EL MANEJO DEL DOLOR Y LOSCUIDADOS PALIATIVOS: ...

CUESTION DE ACTITUD,VOCACION y PROFESION.

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EL MANEJO DEL DOLOR Y LOSCUIDADOS PALIATIVOS: ... CUESTION

DE ACTITUD, VOCACION y PROFESION.

Gracie/a Va/verde Sa/as*

Resumen

El presente artículo se constituyeen uno de los insumas de la prácticaacadémica desempeñada en el HospitalMéxico, por la estudiante de último añode bachillerato de Trabajo Social,Graciela Valverde Salas; específica­mente en la Sección de GinecologíaOncológica, bajo la supervisión de laMBA. Seidy Cháves Quirós.

Surge la necesidad de investigarsobre el actual funcionamiento de lasclínicas o equipos interdisciplinarios deatención del dolor y cuidados paliativos,así como, conocer sobre las característi­cas de los profesionales que se desem­peñan en este campo, para estableceruna plataforma general y preliminar quepermita visualizar el trabajo que se rea­liza y sobre todo que "se debe realizar"en la atención integral del dolor.

Se presentan aspectos teóricosconceptuales alrededor del tema encuestión, con el propósito de ubicar con­textualmente al lector en la temática quese desarrollará.

Así mismo, se exponen los resulta­dos del análisis de la investigación rea-

*Bachiller en Trabajo Social, U.e.R.

lizada, durante el segundo período delaño 2001 (setiembre a noviembre),tomando como base tres clínicas de con­trol del dolor: Clínica del dolor yCuidados Paliativos del Hospital SanJuan de Dios, la del Hospital de HerediaSan Vicente de Paúl y la Unidad deCuidados Paliativos de Alajuela.

Para la investigación que reveló loscontenidos del presente artículo, fuenecesario utilizar la siguientemetodología:

1. Revisión bibliográfica para obtenerlos aportes teóricos necesarios quesustentan el artículo.

2. Elaboración del cuestionario aaplicar a los diferentes profesio­nales

3. Revisión del cuestionario por partedel supervisor y cosupervisora dela práctica, así como la jefe deTrabajo Social del Hospital México,con el fin de obtener el aval delmismo.

4. Consecución de citas en las dife­rentes clínicas.

5. Aplicación de las entrevistas.6. Realimentación en todo el proceso

con supervisor y cosupervisora.

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7.8.

Tabulación de la información.Análisis de resultados.

derivan de la investigación y se con­vierten en bases fundamentales de lamisma.

1. Introducción

En nuestro país, se ha comenzadoa prestar atención al control del dolor ylos cuidados paliativos.

Durante muchos años, se ha tenidola concepción que la medicina tienecomo función específica curar, atender ysanar, a aquellos que padecen de enfer­medad o dolor, importando poco la cali­dad de vida que se les brinde a cambiode ello.

Pero existen situaciones en las queincluso se vuelve imposible el sanar ocurar; tales situaciones las viven muchosenfermos que actualmente presentanenfermedades terminales o dolor crónico.

Las personas esperan en últimainstancia que aunque el médico no cureal menos alivie su dolor. Pero el dolorque se experimenta por cáncer, sida, o eldolor crónico, no es unidimensional;abarca una serie de componentes quevan más allá de lo que pueda hacer unmédico dentro de su profesión.

No se experimenta un solo dolor,no se refiere solo al malestar físico comotal, por lo que la atención del mismo,debe ser abordado de una forma integral.

2. Marco teórico

Es necesario proceder a una breverevisión de aspectos teóricos que se

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¿ Qué es el dolor?

Todos los seres humanos, enalguna medida, hemos experimentadosensaciones de dolor. Se sabe que es loque se siente cuando decimos que algoduele, pero es realmente difícil plasmarese sentimiento en palabras con el fin deque otros lo entiendan.

Según la Organización Mundialde la Salud (1994), el dolor es unadesagradable experiencia sensorial yemocional que se asocia a una lesiónactual o potencial de los tejidos. Quien lopadece siempre espera que sea curada oal menos aliviada.

El dolor es también una experien­cia subjetiva, depende de lo que el enfer­mo desee y pueda expresar, por lo quees importante tomar en cuenta los aspec­tos psicológicos que le permitan a la per­sona comunicar su viviencia. Ademástiene que ver con el estado físico delcuerpo, combinado con una serie de fac­tores consecuentes al malestar como losson la depresión, angustia, ira, frus­tración, sufrimiento, molestia, incomodi­dad, cualidades también desagradablespara la persona.

