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El lenguaje de las uñas

INTRODUCCIÓNLa exploración cuidadosa de las uñasresulta de enorme utilidad. Es impor-tante conocer cómo son las uñas nor-males y sus variantes fisiológicas, ysaber distinguir las diferentes enfer-medades que pueden presentar, quenos orientan tanto a procesos sisté-micos como a trastornos fundamen-talmente dermatológicos.

UÑAS NORMALESAl igual que la piel y el pelo, las uñasconstituyen un importante elementode presentación y protección, sin olvi-dar su elevado valor estético.

La uña se desarrolla durante el pri-mer trimestre de la gestación, entrelas semanas 9 y 20. En la semana 36,la uña ya se ha formado por comple-to y ha alcanzado la punta del dedo.

Beatriz Pérez SuárezFacultativo especialistade área. Servicio de Dermatología. Hospital UniversitarioMorales Meserguer.Murcia.

RESUMENLas uñas nos hablan si aprendemos su lenguaje. Son capaces de transmitirnos mucha

información importante si les prestamos atención. Hay pocos órganos de la econo-mía que puedan alertarnos de tantas enfermedades, tanto dermatológicas como sis-témicas, con una exploración rápida, sencilla y económica, al alcance de cualquiera.En este artículo, se pretenden pincelar las anomalías más frecuentes de las uñas paraservir de guía útil y rápida a médicos y profanos. Así, observando las uñas de las manos,podemos, por ejemplo, sospechar que un paciente tiene problemas respiratorios, orenales, o psoriasis, o que hace 3 meses sufrió un traumatismo en un dedo.

Palabras clave: uña, exploración, enfermedades sistémicas, enfermedades derma-tológicas, infecciones, tumores.

ABSTRACTNails speak if we learn their language. If we pay attention, they can show u impor-

tant information. There are very few organs that can alert us about so many not onlydermatological but also systemic illnesses, with such a fast, easy and cheap exploration,at everybody’s hand. The aim of this paper is to describe the most frequent nail’sanomalies, and to serve as a quick glance guide to doctors and patients. So, just by wat-ching the nails we can suspect that a patient suffer from the lung, kidney or psoriasis,for instance, or that he had a trauma on his finger three months ago.

Keywords: nail, exploration, systemic illnesses, dermatological illnesses, infections,neoplasms.

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El crecimiento lineal de la uña va aumentando has-ta la tercera década de la vida, pero aproximada-mente a los 25 años, comienza a disminuir. Ade-más, este crecimiento es mayor en las manos queen los pies, así como en la extremidad dominan-te. Hasta la octava década de la vida, crecen másrápido las uñas de los hombres que las de las muje-res, pero luego esta situación se invierte.

La zona más cercana al brazo, o área proximal,es el lugar de crecimiento de la uña y se denomi-na matriz; la lúnula es una porción semicircularde color blanco, distal al pliegue proximal. Se con-tinúa con la lámina ungueal, el cuerpo rosado dela uña que adopta una disposición rectangular yse adhiere al lecho subyacente, y finaliza en el bor-de libre1. Durante la vida, la morfología de las uñasvaría y se constatan grandes diferencias entre lasuñas sanas de un lactante y las de un anciano.

Uña en la infanciaEn niños pequeños, es frecuente observar una uñafina con coiloniquia en los primeros dedos u oni-cosquicia lateral (fig. 1).

En lactantes, de manea fisiológica, puede exis-tir una única línea transversal (Beau) en las uñasde las manos2.

Uña en la vejezDurante la tercera edad, las uñas enlentecen sucrecimiento, con un cuerpo pálido, sin brillo y opa-

co, que puede llegar a adquirir una tonalidad blan-quecina, similar a la que se encuentra en la cirro-sis, la hipoalbuminemia y la uremia. Estos cambiosson debidos a los efectos de la radiación ultravio-leta y a un envejecimiento del tejido elástico vas-cular, que produce una dificultad en el aporte san-guíneo. En mayores de 50 años, es habitualencontrar surcos longitudinales en «ristra de sal-chicha» o en «cuentas y crestas»3.

