EL MICROSCOPIO ÓPTICO OPERATORIO EN ENDODONCIA · Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues. Enero 2017. 1 MICROSCOPIO ÓPTICO OPERATORIO EN ENDODONCIA. Usos y beneficios. EL MICROSCOPIO ÓPTICO

Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues. Enero 2017.

1 MICROSCOPIO ÓPTICO OPERATORIO EN ENDODONCIA. Usos y beneficios.

EL MICROSCOPIO ÓPTICO OPERATORIO EN ENDODONCIA

USOS Y BENEFICIOS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA

DR. JUAN CARLOS ORTIZ HUGUES

Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues

Cirujano dentista. Universidad Latina de Costa Rica, San José, Costa

Rica 2005.

Especialista en Endodoncia. Universidad Maimónides, Buenos Aires,

Argentina 2008.

Miembro de: AMED, ACADEMY OF MICROSCOPE ENHANCED

DENTISTRY desde el año 2015.

Miembro de: Sociedad Panameña de Endodoncia SPE.

Miembro del Grupo de endodoncia de alta capacitación GEAC.

Conferencista nacional e internacional

Practica limitada a la endodoncia en Panamá desde el año 2008.

Práctica privada limitada a la Microendodoncia desde el año 2012.

www.odontoadvance.com

http://www.odontoadvance.com/



1. Introducción

El uso del microscopio óptico en endodoncia ha progresado desde

un uso esporádico en etapas tempranas-medias de los años 90

(1), a su uso utilizado por la mayoría de los endodoncistas al día

de hoy. La evolución en odontología desde el uso de las lupas y

lámparas de cabeza hasta el uso del microscopio se asemeja a

una transición similar en varias especialidades médicas como la

oftalmología y neurocirugía. Fig. 1

Fig. 1 Microscopios para especialidades médicas, oftalmología y neurocirugía

(Fotos, cortesía de Newton microscopia)

A pesar de que ha experimentado una aceptación lenta (2) .El

microscopio óptico es ahora reconocido como un instrumento

valioso en el tratamiento endodóntico quirúrgico y no quirúrgico.

El microscopio óptico provee al clínico máxima capacidad de

iluminación y magnificación, y la habilidad de tratar casos que



previamente eran considerados “intratables” o con pronósticos

comprometidos. (1)

Las ventajas reportadas en la utilización del microscopio óptico

para endodoncia convencional, incluye una habilidad mejorada

para observar en detalle el sistema de conductos y limpiar y

conformar más eficientemente (3), localizar los conductos,

remover instrumentos separados y postes, asegurar secado de

los conductos, identificar detalles anatómicos apicales en cirugías

apicales, diagnostico de fracturas y fisuras, documentación a

través de sistemas de video y fotografía. (4)

La cirugía apical ha cambiado enormemente con la incorporación

del microscopio, como resultado, los procedimientos han

cambiado en formas que afectan positivamente el éxito,

haciéndolo ahora predecible, así como las secuelas de la

cicatrización. (5)

Trabajar con más ergonomía, menor fatiga, menos estrés y con

mayor precisión también ha ayudado a la microscopia a ampliar

sus usuarios en todos los países. Aumentar la agudeza visual nos

trae beneficios para producir un trabajo de mejor calidad, dado

que en endodoncia todos los procedimientos son realizados en un

campo de trabajo muy pequeño y oscuro, exigiendo al profesional

gran destreza y visión.(6)



Carr (6) reportó que el ojo humano, sin ayuda de magnificación,

tiene la habilidad inherente de distinguir dos líneas separadas

entre sí que se encuentran al menos a 200 micrones 0.2mm de

distancia. Si dichas líneas se encuentran más cercanas entre sí,

los dos objetos aparentaran ser uno solo. La mayoría de las

personas no pueden reenfocar a distancias cerca a los 10 y 12

cm. En la medida que la distancia ojo-objeto (distancia focal)

disminuye, los ojos deben converger, creando fatiga visual.

Además, al envejecer, la habilidad de enfocar a distancias más

cercanas se ve comprometida, la profundidad de campo también

disminuye. Considerando el incómodo problema de dicha

proximidad de la cara del operador al paciente, moverse más

cerca al paciente no es una solución satisfactoria para

incrementar la resolución del clínico.