Se puede definir como un sufri­miento o padecimiento físico causado poralguna afección en el organismo. Puedeser severo, leve o moderado, dependien­do de varios factores. Afecta significativa­mente la calidad de vida del paciente, su

conducta, su estado emocional y sucondición física y repercute también, enlas personas o familiares con quienesconvive. (Tormo: s.a,?).

De esta forma, no puede tratarseel dolor como un aspecto aislado dequien lo padece, ya que implícitamenteinvolucra no solo los factores físicos,sensoriales, individuales, sino los emo­cionales, sociales, espirituales y psi­cológicos. La experiencia del dolor, esrealmente compleja y a veces se puedevolver inexplicable.

Este se puede ubicar en el tema delos cuidados paliativos como: dolor porCáncer y dolor Crónico.

En cuanto al dolor por cáncer, sonpocos los datos recientes y confiablesacerca de su epidemiología.

Por su parte el dolor crónico, repre­senta otro gran problema de salud públi­ca, si se toma en cuenta no solo el gransufrimiento de quienes lo padecen sinolos recursos que se necesitan para alla­narlo.

Son precisamente éstos pacientes,los que demandan una atención de cali­dad; no es posible que exista la idea que"de por sí", ya nada se puede hacer.

Los pacientes en etapas terminales,pacientes con cáncer o dolor crónicobenigno o maligno, merecen ser tratadoscon respeto y amor. Sus últimas etapaslas deben vivir a plenitud pero sobretodomuy dignamente.

Es por esta razón que surgen loscuidados paliativos, como la esperanzapara muchos que sufren dolor y quenecesitan exhaustivamente el control delmismo.

2.2 Cuidados paliativos y con­

trol del dolor

"El nacimiento del tratamiento deldolor como una especialidad, apare­ció por primera vez en el HospicioSan Lucas en Londres, Inglaterra,donde desde 1940, la Dra CecílySaunders busca la manera de aliviarel dolor de los enfermos y sus fami­lias.: (Calvo: 1998)

Los primeros pasos en el manejodel dolor se dieron en Inglaterra, con lacreación de Hospicios de cuidados palia­tivos, donde se le otorgaba al pacienteuna muerte digna. Se incluía la atencióntanto a enfermos como a los familiares anivel físico, emocional y espiritual.

El hospicio creado por la doctoray trabajadora social, fue la piedra angularpara el desarrollo del tratamiento moder­no del control del dolor y los cuidadospaliativos. (Calvo:1998, ?).

El cuidado paliativo, implica com­prender que la persona afectada pordolor crónico o terminal realmente sufre ynecesita ser aliviada. El tratamiento quese brinde debe ser competente para' elcontrol del dolor físico, pero así mismodebe brindarse tratamiento social, psi­cológico y espiritual.

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El dolor no solo limita la capaci­dad física del individuo; la sensación deimpotencia y muchas veces de frus­tración, reflejadas en la actividad física,emocional y espiritual disminuida, reve­lan la influencia directa en la pérdida decalidad de vida y de la autoestima de lospacientes.

El cuidado del paciente que sufreeste tipo de dolor, debe ser de una formaintegral, atendiendo toda la connotacióndel dolor; tomando en cuenta al pacientecomo parte de una unidad especial quees su familia, su contexto social y muypor encima de todo su interioridad: sen­timientos, pensamientos y espiritualidad.

No por ser paliativa, esta medici­na es menos importante que la conven­cional, muy por el contrario, requiere deconocimiento, experiencia, capacitación,pero además de actitudes humanas quepermitan comprender el dolor en su má­xima expresión.

El cuidado paliativo debe llevarsea cabo por un equipo interdisciplinario,para que la acción sea más efectiva ybuscando siempre el mayor beneficiopara las personas con las cuales se tra­baja, deben preocuparse por la causa deldolor, aliviarlo y palearlo con medicamen­tos especiales, apoyo psicológico, socialy espiritual.

La naturaleza del dolor, exigeque el abordaje sea integral, que se com­plementen conocimientos, procedimien­tos y componentes del ámbito biosicoso­cial-espiritual de cada uno de lospacientes en la intervención.

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Actualmente en nuestro país,según el Plan Nacional para laOrganización de las Clínicas de Controldel dolor y Cuidados Paliativos, Nivel I y\\ de atención médica, elaborado por elDr Isaías Salas ( julio 2001), se encuen­tran trabajando 19 clínicas distribuidas encada una de las siete provincias.

