RESUMEN CAPÍTULO 19 (EL HÍGADO Y LAS VÍAS BILIARES) Robbins 4° EDICIÓN

ICTERICIA

Definición: es la pigmentación amarillo - verdosa de la piel o de las escleróticas debida al la bilirrubina. Es especialmente evidente en los ojos, a causa del elevado contenido en elastina de la esclerótica, que tiene una especial afinidad por la bilirrubina. La ictericia significa siempre hiperbilirrubinemia, aunque ésta no se manifiesta clínicamente hasta que el nivel sérico supera 2 mg/dl (normal: 0.5 a 1 mg/dl).

Causas: 1. Producción excesiva de bilirrubina por aumento de la degradación de hematíes.2. Alteración de la captación de bilirrubina a partir de la sangre debida a alteraciones

hepatocitarias.3. Disminución de la conjugación, bien debida a una falta genética de glucuronil transferasa o

por alteraciones adquiridas de su función.4. Alteración de la secreción o excreción de la bilirrubina dentro o fuera del hígado.

a. Colestasis hepatocelular: defectos de excreción asociados a hepatopatías difusas, que afectan a todas las funciones de los hepatocitos.

b. Colestasis pura: alteraciones en el flujo biliar de canalículos no asociadas a enfermedades parenquimatosas.

Clasificación fisiopatológica de la ictericia.HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE NO CONJUGADAExceso de formación.

Hemólisis intravascular – anemias hemolíticas.Hemólisis extravascular – reabsorción de sangre en los hematomas grandes, grandes hemorragias internas (por ej, gastrointestinales) o infartos hemorrágicos (por ej, pulmonares).Eritropoyesis ineficaz.

Descenso de la captación hepatocitaria.Medicamentos.Sepsis.Ingesta calórica muy baja (casi inanición).

Descenso de la conjugación hepática (ausencia hereditaria o alteración de la función de la glucuronil transferasa).

Sme de Gilbert.Sme de Crigler – Najjar.Ictericia neonatal.Inhibición farmacológica, por ejemplo, cloranfenicol.

HIPERBILIRRUBINEMIA PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA (Colestasis)Alteración de la secreción intracelular.

Colestasis puraSme de Dubin – Jonson y Rotor.Atresia o estenosis congénitas de los conductos intrahepáticos.Cirrosis biliar “temprana”.Enfermedad fibroquística del páncreas.Medicamentos (por ej, anticonceptivos orales, estrógenos, metiltestosterona).Colestasis recidivante familiar benigna.Ictericia recurrente del embarazo.

Colestasis HepatocelularAlgunos casos de hepatitis viral (hepatitis viral “colangiolítica”)Algunos casos de esteatosis o hepatitis alcohólicas.Algunas formas de lesión química o medicamentosa.

Obstrucción extrahepática del árbol biliar (por orden aprox. de frecuencia).Litiasis obstructiva.CA de la cabeza del páncreasCA obstructivo de los conductos biliares extrahepáticos o e la papila de Vater.Estenosis de origen inflamatorio habitualmente secundarias a cirugía biliar previa.Atresia congénita de los conductos biliares extrahepáticos.

- Colestasis benigna familiar : hiperbilirrubinemia conjugada no progresiva que tiende a aparecer de forma familiar y suele manifestarse a edades tempranas. Se debe a una alteración congénita del flujo biliar canalicular.

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Salvo las alteraciones propias de la Colestasis, no hay alteraciones histológicas en el hígado ni se encuentran lesiones obstructivas del aparato biliar.

- Ictericia recurrente del embarazo : aparece sobre todo durante el último trimestre. Las alteraciones bioquímicas son similares a las de la obstrucción extrahepática, pero ceden rápidamente después del parto y, a veces, vuelven a aparecer en gestaciones posteriores. Se cree que este cuadro está relacionado con una sensibilidad anormal a los elevados de estrógenos, de forma análoga a la ictericia causada por la administración exógena de hormonas sexuales femeninas.

Morfología:HISTOP

Defectos celulares intrahepáticos: Presencia de trombos biliares alargados pardo verdosos en los canalículos dilatados, sobre todo en el centro de los lobulillos y acompañados de gotitas de pigmento biliar en los hepatocitos o, a veces, en las células e Kupffer.

Colestasis pura : al principio los hepatocitos parecen normales al MO, pero luego desarrollan un citoplasma laminado, denominado “degeneración plumosa”, esto se debe a la retención de ácidos biliares y a numerosas microvacuolas acuosas. Ultraestructuralmente se observa tumefacción mitocondrial y distensión del RE y Aparato de Golgi, pero lo más importante es la desorganización de los filamentos de actina asociados a la membrana pericanalicular.