Alternativamente, un microscopio óptico puede resolver,

aumentando el límite de 0.2mm a 0.006 mm, por consiguiente con

magnificación la resolución del ojo humano mejora

dramáticamente. En adición el hecho de tener 6 niveles de

magnificación desde los 2x a los 26x disponibles, la iluminación

pasa a ser un componente crítico paras incrementar la

visualización.

Los microscopios ópticos actuales están integrados con una

fuente de luz coaxial que permite una iluminación sin

obstrucciones y libre de sombras en el campo operatorio, lo cual



permite una mejor visualización en las áreas de mayor dificultad

de acceso en la cavidad oral.

Sin duda alguna, el microscopio es una realidad clínica

actualmente, y con seguridad todos los programas de endodoncia

se dirigen a exigir su entrenamiento durante los mismos, para

alivianar la curva de aprendizaje, sustentar procedimientos más

predecibles, mejorar nuestra salud y longevidad profesional y

acercarnos cada vez más a la excelencia, para beneficio de

nuestros pacientes, porque si vemos mejor, hacemos mejor.

Actualmente en los programas de posgrado de endodoncia en

EEUU es obligatorio el entrenamiento de alumnos bajo el uso del

microscopio operatorio desde el año 1998 (normativa CODA-

Comission on dental acreditation with AAE- american association

ofendodontics). (7)

2. Reseña histórica en odontología y endodoncia

La necesidad de ver más y mejor llevó a la aparición del

microscopio operatorio en medicina en 1957. Los otorrinos fueron

los primeros que lo usaron, y rápidamente se extendió su uso a

otras especialidades como la oftalmología, neurocirugía, cirugía

plástica y microcirugía en general, siendo actualmente su uso

generalizado. (8)



Como ejemplo ilustrativo la operación de cataratas es una

intervención oftalmológica sencilla que hoy en día se efectúa bajo

microscopio operatorio como protocolo de rutina.

La odontología no es diferente de otras áreas de la medicina, dado

que trabajamos en áreas pequeñas y oscuras.

En 1977 Baumann publicó el primer artículo que alertaba de los

beneficios que representaba para la odontología operar con

microscopio. Durante la década de los 80 las aportaciones de

diferentes clínicos en Europa y América se fueron sucediendo. Sin

embargo en aquella época los microscopios que se utilizaban

estaban diseñados para oftalmología, con fuente de iluminación

halógena de baja intensidad pues sino dañaría el ojo, campo de

trabajo del tamaño del ojo, binoculares fijos y escasa movilidad

del microscopio. Todo ello los hacía muy voluminosos, poco

ergonómicos y poco eficaces para trabajar en boca. (8)

Apotheker introdujo el microscopio óptico dental en 1981. El

primer MO estaba pobremente configurado y de difícil uso

ergonómico. Disponía de solo 1 aumento (8x), soporte de pie con

un pobre balance, solo disponía de binoculares rectos, y fijado en

distancia focal de 250 mm. Este microscopio utilizaba iluminación

angulada en vez de coaxial, lo cual no gano aceptación y se dejó

de fabricar prontamente. (9)



En 1992 Gary Carr diseñó el primer microscopio operatorio dental

(MOD), que definiría las características de los MOD actuales:

intensidad o de Xenón.

ación adaptados a nuestra área

de trabajo.

En general permiten trabajar a distintas magnificaciones que

oscilan entre los 6x, 10x,

12x, 16x y 20x.

ima para

ver cualquier diente o cuadrante de la boca. (10) Fig.2

.

Fig. 2 Microscopios ópticos en la actualidad



El gran maestro en la difusión del conocimiento de endodoncia

microscópica, Dr. Gary Carr 1, inicio la difusión de sus

conocimientos cuando inauguró su centro de entrenamiento en

microscopía operatoria en Pacific Endodontic Research

Foundation, en San Diego, California(6). Fig. 3

Fig. 3 Gary Carr, padre de la microscopia operatoria dental .Pacific research

foundation, California. USA

Actualmente existen muchos centros de entrenamiento alrededor

del mundo que está a disposición de los profesionales para

perfeccionarse y entrenarse con esta herramienta de trabajo de

excelencia.

Dominar el uso del microscopio requiere tiempo, por lo tanto los

cursos de entrenamiento tienen que ser largos, para que el

profesional realmente pueda dominar el microscopio y superar la

curva de aprendizaje.