3. Tres diferentes experienciasen el manejo del dolor ycuidado paliativo.

Como se mencionó, las entrevistasse realizaron a personal de las clínicasdel dolor del Hospital San Juan de Dios,San Vicente de Paúl y de la Unidad decuidados paliativos de Alajuela.

Se contó con el apoyo de diferentesprofesionales: Médicos, Psicólogos,Trabajadoras Sociales y Sacerdote.

3.1. Concepción de dolor

Se puede encontrar similitudesen la forma como los profesionales quetrabajan con el dolor definen al mismo.

Se contempla al dolor como unaexperiencia subjetiva, que debe creersesiempre, producto de una enfermedaddeterminada, ante todo como una expe­riencia muy compleja en el ser humanoque provoca displacer en la persona yque considera varios aspectos: dolor físi­co, total, espiritual, donde se abordantodos los componentes biosicosocia!es­espirituales e incluso históricos, de ahí laimportancia del abordaje integral que sele debe dar al mismo.

Ante situaciones de dolor porcáncer o crónico, las personas seenfrentan al temor de la muerte, surgenresentimientos contra ellos mismos y losdemás y una serie de problemas deorden afectivo que terminan complicandoaún más la situación.

Por otro lado, el paciente puedepercibir la sensación displacentera muysubjetivamente de acuerdo a su condi­ción física, social, espiritual, económica,cultural y religiosa. Es importante tomaren cuenta todos estos factores, por que,según la condición de éstos, se percibeel dolor total.

Desde la perspectiva católica, eldolor se califica como:

"Un misterio del amor de Dioshacia la humanidad. Si Dios es amor ypositivamente nos ama, ¿como puedeser el dolor amor de Dios? Jesuscristo,el hijo de Dios amado, sufrió el dolorcomo nadie lo ha sufrido y no por esodejó de ser amado por Dios. Los cris­tianos somos hijos de Dios y hemos deconcebir el dolor como instrumento sal­vador de la humanidad, como imitador deCristo" (Chaves Araya, 2001).

Definitivamente, el dolor se con­vierte en un aspecto sin principio ni expli­cación. Lo importante, es tomarlo encuenta como una experiencia compleja ymultidímensional.

En la definición anterior, es nece­sario tener presente la connotación quepuede provocar, el dolor en las personascomo amor de Dios. Como se mencionó,puede incluso parecer contradictorio paralos enfermos, por lo que no es tan senci­llo hablarle a un moribundo que Dios lo

ama, cuando el primer reclamo quepueden tener es quejarse de que eseDios tan amoroso, los tiene en una camay a unos pasos de la muerte. Es nece­sario abordar este tema muy cuidadosa­mente y enseñar a ver a la muerte comoel último evento de la vida que le co­rresponde vivir a todo ser humano y nocomo lo trágico que para muchos signifi­ca.

3.2 El equipo básico de trabajo.

Es posible proponer un equipoideal que debería conformar toda clínicade atención del dolor y cuidados palia­tivos; éste estaría formado por: Equipomédico (medicina interna, anestesiólogo,hematólogo), Profesional en Psicología yTrabajo Social, Enfermería, Farmacia yatención espiritual sea sacerdote o pas­tor.

Al ser el dolor un fenómeno total­mente amplio y multiiactorial y dimen­sional como ya se ha indicado, se hacenecesario para una atención integral, lapermanencia de un equipo que cumplacon las necesidades básicas de losenfermos, tales como las físicas, las psi­cológicas, sociales, emocionales y espiri­tuales.

En cuanto al campo de la medici­na, se identifica que dentro de losequipos laboran médicos generales,anestesiólogos, algólogos (especialistaen el dolor), hematólogos. Lo importantees que al menos exista el equipo médicobásico para la atención del dolor.

Entre más especialistas laborendentro del equipo, más completa será laatención que se brinde, sin embargo, hayque tomar en cuenta un importante fac-

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tor, cual es la disponibilidad de recursospara desempeñar estas labores y losconocimientos necesarios.

Según las entrevistas realizadas,la mayor parte de los profesionales queconforman el equipo, reciben como re­tribución el agradecimiento de lospacientes y sus familiares, no así unaremuneración material al respecto.