Colestasis hepatocelular : se observan cambios celulares similares a los de la Colestasis pura, pero se superponen a los cambios propios de la enfermedad subyacente.

En la éstasis biliar canalicular, cualquiera sea su origen, conduce a un proliferación de los conductillos intralobulares y de los conductos biliares portales, a veces acompañada de una fibrosis periportal, que simula una cirrosis biliar.

Procesos obstructivos extrahepáticos: producen un patrón de Colestasis que se inicia con la distensión de la vía biliar extrahepática por la bilis, con extensión retrógrada progresiva de la estasis biliar hacia el sistema de conductos intrahepáticos. La estasis biliar en los conductos radiculares de los espacios porta provoca una proliferación de las células epiteliales que los revisten, acompañada por un aumento del tejido fibroso circundante. El canalículo se dilata por la bilis y se observa pigmento e los hepatocitos y en la células de Kupffer. La diferencia más notable en las obstrucciones extrahepáticas es la rotura de los canalículos con extravasación de las bilis, provocando los “lagos biliares” rodeados de hepatocitos dañados o necróticos.

Clínica: Sea cual sea la clínica de base, la Colestasis por sí misma produce alteraciones clínicas:a. Hiperbilirrubinemia conjugada con ictericia.b. Bilirrubinuria.c. Elevación de los ácidos biliares en el suero PRURITO.d. Hiperlipidemia formación de XANTOMAS en la piel por alteración de

la excreción del colesterol.e. Nivel sérico de fosfatasa alcalina. Esta enzima se encuentra en muchos otros tejidos, por lo

que hay que determinar si la elevación de sus niveles tiene un origen hepatocitario.f. Reducción del flujo biliar hacia el intestino

Mal absorción de las grasas. Esteatorrea Mal absorción de las vitaminas liposolubles.

Vitamina AVitamina DVitamina K Hipotrombinemia Diátesis Hemorrágica

g. Alteraciones de insuficiencia hepática, como por ej elevación de las aminotransferasas.

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COLESTASIS HEPATOCELULAR

COLESTASIS PURA

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INSUFICIENCIA HEPÁTICA.

Definición: es el deterioro de la capacidad funcional del hígado, ya sea por alguna alteración progresiva crónica o por lesiones agudas repetidas o por algún suceso catastrófico, como la necrosis masiva.

Causas: se agrupan en tres categorías:

1. Lesiones ultraestructurales : generalmente sin necrosis evidente: Sme de Reye, hígado graso agudo del embarazo, toxicidad por tetraciclinas.

2. Hepatopatías crónicas (insuficiencia aguda o crónica) : hepatitis crónica activa, cirrosis (casi todos los tipos), enfermedad de Wilson, hepatopatía alcohólica.

3. Necrosis hepática masiva (insuficiencia fulminante) : hepatitis viral fulminante, fármacos o productos químicos como el halonato, el paracetamol, los antidepresivos; agentes industriales como el fósforo o el tetracloruro de carbono; envenenamiento por setas, por ej, especies de Amanita.

Cuando la función del hígado ya es precaria, varias formas de estrés pueden contribuir a la aparición de la insuficiencia hepática:

o Hemorragia GIo Infecciones agudaso Trastornos hidroeléctricoso Cualquier forma de estrés intenso, como:

Intervención quirúrgica Insuficiencia cardíaca Shock

RASGOS CLÍNICOS MÁS IMPORTANTES DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICACARACTERÍSTICA CLÍNICA BASE

Ictericia Aunque se altera todo el metabolismo de la bilirrubina, el paso limitante de ese metabolismo es su secreción por los hepatocitos, por lo que predomina la hiperbilirrubinemia conjugada.

Hipoalbuminemia Descenso de la síntesis de albúmina.

Coagulopatía (que empeora por malabsorción de vitamina K)

Descenso de la síntesis de los factores de la coagulación: II, V, VII, IX y X.

Coagulación intravascular diseminada (CID) Activación Del factor de Hageman, depuración incompleta de los factores activados.

Hiperazoemia Alteraciones del ciclo de la urea.

Fetor hepatis (olor mohoso agridulce del aliento) Inconstante; depende de la formación de mercaptanos por acción bacteriana o del aminoácido sulfurado metionina.