3. Generalidades del microscopio. Partes y preparación técnica.

3.1Microscopio Estereoscopico

Es un instrumento mecánico óptico que nos permite ver una

imagen magnificada en profundidad (3 dimensiones), gracias a la

estereoscopia (Conjunto de principios que rigen la observación

binocular y sus medios de obtención) y a la iluminación co axial

(paralela al eje de visión).

El microscopio en su conjunto consta de la unidad óptica y la

estativa.

3.1.1La unidad óptica:

Las partes ópticas que componen la unidad óptica, son elementos

colimados a infinito. El sistema de iluminación está desarrollado

para que la luz viaje en forma paralela a la visión.

Cada elemento requiere de una calibración especial universal,

esto permite el intercambio de piezas compatibles entre

microscopios sin inconvenientes. Permite la incorporación de

accesorios en cualquier momento (CCD o Fotografía), los cuales

son colimados al infinito.

La óptica buena es cara, y es de suma importancia para obtener

una buena calidad de imagen, la cual se logra mediante una



excelente profundidad de foco, libre de aberraciones, con colores

nítidos y brillantes.

La línea de accesorios permite tomar la imagen del microscopio y

tenerla en tiempo real mediante una cámara de alta definición o la

toma de imágenes digitales mediante cámara réflex.

3.1.2 La unidad estativa:

Es esencial que el microscopio se mantenga estable mientras lo

utilizamos para que sea maniobrable con precisión. (11)

- Posee un brazo articulado que nos permite trabajar a distintas

alturas.

- Puede ser de pared, de pie o de techo.

Fig. 4

Fig. 4 Microscopios de piso, techo y pared



3.2 Componentes del microscopio

3.2.1 Binoculares

3.2.2Tambor de aumentos

3.2.3 Accesorios

Fig. 5.

Fig. 5. Partes del microscopio

3.2.1 Binoculares

Toma la imagen del tambor de aumentos y la proyecta a la retina

mediante los oculares. A su vez presenta una guía para regular la

distancia interpupilar y las dioptrías para compensar cualquier falencia

en la visión.

Los oculares, generalmente son gran angulares de 10 x o 12.5 x y en

combinación con el objetivo del binocular, establecen la magnificación

del microscopio. Fig. 6



Fig. 6 Binoculares

3.2.2 Tambor de aumentos

Mediante este se elige el factor de aumento del microscopio, las cuales

son generalmente de 0.4x, 0.6x, 1.0x, 1.6x, 2.5x.

Fig. 7.

Fig. 7. Tambor de aumentos

El factor de aumento, combinado con el binocular y la distancia focal de

trabajo, dan el factor de aumento total del microscopio.

3.2.3 Accesorios. Sistema de Video

Está compuesto por el divisor de imágenes y el codo de video y

fotográfico.



El divisor de imágenes es una pieza que se coloca entre el binocular y

el cuerpo del microscopio, a su vez deja pasar la imagen y la deriva

hacia ambos lados.

El codo adaptador de video proyecta la imagen en una cámara de video

CCD, HD o 4K y el codo fotográfico proyecta la imagen en una cámara

réflex. Fig. 8

Fig. 8. Accesorios. Divisor de imágenes. Codo de video con cámara y Codo

fotográfico con cámara réflex.

3.3 Objetivo principal

Es el elemento que enfoca a la distancia focal y la convierte a infinito,

este objetivo se presenta en las distancias focales de 200mm, 250mm,

300mm, 400mm, en dichas distancias se encuentra el plano focal de

(imagen y luz).Fig. 9



Fig. 9. Lente objetivo

3.4 Brazo articulado

Es el complemento más importante del microscopio, pues si no tenemos

buena maniobrabilidad, no podremos obtener el máximo provecho del

mismo. Debe poseer un sistema de compensación, para cuando se

agregan accesorios, es decir compensar el peso, y el microscopio no

“caiga”. Fig. 10

Fig. 10. Brazo articulado. Bloqueo, Compensador de peso.



3.5 Preparación del microscopio

Es muy importante tener un esquema de organización y

prepara el microscopio antes de su utilización, hay que

acomodar y calibrar los elementos, si no lo hacemos no va a

rendir de la manera que esperamos. La distancia interpupilar y

el ajuste de las dioptrías se harán solo una vez.