Incluso, consideran que el premiofundam'ental a su labor en ningúnmomento puede llegar a ser el económi­co'

Es necesaria la atención social,emocional y psicológica de los pacientes,funciones que deben ser desempeñadaspor psicólogos, trabajadores sociales ypsiquiatras.

La atención farmacéutica, sevuelve fundamental en el cuidado paliati­vo. Si se cuenta con el servicio de farma­cia dentro de la misma clínica, o sea no

dependiente específicamente delHospital, la labor puede ser más útil y efi­caz, porque se tendrá lo que se necesiteen el momento preciso.

La atención espiritual, debe versetan importante como la médica y social.Se le debe dar la oportunidad a cadaenfermo terminal y moribundo de encon­trarse con su espiritualidad, en el trancefinal de su vida. En la Unidad deCuidados Paliativos de Alajuela, la inter­vención espiritual ocupa un lugar muyimportante en el trato de los enfermos,incluso la misma iglesia, juega un papelfundamental en el desempeño de la clíni­ca en cuanto a recursos económicos serefiere. Aún así, sin importar el credo reli­gioso, es imprescindible que exista unprofesional al respecto, que se incor­poren de ser posible, pastores, predi­cadores y sacerdotes en general.

El cuadro siguiente muestra elcapital humano con que cuentan lasunidades en estudio

DISTRIBUCIÓN DEL CAPITAL HUMANOINTERDISCIPLINARIO, SEGÚN CLÍNICAS DE

CUIDADOS PALIATIVOS2001

Profesional Alajuela San Juan Heredia

Medicina internajoeneral 2 1AIQoloQo 1Anestesiólooo 1 1Hematólogo 1Psicoloqía 1 2 1Trabajo Social 3 1Enfermena 6 2 1Farmacia 1 1Apoyo Espiritual 1

Fuente: Valverde Graciela

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Estos son los profesionales queestán contemplados dentro de las clíni­cas de cuidados paliativos. La clínica delHospital San Juan de Dios, refiere quetrabajan en conjunto con los profesio­nales de trabajo social, farmacia y laparte espiritual.

3.3. Estructura administrativay técnica

Las clínicas se conforman porjuntas directivas, equipo técnico y aso­ciación o fundación, que les provee prin­cipalmente los recursos económicos.También se cuenta con el equipo básicode mantenimiento, transporte y gruposde voluntariado que complementan lasacciones de la Clínica. La Unidad deAlajuela, mantiene ejes importantes deeducación, docencia e investigación, asícomo la acción social y proyección comu­nal.

3.4. Experiencia Laboral

La experiencia de trabajo de losprofesionales entrevistados, se encontróentre los cinco y los diez años, prestandoservicios a los cuidados paliativos y laatención del dolor.

Es importante mencionar estedato, en la medida que el conocimiento,las bases y sustento teórico-práctico quetienen los profesionales es amplio. Lagran mayoría de ellos, han iniciado suslabores desde la fundación de la clínica,lo que ha permitido una entrega e identifi­cación total con la misma.

En el manejo del dolor y cuida­dos paliativos, se vuelve imprescindibleun conocimiento basto, profesional, téc­nico y creciente en la materia.

La permanencia de los profesio­nales en sus respectivas clínicas,demuestran la motivación de los mismosla empatía que han logrado establece~con sus poblaciones y la integracióncoordinada y planificada al interior de losequipos.

3.5. Funciones que se desem­peñan dentro del equipo ytiempo designado

Las funciones van a dependerpor supuesto de la profesión de cada unode los miembros. Así se logró encontrar:los médicos desempeñan toda la funciónmédica pertinente, además realizanlabores administrativas en las respecti­vas juntas directivas.

Los psicólogos por su parte, brin­dan la psicoterapia individual, familiar ygrupal necesaria, proveen servicios desalud mental, brindan el apoyo psicológi­co que los pacientes necesitan con dolorbenigno, crónico o por cáncer, trabajan elenfrentamiento a la muerte y la terapiade duelo, atienden las referencias intra­hospitalarias y ambulatorias.

Las trabajadoras sociales consul­tadas, tienen como función, ser el primerfiltro de recepción de pacientes; la sesióninicial o entrevista del paciente es conTrabajo Social. Se realizan sesiones indi­viduales y familiares, intervención en cri­sis, visitas domiciliarias, orientación ycapacitación para uso de equipos bási­cos, estudios socioeconómicos, atenciónsocioterapeútica, preparación para elduelo, grupos de terapia para duelo com­plicado post"muerte y una serie de fún­ciones administrativas como progra­mación, informes anuales, coordina­ciones interinstitucionales y actividadesde promoción y recaudación de fondosasí como la proyección a la comunidad. '

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Con respecto al apoyo espiritual,sea de pastor o sacerdote, brinda aten­ción tanto a los pacientes, y sus familiascomo a los mismos miembros del equipo.Otorga los sacramentos estipuladossegún la religión católica en este casocomo: unción de los enfermos, confesióny comunión.

