlo tambieacuten en ella son ostensibles simbologiacuteas contentivas de mensajes de cierta abstraccioacuten mucho maacutes allaacute de su primaria funcioacuten decorativa Al respecto se refiere el espantildeol Vicente Carducho el maacutes importante tratadista de la pictoacuterica barroca del Siglo de Oro en cita que de su texto hace la tambieacuten espantildeola Victoria Pineda

ldquoA la Pintura solo le toca el declarar a todos el hecho sustancial con la mayor claridad reverencia decencia y autoridad que le fuere posible que (como queda dicho) es hablar a cada uno en lenguaje de su tierra y de su tiempo mas no se escusa que el modo siempre sea con realce de gravedad y decoro para que venga a conseguir el fin catoacutelico y decente que se pretende como lo hazen los Predicadores y los Escritores adornando y vistiendo el suceso de la historia con palabras graves y frases elegantes propias y conocidas y con ejemplos gravesrdquo (Pineda 1996 413 destacado nuestro)

13 El mito en la medicina

En la historiografiacutea meacutedica maacutes claacutesica la medicina y sus instituciones maacutes caracteriacutesticas aparecen como derivaciones generadas a partir de un miacutetico ldquomomento fundacionalrdquo el de la cesioacuten por Prometeo a los hombres del fuego arrebatado a los dioses Es Prometeo quien lega al centauro Quiroacuten el arte de curar y este a Asklepios (Ασκληπιός llamado Esculapio por los romanos) hijo de Apolo y Coroacutenide5 Narra Esquilo en Prometeo encadenado en liacutenea 476 de dicho texto

ldquoSi uno caiacutea enfermo no teniacutea ninguna defensa alguna cosa que pudiera comer untarse o beber sino que por falta de medicina se iba exterminando hasta que yo les mostreacute las mixturas de los remedios curativos con los que ahuyentaran toda dolenciardquo

5 Los liacutemites entre lo histoacuterico y lo miacutetico se difuminan en la figura de Asclepios en quienes los antiguos griegos veriacutean a la personificacioacuten del miacutetico Imhotep meacutedico arquitecto y astroacutenomo egipcio al que se le atribuye no obstante la autoriacutea del papiro de Edwin Smith probablemente escrito en el 3000 AC en tiempos de la decimoseacuteptima dinastiacutea

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Asklepios sumo sacerdote del templo de Apolo instituye junto a sus

acoacutelitos los llamados asklepiacuteades a la primera comunidad profesional dedicada a la provisioacuten de cuidados meacutedicos a los devotos enfermos en la Grecia claacutesica Habriacutea de ser uno de ellos quien desprendieacutendose de toda sujecioacuten respecto de la gran teodicea griega creara la primera comunidad profesional meacutedica laica Se trata de Hipoacutecrates de Cos el primer gran codificador de la medicina entre los antiguos griegos Si un Asklepios elevado a la divinidad opera como mediador entre lo revelado y lo faacutectico es en cambio un secularizado Hipoacutecrates quien articula los diversos saberes meacutedicos de su tiempo con la filosofiacutea de los fiacutesicos jonios para dar origen a un sistema de jergas profesionales que habriacutean de servir de fundamento a la gran tradicioacuten meacutedica que Occidente identifica a su maacutes remoto origen

La cuestioacuten es marcadamente distinta para los meacutedicos modernos Surge a partir de ellos una nueva episteme meacutedica de corte mecanicista la de la economiacutea ndashcuerpondash humano concebido como una suerte de mecanismo de relojeriacutea y no ya como un recipiente pleno de ldquohumoresrdquo en equilibrio como postulaban los antiguos Un nuevo paradigma meacutedico se imponiacutea a partir de entonces en Occidente a maacutes de dos mil antildeos de vigencia de las teoriacuteas hipocraacuteticas el del cuerpo-maacutequina La fabrica humana de Vesalio habraacute de proveer en los sucesivo de un nuevo marco ordenador del discurso meacutedico es la relojeriacutea del cuerpo la mecaacutenica de sus bombas y reservorios el ajuste supremo entre la funcioacuten y el disentildeo de su anatomiacutea

Pero el nuevo paradigma vesaliano de la maacutequina humana habraacute de expandir auacuten maacutes su fuerza y vigencia con el experimentalismo propio de los pensadores meacutedicos del positivismo La nueva medicina experimental afina el conocimiento entorno a la operacioacuten de la maacutequina humana en los nuevos teacuterminos propuestos por los desarrollos de la fisiologiacutea y la bioquiacutemica siendo capaz de dilucidarlos auacuten en sus detalles maacutes iacutentimos Es el conocimiento meacutedico surgido de laboratorios de experimentacioacuten en los que la nueva mentalidad meacutedica apela al armamentario metodoloacutegico y conceptual provisto por las ciencias baacutesicas ndashla nueva fiacutesica cuaacutentica entre muchas otrasndash que en el futuro cercano habriacutean de interponer entre el meacutedico y el enfermo un elemento nuevo la maacutequina el instrumento que diagnostica

Se supera asiacute el acto meacutedico originario llevado a cabo a la cabecera del enfermo (la κλινική o cliacutenica) para introducir a Occidente en una nueva forma de expresioacuten institucional sanitaria la de la medicina como ramo de industria (Millenson 2000) A maacutes de dos mil antildeos del Corpus hippocraticum y a mil de instituida la dictadura galeacutenica la Medicina occidental se aprestaba a experimentar una nueva ldquoedad de orordquo a partir de las recientes aportaciones provenientes de la investigacioacuten cientiacutefica6

2 Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana

No siempre ha quedado expliacutecita la conexioacuten entre pensamiento (res) y praacutectica (ars) meacutedica Fuera del campo histoacuterico-meacutedico es John Greville Agard Pocock quien apelando a la teoriacutea saussuriana del lenguaje propone al lenguaje como paradigma y como anclaje concreto entre este y una praacutectica especiacutefica al dar origen a una jerga diferenciada y socialmente consensuada por una determinada comunidad (Pocock 197346) El lenguaje cientiacutefico da concrecioacuten a una estructura paradigmaacutetica de pensamiento la que es a su vez una construccioacuten histoacuterica (Kuumlhn 19612007353)7

La cuestioacuten epistemoloacutegica en la historia de la ciencia es anterior a la paradigmaacutetica Suscribiendo a Moreno Olmedo resulta esencial afirmar que la episteme no se piensa se piensa desde ella (Moreno Olmedo 200553) Es Michael Foucault quien en Las palabras y las cosas (1978) propone dicho teacutermino definieacutendolo como aquel conjunto de reglas generales o presuposiciones inconscientemente asumidas a partir de las cuales es posible sostener el discurso general de la cultura en un tiempo histoacuterico determinado durante el cual ha de sufrir transformaciones (Foucault 19781989 7) 6 Galeno de Peacutergamo (130-200 DC) maacutes conocido como Galeno es el referente meacutedico maacutes importante de la latinidad y meacutedico de emperadores (Marco Aurelio y Coacutemodo) Compilador comentarista y divulgador de los textos hipocraacuteticos a partir de su formacioacuten en el campo de la filosofiacutea aristoteacutelica sus desarrollos teoacutericos dominaron la medicina europea a lo largo de maacutes de mil antildeos en lo que la historiografiacutea meacutedica llama ldquola Dictadura de Galenordquo7 La cuestioacuten de los paradigmas cientiacuteficos ha sido extensamente tratada entre otros por Thomas Kuumlhn en su bien conocida obra La estructura de las revoluciones cientiacuteficas ldquoConsidero que son logros cientiacuteficos universalmente aceptados que durante alguacuten tiempo suministra modelos de problemas y soluciones a una comunidad de profesionalesrdquo

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El paradigma cientiacutefico sobre el cual se sustentara el discurso de la medicina moderna estaacute inserto una la nueva episteme por Moreno llamada ldquoepisteme burguesardquo (Moreno Olmedo 2005 149) La medicina monacal de raigambre galeacutenico-aristoteacutelica no generoacute un discurso meacutedico esencialmente distinto al de los antiguos si bien tuvo el meacuterito de preservarlo tras la disolucioacuten poliacutetica e institucional de Roma

Es en el marco referencial de un nuevo paradigma cientiacutefico al que Kuumlhn identifica con la invalidacioacuten del modelo geoceacutentrico propuesto por los astroacutenomos ptolemaacuteicos tras la demostracioacuten del modelo helioceacutentrico de Copeacuternico que opera dicha revolucioacuten cientiacutefica Revolucioacuten esta que habriacutea de desmontar el acervo claacutesico acopiado en todos los campos del conocimiento el meacutedico entre los primeros La obra central de Vesalio la De humani corporis fabrica publicada en el mismo antildeo que De revolutionibus orbium coelestiums de Nicolaacutes Copeacuternico elabora en consecuencia un nuevo lenguaje cientifico que daraacute origen a toda una profusioacuten de jergas profesionales especiacuteficas las que a su vez dejariacutean su impronta en los espacios institucionales que la medicina progresivamente iriacutea fundando hasta alcanzar su primera gran etapa de brillo durante las ilustraciones

En el caso que nos ocupa proponemos a la formacioacuten progresiva de una jerga meacutedica especiacutefica en conexioacuten con el paradigma cientiacutefico entonces vigente como proceso criacutetico previo al disentildeo y posterior materializacioacuten de la arquitectura institucional sanitaria caracteriacutestica de los periacuteodos histoacutericos que en el presente trabajo se han de estudiar La traduccioacuten de tales jergas en ciertas estructuras institucionales es factor clave para comprender por queacute saberes meacutedicos de notable nivel como el egipcio o el sumerio por ejemplo no dieron origen a sistemas meacutedicos perdurables Para las primeras civilizaciones de la cuenca del Mediterraacuteneo lo meacutedico se reduce a una practicacioacuten social carente de episteme propia y por tanto de meacutetodo y de doctrina (Moreno Olmedo 2005 69)8 9 En siacutentesis

8 Por practicacioacuten entendemos en el sentido en que lo propone el pensador hispano-venezolano Alejandro Moreno Olmedo al ldquoejercicio mismo de practicar el vivir que ejerce una comunidad humana en un tiempo histoacuterico determinado que puede ser de muy larga duracioacuten y del que participa espontaacuteneamente cada uno de sus miembrosrdquo9 Esta caracteriacutestica de las primeras civilizaciones del Mediterraacuteneo no es

es claro que en la perspectiva maacutes claacutesica Grecia provee a la historiografiacutea meacutedica occidental de dos de sus fundamentos maacutes perdurables el del mito fundacional y el del prohombre fundador

Las corrientes de pensamiento propias del historicismo romaacutentico han ejercido sin embargo la maacutes determinante influencia en la (re)construccioacuten historiograacutefica del discurso meacutedico-sanitario venezolano seguramente por el hecho constatable de estar ambas ligadas en si mismas a los oriacutegenes de nuestro estado nacional y al de las historiografiacuteas que le sucedieron casi de manera inmediata Las mismas supusieron un esfuerzo racionalizador de la naciente historia republicana a posteriori de la fundacioacuten de los nuevos estados y en el que siguiendo a Pocock es posible afirmar que la teoriacutea ciertamente fue previa a la narrativa (Pocock 1971 29) Hay en ellas una necesidad casi expliacutecita de romper con la tradicioacuten ilustrada espantildeola de la que es hija para entonces justificar la naciente historia republicana en tanto que la realizacioacuten de un ideal de un fin superior

Surgen ndashen el sentido de Collingwoodndash esas grandes ldquoesfigiesrdquo meacutedicas nacionales con cuya sombra se disponen los nuevos historiadores a cubrir la tradicioacuten heredada de la medicina monaacuterquicas y sus instituciones emblemaacuteticas ndashel Protomedicato y la Caacutetedra Prima de Medicinandash erigiendo una nueva tradicioacuten tan de prisa como el proceso poliacutetico ulterior a 1830 lo permitiera10 Veamos lo que a propoacutesito de Vargas expresara en el Panteoacuten Nacional el historiador de la medicina venezolana Blas Bruni Celli el 24 de agosto de 1960 en ocasioacuten de deacutecimo quinto aniversario de la fundacioacuten de la Federacioacuten Meacutedica Venezolana

ldquoiexclCenizas del sabio Continuad vuestra simboacutelica vigilia en este Panteoacuten de los Inmortales Con las generaciones sucesivas a la nuestra continuareacuteis el diacutealogo seguramente seraacute maacutes tranquilo se despojaraacute del dramatismo y la Repuacuteblica tendraacute como cauce la inmanente vigencia de vuestro pensamientordquo

Para Pocock todo discurso es preformativo respecto de la accioacuten en tanto que ha de generar efectos ndashsea que se trate

exclusiva del quehacer meacutedico veacutease asiacute como los sumerios por ejemplo legislaron pero no crearon Derecho10 Sentildeala Collingwood ldquoManacutes world is infested by sphinxes demons beings of mixed and monstruous nature which ask him riddles and eat him if he cannot answer themrdquo Veacutease Collingwood RG (1942)The new Leviathan Oxford Clarendon Press p 97

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de efectos deliberados o nondash maacutes allaacute de los accionantes Las jergas institucionales como la meacutedica encarnan aquello que la institucionalidad dice y quiere decir sin que por ello se deba suponer que por ello ejerza un control pleno sobre las consecuencias de lo dicho (Pocock 1971 42) Las instituciones poliacuteticas construyen progresivamente un sistema de jergas cuan maacutes especiacuteficas en la medida en que sus propias asunciones mutan bajo la presioacuten de una particular dialeacutectica pensamiento-experiencia Se van construyendo asiacute complejos lenguajes tecno-poliacuteticos desde los que se derivan dichas jergas y a partir de los que se disentildean las grandes arquitecturas institucionales conocidas

Episteme general discurso cientiacutefico y jergas teacutecnicas en la constitucioacuten de la res y el ars medica

Nuestra tarea ha de consistir por lo tanto en el estudio de las mentalidades en tanto que forjadoras de aquellos lenguajes que median entre las mentaciones de los actores histoacutericos y sus actos de habla ya no desde la perpectiva superficial del eveacutenement sobre la que advertiacutea Francois Simiand sino de la del longue dureacutee Al definir

tal perspectiva metodoloacutegica no desdecimos aprioriacutesticamente de aquellas aportaciones provenientes de enfoques historiograacuteficos distintos incluso de aquellos de cuya fundamentacioacuten hemos sido criacuteticos y de las que al fin y al cabo y como bien lo sentildeala Pocock de todos ellos somos en cierta medida tributarios Solo procuramos prevenir el influjo de falsas hermeneacuteuticas que imponieacutendonos una lectura ldquohacia atraacutesrdquo (backwards) del pasado hagan del ejercicio historiograacutefico una suerte de ldquoacto de necromanciardquo como lo advierte Oakeshott (Oakeshott 1958 175)

Al abordar la cuestioacuten historiograacutefica desde la perspectiva del lenguaje hacemos nuestra tambieacuten la del escepticismo empirista propia de sus mentores teoacutericos En tal sentido sentildeala Oakeshott en su renuncia a priori a la buacutesqueda de ldquooriacutegenesrdquo en los procesos histoacutericos

ldquoThe historian is disponed to decline the search of the origins not because the expression origins is ambiguoushellipbut because to inquire into origins is to read the past backwards and assimilate it to subsequent or present eventsrdquo (Oakeshott MThe activity of being a historian 19581991 175)

La lectura retrospectiva del pasado en las sociedades poliacuteticas advierte

Oakeshott supone imponer sobre aquellos hechos una estructura teleoloacutegica Corresponde entonces al historiador la tarea de dar inicio a un proceso de traduccioacuten del pasado procurando comprenderlo del modo como no pudo ni podiacutea haber sido comprendido en su tiempo y reexpresandolo desde el lenguaje praacutectico que inicialmente le arropara al lenguaje propio del historiador contemporaacuteneo (Oakeshott 1958 180) En el mismo sentido la investigacioacuten aquiacute propuesta no pretende hacer ldquoextricacionesrdquo del pasado con la finalidad de construir renovadas narrativas o de repetir las ya conocidas asiacute como tampoco haraacute suya la esteacuteril tarea de escrutar en los hechos histoacutericos pretendidas claves de una supuesta larga marcha en pos de la materializacioacuten de un cierto destino (Spengler 19621989 76)11

Acaso sea posible encontrar algunos paralelismos entre el planteamiento metodoloacutegico de base aquiacute propuesto y la teoriacutea de la 11 La idea de destino como principio de causalidad en la historia es claramente spengleriana y expresa seguacuten el pensador alemaacuten ldquouna certeza interior indescriptiblerdquo Veacutease Spengler 19621989 76

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semaacutentica histoacuterica de Reinhart Kosselleck en su exeacutegesis de los textos a partir del reconocimiento de aquellos ldquogiros hermeneacuteuticosrdquo a partir de los cuales se replantean los significados de un mismo teacutermino (Kosselleck 1993 65 y sucs) Asiacute por ejemplo el teacutermino ldquosalud puacuteblicardquo tuvo un significado muy distinto en la corte de Carlos IV que en los predios de la Convencioacuten francesa de 1792

De alliacute entonces que cobre inmenso valor a los fines del trabajo aquiacute propuesto el procurar liberar a los conceptos de su contexto situacional para poder asiacute aislarlos en su mayor pureza semaacutentica de modo que los procesos histoacutericos asiacute abordados abandonen el dominio de las llamadas ldquohistorias socialesrdquo y se reexaminan a la luz de la metodologiacutea propia de la historia conceptual en el sentido de Kosselleck (Kosselleck 1993110)12

Avanzar en tal sentido en el campo de la historiografiacutea meacutedica y sanitaria en general no es irrelevante Sistemaacuteticamente abordada en susestudio desde la perspectiva eacutepico-romaacutentica han terminado por ser lo que Kosselleck bien llama ldquocontenidos extralinguumliacutesticosrdquo los validadores de una historiografiacutea ldquoa la medidardquo de intereses maacutes o menos circunstanciales (Kosselleck 1993 113)13

21 Los ldquomomentos conceptualesrdquo en el proceso de formacioacuten de la res medica venezolana

El llamado ldquomomento conceptualrdquo en tanto que categoriacutea hermeneacuteutica aparece por primera vez propuesto por Pocock en The Machiavellian Moment Florentine political thought and the Atlantic republican tradition de 1975 y es retomado por el espantildeol Gonzalo Capellaacuten de Miguel en su ensayo Momentos conceptuales Una nueva herramienta para el estudio de la semaacutentica histoacuterica de 2011 donde se le define como

12 ldquohellipun meacutetodo especializado para la criacutetica de las fuentes que atiende al uso de los teacuterminos relevantes social o poliacuteticamente y que analiza especialmente las expresiones centrales que tienen un contenido social o poliacuteticordquo13 Al respecto cabe citar al pensador alemaacuten ldquoAsiacute pues el principio diacroacutenico constituye a la historia conceptual como aacuterea propia de investigacioacuten que por reflexioacuten sobre los conceptos y su transformacioacuten tiene que prescindir metoacutedicamente de los contenidos extra-linguumlisticos que son el aacutembito propio de las historias socialesrdquo

ldquohellipun constructo intelectual que mediante el realce unilateral de algunos rasgos a partir de las preocupaciones y preguntas del investigador y el contraste de nuestro conocimiento teoacuterico sobre el mundo con el material empiacuterico nos ayuda a entender un fenoacutemeno de la cultura como ldquoindividuo histoacutericordquo (Capellaacuten de Miguel 2011 114)

Deriva el teacutermino de dos nociones de fuerte raiacutez episteacutemica en el pensamiento occidental Por una parte de la nocioacuten de concepto En la loacutegica aristoteacutelica la nocioacuten de los ldquomodos del serrdquo se erige como factor clave en la de-finicioacuten de aquello que puede ser pensado en aquellos teacuterminos especiacuteficos que aportan los predicamentos o categoriacuteas El logos occidental tiene en la nocioacuten de concepto a una de sus bases analiacuteticas maacutes esenciales Como lo hemos dicho el concepto de-fine es decir acota al objeto pensado dentro de unos confines que le hacen aprehensible por el pensamiento loacutegico Para la razoacuten griega lo que ldquono esrdquo no puede ni tan siquiera ser pensado El concepto pretende abstrar del objeto su esencia para hacerla asumible por el pensamiento14

Pero el concepto es sobre todo el producto de una construccioacuten social La enfermedad como fenoacutemeno vital ha sido reconocida por todas las sociedades humanas desde siempre El concepto ldquoenfermedadrdquo sin embargo no ha sido ni uniforme ni ha permanecido inamovible sino que ha sido en si mismo objeto de una intensa metamorfosis semaacutentica producto a su vez de la dinaacutemica histoacuterica Para los antiguos la enfermedad es un estado del alma para los modernos una disfuncioacuten orgaacutenica Y es que el concepto de enfermedad se mueve en el tiempo merced del momentum que le imprime cada circunstancia histoacuterica

Deriva este uacuteltimo teacutermino de la fiacutesica newtoniana seguacuten la cual este es el producto de la masa de un cuerpo material por la velocidad que lleva15 Es el momentum newtoniano expresioacuten de la fuerza que se transmite al objeto en una cierta unidad de tiempo es asi el

14 Al respecto veacutease Mariacuteas J (1970) Historia de la filosofiacutea Editorial Castilla Madrid 1970 p41315 En Fiacutesica claacutesica se define al momentum (p) como el producto entre la masa de un cuerpo(m) y la velocidad (v) que la fuerza apl|icada sobre eacutel le confiere es decir p= mv La analogiacutea de la acepcioacuten newtoniana de dicho concepto y su derivacioacuten en categoriacutea histoacuterico- resulta bastante plausible

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momentum la expresioacuten del movimiento que experimenta el cuerpo tras recibir un impulso determinado en el tiempo que le rescata de la inercia y le pone en movimiento Capellaacuten de Miguel reuacutene ambos conceptos y nos ofrece su original constructo ndashel ldquomomento conceptualrdquondash como una manera de caracterizar la otrora inamovible nocioacuten aristoteacutelica de concepto dotaacutendole de un ldquocontorno tanto temporal como semaacutenticordquo (Capellaacuten de Miguel 2011123)

Un determinado concepto pues se mueve obedeciendo a un momento que le impulsa en un determinado sentido a lo largo de un determinado tiempo Capellaacuten de Miguel plantea asiacute su nocioacuten de ldquomomento conceptual X del concepto Xardquo (Capellaacuten de Miguel 2011115) Se entiende asiacute que a un tiempo ta distinto de otro ndashllemeacutemose tiempo tbndash habraacute de corresponder un momento conceptual Xa del concepto X que seriacutea a su vez distinto al momento conceptual Xb del mismo concepto Es el caso por ejemplo del concepto ldquosalud puacuteblicardquo que en la Francia de los tiempos de la Convencioacuten en 1792 ndashaquel terrible Antildeo II de la Revolucioacutenndash devino en la base de un fino mecanismo de represioacuten poliacutetica pero que poco maacutes de una deacutecada antes en la Espantildea de los borbones supuso un conjunto de acciones de caraacutecter meacutedico-sanitario promovidas desde el estado La nocioacuten de sanidad del Terror Rojo suponiacutea la aniquilacioacuten fiacutesica de aquella parte del cuerpo social considerada disfuncional en tanto que el la tradicioacuten ilustrada espantildeola adquiriacutea la forma de acciones de caraacutecter meacutedico paternalmente dispensadas por la corona a la generalidad de sus suacutebditos

El ldquomomento conceptualrdquo se constituye asiacute seguacuten nuestro autor en una ldquofase determinada en el desplazamiento de las significaciones de un conceptordquo (Capellaacuten de Miguel 2011120) El concepto asiacute entendido se desprende de la rigidez primera de su nocioacuten fundadora y adquiere para siacute una dinaacutemica propia en el tiempo Dinaacutemica esta que es semaacutentica y que estaacute social e histoacutericamente determinada

La Escuela de Cambridge tambieacuten explorariacutea el caraacutecter dinaacutemico de los conceptos en el tiempo Pocock en su estudio sobre la virtus en Maquiavelo deslinda dicho concepto de la socorrida traduccioacuten castallana del teacutermino en tanto que categoriacutea moral En Maquiavelo virtus y virtud en el sentido que a dicho teacutermino confiere la teologiacutea moral catoacutelica no son en absoluto teacuterminos equivalentes La virtus maquiaveacutelica la que es propia del hombre de estado y que en el mundo feudo-aristocraacutetico estaacute ordenada a lo trascendente es para

los modernos inmanente y praacutectica Tal punto de inflexioacuten marca en el proceso de formacioacuten del concepto de virtud un punto de inflexioacuten a partir del cual dicho concepto cobra un significado distinto es decir que vive un momento conceptual distinto al que le precediera

El ldquomomento maquiaveacutelicordquo pocockiano se nos presenta como una lucha (struggle) entre el significado conferido a un concepto en funcioacuten de una determinada semaacutentica y el que este adquiere progresivamente vis-a-vis la realidad (Pocock 1975 viii) Diserta Pocock en tal sentido a propoacutesito de sus estudios sobre el republicanismo italiano del Cinquecento

ldquotheir struggle with this problem is presented as historically real though as one selected of the complex historical reality of their thought and their ldquomomentrdquo is defined as that in which they confronted the problem grown crucialrdquo (Pocock 1975 viii)

Entendemos el caraacutecter de acuciante al que se refiere nuestro autor en tanto que la necesidad de generar un nuevo reencuadre (reframe) ndashen el sentido de los gestaacutelticosndash que confiera a un teacutermino hasta entonces en boga ndashrepuacuteblica ciudadano virtud en la disertacioacuten maquiaveacutelicandash un significado enteramente distinto al hasta entonces aceptado y cuya necesidad se impone a partir de la confrontacioacuten de tal significado con la realidad objetiva

Creemos posible desde tal perspectiva proponer una suerte de ldquomomento vesalianordquo similar a aquel ldquomaquiaveacutelicordquo postulado por Pocock a partir del cual la nocioacuten de lo patoloacutegico se desprende de toda fundamentacioacuten miacutestica y pasa a ser tenida como fenoacutemeno material congnoscible a partir del pensamiento loacutegico El ldquomomento vesalianordquo supuso un punto de inflexioacuten entre la escolaacutestica galeacutenico-aristoteacutelica y la modernidad meacutedica separando asiacute dos ldquomomentos conceptualesrdquo en el sentido al que ya nos hemos referido Asiacute entre Galeno y los modernos se inserta Vesalio cuyas teoriacuteas imponen un nuevo significado a los lenguajes y jergas meacutedicas hasta entonces vigentes Lo propio podriacuteamos postular tras la irrupcioacuten de la medicina experimental doscientos antildeos despueacutes marcando asiacute un nuevo punto de inflexioacuten respecto del pensamiento meacutedico racionalista es llameacutemoslo asiacute el ldquomomento bernardianordquo Como

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la de Vesalio ante el galeno-aristotelismo la de Claude Bernard ndasheminentememte positivistandash entrantildeariacutea tambieacuten un quiebre episteacutemico esta vez frente al racionalismo

Puntos de inflexioacuten y momentos conceptuales en el proceso de formacioacuten del logos meacutedico de Occidente

Insertos como estamos en la episteme positivista y participantes del paradigma en ella fundado no resulta identificable un punto de inflexioacuten teoacuterico en el logos meacutedico del que somos tributarios Una vez maacutes ha de quedarnos clara aquella definicioacuten que Moreno-Olmedo hace de episteme en tanto que ldquoplataformardquo desde la cual se piensa pero que en si misma no es pensada (Moreno Olmedo 1993) Asiacute no nos estaacute dado pensar la episteme desde la cual justamente pensamos Soacutelo desde paradigmas externos al de la medicina ha de ser posible generar el impulso intelectual que permita repensar al logos meacutedico Vesalio fue posible en el contexto de la revolucioacuten cientiacutefica del copernicanismo asi como Claude Bernard solo pudo surgir tras el impulso retador que sobre la medicina racionalista ejercieran las ciencias naturales y exactas

Retos y desafiacuteos que tambieacuten se ciernen sobre el vigente paradigma meacutedico positivista pero sin que por ello podamos identificar puntos de inflexioacuten y discursos meacutedicos distintivos capaces de pervivir en el tiempo Nada hoy asiacute lo augura pero tampoco lo descarta a futuro Surgen por doquier por ejemplo nuevas jergas pretendidamente meacutedicas de fundamentacioacuten comuacutenmente orientalista y hemos visto surgir radicales criacuteticas al discurso meacutedico positivista lo mismo desde la sociologiacutea como incluso desde la misma medicina (Ilich

1975 Pino de Casanova 2002) El discurso meacutedico positivista estaacute siendo retado pero no por ello podemos dejar de admitir que su vigencia teoacuterica permanece hasta ahora incontestable Quizaacutes esteacute lejana la vista a un ldquomomento conceptualrdquo meacutedico distinto al que hemos estado viviendo desde mediados del siglo diecinueve Pero no menos cierto es que en un sentido absolutamente parangonable al propuesto por Pocock en su idea acerca del ldquomomento maquiaveacutelicordquo presentimos su avenimiento Asiacute parecen preludiarlo las crisis de los grandes sistemas sanitarios y el cuestionamiento social a su oferta Como procuraremos demostrarlo el prometido mundo sin enfermedad ni muerte estaacute auacuten lejos de ser

3 La periodizacioacuten propuesta algunas precisiones necesarias

La periodizacioacuten aquiacute propuesta se basa en mucho en la originalmente postulada por Diego Bautista Urbaneja en Poliacutetica y petroacuteleo en la Venezuela del siglo XX (Urbaneja 1992 317) sin bien nos permitimos introducir alguna matizacioacuten en los teacuterminos expuestos por Mirna Alcibiacuteades en La heroica aventura de construir una repuacuteblica Familia-nacioacuten en el ochocientos venezolano 1830-1865 (Alcibiacuteades 2004)

Propone Urbaneja al periacuteodo comprendido entre 1830 y 1890 como el de la vigencia del llamado proyecto liberal venezolano Aunque ralentizado a partir de 1870 con el ascenso del guzmancismo dicho proyecto hizo suyo el cometido de fundar a Venezuela como un estado liberal de derecho al estilo de las democracias europeas de entonces dotado de un texto constitucional separacioacuten de poderes y totalmente secularizado proceso este que adquiere caracteriacutesticas maacutes radicales a partir de 1848 y sobre todo de 1863 con el triunfo de las armas federales Las elites poliacuteticas surgidas inmediatamente despueacutes de 1830 entendieron dicho espiacuteritu en tanto que ldquofilosofiacutea para la construccioacuten de la repuacuteblicardquo en contraste con la ldquode destruccioacuten que fuera la obra de los libertadoresrdquo (Alcibiacuteades 2004 55)

Al respecto veamos lo expresado por Joseacute Mariacutea Vargas en su discurso del 3 de febrero de 1833 ante la Sociedad Econoacutemica Amigos del Paiacutes

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ldquoYa es tiempo de que el gobierno aprovechaacutendose de las bendiciones de la paz y a la sombra del orden despliegue todo su poder en regenerar de hecho esta tierra desgraciada Ya es tiempo de ir formando los semilleros de las generaciones venideras y cambiando con la eficacia de las buenas leyes los haacutebitos inveterados de ociosidad por los de una industria honesta y productivardquo

En tanto que expresioacuten del programa poliacutetico del paecismo el exhorto de Vargas define claramente la nueva visioacuten de paiacutes en la que se ha de entender el esfuerzo de construccioacuten liberal republicana en los primeros antildeos tras la secesioacuten de la Nueva Granada se trataba de dejar atraacutes los antildeos de la repuacuteblica en guerra ndashla de los ciudadanos soldadosndash para dar paso a la construccioacuten de una nueva repuacuteblica de ciudadanos productores Una ldquorepuacuteblica comercialrdquo moderna en oposicioacuten a la ldquorepuacuteblica claacutesicardquo que fuera la que se levantara en armas contra la monarquiacutea catoacutelica

El proyecto republicano en Venezuela no fue siempre al contrario de lo arguumliacutedo por Urbaneja de caraacutecter liberal La llamada ldquoprimera Repuacuteblicardquo entre 1811 y 1814 la maacutes antigua en toda Iberoameacuterica bien puede analogarse con la repuacuteblica claacutesica griega La escasa materializacioacuten del orden poliacutetico propuesto en su constitucioacuten que habriacutea de lograr daraacute buena cuenta de su virtual disolucioacuten en 1814 ante el avance de Boves de modo tal que al menos hasta 1819 con la constitucioacuten de Angostura es difiacutecil referirse a la existencia de un orden republicano en Venezuela De haberlo seriacutea el de la ldquorepuacuteblica en armasrdquo

El discurso meacutedico de los tiempos monaacuterquicos se continuoacute sin sobresaltos durante la vigencia de la ldquopatria bobardquo con plena vigencia de sus instituciones emblemaacuteticas sus sistemas normativos sus usos y sus praacutecticas todo ello dentro del paradigma ilustrado espantildeol La medicina de la ldquorepuacuteblica en armasrdquo carecioacute de instituciones propias maacutes allaacute de la del ldquocirujano de los ejeacutercitosrdquo Se tratoacute esencialmente de meacutedicos y cirujanos de formacioacuten universitaria que adhirieron a la causa republicana y que en su momento acompantildearon a los movimientos de sus tropas (Fortique 1989 17-25 y 127-131)16 16 La croacutenica de Joseacute Rafael Fortique sobre los meacutedicos de la Independencia da cuenta de cuatro de ellos firmantes del acta del 5 de julio de 1811 Francisco Isnardi turineacutes de oriacutegen de larga trayectoria como conspirador

Ello no permite suponer sin embargo que existiese una estructura formal de sanidad militar la cual surgiriacutea muy posteriormente

La constitucioacuten de Angostura impuso una forma republicana que podriacuteamos calificar de ldquomixtardquo Dicho ensayo exhibiriacutea caracteriacutesticas propias de una repuacuteblica liberal ndashseparacioacuten formal de poderes texto constitucional etcndash que coexisten con otras propias de la repuacuteblica claacutesica ndash el senado hereditario- que todaviacutea habriacutea de tener expresiones tan radicales como la de la presidencia vitalicia establecida en la constitucioacuten de Bolivia A ella se enfrenta a partir de 1830 la repuacuteblica de la sociedad comercial de los por Elena Plaza llamados ldquopatriotas ilustradosrdquo antiguos mantuanos opuestos ahora al proyecto grancolombiano a quienes adheriacutean incluso viejos realistas e indiferentes a la causa de la Independencia (Plaza 2002)

La repuacuteblica de la sociedad comercial era ilustrada en lo poliacutetico pero orientada al mercado en lo econoacutemico Su discurso sanitario por tanto siguioacute adherido al ilustrado espantildeol con la sola excepcioacuten de la sustitucioacuten del antiguo Protomedicato por las Facultad Meacutedica de Caracas y por la imposicioacuten de Vargas como rector de la nueva universidad republicana

La reaccioacuten liberal viene de la mano de los Monagas a partir de 1840 Como hemos dicho se funden en lo ldquoliberalrdquo lo mismo banderas ideoloacutegicas que discursos ataacutevicos acrisolados ahora en una comuacuten posicioacuten ldquoantigodardquo cuya expresioacuten maacutes radical veraacute luz en 1859 con el estallido de la Guerra Federal Corresponde este a un periacuteodo de notable desgaste de la vieja institucionalidad ilustrada ndashla sanitaria incluidandash cuya reversioacuten solo veremos a partir de 1863 con el Antonio Guzmaacuten Blanco y su versioacuten positivista de aquel liberalismo primigenio muy influido por el espantildeol cuyas primeras consignas introdujese en Venezuela su padre Antonio Leocadio Guzmaacuten apenas finalizada la guerra de Independencia

antimonaacuterquico en Venezuela y que muere en presidio en Ceuta Juan Angel Alamo barquisimetano educado bajo el auspicio de la familia Boliacutevar Joseacute Luis Cabrera canario de oriacutegen y Manuel Palacio Fajardo barineacutes de activa labor como diplomaacutetico en tiempos de la guerra Destacan tambieacuten figuras meacutedicas activamente partiacutecipes en los teatros de operaciones militares como fuera el caso de Felipe Tamariz segundo Protomeacutedico y activo militante en la causa republicana Finalmente es necesario destacar la numerosa presencia de meacutedicos britaacutenicos formados en las prestigiosas escuelas de Edimburgo y del Trinity Collage de Dubliacuten quienes tuvieron destacada actuacioacuten en la Campantildea del Sur

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El espiacuteritu liberal de entonces asumioacute lo sanitario como expresioacuten de una fenomenologiacutea propia de la esfera privada de los individuos cuando no un campo propicio para el ejercicio de la caridad en tanto que virtud cristiana si bien a partir de 1850 se identifican algunas iniciativas en pro de la higiene puacuteblica y de la formacioacuten meacutedica por parte de algunas legislaturas provinciales Hay en la poliacutetica de los patriotas ilustrados una cierta continuidad respecto de aquella de la monarquiacutea catoacutelica Como procuraremos demostrarlo las nuevas eacutelites republicanas lo mismo que las monaacuterquicas se involucraron intensamente en lo sanitario Podemos por tanto afirmar que en Venezuela la idea del ldquoestado que curardquo ndashcontraria al espiacuteritu de la por Oakeshott llamada ldquopoliacutetica del escepticismordquondash es de origen muy anterior al de la repuacuteblica misma maacutes auacuten dicho origen es claramente borboacutenico

La dimensioacuten econoacutemica no cobraba auacuten la primaciacutea que habriacutea de alcanzar sobre la poliacutetica en la medida en que el desarrollo de la sociedad de mercado asiacute lo demandase La progresiva imposicioacuten de modos sociales de corte urbano orientados al consumo de bienes manufacturados por sobre aquellos que en su diacutea fueran propios de la sociedad agraria y que trajeran consigo los ecos de la revolucioacuten industrial europea habriacutean de contribuir decisivamente en el cambio de los teacuterminos de la ecuacioacuten poliacutetica venezolana17 En lo sucesivo se habraacute de insertar en nuestra cultura poliacutetica una idea propia del pensamiento positivista la idea del progreso

Con la locomotora a vapor las incipientes redes eleacutectricas de fines del siglo XIX venezolano y la introduccioacuten de nuevas teacutecnicas constructivas que dejaban atraacutes al barro de los bahareques llegaron nuevas corrientes de pensamiento meacutedico proponentes de nuevas tecnologiacuteas asiacute como nuevos espacios fiacutesicos desde los que un nuevo paradigma meacutedico se nos proponiacutea Clareaban las luces que anunciaban al gran siglo del positivismo venezolano coronado por un nuevo proyecto poliacutetico basado no tanto en las bondades del credo liberal como en las verdades emanadas de la ciencia experimental que ahora haciacutean cuerpo con la teoriacutea poliacutetica clamando por la vigencia de una ldquoconstitucioacuten efectivardquo encarnada en el ejercicio personalista del poder 17 En tal sentido diserta Urbaneja ldquoMas nunca se pensaraacute que la realizacioacuten de un orden social proacutespero dependa de la existencia de un estado liberal de derechordquo Veacutease Urbaneja 2004 87

Asiacute las cosas para los depositarios del discurso meacutedico-sanitario de aquel tiempo el fenoacutemeno la enfermedad se ofreciacutea ante todo como una expresioacuten del mundo de la physis susceptible de ser abordado como cualquier otro a partir de los postulados de la nueva ciencia experimental que en el campo meacutedico viese luz con las aportaciones de Claude Bernard

4 Pertinencia del estudio propuesto

Sostenemos que la cuestioacuten aquiacute planteada es relevante a los fines de la comprensioacuten de una las claves fundamentales sobre las que se construyera el moderno estado venezolano la irrupcioacuten de la accioacuten de las burocracias puacuteblicas en la gestioacuten de la cuestioacuten sanitaria en tanto que problema de estado El siglo XX venezolano principia bajo le eacutegida de Juan Vicente Goacutemez En el sentido de la referida tesis de Urbaneja postulamos al periacuteodo comprendido entre 1908 y 1945 como el correspondiente al programa positivista sustentando en los regiacutemenes de la denominada hegemoniacutea andina

Ambos programas albergaraacuten subprogramas especiacuteficos ndashape-lando al teacutermino propuesto por el propio Urbanejandash entre ellos los tocantes a la cuestioacuten sanitaria y cada uno a partir de sus particula-res visiones Visiones todas enraizadas en un determinado discurso meacutedico inscrito a su vez en un determinado paradigma cientiacutefico y traducido en unos determinados disentildeos institucionales sanitarios cuya trascendencia se proyectariacutea hasta nuestros diacuteas Nos referi-mos claro estaacute a la creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936

Junto a las cuestiones relativas a la agricultura y la criacutea las poliacuteticas fiscal y comercial las infraestructuras la instruccioacuten puacuteblica y la poliacutetica migratoria lo sanitario aparece entonces y por primera vez entre las prioridades del estado en cuanto al desarrollo de poliacuteticas puacuteblicas tal y como se recoge en el texto del llamado Programa de Febrero de 1936 (Viso 1999 135)18 En la dinaacutemica en 18 En tal sentido afirma Viso ldquola creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social significa la incorporacioacuten de la salud puacuteblica o colectiva como responsabilidad del Estado aunque hasta la constitucioacuten de 1947 no esteacuten establecidoshellip los derechos sociales de los venezolanos Sin embargo entre 1936 y 1945 se construye y desarrolla desde el estado una intensa y eficaz poliacutetica en relacioacuten a la conservacioacuten restitucioacuten y promocioacuten de la saludrdquo (Viso op cit 135)

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virtud de la cual ldquoel pasado se convierte en presenterdquo como postula Pocock subyace el fondo del problema de estudio aquiacute planteado y su naturaleza en cuanto tal es esencialmente linguumliacutestica (Pocock 197334)

Asiacute las cosas es plausible suponer que la tradicioacuten meacutedica occi-dental se ha transformado en realidades institucionales materiales solo en la medica en que sus adherente convertidos ahora en actores poliacuteticos han construido y conjugado jergas cientiacutefico-teacutecnicas tales que legitimadas e institucionalizadas por comunidades profesio-nales especiacuteficas ndashmeacutedicos etcndash han encontrado su respectiva tra-duccioacuten en teacuterminos de determinados disentildeos institucionales de alliacute que a cada momento histoacuterico dentro de la gran tradicioacuten meacutedica occidental haya correspondido una determinada institucionalidad sanitaria

En todo ello Venezuela no solo no ha sido la excepcioacuten sino que por el contrario posiblemente su particular caso reuacutena caracteriacutesticas propias de experiencia modeacutelica Hay en ello digamoslo desde ya una clara preocupacioacuten vis-aacute-vis la actual coyuntura sanitaria venezolana caracterizada por la emergencia eneacutergica de expectativas en torno a la medicina que el derecho positivo ha transformado en mandatos a partir de demandas justiciables Todo lo cual impone sobre la otrora miacutetica accioacuten del sanador gravosos pesos institucionales al modo de aquellos contenidos en el coacutedigo de Hammurabiacute19

Suscribiendo el ceacutelebre dictum croceano creemos que toda historia sanitaria es sobre todo historia contemporaacutenea La actual crisis del estado de bienestar en Estados Unidos y Europa que previsiblemente se exprese en Iberoameacuterica maacutes temprano que tarde bien justifica una seria reflexioacuten al respecto19 Con data circa 1760 BC el Coacutedigo de Hammurabiacute constituye una de las piezas de caraacutecter normativo maacutes antiguas que se conozcan En ella los legisladores mesopotaacutemicos estableciacutean penas corporales ndashincluso la muertendash al meacutedico que errase en sus diagnoacutesticos o tratamientos prescritos El debate poliacutetico y social alrededor de la penalizacioacuten del yerro meacutedico ha llegado al extremo de que en EE UU en algunas especialidades como la Cirugiacutea y la Obstetricia los meacutedicos deben encarar en promedio al menos una demanda judicial bajo alegato del malpraxis cada seis antildeos Las sociedades presionan ya no por medios meacutedicos sino por resultados La paradoja del llamado ldquobussiness of suingrdquo en ese paiacutes contrasta con el hecho documentado de que la sobrevida por caacutencer y enfermedad cardiacuteaca se hayan incrementado entre 70 y 66 respectivamente desde 1950 El fenoacutemeno es ampliamente comentado en la obra de Atul Gawande Better A surgeonacutes notes on performance de 2007

dos

El lenguaje de los meacutedicos

1 Los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica 2 Los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia 3 La medicina de los escolaacutesticos 4 La medicina de los modernos 5 La medicina de los positivistas

ldquoLa importancia del uso correcto del idioma radica no solamente en la capacidad para transmitir en buenos teacuterminos el trabajo efectuado sino el hecho de que es

con el idioma con lo que efectuamos la mayor parte de nuestro pensamientordquoWIB Beveridge El arte de la investigacioacuten cientiacutefica

En el sentido de Kosselleck es posible postular que la historia del discurso meacutedico occidental no es otra que la de su logizacioacuten a partir del mito En todos los tiempos histoacutericos y sociedades los practicantes del papel social de sanador procuraron de modo maacutes o menos consciente construir un cuerpo de saberes dotados de alguna sistematizacioacuten praacutectica y siempre en perfecta conjuncioacuten con sus respectivos sistemas de ideas y de creencias (Ortega y Gasset 1941199719)1 Suscribiendo la tesis del historiador hispano-colombiano de la medicina Antonio Martiacutenez Zulaica proponemos abordar la cuestioacuten aquiacute planteada a partir del estudio de cinco paradigmas sucesivos ndashaunque no sin notables superposiciones entre ellosndash a lo largo de la historia de la medicina occidental a saber la medicina de los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica la de los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia la de los meacutedicos escolaacutesticos del medioevo la de los meacutedicos racionalistas

1 Adoptamos aquiacute la idea orteguiana de creencia como ese ldquoestado de ferdquo en el que se soporta la opinioacuten colectiva esa ldquocreencia puacuteblicardquo que puede o no coincidir con la individual sin que por ello adolezca de de vigencia social

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de los principios de la modernidad y finalmente la medicina de los meacutedicos cientiacuteficos que tan caracteriacutestica resulta del tiempo actual (Martiacutenez-Zulaica 1972 20)

Forma poliacutetica predominante

Paradigma meacutedico operante

Sistema de jergas caracteriacutestico

Expresiones sanitario-

institucionales concretas

El imperio-mundi y la ciudad-templo

La medicina de los hierofantes

Ninguno Ninguna

La ciudad-estadoLa medicina como

logos

Las primeras nosologiacuteas (sistemas

de clasificacioacuten de enfermedades)

los ldquodesequilibrios humoralesrdquo

La civitas hippocratica (Isla de

Cos)

El feudo aristocraacutetico

La medicina como tradicioacuten

La medicina galeacutenica

(ldquomiasmasrdquo ldquomales moralesrdquo)

Los regimenes sanitarios (Salerno)

El estado nacional moderno

La medicina mecanicista (la

fabrica humana)

La medicina vesaliana (ldquooacuterganordquo ldquoaparatordquo ldquosistemardquo ldquofuncioacutenrdquo)

La accioacuten sanitaria del estado (la Meditzinische

politzey)

El estado liberal de derecho

La medicina experimental

La medicina ldquobasada en la evidenciardquo (ldquoodd ratiosrdquo)

El estado meacutedico y la medicina corporativa (la machine aacute guerir

de Foucault)

En cada uno de tales momentos paradigmaacuteticos la praacutectica meacutedica se constituyoacute a la vez en factor de sustento y en factor sustentado por las formas poliacuteticas caracteriacutesticas de cada tiempo dotaacutendose de un aacutembito discursivo y de un marco institucional perfectamente definible en cada caso todo ello en una compleja dialeacutectica a la que procuraremos aproximarnos de manera comprehensiva

1 Los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica

Corresponde a la forma adoptada por el discurso meacutedico en el mundo antiguo Desde el punto de vista discursivo la medicina de los meacutedicos-magos se inscribe en la teodicea de aquellas grandes civilizaciones En la episteme de los antiguos la enfermedad aparece como un sortilegio el enfermo como un paria y el sanador como el exorcisador acreditado por su condicioacuten de oficiante de alguacuten culto de remotiacutesimas raiacuteces El discurso de enfermedad se funde con el religioso No hay conciencia de la enfermedad en tanto que fenoacutemeno fiacutesico ni de la terapeacuteutica como teacutecnica La enfermedad es sobre todo un estado del espiacuteritu y su conocimiento y cura materia de reserva de las clases sacerdotales

Las formas poliacuteticas que enmarcaron aquella praxis meacutedica fueron las caracteriacutesticas del mundo antiguo el imperio mundi y la ciudad-templo Son las civilizaciones del territorio entre el Eufrates y el Tigris y la del valle del Nilo Sus dominios eran el uacutenico mundo conocido y cognoscible para aquellos hombres y su imago la representacioacuten viacutevida del mismo sin semejanza alguna con el estado moderno En el imperio mundi sentildeala Garciacutea Pelayo el poder no es otro que el de la hierofaniacutea en tanto que ldquorevelacioacuten de una fuerza santa y sobrenaturalrdquo (Garciacutea-Pelayo 196919911248) La ocupacioacuten del espacio opera desde un uacutenico centro de poder que no mantiene relaciones regulares con el exterior y que no reconoce a ninguna otra comunidad poliacutetica distinta a siacute misma constituyeacutendose ndashsentildeala Garciacutea-Pelayo en una sociedad en la que ldquola religioacuten la poliacutetica y la economiacutea estaban indisolublemente unidasrdquo (Garciacutea-Pelayo 19691991 1250)

Consistentemente con ello la praacutectica meacutedica en aquellas civilizaciones no era sino expresioacuten de un saber uacutenico supeditado a una ordenatio trascendente Siendo asiacute la enfermedad aparece como una suerte de desviacioacuten del curso vital respecto a una ruta sentildealada por una cierta idea de destino En la Mesopotamia sentildeala el tratadista venezolano Zuacutentildeiga Cisneros la medicina es al tiempo empiacuterica y religiosa una teurgia en la que demonios y astros rigen el curso de la enfermedad y presiden las funciones fisioloacutegicas Son Ea Marduk y Ninuria sus deidades sentildeeras En ellas la enfermedad opera al modo de un castigo (Zuacutentildeiga Cisneros 197862)

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Para los mesopotaacutemicos el centro de la vida estaacute en la viacutescera hepaacutetica Se tiene al hiacutegado como el oacutergano rector de la vida y a su exaacutemen ndashla hepatoscopiandash como el procedimiento central de toda la praacutectica meacutedica El sacerdote-meacutedico de los sumerios el llamado assipo no entiende a la enfermedad como efecto de unas determinados mecanismos merced de unos ciertas causas ni a los siacutentomas como su expresioacuten subjetiva ni a la terapeacuteutica como mecanismo accionante contra ella para eacutel la enfermedad es la materializacioacuten de una fuerza maligna los siacutentomas eventos accidentales y la terapeacuteutica un accionar inherente a la fe El papel social del sanador recaiacutea sobre el assipo miembro a su vez de la clase sacerdotal y no de una comunidad profesional por lo tanto su accionar estaba inscrito en una practicacioacuten relativamente asisteacutemica situada en un contexto alejado de la vida civil 2

El antiguo Egipto alcanzariacutea un notable desarrollo en cuanto a teacutecnicas meacutedicas y quiruacutergicas a partir del 2000 AC con el Reino Nuevo y al ereccioacuten de la XVIII Dinastiacutea El Egipto monoteiacutesta tiene en Immhotep (Amenofis) meacutedico y arquitecto a la figura central de su teurgia meacutedica3 Para los egipcios distinto de los mesopotaacutemicos es el corazoacuten el centro de la vida Sin embargo los meacutedicos de ambas civilizaciones no comprendieron a la economiacutea humana en teacuterminos de una determinada divisioacuten anatoacutemica Durante la deacutecimoctava dinastiacutea ya habiacutea en Egipto un importante desarrollo de destrezas meacutedicas y quiruacutergicas como se demuestra en los textos meacutedicos recogidos en los papiros de Nahum (1889) ndashtoda una compilacioacuten de teacutecnicas en obstetricia y ginecologiacuteandash de Smith (1862) ndashen cirugiacuteandash y sobre todo el de Ebers del mismo antildeo en patologiacutea meacutedica y terapeacuteutica

2 La documentacioacuten de las praacutecticas meacutedicas asirias y caldeas son escasas y se recogen en apena spoco maacutes de seiscientas piezas de las maacutes de doce mil que componen la llamada biblioteca de Assurbanipal En el campo de la historiografiacutea meacutedica se ha querido tener en el Coacutedigo de Hammurabiacute una expresioacuten de legislacioacuten normadora de la praacutectica meacutedica sumeria lo que apenas si puede sostenerse en lo atinente a ciertas praacutecticas quiruacutergicas para entonces tenidas al margen de la Medicina sacerdotal No por ellos se tratoacute de una normativa de importancia menor ya que llegaba a detallar de manera bastante prolija aspectos tan finos como la fijacioacuten de honorarios por tipo de procedimiento y clase social del paciente etc Veacutease Garciacutea-Pelayo opcit 1287 y sucs 3 Es posible que la figura griega anaacuteloga al dios-meacutedico encarnado en Asklepios se corresponda con una adaptacioacuten heleacutenica de la de Immhotep

Sin embargo se trataba de disertaciones a propoacutesito de relaciones no inscritas a una racionalidad discernible y en las que destacaba sobre todo una concepcioacuten maacutegico-religiosa del fenoacutemeno de la enfermedad La medicina de los antiguos egipcios era pues esencialmente teuacutergica y su praacutectica lejos de estar confiada a una clase profesional recaiacutea sobre sacerdotes No por ello dejaba de ser apreciable el cuacutemulo de saberes de aplicacioacuten meacutedico-quiruacutergica efectiva compilados por los egipcios (ie la trepanacioacuten craneal la exodoncia) como que auacuten Homero lo relatare el verso 230 del canto IV de la Odisea

ldquoLa nacida de Zeus guardaba estos sabios remedios se los dio Polidamna la esposa de Ton el de Egipto el paiacutes donde el suelo fecundo produce maacutes drogas cuyas mezclas sin fin son mortales las unas las otras saludables maacutes alliacute todos los hombres alliacute son expertos como nadie en el arte de curar porque traen de Peaacuten [el dios Apolo] su linajerdquo

La medicina de los antiguos y sus meacutedicos-magos no debe entenderse en absoluto como una expresioacuten de Medicina folk en el sentido de Parsons No se trata de una expresioacuten ldquocostumbristardquo sino de una efusioacuten espiritual que reafirma la propia existencia de aquellos hombres en el uacutenico mundo que les era conocido De tal manera que se pudiera postular como criterio definitorio de una civilizacioacuten el de haber construido un sistema de saberes meacutedicos maacutes o menos estable dotado de una codificacioacuten teacutecnica maacutes o menos especiacutefica y encomendado a un grupo social determinado

En una necesariamente apretada siacutentesis a propoacutesito de la Medicina de los antiguos hemos de decir que la misma en tanto que practicacioacuten relativamente poco consciente de siacute no generoacute discursos perdurables aunque ciertamente fue fecunda en la aportacioacuten de teacutecnicas posteriormente sistematizadas por el logos griego Asiacute por ejemplo sentildeala Zuacutentildeiga Cisneros los egipcios nunca nombraron de manera especiacutefica a las entidades patoloacutegicas que trataban Solo las describiacutean a efectos de sus propias codificaciones ideograacuteficas (jeroglifos) Pero si su fecundidad teacutecnica fue notable no lo seriacutea menos en lo atinente a la generacioacuten de poderosas

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simbologiacuteas meacutedicas cuya penetracioacuten se extenderaacute a traveacutes de los tiempos incluso hasta nuestros diacuteas (Zuacutentildeiga Cisneros 1978 90)4

2 Los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia

La ciudad-estado es la forma poliacutetica caracteriacutestica de la Grecia claacutesica y su representacioacuten teoacuterica maacutes clara es la contenida en la ideal republica platoacutenica a la que el pensador ateniense dota de todo un esquema de organizacioacuten del estado representado en la polis y en el que la medicina en tanto que praacutectica consciente sistematizada y sobre todo secular es invocada de modo expreso en el libro tercero de Repuacuteblica

ldquoPero en un Estado donde reinan el desorden y las enfermedades no tardaraacuten en hacerse necesarios los tribunales y los hospitales Y la jurisprudencia y la medicina se veraacuten bien pronto honradas cuando un gran nuacutemero de ciudadanos bien nacidos las cultiven con ardorrdquo (Platoacuten 395 AC2005 106)

El papel social especiacutefico del sanador ha estado presente en todas las grandes civilizaciones y su praxis ha devenido en no pocos casos en teacutecnicas incluso hoy en diacutea esencialmente en uso solo en la Grecia claacutesica alcanzoacute el caraacutecter de ldquofuerza cultural de primer orden en la vida del pueblo griegordquo (Jaeger 19571995783) Incluso en la modernidad la medicina no habriacutea de recuperar nunca maacutes aquel sitial que ocupare en los tiempos claacutesicos ello pese al notable avance que significara la incorporacioacuten a su discurso del nuevo conocimiento aportado por las ciencias naturales y exactas

Si bien la medicina como praxis reunioacute desde sus oriacutegenes las aportaciones provenientes culturas anteriores a la claacutesica ndashEgipto y Sumeria sobre todondash incorporadas al quehacer profesional meacutedico de manera maacutes o menos consensuada y sistemaacutetica la cimentacioacuten de lo meacutedico en tanto que un pensamiento especiacutefico surgido por ldquofecunda colisioacutenrdquo (Jaeger 19571995784) de tal praxis con la filosofiacutea de los pitagoacutericos tras lo cual adquiere ldquoplena conciencia 4 Destaca Zuacutentildeiga Cisneros la expresioacuten graacutefica ldquoRprdquo de uso frecuente en las prescriciones o ldquorecetasrdquo meacutedicas como una reminiscencia ancestral del llamado ldquoOjo de Horusrdquo de los antiguos egipcios

metodoloacutegica de siacute mismardquo La posicioacuten de la medicina en aqueacutel tiempo trasciende a la de un mero oficio para adquirir otra de orden superior junto a la gimnasia la matemaacutetica la gramaacutetica y la poesiacutea disciplinas esenciales de la paideia

Sin tener a menos la influencia de los llamados materialistas jonios y su particular filosofiacutea de la naturaleza (la explicacioacuten ldquonaturalrdquo de la enfermedad como fenoacutemeno ontoloacutegico) la nueva conciencia metodoloacutegica meacutedica es sobre todo una aportacioacuten doacuterica con su centro maacutes importante en la Isla de Cos donde vivioacute y ensentildeoacute Hipoacutecrates (Jaeger 19571995 785) Es Hipoacutecrates quien hace de la medicina una praxis consciente de siacute misma y metoacutedica y los meacutedicos griegos los primeros en crear un sistema teoacuterico base de todo un movimiento cientiacutefico de influencia perdurable que diera a la vida y sus procesos un ldquogiro teacutecnicordquo y creara profesiones especializadas basadas en postulados espirituales y eacuteticos propios

El meacutedico es para los griegos una especie de demiurgo un creador de realidades mundanas Ya no es tan solo un operario de la teacutecnica o arte de curar (tekhneacute iatrikeacute o ars medica) Creador de una ciencia especiacutefica de una ordenatio orientada a la preservacioacuten de la vida Hasta entonces el ars medica derivoacute de una practicacioacuten consuetudinaria eminentemente empiacuterica en lo sucesivo habraacute de derivar en un cuerpo de conocimiento ordenado a partir de una metoacutedica consciente de si misma Tal es la por William Ewart llamada res medica5 En tanto que en posesioacuten de una res propia y bien diferenciada de los discursos hierofaacutenicos la medicina de los meacutedicos-filoacutesofos de la Grecia claacutesica se habriacutea de distinguir de aquella que fuera propia de las civilizaciones del Mediterraacuteneo y de Sumeria en tanto que creadora de un logos a partir del cual habriacutean 5 Conviene aquiacute ampliar la cita anterior del helenista alemaacuten Werner Jaeger quien sentildeala que ldquolos meacutedicos egipcios no adolecian ciertamente de falta de especializacioacuten muy acentuada entre ellos ni de falta de empirismo La solucioacuten al enigma no puede ser maacutes sencilla estriba pura y simplemente en que aquellos hombres no abrazan el punto de vista filosoacutefico ante la naturaleza en conjunto que abrazan los jonioshellippero fueron los meacutedicos griegos disciplinados por el pensamiento normado de sus precursores filosoacuteficos los primeros que fueron capaces de crear un sistema teoacuterico que pudiese servir de base de sustentacioacuten a un movimiento cientiacuteficohellipla tendencia progresiva a dar a la vida un giro teacutecnico y a la creacioacuten de profesiones especiales que requieren una especializacioacuten basada en altos postulados espirituales y eacuteticos acequibles solo a un miacutenimo reducido de personas hellipsurge asi el ars medica como lo llamaron los griegos (Jaeger opcit786 y sucesivas)

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de ser diferenciados caracterizados y nominados aquellos procesos moacuterbidos observados en la praacutectica si bien la terapeacuteutica a aplicar frecuentemente coincidiera con la de los antiguos6

3 La medicina de los escolaacuteticos

Sentildeala Garciacutea-Pelayo como ldquola corona constituye un paso decisivo en el proceso de objetivacioacuten y abstraccioacuten del orden poliacutetico que desembocariacutea finalmente en el concepto de estadordquo (Garciacutea-Pelayo 196819911071) El sentildeoriacuteo feudal es el nuacutecleo y base poliacutetico-territorial de aquel orden Es la corona la que confiere sentido de unidad a las ciudades y territorios enfeudados frecuentemente disiacutemiles entre siacute ya no a traveacutes de un viacutenculo basado en la lealtad personal ndashal modo de los reinos germanos del bajomedioevondash sino que en uno distinto de caraacutecter juriacutedico-puacuteblico Destaca en ese mismo sentido el autor como al caraacutecter simboacutelico de la corona en tanto que referente de la transpersonalizacioacuten y la legitimizacioacuten del orden poliacutetico medioeval le continuacutea el de la corona como concepto juriacutedico orientado a la creacioacuten de un orden configurado a su vez por la ratio escolaacutestica (Garciacutea-Pelayo 196819911071)

La episteme de los escolaacuteticos es trascendente y tiene en el pensamiento categoacuterico-analoacutegico a su instrumento por excelencia (Scruton 1983 21)7 El mundo-de-vida feudo-aristocraacutetico emerge contra un mundo inasible y caoacutetico surgido tras la caiacuteda de Roma Hay en el hombre medioeval una necesidad urgente de seguridad y de certidumbre El sentildeor feudal ha de proporcionar la primera a lo interno de sus ciudades amuralladas en tanto que es a la Iglesia a quien corresponde aportar la segunda La razoacuten escolaacutestica supone una ordenatio en la que el mundo ldquose ordena ardquo lo trascendente ndasha Diosndash apelando para ello a su unicidad Surge asiacute una nueva 6 De la absoluta centralidad del logos en la cultura aacutetica nos habla el monumental fresco de Rafaelle Sanzio en la Stanza della signatura en Roma En su alegoriacutea a la Escuela de Atenas el pintor situacutea el localizacioacuten preferente en la composicioacuten a las figuras de Platoacuten apuntando al infinito (al ὑπερουράνιος τόπος el topus uranus) y de Aristoacuteteles apuntando hacia la tierra lo concreto Alrededor se congregan los grandes referentes del pensamiento griego anterior entre ellos Pitaacutegoras7 La gran aportacioacuten que intentara hacer el tomismo bien puede resumirse en una la de la descripcioacuten de la relacioacuten entre Dios y el hombre apoyada tan solo en la argumentacioacuten loacutegica y sin apelacioacuten alguna a los dogmas de la fe

episteme que no por nutrirse de la tradicioacuten aristoteacutelica sentildeala con acierto Moreno Olmedo es griega

El hombre del medioevo es el hijo de aquel ldquoproletariado externordquo que pugnara por vencer las fronteras del Imperio atraiacutedo por sus valores sus usos y sus costumbres (Toynbee 1975 229)8 El germano y el visigodo romanizados no son por ello semejantes al aqueo o al latino de los tiempos antiguos si bien adhieren a una cultura a la que reconocen como superior a la propia Se observa en el feudo aristocraacutetico en tanto que forma poliacutetica una notable analogiacutea con los conceptos de la anatomiacutea galeacutenica es la que propone en su organizacioacuten al modo de la anatomiacutea humana al priacutencipe como ldquocabezardquo en tanto que sus suacutebditos y vasallos sus ldquomiembrosrdquo Ello estaacute en lo mismo en Aristoacuteteles que en la anatomiacutea de Galeno Destaca Marsilio de Padua como

ldquoLa ciudad y sus partes guardan analogiacutea con el animal y sus miembros perfectamente formados por la naturaleza como aparece en Aristoacuteteleshellip y Galeno en su libro que llamoacute De la zoogoniacuteardquo (Marsilio de Padua 13241989 76)9

El siglo XIII con el surgimiento de la nueva episteme burguesa haraacute de la corona feudo-aristocraacutetica un sujeto ideal de derecho y lealtades sentildeala Garciacutea-Pelayo que propende a superar a la sociedad cristoceacutentrica a favor de otra iusceacutentrica (Garciacutea-Pelayo 19681991 1050)

Sentildeala Zuacutentildeiga Cisneros que medicina medioeval tuvo al menos dos fuentes teoacutericas por excelencia a saber la propia de la herencia claacutesica y la de los autores latinos decadentes junto a la constituida por producciones profanas de intereacutes netamente praacutectico generalmente a cargo de cleacuterigos (Zuacutentildeiga Cisneros 1978 339) Entre los teoacutericos claacutesicos figuran esencialmente los textos hipocraacuteticos y sobre todo

8 Entre los rasgos distintivos del proletariado externo Arnold Toynbee destaca su caraacutecter de ldquobaacuterbaros de la fronterardquo que ldquopiden prestadardquo y aprovechan la cultura de sus vecinos civilizados a la que admiran y adhieren9 De Marsilio de Padua no suele destacarse al lado de la de pensador poliacutetico su condicioacuten de meacutedico formado en la Universidad de Padua sabieacutendose que ejercioacute la profesioacuten en el seno de la sociedad guumlelfa Posteriormente habriacutea de desertar al partido gibelino Veacutease Martiacutenez Goacutemez L Estudio preliminar a El defensor de la paz Ed Tecnos Madrid p XVII y sucs

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los galeacutenicos Denomda asi en la histroriografiacutea meacutedica claacutesica la llamada ldquodictadurardquo ejercida por el pensamiento de Galeno extenderaacute su influencia hasta el Renacimiento y auacuten maacutes allaacute encontraacutendola todaviacutea vigente en la praacutectica profesional meacutedica del dieciocho Galeno es un destacado cirujano y anatomista Seguidor de las tesis hipocraacuteticas es meritorio de originalidad en tanto que organizador y adecuacioacuten de la doctrina hipocraacutetica a los avances generados a partir del desarrollo del conocimiento anatoacutemico hecho que fue posible tras la generalizacioacuten de las disecciones anatoacutemicas10

Es a partir de tal conjuncioacuten que Galeno teoriza a propoacutesito de la praacutectica meacutedica de su tiempo Asiacute a su bien conocida Hygieina ndashescrita en griego koneacute y traducida al latiacuten como De sanitate tendandash y sobre todo en su Ars medica Galeno resistematiza toda la praacutectica cliacutenica de su tiempo ordenandola seguacuten principios maacutes allaacute de las tesis humorales de Hipoacutecrates pero en ninguacuten caso abandonaacutendolas del todo Las escuelas de pensamiento meacutedico del medioevo ndashRavena Padua Salerno y Montpellierndash recogieron y preservaron el acervo galeacutenico y lo vertieron en textos divulgativos de notable alcance Es el caso del ya mencionado Regimen Sanitatis Salernitanum editado en los primeros antildeos del siglo trece y cuya autoriacutea algunos estudiosos atribuyen al valenciano Vilanova (Siegerist 1981 44)11

El Regimen de Salerno distinto de la Hygieina de Galeno no estaacute dirigido exclusivamente a las comunidades meacutedicas ni siquiera a las ya para entonces inexistentes elites sociales para las que fueran escritas ndashel antiguo patriciado romanondash y a cuyos cuidados se consagrara su autor Como se ha dicho la episteme escolaacutestica si bien se sirve del pensamiento categoacuterico aristoteacutelico dista mucho de la que fuera propia de los griegos Si para los antiguos la enfermedad era expresioacuten de un fenoacutemeno de la physis capaz de alterar el ideal equilibrio entre los humores del cuerpo para los escolaacuteticos no La mentalidad escolaacutetica entendiacutea a la enfermedad como el sobrevenimiento de un mal cuyo remedio estaba en la accioacuten de la providencia divina

10 Probablemente haya sido Mundino de Bolonia (1270-1326) el primer gran anatomista posterior a Galeno Su Anatomiacutea corporis humani de 1316 estaacute considerada como el primer texto sistemaacutetico en su tipo destacandose el hecho de que sus observaciones provienen de la diseccioacuten puacuteblica en tiempos en los que dicha praacutectica no contaba con la venia eclesial la que eventualmente obtendriacutea11 Esta discutible autoriacutea algunos la atribuyen a Juan de Milano (Joannes Midelanensis)

El emperador Graciano refiere Sigerist sosteniacutea que el cristiano no necesitaba vivir de acuerdo con las indicaciones de los higienistas puesto que quia sanis omnia sana sunt ldquopara quien es sano todas las cosas son saludablesrdquo (Siegerist 1991 55) Asiacute entonces la enfermedad es producto de la transgresioacuten de normas superiores que maacutes que en el conocimiento meacutedico tendriacutean su principal acicate en la observancia de una vida reglada y simple Consistentemente con la nueva eacutetica cristiana el Regimen salernitano supuso un intento normativo de uso general ya no destinado a una elite aristocraacutetica sino que a la generalidad de las masas carentes de una estructura estatal soacutelida que le protegiese

Reza el Regimen a propoacutesito de las normas de higiene personal y los haacutebitos dieteacuteticos a observar

ldquoSi quieres mantenerte sano y fuerte liacutebrate de preocupa-ciones y de la ira Almuerza poco cena menos que nunca te levantes de la mesa muy repleto Evita dormir hasta tarde en la mantildeana No contengas la gana de orinar ni frenes tu intestino Si estos consejos sigues largo tiempo has de vivirrdquo

Pero maacutes allaacute de ser un mero manual de uso del vulgo el Regimen delineaba una cierta tipologiacutea de conducta higieacutenica deseable en la que pretendiacutea ser al modo de la Isla de Cos en la que habitara y ejerciera Hipoacutecrates una nueva e ideal civitas hippocratica en la que las antiguas ldquoreglas de orordquo de la buena vida fuesen de observancia universal12

Se hace necesario aquiacute deslindar de la extendida conviccioacuten seguacuten la cual la ciencia escolaacutestica ndashsi aceptamos llamarla asiacutendash supuso una suerte de cancelacioacuten en el proceso de formacioacuten del logos meacutedico occidental un tiempo de adhesioacuten ciega y acriacutetica a la tradicioacuten claacutesica por parte de sociedades transitando un tiempo en el que el gran referente poliacutetico y cultural ndashRomandash habiacutea desaparecido dejaacutendola espiritualmente hueacuterfana El bajo medioevo muy por el contrario supuso un tiempo de intensa trasculturizacioacuten en teacuterminos del proceso de logizacioacuten de la medicina en el que otra gran tradicioacuten meacutedica la musulmana jugariacutea un papel principaliacutesimo12 A ello se agregan los textos de autores propiamente latinos ndashPlinio el Viejo y su Naturalis Historia entre los principalesndash cuya obra se diferencia de las fuentes originales griegas de las que los textos galeacutenicos son esencialmente variaciones

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Es cuestionable la manera en la que la historiografiacutea occidental ha entendido la transmisioacuten del legado meacutedico claacutesico a su propio acervo Se ha asumido que dicha transmisioacuten operoacute de modo maacutes o menos automaacutetico y por obra de los cultores monacales Destaca el argentino Elia como los manuscritos meacutedicos tanto griegos como latinos depositados en la gran biblioteca de Alejandriacutea terminaron destruidos tras los saqueos del 391 AC lo mismo que los que se encontraban en Roma reducidos a las llamas por los visigodos entre 410 y 476 AC Finalmente durante el asedio de Justiniano llamado El Grande al reino de los ostrogodos durante las campantildeas trazada por la poliacutetica de la Recuperatio imperii a mediados del siglo VI se perdieron los manuscritos preservados en Atenas (Elia 2007)

Hay un notable esfuerzo de compilacioacuten y catalogacioacuten llevado a cabo por los meacutedicos aacuterabes durante los maacutes de setecientos antildeos que entre 650 y 1450 realizariacutean salvando de la destruccioacuten grandes textos meacutedicos claacutesicos Elia identifica en la traduccioacuten al aacuterabe de la obra de Discoacuterides y de alliacute al griego al hito clave en la integracioacuten de la episteme meacutedica claacutesica en el pensamiento escolaacutestico La Materia medica de Discoacuterides fue sobre todo un tratado de Farmacologiacutea que recopila la antiquiacutesima herbolaria de las antiguas civilizaciones del Mediterraacuteneo La traduccioacuten de la obra de Discoacuterides desde el aacuterabe se realiza en Bagdad hacia el siglo IX en los tiempos del gran califato abbasiacute y llega a Occidente a traveacutes de las embajadas del emperador Constatino VII ante la corte de Abd- ad Rahmaacuten III en Coacuterdoba hacia 949 Los meacutedicos bizantinos acceden asiacute a las traducciones al griego de los textos de Discoacuterides que los meacutedidos aacuterabes grecoparlantes habiacutean conocido antes en su propia lengua La diseminacioacuten de tales textos a partir de la accioacuten de los monjes copistas quienes los vertieron al latiacuten vulgar (Elia 2007 50-62)

La mentalidad medioeval es fundamental en la formacioacuten de la res medica iberoamericana La ordenatio escolaacutestica hacia lo trascendente impuso al conocimiento un papel distinto del que tendriacutea a partir de las ilustraciones No se tratoacute de conocimiento de menor monta o jerarquiacutea sino de conocimiento orientado maacutes allaacute del mundo de lo material de lo faacutectico En 1973 los patoacutelogos estadounidenses King y Meehan documentan la realizacioacuten de la primera autopsia en La Espantildeola el 19 de julio de 1533 La lleva a un tal Juan (Johannes) Camacho cirujano sobre los cadaacuteveres de dos gemelas siamesas femeninas fallecidas a escasos diacuteas de su nacimiento Una cuestioacuten

teoloacutegica se planteaba en torno a la unicidad de alma de aquellos cuerpos o por el contrario de la presencia de entidades espirituales distintas en cada uno de ellos (King y Meehan 1973 514-544) Las teacutecnicas de diseccioacuten anatoacutemica ya estaban sistematizadas en los textos de Mondino de Luzzi llamado de Bologna en 131613

Lo destacable a los fines de nuestro problema de estudio es la funcioacuten que el conocimiento tiene en el mundo medioeval espantildeol que llega a Ameacuterica con la Conquista que recurre a eacutel no tanto para resolver problemas praacutecticos sino relativos al mundo trascendente El saber estaba alineado a los poderes faacutecticos el eclesiaacutestico entre ellos El cuestionamiento vendriacutea de la mano de las ilustraciones y su cultura en torno a lo praacutectico a la que ya hemos hecho mencioacuten

Finalmente es de destacar que con frecuencia aparecieron escritos anoacutenimos en lengua vernaacutecula contentivos de foacutermulas empiacutericas destinadas al tratamiento de afecciones internas asiacute como de las heridas sin ninguna pretensioacuten de sistematizacioacuten o de asentamiento de doctrina sin embargo destacan especialmente las contribuciones institucionalizantes de pensadores catoacutelicos quienes ajenos al quehacer meacutedico y carentes de formacioacuten en eacutel generaron elementos de doctrina y ldquorecetariosrdquo de origen frecuentemente monaacutestico orientados al las necesidades de practicantes no siempre profesionales que se diferenciaron de otras praacutecticas profanas propias de aquel tiempo14

4 La medicina de los modernosLa idea de lo stato en Maquiavelo en el cinquecento italiano

puede ser restrospectivamente conectada con la del defensor pacis de Marsilio de siglo XIII y por lo tanto referida al complejo proceso de despersonalizacioacuten del poder hasta su transformacioacuten progresiva como lo sentildealara Garciacutea-Pelayo en el concepto iusceacutentrico que

13 Mondino de Luzzi (1270-1326) el maacutes grande anatomista del bajo medioevo italiano Su obra Anathomia corporis humani de 1316 reintroduce la diseccioacuten de cadaacuteveres que fuera esencial a la antigua escuela de Alejandriacutea y que decayese por imposicioacuten eclesial a partir del siglo II14 Notable es el caso de Isidoro de Sevilla obispo hispalense Considerado por Zuacutentildeiga Cisneros entre los uacuteltimos representantes de la Patriacutestica la historiografiacutea meacutedica occidental le tiene entre uno de los maacutes relevantes hacedores de doctrina pese a ser ajeno a la profesioacuten ubicando a la medicina a la par de la Filosofiacutea pues es por esta uacuteltima que ldquose curan las almas y por la medicina los cuerposrdquo Ver Zuacutentildeiga Cisneros opcit434

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subyace a la corona como institucioacuten poliacutetica El racionalismo hizo del derecho natural su expresioacuten juriacutedica por excelencia por sobre las antiguas fuentes del derecho consuetudinario una opcioacuten que pone de manifiesto la ciega fe que se poniacutea ahora en la razoacuten como proveedora de verdades Occidente asistiacutea asiacute a la geacutenesis del estado moderno (Bayona Aznar 2006 11-34)15

En Hobbes acota Heller se propone una nocioacuten de Estado ya no desde lo trascendente sino que desde lo inmanente por lo que es de esperar que este se proponga acciones que encarnen la materializacioacuten de una cierta voluntad poliacutetica (Heller 1934199838) Situacutea Garciacutea-Pelayo en Federico III de Suabia al precursor de la materializacioacuten de tal idea Como se sentildealara antes en el argumento de Kantorowicz es el surgimiento de las nuevas burocracias en posesioacuten de determinadas competencias teacutecnicas sobre las que se ha de edificar en nuevo edificio institucional del estado nacional europeo Administraciones tan especiacuteficas como las de los tributos la guerra el comercio o las cuestiones relativas al ordenamiento urbano son delegadas en un funcionariado ad hoc inserto a su vez en una estructura vertical sujeta al poder real (Garciacutea-Pelayo 19592004 54) Como hemos dicho al comentar las observaciones de Marsilio de Padua abundan las analogiacuteas con las jergas de la anatomiacutea de Galeno el rey como ldquocabezardquo del reino y la sede de su corte como ldquocapitalrdquo los ldquooacuterganosrdquo del estado como sus miembros efectores y la autoridad eclesial como su ldquocorazoacutenrdquo

La modernidad poliacutetica es tambieacuten hija de la razoacuten Es la misma liacutenea en la que inscriben la astronomiacutea de Galileo las filosofiacuteas de Bacon y de Descartes y la medicina de Vesalio Suscribimos la tesis seguacuten la cual sus oriacutegenes se remontan hacia el siglo XIII en el medioevo tardiacuteo en el que el surgimiento de un nuevo tipo de hombre el hombre burgueacutes supuso el ocaso de la hegemoniacutea social basada en el origen y la tierra El nuevo hombre burgueacutes como hemos dicho es ante todo un espiacuteritu orientado a lo concreto Su relacioacuten con el mundo es material e inmediata y dista mucho de los fines trascendentes que dominaron la mentalidad del hombre

15 De acuerdo con el estudio comparativo de Bayona Aznar tanto en Marsilio de Padua como en Maquiavelo aparece la idea de que en siacute mismo ldquoel Estado no tiene una finalidad moral sino soacutelo poliacutetica y que el priacutencipe o gobernante tiene la tarea de garantizar su funcionamiento sirvieacutendose de la fuerza coactivardquo Veacutease Bayona Aznar B opcit p 11-34

del bajo medioevo Su vida transcurre en los barrios de la ciudad extramuros lejos de las cortes y de los puacutelpitos pues es alliacute donde se tranza y se comercia

El burgueacutes pesa mide cuenta Es la geacutenesis de la catalaxia u ldquoorden global superior a toda forma intencionada de organizacioacutenrdquo en el que ldquolos hombres persiguiendo sus intereses ya sea de un modo completamente egoiacutesta o completamente altruista favorecen los fines de muchos otros individuos que permaneceraacuten en gran parte desconocidosrdquo (Hayek 19761985 313)16

Al impulso del influjo ejercido por el nuevo hombre burgueacutes se gesta una nueva episteme producto a su vez de una nueva ordenatio ya no ha de ser la del mundo ldquoordenado ardquo lo trascendente sino que a la razoacuten El mundo escolaacutestico dejaba de existir dando paso al mundo moderno ndashel del modus hodiernusndash opuesto a aquel otro enraizado en la tradicioacuten y el dogma El nuevo hombre burgueacutes podiacutea ser un mercader pero tambieacuten un artesano un barbero sangrador o quizaacutes hasta un meacutedico de formacioacuten maacutes o menos rigurosa Las corporaciones universitarias estaacuten auacuten en ciernes y solo hacen vida acadeacutemica las escuelas profesionales ndashde leyes como la de Bolonia o de medicina como las mencionadas de Montpellier Padua Ravena y Salernondash asiacute como las escuelas monacales dedicadas a los estudios filosoacuteficos y teoloacutegicos

El meacutedico tardomedioeval frecuentemente no se adscribe a los grupos sociales propios de aquella sociedad estamental ndashbellatores laboratores oratores (Garciacutea-Pelayo 19491991 2204) Su riqueza no reside tanto en sus posesiones materiales como en sus particulares competencias teacutecnicas No debe entenderse tal proceso al modo de una ruptura radical puesto que persisten en el pensamiento meacutedico nociones ancladas no solo en el galenismo sino maacutes auacuten en concepciones propias del la medicina pre-clasica17 Solo que

16 El concepto hayekiano de catalaxia podriacutea parangonarse al de ldquoorden espontaacuteneordquo acuntildeado por el mismo autor y alude a la gestacioacuten de una forma de arreglo social cuyo origen no reside en la introduccioacuten de un orden deliberado sino que en la resultante de innumerables contratos entre privados con objetivos distintos El concepto estaacute en el centro de las teorizaciones de la escuela austriaca de Economiacutea 17 La idea de la influenza astrorum invocada por los assipos mesopotaacutemicos como causa subyacente a los estados gripales habraacute de seguir vigente auacuten en los albores de la modernidad meacutedica e incluso hasta nuestros diacuteas siendo que la denominacioacuten comuacuten de ldquoinfluenzardquo con la que se designan a los cuadros

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su praacutectica se nutre ahora de fuentes distintas a las de la tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica

La obra de Andrea Vesalio representa al nuevo espiacuteritu de la medicina que supera a Galeno y expone sus falencias no a partir de un ejercicio de elucubracioacuten especulativa sino que desde la demostracioacuten anatoacutemica directa En eacutel la tradicioacuten cede ante el peso de la razoacuten Su pensamiento abandona la especulacioacuten y se orienta a lo positivo En Vesalio no se argumenta tanto como se demuestra La mentalidad del meacutedico tardomedioeval va trascendiendo asiacute a la casi milenaria regla galeacutenica en medio de una reaccioacuten del pensamiento occidental cuyas expresiones iban mucho maacutes allaacute del campo meacutedico Como en la astronomiacutea de Copeacuternico el orden escolaacutestico es retado Otro tanto ocurre en el campo de la Loacutegica formal tras la reaccioacuten de los pensadores nominalistas ndashde Ockham a la cabezandash cuyas ldquonavajasrdquo cortan a cerceacuten la pleacutetora de categoriacuteas loacutegicas consideradas inuacutetiles en tanto que carentes de sentido material concreto Como se ha dicho el hombre tardomedioeval se decanta por lo que ve Es la fuerza de la evidencia

La idea vesaliana de la fabrica humana supone la irrupcioacuten en medicina del pensamiento analiacutetico A la siacutentesis integradora del galeno-aristotelismo se le opone ahora un discurso que desintegra a la economiacutea humana en partes interactuantes dotadas de una dinaacutemica particular susceptible de ser estudiada como objeto singular ello al modo de una gran maacutequina de un fino mecanismo de relojeriacutea Vesalio no es por ello el precursor de la nueva medicina tanto como su primer gran sistematizador despueacutes de Galeno Pese a que siempre habraacute de considerarse a si mismo un fiel galenista su obra abrioacute la puerta a un nuevo paradigma ndashy con ello quizaacutes a una nueva ldquodictadurardquo de pensamiento meacutedicondash cuya fuerza alcanza a nuestros diacuteas18

catarrales propios de la infecciones virales de las viacuteas aeacutereas superiores forma parte del verbatim meacutedico contemporaacuteneo 18 La portada de la primera edicioacuten de De humani corporis fabrica aparecida en Basilea en 1543 (mismo antildeo de publicacioacuten de De revolutionibus orbium coelestium de Copeacuternico) da cuenta de la nueva episteme meacutedica que se abriacutea paso por entre las ruinas de la propia del pensamiento escolaacutestico En el centro de la composicioacuten destaca el cadaacutever objeto de la diseccioacuten de los anatomistas En el estudio de las estructuras muertas ha de estar la clave uacuteltima de la enfermedad en tanto que expresioacuten de la disfuncioacuten de la fina ldquorelojeriacuteardquo en la que se sustenta la vida No hay espacio ya para ldquohumoresrdquo ni males espirituales

En la idea de la fabrica humana se funda la nueva concepcioacuten mecanicista de la medicina que integrara en su core aquellas aportaciones principaliacutesimas como las Harvey y Servet que tan poca luz vieran en tiempos de intolerancia religiosa Reza su sentencia condenatoria por parte de los calvinistas ginebrinos

ldquoContra Miguel Servet del Reino de Aragoacuten en Espantildea Porque su libro llama a la Trinidad demonio y monstruo de tres cabezas porque contrariacutea a las Escrituras decir que Jesuacutes Cristo es un hijo de David y por decir que el bautismo de los pequentildeos infantes es una obra de la brujeriacutea y por muchos otros puntos y artiacuteculos y execrables blasfemias con las que el libro estaacute asiacute dirigido contra Dios y la sagrada doctrina evangeacutelica para seducir y defraudar a los pobres ignorantes Por estas y otras razones te condenamos M Servet a que te aten y lleven al lugar de Champel que alliacute te sujeten a una estaca y te quemen vivo junto a tu libro manuscrito e impreso hasta que tu cuerpo quede reducido a cenizas y asiacute termines tus diacuteas para que quedes como ejemplo para otros que quieran cometer lo mismordquo 19