3.5.1 Ajuste de la distancia interpupilar y dioptrías

-Al comenzar a trabajar, antes de colocar al paciente

sobre el sillón, calibrar la distancia interpupilar hasta ver

un solo circulo.

-Enfocar una imagen plana con ambos oculares en

posición cero dioptrías en la posición de máximo

aumento (25x)

-Corregir si es necesario la regulación de dioptrías del ojo

que consideremos crítico, hasta ver con ambos

enfocados.

3.5.2 Ajuste de Enfoque y Parfocalización

-Controlar que cuando veamos enfocada la imagen por el

microscopio, veamos también enfocada la imagen en la

pantalla (imagen de video)

-Controlar la apertura del diafragma

-Controlar que el sistema de enfoque este a la mitad del

recorrido.



-Parfocalizar la imagen de video (también funciona para

imágenes fotográficas).

-Controlar la compensación del brazo articulado.

-Una vez controlado todo lo visto anteriormente, se está

en condiciones de empezar a trabajar.

3.5.2 Parfocalización

Es la acción que se realiza para que la visión en el

binocular y la visión del sistema de video (o foto) estén

en el mismo plano focal. El éxito en documentación ya

sea de video o microfotografía es encontrar el balance

entre la cámara y el microscopio, lo cual se logra a través

de la par focalización. (12)

Para empezar se debe enfocar una imagen plana en el

máximo aumento (25x), con el binocular calibrado a

nuestros ojos.

Siempre un ocular debe estar en 0, dado que los

sistemas están calibrados a infinito.

Con el diafragma iris casi cerrado, controlar el foco de la

cámara.

3.5.3 Diafragma Iris

Tanto en video como en foto hay que trabajar con el

diafragma iris tan cerrado como podamos, de esta

manera estaremos logrando tener gran profundidad de



foco en la imagen, aun siendo superior a la del

microscopio.

El diafragma iris, nos regula la cantidad de luz que

ingresa a la cámara. En cavidades profundas y

trabajando a máximo aumento, a veces es necesario

abrir el diafragma, para incrementar el ingreso de luz.

Fig. 11.

Fig. 11. Manija de control de entrada de luz al sistema de

documentación. Diafragma iris.

3.5.4 Elección óptima del microscopio

Existen varios factores importantes a la hora de adquirir

un microscopio:

1. Calidad de imagen

2. Profundidad de foco en la imagen

3. Robustez mecánica

4. Maniobrabilidad y suavidad en los movimientos

5. Compatibilidad con otras marcas



6. Factores de aumento, buen campo de visión en los

bajos aumentos y alta magnificación en el aumento

más alto.

7. Versatilidad en modelos y estativos

8. Respaldo y servicio técnico

9. Garantía

3.5.5 Relación distancia focal, magnificación, campo

de visión, profundidad de foco

- A mayor distancia focal del objetivo, menor aumento final

- A menor aumento final, mayor campo de visión

- A mayor campo de visión, mayor profundidad de foco

- A mayor magnificación , menor campo visual

- A mayor magnificación, menor profundidad de foco (imagen

más plana).

3.6 Fuentes de Luz

Al incrementar los niveles de luz, se puede incrementar la

resolución aparente. La intensidad de luz determinada por la ley

cuadrada inversa, que manifiesta que la cantidad de luz recibida

por una fuente es inversamente proporcional al cuadrado de la

distancia. Por ejemplo, si la distancia entre la fuente de luz y el

objeto se disminuye a la mitad, el total de luz en el objeto se

incrementa 4 veces. Basados en esa ley, la mayoría de la



iluminación de los sillones dentales se encuentra lejos para

proveer adecuados niveles de luz requeridos para muchos

procedimientos. Las lupas tienen una distancia de trabajo

aproximada de 35 cm, mientras que el microscopio se maneja

entre los 20, 25 y 30 cm aproximadamente de distancia de trabajo.

En la cual se utiliza iluminación coaxial en la cual la dirección de

la luz es la misma que la dirección óptica (paralela al eje de visión),

a diferencia de las lupas quirúrgicas, la luz no es paralela al eje de

visión, creando sombras. (8). Fig. 12.

Fig 12. Iluminación coaxial.

La cantidad de luz es clave en documentación para obtener imágenes

claras, con una apropiada exposición, y con gran profundidad de campo.

