Monografías de Dermatología • SEPARATA ESPECIAL • Actualización en acné 9

El acné es una patología muy frecuente entrela población, que tiene una presencia clínicamuy variable y que prevalece fundamental-mente en la etapa conocida como pubertad, fasede la vida en la que el niño o niña madurasexualmente, aunque no es un proceso exclusivode la misma. Es una enfermedad que tiene tras-cendencia en la calidad de vida, sobre todo enrelación a la edad en la que se declara.

Hablamos de un problema médico con reper-cusiones estéticas cutáneas, y por ello el derma-tólogo debe ser el profesional de referencia en elcontrol y manejo de este tipo de patología.

El acné se produce por la interacción de dosmecanismos sobradamente conocidos; por unaparte, los andrógenos, hormonas esteroideascuya función principal es estimular el desarrollode los caracteres sexuales masculinos. Los andró-genos, básicamente la testosterona, son segrega-dos por los testículos, pero también por los ova-rios en la mujer (androstenodiona) y por lacorteza suprarrenal de las glándulas suprarrena-les (principalmente dihidroepiandrosterona). Ypor otra parte, por la acción de una estructuratópica como es la unidad pilosebácea. La acciónde ambos provoca sobre la glándula sebácea unaumento de su tamaño, que da origen a la presen-cia de seborrea y acné. También actúa sobre elpelo corporal, haciéndolo cada vez más denso yocasionando la aparición de hirsutismo en muje-res. Una acción que tiene efectos adversos sobreel cuero cabelludo ya que disminuye progresiva-mente la aparición de pelo, provocando una alo-pecia. El resultado de este conjunto de elementoses lo que se conoce como Síndrome de SAHA,una entidad clínica poco conocida y diagnosti-

cada que consiste en la presentación en la mujerde seborrea, acné, hirsutismo y alopecia, y que dael nombre al síndrome.

Sobre el folículo piloso se dan una serie deinteracciones en las que los elementos protago-nistas son el Propionibacterium acnes, las glándu-las sebáceas y la hiperqueratinización, teniendoen cuenta que existe una interacción entre unas yotras que constituyen un círculo vicioso en el queun proceso estimula a otro dando lugar a la pro-ducción del acné.

El Propionibacterium acnes, como sabemoslos más clásicos dentro de la Dermatología, ha

«El genotipo 3 de

Propionibacterium acnes es el

que tiene una mayor capacidad

inflamatoria y el que va ligado a las

formas más graves y resistentes de acné»

José Carlos MorenoJefe del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba

Dr. José Carlos Moreno.

Pone

ncia

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Ponencia

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sido una bacteria realmente discutida en la etio-patogenia del acné.

El Propionibacterium acnes, desde el punto devista de laboratorio, es un bacilo Gram-positivo,que se dispone en estructuras de cadenas cortas,con forma de bastones y que además se encuen-tran no sólo en la piel, sino que también actúacomo saprófito en otras estructuras de nuestroorganismo como son la conjuntiva e incluso en elaparato reproductor femenino.

Tiene una serie de propiedades como puedenser su carácter anaerobio, no esporulada, catalasapositivo y capaz de producir una serie de enzimasque favorecen la fermentación de los hidratos decarbono y que nos ayuda a filiarlo dentro del labo-ratorio.

Cuando se habla de Propionibacterium acnes,no nos referimos a una sola forma de la bacteria,sino a distintas cepas que se comportan con dife-rentes niveles de agresividad. De tal manera, quese observa que el genotipo 3 es el que tiene unamayor capacidad inflamatoria y el que va ligado alas formas más graves y resistentes de acné.

A esto se une otra propiedad que es interesantey que se ha descubierto no hace muchos años quees la capacidad de Propionibacterium acnes deproducir un biofilm, constituido fundamental-mente por polisacáridos, que determina por unaparte su aislamiento del medio ambiente y porotra una adherencia a la unidad folicular. Estaadherencia a la unidad folicular hace que se modi-fique la regulación, diferenciación y proliferaciónde los queratinocitos y, además, que sea un aisla-miento resistente a la acción de distintos antibióti-cos que utilizamos para el tratamiento del acné,fundamentalmente a la tetraciclina y a algunosmacrólidos como la azitromicina.

La capacidad de algunas cepas dePropioniobac-terium acnes a producir biofilm está claramenteligada a la presencia de acné y a su gravedad. Sabe-mos que Propionibacterium acnes con capacidadde producir biofilm es más resistente a algunos tra-tamientos antibióticos. Un hecho que abre nuevasvías de estudio para el desarrollo de terapias quecombatan estas formas resistentes de acné.

Propionibacterium acnes, sobre todo en aque-llos casos en los que van a ser capaces de rodearsede biofilm, va a tener una actividad importante enla presencia de hiperqueratinización, hipersebo-rrea, y sobre la existencia de una reacción de tipoinflamatoria.

El mecanismo de producción del acné es muycomplejo, liberando una serie de células proinfla-matorias que activarán una serie de marcadoresque existen a nivel de distintas estructuras.