En cuanto al tiempo designado alequipo, fue posible encontrar que laC.C.S.S:, aún no designa plazas fijas aestos profesionales. En su gran mayoríatrabajan jornadas de mitad de tiempodentro del equipo, aún así, reconocenque el mayor tiempo lo absorve la clínica.

En realidad, para estos profe­sionales el tiempo no puede ser medidoespecíficamente, ya que muchas veces,las visitas domiciliarias, se realizan aaltas horas de la tarde y noche, nodepende exclusivamente de ellos, sinomás bien de las necesidades de losenfermos, como manifestó uno de losentrevistados: "Martes y viernes seacompaña al equipo a visita domiciliar apartir de las 4:00 p.m., hasta que se ter­mine con el último paciente.( 10:00 p.m.,11 :00 p.m. o incluso una de la mañana)".

Muchos profesionales, si hanocupado la mañana en la clínica deldolor, deben cumplir por la tarde con susresponsabilidades hospitalarias, y si setoma en cuenta, que el tiempo queinvierten en la clínica lo puedenaprovechar en la consulta privada; real­mente no es tan importante la cantidadcomo la calidad del tiempo que se dedicaa la labor del cuidado paliativo.

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3.6. Organización del trabajo anivel de equipo interdiscipli­nario

La organización del trabajo refle­ja en gran medida, la labor que sedesempeña. En los equipos analizados,se encontró una coordinación y planifi­cación eficiente para la prestación de ca­lidad de los servicios.

Cada equipo se reúne al menosuna vez a la semana, donde se planea ydiscute los procedimientos a seguir y losdiferentes casos que se presentan. Endichas sesiones semanales es posibleidentificar dos estructuras: la clásica, conenfoque biologista, donde un profesionalen medicina, asume la coordinación de lasesión, y la matricial que tiende a la par­ticipación activa de todos sus miembros,cada quien desempeña las funcionesinherentes a su profesión y se comple­mentan interdisciplinariamente.

Por otro lado, se encontró que enla Unidad de Cuidados Paliativos deAlajuela, se han distribuido la poblaciónsegún sectores y condición de lospacientes. La zona geográfica se ha divi­dido en tres sectores: sector sur, el sec­tor norte y zonas alejadas, cada uno acargo de un respectivo subequipo forma­do por al menos médico, enfermera y tra­bajo social.

Además, los pacientes seencuentran clasificados según su estadode salud, de la siguiente manera, toman­do en cuenta que todos son pacientes enetapa terminal:

verde

amarillo

rojo

Pacientes que se pueden movilizar.

Pacientes en estado medio (50% bien 50% mal).

Pacientes que deben estar 100% acostados.

De acuerdo a esos criterios seplanifican las acciones prioritarias dentrode la clínica y se lleva a cabo el trabajo anivel de equipo interdisciplinario.

En la organización del trabajo setoman en cuenta las diferentes estrate­gias de intervención que se utilizan. Laclínica del San Juan, de Dios atiende anivel individual y familiar, la de Alajuela yHeredia además atienden el nivel comu­nitario. Por otra parte, se realizan visitasdomiciliarias tanto en la clinica deAlajuela como la de Heredia. Se disponede días específicos para realizar las visi­tas y debe asistir el equipo básico nece­sario.

El seguimiento que se le da alcaso es exigente, todo es a nivel paliati­vo, se atiende integralmente tanto alusuario como a su familia, se realizan lascoordinaciones respectivas que amerite yel caso se sigue hasta la muerte delpaciente y posterior a ésta se atiende ala familia cuando así es necesario, inclu­so hasta cinco meses después del falle­cimiento.

En el abordaje de la población sehace necesario utilizar instrumentos bási­cos de registro como:

..1 expediente donde se contemple laevolución de la atención de todos los pro­fesionales que intervengan en el caso...1 archivo de tarjetas con el diagnósticodebido.