El paradigma meacutedico inaugurado por Vesalio supuso el triunfo de la razoacuten y sus ofertas concretas por sobre la tradicioacuten y sus promesas postreras A partir de entonces la medicina occidental ya nunca

sino para el oacutergano sede de la enfermedad La misma evocacioacuten surge al contemplar la bien conocida Leccioacuten de anatomiacutea del doctor Nicolaes Tulp de Rembrandt (1632) Ninguacuten otro paradigma meacutedico habriacutea de ejercer la influencia de la ldquofaacutebrica humanardquo de Vesalio La actual organizacioacuten del conocimiento y del quehacer meacutedico en teacuterminos de organos aparatos y sistemas es prueba de ello 19 Contribuciones fundamentales estaacuten en las obras del ingleacutes William Harvey (1578 ndash1657) meacutedico real de Jaime I de Inglaterra formado en la Universidad de Padua Le corresponde el haber descrito la circulacioacuten arterial sisteacutemica (el llamado ldquocircuito mayorrdquo) por efecto del bombeo cardiacuteaco de todo lo cual da cuenta en su obra central Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibusmaacutes comuacutenmente conocida como De motu cordis (1628) Igual meacuterito toca a Miguel Servet (1511-1553) espantildeol formado en la universidad de Pariacutes quien mucho antes describiera la circulacioacuten pulmonar (el llamado ldquocircuito menorrdquo) La notable descripcioacuten del aragoneacutes no se publica en un texto meacutedico sino en una obra de caraacutecter teoloacutegico materia esta en la que Servet fue un notable exponente y polemista

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maacutes declinaraacute su recieacuten adquirida voluntad redencionista no ya de las almas sino que de los cuerpos Cuerpos enfermos no en razoacuten de males derivados de los pecados del espiacuteritu sino que de efectos cuyas causas han de encontrase en el medio fiacutesico circundante La enfermedad dejaba de ser una experiencia espiritual afectando lo corporal para pasar a ser por el contrario una experiencia corporal afectando al espiacuteritu En lo sucesivo cada enfermedad tendraacute su sede en uno o maacutes los oacuterganos que integran la fabrica humana en principio susceptibles de ser objeto de un diagnoacutestico asiacute como de una terapeacuteutica maacutes o menos especiacutefica al punto de hacerlos eventualmente reemplazables (Startzl19927)20

Con los mecanicistas el paradigma humoral de los claacutesicos ndashal que correspondiacutea una idea de salud basada en el equilibrio entre tales humores sangre flema bilis negra y bilis amarillandash se abandona a favor de la del cuerpo como maacutequina Los lenguajes meacutedicos propenderiacutean a especializarse progresivamente restringieacutendose a cada oacutergano su estructura sus funciones su particular nosografiacutea y su terapeacuteutica Ello supuso una inflexioacuten sin retorno en la construccioacuten del discurso meacutedico de occidente que se profundizaraacute en la medida en que las nuevas aportaciones provenientes de los desarrollos en las ciencias naturales y en la investigacioacuten experimental en Medicina desvelen progresivamente los maacutes inusitados detalles inherentes al funcionamiento de cada oacutergano integrante de la maacutequina humana21

20 La referencia obviamente alude a la actual tecnologiacutea del trasplante de oacuterganos disponible en la generalidad de los paiacuteses desarrollados El trasplante de oacuterganos y tejidos en tanto que reemplazo de ldquopiezasrdquo enfermas por otras sanas representa la consagracioacuten del paradigma vesaliano Una idea que no dejariacutea de llamar la atencioacuten de los hombres de aquella primera modernidad meacutedica en la evocacioacuten del milagro de los hermanos Cosme y Damiaacuten a quienes la tradicioacuten catoacutelica y la greco-ortodoxa atribuyen el milagro de la realizacioacuten del primero de los trasplantes ortotoacutepico a los que se refiera la historiografiacutea meacutedica occidental Especulaciones aparte es de destacar que la idea seguacuten la cual era dable tomar un oacutergano sano de cadaacutever y sustituirlo por el enfermo de un vivo estaba presente en aquellas mentalidades tanto como hoy en la idea del hombre puzzle (ldquorompecabezasrdquo)21 Una reivindicacioacuten postrera del paradigma humoral de los antiguos puede reconocerse en la teoriacutea de la homestasis de Walter B Cannon (1871-1945) a partir de su postulacioacuten del concepto del ldquomedio internordquo como milleu en el que se verifica la vida celular y cuya alteracioacuten se constituye en la base de todo proceso moacuterbido

Las ilustraciones encarnaron el maacutes serio de los esfuerzos del hombre occidental desde los tiempos de la antiguumledad claacutesica por poner a la razoacuten en la rectoriacutea de su vida ldquollegaraacute el momento en que el sol brillaraacute soacutelo sobre hombres libres que no tengan otro amo que su razoacutenrdquo diriacutea Condorcet El desarrollo de la ciencia ndashpara entonces ldquofilosofiacutea naturalrdquondash se enfilaba a hacer de ella ldquola maacutes poderosa fuerza de la culturardquo (Outram 2009 121) ocupando el sitial principaliacutesimo que hasta ahora se reservara a la teologiacutea

La nueva medicina vesaliana habriacutea de contribuir con el nuevo curso del conocimiento al menos en dos sentidos por un lado hizo suya la visioacuten de un nuevo tipo de hombre cuyo intereacutes estariacutea proyectado maacutes al mundo de lo concreto que al de lo trascendente en tanto que por el otro contribuyera tal y como lo sentildeala Outram a ir ldquoreemplazando lentamente a la religioacuten como trauma cultural dominantehellipinculcando como valor cultural la idea de que el conocimiento era secular que se ocupaba del mundo tal y como es y que era a ese mundo al cual conveniacutea dirigir la curiosidad de los seres humanordquo (Outram 2009 138)

5 La medicina de los positivistas

Las ilustraciones supusieron tambieacuten la irrupcioacuten del historicismo en el discurso poliacutetico de manera que toda historia desde la Revolucioacuten francesa hasta ahora habraacute de ser esencialmente historia poliacutetica La teoriacutea del estado no permanece libre de las influencias propias de tal hecho a cuya luz tambieacuten toda teoriacutea del estado se torna hasta cierto punto metafiacutesica Constructos y fundamentos suprapositivos copan los dominios de la ciencia poliacutetica de entonces plenaacutendose su leacutexico de lo que Heller llamara ldquovagos conceptosrdquo pero que aparecen ahora elevados al rango de verdaderas categoriacuteas analiacuteticas (Heller 19341998 40)22 En el criterio del teoacuterico alemaacuten el estado como organizacioacuten expresiva de un orden deliberado se ha desprendido de su ldquocaraacutecter estaacutetico y se convierte en un fragmento de la historia que estaacute aconteciendordquo y su estudio por parte de la ciencia poliacutetica

22 Se refiere aquiacute Heller al de ldquopueblordquo inefable constructo constituido en una constante de casi toda la teoriacutea poliacutetica elaborada a partir de la Revolucioacuten francesa Podriacutea decirse lo mismo de muchos otros incluso de cuntildeo muy anterior igualmente socorridos por la ciencia poliacutetica de fines del dieciocho y el diecinueve como los de ldquopatriardquo ldquorazardquo y ldquoclaserdquo

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debe acometerse en tanto que es como cualquier otra una ldquociencia de la realidadrdquo y ya no una ldquociencia del espiacuteriturdquo (Heller 19341998 63 7077)

A todo ello reacciona Kelsen con su idea del estado en tanto que un ldquoorden normativo idealrdquo En Kelsen siguiendo el argumento de Heller el estado no tiene otro ser como no sea ldquosu devenir a traveacutes de actos de decisioacuten poliacutetica constantemente renovadosrdquo (Heller 19341998 84) El estado no seraacute maacutes un espectador de la realidad o un ordenador de la misma a partir de acciones maacutes o menos inmateriales como la generacioacuten de leyes y normas se estaacute imponiendo mucho maacutes allaacute de ello la nocioacuten de un estado que interviene de manera directa y material en el complejo juego de variables que operan en la vida de los cuerpos poliacuteticos

Asiacute los siglos XIX y XX seraacuten testigos de maacutes profundos y complejos ensayos de ingenieriacutea social que Occidente conociera todos ellos basados en grandes sociologizaciones de la teoriacutea poliacutetica en sus ofertas de redencioacuten ndashsea de la nacioacuten de la raza o de la clasendash a partir de la accioacuten del estado La influencia de la llamada ldquofilosofiacutea positivardquo seriacutea intensa en Iberoameacuterica cuya elites intelectuales vieron en ella la llave epistemoloacutegica necesaria en la construccioacuten del nuevo discurso ndashrepublicano liberal y definitivamente deslindado de la herencia ilustrada espantildeolandash que sus joacutevenes repuacuteblicas requeriacutean

El saber meacutedico y sus depositarios con frecuencia habraacuten de servir como factores clave en su promocioacuten y su sustentacioacuten lo mismo en el campo teoacuterico como en el poliacutetico El positivismo promueve una idea del estado que ha de operar como variable contingente en la consecucioacuten de unos fines deliberadamente establecidos tenidos como deseables todo ello en la promesa ndashen el fondo una renovacioacuten de aquella que en su diacutea hicieran los racionalistasndash de que el mantildeana habriacutea de ser necesariamente mejor que el hoy merced de determinadas intervenciones de caraacutecter tecno-poliacutetico que desde el estado materializariacutean el orden ideal de los positivistas el del progreso El pensamiento positivista no casualmente vino de la mano de intelectuales de formacioacuten acadeacutemica en ciencias naturales y frecuentemente en medicina

La apelacioacuten comteana a la ldquofilosofiacutea positivardquo suponiacutea en realidad una apelacioacuten a la verdad experimentalmente demostrada por sobre cualquier tipo de especulacioacuten por sistemaacutetica que esta fuere Nada en la razoacuten es cierto si el experimento controlado no

lo demuestra La razoacuten es para los positivistas una proveedora de sistemas de hipoacutetesis a descartar o aceptar previa prueba y a partir de la evidencia experimentalmente derivada No es por tanto proveedora de verdades a priori como lo fuera para los racionalistas puros de un siglo y medio antes En tal sentido el positivismo encarna una ruptura radical con la loacutegica deductiva de los racionalista proponiendo en vez una loacutegica inductiva seguacuten la cual las verdades universales solo podraacuten ser derivadas a partir de experiencias concretas desde las cuales postular teoremas basados a su vez en sistemas de hipoacutetesis cuya validez emana de aquellos que ha sido experimentalmente demostrado Es la sistematizacioacuten ulterior de teoremas asiacute derivados la que permitiraacute postular leyes de pretendida validez universal capaces ahora siacute de predecir el comportamiento de un determinado conjunto de variables distintivas de un fenoacutemeno bajo ciertas circunstancias

El intenso desarrollo alcanzado por las ciencias naturales durante el dieciocho no tardariacutea en impactar sobre el pensamiento meacutedico ya inevitablemente influido por la mentalidad racionalista El meacutedico a partir de Vesalio estaacute formado en la demostracioacuten de los hechos como fuente superior de evidencia el meacutedico de mentalidad positivista a su vez la tendraacute maacutes allaacute de la demostracioacuten razonada y razonable de los vesalianos en la experimentacioacuten Una nueva verdad surge asiacute verdad esta que no es derivada ni muchiacutesimo menos revelada es la verdad experimentalmente validada y que desde tal fuerza aspira ahora en constituirse en ley universal23

Es Claude Bernard el maacutes preclaro exponente de la nueva corriente meacutedica positivista24 En su Introduction aacute lacuteeacutetud de la

23 Los monumentales murales de Diego Rivera integrados al conjunto arquitectoacutenico del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo de la Ciudad de Meacutexico y que datan de 1944 recogen la conviccioacuten para entonces reinante acerca de las infinitas posibilidades que a la ciencia abriacutea la consolidada revolucioacuten mexicana en su nueva etapa desarrollista En palabras del propio Ignacio Chaacutevez figura central de la cardiologiacutea mexicana y mundial d ela eacutepoca los murales plasmaban ldquolos momentos culminantes de la creacioacuten cientiacutefica los descubrimientos maacutes fecundos los hombres de radiacioacuten mayorrdquo Es de notar como bajo el imponente peso de la composicioacuten se situacutean peacutetreos y sin vida las imaacutegenes de los chamanes naacutehuatl representativos de los saberes derrotados por el avance de la ciencia experimental24 Bernard Claude (1813-1878) fisioacutelogo y meacutedico franceacutes Es el maacutes importante exponente de la llamada medicina experimental corriente de pensamiento por excelencia del paradigma meacutedico positivista

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meacutedecine expeacuterimentale deslinda y niega cualquier vinculacioacuten con el racionalismo cartesiano25 Si el racionalismo vesaliano encarnado en la fabrica humana sirvioacute de paradigma por excelencia a la manera occidental de organizar el conocimiento meacutedico y de sistematizarlo en sus aplicaciones maacutes sensibles ndashdesde la higiene puacuteblica hasta cirugiacutea y la terapeacuteutica meacutedicandash es la ldquociencia positivardquo la que hace lo propio en la era de la nueva medicina experimental Ello supuso la entronizacioacuten de la experiencia controlada en el laboratorio como fuente uacutenica de toda verdad meacutedica

Todo el discurso meacutedico post-bernardiano se centraraacute en la enfermedad como probabilidad matemaacuteticamente estimable e intervenible a partir de unas determinadas tecnologiacuteas sea que se trate de la aplicacioacuten de sustancias quiacutemicas especiacuteficamente sintetizadas a determinados fines ndashdrogas terapeacuteuticasndash de medios fiacutesicos ndashradiaciones ionizantesndash o incluso de elementos vivos ndashvirus y bacterias de virulencia atenuada para su uso como vacunasndash 26

La modernidad meacutedica y su discurso estaacute fundada en una liacutenea de pensamiento que une a racionalistas y positivistas a todo lo largo de dos siglos ndashdesde mediados del XVIII hasta mediados del XXndash en los que la siacutentesis entre continuidades y rupturas del pensamiento cartesiano traiacutedo a la medicina por Vesalio y el positivista venido de la mano de Bernard hicieron posible la superacioacuten de la larga supremaciacutea de la antigua medicina escolaacutestica Una trayectoria que lejos de haber sido lineal supuso resolver complejas intersecciones en el desarrollo del nuevo discurso en las que la antigua tradicioacuten idealista se asomaba ante las esperables insuficiencias del mismo

Como se ha dicho el paradigma racionalista vesaliano ndashreferido antes como mecaniscistandash entra en precoz crisis tras la reaccioacuten criacutetica de teoacutericos de la talla de Bichat y Hunter Es la reaccioacuten de

25 El franceacutes Barral amigo y bioacutegrafo de Bernard sostuvo que los aciertos experimentales del gran fisioacutelogo se debiacutean a ldquola meditacioacuten y aplicacioacuten de las cuatro reglas del Discours sur la Meacutethoderdquo sin embargo uno de sus maacutes importante traductores al castellano el fisioacutelogo mexicano Joseacute Joaquiacuten Izquierdo niega que haya continuidad de uno y otro pensamiento en el largo proceso de ruptura con la milenaria tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica que es en siacute misma la modernidad meacutedica occidental (Izquierdo 88)26 La idea de la enfermedad como probabilidad estaacute en William Osler (1849-1919) en uno de cuyos ceacutelebres aforismos sentildeala que ldquola medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidadrdquo Veacutease Stacy R y B Waxman (1965) Computers in biomedical research vol I Academic Press New York-London p 320

los llamados vitalistas Desplazada la antigua teoriacutea humoral de los antiguos a la que la tradicioacuten escolaacutetica procurara larga vida por maacutes de mil antildeos el nuevo marco referencial proporcionado por el paradigma de la fabrica humana no surgiacutea en principio con al necesaria fuerza para sustituirlo Estamos ante una verdadera crisis de paradigma (Kuumlhn 19612007165)27

El vitalismo en medicina surge como una uacuteltima reaccioacuten desde el desbancado pensamiento idealista ante las insuficiencias de un nuevo postulado paradigmaacutetico ndashel del mecanicismondash todaviacutea incapaz de contener todas las respuestas a las que sus propulsores aspiraban En tal sentido el vitalismo supuso un notable esfuerzo intelectual por conciliar las verdades metafiacutesicas propias del pensamiento idealista con las verdades faacutecticas demostradas por la fisiologiacutea y la anatomiacutea modernas En ausencia de una ldquoverdad uacuteltimardquo experimentalmente demostrada tras los fenoacutemenos bioloacutegicos sometidos a estudio se postulariacutea la existencia de una suerte de ldquoprincipio vitalrdquo inherente a los procesos vivos y en ausencia del cual no era posible explicarlos

Sin embargo una vez maacutes la verdad experimentalmente forjada en los laboratorios se habriacutea de encargar de proveer de los argumentos de los que el mecanicismo careciacutea En 1852 el quiacutemico alemaacuten Woumlhler logra la siacutentesis de urea un compuesto orgaacutenico por excelencia in vitro es decir fuera de un sistema vivo28 La ldquoverdad de laboratoriordquo demostroacute contrario a lo argumentado por los vitalistas que tal siacutentesis era posible como posible seriacutea la de todos los compuestos constitutivos de la economiacutea humana

La medicina experimental en tanto que paradigma de inequiacutevoca raiacutez positivista habriacutea de guiar en lo sucesivo la construccioacuten del nuevo discurso meacutedico occidental desde mediados del siglo XIX hasta nuestros diacuteas La nueva medicina de laboratorio habriacutea de completar la escisioacuten de la unidad del ser ndashel espiacuteritu y el cuerpo

27 Las crisis paradigmaacuteticas ndashesa ldquoconciencia comuacuten de que algo ha ido malrdquo como diriacutea Kuumlhnndash son el motor de la ciencia28 Woumlhler Frederich (1800-1882) notable quiacutemico alemaacuten a quien se atribuye la siacutentesis en laboratorio de la urea un tiacutepico subproducto del metabolismo de las proteiacutenas a partir del cianato amoacutenico Ello habriacutea de significar el definitivo abatimiento por la viacutea de la evidencia experimental de toda la teoriacutea vitalista hasta entonces en boga en los campos de la Biologiacutea la Quiacutemica y la Medicina y entre cuyos mentores habiacutea estado su maestro en Goumlttinga el gran Jons Jakob Berzelius El vitalismo supuso a su vez el uacuteltimo intento del pensamiento idealista por conciliar con el abrumador avance de la nueva episteme experimental

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la psikeacute y el soma de los antiguosndash que tan caracteriacutestica fuera de la tradicioacuten meacutedica galeacutenico-aristoteacutelica

Los grandes sistemas sanitarios que habriacutean de fundarse en la primera postguerra y ya desde antes bajo la influencia de la idea bismarckiana de la seguridad social bajo la eacutegida de los nuevos estados liberales europeos seraacuten expresiones en siacute mismos de una manera de entender y practicar la Medicina ajena a de las praacutecticas monaacutesticas que sobrevivieron a la propia modernidad Pero maacutes allaacute de ello la medicina experimental dariacutea origen a un nuevo lenguaje meacutedico La vida y sus fenoacutemenos se habriacutean de reexpresar en teacuterminos bioquiacutemicos y mucho maacutes allaacute cuaacutenticos como en el caso de la denominada nanomedicina29

El uacutenico discurso de sanacioacuten social y poliacuteticamente aceptable seraacute aquel que se fraguara en los laboratorios de investigacioacuten cientiacutefica templos de la nueva ldquofilosofiacutea positivardquo En lo sucesivo Occidente conoceraacute por obra de las nuevas ingenieriacuteas sociales la accioacuten ldquocientiacuteficamente fundadardquo del estado en materia sanitaria Ha surgido por fin el ldquoestado meacutedicordquo el ldquoestado que curardquo

29 Nanomedicina se define ldquoas the application of nanotechnology in view of making a medical diagnosis or treating or preventing diseases It exploits the improved and often novel physical chemical and biological properties of materials at nanometre scalerdquo UK Royal Society and Royal Academy of Engineering 2004

tres

ldquoiquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallosrdquo La Medicina venezolana en el dieciocho

1 La res medica venezolana en el contexto de la ilustracioacuten espantildeola 2 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos monarquiacutea ilustracioacuten y medicina en la Venezuela del siglo XVIII 21 La Caacutetedra Prima de Medicina 22 El protomedicato 23 La Junta de la Vacuna de 1806 24 Las medicaturas de ciudad 25 De la medicina ilustrada a la medicina del periacuteodo republicano inmediato continuidades y rupturas

ldquoEl hombre de 1800 siente que el triunfo de la ciencia estaacute aseguradordquoJean Sarraihl La ilustracioacuten espantildeola

La primera deacutecada del ochocientos hispanoamericano fue la de la ruptura Ruptura poliacutetica con la metroacutepoli que pretendioacute ser ademaacutes ruptura espiritual Una ruptura que como se veraacute coincidiraacute no obstante con notables continuidades en no pocos quehaceres de aquel tiempo el meacutedico-sanitario incluido Maacutes que trabarnos en hacer inuacutetiles balances histoacutericos sobre aquellos hechos ndashpretensioacuten que en el fondo se reduce a hacer del pasado una lectura del presentendash surge la necesidad de abordarlos de un modo maacutes parco en un esfuerzo por recuperar ese sentido de la historia ndashsu logosndash a partir del cual quizaacutes intentar aproximarnos a las complejas claves de nuestro presente

Como se ha dicho carecimos de una gran tradicioacuten meacutedica prehispaacutenica que reivindicar caso muy distinto del resto de los paiacuteses andinos y mesoamericanos1 (Archila 19563) La res gestae de la 1 Suscribimos aquiacute la tesis del venezolano Archila quien sostiene que ldquono podemos asegurar que existiera paralelamente una higiene tradicional a semejanza por ejemplo de los mayas o de cualquier otro grupo de los indios americanosrdquo

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medicina venezolana y el quehacer que de ella derivariacutea ndashoccidentales ambos en su oriacutegenndash tambieacuten proponiacutean romper aunque no sin traumas con la antigua tradicioacuten escolaacutestica y galenista en la que habiacutea pervivido la medicina occidental por casi veinte siglos intentando abrazar ahora otra distinta de raiacutez racionalista que surgiacutea de la mano del espiacuteritu de las Ilustraciones y que ya anunciaba la aurora de la maacutes poderosa corriente de pensamiento meacutedico occidental que viera luz desde la aparicioacuten de la Humani corporis fabrica de Andrea Vesalio en 1543 Nos referimos a la de la medicina experimental postulada por Claude Bernard en su Introduction aacute lacuteeacutetud de la meacutedecine expeacuterimentale 1865

La irrupcioacuten de la nueva episteme supuso la gradual sustitucioacuten del pensamiento antiguo ndashtrascendental y dogmaacuteticondash por el moderno praacutectico y empirista en un largo proceso que en su diacutea daraacute oriacutegen a hitos como los del Renacimiento y las ilustraciones La razoacuten haciacutea al hombre una atractiva promesa la de que toda pregunta tendriacutea una respuesta fundamento de una nueva ordenatio que no pretendiacutea sacarle del mundo tanto como sumergirle auacuten maacutes en eacutel Al mundo hasta entonces regido por lo trascendente se oponiacutea ahora otro distinto regido por la razoacuten Si alguacuten quehacer hizo suya esa promesa fue el meacutedico El nuevo paradigma vesaliano en buena medida auacuten vigente en nuestros diacuteas asiacute lo demuestra La epifaniacutea del pensamiento vesaliano en medicina no fue sino la irrupcioacuten del racionalismo renacentista en el nuacutecleo duro del otrora inexpugnable campo del conocimiento meacutedico categoacuterico que tan propio fuera de la teoriacutea galeacutenico-aristoteacutelica al tiempo que las ldquograndes verdadesrdquo de las que se asumiacutea portador el galenismo estaban siendo desafiadas por la rotundidad de hechos como la gran pandemia de peste buboacutenica de 1357 (Cartwright 1972 29)2

1 La res medica venezolana en el contexto de la ilustracioacuten espantildeola

Con la entrada en vigencia de un nuevo discurso meacutedico-sanitario menos atento a la tradicioacuten galenista que a la evidencia faacutectica aportada por la diseccioacuten de cadaacuteveres y alguna poca y precaria experimentacioacuten cientiacutefica el inmenso edificio de la medicina 2 La referencia es a la pandemia de peste buboacutenica (la llamada ldquopeste negrardquo) de 1357 ampliamente referenciada en la citada obra de FF Cartwright

claacutesica comenzaraacute a ser desmontado de modo ininterrumpido en lo sucesivo Asiacute como al Antiguo Reacutegimen habriacutean de oponerse las nuevas fuerzas desatadas por el pensamiento ilustrado lo propio habraacute de ocurrir en el campo meacutedico e institucional sanitario

Si la medicina bajomedioeval tuvo en los sabios salernitanos y en su Regimen a sus demiurgos las ilustraciones del siglo XVIII los tendriacutean en las nacientes universidades cuyas escuelas meacutedicas estariacutean llamadas a proveer de un pensamiento distinto del que se derivariacutean consecuentemente una praxis e institucionalidad distintas a las hasta entonces conocidas3

El paradigma meacutedico vesaliano estaacute en la geacutenesis de la medicina ilustrada Para Vesalio la fisiologiacutea del cuerpo humano se sustenta en la interaccioacuten mecaacutenica entre las distintas partes que le constituye al modo de una compleja relojeriacutea muy distinta del equilibrio humoral propuesto por los antiguos En Vesalio cada funcioacuten fisioloacutegica tiene su asiento material en unos determinados oacuterganos sedes por excelencia de toda enfermedad La expresioacuten institucional de aquella nueva res medica surgida a partir de una episteme distinta y nutrida ya no por la fuerza de la tradicioacuten sino que de la evidencia si bien pudo ser relativamente homogeacutenea para el pensamiento meacutedico de la Europa ilustrada y sus versiones americanas dejariacutea de serlo durante el siglo liberal

En todo caso lo destacable a los efectos de las cuestiones aquiacute planteadas es que la moderna tradicioacuten meacutedica venezolana coincide en sus oriacutegenes lo mismo que la europea con la crisis misma del paradigma meacutedico galeacutenico-aristoteacutelico al tiempo que tambieacuten participa de la tempranas criacuteticas a que debioacute encarar el mecanicismo vesaliano Crisis que surge a la luz de las insuficiencias de tales teoriacuteas ante la contundencia del hecho cliacutenico pero que tampoco podiacutea encontrar salidas tomando el camino de regreso al antiguo paradigma de la medicina escolaacutestica

El discurso vitalista seriacutea el llamado aportar la ansiada tabla de salvacioacuten requerida por una ciencia meacutedica necesitada de un ajuste

3 Nos referimos aquiacute al ya referido Regimen Sanitatis Salernitanum o Regla Sanitaria Salerrnitana el maacutes importante texto de divulgacioacuten meacutedica del medioevo producido por la escuela meacutedica de Salerno hacia los siglos XII y XIII Su vigencia en materia de higiene puacuteblica se extendioacute hasta el sXIX con sucesivas aportaciones por autores modernos entre los que destacara el valenciano Arnaldo de Villanova

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ante las debilidades de un paradigma de apenas un par de siglos de vigencia enfrentado al inmenso poder de aquel otro que se mantuviera incoacutelume por maacutes de veinte Fundado en las aportaciones teoacutericas del bioacutelogo y meacutedico alemaacuten de Johannes Muumlller el vitalismo en biologiacutea y medicina postulaba la especificidad de los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos que son fundamentos de la vida y la consecuente imposibilidad de su verificacioacuten fuera de los organismos bioacuteticos en tanto para ello se hace indispensable la participacioacuten de un cierto ldquoprincipio vitalrdquo inexistente en el medio inanimado Una liacutenea divisoria se oponiacutea asiacute entre los sistemas vivos y los no vivos desafiando al reduccionismo vitalista el de la vida como sumatoria de procesos bioloacutegicos agregados y bajo coordinacioacuten comuacuten en el marco de una concepcioacuten ldquoantoloacutegicamente simple pasiva y faacutecilmente cuantificablerdquo de esta (Prigogine y Stengers 1994 116)

Para el vitalismo el estatuto ontoloacutegico de las entidades vivas no pertenece al mundo de la physis En Muumleller los mecanismos iacutentimos que sostienen la vida son la expresioacuten uacuteltima de una vis essentialis que ldquocrea todas las partes esenciales de los seres vivos y genera en ellos aquella combinacioacuten de elementos el resultado de la cual es la capacidad de moverse y sentirrdquo (Muumleller citado por Hall 1969 261) La llamada ldquofuerza vitalrdquo de los vitalistas aspirariacutea a contarse en el elenco de aquellas otras fuerzas naturales para entonces apenas descubiertas ndashla gravedad el magnetismo y la electricidadndash como causa uacuteltima tras los fenoacutemenos bioloacutegicos (Escarpa Saacutenchez -Garnica 1992 7)

No hay razones para pensar que tan intenso debate de ideas no estuviere tomando cuerpo lo mismo en la universidad europea que en la caraquentildea Es Felipe Tamariz quien declara la ruptura entre la moderna medicina de su tiempo y la tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica4 En el curso universitario de 1796 no duda Tamariz en definir a la medicina como una ciencia ldquopuramente experimentalrdquo distante por lo tanto de la episteme aristoteacutelica5 Notable fue el arraigo de las

4 Felipe Tamariz segundo Protomeacutedico de Caracas Sucedioacute en el cargo a Lorenzo Campins y Ballester Adherente a la causa independentista murioacute en la los hechos acaecidos en Barcelona en 1814 durante la llamada Guerra a Muerte5 En 2001 el profesor Blas Bruni Celli publicariacutea bajo los auspicios de la Facultad de Medicina un interesante opuacutesculo titulado Physiologiacutea Prima Medicinae de autor desconocido y datado en 1796 Dicho texto parece corresponder al

teoriacuteas mecanicistas en la clase meacutedica de la Venezuela monaacuterquica Al respecto diserta Parra Leoacuten

ldquoPredicase que la voz resulta del movimiento de las cuerdas de la glotis halloacute acogida la tesis probablemente cartesianas de que considerados los sabores en el cuerpo que los causa provienen del movimiento flujos y otras afecciones mecaacutenicas de las partiacuteculas hizo se consistir el olor en efluvios de tenues corpuacutesculos sulfurosos y salinos que se desprenden de la materia olorosa e impresionan los nervios d ela membrana nasal dieacuteronse al tacto por sujeto proacuteximo las fibras nerviosas que componen la piel y estaacuten dispersas por todo el cuerpo y del sonido se dijo que tienen por oacutergano los nervios de la laacutemina espiral y que propagaacutendose sucesivamente nace en el movimiento de las partiacuteculas del cuerpo y del aire o medio transmisorrdquo (destacado nuestro) (Parra Leoacuten 1954 a 365-6)

Pero cabe sobre todo destacar lo ya expresado por Vargas en la leccioacuten inaugural de la Facultad Meacutedica de Caracas del 21 de julio de 1827

ldquohellipcuando en vez de una lectura cansada cuanto inuacutetil [el estudiante] vea toque y se habituacutee a manosear los oacuterganos humanos que son asiento de las enfermedades que van a ocupar su atencioacutenhellipen una palabra cuando marche por la senda trazada por Haller Hunter Bichat Blumenbach y Magendiehelliprdquo

Noacutetese en ello el intenso atractivo que el nuevo experimentalismo ejerciacutea sobre las eacutelites meacutedicas caraquentildeas de entonces la fuerza teoacuterica de la reaccioacuten vitalismo ndashsu tenaz espectro diriacutea Du Boisndash se haciacutea sentir en las aulas universitarias en los textos de aquellos mismos teoacutericos europeos cuyas argumentaciones circulaban en los medios acadeacutemicos europeos el gran cirujano y anatomista escoceacutes Hunter los franceses Bichat y Magendie el alemaacuten Blumenbach

cuaderno de apuntes de un estudiante de medicina de la eacutepoca recuperado de entre los papeles de los archivos de la Academia Nacional de la Historia Escrito originalmente en latiacuten debemos el trabajo editorial al propio profesor Bruni Celli

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entre otros ya entonces referentes principalisimos de la medicina europea (Gonzaacutelez Recio 1992)

2 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos monarquiacutea ilustracioacuten y medicina en la Venezuela del siglo XVIII

La forma poliacutetica maacutes caracteriacutestica de las ilustraciones fue hecha por Roscher y Koser llamado Despotismo Ilustrado Ya para el siglo XVIII las monarquiacuteas absolutas habiacutean desarrollado aparatos estatales de notable eficacia en el manejo de la cuestioacuten sanitaria Los pretendidos oacuterdenes universales ya habiacutean sido efectivamente contenidos por organizadores de la talla de Federico II de Suabia creadores de un orden en el que el potestas se oponiacutea al autorictas Es lo que a propoacutesito de las constituciones de Melfi Kantorowicz llamara ldquoel acta de nacimiento de la burocracia modernardquo (Garciacutea- Pelayo 19592004 12) En dicho espiacuteritu podriacuteamos autorizadamente incluir a las nuevas burocracias sanitarias de entonces No casualmente es en la Lombardiacutea cedida por Espantildea a Austria tras la Guerra de Sucesioacuten que surge la primera poliacutetica sanitaria moderna de la que se tenga documentacioacuten

Es la Meditzinische politzey del austriacuteaco Johan Frank La ldquopoliciacutea meacutedicardquo de Frank de fundamentacioacuten eminentemente ilustrada se constituyoacute en el referente teoacuterico necesario en el disentildeo y creacioacuten de una institucionalidad sanitaria dotada de burocracia y meacutetodos propios consistente con el despliegue organizador que fuera caracteriacutestico al ldquocameralismordquo (kameralwissenschaft) versioacuten teutona del Despotismo Ilustrado (Sigerist 198198)

Proceso sorprendentemente similar tuvo objeto en el singular campo de la Ilustracioacuten espantildeola Si bien el pensamiento meacutedico hispano de entonces se recogioacute de manera maacutes difusa en publicaciones no siempre especializadas y a pesar del relativo subdesarrollo de sus escuelas meacutedicas al menos hasta su definitivo control por meacutedicos de formacioacuten francesa invitados a ocupar sus caacutetedras por iniciativa regia la monarquiacutea absoluta espantildeola bien pronto generariacutea expresiones institucionales en el campo sanitario de impacto tan notable como inmediato Surge asiacute entre otras la institucioacuten del Protomedicato con funciones rectoras lo mismo en

la materia sanitaria como en la de la diseminacioacuten y validacioacuten de conocimiento meacutedico vigente6

El pensamiento ilustrado vioacute la luz en Espantildea no tanto en sus universidades como en corporaciones civiles independientes como las Sociedades de Amigos del Paiacutes diseminadas ya por casi toda la Peniacutensula para las uacuteltimas dos deacutecadas del dieciocho y organizadas al modo de la primera de ellas la de las Provincias Vascongadas promoviendo todas una nueva cultura la ldquocultura de lo praacutecticordquo Al respecto diserta Melchor Gaspar de Jovellanos en su Oracioacuten sobre la necesidad de unir el estudio de la literatura al de las ciencias pronunciada en ocasioacuten de la inauguracioacuten de los cursos del nuevo Instituto de Gijoacuten en 1797

ldquoNo por cierto las ciencias seraacuten siempre a mis ojos el primero el maacutes digno objeto de vuestra educacioacuten ellas solas pueden comunicaros el precioso tesoro de verdades que nos ha transmitido la antiguumledad disponer vuestros aacutenimos a adquirir otras nuevas y aumentar maacutes y maacutes este rico depoacutesito ellas solas pueden poner teacutermino a tantas inuacutetiles disputas y a tantas absurdas opiniones y ellas en fin disipando la tenebrosa atmoacutesfera de errores que gira sobre la tierra pueden difundir alguacuten diacutea aquella plenitud de luces y conocimientos que realza la nobleza de la humana especierdquo

Tiempo despueacutes entre 1748 y 1787 proliferariacutean los colegios de cirugiacutea (Caacutediz 1748 Barcelona 1760 y Madrid 1787) En este uacuteltimo dictariacutea caacutetedra de Anatomiacutea y Cirugiacutea Antoni Gimbernat acaso el maacutes notable morfoacutelogo hispano hasta Santiago Ramoacuten y Cajal en el siglo XX (Sarraihl 1957 456- 457)

Larga fue la vigencia de la escolaacutestica en las bases conceptuales de la praxis meacutedica occidental Enraizado en las traducciones latinas del Corpus Hipocraticum de Claudio Galeno el pensamiento meacutedico occidental categoacuterico sin base experimental alguna se impuso sobre la produccioacuten reproduccioacuten y aplicacioacuten del conocimiento

6 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos Se atribuye a Carlos IV la praacutectica diaria de inquirir a su primer ministro Manuel Godoy respecto del avance de las poliacuteticas regias lo mismo en la Peniacutensula como en el resto del imperio Veacutease Priacutencipe de la Paz Memorias (2 vols) Biblioteca de Autores Espantildeoles Madrid 1956

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meacutedico en tiempos anteriores a los del paradigma racionalista de las Ilustraciones Sin embargo ldquoel hombre de 1800rdquo ndashsostiene Sarraihlndash ldquosiente que el triunfo de la ciencia estaacute aseguradordquo (Sarraihl 1957 472)

La organizacioacuten y generacioacuten praacutectica de la medicina en la Venezuela de los tiempos monaacuterquicos lo mismo que en la Peniacutensula se alineaban de manera consistente con aqueacutel pensamiento no siendo escasa la literatura de cuntildeo hispano que viera luz en una eacutepoca en la que ni social ni acadeacutemicamente la medicina gozaba de los niveles de prestigio y aceptacioacuten que solo habriacutea de alcanzar en los tiempos modernos Abundaron en aquellos cataacutelogos obras a cargo de cleacuterigos sin estudios meacutedicos formales pero tambieacuten numerosas obras de oriacutegenes ingleacutes y franceacutes que de alguna manera procuraban recoger algunos de los adelantos que en las ciencias baacutesicas ndashFiacutesica y Quiacutemicandash ya entraban en boga en Europa

Como lo sentildeala el espantildeol Aznar Garciacutea ldquolos sistemas patoloacutegicos todaviacutea estuvieron influidos por la patologiacutea humoral si bien se hicieron toda clase de tentativas propias del espiacuteritu de la eacutepoca por salir de esta concepcioacutenrdquo (Aznar Garciacutea 1958)

Pero el pensamiento categoacuterico propio del aristotelismo tomista ya veniacutea siendo retado desde las caacutetedras de la universidad caraquentildea tras la incorporacioacuten a la docencia del cleacuterigo caraquentildeo eacutel mismo un blanco de orilla Baltasar de los Reyes Marrero (1752-1809) Marrero doctor en teologiacutea por la Universidad de Caracas introduce la lectura de los textos de tan diversos y para entonces novedosos como la Philosophiae naturalis Principia Mathematica de Isaac Newton (1687) hasta De revolutionibus orbium coelestium de Nicolaacutes Copeacuternico (1543) La difusioacuten de este uacuteltimo texto supone uno de los maacutes notables desafiacuteos al verticalismo teoacuterico-filosoacutefico ejercido por el poder eclesiaacutestico al fin y al cabo es la idea del antiguo modelo geoceacutentrico propuesto en la antiguumledad por Ptolomeo seguacuten el cual son la Tierra y el hombre puesto por Dios sobre ella el centro del Orbe

El sistema llamado helioceacutentrico propuesto por la teoriacutea copernicana poniacutea al astro solar como centro del Universo con nuestro planeta y sus habitantes a su alrededor como tantos otros cuerpos celestes La idea de una ldquorevolucioacutenrdquo celeste en la que un astro que gravita en torno al Sol describe una orbita matemaacuteticamente calculable supuso al mismo tiempo la conmocioacuten de algunos de las

premisas teoacutericas maacutes incontrovertibles del pensamiento escolaacutestico Supuso ciertamente una verdadera revolucioacuten teoacuterica en el seno del pensamiento occidental cuyos ecos tambieacuten habriacutean de resonar en los predios de la universidad caraquentildea

Tal devenir no habriacutea de fluir libre de dificultades pues notable fue tambieacuten la fallida tentativa de los acadeacutemicos franciscanos en 1755 por introducir en las aulas los textos de Johan Duns Scotto La literatura que por entonces circula de manera maacutes o menos abierta en las aulas de la Universidad de Caracas merece algunas consideraciones uacutetiles a los fines de una aproximacioacuten a los temas de debate y reflexioacuten en la academia de aquel tiempo Duns Scotto encabeza la reaccioacuten de la orden franciscana al severo dominio ejercido por sus pares dominicos ortodoxos del aristotelismo-tomismo lo mismo en el seno de la Iglesia como en sus instituciones maacutes influidas ciertamente la universidad entre ellas Censurados por el Santo Oficio desde fines del siglo XIV Scotto y Ockham han de encabezar la reaccioacuten nominalista ante la larga supremaciacutea del pensamiento tomista de inspiracioacuten esencialmente aristoteacutelica

Estaacute en el nuacutecleo fundamental de la reflexioacuten de Scotto pero sobre todo de la de William de Ockham la criacutetica radical a uno de los pilares fundamentales del edificio conceptual aristoteacutelico-tomista el principio de individuacioacuten aquel seguacuten el cual todos los entes comparten una misma esencia quedando las diferencias notables entre estos reducidas a la condicioacuten de meros accidentes El conocimiento por tanto se reduce a un ejercicio de continua elucubracioacuten en procura de una aproximacioacuten cada vez mayor a dicha esencia

Pensadores posteriores como Pierre Gassendi (1592-1655) fueron tambieacuten conocidos por los acadeacutemicos caraquentildeos de aquel tiempo entre los que destaca el propio Tamariz a la sazoacuten titular de la Caacutetedra Prima de Medicina Gassendi desafiacutea como los defenestrados nominalistas del siglo catorce la supremaciacutea aristoteacutelica que supedita los meacutetodos experimentales a los aprioriacutesticos Un apriorismo que apela a multiplicidad de categoriacuteas base ldquode las eternas disputas de nombres y ridiculeces con que se ha hecho despreciable al peripatordquo como lo criacuteticamente sentildealara Marrero y que tan caracteriacutestico fuera de la academia de aqueacutel tiempo encarna la criacutetica radical de una reaccioacuten filosoacutefica que rechaza la sustitucioacuten de la realidad por aquellas foacutermulas de pensamiento que pretendiacutean contenerla

ldquoTuacute abuelo me habiacuteas ordenado elegir y yo habiacutea elegido Y ahora el crepuacutesculo humea sobre las

colinas las sombras se han alargado el aire se ha llenado de muertos La batalla cesa iquestHe triunfa-

do iquestEstoy vencido Solo seacute una cosa estoy cubier-to de heridas y me sostengo de pie Estoy cubierto de heridas todas recibidas de frente Hice lo que

pude abuelo y como me lo habiacuteas ordenado maacutes de lo que pude para no deshonrarte Ahora que la

batalla ha terminado vengo a tu lado para esperar juntos el Juicio Finalrdquo

Nikos Kazantzakis Carta al Greco

A la memoria bienamada de mi padre profesor doctor Humberto E Villasmil Fariacuteas (1929-2011) meacutedico acadeacutemico y hombre de la sanidad puacutebli-ca Un venezolano de bien cuyo espiacuteritu aguarda

en sereno descanso el severo e inapelable dictaacutemen de los Justos

Proacutelogo

La medicina es conocimiento discurso y praacutectica es tecnologiacutea y empresa es poliacutetica puacuteblica e institucionalidad Es una realidad de muacuteltiples dimensiones las cuales a su vez se interrelacionan de diversas maneras Pero no solo eso Cada una de esas dimensiones forma parte de otras realidades maacutes amplias Como conocimiento la medicina es parte de una concepcioacuten del hombre y de la sociedad como praacutectica conecta con el proceso educativo y la dinaacutemica de las profesiones como empresa se inserta en la loacutegica de la economiacutea y de los cambios tecnoloacutegicos como institucionalidad es expresioacuten del proceso poliacutetico y social La medicina ademaacutes para ser plenamente comprendida tiene que ser considerada en su devenir histoacuterico maacutes allaacute de las fronteras nacionales La medicina es en definitiva una realidad compleja Y proponerse entenderla practicarla administrarla y por si fuera poco incidir en el disentildeo y ejecucioacuten de las poliacuteticas e instituciones que la regulan Es sin duda una tarea formidable

Es esa tarea precisamente la que Gustavo Villasmil ya habiacutea asumido cuando nuestros trayectos personales se encontraron hace ya casi un cuarto de siglo Maacutes que tarea sin embargo en su caso cabriacutea hablar de proyecto de vida En efecto Gustavo ha aspirado a ser meacutedico con todo lo que eso conlleva para quien tempranamente asumioacute que ldquoquien solo sabe de medicina ni de medicina saberdquo1 Por eso no solo se hizo internista sino tambieacuten doctor en Ciencias Poliacuteticas estudioacute gerencia y economiacutea ha sido secretario de Salud tanto a nivel municipal como estadal Su formacioacuten con todo dice poco en comparacioacuten con su ingente curiosidad intelectual y su avidez como lector Gustavo se ha formado en suma como pensador interdisciplinario Su afaacuten es expresioacuten de lo que un

1 Expresioacuten atribuida a Joseacute de Letamendi (1828-1897) Meacutedico espantildeol

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autor llamoacute la imaginacioacuten socioloacutegica esto es la consciencia de la intrincada conexioacuten que existe entre la vida propia y el devenir de la historia del mundo y de lo que esa conexioacuten significa para el ser humano en el que cada quien se va convirtiendo y en la clase de actividad histoacuterica de la que puede formar parte2 Este es el camino exigente como pocos que Gustavo transita apegado siempre a valores morales profundamente arraigados en su fe catoacutelica y en su conciencia republicana

En esta obra que publica Cedice Libertad Gustavo nos presenta la historia del pensamiento y del discurso meacutedico-sanitario venezolano entre los antildeos fundacionales de la repuacuteblica y los antildeos posteriores al llamado gomecismo Explora ademaacutes la conexioacuten de esa historia con las innovaciones continuidades y cambios en las poliacuteticas puacuteblicas y en las instituciones en materia sanitaria expresiones de los dos programas poliacuteticos que rigieron sucesivamente durante el periacuteodo que considera el liberal y el positivista Pero como era de esperar su abordaje del tema no se queda alliacute y Gustavo nos lleva a considerar sus contextos maacutes amplios en el tiempo y en el espacio en la historia de Venezuela y la de la civilizacioacuten occidental

En las siguientes paacuteginas el lector se enteraraacute de interesantes hechos y procesos que sin duda lo haraacuten ver la medicina de otra manera Conoceraacute entre muchas otras cosas los diversos paradigmas meacutedicos que han surgido dominado y caducado a lo largo de nuestra historia occidental el paradigma de la Antiguumledad para el cual el cuerpo humano sano era un ldquorecipiente de humoresrdquo en equilibrio el paradigma escolaacutestico que concebiacutea a la enfermedad como expresioacuten de un mal cuyo remedio suponiacutea la intervencioacuten de la providencia divina y el apego a una vida reglada y simple el paradigma racionalista e ilustrado que comienza a adoptar forma a partir del Renacimiento y que debido entre otras a la creciente tolerancia a la diseccioacuten de cadaacuteveres colocoacute su atencioacuten en los oacuterganos del cuerpo humano e imaginoacute a este como una suerte de maacutequina en funcionamiento y a la enfermedad como disfuncioacuten de la homeostasis fisioloacutegica asociada a ambientes insanos el paradigma positivista confiado en el progreso humano basado en la experimentacioacuten y la evidencia cientiacuteficas y orientado a la creacioacuten de un orden institucional meacutedico y sanitario Cada uno de esos 2 Wright Mills C (2000) La imaginacioacuten socioloacutegica Madrid Espantildea Fondo de Cultura Econoacutemica

paradigmas influyoacute y fue influido de diversas formas por procesos poliacuteticos econoacutemicos y sociales nacionales e internacionales Cada uno de ellos se materializoacute en diferentes praacutecticas meacutedicas y arreglos institucionales Se trata insisto de una realidad compleja que en modo alguno ha seguido histoacutericamente un curso lineal y que por el contrario ha implicado continuidades y rupturas avances y retrocesos

Hacia el final del libro Gustavo nos conduce por lo demaacutes a considerar los problemas de la modernidad meacutedica que reflejariacutean una profunda crisis paradigmaacutetica En efecto la gran ldquomaacutequina de curarrdquo sufririacutea la consecuencia de dos desmesuras la confianza en las posibilidades ilimitadas de la ciencia y la tecnologiacutea para acabar con la enfermedad el dolor la ldquofealdadrdquo e incluso el envejecimiento por una parte y la insostenibilidad financiera causada por las enormes exigencias sociales asociadas a aquella confianza y a la accioacuten de insaciables grupos buscadores de rentas por la otra Las ideas de Gustavo al respecto no ajenas a una criacutetica de orden moral maacutes amplia son provocativas y resultan dignas de ser sometidas a un amplio debate puacuteblico

Un breve comentario teoacuterico me parece pertinente Gustavo afirma al comienzo de su obra que ha evitado las explicaciones basadas en las acciones individuales en la historia asiacute como las que hacen de esta la simple sucesioacuten de eventos Su reflexioacuten sostiene se basariacutea maacutes bien en la comprensioacuten de la evolucioacuten de las grandes estructuras sociales tales como los paradigmas o las instituciones Tal vez tenga aquiacute una diferencia de opiniones con el autor Un enfoque adecuado de los hechos sociales e histoacutericos pienso supone integrar explicativamente las acciones de los individuos y el devenir de las estructuras Ciertamente en cualquier momento de la historia las acciones humanas estaacuten condicionadas por diversas estructuras heredadas Pero estas estructuras son a su vez resultado de pasadas acciones individuales que les dieron forma evolutivamente o mediante disentildeo consciente En otros teacuterminos son los individuos quienes como consecuencia deseada o no de sus acciones refuerzan o transforman las estructuras que a su vez condicionaraacuten sus acciones Esta interrelacioacuten entre acciones y estructuras no es cabe advertir simple ni mecaacutenica estaacute siempre mediada por las interpretaciones de los sujetos (interpretaciones que pueden ser tambieacuten parte de ldquoestructurasrdquo mentales) Por todo ello es

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importante superar tanto el colectivismo metodoloacutegico que privilegia a las estructuras en la explicacioacuten de las realidades sociales como a cierto tipo de individualismo metodoloacutegico que hace de las acciones de los individuos el uacutenico factor relevante en esa explicacioacuten No puedo naturalmente abundar maacutes al respecto aquiacute aunque siacute espero poder sostener un amigable debate sobre el tema con Gustavo

Quisiera agregar para ir finalizando estas notas que bien vista la aparicioacuten de una obra como esta es un hecho insoacutelito considerando el contexto en la cual ha sido escrita El fragor de la lucha poliacutetica y de las responsabilidades puacuteblicas las preocupaciones familiares y la inclemente crisis econoacutemica el difiacutecil ejercicio de la profesioacuten y las exigencias acadeacutemicas conforman sin duda circunstancias poco favorables para el trabajo paciente y solitario de escribir un libro A pesar de ello la produccioacuten intelectual en nuestro paiacutes no se detiene En estos tiempos de oscuridad muchos venezolanos continuacutean irreductibles su labor cotidiana de ir alumbrando con sus ideas nuestro duro presente Prefiguran asiacute un futuro distinto y mejor para todos

Allaacute por el antildeo 1976 en Jamaica dos diacuteas antes de un concierto que se dedicariacutea a la paz y a la reconciliacioacuten nacional un cantante de reggae el genial Bob Marley sufrioacute un atentado Resultoacute herido de bala en el pecho y en un brazo Pero contra todo pronoacutestico Marley convaleciente se presentoacute al concierto y cantoacute Cuando le preguntaron por queacute lo haciacutea dijo ldquoLa gente que estaacute tratando de hacer este mundo peor no se toma ni un diacutea libre iquestcoacutemo podriacutea tomarlo yo Ilumina la oscuridadrdquo

Roberto CasanovaCaracas agosto de 2018

Las presentes paacuteginas no pretender constituirse en una tentativa de confeccioacuten de una nueva historia de la medicina en Venezuela que osare competir por ejemplo con la monumental obra del doctor Ricardo Archila Su aspiracioacuten muchiacutesimo maacutes modesta es la de proveer de una ventana para asomarnos a una cuestioacuten de caraacutecter maacutes geneacuterico y por tanto esencial Me refiero a la de la historia de las corrientes de pensamiento que fueron vehiacuteculo de aquellas elabo-raciones teoacutericas ndashla res medicandash y que sirvieron de soporte a su vez al ars medica de la modernidad sanitaria venezolana

En el sentido postulado por la Ecole des Annales no es posible entender la historia sin entender antes el momento en el que se pro-dujo Una historiografiacutea meacutedica venezolana distinta en tanto que eco en el tiempo de hechos acaecidos en un momento que se hace preciso entender resulta radicalmente lejana a la pretensioacuten de ha-cer resonar en el hecho remoto el discurso de hoy Como lejana es tambieacuten ndashy desde ya lo advertimosndash al culto por cierta hagiogra-fiacutea tan profundamente arraigado en la cultura meacutedica venezolana No se trata por tanto de postular aquiacute una suerte de historiogra-fiacutea utilitaria una aproximacioacuten ldquohacia atraacutesrdquo a hechos remotos a fin de dar cauce a las angustias actuales se trata maacutes bien siguiendo a Oakeshott de ldquodeterminar el tipo de inteligibilidad que imparten al mundordquo determinados hechos histoacutericos a la luz de un proceso de maacutes largo aliento al que nos asomamos desde las ventanas que tales hechos nos proporcionan (Oakeshott 1958 153)

Es por ello que precisamos optar por una actitud empiacuteri-co-contemplativa ndashen el decir del mismo autorndash que necesaria-mente se oponga a la de tipo normativo que tan propias resultan de las historiografiacuteas hijas de las Ilustraciones una mirada a la formacioacuten de la sanidad venezolana moderna en tanto que pro-ceso complejo y multicausal sin ldquopadres fundadoresrdquo ni ldquofigu-

Prefacio del autor

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ras sentildeerasrdquo cuyas largas sombras nos impidan ver maacutes allaacute del eacuteveacutenement

Proponemos en principio abordar el estudio de la transicioacuten del discurso meacutedico-sanitario vigente en las postrimeriacuteas del periacuteodo monaacuterquico en Venezuela hasta el advenimiento de la repuacuteblica y la introduccioacuten al menos formal de un paradigma meacutedico distin-to enraizado en el espiacuteritu de las ilustraciones europeas tanto como el nuevo discurso poliacutetico que la convocara En tal cometido cier-tamente interesa precisar el hecho histoacuterico concreto en el marco del suceder de la historia Pero auacuten maacutes interesa identificar el cauce discursivo por el que transitoacute Ello supone un necesario ejercicio de historia del pensamiento como tambieacuten de historia del discurso de modo tal que podamos ldquofijar las coordenadasrdquo en las que se situaron los protagonistas de aquellos hechos en el tiempo especiacutefico que les toco vivir

La res gestae de la medicina y el ars medica de ella derivado tam-bieacuten rompiacutean aunque no sin traumas con la antigua tradicioacuten esco-laacutestica y galenista en la que habiacutea pervivido la medicina occidental por casi veinte siglos e intentaban abrazar ahora otra distinta la de raiacutez racionalista que surgiacutea de la mano del espiacuteritu de las Ilustra-ciones y que ya anunciaba la aurora de la maacutes poderosa corriente de pensamiento meacutedico occidental que viera la luz desde la apari-cioacuten de la De humani corporis fabrica de Andrea Vesalio en 1543 Me refiero a la de la medicina experimental inaugurada por Claude Bernard en su Introduction aacute lacuteeacutetud de la meacutedicine expeacuterimentale de 1865

Algunas precisiones metodoloacutegicas son enteramente necesarias en este momento La primera tiene que ver con lo que con acierto ha destacado Alfredo Romero a propoacutesito de la propensioacuten inclu-so de notables pensadores ndashHanna Arendt Karl Popper y Albert O Hirschman entre otrosndash al abordaje del estudio de la historia a par-tir de las consecuencias no intencionales tras los hechos Riesgosa apuesta esta si pensamos lo inmenso que es el peligro de mirar a la historia como ya lo hemos dicho ldquohacia atraacutesrdquo peligro de proponer una historiografiacutea instrumental al servicio de intereses del presente cuando no de hacer del pasado una mera lectura del presente La segunda de tales precisiones tiene que ver con el modo de aproxi-macioacuten que nos ha de acercar al hecho histoacuterico objeto de estudio De alliacute que se proponga por el contrario un enfoque que privilegie

la intencionalidad de sus actores antes que las consecuencias de sus hechos previnieacutendonos de cualquier tentacioacuten tendiente atribuirles a aquellos consecuencias no intencionales derivadas de sus acciones Es por ello que y suscribiendo al mismo autor hemos de cuidarnos de no presumir intencionalidades no expresas en los textos exami-nados A tal efecto hago miacutea la afirmacioacuten de Collingwood seguacuten la cual la res gestae de la historia se circunscribe a aquella accioacuten humana de caraacutecter reflexivo es decir obediente a un propoacutesito deli-berado con independencia de que sus consecuencias se ajusten o no a la intencionalidad inicial

Intentaremos una aproximacioacuten al hecho histoacuterico y a su inteli-gibilidad a partir del estudio de la jerga que compartieron los hom-bres de aquel tiempo En el primer capiacutetulo habremos de definir la cuestioacuten objeto de nuestro estudio acotaacutendola a dos aacutembitos clave el primero teoacuterico constituido por el pensamiento meacutedico en siacute y condensado en torno a la materia objeto de la ocupacioacuten y reflexioacuten del meacutedico A ello lo hemos denominado en el sentido de Ewart res medica Le constituyen de suyo un leguaje (langue) y consecuente-mente un conjunto de jergas especiacuteficas (paroles) que le distinguen de otros quehaceres sociales y que a su vez le distancia de otras praacutec-ticas sanatorias ndashmaacutes bien practicaciones en el sentido de Moreno Olmedondash propias de sociedades distintas a la occidental

En las premisas aportadas por la res medica se fundamentan aquellas praacutecticas concretas que nutren el quehacer meacutedico social-mente reconocido Nos referimos al ars medica expresioacuten praacutectica de la res medica originaria que engloba no solo a las teacutecnicas especiacute-ficas alrededor del acto de sanacioacuten sino que determina en nuestro parecer el marco institucional en el que dicha praacutectica se verifica

En el primero de los capiacutetulos procuramos abordar maacutes extensi-vamente las premisas metodoloacutegicas que suscribimos a los fines de la discusioacuten que aquiacute se ofrece procurando justificar la particular ldquolecturardquo que de los documentos originales citados hemos hecho El objeto concreto de estudio como hemos dicho se centra en los lenguajes y las jergas teacutecnicas (langues y paroles en el sentido saus-suriano) que las comunidades meacutedicasw venezolanas se han dado en determinados momentos histoacutericos y a la luz de la vigencia de ciertos paradigmas cientiacuteficos No nos anima en ello un intereacutes es-peciacuteficamente linguumliacutestico en tanto que el problema del lenguaje nos convoca un factor clave en la construccioacuten social de una episteme

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Es menester en ello ser en extremo prudentes ya que al acometer un estudio de tal pretensioacuten estaremos apropiaacutendonos necesariamen-te de lenguajes meacutedicos que ya han dejado de ser nuestros El reto no es menor al aproximarnos a los lenguajes meacutedicos maacutes naturales para nosotros ello en la medida en que el juicio criacutetico puede y sue-le verse mediatizado mientras pretendemos emitir juicios sobre la episteme de la que participamos

Creemos firmemente en la necesidad de sostenernos en esta pos-tura ndashposiblemente en extremo ldquoaseacutepticardquondash en lo atinente al abor-daje de la documentacioacuten original citada ello en tanto que nuestra historiografiacutea meacutedica republicana se ha distinguido desde siempre por su marcado caraacutecter apologeacutetico y abundoso en ldquoprohombresrdquo y fechas fundacionales todo lo cual no ha sido precisamente contri-butivo a la causa superior de la comprensioacuten del proceso histoacuterico de formacioacuten de nuestra institucionalidad sanitaria Dada la necesaria referencia al proceso histoacuterico venezolano hemos debido a pelar a periodizaciones de caraacutecter historiograacutefico todas forzosamente ar-bitrarias Ya Urbaneja nos advierte al respecto (Urbaneja 200413) En nuestro caso y siendo que nuestro objeto de estudio quedara ya definido en los dominios del lenguaje apelaremos a tales periodiza-ciones en la medida en que nos resulten uacutetiles a los fines de nuestro cometido y haciendo las salvedades en cada oportunidad en la que fuere indispensable a los fines del mantenimiento del curso debido de nuestra investigacioacuten

Consecuencia de la reflexioacuten recogida en el primero de los ca-piacutetulos ofrecidos es la discusioacuten planteada en el segundo especiacutefi-camente enfocada en la cuestioacuten del lenguaje de los meacutedicos sus oriacutegenes mitoloacutegicos y su progresiva incorporacioacuten al logos racional occidental a todo lo largo de veinticinco siglos de historia Dicho enfoque procura poner en perspectiva el proceso de logizacioacuten del pensamiento meacutedico occidental con el desarrollo de las distintas for-mas poliacuteticas que Occidente ha conocido La premisa baacutesica tras el anaacutelisis que este capiacutetulo ofrece estriba en el hecho plausible de que el discurso de sanacioacuten inherente a todo sistema meacutedico socialmente validado ha de estar necesariamente soportado en la estructura de poder vigente en un momento dado Ninguacuten sistema meacutedico estable ha sido subversivo En cada caso ha sido maacutes o menos ostensible la adhesioacuten final del poder a un particular credo meacutedico Presuncioacuten esta que no obvia las notables tensiones que entre discurso meacutedico

y poder se hayan suscitado ndashy auacuten se suscitanndash a todo lo largo de la historia de Occidente ello en tanto que ha sido precisamente tal proceso de logizacioacuten el que dotase a la praxis meacutedica de una histo-ricidad que la inserta definitiva e indefectiblemente en el suceder histoacuterico de cada tiempo y por tanto en su dinaacutemica En ello cabe destacar una notable diferencia respecto de las praxis meacutedicas no occidentales en las que la medicina como quehacer tendioacute siem-pre a ser supra (o extra) histoacuterica ello en tanto que sus referentes e instituciones incluso aquellas maacutes cercanas al poder no estaban en modo alguno insertas en las dinaacutemicas de este y mucho menos en la de sociedades desmedicalizadas en las que los procesos de salud y enfermedad se inscribieron en el contexto de practicaciones sociales no profesionales En este capiacutetulo pasamos revista a los grandes sis-temas meacutedicos conocidos a los largo de la historia y cuyo legado ha sido de uno u otro modo incorporado a la construccioacuten de la gran episteme meacutedica occidental Nos hemos de referir al de los meacutedicos ndashmagos de la antiguumledad prendashclaacutesica al de los meacutedicosndashfiloacutesofos de Grecia al de los meacutedicos escolaacuteticos del Medioevo al de los meacutedicos modernos posteriores al Renacimiento y al de los meacutedicos experi-mentalistas de la contemporaneidad Como se habraacute de notar no nos encargaremos de otros sistemas meacutedicos sin duda importantes ndashcaso de los de las civilizaciones de la Ameacuterica pre-hispaacutenicandash pero de impactos muy marginales en la formacioacuten de la res medica que nos es propia

El tercer capiacutetulo nos introduce de lleno en la medicina ilustrada del siglo XIX en cuyo tronco se injertan los inicios de la medicina venezolana basados en las tesis de Archila y consistentemente con la premisa antes sentildealada no nos hemos de ocupar de aquellas praacutecti-cas enraizadas en una pretendida tradicioacuten meacutedica precolombina de la que decididamente carecemos1 En Iberoameacuterica en general pero sobre todo en Venezuela los saberes meacutedicos precolombinos queda-ron relegados muy tempranamente a la marginacioacuten y su influencia se mantuvo vigente solo en tanto que las mayoriacuteas no lograron ac-ceder a la medicina occidental sino hasta el primer tercio del siglo

1 Algunos planteamientos de reciente cuntildeo en materia de formacioacuten y curriacuteculo meacutedico en Venezuela sostienen lo contrario y se esfuerzan en proponer incluso programas de formacioacuten profesional en lo que denominan medicina tradicional Veacutease Programa de Formacioacuten de meacutedicos integrales comunitarios Coordinacioacuten Acadeacutemica Misioacuten Barrio Adentro 2011

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XX Distinto de lo observado en sociedades en las que los procesos de modernizacioacuten y occidentalizacioacuten no han ido necesariamente de la mano ndashcaso Meacutexico y los paiacuteses andinos en los que las praacutecti-cas meacutedicas tradicionales mantienen una amplia vigencia socialndash en Venezuela la medicalizacioacuten de la sociedad ha operado de manera progresiva y sin mayores resistencias culturales al punto de que las preferencias sociales en materia de atencioacuten meacutedica desde hace me-dio siglo se han orientado sin ninguacuten geacutenero de dudas hacia los servicios profesionalizados dispensados desde la institucionalidad sanitaria formal2

La instalacioacuten del paradigma meacutedico moderno en Venezuela en-frentoacute como en Europa la resistencia de maacutes de mil antildeos de tradi-cioacuten galeacutenica estructuralmente acuerpada en la medicina de los es-colaacuteticos La gran historiografiacutea meacutedica venezolana situacutea sus oriacutege-nes alliacute por lo que con autoridad postulamos que es en la medicina de los modernos en la que se entronca desde su geacutenesis la res medica venezolana Es por ello que en este capiacutetulo habremos de abordar el estudio de las tres instituciones esenciales que enmarcaron la pro-duccioacuten reproduccioacuten y aplicacioacuten del conocimiento meacutedico en la Venezuela de los tiempos monaacuterquicos la Caacutetedra Prima de Medi-cina de la Universidad de Caracas el Protomedicato la Junta de la Vacuna y la Medicatura de Ciudad

La primera deacutecada del ochocientos hispanoamericano fue la de la ruptura Ruptura poliacutetica con la metroacutepoli que pretendioacute ser ademaacutes ruptura espiritual Maacutes que trabarnos en hacer inuacutetiles ba-lances histoacutericos sobre aquellos hechos ndashpretensioacuten que en el fondo se reduce como hemos dicho a hacer del pasado una lectura del presentendash surge la necesidad de aproximarnos a ellos de un modo maacutes parco en un esfuerzo por recuperar ese sentido de la historia (el weltanschaung de Dilthey) a partir del cual ndashahora siacutendash aproximarnos a las complejas claves de nuestro presente En tal sentido nuestro esfuerzo en el capiacutetulo tercero se enfoca hacia el estudio especiacutefico de la institucionalidad sanitaria vigente al momento de la consoli-dacioacuten de la fundacioacuten de repuacuteblica y de las tentativas reformistas que le siguieron especiacuteficamente la impulsada por Vargas que diera

2 A manera de ejemplo cabe aquiacute destacar el hecho constatable de la extensioacuten de la praacutectica de la atencioacuten profesional del parto en Venezuela que para mediados de la deacutecada de los sesenta se situaba en proporciones superiores a 90

paso al decreto de constitucioacuten de la Facultad Meacutedica de Caracas de 1827 Constataremos en ello una notable continuidad paradigmaacute-tica con respecto a la idea ilustrada traducida en la pervivencia de la institucionalidad sanitaria de la monarquiacutea a la que apenas se le so-brepusieran con notable armoniacutea las nuevas de la repuacuteblica y cuya vigencia praacutectica habriacutea de abarcar por lo menos la primera mitad del decimonono Un aspecto a destacar aquiacute es el de la transmuta-cioacuten que operara en el core mismo del discurso meacutedico ilustrado que de ser una de las maacutes altas expresiones del antiguo reacutegimen pasa ahora a convertirse en un poderosa aliado de las nuevas elites repu-blicanas La figura de Joseacute Mariacutea Vargas es clave en ello lo mismo que el decidido apoyo poliacutetico del que gozara toda vez consumada la Independencia

Como veremos la prolongada vigencia del paradigma meacutedico ilus-trado y sus instituciones en tiempos de la repuacuteblica no permaneceriacutea incontestada La poderosa reaccioacuten de los vitalistas ndashel propio Vargas entre ellosndash ya daba cuenta de un denso conjunto de cuestiones que el paradigma meacutedico ilustrado no pudo aprehender Expresioacuten esta de aquello que bien advirtiera Kuumlhn al referir que ldquoLos paradigmas alcanzan su posicioacuten porque tiene maacutes eacutexito que sus competidores a la hora de resolver unos cuantos problemas que el grupo de cientiacuteficos practicantes considera urgentesrdquo (Kuumlhn 2007 89)

El racionalismo meacutedico pronto enfrentariacutea sus propias insufi-ciencias y en nada podiacutea augurarse que su vigencia se extenderiacutea por maacutes de un milenio como fuera el caso del galeacutenico-aristoteacutelico Las ldquorebelionesrdquo anti-paradigmaacuteticas ndashcomo la vitalistandash tardaron poco maacutes dos siglos en surgir Tiempo durante el cual la propia praxis meacutedica diera cuenta de las debilidades de este ante los cotidianos desafiacuteos planteados por la realidad concreta Desafiacuteos que encon-trariacutean progresivamente respuesta en la verdad experimentalmente fundada

El capiacutetulo cuarto nos introduce al estudio del proceso de ins-talacioacuten del paradigma cientiacutefico-meacutedico positivista en Venezuela en la segunda mitad del siglo XIX Destaca en ello un aspecto si-milar al que marcara la vigencia de la llamada medicina ilustrada y que no es otro que el reencuentro del conocimiento meacutedico con el poder y su asimilacioacuten a este como un instrumento clave para su ejercicio La ldquonueva luz de los positivistasrdquo como hemos titulado el mencionado capitulo pretende poner de manifiesto la profunda y

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reiterada expresioacuten del paradigma meacutedico cientiacutefico-positivista en los disentildeos institucionales sanitarios venezolanos y maacutes auacuten en la mentalidad meacutedica venezolana misma Expresioacuten esta cuyas trazas podemos seguir hasta la contemporaneidad en tanto que habriacutea de ejercer un papel determinante en la idea sanitaria en Venezuela a partir de 1936 antildeo de la creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asis-tencia Social

La ldquoVenezuela sanitariardquo posterior a 1936 es estudiada en el capiacute-tulo quinto Nos hemos referido a dicho hito como ldquoepifaacutenicordquo en lo sanitario en tanto que consideramos tal momento como clave en la universalizacioacuten del paradigma cientiacutefico-meacutedico positivista ya no como una mera diseminacioacuten de ideas para consumo de una elite profesional sino como una propuesta de todo un conjunto de poliacute-ticas sectoriales deliberadas y alineadas con un programa concreto expresioacuten a su vez de un proyecto nacional de pretensiones histoacuteri-cas ndashaquel por Urbaneja llamado ldquoPrograma positivistardquo (Urbaneja 1992 55)

Finalmente en el capiacutetulo sexto pretendemos abordar a manera de colofoacuten la cuestioacuten relativa a las falencias del paradigma cientiacutefi-co-meacutedico positivista y sus notables expresiones reflexioacuten esta que apunta al nuacutecleo de una de las maacutes logradas expresiones histoacutericas de modernidad en Venezuela Abordaje que plantearemos vis-aacute-vis las nuevas realidades sanitarias generadoras de cuestionamientos a dicho paradigma y que contrariamente a lo postulado en el con-cepto original de Kuumlhn esta no logra aprehender Nos habremos de referir a dos cuestiones especiacuteficas que hemos considerado criacuteticas la del caacutelculo econoacutemico inherente a toda poliacutetica de dispensacioacuten de prestaciones meacutedicas y la del problema juriacutedico que plantean tales prestaciones replanteadas como derechos fundamentales en nuestra legislacioacuten

En tales consideraciones hemos de valernos de los enfoques pro-pios de la Teoriacutea General de los Sistemas tesis esta cuyos oriacutegenes si bien estaacuten en las ciencias bioloacutegicas han trascendido dicho cam-po para acceder al conjunto de recursos metodoloacutegicos puestos al servicio de la ciencia poliacutetica Los modelos baacutesicos de los sistemas ciberneacuteticos de Von Berthalanfy adaptados al estudio de los sistemas poliacuteticos entre otros por Easton nos proveen de un poderoso ins-trumento de estudio de los sistemas sanitarios en el contexto maacutes general de los sistemas poliacuteticos Como procuraremos demostrarlo

la satisfaccioacuten de las demandas sociales en materia de sanidad no operoacute conforme al modelo berthalanfiano como un ldquoasa de retro-alimentacioacuten negativardquo sobre las demandas iniciales de la sociedad por el contrario potenciariacutea el incremento de tales demandas al ex-tremo de la inviabilidad praacutectica de dichos sistemas sanitarios Una dinaacutemica impulsada como procuraremos demostrarlo apelando a la evidencia empiacuterica por un reiterado ldquoacto de ferdquo en la vieja promesa de los modernos y su logos meacutedico

Las nuevas realidades sanitarias a las que nos referiremos son esencialmente las de las enfermedades degenerativas y las asociadas a la senescencia Patologiacuteas que ldquono curanrdquo y cuya administracioacuten en el tiempo da cuenta de un consumo de recursos econoacutemicos que ponen en serio riesgo la viabilidad material de sistemas sanitarios fundados en modelos decimonoacutenicos concebidos para el combate de la enfermedad aguda de causa infecciosa que se salda sea con la curacioacuten o con la muerte en relativo poco tiempo

Estamos ante el derrumbe de una modernidad meacutedica que au-guroacute en su diacutea casi con fe religiosa el triunfo de la ciencia sobre la enfermedad el dolor y la muerte De alliacute que a manera de epiacutelogo y a partir ndasha la manera positivistandash de evidencia empiacuterica disponible debamos destacar como lejos de cumplirse tal promesa requeriraacute de matizaciones en la medida en que los nuevos males del siglo no siempre resulten susceptibles de tratamiento auacuten cuando el vasto y complejo dominio de las expectativas sociales demanden a tal una incesante flujo de recursos por definicioacuten escasos Esta reflexioacuten nos parece clave a la luz de las recurrentes crisis de la sanidad venezolana moderna en las que mucho maacutes que fragilidades ldquogerencialesrdquo nos empentildeamos en ver verdaderas debilidades paradigmaacuteticas

El ensayo que aquiacute se ofrece no pretende en modo alguno pre-sentar una visioacuten exhaustiva de las cuestiones abordadas antes bien aspira a replantearlas muy preliminarmente ya no desde la perspec-tiva de las historiografiacuteas de viejo cuntildeo por lo general inscritas en la tradicioacuten eacutepico-romaacutentico sino desde otra distinta que privilegie el enfoque sobre el discurso meacutedico su formacioacuten y su expresioacuten poliacute-tico-institucional concreta llevada al liacutemite de sus propios alcances testigos como somos de un momento histoacuterico en que la idea mis-ma de modernidad estaacute siendo cuestionada en todos los aacutembitos del pensamiento Tampoco pretende contribuir a un nuevo ldquomanifiestordquo en favor de una reedicioacuten del antiguo debate sobre la nemesis meacute-

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dica en el sentido del pensador austriacuteaco Ivaacuten Illich Se aspira antes bien a demostrar determinacioacuten que sobre las instituciones sanita-rias y su formacioacuten han ejercido res y ars medica asiacute como el papel principaliacutesimo que en tal determinacioacuten han ejercido los lenguajes y jergas meacutedicas propias de cada momento paradigmaacutetico en materia de pensamiento meacutedico

En otras palabras lo que se pretende ofrecer al lector es una ejer-cicio de demostracioacuten del viacutenculo entre lo episteacutemico y lo concreto en lo atinente a la manera occidental y moderna de entender lo meacute-dico Reflexioacuten esta que si bien parte de consideraciones universales procuraraacute en todo momento situarse en el marco del proceso histoacute-rico venezolano en tanto que foco principaliacutesimo de nuestro intereacutes

Hay siacute ndashy dispensados seamos por ello sindash un necesario ejercicio criacutetico de fondo en torno a la medicina occidental moderna tan-to como ethos que como praxis Son escasos los cuestionamientos que en tal sentido se hacen desde la medicina y en general desde el pensamiento sanitario quizaacutes por haber servido ambos cuan ldquomas-carones de proardquo de la idea de modernidad misma Es imposible no ceder a tal impulso cuando se hace vida en su seno Pero la medicina no puede continuar reclamando sitiales puacuteblicos fuera del escrutinio social en estos tiempos La promesa de la vida sin enfermedad dolor y muerte parece maacutes difusa de lo que los grandes teoacutericos de la medi-cina experimental en su diacutea supusieron Los hechos documentados parecen apuntar ndashtercamentendash en el sentido contrario al punto de ser cada vez maacutes constatable que el otrora inexpugnable paradigma cientiacutefico-meacutedico occidental y sus instituciones pudiera estar encon-trando sus propios liacutemites

Caracas 25 de julio de 2018 Festividad de Santiago Apoacutestol

Uno

Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana

1 Introduccioacuten 11 Hacia una aproximacioacuten alternativa a la historia de la Medicina en Venezuela de la res medica al ars medica 12 De la plaacutestica como recurso historiograacutefico Una fundamentacioacuten necesaria 13 El mito en la medicina 2 Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana 21 Los ldquomomentos conceptualesrdquo en el proceso de formacioacuten de la res medica venezolana 3 La periodizacioacuten propuesta una necesaria justificacioacuten metodoloacutegica 4 Pertinencia del estudio propuesto

ldquoEn Venezuela ha sido maacutes faacutecil hacer la historia que escribirlardquoFrancisco Suniaga El pasajero de Truman

La reflexioacuten aquiacute propuesta tiene por objeto describir la forma en la que el discurso meacutedico dominante en tanto que concrecioacuten de un determinado paradigma cientiacutefico se hizo corresponder con disentildeos institucionales maacutes o menos especiacuteficos en el aacutembito sanitario en dos periacuteodos durante el proceso histoacuterico de la Venezuela republica-na los por Diego B Urbaneja llamados ldquoPrograma Poliacutetico Liberalrdquo ndash1830-1870ndash y ldquoPrograma Poliacutetico Positivistardquo ndash1870-1936ndash (Urba-neja 199513)

Suscribiendo la observacioacuten de Ruth Capriles podemos afirmar que en el caso venezolano las distintas interpretaciones han pesado maacutes que el examen de los hechos en el estudio del proceso histoacuterico venezolano (Capriles 2009) Hay un cierto riesgo impliacutecito al hecho de sumergirnos en las aguas turbulentas de la abusada historiografiacutea venezolana en un afaacuten de llevar a cabo alguna suerte de raro ejercicio de hermeneacuteutica que nos lleve por fin a concluir en las ldquocausasrdquo

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explicativas de los hechos bajo estudio Al respecto diserta Castro Leiva

ldquoNo es liacutecito ni honesto a veces es simplemente una mentira institucionalizada usar el pasado sin mirar la verdad de sus posibilidades para luego adoctrinarnos desde semejante abuso asumiendo la obligacioacuten de postrarnos ante lo que nunca fuerdquo (Castro Leiva 1997)

Los campos de la medicina y demaacutes disciplinas sanitarias no han sido la excepcioacuten Con frecuencia solemos suscribir paradigmas historiograacuteficos preconcebidos que terminan por imponer sobre los hechos y su memoria las muacuteltiples interpretaciones producidas por sus estudiosos todo lo cual supone un elevado riesgo de incurrir en lo que Skinner bien definiera como la mitologiacutea de la prolepsis (Vincent 2007 45)

La de la medicina en Venezuela no aparece por tanto como una historia subalterna en el sentido gramsciano a la que se sobrepuso otra distinta ndashllameacutemosla dominantendash de raiacutez europea muy por el contrario y como se constata en la densa relacioacuten de Parra Leoacuten a propoacutesito de la disertaciones de grado presentadas ante la Universidad de Caracas entre 1788 y 1821 fue la nuestra desde siempre una medicina inscrita en core de la tradicioacuten ilustrada espantildeola Sentildeala el autor en su ensayo Filosofiacutea universitaria venezolana 1788-1821

ldquoNunca fue sentildeores instituto hermeacutetico ni foco de oscurantismo y retroceso la real y Pontificia Universidad de Caracas En todo momento extendioacute sus airosas antenas espirituales para recibir con mayor o menor actualidad el mensaje intelectual de la cultura europeahelliprdquo (Parra Leoacuten 1954302)

De alliacute entonces que luzca plausible afirmar por ejemplo que la ereccioacuten de la figura de Joseacute Mariacutea Vargas indisolublemente ligada a los oriacutegenes del estado nacional venezolano y la tradicioacuten meacutedica republicana probablemente haya operado como en tantos otros casos en los que se ha impuesto la poderosa simbologiacutea del proacutecer al modo de una pretendida gran piedra angular sobre la cual se emprendiera en su diacutea la construccioacuten de una institucionalidad

meacutedica distinta de aquella a cuyos oriacutegenes estaba indisolublemente ligada nos referimos claro estaacute a la que fuera propia de la medicina ilustrada espantildeola

El problema de la historia de la historiografiacutea sostiene Pocock puede razonablemente circunscribirse a los fines de su estudio a la historia de los problemas derivados de la conciencia que de su pasado se han planteado las sociedades poliacuteticas En tal sentido al menos dos distintas aproximaciones han sido propuestas La primera y maacutes antigua entroncada con la gran tradicioacuten grecorromana propone una historiografiacutea narrativa a cargo de construir y a continuacioacuten devolver a las sociedades poliacuteticas un relato inteligible de si mismas y de su pasado Se construye asiacute una historiografiacutea de corte claacutesico fecunda en prohombres y ldquomomentos fundacionalesrdquo que operan al modo de grandes puntos de inflexioacuten en el tiempo humano a partir de los cuales dichas sociedades habraacuten de distinguir entre su propio antes y su despueacutes

La segunda de tales aproximaciones es hija de las ilustraciones de sus revoluciones teoacutericas y sus ldquofilosofiacuteas de la historiardquo y su fin uacuteltimo reside mucho maacutes allaacute de construir un relato inteligible del pasado comuacuten en la provisioacuten social de un discurso explicativo de este con ajuste a un determinado sistema teoacuterico al cual el historiador suscribe de modo maacutes o menos evidente (Pocock 1962 146)

11 Hacia una aproximacioacuten alternativa a la historia de la Medicina en Venezuela de la res medica al ars medica

La aproximacioacuten alternativa que aquiacute postulamos distinta de las arriba sentildealadas propone un abordaje del pasado y sus hechos a partir de estudio del discurso puacuteblico de sus actores relevantes El producto de una aproximacioacuten de tal iacutendole no pretende proveer por tanto de una relacioacuten plausible de efemeacuterides para el consumo de la sociedad poliacutetica ni mucho menos de una particular teoriacutea de la historia de la medicina y de las ciencias sanitarias en general afiacuten a las elucubraciones de sus intelectuales se trata en cambio de practicar hasta donde fuera dable una diseccioacuten de la particular dinaacutemica entre los discursos cientiacutefico-meacutedico y poliacutetico de un determinado tiempo histoacuterico por un lado y las jergas teacutecnicas especiacuteficas de eacutel derivadas precursores todos de aquellos ldquoactos de voluntadrdquo (acts of intention acts of utterance) que subyacen al proceso histoacuterico que

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nos ocupa el de la construccioacuten de la institucionalidad sanitaria venezolana de los primeros cien antildeos de la repuacuteblica (Pocock 197334)

La historiografiacutea meacutedica ofrece un rico campo de estudio a propoacutesito de dichas cuestiones La medicina es antes que teacutecnica esencialmente un discurso un λoacuteγος (logos) Un discurso alrededor del πάθος (pathos) ndash que no solo de la νόσος (nosos)- a partir del cual los antiguos jonios comenzaron a construir un sistema de jergas precursor de un accionar pretendidamente terapeacuteutico ndashla llamada τεϖχνη Ιϕατρικηϖ (tekneacute iatrikeacute)ndash de propiedad exclusiva de una clase profesional la de los γιατρός (iatros) los meacutedicos1 Como el poliacutetico el discurso meacutedico es tambieacuten producto de una construccioacuten histoacuterico-social No se deriva de pretendidas verdades reveladas sino que es producto de un proceso que supone la participacioacuten en una cierta cosmovisioacuten (weltanshauung en el sentido de Dilthey) operando al modo de una gestalt baacutesica o ἐπιστήμη (episteme) a partir de la cual el espiacuteritu recrea permanentemente al mundo

En nuestro caso parece por tanto enteramente posible postular a una gestalt meacutedica ndashla por William Ewart llamada res medicandash a partir de la cual se hace posible la progresiva incorporacioacuten y superposicioacuten de nuevas jergas teacutecnicas propias del oficio el ars medica o ldquoarte de curarrdquo Ewart teoacuterico de la medicina de la escuela britaacutenica define la res medica en los siguientes teacuterminos

ldquoThe history of Medicine the lenguaje of Medicine and the physiology of speech that distinctive attribute of man are marked with our mark as our inalienable propertyrdquo (Ewart 192330)

Proponemos en consecuencia un abordaje distinto a los hasta ahora citados inserto en la corriente empiacuterico-conservadora de la Escuela de Cambridge desde el cual asumir al discurso sanitario 1 Es el psiquiatra sovieacutetico AV Snezhnevsky quien repone los teacuterminos nosos y pathos como denominaciones equivalentes al proceso de enfermedad en siacute mismo ndash el nosos- y la propensioacuten de base que le hace posible ndashel pathosndash trenzadas ambas en una intensa dinaacutemica interactiva La inequiacutevoca adhesioacuten del proponente a las praacutecticas abusivas de la psiquiatriacutea al servicio de la represioacuten poliacutetica en la antigua Unioacuten Sovieacutetica quizaacutes haya sido la causa del destierro del autor y de su particular teoriacutea sobre la enfermedad mental del debate acadeacutemico mundial

como la elaboracioacuten social e histoacuterica de aquellas asunciones que inscritas en la tradicioacuten meacutedica de Occidente en tanto que paradigma cientiacutefico se constituyen en necesarias antecesoras de los actos de voluntad sobre los que se habraacute de fundar la accioacuten poliacutetica del estado en el campo meacutedico-sanitario