(13)



Fuentes de luz del microscopio

Todas las fuentes de luz están conectadas al microscopio por un cable

de fibra óptica y su intensidad regulada por un reóstato.

Halógena

Provee una luz artificial amarilla de 2300 kelvin, no recomendable para

documentación.

Xenon

Provee luz blanca tipo luz de día a 5000 kelvin. 500 horas

de vida útil.

LED

Provee luz blanca a 5300 kelvin, muy similar a luz xenón

pero con la ventaja de presentar una vida media de

50000-70000 hrs de vida útil.(14).Fig. 13

Fig 13. Fuente de Luz LED. Control de intensidad.



3.7 Glosario de terminología:

Parfocalización: Balance entre cámara y el microscopio, ideal

para mantener el foco entre la cámara y el microscopio.

Magnificación: Cantidad o grado de ampliación de un objeto.

Enfoque: Se da cuando la luz de los puntos del objeto es

convergida lo más posible en la imagen.

Fuera de foco: Se da cuando la luz no es bien convergida.

Profundidad de foco: Latitud de enfoque, que se materializa

en la distancia que puede desplazarse el plano de la película

respecto al verdadero plano focal sin que la nitidez de las

imágenes reproducidas se deteriore apreciablemente.

Campo de visión: Es la zona circular que se observa al mirar

el objeto bajo un determinado aumento.

Dioptría: Es la unidad que con valores positivos o negativos

expresa el poder de refracción de una lente o potencia de la

lente y equivale al valor recíproco o inverso de su longitud focal

(distancia focal) expresada en metros. El signo '+' (positivo)

corresponde a las lentes convergentes, y el '-' (negativo) a las

divergentes

Distancia focal: Es la distancia entre el centro óptico de

la lente y el foco (o punto focal).

https://es.wikipedia.org/wiki/Lente

https://es.wikipedia.org/wiki/Foco_(%C3%B3ptica)



Plano focal: Plano -normalmente perpendicular al eje óptico-

sobre el que el objetivo forma una imagen nítida.

Resolución de imagen: Habilidad de distinguir 2 objetos

cercanos entre si y diferenciarlos como separados y distintos

con nitidez

4 Beneficios del microscopio

4.1 Mejora la calidad y precisión del tratamiento

La información visual que provee el microscopio óptico

operatorio de hecho, no es consecuencia de la magnificación que

se emplea. El conjunto de información visual es el área bajo el

microscopio y es por lo tanto el número de pixeles horizontales

multiplicados por el número de pixeles verticales. Un microscopio

a magnificación de 10x provee 25 veces más información

comparada a la obtenida a través de lupas (2x) y más de 10 veces

que lupas 3x. Fig. 14 .Al incrementar la magnificación, la

profundidad y el diámetro del campo visual operatorio disminuye.

Existe una demanda mayor al aumentar la magnificación para

mejorar el control de la musculatura muscular y articular (dedos y

muñeca) que puede requerir estabilización de las articulaciones

motoras gruesas (codo y hombro) con sillas para micro

odontología. (15) Fig.14 y Tabla 1



Fig. 14 .Microfotografías que detallan la información obtenida a través del aumento

de la magnificación del microscopio óptico.

Shanelec and Tibbets (1998) reportaron que el clínico que trabaja

sin magnificación, puede realizar movimientos de 1-2 mm a la vez.

En magnificación de 20x, los movimientos refinados pueden ser

tan pequeños como 10-20 micrones (10-20/1000 mm) a la vez.

Cabe resaltar que la limitación en cuanto a precisión del

tratamiento no se encuentra en las manos, si no en los ojos. (16)

Estudios que determinan la presición del tratamiento como el de

Leknius y Geissberger (1995), así como de Zaugg et al

demuestran que con la magnificación incorporada, los errores

durante el procedimiento disminuyen significativamente. Los

mismos estudios demostraron que la inclusión del microscopio

resultó en menos errores que cuando las lupas son utilizadas. (17)

(18). Fig. 15



Fig.15 Silla ergonómica con apoya brazos para trabajar con microscopio

óptico.