LA UÑA EN LA ENFERMEDADSISTÉMICA

AcropaquiaAsí se denominan las uñas con aumento en la cur-vatura longitudinal y transversal que se observan enlos dedos «en maza», que presentan un engrosa-miento de las falanges distales. Pueden asociar unaperiostitis con formación de nuevo hueso periósti-co, produciendo una acropaquia dolorosa.

Está asociada a enfermedad pulmonar (bron-quiectasias y neoplasias), cardíaca, cirrosis y enfer-medad inflamatoria intestinal.

Bandas de MuehrckeSon bandas rosadas entre dos blancas, paralelas a lalúnula. Se asocian a hipoalbuminemia.

CoiloniquiaSon uñas delgadas de bordes evertidos (hacia fue-ra) y forma cóncava. Se encuentran en la hemo-cromatosis y en procesos con déficit de hierro.También se han observado con menor frecuenciaen la enfermedad coronaria, la policitemia vera ylos trastornos endocrinos. En cuanto a asociacio-nes dermatológicas, las podemos encontrar en lúes,psoriasis, liquen plano, enfermedad de Raynaud,esclerodermia o acantosis nigricans.

LeuconiquiaSe denomina así a la decoloración blanca de lauña. Puede ser total (en una forma rara heredita-

Figura 1. Uña infantil. Se observa la coiloniquia fisiológica dela edad temprana de la vida.

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ria autosómica dominante), transversal (línea deMee) cuando es debida a una intoxicación o a fár-macos (quimioterápicos), punteada si es secunda-ria a traumatismos leves de la matriz o en la alo-pecia areata (fig. 2), y también es frecuente enpersonas sanas en forma de variante de la norma-lidad, o longitudinal en algunos tumores de la uñao en la enfermedad de Darier.

MelanoniquiaEs una pigmentación negra o parda en la placaungueal. Puede observarse de manera fisiológicaen pacientes con fototipo alto o secundaria a trau-matismo, inflamación, exposición a fármacos oenfermedades sistémicas.

OnicolisisAsí se denomina a la separación espontánea dela placa ungueal. Comienza en el borde libre y/olateral de la lámina y avanza hacia la zona proxi-mal, generalmente. Debajo de la uña, puede pro-ducirse un cambio de color secundario al acúmu-lo de bacterias u hongos. Puede observarse tantoen enfermedades dermatológicas, como psoriasis,eccema, sífilis, liquen plano o tras traumatismos(más frecuente en mujeres), como en procesos sis-témicos: embarazo, quimioterapia, infecciones,hiper o hipotiroidismo, pelagra, vasculopatías peri-féricas e hiperhidrosis, entre otras. El tratamiento

pasa por evitar los traumatismos, mantener secoel lecho ungueal e ir recortando la porción afec-tada de la uña.

PterigionEs una banda fibrótica central que divide la uñaen dos mitades longitudinales, como resultado deun proceso inflamatorio destructivo. Es típica delliquen, aunque también se observa en la lepra, lasarcoidosis y la enfermedad de injerto contra hués-ped.

Pterigion ventralLa banda fibrótica aparece en la superficie distalde la uña. Puede ser inducida por traumatismos,esclerosis sistémica, lepra, lupus eritematoso sis-témico y enfermedad de Raynaud.

Síndrome de las uñas amarillasSon unas uñas engrosadas de color amarillento,con pérdida de la cutícula y aumento de la cur-vatura longitudinal y transversal, cuyo crecimien-to se ha visto enlentecido. A menudo sufren oni-colisis y pierden tanto las cutículas como la lúnula.Puede asociarse a enfermedades tan diversas comoel linfedema, las enfermedades pulmonares o delos senos paranasales, así como a procesos malig-nos, síndrome nefrótico, hipotiroidismo o sida (fig. 3). Aunque no existe un tratamiento defini-tivo, se han observado respuestas a la administra-

Figura 2. Leuconiquia transversal distal.

Figura 3. Onicolisis con afectación de todas las uñas de lasmanos.