Las instituciones poliacuteticas constituyen progresivamente sistemas de jergas cuan maacutes especiacuteficas en la medida en que sus propias asunciones mutan bajo la presioacuten de una dialeacutectica pensamiento-experiencia concreta Se van construyendo asiacute complejos lenguajes tecno-poliacuteticos (langues en el sentido de Saussure) desde los que se derivan dichas jergas (paroles) a partir de las que se han disentildeado las grandes arquitecturas institucionales conocidas De tal manera que una historiografiacutea meacutedico-sanitaria distinta a las ya conocidas nos propone una relectura de los procesos histoacutericos no ya desde la perspectiva de los grandes relatos ndashsea que se trate de sus hombres sus hitos o sus institucionesndash ni de una pretendida marcha maacutes o menos lineal bajo el impulso de ignotas ldquofuerzas histoacutericasrdquo y en pos de la realizacioacuten de un cierto ideal o espiacuteritu bajo la perspectiva que aquiacute suscribimos en cambio abordaremos su estudio a partir de la sucesioacuten-mutacioacuten de aquellas asunciones teoacutericas propias de sus actores maacutes relevantes de la tradicioacuten intelectual en la que estos se inscribieron y de los lenguajes y jergas a los que dieron origen entendidos estos como elementos preformativos en la construccioacuten de la institucionalidad meacutedico-sanitaria venezolana en los dos periodos histoacutericos aquiacute propuestos

La cuestioacuten aquiacute planteada nos convoca en tanto que como procuraremos demostrarlo la construccioacuten de la institucionalidad sanitaria puacuteblica venezolana en el primer siglo de la repuacuteblica estaacute consustanciada con el proceso mismo de formacioacuten del estado nacional venezolano Proceso este que entendemos como resultado de las ejecutorias de actores armados de discursos capaces de derivar perlocutivamente en hechos relevantes independiente de su intencionalidad inicial Nos referimos asiacute a la formacioacuten del estado como un proceso histoacuterico y no como la resulta de un acto deliberado de ldquoconstruccioacutenrdquo a partir de acciones de poliacutetica prescriptiva ndashes decir de ldquorecetasrdquo maacutes o menos estereotipadasndash tendentes a hacer buenas ciertas premisas baacutesicas tenidas de antemano como buenas2 2 La teoriacutea del state building tiene en la obra de Charles Tilly a su maacutes preclaro exponente La ldquoconstruccioacuten del estadordquo es definida por Tilly en memorable

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No se trata diriacutea Otto Hintze de un ldquomecanismo inerterdquo sino que de ldquofuerzas vivas y movimientosrdquo en accioacuten (Hintze 196825)

Las tesis de Tilly estaacuten fuertemente ancladas en tales premisas hecho cuan maacutes natural tratandose en su caso de un destacado alumno del gran historiador alemaacuten (Tilly 1975) Sin embargo la acepcioacuten maacutes socorrida de dichas tesis aluden antes bien a una idea del state building o construccioacuten del estado inspirada en experiencias maacutes recientes en las que dicho proceso ha sido cuando no sustituido marcadamente influido por iniciativas exoacutegenas respecto del cuerpo poliacutetico objeto de tal proceso Nos referimos a tiacutetulo de ejemplo a los procesos de formacioacuten de los nuevos estados nacionales en Africa y el Medio Oriente tras la descolonizacioacuten que cobrara vigor al cese de la guerra de 1939-1945 En no pocos casos se tratoacute de procesos marcadamente tutelados por potencias extranjeras o entidades multilaterales ndashtiacutepicamente las Naciones Unidas como los casos de Timor Oriental o la antigua Yugoslaviandash antes que originados en el seno de el juego entre fuerzas histoacutericas a lo interno de cada uno de de esos paiacuteses

En el caso venezolano la formacioacuten del Estado venezolano obe-decioacute a un proceso claramente endoacutegeno en el que eventualmente se insertariacutean iniciativas de origen foraacuteneo En el proceso de formacioacuten de la institucionalidad sanitaria venezolana quedan claras evidencias de ello Como procuramos demostrarlo los oriacutegenes del mismo se confunden con los del Estado nacional venezolano mismo y auacuten con los de la instalacioacuten del reino espantildeol en Venezuela a partir de 1498 Ciertamente que iniciativas como las de la ldquoV Conferencia Sa-nitaria Interamericanardquo de 1881 y las de las misiones teacutecnicas a cargo de la Fundacioacuten Rockefeller entre 1927 y 1930 marcaron hitos rele-vantes en dicho proceso Pero se exagerariacutea si se llegase a afirmar que a partir de tales iniciativas se fundariacutean las bases de nuestra sanidad puacuteblica

La sanidad puacuteblica venezolana mucho maacutes que la resulta de unas determinadas acciones de caraacutecter teacutecnico lo es de un proceso ensayo de 1975 como el proceso por el cual una entidad poliacutetico-territorial abstracta ndashlo stato en el sentido maquiaveacutelicondash acumula y ejerce poder de coaccioacuten sobre quienes la habitan y asegura aquellas premisas baacutesicas que permitan su viabilidad econoacutemica y material al tiempo que da forma y soporte a mecanismos de resolucioacuten de conflictos entre los individuos ndashes decir de institucionesndash y crea un cuerpo de personas dedicadas a su administracioacuten ndashes decir una burocracia (Tilly 1975)

de formacioacuten que ha corrido a la par como lo demostramos del que fuera propio de la formacioacuten del estado nacional venezolano Proceso parsimonioso en absoluto lineal que de modo anaacutelogo al de la formacioacuten de una barrera de coral apelando al siacutemil que ofrecen los daneses Knudsen y Rothstein discurre a merced de fuerzas y contenciones institucionales que apuntalan a las sociedades (Knudsen y Rothstein 1994 203) De tal manera que lenta y progresivamente se forma en Venezuela una cierta idea de sanidad puacuteblica a la sombra de los distintos discursos poliacuteticos que han dominado determinadas etapas en el proceso de formacioacuten del estado nacional venezolano

Dicho proceso discurririacutea en Iberoameacuterica de modo muy dis-tinto al descrito por Tilly en Europa Aquellos sentildeala Tilly fueron el producto de guerras entre nacionas enteramente distintas cuyos priacutencipes pulsaban entre siacute con el fin de extender y asegurar sus res-pectivos dominios territoriales La guerra internacional fue por tan-to un vehiacuteculo necesario en dicho proceso ldquoWar makes states and that states make warsrdquo La dinaacutemica de la guerra que hace estados y de estados que hacen la guerra surge como el factor clave en la con-formacioacuten de estados tenidos como ldquonecesariosrdquo en la complejidad cultural europea En Iberoameacuterica es difiacutecil o cuando menos muy relativa la aplicacioacuten de tal criterio en tanto que la cuestioacuten terriroria en nuestros paiacuteses estariacutea de antemano saldada por las disposiciones regias que en su diacutea dispusieron un cierto ordenamiento territorial en sus dominios ultramarinos Ordenamiento que las nuevas repuacute-blicas asumieron sin mayores objeciones ndashde alliacute entonces el princi-pio del uti possidetis juris que ha regido histoacutericamente en nuestro medio en materia de delimitaciones y demarcacioacuten de fronteras3

De alliacute que el daneacutes Sorensen postule que en Iberoameacuterica podamos haber estado librando ldquoguerras equivocadasrdquo en referencia a la larga contabilidad de conflagraciones civiles que han caracterizado nuestra historia decimonoacutenica (Sorensen 2001) No fueron salvo las pocas y ya mencionadas excepciones guerras internacionales sino que guerras sociales cuyas banderas recogieron consignas en un amplio rango que iriacutea desde lo puramente ideoloacutegico ndashliberalismo federalismondash hasta lo caacuternico ndashldquogodarriardquo ldquopardajendash en todo 3 No por ello dejamos de hacer referencia casos como los de la Guerra de la Triple Alianza entre 1864 y 1870 contra Paraguay y la Guerra del Paciacutefico entre Peruacute y Chile de 1879 y 1883 tiacutepicos casos de guera expansionista

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caso el producto histoacuterico de tal discurrir ha sido en lo referente a las cuestiones que nos ocupan la formacioacuten de burocracias especializadas en funcioacuten de las necesidades propias de la nueva realidad poliacutetica surgida tras el fin de las guerras de independencia

Los personalismos en el mundo meacutedico ndashapelando a la categoriacutea propuesta por Graciela Soriano y que resulta mucho maacutes precisa que la tan socorrida del ldquocaudillismordquondash ciertamente que tuvieron notable influencia en tanto que catalizadores de dicho proceso (Sorian 199922) Las expresiones de sobreemisioacuten de energiacutea institucionalizadora fueron capaces de introducir pautas de orden en contextos caoacuteticos confirieacutendole asiacute una cierta gobernabilidad a un quehacer hasta entonces fuera del alcance del Estado4 Asiacute las cosas es posible postular que la formacioacuten del Estado nacional venezolano tuvo en la de la sanidad puacuteblica como en la del ejeacutercito profesional el fisco o las burocracias estatales una expresioacuten maacutes del complejo proceso de state building al que hemos venido refirieacutendonos Cada etapa en dicho discurrir habriacutea de imprimirle a dicho proceso atributos distintos en funcioacuten de las respectivas valoraciones que concitariacutea la cuestioacuten sanitaria entre sus elites

12 De la plaacutestica como recurso historiograacutefico Una fundamentacioacuten necesaria

Los textos cuyo estudio aquiacute se acometen revisten intereacutes historiograacutefico en tanto que han inyectado al habla teacuterminos palabras y conceptos significantes razoacuten esta por la que han ejercido y ejercen sobre los hablantes un efecto en teacuterminos ilocutivos en el sentido de Austin al tiempo que estos han generado lectores perpetuadores de su contenido es decir han ejercido y ejercen tambieacuten su efecto en teacuterminos perlocutivos Media entre ambos una distancia en la cual opera el proceso histoacuterico de la construccioacuten de un lenguaje La fuerza ilocucionaria que dota de marco a lo dicho hemos de buscarla por tanto en el estudio de aquello que el agente haciacutea al decir lo que dijo lo cual supone elucidar el significado de lo dicho para seguidamente contextualizarlo (Palti 2009)

4 La idea de la ldquosobreemisioacuten de energiacutea institucionalizadorardquo como expresioacuten de voluntarismo poliacutetico la tomamos de las disertaciones que sobre el fenoacutemeno de los personalismos iberoamericanos compartieacutesemos con la profesora Graciela Soriano de Garciacutea-Pelayo en su seminario dedicado al tema

Habremos dado asiacute un repaso pormenorizado a las jergas meacutedicas caracteriacutesticas del primer siglo republicano en Venezuela no sin pasar de soslayo por aquellas propias de los tiempos histoacutericos que le precedieron En tal pretensioacuten nos hemos servido esencialmente del estudio de textos desde una perspectiva que hemos considerado cercana a la del escepticismo Pero creemos tambieacuten pertinente admitir en tanto que ldquodocumentos graacuteficosrdquo expresiones plaacutesticas que en nuestro criterio bien podriacuteamos reclamar para si similar jerarquiacutea a la del texto escrito Es justicia reconocer que entre loas primeras tentativas desde tal aproximacioacuten metodoloacutegica estaacute la de Garciacutea-Pelayo de 1969 en su estudio iconoloacutegico-poliacutetico de la monumental obra de Ambrogio Lorenzetti que decora la sala del consistorio municipal de Siena Las alegoriacuteas al cattivo y al buon governo elaboradas mediante la teacutecnica del fresco entre 1338 y 1340 Se constituyen sentildeala Garciacutea-Pelayo en una muestra de ldquopintura mural con fines didaacutectico-poliacuteticosrdquo que se ponen al servicio de la necesidad de secularizar conceptos poliacuteticos complejos solo accesibles a las minoriacuteas cultas

ldquohellipse trata de un ejemplo de un ejemplo de primer orden de la funcioacuten del arte como medio de concrecioacuten y comunicacioacuten de ideas difusas mantenidad por las minoriacuteas cultas del tiempo muy principalmente en lo que respecta a la constitucioacuten poliacutetica de las ciudades a la secularizacioacuten e intelectualizacioacuten de la poliacutetica a la concepcioacuten iusceacutentrica de eacutesta y a la idea de una iusticia mediatrixrdquo (Garciacutea-Pelayo 1968 19911229)

Notable y feliz resulta el esfuerzo del artista bajomedioeval al plasmar en sus frescos pretendidas representaciones graacuteficas de conceptos abstractos -justicia iuscentricidadndash y hacerlos comprensibles para el puacuteblico lego base de la ciudadaniacutea en aquellas repuacuteblicas italianasBastante maacutes recientemente ha sido Quentin Skinner quien reabre las posibilidades tras estudios de esta misma iacutendole en su trabajo acerca de los mismos frescos que publicara apenas en 2002 La valoracioacuten presentada por Skinner es a juicio del espantildeol Eloy Garciacutea presentador de la traduccioacuten castellana del mismo trabajo de 2009 distinta a la ofrecida por GarciacuteandashPelayo a la que califica de ldquointerpretacioacuten claacutesicardquo en la que ldquola figura central se presenta como la encarnacioacuten del bien comuacuten en el sentido

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aristoteacutelico-tomistardquo (Garciacutea20099) Maacutes allaacute de cualquier vaacutelida poleacutemica al respecto es de reconocer que la aproximacioacuten a la cuestioacuten que propone Garciacutea-Pelayo es cuando menos plausible Lorenzetti es sobre todo un pintor del Trecento italiano que asiste a la constitucioacuten de las primeras expresiones del estado moderno fundadas sobre una idea abstracta ndashel iuscentrismondash que precisa ser explicada a la masa inculta a partir de las uacutenicas categoriacuteas poliacuteticas disponibles cuaacuten eran las aristoteacutelicas

Pero no nos toca aquiacute tomar parte en un debate de tal naturaleza Interesa antes bien introducir en el sentido de Skinner tanto como en el Garciacutea-Pelayo una justificacioacuten al caraacutecter documental de ciertas expresiones plaacuteticas que son en siacute mismas vehiacuteculos de diseminacioacuten de teoriacutea poliacutetica Al respecto sentildeala Skinner

ldquoAunque parezca evidente que esas pinturas no constituyen un texto de teoriacutea poliacutetica convencional tambieacuten lo es que como puede constatarlo el observador ocasional que su propoacutesito primordial estaba sustancialmente encaminado a transmitir una serie de mensajes poliacuteticosrdquo (Skinner 2009 52)

Es en tal sentido que hemos querido reivindicar junto a la del texto documental la valiacutea de la obra pictoacuterica de vocacioacuten divulgativa Mucho maacutes allaacute de su valor en tanto que expresioacuten plaacutestica ndashque como en el caso de los frescos de Siena es notablendash nos hemos valido de tales expresiones en tanto que un testimonio graacutefico de ideas y conceptos de diseminacioacuten compleja ora por su caraacutecter abstracto ora por la incultura de sus destinatarios El hombre es al fin y al cabo un animal simboacutelico

La aproximacioacuten a la que nos hemos estado refiriendo se ha centrado en la plaacutestica monumental al servicio de la arquitectura institucional sanitaria como la vemos en los murales de la Ciudad Universitaria de Caracas o del Instituto de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo de la Ciudad de Meacutexico por ejemplo En ellos la maestriacutea de Narvaacuteez y de Rivera deliacutenea dibujos anatoacutemicos esfigies de grandes figuras cliacutenicas o representaciones de las tecnologiacuteas meacutedicas de aquel tiempo tan signado por el optimismo alrededor de la ciencia Incluso se podriacutea tambieacuten proponer una aproximacioacuten anaacuteloga a la plaacutestica dirigida a puacuteblicos restringidos ndashla Leccioacuten de anatomiacutea del doctor Tulp de Rembrandt por ejemplondash puesto que

como procuraremos demostrarlo tambieacuten en ella son ostensibles simbologiacuteas contentivas de mensajes de cierta abstraccioacuten mucho maacutes allaacute de su primaria funcioacuten decorativa Al respecto se refiere el espantildeol Vicente Carducho el maacutes importante tratadista de la pictoacuterica barroca del Siglo de Oro en cita que de su texto hace la tambieacuten espantildeola Victoria Pineda

ldquoA la Pintura solo le toca el declarar a todos el hecho sustancial con la mayor claridad reverencia decencia y autoridad que le fuere posible que (como queda dicho) es hablar a cada uno en lenguaje de su tierra y de su tiempo mas no se escusa que el modo siempre sea con realce de gravedad y decoro para que venga a conseguir el fin catoacutelico y decente que se pretende como lo hazen los Predicadores y los Escritores adornando y vistiendo el suceso de la historia con palabras graves y frases elegantes propias y conocidas y con ejemplos gravesrdquo (Pineda 1996 413 destacado nuestro)

13 El mito en la medicina

En la historiografiacutea meacutedica maacutes claacutesica la medicina y sus instituciones maacutes caracteriacutesticas aparecen como derivaciones generadas a partir de un miacutetico ldquomomento fundacionalrdquo el de la cesioacuten por Prometeo a los hombres del fuego arrebatado a los dioses Es Prometeo quien lega al centauro Quiroacuten el arte de curar y este a Asklepios (Ασκληπιός llamado Esculapio por los romanos) hijo de Apolo y Coroacutenide5 Narra Esquilo en Prometeo encadenado en liacutenea 476 de dicho texto

ldquoSi uno caiacutea enfermo no teniacutea ninguna defensa alguna cosa que pudiera comer untarse o beber sino que por falta de medicina se iba exterminando hasta que yo les mostreacute las mixturas de los remedios curativos con los que ahuyentaran toda dolenciardquo

5 Los liacutemites entre lo histoacuterico y lo miacutetico se difuminan en la figura de Asclepios en quienes los antiguos griegos veriacutean a la personificacioacuten del miacutetico Imhotep meacutedico arquitecto y astroacutenomo egipcio al que se le atribuye no obstante la autoriacutea del papiro de Edwin Smith probablemente escrito en el 3000 AC en tiempos de la decimoseacuteptima dinastiacutea

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Asklepios sumo sacerdote del templo de Apolo instituye junto a sus

acoacutelitos los llamados asklepiacuteades a la primera comunidad profesional dedicada a la provisioacuten de cuidados meacutedicos a los devotos enfermos en la Grecia claacutesica Habriacutea de ser uno de ellos quien desprendieacutendose de toda sujecioacuten respecto de la gran teodicea griega creara la primera comunidad profesional meacutedica laica Se trata de Hipoacutecrates de Cos el primer gran codificador de la medicina entre los antiguos griegos Si un Asklepios elevado a la divinidad opera como mediador entre lo revelado y lo faacutectico es en cambio un secularizado Hipoacutecrates quien articula los diversos saberes meacutedicos de su tiempo con la filosofiacutea de los fiacutesicos jonios para dar origen a un sistema de jergas profesionales que habriacutean de servir de fundamento a la gran tradicioacuten meacutedica que Occidente identifica a su maacutes remoto origen

La cuestioacuten es marcadamente distinta para los meacutedicos modernos Surge a partir de ellos una nueva episteme meacutedica de corte mecanicista la de la economiacutea ndashcuerpondash humano concebido como una suerte de mecanismo de relojeriacutea y no ya como un recipiente pleno de ldquohumoresrdquo en equilibrio como postulaban los antiguos Un nuevo paradigma meacutedico se imponiacutea a partir de entonces en Occidente a maacutes de dos mil antildeos de vigencia de las teoriacuteas hipocraacuteticas el del cuerpo-maacutequina La fabrica humana de Vesalio habraacute de proveer en los sucesivo de un nuevo marco ordenador del discurso meacutedico es la relojeriacutea del cuerpo la mecaacutenica de sus bombas y reservorios el ajuste supremo entre la funcioacuten y el disentildeo de su anatomiacutea

Pero el nuevo paradigma vesaliano de la maacutequina humana habraacute de expandir auacuten maacutes su fuerza y vigencia con el experimentalismo propio de los pensadores meacutedicos del positivismo La nueva medicina experimental afina el conocimiento entorno a la operacioacuten de la maacutequina humana en los nuevos teacuterminos propuestos por los desarrollos de la fisiologiacutea y la bioquiacutemica siendo capaz de dilucidarlos auacuten en sus detalles maacutes iacutentimos Es el conocimiento meacutedico surgido de laboratorios de experimentacioacuten en los que la nueva mentalidad meacutedica apela al armamentario metodoloacutegico y conceptual provisto por las ciencias baacutesicas ndashla nueva fiacutesica cuaacutentica entre muchas otrasndash que en el futuro cercano habriacutean de interponer entre el meacutedico y el enfermo un elemento nuevo la maacutequina el instrumento que diagnostica

Se supera asiacute el acto meacutedico originario llevado a cabo a la cabecera del enfermo (la κλινική o cliacutenica) para introducir a Occidente en una nueva forma de expresioacuten institucional sanitaria la de la medicina como ramo de industria (Millenson 2000) A maacutes de dos mil antildeos del Corpus hippocraticum y a mil de instituida la dictadura galeacutenica la Medicina occidental se aprestaba a experimentar una nueva ldquoedad de orordquo a partir de las recientes aportaciones provenientes de la investigacioacuten cientiacutefica6

2 Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana

No siempre ha quedado expliacutecita la conexioacuten entre pensamiento (res) y praacutectica (ars) meacutedica Fuera del campo histoacuterico-meacutedico es John Greville Agard Pocock quien apelando a la teoriacutea saussuriana del lenguaje propone al lenguaje como paradigma y como anclaje concreto entre este y una praacutectica especiacutefica al dar origen a una jerga diferenciada y socialmente consensuada por una determinada comunidad (Pocock 197346) El lenguaje cientiacutefico da concrecioacuten a una estructura paradigmaacutetica de pensamiento la que es a su vez una construccioacuten histoacuterica (Kuumlhn 19612007353)7

La cuestioacuten epistemoloacutegica en la historia de la ciencia es anterior a la paradigmaacutetica Suscribiendo a Moreno Olmedo resulta esencial afirmar que la episteme no se piensa se piensa desde ella (Moreno Olmedo 200553) Es Michael Foucault quien en Las palabras y las cosas (1978) propone dicho teacutermino definieacutendolo como aquel conjunto de reglas generales o presuposiciones inconscientemente asumidas a partir de las cuales es posible sostener el discurso general de la cultura en un tiempo histoacuterico determinado durante el cual ha de sufrir transformaciones (Foucault 19781989 7) 6 Galeno de Peacutergamo (130-200 DC) maacutes conocido como Galeno es el referente meacutedico maacutes importante de la latinidad y meacutedico de emperadores (Marco Aurelio y Coacutemodo) Compilador comentarista y divulgador de los textos hipocraacuteticos a partir de su formacioacuten en el campo de la filosofiacutea aristoteacutelica sus desarrollos teoacutericos dominaron la medicina europea a lo largo de maacutes de mil antildeos en lo que la historiografiacutea meacutedica llama ldquola Dictadura de Galenordquo7 La cuestioacuten de los paradigmas cientiacuteficos ha sido extensamente tratada entre otros por Thomas Kuumlhn en su bien conocida obra La estructura de las revoluciones cientiacuteficas ldquoConsidero que son logros cientiacuteficos universalmente aceptados que durante alguacuten tiempo suministra modelos de problemas y soluciones a una comunidad de profesionalesrdquo

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El paradigma cientiacutefico sobre el cual se sustentara el discurso de la medicina moderna estaacute inserto una la nueva episteme por Moreno llamada ldquoepisteme burguesardquo (Moreno Olmedo 2005 149) La medicina monacal de raigambre galeacutenico-aristoteacutelica no generoacute un discurso meacutedico esencialmente distinto al de los antiguos si bien tuvo el meacuterito de preservarlo tras la disolucioacuten poliacutetica e institucional de Roma

Es en el marco referencial de un nuevo paradigma cientiacutefico al que Kuumlhn identifica con la invalidacioacuten del modelo geoceacutentrico propuesto por los astroacutenomos ptolemaacuteicos tras la demostracioacuten del modelo helioceacutentrico de Copeacuternico que opera dicha revolucioacuten cientiacutefica Revolucioacuten esta que habriacutea de desmontar el acervo claacutesico acopiado en todos los campos del conocimiento el meacutedico entre los primeros La obra central de Vesalio la De humani corporis fabrica publicada en el mismo antildeo que De revolutionibus orbium coelestiums de Nicolaacutes Copeacuternico elabora en consecuencia un nuevo lenguaje cientifico que daraacute origen a toda una profusioacuten de jergas profesionales especiacuteficas las que a su vez dejariacutean su impronta en los espacios institucionales que la medicina progresivamente iriacutea fundando hasta alcanzar su primera gran etapa de brillo durante las ilustraciones

En el caso que nos ocupa proponemos a la formacioacuten progresiva de una jerga meacutedica especiacutefica en conexioacuten con el paradigma cientiacutefico entonces vigente como proceso criacutetico previo al disentildeo y posterior materializacioacuten de la arquitectura institucional sanitaria caracteriacutestica de los periacuteodos histoacutericos que en el presente trabajo se han de estudiar La traduccioacuten de tales jergas en ciertas estructuras institucionales es factor clave para comprender por queacute saberes meacutedicos de notable nivel como el egipcio o el sumerio por ejemplo no dieron origen a sistemas meacutedicos perdurables Para las primeras civilizaciones de la cuenca del Mediterraacuteneo lo meacutedico se reduce a una practicacioacuten social carente de episteme propia y por tanto de meacutetodo y de doctrina (Moreno Olmedo 2005 69)8 9 En siacutentesis

8 Por practicacioacuten entendemos en el sentido en que lo propone el pensador hispano-venezolano Alejandro Moreno Olmedo al ldquoejercicio mismo de practicar el vivir que ejerce una comunidad humana en un tiempo histoacuterico determinado que puede ser de muy larga duracioacuten y del que participa espontaacuteneamente cada uno de sus miembrosrdquo9 Esta caracteriacutestica de las primeras civilizaciones del Mediterraacuteneo no es

es claro que en la perspectiva maacutes claacutesica Grecia provee a la historiografiacutea meacutedica occidental de dos de sus fundamentos maacutes perdurables el del mito fundacional y el del prohombre fundador

Las corrientes de pensamiento propias del historicismo romaacutentico han ejercido sin embargo la maacutes determinante influencia en la (re)construccioacuten historiograacutefica del discurso meacutedico-sanitario venezolano seguramente por el hecho constatable de estar ambas ligadas en si mismas a los oriacutegenes de nuestro estado nacional y al de las historiografiacuteas que le sucedieron casi de manera inmediata Las mismas supusieron un esfuerzo racionalizador de la naciente historia republicana a posteriori de la fundacioacuten de los nuevos estados y en el que siguiendo a Pocock es posible afirmar que la teoriacutea ciertamente fue previa a la narrativa (Pocock 1971 29) Hay en ellas una necesidad casi expliacutecita de romper con la tradicioacuten ilustrada espantildeola de la que es hija para entonces justificar la naciente historia republicana en tanto que la realizacioacuten de un ideal de un fin superior

Surgen ndashen el sentido de Collingwoodndash esas grandes ldquoesfigiesrdquo meacutedicas nacionales con cuya sombra se disponen los nuevos historiadores a cubrir la tradicioacuten heredada de la medicina monaacuterquicas y sus instituciones emblemaacuteticas ndashel Protomedicato y la Caacutetedra Prima de Medicinandash erigiendo una nueva tradicioacuten tan de prisa como el proceso poliacutetico ulterior a 1830 lo permitiera10 Veamos lo que a propoacutesito de Vargas expresara en el Panteoacuten Nacional el historiador de la medicina venezolana Blas Bruni Celli el 24 de agosto de 1960 en ocasioacuten de deacutecimo quinto aniversario de la fundacioacuten de la Federacioacuten Meacutedica Venezolana

ldquoiexclCenizas del sabio Continuad vuestra simboacutelica vigilia en este Panteoacuten de los Inmortales Con las generaciones sucesivas a la nuestra continuareacuteis el diacutealogo seguramente seraacute maacutes tranquilo se despojaraacute del dramatismo y la Repuacuteblica tendraacute como cauce la inmanente vigencia de vuestro pensamientordquo

Para Pocock todo discurso es preformativo respecto de la accioacuten en tanto que ha de generar efectos ndashsea que se trate

exclusiva del quehacer meacutedico veacutease asiacute como los sumerios por ejemplo legislaron pero no crearon Derecho10 Sentildeala Collingwood ldquoManacutes world is infested by sphinxes demons beings of mixed and monstruous nature which ask him riddles and eat him if he cannot answer themrdquo Veacutease Collingwood RG (1942)The new Leviathan Oxford Clarendon Press p 97

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de efectos deliberados o nondash maacutes allaacute de los accionantes Las jergas institucionales como la meacutedica encarnan aquello que la institucionalidad dice y quiere decir sin que por ello se deba suponer que por ello ejerza un control pleno sobre las consecuencias de lo dicho (Pocock 1971 42) Las instituciones poliacuteticas construyen progresivamente un sistema de jergas cuan maacutes especiacuteficas en la medida en que sus propias asunciones mutan bajo la presioacuten de una particular dialeacutectica pensamiento-experiencia Se van construyendo asiacute complejos lenguajes tecno-poliacuteticos desde los que se derivan dichas jergas y a partir de los que se disentildean las grandes arquitecturas institucionales conocidas

Episteme general discurso cientiacutefico y jergas teacutecnicas en la constitucioacuten de la res y el ars medica

Nuestra tarea ha de consistir por lo tanto en el estudio de las mentalidades en tanto que forjadoras de aquellos lenguajes que median entre las mentaciones de los actores histoacutericos y sus actos de habla ya no desde la perpectiva superficial del eveacutenement sobre la que advertiacutea Francois Simiand sino de la del longue dureacutee Al definir

tal perspectiva metodoloacutegica no desdecimos aprioriacutesticamente de aquellas aportaciones provenientes de enfoques historiograacuteficos distintos incluso de aquellos de cuya fundamentacioacuten hemos sido criacuteticos y de las que al fin y al cabo y como bien lo sentildeala Pocock de todos ellos somos en cierta medida tributarios Solo procuramos prevenir el influjo de falsas hermeneacuteuticas que imponieacutendonos una lectura ldquohacia atraacutesrdquo (backwards) del pasado hagan del ejercicio historiograacutefico una suerte de ldquoacto de necromanciardquo como lo advierte Oakeshott (Oakeshott 1958 175)

Al abordar la cuestioacuten historiograacutefica desde la perspectiva del lenguaje hacemos nuestra tambieacuten la del escepticismo empirista propia de sus mentores teoacutericos En tal sentido sentildeala Oakeshott en su renuncia a priori a la buacutesqueda de ldquooriacutegenesrdquo en los procesos histoacutericos

ldquoThe historian is disponed to decline the search of the origins not because the expression origins is ambiguoushellipbut because to inquire into origins is to read the past backwards and assimilate it to subsequent or present eventsrdquo (Oakeshott MThe activity of being a historian 19581991 175)

La lectura retrospectiva del pasado en las sociedades poliacuteticas advierte

Oakeshott supone imponer sobre aquellos hechos una estructura teleoloacutegica Corresponde entonces al historiador la tarea de dar inicio a un proceso de traduccioacuten del pasado procurando comprenderlo del modo como no pudo ni podiacutea haber sido comprendido en su tiempo y reexpresandolo desde el lenguaje praacutectico que inicialmente le arropara al lenguaje propio del historiador contemporaacuteneo (Oakeshott 1958 180) En el mismo sentido la investigacioacuten aquiacute propuesta no pretende hacer ldquoextricacionesrdquo del pasado con la finalidad de construir renovadas narrativas o de repetir las ya conocidas asiacute como tampoco haraacute suya la esteacuteril tarea de escrutar en los hechos histoacutericos pretendidas claves de una supuesta larga marcha en pos de la materializacioacuten de un cierto destino (Spengler 19621989 76)11

Acaso sea posible encontrar algunos paralelismos entre el planteamiento metodoloacutegico de base aquiacute propuesto y la teoriacutea de la 11 La idea de destino como principio de causalidad en la historia es claramente spengleriana y expresa seguacuten el pensador alemaacuten ldquouna certeza interior indescriptiblerdquo Veacutease Spengler 19621989 76

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semaacutentica histoacuterica de Reinhart Kosselleck en su exeacutegesis de los textos a partir del reconocimiento de aquellos ldquogiros hermeneacuteuticosrdquo a partir de los cuales se replantean los significados de un mismo teacutermino (Kosselleck 1993 65 y sucs) Asiacute por ejemplo el teacutermino ldquosalud puacuteblicardquo tuvo un significado muy distinto en la corte de Carlos IV que en los predios de la Convencioacuten francesa de 1792

De alliacute entonces que cobre inmenso valor a los fines del trabajo aquiacute propuesto el procurar liberar a los conceptos de su contexto situacional para poder asiacute aislarlos en su mayor pureza semaacutentica de modo que los procesos histoacutericos asiacute abordados abandonen el dominio de las llamadas ldquohistorias socialesrdquo y se reexaminan a la luz de la metodologiacutea propia de la historia conceptual en el sentido de Kosselleck (Kosselleck 1993110)12

Avanzar en tal sentido en el campo de la historiografiacutea meacutedica y sanitaria en general no es irrelevante Sistemaacuteticamente abordada en susestudio desde la perspectiva eacutepico-romaacutentica han terminado por ser lo que Kosselleck bien llama ldquocontenidos extralinguumliacutesticosrdquo los validadores de una historiografiacutea ldquoa la medidardquo de intereses maacutes o menos circunstanciales (Kosselleck 1993 113)13

21 Los ldquomomentos conceptualesrdquo en el proceso de formacioacuten de la res medica venezolana

El llamado ldquomomento conceptualrdquo en tanto que categoriacutea hermeneacuteutica aparece por primera vez propuesto por Pocock en The Machiavellian Moment Florentine political thought and the Atlantic republican tradition de 1975 y es retomado por el espantildeol Gonzalo Capellaacuten de Miguel en su ensayo Momentos conceptuales Una nueva herramienta para el estudio de la semaacutentica histoacuterica de 2011 donde se le define como

12 ldquohellipun meacutetodo especializado para la criacutetica de las fuentes que atiende al uso de los teacuterminos relevantes social o poliacuteticamente y que analiza especialmente las expresiones centrales que tienen un contenido social o poliacuteticordquo13 Al respecto cabe citar al pensador alemaacuten ldquoAsiacute pues el principio diacroacutenico constituye a la historia conceptual como aacuterea propia de investigacioacuten que por reflexioacuten sobre los conceptos y su transformacioacuten tiene que prescindir metoacutedicamente de los contenidos extra-linguumlisticos que son el aacutembito propio de las historias socialesrdquo

ldquohellipun constructo intelectual que mediante el realce unilateral de algunos rasgos a partir de las preocupaciones y preguntas del investigador y el contraste de nuestro conocimiento teoacuterico sobre el mundo con el material empiacuterico nos ayuda a entender un fenoacutemeno de la cultura como ldquoindividuo histoacutericordquo (Capellaacuten de Miguel 2011 114)

Deriva el teacutermino de dos nociones de fuerte raiacutez episteacutemica en el pensamiento occidental Por una parte de la nocioacuten de concepto En la loacutegica aristoteacutelica la nocioacuten de los ldquomodos del serrdquo se erige como factor clave en la de-finicioacuten de aquello que puede ser pensado en aquellos teacuterminos especiacuteficos que aportan los predicamentos o categoriacuteas El logos occidental tiene en la nocioacuten de concepto a una de sus bases analiacuteticas maacutes esenciales Como lo hemos dicho el concepto de-fine es decir acota al objeto pensado dentro de unos confines que le hacen aprehensible por el pensamiento loacutegico Para la razoacuten griega lo que ldquono esrdquo no puede ni tan siquiera ser pensado El concepto pretende abstrar del objeto su esencia para hacerla asumible por el pensamiento14

Pero el concepto es sobre todo el producto de una construccioacuten social La enfermedad como fenoacutemeno vital ha sido reconocida por todas las sociedades humanas desde siempre El concepto ldquoenfermedadrdquo sin embargo no ha sido ni uniforme ni ha permanecido inamovible sino que ha sido en si mismo objeto de una intensa metamorfosis semaacutentica producto a su vez de la dinaacutemica histoacuterica Para los antiguos la enfermedad es un estado del alma para los modernos una disfuncioacuten orgaacutenica Y es que el concepto de enfermedad se mueve en el tiempo merced del momentum que le imprime cada circunstancia histoacuterica

Deriva este uacuteltimo teacutermino de la fiacutesica newtoniana seguacuten la cual este es el producto de la masa de un cuerpo material por la velocidad que lleva15 Es el momentum newtoniano expresioacuten de la fuerza que se transmite al objeto en una cierta unidad de tiempo es asi el

14 Al respecto veacutease Mariacuteas J (1970) Historia de la filosofiacutea Editorial Castilla Madrid 1970 p41315 En Fiacutesica claacutesica se define al momentum (p) como el producto entre la masa de un cuerpo(m) y la velocidad (v) que la fuerza apl|icada sobre eacutel le confiere es decir p= mv La analogiacutea de la acepcioacuten newtoniana de dicho concepto y su derivacioacuten en categoriacutea histoacuterico- resulta bastante plausible

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momentum la expresioacuten del movimiento que experimenta el cuerpo tras recibir un impulso determinado en el tiempo que le rescata de la inercia y le pone en movimiento Capellaacuten de Miguel reuacutene ambos conceptos y nos ofrece su original constructo ndashel ldquomomento conceptualrdquondash como una manera de caracterizar la otrora inamovible nocioacuten aristoteacutelica de concepto dotaacutendole de un ldquocontorno tanto temporal como semaacutenticordquo (Capellaacuten de Miguel 2011123)

Un determinado concepto pues se mueve obedeciendo a un momento que le impulsa en un determinado sentido a lo largo de un determinado tiempo Capellaacuten de Miguel plantea asiacute su nocioacuten de ldquomomento conceptual X del concepto Xardquo (Capellaacuten de Miguel 2011115) Se entiende asiacute que a un tiempo ta distinto de otro ndashllemeacutemose tiempo tbndash habraacute de corresponder un momento conceptual Xa del concepto X que seriacutea a su vez distinto al momento conceptual Xb del mismo concepto Es el caso por ejemplo del concepto ldquosalud puacuteblicardquo que en la Francia de los tiempos de la Convencioacuten en 1792 ndashaquel terrible Antildeo II de la Revolucioacutenndash devino en la base de un fino mecanismo de represioacuten poliacutetica pero que poco maacutes de una deacutecada antes en la Espantildea de los borbones supuso un conjunto de acciones de caraacutecter meacutedico-sanitario promovidas desde el estado La nocioacuten de sanidad del Terror Rojo suponiacutea la aniquilacioacuten fiacutesica de aquella parte del cuerpo social considerada disfuncional en tanto que el la tradicioacuten ilustrada espantildeola adquiriacutea la forma de acciones de caraacutecter meacutedico paternalmente dispensadas por la corona a la generalidad de sus suacutebditos

El ldquomomento conceptualrdquo se constituye asiacute seguacuten nuestro autor en una ldquofase determinada en el desplazamiento de las significaciones de un conceptordquo (Capellaacuten de Miguel 2011120) El concepto asiacute entendido se desprende de la rigidez primera de su nocioacuten fundadora y adquiere para siacute una dinaacutemica propia en el tiempo Dinaacutemica esta que es semaacutentica y que estaacute social e histoacutericamente determinada

La Escuela de Cambridge tambieacuten explorariacutea el caraacutecter dinaacutemico de los conceptos en el tiempo Pocock en su estudio sobre la virtus en Maquiavelo deslinda dicho concepto de la socorrida traduccioacuten castallana del teacutermino en tanto que categoriacutea moral En Maquiavelo virtus y virtud en el sentido que a dicho teacutermino confiere la teologiacutea moral catoacutelica no son en absoluto teacuterminos equivalentes La virtus maquiaveacutelica la que es propia del hombre de estado y que en el mundo feudo-aristocraacutetico estaacute ordenada a lo trascendente es para

los modernos inmanente y praacutectica Tal punto de inflexioacuten marca en el proceso de formacioacuten del concepto de virtud un punto de inflexioacuten a partir del cual dicho concepto cobra un significado distinto es decir que vive un momento conceptual distinto al que le precediera

El ldquomomento maquiaveacutelicordquo pocockiano se nos presenta como una lucha (struggle) entre el significado conferido a un concepto en funcioacuten de una determinada semaacutentica y el que este adquiere progresivamente vis-a-vis la realidad (Pocock 1975 viii) Diserta Pocock en tal sentido a propoacutesito de sus estudios sobre el republicanismo italiano del Cinquecento

ldquotheir struggle with this problem is presented as historically real though as one selected of the complex historical reality of their thought and their ldquomomentrdquo is defined as that in which they confronted the problem grown crucialrdquo (Pocock 1975 viii)

Entendemos el caraacutecter de acuciante al que se refiere nuestro autor en tanto que la necesidad de generar un nuevo reencuadre (reframe) ndashen el sentido de los gestaacutelticosndash que confiera a un teacutermino hasta entonces en boga ndashrepuacuteblica ciudadano virtud en la disertacioacuten maquiaveacutelicandash un significado enteramente distinto al hasta entonces aceptado y cuya necesidad se impone a partir de la confrontacioacuten de tal significado con la realidad objetiva

Creemos posible desde tal perspectiva proponer una suerte de ldquomomento vesalianordquo similar a aquel ldquomaquiaveacutelicordquo postulado por Pocock a partir del cual la nocioacuten de lo patoloacutegico se desprende de toda fundamentacioacuten miacutestica y pasa a ser tenida como fenoacutemeno material congnoscible a partir del pensamiento loacutegico El ldquomomento vesalianordquo supuso un punto de inflexioacuten entre la escolaacutestica galeacutenico-aristoteacutelica y la modernidad meacutedica separando asiacute dos ldquomomentos conceptualesrdquo en el sentido al que ya nos hemos referido Asiacute entre Galeno y los modernos se inserta Vesalio cuyas teoriacuteas imponen un nuevo significado a los lenguajes y jergas meacutedicas hasta entonces vigentes Lo propio podriacuteamos postular tras la irrupcioacuten de la medicina experimental doscientos antildeos despueacutes marcando asiacute un nuevo punto de inflexioacuten respecto del pensamiento meacutedico racionalista es llameacutemoslo asiacute el ldquomomento bernardianordquo Como

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la de Vesalio ante el galeno-aristotelismo la de Claude Bernard ndasheminentememte positivistandash entrantildeariacutea tambieacuten un quiebre episteacutemico esta vez frente al racionalismo

Puntos de inflexioacuten y momentos conceptuales en el proceso de formacioacuten del logos meacutedico de Occidente

Insertos como estamos en la episteme positivista y participantes del paradigma en ella fundado no resulta identificable un punto de inflexioacuten teoacuterico en el logos meacutedico del que somos tributarios Una vez maacutes ha de quedarnos clara aquella definicioacuten que Moreno-Olmedo hace de episteme en tanto que ldquoplataformardquo desde la cual se piensa pero que en si misma no es pensada (Moreno Olmedo 1993) Asiacute no nos estaacute dado pensar la episteme desde la cual justamente pensamos Soacutelo desde paradigmas externos al de la medicina ha de ser posible generar el impulso intelectual que permita repensar al logos meacutedico Vesalio fue posible en el contexto de la revolucioacuten cientiacutefica del copernicanismo asi como Claude Bernard solo pudo surgir tras el impulso retador que sobre la medicina racionalista ejercieran las ciencias naturales y exactas

Retos y desafiacuteos que tambieacuten se ciernen sobre el vigente paradigma meacutedico positivista pero sin que por ello podamos identificar puntos de inflexioacuten y discursos meacutedicos distintivos capaces de pervivir en el tiempo Nada hoy asiacute lo augura pero tampoco lo descarta a futuro Surgen por doquier por ejemplo nuevas jergas pretendidamente meacutedicas de fundamentacioacuten comuacutenmente orientalista y hemos visto surgir radicales criacuteticas al discurso meacutedico positivista lo mismo desde la sociologiacutea como incluso desde la misma medicina (Ilich

1975 Pino de Casanova 2002) El discurso meacutedico positivista estaacute siendo retado pero no por ello podemos dejar de admitir que su vigencia teoacuterica permanece hasta ahora incontestable Quizaacutes esteacute lejana la vista a un ldquomomento conceptualrdquo meacutedico distinto al que hemos estado viviendo desde mediados del siglo diecinueve Pero no menos cierto es que en un sentido absolutamente parangonable al propuesto por Pocock en su idea acerca del ldquomomento maquiaveacutelicordquo presentimos su avenimiento Asiacute parecen preludiarlo las crisis de los grandes sistemas sanitarios y el cuestionamiento social a su oferta Como procuraremos demostrarlo el prometido mundo sin enfermedad ni muerte estaacute auacuten lejos de ser

3 La periodizacioacuten propuesta algunas precisiones necesarias

La periodizacioacuten aquiacute propuesta se basa en mucho en la originalmente postulada por Diego Bautista Urbaneja en Poliacutetica y petroacuteleo en la Venezuela del siglo XX (Urbaneja 1992 317) sin bien nos permitimos introducir alguna matizacioacuten en los teacuterminos expuestos por Mirna Alcibiacuteades en La heroica aventura de construir una repuacuteblica Familia-nacioacuten en el ochocientos venezolano 1830-1865 (Alcibiacuteades 2004)

Propone Urbaneja al periacuteodo comprendido entre 1830 y 1890 como el de la vigencia del llamado proyecto liberal venezolano Aunque ralentizado a partir de 1870 con el ascenso del guzmancismo dicho proyecto hizo suyo el cometido de fundar a Venezuela como un estado liberal de derecho al estilo de las democracias europeas de entonces dotado de un texto constitucional separacioacuten de poderes y totalmente secularizado proceso este que adquiere caracteriacutesticas maacutes radicales a partir de 1848 y sobre todo de 1863 con el triunfo de las armas federales Las elites poliacuteticas surgidas inmediatamente despueacutes de 1830 entendieron dicho espiacuteritu en tanto que ldquofilosofiacutea para la construccioacuten de la repuacuteblicardquo en contraste con la ldquode destruccioacuten que fuera la obra de los libertadoresrdquo (Alcibiacuteades 2004 55)

Al respecto veamos lo expresado por Joseacute Mariacutea Vargas en su discurso del 3 de febrero de 1833 ante la Sociedad Econoacutemica Amigos del Paiacutes

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ldquoYa es tiempo de que el gobierno aprovechaacutendose de las bendiciones de la paz y a la sombra del orden despliegue todo su poder en regenerar de hecho esta tierra desgraciada Ya es tiempo de ir formando los semilleros de las generaciones venideras y cambiando con la eficacia de las buenas leyes los haacutebitos inveterados de ociosidad por los de una industria honesta y productivardquo

En tanto que expresioacuten del programa poliacutetico del paecismo el exhorto de Vargas define claramente la nueva visioacuten de paiacutes en la que se ha de entender el esfuerzo de construccioacuten liberal republicana en los primeros antildeos tras la secesioacuten de la Nueva Granada se trataba de dejar atraacutes los antildeos de la repuacuteblica en guerra ndashla de los ciudadanos soldadosndash para dar paso a la construccioacuten de una nueva repuacuteblica de ciudadanos productores Una ldquorepuacuteblica comercialrdquo moderna en oposicioacuten a la ldquorepuacuteblica claacutesicardquo que fuera la que se levantara en armas contra la monarquiacutea catoacutelica

El proyecto republicano en Venezuela no fue siempre al contrario de lo arguumliacutedo por Urbaneja de caraacutecter liberal La llamada ldquoprimera Repuacuteblicardquo entre 1811 y 1814 la maacutes antigua en toda Iberoameacuterica bien puede analogarse con la repuacuteblica claacutesica griega La escasa materializacioacuten del orden poliacutetico propuesto en su constitucioacuten que habriacutea de lograr daraacute buena cuenta de su virtual disolucioacuten en 1814 ante el avance de Boves de modo tal que al menos hasta 1819 con la constitucioacuten de Angostura es difiacutecil referirse a la existencia de un orden republicano en Venezuela De haberlo seriacutea el de la ldquorepuacuteblica en armasrdquo

El discurso meacutedico de los tiempos monaacuterquicos se continuoacute sin sobresaltos durante la vigencia de la ldquopatria bobardquo con plena vigencia de sus instituciones emblemaacuteticas sus sistemas normativos sus usos y sus praacutecticas todo ello dentro del paradigma ilustrado espantildeol La medicina de la ldquorepuacuteblica en armasrdquo carecioacute de instituciones propias maacutes allaacute de la del ldquocirujano de los ejeacutercitosrdquo Se tratoacute esencialmente de meacutedicos y cirujanos de formacioacuten universitaria que adhirieron a la causa republicana y que en su momento acompantildearon a los movimientos de sus tropas (Fortique 1989 17-25 y 127-131)16 16 La croacutenica de Joseacute Rafael Fortique sobre los meacutedicos de la Independencia da cuenta de cuatro de ellos firmantes del acta del 5 de julio de 1811 Francisco Isnardi turineacutes de oriacutegen de larga trayectoria como conspirador

Ello no permite suponer sin embargo que existiese una estructura formal de sanidad militar la cual surgiriacutea muy posteriormente

La constitucioacuten de Angostura impuso una forma republicana que podriacuteamos calificar de ldquomixtardquo Dicho ensayo exhibiriacutea caracteriacutesticas propias de una repuacuteblica liberal ndashseparacioacuten formal de poderes texto constitucional etcndash que coexisten con otras propias de la repuacuteblica claacutesica ndash el senado hereditario- que todaviacutea habriacutea de tener expresiones tan radicales como la de la presidencia vitalicia establecida en la constitucioacuten de Bolivia A ella se enfrenta a partir de 1830 la repuacuteblica de la sociedad comercial de los por Elena Plaza llamados ldquopatriotas ilustradosrdquo antiguos mantuanos opuestos ahora al proyecto grancolombiano a quienes adheriacutean incluso viejos realistas e indiferentes a la causa de la Independencia (Plaza 2002)

La repuacuteblica de la sociedad comercial era ilustrada en lo poliacutetico pero orientada al mercado en lo econoacutemico Su discurso sanitario por tanto siguioacute adherido al ilustrado espantildeol con la sola excepcioacuten de la sustitucioacuten del antiguo Protomedicato por las Facultad Meacutedica de Caracas y por la imposicioacuten de Vargas como rector de la nueva universidad republicana

La reaccioacuten liberal viene de la mano de los Monagas a partir de 1840 Como hemos dicho se funden en lo ldquoliberalrdquo lo mismo banderas ideoloacutegicas que discursos ataacutevicos acrisolados ahora en una comuacuten posicioacuten ldquoantigodardquo cuya expresioacuten maacutes radical veraacute luz en 1859 con el estallido de la Guerra Federal Corresponde este a un periacuteodo de notable desgaste de la vieja institucionalidad ilustrada ndashla sanitaria incluidandash cuya reversioacuten solo veremos a partir de 1863 con el Antonio Guzmaacuten Blanco y su versioacuten positivista de aquel liberalismo primigenio muy influido por el espantildeol cuyas primeras consignas introdujese en Venezuela su padre Antonio Leocadio Guzmaacuten apenas finalizada la guerra de Independencia

antimonaacuterquico en Venezuela y que muere en presidio en Ceuta Juan Angel Alamo barquisimetano educado bajo el auspicio de la familia Boliacutevar Joseacute Luis Cabrera canario de oriacutegen y Manuel Palacio Fajardo barineacutes de activa labor como diplomaacutetico en tiempos de la guerra Destacan tambieacuten figuras meacutedicas activamente partiacutecipes en los teatros de operaciones militares como fuera el caso de Felipe Tamariz segundo Protomeacutedico y activo militante en la causa republicana Finalmente es necesario destacar la numerosa presencia de meacutedicos britaacutenicos formados en las prestigiosas escuelas de Edimburgo y del Trinity Collage de Dubliacuten quienes tuvieron destacada actuacioacuten en la Campantildea del Sur

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El espiacuteritu liberal de entonces asumioacute lo sanitario como expresioacuten de una fenomenologiacutea propia de la esfera privada de los individuos cuando no un campo propicio para el ejercicio de la caridad en tanto que virtud cristiana si bien a partir de 1850 se identifican algunas iniciativas en pro de la higiene puacuteblica y de la formacioacuten meacutedica por parte de algunas legislaturas provinciales Hay en la poliacutetica de los patriotas ilustrados una cierta continuidad respecto de aquella de la monarquiacutea catoacutelica Como procuraremos demostrarlo las nuevas eacutelites republicanas lo mismo que las monaacuterquicas se involucraron intensamente en lo sanitario Podemos por tanto afirmar que en Venezuela la idea del ldquoestado que curardquo ndashcontraria al espiacuteritu de la por Oakeshott llamada ldquopoliacutetica del escepticismordquondash es de origen muy anterior al de la repuacuteblica misma maacutes auacuten dicho origen es claramente borboacutenico

La dimensioacuten econoacutemica no cobraba auacuten la primaciacutea que habriacutea de alcanzar sobre la poliacutetica en la medida en que el desarrollo de la sociedad de mercado asiacute lo demandase La progresiva imposicioacuten de modos sociales de corte urbano orientados al consumo de bienes manufacturados por sobre aquellos que en su diacutea fueran propios de la sociedad agraria y que trajeran consigo los ecos de la revolucioacuten industrial europea habriacutean de contribuir decisivamente en el cambio de los teacuterminos de la ecuacioacuten poliacutetica venezolana17 En lo sucesivo se habraacute de insertar en nuestra cultura poliacutetica una idea propia del pensamiento positivista la idea del progreso

Con la locomotora a vapor las incipientes redes eleacutectricas de fines del siglo XIX venezolano y la introduccioacuten de nuevas teacutecnicas constructivas que dejaban atraacutes al barro de los bahareques llegaron nuevas corrientes de pensamiento meacutedico proponentes de nuevas tecnologiacuteas asiacute como nuevos espacios fiacutesicos desde los que un nuevo paradigma meacutedico se nos proponiacutea Clareaban las luces que anunciaban al gran siglo del positivismo venezolano coronado por un nuevo proyecto poliacutetico basado no tanto en las bondades del credo liberal como en las verdades emanadas de la ciencia experimental que ahora haciacutean cuerpo con la teoriacutea poliacutetica clamando por la vigencia de una ldquoconstitucioacuten efectivardquo encarnada en el ejercicio personalista del poder 17 En tal sentido diserta Urbaneja ldquoMas nunca se pensaraacute que la realizacioacuten de un orden social proacutespero dependa de la existencia de un estado liberal de derechordquo Veacutease Urbaneja 2004 87

Asiacute las cosas para los depositarios del discurso meacutedico-sanitario de aquel tiempo el fenoacutemeno la enfermedad se ofreciacutea ante todo como una expresioacuten del mundo de la physis susceptible de ser abordado como cualquier otro a partir de los postulados de la nueva ciencia experimental que en el campo meacutedico viese luz con las aportaciones de Claude Bernard

4 Pertinencia del estudio propuesto

Sostenemos que la cuestioacuten aquiacute planteada es relevante a los fines de la comprensioacuten de una las claves fundamentales sobre las que se construyera el moderno estado venezolano la irrupcioacuten de la accioacuten de las burocracias puacuteblicas en la gestioacuten de la cuestioacuten sanitaria en tanto que problema de estado El siglo XX venezolano principia bajo le eacutegida de Juan Vicente Goacutemez En el sentido de la referida tesis de Urbaneja postulamos al periacuteodo comprendido entre 1908 y 1945 como el correspondiente al programa positivista sustentando en los regiacutemenes de la denominada hegemoniacutea andina

Ambos programas albergaraacuten subprogramas especiacuteficos ndashape-lando al teacutermino propuesto por el propio Urbanejandash entre ellos los tocantes a la cuestioacuten sanitaria y cada uno a partir de sus particula-res visiones Visiones todas enraizadas en un determinado discurso meacutedico inscrito a su vez en un determinado paradigma cientiacutefico y traducido en unos determinados disentildeos institucionales sanitarios cuya trascendencia se proyectariacutea hasta nuestros diacuteas Nos referi-mos claro estaacute a la creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936

Junto a las cuestiones relativas a la agricultura y la criacutea las poliacuteticas fiscal y comercial las infraestructuras la instruccioacuten puacuteblica y la poliacutetica migratoria lo sanitario aparece entonces y por primera vez entre las prioridades del estado en cuanto al desarrollo de poliacuteticas puacuteblicas tal y como se recoge en el texto del llamado Programa de Febrero de 1936 (Viso 1999 135)18 En la dinaacutemica en 18 En tal sentido afirma Viso ldquola creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social significa la incorporacioacuten de la salud puacuteblica o colectiva como responsabilidad del Estado aunque hasta la constitucioacuten de 1947 no esteacuten establecidoshellip los derechos sociales de los venezolanos Sin embargo entre 1936 y 1945 se construye y desarrolla desde el estado una intensa y eficaz poliacutetica en relacioacuten a la conservacioacuten restitucioacuten y promocioacuten de la saludrdquo (Viso op cit 135)

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virtud de la cual ldquoel pasado se convierte en presenterdquo como postula Pocock subyace el fondo del problema de estudio aquiacute planteado y su naturaleza en cuanto tal es esencialmente linguumliacutestica (Pocock 197334)

Asiacute las cosas es plausible suponer que la tradicioacuten meacutedica occi-dental se ha transformado en realidades institucionales materiales solo en la medica en que sus adherente convertidos ahora en actores poliacuteticos han construido y conjugado jergas cientiacutefico-teacutecnicas tales que legitimadas e institucionalizadas por comunidades profesio-nales especiacuteficas ndashmeacutedicos etcndash han encontrado su respectiva tra-duccioacuten en teacuterminos de determinados disentildeos institucionales de alliacute que a cada momento histoacuterico dentro de la gran tradicioacuten meacutedica occidental haya correspondido una determinada institucionalidad sanitaria

En todo ello Venezuela no solo no ha sido la excepcioacuten sino que por el contrario posiblemente su particular caso reuacutena caracteriacutesticas propias de experiencia modeacutelica Hay en ello digamoslo desde ya una clara preocupacioacuten vis-aacute-vis la actual coyuntura sanitaria venezolana caracterizada por la emergencia eneacutergica de expectativas en torno a la medicina que el derecho positivo ha transformado en mandatos a partir de demandas justiciables Todo lo cual impone sobre la otrora miacutetica accioacuten del sanador gravosos pesos institucionales al modo de aquellos contenidos en el coacutedigo de Hammurabiacute19

Suscribiendo el ceacutelebre dictum croceano creemos que toda historia sanitaria es sobre todo historia contemporaacutenea La actual crisis del estado de bienestar en Estados Unidos y Europa que previsiblemente se exprese en Iberoameacuterica maacutes temprano que tarde bien justifica una seria reflexioacuten al respecto19 Con data circa 1760 BC el Coacutedigo de Hammurabiacute constituye una de las piezas de caraacutecter normativo maacutes antiguas que se conozcan En ella los legisladores mesopotaacutemicos estableciacutean penas corporales ndashincluso la muertendash al meacutedico que errase en sus diagnoacutesticos o tratamientos prescritos El debate poliacutetico y social alrededor de la penalizacioacuten del yerro meacutedico ha llegado al extremo de que en EE UU en algunas especialidades como la Cirugiacutea y la Obstetricia los meacutedicos deben encarar en promedio al menos una demanda judicial bajo alegato del malpraxis cada seis antildeos Las sociedades presionan ya no por medios meacutedicos sino por resultados La paradoja del llamado ldquobussiness of suingrdquo en ese paiacutes contrasta con el hecho documentado de que la sobrevida por caacutencer y enfermedad cardiacuteaca se hayan incrementado entre 70 y 66 respectivamente desde 1950 El fenoacutemeno es ampliamente comentado en la obra de Atul Gawande Better A surgeonacutes notes on performance de 2007

dos

El lenguaje de los meacutedicos

1 Los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica 2 Los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia 3 La medicina de los escolaacutesticos 4 La medicina de los modernos 5 La medicina de los positivistas

ldquoLa importancia del uso correcto del idioma radica no solamente en la capacidad para transmitir en buenos teacuterminos el trabajo efectuado sino el hecho de que es

con el idioma con lo que efectuamos la mayor parte de nuestro pensamientordquoWIB Beveridge El arte de la investigacioacuten cientiacutefica

En el sentido de Kosselleck es posible postular que la historia del discurso meacutedico occidental no es otra que la de su logizacioacuten a partir del mito En todos los tiempos histoacutericos y sociedades los practicantes del papel social de sanador procuraron de modo maacutes o menos consciente construir un cuerpo de saberes dotados de alguna sistematizacioacuten praacutectica y siempre en perfecta conjuncioacuten con sus respectivos sistemas de ideas y de creencias (Ortega y Gasset 1941199719)1 Suscribiendo la tesis del historiador hispano-colombiano de la medicina Antonio Martiacutenez Zulaica proponemos abordar la cuestioacuten aquiacute planteada a partir del estudio de cinco paradigmas sucesivos ndashaunque no sin notables superposiciones entre ellosndash a lo largo de la historia de la medicina occidental a saber la medicina de los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica la de los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia la de los meacutedicos escolaacutesticos del medioevo la de los meacutedicos racionalistas

1 Adoptamos aquiacute la idea orteguiana de creencia como ese ldquoestado de ferdquo en el que se soporta la opinioacuten colectiva esa ldquocreencia puacuteblicardquo que puede o no coincidir con la individual sin que por ello adolezca de de vigencia social

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de los principios de la modernidad y finalmente la medicina de los meacutedicos cientiacuteficos que tan caracteriacutestica resulta del tiempo actual (Martiacutenez-Zulaica 1972 20)

Forma poliacutetica predominante

Paradigma meacutedico operante

Sistema de jergas caracteriacutestico

Expresiones sanitario-

institucionales concretas

El imperio-mundi y la ciudad-templo

La medicina de los hierofantes

Ninguno Ninguna

La ciudad-estadoLa medicina como

logos

Las primeras nosologiacuteas (sistemas

de clasificacioacuten de enfermedades)

los ldquodesequilibrios humoralesrdquo

La civitas hippocratica (Isla de

Cos)

El feudo aristocraacutetico

La medicina como tradicioacuten

La medicina galeacutenica

(ldquomiasmasrdquo ldquomales moralesrdquo)

Los regimenes sanitarios (Salerno)

El estado nacional moderno

La medicina mecanicista (la

fabrica humana)

La medicina vesaliana (ldquooacuterganordquo ldquoaparatordquo ldquosistemardquo ldquofuncioacutenrdquo)

La accioacuten sanitaria del estado (la Meditzinische

politzey)

El estado liberal de derecho

La medicina experimental

La medicina ldquobasada en la evidenciardquo (ldquoodd ratiosrdquo)

El estado meacutedico y la medicina corporativa (la machine aacute guerir

de Foucault)

En cada uno de tales momentos paradigmaacuteticos la praacutectica meacutedica se constituyoacute a la vez en factor de sustento y en factor sustentado por las formas poliacuteticas caracteriacutesticas de cada tiempo dotaacutendose de un aacutembito discursivo y de un marco institucional perfectamente definible en cada caso todo ello en una compleja dialeacutectica a la que procuraremos aproximarnos de manera comprehensiva

1 Los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica

Corresponde a la forma adoptada por el discurso meacutedico en el mundo antiguo Desde el punto de vista discursivo la medicina de los meacutedicos-magos se inscribe en la teodicea de aquellas grandes civilizaciones En la episteme de los antiguos la enfermedad aparece como un sortilegio el enfermo como un paria y el sanador como el exorcisador acreditado por su condicioacuten de oficiante de alguacuten culto de remotiacutesimas raiacuteces El discurso de enfermedad se funde con el religioso No hay conciencia de la enfermedad en tanto que fenoacutemeno fiacutesico ni de la terapeacuteutica como teacutecnica La enfermedad es sobre todo un estado del espiacuteritu y su conocimiento y cura materia de reserva de las clases sacerdotales

Las formas poliacuteticas que enmarcaron aquella praxis meacutedica fueron las caracteriacutesticas del mundo antiguo el imperio mundi y la ciudad-templo Son las civilizaciones del territorio entre el Eufrates y el Tigris y la del valle del Nilo Sus dominios eran el uacutenico mundo conocido y cognoscible para aquellos hombres y su imago la representacioacuten viacutevida del mismo sin semejanza alguna con el estado moderno En el imperio mundi sentildeala Garciacutea Pelayo el poder no es otro que el de la hierofaniacutea en tanto que ldquorevelacioacuten de una fuerza santa y sobrenaturalrdquo (Garciacutea-Pelayo 196919911248) La ocupacioacuten del espacio opera desde un uacutenico centro de poder que no mantiene relaciones regulares con el exterior y que no reconoce a ninguna otra comunidad poliacutetica distinta a siacute misma constituyeacutendose ndashsentildeala Garciacutea-Pelayo en una sociedad en la que ldquola religioacuten la poliacutetica y la economiacutea estaban indisolublemente unidasrdquo (Garciacutea-Pelayo 19691991 1250)

Consistentemente con ello la praacutectica meacutedica en aquellas civilizaciones no era sino expresioacuten de un saber uacutenico supeditado a una ordenatio trascendente Siendo asiacute la enfermedad aparece como una suerte de desviacioacuten del curso vital respecto a una ruta sentildealada por una cierta idea de destino En la Mesopotamia sentildeala el tratadista venezolano Zuacutentildeiga Cisneros la medicina es al tiempo empiacuterica y religiosa una teurgia en la que demonios y astros rigen el curso de la enfermedad y presiden las funciones fisioloacutegicas Son Ea Marduk y Ninuria sus deidades sentildeeras En ellas la enfermedad opera al modo de un castigo (Zuacutentildeiga Cisneros 197862)

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Para los mesopotaacutemicos el centro de la vida estaacute en la viacutescera hepaacutetica Se tiene al hiacutegado como el oacutergano rector de la vida y a su exaacutemen ndashla hepatoscopiandash como el procedimiento central de toda la praacutectica meacutedica El sacerdote-meacutedico de los sumerios el llamado assipo no entiende a la enfermedad como efecto de unas determinados mecanismos merced de unos ciertas causas ni a los siacutentomas como su expresioacuten subjetiva ni a la terapeacuteutica como mecanismo accionante contra ella para eacutel la enfermedad es la materializacioacuten de una fuerza maligna los siacutentomas eventos accidentales y la terapeacuteutica un accionar inherente a la fe El papel social del sanador recaiacutea sobre el assipo miembro a su vez de la clase sacerdotal y no de una comunidad profesional por lo tanto su accionar estaba inscrito en una practicacioacuten relativamente asisteacutemica situada en un contexto alejado de la vida civil 2

El antiguo Egipto alcanzariacutea un notable desarrollo en cuanto a teacutecnicas meacutedicas y quiruacutergicas a partir del 2000 AC con el Reino Nuevo y al ereccioacuten de la XVIII Dinastiacutea El Egipto monoteiacutesta tiene en Immhotep (Amenofis) meacutedico y arquitecto a la figura central de su teurgia meacutedica3 Para los egipcios distinto de los mesopotaacutemicos es el corazoacuten el centro de la vida Sin embargo los meacutedicos de ambas civilizaciones no comprendieron a la economiacutea humana en teacuterminos de una determinada divisioacuten anatoacutemica Durante la deacutecimoctava dinastiacutea ya habiacutea en Egipto un importante desarrollo de destrezas meacutedicas y quiruacutergicas como se demuestra en los textos meacutedicos recogidos en los papiros de Nahum (1889) ndashtoda una compilacioacuten de teacutecnicas en obstetricia y ginecologiacuteandash de Smith (1862) ndashen cirugiacuteandash y sobre todo el de Ebers del mismo antildeo en patologiacutea meacutedica y terapeacuteutica

2 La documentacioacuten de las praacutecticas meacutedicas asirias y caldeas son escasas y se recogen en apena spoco maacutes de seiscientas piezas de las maacutes de doce mil que componen la llamada biblioteca de Assurbanipal En el campo de la historiografiacutea meacutedica se ha querido tener en el Coacutedigo de Hammurabiacute una expresioacuten de legislacioacuten normadora de la praacutectica meacutedica sumeria lo que apenas si puede sostenerse en lo atinente a ciertas praacutecticas quiruacutergicas para entonces tenidas al margen de la Medicina sacerdotal No por ellos se tratoacute de una normativa de importancia menor ya que llegaba a detallar de manera bastante prolija aspectos tan finos como la fijacioacuten de honorarios por tipo de procedimiento y clase social del paciente etc Veacutease Garciacutea-Pelayo opcit 1287 y sucs 3 Es posible que la figura griega anaacuteloga al dios-meacutedico encarnado en Asklepios se corresponda con una adaptacioacuten heleacutenica de la de Immhotep

Sin embargo se trataba de disertaciones a propoacutesito de relaciones no inscritas a una racionalidad discernible y en las que destacaba sobre todo una concepcioacuten maacutegico-religiosa del fenoacutemeno de la enfermedad La medicina de los antiguos egipcios era pues esencialmente teuacutergica y su praacutectica lejos de estar confiada a una clase profesional recaiacutea sobre sacerdotes No por ello dejaba de ser apreciable el cuacutemulo de saberes de aplicacioacuten meacutedico-quiruacutergica efectiva compilados por los egipcios (ie la trepanacioacuten craneal la exodoncia) como que auacuten Homero lo relatare el verso 230 del canto IV de la Odisea

ldquoLa nacida de Zeus guardaba estos sabios remedios se los dio Polidamna la esposa de Ton el de Egipto el paiacutes donde el suelo fecundo produce maacutes drogas cuyas mezclas sin fin son mortales las unas las otras saludables maacutes alliacute todos los hombres alliacute son expertos como nadie en el arte de curar porque traen de Peaacuten [el dios Apolo] su linajerdquo

La medicina de los antiguos y sus meacutedicos-magos no debe entenderse en absoluto como una expresioacuten de Medicina folk en el sentido de Parsons No se trata de una expresioacuten ldquocostumbristardquo sino de una efusioacuten espiritual que reafirma la propia existencia de aquellos hombres en el uacutenico mundo que les era conocido De tal manera que se pudiera postular como criterio definitorio de una civilizacioacuten el de haber construido un sistema de saberes meacutedicos maacutes o menos estable dotado de una codificacioacuten teacutecnica maacutes o menos especiacutefica y encomendado a un grupo social determinado

En una necesariamente apretada siacutentesis a propoacutesito de la Medicina de los antiguos hemos de decir que la misma en tanto que practicacioacuten relativamente poco consciente de siacute no generoacute discursos perdurables aunque ciertamente fue fecunda en la aportacioacuten de teacutecnicas posteriormente sistematizadas por el logos griego Asiacute por ejemplo sentildeala Zuacutentildeiga Cisneros los egipcios nunca nombraron de manera especiacutefica a las entidades patoloacutegicas que trataban Solo las describiacutean a efectos de sus propias codificaciones ideograacuteficas (jeroglifos) Pero si su fecundidad teacutecnica fue notable no lo seriacutea menos en lo atinente a la generacioacuten de poderosas

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simbologiacuteas meacutedicas cuya penetracioacuten se extenderaacute a traveacutes de los tiempos incluso hasta nuestros diacuteas (Zuacutentildeiga Cisneros 1978 90)4

2 Los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia

La ciudad-estado es la forma poliacutetica caracteriacutestica de la Grecia claacutesica y su representacioacuten teoacuterica maacutes clara es la contenida en la ideal republica platoacutenica a la que el pensador ateniense dota de todo un esquema de organizacioacuten del estado representado en la polis y en el que la medicina en tanto que praacutectica consciente sistematizada y sobre todo secular es invocada de modo expreso en el libro tercero de Repuacuteblica

ldquoPero en un Estado donde reinan el desorden y las enfermedades no tardaraacuten en hacerse necesarios los tribunales y los hospitales Y la jurisprudencia y la medicina se veraacuten bien pronto honradas cuando un gran nuacutemero de ciudadanos bien nacidos las cultiven con ardorrdquo (Platoacuten 395 AC2005 106)

El papel social especiacutefico del sanador ha estado presente en todas las grandes civilizaciones y su praxis ha devenido en no pocos casos en teacutecnicas incluso hoy en diacutea esencialmente en uso solo en la Grecia claacutesica alcanzoacute el caraacutecter de ldquofuerza cultural de primer orden en la vida del pueblo griegordquo (Jaeger 19571995783) Incluso en la modernidad la medicina no habriacutea de recuperar nunca maacutes aquel sitial que ocupare en los tiempos claacutesicos ello pese al notable avance que significara la incorporacioacuten a su discurso del nuevo conocimiento aportado por las ciencias naturales y exactas

Si bien la medicina como praxis reunioacute desde sus oriacutegenes las aportaciones provenientes culturas anteriores a la claacutesica ndashEgipto y Sumeria sobre todondash incorporadas al quehacer profesional meacutedico de manera maacutes o menos consensuada y sistemaacutetica la cimentacioacuten de lo meacutedico en tanto que un pensamiento especiacutefico surgido por ldquofecunda colisioacutenrdquo (Jaeger 19571995784) de tal praxis con la filosofiacutea de los pitagoacutericos tras lo cual adquiere ldquoplena conciencia 4 Destaca Zuacutentildeiga Cisneros la expresioacuten graacutefica ldquoRprdquo de uso frecuente en las prescriciones o ldquorecetasrdquo meacutedicas como una reminiscencia ancestral del llamado ldquoOjo de Horusrdquo de los antiguos egipcios

metodoloacutegica de siacute mismardquo La posicioacuten de la medicina en aqueacutel tiempo trasciende a la de un mero oficio para adquirir otra de orden superior junto a la gimnasia la matemaacutetica la gramaacutetica y la poesiacutea disciplinas esenciales de la paideia

Sin tener a menos la influencia de los llamados materialistas jonios y su particular filosofiacutea de la naturaleza (la explicacioacuten ldquonaturalrdquo de la enfermedad como fenoacutemeno ontoloacutegico) la nueva conciencia metodoloacutegica meacutedica es sobre todo una aportacioacuten doacuterica con su centro maacutes importante en la Isla de Cos donde vivioacute y ensentildeoacute Hipoacutecrates (Jaeger 19571995 785) Es Hipoacutecrates quien hace de la medicina una praxis consciente de siacute misma y metoacutedica y los meacutedicos griegos los primeros en crear un sistema teoacuterico base de todo un movimiento cientiacutefico de influencia perdurable que diera a la vida y sus procesos un ldquogiro teacutecnicordquo y creara profesiones especializadas basadas en postulados espirituales y eacuteticos propios

El meacutedico es para los griegos una especie de demiurgo un creador de realidades mundanas Ya no es tan solo un operario de la teacutecnica o arte de curar (tekhneacute iatrikeacute o ars medica) Creador de una ciencia especiacutefica de una ordenatio orientada a la preservacioacuten de la vida Hasta entonces el ars medica derivoacute de una practicacioacuten consuetudinaria eminentemente empiacuterica en lo sucesivo habraacute de derivar en un cuerpo de conocimiento ordenado a partir de una metoacutedica consciente de si misma Tal es la por William Ewart llamada res medica5 En tanto que en posesioacuten de una res propia y bien diferenciada de los discursos hierofaacutenicos la medicina de los meacutedicos-filoacutesofos de la Grecia claacutesica se habriacutea de distinguir de aquella que fuera propia de las civilizaciones del Mediterraacuteneo y de Sumeria en tanto que creadora de un logos a partir del cual habriacutean 5 Conviene aquiacute ampliar la cita anterior del helenista alemaacuten Werner Jaeger quien sentildeala que ldquolos meacutedicos egipcios no adolecian ciertamente de falta de especializacioacuten muy acentuada entre ellos ni de falta de empirismo La solucioacuten al enigma no puede ser maacutes sencilla estriba pura y simplemente en que aquellos hombres no abrazan el punto de vista filosoacutefico ante la naturaleza en conjunto que abrazan los jonioshellippero fueron los meacutedicos griegos disciplinados por el pensamiento normado de sus precursores filosoacuteficos los primeros que fueron capaces de crear un sistema teoacuterico que pudiese servir de base de sustentacioacuten a un movimiento cientiacuteficohellipla tendencia progresiva a dar a la vida un giro teacutecnico y a la creacioacuten de profesiones especiales que requieren una especializacioacuten basada en altos postulados espirituales y eacuteticos acequibles solo a un miacutenimo reducido de personas hellipsurge asi el ars medica como lo llamaron los griegos (Jaeger opcit786 y sucesivas)

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de ser diferenciados caracterizados y nominados aquellos procesos moacuterbidos observados en la praacutectica si bien la terapeacuteutica a aplicar frecuentemente coincidiera con la de los antiguos6

3 La medicina de los escolaacuteticos

Sentildeala Garciacutea-Pelayo como ldquola corona constituye un paso decisivo en el proceso de objetivacioacuten y abstraccioacuten del orden poliacutetico que desembocariacutea finalmente en el concepto de estadordquo (Garciacutea-Pelayo 196819911071) El sentildeoriacuteo feudal es el nuacutecleo y base poliacutetico-territorial de aquel orden Es la corona la que confiere sentido de unidad a las ciudades y territorios enfeudados frecuentemente disiacutemiles entre siacute ya no a traveacutes de un viacutenculo basado en la lealtad personal ndashal modo de los reinos germanos del bajomedioevondash sino que en uno distinto de caraacutecter juriacutedico-puacuteblico Destaca en ese mismo sentido el autor como al caraacutecter simboacutelico de la corona en tanto que referente de la transpersonalizacioacuten y la legitimizacioacuten del orden poliacutetico medioeval le continuacutea el de la corona como concepto juriacutedico orientado a la creacioacuten de un orden configurado a su vez por la ratio escolaacutestica (Garciacutea-Pelayo 196819911071)

La episteme de los escolaacuteticos es trascendente y tiene en el pensamiento categoacuterico-analoacutegico a su instrumento por excelencia (Scruton 1983 21)7 El mundo-de-vida feudo-aristocraacutetico emerge contra un mundo inasible y caoacutetico surgido tras la caiacuteda de Roma Hay en el hombre medioeval una necesidad urgente de seguridad y de certidumbre El sentildeor feudal ha de proporcionar la primera a lo interno de sus ciudades amuralladas en tanto que es a la Iglesia a quien corresponde aportar la segunda La razoacuten escolaacutestica supone una ordenatio en la que el mundo ldquose ordena ardquo lo trascendente ndasha Diosndash apelando para ello a su unicidad Surge asiacute una nueva 6 De la absoluta centralidad del logos en la cultura aacutetica nos habla el monumental fresco de Rafaelle Sanzio en la Stanza della signatura en Roma En su alegoriacutea a la Escuela de Atenas el pintor situacutea el localizacioacuten preferente en la composicioacuten a las figuras de Platoacuten apuntando al infinito (al ὑπερουράνιος τόπος el topus uranus) y de Aristoacuteteles apuntando hacia la tierra lo concreto Alrededor se congregan los grandes referentes del pensamiento griego anterior entre ellos Pitaacutegoras7 La gran aportacioacuten que intentara hacer el tomismo bien puede resumirse en una la de la descripcioacuten de la relacioacuten entre Dios y el hombre apoyada tan solo en la argumentacioacuten loacutegica y sin apelacioacuten alguna a los dogmas de la fe

episteme que no por nutrirse de la tradicioacuten aristoteacutelica sentildeala con acierto Moreno Olmedo es griega

El hombre del medioevo es el hijo de aquel ldquoproletariado externordquo que pugnara por vencer las fronteras del Imperio atraiacutedo por sus valores sus usos y sus costumbres (Toynbee 1975 229)8 El germano y el visigodo romanizados no son por ello semejantes al aqueo o al latino de los tiempos antiguos si bien adhieren a una cultura a la que reconocen como superior a la propia Se observa en el feudo aristocraacutetico en tanto que forma poliacutetica una notable analogiacutea con los conceptos de la anatomiacutea galeacutenica es la que propone en su organizacioacuten al modo de la anatomiacutea humana al priacutencipe como ldquocabezardquo en tanto que sus suacutebditos y vasallos sus ldquomiembrosrdquo Ello estaacute en lo mismo en Aristoacuteteles que en la anatomiacutea de Galeno Destaca Marsilio de Padua como

ldquoLa ciudad y sus partes guardan analogiacutea con el animal y sus miembros perfectamente formados por la naturaleza como aparece en Aristoacuteteleshellip y Galeno en su libro que llamoacute De la zoogoniacuteardquo (Marsilio de Padua 13241989 76)9

El siglo XIII con el surgimiento de la nueva episteme burguesa haraacute de la corona feudo-aristocraacutetica un sujeto ideal de derecho y lealtades sentildeala Garciacutea-Pelayo que propende a superar a la sociedad cristoceacutentrica a favor de otra iusceacutentrica (Garciacutea-Pelayo 19681991 1050)

Sentildeala Zuacutentildeiga Cisneros que medicina medioeval tuvo al menos dos fuentes teoacutericas por excelencia a saber la propia de la herencia claacutesica y la de los autores latinos decadentes junto a la constituida por producciones profanas de intereacutes netamente praacutectico generalmente a cargo de cleacuterigos (Zuacutentildeiga Cisneros 1978 339) Entre los teoacutericos claacutesicos figuran esencialmente los textos hipocraacuteticos y sobre todo

8 Entre los rasgos distintivos del proletariado externo Arnold Toynbee destaca su caraacutecter de ldquobaacuterbaros de la fronterardquo que ldquopiden prestadardquo y aprovechan la cultura de sus vecinos civilizados a la que admiran y adhieren9 De Marsilio de Padua no suele destacarse al lado de la de pensador poliacutetico su condicioacuten de meacutedico formado en la Universidad de Padua sabieacutendose que ejercioacute la profesioacuten en el seno de la sociedad guumlelfa Posteriormente habriacutea de desertar al partido gibelino Veacutease Martiacutenez Goacutemez L Estudio preliminar a El defensor de la paz Ed Tecnos Madrid p XVII y sucs

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los galeacutenicos Denomda asi en la histroriografiacutea meacutedica claacutesica la llamada ldquodictadurardquo ejercida por el pensamiento de Galeno extenderaacute su influencia hasta el Renacimiento y auacuten maacutes allaacute encontraacutendola todaviacutea vigente en la praacutectica profesional meacutedica del dieciocho Galeno es un destacado cirujano y anatomista Seguidor de las tesis hipocraacuteticas es meritorio de originalidad en tanto que organizador y adecuacioacuten de la doctrina hipocraacutetica a los avances generados a partir del desarrollo del conocimiento anatoacutemico hecho que fue posible tras la generalizacioacuten de las disecciones anatoacutemicas10

Es a partir de tal conjuncioacuten que Galeno teoriza a propoacutesito de la praacutectica meacutedica de su tiempo Asiacute a su bien conocida Hygieina ndashescrita en griego koneacute y traducida al latiacuten como De sanitate tendandash y sobre todo en su Ars medica Galeno resistematiza toda la praacutectica cliacutenica de su tiempo ordenandola seguacuten principios maacutes allaacute de las tesis humorales de Hipoacutecrates pero en ninguacuten caso abandonaacutendolas del todo Las escuelas de pensamiento meacutedico del medioevo ndashRavena Padua Salerno y Montpellierndash recogieron y preservaron el acervo galeacutenico y lo vertieron en textos divulgativos de notable alcance Es el caso del ya mencionado Regimen Sanitatis Salernitanum editado en los primeros antildeos del siglo trece y cuya autoriacutea algunos estudiosos atribuyen al valenciano Vilanova (Siegerist 1981 44)11

El Regimen de Salerno distinto de la Hygieina de Galeno no estaacute dirigido exclusivamente a las comunidades meacutedicas ni siquiera a las ya para entonces inexistentes elites sociales para las que fueran escritas ndashel antiguo patriciado romanondash y a cuyos cuidados se consagrara su autor Como se ha dicho la episteme escolaacutestica si bien se sirve del pensamiento categoacuterico aristoteacutelico dista mucho de la que fuera propia de los griegos Si para los antiguos la enfermedad era expresioacuten de un fenoacutemeno de la physis capaz de alterar el ideal equilibrio entre los humores del cuerpo para los escolaacuteticos no La mentalidad escolaacutetica entendiacutea a la enfermedad como el sobrevenimiento de un mal cuyo remedio estaba en la accioacuten de la providencia divina

10 Probablemente haya sido Mundino de Bolonia (1270-1326) el primer gran anatomista posterior a Galeno Su Anatomiacutea corporis humani de 1316 estaacute considerada como el primer texto sistemaacutetico en su tipo destacandose el hecho de que sus observaciones provienen de la diseccioacuten puacuteblica en tiempos en los que dicha praacutectica no contaba con la venia eclesial la que eventualmente obtendriacutea11 Esta discutible autoriacutea algunos la atribuyen a Juan de Milano (Joannes Midelanensis)

El emperador Graciano refiere Sigerist sosteniacutea que el cristiano no necesitaba vivir de acuerdo con las indicaciones de los higienistas puesto que quia sanis omnia sana sunt ldquopara quien es sano todas las cosas son saludablesrdquo (Siegerist 1991 55) Asiacute entonces la enfermedad es producto de la transgresioacuten de normas superiores que maacutes que en el conocimiento meacutedico tendriacutean su principal acicate en la observancia de una vida reglada y simple Consistentemente con la nueva eacutetica cristiana el Regimen salernitano supuso un intento normativo de uso general ya no destinado a una elite aristocraacutetica sino que a la generalidad de las masas carentes de una estructura estatal soacutelida que le protegiese

Reza el Regimen a propoacutesito de las normas de higiene personal y los haacutebitos dieteacuteticos a observar

ldquoSi quieres mantenerte sano y fuerte liacutebrate de preocupa-ciones y de la ira Almuerza poco cena menos que nunca te levantes de la mesa muy repleto Evita dormir hasta tarde en la mantildeana No contengas la gana de orinar ni frenes tu intestino Si estos consejos sigues largo tiempo has de vivirrdquo

Pero maacutes allaacute de ser un mero manual de uso del vulgo el Regimen delineaba una cierta tipologiacutea de conducta higieacutenica deseable en la que pretendiacutea ser al modo de la Isla de Cos en la que habitara y ejerciera Hipoacutecrates una nueva e ideal civitas hippocratica en la que las antiguas ldquoreglas de orordquo de la buena vida fuesen de observancia universal12

Se hace necesario aquiacute deslindar de la extendida conviccioacuten seguacuten la cual la ciencia escolaacutestica ndashsi aceptamos llamarla asiacutendash supuso una suerte de cancelacioacuten en el proceso de formacioacuten del logos meacutedico occidental un tiempo de adhesioacuten ciega y acriacutetica a la tradicioacuten claacutesica por parte de sociedades transitando un tiempo en el que el gran referente poliacutetico y cultural ndashRomandash habiacutea desaparecido dejaacutendola espiritualmente hueacuterfana El bajo medioevo muy por el contrario supuso un tiempo de intensa trasculturizacioacuten en teacuterminos del proceso de logizacioacuten de la medicina en el que otra gran tradicioacuten meacutedica la musulmana jugariacutea un papel principaliacutesimo12 A ello se agregan los textos de autores propiamente latinos ndashPlinio el Viejo y su Naturalis Historia entre los principalesndash cuya obra se diferencia de las fuentes originales griegas de las que los textos galeacutenicos son esencialmente variaciones