Tabla 1

1- Tabla 1. Información visual vs magnificación con lupas vs microscopio óptico.

van As GA. Extreme Magnification: Seeing the light. www.ineedce.com

4.2 Conservación de estructura dentinaria

El diente endodonciado suele quedar muy debilitado a causa de

la pérdida de estructura dentaria originada por la caries, por la

preparación de la cavidad de acceso y por el ensanchamiento del

conducto radicular, especialmente, a nivel cervical. La

manipulación de la cámara pulpar es la que mayor debilidad

ocasiona al diente tratado. El techo de la cámara posee la

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configuración de un arco y su morfología ofrece una resistencia

extraordinaria a la presión y a la tensión. Cuando se elimina el

techo cameral para obtener el acceso endodóncico, se reduce

considerablemente esta resistencia intrínseca del diente. (19)

Además, durante el ensanchamiento de los conductos se extrae

una porción de tejido dentinario radicular, sin que la posterior

obliteración de los mismos, refuerce en absoluto la zona (20) Fig.16.

Fig 16. Aperturas mínimamente invasivas, conservando la mayor

cantidad de estructura dentinaria posible. Cortesía Dr. Juan Carlos

Ortiz Hugues.

Para Reeh y cols, es la pérdida de estructura dentaria secundaria

a la caries y a los procedimientos operatorios, más que el



tratamiento endodóncico en sí, el principal factor en el

debilitamiento del diente endodonciado. . (21)

Eliminar sólo la cantidad de tejido dentario imprescindible para

conseguir una apertura, acceso y preparación de conductos

correctos, será la mejor manera de reforzar el diente

endodonciado. (22)

Por ejemplo, los molares endodonciados tienen un riesgo de

fractura especialmente elevado, cuando hay una pérdida

importante de estructura. Si una pieza dental ya presenta un

compromiso importante de tejido dental, es necesario realizar

desgastes selectivos y conservadores. (23)

El microscopio óptico representa un gran avance en el

diagnóstico, un cambio en el planeamiento y principalmente en la

realización de tratamientos endodónticos más conservadores, con

una mayor predictibilidad. (24)

Un acceso bien realizado debe facilitar la irrigación, modelaje,

limpieza y una buena obturación de los canales radiculares (6). El

uso del microscopio óptico nos favorece en la remoción precisa

de dentina sin necesidad de pérdidas estructurales innecesarias,

de la misma manera debido a la magnificación e iluminación,

ofrece mejor visión e iluminación, permitiendo al profesional

diferenciar los colores de la dentina imperceptibles sin el auxilio

de magnificación, dicha lectura de dentina, facilita la identificación



de canales calcificados y otras alteraciones de anatomía interna.

(25)

, en este punto la combinación de microscopio y ultrasonido se

tornan en equipamientos esenciales para una endodoncia de

excelencia. (6).

El tamaño final del acceso estará directamente relacionado al

tamaño de la cámara pulpar y a la remoción dentinaria necesaria

para realizar esa apertura., si esta no es bien realizada, puede

llevar a una pérdida de estructura que pudiese comprometer la

resistencia del diente cuando el mismo sea sometido a cargas

masticatorias funcionales. Es por eso, que una adecuada

magnificación favorecerá el desgaste selectivo y concreto porque

podemos observar mejor y automáticamente hacer accesos más

conservadores, protegiendo así el remanente dentinario tan

importante para el pronóstico a largo plazo de la pieza, en lo que

respecta a su estructura.

4.3 Localización de conductos accesorios

El objetivo de un tratamiento de endodoncia exitoso depende de

la limpieza químico-mecánica del espacio del sistema de

conductos y su completa obturación con un material inerte (1).

Mas sin embargo, la habilidad de localizar todos los conductos en

estos sistemas es un factor importante en determinar el eventual

éxito del caso. Si un canal no es detectado, no puede ser limpiado



y obturado, y será una causa potencial de fracaso de la terapia

endodóntica (4). Fig. 17.

Fig. 17. Localización del Conducto mesio bucal 2 (MB2). Magnificación y

microfotografía a través de microscopio óptico. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz

Hugues.

Es de conocimiento que los molares maxilares presentan dos

canales en la raíz mesio bucal, desde los estudios de Hess y

Zurcher (26), descrito en 1925. Weine et al, en 1969, sugirió que la

inhabilidad para localizar, instrumentar y obturar el segundo

conducto de la raíz mesiobucal (MB2) podría llevar al fracaso



endodóntico en estos dientes (27). El reto para el clínico en tratar

exitosamente molares maxilares será localizar el conducto MB2.