..1 instrumentos necesarios en la visitacomo certificaciones médicas, boletas depréstamo de equipo, incapacidades,licencias, referencias ...1 instrumentos para medir nivel del

dolor...1 Instrumentos de registro según las

necesidades de cada una de las profe­siones.

Los casos son referidos a lasclínicas via referencia y tiene como requi­sito ser pacientes en etapa terminal opacientes oncológicos. En el caso de laUnidad de Alajuela se trabaja tambiéncon pacientes portadores de sida.

3.7. Estrategias de promocióny financiamiento

La labor que realizan las clínicas,requieren de una cantidad de recursosconsiderables.

Actualmente se cuenta con unfinanciamiento que brinda la Junta deProtección Social, a través del Institutodel Cáncer A partir de esta donación, lasclínicas deben ver de que forma obtienenlos recursos necesarios para continuarofreciendo los servicios .

La clínica del San Juan, hasta elmomento, no ha trabajado con )a proyec­ción social, ya que para ellos no ha sidouna prioridad, primero consideran nece-

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sario afinar una serie de aspectos antesde involucrarse a nivel comunal y promo­ciona!.

Dentro de las estrategias de pro­moción y financiamiento por parte de lasotras dos clínicas involucradas en lainvestigación, se obtuvo: promoción pormedio de la familia del paciente, divul­gación en medios de comunicación comoradio, periódicos, televisión, acciones derecolección y promoción en diferentesámbitos: iglesia, comunidad, diferentesactividades socioculturales como bingos,bailes, capacitaciones comunales, dona­ciones de personas, familiares, clubes deservicio, empresa privada, sociopatroci­nadores.

Las instituciones o asociacionesque más colaboran con las clínicas son:grupos voluntarios, iglesia, serviciossociales como el Club de Leones, losRotarios, la Cruz Roja, y sobre todo lacomunidad a la que se le prestan los ser­vicios.

La familia, suele involucrarse engran medida alrededor del trabajo de laclínica, es posible establecer una cer­canía humana real y consistente, dondelo que debe privilegiar como clave es lacomunicación fluida y horizontal en cadauna de las partes integrantes , la mismafamilia termina convirtiéndose en partefundamental del equipo y muchas veces,al morir el paciente, ellos pasan a formarparte del equipo voluntario que apoya ala clínica; la familia participa inclusocomo consecuencia natural al fenómenodel dolor de su pariente.

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3.8 Patologías comunes y ca­racterísticas socioeconómicasde la población que se atiende.

La población que se acoge enestas clínicas, se encuentra clasificadasegún las edades como población adultajoven y mayor. Se atienden sobre todopersonas de edades entre los 35 y 65años de edad, relativa la cantidad encuanto a hombres y mujeres.

Las patologías más comunes enorden de importancia son:

./ Cáncer gástrico.

./ Cáncer de Cérvix y mama.

./ Cáncer de próstata.

./ Cáncer de pulmón

./ Otras como Sida, leucemias y fibro­mialgia.

Por otro lado, la población presentacomo características dominantes:

./ Población de clase media y baja.

./ Pobreza, pobreza extrema.

./ Zonas rurales o marginales.

./ Problemas sociales como : alcoholis­mo, violencia intrafamiliar, desintegraciónfamiliar, jefas de hogar, desempleo,vivienda.

En general, en las clínicas seatiende población con característicasmuy variadas; si bien es cierto que pre­domina la población afectada social yeconómicamente, también se atiendepersonas de clase media alta y alta.

4. Actitud, vocación o profesión.

El manejo del dolor y cuidado paliati­vo, trasciende cualquier tipo de especiali­dad médica. Cuando no es posible curar,al menos debe quedar la satisfacción dealiviar o paliar el dolor. No puede serposible, que ante una persona enfermaterminal, un profesional tienda a cruzarsede brazos porque simplemente " no haynada más que hacer".

Aunque el único paso que quede seael de la muerte, debe ser un paso dadocon seguridad, confianza y esperanza.Toda persona es digna y merece man­tener esa dignidad incluso en sus últimosmomentos de vida. Es más, son esosúltimos momentos los que deben vivirsecomo ningún otro; y... ¿ será posible queun enfermo con dolor crónico o porcáncer sin el alivio necesario, puedaexperimentar una muerte digna y su­blime?

El manejo del dolor implica no soloposeer un basto conocimiento científicotécnico y creciente; se necesita apart~una gran dosis de vocación y actitudeshumanas, que permitan comprender elestado real de aquellos que sufren pordolor.