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Es cuestionable la manera en la que la historiografiacutea occidental ha entendido la transmisioacuten del legado meacutedico claacutesico a su propio acervo Se ha asumido que dicha transmisioacuten operoacute de modo maacutes o menos automaacutetico y por obra de los cultores monacales Destaca el argentino Elia como los manuscritos meacutedicos tanto griegos como latinos depositados en la gran biblioteca de Alejandriacutea terminaron destruidos tras los saqueos del 391 AC lo mismo que los que se encontraban en Roma reducidos a las llamas por los visigodos entre 410 y 476 AC Finalmente durante el asedio de Justiniano llamado El Grande al reino de los ostrogodos durante las campantildeas trazada por la poliacutetica de la Recuperatio imperii a mediados del siglo VI se perdieron los manuscritos preservados en Atenas (Elia 2007)

Hay un notable esfuerzo de compilacioacuten y catalogacioacuten llevado a cabo por los meacutedicos aacuterabes durante los maacutes de setecientos antildeos que entre 650 y 1450 realizariacutean salvando de la destruccioacuten grandes textos meacutedicos claacutesicos Elia identifica en la traduccioacuten al aacuterabe de la obra de Discoacuterides y de alliacute al griego al hito clave en la integracioacuten de la episteme meacutedica claacutesica en el pensamiento escolaacutestico La Materia medica de Discoacuterides fue sobre todo un tratado de Farmacologiacutea que recopila la antiquiacutesima herbolaria de las antiguas civilizaciones del Mediterraacuteneo La traduccioacuten de la obra de Discoacuterides desde el aacuterabe se realiza en Bagdad hacia el siglo IX en los tiempos del gran califato abbasiacute y llega a Occidente a traveacutes de las embajadas del emperador Constatino VII ante la corte de Abd- ad Rahmaacuten III en Coacuterdoba hacia 949 Los meacutedicos bizantinos acceden asiacute a las traducciones al griego de los textos de Discoacuterides que los meacutedidos aacuterabes grecoparlantes habiacutean conocido antes en su propia lengua La diseminacioacuten de tales textos a partir de la accioacuten de los monjes copistas quienes los vertieron al latiacuten vulgar (Elia 2007 50-62)

La mentalidad medioeval es fundamental en la formacioacuten de la res medica iberoamericana La ordenatio escolaacutestica hacia lo trascendente impuso al conocimiento un papel distinto del que tendriacutea a partir de las ilustraciones No se tratoacute de conocimiento de menor monta o jerarquiacutea sino de conocimiento orientado maacutes allaacute del mundo de lo material de lo faacutectico En 1973 los patoacutelogos estadounidenses King y Meehan documentan la realizacioacuten de la primera autopsia en La Espantildeola el 19 de julio de 1533 La lleva a un tal Juan (Johannes) Camacho cirujano sobre los cadaacuteveres de dos gemelas siamesas femeninas fallecidas a escasos diacuteas de su nacimiento Una cuestioacuten

teoloacutegica se planteaba en torno a la unicidad de alma de aquellos cuerpos o por el contrario de la presencia de entidades espirituales distintas en cada uno de ellos (King y Meehan 1973 514-544) Las teacutecnicas de diseccioacuten anatoacutemica ya estaban sistematizadas en los textos de Mondino de Luzzi llamado de Bologna en 131613

Lo destacable a los fines de nuestro problema de estudio es la funcioacuten que el conocimiento tiene en el mundo medioeval espantildeol que llega a Ameacuterica con la Conquista que recurre a eacutel no tanto para resolver problemas praacutecticos sino relativos al mundo trascendente El saber estaba alineado a los poderes faacutecticos el eclesiaacutestico entre ellos El cuestionamiento vendriacutea de la mano de las ilustraciones y su cultura en torno a lo praacutectico a la que ya hemos hecho mencioacuten

Finalmente es de destacar que con frecuencia aparecieron escritos anoacutenimos en lengua vernaacutecula contentivos de foacutermulas empiacutericas destinadas al tratamiento de afecciones internas asiacute como de las heridas sin ninguna pretensioacuten de sistematizacioacuten o de asentamiento de doctrina sin embargo destacan especialmente las contribuciones institucionalizantes de pensadores catoacutelicos quienes ajenos al quehacer meacutedico y carentes de formacioacuten en eacutel generaron elementos de doctrina y ldquorecetariosrdquo de origen frecuentemente monaacutestico orientados al las necesidades de practicantes no siempre profesionales que se diferenciaron de otras praacutecticas profanas propias de aquel tiempo14

4 La medicina de los modernosLa idea de lo stato en Maquiavelo en el cinquecento italiano

puede ser restrospectivamente conectada con la del defensor pacis de Marsilio de siglo XIII y por lo tanto referida al complejo proceso de despersonalizacioacuten del poder hasta su transformacioacuten progresiva como lo sentildealara Garciacutea-Pelayo en el concepto iusceacutentrico que

13 Mondino de Luzzi (1270-1326) el maacutes grande anatomista del bajo medioevo italiano Su obra Anathomia corporis humani de 1316 reintroduce la diseccioacuten de cadaacuteveres que fuera esencial a la antigua escuela de Alejandriacutea y que decayese por imposicioacuten eclesial a partir del siglo II14 Notable es el caso de Isidoro de Sevilla obispo hispalense Considerado por Zuacutentildeiga Cisneros entre los uacuteltimos representantes de la Patriacutestica la historiografiacutea meacutedica occidental le tiene entre uno de los maacutes relevantes hacedores de doctrina pese a ser ajeno a la profesioacuten ubicando a la medicina a la par de la Filosofiacutea pues es por esta uacuteltima que ldquose curan las almas y por la medicina los cuerposrdquo Ver Zuacutentildeiga Cisneros opcit434

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subyace a la corona como institucioacuten poliacutetica El racionalismo hizo del derecho natural su expresioacuten juriacutedica por excelencia por sobre las antiguas fuentes del derecho consuetudinario una opcioacuten que pone de manifiesto la ciega fe que se poniacutea ahora en la razoacuten como proveedora de verdades Occidente asistiacutea asiacute a la geacutenesis del estado moderno (Bayona Aznar 2006 11-34)15

En Hobbes acota Heller se propone una nocioacuten de Estado ya no desde lo trascendente sino que desde lo inmanente por lo que es de esperar que este se proponga acciones que encarnen la materializacioacuten de una cierta voluntad poliacutetica (Heller 1934199838) Situacutea Garciacutea-Pelayo en Federico III de Suabia al precursor de la materializacioacuten de tal idea Como se sentildealara antes en el argumento de Kantorowicz es el surgimiento de las nuevas burocracias en posesioacuten de determinadas competencias teacutecnicas sobre las que se ha de edificar en nuevo edificio institucional del estado nacional europeo Administraciones tan especiacuteficas como las de los tributos la guerra el comercio o las cuestiones relativas al ordenamiento urbano son delegadas en un funcionariado ad hoc inserto a su vez en una estructura vertical sujeta al poder real (Garciacutea-Pelayo 19592004 54) Como hemos dicho al comentar las observaciones de Marsilio de Padua abundan las analogiacuteas con las jergas de la anatomiacutea de Galeno el rey como ldquocabezardquo del reino y la sede de su corte como ldquocapitalrdquo los ldquooacuterganosrdquo del estado como sus miembros efectores y la autoridad eclesial como su ldquocorazoacutenrdquo

La modernidad poliacutetica es tambieacuten hija de la razoacuten Es la misma liacutenea en la que inscriben la astronomiacutea de Galileo las filosofiacuteas de Bacon y de Descartes y la medicina de Vesalio Suscribimos la tesis seguacuten la cual sus oriacutegenes se remontan hacia el siglo XIII en el medioevo tardiacuteo en el que el surgimiento de un nuevo tipo de hombre el hombre burgueacutes supuso el ocaso de la hegemoniacutea social basada en el origen y la tierra El nuevo hombre burgueacutes como hemos dicho es ante todo un espiacuteritu orientado a lo concreto Su relacioacuten con el mundo es material e inmediata y dista mucho de los fines trascendentes que dominaron la mentalidad del hombre

15 De acuerdo con el estudio comparativo de Bayona Aznar tanto en Marsilio de Padua como en Maquiavelo aparece la idea de que en siacute mismo ldquoel Estado no tiene una finalidad moral sino soacutelo poliacutetica y que el priacutencipe o gobernante tiene la tarea de garantizar su funcionamiento sirvieacutendose de la fuerza coactivardquo Veacutease Bayona Aznar B opcit p 11-34

del bajo medioevo Su vida transcurre en los barrios de la ciudad extramuros lejos de las cortes y de los puacutelpitos pues es alliacute donde se tranza y se comercia

El burgueacutes pesa mide cuenta Es la geacutenesis de la catalaxia u ldquoorden global superior a toda forma intencionada de organizacioacutenrdquo en el que ldquolos hombres persiguiendo sus intereses ya sea de un modo completamente egoiacutesta o completamente altruista favorecen los fines de muchos otros individuos que permaneceraacuten en gran parte desconocidosrdquo (Hayek 19761985 313)16

Al impulso del influjo ejercido por el nuevo hombre burgueacutes se gesta una nueva episteme producto a su vez de una nueva ordenatio ya no ha de ser la del mundo ldquoordenado ardquo lo trascendente sino que a la razoacuten El mundo escolaacutestico dejaba de existir dando paso al mundo moderno ndashel del modus hodiernusndash opuesto a aquel otro enraizado en la tradicioacuten y el dogma El nuevo hombre burgueacutes podiacutea ser un mercader pero tambieacuten un artesano un barbero sangrador o quizaacutes hasta un meacutedico de formacioacuten maacutes o menos rigurosa Las corporaciones universitarias estaacuten auacuten en ciernes y solo hacen vida acadeacutemica las escuelas profesionales ndashde leyes como la de Bolonia o de medicina como las mencionadas de Montpellier Padua Ravena y Salernondash asiacute como las escuelas monacales dedicadas a los estudios filosoacuteficos y teoloacutegicos

El meacutedico tardomedioeval frecuentemente no se adscribe a los grupos sociales propios de aquella sociedad estamental ndashbellatores laboratores oratores (Garciacutea-Pelayo 19491991 2204) Su riqueza no reside tanto en sus posesiones materiales como en sus particulares competencias teacutecnicas No debe entenderse tal proceso al modo de una ruptura radical puesto que persisten en el pensamiento meacutedico nociones ancladas no solo en el galenismo sino maacutes auacuten en concepciones propias del la medicina pre-clasica17 Solo que

16 El concepto hayekiano de catalaxia podriacutea parangonarse al de ldquoorden espontaacuteneordquo acuntildeado por el mismo autor y alude a la gestacioacuten de una forma de arreglo social cuyo origen no reside en la introduccioacuten de un orden deliberado sino que en la resultante de innumerables contratos entre privados con objetivos distintos El concepto estaacute en el centro de las teorizaciones de la escuela austriaca de Economiacutea 17 La idea de la influenza astrorum invocada por los assipos mesopotaacutemicos como causa subyacente a los estados gripales habraacute de seguir vigente auacuten en los albores de la modernidad meacutedica e incluso hasta nuestros diacuteas siendo que la denominacioacuten comuacuten de ldquoinfluenzardquo con la que se designan a los cuadros

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su praacutectica se nutre ahora de fuentes distintas a las de la tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica

La obra de Andrea Vesalio representa al nuevo espiacuteritu de la medicina que supera a Galeno y expone sus falencias no a partir de un ejercicio de elucubracioacuten especulativa sino que desde la demostracioacuten anatoacutemica directa En eacutel la tradicioacuten cede ante el peso de la razoacuten Su pensamiento abandona la especulacioacuten y se orienta a lo positivo En Vesalio no se argumenta tanto como se demuestra La mentalidad del meacutedico tardomedioeval va trascendiendo asiacute a la casi milenaria regla galeacutenica en medio de una reaccioacuten del pensamiento occidental cuyas expresiones iban mucho maacutes allaacute del campo meacutedico Como en la astronomiacutea de Copeacuternico el orden escolaacutestico es retado Otro tanto ocurre en el campo de la Loacutegica formal tras la reaccioacuten de los pensadores nominalistas ndashde Ockham a la cabezandash cuyas ldquonavajasrdquo cortan a cerceacuten la pleacutetora de categoriacuteas loacutegicas consideradas inuacutetiles en tanto que carentes de sentido material concreto Como se ha dicho el hombre tardomedioeval se decanta por lo que ve Es la fuerza de la evidencia

La idea vesaliana de la fabrica humana supone la irrupcioacuten en medicina del pensamiento analiacutetico A la siacutentesis integradora del galeno-aristotelismo se le opone ahora un discurso que desintegra a la economiacutea humana en partes interactuantes dotadas de una dinaacutemica particular susceptible de ser estudiada como objeto singular ello al modo de una gran maacutequina de un fino mecanismo de relojeriacutea Vesalio no es por ello el precursor de la nueva medicina tanto como su primer gran sistematizador despueacutes de Galeno Pese a que siempre habraacute de considerarse a si mismo un fiel galenista su obra abrioacute la puerta a un nuevo paradigma ndashy con ello quizaacutes a una nueva ldquodictadurardquo de pensamiento meacutedicondash cuya fuerza alcanza a nuestros diacuteas18

catarrales propios de la infecciones virales de las viacuteas aeacutereas superiores forma parte del verbatim meacutedico contemporaacuteneo 18 La portada de la primera edicioacuten de De humani corporis fabrica aparecida en Basilea en 1543 (mismo antildeo de publicacioacuten de De revolutionibus orbium coelestium de Copeacuternico) da cuenta de la nueva episteme meacutedica que se abriacutea paso por entre las ruinas de la propia del pensamiento escolaacutestico En el centro de la composicioacuten destaca el cadaacutever objeto de la diseccioacuten de los anatomistas En el estudio de las estructuras muertas ha de estar la clave uacuteltima de la enfermedad en tanto que expresioacuten de la disfuncioacuten de la fina ldquorelojeriacuteardquo en la que se sustenta la vida No hay espacio ya para ldquohumoresrdquo ni males espirituales

En la idea de la fabrica humana se funda la nueva concepcioacuten mecanicista de la medicina que integrara en su core aquellas aportaciones principaliacutesimas como las Harvey y Servet que tan poca luz vieran en tiempos de intolerancia religiosa Reza su sentencia condenatoria por parte de los calvinistas ginebrinos

ldquoContra Miguel Servet del Reino de Aragoacuten en Espantildea Porque su libro llama a la Trinidad demonio y monstruo de tres cabezas porque contrariacutea a las Escrituras decir que Jesuacutes Cristo es un hijo de David y por decir que el bautismo de los pequentildeos infantes es una obra de la brujeriacutea y por muchos otros puntos y artiacuteculos y execrables blasfemias con las que el libro estaacute asiacute dirigido contra Dios y la sagrada doctrina evangeacutelica para seducir y defraudar a los pobres ignorantes Por estas y otras razones te condenamos M Servet a que te aten y lleven al lugar de Champel que alliacute te sujeten a una estaca y te quemen vivo junto a tu libro manuscrito e impreso hasta que tu cuerpo quede reducido a cenizas y asiacute termines tus diacuteas para que quedes como ejemplo para otros que quieran cometer lo mismordquo 19

El paradigma meacutedico inaugurado por Vesalio supuso el triunfo de la razoacuten y sus ofertas concretas por sobre la tradicioacuten y sus promesas postreras A partir de entonces la medicina occidental ya nunca

sino para el oacutergano sede de la enfermedad La misma evocacioacuten surge al contemplar la bien conocida Leccioacuten de anatomiacutea del doctor Nicolaes Tulp de Rembrandt (1632) Ninguacuten otro paradigma meacutedico habriacutea de ejercer la influencia de la ldquofaacutebrica humanardquo de Vesalio La actual organizacioacuten del conocimiento y del quehacer meacutedico en teacuterminos de organos aparatos y sistemas es prueba de ello 19 Contribuciones fundamentales estaacuten en las obras del ingleacutes William Harvey (1578 ndash1657) meacutedico real de Jaime I de Inglaterra formado en la Universidad de Padua Le corresponde el haber descrito la circulacioacuten arterial sisteacutemica (el llamado ldquocircuito mayorrdquo) por efecto del bombeo cardiacuteaco de todo lo cual da cuenta en su obra central Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibusmaacutes comuacutenmente conocida como De motu cordis (1628) Igual meacuterito toca a Miguel Servet (1511-1553) espantildeol formado en la universidad de Pariacutes quien mucho antes describiera la circulacioacuten pulmonar (el llamado ldquocircuito menorrdquo) La notable descripcioacuten del aragoneacutes no se publica en un texto meacutedico sino en una obra de caraacutecter teoloacutegico materia esta en la que Servet fue un notable exponente y polemista

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maacutes declinaraacute su recieacuten adquirida voluntad redencionista no ya de las almas sino que de los cuerpos Cuerpos enfermos no en razoacuten de males derivados de los pecados del espiacuteritu sino que de efectos cuyas causas han de encontrase en el medio fiacutesico circundante La enfermedad dejaba de ser una experiencia espiritual afectando lo corporal para pasar a ser por el contrario una experiencia corporal afectando al espiacuteritu En lo sucesivo cada enfermedad tendraacute su sede en uno o maacutes los oacuterganos que integran la fabrica humana en principio susceptibles de ser objeto de un diagnoacutestico asiacute como de una terapeacuteutica maacutes o menos especiacutefica al punto de hacerlos eventualmente reemplazables (Startzl19927)20

Con los mecanicistas el paradigma humoral de los claacutesicos ndashal que correspondiacutea una idea de salud basada en el equilibrio entre tales humores sangre flema bilis negra y bilis amarillandash se abandona a favor de la del cuerpo como maacutequina Los lenguajes meacutedicos propenderiacutean a especializarse progresivamente restringieacutendose a cada oacutergano su estructura sus funciones su particular nosografiacutea y su terapeacuteutica Ello supuso una inflexioacuten sin retorno en la construccioacuten del discurso meacutedico de occidente que se profundizaraacute en la medida en que las nuevas aportaciones provenientes de los desarrollos en las ciencias naturales y en la investigacioacuten experimental en Medicina desvelen progresivamente los maacutes inusitados detalles inherentes al funcionamiento de cada oacutergano integrante de la maacutequina humana21

20 La referencia obviamente alude a la actual tecnologiacutea del trasplante de oacuterganos disponible en la generalidad de los paiacuteses desarrollados El trasplante de oacuterganos y tejidos en tanto que reemplazo de ldquopiezasrdquo enfermas por otras sanas representa la consagracioacuten del paradigma vesaliano Una idea que no dejariacutea de llamar la atencioacuten de los hombres de aquella primera modernidad meacutedica en la evocacioacuten del milagro de los hermanos Cosme y Damiaacuten a quienes la tradicioacuten catoacutelica y la greco-ortodoxa atribuyen el milagro de la realizacioacuten del primero de los trasplantes ortotoacutepico a los que se refiera la historiografiacutea meacutedica occidental Especulaciones aparte es de destacar que la idea seguacuten la cual era dable tomar un oacutergano sano de cadaacutever y sustituirlo por el enfermo de un vivo estaba presente en aquellas mentalidades tanto como hoy en la idea del hombre puzzle (ldquorompecabezasrdquo)21 Una reivindicacioacuten postrera del paradigma humoral de los antiguos puede reconocerse en la teoriacutea de la homestasis de Walter B Cannon (1871-1945) a partir de su postulacioacuten del concepto del ldquomedio internordquo como milleu en el que se verifica la vida celular y cuya alteracioacuten se constituye en la base de todo proceso moacuterbido

Las ilustraciones encarnaron el maacutes serio de los esfuerzos del hombre occidental desde los tiempos de la antiguumledad claacutesica por poner a la razoacuten en la rectoriacutea de su vida ldquollegaraacute el momento en que el sol brillaraacute soacutelo sobre hombres libres que no tengan otro amo que su razoacutenrdquo diriacutea Condorcet El desarrollo de la ciencia ndashpara entonces ldquofilosofiacutea naturalrdquondash se enfilaba a hacer de ella ldquola maacutes poderosa fuerza de la culturardquo (Outram 2009 121) ocupando el sitial principaliacutesimo que hasta ahora se reservara a la teologiacutea

La nueva medicina vesaliana habriacutea de contribuir con el nuevo curso del conocimiento al menos en dos sentidos por un lado hizo suya la visioacuten de un nuevo tipo de hombre cuyo intereacutes estariacutea proyectado maacutes al mundo de lo concreto que al de lo trascendente en tanto que por el otro contribuyera tal y como lo sentildeala Outram a ir ldquoreemplazando lentamente a la religioacuten como trauma cultural dominantehellipinculcando como valor cultural la idea de que el conocimiento era secular que se ocupaba del mundo tal y como es y que era a ese mundo al cual conveniacutea dirigir la curiosidad de los seres humanordquo (Outram 2009 138)

5 La medicina de los positivistas

Las ilustraciones supusieron tambieacuten la irrupcioacuten del historicismo en el discurso poliacutetico de manera que toda historia desde la Revolucioacuten francesa hasta ahora habraacute de ser esencialmente historia poliacutetica La teoriacutea del estado no permanece libre de las influencias propias de tal hecho a cuya luz tambieacuten toda teoriacutea del estado se torna hasta cierto punto metafiacutesica Constructos y fundamentos suprapositivos copan los dominios de la ciencia poliacutetica de entonces plenaacutendose su leacutexico de lo que Heller llamara ldquovagos conceptosrdquo pero que aparecen ahora elevados al rango de verdaderas categoriacuteas analiacuteticas (Heller 19341998 40)22 En el criterio del teoacuterico alemaacuten el estado como organizacioacuten expresiva de un orden deliberado se ha desprendido de su ldquocaraacutecter estaacutetico y se convierte en un fragmento de la historia que estaacute aconteciendordquo y su estudio por parte de la ciencia poliacutetica

22 Se refiere aquiacute Heller al de ldquopueblordquo inefable constructo constituido en una constante de casi toda la teoriacutea poliacutetica elaborada a partir de la Revolucioacuten francesa Podriacutea decirse lo mismo de muchos otros incluso de cuntildeo muy anterior igualmente socorridos por la ciencia poliacutetica de fines del dieciocho y el diecinueve como los de ldquopatriardquo ldquorazardquo y ldquoclaserdquo

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debe acometerse en tanto que es como cualquier otra una ldquociencia de la realidadrdquo y ya no una ldquociencia del espiacuteriturdquo (Heller 19341998 63 7077)

A todo ello reacciona Kelsen con su idea del estado en tanto que un ldquoorden normativo idealrdquo En Kelsen siguiendo el argumento de Heller el estado no tiene otro ser como no sea ldquosu devenir a traveacutes de actos de decisioacuten poliacutetica constantemente renovadosrdquo (Heller 19341998 84) El estado no seraacute maacutes un espectador de la realidad o un ordenador de la misma a partir de acciones maacutes o menos inmateriales como la generacioacuten de leyes y normas se estaacute imponiendo mucho maacutes allaacute de ello la nocioacuten de un estado que interviene de manera directa y material en el complejo juego de variables que operan en la vida de los cuerpos poliacuteticos

Asiacute los siglos XIX y XX seraacuten testigos de maacutes profundos y complejos ensayos de ingenieriacutea social que Occidente conociera todos ellos basados en grandes sociologizaciones de la teoriacutea poliacutetica en sus ofertas de redencioacuten ndashsea de la nacioacuten de la raza o de la clasendash a partir de la accioacuten del estado La influencia de la llamada ldquofilosofiacutea positivardquo seriacutea intensa en Iberoameacuterica cuya elites intelectuales vieron en ella la llave epistemoloacutegica necesaria en la construccioacuten del nuevo discurso ndashrepublicano liberal y definitivamente deslindado de la herencia ilustrada espantildeolandash que sus joacutevenes repuacuteblicas requeriacutean

El saber meacutedico y sus depositarios con frecuencia habraacuten de servir como factores clave en su promocioacuten y su sustentacioacuten lo mismo en el campo teoacuterico como en el poliacutetico El positivismo promueve una idea del estado que ha de operar como variable contingente en la consecucioacuten de unos fines deliberadamente establecidos tenidos como deseables todo ello en la promesa ndashen el fondo una renovacioacuten de aquella que en su diacutea hicieran los racionalistasndash de que el mantildeana habriacutea de ser necesariamente mejor que el hoy merced de determinadas intervenciones de caraacutecter tecno-poliacutetico que desde el estado materializariacutean el orden ideal de los positivistas el del progreso El pensamiento positivista no casualmente vino de la mano de intelectuales de formacioacuten acadeacutemica en ciencias naturales y frecuentemente en medicina

La apelacioacuten comteana a la ldquofilosofiacutea positivardquo suponiacutea en realidad una apelacioacuten a la verdad experimentalmente demostrada por sobre cualquier tipo de especulacioacuten por sistemaacutetica que esta fuere Nada en la razoacuten es cierto si el experimento controlado no

lo demuestra La razoacuten es para los positivistas una proveedora de sistemas de hipoacutetesis a descartar o aceptar previa prueba y a partir de la evidencia experimentalmente derivada No es por tanto proveedora de verdades a priori como lo fuera para los racionalistas puros de un siglo y medio antes En tal sentido el positivismo encarna una ruptura radical con la loacutegica deductiva de los racionalista proponiendo en vez una loacutegica inductiva seguacuten la cual las verdades universales solo podraacuten ser derivadas a partir de experiencias concretas desde las cuales postular teoremas basados a su vez en sistemas de hipoacutetesis cuya validez emana de aquellos que ha sido experimentalmente demostrado Es la sistematizacioacuten ulterior de teoremas asiacute derivados la que permitiraacute postular leyes de pretendida validez universal capaces ahora siacute de predecir el comportamiento de un determinado conjunto de variables distintivas de un fenoacutemeno bajo ciertas circunstancias

El intenso desarrollo alcanzado por las ciencias naturales durante el dieciocho no tardariacutea en impactar sobre el pensamiento meacutedico ya inevitablemente influido por la mentalidad racionalista El meacutedico a partir de Vesalio estaacute formado en la demostracioacuten de los hechos como fuente superior de evidencia el meacutedico de mentalidad positivista a su vez la tendraacute maacutes allaacute de la demostracioacuten razonada y razonable de los vesalianos en la experimentacioacuten Una nueva verdad surge asiacute verdad esta que no es derivada ni muchiacutesimo menos revelada es la verdad experimentalmente validada y que desde tal fuerza aspira ahora en constituirse en ley universal23

Es Claude Bernard el maacutes preclaro exponente de la nueva corriente meacutedica positivista24 En su Introduction aacute lacuteeacutetud de la

23 Los monumentales murales de Diego Rivera integrados al conjunto arquitectoacutenico del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo de la Ciudad de Meacutexico y que datan de 1944 recogen la conviccioacuten para entonces reinante acerca de las infinitas posibilidades que a la ciencia abriacutea la consolidada revolucioacuten mexicana en su nueva etapa desarrollista En palabras del propio Ignacio Chaacutevez figura central de la cardiologiacutea mexicana y mundial d ela eacutepoca los murales plasmaban ldquolos momentos culminantes de la creacioacuten cientiacutefica los descubrimientos maacutes fecundos los hombres de radiacioacuten mayorrdquo Es de notar como bajo el imponente peso de la composicioacuten se situacutean peacutetreos y sin vida las imaacutegenes de los chamanes naacutehuatl representativos de los saberes derrotados por el avance de la ciencia experimental24 Bernard Claude (1813-1878) fisioacutelogo y meacutedico franceacutes Es el maacutes importante exponente de la llamada medicina experimental corriente de pensamiento por excelencia del paradigma meacutedico positivista

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meacutedecine expeacuterimentale deslinda y niega cualquier vinculacioacuten con el racionalismo cartesiano25 Si el racionalismo vesaliano encarnado en la fabrica humana sirvioacute de paradigma por excelencia a la manera occidental de organizar el conocimiento meacutedico y de sistematizarlo en sus aplicaciones maacutes sensibles ndashdesde la higiene puacuteblica hasta cirugiacutea y la terapeacuteutica meacutedicandash es la ldquociencia positivardquo la que hace lo propio en la era de la nueva medicina experimental Ello supuso la entronizacioacuten de la experiencia controlada en el laboratorio como fuente uacutenica de toda verdad meacutedica

Todo el discurso meacutedico post-bernardiano se centraraacute en la enfermedad como probabilidad matemaacuteticamente estimable e intervenible a partir de unas determinadas tecnologiacuteas sea que se trate de la aplicacioacuten de sustancias quiacutemicas especiacuteficamente sintetizadas a determinados fines ndashdrogas terapeacuteuticasndash de medios fiacutesicos ndashradiaciones ionizantesndash o incluso de elementos vivos ndashvirus y bacterias de virulencia atenuada para su uso como vacunasndash 26

La modernidad meacutedica y su discurso estaacute fundada en una liacutenea de pensamiento que une a racionalistas y positivistas a todo lo largo de dos siglos ndashdesde mediados del XVIII hasta mediados del XXndash en los que la siacutentesis entre continuidades y rupturas del pensamiento cartesiano traiacutedo a la medicina por Vesalio y el positivista venido de la mano de Bernard hicieron posible la superacioacuten de la larga supremaciacutea de la antigua medicina escolaacutestica Una trayectoria que lejos de haber sido lineal supuso resolver complejas intersecciones en el desarrollo del nuevo discurso en las que la antigua tradicioacuten idealista se asomaba ante las esperables insuficiencias del mismo

Como se ha dicho el paradigma racionalista vesaliano ndashreferido antes como mecaniscistandash entra en precoz crisis tras la reaccioacuten criacutetica de teoacutericos de la talla de Bichat y Hunter Es la reaccioacuten de

25 El franceacutes Barral amigo y bioacutegrafo de Bernard sostuvo que los aciertos experimentales del gran fisioacutelogo se debiacutean a ldquola meditacioacuten y aplicacioacuten de las cuatro reglas del Discours sur la Meacutethoderdquo sin embargo uno de sus maacutes importante traductores al castellano el fisioacutelogo mexicano Joseacute Joaquiacuten Izquierdo niega que haya continuidad de uno y otro pensamiento en el largo proceso de ruptura con la milenaria tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica que es en siacute misma la modernidad meacutedica occidental (Izquierdo 88)26 La idea de la enfermedad como probabilidad estaacute en William Osler (1849-1919) en uno de cuyos ceacutelebres aforismos sentildeala que ldquola medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidadrdquo Veacutease Stacy R y B Waxman (1965) Computers in biomedical research vol I Academic Press New York-London p 320

los llamados vitalistas Desplazada la antigua teoriacutea humoral de los antiguos a la que la tradicioacuten escolaacutetica procurara larga vida por maacutes de mil antildeos el nuevo marco referencial proporcionado por el paradigma de la fabrica humana no surgiacutea en principio con al necesaria fuerza para sustituirlo Estamos ante una verdadera crisis de paradigma (Kuumlhn 19612007165)27

El vitalismo en medicina surge como una uacuteltima reaccioacuten desde el desbancado pensamiento idealista ante las insuficiencias de un nuevo postulado paradigmaacutetico ndashel del mecanicismondash todaviacutea incapaz de contener todas las respuestas a las que sus propulsores aspiraban En tal sentido el vitalismo supuso un notable esfuerzo intelectual por conciliar las verdades metafiacutesicas propias del pensamiento idealista con las verdades faacutecticas demostradas por la fisiologiacutea y la anatomiacutea modernas En ausencia de una ldquoverdad uacuteltimardquo experimentalmente demostrada tras los fenoacutemenos bioloacutegicos sometidos a estudio se postulariacutea la existencia de una suerte de ldquoprincipio vitalrdquo inherente a los procesos vivos y en ausencia del cual no era posible explicarlos

Sin embargo una vez maacutes la verdad experimentalmente forjada en los laboratorios se habriacutea de encargar de proveer de los argumentos de los que el mecanicismo careciacutea En 1852 el quiacutemico alemaacuten Woumlhler logra la siacutentesis de urea un compuesto orgaacutenico por excelencia in vitro es decir fuera de un sistema vivo28 La ldquoverdad de laboratoriordquo demostroacute contrario a lo argumentado por los vitalistas que tal siacutentesis era posible como posible seriacutea la de todos los compuestos constitutivos de la economiacutea humana

La medicina experimental en tanto que paradigma de inequiacutevoca raiacutez positivista habriacutea de guiar en lo sucesivo la construccioacuten del nuevo discurso meacutedico occidental desde mediados del siglo XIX hasta nuestros diacuteas La nueva medicina de laboratorio habriacutea de completar la escisioacuten de la unidad del ser ndashel espiacuteritu y el cuerpo

27 Las crisis paradigmaacuteticas ndashesa ldquoconciencia comuacuten de que algo ha ido malrdquo como diriacutea Kuumlhnndash son el motor de la ciencia28 Woumlhler Frederich (1800-1882) notable quiacutemico alemaacuten a quien se atribuye la siacutentesis en laboratorio de la urea un tiacutepico subproducto del metabolismo de las proteiacutenas a partir del cianato amoacutenico Ello habriacutea de significar el definitivo abatimiento por la viacutea de la evidencia experimental de toda la teoriacutea vitalista hasta entonces en boga en los campos de la Biologiacutea la Quiacutemica y la Medicina y entre cuyos mentores habiacutea estado su maestro en Goumlttinga el gran Jons Jakob Berzelius El vitalismo supuso a su vez el uacuteltimo intento del pensamiento idealista por conciliar con el abrumador avance de la nueva episteme experimental

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la psikeacute y el soma de los antiguosndash que tan caracteriacutestica fuera de la tradicioacuten meacutedica galeacutenico-aristoteacutelica

Los grandes sistemas sanitarios que habriacutean de fundarse en la primera postguerra y ya desde antes bajo la influencia de la idea bismarckiana de la seguridad social bajo la eacutegida de los nuevos estados liberales europeos seraacuten expresiones en siacute mismos de una manera de entender y practicar la Medicina ajena a de las praacutecticas monaacutesticas que sobrevivieron a la propia modernidad Pero maacutes allaacute de ello la medicina experimental dariacutea origen a un nuevo lenguaje meacutedico La vida y sus fenoacutemenos se habriacutean de reexpresar en teacuterminos bioquiacutemicos y mucho maacutes allaacute cuaacutenticos como en el caso de la denominada nanomedicina29

El uacutenico discurso de sanacioacuten social y poliacuteticamente aceptable seraacute aquel que se fraguara en los laboratorios de investigacioacuten cientiacutefica templos de la nueva ldquofilosofiacutea positivardquo En lo sucesivo Occidente conoceraacute por obra de las nuevas ingenieriacuteas sociales la accioacuten ldquocientiacuteficamente fundadardquo del estado en materia sanitaria Ha surgido por fin el ldquoestado meacutedicordquo el ldquoestado que curardquo

29 Nanomedicina se define ldquoas the application of nanotechnology in view of making a medical diagnosis or treating or preventing diseases It exploits the improved and often novel physical chemical and biological properties of materials at nanometre scalerdquo UK Royal Society and Royal Academy of Engineering 2004

tres

ldquoiquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallosrdquo La Medicina venezolana en el dieciocho

1 La res medica venezolana en el contexto de la ilustracioacuten espantildeola 2 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos monarquiacutea ilustracioacuten y medicina en la Venezuela del siglo XVIII 21 La Caacutetedra Prima de Medicina 22 El protomedicato 23 La Junta de la Vacuna de 1806 24 Las medicaturas de ciudad 25 De la medicina ilustrada a la medicina del periacuteodo republicano inmediato continuidades y rupturas

ldquoEl hombre de 1800 siente que el triunfo de la ciencia estaacute aseguradordquoJean Sarraihl La ilustracioacuten espantildeola

La primera deacutecada del ochocientos hispanoamericano fue la de la ruptura Ruptura poliacutetica con la metroacutepoli que pretendioacute ser ademaacutes ruptura espiritual Una ruptura que como se veraacute coincidiraacute no obstante con notables continuidades en no pocos quehaceres de aquel tiempo el meacutedico-sanitario incluido Maacutes que trabarnos en hacer inuacutetiles balances histoacutericos sobre aquellos hechos ndashpretensioacuten que en el fondo se reduce a hacer del pasado una lectura del presentendash surge la necesidad de abordarlos de un modo maacutes parco en un esfuerzo por recuperar ese sentido de la historia ndashsu logosndash a partir del cual quizaacutes intentar aproximarnos a las complejas claves de nuestro presente

Como se ha dicho carecimos de una gran tradicioacuten meacutedica prehispaacutenica que reivindicar caso muy distinto del resto de los paiacuteses andinos y mesoamericanos1 (Archila 19563) La res gestae de la 1 Suscribimos aquiacute la tesis del venezolano Archila quien sostiene que ldquono podemos asegurar que existiera paralelamente una higiene tradicional a semejanza por ejemplo de los mayas o de cualquier otro grupo de los indios americanosrdquo

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medicina venezolana y el quehacer que de ella derivariacutea ndashoccidentales ambos en su oriacutegenndash tambieacuten proponiacutean romper aunque no sin traumas con la antigua tradicioacuten escolaacutestica y galenista en la que habiacutea pervivido la medicina occidental por casi veinte siglos intentando abrazar ahora otra distinta de raiacutez racionalista que surgiacutea de la mano del espiacuteritu de las Ilustraciones y que ya anunciaba la aurora de la maacutes poderosa corriente de pensamiento meacutedico occidental que viera luz desde la aparicioacuten de la Humani corporis fabrica de Andrea Vesalio en 1543 Nos referimos a la de la medicina experimental postulada por Claude Bernard en su Introduction aacute lacuteeacutetud de la meacutedecine expeacuterimentale 1865

La irrupcioacuten de la nueva episteme supuso la gradual sustitucioacuten del pensamiento antiguo ndashtrascendental y dogmaacuteticondash por el moderno praacutectico y empirista en un largo proceso que en su diacutea daraacute oriacutegen a hitos como los del Renacimiento y las ilustraciones La razoacuten haciacutea al hombre una atractiva promesa la de que toda pregunta tendriacutea una respuesta fundamento de una nueva ordenatio que no pretendiacutea sacarle del mundo tanto como sumergirle auacuten maacutes en eacutel Al mundo hasta entonces regido por lo trascendente se oponiacutea ahora otro distinto regido por la razoacuten Si alguacuten quehacer hizo suya esa promesa fue el meacutedico El nuevo paradigma vesaliano en buena medida auacuten vigente en nuestros diacuteas asiacute lo demuestra La epifaniacutea del pensamiento vesaliano en medicina no fue sino la irrupcioacuten del racionalismo renacentista en el nuacutecleo duro del otrora inexpugnable campo del conocimiento meacutedico categoacuterico que tan propio fuera de la teoriacutea galeacutenico-aristoteacutelica al tiempo que las ldquograndes verdadesrdquo de las que se asumiacutea portador el galenismo estaban siendo desafiadas por la rotundidad de hechos como la gran pandemia de peste buboacutenica de 1357 (Cartwright 1972 29)2

1 La res medica venezolana en el contexto de la ilustracioacuten espantildeola

Con la entrada en vigencia de un nuevo discurso meacutedico-sanitario menos atento a la tradicioacuten galenista que a la evidencia faacutectica aportada por la diseccioacuten de cadaacuteveres y alguna poca y precaria experimentacioacuten cientiacutefica el inmenso edificio de la medicina 2 La referencia es a la pandemia de peste buboacutenica (la llamada ldquopeste negrardquo) de 1357 ampliamente referenciada en la citada obra de FF Cartwright

claacutesica comenzaraacute a ser desmontado de modo ininterrumpido en lo sucesivo Asiacute como al Antiguo Reacutegimen habriacutean de oponerse las nuevas fuerzas desatadas por el pensamiento ilustrado lo propio habraacute de ocurrir en el campo meacutedico e institucional sanitario

Si la medicina bajomedioeval tuvo en los sabios salernitanos y en su Regimen a sus demiurgos las ilustraciones del siglo XVIII los tendriacutean en las nacientes universidades cuyas escuelas meacutedicas estariacutean llamadas a proveer de un pensamiento distinto del que se derivariacutean consecuentemente una praxis e institucionalidad distintas a las hasta entonces conocidas3

El paradigma meacutedico vesaliano estaacute en la geacutenesis de la medicina ilustrada Para Vesalio la fisiologiacutea del cuerpo humano se sustenta en la interaccioacuten mecaacutenica entre las distintas partes que le constituye al modo de una compleja relojeriacutea muy distinta del equilibrio humoral propuesto por los antiguos En Vesalio cada funcioacuten fisioloacutegica tiene su asiento material en unos determinados oacuterganos sedes por excelencia de toda enfermedad La expresioacuten institucional de aquella nueva res medica surgida a partir de una episteme distinta y nutrida ya no por la fuerza de la tradicioacuten sino que de la evidencia si bien pudo ser relativamente homogeacutenea para el pensamiento meacutedico de la Europa ilustrada y sus versiones americanas dejariacutea de serlo durante el siglo liberal

En todo caso lo destacable a los efectos de las cuestiones aquiacute planteadas es que la moderna tradicioacuten meacutedica venezolana coincide en sus oriacutegenes lo mismo que la europea con la crisis misma del paradigma meacutedico galeacutenico-aristoteacutelico al tiempo que tambieacuten participa de la tempranas criacuteticas a que debioacute encarar el mecanicismo vesaliano Crisis que surge a la luz de las insuficiencias de tales teoriacuteas ante la contundencia del hecho cliacutenico pero que tampoco podiacutea encontrar salidas tomando el camino de regreso al antiguo paradigma de la medicina escolaacutestica

El discurso vitalista seriacutea el llamado aportar la ansiada tabla de salvacioacuten requerida por una ciencia meacutedica necesitada de un ajuste

3 Nos referimos aquiacute al ya referido Regimen Sanitatis Salernitanum o Regla Sanitaria Salerrnitana el maacutes importante texto de divulgacioacuten meacutedica del medioevo producido por la escuela meacutedica de Salerno hacia los siglos XII y XIII Su vigencia en materia de higiene puacuteblica se extendioacute hasta el sXIX con sucesivas aportaciones por autores modernos entre los que destacara el valenciano Arnaldo de Villanova

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ante las debilidades de un paradigma de apenas un par de siglos de vigencia enfrentado al inmenso poder de aquel otro que se mantuviera incoacutelume por maacutes de veinte Fundado en las aportaciones teoacutericas del bioacutelogo y meacutedico alemaacuten de Johannes Muumlller el vitalismo en biologiacutea y medicina postulaba la especificidad de los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos que son fundamentos de la vida y la consecuente imposibilidad de su verificacioacuten fuera de los organismos bioacuteticos en tanto para ello se hace indispensable la participacioacuten de un cierto ldquoprincipio vitalrdquo inexistente en el medio inanimado Una liacutenea divisoria se oponiacutea asiacute entre los sistemas vivos y los no vivos desafiando al reduccionismo vitalista el de la vida como sumatoria de procesos bioloacutegicos agregados y bajo coordinacioacuten comuacuten en el marco de una concepcioacuten ldquoantoloacutegicamente simple pasiva y faacutecilmente cuantificablerdquo de esta (Prigogine y Stengers 1994 116)

Para el vitalismo el estatuto ontoloacutegico de las entidades vivas no pertenece al mundo de la physis En Muumleller los mecanismos iacutentimos que sostienen la vida son la expresioacuten uacuteltima de una vis essentialis que ldquocrea todas las partes esenciales de los seres vivos y genera en ellos aquella combinacioacuten de elementos el resultado de la cual es la capacidad de moverse y sentirrdquo (Muumleller citado por Hall 1969 261) La llamada ldquofuerza vitalrdquo de los vitalistas aspirariacutea a contarse en el elenco de aquellas otras fuerzas naturales para entonces apenas descubiertas ndashla gravedad el magnetismo y la electricidadndash como causa uacuteltima tras los fenoacutemenos bioloacutegicos (Escarpa Saacutenchez -Garnica 1992 7)

No hay razones para pensar que tan intenso debate de ideas no estuviere tomando cuerpo lo mismo en la universidad europea que en la caraquentildea Es Felipe Tamariz quien declara la ruptura entre la moderna medicina de su tiempo y la tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica4 En el curso universitario de 1796 no duda Tamariz en definir a la medicina como una ciencia ldquopuramente experimentalrdquo distante por lo tanto de la episteme aristoteacutelica5 Notable fue el arraigo de las

4 Felipe Tamariz segundo Protomeacutedico de Caracas Sucedioacute en el cargo a Lorenzo Campins y Ballester Adherente a la causa independentista murioacute en la los hechos acaecidos en Barcelona en 1814 durante la llamada Guerra a Muerte5 En 2001 el profesor Blas Bruni Celli publicariacutea bajo los auspicios de la Facultad de Medicina un interesante opuacutesculo titulado Physiologiacutea Prima Medicinae de autor desconocido y datado en 1796 Dicho texto parece corresponder al

teoriacuteas mecanicistas en la clase meacutedica de la Venezuela monaacuterquica Al respecto diserta Parra Leoacuten

ldquoPredicase que la voz resulta del movimiento de las cuerdas de la glotis halloacute acogida la tesis probablemente cartesianas de que considerados los sabores en el cuerpo que los causa provienen del movimiento flujos y otras afecciones mecaacutenicas de las partiacuteculas hizo se consistir el olor en efluvios de tenues corpuacutesculos sulfurosos y salinos que se desprenden de la materia olorosa e impresionan los nervios d ela membrana nasal dieacuteronse al tacto por sujeto proacuteximo las fibras nerviosas que componen la piel y estaacuten dispersas por todo el cuerpo y del sonido se dijo que tienen por oacutergano los nervios de la laacutemina espiral y que propagaacutendose sucesivamente nace en el movimiento de las partiacuteculas del cuerpo y del aire o medio transmisorrdquo (destacado nuestro) (Parra Leoacuten 1954 a 365-6)

Pero cabe sobre todo destacar lo ya expresado por Vargas en la leccioacuten inaugural de la Facultad Meacutedica de Caracas del 21 de julio de 1827

ldquohellipcuando en vez de una lectura cansada cuanto inuacutetil [el estudiante] vea toque y se habituacutee a manosear los oacuterganos humanos que son asiento de las enfermedades que van a ocupar su atencioacutenhellipen una palabra cuando marche por la senda trazada por Haller Hunter Bichat Blumenbach y Magendiehelliprdquo

Noacutetese en ello el intenso atractivo que el nuevo experimentalismo ejerciacutea sobre las eacutelites meacutedicas caraquentildeas de entonces la fuerza teoacuterica de la reaccioacuten vitalismo ndashsu tenaz espectro diriacutea Du Boisndash se haciacutea sentir en las aulas universitarias en los textos de aquellos mismos teoacutericos europeos cuyas argumentaciones circulaban en los medios acadeacutemicos europeos el gran cirujano y anatomista escoceacutes Hunter los franceses Bichat y Magendie el alemaacuten Blumenbach

cuaderno de apuntes de un estudiante de medicina de la eacutepoca recuperado de entre los papeles de los archivos de la Academia Nacional de la Historia Escrito originalmente en latiacuten debemos el trabajo editorial al propio profesor Bruni Celli

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entre otros ya entonces referentes principalisimos de la medicina europea (Gonzaacutelez Recio 1992)

2 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos monarquiacutea ilustracioacuten y medicina en la Venezuela del siglo XVIII

La forma poliacutetica maacutes caracteriacutestica de las ilustraciones fue hecha por Roscher y Koser llamado Despotismo Ilustrado Ya para el siglo XVIII las monarquiacuteas absolutas habiacutean desarrollado aparatos estatales de notable eficacia en el manejo de la cuestioacuten sanitaria Los pretendidos oacuterdenes universales ya habiacutean sido efectivamente contenidos por organizadores de la talla de Federico II de Suabia creadores de un orden en el que el potestas se oponiacutea al autorictas Es lo que a propoacutesito de las constituciones de Melfi Kantorowicz llamara ldquoel acta de nacimiento de la burocracia modernardquo (Garciacutea- Pelayo 19592004 12) En dicho espiacuteritu podriacuteamos autorizadamente incluir a las nuevas burocracias sanitarias de entonces No casualmente es en la Lombardiacutea cedida por Espantildea a Austria tras la Guerra de Sucesioacuten que surge la primera poliacutetica sanitaria moderna de la que se tenga documentacioacuten

Es la Meditzinische politzey del austriacuteaco Johan Frank La ldquopoliciacutea meacutedicardquo de Frank de fundamentacioacuten eminentemente ilustrada se constituyoacute en el referente teoacuterico necesario en el disentildeo y creacioacuten de una institucionalidad sanitaria dotada de burocracia y meacutetodos propios consistente con el despliegue organizador que fuera caracteriacutestico al ldquocameralismordquo (kameralwissenschaft) versioacuten teutona del Despotismo Ilustrado (Sigerist 198198)

Proceso sorprendentemente similar tuvo objeto en el singular campo de la Ilustracioacuten espantildeola Si bien el pensamiento meacutedico hispano de entonces se recogioacute de manera maacutes difusa en publicaciones no siempre especializadas y a pesar del relativo subdesarrollo de sus escuelas meacutedicas al menos hasta su definitivo control por meacutedicos de formacioacuten francesa invitados a ocupar sus caacutetedras por iniciativa regia la monarquiacutea absoluta espantildeola bien pronto generariacutea expresiones institucionales en el campo sanitario de impacto tan notable como inmediato Surge asiacute entre otras la institucioacuten del Protomedicato con funciones rectoras lo mismo en

la materia sanitaria como en la de la diseminacioacuten y validacioacuten de conocimiento meacutedico vigente6

El pensamiento ilustrado vioacute la luz en Espantildea no tanto en sus universidades como en corporaciones civiles independientes como las Sociedades de Amigos del Paiacutes diseminadas ya por casi toda la Peniacutensula para las uacuteltimas dos deacutecadas del dieciocho y organizadas al modo de la primera de ellas la de las Provincias Vascongadas promoviendo todas una nueva cultura la ldquocultura de lo praacutecticordquo Al respecto diserta Melchor Gaspar de Jovellanos en su Oracioacuten sobre la necesidad de unir el estudio de la literatura al de las ciencias pronunciada en ocasioacuten de la inauguracioacuten de los cursos del nuevo Instituto de Gijoacuten en 1797

ldquoNo por cierto las ciencias seraacuten siempre a mis ojos el primero el maacutes digno objeto de vuestra educacioacuten ellas solas pueden comunicaros el precioso tesoro de verdades que nos ha transmitido la antiguumledad disponer vuestros aacutenimos a adquirir otras nuevas y aumentar maacutes y maacutes este rico depoacutesito ellas solas pueden poner teacutermino a tantas inuacutetiles disputas y a tantas absurdas opiniones y ellas en fin disipando la tenebrosa atmoacutesfera de errores que gira sobre la tierra pueden difundir alguacuten diacutea aquella plenitud de luces y conocimientos que realza la nobleza de la humana especierdquo

Tiempo despueacutes entre 1748 y 1787 proliferariacutean los colegios de cirugiacutea (Caacutediz 1748 Barcelona 1760 y Madrid 1787) En este uacuteltimo dictariacutea caacutetedra de Anatomiacutea y Cirugiacutea Antoni Gimbernat acaso el maacutes notable morfoacutelogo hispano hasta Santiago Ramoacuten y Cajal en el siglo XX (Sarraihl 1957 456- 457)

Larga fue la vigencia de la escolaacutestica en las bases conceptuales de la praxis meacutedica occidental Enraizado en las traducciones latinas del Corpus Hipocraticum de Claudio Galeno el pensamiento meacutedico occidental categoacuterico sin base experimental alguna se impuso sobre la produccioacuten reproduccioacuten y aplicacioacuten del conocimiento

6 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos Se atribuye a Carlos IV la praacutectica diaria de inquirir a su primer ministro Manuel Godoy respecto del avance de las poliacuteticas regias lo mismo en la Peniacutensula como en el resto del imperio Veacutease Priacutencipe de la Paz Memorias (2 vols) Biblioteca de Autores Espantildeoles Madrid 1956

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meacutedico en tiempos anteriores a los del paradigma racionalista de las Ilustraciones Sin embargo ldquoel hombre de 1800rdquo ndashsostiene Sarraihlndash ldquosiente que el triunfo de la ciencia estaacute aseguradordquo (Sarraihl 1957 472)

La organizacioacuten y generacioacuten praacutectica de la medicina en la Venezuela de los tiempos monaacuterquicos lo mismo que en la Peniacutensula se alineaban de manera consistente con aqueacutel pensamiento no siendo escasa la literatura de cuntildeo hispano que viera luz en una eacutepoca en la que ni social ni acadeacutemicamente la medicina gozaba de los niveles de prestigio y aceptacioacuten que solo habriacutea de alcanzar en los tiempos modernos Abundaron en aquellos cataacutelogos obras a cargo de cleacuterigos sin estudios meacutedicos formales pero tambieacuten numerosas obras de oriacutegenes ingleacutes y franceacutes que de alguna manera procuraban recoger algunos de los adelantos que en las ciencias baacutesicas ndashFiacutesica y Quiacutemicandash ya entraban en boga en Europa

Como lo sentildeala el espantildeol Aznar Garciacutea ldquolos sistemas patoloacutegicos todaviacutea estuvieron influidos por la patologiacutea humoral si bien se hicieron toda clase de tentativas propias del espiacuteritu de la eacutepoca por salir de esta concepcioacutenrdquo (Aznar Garciacutea 1958)

Pero el pensamiento categoacuterico propio del aristotelismo tomista ya veniacutea siendo retado desde las caacutetedras de la universidad caraquentildea tras la incorporacioacuten a la docencia del cleacuterigo caraquentildeo eacutel mismo un blanco de orilla Baltasar de los Reyes Marrero (1752-1809) Marrero doctor en teologiacutea por la Universidad de Caracas introduce la lectura de los textos de tan diversos y para entonces novedosos como la Philosophiae naturalis Principia Mathematica de Isaac Newton (1687) hasta De revolutionibus orbium coelestium de Nicolaacutes Copeacuternico (1543) La difusioacuten de este uacuteltimo texto supone uno de los maacutes notables desafiacuteos al verticalismo teoacuterico-filosoacutefico ejercido por el poder eclesiaacutestico al fin y al cabo es la idea del antiguo modelo geoceacutentrico propuesto en la antiguumledad por Ptolomeo seguacuten el cual son la Tierra y el hombre puesto por Dios sobre ella el centro del Orbe

El sistema llamado helioceacutentrico propuesto por la teoriacutea copernicana poniacutea al astro solar como centro del Universo con nuestro planeta y sus habitantes a su alrededor como tantos otros cuerpos celestes La idea de una ldquorevolucioacutenrdquo celeste en la que un astro que gravita en torno al Sol describe una orbita matemaacuteticamente calculable supuso al mismo tiempo la conmocioacuten de algunos de las

premisas teoacutericas maacutes incontrovertibles del pensamiento escolaacutestico Supuso ciertamente una verdadera revolucioacuten teoacuterica en el seno del pensamiento occidental cuyos ecos tambieacuten habriacutean de resonar en los predios de la universidad caraquentildea

Tal devenir no habriacutea de fluir libre de dificultades pues notable fue tambieacuten la fallida tentativa de los acadeacutemicos franciscanos en 1755 por introducir en las aulas los textos de Johan Duns Scotto La literatura que por entonces circula de manera maacutes o menos abierta en las aulas de la Universidad de Caracas merece algunas consideraciones uacutetiles a los fines de una aproximacioacuten a los temas de debate y reflexioacuten en la academia de aquel tiempo Duns Scotto encabeza la reaccioacuten de la orden franciscana al severo dominio ejercido por sus pares dominicos ortodoxos del aristotelismo-tomismo lo mismo en el seno de la Iglesia como en sus instituciones maacutes influidas ciertamente la universidad entre ellas Censurados por el Santo Oficio desde fines del siglo XIV Scotto y Ockham han de encabezar la reaccioacuten nominalista ante la larga supremaciacutea del pensamiento tomista de inspiracioacuten esencialmente aristoteacutelica

Estaacute en el nuacutecleo fundamental de la reflexioacuten de Scotto pero sobre todo de la de William de Ockham la criacutetica radical a uno de los pilares fundamentales del edificio conceptual aristoteacutelico-tomista el principio de individuacioacuten aquel seguacuten el cual todos los entes comparten una misma esencia quedando las diferencias notables entre estos reducidas a la condicioacuten de meros accidentes El conocimiento por tanto se reduce a un ejercicio de continua elucubracioacuten en procura de una aproximacioacuten cada vez mayor a dicha esencia

Pensadores posteriores como Pierre Gassendi (1592-1655) fueron tambieacuten conocidos por los acadeacutemicos caraquentildeos de aquel tiempo entre los que destaca el propio Tamariz a la sazoacuten titular de la Caacutetedra Prima de Medicina Gassendi desafiacutea como los defenestrados nominalistas del siglo catorce la supremaciacutea aristoteacutelica que supedita los meacutetodos experimentales a los aprioriacutesticos Un apriorismo que apela a multiplicidad de categoriacuteas base ldquode las eternas disputas de nombres y ridiculeces con que se ha hecho despreciable al peripatordquo como lo criacuteticamente sentildealara Marrero y que tan caracteriacutestico fuera de la academia de aqueacutel tiempo encarna la criacutetica radical de una reaccioacuten filosoacutefica que rechaza la sustitucioacuten de la realidad por aquellas foacutermulas de pensamiento que pretendiacutean contenerla

A la memoria bienamada de mi padre profesor doctor Humberto E Villasmil Fariacuteas (1929-2011) meacutedico acadeacutemico y hombre de la sanidad puacutebli-ca Un venezolano de bien cuyo espiacuteritu aguarda

en sereno descanso el severo e inapelable dictaacutemen de los Justos

Proacutelogo

La medicina es conocimiento discurso y praacutectica es tecnologiacutea y empresa es poliacutetica puacuteblica e institucionalidad Es una realidad de muacuteltiples dimensiones las cuales a su vez se interrelacionan de diversas maneras Pero no solo eso Cada una de esas dimensiones forma parte de otras realidades maacutes amplias Como conocimiento la medicina es parte de una concepcioacuten del hombre y de la sociedad como praacutectica conecta con el proceso educativo y la dinaacutemica de las profesiones como empresa se inserta en la loacutegica de la economiacutea y de los cambios tecnoloacutegicos como institucionalidad es expresioacuten del proceso poliacutetico y social La medicina ademaacutes para ser plenamente comprendida tiene que ser considerada en su devenir histoacuterico maacutes allaacute de las fronteras nacionales La medicina es en definitiva una realidad compleja Y proponerse entenderla practicarla administrarla y por si fuera poco incidir en el disentildeo y ejecucioacuten de las poliacuteticas e instituciones que la regulan Es sin duda una tarea formidable

Es esa tarea precisamente la que Gustavo Villasmil ya habiacutea asumido cuando nuestros trayectos personales se encontraron hace ya casi un cuarto de siglo Maacutes que tarea sin embargo en su caso cabriacutea hablar de proyecto de vida En efecto Gustavo ha aspirado a ser meacutedico con todo lo que eso conlleva para quien tempranamente asumioacute que ldquoquien solo sabe de medicina ni de medicina saberdquo1 Por eso no solo se hizo internista sino tambieacuten doctor en Ciencias Poliacuteticas estudioacute gerencia y economiacutea ha sido secretario de Salud tanto a nivel municipal como estadal Su formacioacuten con todo dice poco en comparacioacuten con su ingente curiosidad intelectual y su avidez como lector Gustavo se ha formado en suma como pensador interdisciplinario Su afaacuten es expresioacuten de lo que un

1 Expresioacuten atribuida a Joseacute de Letamendi (1828-1897) Meacutedico espantildeol

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autor llamoacute la imaginacioacuten socioloacutegica esto es la consciencia de la intrincada conexioacuten que existe entre la vida propia y el devenir de la historia del mundo y de lo que esa conexioacuten significa para el ser humano en el que cada quien se va convirtiendo y en la clase de actividad histoacuterica de la que puede formar parte2 Este es el camino exigente como pocos que Gustavo transita apegado siempre a valores morales profundamente arraigados en su fe catoacutelica y en su conciencia republicana

En esta obra que publica Cedice Libertad Gustavo nos presenta la historia del pensamiento y del discurso meacutedico-sanitario venezolano entre los antildeos fundacionales de la repuacuteblica y los antildeos posteriores al llamado gomecismo Explora ademaacutes la conexioacuten de esa historia con las innovaciones continuidades y cambios en las poliacuteticas puacuteblicas y en las instituciones en materia sanitaria expresiones de los dos programas poliacuteticos que rigieron sucesivamente durante el periacuteodo que considera el liberal y el positivista Pero como era de esperar su abordaje del tema no se queda alliacute y Gustavo nos lleva a considerar sus contextos maacutes amplios en el tiempo y en el espacio en la historia de Venezuela y la de la civilizacioacuten occidental

En las siguientes paacuteginas el lector se enteraraacute de interesantes hechos y procesos que sin duda lo haraacuten ver la medicina de otra manera Conoceraacute entre muchas otras cosas los diversos paradigmas meacutedicos que han surgido dominado y caducado a lo largo de nuestra historia occidental el paradigma de la Antiguumledad para el cual el cuerpo humano sano era un ldquorecipiente de humoresrdquo en equilibrio el paradigma escolaacutestico que concebiacutea a la enfermedad como expresioacuten de un mal cuyo remedio suponiacutea la intervencioacuten de la providencia divina y el apego a una vida reglada y simple el paradigma racionalista e ilustrado que comienza a adoptar forma a partir del Renacimiento y que debido entre otras a la creciente tolerancia a la diseccioacuten de cadaacuteveres colocoacute su atencioacuten en los oacuterganos del cuerpo humano e imaginoacute a este como una suerte de maacutequina en funcionamiento y a la enfermedad como disfuncioacuten de la homeostasis fisioloacutegica asociada a ambientes insanos el paradigma positivista confiado en el progreso humano basado en la experimentacioacuten y la evidencia cientiacuteficas y orientado a la creacioacuten de un orden institucional meacutedico y sanitario Cada uno de esos 2 Wright Mills C (2000) La imaginacioacuten socioloacutegica Madrid Espantildea Fondo de Cultura Econoacutemica

paradigmas influyoacute y fue influido de diversas formas por procesos poliacuteticos econoacutemicos y sociales nacionales e internacionales Cada uno de ellos se materializoacute en diferentes praacutecticas meacutedicas y arreglos institucionales Se trata insisto de una realidad compleja que en modo alguno ha seguido histoacutericamente un curso lineal y que por el contrario ha implicado continuidades y rupturas avances y retrocesos

Hacia el final del libro Gustavo nos conduce por lo demaacutes a considerar los problemas de la modernidad meacutedica que reflejariacutean una profunda crisis paradigmaacutetica En efecto la gran ldquomaacutequina de curarrdquo sufririacutea la consecuencia de dos desmesuras la confianza en las posibilidades ilimitadas de la ciencia y la tecnologiacutea para acabar con la enfermedad el dolor la ldquofealdadrdquo e incluso el envejecimiento por una parte y la insostenibilidad financiera causada por las enormes exigencias sociales asociadas a aquella confianza y a la accioacuten de insaciables grupos buscadores de rentas por la otra Las ideas de Gustavo al respecto no ajenas a una criacutetica de orden moral maacutes amplia son provocativas y resultan dignas de ser sometidas a un amplio debate puacuteblico

Un breve comentario teoacuterico me parece pertinente Gustavo afirma al comienzo de su obra que ha evitado las explicaciones basadas en las acciones individuales en la historia asiacute como las que hacen de esta la simple sucesioacuten de eventos Su reflexioacuten sostiene se basariacutea maacutes bien en la comprensioacuten de la evolucioacuten de las grandes estructuras sociales tales como los paradigmas o las instituciones Tal vez tenga aquiacute una diferencia de opiniones con el autor Un enfoque adecuado de los hechos sociales e histoacutericos pienso supone integrar explicativamente las acciones de los individuos y el devenir de las estructuras Ciertamente en cualquier momento de la historia las acciones humanas estaacuten condicionadas por diversas estructuras heredadas Pero estas estructuras son a su vez resultado de pasadas acciones individuales que les dieron forma evolutivamente o mediante disentildeo consciente En otros teacuterminos son los individuos quienes como consecuencia deseada o no de sus acciones refuerzan o transforman las estructuras que a su vez condicionaraacuten sus acciones Esta interrelacioacuten entre acciones y estructuras no es cabe advertir simple ni mecaacutenica estaacute siempre mediada por las interpretaciones de los sujetos (interpretaciones que pueden ser tambieacuten parte de ldquoestructurasrdquo mentales) Por todo ello es

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importante superar tanto el colectivismo metodoloacutegico que privilegia a las estructuras en la explicacioacuten de las realidades sociales como a cierto tipo de individualismo metodoloacutegico que hace de las acciones de los individuos el uacutenico factor relevante en esa explicacioacuten No puedo naturalmente abundar maacutes al respecto aquiacute aunque siacute espero poder sostener un amigable debate sobre el tema con Gustavo

Quisiera agregar para ir finalizando estas notas que bien vista la aparicioacuten de una obra como esta es un hecho insoacutelito considerando el contexto en la cual ha sido escrita El fragor de la lucha poliacutetica y de las responsabilidades puacuteblicas las preocupaciones familiares y la inclemente crisis econoacutemica el difiacutecil ejercicio de la profesioacuten y las exigencias acadeacutemicas conforman sin duda circunstancias poco favorables para el trabajo paciente y solitario de escribir un libro A pesar de ello la produccioacuten intelectual en nuestro paiacutes no se detiene En estos tiempos de oscuridad muchos venezolanos continuacutean irreductibles su labor cotidiana de ir alumbrando con sus ideas nuestro duro presente Prefiguran asiacute un futuro distinto y mejor para todos

Allaacute por el antildeo 1976 en Jamaica dos diacuteas antes de un concierto que se dedicariacutea a la paz y a la reconciliacioacuten nacional un cantante de reggae el genial Bob Marley sufrioacute un atentado Resultoacute herido de bala en el pecho y en un brazo Pero contra todo pronoacutestico Marley convaleciente se presentoacute al concierto y cantoacute Cuando le preguntaron por queacute lo haciacutea dijo ldquoLa gente que estaacute tratando de hacer este mundo peor no se toma ni un diacutea libre iquestcoacutemo podriacutea tomarlo yo Ilumina la oscuridadrdquo

Roberto CasanovaCaracas agosto de 2018

Las presentes paacuteginas no pretender constituirse en una tentativa de confeccioacuten de una nueva historia de la medicina en Venezuela que osare competir por ejemplo con la monumental obra del doctor Ricardo Archila Su aspiracioacuten muchiacutesimo maacutes modesta es la de proveer de una ventana para asomarnos a una cuestioacuten de caraacutecter maacutes geneacuterico y por tanto esencial Me refiero a la de la historia de las corrientes de pensamiento que fueron vehiacuteculo de aquellas elabo-raciones teoacutericas ndashla res medicandash y que sirvieron de soporte a su vez al ars medica de la modernidad sanitaria venezolana

En el sentido postulado por la Ecole des Annales no es posible entender la historia sin entender antes el momento en el que se pro-dujo Una historiografiacutea meacutedica venezolana distinta en tanto que eco en el tiempo de hechos acaecidos en un momento que se hace preciso entender resulta radicalmente lejana a la pretensioacuten de ha-cer resonar en el hecho remoto el discurso de hoy Como lejana es tambieacuten ndashy desde ya lo advertimosndash al culto por cierta hagiogra-fiacutea tan profundamente arraigado en la cultura meacutedica venezolana No se trata por tanto de postular aquiacute una suerte de historiogra-fiacutea utilitaria una aproximacioacuten ldquohacia atraacutesrdquo a hechos remotos a fin de dar cauce a las angustias actuales se trata maacutes bien siguiendo a Oakeshott de ldquodeterminar el tipo de inteligibilidad que imparten al mundordquo determinados hechos histoacutericos a la luz de un proceso de maacutes largo aliento al que nos asomamos desde las ventanas que tales hechos nos proporcionan (Oakeshott 1958 153)

Es por ello que precisamos optar por una actitud empiacuteri-co-contemplativa ndashen el decir del mismo autorndash que necesaria-mente se oponga a la de tipo normativo que tan propias resultan de las historiografiacuteas hijas de las Ilustraciones una mirada a la formacioacuten de la sanidad venezolana moderna en tanto que pro-ceso complejo y multicausal sin ldquopadres fundadoresrdquo ni ldquofigu-

Prefacio del autor

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ras sentildeerasrdquo cuyas largas sombras nos impidan ver maacutes allaacute del eacuteveacutenement

Proponemos en principio abordar el estudio de la transicioacuten del discurso meacutedico-sanitario vigente en las postrimeriacuteas del periacuteodo monaacuterquico en Venezuela hasta el advenimiento de la repuacuteblica y la introduccioacuten al menos formal de un paradigma meacutedico distin-to enraizado en el espiacuteritu de las ilustraciones europeas tanto como el nuevo discurso poliacutetico que la convocara En tal cometido cier-tamente interesa precisar el hecho histoacuterico concreto en el marco del suceder de la historia Pero auacuten maacutes interesa identificar el cauce discursivo por el que transitoacute Ello supone un necesario ejercicio de historia del pensamiento como tambieacuten de historia del discurso de modo tal que podamos ldquofijar las coordenadasrdquo en las que se situaron los protagonistas de aquellos hechos en el tiempo especiacutefico que les toco vivir

La res gestae de la medicina y el ars medica de ella derivado tam-bieacuten rompiacutean aunque no sin traumas con la antigua tradicioacuten esco-laacutestica y galenista en la que habiacutea pervivido la medicina occidental por casi veinte siglos e intentaban abrazar ahora otra distinta la de raiacutez racionalista que surgiacutea de la mano del espiacuteritu de las Ilustra-ciones y que ya anunciaba la aurora de la maacutes poderosa corriente de pensamiento meacutedico occidental que viera la luz desde la apari-cioacuten de la De humani corporis fabrica de Andrea Vesalio en 1543 Me refiero a la de la medicina experimental inaugurada por Claude Bernard en su Introduction aacute lacuteeacutetud de la meacutedicine expeacuterimentale de 1865

Algunas precisiones metodoloacutegicas son enteramente necesarias en este momento La primera tiene que ver con lo que con acierto ha destacado Alfredo Romero a propoacutesito de la propensioacuten inclu-so de notables pensadores ndashHanna Arendt Karl Popper y Albert O Hirschman entre otrosndash al abordaje del estudio de la historia a par-tir de las consecuencias no intencionales tras los hechos Riesgosa apuesta esta si pensamos lo inmenso que es el peligro de mirar a la historia como ya lo hemos dicho ldquohacia atraacutesrdquo peligro de proponer una historiografiacutea instrumental al servicio de intereses del presente cuando no de hacer del pasado una mera lectura del presente La segunda de tales precisiones tiene que ver con el modo de aproxi-macioacuten que nos ha de acercar al hecho histoacuterico objeto de estudio De alliacute que se proponga por el contrario un enfoque que privilegie

la intencionalidad de sus actores antes que las consecuencias de sus hechos previnieacutendonos de cualquier tentacioacuten tendiente atribuirles a aquellos consecuencias no intencionales derivadas de sus acciones Es por ello que y suscribiendo al mismo autor hemos de cuidarnos de no presumir intencionalidades no expresas en los textos exami-nados A tal efecto hago miacutea la afirmacioacuten de Collingwood seguacuten la cual la res gestae de la historia se circunscribe a aquella accioacuten humana de caraacutecter reflexivo es decir obediente a un propoacutesito deli-berado con independencia de que sus consecuencias se ajusten o no a la intencionalidad inicial

Intentaremos una aproximacioacuten al hecho histoacuterico y a su inteli-gibilidad a partir del estudio de la jerga que compartieron los hom-bres de aquel tiempo En el primer capiacutetulo habremos de definir la cuestioacuten objeto de nuestro estudio acotaacutendola a dos aacutembitos clave el primero teoacuterico constituido por el pensamiento meacutedico en siacute y condensado en torno a la materia objeto de la ocupacioacuten y reflexioacuten del meacutedico A ello lo hemos denominado en el sentido de Ewart res medica Le constituyen de suyo un leguaje (langue) y consecuente-mente un conjunto de jergas especiacuteficas (paroles) que le distinguen de otros quehaceres sociales y que a su vez le distancia de otras praacutec-ticas sanatorias ndashmaacutes bien practicaciones en el sentido de Moreno Olmedondash propias de sociedades distintas a la occidental

En las premisas aportadas por la res medica se fundamentan aquellas praacutecticas concretas que nutren el quehacer meacutedico social-mente reconocido Nos referimos al ars medica expresioacuten praacutectica de la res medica originaria que engloba no solo a las teacutecnicas especiacute-ficas alrededor del acto de sanacioacuten sino que determina en nuestro parecer el marco institucional en el que dicha praacutectica se verifica

En el primero de los capiacutetulos procuramos abordar maacutes extensi-vamente las premisas metodoloacutegicas que suscribimos a los fines de la discusioacuten que aquiacute se ofrece procurando justificar la particular ldquolecturardquo que de los documentos originales citados hemos hecho El objeto concreto de estudio como hemos dicho se centra en los lenguajes y las jergas teacutecnicas (langues y paroles en el sentido saus-suriano) que las comunidades meacutedicasw venezolanas se han dado en determinados momentos histoacutericos y a la luz de la vigencia de ciertos paradigmas cientiacuteficos No nos anima en ello un intereacutes es-peciacuteficamente linguumliacutestico en tanto que el problema del lenguaje nos convoca un factor clave en la construccioacuten social de una episteme

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Es menester en ello ser en extremo prudentes ya que al acometer un estudio de tal pretensioacuten estaremos apropiaacutendonos necesariamen-te de lenguajes meacutedicos que ya han dejado de ser nuestros El reto no es menor al aproximarnos a los lenguajes meacutedicos maacutes naturales para nosotros ello en la medida en que el juicio criacutetico puede y sue-le verse mediatizado mientras pretendemos emitir juicios sobre la episteme de la que participamos

Creemos firmemente en la necesidad de sostenernos en esta pos-tura ndashposiblemente en extremo ldquoaseacutepticardquondash en lo atinente al abor-daje de la documentacioacuten original citada ello en tanto que nuestra historiografiacutea meacutedica republicana se ha distinguido desde siempre por su marcado caraacutecter apologeacutetico y abundoso en ldquoprohombresrdquo y fechas fundacionales todo lo cual no ha sido precisamente contri-butivo a la causa superior de la comprensioacuten del proceso histoacuterico de formacioacuten de nuestra institucionalidad sanitaria Dada la necesaria referencia al proceso histoacuterico venezolano hemos debido a pelar a periodizaciones de caraacutecter historiograacutefico todas forzosamente ar-bitrarias Ya Urbaneja nos advierte al respecto (Urbaneja 200413) En nuestro caso y siendo que nuestro objeto de estudio quedara ya definido en los dominios del lenguaje apelaremos a tales periodiza-ciones en la medida en que nos resulten uacutetiles a los fines de nuestro cometido y haciendo las salvedades en cada oportunidad en la que fuere indispensable a los fines del mantenimiento del curso debido de nuestra investigacioacuten

Consecuencia de la reflexioacuten recogida en el primero de los ca-piacutetulos ofrecidos es la discusioacuten planteada en el segundo especiacutefi-camente enfocada en la cuestioacuten del lenguaje de los meacutedicos sus oriacutegenes mitoloacutegicos y su progresiva incorporacioacuten al logos racional occidental a todo lo largo de veinticinco siglos de historia Dicho enfoque procura poner en perspectiva el proceso de logizacioacuten del pensamiento meacutedico occidental con el desarrollo de las distintas for-mas poliacuteticas que Occidente ha conocido La premisa baacutesica tras el anaacutelisis que este capiacutetulo ofrece estriba en el hecho plausible de que el discurso de sanacioacuten inherente a todo sistema meacutedico socialmente validado ha de estar necesariamente soportado en la estructura de poder vigente en un momento dado Ninguacuten sistema meacutedico estable ha sido subversivo En cada caso ha sido maacutes o menos ostensible la adhesioacuten final del poder a un particular credo meacutedico Presuncioacuten esta que no obvia las notables tensiones que entre discurso meacutedico

y poder se hayan suscitado ndashy auacuten se suscitanndash a todo lo largo de la historia de Occidente ello en tanto que ha sido precisamente tal proceso de logizacioacuten el que dotase a la praxis meacutedica de una histo-ricidad que la inserta definitiva e indefectiblemente en el suceder histoacuterico de cada tiempo y por tanto en su dinaacutemica En ello cabe destacar una notable diferencia respecto de las praxis meacutedicas no occidentales en las que la medicina como quehacer tendioacute siem-pre a ser supra (o extra) histoacuterica ello en tanto que sus referentes e instituciones incluso aquellas maacutes cercanas al poder no estaban en modo alguno insertas en las dinaacutemicas de este y mucho menos en la de sociedades desmedicalizadas en las que los procesos de salud y enfermedad se inscribieron en el contexto de practicaciones sociales no profesionales En este capiacutetulo pasamos revista a los grandes sis-temas meacutedicos conocidos a los largo de la historia y cuyo legado ha sido de uno u otro modo incorporado a la construccioacuten de la gran episteme meacutedica occidental Nos hemos de referir al de los meacutedicos ndashmagos de la antiguumledad prendashclaacutesica al de los meacutedicosndashfiloacutesofos de Grecia al de los meacutedicos escolaacuteticos del Medioevo al de los meacutedicos modernos posteriores al Renacimiento y al de los meacutedicos experi-mentalistas de la contemporaneidad Como se habraacute de notar no nos encargaremos de otros sistemas meacutedicos sin duda importantes ndashcaso de los de las civilizaciones de la Ameacuterica pre-hispaacutenicandash pero de impactos muy marginales en la formacioacuten de la res medica que nos es propia

El tercer capiacutetulo nos introduce de lleno en la medicina ilustrada del siglo XIX en cuyo tronco se injertan los inicios de la medicina venezolana basados en las tesis de Archila y consistentemente con la premisa antes sentildealada no nos hemos de ocupar de aquellas praacutecti-cas enraizadas en una pretendida tradicioacuten meacutedica precolombina de la que decididamente carecemos1 En Iberoameacuterica en general pero sobre todo en Venezuela los saberes meacutedicos precolombinos queda-ron relegados muy tempranamente a la marginacioacuten y su influencia se mantuvo vigente solo en tanto que las mayoriacuteas no lograron ac-ceder a la medicina occidental sino hasta el primer tercio del siglo

1 Algunos planteamientos de reciente cuntildeo en materia de formacioacuten y curriacuteculo meacutedico en Venezuela sostienen lo contrario y se esfuerzan en proponer incluso programas de formacioacuten profesional en lo que denominan medicina tradicional Veacutease Programa de Formacioacuten de meacutedicos integrales comunitarios Coordinacioacuten Acadeacutemica Misioacuten Barrio Adentro 2011

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XX Distinto de lo observado en sociedades en las que los procesos de modernizacioacuten y occidentalizacioacuten no han ido necesariamente de la mano ndashcaso Meacutexico y los paiacuteses andinos en los que las praacutecti-cas meacutedicas tradicionales mantienen una amplia vigencia socialndash en Venezuela la medicalizacioacuten de la sociedad ha operado de manera progresiva y sin mayores resistencias culturales al punto de que las preferencias sociales en materia de atencioacuten meacutedica desde hace me-dio siglo se han orientado sin ninguacuten geacutenero de dudas hacia los servicios profesionalizados dispensados desde la institucionalidad sanitaria formal2

La instalacioacuten del paradigma meacutedico moderno en Venezuela en-frentoacute como en Europa la resistencia de maacutes de mil antildeos de tradi-cioacuten galeacutenica estructuralmente acuerpada en la medicina de los es-colaacuteticos La gran historiografiacutea meacutedica venezolana situacutea sus oriacutege-nes alliacute por lo que con autoridad postulamos que es en la medicina de los modernos en la que se entronca desde su geacutenesis la res medica venezolana Es por ello que en este capiacutetulo habremos de abordar el estudio de las tres instituciones esenciales que enmarcaron la pro-duccioacuten reproduccioacuten y aplicacioacuten del conocimiento meacutedico en la Venezuela de los tiempos monaacuterquicos la Caacutetedra Prima de Medi-cina de la Universidad de Caracas el Protomedicato la Junta de la Vacuna y la Medicatura de Ciudad

La primera deacutecada del ochocientos hispanoamericano fue la de la ruptura Ruptura poliacutetica con la metroacutepoli que pretendioacute ser ademaacutes ruptura espiritual Maacutes que trabarnos en hacer inuacutetiles ba-lances histoacutericos sobre aquellos hechos ndashpretensioacuten que en el fondo se reduce como hemos dicho a hacer del pasado una lectura del presentendash surge la necesidad de aproximarnos a ellos de un modo maacutes parco en un esfuerzo por recuperar ese sentido de la historia (el weltanschaung de Dilthey) a partir del cual ndashahora siacutendash aproximarnos a las complejas claves de nuestro presente En tal sentido nuestro esfuerzo en el capiacutetulo tercero se enfoca hacia el estudio especiacutefico de la institucionalidad sanitaria vigente al momento de la consoli-dacioacuten de la fundacioacuten de repuacuteblica y de las tentativas reformistas que le siguieron especiacuteficamente la impulsada por Vargas que diera

2 A manera de ejemplo cabe aquiacute destacar el hecho constatable de la extensioacuten de la praacutectica de la atencioacuten profesional del parto en Venezuela que para mediados de la deacutecada de los sesenta se situaba en proporciones superiores a 90

paso al decreto de constitucioacuten de la Facultad Meacutedica de Caracas de 1827 Constataremos en ello una notable continuidad paradigmaacute-tica con respecto a la idea ilustrada traducida en la pervivencia de la institucionalidad sanitaria de la monarquiacutea a la que apenas se le so-brepusieran con notable armoniacutea las nuevas de la repuacuteblica y cuya vigencia praacutectica habriacutea de abarcar por lo menos la primera mitad del decimonono Un aspecto a destacar aquiacute es el de la transmuta-cioacuten que operara en el core mismo del discurso meacutedico ilustrado que de ser una de las maacutes altas expresiones del antiguo reacutegimen pasa ahora a convertirse en un poderosa aliado de las nuevas elites repu-blicanas La figura de Joseacute Mariacutea Vargas es clave en ello lo mismo que el decidido apoyo poliacutetico del que gozara toda vez consumada la Independencia

Como veremos la prolongada vigencia del paradigma meacutedico ilus-trado y sus instituciones en tiempos de la repuacuteblica no permaneceriacutea incontestada La poderosa reaccioacuten de los vitalistas ndashel propio Vargas entre ellosndash ya daba cuenta de un denso conjunto de cuestiones que el paradigma meacutedico ilustrado no pudo aprehender Expresioacuten esta de aquello que bien advirtiera Kuumlhn al referir que ldquoLos paradigmas alcanzan su posicioacuten porque tiene maacutes eacutexito que sus competidores a la hora de resolver unos cuantos problemas que el grupo de cientiacuteficos practicantes considera urgentesrdquo (Kuumlhn 2007 89)

El racionalismo meacutedico pronto enfrentariacutea sus propias insufi-ciencias y en nada podiacutea augurarse que su vigencia se extenderiacutea por maacutes de un milenio como fuera el caso del galeacutenico-aristoteacutelico Las ldquorebelionesrdquo anti-paradigmaacuteticas ndashcomo la vitalistandash tardaron poco maacutes dos siglos en surgir Tiempo durante el cual la propia praxis meacutedica diera cuenta de las debilidades de este ante los cotidianos desafiacuteos planteados por la realidad concreta Desafiacuteos que encon-trariacutean progresivamente respuesta en la verdad experimentalmente fundada

El capiacutetulo cuarto nos introduce al estudio del proceso de ins-talacioacuten del paradigma cientiacutefico-meacutedico positivista en Venezuela en la segunda mitad del siglo XIX Destaca en ello un aspecto si-milar al que marcara la vigencia de la llamada medicina ilustrada y que no es otro que el reencuentro del conocimiento meacutedico con el poder y su asimilacioacuten a este como un instrumento clave para su ejercicio La ldquonueva luz de los positivistasrdquo como hemos titulado el mencionado capitulo pretende poner de manifiesto la profunda y

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reiterada expresioacuten del paradigma meacutedico cientiacutefico-positivista en los disentildeos institucionales sanitarios venezolanos y maacutes auacuten en la mentalidad meacutedica venezolana misma Expresioacuten esta cuyas trazas podemos seguir hasta la contemporaneidad en tanto que habriacutea de ejercer un papel determinante en la idea sanitaria en Venezuela a partir de 1936 antildeo de la creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asis-tencia Social

La ldquoVenezuela sanitariardquo posterior a 1936 es estudiada en el capiacute-tulo quinto Nos hemos referido a dicho hito como ldquoepifaacutenicordquo en lo sanitario en tanto que consideramos tal momento como clave en la universalizacioacuten del paradigma cientiacutefico-meacutedico positivista ya no como una mera diseminacioacuten de ideas para consumo de una elite profesional sino como una propuesta de todo un conjunto de poliacute-ticas sectoriales deliberadas y alineadas con un programa concreto expresioacuten a su vez de un proyecto nacional de pretensiones histoacuteri-cas ndashaquel por Urbaneja llamado ldquoPrograma positivistardquo (Urbaneja 1992 55)

Finalmente en el capiacutetulo sexto pretendemos abordar a manera de colofoacuten la cuestioacuten relativa a las falencias del paradigma cientiacutefi-co-meacutedico positivista y sus notables expresiones reflexioacuten esta que apunta al nuacutecleo de una de las maacutes logradas expresiones histoacutericas de modernidad en Venezuela Abordaje que plantearemos vis-aacute-vis las nuevas realidades sanitarias generadoras de cuestionamientos a dicho paradigma y que contrariamente a lo postulado en el con-cepto original de Kuumlhn esta no logra aprehender Nos habremos de referir a dos cuestiones especiacuteficas que hemos considerado criacuteticas la del caacutelculo econoacutemico inherente a toda poliacutetica de dispensacioacuten de prestaciones meacutedicas y la del problema juriacutedico que plantean tales prestaciones replanteadas como derechos fundamentales en nuestra legislacioacuten