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ción de D-alfa-tocoferol y vitamina E tópica aso-ciada a itraconazol y suplementos orales de zinc.

Surcos longitudinalesPueden ser fisiológicos y verse acentuados por laedad, la artritis, las vasculopatías periféricas, la enfermedad de Darier y el liquen plano (fig. 4).

Una forma típica, generalmente asociada a hábi-tos compulsivos o tics de frotamiento, es la «dis-trofia canaliforme media de Heller», en la cual apa-rece una deformidad central en forma de «abeto».

Además, los tumores benignos o malignos queasienten en la matriz ungueal pueden producirtambién un surco longitudinal correspondiente ala zona que comprimen.

Surcos transversales o líneas de BeauSu profundidad es variable, pueden ocupar la tota-lidad o sólo parte del grosor de la uña. Se inicianen la matriz y van avanzando distalmente confor-me crece la uña. Cuando están aislados, orientanhacia una causa traumática, inflamatoria o neu-rológica. En cambio, cuando son múltiples, hayque descartar enfermedades sistémicas, como viria-sis (sarampión o parotiditis), infecciones bacte-rianas (como neumonías) o enfermedades coro-narias.

La distancia entre el surco y la matriz unguealguarda relación temporal con el inicio del tras-torno (más cercano cuanto más próximo a lamatriz), y la profundidad y la anchura se relacio-nan con la gravedad y la duración del proceso res-pectivamente.

Uña de TerryEs una uña blanca en la zona proximal y rosada ensu extremo distal, que se observa en los pacien-tes muy ancianos o con diabetes mellitus de tipo 2,cirrosis o insuficiencia cardíaca congestiva.

Uñas mitad y mitadEstas uñas muestran una coloración blanca pro-ximal, separada bruscamente por un color pardodistal. Se producen tras quimioterapia y en la insu-ficiencia renal crónica.

INFECCIONES UNGUEALES

FúngicasA)Dermatofitosis: los patógenos más frecuente-

mente aislados son T. rubrum, T. mentagrophytesy E. floccosum. Pueden adoptar diversas formasclínicas4: • Onicomicosis subungueal laterodistal: es la forma

más frecuente; las lesiones se inician en el bor-de libre lateral de la uña en forma de deco-loración inicialmente blanco-amarilla, paratornarse más oscura conforme avanza proxi-malmente (fig. 5).

• Onicomicosis blanca superficial: aquí el dorso dela uña aparece moteado de blanco.

• Onicomicosis subungueal proximal: se inicia enel borde proximal y se encuentra asociada ala infección por el VIH5.

B)Otros mohos: Scopularopsis, Aspergillus, Fusarium,Acremonium o Candida. Predisponen el síndro-me de Cushing o el de Raynaud, así como eltener las manos húmedas (ej. ama de casa)6

(fig. 6).

Figura 4. Estriación longitudinal de la uña.

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BacterianasLa paroniquia es la inflamación intensamente dolo-rosa del pliegue posterior de la uña. Puede sersecundaria a traumatismos, férulas u onicofagia.Cuando es aguda, suele ser debida a infección porStaphylococcus. Su manejo requiere drenaje y anti-bioterapia.

La paroniquia crónica se presenta en procesosde maceración crónica y es más frecuente si lasmanos están frías y/o húmedas, además de versefavorecida por la diabetes. Suele aparecer con fre-cuencia en el 2º y 3º dedos de la mano dominan-te, en forma de una inflamación leve en la base de la uña, que produce secundariamente líneas de Beau. La infección por Pseudomonas es una com-plicación de la paroniquia crónica, en la que lauña afectada adquiere un color verde-azulado y unolor característico4.

VíricasLa primoinfección herpética puede presentarseen un dedo, con formación de vesículas dolorosasperiungueales. Las lesiones inicialmente contie-nen un líquido claro, que luego se enturbia paraposteriormente romperse y formar costras. Es másfrecuente en personal sanitario de unidades decuidados intensivos y neurocirugía. Se trata confomentos de sulfato de zinc al 0,1% o de perman-ganato potásico y aciclovir tópico u oral, aunquela respuesta es pobre.