Los profesionales, deben tener unadisposición abierta hacia la muerte, puesesta se convierte en la compañera de tra­bajo de todos los días. La ayuda que sepretenda brindar en un equipo de aten­ción del dolor, debe ser una ayuda profe­sional en todo el sentido de la palabra, senecesita de una capacitación adecuadaen materia de clínica de dolor y cuidadopaliativo.

Los profesionales deben poseer unespectro muy amplio de características'desde la sensibilidad humana, hasta acti~tudes negociadoras y estratégicas, debeser una persona empática, que posea lacapacidad y habilidad de escuchar másque de oír, debe ser una personapaciente, pasiva y activa; debe tenermotivación para el trabajo con los ma­yores sufrimientos y un espíritu de poderllevarlo a cabo, es casi tener unavocación para ello, porque las experien­cias son difíciles y hasta enajenantes . Laposición humanista e integral debe privarante cualquier otra postura.

Se debe poseer la accesibilidad aestar siempre dispuesto al compromisopara que se selle toda intervención quese realice y la discrecionalidad quebusque el mayor de los respetos por losque padecen dolor, angustia y deses­peración.

La persona profesional en el manejodel dolor, debe sentir de una forma espe­cial la identificación con los pacientes,tolerancia y comprensión ... calidadhumanista máxima.

El manejo del dolor es en definitivauna cuestión de actitudes, vocación yprofesión.

5. ¿Y después que queda?

Ante las puertas de la muerte, ¿cuálpuede ser la satisfacción personal de losprofesionales. ?

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Aunque para muchos todo esté per­dido, el profesional que trabaja con eldolor, encuentra en su experiencia profe­sional y personal una ganancia que "nopuede comprar ni la mayor cantidad deoro que exista en el mundo".

El dolor es un hecho real, cadapaciente con dolor necesita mucho,cualquier cosa que se haga para mitigar­lo se agradece. Cada paso que se datiene un' impacto en la vida de los quesufren dolor; cuando son aliviados sesienten como personas dignas, como eseser humano trascendente que necesitavivir y morir tal como él lo desea, paliar eldolor es un hecho totalmente humano yla gratificación no la paga ninguna mone­da.

Al trabajar con el dolor a tan solounos pasos de la muerte, es posibleaprender a vivir y cambiar radicalmentela forma de ver las cosas en el mundo,de las grandes angustias, se aprende adisfrutar de los pequeños placeres.

El manejo del dolor, puede llegar aconvertirse para los profesionales com­prometidos con él, en el entusiasmo, lapasión y la lucha diaria; por ver de queforma se brinda una calidad de vida atodos los que están reclamando por ella.

Esta labor permite no solo la forma­ción y desarrollo profesional, sino que seconvierte en una escuela de preparaciónpara la propia muerte, se aprende a valo­rar la vida y a vivir plenamente como sifuera el último día.

Un abrazo, un beso, un gracias, anteuna situación de dolor total, realza laidentidad personal y profesional de quienlos recibe.

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Aunque exista la imposibilidad de nopoder hacer más para evitar la muerte, lasatisfacción es plena siempre y cuandose haya realizado el intento de aliviar yproporcionar la muerte con dignidad. Larealización humana que se puededesprender de colaborar en una obra deamor, entrega, dedicación, esfuerzo, pro­fesión y vocación, no se puede compararcon ningún otro hecho real de la vida.

6. Conclusiones

La investigación realizada, permiteobtener una serie de datos importantespara tomar en cuenta, en el actual fun­cionamiento de las clínicas del control deldolor y sobre todo, para la red futura declínicas que se pretende establecer en elpaís.

El dolor en sí, es una experienciamultidimensional e integral, abarca unaserie de factores sociales, físicos, psi­cológicos, emocionales y espirituales, noposee una única causa o explicación, esuna experiencia compleja y como taldebe abordarse de forma completa, inte­gral, humana, eficiente y eficaz.

Los cuidados paliativos, se con­vierten en la esperanza para todos aque­llos que sufren de dolor por cáncer, sidao dolor crónico; esperanza de morir dig­namente, preservando los valores per­sonales hasta el último momento.

La atención que debe privar en elmanejo del dolor, es en definitiva la inte­gral, accionando para aliviar tanto eldolor físico como el emocional y espiri­tual. Estos equipos de manejo del dolor,

demuestran además, que es posibledesprenderse del enfoque médico-biolo­gista y de la medicina tradicional parapasar a un enfoque biosicosocial-espiri­tual, en donde se visualice a la personacomo un ser holístico, interdependiente eintegral.