Propionibacterium acnes y las glándulas sebá-ceas tienen una acción sincrónica, el primero escapaz de activar distintos receptores que apare-cen sobre la glándula sebácea, estimulando lasecreción de sebo y originando una hipersebo-rrea que va a favorecer el microambiente que va adeterminar una mayor proliferación de Propioni-bacterium acnes.

Propionibacterium acnes es capaz de actuarsobre la diferenciación de queratinocitos a niveldel folículo piloso y lo hace estimulando su pro-liferación, fundamentalmente, incrementando laexpresión de filagrina e induciendo la aparicióndel comedón. También va a actuar sobre la inmu-nidad, fundamentalmente sobre la inmunidadinnata. Propionibacterium acnes actúa a través dela vía inflamatoria de la caspasa que están media-dos por la caspasa 1 y además es capaz de activardistintos receptores que existen a nivel del propioqueratinocito y de las células de Langerhans.

Muchas veces se habla de la presencia de otrosmicroorganismos, como el Demodex folliculo-rum, un ácaro que vive en los folículos del pelo y

“Propionibacterium acnes produceun biofilm, constituido

fundamentalmente por polisacáridos,que le hace resistente a la acción de

algunos antibióticos que utilizamospara el tratamiento del acné,

fundamentalmente a la tetraciclina”

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que, generalmente, se puede encontrar en la nariz,la frente, la mejilla, la barbilla y a menudo en lasraíces de las pestañas. Existe un metaanálisis(MA), realizado en 2012, que revisa 63 estudios,43 de los cuales demuestran que hay asociación,aunque no se logrado un consenso que lo acepteuniversalmente. ¿Debemos erradicar Demodexfolliculorum en pacientes con acné? Mi experien-cia personal es que algunas formas de acné resis-tente, sobre todo aquellas que aparecen en la zonaperibucal, responden bien al tratamiento para laerradicación de Demodex folliculorum.

Por último, hay que señalar la relación quetiene la dieta en la aparición del acné, una aso-ciación, dieta y acné, que los trabajos actualesvinculan a la ingesta de alimentos con una altacarga glucémica. De tal manera se puede decirque este tipo de alimentos van a incrementar lainsulina y el factor de crecimiento 1 o IGF-1,que está vinculado a la hormona del crecimientoy que son sustancias capaces de aumentar laaparición de andrógenos y llevar a una hiperse-borrea. Además, pueden disminuir algún factorde crecimiento, como los encargados de produciruna apoptosis queratinocítica, que hará que seincremente el número de queratinocitos nodestruidos, un paso previo a la aparición delcuadro del acné. El factor IGF-1 está vinculado ala hormona del crecimiento, en realidad es la quelo estimula y se segrega, fundamentalmente a niveldel hígado. Es una sustancia que tiene actividad enlos órganos productores de testosterona, la dehi-droepiandrosterona sulfato (DHEA-S) y estra-diol, por tanto va a inducir la presencia de uncuadro hormonal que favorece la presencia delacné.

¿Qué ocurre con algunos alimentos? En elcaso concreto de la leche, hablamos de un ali-mento que puede inducir a la producción de lassustancias indicadas anteriormente, bien por símisma o por la alimentación que tenga la vaca,incentivada por la utilización de sustanciashormonales para una mayor producción deleche.

Por lo tanto, los estudios que se realizan encuanto a la relación dieta y acné confirman queexisten una vías bien establecidas, con mecanis-mos fisiológicos y biológicos, que implican elíndice y la carga glucémica, y la leche en los trata-mientos del acné. Los trabajos recomiendan unadieta baja en índices glucémicos, aunque es nece-sario un mayor número de estudios en esta líneaque respalden si la leche, independientemente de

que sea desnatada, semidesnatada o entera, tienealguna responsabilidad en la producción delacné.

Finalmente, hay un trabajo muy interesantesobre las comorbilidades. En esta línea, existe unanálisis realizado con 1.500 pacientes que com-para si existe alguna patología asociada en lospacientes con acné grave y con acné leve. Ydemuestra que efectivamente existen diferenciasen la presencia de comorbilidades entre los acnésgraves y los acnés intensos. Los pacientes conacné grave tienen mayor facilidad para desarro-llar enfermedades cardiopulmonares, gastroin-testinales y, evidentemente, distintas alteracionesde tipo psicológico.

CONSULTAS DE INTERÉS

Beylot C, Auffret N, Poli F, Claudel JP, Leccia MT,Del Giudice P, Dreno B. Propionibacterium acnes:an update on its role in the pathogenesis of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28: 271-8.

Suh DH, Kwon HH. What’s new in the physiopatho-logy of acne? Br J Dermatol 2015; 172 (Suppl. 1): 13-9.

Bronsnick T, Murzaku EC, Rao BK. Diet in dermato-logy: Part I. Atopic dermatitis, acne, and non-melanoma skin cancer. J Am Acad Dermatol 2014;71: 1039.e1-1039.

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