LA UÑA EN PATOLOGÍADERMATOLÓGICA INFLAMATORIA

EccemaPueden encontrarse alteraciones ungueales tantoen eccemas endógenos (atópicos) como en exó-genos (ej. irritativos). La afectación en el eccemaperiungueal generalmente se manifiesta de mane-ra distrófica, como onicolisis o como depresio-nes transversales de Beau, aunque también se handescrito los pits, la hiperqueratosis subungueal, laonicolisis y las uñas lisas y brillantes secundarias alrascado (fig. 7).

El tratamiento es similar al del eccema del restodel cuerpo: evitar desencadenantes, usar emo-lientes y corticoides tópicos en períodos breves.

Figura 5. Onicomicosis por Trichophytum rubrum.

Figura 6. Candidosis ungueal con paroniquia crónica del amade casa.

Figura 7. Eccema ungueal. Paciente con eccema agudo en lasmanos que presenta alteración secundaria de las uñas.

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Enfermedad de DarierLos pacientes con enfermedad de Darier casi siem-pre muestran alteraciones en las uñas. Los cam-bios más típicos son una estriación longitudinalblanca o roja, con unas muescas en «V» en el bor-de libre de la lámina ungueal. De manera menosfrecuente, también se puede encontrar una leu-coniquia total o un engrosamiento de la láminaungueal.

Liquen planoCuando se afecta la matriz ungueal por el liquen,aparecen pterigion, onicorrexis, surcos longitudi-nales, coloración violácea y leuco/melanoniquiay, en casos de inflamación importante, se puedellegar a producir la caída de las uñas11.

El tratamiento del liquen ungueal se basa en eluso de corticoides tópicos durante los períodos deactividad de la enfermedad. En los últimos tiem-pos, también se ha tratado con agentes biológicosanti-TNF con buenos resultados12.

PsoriasisLa afectación ungueal en la psoriasis es frecuente,con tasas de incidencia que oscilan entre el 10 y el50%. El signo patognomónico de la uña psoriási-ca es la mancha de aceite, resultado de la onico-lisis. En cambio, el signo más frecuente hallado en la psoriasis son los pits o pequeñas depresio-nes puntiformes, que pueden variar en tamaño (1-2 mm), disposición (regular o desestructurada)y afectación de las uñas (de una a las veinte); tam-bién podemos encontrar decoloración amarillen-ta, hiperqueratosis, traquioniquia, paroniquia cró-nica, hemorragias subungueales y depresionestransversales de la lámina ungueal. Generalmente,se ven afectadas varias uñas, sobre todo de lasmanos. Cuando esto ocurre, es importante inda-gar acerca de problemas articulares, porque estospacientes tienen una mayor predisposición a laartritis psoriásica (figs. 8 y 9). Así, más del 85% delos pacientes con artropatía psoriásica presentanonicopatía.

En ocasiones resulta difícil distinguir clínica-mente una psoriasis ungueal de una onicomicosisy, además, las uñas con psoriasis pueden estarsobreinfectadas por hongos, por lo que resulta ade-cuado solicitar un cultivo en uñas sospechosas7.

La acropustulosis es una variante agresiva quepuede producir lesiones óseas subyacentes con pér-dida de tejido. Son pústulas estériles con base eri-tematosa en el lecho ungueal y la matriz, intensa-mente dolorosas, que pueden producir unaanoniquia permanente (fig. 10).

En cuanto al tratamiento, siempre es recomen-dable evitar los traumatismos y mantener las uñashidratadas mediante emolientes. Como terapiaespecífica, se pueden utilizar los corticoides tópi-

Figura 9. Psoriasis ungueal. Mancha de aceite en una uña ypitting en otras.

Figura 8. Psoriasis ungueal. Afectación de dos uñas de la manoderecha, con paroniquia crónica, mancha de aceite y pits.