En tales consideraciones hemos de valernos de los enfoques pro-pios de la Teoriacutea General de los Sistemas tesis esta cuyos oriacutegenes si bien estaacuten en las ciencias bioloacutegicas han trascendido dicho cam-po para acceder al conjunto de recursos metodoloacutegicos puestos al servicio de la ciencia poliacutetica Los modelos baacutesicos de los sistemas ciberneacuteticos de Von Berthalanfy adaptados al estudio de los sistemas poliacuteticos entre otros por Easton nos proveen de un poderoso ins-trumento de estudio de los sistemas sanitarios en el contexto maacutes general de los sistemas poliacuteticos Como procuraremos demostrarlo

la satisfaccioacuten de las demandas sociales en materia de sanidad no operoacute conforme al modelo berthalanfiano como un ldquoasa de retro-alimentacioacuten negativardquo sobre las demandas iniciales de la sociedad por el contrario potenciariacutea el incremento de tales demandas al ex-tremo de la inviabilidad praacutectica de dichos sistemas sanitarios Una dinaacutemica impulsada como procuraremos demostrarlo apelando a la evidencia empiacuterica por un reiterado ldquoacto de ferdquo en la vieja promesa de los modernos y su logos meacutedico

Las nuevas realidades sanitarias a las que nos referiremos son esencialmente las de las enfermedades degenerativas y las asociadas a la senescencia Patologiacuteas que ldquono curanrdquo y cuya administracioacuten en el tiempo da cuenta de un consumo de recursos econoacutemicos que ponen en serio riesgo la viabilidad material de sistemas sanitarios fundados en modelos decimonoacutenicos concebidos para el combate de la enfermedad aguda de causa infecciosa que se salda sea con la curacioacuten o con la muerte en relativo poco tiempo

Estamos ante el derrumbe de una modernidad meacutedica que au-guroacute en su diacutea casi con fe religiosa el triunfo de la ciencia sobre la enfermedad el dolor y la muerte De alliacute que a manera de epiacutelogo y a partir ndasha la manera positivistandash de evidencia empiacuterica disponible debamos destacar como lejos de cumplirse tal promesa requeriraacute de matizaciones en la medida en que los nuevos males del siglo no siempre resulten susceptibles de tratamiento auacuten cuando el vasto y complejo dominio de las expectativas sociales demanden a tal una incesante flujo de recursos por definicioacuten escasos Esta reflexioacuten nos parece clave a la luz de las recurrentes crisis de la sanidad venezolana moderna en las que mucho maacutes que fragilidades ldquogerencialesrdquo nos empentildeamos en ver verdaderas debilidades paradigmaacuteticas

El ensayo que aquiacute se ofrece no pretende en modo alguno pre-sentar una visioacuten exhaustiva de las cuestiones abordadas antes bien aspira a replantearlas muy preliminarmente ya no desde la perspec-tiva de las historiografiacuteas de viejo cuntildeo por lo general inscritas en la tradicioacuten eacutepico-romaacutentico sino desde otra distinta que privilegie el enfoque sobre el discurso meacutedico su formacioacuten y su expresioacuten poliacute-tico-institucional concreta llevada al liacutemite de sus propios alcances testigos como somos de un momento histoacuterico en que la idea mis-ma de modernidad estaacute siendo cuestionada en todos los aacutembitos del pensamiento Tampoco pretende contribuir a un nuevo ldquomanifiestordquo en favor de una reedicioacuten del antiguo debate sobre la nemesis meacute-

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dica en el sentido del pensador austriacuteaco Ivaacuten Illich Se aspira antes bien a demostrar determinacioacuten que sobre las instituciones sanita-rias y su formacioacuten han ejercido res y ars medica asiacute como el papel principaliacutesimo que en tal determinacioacuten han ejercido los lenguajes y jergas meacutedicas propias de cada momento paradigmaacutetico en materia de pensamiento meacutedico

En otras palabras lo que se pretende ofrecer al lector es una ejer-cicio de demostracioacuten del viacutenculo entre lo episteacutemico y lo concreto en lo atinente a la manera occidental y moderna de entender lo meacute-dico Reflexioacuten esta que si bien parte de consideraciones universales procuraraacute en todo momento situarse en el marco del proceso histoacute-rico venezolano en tanto que foco principaliacutesimo de nuestro intereacutes

Hay siacute ndashy dispensados seamos por ello sindash un necesario ejercicio criacutetico de fondo en torno a la medicina occidental moderna tan-to como ethos que como praxis Son escasos los cuestionamientos que en tal sentido se hacen desde la medicina y en general desde el pensamiento sanitario quizaacutes por haber servido ambos cuan ldquomas-carones de proardquo de la idea de modernidad misma Es imposible no ceder a tal impulso cuando se hace vida en su seno Pero la medicina no puede continuar reclamando sitiales puacuteblicos fuera del escrutinio social en estos tiempos La promesa de la vida sin enfermedad dolor y muerte parece maacutes difusa de lo que los grandes teoacutericos de la medi-cina experimental en su diacutea supusieron Los hechos documentados parecen apuntar ndashtercamentendash en el sentido contrario al punto de ser cada vez maacutes constatable que el otrora inexpugnable paradigma cientiacutefico-meacutedico occidental y sus instituciones pudiera estar encon-trando sus propios liacutemites

Caracas 25 de julio de 2018 Festividad de Santiago Apoacutestol

Uno

Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana

1 Introduccioacuten 11 Hacia una aproximacioacuten alternativa a la historia de la Medicina en Venezuela de la res medica al ars medica 12 De la plaacutestica como recurso historiograacutefico Una fundamentacioacuten necesaria 13 El mito en la medicina 2 Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana 21 Los ldquomomentos conceptualesrdquo en el proceso de formacioacuten de la res medica venezolana 3 La periodizacioacuten propuesta una necesaria justificacioacuten metodoloacutegica 4 Pertinencia del estudio propuesto

ldquoEn Venezuela ha sido maacutes faacutecil hacer la historia que escribirlardquoFrancisco Suniaga El pasajero de Truman

La reflexioacuten aquiacute propuesta tiene por objeto describir la forma en la que el discurso meacutedico dominante en tanto que concrecioacuten de un determinado paradigma cientiacutefico se hizo corresponder con disentildeos institucionales maacutes o menos especiacuteficos en el aacutembito sanitario en dos periacuteodos durante el proceso histoacuterico de la Venezuela republica-na los por Diego B Urbaneja llamados ldquoPrograma Poliacutetico Liberalrdquo ndash1830-1870ndash y ldquoPrograma Poliacutetico Positivistardquo ndash1870-1936ndash (Urba-neja 199513)

Suscribiendo la observacioacuten de Ruth Capriles podemos afirmar que en el caso venezolano las distintas interpretaciones han pesado maacutes que el examen de los hechos en el estudio del proceso histoacuterico venezolano (Capriles 2009) Hay un cierto riesgo impliacutecito al hecho de sumergirnos en las aguas turbulentas de la abusada historiografiacutea venezolana en un afaacuten de llevar a cabo alguna suerte de raro ejercicio de hermeneacuteutica que nos lleve por fin a concluir en las ldquocausasrdquo

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explicativas de los hechos bajo estudio Al respecto diserta Castro Leiva

ldquoNo es liacutecito ni honesto a veces es simplemente una mentira institucionalizada usar el pasado sin mirar la verdad de sus posibilidades para luego adoctrinarnos desde semejante abuso asumiendo la obligacioacuten de postrarnos ante lo que nunca fuerdquo (Castro Leiva 1997)

Los campos de la medicina y demaacutes disciplinas sanitarias no han sido la excepcioacuten Con frecuencia solemos suscribir paradigmas historiograacuteficos preconcebidos que terminan por imponer sobre los hechos y su memoria las muacuteltiples interpretaciones producidas por sus estudiosos todo lo cual supone un elevado riesgo de incurrir en lo que Skinner bien definiera como la mitologiacutea de la prolepsis (Vincent 2007 45)

La de la medicina en Venezuela no aparece por tanto como una historia subalterna en el sentido gramsciano a la que se sobrepuso otra distinta ndashllameacutemosla dominantendash de raiacutez europea muy por el contrario y como se constata en la densa relacioacuten de Parra Leoacuten a propoacutesito de la disertaciones de grado presentadas ante la Universidad de Caracas entre 1788 y 1821 fue la nuestra desde siempre una medicina inscrita en core de la tradicioacuten ilustrada espantildeola Sentildeala el autor en su ensayo Filosofiacutea universitaria venezolana 1788-1821

ldquoNunca fue sentildeores instituto hermeacutetico ni foco de oscurantismo y retroceso la real y Pontificia Universidad de Caracas En todo momento extendioacute sus airosas antenas espirituales para recibir con mayor o menor actualidad el mensaje intelectual de la cultura europeahelliprdquo (Parra Leoacuten 1954302)

De alliacute entonces que luzca plausible afirmar por ejemplo que la ereccioacuten de la figura de Joseacute Mariacutea Vargas indisolublemente ligada a los oriacutegenes del estado nacional venezolano y la tradicioacuten meacutedica republicana probablemente haya operado como en tantos otros casos en los que se ha impuesto la poderosa simbologiacutea del proacutecer al modo de una pretendida gran piedra angular sobre la cual se emprendiera en su diacutea la construccioacuten de una institucionalidad

meacutedica distinta de aquella a cuyos oriacutegenes estaba indisolublemente ligada nos referimos claro estaacute a la que fuera propia de la medicina ilustrada espantildeola

El problema de la historia de la historiografiacutea sostiene Pocock puede razonablemente circunscribirse a los fines de su estudio a la historia de los problemas derivados de la conciencia que de su pasado se han planteado las sociedades poliacuteticas En tal sentido al menos dos distintas aproximaciones han sido propuestas La primera y maacutes antigua entroncada con la gran tradicioacuten grecorromana propone una historiografiacutea narrativa a cargo de construir y a continuacioacuten devolver a las sociedades poliacuteticas un relato inteligible de si mismas y de su pasado Se construye asiacute una historiografiacutea de corte claacutesico fecunda en prohombres y ldquomomentos fundacionalesrdquo que operan al modo de grandes puntos de inflexioacuten en el tiempo humano a partir de los cuales dichas sociedades habraacuten de distinguir entre su propio antes y su despueacutes

La segunda de tales aproximaciones es hija de las ilustraciones de sus revoluciones teoacutericas y sus ldquofilosofiacuteas de la historiardquo y su fin uacuteltimo reside mucho maacutes allaacute de construir un relato inteligible del pasado comuacuten en la provisioacuten social de un discurso explicativo de este con ajuste a un determinado sistema teoacuterico al cual el historiador suscribe de modo maacutes o menos evidente (Pocock 1962 146)

11 Hacia una aproximacioacuten alternativa a la historia de la Medicina en Venezuela de la res medica al ars medica

La aproximacioacuten alternativa que aquiacute postulamos distinta de las arriba sentildealadas propone un abordaje del pasado y sus hechos a partir de estudio del discurso puacuteblico de sus actores relevantes El producto de una aproximacioacuten de tal iacutendole no pretende proveer por tanto de una relacioacuten plausible de efemeacuterides para el consumo de la sociedad poliacutetica ni mucho menos de una particular teoriacutea de la historia de la medicina y de las ciencias sanitarias en general afiacuten a las elucubraciones de sus intelectuales se trata en cambio de practicar hasta donde fuera dable una diseccioacuten de la particular dinaacutemica entre los discursos cientiacutefico-meacutedico y poliacutetico de un determinado tiempo histoacuterico por un lado y las jergas teacutecnicas especiacuteficas de eacutel derivadas precursores todos de aquellos ldquoactos de voluntadrdquo (acts of intention acts of utterance) que subyacen al proceso histoacuterico que

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nos ocupa el de la construccioacuten de la institucionalidad sanitaria venezolana de los primeros cien antildeos de la repuacuteblica (Pocock 197334)

La historiografiacutea meacutedica ofrece un rico campo de estudio a propoacutesito de dichas cuestiones La medicina es antes que teacutecnica esencialmente un discurso un λoacuteγος (logos) Un discurso alrededor del πάθος (pathos) ndash que no solo de la νόσος (nosos)- a partir del cual los antiguos jonios comenzaron a construir un sistema de jergas precursor de un accionar pretendidamente terapeacuteutico ndashla llamada τεϖχνη Ιϕατρικηϖ (tekneacute iatrikeacute)ndash de propiedad exclusiva de una clase profesional la de los γιατρός (iatros) los meacutedicos1 Como el poliacutetico el discurso meacutedico es tambieacuten producto de una construccioacuten histoacuterico-social No se deriva de pretendidas verdades reveladas sino que es producto de un proceso que supone la participacioacuten en una cierta cosmovisioacuten (weltanshauung en el sentido de Dilthey) operando al modo de una gestalt baacutesica o ἐπιστήμη (episteme) a partir de la cual el espiacuteritu recrea permanentemente al mundo

En nuestro caso parece por tanto enteramente posible postular a una gestalt meacutedica ndashla por William Ewart llamada res medicandash a partir de la cual se hace posible la progresiva incorporacioacuten y superposicioacuten de nuevas jergas teacutecnicas propias del oficio el ars medica o ldquoarte de curarrdquo Ewart teoacuterico de la medicina de la escuela britaacutenica define la res medica en los siguientes teacuterminos

ldquoThe history of Medicine the lenguaje of Medicine and the physiology of speech that distinctive attribute of man are marked with our mark as our inalienable propertyrdquo (Ewart 192330)

Proponemos en consecuencia un abordaje distinto a los hasta ahora citados inserto en la corriente empiacuterico-conservadora de la Escuela de Cambridge desde el cual asumir al discurso sanitario 1 Es el psiquiatra sovieacutetico AV Snezhnevsky quien repone los teacuterminos nosos y pathos como denominaciones equivalentes al proceso de enfermedad en siacute mismo ndash el nosos- y la propensioacuten de base que le hace posible ndashel pathosndash trenzadas ambas en una intensa dinaacutemica interactiva La inequiacutevoca adhesioacuten del proponente a las praacutecticas abusivas de la psiquiatriacutea al servicio de la represioacuten poliacutetica en la antigua Unioacuten Sovieacutetica quizaacutes haya sido la causa del destierro del autor y de su particular teoriacutea sobre la enfermedad mental del debate acadeacutemico mundial

como la elaboracioacuten social e histoacuterica de aquellas asunciones que inscritas en la tradicioacuten meacutedica de Occidente en tanto que paradigma cientiacutefico se constituyen en necesarias antecesoras de los actos de voluntad sobre los que se habraacute de fundar la accioacuten poliacutetica del estado en el campo meacutedico-sanitario

Las instituciones poliacuteticas constituyen progresivamente sistemas de jergas cuan maacutes especiacuteficas en la medida en que sus propias asunciones mutan bajo la presioacuten de una dialeacutectica pensamiento-experiencia concreta Se van construyendo asiacute complejos lenguajes tecno-poliacuteticos (langues en el sentido de Saussure) desde los que se derivan dichas jergas (paroles) a partir de las que se han disentildeado las grandes arquitecturas institucionales conocidas De tal manera que una historiografiacutea meacutedico-sanitaria distinta a las ya conocidas nos propone una relectura de los procesos histoacutericos no ya desde la perspectiva de los grandes relatos ndashsea que se trate de sus hombres sus hitos o sus institucionesndash ni de una pretendida marcha maacutes o menos lineal bajo el impulso de ignotas ldquofuerzas histoacutericasrdquo y en pos de la realizacioacuten de un cierto ideal o espiacuteritu bajo la perspectiva que aquiacute suscribimos en cambio abordaremos su estudio a partir de la sucesioacuten-mutacioacuten de aquellas asunciones teoacutericas propias de sus actores maacutes relevantes de la tradicioacuten intelectual en la que estos se inscribieron y de los lenguajes y jergas a los que dieron origen entendidos estos como elementos preformativos en la construccioacuten de la institucionalidad meacutedico-sanitaria venezolana en los dos periodos histoacutericos aquiacute propuestos

La cuestioacuten aquiacute planteada nos convoca en tanto que como procuraremos demostrarlo la construccioacuten de la institucionalidad sanitaria puacuteblica venezolana en el primer siglo de la repuacuteblica estaacute consustanciada con el proceso mismo de formacioacuten del estado nacional venezolano Proceso este que entendemos como resultado de las ejecutorias de actores armados de discursos capaces de derivar perlocutivamente en hechos relevantes independiente de su intencionalidad inicial Nos referimos asiacute a la formacioacuten del estado como un proceso histoacuterico y no como la resulta de un acto deliberado de ldquoconstruccioacutenrdquo a partir de acciones de poliacutetica prescriptiva ndashes decir de ldquorecetasrdquo maacutes o menos estereotipadasndash tendentes a hacer buenas ciertas premisas baacutesicas tenidas de antemano como buenas2 2 La teoriacutea del state building tiene en la obra de Charles Tilly a su maacutes preclaro exponente La ldquoconstruccioacuten del estadordquo es definida por Tilly en memorable

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No se trata diriacutea Otto Hintze de un ldquomecanismo inerterdquo sino que de ldquofuerzas vivas y movimientosrdquo en accioacuten (Hintze 196825)

Las tesis de Tilly estaacuten fuertemente ancladas en tales premisas hecho cuan maacutes natural tratandose en su caso de un destacado alumno del gran historiador alemaacuten (Tilly 1975) Sin embargo la acepcioacuten maacutes socorrida de dichas tesis aluden antes bien a una idea del state building o construccioacuten del estado inspirada en experiencias maacutes recientes en las que dicho proceso ha sido cuando no sustituido marcadamente influido por iniciativas exoacutegenas respecto del cuerpo poliacutetico objeto de tal proceso Nos referimos a tiacutetulo de ejemplo a los procesos de formacioacuten de los nuevos estados nacionales en Africa y el Medio Oriente tras la descolonizacioacuten que cobrara vigor al cese de la guerra de 1939-1945 En no pocos casos se tratoacute de procesos marcadamente tutelados por potencias extranjeras o entidades multilaterales ndashtiacutepicamente las Naciones Unidas como los casos de Timor Oriental o la antigua Yugoslaviandash antes que originados en el seno de el juego entre fuerzas histoacutericas a lo interno de cada uno de de esos paiacuteses

En el caso venezolano la formacioacuten del Estado venezolano obe-decioacute a un proceso claramente endoacutegeno en el que eventualmente se insertariacutean iniciativas de origen foraacuteneo En el proceso de formacioacuten de la institucionalidad sanitaria venezolana quedan claras evidencias de ello Como procuramos demostrarlo los oriacutegenes del mismo se confunden con los del Estado nacional venezolano mismo y auacuten con los de la instalacioacuten del reino espantildeol en Venezuela a partir de 1498 Ciertamente que iniciativas como las de la ldquoV Conferencia Sa-nitaria Interamericanardquo de 1881 y las de las misiones teacutecnicas a cargo de la Fundacioacuten Rockefeller entre 1927 y 1930 marcaron hitos rele-vantes en dicho proceso Pero se exagerariacutea si se llegase a afirmar que a partir de tales iniciativas se fundariacutean las bases de nuestra sanidad puacuteblica

La sanidad puacuteblica venezolana mucho maacutes que la resulta de unas determinadas acciones de caraacutecter teacutecnico lo es de un proceso ensayo de 1975 como el proceso por el cual una entidad poliacutetico-territorial abstracta ndashlo stato en el sentido maquiaveacutelicondash acumula y ejerce poder de coaccioacuten sobre quienes la habitan y asegura aquellas premisas baacutesicas que permitan su viabilidad econoacutemica y material al tiempo que da forma y soporte a mecanismos de resolucioacuten de conflictos entre los individuos ndashes decir de institucionesndash y crea un cuerpo de personas dedicadas a su administracioacuten ndashes decir una burocracia (Tilly 1975)

de formacioacuten que ha corrido a la par como lo demostramos del que fuera propio de la formacioacuten del estado nacional venezolano Proceso parsimonioso en absoluto lineal que de modo anaacutelogo al de la formacioacuten de una barrera de coral apelando al siacutemil que ofrecen los daneses Knudsen y Rothstein discurre a merced de fuerzas y contenciones institucionales que apuntalan a las sociedades (Knudsen y Rothstein 1994 203) De tal manera que lenta y progresivamente se forma en Venezuela una cierta idea de sanidad puacuteblica a la sombra de los distintos discursos poliacuteticos que han dominado determinadas etapas en el proceso de formacioacuten del estado nacional venezolano

Dicho proceso discurririacutea en Iberoameacuterica de modo muy dis-tinto al descrito por Tilly en Europa Aquellos sentildeala Tilly fueron el producto de guerras entre nacionas enteramente distintas cuyos priacutencipes pulsaban entre siacute con el fin de extender y asegurar sus res-pectivos dominios territoriales La guerra internacional fue por tan-to un vehiacuteculo necesario en dicho proceso ldquoWar makes states and that states make warsrdquo La dinaacutemica de la guerra que hace estados y de estados que hacen la guerra surge como el factor clave en la con-formacioacuten de estados tenidos como ldquonecesariosrdquo en la complejidad cultural europea En Iberoameacuterica es difiacutecil o cuando menos muy relativa la aplicacioacuten de tal criterio en tanto que la cuestioacuten terriroria en nuestros paiacuteses estariacutea de antemano saldada por las disposiciones regias que en su diacutea dispusieron un cierto ordenamiento territorial en sus dominios ultramarinos Ordenamiento que las nuevas repuacute-blicas asumieron sin mayores objeciones ndashde alliacute entonces el princi-pio del uti possidetis juris que ha regido histoacutericamente en nuestro medio en materia de delimitaciones y demarcacioacuten de fronteras3

De alliacute que el daneacutes Sorensen postule que en Iberoameacuterica podamos haber estado librando ldquoguerras equivocadasrdquo en referencia a la larga contabilidad de conflagraciones civiles que han caracterizado nuestra historia decimonoacutenica (Sorensen 2001) No fueron salvo las pocas y ya mencionadas excepciones guerras internacionales sino que guerras sociales cuyas banderas recogieron consignas en un amplio rango que iriacutea desde lo puramente ideoloacutegico ndashliberalismo federalismondash hasta lo caacuternico ndashldquogodarriardquo ldquopardajendash en todo 3 No por ello dejamos de hacer referencia casos como los de la Guerra de la Triple Alianza entre 1864 y 1870 contra Paraguay y la Guerra del Paciacutefico entre Peruacute y Chile de 1879 y 1883 tiacutepicos casos de guera expansionista

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caso el producto histoacuterico de tal discurrir ha sido en lo referente a las cuestiones que nos ocupan la formacioacuten de burocracias especializadas en funcioacuten de las necesidades propias de la nueva realidad poliacutetica surgida tras el fin de las guerras de independencia

Los personalismos en el mundo meacutedico ndashapelando a la categoriacutea propuesta por Graciela Soriano y que resulta mucho maacutes precisa que la tan socorrida del ldquocaudillismordquondash ciertamente que tuvieron notable influencia en tanto que catalizadores de dicho proceso (Sorian 199922) Las expresiones de sobreemisioacuten de energiacutea institucionalizadora fueron capaces de introducir pautas de orden en contextos caoacuteticos confirieacutendole asiacute una cierta gobernabilidad a un quehacer hasta entonces fuera del alcance del Estado4 Asiacute las cosas es posible postular que la formacioacuten del Estado nacional venezolano tuvo en la de la sanidad puacuteblica como en la del ejeacutercito profesional el fisco o las burocracias estatales una expresioacuten maacutes del complejo proceso de state building al que hemos venido refirieacutendonos Cada etapa en dicho discurrir habriacutea de imprimirle a dicho proceso atributos distintos en funcioacuten de las respectivas valoraciones que concitariacutea la cuestioacuten sanitaria entre sus elites

12 De la plaacutestica como recurso historiograacutefico Una fundamentacioacuten necesaria

Los textos cuyo estudio aquiacute se acometen revisten intereacutes historiograacutefico en tanto que han inyectado al habla teacuterminos palabras y conceptos significantes razoacuten esta por la que han ejercido y ejercen sobre los hablantes un efecto en teacuterminos ilocutivos en el sentido de Austin al tiempo que estos han generado lectores perpetuadores de su contenido es decir han ejercido y ejercen tambieacuten su efecto en teacuterminos perlocutivos Media entre ambos una distancia en la cual opera el proceso histoacuterico de la construccioacuten de un lenguaje La fuerza ilocucionaria que dota de marco a lo dicho hemos de buscarla por tanto en el estudio de aquello que el agente haciacutea al decir lo que dijo lo cual supone elucidar el significado de lo dicho para seguidamente contextualizarlo (Palti 2009)

4 La idea de la ldquosobreemisioacuten de energiacutea institucionalizadorardquo como expresioacuten de voluntarismo poliacutetico la tomamos de las disertaciones que sobre el fenoacutemeno de los personalismos iberoamericanos compartieacutesemos con la profesora Graciela Soriano de Garciacutea-Pelayo en su seminario dedicado al tema

Habremos dado asiacute un repaso pormenorizado a las jergas meacutedicas caracteriacutesticas del primer siglo republicano en Venezuela no sin pasar de soslayo por aquellas propias de los tiempos histoacutericos que le precedieron En tal pretensioacuten nos hemos servido esencialmente del estudio de textos desde una perspectiva que hemos considerado cercana a la del escepticismo Pero creemos tambieacuten pertinente admitir en tanto que ldquodocumentos graacuteficosrdquo expresiones plaacutesticas que en nuestro criterio bien podriacuteamos reclamar para si similar jerarquiacutea a la del texto escrito Es justicia reconocer que entre loas primeras tentativas desde tal aproximacioacuten metodoloacutegica estaacute la de Garciacutea-Pelayo de 1969 en su estudio iconoloacutegico-poliacutetico de la monumental obra de Ambrogio Lorenzetti que decora la sala del consistorio municipal de Siena Las alegoriacuteas al cattivo y al buon governo elaboradas mediante la teacutecnica del fresco entre 1338 y 1340 Se constituyen sentildeala Garciacutea-Pelayo en una muestra de ldquopintura mural con fines didaacutectico-poliacuteticosrdquo que se ponen al servicio de la necesidad de secularizar conceptos poliacuteticos complejos solo accesibles a las minoriacuteas cultas

ldquohellipse trata de un ejemplo de un ejemplo de primer orden de la funcioacuten del arte como medio de concrecioacuten y comunicacioacuten de ideas difusas mantenidad por las minoriacuteas cultas del tiempo muy principalmente en lo que respecta a la constitucioacuten poliacutetica de las ciudades a la secularizacioacuten e intelectualizacioacuten de la poliacutetica a la concepcioacuten iusceacutentrica de eacutesta y a la idea de una iusticia mediatrixrdquo (Garciacutea-Pelayo 1968 19911229)

Notable y feliz resulta el esfuerzo del artista bajomedioeval al plasmar en sus frescos pretendidas representaciones graacuteficas de conceptos abstractos -justicia iuscentricidadndash y hacerlos comprensibles para el puacuteblico lego base de la ciudadaniacutea en aquellas repuacuteblicas italianasBastante maacutes recientemente ha sido Quentin Skinner quien reabre las posibilidades tras estudios de esta misma iacutendole en su trabajo acerca de los mismos frescos que publicara apenas en 2002 La valoracioacuten presentada por Skinner es a juicio del espantildeol Eloy Garciacutea presentador de la traduccioacuten castellana del mismo trabajo de 2009 distinta a la ofrecida por GarciacuteandashPelayo a la que califica de ldquointerpretacioacuten claacutesicardquo en la que ldquola figura central se presenta como la encarnacioacuten del bien comuacuten en el sentido

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aristoteacutelico-tomistardquo (Garciacutea20099) Maacutes allaacute de cualquier vaacutelida poleacutemica al respecto es de reconocer que la aproximacioacuten a la cuestioacuten que propone Garciacutea-Pelayo es cuando menos plausible Lorenzetti es sobre todo un pintor del Trecento italiano que asiste a la constitucioacuten de las primeras expresiones del estado moderno fundadas sobre una idea abstracta ndashel iuscentrismondash que precisa ser explicada a la masa inculta a partir de las uacutenicas categoriacuteas poliacuteticas disponibles cuaacuten eran las aristoteacutelicas

Pero no nos toca aquiacute tomar parte en un debate de tal naturaleza Interesa antes bien introducir en el sentido de Skinner tanto como en el Garciacutea-Pelayo una justificacioacuten al caraacutecter documental de ciertas expresiones plaacuteticas que son en siacute mismas vehiacuteculos de diseminacioacuten de teoriacutea poliacutetica Al respecto sentildeala Skinner

ldquoAunque parezca evidente que esas pinturas no constituyen un texto de teoriacutea poliacutetica convencional tambieacuten lo es que como puede constatarlo el observador ocasional que su propoacutesito primordial estaba sustancialmente encaminado a transmitir una serie de mensajes poliacuteticosrdquo (Skinner 2009 52)

Es en tal sentido que hemos querido reivindicar junto a la del texto documental la valiacutea de la obra pictoacuterica de vocacioacuten divulgativa Mucho maacutes allaacute de su valor en tanto que expresioacuten plaacutestica ndashque como en el caso de los frescos de Siena es notablendash nos hemos valido de tales expresiones en tanto que un testimonio graacutefico de ideas y conceptos de diseminacioacuten compleja ora por su caraacutecter abstracto ora por la incultura de sus destinatarios El hombre es al fin y al cabo un animal simboacutelico

La aproximacioacuten a la que nos hemos estado refiriendo se ha centrado en la plaacutestica monumental al servicio de la arquitectura institucional sanitaria como la vemos en los murales de la Ciudad Universitaria de Caracas o del Instituto de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo de la Ciudad de Meacutexico por ejemplo En ellos la maestriacutea de Narvaacuteez y de Rivera deliacutenea dibujos anatoacutemicos esfigies de grandes figuras cliacutenicas o representaciones de las tecnologiacuteas meacutedicas de aquel tiempo tan signado por el optimismo alrededor de la ciencia Incluso se podriacutea tambieacuten proponer una aproximacioacuten anaacuteloga a la plaacutestica dirigida a puacuteblicos restringidos ndashla Leccioacuten de anatomiacutea del doctor Tulp de Rembrandt por ejemplondash puesto que

como procuraremos demostrarlo tambieacuten en ella son ostensibles simbologiacuteas contentivas de mensajes de cierta abstraccioacuten mucho maacutes allaacute de su primaria funcioacuten decorativa Al respecto se refiere el espantildeol Vicente Carducho el maacutes importante tratadista de la pictoacuterica barroca del Siglo de Oro en cita que de su texto hace la tambieacuten espantildeola Victoria Pineda

ldquoA la Pintura solo le toca el declarar a todos el hecho sustancial con la mayor claridad reverencia decencia y autoridad que le fuere posible que (como queda dicho) es hablar a cada uno en lenguaje de su tierra y de su tiempo mas no se escusa que el modo siempre sea con realce de gravedad y decoro para que venga a conseguir el fin catoacutelico y decente que se pretende como lo hazen los Predicadores y los Escritores adornando y vistiendo el suceso de la historia con palabras graves y frases elegantes propias y conocidas y con ejemplos gravesrdquo (Pineda 1996 413 destacado nuestro)

13 El mito en la medicina

En la historiografiacutea meacutedica maacutes claacutesica la medicina y sus instituciones maacutes caracteriacutesticas aparecen como derivaciones generadas a partir de un miacutetico ldquomomento fundacionalrdquo el de la cesioacuten por Prometeo a los hombres del fuego arrebatado a los dioses Es Prometeo quien lega al centauro Quiroacuten el arte de curar y este a Asklepios (Ασκληπιός llamado Esculapio por los romanos) hijo de Apolo y Coroacutenide5 Narra Esquilo en Prometeo encadenado en liacutenea 476 de dicho texto

ldquoSi uno caiacutea enfermo no teniacutea ninguna defensa alguna cosa que pudiera comer untarse o beber sino que por falta de medicina se iba exterminando hasta que yo les mostreacute las mixturas de los remedios curativos con los que ahuyentaran toda dolenciardquo

5 Los liacutemites entre lo histoacuterico y lo miacutetico se difuminan en la figura de Asclepios en quienes los antiguos griegos veriacutean a la personificacioacuten del miacutetico Imhotep meacutedico arquitecto y astroacutenomo egipcio al que se le atribuye no obstante la autoriacutea del papiro de Edwin Smith probablemente escrito en el 3000 AC en tiempos de la decimoseacuteptima dinastiacutea

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Asklepios sumo sacerdote del templo de Apolo instituye junto a sus

acoacutelitos los llamados asklepiacuteades a la primera comunidad profesional dedicada a la provisioacuten de cuidados meacutedicos a los devotos enfermos en la Grecia claacutesica Habriacutea de ser uno de ellos quien desprendieacutendose de toda sujecioacuten respecto de la gran teodicea griega creara la primera comunidad profesional meacutedica laica Se trata de Hipoacutecrates de Cos el primer gran codificador de la medicina entre los antiguos griegos Si un Asklepios elevado a la divinidad opera como mediador entre lo revelado y lo faacutectico es en cambio un secularizado Hipoacutecrates quien articula los diversos saberes meacutedicos de su tiempo con la filosofiacutea de los fiacutesicos jonios para dar origen a un sistema de jergas profesionales que habriacutean de servir de fundamento a la gran tradicioacuten meacutedica que Occidente identifica a su maacutes remoto origen

La cuestioacuten es marcadamente distinta para los meacutedicos modernos Surge a partir de ellos una nueva episteme meacutedica de corte mecanicista la de la economiacutea ndashcuerpondash humano concebido como una suerte de mecanismo de relojeriacutea y no ya como un recipiente pleno de ldquohumoresrdquo en equilibrio como postulaban los antiguos Un nuevo paradigma meacutedico se imponiacutea a partir de entonces en Occidente a maacutes de dos mil antildeos de vigencia de las teoriacuteas hipocraacuteticas el del cuerpo-maacutequina La fabrica humana de Vesalio habraacute de proveer en los sucesivo de un nuevo marco ordenador del discurso meacutedico es la relojeriacutea del cuerpo la mecaacutenica de sus bombas y reservorios el ajuste supremo entre la funcioacuten y el disentildeo de su anatomiacutea

Pero el nuevo paradigma vesaliano de la maacutequina humana habraacute de expandir auacuten maacutes su fuerza y vigencia con el experimentalismo propio de los pensadores meacutedicos del positivismo La nueva medicina experimental afina el conocimiento entorno a la operacioacuten de la maacutequina humana en los nuevos teacuterminos propuestos por los desarrollos de la fisiologiacutea y la bioquiacutemica siendo capaz de dilucidarlos auacuten en sus detalles maacutes iacutentimos Es el conocimiento meacutedico surgido de laboratorios de experimentacioacuten en los que la nueva mentalidad meacutedica apela al armamentario metodoloacutegico y conceptual provisto por las ciencias baacutesicas ndashla nueva fiacutesica cuaacutentica entre muchas otrasndash que en el futuro cercano habriacutean de interponer entre el meacutedico y el enfermo un elemento nuevo la maacutequina el instrumento que diagnostica

Se supera asiacute el acto meacutedico originario llevado a cabo a la cabecera del enfermo (la κλινική o cliacutenica) para introducir a Occidente en una nueva forma de expresioacuten institucional sanitaria la de la medicina como ramo de industria (Millenson 2000) A maacutes de dos mil antildeos del Corpus hippocraticum y a mil de instituida la dictadura galeacutenica la Medicina occidental se aprestaba a experimentar una nueva ldquoedad de orordquo a partir de las recientes aportaciones provenientes de la investigacioacuten cientiacutefica6

2 Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana

No siempre ha quedado expliacutecita la conexioacuten entre pensamiento (res) y praacutectica (ars) meacutedica Fuera del campo histoacuterico-meacutedico es John Greville Agard Pocock quien apelando a la teoriacutea saussuriana del lenguaje propone al lenguaje como paradigma y como anclaje concreto entre este y una praacutectica especiacutefica al dar origen a una jerga diferenciada y socialmente consensuada por una determinada comunidad (Pocock 197346) El lenguaje cientiacutefico da concrecioacuten a una estructura paradigmaacutetica de pensamiento la que es a su vez una construccioacuten histoacuterica (Kuumlhn 19612007353)7

La cuestioacuten epistemoloacutegica en la historia de la ciencia es anterior a la paradigmaacutetica Suscribiendo a Moreno Olmedo resulta esencial afirmar que la episteme no se piensa se piensa desde ella (Moreno Olmedo 200553) Es Michael Foucault quien en Las palabras y las cosas (1978) propone dicho teacutermino definieacutendolo como aquel conjunto de reglas generales o presuposiciones inconscientemente asumidas a partir de las cuales es posible sostener el discurso general de la cultura en un tiempo histoacuterico determinado durante el cual ha de sufrir transformaciones (Foucault 19781989 7) 6 Galeno de Peacutergamo (130-200 DC) maacutes conocido como Galeno es el referente meacutedico maacutes importante de la latinidad y meacutedico de emperadores (Marco Aurelio y Coacutemodo) Compilador comentarista y divulgador de los textos hipocraacuteticos a partir de su formacioacuten en el campo de la filosofiacutea aristoteacutelica sus desarrollos teoacutericos dominaron la medicina europea a lo largo de maacutes de mil antildeos en lo que la historiografiacutea meacutedica llama ldquola Dictadura de Galenordquo7 La cuestioacuten de los paradigmas cientiacuteficos ha sido extensamente tratada entre otros por Thomas Kuumlhn en su bien conocida obra La estructura de las revoluciones cientiacuteficas ldquoConsidero que son logros cientiacuteficos universalmente aceptados que durante alguacuten tiempo suministra modelos de problemas y soluciones a una comunidad de profesionalesrdquo

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El paradigma cientiacutefico sobre el cual se sustentara el discurso de la medicina moderna estaacute inserto una la nueva episteme por Moreno llamada ldquoepisteme burguesardquo (Moreno Olmedo 2005 149) La medicina monacal de raigambre galeacutenico-aristoteacutelica no generoacute un discurso meacutedico esencialmente distinto al de los antiguos si bien tuvo el meacuterito de preservarlo tras la disolucioacuten poliacutetica e institucional de Roma

Es en el marco referencial de un nuevo paradigma cientiacutefico al que Kuumlhn identifica con la invalidacioacuten del modelo geoceacutentrico propuesto por los astroacutenomos ptolemaacuteicos tras la demostracioacuten del modelo helioceacutentrico de Copeacuternico que opera dicha revolucioacuten cientiacutefica Revolucioacuten esta que habriacutea de desmontar el acervo claacutesico acopiado en todos los campos del conocimiento el meacutedico entre los primeros La obra central de Vesalio la De humani corporis fabrica publicada en el mismo antildeo que De revolutionibus orbium coelestiums de Nicolaacutes Copeacuternico elabora en consecuencia un nuevo lenguaje cientifico que daraacute origen a toda una profusioacuten de jergas profesionales especiacuteficas las que a su vez dejariacutean su impronta en los espacios institucionales que la medicina progresivamente iriacutea fundando hasta alcanzar su primera gran etapa de brillo durante las ilustraciones

En el caso que nos ocupa proponemos a la formacioacuten progresiva de una jerga meacutedica especiacutefica en conexioacuten con el paradigma cientiacutefico entonces vigente como proceso criacutetico previo al disentildeo y posterior materializacioacuten de la arquitectura institucional sanitaria caracteriacutestica de los periacuteodos histoacutericos que en el presente trabajo se han de estudiar La traduccioacuten de tales jergas en ciertas estructuras institucionales es factor clave para comprender por queacute saberes meacutedicos de notable nivel como el egipcio o el sumerio por ejemplo no dieron origen a sistemas meacutedicos perdurables Para las primeras civilizaciones de la cuenca del Mediterraacuteneo lo meacutedico se reduce a una practicacioacuten social carente de episteme propia y por tanto de meacutetodo y de doctrina (Moreno Olmedo 2005 69)8 9 En siacutentesis

8 Por practicacioacuten entendemos en el sentido en que lo propone el pensador hispano-venezolano Alejandro Moreno Olmedo al ldquoejercicio mismo de practicar el vivir que ejerce una comunidad humana en un tiempo histoacuterico determinado que puede ser de muy larga duracioacuten y del que participa espontaacuteneamente cada uno de sus miembrosrdquo9 Esta caracteriacutestica de las primeras civilizaciones del Mediterraacuteneo no es

es claro que en la perspectiva maacutes claacutesica Grecia provee a la historiografiacutea meacutedica occidental de dos de sus fundamentos maacutes perdurables el del mito fundacional y el del prohombre fundador

Las corrientes de pensamiento propias del historicismo romaacutentico han ejercido sin embargo la maacutes determinante influencia en la (re)construccioacuten historiograacutefica del discurso meacutedico-sanitario venezolano seguramente por el hecho constatable de estar ambas ligadas en si mismas a los oriacutegenes de nuestro estado nacional y al de las historiografiacuteas que le sucedieron casi de manera inmediata Las mismas supusieron un esfuerzo racionalizador de la naciente historia republicana a posteriori de la fundacioacuten de los nuevos estados y en el que siguiendo a Pocock es posible afirmar que la teoriacutea ciertamente fue previa a la narrativa (Pocock 1971 29) Hay en ellas una necesidad casi expliacutecita de romper con la tradicioacuten ilustrada espantildeola de la que es hija para entonces justificar la naciente historia republicana en tanto que la realizacioacuten de un ideal de un fin superior

Surgen ndashen el sentido de Collingwoodndash esas grandes ldquoesfigiesrdquo meacutedicas nacionales con cuya sombra se disponen los nuevos historiadores a cubrir la tradicioacuten heredada de la medicina monaacuterquicas y sus instituciones emblemaacuteticas ndashel Protomedicato y la Caacutetedra Prima de Medicinandash erigiendo una nueva tradicioacuten tan de prisa como el proceso poliacutetico ulterior a 1830 lo permitiera10 Veamos lo que a propoacutesito de Vargas expresara en el Panteoacuten Nacional el historiador de la medicina venezolana Blas Bruni Celli el 24 de agosto de 1960 en ocasioacuten de deacutecimo quinto aniversario de la fundacioacuten de la Federacioacuten Meacutedica Venezolana

ldquoiexclCenizas del sabio Continuad vuestra simboacutelica vigilia en este Panteoacuten de los Inmortales Con las generaciones sucesivas a la nuestra continuareacuteis el diacutealogo seguramente seraacute maacutes tranquilo se despojaraacute del dramatismo y la Repuacuteblica tendraacute como cauce la inmanente vigencia de vuestro pensamientordquo

Para Pocock todo discurso es preformativo respecto de la accioacuten en tanto que ha de generar efectos ndashsea que se trate

exclusiva del quehacer meacutedico veacutease asiacute como los sumerios por ejemplo legislaron pero no crearon Derecho10 Sentildeala Collingwood ldquoManacutes world is infested by sphinxes demons beings of mixed and monstruous nature which ask him riddles and eat him if he cannot answer themrdquo Veacutease Collingwood RG (1942)The new Leviathan Oxford Clarendon Press p 97

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de efectos deliberados o nondash maacutes allaacute de los accionantes Las jergas institucionales como la meacutedica encarnan aquello que la institucionalidad dice y quiere decir sin que por ello se deba suponer que por ello ejerza un control pleno sobre las consecuencias de lo dicho (Pocock 1971 42) Las instituciones poliacuteticas construyen progresivamente un sistema de jergas cuan maacutes especiacuteficas en la medida en que sus propias asunciones mutan bajo la presioacuten de una particular dialeacutectica pensamiento-experiencia Se van construyendo asiacute complejos lenguajes tecno-poliacuteticos desde los que se derivan dichas jergas y a partir de los que se disentildean las grandes arquitecturas institucionales conocidas

Episteme general discurso cientiacutefico y jergas teacutecnicas en la constitucioacuten de la res y el ars medica

Nuestra tarea ha de consistir por lo tanto en el estudio de las mentalidades en tanto que forjadoras de aquellos lenguajes que median entre las mentaciones de los actores histoacutericos y sus actos de habla ya no desde la perpectiva superficial del eveacutenement sobre la que advertiacutea Francois Simiand sino de la del longue dureacutee Al definir

tal perspectiva metodoloacutegica no desdecimos aprioriacutesticamente de aquellas aportaciones provenientes de enfoques historiograacuteficos distintos incluso de aquellos de cuya fundamentacioacuten hemos sido criacuteticos y de las que al fin y al cabo y como bien lo sentildeala Pocock de todos ellos somos en cierta medida tributarios Solo procuramos prevenir el influjo de falsas hermeneacuteuticas que imponieacutendonos una lectura ldquohacia atraacutesrdquo (backwards) del pasado hagan del ejercicio historiograacutefico una suerte de ldquoacto de necromanciardquo como lo advierte Oakeshott (Oakeshott 1958 175)

Al abordar la cuestioacuten historiograacutefica desde la perspectiva del lenguaje hacemos nuestra tambieacuten la del escepticismo empirista propia de sus mentores teoacutericos En tal sentido sentildeala Oakeshott en su renuncia a priori a la buacutesqueda de ldquooriacutegenesrdquo en los procesos histoacutericos

ldquoThe historian is disponed to decline the search of the origins not because the expression origins is ambiguoushellipbut because to inquire into origins is to read the past backwards and assimilate it to subsequent or present eventsrdquo (Oakeshott MThe activity of being a historian 19581991 175)

La lectura retrospectiva del pasado en las sociedades poliacuteticas advierte

Oakeshott supone imponer sobre aquellos hechos una estructura teleoloacutegica Corresponde entonces al historiador la tarea de dar inicio a un proceso de traduccioacuten del pasado procurando comprenderlo del modo como no pudo ni podiacutea haber sido comprendido en su tiempo y reexpresandolo desde el lenguaje praacutectico que inicialmente le arropara al lenguaje propio del historiador contemporaacuteneo (Oakeshott 1958 180) En el mismo sentido la investigacioacuten aquiacute propuesta no pretende hacer ldquoextricacionesrdquo del pasado con la finalidad de construir renovadas narrativas o de repetir las ya conocidas asiacute como tampoco haraacute suya la esteacuteril tarea de escrutar en los hechos histoacutericos pretendidas claves de una supuesta larga marcha en pos de la materializacioacuten de un cierto destino (Spengler 19621989 76)11

Acaso sea posible encontrar algunos paralelismos entre el planteamiento metodoloacutegico de base aquiacute propuesto y la teoriacutea de la 11 La idea de destino como principio de causalidad en la historia es claramente spengleriana y expresa seguacuten el pensador alemaacuten ldquouna certeza interior indescriptiblerdquo Veacutease Spengler 19621989 76

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semaacutentica histoacuterica de Reinhart Kosselleck en su exeacutegesis de los textos a partir del reconocimiento de aquellos ldquogiros hermeneacuteuticosrdquo a partir de los cuales se replantean los significados de un mismo teacutermino (Kosselleck 1993 65 y sucs) Asiacute por ejemplo el teacutermino ldquosalud puacuteblicardquo tuvo un significado muy distinto en la corte de Carlos IV que en los predios de la Convencioacuten francesa de 1792

De alliacute entonces que cobre inmenso valor a los fines del trabajo aquiacute propuesto el procurar liberar a los conceptos de su contexto situacional para poder asiacute aislarlos en su mayor pureza semaacutentica de modo que los procesos histoacutericos asiacute abordados abandonen el dominio de las llamadas ldquohistorias socialesrdquo y se reexaminan a la luz de la metodologiacutea propia de la historia conceptual en el sentido de Kosselleck (Kosselleck 1993110)12

Avanzar en tal sentido en el campo de la historiografiacutea meacutedica y sanitaria en general no es irrelevante Sistemaacuteticamente abordada en susestudio desde la perspectiva eacutepico-romaacutentica han terminado por ser lo que Kosselleck bien llama ldquocontenidos extralinguumliacutesticosrdquo los validadores de una historiografiacutea ldquoa la medidardquo de intereses maacutes o menos circunstanciales (Kosselleck 1993 113)13

21 Los ldquomomentos conceptualesrdquo en el proceso de formacioacuten de la res medica venezolana

El llamado ldquomomento conceptualrdquo en tanto que categoriacutea hermeneacuteutica aparece por primera vez propuesto por Pocock en The Machiavellian Moment Florentine political thought and the Atlantic republican tradition de 1975 y es retomado por el espantildeol Gonzalo Capellaacuten de Miguel en su ensayo Momentos conceptuales Una nueva herramienta para el estudio de la semaacutentica histoacuterica de 2011 donde se le define como

12 ldquohellipun meacutetodo especializado para la criacutetica de las fuentes que atiende al uso de los teacuterminos relevantes social o poliacuteticamente y que analiza especialmente las expresiones centrales que tienen un contenido social o poliacuteticordquo13 Al respecto cabe citar al pensador alemaacuten ldquoAsiacute pues el principio diacroacutenico constituye a la historia conceptual como aacuterea propia de investigacioacuten que por reflexioacuten sobre los conceptos y su transformacioacuten tiene que prescindir metoacutedicamente de los contenidos extra-linguumlisticos que son el aacutembito propio de las historias socialesrdquo

ldquohellipun constructo intelectual que mediante el realce unilateral de algunos rasgos a partir de las preocupaciones y preguntas del investigador y el contraste de nuestro conocimiento teoacuterico sobre el mundo con el material empiacuterico nos ayuda a entender un fenoacutemeno de la cultura como ldquoindividuo histoacutericordquo (Capellaacuten de Miguel 2011 114)

Deriva el teacutermino de dos nociones de fuerte raiacutez episteacutemica en el pensamiento occidental Por una parte de la nocioacuten de concepto En la loacutegica aristoteacutelica la nocioacuten de los ldquomodos del serrdquo se erige como factor clave en la de-finicioacuten de aquello que puede ser pensado en aquellos teacuterminos especiacuteficos que aportan los predicamentos o categoriacuteas El logos occidental tiene en la nocioacuten de concepto a una de sus bases analiacuteticas maacutes esenciales Como lo hemos dicho el concepto de-fine es decir acota al objeto pensado dentro de unos confines que le hacen aprehensible por el pensamiento loacutegico Para la razoacuten griega lo que ldquono esrdquo no puede ni tan siquiera ser pensado El concepto pretende abstrar del objeto su esencia para hacerla asumible por el pensamiento14

Pero el concepto es sobre todo el producto de una construccioacuten social La enfermedad como fenoacutemeno vital ha sido reconocida por todas las sociedades humanas desde siempre El concepto ldquoenfermedadrdquo sin embargo no ha sido ni uniforme ni ha permanecido inamovible sino que ha sido en si mismo objeto de una intensa metamorfosis semaacutentica producto a su vez de la dinaacutemica histoacuterica Para los antiguos la enfermedad es un estado del alma para los modernos una disfuncioacuten orgaacutenica Y es que el concepto de enfermedad se mueve en el tiempo merced del momentum que le imprime cada circunstancia histoacuterica

Deriva este uacuteltimo teacutermino de la fiacutesica newtoniana seguacuten la cual este es el producto de la masa de un cuerpo material por la velocidad que lleva15 Es el momentum newtoniano expresioacuten de la fuerza que se transmite al objeto en una cierta unidad de tiempo es asi el

14 Al respecto veacutease Mariacuteas J (1970) Historia de la filosofiacutea Editorial Castilla Madrid 1970 p41315 En Fiacutesica claacutesica se define al momentum (p) como el producto entre la masa de un cuerpo(m) y la velocidad (v) que la fuerza apl|icada sobre eacutel le confiere es decir p= mv La analogiacutea de la acepcioacuten newtoniana de dicho concepto y su derivacioacuten en categoriacutea histoacuterico- resulta bastante plausible

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momentum la expresioacuten del movimiento que experimenta el cuerpo tras recibir un impulso determinado en el tiempo que le rescata de la inercia y le pone en movimiento Capellaacuten de Miguel reuacutene ambos conceptos y nos ofrece su original constructo ndashel ldquomomento conceptualrdquondash como una manera de caracterizar la otrora inamovible nocioacuten aristoteacutelica de concepto dotaacutendole de un ldquocontorno tanto temporal como semaacutenticordquo (Capellaacuten de Miguel 2011123)

Un determinado concepto pues se mueve obedeciendo a un momento que le impulsa en un determinado sentido a lo largo de un determinado tiempo Capellaacuten de Miguel plantea asiacute su nocioacuten de ldquomomento conceptual X del concepto Xardquo (Capellaacuten de Miguel 2011115) Se entiende asiacute que a un tiempo ta distinto de otro ndashllemeacutemose tiempo tbndash habraacute de corresponder un momento conceptual Xa del concepto X que seriacutea a su vez distinto al momento conceptual Xb del mismo concepto Es el caso por ejemplo del concepto ldquosalud puacuteblicardquo que en la Francia de los tiempos de la Convencioacuten en 1792 ndashaquel terrible Antildeo II de la Revolucioacutenndash devino en la base de un fino mecanismo de represioacuten poliacutetica pero que poco maacutes de una deacutecada antes en la Espantildea de los borbones supuso un conjunto de acciones de caraacutecter meacutedico-sanitario promovidas desde el estado La nocioacuten de sanidad del Terror Rojo suponiacutea la aniquilacioacuten fiacutesica de aquella parte del cuerpo social considerada disfuncional en tanto que el la tradicioacuten ilustrada espantildeola adquiriacutea la forma de acciones de caraacutecter meacutedico paternalmente dispensadas por la corona a la generalidad de sus suacutebditos

El ldquomomento conceptualrdquo se constituye asiacute seguacuten nuestro autor en una ldquofase determinada en el desplazamiento de las significaciones de un conceptordquo (Capellaacuten de Miguel 2011120) El concepto asiacute entendido se desprende de la rigidez primera de su nocioacuten fundadora y adquiere para siacute una dinaacutemica propia en el tiempo Dinaacutemica esta que es semaacutentica y que estaacute social e histoacutericamente determinada

La Escuela de Cambridge tambieacuten explorariacutea el caraacutecter dinaacutemico de los conceptos en el tiempo Pocock en su estudio sobre la virtus en Maquiavelo deslinda dicho concepto de la socorrida traduccioacuten castallana del teacutermino en tanto que categoriacutea moral En Maquiavelo virtus y virtud en el sentido que a dicho teacutermino confiere la teologiacutea moral catoacutelica no son en absoluto teacuterminos equivalentes La virtus maquiaveacutelica la que es propia del hombre de estado y que en el mundo feudo-aristocraacutetico estaacute ordenada a lo trascendente es para

los modernos inmanente y praacutectica Tal punto de inflexioacuten marca en el proceso de formacioacuten del concepto de virtud un punto de inflexioacuten a partir del cual dicho concepto cobra un significado distinto es decir que vive un momento conceptual distinto al que le precediera

El ldquomomento maquiaveacutelicordquo pocockiano se nos presenta como una lucha (struggle) entre el significado conferido a un concepto en funcioacuten de una determinada semaacutentica y el que este adquiere progresivamente vis-a-vis la realidad (Pocock 1975 viii) Diserta Pocock en tal sentido a propoacutesito de sus estudios sobre el republicanismo italiano del Cinquecento

ldquotheir struggle with this problem is presented as historically real though as one selected of the complex historical reality of their thought and their ldquomomentrdquo is defined as that in which they confronted the problem grown crucialrdquo (Pocock 1975 viii)

Entendemos el caraacutecter de acuciante al que se refiere nuestro autor en tanto que la necesidad de generar un nuevo reencuadre (reframe) ndashen el sentido de los gestaacutelticosndash que confiera a un teacutermino hasta entonces en boga ndashrepuacuteblica ciudadano virtud en la disertacioacuten maquiaveacutelicandash un significado enteramente distinto al hasta entonces aceptado y cuya necesidad se impone a partir de la confrontacioacuten de tal significado con la realidad objetiva

Creemos posible desde tal perspectiva proponer una suerte de ldquomomento vesalianordquo similar a aquel ldquomaquiaveacutelicordquo postulado por Pocock a partir del cual la nocioacuten de lo patoloacutegico se desprende de toda fundamentacioacuten miacutestica y pasa a ser tenida como fenoacutemeno material congnoscible a partir del pensamiento loacutegico El ldquomomento vesalianordquo supuso un punto de inflexioacuten entre la escolaacutestica galeacutenico-aristoteacutelica y la modernidad meacutedica separando asiacute dos ldquomomentos conceptualesrdquo en el sentido al que ya nos hemos referido Asiacute entre Galeno y los modernos se inserta Vesalio cuyas teoriacuteas imponen un nuevo significado a los lenguajes y jergas meacutedicas hasta entonces vigentes Lo propio podriacuteamos postular tras la irrupcioacuten de la medicina experimental doscientos antildeos despueacutes marcando asiacute un nuevo punto de inflexioacuten respecto del pensamiento meacutedico racionalista es llameacutemoslo asiacute el ldquomomento bernardianordquo Como

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la de Vesalio ante el galeno-aristotelismo la de Claude Bernard ndasheminentememte positivistandash entrantildeariacutea tambieacuten un quiebre episteacutemico esta vez frente al racionalismo

Puntos de inflexioacuten y momentos conceptuales en el proceso de formacioacuten del logos meacutedico de Occidente

Insertos como estamos en la episteme positivista y participantes del paradigma en ella fundado no resulta identificable un punto de inflexioacuten teoacuterico en el logos meacutedico del que somos tributarios Una vez maacutes ha de quedarnos clara aquella definicioacuten que Moreno-Olmedo hace de episteme en tanto que ldquoplataformardquo desde la cual se piensa pero que en si misma no es pensada (Moreno Olmedo 1993) Asiacute no nos estaacute dado pensar la episteme desde la cual justamente pensamos Soacutelo desde paradigmas externos al de la medicina ha de ser posible generar el impulso intelectual que permita repensar al logos meacutedico Vesalio fue posible en el contexto de la revolucioacuten cientiacutefica del copernicanismo asi como Claude Bernard solo pudo surgir tras el impulso retador que sobre la medicina racionalista ejercieran las ciencias naturales y exactas

Retos y desafiacuteos que tambieacuten se ciernen sobre el vigente paradigma meacutedico positivista pero sin que por ello podamos identificar puntos de inflexioacuten y discursos meacutedicos distintivos capaces de pervivir en el tiempo Nada hoy asiacute lo augura pero tampoco lo descarta a futuro Surgen por doquier por ejemplo nuevas jergas pretendidamente meacutedicas de fundamentacioacuten comuacutenmente orientalista y hemos visto surgir radicales criacuteticas al discurso meacutedico positivista lo mismo desde la sociologiacutea como incluso desde la misma medicina (Ilich

1975 Pino de Casanova 2002) El discurso meacutedico positivista estaacute siendo retado pero no por ello podemos dejar de admitir que su vigencia teoacuterica permanece hasta ahora incontestable Quizaacutes esteacute lejana la vista a un ldquomomento conceptualrdquo meacutedico distinto al que hemos estado viviendo desde mediados del siglo diecinueve Pero no menos cierto es que en un sentido absolutamente parangonable al propuesto por Pocock en su idea acerca del ldquomomento maquiaveacutelicordquo presentimos su avenimiento Asiacute parecen preludiarlo las crisis de los grandes sistemas sanitarios y el cuestionamiento social a su oferta Como procuraremos demostrarlo el prometido mundo sin enfermedad ni muerte estaacute auacuten lejos de ser

3 La periodizacioacuten propuesta algunas precisiones necesarias

La periodizacioacuten aquiacute propuesta se basa en mucho en la originalmente postulada por Diego Bautista Urbaneja en Poliacutetica y petroacuteleo en la Venezuela del siglo XX (Urbaneja 1992 317) sin bien nos permitimos introducir alguna matizacioacuten en los teacuterminos expuestos por Mirna Alcibiacuteades en La heroica aventura de construir una repuacuteblica Familia-nacioacuten en el ochocientos venezolano 1830-1865 (Alcibiacuteades 2004)

Propone Urbaneja al periacuteodo comprendido entre 1830 y 1890 como el de la vigencia del llamado proyecto liberal venezolano Aunque ralentizado a partir de 1870 con el ascenso del guzmancismo dicho proyecto hizo suyo el cometido de fundar a Venezuela como un estado liberal de derecho al estilo de las democracias europeas de entonces dotado de un texto constitucional separacioacuten de poderes y totalmente secularizado proceso este que adquiere caracteriacutesticas maacutes radicales a partir de 1848 y sobre todo de 1863 con el triunfo de las armas federales Las elites poliacuteticas surgidas inmediatamente despueacutes de 1830 entendieron dicho espiacuteritu en tanto que ldquofilosofiacutea para la construccioacuten de la repuacuteblicardquo en contraste con la ldquode destruccioacuten que fuera la obra de los libertadoresrdquo (Alcibiacuteades 2004 55)

Al respecto veamos lo expresado por Joseacute Mariacutea Vargas en su discurso del 3 de febrero de 1833 ante la Sociedad Econoacutemica Amigos del Paiacutes

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ldquoYa es tiempo de que el gobierno aprovechaacutendose de las bendiciones de la paz y a la sombra del orden despliegue todo su poder en regenerar de hecho esta tierra desgraciada Ya es tiempo de ir formando los semilleros de las generaciones venideras y cambiando con la eficacia de las buenas leyes los haacutebitos inveterados de ociosidad por los de una industria honesta y productivardquo

En tanto que expresioacuten del programa poliacutetico del paecismo el exhorto de Vargas define claramente la nueva visioacuten de paiacutes en la que se ha de entender el esfuerzo de construccioacuten liberal republicana en los primeros antildeos tras la secesioacuten de la Nueva Granada se trataba de dejar atraacutes los antildeos de la repuacuteblica en guerra ndashla de los ciudadanos soldadosndash para dar paso a la construccioacuten de una nueva repuacuteblica de ciudadanos productores Una ldquorepuacuteblica comercialrdquo moderna en oposicioacuten a la ldquorepuacuteblica claacutesicardquo que fuera la que se levantara en armas contra la monarquiacutea catoacutelica

El proyecto republicano en Venezuela no fue siempre al contrario de lo arguumliacutedo por Urbaneja de caraacutecter liberal La llamada ldquoprimera Repuacuteblicardquo entre 1811 y 1814 la maacutes antigua en toda Iberoameacuterica bien puede analogarse con la repuacuteblica claacutesica griega La escasa materializacioacuten del orden poliacutetico propuesto en su constitucioacuten que habriacutea de lograr daraacute buena cuenta de su virtual disolucioacuten en 1814 ante el avance de Boves de modo tal que al menos hasta 1819 con la constitucioacuten de Angostura es difiacutecil referirse a la existencia de un orden republicano en Venezuela De haberlo seriacutea el de la ldquorepuacuteblica en armasrdquo

El discurso meacutedico de los tiempos monaacuterquicos se continuoacute sin sobresaltos durante la vigencia de la ldquopatria bobardquo con plena vigencia de sus instituciones emblemaacuteticas sus sistemas normativos sus usos y sus praacutecticas todo ello dentro del paradigma ilustrado espantildeol La medicina de la ldquorepuacuteblica en armasrdquo carecioacute de instituciones propias maacutes allaacute de la del ldquocirujano de los ejeacutercitosrdquo Se tratoacute esencialmente de meacutedicos y cirujanos de formacioacuten universitaria que adhirieron a la causa republicana y que en su momento acompantildearon a los movimientos de sus tropas (Fortique 1989 17-25 y 127-131)16 16 La croacutenica de Joseacute Rafael Fortique sobre los meacutedicos de la Independencia da cuenta de cuatro de ellos firmantes del acta del 5 de julio de 1811 Francisco Isnardi turineacutes de oriacutegen de larga trayectoria como conspirador

Ello no permite suponer sin embargo que existiese una estructura formal de sanidad militar la cual surgiriacutea muy posteriormente

La constitucioacuten de Angostura impuso una forma republicana que podriacuteamos calificar de ldquomixtardquo Dicho ensayo exhibiriacutea caracteriacutesticas propias de una repuacuteblica liberal ndashseparacioacuten formal de poderes texto constitucional etcndash que coexisten con otras propias de la repuacuteblica claacutesica ndash el senado hereditario- que todaviacutea habriacutea de tener expresiones tan radicales como la de la presidencia vitalicia establecida en la constitucioacuten de Bolivia A ella se enfrenta a partir de 1830 la repuacuteblica de la sociedad comercial de los por Elena Plaza llamados ldquopatriotas ilustradosrdquo antiguos mantuanos opuestos ahora al proyecto grancolombiano a quienes adheriacutean incluso viejos realistas e indiferentes a la causa de la Independencia (Plaza 2002)

La repuacuteblica de la sociedad comercial era ilustrada en lo poliacutetico pero orientada al mercado en lo econoacutemico Su discurso sanitario por tanto siguioacute adherido al ilustrado espantildeol con la sola excepcioacuten de la sustitucioacuten del antiguo Protomedicato por las Facultad Meacutedica de Caracas y por la imposicioacuten de Vargas como rector de la nueva universidad republicana

La reaccioacuten liberal viene de la mano de los Monagas a partir de 1840 Como hemos dicho se funden en lo ldquoliberalrdquo lo mismo banderas ideoloacutegicas que discursos ataacutevicos acrisolados ahora en una comuacuten posicioacuten ldquoantigodardquo cuya expresioacuten maacutes radical veraacute luz en 1859 con el estallido de la Guerra Federal Corresponde este a un periacuteodo de notable desgaste de la vieja institucionalidad ilustrada ndashla sanitaria incluidandash cuya reversioacuten solo veremos a partir de 1863 con el Antonio Guzmaacuten Blanco y su versioacuten positivista de aquel liberalismo primigenio muy influido por el espantildeol cuyas primeras consignas introdujese en Venezuela su padre Antonio Leocadio Guzmaacuten apenas finalizada la guerra de Independencia

antimonaacuterquico en Venezuela y que muere en presidio en Ceuta Juan Angel Alamo barquisimetano educado bajo el auspicio de la familia Boliacutevar Joseacute Luis Cabrera canario de oriacutegen y Manuel Palacio Fajardo barineacutes de activa labor como diplomaacutetico en tiempos de la guerra Destacan tambieacuten figuras meacutedicas activamente partiacutecipes en los teatros de operaciones militares como fuera el caso de Felipe Tamariz segundo Protomeacutedico y activo militante en la causa republicana Finalmente es necesario destacar la numerosa presencia de meacutedicos britaacutenicos formados en las prestigiosas escuelas de Edimburgo y del Trinity Collage de Dubliacuten quienes tuvieron destacada actuacioacuten en la Campantildea del Sur

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El espiacuteritu liberal de entonces asumioacute lo sanitario como expresioacuten de una fenomenologiacutea propia de la esfera privada de los individuos cuando no un campo propicio para el ejercicio de la caridad en tanto que virtud cristiana si bien a partir de 1850 se identifican algunas iniciativas en pro de la higiene puacuteblica y de la formacioacuten meacutedica por parte de algunas legislaturas provinciales Hay en la poliacutetica de los patriotas ilustrados una cierta continuidad respecto de aquella de la monarquiacutea catoacutelica Como procuraremos demostrarlo las nuevas eacutelites republicanas lo mismo que las monaacuterquicas se involucraron intensamente en lo sanitario Podemos por tanto afirmar que en Venezuela la idea del ldquoestado que curardquo ndashcontraria al espiacuteritu de la por Oakeshott llamada ldquopoliacutetica del escepticismordquondash es de origen muy anterior al de la repuacuteblica misma maacutes auacuten dicho origen es claramente borboacutenico

La dimensioacuten econoacutemica no cobraba auacuten la primaciacutea que habriacutea de alcanzar sobre la poliacutetica en la medida en que el desarrollo de la sociedad de mercado asiacute lo demandase La progresiva imposicioacuten de modos sociales de corte urbano orientados al consumo de bienes manufacturados por sobre aquellos que en su diacutea fueran propios de la sociedad agraria y que trajeran consigo los ecos de la revolucioacuten industrial europea habriacutean de contribuir decisivamente en el cambio de los teacuterminos de la ecuacioacuten poliacutetica venezolana17 En lo sucesivo se habraacute de insertar en nuestra cultura poliacutetica una idea propia del pensamiento positivista la idea del progreso

Con la locomotora a vapor las incipientes redes eleacutectricas de fines del siglo XIX venezolano y la introduccioacuten de nuevas teacutecnicas constructivas que dejaban atraacutes al barro de los bahareques llegaron nuevas corrientes de pensamiento meacutedico proponentes de nuevas tecnologiacuteas asiacute como nuevos espacios fiacutesicos desde los que un nuevo paradigma meacutedico se nos proponiacutea Clareaban las luces que anunciaban al gran siglo del positivismo venezolano coronado por un nuevo proyecto poliacutetico basado no tanto en las bondades del credo liberal como en las verdades emanadas de la ciencia experimental que ahora haciacutean cuerpo con la teoriacutea poliacutetica clamando por la vigencia de una ldquoconstitucioacuten efectivardquo encarnada en el ejercicio personalista del poder 17 En tal sentido diserta Urbaneja ldquoMas nunca se pensaraacute que la realizacioacuten de un orden social proacutespero dependa de la existencia de un estado liberal de derechordquo Veacutease Urbaneja 2004 87

Asiacute las cosas para los depositarios del discurso meacutedico-sanitario de aquel tiempo el fenoacutemeno la enfermedad se ofreciacutea ante todo como una expresioacuten del mundo de la physis susceptible de ser abordado como cualquier otro a partir de los postulados de la nueva ciencia experimental que en el campo meacutedico viese luz con las aportaciones de Claude Bernard

4 Pertinencia del estudio propuesto

Sostenemos que la cuestioacuten aquiacute planteada es relevante a los fines de la comprensioacuten de una las claves fundamentales sobre las que se construyera el moderno estado venezolano la irrupcioacuten de la accioacuten de las burocracias puacuteblicas en la gestioacuten de la cuestioacuten sanitaria en tanto que problema de estado El siglo XX venezolano principia bajo le eacutegida de Juan Vicente Goacutemez En el sentido de la referida tesis de Urbaneja postulamos al periacuteodo comprendido entre 1908 y 1945 como el correspondiente al programa positivista sustentando en los regiacutemenes de la denominada hegemoniacutea andina

Ambos programas albergaraacuten subprogramas especiacuteficos ndashape-lando al teacutermino propuesto por el propio Urbanejandash entre ellos los tocantes a la cuestioacuten sanitaria y cada uno a partir de sus particula-res visiones Visiones todas enraizadas en un determinado discurso meacutedico inscrito a su vez en un determinado paradigma cientiacutefico y traducido en unos determinados disentildeos institucionales sanitarios cuya trascendencia se proyectariacutea hasta nuestros diacuteas Nos referi-mos claro estaacute a la creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936

Junto a las cuestiones relativas a la agricultura y la criacutea las poliacuteticas fiscal y comercial las infraestructuras la instruccioacuten puacuteblica y la poliacutetica migratoria lo sanitario aparece entonces y por primera vez entre las prioridades del estado en cuanto al desarrollo de poliacuteticas puacuteblicas tal y como se recoge en el texto del llamado Programa de Febrero de 1936 (Viso 1999 135)18 En la dinaacutemica en 18 En tal sentido afirma Viso ldquola creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social significa la incorporacioacuten de la salud puacuteblica o colectiva como responsabilidad del Estado aunque hasta la constitucioacuten de 1947 no esteacuten establecidoshellip los derechos sociales de los venezolanos Sin embargo entre 1936 y 1945 se construye y desarrolla desde el estado una intensa y eficaz poliacutetica en relacioacuten a la conservacioacuten restitucioacuten y promocioacuten de la saludrdquo (Viso op cit 135)

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virtud de la cual ldquoel pasado se convierte en presenterdquo como postula Pocock subyace el fondo del problema de estudio aquiacute planteado y su naturaleza en cuanto tal es esencialmente linguumliacutestica (Pocock 197334)

Asiacute las cosas es plausible suponer que la tradicioacuten meacutedica occi-dental se ha transformado en realidades institucionales materiales solo en la medica en que sus adherente convertidos ahora en actores poliacuteticos han construido y conjugado jergas cientiacutefico-teacutecnicas tales que legitimadas e institucionalizadas por comunidades profesio-nales especiacuteficas ndashmeacutedicos etcndash han encontrado su respectiva tra-duccioacuten en teacuterminos de determinados disentildeos institucionales de alliacute que a cada momento histoacuterico dentro de la gran tradicioacuten meacutedica occidental haya correspondido una determinada institucionalidad sanitaria

En todo ello Venezuela no solo no ha sido la excepcioacuten sino que por el contrario posiblemente su particular caso reuacutena caracteriacutesticas propias de experiencia modeacutelica Hay en ello digamoslo desde ya una clara preocupacioacuten vis-aacute-vis la actual coyuntura sanitaria venezolana caracterizada por la emergencia eneacutergica de expectativas en torno a la medicina que el derecho positivo ha transformado en mandatos a partir de demandas justiciables Todo lo cual impone sobre la otrora miacutetica accioacuten del sanador gravosos pesos institucionales al modo de aquellos contenidos en el coacutedigo de Hammurabiacute19

Suscribiendo el ceacutelebre dictum croceano creemos que toda historia sanitaria es sobre todo historia contemporaacutenea La actual crisis del estado de bienestar en Estados Unidos y Europa que previsiblemente se exprese en Iberoameacuterica maacutes temprano que tarde bien justifica una seria reflexioacuten al respecto19 Con data circa 1760 BC el Coacutedigo de Hammurabiacute constituye una de las piezas de caraacutecter normativo maacutes antiguas que se conozcan En ella los legisladores mesopotaacutemicos estableciacutean penas corporales ndashincluso la muertendash al meacutedico que errase en sus diagnoacutesticos o tratamientos prescritos El debate poliacutetico y social alrededor de la penalizacioacuten del yerro meacutedico ha llegado al extremo de que en EE UU en algunas especialidades como la Cirugiacutea y la Obstetricia los meacutedicos deben encarar en promedio al menos una demanda judicial bajo alegato del malpraxis cada seis antildeos Las sociedades presionan ya no por medios meacutedicos sino por resultados La paradoja del llamado ldquobussiness of suingrdquo en ese paiacutes contrasta con el hecho documentado de que la sobrevida por caacutencer y enfermedad cardiacuteaca se hayan incrementado entre 70 y 66 respectivamente desde 1950 El fenoacutemeno es ampliamente comentado en la obra de Atul Gawande Better A surgeonacutes notes on performance de 2007

dos

El lenguaje de los meacutedicos

1 Los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica 2 Los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia 3 La medicina de los escolaacutesticos 4 La medicina de los modernos 5 La medicina de los positivistas

ldquoLa importancia del uso correcto del idioma radica no solamente en la capacidad para transmitir en buenos teacuterminos el trabajo efectuado sino el hecho de que es

con el idioma con lo que efectuamos la mayor parte de nuestro pensamientordquoWIB Beveridge El arte de la investigacioacuten cientiacutefica

En el sentido de Kosselleck es posible postular que la historia del discurso meacutedico occidental no es otra que la de su logizacioacuten a partir del mito En todos los tiempos histoacutericos y sociedades los practicantes del papel social de sanador procuraron de modo maacutes o menos consciente construir un cuerpo de saberes dotados de alguna sistematizacioacuten praacutectica y siempre en perfecta conjuncioacuten con sus respectivos sistemas de ideas y de creencias (Ortega y Gasset 1941199719)1 Suscribiendo la tesis del historiador hispano-colombiano de la medicina Antonio Martiacutenez Zulaica proponemos abordar la cuestioacuten aquiacute planteada a partir del estudio de cinco paradigmas sucesivos ndashaunque no sin notables superposiciones entre ellosndash a lo largo de la historia de la medicina occidental a saber la medicina de los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica la de los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia la de los meacutedicos escolaacutesticos del medioevo la de los meacutedicos racionalistas

1 Adoptamos aquiacute la idea orteguiana de creencia como ese ldquoestado de ferdquo en el que se soporta la opinioacuten colectiva esa ldquocreencia puacuteblicardquo que puede o no coincidir con la individual sin que por ello adolezca de de vigencia social

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de los principios de la modernidad y finalmente la medicina de los meacutedicos cientiacuteficos que tan caracteriacutestica resulta del tiempo actual (Martiacutenez-Zulaica 1972 20)

Forma poliacutetica predominante

Paradigma meacutedico operante

Sistema de jergas caracteriacutestico

Expresiones sanitario-

institucionales concretas

El imperio-mundi y la ciudad-templo

La medicina de los hierofantes

Ninguno Ninguna

La ciudad-estadoLa medicina como

logos

Las primeras nosologiacuteas (sistemas

de clasificacioacuten de enfermedades)

los ldquodesequilibrios humoralesrdquo

La civitas hippocratica (Isla de

Cos)

El feudo aristocraacutetico

La medicina como tradicioacuten

La medicina galeacutenica

(ldquomiasmasrdquo ldquomales moralesrdquo)

Los regimenes sanitarios (Salerno)

El estado nacional moderno

La medicina mecanicista (la

fabrica humana)

La medicina vesaliana (ldquooacuterganordquo ldquoaparatordquo ldquosistemardquo ldquofuncioacutenrdquo)

La accioacuten sanitaria del estado (la Meditzinische

politzey)

El estado liberal de derecho

La medicina experimental

La medicina ldquobasada en la evidenciardquo (ldquoodd ratiosrdquo)

El estado meacutedico y la medicina corporativa (la machine aacute guerir

de Foucault)

En cada uno de tales momentos paradigmaacuteticos la praacutectica meacutedica se constituyoacute a la vez en factor de sustento y en factor sustentado por las formas poliacuteticas caracteriacutesticas de cada tiempo dotaacutendose de un aacutembito discursivo y de un marco institucional perfectamente definible en cada caso todo ello en una compleja dialeacutectica a la que procuraremos aproximarnos de manera comprehensiva

1 Los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica

Corresponde a la forma adoptada por el discurso meacutedico en el mundo antiguo Desde el punto de vista discursivo la medicina de los meacutedicos-magos se inscribe en la teodicea de aquellas grandes civilizaciones En la episteme de los antiguos la enfermedad aparece como un sortilegio el enfermo como un paria y el sanador como el exorcisador acreditado por su condicioacuten de oficiante de alguacuten culto de remotiacutesimas raiacuteces El discurso de enfermedad se funde con el religioso No hay conciencia de la enfermedad en tanto que fenoacutemeno fiacutesico ni de la terapeacuteutica como teacutecnica La enfermedad es sobre todo un estado del espiacuteritu y su conocimiento y cura materia de reserva de las clases sacerdotales

Las formas poliacuteticas que enmarcaron aquella praxis meacutedica fueron las caracteriacutesticas del mundo antiguo el imperio mundi y la ciudad-templo Son las civilizaciones del territorio entre el Eufrates y el Tigris y la del valle del Nilo Sus dominios eran el uacutenico mundo conocido y cognoscible para aquellos hombres y su imago la representacioacuten viacutevida del mismo sin semejanza alguna con el estado moderno En el imperio mundi sentildeala Garciacutea Pelayo el poder no es otro que el de la hierofaniacutea en tanto que ldquorevelacioacuten de una fuerza santa y sobrenaturalrdquo (Garciacutea-Pelayo 196919911248) La ocupacioacuten del espacio opera desde un uacutenico centro de poder que no mantiene relaciones regulares con el exterior y que no reconoce a ninguna otra comunidad poliacutetica distinta a siacute misma constituyeacutendose ndashsentildeala Garciacutea-Pelayo en una sociedad en la que ldquola religioacuten la poliacutetica y la economiacutea estaban indisolublemente unidasrdquo (Garciacutea-Pelayo 19691991 1250)

Consistentemente con ello la praacutectica meacutedica en aquellas civilizaciones no era sino expresioacuten de un saber uacutenico supeditado a una ordenatio trascendente Siendo asiacute la enfermedad aparece como una suerte de desviacioacuten del curso vital respecto a una ruta sentildealada por una cierta idea de destino En la Mesopotamia sentildeala el tratadista venezolano Zuacutentildeiga Cisneros la medicina es al tiempo empiacuterica y religiosa una teurgia en la que demonios y astros rigen el curso de la enfermedad y presiden las funciones fisioloacutegicas Son Ea Marduk y Ninuria sus deidades sentildeeras En ellas la enfermedad opera al modo de un castigo (Zuacutentildeiga Cisneros 197862)

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Para los mesopotaacutemicos el centro de la vida estaacute en la viacutescera hepaacutetica Se tiene al hiacutegado como el oacutergano rector de la vida y a su exaacutemen ndashla hepatoscopiandash como el procedimiento central de toda la praacutectica meacutedica El sacerdote-meacutedico de los sumerios el llamado assipo no entiende a la enfermedad como efecto de unas determinados mecanismos merced de unos ciertas causas ni a los siacutentomas como su expresioacuten subjetiva ni a la terapeacuteutica como mecanismo accionante contra ella para eacutel la enfermedad es la materializacioacuten de una fuerza maligna los siacutentomas eventos accidentales y la terapeacuteutica un accionar inherente a la fe El papel social del sanador recaiacutea sobre el assipo miembro a su vez de la clase sacerdotal y no de una comunidad profesional por lo tanto su accionar estaba inscrito en una practicacioacuten relativamente asisteacutemica situada en un contexto alejado de la vida civil 2

El antiguo Egipto alcanzariacutea un notable desarrollo en cuanto a teacutecnicas meacutedicas y quiruacutergicas a partir del 2000 AC con el Reino Nuevo y al ereccioacuten de la XVIII Dinastiacutea El Egipto monoteiacutesta tiene en Immhotep (Amenofis) meacutedico y arquitecto a la figura central de su teurgia meacutedica3 Para los egipcios distinto de los mesopotaacutemicos es el corazoacuten el centro de la vida Sin embargo los meacutedicos de ambas civilizaciones no comprendieron a la economiacutea humana en teacuterminos de una determinada divisioacuten anatoacutemica Durante la deacutecimoctava dinastiacutea ya habiacutea en Egipto un importante desarrollo de destrezas meacutedicas y quiruacutergicas como se demuestra en los textos meacutedicos recogidos en los papiros de Nahum (1889) ndashtoda una compilacioacuten de teacutecnicas en obstetricia y ginecologiacuteandash de Smith (1862) ndashen cirugiacuteandash y sobre todo el de Ebers del mismo antildeo en patologiacutea meacutedica y terapeacuteutica

2 La documentacioacuten de las praacutecticas meacutedicas asirias y caldeas son escasas y se recogen en apena spoco maacutes de seiscientas piezas de las maacutes de doce mil que componen la llamada biblioteca de Assurbanipal En el campo de la historiografiacutea meacutedica se ha querido tener en el Coacutedigo de Hammurabiacute una expresioacuten de legislacioacuten normadora de la praacutectica meacutedica sumeria lo que apenas si puede sostenerse en lo atinente a ciertas praacutecticas quiruacutergicas para entonces tenidas al margen de la Medicina sacerdotal No por ellos se tratoacute de una normativa de importancia menor ya que llegaba a detallar de manera bastante prolija aspectos tan finos como la fijacioacuten de honorarios por tipo de procedimiento y clase social del paciente etc Veacutease Garciacutea-Pelayo opcit 1287 y sucs 3 Es posible que la figura griega anaacuteloga al dios-meacutedico encarnado en Asklepios se corresponda con una adaptacioacuten heleacutenica de la de Immhotep

Sin embargo se trataba de disertaciones a propoacutesito de relaciones no inscritas a una racionalidad discernible y en las que destacaba sobre todo una concepcioacuten maacutegico-religiosa del fenoacutemeno de la enfermedad La medicina de los antiguos egipcios era pues esencialmente teuacutergica y su praacutectica lejos de estar confiada a una clase profesional recaiacutea sobre sacerdotes No por ello dejaba de ser apreciable el cuacutemulo de saberes de aplicacioacuten meacutedico-quiruacutergica efectiva compilados por los egipcios (ie la trepanacioacuten craneal la exodoncia) como que auacuten Homero lo relatare el verso 230 del canto IV de la Odisea

ldquoLa nacida de Zeus guardaba estos sabios remedios se los dio Polidamna la esposa de Ton el de Egipto el paiacutes donde el suelo fecundo produce maacutes drogas cuyas mezclas sin fin son mortales las unas las otras saludables maacutes alliacute todos los hombres alliacute son expertos como nadie en el arte de curar porque traen de Peaacuten [el dios Apolo] su linajerdquo

La medicina de los antiguos y sus meacutedicos-magos no debe entenderse en absoluto como una expresioacuten de Medicina folk en el sentido de Parsons No se trata de una expresioacuten ldquocostumbristardquo sino de una efusioacuten espiritual que reafirma la propia existencia de aquellos hombres en el uacutenico mundo que les era conocido De tal manera que se pudiera postular como criterio definitorio de una civilizacioacuten el de haber construido un sistema de saberes meacutedicos maacutes o menos estable dotado de una codificacioacuten teacutecnica maacutes o menos especiacutefica y encomendado a un grupo social determinado

En una necesariamente apretada siacutentesis a propoacutesito de la Medicina de los antiguos hemos de decir que la misma en tanto que practicacioacuten relativamente poco consciente de siacute no generoacute discursos perdurables aunque ciertamente fue fecunda en la aportacioacuten de teacutecnicas posteriormente sistematizadas por el logos griego Asiacute por ejemplo sentildeala Zuacutentildeiga Cisneros los egipcios nunca nombraron de manera especiacutefica a las entidades patoloacutegicas que trataban Solo las describiacutean a efectos de sus propias codificaciones ideograacuteficas (jeroglifos) Pero si su fecundidad teacutecnica fue notable no lo seriacutea menos en lo atinente a la generacioacuten de poderosas

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simbologiacuteas meacutedicas cuya penetracioacuten se extenderaacute a traveacutes de los tiempos incluso hasta nuestros diacuteas (Zuacutentildeiga Cisneros 1978 90)4

2 Los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia

La ciudad-estado es la forma poliacutetica caracteriacutestica de la Grecia claacutesica y su representacioacuten teoacuterica maacutes clara es la contenida en la ideal republica platoacutenica a la que el pensador ateniense dota de todo un esquema de organizacioacuten del estado representado en la polis y en el que la medicina en tanto que praacutectica consciente sistematizada y sobre todo secular es invocada de modo expreso en el libro tercero de Repuacuteblica

ldquoPero en un Estado donde reinan el desorden y las enfermedades no tardaraacuten en hacerse necesarios los tribunales y los hospitales Y la jurisprudencia y la medicina se veraacuten bien pronto honradas cuando un gran nuacutemero de ciudadanos bien nacidos las cultiven con ardorrdquo (Platoacuten 395 AC2005 106)

El papel social especiacutefico del sanador ha estado presente en todas las grandes civilizaciones y su praxis ha devenido en no pocos casos en teacutecnicas incluso hoy en diacutea esencialmente en uso solo en la Grecia claacutesica alcanzoacute el caraacutecter de ldquofuerza cultural de primer orden en la vida del pueblo griegordquo (Jaeger 19571995783) Incluso en la modernidad la medicina no habriacutea de recuperar nunca maacutes aquel sitial que ocupare en los tiempos claacutesicos ello pese al notable avance que significara la incorporacioacuten a su discurso del nuevo conocimiento aportado por las ciencias naturales y exactas