Elevación de las enzimas del citosol hepatocitario, deshidrogenasa láctica (LDH), alanina aminotransferasa (ALT) (transaminasa glutámico pirúvica, -TGP-), aspartato aminotransferasa (AST) ( transaminasa glutámico oxalacética, -TGO-)

Sólo cuando existe necrosis hepática activa; el incremento se relaciona aproximadamente con el grado de necrosis presente. La LDH es relativamente inespecífica.

Ginecomastia, atrofia testicular, eritema palmar y arañas vasculares.

2° a una alteración del metabolismo de los estrógenos con hiperestrogenismo.

Sme hepatorrenal A comentar

Encefalopatía A comentar

Coma Habitualmente, precedido por encefalopatía y seguido de muerte

- Sme hepatorrenal :

Definición: aparición de una insuficiencia renal en ptes con hepatopatías graves o en los que han sido sometidos a una intervención quirúrgica a causa de una obstrucción de la vía biliar en ausencia de causa intrínseca morfológica o funcional de insuficiencia renal. Se excluyen de esta definición los casos de lesiones simultáneas de ambos órganos, como por ej en la intoxicación por tetracloruro de carbono. También se excluyen los casos de cirrosis avanzada complicada con várices gastroesofágicas, hemorragia masiva y shock que provocan necrosis tubular e insuficiencia renal. De hecho, en el Sme hepatorrenal la función renal mejora rápidamente si se consigue reestablecer la función hepática (a veces con un transplante de hígado).

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Patogenia: se cree que es por la reducción del flujo renal (más marcado en la corteza que en la médula)debida a una vasoconstricción cortical, esto puede deberse a:

1. Aumento de la producción de tromboxano A2

(vasoconstrictor) y disminución de la síntesis de PGE2 (vasodilatadora).2. Reducción del volumen circulatorio efectivo 2° a

la aparición de ascitis que da lugar a un aumento de los niveles de renina y aldosterona.3. Vasoconstricción producida por las endotoxinas

bacterianas procedentes del intestino que escapan a la depuración normal en el hígado.

- Encefalopatía hepática : (también llamada coma hepático), puede aparecer en la insuficiencia hepática aguda y crónica, así como en las derivaciones portosistémicas (encefalopatía portosistémica).

Definición: es un trastorno metabólico del SNC y del sistema neuromuscular, encontrándose ligeras alteraciones morfológicas en el encéfalo, como edema y anomalías inconstantes de los astrocitos. Si se reestablece la función hepática la encefalopatía es reversible sin que deje secuelas.

Funcionalmente se caracteriza por alteraciones electroencefalográficas inespecíficas, trastornos de la conciencia que evolucionan al coma, signos neurológico fluctuantes un “temblor de aleteo” conocido como asterixis (movimientos no rítmicos con rápidas flexiones y extensiones de la cabeza y extremidades que se observan mejor cuando se mantienen los brazos del pte en extensión con las muñecas en flexión dorsal) confusión progresiva, somnolencia, coma y muerte.

Causa: sea cual fuere el agente causal, existen signos indirectos de que se deben a algún producto tóxico no metabolizado por el hígado y aparentemente derivado de la degradación de las proteínas en el intestino. Un elevado consumo de proteínas empeora la encefalopatía, mientras que una dieta con pocas proteínas suele ser beneficiosa. Puede desarrollarse encefalopatía en: casos de derivación portosistémica, espontánea (cirrosis avanzada), o quirúrgica, donde las posibles toxinas eluden el metabolismo hepático; también en las hemorragias gastrointestinales con la reabsorción de los productos hemáticos.

Patogenia: hay 4 hipótesis que podrían explicar el cuadro:

1. Hipótesis del amoníaco: se bloquea la degradación del amoníaco a causa de la alteración hepática, entonces la hiperamoinemia constituiría la neurotoxina.

2. Hipótesis de la neurotoxina sinérgica: acción combinada del amoníaco, los mercaptanos y los ácidos grasos de cadena corta alterarían la función neuronal o transmisión de señales.

3. Hipótesis del falso neurotransmisor: falsos neurotransmisores como el ácido gamma-aminobutírico (GABA) y la octopamina competirían con los verdaderos neurotransmisores como la dopamina.

4. Hipótesis de lo aminoácidos: niveles elevados de triptófano y sus metabolitos, por ej serotonina, en el plasma podría ser tóxico para el encéfalo o conducir a la disminución de la síntesis de neurotransmisores excitadores y al aumento de la producción de neurotransmisores débiles.

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