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cos en solución para uñas, aunque su eficacia eslimitada, o las inyecciones perimatriciales de triam-cinolona, así como los retinoides orales y los inmu-nosupresores (ciclosporina A y metotrexato), segúnla gravedad del caso. Así mismo, en los últimosaños estamos asistiendo a la respuesta espectacu-lar que también los agentes biólogicos consiguenen pacientes seleccionados8,9,10.

TUMORES UNGUEALES

Carcinoma epidermoideAdemás de tratarse de un proceso poco frecuen-te, su aspecto clínico es muy variable, lo que difi-culta el diagnóstico precoz, y puede confundirsecon otros procesos benignos tales como verrugas,micosis, paroniquia, botriomicomas o exostosis.Las radiografías pueden revelar cambios líticos enla falange distal del dedo afecto y las metástasis adistancia son raras. El tratamiento de elección esla cirugía de Mohs y el pronóstico suele ser bueno.

Enfermedad de BowenSe trata de un carcinoma epidermoide in situ y pue-de afectar simultáneamente a más de un dedo. Esmás frecuente en varones y está en relación conuna infección por el VPH-16. El tratamiento es qui-rúrgico (fig. 11).

Exostosis subunguealEs un tumor óseo que produce una lesión nodu-lar fibrosa en el borde libre de la lámina ungueal.Su tratamiento es la cirugía.

Fibromas periunguealesAparecen como lesiones digitiformes de color rosa-do y consistencia fibrosa a nivel periungueal. Eltratamiento quirúrgico es de elección.

Granuloma piogénicoEs una lesión vascular benigna excrecente rodeadapor un collarete, con tendencia al sangrado pru-fuso espontáneamente o ante mínimos traumatis-mos. Suele aparecer tras traumatismos o secunda-rio a fármacos (isotretinoína o indinavir). Cuandose localiza preunguealmente, puede producirdepresiones transversales. El tratamiento de elec-ción es la cirugía con estudio histológico, dado quepuede confundirse con un melanoma amelanótico.

Melanoma malignoEl melanoma del aparato ungueal puede presen-tarse como una coloración irregular de color par-do negruzco en la matriz (signo de Hutchingson),y la banda longitudinal suele estar formada portrazos irregulares de varios colores con un patrónheterogéneo. Por desgracia, el diagnóstico sueleser tardío, dado que simula inicialmente una hemo-rragia subungueal, verrugas, paroniquia crónica,hiperqueratosis subungueal, tumores glómicos,

Figura 11. Enfermedad de Bowen de la uña. Se observan lesio-nes inespecíficas en el lecho, con destrucción de la láminaungueal. La biopsia confirmó el diagnóstico.

Figura 10. Psoriasis ungueal. Onicolisis, mancha de aceite yparoniquia crónica. El paciente evolucionó a una acroderma-titis continua de Hallopeau.

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sarcoma de Kaposi u onicomicosis. Además, si elmelanoma es amelanótico, puede confundirse conun granuloma piogénico. El primer dedo tanto depies como de manos es el que se afecta con mayorfrecuencia. En dermatoscopia, se observa comouna pigmentación marrón de fondo y líneas irre-gulares tanto en grosor como en color y en dis-tribución; pueden aparecer así mismo hemorra-gias. El tratamiento es la cirugía agresiva, conamputación del dedo afecto16,17.

Nevus subunguealAparece como una banda marrón homogénea lon-gitudinal en la lámina ungueal, que debe distinguirsede las bandas pigmentadas que aparecen racialmenteen personas con fototipos altos, sin significación clí-nica. En dermatoscopia, se observa una coloraciónmarrón de fondo y líneas gruesas longitudinales pig-mentadas regularmente espaciadas. Se recomiendabiopsiar cualquier lesión pigmentada longitudinalsolitaria que aparezca en la uña de un adulto paradescartar un melanoma; en cambio, dado que elmelanoma ungueal es excepcional en niños, no serecomienda la biopsia rutinaria infantil.

QueratoacantomaCuando el queratoacantoma asienta en la uña, pro-duce una lisis del hueso subyacente que, tras laextirpación del tumor, suele rellenarse. Clínica-mente se observa una inflamación dolorosa en elpulpejo, con formación posterior de un nóduloque separa el borde libre del lecho ungueal. El tra-tamiento consiste en la extirpación amplia de lalesión, sin que sea necesaria la amputación digital.