Si bien la medicina como praxis reunioacute desde sus oriacutegenes las aportaciones provenientes culturas anteriores a la claacutesica ndashEgipto y Sumeria sobre todondash incorporadas al quehacer profesional meacutedico de manera maacutes o menos consensuada y sistemaacutetica la cimentacioacuten de lo meacutedico en tanto que un pensamiento especiacutefico surgido por ldquofecunda colisioacutenrdquo (Jaeger 19571995784) de tal praxis con la filosofiacutea de los pitagoacutericos tras lo cual adquiere ldquoplena conciencia 4 Destaca Zuacutentildeiga Cisneros la expresioacuten graacutefica ldquoRprdquo de uso frecuente en las prescriciones o ldquorecetasrdquo meacutedicas como una reminiscencia ancestral del llamado ldquoOjo de Horusrdquo de los antiguos egipcios

metodoloacutegica de siacute mismardquo La posicioacuten de la medicina en aqueacutel tiempo trasciende a la de un mero oficio para adquirir otra de orden superior junto a la gimnasia la matemaacutetica la gramaacutetica y la poesiacutea disciplinas esenciales de la paideia

Sin tener a menos la influencia de los llamados materialistas jonios y su particular filosofiacutea de la naturaleza (la explicacioacuten ldquonaturalrdquo de la enfermedad como fenoacutemeno ontoloacutegico) la nueva conciencia metodoloacutegica meacutedica es sobre todo una aportacioacuten doacuterica con su centro maacutes importante en la Isla de Cos donde vivioacute y ensentildeoacute Hipoacutecrates (Jaeger 19571995 785) Es Hipoacutecrates quien hace de la medicina una praxis consciente de siacute misma y metoacutedica y los meacutedicos griegos los primeros en crear un sistema teoacuterico base de todo un movimiento cientiacutefico de influencia perdurable que diera a la vida y sus procesos un ldquogiro teacutecnicordquo y creara profesiones especializadas basadas en postulados espirituales y eacuteticos propios

El meacutedico es para los griegos una especie de demiurgo un creador de realidades mundanas Ya no es tan solo un operario de la teacutecnica o arte de curar (tekhneacute iatrikeacute o ars medica) Creador de una ciencia especiacutefica de una ordenatio orientada a la preservacioacuten de la vida Hasta entonces el ars medica derivoacute de una practicacioacuten consuetudinaria eminentemente empiacuterica en lo sucesivo habraacute de derivar en un cuerpo de conocimiento ordenado a partir de una metoacutedica consciente de si misma Tal es la por William Ewart llamada res medica5 En tanto que en posesioacuten de una res propia y bien diferenciada de los discursos hierofaacutenicos la medicina de los meacutedicos-filoacutesofos de la Grecia claacutesica se habriacutea de distinguir de aquella que fuera propia de las civilizaciones del Mediterraacuteneo y de Sumeria en tanto que creadora de un logos a partir del cual habriacutean 5 Conviene aquiacute ampliar la cita anterior del helenista alemaacuten Werner Jaeger quien sentildeala que ldquolos meacutedicos egipcios no adolecian ciertamente de falta de especializacioacuten muy acentuada entre ellos ni de falta de empirismo La solucioacuten al enigma no puede ser maacutes sencilla estriba pura y simplemente en que aquellos hombres no abrazan el punto de vista filosoacutefico ante la naturaleza en conjunto que abrazan los jonioshellippero fueron los meacutedicos griegos disciplinados por el pensamiento normado de sus precursores filosoacuteficos los primeros que fueron capaces de crear un sistema teoacuterico que pudiese servir de base de sustentacioacuten a un movimiento cientiacuteficohellipla tendencia progresiva a dar a la vida un giro teacutecnico y a la creacioacuten de profesiones especiales que requieren una especializacioacuten basada en altos postulados espirituales y eacuteticos acequibles solo a un miacutenimo reducido de personas hellipsurge asi el ars medica como lo llamaron los griegos (Jaeger opcit786 y sucesivas)

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de ser diferenciados caracterizados y nominados aquellos procesos moacuterbidos observados en la praacutectica si bien la terapeacuteutica a aplicar frecuentemente coincidiera con la de los antiguos6

3 La medicina de los escolaacuteticos

Sentildeala Garciacutea-Pelayo como ldquola corona constituye un paso decisivo en el proceso de objetivacioacuten y abstraccioacuten del orden poliacutetico que desembocariacutea finalmente en el concepto de estadordquo (Garciacutea-Pelayo 196819911071) El sentildeoriacuteo feudal es el nuacutecleo y base poliacutetico-territorial de aquel orden Es la corona la que confiere sentido de unidad a las ciudades y territorios enfeudados frecuentemente disiacutemiles entre siacute ya no a traveacutes de un viacutenculo basado en la lealtad personal ndashal modo de los reinos germanos del bajomedioevondash sino que en uno distinto de caraacutecter juriacutedico-puacuteblico Destaca en ese mismo sentido el autor como al caraacutecter simboacutelico de la corona en tanto que referente de la transpersonalizacioacuten y la legitimizacioacuten del orden poliacutetico medioeval le continuacutea el de la corona como concepto juriacutedico orientado a la creacioacuten de un orden configurado a su vez por la ratio escolaacutestica (Garciacutea-Pelayo 196819911071)

La episteme de los escolaacuteticos es trascendente y tiene en el pensamiento categoacuterico-analoacutegico a su instrumento por excelencia (Scruton 1983 21)7 El mundo-de-vida feudo-aristocraacutetico emerge contra un mundo inasible y caoacutetico surgido tras la caiacuteda de Roma Hay en el hombre medioeval una necesidad urgente de seguridad y de certidumbre El sentildeor feudal ha de proporcionar la primera a lo interno de sus ciudades amuralladas en tanto que es a la Iglesia a quien corresponde aportar la segunda La razoacuten escolaacutestica supone una ordenatio en la que el mundo ldquose ordena ardquo lo trascendente ndasha Diosndash apelando para ello a su unicidad Surge asiacute una nueva 6 De la absoluta centralidad del logos en la cultura aacutetica nos habla el monumental fresco de Rafaelle Sanzio en la Stanza della signatura en Roma En su alegoriacutea a la Escuela de Atenas el pintor situacutea el localizacioacuten preferente en la composicioacuten a las figuras de Platoacuten apuntando al infinito (al ὑπερουράνιος τόπος el topus uranus) y de Aristoacuteteles apuntando hacia la tierra lo concreto Alrededor se congregan los grandes referentes del pensamiento griego anterior entre ellos Pitaacutegoras7 La gran aportacioacuten que intentara hacer el tomismo bien puede resumirse en una la de la descripcioacuten de la relacioacuten entre Dios y el hombre apoyada tan solo en la argumentacioacuten loacutegica y sin apelacioacuten alguna a los dogmas de la fe

episteme que no por nutrirse de la tradicioacuten aristoteacutelica sentildeala con acierto Moreno Olmedo es griega

El hombre del medioevo es el hijo de aquel ldquoproletariado externordquo que pugnara por vencer las fronteras del Imperio atraiacutedo por sus valores sus usos y sus costumbres (Toynbee 1975 229)8 El germano y el visigodo romanizados no son por ello semejantes al aqueo o al latino de los tiempos antiguos si bien adhieren a una cultura a la que reconocen como superior a la propia Se observa en el feudo aristocraacutetico en tanto que forma poliacutetica una notable analogiacutea con los conceptos de la anatomiacutea galeacutenica es la que propone en su organizacioacuten al modo de la anatomiacutea humana al priacutencipe como ldquocabezardquo en tanto que sus suacutebditos y vasallos sus ldquomiembrosrdquo Ello estaacute en lo mismo en Aristoacuteteles que en la anatomiacutea de Galeno Destaca Marsilio de Padua como

ldquoLa ciudad y sus partes guardan analogiacutea con el animal y sus miembros perfectamente formados por la naturaleza como aparece en Aristoacuteteleshellip y Galeno en su libro que llamoacute De la zoogoniacuteardquo (Marsilio de Padua 13241989 76)9

El siglo XIII con el surgimiento de la nueva episteme burguesa haraacute de la corona feudo-aristocraacutetica un sujeto ideal de derecho y lealtades sentildeala Garciacutea-Pelayo que propende a superar a la sociedad cristoceacutentrica a favor de otra iusceacutentrica (Garciacutea-Pelayo 19681991 1050)

Sentildeala Zuacutentildeiga Cisneros que medicina medioeval tuvo al menos dos fuentes teoacutericas por excelencia a saber la propia de la herencia claacutesica y la de los autores latinos decadentes junto a la constituida por producciones profanas de intereacutes netamente praacutectico generalmente a cargo de cleacuterigos (Zuacutentildeiga Cisneros 1978 339) Entre los teoacutericos claacutesicos figuran esencialmente los textos hipocraacuteticos y sobre todo

8 Entre los rasgos distintivos del proletariado externo Arnold Toynbee destaca su caraacutecter de ldquobaacuterbaros de la fronterardquo que ldquopiden prestadardquo y aprovechan la cultura de sus vecinos civilizados a la que admiran y adhieren9 De Marsilio de Padua no suele destacarse al lado de la de pensador poliacutetico su condicioacuten de meacutedico formado en la Universidad de Padua sabieacutendose que ejercioacute la profesioacuten en el seno de la sociedad guumlelfa Posteriormente habriacutea de desertar al partido gibelino Veacutease Martiacutenez Goacutemez L Estudio preliminar a El defensor de la paz Ed Tecnos Madrid p XVII y sucs

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los galeacutenicos Denomda asi en la histroriografiacutea meacutedica claacutesica la llamada ldquodictadurardquo ejercida por el pensamiento de Galeno extenderaacute su influencia hasta el Renacimiento y auacuten maacutes allaacute encontraacutendola todaviacutea vigente en la praacutectica profesional meacutedica del dieciocho Galeno es un destacado cirujano y anatomista Seguidor de las tesis hipocraacuteticas es meritorio de originalidad en tanto que organizador y adecuacioacuten de la doctrina hipocraacutetica a los avances generados a partir del desarrollo del conocimiento anatoacutemico hecho que fue posible tras la generalizacioacuten de las disecciones anatoacutemicas10

Es a partir de tal conjuncioacuten que Galeno teoriza a propoacutesito de la praacutectica meacutedica de su tiempo Asiacute a su bien conocida Hygieina ndashescrita en griego koneacute y traducida al latiacuten como De sanitate tendandash y sobre todo en su Ars medica Galeno resistematiza toda la praacutectica cliacutenica de su tiempo ordenandola seguacuten principios maacutes allaacute de las tesis humorales de Hipoacutecrates pero en ninguacuten caso abandonaacutendolas del todo Las escuelas de pensamiento meacutedico del medioevo ndashRavena Padua Salerno y Montpellierndash recogieron y preservaron el acervo galeacutenico y lo vertieron en textos divulgativos de notable alcance Es el caso del ya mencionado Regimen Sanitatis Salernitanum editado en los primeros antildeos del siglo trece y cuya autoriacutea algunos estudiosos atribuyen al valenciano Vilanova (Siegerist 1981 44)11

El Regimen de Salerno distinto de la Hygieina de Galeno no estaacute dirigido exclusivamente a las comunidades meacutedicas ni siquiera a las ya para entonces inexistentes elites sociales para las que fueran escritas ndashel antiguo patriciado romanondash y a cuyos cuidados se consagrara su autor Como se ha dicho la episteme escolaacutestica si bien se sirve del pensamiento categoacuterico aristoteacutelico dista mucho de la que fuera propia de los griegos Si para los antiguos la enfermedad era expresioacuten de un fenoacutemeno de la physis capaz de alterar el ideal equilibrio entre los humores del cuerpo para los escolaacuteticos no La mentalidad escolaacutetica entendiacutea a la enfermedad como el sobrevenimiento de un mal cuyo remedio estaba en la accioacuten de la providencia divina

10 Probablemente haya sido Mundino de Bolonia (1270-1326) el primer gran anatomista posterior a Galeno Su Anatomiacutea corporis humani de 1316 estaacute considerada como el primer texto sistemaacutetico en su tipo destacandose el hecho de que sus observaciones provienen de la diseccioacuten puacuteblica en tiempos en los que dicha praacutectica no contaba con la venia eclesial la que eventualmente obtendriacutea11 Esta discutible autoriacutea algunos la atribuyen a Juan de Milano (Joannes Midelanensis)

El emperador Graciano refiere Sigerist sosteniacutea que el cristiano no necesitaba vivir de acuerdo con las indicaciones de los higienistas puesto que quia sanis omnia sana sunt ldquopara quien es sano todas las cosas son saludablesrdquo (Siegerist 1991 55) Asiacute entonces la enfermedad es producto de la transgresioacuten de normas superiores que maacutes que en el conocimiento meacutedico tendriacutean su principal acicate en la observancia de una vida reglada y simple Consistentemente con la nueva eacutetica cristiana el Regimen salernitano supuso un intento normativo de uso general ya no destinado a una elite aristocraacutetica sino que a la generalidad de las masas carentes de una estructura estatal soacutelida que le protegiese

Reza el Regimen a propoacutesito de las normas de higiene personal y los haacutebitos dieteacuteticos a observar

ldquoSi quieres mantenerte sano y fuerte liacutebrate de preocupa-ciones y de la ira Almuerza poco cena menos que nunca te levantes de la mesa muy repleto Evita dormir hasta tarde en la mantildeana No contengas la gana de orinar ni frenes tu intestino Si estos consejos sigues largo tiempo has de vivirrdquo

Pero maacutes allaacute de ser un mero manual de uso del vulgo el Regimen delineaba una cierta tipologiacutea de conducta higieacutenica deseable en la que pretendiacutea ser al modo de la Isla de Cos en la que habitara y ejerciera Hipoacutecrates una nueva e ideal civitas hippocratica en la que las antiguas ldquoreglas de orordquo de la buena vida fuesen de observancia universal12

Se hace necesario aquiacute deslindar de la extendida conviccioacuten seguacuten la cual la ciencia escolaacutestica ndashsi aceptamos llamarla asiacutendash supuso una suerte de cancelacioacuten en el proceso de formacioacuten del logos meacutedico occidental un tiempo de adhesioacuten ciega y acriacutetica a la tradicioacuten claacutesica por parte de sociedades transitando un tiempo en el que el gran referente poliacutetico y cultural ndashRomandash habiacutea desaparecido dejaacutendola espiritualmente hueacuterfana El bajo medioevo muy por el contrario supuso un tiempo de intensa trasculturizacioacuten en teacuterminos del proceso de logizacioacuten de la medicina en el que otra gran tradicioacuten meacutedica la musulmana jugariacutea un papel principaliacutesimo12 A ello se agregan los textos de autores propiamente latinos ndashPlinio el Viejo y su Naturalis Historia entre los principalesndash cuya obra se diferencia de las fuentes originales griegas de las que los textos galeacutenicos son esencialmente variaciones

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Es cuestionable la manera en la que la historiografiacutea occidental ha entendido la transmisioacuten del legado meacutedico claacutesico a su propio acervo Se ha asumido que dicha transmisioacuten operoacute de modo maacutes o menos automaacutetico y por obra de los cultores monacales Destaca el argentino Elia como los manuscritos meacutedicos tanto griegos como latinos depositados en la gran biblioteca de Alejandriacutea terminaron destruidos tras los saqueos del 391 AC lo mismo que los que se encontraban en Roma reducidos a las llamas por los visigodos entre 410 y 476 AC Finalmente durante el asedio de Justiniano llamado El Grande al reino de los ostrogodos durante las campantildeas trazada por la poliacutetica de la Recuperatio imperii a mediados del siglo VI se perdieron los manuscritos preservados en Atenas (Elia 2007)

Hay un notable esfuerzo de compilacioacuten y catalogacioacuten llevado a cabo por los meacutedicos aacuterabes durante los maacutes de setecientos antildeos que entre 650 y 1450 realizariacutean salvando de la destruccioacuten grandes textos meacutedicos claacutesicos Elia identifica en la traduccioacuten al aacuterabe de la obra de Discoacuterides y de alliacute al griego al hito clave en la integracioacuten de la episteme meacutedica claacutesica en el pensamiento escolaacutestico La Materia medica de Discoacuterides fue sobre todo un tratado de Farmacologiacutea que recopila la antiquiacutesima herbolaria de las antiguas civilizaciones del Mediterraacuteneo La traduccioacuten de la obra de Discoacuterides desde el aacuterabe se realiza en Bagdad hacia el siglo IX en los tiempos del gran califato abbasiacute y llega a Occidente a traveacutes de las embajadas del emperador Constatino VII ante la corte de Abd- ad Rahmaacuten III en Coacuterdoba hacia 949 Los meacutedicos bizantinos acceden asiacute a las traducciones al griego de los textos de Discoacuterides que los meacutedidos aacuterabes grecoparlantes habiacutean conocido antes en su propia lengua La diseminacioacuten de tales textos a partir de la accioacuten de los monjes copistas quienes los vertieron al latiacuten vulgar (Elia 2007 50-62)

La mentalidad medioeval es fundamental en la formacioacuten de la res medica iberoamericana La ordenatio escolaacutestica hacia lo trascendente impuso al conocimiento un papel distinto del que tendriacutea a partir de las ilustraciones No se tratoacute de conocimiento de menor monta o jerarquiacutea sino de conocimiento orientado maacutes allaacute del mundo de lo material de lo faacutectico En 1973 los patoacutelogos estadounidenses King y Meehan documentan la realizacioacuten de la primera autopsia en La Espantildeola el 19 de julio de 1533 La lleva a un tal Juan (Johannes) Camacho cirujano sobre los cadaacuteveres de dos gemelas siamesas femeninas fallecidas a escasos diacuteas de su nacimiento Una cuestioacuten

teoloacutegica se planteaba en torno a la unicidad de alma de aquellos cuerpos o por el contrario de la presencia de entidades espirituales distintas en cada uno de ellos (King y Meehan 1973 514-544) Las teacutecnicas de diseccioacuten anatoacutemica ya estaban sistematizadas en los textos de Mondino de Luzzi llamado de Bologna en 131613

Lo destacable a los fines de nuestro problema de estudio es la funcioacuten que el conocimiento tiene en el mundo medioeval espantildeol que llega a Ameacuterica con la Conquista que recurre a eacutel no tanto para resolver problemas praacutecticos sino relativos al mundo trascendente El saber estaba alineado a los poderes faacutecticos el eclesiaacutestico entre ellos El cuestionamiento vendriacutea de la mano de las ilustraciones y su cultura en torno a lo praacutectico a la que ya hemos hecho mencioacuten

Finalmente es de destacar que con frecuencia aparecieron escritos anoacutenimos en lengua vernaacutecula contentivos de foacutermulas empiacutericas destinadas al tratamiento de afecciones internas asiacute como de las heridas sin ninguna pretensioacuten de sistematizacioacuten o de asentamiento de doctrina sin embargo destacan especialmente las contribuciones institucionalizantes de pensadores catoacutelicos quienes ajenos al quehacer meacutedico y carentes de formacioacuten en eacutel generaron elementos de doctrina y ldquorecetariosrdquo de origen frecuentemente monaacutestico orientados al las necesidades de practicantes no siempre profesionales que se diferenciaron de otras praacutecticas profanas propias de aquel tiempo14

4 La medicina de los modernosLa idea de lo stato en Maquiavelo en el cinquecento italiano

puede ser restrospectivamente conectada con la del defensor pacis de Marsilio de siglo XIII y por lo tanto referida al complejo proceso de despersonalizacioacuten del poder hasta su transformacioacuten progresiva como lo sentildealara Garciacutea-Pelayo en el concepto iusceacutentrico que

13 Mondino de Luzzi (1270-1326) el maacutes grande anatomista del bajo medioevo italiano Su obra Anathomia corporis humani de 1316 reintroduce la diseccioacuten de cadaacuteveres que fuera esencial a la antigua escuela de Alejandriacutea y que decayese por imposicioacuten eclesial a partir del siglo II14 Notable es el caso de Isidoro de Sevilla obispo hispalense Considerado por Zuacutentildeiga Cisneros entre los uacuteltimos representantes de la Patriacutestica la historiografiacutea meacutedica occidental le tiene entre uno de los maacutes relevantes hacedores de doctrina pese a ser ajeno a la profesioacuten ubicando a la medicina a la par de la Filosofiacutea pues es por esta uacuteltima que ldquose curan las almas y por la medicina los cuerposrdquo Ver Zuacutentildeiga Cisneros opcit434

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subyace a la corona como institucioacuten poliacutetica El racionalismo hizo del derecho natural su expresioacuten juriacutedica por excelencia por sobre las antiguas fuentes del derecho consuetudinario una opcioacuten que pone de manifiesto la ciega fe que se poniacutea ahora en la razoacuten como proveedora de verdades Occidente asistiacutea asiacute a la geacutenesis del estado moderno (Bayona Aznar 2006 11-34)15

En Hobbes acota Heller se propone una nocioacuten de Estado ya no desde lo trascendente sino que desde lo inmanente por lo que es de esperar que este se proponga acciones que encarnen la materializacioacuten de una cierta voluntad poliacutetica (Heller 1934199838) Situacutea Garciacutea-Pelayo en Federico III de Suabia al precursor de la materializacioacuten de tal idea Como se sentildealara antes en el argumento de Kantorowicz es el surgimiento de las nuevas burocracias en posesioacuten de determinadas competencias teacutecnicas sobre las que se ha de edificar en nuevo edificio institucional del estado nacional europeo Administraciones tan especiacuteficas como las de los tributos la guerra el comercio o las cuestiones relativas al ordenamiento urbano son delegadas en un funcionariado ad hoc inserto a su vez en una estructura vertical sujeta al poder real (Garciacutea-Pelayo 19592004 54) Como hemos dicho al comentar las observaciones de Marsilio de Padua abundan las analogiacuteas con las jergas de la anatomiacutea de Galeno el rey como ldquocabezardquo del reino y la sede de su corte como ldquocapitalrdquo los ldquooacuterganosrdquo del estado como sus miembros efectores y la autoridad eclesial como su ldquocorazoacutenrdquo

La modernidad poliacutetica es tambieacuten hija de la razoacuten Es la misma liacutenea en la que inscriben la astronomiacutea de Galileo las filosofiacuteas de Bacon y de Descartes y la medicina de Vesalio Suscribimos la tesis seguacuten la cual sus oriacutegenes se remontan hacia el siglo XIII en el medioevo tardiacuteo en el que el surgimiento de un nuevo tipo de hombre el hombre burgueacutes supuso el ocaso de la hegemoniacutea social basada en el origen y la tierra El nuevo hombre burgueacutes como hemos dicho es ante todo un espiacuteritu orientado a lo concreto Su relacioacuten con el mundo es material e inmediata y dista mucho de los fines trascendentes que dominaron la mentalidad del hombre

15 De acuerdo con el estudio comparativo de Bayona Aznar tanto en Marsilio de Padua como en Maquiavelo aparece la idea de que en siacute mismo ldquoel Estado no tiene una finalidad moral sino soacutelo poliacutetica y que el priacutencipe o gobernante tiene la tarea de garantizar su funcionamiento sirvieacutendose de la fuerza coactivardquo Veacutease Bayona Aznar B opcit p 11-34

del bajo medioevo Su vida transcurre en los barrios de la ciudad extramuros lejos de las cortes y de los puacutelpitos pues es alliacute donde se tranza y se comercia

El burgueacutes pesa mide cuenta Es la geacutenesis de la catalaxia u ldquoorden global superior a toda forma intencionada de organizacioacutenrdquo en el que ldquolos hombres persiguiendo sus intereses ya sea de un modo completamente egoiacutesta o completamente altruista favorecen los fines de muchos otros individuos que permaneceraacuten en gran parte desconocidosrdquo (Hayek 19761985 313)16

Al impulso del influjo ejercido por el nuevo hombre burgueacutes se gesta una nueva episteme producto a su vez de una nueva ordenatio ya no ha de ser la del mundo ldquoordenado ardquo lo trascendente sino que a la razoacuten El mundo escolaacutestico dejaba de existir dando paso al mundo moderno ndashel del modus hodiernusndash opuesto a aquel otro enraizado en la tradicioacuten y el dogma El nuevo hombre burgueacutes podiacutea ser un mercader pero tambieacuten un artesano un barbero sangrador o quizaacutes hasta un meacutedico de formacioacuten maacutes o menos rigurosa Las corporaciones universitarias estaacuten auacuten en ciernes y solo hacen vida acadeacutemica las escuelas profesionales ndashde leyes como la de Bolonia o de medicina como las mencionadas de Montpellier Padua Ravena y Salernondash asiacute como las escuelas monacales dedicadas a los estudios filosoacuteficos y teoloacutegicos

El meacutedico tardomedioeval frecuentemente no se adscribe a los grupos sociales propios de aquella sociedad estamental ndashbellatores laboratores oratores (Garciacutea-Pelayo 19491991 2204) Su riqueza no reside tanto en sus posesiones materiales como en sus particulares competencias teacutecnicas No debe entenderse tal proceso al modo de una ruptura radical puesto que persisten en el pensamiento meacutedico nociones ancladas no solo en el galenismo sino maacutes auacuten en concepciones propias del la medicina pre-clasica17 Solo que

16 El concepto hayekiano de catalaxia podriacutea parangonarse al de ldquoorden espontaacuteneordquo acuntildeado por el mismo autor y alude a la gestacioacuten de una forma de arreglo social cuyo origen no reside en la introduccioacuten de un orden deliberado sino que en la resultante de innumerables contratos entre privados con objetivos distintos El concepto estaacute en el centro de las teorizaciones de la escuela austriaca de Economiacutea 17 La idea de la influenza astrorum invocada por los assipos mesopotaacutemicos como causa subyacente a los estados gripales habraacute de seguir vigente auacuten en los albores de la modernidad meacutedica e incluso hasta nuestros diacuteas siendo que la denominacioacuten comuacuten de ldquoinfluenzardquo con la que se designan a los cuadros

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su praacutectica se nutre ahora de fuentes distintas a las de la tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica

La obra de Andrea Vesalio representa al nuevo espiacuteritu de la medicina que supera a Galeno y expone sus falencias no a partir de un ejercicio de elucubracioacuten especulativa sino que desde la demostracioacuten anatoacutemica directa En eacutel la tradicioacuten cede ante el peso de la razoacuten Su pensamiento abandona la especulacioacuten y se orienta a lo positivo En Vesalio no se argumenta tanto como se demuestra La mentalidad del meacutedico tardomedioeval va trascendiendo asiacute a la casi milenaria regla galeacutenica en medio de una reaccioacuten del pensamiento occidental cuyas expresiones iban mucho maacutes allaacute del campo meacutedico Como en la astronomiacutea de Copeacuternico el orden escolaacutestico es retado Otro tanto ocurre en el campo de la Loacutegica formal tras la reaccioacuten de los pensadores nominalistas ndashde Ockham a la cabezandash cuyas ldquonavajasrdquo cortan a cerceacuten la pleacutetora de categoriacuteas loacutegicas consideradas inuacutetiles en tanto que carentes de sentido material concreto Como se ha dicho el hombre tardomedioeval se decanta por lo que ve Es la fuerza de la evidencia

La idea vesaliana de la fabrica humana supone la irrupcioacuten en medicina del pensamiento analiacutetico A la siacutentesis integradora del galeno-aristotelismo se le opone ahora un discurso que desintegra a la economiacutea humana en partes interactuantes dotadas de una dinaacutemica particular susceptible de ser estudiada como objeto singular ello al modo de una gran maacutequina de un fino mecanismo de relojeriacutea Vesalio no es por ello el precursor de la nueva medicina tanto como su primer gran sistematizador despueacutes de Galeno Pese a que siempre habraacute de considerarse a si mismo un fiel galenista su obra abrioacute la puerta a un nuevo paradigma ndashy con ello quizaacutes a una nueva ldquodictadurardquo de pensamiento meacutedicondash cuya fuerza alcanza a nuestros diacuteas18

catarrales propios de la infecciones virales de las viacuteas aeacutereas superiores forma parte del verbatim meacutedico contemporaacuteneo 18 La portada de la primera edicioacuten de De humani corporis fabrica aparecida en Basilea en 1543 (mismo antildeo de publicacioacuten de De revolutionibus orbium coelestium de Copeacuternico) da cuenta de la nueva episteme meacutedica que se abriacutea paso por entre las ruinas de la propia del pensamiento escolaacutestico En el centro de la composicioacuten destaca el cadaacutever objeto de la diseccioacuten de los anatomistas En el estudio de las estructuras muertas ha de estar la clave uacuteltima de la enfermedad en tanto que expresioacuten de la disfuncioacuten de la fina ldquorelojeriacuteardquo en la que se sustenta la vida No hay espacio ya para ldquohumoresrdquo ni males espirituales

En la idea de la fabrica humana se funda la nueva concepcioacuten mecanicista de la medicina que integrara en su core aquellas aportaciones principaliacutesimas como las Harvey y Servet que tan poca luz vieran en tiempos de intolerancia religiosa Reza su sentencia condenatoria por parte de los calvinistas ginebrinos

ldquoContra Miguel Servet del Reino de Aragoacuten en Espantildea Porque su libro llama a la Trinidad demonio y monstruo de tres cabezas porque contrariacutea a las Escrituras decir que Jesuacutes Cristo es un hijo de David y por decir que el bautismo de los pequentildeos infantes es una obra de la brujeriacutea y por muchos otros puntos y artiacuteculos y execrables blasfemias con las que el libro estaacute asiacute dirigido contra Dios y la sagrada doctrina evangeacutelica para seducir y defraudar a los pobres ignorantes Por estas y otras razones te condenamos M Servet a que te aten y lleven al lugar de Champel que alliacute te sujeten a una estaca y te quemen vivo junto a tu libro manuscrito e impreso hasta que tu cuerpo quede reducido a cenizas y asiacute termines tus diacuteas para que quedes como ejemplo para otros que quieran cometer lo mismordquo 19

El paradigma meacutedico inaugurado por Vesalio supuso el triunfo de la razoacuten y sus ofertas concretas por sobre la tradicioacuten y sus promesas postreras A partir de entonces la medicina occidental ya nunca

sino para el oacutergano sede de la enfermedad La misma evocacioacuten surge al contemplar la bien conocida Leccioacuten de anatomiacutea del doctor Nicolaes Tulp de Rembrandt (1632) Ninguacuten otro paradigma meacutedico habriacutea de ejercer la influencia de la ldquofaacutebrica humanardquo de Vesalio La actual organizacioacuten del conocimiento y del quehacer meacutedico en teacuterminos de organos aparatos y sistemas es prueba de ello 19 Contribuciones fundamentales estaacuten en las obras del ingleacutes William Harvey (1578 ndash1657) meacutedico real de Jaime I de Inglaterra formado en la Universidad de Padua Le corresponde el haber descrito la circulacioacuten arterial sisteacutemica (el llamado ldquocircuito mayorrdquo) por efecto del bombeo cardiacuteaco de todo lo cual da cuenta en su obra central Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibusmaacutes comuacutenmente conocida como De motu cordis (1628) Igual meacuterito toca a Miguel Servet (1511-1553) espantildeol formado en la universidad de Pariacutes quien mucho antes describiera la circulacioacuten pulmonar (el llamado ldquocircuito menorrdquo) La notable descripcioacuten del aragoneacutes no se publica en un texto meacutedico sino en una obra de caraacutecter teoloacutegico materia esta en la que Servet fue un notable exponente y polemista

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maacutes declinaraacute su recieacuten adquirida voluntad redencionista no ya de las almas sino que de los cuerpos Cuerpos enfermos no en razoacuten de males derivados de los pecados del espiacuteritu sino que de efectos cuyas causas han de encontrase en el medio fiacutesico circundante La enfermedad dejaba de ser una experiencia espiritual afectando lo corporal para pasar a ser por el contrario una experiencia corporal afectando al espiacuteritu En lo sucesivo cada enfermedad tendraacute su sede en uno o maacutes los oacuterganos que integran la fabrica humana en principio susceptibles de ser objeto de un diagnoacutestico asiacute como de una terapeacuteutica maacutes o menos especiacutefica al punto de hacerlos eventualmente reemplazables (Startzl19927)20

Con los mecanicistas el paradigma humoral de los claacutesicos ndashal que correspondiacutea una idea de salud basada en el equilibrio entre tales humores sangre flema bilis negra y bilis amarillandash se abandona a favor de la del cuerpo como maacutequina Los lenguajes meacutedicos propenderiacutean a especializarse progresivamente restringieacutendose a cada oacutergano su estructura sus funciones su particular nosografiacutea y su terapeacuteutica Ello supuso una inflexioacuten sin retorno en la construccioacuten del discurso meacutedico de occidente que se profundizaraacute en la medida en que las nuevas aportaciones provenientes de los desarrollos en las ciencias naturales y en la investigacioacuten experimental en Medicina desvelen progresivamente los maacutes inusitados detalles inherentes al funcionamiento de cada oacutergano integrante de la maacutequina humana21

20 La referencia obviamente alude a la actual tecnologiacutea del trasplante de oacuterganos disponible en la generalidad de los paiacuteses desarrollados El trasplante de oacuterganos y tejidos en tanto que reemplazo de ldquopiezasrdquo enfermas por otras sanas representa la consagracioacuten del paradigma vesaliano Una idea que no dejariacutea de llamar la atencioacuten de los hombres de aquella primera modernidad meacutedica en la evocacioacuten del milagro de los hermanos Cosme y Damiaacuten a quienes la tradicioacuten catoacutelica y la greco-ortodoxa atribuyen el milagro de la realizacioacuten del primero de los trasplantes ortotoacutepico a los que se refiera la historiografiacutea meacutedica occidental Especulaciones aparte es de destacar que la idea seguacuten la cual era dable tomar un oacutergano sano de cadaacutever y sustituirlo por el enfermo de un vivo estaba presente en aquellas mentalidades tanto como hoy en la idea del hombre puzzle (ldquorompecabezasrdquo)21 Una reivindicacioacuten postrera del paradigma humoral de los antiguos puede reconocerse en la teoriacutea de la homestasis de Walter B Cannon (1871-1945) a partir de su postulacioacuten del concepto del ldquomedio internordquo como milleu en el que se verifica la vida celular y cuya alteracioacuten se constituye en la base de todo proceso moacuterbido

Las ilustraciones encarnaron el maacutes serio de los esfuerzos del hombre occidental desde los tiempos de la antiguumledad claacutesica por poner a la razoacuten en la rectoriacutea de su vida ldquollegaraacute el momento en que el sol brillaraacute soacutelo sobre hombres libres que no tengan otro amo que su razoacutenrdquo diriacutea Condorcet El desarrollo de la ciencia ndashpara entonces ldquofilosofiacutea naturalrdquondash se enfilaba a hacer de ella ldquola maacutes poderosa fuerza de la culturardquo (Outram 2009 121) ocupando el sitial principaliacutesimo que hasta ahora se reservara a la teologiacutea

La nueva medicina vesaliana habriacutea de contribuir con el nuevo curso del conocimiento al menos en dos sentidos por un lado hizo suya la visioacuten de un nuevo tipo de hombre cuyo intereacutes estariacutea proyectado maacutes al mundo de lo concreto que al de lo trascendente en tanto que por el otro contribuyera tal y como lo sentildeala Outram a ir ldquoreemplazando lentamente a la religioacuten como trauma cultural dominantehellipinculcando como valor cultural la idea de que el conocimiento era secular que se ocupaba del mundo tal y como es y que era a ese mundo al cual conveniacutea dirigir la curiosidad de los seres humanordquo (Outram 2009 138)

5 La medicina de los positivistas

Las ilustraciones supusieron tambieacuten la irrupcioacuten del historicismo en el discurso poliacutetico de manera que toda historia desde la Revolucioacuten francesa hasta ahora habraacute de ser esencialmente historia poliacutetica La teoriacutea del estado no permanece libre de las influencias propias de tal hecho a cuya luz tambieacuten toda teoriacutea del estado se torna hasta cierto punto metafiacutesica Constructos y fundamentos suprapositivos copan los dominios de la ciencia poliacutetica de entonces plenaacutendose su leacutexico de lo que Heller llamara ldquovagos conceptosrdquo pero que aparecen ahora elevados al rango de verdaderas categoriacuteas analiacuteticas (Heller 19341998 40)22 En el criterio del teoacuterico alemaacuten el estado como organizacioacuten expresiva de un orden deliberado se ha desprendido de su ldquocaraacutecter estaacutetico y se convierte en un fragmento de la historia que estaacute aconteciendordquo y su estudio por parte de la ciencia poliacutetica

22 Se refiere aquiacute Heller al de ldquopueblordquo inefable constructo constituido en una constante de casi toda la teoriacutea poliacutetica elaborada a partir de la Revolucioacuten francesa Podriacutea decirse lo mismo de muchos otros incluso de cuntildeo muy anterior igualmente socorridos por la ciencia poliacutetica de fines del dieciocho y el diecinueve como los de ldquopatriardquo ldquorazardquo y ldquoclaserdquo

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debe acometerse en tanto que es como cualquier otra una ldquociencia de la realidadrdquo y ya no una ldquociencia del espiacuteriturdquo (Heller 19341998 63 7077)

A todo ello reacciona Kelsen con su idea del estado en tanto que un ldquoorden normativo idealrdquo En Kelsen siguiendo el argumento de Heller el estado no tiene otro ser como no sea ldquosu devenir a traveacutes de actos de decisioacuten poliacutetica constantemente renovadosrdquo (Heller 19341998 84) El estado no seraacute maacutes un espectador de la realidad o un ordenador de la misma a partir de acciones maacutes o menos inmateriales como la generacioacuten de leyes y normas se estaacute imponiendo mucho maacutes allaacute de ello la nocioacuten de un estado que interviene de manera directa y material en el complejo juego de variables que operan en la vida de los cuerpos poliacuteticos

Asiacute los siglos XIX y XX seraacuten testigos de maacutes profundos y complejos ensayos de ingenieriacutea social que Occidente conociera todos ellos basados en grandes sociologizaciones de la teoriacutea poliacutetica en sus ofertas de redencioacuten ndashsea de la nacioacuten de la raza o de la clasendash a partir de la accioacuten del estado La influencia de la llamada ldquofilosofiacutea positivardquo seriacutea intensa en Iberoameacuterica cuya elites intelectuales vieron en ella la llave epistemoloacutegica necesaria en la construccioacuten del nuevo discurso ndashrepublicano liberal y definitivamente deslindado de la herencia ilustrada espantildeolandash que sus joacutevenes repuacuteblicas requeriacutean

El saber meacutedico y sus depositarios con frecuencia habraacuten de servir como factores clave en su promocioacuten y su sustentacioacuten lo mismo en el campo teoacuterico como en el poliacutetico El positivismo promueve una idea del estado que ha de operar como variable contingente en la consecucioacuten de unos fines deliberadamente establecidos tenidos como deseables todo ello en la promesa ndashen el fondo una renovacioacuten de aquella que en su diacutea hicieran los racionalistasndash de que el mantildeana habriacutea de ser necesariamente mejor que el hoy merced de determinadas intervenciones de caraacutecter tecno-poliacutetico que desde el estado materializariacutean el orden ideal de los positivistas el del progreso El pensamiento positivista no casualmente vino de la mano de intelectuales de formacioacuten acadeacutemica en ciencias naturales y frecuentemente en medicina

La apelacioacuten comteana a la ldquofilosofiacutea positivardquo suponiacutea en realidad una apelacioacuten a la verdad experimentalmente demostrada por sobre cualquier tipo de especulacioacuten por sistemaacutetica que esta fuere Nada en la razoacuten es cierto si el experimento controlado no

lo demuestra La razoacuten es para los positivistas una proveedora de sistemas de hipoacutetesis a descartar o aceptar previa prueba y a partir de la evidencia experimentalmente derivada No es por tanto proveedora de verdades a priori como lo fuera para los racionalistas puros de un siglo y medio antes En tal sentido el positivismo encarna una ruptura radical con la loacutegica deductiva de los racionalista proponiendo en vez una loacutegica inductiva seguacuten la cual las verdades universales solo podraacuten ser derivadas a partir de experiencias concretas desde las cuales postular teoremas basados a su vez en sistemas de hipoacutetesis cuya validez emana de aquellos que ha sido experimentalmente demostrado Es la sistematizacioacuten ulterior de teoremas asiacute derivados la que permitiraacute postular leyes de pretendida validez universal capaces ahora siacute de predecir el comportamiento de un determinado conjunto de variables distintivas de un fenoacutemeno bajo ciertas circunstancias

El intenso desarrollo alcanzado por las ciencias naturales durante el dieciocho no tardariacutea en impactar sobre el pensamiento meacutedico ya inevitablemente influido por la mentalidad racionalista El meacutedico a partir de Vesalio estaacute formado en la demostracioacuten de los hechos como fuente superior de evidencia el meacutedico de mentalidad positivista a su vez la tendraacute maacutes allaacute de la demostracioacuten razonada y razonable de los vesalianos en la experimentacioacuten Una nueva verdad surge asiacute verdad esta que no es derivada ni muchiacutesimo menos revelada es la verdad experimentalmente validada y que desde tal fuerza aspira ahora en constituirse en ley universal23

Es Claude Bernard el maacutes preclaro exponente de la nueva corriente meacutedica positivista24 En su Introduction aacute lacuteeacutetud de la

23 Los monumentales murales de Diego Rivera integrados al conjunto arquitectoacutenico del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo de la Ciudad de Meacutexico y que datan de 1944 recogen la conviccioacuten para entonces reinante acerca de las infinitas posibilidades que a la ciencia abriacutea la consolidada revolucioacuten mexicana en su nueva etapa desarrollista En palabras del propio Ignacio Chaacutevez figura central de la cardiologiacutea mexicana y mundial d ela eacutepoca los murales plasmaban ldquolos momentos culminantes de la creacioacuten cientiacutefica los descubrimientos maacutes fecundos los hombres de radiacioacuten mayorrdquo Es de notar como bajo el imponente peso de la composicioacuten se situacutean peacutetreos y sin vida las imaacutegenes de los chamanes naacutehuatl representativos de los saberes derrotados por el avance de la ciencia experimental24 Bernard Claude (1813-1878) fisioacutelogo y meacutedico franceacutes Es el maacutes importante exponente de la llamada medicina experimental corriente de pensamiento por excelencia del paradigma meacutedico positivista

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meacutedecine expeacuterimentale deslinda y niega cualquier vinculacioacuten con el racionalismo cartesiano25 Si el racionalismo vesaliano encarnado en la fabrica humana sirvioacute de paradigma por excelencia a la manera occidental de organizar el conocimiento meacutedico y de sistematizarlo en sus aplicaciones maacutes sensibles ndashdesde la higiene puacuteblica hasta cirugiacutea y la terapeacuteutica meacutedicandash es la ldquociencia positivardquo la que hace lo propio en la era de la nueva medicina experimental Ello supuso la entronizacioacuten de la experiencia controlada en el laboratorio como fuente uacutenica de toda verdad meacutedica

Todo el discurso meacutedico post-bernardiano se centraraacute en la enfermedad como probabilidad matemaacuteticamente estimable e intervenible a partir de unas determinadas tecnologiacuteas sea que se trate de la aplicacioacuten de sustancias quiacutemicas especiacuteficamente sintetizadas a determinados fines ndashdrogas terapeacuteuticasndash de medios fiacutesicos ndashradiaciones ionizantesndash o incluso de elementos vivos ndashvirus y bacterias de virulencia atenuada para su uso como vacunasndash 26

La modernidad meacutedica y su discurso estaacute fundada en una liacutenea de pensamiento que une a racionalistas y positivistas a todo lo largo de dos siglos ndashdesde mediados del XVIII hasta mediados del XXndash en los que la siacutentesis entre continuidades y rupturas del pensamiento cartesiano traiacutedo a la medicina por Vesalio y el positivista venido de la mano de Bernard hicieron posible la superacioacuten de la larga supremaciacutea de la antigua medicina escolaacutestica Una trayectoria que lejos de haber sido lineal supuso resolver complejas intersecciones en el desarrollo del nuevo discurso en las que la antigua tradicioacuten idealista se asomaba ante las esperables insuficiencias del mismo

Como se ha dicho el paradigma racionalista vesaliano ndashreferido antes como mecaniscistandash entra en precoz crisis tras la reaccioacuten criacutetica de teoacutericos de la talla de Bichat y Hunter Es la reaccioacuten de

25 El franceacutes Barral amigo y bioacutegrafo de Bernard sostuvo que los aciertos experimentales del gran fisioacutelogo se debiacutean a ldquola meditacioacuten y aplicacioacuten de las cuatro reglas del Discours sur la Meacutethoderdquo sin embargo uno de sus maacutes importante traductores al castellano el fisioacutelogo mexicano Joseacute Joaquiacuten Izquierdo niega que haya continuidad de uno y otro pensamiento en el largo proceso de ruptura con la milenaria tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica que es en siacute misma la modernidad meacutedica occidental (Izquierdo 88)26 La idea de la enfermedad como probabilidad estaacute en William Osler (1849-1919) en uno de cuyos ceacutelebres aforismos sentildeala que ldquola medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidadrdquo Veacutease Stacy R y B Waxman (1965) Computers in biomedical research vol I Academic Press New York-London p 320

los llamados vitalistas Desplazada la antigua teoriacutea humoral de los antiguos a la que la tradicioacuten escolaacutetica procurara larga vida por maacutes de mil antildeos el nuevo marco referencial proporcionado por el paradigma de la fabrica humana no surgiacutea en principio con al necesaria fuerza para sustituirlo Estamos ante una verdadera crisis de paradigma (Kuumlhn 19612007165)27

El vitalismo en medicina surge como una uacuteltima reaccioacuten desde el desbancado pensamiento idealista ante las insuficiencias de un nuevo postulado paradigmaacutetico ndashel del mecanicismondash todaviacutea incapaz de contener todas las respuestas a las que sus propulsores aspiraban En tal sentido el vitalismo supuso un notable esfuerzo intelectual por conciliar las verdades metafiacutesicas propias del pensamiento idealista con las verdades faacutecticas demostradas por la fisiologiacutea y la anatomiacutea modernas En ausencia de una ldquoverdad uacuteltimardquo experimentalmente demostrada tras los fenoacutemenos bioloacutegicos sometidos a estudio se postulariacutea la existencia de una suerte de ldquoprincipio vitalrdquo inherente a los procesos vivos y en ausencia del cual no era posible explicarlos

Sin embargo una vez maacutes la verdad experimentalmente forjada en los laboratorios se habriacutea de encargar de proveer de los argumentos de los que el mecanicismo careciacutea En 1852 el quiacutemico alemaacuten Woumlhler logra la siacutentesis de urea un compuesto orgaacutenico por excelencia in vitro es decir fuera de un sistema vivo28 La ldquoverdad de laboratoriordquo demostroacute contrario a lo argumentado por los vitalistas que tal siacutentesis era posible como posible seriacutea la de todos los compuestos constitutivos de la economiacutea humana

La medicina experimental en tanto que paradigma de inequiacutevoca raiacutez positivista habriacutea de guiar en lo sucesivo la construccioacuten del nuevo discurso meacutedico occidental desde mediados del siglo XIX hasta nuestros diacuteas La nueva medicina de laboratorio habriacutea de completar la escisioacuten de la unidad del ser ndashel espiacuteritu y el cuerpo

27 Las crisis paradigmaacuteticas ndashesa ldquoconciencia comuacuten de que algo ha ido malrdquo como diriacutea Kuumlhnndash son el motor de la ciencia28 Woumlhler Frederich (1800-1882) notable quiacutemico alemaacuten a quien se atribuye la siacutentesis en laboratorio de la urea un tiacutepico subproducto del metabolismo de las proteiacutenas a partir del cianato amoacutenico Ello habriacutea de significar el definitivo abatimiento por la viacutea de la evidencia experimental de toda la teoriacutea vitalista hasta entonces en boga en los campos de la Biologiacutea la Quiacutemica y la Medicina y entre cuyos mentores habiacutea estado su maestro en Goumlttinga el gran Jons Jakob Berzelius El vitalismo supuso a su vez el uacuteltimo intento del pensamiento idealista por conciliar con el abrumador avance de la nueva episteme experimental

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la psikeacute y el soma de los antiguosndash que tan caracteriacutestica fuera de la tradicioacuten meacutedica galeacutenico-aristoteacutelica

Los grandes sistemas sanitarios que habriacutean de fundarse en la primera postguerra y ya desde antes bajo la influencia de la idea bismarckiana de la seguridad social bajo la eacutegida de los nuevos estados liberales europeos seraacuten expresiones en siacute mismos de una manera de entender y practicar la Medicina ajena a de las praacutecticas monaacutesticas que sobrevivieron a la propia modernidad Pero maacutes allaacute de ello la medicina experimental dariacutea origen a un nuevo lenguaje meacutedico La vida y sus fenoacutemenos se habriacutean de reexpresar en teacuterminos bioquiacutemicos y mucho maacutes allaacute cuaacutenticos como en el caso de la denominada nanomedicina29

El uacutenico discurso de sanacioacuten social y poliacuteticamente aceptable seraacute aquel que se fraguara en los laboratorios de investigacioacuten cientiacutefica templos de la nueva ldquofilosofiacutea positivardquo En lo sucesivo Occidente conoceraacute por obra de las nuevas ingenieriacuteas sociales la accioacuten ldquocientiacuteficamente fundadardquo del estado en materia sanitaria Ha surgido por fin el ldquoestado meacutedicordquo el ldquoestado que curardquo

29 Nanomedicina se define ldquoas the application of nanotechnology in view of making a medical diagnosis or treating or preventing diseases It exploits the improved and often novel physical chemical and biological properties of materials at nanometre scalerdquo UK Royal Society and Royal Academy of Engineering 2004

tres

ldquoiquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallosrdquo La Medicina venezolana en el dieciocho

1 La res medica venezolana en el contexto de la ilustracioacuten espantildeola 2 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos monarquiacutea ilustracioacuten y medicina en la Venezuela del siglo XVIII 21 La Caacutetedra Prima de Medicina 22 El protomedicato 23 La Junta de la Vacuna de 1806 24 Las medicaturas de ciudad 25 De la medicina ilustrada a la medicina del periacuteodo republicano inmediato continuidades y rupturas

ldquoEl hombre de 1800 siente que el triunfo de la ciencia estaacute aseguradordquoJean Sarraihl La ilustracioacuten espantildeola

La primera deacutecada del ochocientos hispanoamericano fue la de la ruptura Ruptura poliacutetica con la metroacutepoli que pretendioacute ser ademaacutes ruptura espiritual Una ruptura que como se veraacute coincidiraacute no obstante con notables continuidades en no pocos quehaceres de aquel tiempo el meacutedico-sanitario incluido Maacutes que trabarnos en hacer inuacutetiles balances histoacutericos sobre aquellos hechos ndashpretensioacuten que en el fondo se reduce a hacer del pasado una lectura del presentendash surge la necesidad de abordarlos de un modo maacutes parco en un esfuerzo por recuperar ese sentido de la historia ndashsu logosndash a partir del cual quizaacutes intentar aproximarnos a las complejas claves de nuestro presente

Como se ha dicho carecimos de una gran tradicioacuten meacutedica prehispaacutenica que reivindicar caso muy distinto del resto de los paiacuteses andinos y mesoamericanos1 (Archila 19563) La res gestae de la 1 Suscribimos aquiacute la tesis del venezolano Archila quien sostiene que ldquono podemos asegurar que existiera paralelamente una higiene tradicional a semejanza por ejemplo de los mayas o de cualquier otro grupo de los indios americanosrdquo

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medicina venezolana y el quehacer que de ella derivariacutea ndashoccidentales ambos en su oriacutegenndash tambieacuten proponiacutean romper aunque no sin traumas con la antigua tradicioacuten escolaacutestica y galenista en la que habiacutea pervivido la medicina occidental por casi veinte siglos intentando abrazar ahora otra distinta de raiacutez racionalista que surgiacutea de la mano del espiacuteritu de las Ilustraciones y que ya anunciaba la aurora de la maacutes poderosa corriente de pensamiento meacutedico occidental que viera luz desde la aparicioacuten de la Humani corporis fabrica de Andrea Vesalio en 1543 Nos referimos a la de la medicina experimental postulada por Claude Bernard en su Introduction aacute lacuteeacutetud de la meacutedecine expeacuterimentale 1865

La irrupcioacuten de la nueva episteme supuso la gradual sustitucioacuten del pensamiento antiguo ndashtrascendental y dogmaacuteticondash por el moderno praacutectico y empirista en un largo proceso que en su diacutea daraacute oriacutegen a hitos como los del Renacimiento y las ilustraciones La razoacuten haciacutea al hombre una atractiva promesa la de que toda pregunta tendriacutea una respuesta fundamento de una nueva ordenatio que no pretendiacutea sacarle del mundo tanto como sumergirle auacuten maacutes en eacutel Al mundo hasta entonces regido por lo trascendente se oponiacutea ahora otro distinto regido por la razoacuten Si alguacuten quehacer hizo suya esa promesa fue el meacutedico El nuevo paradigma vesaliano en buena medida auacuten vigente en nuestros diacuteas asiacute lo demuestra La epifaniacutea del pensamiento vesaliano en medicina no fue sino la irrupcioacuten del racionalismo renacentista en el nuacutecleo duro del otrora inexpugnable campo del conocimiento meacutedico categoacuterico que tan propio fuera de la teoriacutea galeacutenico-aristoteacutelica al tiempo que las ldquograndes verdadesrdquo de las que se asumiacutea portador el galenismo estaban siendo desafiadas por la rotundidad de hechos como la gran pandemia de peste buboacutenica de 1357 (Cartwright 1972 29)2

1 La res medica venezolana en el contexto de la ilustracioacuten espantildeola

Con la entrada en vigencia de un nuevo discurso meacutedico-sanitario menos atento a la tradicioacuten galenista que a la evidencia faacutectica aportada por la diseccioacuten de cadaacuteveres y alguna poca y precaria experimentacioacuten cientiacutefica el inmenso edificio de la medicina 2 La referencia es a la pandemia de peste buboacutenica (la llamada ldquopeste negrardquo) de 1357 ampliamente referenciada en la citada obra de FF Cartwright

claacutesica comenzaraacute a ser desmontado de modo ininterrumpido en lo sucesivo Asiacute como al Antiguo Reacutegimen habriacutean de oponerse las nuevas fuerzas desatadas por el pensamiento ilustrado lo propio habraacute de ocurrir en el campo meacutedico e institucional sanitario

Si la medicina bajomedioeval tuvo en los sabios salernitanos y en su Regimen a sus demiurgos las ilustraciones del siglo XVIII los tendriacutean en las nacientes universidades cuyas escuelas meacutedicas estariacutean llamadas a proveer de un pensamiento distinto del que se derivariacutean consecuentemente una praxis e institucionalidad distintas a las hasta entonces conocidas3

El paradigma meacutedico vesaliano estaacute en la geacutenesis de la medicina ilustrada Para Vesalio la fisiologiacutea del cuerpo humano se sustenta en la interaccioacuten mecaacutenica entre las distintas partes que le constituye al modo de una compleja relojeriacutea muy distinta del equilibrio humoral propuesto por los antiguos En Vesalio cada funcioacuten fisioloacutegica tiene su asiento material en unos determinados oacuterganos sedes por excelencia de toda enfermedad La expresioacuten institucional de aquella nueva res medica surgida a partir de una episteme distinta y nutrida ya no por la fuerza de la tradicioacuten sino que de la evidencia si bien pudo ser relativamente homogeacutenea para el pensamiento meacutedico de la Europa ilustrada y sus versiones americanas dejariacutea de serlo durante el siglo liberal

En todo caso lo destacable a los efectos de las cuestiones aquiacute planteadas es que la moderna tradicioacuten meacutedica venezolana coincide en sus oriacutegenes lo mismo que la europea con la crisis misma del paradigma meacutedico galeacutenico-aristoteacutelico al tiempo que tambieacuten participa de la tempranas criacuteticas a que debioacute encarar el mecanicismo vesaliano Crisis que surge a la luz de las insuficiencias de tales teoriacuteas ante la contundencia del hecho cliacutenico pero que tampoco podiacutea encontrar salidas tomando el camino de regreso al antiguo paradigma de la medicina escolaacutestica

El discurso vitalista seriacutea el llamado aportar la ansiada tabla de salvacioacuten requerida por una ciencia meacutedica necesitada de un ajuste

3 Nos referimos aquiacute al ya referido Regimen Sanitatis Salernitanum o Regla Sanitaria Salerrnitana el maacutes importante texto de divulgacioacuten meacutedica del medioevo producido por la escuela meacutedica de Salerno hacia los siglos XII y XIII Su vigencia en materia de higiene puacuteblica se extendioacute hasta el sXIX con sucesivas aportaciones por autores modernos entre los que destacara el valenciano Arnaldo de Villanova

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ante las debilidades de un paradigma de apenas un par de siglos de vigencia enfrentado al inmenso poder de aquel otro que se mantuviera incoacutelume por maacutes de veinte Fundado en las aportaciones teoacutericas del bioacutelogo y meacutedico alemaacuten de Johannes Muumlller el vitalismo en biologiacutea y medicina postulaba la especificidad de los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos que son fundamentos de la vida y la consecuente imposibilidad de su verificacioacuten fuera de los organismos bioacuteticos en tanto para ello se hace indispensable la participacioacuten de un cierto ldquoprincipio vitalrdquo inexistente en el medio inanimado Una liacutenea divisoria se oponiacutea asiacute entre los sistemas vivos y los no vivos desafiando al reduccionismo vitalista el de la vida como sumatoria de procesos bioloacutegicos agregados y bajo coordinacioacuten comuacuten en el marco de una concepcioacuten ldquoantoloacutegicamente simple pasiva y faacutecilmente cuantificablerdquo de esta (Prigogine y Stengers 1994 116)

Para el vitalismo el estatuto ontoloacutegico de las entidades vivas no pertenece al mundo de la physis En Muumleller los mecanismos iacutentimos que sostienen la vida son la expresioacuten uacuteltima de una vis essentialis que ldquocrea todas las partes esenciales de los seres vivos y genera en ellos aquella combinacioacuten de elementos el resultado de la cual es la capacidad de moverse y sentirrdquo (Muumleller citado por Hall 1969 261) La llamada ldquofuerza vitalrdquo de los vitalistas aspirariacutea a contarse en el elenco de aquellas otras fuerzas naturales para entonces apenas descubiertas ndashla gravedad el magnetismo y la electricidadndash como causa uacuteltima tras los fenoacutemenos bioloacutegicos (Escarpa Saacutenchez -Garnica 1992 7)

No hay razones para pensar que tan intenso debate de ideas no estuviere tomando cuerpo lo mismo en la universidad europea que en la caraquentildea Es Felipe Tamariz quien declara la ruptura entre la moderna medicina de su tiempo y la tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica4 En el curso universitario de 1796 no duda Tamariz en definir a la medicina como una ciencia ldquopuramente experimentalrdquo distante por lo tanto de la episteme aristoteacutelica5 Notable fue el arraigo de las

4 Felipe Tamariz segundo Protomeacutedico de Caracas Sucedioacute en el cargo a Lorenzo Campins y Ballester Adherente a la causa independentista murioacute en la los hechos acaecidos en Barcelona en 1814 durante la llamada Guerra a Muerte5 En 2001 el profesor Blas Bruni Celli publicariacutea bajo los auspicios de la Facultad de Medicina un interesante opuacutesculo titulado Physiologiacutea Prima Medicinae de autor desconocido y datado en 1796 Dicho texto parece corresponder al

teoriacuteas mecanicistas en la clase meacutedica de la Venezuela monaacuterquica Al respecto diserta Parra Leoacuten

ldquoPredicase que la voz resulta del movimiento de las cuerdas de la glotis halloacute acogida la tesis probablemente cartesianas de que considerados los sabores en el cuerpo que los causa provienen del movimiento flujos y otras afecciones mecaacutenicas de las partiacuteculas hizo se consistir el olor en efluvios de tenues corpuacutesculos sulfurosos y salinos que se desprenden de la materia olorosa e impresionan los nervios d ela membrana nasal dieacuteronse al tacto por sujeto proacuteximo las fibras nerviosas que componen la piel y estaacuten dispersas por todo el cuerpo y del sonido se dijo que tienen por oacutergano los nervios de la laacutemina espiral y que propagaacutendose sucesivamente nace en el movimiento de las partiacuteculas del cuerpo y del aire o medio transmisorrdquo (destacado nuestro) (Parra Leoacuten 1954 a 365-6)

Pero cabe sobre todo destacar lo ya expresado por Vargas en la leccioacuten inaugural de la Facultad Meacutedica de Caracas del 21 de julio de 1827

ldquohellipcuando en vez de una lectura cansada cuanto inuacutetil [el estudiante] vea toque y se habituacutee a manosear los oacuterganos humanos que son asiento de las enfermedades que van a ocupar su atencioacutenhellipen una palabra cuando marche por la senda trazada por Haller Hunter Bichat Blumenbach y Magendiehelliprdquo

Noacutetese en ello el intenso atractivo que el nuevo experimentalismo ejerciacutea sobre las eacutelites meacutedicas caraquentildeas de entonces la fuerza teoacuterica de la reaccioacuten vitalismo ndashsu tenaz espectro diriacutea Du Boisndash se haciacutea sentir en las aulas universitarias en los textos de aquellos mismos teoacutericos europeos cuyas argumentaciones circulaban en los medios acadeacutemicos europeos el gran cirujano y anatomista escoceacutes Hunter los franceses Bichat y Magendie el alemaacuten Blumenbach

cuaderno de apuntes de un estudiante de medicina de la eacutepoca recuperado de entre los papeles de los archivos de la Academia Nacional de la Historia Escrito originalmente en latiacuten debemos el trabajo editorial al propio profesor Bruni Celli

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entre otros ya entonces referentes principalisimos de la medicina europea (Gonzaacutelez Recio 1992)

2 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos monarquiacutea ilustracioacuten y medicina en la Venezuela del siglo XVIII

La forma poliacutetica maacutes caracteriacutestica de las ilustraciones fue hecha por Roscher y Koser llamado Despotismo Ilustrado Ya para el siglo XVIII las monarquiacuteas absolutas habiacutean desarrollado aparatos estatales de notable eficacia en el manejo de la cuestioacuten sanitaria Los pretendidos oacuterdenes universales ya habiacutean sido efectivamente contenidos por organizadores de la talla de Federico II de Suabia creadores de un orden en el que el potestas se oponiacutea al autorictas Es lo que a propoacutesito de las constituciones de Melfi Kantorowicz llamara ldquoel acta de nacimiento de la burocracia modernardquo (Garciacutea- Pelayo 19592004 12) En dicho espiacuteritu podriacuteamos autorizadamente incluir a las nuevas burocracias sanitarias de entonces No casualmente es en la Lombardiacutea cedida por Espantildea a Austria tras la Guerra de Sucesioacuten que surge la primera poliacutetica sanitaria moderna de la que se tenga documentacioacuten

Es la Meditzinische politzey del austriacuteaco Johan Frank La ldquopoliciacutea meacutedicardquo de Frank de fundamentacioacuten eminentemente ilustrada se constituyoacute en el referente teoacuterico necesario en el disentildeo y creacioacuten de una institucionalidad sanitaria dotada de burocracia y meacutetodos propios consistente con el despliegue organizador que fuera caracteriacutestico al ldquocameralismordquo (kameralwissenschaft) versioacuten teutona del Despotismo Ilustrado (Sigerist 198198)

Proceso sorprendentemente similar tuvo objeto en el singular campo de la Ilustracioacuten espantildeola Si bien el pensamiento meacutedico hispano de entonces se recogioacute de manera maacutes difusa en publicaciones no siempre especializadas y a pesar del relativo subdesarrollo de sus escuelas meacutedicas al menos hasta su definitivo control por meacutedicos de formacioacuten francesa invitados a ocupar sus caacutetedras por iniciativa regia la monarquiacutea absoluta espantildeola bien pronto generariacutea expresiones institucionales en el campo sanitario de impacto tan notable como inmediato Surge asiacute entre otras la institucioacuten del Protomedicato con funciones rectoras lo mismo en

la materia sanitaria como en la de la diseminacioacuten y validacioacuten de conocimiento meacutedico vigente6

El pensamiento ilustrado vioacute la luz en Espantildea no tanto en sus universidades como en corporaciones civiles independientes como las Sociedades de Amigos del Paiacutes diseminadas ya por casi toda la Peniacutensula para las uacuteltimas dos deacutecadas del dieciocho y organizadas al modo de la primera de ellas la de las Provincias Vascongadas promoviendo todas una nueva cultura la ldquocultura de lo praacutecticordquo Al respecto diserta Melchor Gaspar de Jovellanos en su Oracioacuten sobre la necesidad de unir el estudio de la literatura al de las ciencias pronunciada en ocasioacuten de la inauguracioacuten de los cursos del nuevo Instituto de Gijoacuten en 1797

ldquoNo por cierto las ciencias seraacuten siempre a mis ojos el primero el maacutes digno objeto de vuestra educacioacuten ellas solas pueden comunicaros el precioso tesoro de verdades que nos ha transmitido la antiguumledad disponer vuestros aacutenimos a adquirir otras nuevas y aumentar maacutes y maacutes este rico depoacutesito ellas solas pueden poner teacutermino a tantas inuacutetiles disputas y a tantas absurdas opiniones y ellas en fin disipando la tenebrosa atmoacutesfera de errores que gira sobre la tierra pueden difundir alguacuten diacutea aquella plenitud de luces y conocimientos que realza la nobleza de la humana especierdquo

Tiempo despueacutes entre 1748 y 1787 proliferariacutean los colegios de cirugiacutea (Caacutediz 1748 Barcelona 1760 y Madrid 1787) En este uacuteltimo dictariacutea caacutetedra de Anatomiacutea y Cirugiacutea Antoni Gimbernat acaso el maacutes notable morfoacutelogo hispano hasta Santiago Ramoacuten y Cajal en el siglo XX (Sarraihl 1957 456- 457)

Larga fue la vigencia de la escolaacutestica en las bases conceptuales de la praxis meacutedica occidental Enraizado en las traducciones latinas del Corpus Hipocraticum de Claudio Galeno el pensamiento meacutedico occidental categoacuterico sin base experimental alguna se impuso sobre la produccioacuten reproduccioacuten y aplicacioacuten del conocimiento

6 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos Se atribuye a Carlos IV la praacutectica diaria de inquirir a su primer ministro Manuel Godoy respecto del avance de las poliacuteticas regias lo mismo en la Peniacutensula como en el resto del imperio Veacutease Priacutencipe de la Paz Memorias (2 vols) Biblioteca de Autores Espantildeoles Madrid 1956

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meacutedico en tiempos anteriores a los del paradigma racionalista de las Ilustraciones Sin embargo ldquoel hombre de 1800rdquo ndashsostiene Sarraihlndash ldquosiente que el triunfo de la ciencia estaacute aseguradordquo (Sarraihl 1957 472)

La organizacioacuten y generacioacuten praacutectica de la medicina en la Venezuela de los tiempos monaacuterquicos lo mismo que en la Peniacutensula se alineaban de manera consistente con aqueacutel pensamiento no siendo escasa la literatura de cuntildeo hispano que viera luz en una eacutepoca en la que ni social ni acadeacutemicamente la medicina gozaba de los niveles de prestigio y aceptacioacuten que solo habriacutea de alcanzar en los tiempos modernos Abundaron en aquellos cataacutelogos obras a cargo de cleacuterigos sin estudios meacutedicos formales pero tambieacuten numerosas obras de oriacutegenes ingleacutes y franceacutes que de alguna manera procuraban recoger algunos de los adelantos que en las ciencias baacutesicas ndashFiacutesica y Quiacutemicandash ya entraban en boga en Europa

Como lo sentildeala el espantildeol Aznar Garciacutea ldquolos sistemas patoloacutegicos todaviacutea estuvieron influidos por la patologiacutea humoral si bien se hicieron toda clase de tentativas propias del espiacuteritu de la eacutepoca por salir de esta concepcioacutenrdquo (Aznar Garciacutea 1958)

Pero el pensamiento categoacuterico propio del aristotelismo tomista ya veniacutea siendo retado desde las caacutetedras de la universidad caraquentildea tras la incorporacioacuten a la docencia del cleacuterigo caraquentildeo eacutel mismo un blanco de orilla Baltasar de los Reyes Marrero (1752-1809) Marrero doctor en teologiacutea por la Universidad de Caracas introduce la lectura de los textos de tan diversos y para entonces novedosos como la Philosophiae naturalis Principia Mathematica de Isaac Newton (1687) hasta De revolutionibus orbium coelestium de Nicolaacutes Copeacuternico (1543) La difusioacuten de este uacuteltimo texto supone uno de los maacutes notables desafiacuteos al verticalismo teoacuterico-filosoacutefico ejercido por el poder eclesiaacutestico al fin y al cabo es la idea del antiguo modelo geoceacutentrico propuesto en la antiguumledad por Ptolomeo seguacuten el cual son la Tierra y el hombre puesto por Dios sobre ella el centro del Orbe

El sistema llamado helioceacutentrico propuesto por la teoriacutea copernicana poniacutea al astro solar como centro del Universo con nuestro planeta y sus habitantes a su alrededor como tantos otros cuerpos celestes La idea de una ldquorevolucioacutenrdquo celeste en la que un astro que gravita en torno al Sol describe una orbita matemaacuteticamente calculable supuso al mismo tiempo la conmocioacuten de algunos de las

premisas teoacutericas maacutes incontrovertibles del pensamiento escolaacutestico Supuso ciertamente una verdadera revolucioacuten teoacuterica en el seno del pensamiento occidental cuyos ecos tambieacuten habriacutean de resonar en los predios de la universidad caraquentildea

Tal devenir no habriacutea de fluir libre de dificultades pues notable fue tambieacuten la fallida tentativa de los acadeacutemicos franciscanos en 1755 por introducir en las aulas los textos de Johan Duns Scotto La literatura que por entonces circula de manera maacutes o menos abierta en las aulas de la Universidad de Caracas merece algunas consideraciones uacutetiles a los fines de una aproximacioacuten a los temas de debate y reflexioacuten en la academia de aquel tiempo Duns Scotto encabeza la reaccioacuten de la orden franciscana al severo dominio ejercido por sus pares dominicos ortodoxos del aristotelismo-tomismo lo mismo en el seno de la Iglesia como en sus instituciones maacutes influidas ciertamente la universidad entre ellas Censurados por el Santo Oficio desde fines del siglo XIV Scotto y Ockham han de encabezar la reaccioacuten nominalista ante la larga supremaciacutea del pensamiento tomista de inspiracioacuten esencialmente aristoteacutelica

Estaacute en el nuacutecleo fundamental de la reflexioacuten de Scotto pero sobre todo de la de William de Ockham la criacutetica radical a uno de los pilares fundamentales del edificio conceptual aristoteacutelico-tomista el principio de individuacioacuten aquel seguacuten el cual todos los entes comparten una misma esencia quedando las diferencias notables entre estos reducidas a la condicioacuten de meros accidentes El conocimiento por tanto se reduce a un ejercicio de continua elucubracioacuten en procura de una aproximacioacuten cada vez mayor a dicha esencia

Pensadores posteriores como Pierre Gassendi (1592-1655) fueron tambieacuten conocidos por los acadeacutemicos caraquentildeos de aquel tiempo entre los que destaca el propio Tamariz a la sazoacuten titular de la Caacutetedra Prima de Medicina Gassendi desafiacutea como los defenestrados nominalistas del siglo catorce la supremaciacutea aristoteacutelica que supedita los meacutetodos experimentales a los aprioriacutesticos Un apriorismo que apela a multiplicidad de categoriacuteas base ldquode las eternas disputas de nombres y ridiculeces con que se ha hecho despreciable al peripatordquo como lo criacuteticamente sentildealara Marrero y que tan caracteriacutestico fuera de la academia de aqueacutel tiempo encarna la criacutetica radical de una reaccioacuten filosoacutefica que rechaza la sustitucioacuten de la realidad por aquellas foacutermulas de pensamiento que pretendiacutean contenerla

Proacutelogo

La medicina es conocimiento discurso y praacutectica es tecnologiacutea y empresa es poliacutetica puacuteblica e institucionalidad Es una realidad de muacuteltiples dimensiones las cuales a su vez se interrelacionan de diversas maneras Pero no solo eso Cada una de esas dimensiones forma parte de otras realidades maacutes amplias Como conocimiento la medicina es parte de una concepcioacuten del hombre y de la sociedad como praacutectica conecta con el proceso educativo y la dinaacutemica de las profesiones como empresa se inserta en la loacutegica de la economiacutea y de los cambios tecnoloacutegicos como institucionalidad es expresioacuten del proceso poliacutetico y social La medicina ademaacutes para ser plenamente comprendida tiene que ser considerada en su devenir histoacuterico maacutes allaacute de las fronteras nacionales La medicina es en definitiva una realidad compleja Y proponerse entenderla practicarla administrarla y por si fuera poco incidir en el disentildeo y ejecucioacuten de las poliacuteticas e instituciones que la regulan Es sin duda una tarea formidable

Es esa tarea precisamente la que Gustavo Villasmil ya habiacutea asumido cuando nuestros trayectos personales se encontraron hace ya casi un cuarto de siglo Maacutes que tarea sin embargo en su caso cabriacutea hablar de proyecto de vida En efecto Gustavo ha aspirado a ser meacutedico con todo lo que eso conlleva para quien tempranamente asumioacute que ldquoquien solo sabe de medicina ni de medicina saberdquo1 Por eso no solo se hizo internista sino tambieacuten doctor en Ciencias Poliacuteticas estudioacute gerencia y economiacutea ha sido secretario de Salud tanto a nivel municipal como estadal Su formacioacuten con todo dice poco en comparacioacuten con su ingente curiosidad intelectual y su avidez como lector Gustavo se ha formado en suma como pensador interdisciplinario Su afaacuten es expresioacuten de lo que un

1 Expresioacuten atribuida a Joseacute de Letamendi (1828-1897) Meacutedico espantildeol

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autor llamoacute la imaginacioacuten socioloacutegica esto es la consciencia de la intrincada conexioacuten que existe entre la vida propia y el devenir de la historia del mundo y de lo que esa conexioacuten significa para el ser humano en el que cada quien se va convirtiendo y en la clase de actividad histoacuterica de la que puede formar parte2 Este es el camino exigente como pocos que Gustavo transita apegado siempre a valores morales profundamente arraigados en su fe catoacutelica y en su conciencia republicana

En esta obra que publica Cedice Libertad Gustavo nos presenta la historia del pensamiento y del discurso meacutedico-sanitario venezolano entre los antildeos fundacionales de la repuacuteblica y los antildeos posteriores al llamado gomecismo Explora ademaacutes la conexioacuten de esa historia con las innovaciones continuidades y cambios en las poliacuteticas puacuteblicas y en las instituciones en materia sanitaria expresiones de los dos programas poliacuteticos que rigieron sucesivamente durante el periacuteodo que considera el liberal y el positivista Pero como era de esperar su abordaje del tema no se queda alliacute y Gustavo nos lleva a considerar sus contextos maacutes amplios en el tiempo y en el espacio en la historia de Venezuela y la de la civilizacioacuten occidental

En las siguientes paacuteginas el lector se enteraraacute de interesantes hechos y procesos que sin duda lo haraacuten ver la medicina de otra manera Conoceraacute entre muchas otras cosas los diversos paradigmas meacutedicos que han surgido dominado y caducado a lo largo de nuestra historia occidental el paradigma de la Antiguumledad para el cual el cuerpo humano sano era un ldquorecipiente de humoresrdquo en equilibrio el paradigma escolaacutestico que concebiacutea a la enfermedad como expresioacuten de un mal cuyo remedio suponiacutea la intervencioacuten de la providencia divina y el apego a una vida reglada y simple el paradigma racionalista e ilustrado que comienza a adoptar forma a partir del Renacimiento y que debido entre otras a la creciente tolerancia a la diseccioacuten de cadaacuteveres colocoacute su atencioacuten en los oacuterganos del cuerpo humano e imaginoacute a este como una suerte de maacutequina en funcionamiento y a la enfermedad como disfuncioacuten de la homeostasis fisioloacutegica asociada a ambientes insanos el paradigma positivista confiado en el progreso humano basado en la experimentacioacuten y la evidencia cientiacuteficas y orientado a la creacioacuten de un orden institucional meacutedico y sanitario Cada uno de esos 2 Wright Mills C (2000) La imaginacioacuten socioloacutegica Madrid Espantildea Fondo de Cultura Econoacutemica

paradigmas influyoacute y fue influido de diversas formas por procesos poliacuteticos econoacutemicos y sociales nacionales e internacionales Cada uno de ellos se materializoacute en diferentes praacutecticas meacutedicas y arreglos institucionales Se trata insisto de una realidad compleja que en modo alguno ha seguido histoacutericamente un curso lineal y que por el contrario ha implicado continuidades y rupturas avances y retrocesos

Hacia el final del libro Gustavo nos conduce por lo demaacutes a considerar los problemas de la modernidad meacutedica que reflejariacutean una profunda crisis paradigmaacutetica En efecto la gran ldquomaacutequina de curarrdquo sufririacutea la consecuencia de dos desmesuras la confianza en las posibilidades ilimitadas de la ciencia y la tecnologiacutea para acabar con la enfermedad el dolor la ldquofealdadrdquo e incluso el envejecimiento por una parte y la insostenibilidad financiera causada por las enormes exigencias sociales asociadas a aquella confianza y a la accioacuten de insaciables grupos buscadores de rentas por la otra Las ideas de Gustavo al respecto no ajenas a una criacutetica de orden moral maacutes amplia son provocativas y resultan dignas de ser sometidas a un amplio debate puacuteblico

Un breve comentario teoacuterico me parece pertinente Gustavo afirma al comienzo de su obra que ha evitado las explicaciones basadas en las acciones individuales en la historia asiacute como las que hacen de esta la simple sucesioacuten de eventos Su reflexioacuten sostiene se basariacutea maacutes bien en la comprensioacuten de la evolucioacuten de las grandes estructuras sociales tales como los paradigmas o las instituciones Tal vez tenga aquiacute una diferencia de opiniones con el autor Un enfoque adecuado de los hechos sociales e histoacutericos pienso supone integrar explicativamente las acciones de los individuos y el devenir de las estructuras Ciertamente en cualquier momento de la historia las acciones humanas estaacuten condicionadas por diversas estructuras heredadas Pero estas estructuras son a su vez resultado de pasadas acciones individuales que les dieron forma evolutivamente o mediante disentildeo consciente En otros teacuterminos son los individuos quienes como consecuencia deseada o no de sus acciones refuerzan o transforman las estructuras que a su vez condicionaraacuten sus acciones Esta interrelacioacuten entre acciones y estructuras no es cabe advertir simple ni mecaacutenica estaacute siempre mediada por las interpretaciones de los sujetos (interpretaciones que pueden ser tambieacuten parte de ldquoestructurasrdquo mentales) Por todo ello es

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importante superar tanto el colectivismo metodoloacutegico que privilegia a las estructuras en la explicacioacuten de las realidades sociales como a cierto tipo de individualismo metodoloacutegico que hace de las acciones de los individuos el uacutenico factor relevante en esa explicacioacuten No puedo naturalmente abundar maacutes al respecto aquiacute aunque siacute espero poder sostener un amigable debate sobre el tema con Gustavo

Quisiera agregar para ir finalizando estas notas que bien vista la aparicioacuten de una obra como esta es un hecho insoacutelito considerando el contexto en la cual ha sido escrita El fragor de la lucha poliacutetica y de las responsabilidades puacuteblicas las preocupaciones familiares y la inclemente crisis econoacutemica el difiacutecil ejercicio de la profesioacuten y las exigencias acadeacutemicas conforman sin duda circunstancias poco favorables para el trabajo paciente y solitario de escribir un libro A pesar de ello la produccioacuten intelectual en nuestro paiacutes no se detiene En estos tiempos de oscuridad muchos venezolanos continuacutean irreductibles su labor cotidiana de ir alumbrando con sus ideas nuestro duro presente Prefiguran asiacute un futuro distinto y mejor para todos

Allaacute por el antildeo 1976 en Jamaica dos diacuteas antes de un concierto que se dedicariacutea a la paz y a la reconciliacioacuten nacional un cantante de reggae el genial Bob Marley sufrioacute un atentado Resultoacute herido de bala en el pecho y en un brazo Pero contra todo pronoacutestico Marley convaleciente se presentoacute al concierto y cantoacute Cuando le preguntaron por queacute lo haciacutea dijo ldquoLa gente que estaacute tratando de hacer este mundo peor no se toma ni un diacutea libre iquestcoacutemo podriacutea tomarlo yo Ilumina la oscuridadrdquo

Roberto CasanovaCaracas agosto de 2018

Las presentes paacuteginas no pretender constituirse en una tentativa de confeccioacuten de una nueva historia de la medicina en Venezuela que osare competir por ejemplo con la monumental obra del doctor Ricardo Archila Su aspiracioacuten muchiacutesimo maacutes modesta es la de proveer de una ventana para asomarnos a una cuestioacuten de caraacutecter maacutes geneacuterico y por tanto esencial Me refiero a la de la historia de las corrientes de pensamiento que fueron vehiacuteculo de aquellas elabo-raciones teoacutericas ndashla res medicandash y que sirvieron de soporte a su vez al ars medica de la modernidad sanitaria venezolana

En el sentido postulado por la Ecole des Annales no es posible entender la historia sin entender antes el momento en el que se pro-dujo Una historiografiacutea meacutedica venezolana distinta en tanto que eco en el tiempo de hechos acaecidos en un momento que se hace preciso entender resulta radicalmente lejana a la pretensioacuten de ha-cer resonar en el hecho remoto el discurso de hoy Como lejana es tambieacuten ndashy desde ya lo advertimosndash al culto por cierta hagiogra-fiacutea tan profundamente arraigado en la cultura meacutedica venezolana No se trata por tanto de postular aquiacute una suerte de historiogra-fiacutea utilitaria una aproximacioacuten ldquohacia atraacutesrdquo a hechos remotos a fin de dar cauce a las angustias actuales se trata maacutes bien siguiendo a Oakeshott de ldquodeterminar el tipo de inteligibilidad que imparten al mundordquo determinados hechos histoacutericos a la luz de un proceso de maacutes largo aliento al que nos asomamos desde las ventanas que tales hechos nos proporcionan (Oakeshott 1958 153)

Es por ello que precisamos optar por una actitud empiacuteri-co-contemplativa ndashen el decir del mismo autorndash que necesaria-mente se oponga a la de tipo normativo que tan propias resultan de las historiografiacuteas hijas de las Ilustraciones una mirada a la formacioacuten de la sanidad venezolana moderna en tanto que pro-ceso complejo y multicausal sin ldquopadres fundadoresrdquo ni ldquofigu-

Prefacio del autor

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ras sentildeerasrdquo cuyas largas sombras nos impidan ver maacutes allaacute del eacuteveacutenement

Proponemos en principio abordar el estudio de la transicioacuten del discurso meacutedico-sanitario vigente en las postrimeriacuteas del periacuteodo monaacuterquico en Venezuela hasta el advenimiento de la repuacuteblica y la introduccioacuten al menos formal de un paradigma meacutedico distin-to enraizado en el espiacuteritu de las ilustraciones europeas tanto como el nuevo discurso poliacutetico que la convocara En tal cometido cier-tamente interesa precisar el hecho histoacuterico concreto en el marco del suceder de la historia Pero auacuten maacutes interesa identificar el cauce discursivo por el que transitoacute Ello supone un necesario ejercicio de historia del pensamiento como tambieacuten de historia del discurso de modo tal que podamos ldquofijar las coordenadasrdquo en las que se situaron los protagonistas de aquellos hechos en el tiempo especiacutefico que les toco vivir

La res gestae de la medicina y el ars medica de ella derivado tam-bieacuten rompiacutean aunque no sin traumas con la antigua tradicioacuten esco-laacutestica y galenista en la que habiacutea pervivido la medicina occidental por casi veinte siglos e intentaban abrazar ahora otra distinta la de raiacutez racionalista que surgiacutea de la mano del espiacuteritu de las Ilustra-ciones y que ya anunciaba la aurora de la maacutes poderosa corriente de pensamiento meacutedico occidental que viera la luz desde la apari-cioacuten de la De humani corporis fabrica de Andrea Vesalio en 1543 Me refiero a la de la medicina experimental inaugurada por Claude Bernard en su Introduction aacute lacuteeacutetud de la meacutedicine expeacuterimentale de 1865

Algunas precisiones metodoloacutegicas son enteramente necesarias en este momento La primera tiene que ver con lo que con acierto ha destacado Alfredo Romero a propoacutesito de la propensioacuten inclu-so de notables pensadores ndashHanna Arendt Karl Popper y Albert O Hirschman entre otrosndash al abordaje del estudio de la historia a par-tir de las consecuencias no intencionales tras los hechos Riesgosa apuesta esta si pensamos lo inmenso que es el peligro de mirar a la historia como ya lo hemos dicho ldquohacia atraacutesrdquo peligro de proponer una historiografiacutea instrumental al servicio de intereses del presente cuando no de hacer del pasado una mera lectura del presente La segunda de tales precisiones tiene que ver con el modo de aproxi-macioacuten que nos ha de acercar al hecho histoacuterico objeto de estudio De alliacute que se proponga por el contrario un enfoque que privilegie

la intencionalidad de sus actores antes que las consecuencias de sus hechos previnieacutendonos de cualquier tentacioacuten tendiente atribuirles a aquellos consecuencias no intencionales derivadas de sus acciones Es por ello que y suscribiendo al mismo autor hemos de cuidarnos de no presumir intencionalidades no expresas en los textos exami-nados A tal efecto hago miacutea la afirmacioacuten de Collingwood seguacuten la cual la res gestae de la historia se circunscribe a aquella accioacuten humana de caraacutecter reflexivo es decir obediente a un propoacutesito deli-berado con independencia de que sus consecuencias se ajusten o no a la intencionalidad inicial

Intentaremos una aproximacioacuten al hecho histoacuterico y a su inteli-gibilidad a partir del estudio de la jerga que compartieron los hom-bres de aquel tiempo En el primer capiacutetulo habremos de definir la cuestioacuten objeto de nuestro estudio acotaacutendola a dos aacutembitos clave el primero teoacuterico constituido por el pensamiento meacutedico en siacute y condensado en torno a la materia objeto de la ocupacioacuten y reflexioacuten del meacutedico A ello lo hemos denominado en el sentido de Ewart res medica Le constituyen de suyo un leguaje (langue) y consecuente-mente un conjunto de jergas especiacuteficas (paroles) que le distinguen de otros quehaceres sociales y que a su vez le distancia de otras praacutec-ticas sanatorias ndashmaacutes bien practicaciones en el sentido de Moreno Olmedondash propias de sociedades distintas a la occidental