El paciente con dolor presenta unaserie de necesidades de primer orden:requiere atención médica para controlarsu dolor físico, aliviar el dolor emocionalque trae consigo el aceptar que el finalestá cerca y proporcionar la contenciónnecesaria para la expresión de sen­timientos y pensamientos. Las necesi­dades sociales, surgen ante la incapaci­dad de los enfermos de realizar laslabores productivas que estaban acos­tumbrados a realizar, esta situaciónprovoca una serie de alteraciones ydesequilibrios a nivel personal y familiar.

Espiritualmente, el paciente siente lanecesidad de encontrar la paz, se debeofrecer la posibilidad de obtenerla si asílo desea.

El objeto de intervención en lasclínicas del dolor, lo constituye tanto elpaciente como su familia.

Los pacientes deben recibir eltrato digno, respeto y asistencia que elloselijan en sus días finales.

Con los equipos de atención deldolor, se pretende integrar el hogar, laconsulta y el hospital en un todo. Sebusca brindar toda la atención necesaria,para que éste no tenga que andar de unlado a otro, satisfaciendo sus necesi­dades. Por otro lado, el uso de los recur­sos puede ser más eficiente si se lograque el paciente sea atendido en un solo

lugar, los beneficios son tanto para losprofesionales como para los pacientes yla prestación de servicios de salud engeneral.

El tratamiento que se brinda es anivel paliativo, no curativo, por lo que nose debe someter a los enfermos a pro­cedimientos dolorosos que en realidadno tienen ningún fundamento.

El equipo básico que debeconstituirse en la atención del dolor, loconforman médico general, especialista,enfermera, psicóloga, trabajadora social,farmacéutica y el apoyo espiritual.

No solo se necesita el trabajo delequipo interdisciplinario. Es fundamentalcontar con el apoyo de los familiares,éstos deben involucrarse en gran medi­da, para complementar la atención inte­gral de los pacientes, además, ellos sesienten mejor cuando alguien de supropia familia es quien lo cuida y asiste.

Los grupos de voluntariado, seconstituyen en una importante fuerza detrabajo dentro de estos equipos. Dichosvoluntarios deben poseer unapreparación adecuada en el manejo deldolor, capacitación, actitudes dehumanidad y vocación para el trato conenfermos crónicos o terminales.

El trabajo con la comunidad esposible, siempre y cuando medie el diálo­go, la organización y una comunicaciónclave, horizontal y participativa de todoslos integrantes del proceso.

Actualmente, las patologías máscomunes que se atienden dentro de losequipos es el cáncer gástrico, el demama, cérvix y el de próstata.

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Estas patologías, revelanademás un fracaso preventivo en la me­dicina y políticas de salud costarricenses.Si se aplicara una política preventivaadecuada y concientizadora, no tendríarazón de existir tantos casos de cáncerde cérvix, mama y próstata en nuestropaís.

El tema del dolor y los cuidadospaliativos es realmente interesante eimportante para los profesionales de lasciencias médicas y sociales. Con lasexperiencias actuales en control de dolor,los profesionales se deberían de fortale­cer unos a otros buscando una red realde este tipo de servicio a nivel nacional.Los esfuerzos deben ser integrados y nofragmentados, el ideal y objetivo debeser común para todos. Se debería decomplementar procedimientos, técnicas,procesos de organización e intervención,estableciendo para todas aquellas per­sonas que padecen de dolor, una equi­tativa y especial atención dotada de cali­dad humana y profesional.

Bibliografía

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Tormo F et al. (s.a.) Programa deinducción y educación al paciente y sufamilia. CCSS. Hospital Rafael A.Calderón Guardia. San José, Costa Rica.

Entrevistas personales

Dr, Carlos Ramírez. Unidad de cuidadospaliativos de Alajuela. (octubre 2001).

Lic. Patricia Navarro y Lic. Celso Cruz.Psicólogos. Clínica de control del dolordel Hospital San Juan de Dios (octubre2001).

Lic. Vera Alfara. Trabajadora Social.Unidad de cuidados paliativos deAlajuela. (octubre 2001).

Lic. Flor Castro. Trabajadora Social.Clínica de atención del dolor de I Hospitalde Heredia. (octubre 2001)

Presbítero Alfonso Cháves Araya.Unidad de cuidados paliativos deAlajuela. (octubre 2001).