Quiste mucoideSon falsos quistes que contienen un líquido viscosotransparente procedente de la articulación interfalán-gica adyacente. Aparecen de manera preferente enel surco proximal y, secundariamente a la presiónque ejercen, se produce una depresión en la lámi-na ungueal. En ocasiones, da lugar a una hemorra-gia intraquística y se torna de color violáceo. El tra-

tamiento quirúrgico definitivo pasa por detectar ysolucionar el problema articular que lo produce15.

Tumor glómicoEs un tumor vascular que típicamente produce undolor exquisito a la presión o a los cambios de tem-peratura. Se trata quirúrgicamente.

VerrugasEs el tumor benigno que con mayor frecuenciaafecta a la uña. Son lesiones queratósicas de colorgris, con fino punteado, que suelen aparecer enlos surcos laterales y/o el borde libre de la uña, ypueden progresar hacia el lecho, con formaciónde surcos longitudinales u onicolisis (fig. 12). Eltratamiento se realiza con nitrógeno líquido, áci-do salicílico, cantaridina, bleomicina, láser de CO2

o interferón13,14.

DISTROFIAS UNGUEALES

AnoniquiaEs la ausencia de uñas. Puede ser congénita, en algu-nos trastornos ectodérmicos, o adquirida tras infec-ción, Raynaud, liquen plano o Stevens-Johnson.

OnicocauxisEs un engrosamiento de las uñas sin que se asocieotra deformidad. Puede ser secundaria a trauma-

Figura 12. Verruga periungueal.

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tismos, Darier, psoriasis, pitiriasis rubra pilar o acro-megalia. Su tratamiento consiste en desbridacionesperiódicas de la lámina ungueal a fin de disminuirsu grosor, mediante procedimientos mecánicos(limado) o químicos (urea al 40%).

OnicocriptosisAsí se denomina a la uña encarnada. Consiste enel crecimiento excesivo de los pliegues laterales dela uña hacia el interior, que produce una inflama-ción muy dolorosa. Es muy frecuente en el primerdedo del pie. Suele ser debida al uso de calzadoapretado o por el corte inapropiado de los bordeslaterales de la uña. El tratamiento quirúrgico me-diante avulsión lateral ungueal y matrectomía late-ral es muy eficaz; como tratamiento paliativo, sepuede probar a introducir algodón en los pliegueslaterales para evitar que la uña siga clavándose.

OnicogrifosisEs un engrosamiento en forma de garra o cuerno,frecuente en los pies de ancianos que descuidanla pedicura. Más raramente puede verse en trastor-nos vasculares o traumatismos. El tratamiento pue-de incluir la avulsión quirúrgica con matrectomía.

OnicomadesisEs un desprendimiento periódico de la uña quese inicia en el extremo proximal. Puede ser debi-da a una alergia a la penicilina, trastornos neuro-lógicos, diálisis peritoneal o micosis fungoide.

Uñas en pinzaEs un trastorno frecuente en el que los bordes latera-les de la uña se aproximan entre sí, comprimiendoel lecho ungueal y la dermis. El tratamiento consis-te en utilizar urea al 40% o abrazaderas de plástico.

CONCLUSIÓNEl conocimiento de la uña sana y de sus variantesfisiológicas resulta imprescindible para el médico,así podrá transmitir tranquilidad al paciente y evi-

tar tanto exploraciones como tratamientos inne-cesarios y generalmente costosos. Además, la explo-ración de las lesiones ungueales constituye unaherramienta útil y universal, que aporta informa-ción de manera rápida, barata y fiable, tanto paraorientar diagnósticos de enfermedades sistémicascomo para la enfermedad dermatológica pura. Asípues, el lenguaje universal de las uñas es fiable,rápido, barato y desafortunadamente, poco cono-cido por muchos. La rentabilidad de su aprendi-zaje está garantizada.

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