En las premisas aportadas por la res medica se fundamentan aquellas praacutecticas concretas que nutren el quehacer meacutedico social-mente reconocido Nos referimos al ars medica expresioacuten praacutectica de la res medica originaria que engloba no solo a las teacutecnicas especiacute-ficas alrededor del acto de sanacioacuten sino que determina en nuestro parecer el marco institucional en el que dicha praacutectica se verifica

En el primero de los capiacutetulos procuramos abordar maacutes extensi-vamente las premisas metodoloacutegicas que suscribimos a los fines de la discusioacuten que aquiacute se ofrece procurando justificar la particular ldquolecturardquo que de los documentos originales citados hemos hecho El objeto concreto de estudio como hemos dicho se centra en los lenguajes y las jergas teacutecnicas (langues y paroles en el sentido saus-suriano) que las comunidades meacutedicasw venezolanas se han dado en determinados momentos histoacutericos y a la luz de la vigencia de ciertos paradigmas cientiacuteficos No nos anima en ello un intereacutes es-peciacuteficamente linguumliacutestico en tanto que el problema del lenguaje nos convoca un factor clave en la construccioacuten social de una episteme

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Es menester en ello ser en extremo prudentes ya que al acometer un estudio de tal pretensioacuten estaremos apropiaacutendonos necesariamen-te de lenguajes meacutedicos que ya han dejado de ser nuestros El reto no es menor al aproximarnos a los lenguajes meacutedicos maacutes naturales para nosotros ello en la medida en que el juicio criacutetico puede y sue-le verse mediatizado mientras pretendemos emitir juicios sobre la episteme de la que participamos

Creemos firmemente en la necesidad de sostenernos en esta pos-tura ndashposiblemente en extremo ldquoaseacutepticardquondash en lo atinente al abor-daje de la documentacioacuten original citada ello en tanto que nuestra historiografiacutea meacutedica republicana se ha distinguido desde siempre por su marcado caraacutecter apologeacutetico y abundoso en ldquoprohombresrdquo y fechas fundacionales todo lo cual no ha sido precisamente contri-butivo a la causa superior de la comprensioacuten del proceso histoacuterico de formacioacuten de nuestra institucionalidad sanitaria Dada la necesaria referencia al proceso histoacuterico venezolano hemos debido a pelar a periodizaciones de caraacutecter historiograacutefico todas forzosamente ar-bitrarias Ya Urbaneja nos advierte al respecto (Urbaneja 200413) En nuestro caso y siendo que nuestro objeto de estudio quedara ya definido en los dominios del lenguaje apelaremos a tales periodiza-ciones en la medida en que nos resulten uacutetiles a los fines de nuestro cometido y haciendo las salvedades en cada oportunidad en la que fuere indispensable a los fines del mantenimiento del curso debido de nuestra investigacioacuten

Consecuencia de la reflexioacuten recogida en el primero de los ca-piacutetulos ofrecidos es la discusioacuten planteada en el segundo especiacutefi-camente enfocada en la cuestioacuten del lenguaje de los meacutedicos sus oriacutegenes mitoloacutegicos y su progresiva incorporacioacuten al logos racional occidental a todo lo largo de veinticinco siglos de historia Dicho enfoque procura poner en perspectiva el proceso de logizacioacuten del pensamiento meacutedico occidental con el desarrollo de las distintas for-mas poliacuteticas que Occidente ha conocido La premisa baacutesica tras el anaacutelisis que este capiacutetulo ofrece estriba en el hecho plausible de que el discurso de sanacioacuten inherente a todo sistema meacutedico socialmente validado ha de estar necesariamente soportado en la estructura de poder vigente en un momento dado Ninguacuten sistema meacutedico estable ha sido subversivo En cada caso ha sido maacutes o menos ostensible la adhesioacuten final del poder a un particular credo meacutedico Presuncioacuten esta que no obvia las notables tensiones que entre discurso meacutedico

y poder se hayan suscitado ndashy auacuten se suscitanndash a todo lo largo de la historia de Occidente ello en tanto que ha sido precisamente tal proceso de logizacioacuten el que dotase a la praxis meacutedica de una histo-ricidad que la inserta definitiva e indefectiblemente en el suceder histoacuterico de cada tiempo y por tanto en su dinaacutemica En ello cabe destacar una notable diferencia respecto de las praxis meacutedicas no occidentales en las que la medicina como quehacer tendioacute siem-pre a ser supra (o extra) histoacuterica ello en tanto que sus referentes e instituciones incluso aquellas maacutes cercanas al poder no estaban en modo alguno insertas en las dinaacutemicas de este y mucho menos en la de sociedades desmedicalizadas en las que los procesos de salud y enfermedad se inscribieron en el contexto de practicaciones sociales no profesionales En este capiacutetulo pasamos revista a los grandes sis-temas meacutedicos conocidos a los largo de la historia y cuyo legado ha sido de uno u otro modo incorporado a la construccioacuten de la gran episteme meacutedica occidental Nos hemos de referir al de los meacutedicos ndashmagos de la antiguumledad prendashclaacutesica al de los meacutedicosndashfiloacutesofos de Grecia al de los meacutedicos escolaacuteticos del Medioevo al de los meacutedicos modernos posteriores al Renacimiento y al de los meacutedicos experi-mentalistas de la contemporaneidad Como se habraacute de notar no nos encargaremos de otros sistemas meacutedicos sin duda importantes ndashcaso de los de las civilizaciones de la Ameacuterica pre-hispaacutenicandash pero de impactos muy marginales en la formacioacuten de la res medica que nos es propia

El tercer capiacutetulo nos introduce de lleno en la medicina ilustrada del siglo XIX en cuyo tronco se injertan los inicios de la medicina venezolana basados en las tesis de Archila y consistentemente con la premisa antes sentildealada no nos hemos de ocupar de aquellas praacutecti-cas enraizadas en una pretendida tradicioacuten meacutedica precolombina de la que decididamente carecemos1 En Iberoameacuterica en general pero sobre todo en Venezuela los saberes meacutedicos precolombinos queda-ron relegados muy tempranamente a la marginacioacuten y su influencia se mantuvo vigente solo en tanto que las mayoriacuteas no lograron ac-ceder a la medicina occidental sino hasta el primer tercio del siglo

1 Algunos planteamientos de reciente cuntildeo en materia de formacioacuten y curriacuteculo meacutedico en Venezuela sostienen lo contrario y se esfuerzan en proponer incluso programas de formacioacuten profesional en lo que denominan medicina tradicional Veacutease Programa de Formacioacuten de meacutedicos integrales comunitarios Coordinacioacuten Acadeacutemica Misioacuten Barrio Adentro 2011

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XX Distinto de lo observado en sociedades en las que los procesos de modernizacioacuten y occidentalizacioacuten no han ido necesariamente de la mano ndashcaso Meacutexico y los paiacuteses andinos en los que las praacutecti-cas meacutedicas tradicionales mantienen una amplia vigencia socialndash en Venezuela la medicalizacioacuten de la sociedad ha operado de manera progresiva y sin mayores resistencias culturales al punto de que las preferencias sociales en materia de atencioacuten meacutedica desde hace me-dio siglo se han orientado sin ninguacuten geacutenero de dudas hacia los servicios profesionalizados dispensados desde la institucionalidad sanitaria formal2

La instalacioacuten del paradigma meacutedico moderno en Venezuela en-frentoacute como en Europa la resistencia de maacutes de mil antildeos de tradi-cioacuten galeacutenica estructuralmente acuerpada en la medicina de los es-colaacuteticos La gran historiografiacutea meacutedica venezolana situacutea sus oriacutege-nes alliacute por lo que con autoridad postulamos que es en la medicina de los modernos en la que se entronca desde su geacutenesis la res medica venezolana Es por ello que en este capiacutetulo habremos de abordar el estudio de las tres instituciones esenciales que enmarcaron la pro-duccioacuten reproduccioacuten y aplicacioacuten del conocimiento meacutedico en la Venezuela de los tiempos monaacuterquicos la Caacutetedra Prima de Medi-cina de la Universidad de Caracas el Protomedicato la Junta de la Vacuna y la Medicatura de Ciudad

La primera deacutecada del ochocientos hispanoamericano fue la de la ruptura Ruptura poliacutetica con la metroacutepoli que pretendioacute ser ademaacutes ruptura espiritual Maacutes que trabarnos en hacer inuacutetiles ba-lances histoacutericos sobre aquellos hechos ndashpretensioacuten que en el fondo se reduce como hemos dicho a hacer del pasado una lectura del presentendash surge la necesidad de aproximarnos a ellos de un modo maacutes parco en un esfuerzo por recuperar ese sentido de la historia (el weltanschaung de Dilthey) a partir del cual ndashahora siacutendash aproximarnos a las complejas claves de nuestro presente En tal sentido nuestro esfuerzo en el capiacutetulo tercero se enfoca hacia el estudio especiacutefico de la institucionalidad sanitaria vigente al momento de la consoli-dacioacuten de la fundacioacuten de repuacuteblica y de las tentativas reformistas que le siguieron especiacuteficamente la impulsada por Vargas que diera

2 A manera de ejemplo cabe aquiacute destacar el hecho constatable de la extensioacuten de la praacutectica de la atencioacuten profesional del parto en Venezuela que para mediados de la deacutecada de los sesenta se situaba en proporciones superiores a 90

paso al decreto de constitucioacuten de la Facultad Meacutedica de Caracas de 1827 Constataremos en ello una notable continuidad paradigmaacute-tica con respecto a la idea ilustrada traducida en la pervivencia de la institucionalidad sanitaria de la monarquiacutea a la que apenas se le so-brepusieran con notable armoniacutea las nuevas de la repuacuteblica y cuya vigencia praacutectica habriacutea de abarcar por lo menos la primera mitad del decimonono Un aspecto a destacar aquiacute es el de la transmuta-cioacuten que operara en el core mismo del discurso meacutedico ilustrado que de ser una de las maacutes altas expresiones del antiguo reacutegimen pasa ahora a convertirse en un poderosa aliado de las nuevas elites repu-blicanas La figura de Joseacute Mariacutea Vargas es clave en ello lo mismo que el decidido apoyo poliacutetico del que gozara toda vez consumada la Independencia

Como veremos la prolongada vigencia del paradigma meacutedico ilus-trado y sus instituciones en tiempos de la repuacuteblica no permaneceriacutea incontestada La poderosa reaccioacuten de los vitalistas ndashel propio Vargas entre ellosndash ya daba cuenta de un denso conjunto de cuestiones que el paradigma meacutedico ilustrado no pudo aprehender Expresioacuten esta de aquello que bien advirtiera Kuumlhn al referir que ldquoLos paradigmas alcanzan su posicioacuten porque tiene maacutes eacutexito que sus competidores a la hora de resolver unos cuantos problemas que el grupo de cientiacuteficos practicantes considera urgentesrdquo (Kuumlhn 2007 89)

El racionalismo meacutedico pronto enfrentariacutea sus propias insufi-ciencias y en nada podiacutea augurarse que su vigencia se extenderiacutea por maacutes de un milenio como fuera el caso del galeacutenico-aristoteacutelico Las ldquorebelionesrdquo anti-paradigmaacuteticas ndashcomo la vitalistandash tardaron poco maacutes dos siglos en surgir Tiempo durante el cual la propia praxis meacutedica diera cuenta de las debilidades de este ante los cotidianos desafiacuteos planteados por la realidad concreta Desafiacuteos que encon-trariacutean progresivamente respuesta en la verdad experimentalmente fundada

El capiacutetulo cuarto nos introduce al estudio del proceso de ins-talacioacuten del paradigma cientiacutefico-meacutedico positivista en Venezuela en la segunda mitad del siglo XIX Destaca en ello un aspecto si-milar al que marcara la vigencia de la llamada medicina ilustrada y que no es otro que el reencuentro del conocimiento meacutedico con el poder y su asimilacioacuten a este como un instrumento clave para su ejercicio La ldquonueva luz de los positivistasrdquo como hemos titulado el mencionado capitulo pretende poner de manifiesto la profunda y

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reiterada expresioacuten del paradigma meacutedico cientiacutefico-positivista en los disentildeos institucionales sanitarios venezolanos y maacutes auacuten en la mentalidad meacutedica venezolana misma Expresioacuten esta cuyas trazas podemos seguir hasta la contemporaneidad en tanto que habriacutea de ejercer un papel determinante en la idea sanitaria en Venezuela a partir de 1936 antildeo de la creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asis-tencia Social

La ldquoVenezuela sanitariardquo posterior a 1936 es estudiada en el capiacute-tulo quinto Nos hemos referido a dicho hito como ldquoepifaacutenicordquo en lo sanitario en tanto que consideramos tal momento como clave en la universalizacioacuten del paradigma cientiacutefico-meacutedico positivista ya no como una mera diseminacioacuten de ideas para consumo de una elite profesional sino como una propuesta de todo un conjunto de poliacute-ticas sectoriales deliberadas y alineadas con un programa concreto expresioacuten a su vez de un proyecto nacional de pretensiones histoacuteri-cas ndashaquel por Urbaneja llamado ldquoPrograma positivistardquo (Urbaneja 1992 55)

Finalmente en el capiacutetulo sexto pretendemos abordar a manera de colofoacuten la cuestioacuten relativa a las falencias del paradigma cientiacutefi-co-meacutedico positivista y sus notables expresiones reflexioacuten esta que apunta al nuacutecleo de una de las maacutes logradas expresiones histoacutericas de modernidad en Venezuela Abordaje que plantearemos vis-aacute-vis las nuevas realidades sanitarias generadoras de cuestionamientos a dicho paradigma y que contrariamente a lo postulado en el con-cepto original de Kuumlhn esta no logra aprehender Nos habremos de referir a dos cuestiones especiacuteficas que hemos considerado criacuteticas la del caacutelculo econoacutemico inherente a toda poliacutetica de dispensacioacuten de prestaciones meacutedicas y la del problema juriacutedico que plantean tales prestaciones replanteadas como derechos fundamentales en nuestra legislacioacuten

En tales consideraciones hemos de valernos de los enfoques pro-pios de la Teoriacutea General de los Sistemas tesis esta cuyos oriacutegenes si bien estaacuten en las ciencias bioloacutegicas han trascendido dicho cam-po para acceder al conjunto de recursos metodoloacutegicos puestos al servicio de la ciencia poliacutetica Los modelos baacutesicos de los sistemas ciberneacuteticos de Von Berthalanfy adaptados al estudio de los sistemas poliacuteticos entre otros por Easton nos proveen de un poderoso ins-trumento de estudio de los sistemas sanitarios en el contexto maacutes general de los sistemas poliacuteticos Como procuraremos demostrarlo

la satisfaccioacuten de las demandas sociales en materia de sanidad no operoacute conforme al modelo berthalanfiano como un ldquoasa de retro-alimentacioacuten negativardquo sobre las demandas iniciales de la sociedad por el contrario potenciariacutea el incremento de tales demandas al ex-tremo de la inviabilidad praacutectica de dichos sistemas sanitarios Una dinaacutemica impulsada como procuraremos demostrarlo apelando a la evidencia empiacuterica por un reiterado ldquoacto de ferdquo en la vieja promesa de los modernos y su logos meacutedico

Las nuevas realidades sanitarias a las que nos referiremos son esencialmente las de las enfermedades degenerativas y las asociadas a la senescencia Patologiacuteas que ldquono curanrdquo y cuya administracioacuten en el tiempo da cuenta de un consumo de recursos econoacutemicos que ponen en serio riesgo la viabilidad material de sistemas sanitarios fundados en modelos decimonoacutenicos concebidos para el combate de la enfermedad aguda de causa infecciosa que se salda sea con la curacioacuten o con la muerte en relativo poco tiempo

Estamos ante el derrumbe de una modernidad meacutedica que au-guroacute en su diacutea casi con fe religiosa el triunfo de la ciencia sobre la enfermedad el dolor y la muerte De alliacute que a manera de epiacutelogo y a partir ndasha la manera positivistandash de evidencia empiacuterica disponible debamos destacar como lejos de cumplirse tal promesa requeriraacute de matizaciones en la medida en que los nuevos males del siglo no siempre resulten susceptibles de tratamiento auacuten cuando el vasto y complejo dominio de las expectativas sociales demanden a tal una incesante flujo de recursos por definicioacuten escasos Esta reflexioacuten nos parece clave a la luz de las recurrentes crisis de la sanidad venezolana moderna en las que mucho maacutes que fragilidades ldquogerencialesrdquo nos empentildeamos en ver verdaderas debilidades paradigmaacuteticas

El ensayo que aquiacute se ofrece no pretende en modo alguno pre-sentar una visioacuten exhaustiva de las cuestiones abordadas antes bien aspira a replantearlas muy preliminarmente ya no desde la perspec-tiva de las historiografiacuteas de viejo cuntildeo por lo general inscritas en la tradicioacuten eacutepico-romaacutentico sino desde otra distinta que privilegie el enfoque sobre el discurso meacutedico su formacioacuten y su expresioacuten poliacute-tico-institucional concreta llevada al liacutemite de sus propios alcances testigos como somos de un momento histoacuterico en que la idea mis-ma de modernidad estaacute siendo cuestionada en todos los aacutembitos del pensamiento Tampoco pretende contribuir a un nuevo ldquomanifiestordquo en favor de una reedicioacuten del antiguo debate sobre la nemesis meacute-

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dica en el sentido del pensador austriacuteaco Ivaacuten Illich Se aspira antes bien a demostrar determinacioacuten que sobre las instituciones sanita-rias y su formacioacuten han ejercido res y ars medica asiacute como el papel principaliacutesimo que en tal determinacioacuten han ejercido los lenguajes y jergas meacutedicas propias de cada momento paradigmaacutetico en materia de pensamiento meacutedico

En otras palabras lo que se pretende ofrecer al lector es una ejer-cicio de demostracioacuten del viacutenculo entre lo episteacutemico y lo concreto en lo atinente a la manera occidental y moderna de entender lo meacute-dico Reflexioacuten esta que si bien parte de consideraciones universales procuraraacute en todo momento situarse en el marco del proceso histoacute-rico venezolano en tanto que foco principaliacutesimo de nuestro intereacutes

Hay siacute ndashy dispensados seamos por ello sindash un necesario ejercicio criacutetico de fondo en torno a la medicina occidental moderna tan-to como ethos que como praxis Son escasos los cuestionamientos que en tal sentido se hacen desde la medicina y en general desde el pensamiento sanitario quizaacutes por haber servido ambos cuan ldquomas-carones de proardquo de la idea de modernidad misma Es imposible no ceder a tal impulso cuando se hace vida en su seno Pero la medicina no puede continuar reclamando sitiales puacuteblicos fuera del escrutinio social en estos tiempos La promesa de la vida sin enfermedad dolor y muerte parece maacutes difusa de lo que los grandes teoacutericos de la medi-cina experimental en su diacutea supusieron Los hechos documentados parecen apuntar ndashtercamentendash en el sentido contrario al punto de ser cada vez maacutes constatable que el otrora inexpugnable paradigma cientiacutefico-meacutedico occidental y sus instituciones pudiera estar encon-trando sus propios liacutemites

Caracas 25 de julio de 2018 Festividad de Santiago Apoacutestol

Uno

Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana

1 Introduccioacuten 11 Hacia una aproximacioacuten alternativa a la historia de la Medicina en Venezuela de la res medica al ars medica 12 De la plaacutestica como recurso historiograacutefico Una fundamentacioacuten necesaria 13 El mito en la medicina 2 Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana 21 Los ldquomomentos conceptualesrdquo en el proceso de formacioacuten de la res medica venezolana 3 La periodizacioacuten propuesta una necesaria justificacioacuten metodoloacutegica 4 Pertinencia del estudio propuesto

ldquoEn Venezuela ha sido maacutes faacutecil hacer la historia que escribirlardquoFrancisco Suniaga El pasajero de Truman

La reflexioacuten aquiacute propuesta tiene por objeto describir la forma en la que el discurso meacutedico dominante en tanto que concrecioacuten de un determinado paradigma cientiacutefico se hizo corresponder con disentildeos institucionales maacutes o menos especiacuteficos en el aacutembito sanitario en dos periacuteodos durante el proceso histoacuterico de la Venezuela republica-na los por Diego B Urbaneja llamados ldquoPrograma Poliacutetico Liberalrdquo ndash1830-1870ndash y ldquoPrograma Poliacutetico Positivistardquo ndash1870-1936ndash (Urba-neja 199513)

Suscribiendo la observacioacuten de Ruth Capriles podemos afirmar que en el caso venezolano las distintas interpretaciones han pesado maacutes que el examen de los hechos en el estudio del proceso histoacuterico venezolano (Capriles 2009) Hay un cierto riesgo impliacutecito al hecho de sumergirnos en las aguas turbulentas de la abusada historiografiacutea venezolana en un afaacuten de llevar a cabo alguna suerte de raro ejercicio de hermeneacuteutica que nos lleve por fin a concluir en las ldquocausasrdquo

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explicativas de los hechos bajo estudio Al respecto diserta Castro Leiva

ldquoNo es liacutecito ni honesto a veces es simplemente una mentira institucionalizada usar el pasado sin mirar la verdad de sus posibilidades para luego adoctrinarnos desde semejante abuso asumiendo la obligacioacuten de postrarnos ante lo que nunca fuerdquo (Castro Leiva 1997)

Los campos de la medicina y demaacutes disciplinas sanitarias no han sido la excepcioacuten Con frecuencia solemos suscribir paradigmas historiograacuteficos preconcebidos que terminan por imponer sobre los hechos y su memoria las muacuteltiples interpretaciones producidas por sus estudiosos todo lo cual supone un elevado riesgo de incurrir en lo que Skinner bien definiera como la mitologiacutea de la prolepsis (Vincent 2007 45)

La de la medicina en Venezuela no aparece por tanto como una historia subalterna en el sentido gramsciano a la que se sobrepuso otra distinta ndashllameacutemosla dominantendash de raiacutez europea muy por el contrario y como se constata en la densa relacioacuten de Parra Leoacuten a propoacutesito de la disertaciones de grado presentadas ante la Universidad de Caracas entre 1788 y 1821 fue la nuestra desde siempre una medicina inscrita en core de la tradicioacuten ilustrada espantildeola Sentildeala el autor en su ensayo Filosofiacutea universitaria venezolana 1788-1821

ldquoNunca fue sentildeores instituto hermeacutetico ni foco de oscurantismo y retroceso la real y Pontificia Universidad de Caracas En todo momento extendioacute sus airosas antenas espirituales para recibir con mayor o menor actualidad el mensaje intelectual de la cultura europeahelliprdquo (Parra Leoacuten 1954302)

De alliacute entonces que luzca plausible afirmar por ejemplo que la ereccioacuten de la figura de Joseacute Mariacutea Vargas indisolublemente ligada a los oriacutegenes del estado nacional venezolano y la tradicioacuten meacutedica republicana probablemente haya operado como en tantos otros casos en los que se ha impuesto la poderosa simbologiacutea del proacutecer al modo de una pretendida gran piedra angular sobre la cual se emprendiera en su diacutea la construccioacuten de una institucionalidad

meacutedica distinta de aquella a cuyos oriacutegenes estaba indisolublemente ligada nos referimos claro estaacute a la que fuera propia de la medicina ilustrada espantildeola

El problema de la historia de la historiografiacutea sostiene Pocock puede razonablemente circunscribirse a los fines de su estudio a la historia de los problemas derivados de la conciencia que de su pasado se han planteado las sociedades poliacuteticas En tal sentido al menos dos distintas aproximaciones han sido propuestas La primera y maacutes antigua entroncada con la gran tradicioacuten grecorromana propone una historiografiacutea narrativa a cargo de construir y a continuacioacuten devolver a las sociedades poliacuteticas un relato inteligible de si mismas y de su pasado Se construye asiacute una historiografiacutea de corte claacutesico fecunda en prohombres y ldquomomentos fundacionalesrdquo que operan al modo de grandes puntos de inflexioacuten en el tiempo humano a partir de los cuales dichas sociedades habraacuten de distinguir entre su propio antes y su despueacutes

La segunda de tales aproximaciones es hija de las ilustraciones de sus revoluciones teoacutericas y sus ldquofilosofiacuteas de la historiardquo y su fin uacuteltimo reside mucho maacutes allaacute de construir un relato inteligible del pasado comuacuten en la provisioacuten social de un discurso explicativo de este con ajuste a un determinado sistema teoacuterico al cual el historiador suscribe de modo maacutes o menos evidente (Pocock 1962 146)

11 Hacia una aproximacioacuten alternativa a la historia de la Medicina en Venezuela de la res medica al ars medica

La aproximacioacuten alternativa que aquiacute postulamos distinta de las arriba sentildealadas propone un abordaje del pasado y sus hechos a partir de estudio del discurso puacuteblico de sus actores relevantes El producto de una aproximacioacuten de tal iacutendole no pretende proveer por tanto de una relacioacuten plausible de efemeacuterides para el consumo de la sociedad poliacutetica ni mucho menos de una particular teoriacutea de la historia de la medicina y de las ciencias sanitarias en general afiacuten a las elucubraciones de sus intelectuales se trata en cambio de practicar hasta donde fuera dable una diseccioacuten de la particular dinaacutemica entre los discursos cientiacutefico-meacutedico y poliacutetico de un determinado tiempo histoacuterico por un lado y las jergas teacutecnicas especiacuteficas de eacutel derivadas precursores todos de aquellos ldquoactos de voluntadrdquo (acts of intention acts of utterance) que subyacen al proceso histoacuterico que

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nos ocupa el de la construccioacuten de la institucionalidad sanitaria venezolana de los primeros cien antildeos de la repuacuteblica (Pocock 197334)

La historiografiacutea meacutedica ofrece un rico campo de estudio a propoacutesito de dichas cuestiones La medicina es antes que teacutecnica esencialmente un discurso un λoacuteγος (logos) Un discurso alrededor del πάθος (pathos) ndash que no solo de la νόσος (nosos)- a partir del cual los antiguos jonios comenzaron a construir un sistema de jergas precursor de un accionar pretendidamente terapeacuteutico ndashla llamada τεϖχνη Ιϕατρικηϖ (tekneacute iatrikeacute)ndash de propiedad exclusiva de una clase profesional la de los γιατρός (iatros) los meacutedicos1 Como el poliacutetico el discurso meacutedico es tambieacuten producto de una construccioacuten histoacuterico-social No se deriva de pretendidas verdades reveladas sino que es producto de un proceso que supone la participacioacuten en una cierta cosmovisioacuten (weltanshauung en el sentido de Dilthey) operando al modo de una gestalt baacutesica o ἐπιστήμη (episteme) a partir de la cual el espiacuteritu recrea permanentemente al mundo

En nuestro caso parece por tanto enteramente posible postular a una gestalt meacutedica ndashla por William Ewart llamada res medicandash a partir de la cual se hace posible la progresiva incorporacioacuten y superposicioacuten de nuevas jergas teacutecnicas propias del oficio el ars medica o ldquoarte de curarrdquo Ewart teoacuterico de la medicina de la escuela britaacutenica define la res medica en los siguientes teacuterminos

ldquoThe history of Medicine the lenguaje of Medicine and the physiology of speech that distinctive attribute of man are marked with our mark as our inalienable propertyrdquo (Ewart 192330)

Proponemos en consecuencia un abordaje distinto a los hasta ahora citados inserto en la corriente empiacuterico-conservadora de la Escuela de Cambridge desde el cual asumir al discurso sanitario 1 Es el psiquiatra sovieacutetico AV Snezhnevsky quien repone los teacuterminos nosos y pathos como denominaciones equivalentes al proceso de enfermedad en siacute mismo ndash el nosos- y la propensioacuten de base que le hace posible ndashel pathosndash trenzadas ambas en una intensa dinaacutemica interactiva La inequiacutevoca adhesioacuten del proponente a las praacutecticas abusivas de la psiquiatriacutea al servicio de la represioacuten poliacutetica en la antigua Unioacuten Sovieacutetica quizaacutes haya sido la causa del destierro del autor y de su particular teoriacutea sobre la enfermedad mental del debate acadeacutemico mundial

como la elaboracioacuten social e histoacuterica de aquellas asunciones que inscritas en la tradicioacuten meacutedica de Occidente en tanto que paradigma cientiacutefico se constituyen en necesarias antecesoras de los actos de voluntad sobre los que se habraacute de fundar la accioacuten poliacutetica del estado en el campo meacutedico-sanitario

Las instituciones poliacuteticas constituyen progresivamente sistemas de jergas cuan maacutes especiacuteficas en la medida en que sus propias asunciones mutan bajo la presioacuten de una dialeacutectica pensamiento-experiencia concreta Se van construyendo asiacute complejos lenguajes tecno-poliacuteticos (langues en el sentido de Saussure) desde los que se derivan dichas jergas (paroles) a partir de las que se han disentildeado las grandes arquitecturas institucionales conocidas De tal manera que una historiografiacutea meacutedico-sanitaria distinta a las ya conocidas nos propone una relectura de los procesos histoacutericos no ya desde la perspectiva de los grandes relatos ndashsea que se trate de sus hombres sus hitos o sus institucionesndash ni de una pretendida marcha maacutes o menos lineal bajo el impulso de ignotas ldquofuerzas histoacutericasrdquo y en pos de la realizacioacuten de un cierto ideal o espiacuteritu bajo la perspectiva que aquiacute suscribimos en cambio abordaremos su estudio a partir de la sucesioacuten-mutacioacuten de aquellas asunciones teoacutericas propias de sus actores maacutes relevantes de la tradicioacuten intelectual en la que estos se inscribieron y de los lenguajes y jergas a los que dieron origen entendidos estos como elementos preformativos en la construccioacuten de la institucionalidad meacutedico-sanitaria venezolana en los dos periodos histoacutericos aquiacute propuestos

La cuestioacuten aquiacute planteada nos convoca en tanto que como procuraremos demostrarlo la construccioacuten de la institucionalidad sanitaria puacuteblica venezolana en el primer siglo de la repuacuteblica estaacute consustanciada con el proceso mismo de formacioacuten del estado nacional venezolano Proceso este que entendemos como resultado de las ejecutorias de actores armados de discursos capaces de derivar perlocutivamente en hechos relevantes independiente de su intencionalidad inicial Nos referimos asiacute a la formacioacuten del estado como un proceso histoacuterico y no como la resulta de un acto deliberado de ldquoconstruccioacutenrdquo a partir de acciones de poliacutetica prescriptiva ndashes decir de ldquorecetasrdquo maacutes o menos estereotipadasndash tendentes a hacer buenas ciertas premisas baacutesicas tenidas de antemano como buenas2 2 La teoriacutea del state building tiene en la obra de Charles Tilly a su maacutes preclaro exponente La ldquoconstruccioacuten del estadordquo es definida por Tilly en memorable

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No se trata diriacutea Otto Hintze de un ldquomecanismo inerterdquo sino que de ldquofuerzas vivas y movimientosrdquo en accioacuten (Hintze 196825)

Las tesis de Tilly estaacuten fuertemente ancladas en tales premisas hecho cuan maacutes natural tratandose en su caso de un destacado alumno del gran historiador alemaacuten (Tilly 1975) Sin embargo la acepcioacuten maacutes socorrida de dichas tesis aluden antes bien a una idea del state building o construccioacuten del estado inspirada en experiencias maacutes recientes en las que dicho proceso ha sido cuando no sustituido marcadamente influido por iniciativas exoacutegenas respecto del cuerpo poliacutetico objeto de tal proceso Nos referimos a tiacutetulo de ejemplo a los procesos de formacioacuten de los nuevos estados nacionales en Africa y el Medio Oriente tras la descolonizacioacuten que cobrara vigor al cese de la guerra de 1939-1945 En no pocos casos se tratoacute de procesos marcadamente tutelados por potencias extranjeras o entidades multilaterales ndashtiacutepicamente las Naciones Unidas como los casos de Timor Oriental o la antigua Yugoslaviandash antes que originados en el seno de el juego entre fuerzas histoacutericas a lo interno de cada uno de de esos paiacuteses

En el caso venezolano la formacioacuten del Estado venezolano obe-decioacute a un proceso claramente endoacutegeno en el que eventualmente se insertariacutean iniciativas de origen foraacuteneo En el proceso de formacioacuten de la institucionalidad sanitaria venezolana quedan claras evidencias de ello Como procuramos demostrarlo los oriacutegenes del mismo se confunden con los del Estado nacional venezolano mismo y auacuten con los de la instalacioacuten del reino espantildeol en Venezuela a partir de 1498 Ciertamente que iniciativas como las de la ldquoV Conferencia Sa-nitaria Interamericanardquo de 1881 y las de las misiones teacutecnicas a cargo de la Fundacioacuten Rockefeller entre 1927 y 1930 marcaron hitos rele-vantes en dicho proceso Pero se exagerariacutea si se llegase a afirmar que a partir de tales iniciativas se fundariacutean las bases de nuestra sanidad puacuteblica

La sanidad puacuteblica venezolana mucho maacutes que la resulta de unas determinadas acciones de caraacutecter teacutecnico lo es de un proceso ensayo de 1975 como el proceso por el cual una entidad poliacutetico-territorial abstracta ndashlo stato en el sentido maquiaveacutelicondash acumula y ejerce poder de coaccioacuten sobre quienes la habitan y asegura aquellas premisas baacutesicas que permitan su viabilidad econoacutemica y material al tiempo que da forma y soporte a mecanismos de resolucioacuten de conflictos entre los individuos ndashes decir de institucionesndash y crea un cuerpo de personas dedicadas a su administracioacuten ndashes decir una burocracia (Tilly 1975)

de formacioacuten que ha corrido a la par como lo demostramos del que fuera propio de la formacioacuten del estado nacional venezolano Proceso parsimonioso en absoluto lineal que de modo anaacutelogo al de la formacioacuten de una barrera de coral apelando al siacutemil que ofrecen los daneses Knudsen y Rothstein discurre a merced de fuerzas y contenciones institucionales que apuntalan a las sociedades (Knudsen y Rothstein 1994 203) De tal manera que lenta y progresivamente se forma en Venezuela una cierta idea de sanidad puacuteblica a la sombra de los distintos discursos poliacuteticos que han dominado determinadas etapas en el proceso de formacioacuten del estado nacional venezolano

Dicho proceso discurririacutea en Iberoameacuterica de modo muy dis-tinto al descrito por Tilly en Europa Aquellos sentildeala Tilly fueron el producto de guerras entre nacionas enteramente distintas cuyos priacutencipes pulsaban entre siacute con el fin de extender y asegurar sus res-pectivos dominios territoriales La guerra internacional fue por tan-to un vehiacuteculo necesario en dicho proceso ldquoWar makes states and that states make warsrdquo La dinaacutemica de la guerra que hace estados y de estados que hacen la guerra surge como el factor clave en la con-formacioacuten de estados tenidos como ldquonecesariosrdquo en la complejidad cultural europea En Iberoameacuterica es difiacutecil o cuando menos muy relativa la aplicacioacuten de tal criterio en tanto que la cuestioacuten terriroria en nuestros paiacuteses estariacutea de antemano saldada por las disposiciones regias que en su diacutea dispusieron un cierto ordenamiento territorial en sus dominios ultramarinos Ordenamiento que las nuevas repuacute-blicas asumieron sin mayores objeciones ndashde alliacute entonces el princi-pio del uti possidetis juris que ha regido histoacutericamente en nuestro medio en materia de delimitaciones y demarcacioacuten de fronteras3

De alliacute que el daneacutes Sorensen postule que en Iberoameacuterica podamos haber estado librando ldquoguerras equivocadasrdquo en referencia a la larga contabilidad de conflagraciones civiles que han caracterizado nuestra historia decimonoacutenica (Sorensen 2001) No fueron salvo las pocas y ya mencionadas excepciones guerras internacionales sino que guerras sociales cuyas banderas recogieron consignas en un amplio rango que iriacutea desde lo puramente ideoloacutegico ndashliberalismo federalismondash hasta lo caacuternico ndashldquogodarriardquo ldquopardajendash en todo 3 No por ello dejamos de hacer referencia casos como los de la Guerra de la Triple Alianza entre 1864 y 1870 contra Paraguay y la Guerra del Paciacutefico entre Peruacute y Chile de 1879 y 1883 tiacutepicos casos de guera expansionista

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caso el producto histoacuterico de tal discurrir ha sido en lo referente a las cuestiones que nos ocupan la formacioacuten de burocracias especializadas en funcioacuten de las necesidades propias de la nueva realidad poliacutetica surgida tras el fin de las guerras de independencia

Los personalismos en el mundo meacutedico ndashapelando a la categoriacutea propuesta por Graciela Soriano y que resulta mucho maacutes precisa que la tan socorrida del ldquocaudillismordquondash ciertamente que tuvieron notable influencia en tanto que catalizadores de dicho proceso (Sorian 199922) Las expresiones de sobreemisioacuten de energiacutea institucionalizadora fueron capaces de introducir pautas de orden en contextos caoacuteticos confirieacutendole asiacute una cierta gobernabilidad a un quehacer hasta entonces fuera del alcance del Estado4 Asiacute las cosas es posible postular que la formacioacuten del Estado nacional venezolano tuvo en la de la sanidad puacuteblica como en la del ejeacutercito profesional el fisco o las burocracias estatales una expresioacuten maacutes del complejo proceso de state building al que hemos venido refirieacutendonos Cada etapa en dicho discurrir habriacutea de imprimirle a dicho proceso atributos distintos en funcioacuten de las respectivas valoraciones que concitariacutea la cuestioacuten sanitaria entre sus elites

12 De la plaacutestica como recurso historiograacutefico Una fundamentacioacuten necesaria

Los textos cuyo estudio aquiacute se acometen revisten intereacutes historiograacutefico en tanto que han inyectado al habla teacuterminos palabras y conceptos significantes razoacuten esta por la que han ejercido y ejercen sobre los hablantes un efecto en teacuterminos ilocutivos en el sentido de Austin al tiempo que estos han generado lectores perpetuadores de su contenido es decir han ejercido y ejercen tambieacuten su efecto en teacuterminos perlocutivos Media entre ambos una distancia en la cual opera el proceso histoacuterico de la construccioacuten de un lenguaje La fuerza ilocucionaria que dota de marco a lo dicho hemos de buscarla por tanto en el estudio de aquello que el agente haciacutea al decir lo que dijo lo cual supone elucidar el significado de lo dicho para seguidamente contextualizarlo (Palti 2009)

4 La idea de la ldquosobreemisioacuten de energiacutea institucionalizadorardquo como expresioacuten de voluntarismo poliacutetico la tomamos de las disertaciones que sobre el fenoacutemeno de los personalismos iberoamericanos compartieacutesemos con la profesora Graciela Soriano de Garciacutea-Pelayo en su seminario dedicado al tema

Habremos dado asiacute un repaso pormenorizado a las jergas meacutedicas caracteriacutesticas del primer siglo republicano en Venezuela no sin pasar de soslayo por aquellas propias de los tiempos histoacutericos que le precedieron En tal pretensioacuten nos hemos servido esencialmente del estudio de textos desde una perspectiva que hemos considerado cercana a la del escepticismo Pero creemos tambieacuten pertinente admitir en tanto que ldquodocumentos graacuteficosrdquo expresiones plaacutesticas que en nuestro criterio bien podriacuteamos reclamar para si similar jerarquiacutea a la del texto escrito Es justicia reconocer que entre loas primeras tentativas desde tal aproximacioacuten metodoloacutegica estaacute la de Garciacutea-Pelayo de 1969 en su estudio iconoloacutegico-poliacutetico de la monumental obra de Ambrogio Lorenzetti que decora la sala del consistorio municipal de Siena Las alegoriacuteas al cattivo y al buon governo elaboradas mediante la teacutecnica del fresco entre 1338 y 1340 Se constituyen sentildeala Garciacutea-Pelayo en una muestra de ldquopintura mural con fines didaacutectico-poliacuteticosrdquo que se ponen al servicio de la necesidad de secularizar conceptos poliacuteticos complejos solo accesibles a las minoriacuteas cultas

ldquohellipse trata de un ejemplo de un ejemplo de primer orden de la funcioacuten del arte como medio de concrecioacuten y comunicacioacuten de ideas difusas mantenidad por las minoriacuteas cultas del tiempo muy principalmente en lo que respecta a la constitucioacuten poliacutetica de las ciudades a la secularizacioacuten e intelectualizacioacuten de la poliacutetica a la concepcioacuten iusceacutentrica de eacutesta y a la idea de una iusticia mediatrixrdquo (Garciacutea-Pelayo 1968 19911229)

Notable y feliz resulta el esfuerzo del artista bajomedioeval al plasmar en sus frescos pretendidas representaciones graacuteficas de conceptos abstractos -justicia iuscentricidadndash y hacerlos comprensibles para el puacuteblico lego base de la ciudadaniacutea en aquellas repuacuteblicas italianasBastante maacutes recientemente ha sido Quentin Skinner quien reabre las posibilidades tras estudios de esta misma iacutendole en su trabajo acerca de los mismos frescos que publicara apenas en 2002 La valoracioacuten presentada por Skinner es a juicio del espantildeol Eloy Garciacutea presentador de la traduccioacuten castellana del mismo trabajo de 2009 distinta a la ofrecida por GarciacuteandashPelayo a la que califica de ldquointerpretacioacuten claacutesicardquo en la que ldquola figura central se presenta como la encarnacioacuten del bien comuacuten en el sentido

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aristoteacutelico-tomistardquo (Garciacutea20099) Maacutes allaacute de cualquier vaacutelida poleacutemica al respecto es de reconocer que la aproximacioacuten a la cuestioacuten que propone Garciacutea-Pelayo es cuando menos plausible Lorenzetti es sobre todo un pintor del Trecento italiano que asiste a la constitucioacuten de las primeras expresiones del estado moderno fundadas sobre una idea abstracta ndashel iuscentrismondash que precisa ser explicada a la masa inculta a partir de las uacutenicas categoriacuteas poliacuteticas disponibles cuaacuten eran las aristoteacutelicas

Pero no nos toca aquiacute tomar parte en un debate de tal naturaleza Interesa antes bien introducir en el sentido de Skinner tanto como en el Garciacutea-Pelayo una justificacioacuten al caraacutecter documental de ciertas expresiones plaacuteticas que son en siacute mismas vehiacuteculos de diseminacioacuten de teoriacutea poliacutetica Al respecto sentildeala Skinner

ldquoAunque parezca evidente que esas pinturas no constituyen un texto de teoriacutea poliacutetica convencional tambieacuten lo es que como puede constatarlo el observador ocasional que su propoacutesito primordial estaba sustancialmente encaminado a transmitir una serie de mensajes poliacuteticosrdquo (Skinner 2009 52)

Es en tal sentido que hemos querido reivindicar junto a la del texto documental la valiacutea de la obra pictoacuterica de vocacioacuten divulgativa Mucho maacutes allaacute de su valor en tanto que expresioacuten plaacutestica ndashque como en el caso de los frescos de Siena es notablendash nos hemos valido de tales expresiones en tanto que un testimonio graacutefico de ideas y conceptos de diseminacioacuten compleja ora por su caraacutecter abstracto ora por la incultura de sus destinatarios El hombre es al fin y al cabo un animal simboacutelico

La aproximacioacuten a la que nos hemos estado refiriendo se ha centrado en la plaacutestica monumental al servicio de la arquitectura institucional sanitaria como la vemos en los murales de la Ciudad Universitaria de Caracas o del Instituto de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo de la Ciudad de Meacutexico por ejemplo En ellos la maestriacutea de Narvaacuteez y de Rivera deliacutenea dibujos anatoacutemicos esfigies de grandes figuras cliacutenicas o representaciones de las tecnologiacuteas meacutedicas de aquel tiempo tan signado por el optimismo alrededor de la ciencia Incluso se podriacutea tambieacuten proponer una aproximacioacuten anaacuteloga a la plaacutestica dirigida a puacuteblicos restringidos ndashla Leccioacuten de anatomiacutea del doctor Tulp de Rembrandt por ejemplondash puesto que

como procuraremos demostrarlo tambieacuten en ella son ostensibles simbologiacuteas contentivas de mensajes de cierta abstraccioacuten mucho maacutes allaacute de su primaria funcioacuten decorativa Al respecto se refiere el espantildeol Vicente Carducho el maacutes importante tratadista de la pictoacuterica barroca del Siglo de Oro en cita que de su texto hace la tambieacuten espantildeola Victoria Pineda

ldquoA la Pintura solo le toca el declarar a todos el hecho sustancial con la mayor claridad reverencia decencia y autoridad que le fuere posible que (como queda dicho) es hablar a cada uno en lenguaje de su tierra y de su tiempo mas no se escusa que el modo siempre sea con realce de gravedad y decoro para que venga a conseguir el fin catoacutelico y decente que se pretende como lo hazen los Predicadores y los Escritores adornando y vistiendo el suceso de la historia con palabras graves y frases elegantes propias y conocidas y con ejemplos gravesrdquo (Pineda 1996 413 destacado nuestro)

13 El mito en la medicina

En la historiografiacutea meacutedica maacutes claacutesica la medicina y sus instituciones maacutes caracteriacutesticas aparecen como derivaciones generadas a partir de un miacutetico ldquomomento fundacionalrdquo el de la cesioacuten por Prometeo a los hombres del fuego arrebatado a los dioses Es Prometeo quien lega al centauro Quiroacuten el arte de curar y este a Asklepios (Ασκληπιός llamado Esculapio por los romanos) hijo de Apolo y Coroacutenide5 Narra Esquilo en Prometeo encadenado en liacutenea 476 de dicho texto

ldquoSi uno caiacutea enfermo no teniacutea ninguna defensa alguna cosa que pudiera comer untarse o beber sino que por falta de medicina se iba exterminando hasta que yo les mostreacute las mixturas de los remedios curativos con los que ahuyentaran toda dolenciardquo

5 Los liacutemites entre lo histoacuterico y lo miacutetico se difuminan en la figura de Asclepios en quienes los antiguos griegos veriacutean a la personificacioacuten del miacutetico Imhotep meacutedico arquitecto y astroacutenomo egipcio al que se le atribuye no obstante la autoriacutea del papiro de Edwin Smith probablemente escrito en el 3000 AC en tiempos de la decimoseacuteptima dinastiacutea

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Asklepios sumo sacerdote del templo de Apolo instituye junto a sus

acoacutelitos los llamados asklepiacuteades a la primera comunidad profesional dedicada a la provisioacuten de cuidados meacutedicos a los devotos enfermos en la Grecia claacutesica Habriacutea de ser uno de ellos quien desprendieacutendose de toda sujecioacuten respecto de la gran teodicea griega creara la primera comunidad profesional meacutedica laica Se trata de Hipoacutecrates de Cos el primer gran codificador de la medicina entre los antiguos griegos Si un Asklepios elevado a la divinidad opera como mediador entre lo revelado y lo faacutectico es en cambio un secularizado Hipoacutecrates quien articula los diversos saberes meacutedicos de su tiempo con la filosofiacutea de los fiacutesicos jonios para dar origen a un sistema de jergas profesionales que habriacutean de servir de fundamento a la gran tradicioacuten meacutedica que Occidente identifica a su maacutes remoto origen

La cuestioacuten es marcadamente distinta para los meacutedicos modernos Surge a partir de ellos una nueva episteme meacutedica de corte mecanicista la de la economiacutea ndashcuerpondash humano concebido como una suerte de mecanismo de relojeriacutea y no ya como un recipiente pleno de ldquohumoresrdquo en equilibrio como postulaban los antiguos Un nuevo paradigma meacutedico se imponiacutea a partir de entonces en Occidente a maacutes de dos mil antildeos de vigencia de las teoriacuteas hipocraacuteticas el del cuerpo-maacutequina La fabrica humana de Vesalio habraacute de proveer en los sucesivo de un nuevo marco ordenador del discurso meacutedico es la relojeriacutea del cuerpo la mecaacutenica de sus bombas y reservorios el ajuste supremo entre la funcioacuten y el disentildeo de su anatomiacutea

Pero el nuevo paradigma vesaliano de la maacutequina humana habraacute de expandir auacuten maacutes su fuerza y vigencia con el experimentalismo propio de los pensadores meacutedicos del positivismo La nueva medicina experimental afina el conocimiento entorno a la operacioacuten de la maacutequina humana en los nuevos teacuterminos propuestos por los desarrollos de la fisiologiacutea y la bioquiacutemica siendo capaz de dilucidarlos auacuten en sus detalles maacutes iacutentimos Es el conocimiento meacutedico surgido de laboratorios de experimentacioacuten en los que la nueva mentalidad meacutedica apela al armamentario metodoloacutegico y conceptual provisto por las ciencias baacutesicas ndashla nueva fiacutesica cuaacutentica entre muchas otrasndash que en el futuro cercano habriacutean de interponer entre el meacutedico y el enfermo un elemento nuevo la maacutequina el instrumento que diagnostica

Se supera asiacute el acto meacutedico originario llevado a cabo a la cabecera del enfermo (la κλινική o cliacutenica) para introducir a Occidente en una nueva forma de expresioacuten institucional sanitaria la de la medicina como ramo de industria (Millenson 2000) A maacutes de dos mil antildeos del Corpus hippocraticum y a mil de instituida la dictadura galeacutenica la Medicina occidental se aprestaba a experimentar una nueva ldquoedad de orordquo a partir de las recientes aportaciones provenientes de la investigacioacuten cientiacutefica6

2 Episteme y discurso en la fundamentacioacuten de la res medica venezolana

No siempre ha quedado expliacutecita la conexioacuten entre pensamiento (res) y praacutectica (ars) meacutedica Fuera del campo histoacuterico-meacutedico es John Greville Agard Pocock quien apelando a la teoriacutea saussuriana del lenguaje propone al lenguaje como paradigma y como anclaje concreto entre este y una praacutectica especiacutefica al dar origen a una jerga diferenciada y socialmente consensuada por una determinada comunidad (Pocock 197346) El lenguaje cientiacutefico da concrecioacuten a una estructura paradigmaacutetica de pensamiento la que es a su vez una construccioacuten histoacuterica (Kuumlhn 19612007353)7

La cuestioacuten epistemoloacutegica en la historia de la ciencia es anterior a la paradigmaacutetica Suscribiendo a Moreno Olmedo resulta esencial afirmar que la episteme no se piensa se piensa desde ella (Moreno Olmedo 200553) Es Michael Foucault quien en Las palabras y las cosas (1978) propone dicho teacutermino definieacutendolo como aquel conjunto de reglas generales o presuposiciones inconscientemente asumidas a partir de las cuales es posible sostener el discurso general de la cultura en un tiempo histoacuterico determinado durante el cual ha de sufrir transformaciones (Foucault 19781989 7) 6 Galeno de Peacutergamo (130-200 DC) maacutes conocido como Galeno es el referente meacutedico maacutes importante de la latinidad y meacutedico de emperadores (Marco Aurelio y Coacutemodo) Compilador comentarista y divulgador de los textos hipocraacuteticos a partir de su formacioacuten en el campo de la filosofiacutea aristoteacutelica sus desarrollos teoacutericos dominaron la medicina europea a lo largo de maacutes de mil antildeos en lo que la historiografiacutea meacutedica llama ldquola Dictadura de Galenordquo7 La cuestioacuten de los paradigmas cientiacuteficos ha sido extensamente tratada entre otros por Thomas Kuumlhn en su bien conocida obra La estructura de las revoluciones cientiacuteficas ldquoConsidero que son logros cientiacuteficos universalmente aceptados que durante alguacuten tiempo suministra modelos de problemas y soluciones a una comunidad de profesionalesrdquo

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El paradigma cientiacutefico sobre el cual se sustentara el discurso de la medicina moderna estaacute inserto una la nueva episteme por Moreno llamada ldquoepisteme burguesardquo (Moreno Olmedo 2005 149) La medicina monacal de raigambre galeacutenico-aristoteacutelica no generoacute un discurso meacutedico esencialmente distinto al de los antiguos si bien tuvo el meacuterito de preservarlo tras la disolucioacuten poliacutetica e institucional de Roma

Es en el marco referencial de un nuevo paradigma cientiacutefico al que Kuumlhn identifica con la invalidacioacuten del modelo geoceacutentrico propuesto por los astroacutenomos ptolemaacuteicos tras la demostracioacuten del modelo helioceacutentrico de Copeacuternico que opera dicha revolucioacuten cientiacutefica Revolucioacuten esta que habriacutea de desmontar el acervo claacutesico acopiado en todos los campos del conocimiento el meacutedico entre los primeros La obra central de Vesalio la De humani corporis fabrica publicada en el mismo antildeo que De revolutionibus orbium coelestiums de Nicolaacutes Copeacuternico elabora en consecuencia un nuevo lenguaje cientifico que daraacute origen a toda una profusioacuten de jergas profesionales especiacuteficas las que a su vez dejariacutean su impronta en los espacios institucionales que la medicina progresivamente iriacutea fundando hasta alcanzar su primera gran etapa de brillo durante las ilustraciones

En el caso que nos ocupa proponemos a la formacioacuten progresiva de una jerga meacutedica especiacutefica en conexioacuten con el paradigma cientiacutefico entonces vigente como proceso criacutetico previo al disentildeo y posterior materializacioacuten de la arquitectura institucional sanitaria caracteriacutestica de los periacuteodos histoacutericos que en el presente trabajo se han de estudiar La traduccioacuten de tales jergas en ciertas estructuras institucionales es factor clave para comprender por queacute saberes meacutedicos de notable nivel como el egipcio o el sumerio por ejemplo no dieron origen a sistemas meacutedicos perdurables Para las primeras civilizaciones de la cuenca del Mediterraacuteneo lo meacutedico se reduce a una practicacioacuten social carente de episteme propia y por tanto de meacutetodo y de doctrina (Moreno Olmedo 2005 69)8 9 En siacutentesis

8 Por practicacioacuten entendemos en el sentido en que lo propone el pensador hispano-venezolano Alejandro Moreno Olmedo al ldquoejercicio mismo de practicar el vivir que ejerce una comunidad humana en un tiempo histoacuterico determinado que puede ser de muy larga duracioacuten y del que participa espontaacuteneamente cada uno de sus miembrosrdquo9 Esta caracteriacutestica de las primeras civilizaciones del Mediterraacuteneo no es

es claro que en la perspectiva maacutes claacutesica Grecia provee a la historiografiacutea meacutedica occidental de dos de sus fundamentos maacutes perdurables el del mito fundacional y el del prohombre fundador

Las corrientes de pensamiento propias del historicismo romaacutentico han ejercido sin embargo la maacutes determinante influencia en la (re)construccioacuten historiograacutefica del discurso meacutedico-sanitario venezolano seguramente por el hecho constatable de estar ambas ligadas en si mismas a los oriacutegenes de nuestro estado nacional y al de las historiografiacuteas que le sucedieron casi de manera inmediata Las mismas supusieron un esfuerzo racionalizador de la naciente historia republicana a posteriori de la fundacioacuten de los nuevos estados y en el que siguiendo a Pocock es posible afirmar que la teoriacutea ciertamente fue previa a la narrativa (Pocock 1971 29) Hay en ellas una necesidad casi expliacutecita de romper con la tradicioacuten ilustrada espantildeola de la que es hija para entonces justificar la naciente historia republicana en tanto que la realizacioacuten de un ideal de un fin superior

Surgen ndashen el sentido de Collingwoodndash esas grandes ldquoesfigiesrdquo meacutedicas nacionales con cuya sombra se disponen los nuevos historiadores a cubrir la tradicioacuten heredada de la medicina monaacuterquicas y sus instituciones emblemaacuteticas ndashel Protomedicato y la Caacutetedra Prima de Medicinandash erigiendo una nueva tradicioacuten tan de prisa como el proceso poliacutetico ulterior a 1830 lo permitiera10 Veamos lo que a propoacutesito de Vargas expresara en el Panteoacuten Nacional el historiador de la medicina venezolana Blas Bruni Celli el 24 de agosto de 1960 en ocasioacuten de deacutecimo quinto aniversario de la fundacioacuten de la Federacioacuten Meacutedica Venezolana

ldquoiexclCenizas del sabio Continuad vuestra simboacutelica vigilia en este Panteoacuten de los Inmortales Con las generaciones sucesivas a la nuestra continuareacuteis el diacutealogo seguramente seraacute maacutes tranquilo se despojaraacute del dramatismo y la Repuacuteblica tendraacute como cauce la inmanente vigencia de vuestro pensamientordquo

Para Pocock todo discurso es preformativo respecto de la accioacuten en tanto que ha de generar efectos ndashsea que se trate

exclusiva del quehacer meacutedico veacutease asiacute como los sumerios por ejemplo legislaron pero no crearon Derecho10 Sentildeala Collingwood ldquoManacutes world is infested by sphinxes demons beings of mixed and monstruous nature which ask him riddles and eat him if he cannot answer themrdquo Veacutease Collingwood RG (1942)The new Leviathan Oxford Clarendon Press p 97

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de efectos deliberados o nondash maacutes allaacute de los accionantes Las jergas institucionales como la meacutedica encarnan aquello que la institucionalidad dice y quiere decir sin que por ello se deba suponer que por ello ejerza un control pleno sobre las consecuencias de lo dicho (Pocock 1971 42) Las instituciones poliacuteticas construyen progresivamente un sistema de jergas cuan maacutes especiacuteficas en la medida en que sus propias asunciones mutan bajo la presioacuten de una particular dialeacutectica pensamiento-experiencia Se van construyendo asiacute complejos lenguajes tecno-poliacuteticos desde los que se derivan dichas jergas y a partir de los que se disentildean las grandes arquitecturas institucionales conocidas

Episteme general discurso cientiacutefico y jergas teacutecnicas en la constitucioacuten de la res y el ars medica

Nuestra tarea ha de consistir por lo tanto en el estudio de las mentalidades en tanto que forjadoras de aquellos lenguajes que median entre las mentaciones de los actores histoacutericos y sus actos de habla ya no desde la perpectiva superficial del eveacutenement sobre la que advertiacutea Francois Simiand sino de la del longue dureacutee Al definir

tal perspectiva metodoloacutegica no desdecimos aprioriacutesticamente de aquellas aportaciones provenientes de enfoques historiograacuteficos distintos incluso de aquellos de cuya fundamentacioacuten hemos sido criacuteticos y de las que al fin y al cabo y como bien lo sentildeala Pocock de todos ellos somos en cierta medida tributarios Solo procuramos prevenir el influjo de falsas hermeneacuteuticas que imponieacutendonos una lectura ldquohacia atraacutesrdquo (backwards) del pasado hagan del ejercicio historiograacutefico una suerte de ldquoacto de necromanciardquo como lo advierte Oakeshott (Oakeshott 1958 175)

Al abordar la cuestioacuten historiograacutefica desde la perspectiva del lenguaje hacemos nuestra tambieacuten la del escepticismo empirista propia de sus mentores teoacutericos En tal sentido sentildeala Oakeshott en su renuncia a priori a la buacutesqueda de ldquooriacutegenesrdquo en los procesos histoacutericos

ldquoThe historian is disponed to decline the search of the origins not because the expression origins is ambiguoushellipbut because to inquire into origins is to read the past backwards and assimilate it to subsequent or present eventsrdquo (Oakeshott MThe activity of being a historian 19581991 175)

La lectura retrospectiva del pasado en las sociedades poliacuteticas advierte

Oakeshott supone imponer sobre aquellos hechos una estructura teleoloacutegica Corresponde entonces al historiador la tarea de dar inicio a un proceso de traduccioacuten del pasado procurando comprenderlo del modo como no pudo ni podiacutea haber sido comprendido en su tiempo y reexpresandolo desde el lenguaje praacutectico que inicialmente le arropara al lenguaje propio del historiador contemporaacuteneo (Oakeshott 1958 180) En el mismo sentido la investigacioacuten aquiacute propuesta no pretende hacer ldquoextricacionesrdquo del pasado con la finalidad de construir renovadas narrativas o de repetir las ya conocidas asiacute como tampoco haraacute suya la esteacuteril tarea de escrutar en los hechos histoacutericos pretendidas claves de una supuesta larga marcha en pos de la materializacioacuten de un cierto destino (Spengler 19621989 76)11

Acaso sea posible encontrar algunos paralelismos entre el planteamiento metodoloacutegico de base aquiacute propuesto y la teoriacutea de la 11 La idea de destino como principio de causalidad en la historia es claramente spengleriana y expresa seguacuten el pensador alemaacuten ldquouna certeza interior indescriptiblerdquo Veacutease Spengler 19621989 76

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semaacutentica histoacuterica de Reinhart Kosselleck en su exeacutegesis de los textos a partir del reconocimiento de aquellos ldquogiros hermeneacuteuticosrdquo a partir de los cuales se replantean los significados de un mismo teacutermino (Kosselleck 1993 65 y sucs) Asiacute por ejemplo el teacutermino ldquosalud puacuteblicardquo tuvo un significado muy distinto en la corte de Carlos IV que en los predios de la Convencioacuten francesa de 1792

De alliacute entonces que cobre inmenso valor a los fines del trabajo aquiacute propuesto el procurar liberar a los conceptos de su contexto situacional para poder asiacute aislarlos en su mayor pureza semaacutentica de modo que los procesos histoacutericos asiacute abordados abandonen el dominio de las llamadas ldquohistorias socialesrdquo y se reexaminan a la luz de la metodologiacutea propia de la historia conceptual en el sentido de Kosselleck (Kosselleck 1993110)12

Avanzar en tal sentido en el campo de la historiografiacutea meacutedica y sanitaria en general no es irrelevante Sistemaacuteticamente abordada en susestudio desde la perspectiva eacutepico-romaacutentica han terminado por ser lo que Kosselleck bien llama ldquocontenidos extralinguumliacutesticosrdquo los validadores de una historiografiacutea ldquoa la medidardquo de intereses maacutes o menos circunstanciales (Kosselleck 1993 113)13

21 Los ldquomomentos conceptualesrdquo en el proceso de formacioacuten de la res medica venezolana

El llamado ldquomomento conceptualrdquo en tanto que categoriacutea hermeneacuteutica aparece por primera vez propuesto por Pocock en The Machiavellian Moment Florentine political thought and the Atlantic republican tradition de 1975 y es retomado por el espantildeol Gonzalo Capellaacuten de Miguel en su ensayo Momentos conceptuales Una nueva herramienta para el estudio de la semaacutentica histoacuterica de 2011 donde se le define como

12 ldquohellipun meacutetodo especializado para la criacutetica de las fuentes que atiende al uso de los teacuterminos relevantes social o poliacuteticamente y que analiza especialmente las expresiones centrales que tienen un contenido social o poliacuteticordquo13 Al respecto cabe citar al pensador alemaacuten ldquoAsiacute pues el principio diacroacutenico constituye a la historia conceptual como aacuterea propia de investigacioacuten que por reflexioacuten sobre los conceptos y su transformacioacuten tiene que prescindir metoacutedicamente de los contenidos extra-linguumlisticos que son el aacutembito propio de las historias socialesrdquo

ldquohellipun constructo intelectual que mediante el realce unilateral de algunos rasgos a partir de las preocupaciones y preguntas del investigador y el contraste de nuestro conocimiento teoacuterico sobre el mundo con el material empiacuterico nos ayuda a entender un fenoacutemeno de la cultura como ldquoindividuo histoacutericordquo (Capellaacuten de Miguel 2011 114)

Deriva el teacutermino de dos nociones de fuerte raiacutez episteacutemica en el pensamiento occidental Por una parte de la nocioacuten de concepto En la loacutegica aristoteacutelica la nocioacuten de los ldquomodos del serrdquo se erige como factor clave en la de-finicioacuten de aquello que puede ser pensado en aquellos teacuterminos especiacuteficos que aportan los predicamentos o categoriacuteas El logos occidental tiene en la nocioacuten de concepto a una de sus bases analiacuteticas maacutes esenciales Como lo hemos dicho el concepto de-fine es decir acota al objeto pensado dentro de unos confines que le hacen aprehensible por el pensamiento loacutegico Para la razoacuten griega lo que ldquono esrdquo no puede ni tan siquiera ser pensado El concepto pretende abstrar del objeto su esencia para hacerla asumible por el pensamiento14

Pero el concepto es sobre todo el producto de una construccioacuten social La enfermedad como fenoacutemeno vital ha sido reconocida por todas las sociedades humanas desde siempre El concepto ldquoenfermedadrdquo sin embargo no ha sido ni uniforme ni ha permanecido inamovible sino que ha sido en si mismo objeto de una intensa metamorfosis semaacutentica producto a su vez de la dinaacutemica histoacuterica Para los antiguos la enfermedad es un estado del alma para los modernos una disfuncioacuten orgaacutenica Y es que el concepto de enfermedad se mueve en el tiempo merced del momentum que le imprime cada circunstancia histoacuterica

Deriva este uacuteltimo teacutermino de la fiacutesica newtoniana seguacuten la cual este es el producto de la masa de un cuerpo material por la velocidad que lleva15 Es el momentum newtoniano expresioacuten de la fuerza que se transmite al objeto en una cierta unidad de tiempo es asi el

14 Al respecto veacutease Mariacuteas J (1970) Historia de la filosofiacutea Editorial Castilla Madrid 1970 p41315 En Fiacutesica claacutesica se define al momentum (p) como el producto entre la masa de un cuerpo(m) y la velocidad (v) que la fuerza apl|icada sobre eacutel le confiere es decir p= mv La analogiacutea de la acepcioacuten newtoniana de dicho concepto y su derivacioacuten en categoriacutea histoacuterico- resulta bastante plausible

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momentum la expresioacuten del movimiento que experimenta el cuerpo tras recibir un impulso determinado en el tiempo que le rescata de la inercia y le pone en movimiento Capellaacuten de Miguel reuacutene ambos conceptos y nos ofrece su original constructo ndashel ldquomomento conceptualrdquondash como una manera de caracterizar la otrora inamovible nocioacuten aristoteacutelica de concepto dotaacutendole de un ldquocontorno tanto temporal como semaacutenticordquo (Capellaacuten de Miguel 2011123)

Un determinado concepto pues se mueve obedeciendo a un momento que le impulsa en un determinado sentido a lo largo de un determinado tiempo Capellaacuten de Miguel plantea asiacute su nocioacuten de ldquomomento conceptual X del concepto Xardquo (Capellaacuten de Miguel 2011115) Se entiende asiacute que a un tiempo ta distinto de otro ndashllemeacutemose tiempo tbndash habraacute de corresponder un momento conceptual Xa del concepto X que seriacutea a su vez distinto al momento conceptual Xb del mismo concepto Es el caso por ejemplo del concepto ldquosalud puacuteblicardquo que en la Francia de los tiempos de la Convencioacuten en 1792 ndashaquel terrible Antildeo II de la Revolucioacutenndash devino en la base de un fino mecanismo de represioacuten poliacutetica pero que poco maacutes de una deacutecada antes en la Espantildea de los borbones supuso un conjunto de acciones de caraacutecter meacutedico-sanitario promovidas desde el estado La nocioacuten de sanidad del Terror Rojo suponiacutea la aniquilacioacuten fiacutesica de aquella parte del cuerpo social considerada disfuncional en tanto que el la tradicioacuten ilustrada espantildeola adquiriacutea la forma de acciones de caraacutecter meacutedico paternalmente dispensadas por la corona a la generalidad de sus suacutebditos

El ldquomomento conceptualrdquo se constituye asiacute seguacuten nuestro autor en una ldquofase determinada en el desplazamiento de las significaciones de un conceptordquo (Capellaacuten de Miguel 2011120) El concepto asiacute entendido se desprende de la rigidez primera de su nocioacuten fundadora y adquiere para siacute una dinaacutemica propia en el tiempo Dinaacutemica esta que es semaacutentica y que estaacute social e histoacutericamente determinada

La Escuela de Cambridge tambieacuten explorariacutea el caraacutecter dinaacutemico de los conceptos en el tiempo Pocock en su estudio sobre la virtus en Maquiavelo deslinda dicho concepto de la socorrida traduccioacuten castallana del teacutermino en tanto que categoriacutea moral En Maquiavelo virtus y virtud en el sentido que a dicho teacutermino confiere la teologiacutea moral catoacutelica no son en absoluto teacuterminos equivalentes La virtus maquiaveacutelica la que es propia del hombre de estado y que en el mundo feudo-aristocraacutetico estaacute ordenada a lo trascendente es para

los modernos inmanente y praacutectica Tal punto de inflexioacuten marca en el proceso de formacioacuten del concepto de virtud un punto de inflexioacuten a partir del cual dicho concepto cobra un significado distinto es decir que vive un momento conceptual distinto al que le precediera

El ldquomomento maquiaveacutelicordquo pocockiano se nos presenta como una lucha (struggle) entre el significado conferido a un concepto en funcioacuten de una determinada semaacutentica y el que este adquiere progresivamente vis-a-vis la realidad (Pocock 1975 viii) Diserta Pocock en tal sentido a propoacutesito de sus estudios sobre el republicanismo italiano del Cinquecento

ldquotheir struggle with this problem is presented as historically real though as one selected of the complex historical reality of their thought and their ldquomomentrdquo is defined as that in which they confronted the problem grown crucialrdquo (Pocock 1975 viii)

Entendemos el caraacutecter de acuciante al que se refiere nuestro autor en tanto que la necesidad de generar un nuevo reencuadre (reframe) ndashen el sentido de los gestaacutelticosndash que confiera a un teacutermino hasta entonces en boga ndashrepuacuteblica ciudadano virtud en la disertacioacuten maquiaveacutelicandash un significado enteramente distinto al hasta entonces aceptado y cuya necesidad se impone a partir de la confrontacioacuten de tal significado con la realidad objetiva

Creemos posible desde tal perspectiva proponer una suerte de ldquomomento vesalianordquo similar a aquel ldquomaquiaveacutelicordquo postulado por Pocock a partir del cual la nocioacuten de lo patoloacutegico se desprende de toda fundamentacioacuten miacutestica y pasa a ser tenida como fenoacutemeno material congnoscible a partir del pensamiento loacutegico El ldquomomento vesalianordquo supuso un punto de inflexioacuten entre la escolaacutestica galeacutenico-aristoteacutelica y la modernidad meacutedica separando asiacute dos ldquomomentos conceptualesrdquo en el sentido al que ya nos hemos referido Asiacute entre Galeno y los modernos se inserta Vesalio cuyas teoriacuteas imponen un nuevo significado a los lenguajes y jergas meacutedicas hasta entonces vigentes Lo propio podriacuteamos postular tras la irrupcioacuten de la medicina experimental doscientos antildeos despueacutes marcando asiacute un nuevo punto de inflexioacuten respecto del pensamiento meacutedico racionalista es llameacutemoslo asiacute el ldquomomento bernardianordquo Como

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la de Vesalio ante el galeno-aristotelismo la de Claude Bernard ndasheminentememte positivistandash entrantildeariacutea tambieacuten un quiebre episteacutemico esta vez frente al racionalismo

Puntos de inflexioacuten y momentos conceptuales en el proceso de formacioacuten del logos meacutedico de Occidente

Insertos como estamos en la episteme positivista y participantes del paradigma en ella fundado no resulta identificable un punto de inflexioacuten teoacuterico en el logos meacutedico del que somos tributarios Una vez maacutes ha de quedarnos clara aquella definicioacuten que Moreno-Olmedo hace de episteme en tanto que ldquoplataformardquo desde la cual se piensa pero que en si misma no es pensada (Moreno Olmedo 1993) Asiacute no nos estaacute dado pensar la episteme desde la cual justamente pensamos Soacutelo desde paradigmas externos al de la medicina ha de ser posible generar el impulso intelectual que permita repensar al logos meacutedico Vesalio fue posible en el contexto de la revolucioacuten cientiacutefica del copernicanismo asi como Claude Bernard solo pudo surgir tras el impulso retador que sobre la medicina racionalista ejercieran las ciencias naturales y exactas

Retos y desafiacuteos que tambieacuten se ciernen sobre el vigente paradigma meacutedico positivista pero sin que por ello podamos identificar puntos de inflexioacuten y discursos meacutedicos distintivos capaces de pervivir en el tiempo Nada hoy asiacute lo augura pero tampoco lo descarta a futuro Surgen por doquier por ejemplo nuevas jergas pretendidamente meacutedicas de fundamentacioacuten comuacutenmente orientalista y hemos visto surgir radicales criacuteticas al discurso meacutedico positivista lo mismo desde la sociologiacutea como incluso desde la misma medicina (Ilich

1975 Pino de Casanova 2002) El discurso meacutedico positivista estaacute siendo retado pero no por ello podemos dejar de admitir que su vigencia teoacuterica permanece hasta ahora incontestable Quizaacutes esteacute lejana la vista a un ldquomomento conceptualrdquo meacutedico distinto al que hemos estado viviendo desde mediados del siglo diecinueve Pero no menos cierto es que en un sentido absolutamente parangonable al propuesto por Pocock en su idea acerca del ldquomomento maquiaveacutelicordquo presentimos su avenimiento Asiacute parecen preludiarlo las crisis de los grandes sistemas sanitarios y el cuestionamiento social a su oferta Como procuraremos demostrarlo el prometido mundo sin enfermedad ni muerte estaacute auacuten lejos de ser

3 La periodizacioacuten propuesta algunas precisiones necesarias

La periodizacioacuten aquiacute propuesta se basa en mucho en la originalmente postulada por Diego Bautista Urbaneja en Poliacutetica y petroacuteleo en la Venezuela del siglo XX (Urbaneja 1992 317) sin bien nos permitimos introducir alguna matizacioacuten en los teacuterminos expuestos por Mirna Alcibiacuteades en La heroica aventura de construir una repuacuteblica Familia-nacioacuten en el ochocientos venezolano 1830-1865 (Alcibiacuteades 2004)

Propone Urbaneja al periacuteodo comprendido entre 1830 y 1890 como el de la vigencia del llamado proyecto liberal venezolano Aunque ralentizado a partir de 1870 con el ascenso del guzmancismo dicho proyecto hizo suyo el cometido de fundar a Venezuela como un estado liberal de derecho al estilo de las democracias europeas de entonces dotado de un texto constitucional separacioacuten de poderes y totalmente secularizado proceso este que adquiere caracteriacutesticas maacutes radicales a partir de 1848 y sobre todo de 1863 con el triunfo de las armas federales Las elites poliacuteticas surgidas inmediatamente despueacutes de 1830 entendieron dicho espiacuteritu en tanto que ldquofilosofiacutea para la construccioacuten de la repuacuteblicardquo en contraste con la ldquode destruccioacuten que fuera la obra de los libertadoresrdquo (Alcibiacuteades 2004 55)

Al respecto veamos lo expresado por Joseacute Mariacutea Vargas en su discurso del 3 de febrero de 1833 ante la Sociedad Econoacutemica Amigos del Paiacutes

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ldquoYa es tiempo de que el gobierno aprovechaacutendose de las bendiciones de la paz y a la sombra del orden despliegue todo su poder en regenerar de hecho esta tierra desgraciada Ya es tiempo de ir formando los semilleros de las generaciones venideras y cambiando con la eficacia de las buenas leyes los haacutebitos inveterados de ociosidad por los de una industria honesta y productivardquo

En tanto que expresioacuten del programa poliacutetico del paecismo el exhorto de Vargas define claramente la nueva visioacuten de paiacutes en la que se ha de entender el esfuerzo de construccioacuten liberal republicana en los primeros antildeos tras la secesioacuten de la Nueva Granada se trataba de dejar atraacutes los antildeos de la repuacuteblica en guerra ndashla de los ciudadanos soldadosndash para dar paso a la construccioacuten de una nueva repuacuteblica de ciudadanos productores Una ldquorepuacuteblica comercialrdquo moderna en oposicioacuten a la ldquorepuacuteblica claacutesicardquo que fuera la que se levantara en armas contra la monarquiacutea catoacutelica

El proyecto republicano en Venezuela no fue siempre al contrario de lo arguumliacutedo por Urbaneja de caraacutecter liberal La llamada ldquoprimera Repuacuteblicardquo entre 1811 y 1814 la maacutes antigua en toda Iberoameacuterica bien puede analogarse con la repuacuteblica claacutesica griega La escasa materializacioacuten del orden poliacutetico propuesto en su constitucioacuten que habriacutea de lograr daraacute buena cuenta de su virtual disolucioacuten en 1814 ante el avance de Boves de modo tal que al menos hasta 1819 con la constitucioacuten de Angostura es difiacutecil referirse a la existencia de un orden republicano en Venezuela De haberlo seriacutea el de la ldquorepuacuteblica en armasrdquo

El discurso meacutedico de los tiempos monaacuterquicos se continuoacute sin sobresaltos durante la vigencia de la ldquopatria bobardquo con plena vigencia de sus instituciones emblemaacuteticas sus sistemas normativos sus usos y sus praacutecticas todo ello dentro del paradigma ilustrado espantildeol La medicina de la ldquorepuacuteblica en armasrdquo carecioacute de instituciones propias maacutes allaacute de la del ldquocirujano de los ejeacutercitosrdquo Se tratoacute esencialmente de meacutedicos y cirujanos de formacioacuten universitaria que adhirieron a la causa republicana y que en su momento acompantildearon a los movimientos de sus tropas (Fortique 1989 17-25 y 127-131)16 16 La croacutenica de Joseacute Rafael Fortique sobre los meacutedicos de la Independencia da cuenta de cuatro de ellos firmantes del acta del 5 de julio de 1811 Francisco Isnardi turineacutes de oriacutegen de larga trayectoria como conspirador

Ello no permite suponer sin embargo que existiese una estructura formal de sanidad militar la cual surgiriacutea muy posteriormente

La constitucioacuten de Angostura impuso una forma republicana que podriacuteamos calificar de ldquomixtardquo Dicho ensayo exhibiriacutea caracteriacutesticas propias de una repuacuteblica liberal ndashseparacioacuten formal de poderes texto constitucional etcndash que coexisten con otras propias de la repuacuteblica claacutesica ndash el senado hereditario- que todaviacutea habriacutea de tener expresiones tan radicales como la de la presidencia vitalicia establecida en la constitucioacuten de Bolivia A ella se enfrenta a partir de 1830 la repuacuteblica de la sociedad comercial de los por Elena Plaza llamados ldquopatriotas ilustradosrdquo antiguos mantuanos opuestos ahora al proyecto grancolombiano a quienes adheriacutean incluso viejos realistas e indiferentes a la causa de la Independencia (Plaza 2002)

La repuacuteblica de la sociedad comercial era ilustrada en lo poliacutetico pero orientada al mercado en lo econoacutemico Su discurso sanitario por tanto siguioacute adherido al ilustrado espantildeol con la sola excepcioacuten de la sustitucioacuten del antiguo Protomedicato por las Facultad Meacutedica de Caracas y por la imposicioacuten de Vargas como rector de la nueva universidad republicana

La reaccioacuten liberal viene de la mano de los Monagas a partir de 1840 Como hemos dicho se funden en lo ldquoliberalrdquo lo mismo banderas ideoloacutegicas que discursos ataacutevicos acrisolados ahora en una comuacuten posicioacuten ldquoantigodardquo cuya expresioacuten maacutes radical veraacute luz en 1859 con el estallido de la Guerra Federal Corresponde este a un periacuteodo de notable desgaste de la vieja institucionalidad ilustrada ndashla sanitaria incluidandash cuya reversioacuten solo veremos a partir de 1863 con el Antonio Guzmaacuten Blanco y su versioacuten positivista de aquel liberalismo primigenio muy influido por el espantildeol cuyas primeras consignas introdujese en Venezuela su padre Antonio Leocadio Guzmaacuten apenas finalizada la guerra de Independencia

antimonaacuterquico en Venezuela y que muere en presidio en Ceuta Juan Angel Alamo barquisimetano educado bajo el auspicio de la familia Boliacutevar Joseacute Luis Cabrera canario de oriacutegen y Manuel Palacio Fajardo barineacutes de activa labor como diplomaacutetico en tiempos de la guerra Destacan tambieacuten figuras meacutedicas activamente partiacutecipes en los teatros de operaciones militares como fuera el caso de Felipe Tamariz segundo Protomeacutedico y activo militante en la causa republicana Finalmente es necesario destacar la numerosa presencia de meacutedicos britaacutenicos formados en las prestigiosas escuelas de Edimburgo y del Trinity Collage de Dubliacuten quienes tuvieron destacada actuacioacuten en la Campantildea del Sur

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El espiacuteritu liberal de entonces asumioacute lo sanitario como expresioacuten de una fenomenologiacutea propia de la esfera privada de los individuos cuando no un campo propicio para el ejercicio de la caridad en tanto que virtud cristiana si bien a partir de 1850 se identifican algunas iniciativas en pro de la higiene puacuteblica y de la formacioacuten meacutedica por parte de algunas legislaturas provinciales Hay en la poliacutetica de los patriotas ilustrados una cierta continuidad respecto de aquella de la monarquiacutea catoacutelica Como procuraremos demostrarlo las nuevas eacutelites republicanas lo mismo que las monaacuterquicas se involucraron intensamente en lo sanitario Podemos por tanto afirmar que en Venezuela la idea del ldquoestado que curardquo ndashcontraria al espiacuteritu de la por Oakeshott llamada ldquopoliacutetica del escepticismordquondash es de origen muy anterior al de la repuacuteblica misma maacutes auacuten dicho origen es claramente borboacutenico

La dimensioacuten econoacutemica no cobraba auacuten la primaciacutea que habriacutea de alcanzar sobre la poliacutetica en la medida en que el desarrollo de la sociedad de mercado asiacute lo demandase La progresiva imposicioacuten de modos sociales de corte urbano orientados al consumo de bienes manufacturados por sobre aquellos que en su diacutea fueran propios de la sociedad agraria y que trajeran consigo los ecos de la revolucioacuten industrial europea habriacutean de contribuir decisivamente en el cambio de los teacuterminos de la ecuacioacuten poliacutetica venezolana17 En lo sucesivo se habraacute de insertar en nuestra cultura poliacutetica una idea propia del pensamiento positivista la idea del progreso

Con la locomotora a vapor las incipientes redes eleacutectricas de fines del siglo XIX venezolano y la introduccioacuten de nuevas teacutecnicas constructivas que dejaban atraacutes al barro de los bahareques llegaron nuevas corrientes de pensamiento meacutedico proponentes de nuevas tecnologiacuteas asiacute como nuevos espacios fiacutesicos desde los que un nuevo paradigma meacutedico se nos proponiacutea Clareaban las luces que anunciaban al gran siglo del positivismo venezolano coronado por un nuevo proyecto poliacutetico basado no tanto en las bondades del credo liberal como en las verdades emanadas de la ciencia experimental que ahora haciacutean cuerpo con la teoriacutea poliacutetica clamando por la vigencia de una ldquoconstitucioacuten efectivardquo encarnada en el ejercicio personalista del poder 17 En tal sentido diserta Urbaneja ldquoMas nunca se pensaraacute que la realizacioacuten de un orden social proacutespero dependa de la existencia de un estado liberal de derechordquo Veacutease Urbaneja 2004 87

Asiacute las cosas para los depositarios del discurso meacutedico-sanitario de aquel tiempo el fenoacutemeno la enfermedad se ofreciacutea ante todo como una expresioacuten del mundo de la physis susceptible de ser abordado como cualquier otro a partir de los postulados de la nueva ciencia experimental que en el campo meacutedico viese luz con las aportaciones de Claude Bernard

4 Pertinencia del estudio propuesto

Sostenemos que la cuestioacuten aquiacute planteada es relevante a los fines de la comprensioacuten de una las claves fundamentales sobre las que se construyera el moderno estado venezolano la irrupcioacuten de la accioacuten de las burocracias puacuteblicas en la gestioacuten de la cuestioacuten sanitaria en tanto que problema de estado El siglo XX venezolano principia bajo le eacutegida de Juan Vicente Goacutemez En el sentido de la referida tesis de Urbaneja postulamos al periacuteodo comprendido entre 1908 y 1945 como el correspondiente al programa positivista sustentando en los regiacutemenes de la denominada hegemoniacutea andina

Ambos programas albergaraacuten subprogramas especiacuteficos ndashape-lando al teacutermino propuesto por el propio Urbanejandash entre ellos los tocantes a la cuestioacuten sanitaria y cada uno a partir de sus particula-res visiones Visiones todas enraizadas en un determinado discurso meacutedico inscrito a su vez en un determinado paradigma cientiacutefico y traducido en unos determinados disentildeos institucionales sanitarios cuya trascendencia se proyectariacutea hasta nuestros diacuteas Nos referi-mos claro estaacute a la creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936

Junto a las cuestiones relativas a la agricultura y la criacutea las poliacuteticas fiscal y comercial las infraestructuras la instruccioacuten puacuteblica y la poliacutetica migratoria lo sanitario aparece entonces y por primera vez entre las prioridades del estado en cuanto al desarrollo de poliacuteticas puacuteblicas tal y como se recoge en el texto del llamado Programa de Febrero de 1936 (Viso 1999 135)18 En la dinaacutemica en 18 En tal sentido afirma Viso ldquola creacioacuten del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social significa la incorporacioacuten de la salud puacuteblica o colectiva como responsabilidad del Estado aunque hasta la constitucioacuten de 1947 no esteacuten establecidoshellip los derechos sociales de los venezolanos Sin embargo entre 1936 y 1945 se construye y desarrolla desde el estado una intensa y eficaz poliacutetica en relacioacuten a la conservacioacuten restitucioacuten y promocioacuten de la saludrdquo (Viso op cit 135)

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virtud de la cual ldquoel pasado se convierte en presenterdquo como postula Pocock subyace el fondo del problema de estudio aquiacute planteado y su naturaleza en cuanto tal es esencialmente linguumliacutestica (Pocock 197334)

Asiacute las cosas es plausible suponer que la tradicioacuten meacutedica occi-dental se ha transformado en realidades institucionales materiales solo en la medica en que sus adherente convertidos ahora en actores poliacuteticos han construido y conjugado jergas cientiacutefico-teacutecnicas tales que legitimadas e institucionalizadas por comunidades profesio-nales especiacuteficas ndashmeacutedicos etcndash han encontrado su respectiva tra-duccioacuten en teacuterminos de determinados disentildeos institucionales de alliacute que a cada momento histoacuterico dentro de la gran tradicioacuten meacutedica occidental haya correspondido una determinada institucionalidad sanitaria

En todo ello Venezuela no solo no ha sido la excepcioacuten sino que por el contrario posiblemente su particular caso reuacutena caracteriacutesticas propias de experiencia modeacutelica Hay en ello digamoslo desde ya una clara preocupacioacuten vis-aacute-vis la actual coyuntura sanitaria venezolana caracterizada por la emergencia eneacutergica de expectativas en torno a la medicina que el derecho positivo ha transformado en mandatos a partir de demandas justiciables Todo lo cual impone sobre la otrora miacutetica accioacuten del sanador gravosos pesos institucionales al modo de aquellos contenidos en el coacutedigo de Hammurabiacute19

Suscribiendo el ceacutelebre dictum croceano creemos que toda historia sanitaria es sobre todo historia contemporaacutenea La actual crisis del estado de bienestar en Estados Unidos y Europa que previsiblemente se exprese en Iberoameacuterica maacutes temprano que tarde bien justifica una seria reflexioacuten al respecto19 Con data circa 1760 BC el Coacutedigo de Hammurabiacute constituye una de las piezas de caraacutecter normativo maacutes antiguas que se conozcan En ella los legisladores mesopotaacutemicos estableciacutean penas corporales ndashincluso la muertendash al meacutedico que errase en sus diagnoacutesticos o tratamientos prescritos El debate poliacutetico y social alrededor de la penalizacioacuten del yerro meacutedico ha llegado al extremo de que en EE UU en algunas especialidades como la Cirugiacutea y la Obstetricia los meacutedicos deben encarar en promedio al menos una demanda judicial bajo alegato del malpraxis cada seis antildeos Las sociedades presionan ya no por medios meacutedicos sino por resultados La paradoja del llamado ldquobussiness of suingrdquo en ese paiacutes contrasta con el hecho documentado de que la sobrevida por caacutencer y enfermedad cardiacuteaca se hayan incrementado entre 70 y 66 respectivamente desde 1950 El fenoacutemeno es ampliamente comentado en la obra de Atul Gawande Better A surgeonacutes notes on performance de 2007

dos

El lenguaje de los meacutedicos

1 Los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica 2 Los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia 3 La medicina de los escolaacutesticos 4 La medicina de los modernos 5 La medicina de los positivistas

ldquoLa importancia del uso correcto del idioma radica no solamente en la capacidad para transmitir en buenos teacuterminos el trabajo efectuado sino el hecho de que es

con el idioma con lo que efectuamos la mayor parte de nuestro pensamientordquoWIB Beveridge El arte de la investigacioacuten cientiacutefica

En el sentido de Kosselleck es posible postular que la historia del discurso meacutedico occidental no es otra que la de su logizacioacuten a partir del mito En todos los tiempos histoacutericos y sociedades los practicantes del papel social de sanador procuraron de modo maacutes o menos consciente construir un cuerpo de saberes dotados de alguna sistematizacioacuten praacutectica y siempre en perfecta conjuncioacuten con sus respectivos sistemas de ideas y de creencias (Ortega y Gasset 1941199719)1 Suscribiendo la tesis del historiador hispano-colombiano de la medicina Antonio Martiacutenez Zulaica proponemos abordar la cuestioacuten aquiacute planteada a partir del estudio de cinco paradigmas sucesivos ndashaunque no sin notables superposiciones entre ellosndash a lo largo de la historia de la medicina occidental a saber la medicina de los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica la de los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia la de los meacutedicos escolaacutesticos del medioevo la de los meacutedicos racionalistas

1 Adoptamos aquiacute la idea orteguiana de creencia como ese ldquoestado de ferdquo en el que se soporta la opinioacuten colectiva esa ldquocreencia puacuteblicardquo que puede o no coincidir con la individual sin que por ello adolezca de de vigencia social

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de los principios de la modernidad y finalmente la medicina de los meacutedicos cientiacuteficos que tan caracteriacutestica resulta del tiempo actual (Martiacutenez-Zulaica 1972 20)

Forma poliacutetica predominante

Paradigma meacutedico operante

Sistema de jergas caracteriacutestico

Expresiones sanitario-

institucionales concretas

El imperio-mundi y la ciudad-templo

La medicina de los hierofantes

Ninguno Ninguna

La ciudad-estadoLa medicina como

logos

Las primeras nosologiacuteas (sistemas

de clasificacioacuten de enfermedades)

los ldquodesequilibrios humoralesrdquo

La civitas hippocratica (Isla de

Cos)

El feudo aristocraacutetico

La medicina como tradicioacuten

La medicina galeacutenica

(ldquomiasmasrdquo ldquomales moralesrdquo)

Los regimenes sanitarios (Salerno)

El estado nacional moderno

La medicina mecanicista (la

fabrica humana)

La medicina vesaliana (ldquooacuterganordquo ldquoaparatordquo ldquosistemardquo ldquofuncioacutenrdquo)

La accioacuten sanitaria del estado (la Meditzinische

politzey)

El estado liberal de derecho

La medicina experimental

La medicina ldquobasada en la evidenciardquo (ldquoodd ratiosrdquo)

El estado meacutedico y la medicina corporativa (la machine aacute guerir

de Foucault)

En cada uno de tales momentos paradigmaacuteticos la praacutectica meacutedica se constituyoacute a la vez en factor de sustento y en factor sustentado por las formas poliacuteticas caracteriacutesticas de cada tiempo dotaacutendose de un aacutembito discursivo y de un marco institucional perfectamente definible en cada caso todo ello en una compleja dialeacutectica a la que procuraremos aproximarnos de manera comprehensiva

1 Los meacutedicos-magos de la antiguumledad pre-claacutesica

Corresponde a la forma adoptada por el discurso meacutedico en el mundo antiguo Desde el punto de vista discursivo la medicina de los meacutedicos-magos se inscribe en la teodicea de aquellas grandes civilizaciones En la episteme de los antiguos la enfermedad aparece como un sortilegio el enfermo como un paria y el sanador como el exorcisador acreditado por su condicioacuten de oficiante de alguacuten culto de remotiacutesimas raiacuteces El discurso de enfermedad se funde con el religioso No hay conciencia de la enfermedad en tanto que fenoacutemeno fiacutesico ni de la terapeacuteutica como teacutecnica La enfermedad es sobre todo un estado del espiacuteritu y su conocimiento y cura materia de reserva de las clases sacerdotales

Las formas poliacuteticas que enmarcaron aquella praxis meacutedica fueron las caracteriacutesticas del mundo antiguo el imperio mundi y la ciudad-templo Son las civilizaciones del territorio entre el Eufrates y el Tigris y la del valle del Nilo Sus dominios eran el uacutenico mundo conocido y cognoscible para aquellos hombres y su imago la representacioacuten viacutevida del mismo sin semejanza alguna con el estado moderno En el imperio mundi sentildeala Garciacutea Pelayo el poder no es otro que el de la hierofaniacutea en tanto que ldquorevelacioacuten de una fuerza santa y sobrenaturalrdquo (Garciacutea-Pelayo 196919911248) La ocupacioacuten del espacio opera desde un uacutenico centro de poder que no mantiene relaciones regulares con el exterior y que no reconoce a ninguna otra comunidad poliacutetica distinta a siacute misma constituyeacutendose ndashsentildeala Garciacutea-Pelayo en una sociedad en la que ldquola religioacuten la poliacutetica y la economiacutea estaban indisolublemente unidasrdquo (Garciacutea-Pelayo 19691991 1250)

Consistentemente con ello la praacutectica meacutedica en aquellas civilizaciones no era sino expresioacuten de un saber uacutenico supeditado a una ordenatio trascendente Siendo asiacute la enfermedad aparece como una suerte de desviacioacuten del curso vital respecto a una ruta sentildealada por una cierta idea de destino En la Mesopotamia sentildeala el tratadista venezolano Zuacutentildeiga Cisneros la medicina es al tiempo empiacuterica y religiosa una teurgia en la que demonios y astros rigen el curso de la enfermedad y presiden las funciones fisioloacutegicas Son Ea Marduk y Ninuria sus deidades sentildeeras En ellas la enfermedad opera al modo de un castigo (Zuacutentildeiga Cisneros 197862)

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Para los mesopotaacutemicos el centro de la vida estaacute en la viacutescera hepaacutetica Se tiene al hiacutegado como el oacutergano rector de la vida y a su exaacutemen ndashla hepatoscopiandash como el procedimiento central de toda la praacutectica meacutedica El sacerdote-meacutedico de los sumerios el llamado assipo no entiende a la enfermedad como efecto de unas determinados mecanismos merced de unos ciertas causas ni a los siacutentomas como su expresioacuten subjetiva ni a la terapeacuteutica como mecanismo accionante contra ella para eacutel la enfermedad es la materializacioacuten de una fuerza maligna los siacutentomas eventos accidentales y la terapeacuteutica un accionar inherente a la fe El papel social del sanador recaiacutea sobre el assipo miembro a su vez de la clase sacerdotal y no de una comunidad profesional por lo tanto su accionar estaba inscrito en una practicacioacuten relativamente asisteacutemica situada en un contexto alejado de la vida civil 2

El antiguo Egipto alcanzariacutea un notable desarrollo en cuanto a teacutecnicas meacutedicas y quiruacutergicas a partir del 2000 AC con el Reino Nuevo y al ereccioacuten de la XVIII Dinastiacutea El Egipto monoteiacutesta tiene en Immhotep (Amenofis) meacutedico y arquitecto a la figura central de su teurgia meacutedica3 Para los egipcios distinto de los mesopotaacutemicos es el corazoacuten el centro de la vida Sin embargo los meacutedicos de ambas civilizaciones no comprendieron a la economiacutea humana en teacuterminos de una determinada divisioacuten anatoacutemica Durante la deacutecimoctava dinastiacutea ya habiacutea en Egipto un importante desarrollo de destrezas meacutedicas y quiruacutergicas como se demuestra en los textos meacutedicos recogidos en los papiros de Nahum (1889) ndashtoda una compilacioacuten de teacutecnicas en obstetricia y ginecologiacuteandash de Smith (1862) ndashen cirugiacuteandash y sobre todo el de Ebers del mismo antildeo en patologiacutea meacutedica y terapeacuteutica

2 La documentacioacuten de las praacutecticas meacutedicas asirias y caldeas son escasas y se recogen en apena spoco maacutes de seiscientas piezas de las maacutes de doce mil que componen la llamada biblioteca de Assurbanipal En el campo de la historiografiacutea meacutedica se ha querido tener en el Coacutedigo de Hammurabiacute una expresioacuten de legislacioacuten normadora de la praacutectica meacutedica sumeria lo que apenas si puede sostenerse en lo atinente a ciertas praacutecticas quiruacutergicas para entonces tenidas al margen de la Medicina sacerdotal No por ellos se tratoacute de una normativa de importancia menor ya que llegaba a detallar de manera bastante prolija aspectos tan finos como la fijacioacuten de honorarios por tipo de procedimiento y clase social del paciente etc Veacutease Garciacutea-Pelayo opcit 1287 y sucs 3 Es posible que la figura griega anaacuteloga al dios-meacutedico encarnado en Asklepios se corresponda con una adaptacioacuten heleacutenica de la de Immhotep

Sin embargo se trataba de disertaciones a propoacutesito de relaciones no inscritas a una racionalidad discernible y en las que destacaba sobre todo una concepcioacuten maacutegico-religiosa del fenoacutemeno de la enfermedad La medicina de los antiguos egipcios era pues esencialmente teuacutergica y su praacutectica lejos de estar confiada a una clase profesional recaiacutea sobre sacerdotes No por ello dejaba de ser apreciable el cuacutemulo de saberes de aplicacioacuten meacutedico-quiruacutergica efectiva compilados por los egipcios (ie la trepanacioacuten craneal la exodoncia) como que auacuten Homero lo relatare el verso 230 del canto IV de la Odisea

ldquoLa nacida de Zeus guardaba estos sabios remedios se los dio Polidamna la esposa de Ton el de Egipto el paiacutes donde el suelo fecundo produce maacutes drogas cuyas mezclas sin fin son mortales las unas las otras saludables maacutes alliacute todos los hombres alliacute son expertos como nadie en el arte de curar porque traen de Peaacuten [el dios Apolo] su linajerdquo

La medicina de los antiguos y sus meacutedicos-magos no debe entenderse en absoluto como una expresioacuten de Medicina folk en el sentido de Parsons No se trata de una expresioacuten ldquocostumbristardquo sino de una efusioacuten espiritual que reafirma la propia existencia de aquellos hombres en el uacutenico mundo que les era conocido De tal manera que se pudiera postular como criterio definitorio de una civilizacioacuten el de haber construido un sistema de saberes meacutedicos maacutes o menos estable dotado de una codificacioacuten teacutecnica maacutes o menos especiacutefica y encomendado a un grupo social determinado

En una necesariamente apretada siacutentesis a propoacutesito de la Medicina de los antiguos hemos de decir que la misma en tanto que practicacioacuten relativamente poco consciente de siacute no generoacute discursos perdurables aunque ciertamente fue fecunda en la aportacioacuten de teacutecnicas posteriormente sistematizadas por el logos griego Asiacute por ejemplo sentildeala Zuacutentildeiga Cisneros los egipcios nunca nombraron de manera especiacutefica a las entidades patoloacutegicas que trataban Solo las describiacutean a efectos de sus propias codificaciones ideograacuteficas (jeroglifos) Pero si su fecundidad teacutecnica fue notable no lo seriacutea menos en lo atinente a la generacioacuten de poderosas

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simbologiacuteas meacutedicas cuya penetracioacuten se extenderaacute a traveacutes de los tiempos incluso hasta nuestros diacuteas (Zuacutentildeiga Cisneros 1978 90)4

2 Los meacutedicos-filoacutesofos de Grecia

La ciudad-estado es la forma poliacutetica caracteriacutestica de la Grecia claacutesica y su representacioacuten teoacuterica maacutes clara es la contenida en la ideal republica platoacutenica a la que el pensador ateniense dota de todo un esquema de organizacioacuten del estado representado en la polis y en el que la medicina en tanto que praacutectica consciente sistematizada y sobre todo secular es invocada de modo expreso en el libro tercero de Repuacuteblica

ldquoPero en un Estado donde reinan el desorden y las enfermedades no tardaraacuten en hacerse necesarios los tribunales y los hospitales Y la jurisprudencia y la medicina se veraacuten bien pronto honradas cuando un gran nuacutemero de ciudadanos bien nacidos las cultiven con ardorrdquo (Platoacuten 395 AC2005 106)

El papel social especiacutefico del sanador ha estado presente en todas las grandes civilizaciones y su praxis ha devenido en no pocos casos en teacutecnicas incluso hoy en diacutea esencialmente en uso solo en la Grecia claacutesica alcanzoacute el caraacutecter de ldquofuerza cultural de primer orden en la vida del pueblo griegordquo (Jaeger 19571995783) Incluso en la modernidad la medicina no habriacutea de recuperar nunca maacutes aquel sitial que ocupare en los tiempos claacutesicos ello pese al notable avance que significara la incorporacioacuten a su discurso del nuevo conocimiento aportado por las ciencias naturales y exactas

Si bien la medicina como praxis reunioacute desde sus oriacutegenes las aportaciones provenientes culturas anteriores a la claacutesica ndashEgipto y Sumeria sobre todondash incorporadas al quehacer profesional meacutedico de manera maacutes o menos consensuada y sistemaacutetica la cimentacioacuten de lo meacutedico en tanto que un pensamiento especiacutefico surgido por ldquofecunda colisioacutenrdquo (Jaeger 19571995784) de tal praxis con la filosofiacutea de los pitagoacutericos tras lo cual adquiere ldquoplena conciencia 4 Destaca Zuacutentildeiga Cisneros la expresioacuten graacutefica ldquoRprdquo de uso frecuente en las prescriciones o ldquorecetasrdquo meacutedicas como una reminiscencia ancestral del llamado ldquoOjo de Horusrdquo de los antiguos egipcios

metodoloacutegica de siacute mismardquo La posicioacuten de la medicina en aqueacutel tiempo trasciende a la de un mero oficio para adquirir otra de orden superior junto a la gimnasia la matemaacutetica la gramaacutetica y la poesiacutea disciplinas esenciales de la paideia

Sin tener a menos la influencia de los llamados materialistas jonios y su particular filosofiacutea de la naturaleza (la explicacioacuten ldquonaturalrdquo de la enfermedad como fenoacutemeno ontoloacutegico) la nueva conciencia metodoloacutegica meacutedica es sobre todo una aportacioacuten doacuterica con su centro maacutes importante en la Isla de Cos donde vivioacute y ensentildeoacute Hipoacutecrates (Jaeger 19571995 785) Es Hipoacutecrates quien hace de la medicina una praxis consciente de siacute misma y metoacutedica y los meacutedicos griegos los primeros en crear un sistema teoacuterico base de todo un movimiento cientiacutefico de influencia perdurable que diera a la vida y sus procesos un ldquogiro teacutecnicordquo y creara profesiones especializadas basadas en postulados espirituales y eacuteticos propios

El meacutedico es para los griegos una especie de demiurgo un creador de realidades mundanas Ya no es tan solo un operario de la teacutecnica o arte de curar (tekhneacute iatrikeacute o ars medica) Creador de una ciencia especiacutefica de una ordenatio orientada a la preservacioacuten de la vida Hasta entonces el ars medica derivoacute de una practicacioacuten consuetudinaria eminentemente empiacuterica en lo sucesivo habraacute de derivar en un cuerpo de conocimiento ordenado a partir de una metoacutedica consciente de si misma Tal es la por William Ewart llamada res medica5 En tanto que en posesioacuten de una res propia y bien diferenciada de los discursos hierofaacutenicos la medicina de los meacutedicos-filoacutesofos de la Grecia claacutesica se habriacutea de distinguir de aquella que fuera propia de las civilizaciones del Mediterraacuteneo y de Sumeria en tanto que creadora de un logos a partir del cual habriacutean 5 Conviene aquiacute ampliar la cita anterior del helenista alemaacuten Werner Jaeger quien sentildeala que ldquolos meacutedicos egipcios no adolecian ciertamente de falta de especializacioacuten muy acentuada entre ellos ni de falta de empirismo La solucioacuten al enigma no puede ser maacutes sencilla estriba pura y simplemente en que aquellos hombres no abrazan el punto de vista filosoacutefico ante la naturaleza en conjunto que abrazan los jonioshellippero fueron los meacutedicos griegos disciplinados por el pensamiento normado de sus precursores filosoacuteficos los primeros que fueron capaces de crear un sistema teoacuterico que pudiese servir de base de sustentacioacuten a un movimiento cientiacuteficohellipla tendencia progresiva a dar a la vida un giro teacutecnico y a la creacioacuten de profesiones especiales que requieren una especializacioacuten basada en altos postulados espirituales y eacuteticos acequibles solo a un miacutenimo reducido de personas hellipsurge asi el ars medica como lo llamaron los griegos (Jaeger opcit786 y sucesivas)

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de ser diferenciados caracterizados y nominados aquellos procesos moacuterbidos observados en la praacutectica si bien la terapeacuteutica a aplicar frecuentemente coincidiera con la de los antiguos6

3 La medicina de los escolaacuteticos

Sentildeala Garciacutea-Pelayo como ldquola corona constituye un paso decisivo en el proceso de objetivacioacuten y abstraccioacuten del orden poliacutetico que desembocariacutea finalmente en el concepto de estadordquo (Garciacutea-Pelayo 196819911071) El sentildeoriacuteo feudal es el nuacutecleo y base poliacutetico-territorial de aquel orden Es la corona la que confiere sentido de unidad a las ciudades y territorios enfeudados frecuentemente disiacutemiles entre siacute ya no a traveacutes de un viacutenculo basado en la lealtad personal ndashal modo de los reinos germanos del bajomedioevondash sino que en uno distinto de caraacutecter juriacutedico-puacuteblico Destaca en ese mismo sentido el autor como al caraacutecter simboacutelico de la corona en tanto que referente de la transpersonalizacioacuten y la legitimizacioacuten del orden poliacutetico medioeval le continuacutea el de la corona como concepto juriacutedico orientado a la creacioacuten de un orden configurado a su vez por la ratio escolaacutestica (Garciacutea-Pelayo 196819911071)

La episteme de los escolaacuteticos es trascendente y tiene en el pensamiento categoacuterico-analoacutegico a su instrumento por excelencia (Scruton 1983 21)7 El mundo-de-vida feudo-aristocraacutetico emerge contra un mundo inasible y caoacutetico surgido tras la caiacuteda de Roma Hay en el hombre medioeval una necesidad urgente de seguridad y de certidumbre El sentildeor feudal ha de proporcionar la primera a lo interno de sus ciudades amuralladas en tanto que es a la Iglesia a quien corresponde aportar la segunda La razoacuten escolaacutestica supone una ordenatio en la que el mundo ldquose ordena ardquo lo trascendente ndasha Diosndash apelando para ello a su unicidad Surge asiacute una nueva 6 De la absoluta centralidad del logos en la cultura aacutetica nos habla el monumental fresco de Rafaelle Sanzio en la Stanza della signatura en Roma En su alegoriacutea a la Escuela de Atenas el pintor situacutea el localizacioacuten preferente en la composicioacuten a las figuras de Platoacuten apuntando al infinito (al ὑπερουράνιος τόπος el topus uranus) y de Aristoacuteteles apuntando hacia la tierra lo concreto Alrededor se congregan los grandes referentes del pensamiento griego anterior entre ellos Pitaacutegoras7 La gran aportacioacuten que intentara hacer el tomismo bien puede resumirse en una la de la descripcioacuten de la relacioacuten entre Dios y el hombre apoyada tan solo en la argumentacioacuten loacutegica y sin apelacioacuten alguna a los dogmas de la fe

episteme que no por nutrirse de la tradicioacuten aristoteacutelica sentildeala con acierto Moreno Olmedo es griega

El hombre del medioevo es el hijo de aquel ldquoproletariado externordquo que pugnara por vencer las fronteras del Imperio atraiacutedo por sus valores sus usos y sus costumbres (Toynbee 1975 229)8 El germano y el visigodo romanizados no son por ello semejantes al aqueo o al latino de los tiempos antiguos si bien adhieren a una cultura a la que reconocen como superior a la propia Se observa en el feudo aristocraacutetico en tanto que forma poliacutetica una notable analogiacutea con los conceptos de la anatomiacutea galeacutenica es la que propone en su organizacioacuten al modo de la anatomiacutea humana al priacutencipe como ldquocabezardquo en tanto que sus suacutebditos y vasallos sus ldquomiembrosrdquo Ello estaacute en lo mismo en Aristoacuteteles que en la anatomiacutea de Galeno Destaca Marsilio de Padua como

ldquoLa ciudad y sus partes guardan analogiacutea con el animal y sus miembros perfectamente formados por la naturaleza como aparece en Aristoacuteteleshellip y Galeno en su libro que llamoacute De la zoogoniacuteardquo (Marsilio de Padua 13241989 76)9

El siglo XIII con el surgimiento de la nueva episteme burguesa haraacute de la corona feudo-aristocraacutetica un sujeto ideal de derecho y lealtades sentildeala Garciacutea-Pelayo que propende a superar a la sociedad cristoceacutentrica a favor de otra iusceacutentrica (Garciacutea-Pelayo 19681991 1050)

Sentildeala Zuacutentildeiga Cisneros que medicina medioeval tuvo al menos dos fuentes teoacutericas por excelencia a saber la propia de la herencia claacutesica y la de los autores latinos decadentes junto a la constituida por producciones profanas de intereacutes netamente praacutectico generalmente a cargo de cleacuterigos (Zuacutentildeiga Cisneros 1978 339) Entre los teoacutericos claacutesicos figuran esencialmente los textos hipocraacuteticos y sobre todo

8 Entre los rasgos distintivos del proletariado externo Arnold Toynbee destaca su caraacutecter de ldquobaacuterbaros de la fronterardquo que ldquopiden prestadardquo y aprovechan la cultura de sus vecinos civilizados a la que admiran y adhieren9 De Marsilio de Padua no suele destacarse al lado de la de pensador poliacutetico su condicioacuten de meacutedico formado en la Universidad de Padua sabieacutendose que ejercioacute la profesioacuten en el seno de la sociedad guumlelfa Posteriormente habriacutea de desertar al partido gibelino Veacutease Martiacutenez Goacutemez L Estudio preliminar a El defensor de la paz Ed Tecnos Madrid p XVII y sucs

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los galeacutenicos Denomda asi en la histroriografiacutea meacutedica claacutesica la llamada ldquodictadurardquo ejercida por el pensamiento de Galeno extenderaacute su influencia hasta el Renacimiento y auacuten maacutes allaacute encontraacutendola todaviacutea vigente en la praacutectica profesional meacutedica del dieciocho Galeno es un destacado cirujano y anatomista Seguidor de las tesis hipocraacuteticas es meritorio de originalidad en tanto que organizador y adecuacioacuten de la doctrina hipocraacutetica a los avances generados a partir del desarrollo del conocimiento anatoacutemico hecho que fue posible tras la generalizacioacuten de las disecciones anatoacutemicas10

Es a partir de tal conjuncioacuten que Galeno teoriza a propoacutesito de la praacutectica meacutedica de su tiempo Asiacute a su bien conocida Hygieina ndashescrita en griego koneacute y traducida al latiacuten como De sanitate tendandash y sobre todo en su Ars medica Galeno resistematiza toda la praacutectica cliacutenica de su tiempo ordenandola seguacuten principios maacutes allaacute de las tesis humorales de Hipoacutecrates pero en ninguacuten caso abandonaacutendolas del todo Las escuelas de pensamiento meacutedico del medioevo ndashRavena Padua Salerno y Montpellierndash recogieron y preservaron el acervo galeacutenico y lo vertieron en textos divulgativos de notable alcance Es el caso del ya mencionado Regimen Sanitatis Salernitanum editado en los primeros antildeos del siglo trece y cuya autoriacutea algunos estudiosos atribuyen al valenciano Vilanova (Siegerist 1981 44)11

El Regimen de Salerno distinto de la Hygieina de Galeno no estaacute dirigido exclusivamente a las comunidades meacutedicas ni siquiera a las ya para entonces inexistentes elites sociales para las que fueran escritas ndashel antiguo patriciado romanondash y a cuyos cuidados se consagrara su autor Como se ha dicho la episteme escolaacutestica si bien se sirve del pensamiento categoacuterico aristoteacutelico dista mucho de la que fuera propia de los griegos Si para los antiguos la enfermedad era expresioacuten de un fenoacutemeno de la physis capaz de alterar el ideal equilibrio entre los humores del cuerpo para los escolaacuteticos no La mentalidad escolaacutetica entendiacutea a la enfermedad como el sobrevenimiento de un mal cuyo remedio estaba en la accioacuten de la providencia divina

10 Probablemente haya sido Mundino de Bolonia (1270-1326) el primer gran anatomista posterior a Galeno Su Anatomiacutea corporis humani de 1316 estaacute considerada como el primer texto sistemaacutetico en su tipo destacandose el hecho de que sus observaciones provienen de la diseccioacuten puacuteblica en tiempos en los que dicha praacutectica no contaba con la venia eclesial la que eventualmente obtendriacutea11 Esta discutible autoriacutea algunos la atribuyen a Juan de Milano (Joannes Midelanensis)

El emperador Graciano refiere Sigerist sosteniacutea que el cristiano no necesitaba vivir de acuerdo con las indicaciones de los higienistas puesto que quia sanis omnia sana sunt ldquopara quien es sano todas las cosas son saludablesrdquo (Siegerist 1991 55) Asiacute entonces la enfermedad es producto de la transgresioacuten de normas superiores que maacutes que en el conocimiento meacutedico tendriacutean su principal acicate en la observancia de una vida reglada y simple Consistentemente con la nueva eacutetica cristiana el Regimen salernitano supuso un intento normativo de uso general ya no destinado a una elite aristocraacutetica sino que a la generalidad de las masas carentes de una estructura estatal soacutelida que le protegiese

Reza el Regimen a propoacutesito de las normas de higiene personal y los haacutebitos dieteacuteticos a observar

ldquoSi quieres mantenerte sano y fuerte liacutebrate de preocupa-ciones y de la ira Almuerza poco cena menos que nunca te levantes de la mesa muy repleto Evita dormir hasta tarde en la mantildeana No contengas la gana de orinar ni frenes tu intestino Si estos consejos sigues largo tiempo has de vivirrdquo

Pero maacutes allaacute de ser un mero manual de uso del vulgo el Regimen delineaba una cierta tipologiacutea de conducta higieacutenica deseable en la que pretendiacutea ser al modo de la Isla de Cos en la que habitara y ejerciera Hipoacutecrates una nueva e ideal civitas hippocratica en la que las antiguas ldquoreglas de orordquo de la buena vida fuesen de observancia universal12

Se hace necesario aquiacute deslindar de la extendida conviccioacuten seguacuten la cual la ciencia escolaacutestica ndashsi aceptamos llamarla asiacutendash supuso una suerte de cancelacioacuten en el proceso de formacioacuten del logos meacutedico occidental un tiempo de adhesioacuten ciega y acriacutetica a la tradicioacuten claacutesica por parte de sociedades transitando un tiempo en el que el gran referente poliacutetico y cultural ndashRomandash habiacutea desaparecido dejaacutendola espiritualmente hueacuterfana El bajo medioevo muy por el contrario supuso un tiempo de intensa trasculturizacioacuten en teacuterminos del proceso de logizacioacuten de la medicina en el que otra gran tradicioacuten meacutedica la musulmana jugariacutea un papel principaliacutesimo12 A ello se agregan los textos de autores propiamente latinos ndashPlinio el Viejo y su Naturalis Historia entre los principalesndash cuya obra se diferencia de las fuentes originales griegas de las que los textos galeacutenicos son esencialmente variaciones

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Es cuestionable la manera en la que la historiografiacutea occidental ha entendido la transmisioacuten del legado meacutedico claacutesico a su propio acervo Se ha asumido que dicha transmisioacuten operoacute de modo maacutes o menos automaacutetico y por obra de los cultores monacales Destaca el argentino Elia como los manuscritos meacutedicos tanto griegos como latinos depositados en la gran biblioteca de Alejandriacutea terminaron destruidos tras los saqueos del 391 AC lo mismo que los que se encontraban en Roma reducidos a las llamas por los visigodos entre 410 y 476 AC Finalmente durante el asedio de Justiniano llamado El Grande al reino de los ostrogodos durante las campantildeas trazada por la poliacutetica de la Recuperatio imperii a mediados del siglo VI se perdieron los manuscritos preservados en Atenas (Elia 2007)

Hay un notable esfuerzo de compilacioacuten y catalogacioacuten llevado a cabo por los meacutedicos aacuterabes durante los maacutes de setecientos antildeos que entre 650 y 1450 realizariacutean salvando de la destruccioacuten grandes textos meacutedicos claacutesicos Elia identifica en la traduccioacuten al aacuterabe de la obra de Discoacuterides y de alliacute al griego al hito clave en la integracioacuten de la episteme meacutedica claacutesica en el pensamiento escolaacutestico La Materia medica de Discoacuterides fue sobre todo un tratado de Farmacologiacutea que recopila la antiquiacutesima herbolaria de las antiguas civilizaciones del Mediterraacuteneo La traduccioacuten de la obra de Discoacuterides desde el aacuterabe se realiza en Bagdad hacia el siglo IX en los tiempos del gran califato abbasiacute y llega a Occidente a traveacutes de las embajadas del emperador Constatino VII ante la corte de Abd- ad Rahmaacuten III en Coacuterdoba hacia 949 Los meacutedicos bizantinos acceden asiacute a las traducciones al griego de los textos de Discoacuterides que los meacutedidos aacuterabes grecoparlantes habiacutean conocido antes en su propia lengua La diseminacioacuten de tales textos a partir de la accioacuten de los monjes copistas quienes los vertieron al latiacuten vulgar (Elia 2007 50-62)

La mentalidad medioeval es fundamental en la formacioacuten de la res medica iberoamericana La ordenatio escolaacutestica hacia lo trascendente impuso al conocimiento un papel distinto del que tendriacutea a partir de las ilustraciones No se tratoacute de conocimiento de menor monta o jerarquiacutea sino de conocimiento orientado maacutes allaacute del mundo de lo material de lo faacutectico En 1973 los patoacutelogos estadounidenses King y Meehan documentan la realizacioacuten de la primera autopsia en La Espantildeola el 19 de julio de 1533 La lleva a un tal Juan (Johannes) Camacho cirujano sobre los cadaacuteveres de dos gemelas siamesas femeninas fallecidas a escasos diacuteas de su nacimiento Una cuestioacuten

teoloacutegica se planteaba en torno a la unicidad de alma de aquellos cuerpos o por el contrario de la presencia de entidades espirituales distintas en cada uno de ellos (King y Meehan 1973 514-544) Las teacutecnicas de diseccioacuten anatoacutemica ya estaban sistematizadas en los textos de Mondino de Luzzi llamado de Bologna en 131613

Lo destacable a los fines de nuestro problema de estudio es la funcioacuten que el conocimiento tiene en el mundo medioeval espantildeol que llega a Ameacuterica con la Conquista que recurre a eacutel no tanto para resolver problemas praacutecticos sino relativos al mundo trascendente El saber estaba alineado a los poderes faacutecticos el eclesiaacutestico entre ellos El cuestionamiento vendriacutea de la mano de las ilustraciones y su cultura en torno a lo praacutectico a la que ya hemos hecho mencioacuten

Finalmente es de destacar que con frecuencia aparecieron escritos anoacutenimos en lengua vernaacutecula contentivos de foacutermulas empiacutericas destinadas al tratamiento de afecciones internas asiacute como de las heridas sin ninguna pretensioacuten de sistematizacioacuten o de asentamiento de doctrina sin embargo destacan especialmente las contribuciones institucionalizantes de pensadores catoacutelicos quienes ajenos al quehacer meacutedico y carentes de formacioacuten en eacutel generaron elementos de doctrina y ldquorecetariosrdquo de origen frecuentemente monaacutestico orientados al las necesidades de practicantes no siempre profesionales que se diferenciaron de otras praacutecticas profanas propias de aquel tiempo14

4 La medicina de los modernosLa idea de lo stato en Maquiavelo en el cinquecento italiano

puede ser restrospectivamente conectada con la del defensor pacis de Marsilio de siglo XIII y por lo tanto referida al complejo proceso de despersonalizacioacuten del poder hasta su transformacioacuten progresiva como lo sentildealara Garciacutea-Pelayo en el concepto iusceacutentrico que

13 Mondino de Luzzi (1270-1326) el maacutes grande anatomista del bajo medioevo italiano Su obra Anathomia corporis humani de 1316 reintroduce la diseccioacuten de cadaacuteveres que fuera esencial a la antigua escuela de Alejandriacutea y que decayese por imposicioacuten eclesial a partir del siglo II14 Notable es el caso de Isidoro de Sevilla obispo hispalense Considerado por Zuacutentildeiga Cisneros entre los uacuteltimos representantes de la Patriacutestica la historiografiacutea meacutedica occidental le tiene entre uno de los maacutes relevantes hacedores de doctrina pese a ser ajeno a la profesioacuten ubicando a la medicina a la par de la Filosofiacutea pues es por esta uacuteltima que ldquose curan las almas y por la medicina los cuerposrdquo Ver Zuacutentildeiga Cisneros opcit434

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subyace a la corona como institucioacuten poliacutetica El racionalismo hizo del derecho natural su expresioacuten juriacutedica por excelencia por sobre las antiguas fuentes del derecho consuetudinario una opcioacuten que pone de manifiesto la ciega fe que se poniacutea ahora en la razoacuten como proveedora de verdades Occidente asistiacutea asiacute a la geacutenesis del estado moderno (Bayona Aznar 2006 11-34)15

En Hobbes acota Heller se propone una nocioacuten de Estado ya no desde lo trascendente sino que desde lo inmanente por lo que es de esperar que este se proponga acciones que encarnen la materializacioacuten de una cierta voluntad poliacutetica (Heller 1934199838) Situacutea Garciacutea-Pelayo en Federico III de Suabia al precursor de la materializacioacuten de tal idea Como se sentildealara antes en el argumento de Kantorowicz es el surgimiento de las nuevas burocracias en posesioacuten de determinadas competencias teacutecnicas sobre las que se ha de edificar en nuevo edificio institucional del estado nacional europeo Administraciones tan especiacuteficas como las de los tributos la guerra el comercio o las cuestiones relativas al ordenamiento urbano son delegadas en un funcionariado ad hoc inserto a su vez en una estructura vertical sujeta al poder real (Garciacutea-Pelayo 19592004 54) Como hemos dicho al comentar las observaciones de Marsilio de Padua abundan las analogiacuteas con las jergas de la anatomiacutea de Galeno el rey como ldquocabezardquo del reino y la sede de su corte como ldquocapitalrdquo los ldquooacuterganosrdquo del estado como sus miembros efectores y la autoridad eclesial como su ldquocorazoacutenrdquo

La modernidad poliacutetica es tambieacuten hija de la razoacuten Es la misma liacutenea en la que inscriben la astronomiacutea de Galileo las filosofiacuteas de Bacon y de Descartes y la medicina de Vesalio Suscribimos la tesis seguacuten la cual sus oriacutegenes se remontan hacia el siglo XIII en el medioevo tardiacuteo en el que el surgimiento de un nuevo tipo de hombre el hombre burgueacutes supuso el ocaso de la hegemoniacutea social basada en el origen y la tierra El nuevo hombre burgueacutes como hemos dicho es ante todo un espiacuteritu orientado a lo concreto Su relacioacuten con el mundo es material e inmediata y dista mucho de los fines trascendentes que dominaron la mentalidad del hombre

15 De acuerdo con el estudio comparativo de Bayona Aznar tanto en Marsilio de Padua como en Maquiavelo aparece la idea de que en siacute mismo ldquoel Estado no tiene una finalidad moral sino soacutelo poliacutetica y que el priacutencipe o gobernante tiene la tarea de garantizar su funcionamiento sirvieacutendose de la fuerza coactivardquo Veacutease Bayona Aznar B opcit p 11-34

del bajo medioevo Su vida transcurre en los barrios de la ciudad extramuros lejos de las cortes y de los puacutelpitos pues es alliacute donde se tranza y se comercia

El burgueacutes pesa mide cuenta Es la geacutenesis de la catalaxia u ldquoorden global superior a toda forma intencionada de organizacioacutenrdquo en el que ldquolos hombres persiguiendo sus intereses ya sea de un modo completamente egoiacutesta o completamente altruista favorecen los fines de muchos otros individuos que permaneceraacuten en gran parte desconocidosrdquo (Hayek 19761985 313)16

Al impulso del influjo ejercido por el nuevo hombre burgueacutes se gesta una nueva episteme producto a su vez de una nueva ordenatio ya no ha de ser la del mundo ldquoordenado ardquo lo trascendente sino que a la razoacuten El mundo escolaacutestico dejaba de existir dando paso al mundo moderno ndashel del modus hodiernusndash opuesto a aquel otro enraizado en la tradicioacuten y el dogma El nuevo hombre burgueacutes podiacutea ser un mercader pero tambieacuten un artesano un barbero sangrador o quizaacutes hasta un meacutedico de formacioacuten maacutes o menos rigurosa Las corporaciones universitarias estaacuten auacuten en ciernes y solo hacen vida acadeacutemica las escuelas profesionales ndashde leyes como la de Bolonia o de medicina como las mencionadas de Montpellier Padua Ravena y Salernondash asiacute como las escuelas monacales dedicadas a los estudios filosoacuteficos y teoloacutegicos

El meacutedico tardomedioeval frecuentemente no se adscribe a los grupos sociales propios de aquella sociedad estamental ndashbellatores laboratores oratores (Garciacutea-Pelayo 19491991 2204) Su riqueza no reside tanto en sus posesiones materiales como en sus particulares competencias teacutecnicas No debe entenderse tal proceso al modo de una ruptura radical puesto que persisten en el pensamiento meacutedico nociones ancladas no solo en el galenismo sino maacutes auacuten en concepciones propias del la medicina pre-clasica17 Solo que

16 El concepto hayekiano de catalaxia podriacutea parangonarse al de ldquoorden espontaacuteneordquo acuntildeado por el mismo autor y alude a la gestacioacuten de una forma de arreglo social cuyo origen no reside en la introduccioacuten de un orden deliberado sino que en la resultante de innumerables contratos entre privados con objetivos distintos El concepto estaacute en el centro de las teorizaciones de la escuela austriaca de Economiacutea 17 La idea de la influenza astrorum invocada por los assipos mesopotaacutemicos como causa subyacente a los estados gripales habraacute de seguir vigente auacuten en los albores de la modernidad meacutedica e incluso hasta nuestros diacuteas siendo que la denominacioacuten comuacuten de ldquoinfluenzardquo con la que se designan a los cuadros

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su praacutectica se nutre ahora de fuentes distintas a las de la tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica

La obra de Andrea Vesalio representa al nuevo espiacuteritu de la medicina que supera a Galeno y expone sus falencias no a partir de un ejercicio de elucubracioacuten especulativa sino que desde la demostracioacuten anatoacutemica directa En eacutel la tradicioacuten cede ante el peso de la razoacuten Su pensamiento abandona la especulacioacuten y se orienta a lo positivo En Vesalio no se argumenta tanto como se demuestra La mentalidad del meacutedico tardomedioeval va trascendiendo asiacute a la casi milenaria regla galeacutenica en medio de una reaccioacuten del pensamiento occidental cuyas expresiones iban mucho maacutes allaacute del campo meacutedico Como en la astronomiacutea de Copeacuternico el orden escolaacutestico es retado Otro tanto ocurre en el campo de la Loacutegica formal tras la reaccioacuten de los pensadores nominalistas ndashde Ockham a la cabezandash cuyas ldquonavajasrdquo cortan a cerceacuten la pleacutetora de categoriacuteas loacutegicas consideradas inuacutetiles en tanto que carentes de sentido material concreto Como se ha dicho el hombre tardomedioeval se decanta por lo que ve Es la fuerza de la evidencia

La idea vesaliana de la fabrica humana supone la irrupcioacuten en medicina del pensamiento analiacutetico A la siacutentesis integradora del galeno-aristotelismo se le opone ahora un discurso que desintegra a la economiacutea humana en partes interactuantes dotadas de una dinaacutemica particular susceptible de ser estudiada como objeto singular ello al modo de una gran maacutequina de un fino mecanismo de relojeriacutea Vesalio no es por ello el precursor de la nueva medicina tanto como su primer gran sistematizador despueacutes de Galeno Pese a que siempre habraacute de considerarse a si mismo un fiel galenista su obra abrioacute la puerta a un nuevo paradigma ndashy con ello quizaacutes a una nueva ldquodictadurardquo de pensamiento meacutedicondash cuya fuerza alcanza a nuestros diacuteas18

catarrales propios de la infecciones virales de las viacuteas aeacutereas superiores forma parte del verbatim meacutedico contemporaacuteneo 18 La portada de la primera edicioacuten de De humani corporis fabrica aparecida en Basilea en 1543 (mismo antildeo de publicacioacuten de De revolutionibus orbium coelestium de Copeacuternico) da cuenta de la nueva episteme meacutedica que se abriacutea paso por entre las ruinas de la propia del pensamiento escolaacutestico En el centro de la composicioacuten destaca el cadaacutever objeto de la diseccioacuten de los anatomistas En el estudio de las estructuras muertas ha de estar la clave uacuteltima de la enfermedad en tanto que expresioacuten de la disfuncioacuten de la fina ldquorelojeriacuteardquo en la que se sustenta la vida No hay espacio ya para ldquohumoresrdquo ni males espirituales

En la idea de la fabrica humana se funda la nueva concepcioacuten mecanicista de la medicina que integrara en su core aquellas aportaciones principaliacutesimas como las Harvey y Servet que tan poca luz vieran en tiempos de intolerancia religiosa Reza su sentencia condenatoria por parte de los calvinistas ginebrinos

ldquoContra Miguel Servet del Reino de Aragoacuten en Espantildea Porque su libro llama a la Trinidad demonio y monstruo de tres cabezas porque contrariacutea a las Escrituras decir que Jesuacutes Cristo es un hijo de David y por decir que el bautismo de los pequentildeos infantes es una obra de la brujeriacutea y por muchos otros puntos y artiacuteculos y execrables blasfemias con las que el libro estaacute asiacute dirigido contra Dios y la sagrada doctrina evangeacutelica para seducir y defraudar a los pobres ignorantes Por estas y otras razones te condenamos M Servet a que te aten y lleven al lugar de Champel que alliacute te sujeten a una estaca y te quemen vivo junto a tu libro manuscrito e impreso hasta que tu cuerpo quede reducido a cenizas y asiacute termines tus diacuteas para que quedes como ejemplo para otros que quieran cometer lo mismordquo 19

El paradigma meacutedico inaugurado por Vesalio supuso el triunfo de la razoacuten y sus ofertas concretas por sobre la tradicioacuten y sus promesas postreras A partir de entonces la medicina occidental ya nunca

sino para el oacutergano sede de la enfermedad La misma evocacioacuten surge al contemplar la bien conocida Leccioacuten de anatomiacutea del doctor Nicolaes Tulp de Rembrandt (1632) Ninguacuten otro paradigma meacutedico habriacutea de ejercer la influencia de la ldquofaacutebrica humanardquo de Vesalio La actual organizacioacuten del conocimiento y del quehacer meacutedico en teacuterminos de organos aparatos y sistemas es prueba de ello 19 Contribuciones fundamentales estaacuten en las obras del ingleacutes William Harvey (1578 ndash1657) meacutedico real de Jaime I de Inglaterra formado en la Universidad de Padua Le corresponde el haber descrito la circulacioacuten arterial sisteacutemica (el llamado ldquocircuito mayorrdquo) por efecto del bombeo cardiacuteaco de todo lo cual da cuenta en su obra central Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibusmaacutes comuacutenmente conocida como De motu cordis (1628) Igual meacuterito toca a Miguel Servet (1511-1553) espantildeol formado en la universidad de Pariacutes quien mucho antes describiera la circulacioacuten pulmonar (el llamado ldquocircuito menorrdquo) La notable descripcioacuten del aragoneacutes no se publica en un texto meacutedico sino en una obra de caraacutecter teoloacutegico materia esta en la que Servet fue un notable exponente y polemista

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maacutes declinaraacute su recieacuten adquirida voluntad redencionista no ya de las almas sino que de los cuerpos Cuerpos enfermos no en razoacuten de males derivados de los pecados del espiacuteritu sino que de efectos cuyas causas han de encontrase en el medio fiacutesico circundante La enfermedad dejaba de ser una experiencia espiritual afectando lo corporal para pasar a ser por el contrario una experiencia corporal afectando al espiacuteritu En lo sucesivo cada enfermedad tendraacute su sede en uno o maacutes los oacuterganos que integran la fabrica humana en principio susceptibles de ser objeto de un diagnoacutestico asiacute como de una terapeacuteutica maacutes o menos especiacutefica al punto de hacerlos eventualmente reemplazables (Startzl19927)20

Con los mecanicistas el paradigma humoral de los claacutesicos ndashal que correspondiacutea una idea de salud basada en el equilibrio entre tales humores sangre flema bilis negra y bilis amarillandash se abandona a favor de la del cuerpo como maacutequina Los lenguajes meacutedicos propenderiacutean a especializarse progresivamente restringieacutendose a cada oacutergano su estructura sus funciones su particular nosografiacutea y su terapeacuteutica Ello supuso una inflexioacuten sin retorno en la construccioacuten del discurso meacutedico de occidente que se profundizaraacute en la medida en que las nuevas aportaciones provenientes de los desarrollos en las ciencias naturales y en la investigacioacuten experimental en Medicina desvelen progresivamente los maacutes inusitados detalles inherentes al funcionamiento de cada oacutergano integrante de la maacutequina humana21

20 La referencia obviamente alude a la actual tecnologiacutea del trasplante de oacuterganos disponible en la generalidad de los paiacuteses desarrollados El trasplante de oacuterganos y tejidos en tanto que reemplazo de ldquopiezasrdquo enfermas por otras sanas representa la consagracioacuten del paradigma vesaliano Una idea que no dejariacutea de llamar la atencioacuten de los hombres de aquella primera modernidad meacutedica en la evocacioacuten del milagro de los hermanos Cosme y Damiaacuten a quienes la tradicioacuten catoacutelica y la greco-ortodoxa atribuyen el milagro de la realizacioacuten del primero de los trasplantes ortotoacutepico a los que se refiera la historiografiacutea meacutedica occidental Especulaciones aparte es de destacar que la idea seguacuten la cual era dable tomar un oacutergano sano de cadaacutever y sustituirlo por el enfermo de un vivo estaba presente en aquellas mentalidades tanto como hoy en la idea del hombre puzzle (ldquorompecabezasrdquo)21 Una reivindicacioacuten postrera del paradigma humoral de los antiguos puede reconocerse en la teoriacutea de la homestasis de Walter B Cannon (1871-1945) a partir de su postulacioacuten del concepto del ldquomedio internordquo como milleu en el que se verifica la vida celular y cuya alteracioacuten se constituye en la base de todo proceso moacuterbido

Las ilustraciones encarnaron el maacutes serio de los esfuerzos del hombre occidental desde los tiempos de la antiguumledad claacutesica por poner a la razoacuten en la rectoriacutea de su vida ldquollegaraacute el momento en que el sol brillaraacute soacutelo sobre hombres libres que no tengan otro amo que su razoacutenrdquo diriacutea Condorcet El desarrollo de la ciencia ndashpara entonces ldquofilosofiacutea naturalrdquondash se enfilaba a hacer de ella ldquola maacutes poderosa fuerza de la culturardquo (Outram 2009 121) ocupando el sitial principaliacutesimo que hasta ahora se reservara a la teologiacutea

La nueva medicina vesaliana habriacutea de contribuir con el nuevo curso del conocimiento al menos en dos sentidos por un lado hizo suya la visioacuten de un nuevo tipo de hombre cuyo intereacutes estariacutea proyectado maacutes al mundo de lo concreto que al de lo trascendente en tanto que por el otro contribuyera tal y como lo sentildeala Outram a ir ldquoreemplazando lentamente a la religioacuten como trauma cultural dominantehellipinculcando como valor cultural la idea de que el conocimiento era secular que se ocupaba del mundo tal y como es y que era a ese mundo al cual conveniacutea dirigir la curiosidad de los seres humanordquo (Outram 2009 138)

5 La medicina de los positivistas

Las ilustraciones supusieron tambieacuten la irrupcioacuten del historicismo en el discurso poliacutetico de manera que toda historia desde la Revolucioacuten francesa hasta ahora habraacute de ser esencialmente historia poliacutetica La teoriacutea del estado no permanece libre de las influencias propias de tal hecho a cuya luz tambieacuten toda teoriacutea del estado se torna hasta cierto punto metafiacutesica Constructos y fundamentos suprapositivos copan los dominios de la ciencia poliacutetica de entonces plenaacutendose su leacutexico de lo que Heller llamara ldquovagos conceptosrdquo pero que aparecen ahora elevados al rango de verdaderas categoriacuteas analiacuteticas (Heller 19341998 40)22 En el criterio del teoacuterico alemaacuten el estado como organizacioacuten expresiva de un orden deliberado se ha desprendido de su ldquocaraacutecter estaacutetico y se convierte en un fragmento de la historia que estaacute aconteciendordquo y su estudio por parte de la ciencia poliacutetica

22 Se refiere aquiacute Heller al de ldquopueblordquo inefable constructo constituido en una constante de casi toda la teoriacutea poliacutetica elaborada a partir de la Revolucioacuten francesa Podriacutea decirse lo mismo de muchos otros incluso de cuntildeo muy anterior igualmente socorridos por la ciencia poliacutetica de fines del dieciocho y el diecinueve como los de ldquopatriardquo ldquorazardquo y ldquoclaserdquo

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debe acometerse en tanto que es como cualquier otra una ldquociencia de la realidadrdquo y ya no una ldquociencia del espiacuteriturdquo (Heller 19341998 63 7077)

A todo ello reacciona Kelsen con su idea del estado en tanto que un ldquoorden normativo idealrdquo En Kelsen siguiendo el argumento de Heller el estado no tiene otro ser como no sea ldquosu devenir a traveacutes de actos de decisioacuten poliacutetica constantemente renovadosrdquo (Heller 19341998 84) El estado no seraacute maacutes un espectador de la realidad o un ordenador de la misma a partir de acciones maacutes o menos inmateriales como la generacioacuten de leyes y normas se estaacute imponiendo mucho maacutes allaacute de ello la nocioacuten de un estado que interviene de manera directa y material en el complejo juego de variables que operan en la vida de los cuerpos poliacuteticos

Asiacute los siglos XIX y XX seraacuten testigos de maacutes profundos y complejos ensayos de ingenieriacutea social que Occidente conociera todos ellos basados en grandes sociologizaciones de la teoriacutea poliacutetica en sus ofertas de redencioacuten ndashsea de la nacioacuten de la raza o de la clasendash a partir de la accioacuten del estado La influencia de la llamada ldquofilosofiacutea positivardquo seriacutea intensa en Iberoameacuterica cuya elites intelectuales vieron en ella la llave epistemoloacutegica necesaria en la construccioacuten del nuevo discurso ndashrepublicano liberal y definitivamente deslindado de la herencia ilustrada espantildeolandash que sus joacutevenes repuacuteblicas requeriacutean

El saber meacutedico y sus depositarios con frecuencia habraacuten de servir como factores clave en su promocioacuten y su sustentacioacuten lo mismo en el campo teoacuterico como en el poliacutetico El positivismo promueve una idea del estado que ha de operar como variable contingente en la consecucioacuten de unos fines deliberadamente establecidos tenidos como deseables todo ello en la promesa ndashen el fondo una renovacioacuten de aquella que en su diacutea hicieran los racionalistasndash de que el mantildeana habriacutea de ser necesariamente mejor que el hoy merced de determinadas intervenciones de caraacutecter tecno-poliacutetico que desde el estado materializariacutean el orden ideal de los positivistas el del progreso El pensamiento positivista no casualmente vino de la mano de intelectuales de formacioacuten acadeacutemica en ciencias naturales y frecuentemente en medicina

La apelacioacuten comteana a la ldquofilosofiacutea positivardquo suponiacutea en realidad una apelacioacuten a la verdad experimentalmente demostrada por sobre cualquier tipo de especulacioacuten por sistemaacutetica que esta fuere Nada en la razoacuten es cierto si el experimento controlado no

lo demuestra La razoacuten es para los positivistas una proveedora de sistemas de hipoacutetesis a descartar o aceptar previa prueba y a partir de la evidencia experimentalmente derivada No es por tanto proveedora de verdades a priori como lo fuera para los racionalistas puros de un siglo y medio antes En tal sentido el positivismo encarna una ruptura radical con la loacutegica deductiva de los racionalista proponiendo en vez una loacutegica inductiva seguacuten la cual las verdades universales solo podraacuten ser derivadas a partir de experiencias concretas desde las cuales postular teoremas basados a su vez en sistemas de hipoacutetesis cuya validez emana de aquellos que ha sido experimentalmente demostrado Es la sistematizacioacuten ulterior de teoremas asiacute derivados la que permitiraacute postular leyes de pretendida validez universal capaces ahora siacute de predecir el comportamiento de un determinado conjunto de variables distintivas de un fenoacutemeno bajo ciertas circunstancias

El intenso desarrollo alcanzado por las ciencias naturales durante el dieciocho no tardariacutea en impactar sobre el pensamiento meacutedico ya inevitablemente influido por la mentalidad racionalista El meacutedico a partir de Vesalio estaacute formado en la demostracioacuten de los hechos como fuente superior de evidencia el meacutedico de mentalidad positivista a su vez la tendraacute maacutes allaacute de la demostracioacuten razonada y razonable de los vesalianos en la experimentacioacuten Una nueva verdad surge asiacute verdad esta que no es derivada ni muchiacutesimo menos revelada es la verdad experimentalmente validada y que desde tal fuerza aspira ahora en constituirse en ley universal23

Es Claude Bernard el maacutes preclaro exponente de la nueva corriente meacutedica positivista24 En su Introduction aacute lacuteeacutetud de la

23 Los monumentales murales de Diego Rivera integrados al conjunto arquitectoacutenico del Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo de la Ciudad de Meacutexico y que datan de 1944 recogen la conviccioacuten para entonces reinante acerca de las infinitas posibilidades que a la ciencia abriacutea la consolidada revolucioacuten mexicana en su nueva etapa desarrollista En palabras del propio Ignacio Chaacutevez figura central de la cardiologiacutea mexicana y mundial d ela eacutepoca los murales plasmaban ldquolos momentos culminantes de la creacioacuten cientiacutefica los descubrimientos maacutes fecundos los hombres de radiacioacuten mayorrdquo Es de notar como bajo el imponente peso de la composicioacuten se situacutean peacutetreos y sin vida las imaacutegenes de los chamanes naacutehuatl representativos de los saberes derrotados por el avance de la ciencia experimental24 Bernard Claude (1813-1878) fisioacutelogo y meacutedico franceacutes Es el maacutes importante exponente de la llamada medicina experimental corriente de pensamiento por excelencia del paradigma meacutedico positivista

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meacutedecine expeacuterimentale deslinda y niega cualquier vinculacioacuten con el racionalismo cartesiano25 Si el racionalismo vesaliano encarnado en la fabrica humana sirvioacute de paradigma por excelencia a la manera occidental de organizar el conocimiento meacutedico y de sistematizarlo en sus aplicaciones maacutes sensibles ndashdesde la higiene puacuteblica hasta cirugiacutea y la terapeacuteutica meacutedicandash es la ldquociencia positivardquo la que hace lo propio en la era de la nueva medicina experimental Ello supuso la entronizacioacuten de la experiencia controlada en el laboratorio como fuente uacutenica de toda verdad meacutedica

Todo el discurso meacutedico post-bernardiano se centraraacute en la enfermedad como probabilidad matemaacuteticamente estimable e intervenible a partir de unas determinadas tecnologiacuteas sea que se trate de la aplicacioacuten de sustancias quiacutemicas especiacuteficamente sintetizadas a determinados fines ndashdrogas terapeacuteuticasndash de medios fiacutesicos ndashradiaciones ionizantesndash o incluso de elementos vivos ndashvirus y bacterias de virulencia atenuada para su uso como vacunasndash 26

La modernidad meacutedica y su discurso estaacute fundada en una liacutenea de pensamiento que une a racionalistas y positivistas a todo lo largo de dos siglos ndashdesde mediados del XVIII hasta mediados del XXndash en los que la siacutentesis entre continuidades y rupturas del pensamiento cartesiano traiacutedo a la medicina por Vesalio y el positivista venido de la mano de Bernard hicieron posible la superacioacuten de la larga supremaciacutea de la antigua medicina escolaacutestica Una trayectoria que lejos de haber sido lineal supuso resolver complejas intersecciones en el desarrollo del nuevo discurso en las que la antigua tradicioacuten idealista se asomaba ante las esperables insuficiencias del mismo

Como se ha dicho el paradigma racionalista vesaliano ndashreferido antes como mecaniscistandash entra en precoz crisis tras la reaccioacuten criacutetica de teoacutericos de la talla de Bichat y Hunter Es la reaccioacuten de

25 El franceacutes Barral amigo y bioacutegrafo de Bernard sostuvo que los aciertos experimentales del gran fisioacutelogo se debiacutean a ldquola meditacioacuten y aplicacioacuten de las cuatro reglas del Discours sur la Meacutethoderdquo sin embargo uno de sus maacutes importante traductores al castellano el fisioacutelogo mexicano Joseacute Joaquiacuten Izquierdo niega que haya continuidad de uno y otro pensamiento en el largo proceso de ruptura con la milenaria tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica que es en siacute misma la modernidad meacutedica occidental (Izquierdo 88)26 La idea de la enfermedad como probabilidad estaacute en William Osler (1849-1919) en uno de cuyos ceacutelebres aforismos sentildeala que ldquola medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidadrdquo Veacutease Stacy R y B Waxman (1965) Computers in biomedical research vol I Academic Press New York-London p 320

los llamados vitalistas Desplazada la antigua teoriacutea humoral de los antiguos a la que la tradicioacuten escolaacutetica procurara larga vida por maacutes de mil antildeos el nuevo marco referencial proporcionado por el paradigma de la fabrica humana no surgiacutea en principio con al necesaria fuerza para sustituirlo Estamos ante una verdadera crisis de paradigma (Kuumlhn 19612007165)27

El vitalismo en medicina surge como una uacuteltima reaccioacuten desde el desbancado pensamiento idealista ante las insuficiencias de un nuevo postulado paradigmaacutetico ndashel del mecanicismondash todaviacutea incapaz de contener todas las respuestas a las que sus propulsores aspiraban En tal sentido el vitalismo supuso un notable esfuerzo intelectual por conciliar las verdades metafiacutesicas propias del pensamiento idealista con las verdades faacutecticas demostradas por la fisiologiacutea y la anatomiacutea modernas En ausencia de una ldquoverdad uacuteltimardquo experimentalmente demostrada tras los fenoacutemenos bioloacutegicos sometidos a estudio se postulariacutea la existencia de una suerte de ldquoprincipio vitalrdquo inherente a los procesos vivos y en ausencia del cual no era posible explicarlos

Sin embargo una vez maacutes la verdad experimentalmente forjada en los laboratorios se habriacutea de encargar de proveer de los argumentos de los que el mecanicismo careciacutea En 1852 el quiacutemico alemaacuten Woumlhler logra la siacutentesis de urea un compuesto orgaacutenico por excelencia in vitro es decir fuera de un sistema vivo28 La ldquoverdad de laboratoriordquo demostroacute contrario a lo argumentado por los vitalistas que tal siacutentesis era posible como posible seriacutea la de todos los compuestos constitutivos de la economiacutea humana

La medicina experimental en tanto que paradigma de inequiacutevoca raiacutez positivista habriacutea de guiar en lo sucesivo la construccioacuten del nuevo discurso meacutedico occidental desde mediados del siglo XIX hasta nuestros diacuteas La nueva medicina de laboratorio habriacutea de completar la escisioacuten de la unidad del ser ndashel espiacuteritu y el cuerpo

27 Las crisis paradigmaacuteticas ndashesa ldquoconciencia comuacuten de que algo ha ido malrdquo como diriacutea Kuumlhnndash son el motor de la ciencia28 Woumlhler Frederich (1800-1882) notable quiacutemico alemaacuten a quien se atribuye la siacutentesis en laboratorio de la urea un tiacutepico subproducto del metabolismo de las proteiacutenas a partir del cianato amoacutenico Ello habriacutea de significar el definitivo abatimiento por la viacutea de la evidencia experimental de toda la teoriacutea vitalista hasta entonces en boga en los campos de la Biologiacutea la Quiacutemica y la Medicina y entre cuyos mentores habiacutea estado su maestro en Goumlttinga el gran Jons Jakob Berzelius El vitalismo supuso a su vez el uacuteltimo intento del pensamiento idealista por conciliar con el abrumador avance de la nueva episteme experimental

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la psikeacute y el soma de los antiguosndash que tan caracteriacutestica fuera de la tradicioacuten meacutedica galeacutenico-aristoteacutelica

Los grandes sistemas sanitarios que habriacutean de fundarse en la primera postguerra y ya desde antes bajo la influencia de la idea bismarckiana de la seguridad social bajo la eacutegida de los nuevos estados liberales europeos seraacuten expresiones en siacute mismos de una manera de entender y practicar la Medicina ajena a de las praacutecticas monaacutesticas que sobrevivieron a la propia modernidad Pero maacutes allaacute de ello la medicina experimental dariacutea origen a un nuevo lenguaje meacutedico La vida y sus fenoacutemenos se habriacutean de reexpresar en teacuterminos bioquiacutemicos y mucho maacutes allaacute cuaacutenticos como en el caso de la denominada nanomedicina29

El uacutenico discurso de sanacioacuten social y poliacuteticamente aceptable seraacute aquel que se fraguara en los laboratorios de investigacioacuten cientiacutefica templos de la nueva ldquofilosofiacutea positivardquo En lo sucesivo Occidente conoceraacute por obra de las nuevas ingenieriacuteas sociales la accioacuten ldquocientiacuteficamente fundadardquo del estado en materia sanitaria Ha surgido por fin el ldquoestado meacutedicordquo el ldquoestado que curardquo

29 Nanomedicina se define ldquoas the application of nanotechnology in view of making a medical diagnosis or treating or preventing diseases It exploits the improved and often novel physical chemical and biological properties of materials at nanometre scalerdquo UK Royal Society and Royal Academy of Engineering 2004

tres

ldquoiquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallosrdquo La Medicina venezolana en el dieciocho

1 La res medica venezolana en el contexto de la ilustracioacuten espantildeola 2 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos monarquiacutea ilustracioacuten y medicina en la Venezuela del siglo XVIII 21 La Caacutetedra Prima de Medicina 22 El protomedicato 23 La Junta de la Vacuna de 1806 24 Las medicaturas de ciudad 25 De la medicina ilustrada a la medicina del periacuteodo republicano inmediato continuidades y rupturas

ldquoEl hombre de 1800 siente que el triunfo de la ciencia estaacute aseguradordquoJean Sarraihl La ilustracioacuten espantildeola

La primera deacutecada del ochocientos hispanoamericano fue la de la ruptura Ruptura poliacutetica con la metroacutepoli que pretendioacute ser ademaacutes ruptura espiritual Una ruptura que como se veraacute coincidiraacute no obstante con notables continuidades en no pocos quehaceres de aquel tiempo el meacutedico-sanitario incluido Maacutes que trabarnos en hacer inuacutetiles balances histoacutericos sobre aquellos hechos ndashpretensioacuten que en el fondo se reduce a hacer del pasado una lectura del presentendash surge la necesidad de abordarlos de un modo maacutes parco en un esfuerzo por recuperar ese sentido de la historia ndashsu logosndash a partir del cual quizaacutes intentar aproximarnos a las complejas claves de nuestro presente

Como se ha dicho carecimos de una gran tradicioacuten meacutedica prehispaacutenica que reivindicar caso muy distinto del resto de los paiacuteses andinos y mesoamericanos1 (Archila 19563) La res gestae de la 1 Suscribimos aquiacute la tesis del venezolano Archila quien sostiene que ldquono podemos asegurar que existiera paralelamente una higiene tradicional a semejanza por ejemplo de los mayas o de cualquier otro grupo de los indios americanosrdquo

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medicina venezolana y el quehacer que de ella derivariacutea ndashoccidentales ambos en su oriacutegenndash tambieacuten proponiacutean romper aunque no sin traumas con la antigua tradicioacuten escolaacutestica y galenista en la que habiacutea pervivido la medicina occidental por casi veinte siglos intentando abrazar ahora otra distinta de raiacutez racionalista que surgiacutea de la mano del espiacuteritu de las Ilustraciones y que ya anunciaba la aurora de la maacutes poderosa corriente de pensamiento meacutedico occidental que viera luz desde la aparicioacuten de la Humani corporis fabrica de Andrea Vesalio en 1543 Nos referimos a la de la medicina experimental postulada por Claude Bernard en su Introduction aacute lacuteeacutetud de la meacutedecine expeacuterimentale 1865

La irrupcioacuten de la nueva episteme supuso la gradual sustitucioacuten del pensamiento antiguo ndashtrascendental y dogmaacuteticondash por el moderno praacutectico y empirista en un largo proceso que en su diacutea daraacute oriacutegen a hitos como los del Renacimiento y las ilustraciones La razoacuten haciacutea al hombre una atractiva promesa la de que toda pregunta tendriacutea una respuesta fundamento de una nueva ordenatio que no pretendiacutea sacarle del mundo tanto como sumergirle auacuten maacutes en eacutel Al mundo hasta entonces regido por lo trascendente se oponiacutea ahora otro distinto regido por la razoacuten Si alguacuten quehacer hizo suya esa promesa fue el meacutedico El nuevo paradigma vesaliano en buena medida auacuten vigente en nuestros diacuteas asiacute lo demuestra La epifaniacutea del pensamiento vesaliano en medicina no fue sino la irrupcioacuten del racionalismo renacentista en el nuacutecleo duro del otrora inexpugnable campo del conocimiento meacutedico categoacuterico que tan propio fuera de la teoriacutea galeacutenico-aristoteacutelica al tiempo que las ldquograndes verdadesrdquo de las que se asumiacutea portador el galenismo estaban siendo desafiadas por la rotundidad de hechos como la gran pandemia de peste buboacutenica de 1357 (Cartwright 1972 29)2

1 La res medica venezolana en el contexto de la ilustracioacuten espantildeola

Con la entrada en vigencia de un nuevo discurso meacutedico-sanitario menos atento a la tradicioacuten galenista que a la evidencia faacutectica aportada por la diseccioacuten de cadaacuteveres y alguna poca y precaria experimentacioacuten cientiacutefica el inmenso edificio de la medicina 2 La referencia es a la pandemia de peste buboacutenica (la llamada ldquopeste negrardquo) de 1357 ampliamente referenciada en la citada obra de FF Cartwright

claacutesica comenzaraacute a ser desmontado de modo ininterrumpido en lo sucesivo Asiacute como al Antiguo Reacutegimen habriacutean de oponerse las nuevas fuerzas desatadas por el pensamiento ilustrado lo propio habraacute de ocurrir en el campo meacutedico e institucional sanitario

Si la medicina bajomedioeval tuvo en los sabios salernitanos y en su Regimen a sus demiurgos las ilustraciones del siglo XVIII los tendriacutean en las nacientes universidades cuyas escuelas meacutedicas estariacutean llamadas a proveer de un pensamiento distinto del que se derivariacutean consecuentemente una praxis e institucionalidad distintas a las hasta entonces conocidas3

El paradigma meacutedico vesaliano estaacute en la geacutenesis de la medicina ilustrada Para Vesalio la fisiologiacutea del cuerpo humano se sustenta en la interaccioacuten mecaacutenica entre las distintas partes que le constituye al modo de una compleja relojeriacutea muy distinta del equilibrio humoral propuesto por los antiguos En Vesalio cada funcioacuten fisioloacutegica tiene su asiento material en unos determinados oacuterganos sedes por excelencia de toda enfermedad La expresioacuten institucional de aquella nueva res medica surgida a partir de una episteme distinta y nutrida ya no por la fuerza de la tradicioacuten sino que de la evidencia si bien pudo ser relativamente homogeacutenea para el pensamiento meacutedico de la Europa ilustrada y sus versiones americanas dejariacutea de serlo durante el siglo liberal

En todo caso lo destacable a los efectos de las cuestiones aquiacute planteadas es que la moderna tradicioacuten meacutedica venezolana coincide en sus oriacutegenes lo mismo que la europea con la crisis misma del paradigma meacutedico galeacutenico-aristoteacutelico al tiempo que tambieacuten participa de la tempranas criacuteticas a que debioacute encarar el mecanicismo vesaliano Crisis que surge a la luz de las insuficiencias de tales teoriacuteas ante la contundencia del hecho cliacutenico pero que tampoco podiacutea encontrar salidas tomando el camino de regreso al antiguo paradigma de la medicina escolaacutestica

El discurso vitalista seriacutea el llamado aportar la ansiada tabla de salvacioacuten requerida por una ciencia meacutedica necesitada de un ajuste

3 Nos referimos aquiacute al ya referido Regimen Sanitatis Salernitanum o Regla Sanitaria Salerrnitana el maacutes importante texto de divulgacioacuten meacutedica del medioevo producido por la escuela meacutedica de Salerno hacia los siglos XII y XIII Su vigencia en materia de higiene puacuteblica se extendioacute hasta el sXIX con sucesivas aportaciones por autores modernos entre los que destacara el valenciano Arnaldo de Villanova

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ante las debilidades de un paradigma de apenas un par de siglos de vigencia enfrentado al inmenso poder de aquel otro que se mantuviera incoacutelume por maacutes de veinte Fundado en las aportaciones teoacutericas del bioacutelogo y meacutedico alemaacuten de Johannes Muumlller el vitalismo en biologiacutea y medicina postulaba la especificidad de los fenoacutemenos fiacutesico-quiacutemicos que son fundamentos de la vida y la consecuente imposibilidad de su verificacioacuten fuera de los organismos bioacuteticos en tanto para ello se hace indispensable la participacioacuten de un cierto ldquoprincipio vitalrdquo inexistente en el medio inanimado Una liacutenea divisoria se oponiacutea asiacute entre los sistemas vivos y los no vivos desafiando al reduccionismo vitalista el de la vida como sumatoria de procesos bioloacutegicos agregados y bajo coordinacioacuten comuacuten en el marco de una concepcioacuten ldquoantoloacutegicamente simple pasiva y faacutecilmente cuantificablerdquo de esta (Prigogine y Stengers 1994 116)

Para el vitalismo el estatuto ontoloacutegico de las entidades vivas no pertenece al mundo de la physis En Muumleller los mecanismos iacutentimos que sostienen la vida son la expresioacuten uacuteltima de una vis essentialis que ldquocrea todas las partes esenciales de los seres vivos y genera en ellos aquella combinacioacuten de elementos el resultado de la cual es la capacidad de moverse y sentirrdquo (Muumleller citado por Hall 1969 261) La llamada ldquofuerza vitalrdquo de los vitalistas aspirariacutea a contarse en el elenco de aquellas otras fuerzas naturales para entonces apenas descubiertas ndashla gravedad el magnetismo y la electricidadndash como causa uacuteltima tras los fenoacutemenos bioloacutegicos (Escarpa Saacutenchez -Garnica 1992 7)

No hay razones para pensar que tan intenso debate de ideas no estuviere tomando cuerpo lo mismo en la universidad europea que en la caraquentildea Es Felipe Tamariz quien declara la ruptura entre la moderna medicina de su tiempo y la tradicioacuten galeacutenico-aristoteacutelica4 En el curso universitario de 1796 no duda Tamariz en definir a la medicina como una ciencia ldquopuramente experimentalrdquo distante por lo tanto de la episteme aristoteacutelica5 Notable fue el arraigo de las

4 Felipe Tamariz segundo Protomeacutedico de Caracas Sucedioacute en el cargo a Lorenzo Campins y Ballester Adherente a la causa independentista murioacute en la los hechos acaecidos en Barcelona en 1814 durante la llamada Guerra a Muerte5 En 2001 el profesor Blas Bruni Celli publicariacutea bajo los auspicios de la Facultad de Medicina un interesante opuacutesculo titulado Physiologiacutea Prima Medicinae de autor desconocido y datado en 1796 Dicho texto parece corresponder al

teoriacuteas mecanicistas en la clase meacutedica de la Venezuela monaacuterquica Al respecto diserta Parra Leoacuten

ldquoPredicase que la voz resulta del movimiento de las cuerdas de la glotis halloacute acogida la tesis probablemente cartesianas de que considerados los sabores en el cuerpo que los causa provienen del movimiento flujos y otras afecciones mecaacutenicas de las partiacuteculas hizo se consistir el olor en efluvios de tenues corpuacutesculos sulfurosos y salinos que se desprenden de la materia olorosa e impresionan los nervios d ela membrana nasal dieacuteronse al tacto por sujeto proacuteximo las fibras nerviosas que componen la piel y estaacuten dispersas por todo el cuerpo y del sonido se dijo que tienen por oacutergano los nervios de la laacutemina espiral y que propagaacutendose sucesivamente nace en el movimiento de las partiacuteculas del cuerpo y del aire o medio transmisorrdquo (destacado nuestro) (Parra Leoacuten 1954 a 365-6)

Pero cabe sobre todo destacar lo ya expresado por Vargas en la leccioacuten inaugural de la Facultad Meacutedica de Caracas del 21 de julio de 1827

ldquohellipcuando en vez de una lectura cansada cuanto inuacutetil [el estudiante] vea toque y se habituacutee a manosear los oacuterganos humanos que son asiento de las enfermedades que van a ocupar su atencioacutenhellipen una palabra cuando marche por la senda trazada por Haller Hunter Bichat Blumenbach y Magendiehelliprdquo

Noacutetese en ello el intenso atractivo que el nuevo experimentalismo ejerciacutea sobre las eacutelites meacutedicas caraquentildeas de entonces la fuerza teoacuterica de la reaccioacuten vitalismo ndashsu tenaz espectro diriacutea Du Boisndash se haciacutea sentir en las aulas universitarias en los textos de aquellos mismos teoacutericos europeos cuyas argumentaciones circulaban en los medios acadeacutemicos europeos el gran cirujano y anatomista escoceacutes Hunter los franceses Bichat y Magendie el alemaacuten Blumenbach

cuaderno de apuntes de un estudiante de medicina de la eacutepoca recuperado de entre los papeles de los archivos de la Academia Nacional de la Historia Escrito originalmente en latiacuten debemos el trabajo editorial al propio profesor Bruni Celli

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entre otros ya entonces referentes principalisimos de la medicina europea (Gonzaacutelez Recio 1992)

2 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos monarquiacutea ilustracioacuten y medicina en la Venezuela del siglo XVIII

La forma poliacutetica maacutes caracteriacutestica de las ilustraciones fue hecha por Roscher y Koser llamado Despotismo Ilustrado Ya para el siglo XVIII las monarquiacuteas absolutas habiacutean desarrollado aparatos estatales de notable eficacia en el manejo de la cuestioacuten sanitaria Los pretendidos oacuterdenes universales ya habiacutean sido efectivamente contenidos por organizadores de la talla de Federico II de Suabia creadores de un orden en el que el potestas se oponiacutea al autorictas Es lo que a propoacutesito de las constituciones de Melfi Kantorowicz llamara ldquoel acta de nacimiento de la burocracia modernardquo (Garciacutea- Pelayo 19592004 12) En dicho espiacuteritu podriacuteamos autorizadamente incluir a las nuevas burocracias sanitarias de entonces No casualmente es en la Lombardiacutea cedida por Espantildea a Austria tras la Guerra de Sucesioacuten que surge la primera poliacutetica sanitaria moderna de la que se tenga documentacioacuten

Es la Meditzinische politzey del austriacuteaco Johan Frank La ldquopoliciacutea meacutedicardquo de Frank de fundamentacioacuten eminentemente ilustrada se constituyoacute en el referente teoacuterico necesario en el disentildeo y creacioacuten de una institucionalidad sanitaria dotada de burocracia y meacutetodos propios consistente con el despliegue organizador que fuera caracteriacutestico al ldquocameralismordquo (kameralwissenschaft) versioacuten teutona del Despotismo Ilustrado (Sigerist 198198)

Proceso sorprendentemente similar tuvo objeto en el singular campo de la Ilustracioacuten espantildeola Si bien el pensamiento meacutedico hispano de entonces se recogioacute de manera maacutes difusa en publicaciones no siempre especializadas y a pesar del relativo subdesarrollo de sus escuelas meacutedicas al menos hasta su definitivo control por meacutedicos de formacioacuten francesa invitados a ocupar sus caacutetedras por iniciativa regia la monarquiacutea absoluta espantildeola bien pronto generariacutea expresiones institucionales en el campo sanitario de impacto tan notable como inmediato Surge asiacute entre otras la institucioacuten del Protomedicato con funciones rectoras lo mismo en

la materia sanitaria como en la de la diseminacioacuten y validacioacuten de conocimiento meacutedico vigente6

El pensamiento ilustrado vioacute la luz en Espantildea no tanto en sus universidades como en corporaciones civiles independientes como las Sociedades de Amigos del Paiacutes diseminadas ya por casi toda la Peniacutensula para las uacuteltimas dos deacutecadas del dieciocho y organizadas al modo de la primera de ellas la de las Provincias Vascongadas promoviendo todas una nueva cultura la ldquocultura de lo praacutecticordquo Al respecto diserta Melchor Gaspar de Jovellanos en su Oracioacuten sobre la necesidad de unir el estudio de la literatura al de las ciencias pronunciada en ocasioacuten de la inauguracioacuten de los cursos del nuevo Instituto de Gijoacuten en 1797

ldquoNo por cierto las ciencias seraacuten siempre a mis ojos el primero el maacutes digno objeto de vuestra educacioacuten ellas solas pueden comunicaros el precioso tesoro de verdades que nos ha transmitido la antiguumledad disponer vuestros aacutenimos a adquirir otras nuevas y aumentar maacutes y maacutes este rico depoacutesito ellas solas pueden poner teacutermino a tantas inuacutetiles disputas y a tantas absurdas opiniones y ellas en fin disipando la tenebrosa atmoacutesfera de errores que gira sobre la tierra pueden difundir alguacuten diacutea aquella plenitud de luces y conocimientos que realza la nobleza de la humana especierdquo

Tiempo despueacutes entre 1748 y 1787 proliferariacutean los colegios de cirugiacutea (Caacutediz 1748 Barcelona 1760 y Madrid 1787) En este uacuteltimo dictariacutea caacutetedra de Anatomiacutea y Cirugiacutea Antoni Gimbernat acaso el maacutes notable morfoacutelogo hispano hasta Santiago Ramoacuten y Cajal en el siglo XX (Sarraihl 1957 456- 457)

Larga fue la vigencia de la escolaacutestica en las bases conceptuales de la praxis meacutedica occidental Enraizado en las traducciones latinas del Corpus Hipocraticum de Claudio Galeno el pensamiento meacutedico occidental categoacuterico sin base experimental alguna se impuso sobre la produccioacuten reproduccioacuten y aplicacioacuten del conocimiento

6 iquestQueacute se ha hecho hoy por mis vasallos Se atribuye a Carlos IV la praacutectica diaria de inquirir a su primer ministro Manuel Godoy respecto del avance de las poliacuteticas regias lo mismo en la Peniacutensula como en el resto del imperio Veacutease Priacutencipe de la Paz Memorias (2 vols) Biblioteca de Autores Espantildeoles Madrid 1956

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meacutedico en tiempos anteriores a los del paradigma racionalista de las Ilustraciones Sin embargo ldquoel hombre de 1800rdquo ndashsostiene Sarraihlndash ldquosiente que el triunfo de la ciencia estaacute aseguradordquo (Sarraihl 1957 472)

La organizacioacuten y generacioacuten praacutectica de la medicina en la Venezuela de los tiempos monaacuterquicos lo mismo que en la Peniacutensula se alineaban de manera consistente con aqueacutel pensamiento no siendo escasa la literatura de cuntildeo hispano que viera luz en una eacutepoca en la que ni social ni acadeacutemicamente la medicina gozaba de los niveles de prestigio y aceptacioacuten que solo habriacutea de alcanzar en los tiempos modernos Abundaron en aquellos cataacutelogos obras a cargo de cleacuterigos sin estudios meacutedicos formales pero tambieacuten numerosas obras de oriacutegenes ingleacutes y franceacutes que de alguna manera procuraban recoger algunos de los adelantos que en las ciencias baacutesicas ndashFiacutesica y Quiacutemicandash ya entraban en boga en Europa

Como lo sentildeala el espantildeol Aznar Garciacutea ldquolos sistemas patoloacutegicos todaviacutea estuvieron influidos por la patologiacutea humoral si bien se hicieron toda clase de tentativas propias del espiacuteritu de la eacutepoca por salir de esta concepcioacutenrdquo (Aznar Garciacutea 1958)

Pero el pensamiento categoacuterico propio del aristotelismo tomista ya veniacutea siendo retado desde las caacutetedras de la universidad caraquentildea tras la incorporacioacuten a la docencia del cleacuterigo caraquentildeo eacutel mismo un blanco de orilla Baltasar de los Reyes Marrero (1752-1809) Marrero doctor en teologiacutea por la Universidad de Caracas introduce la lectura de los textos de tan diversos y para entonces novedosos como la Philosophiae naturalis Principia Mathematica de Isaac Newton (1687) hasta De revolutionibus orbium coelestium de Nicolaacutes Copeacuternico (1543) La difusioacuten de este uacuteltimo texto supone uno de los maacutes notables desafiacuteos al verticalismo teoacuterico-filosoacutefico ejercido por el poder eclesiaacutestico al fin y al cabo es la idea del antiguo modelo geoceacutentrico propuesto en la antiguumledad por Ptolomeo seguacuten el cual son la Tierra y el hombre puesto por Dios sobre ella el centro del Orbe

El sistema llamado helioceacutentrico propuesto por la teoriacutea copernicana poniacutea al astro solar como centro del Universo con nuestro planeta y sus habitantes a su alrededor como tantos otros cuerpos celestes La idea de una ldquorevolucioacutenrdquo celeste en la que un astro que gravita en torno al Sol describe una orbita matemaacuteticamente calculable supuso al mismo tiempo la conmocioacuten de algunos de las

premisas teoacutericas maacutes incontrovertibles del pensamiento escolaacutestico Supuso ciertamente una verdadera revolucioacuten teoacuterica en el seno del pensamiento occidental cuyos ecos tambieacuten habriacutean de resonar en los predios de la universidad caraquentildea

Tal devenir no habriacutea de fluir libre de dificultades pues notable fue tambieacuten la fallida tentativa de los acadeacutemicos franciscanos en 1755 por introducir en las aulas los textos de Johan Duns Scotto La literatura que por entonces circula de manera maacutes o menos abierta en las aulas de la Universidad de Caracas merece algunas consideraciones uacutetiles a los fines de una aproximacioacuten a los temas de debate y reflexioacuten en la academia de aquel tiempo Duns Scotto encabeza la reaccioacuten de la orden franciscana al severo dominio ejercido por sus pares dominicos ortodoxos del aristotelismo-tomismo lo mismo en el seno de la Iglesia como en sus instituciones maacutes influidas ciertamente la universidad entre ellas Censurados por el Santo Oficio desde fines del siglo XIV Scotto y Ockham han de encabezar la reaccioacuten nominalista ante la larga supremaciacutea del pensamiento tomista de inspiracioacuten esencialmente aristoteacutelica

Estaacute en el nuacutecleo fundamental de la reflexioacuten de Scotto pero sobre todo de la de William de Ockham la criacutetica radical a uno de los pilares fundamentales del edificio conceptual aristoteacutelico-tomista el principio de individuacioacuten aquel seguacuten el cual todos los entes comparten una misma esencia quedando las diferencias notables entre estos reducidas a la condicioacuten de meros accidentes El conocimiento por tanto se reduce a un ejercicio de continua elucubracioacuten en procura de una aproximacioacuten cada vez mayor a dicha esencia

Pensadores posteriores como Pierre Gassendi (1592-1655) fueron tambieacuten conocidos por los acadeacutemicos caraquentildeos de aquel tiempo entre los que destaca el propio Tamariz a la sazoacuten titular de la Caacutetedra Prima de Medicina Gassendi desafiacutea como los defenestrados nominalistas del siglo catorce la supremaciacutea aristoteacutelica que supedita los meacutetodos experimentales a los aprioriacutesticos Un apriorismo que apela a multiplicidad de categoriacuteas base ldquode las eternas disputas de nombres y ridiculeces con que se ha hecho despreciable al peripatordquo como lo criacuteticamente sentildealara Marrero y que tan caracteriacutestico fuera de la academia de aqueacutel tiempo encarna la criacutetica radical de una reaccioacuten filosoacutefica que rechaza la sustitucioacuten de la realidad por aquellas foacutermulas de pensamiento que pretendiacutean contenerla