Tradicionalmente, la localización de los conductos estaba sujeta a

la sensación táctil e imagen mental del sistema de conductos,

debido a la habilidad de visualizar los orificios de los conductos

era severamente limitada. Esto ha cambiado con la utilización de

sistemas que permiten el mejoramiento visual en endodoncia. El

uso de lámparas quirúrgicas de cabeza y lupas ha evolucionado

hacia el uso del microscopio óptico. El microscopio óptico provee

al clínico con una capacidad superior de iluminación y

magnificación y la habilidad de tratar casos que previamente eras

considerado como “intratables” o con pronóstico comprometido (6).

Utilizar el microscopio óptico dota de detalle íntimo de las

estructuras a inspeccionar o tratar que de otra manera estará con

poca iluminación y magnificación. Por ejemplo la presencia del

conducto MB2 según estudios actuales de Kiluld y Peters (28)

tiene una incidencia tan alta como 95.2%.

4.4 Resolución de accidentes intraconducto

4.4.1 Instrumentos fracturados

La separación o fractura es usualmente causada por uso inapropiado o

sobreuso de los instrumentos, así como también debido a excesiva

fuerza aplicada al instrumento en canales curvos o calcificados. Un



limitado número de estudios concluyen en la influencia del instrumento

separado en el resultado final del tratamiento de endodoncia. Crump y

Natkin (29) analizaron 53 dientes endodonticamente tratados con

intrumento fracturado en el conducto. Ellos no encontraron una

diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de fracasos

entre un diente obturado que experimento o no separación de un

instrumento. .Strimberg y Frostell demostraron que un diente obturado

en el cual instrumentos se separaron experimentó fracasos de

tratamiento de endodoncia en un 14% comparado con tratamientos sin

separación de instrumentos. (30)

Seltzer et al reporto que la reparación apical ocurre en dientes

endodonciados con instrumentos separados si la pulpa vital estaba

presente antes del tratamiento endodóntico (31), cambiando el

pronóstico a menos favorable si la pulpa se presentaba necrótica. Si el

instrumento separado se puede realizar un bypass e incorporado en el

material de obturación, el pronóstico del tratamiento de endodoncia es

favorable.

Sugieren que el pronóstico es mejor cuando la separación de un

instrumento ocurre en un estadio tardío de la instrumentación cerca de

la longitud de trabajo, es decir cuando ya se ha limpiado y conformado

previamente el conducto (32). El pronóstico es pobre en dientes con

conductos no limpiados anterior a la separación del instrumento, en la

cual el pronóstico dependerá de la extensión de porción de conducto no

limpiada apical al instrumento separado. La separación del instrumento

en sí misma no es la causa del fracaso endodóntico, pero sí lo es la



obstrucción del instrumento que impide la instrumentación

quimiomecánica de la porción apical del conducto.

Este accidente puede ser manejado, como se mencionó con

anterioridad realizando un bypass del instrumento para acceder a la

porción de conducto no tratada, pero en algunos casos, se requiere su

remoción de dentro del conducto. El uso de insertos de ultrasonido

adecuado y magnificación bajo microscopio óptico es fundamental para

la localización detallada del instrumento con un mínimo desgaste de la

estructura dental. El éxito de la remoción del fragmento fracturado en el

interior del conducto radicular depende de la anatomía, de la

localización, del tamaño y diámetro del fragmento, de la curvatura del

canal y el grado de atornillamiento del instrumento en las paredes del

canal radicular. (33). Fig. 18.



Fig. 18. Bypass de lima separada en 1/3 medio del conducto

vestibular de un primer premolar superior. Cortesía Dr. Juan Carlos

Ortiz Hugues.

4.4.2 Sellado de perforaciones

Se pueden dividir en perforaciones de piso y radiculares.

Las perforaciones de piso de la cámara pulpar pueden ocurrir durante

el acceso y normalmente están asociadas a paciente con poca apertura

de la boca, canales calcificados y principalmente a falta de iluminación

y visión del campo operatorio. (34)

Las paredes del conducto radicular pueden ser perforadas como

resultado de causas iatrogénicas, casos de reabsorción o caries. Las

perforaciones iatrogénicas se producen por perdida de atención a los

detalles de la anatomía interna del sistema de conductos radiculares, y

un fallo al considerar variaciones anatómicas. Perforaciones en banda,

resultan del excesivo desgaste lateral de dentina, frecuentemente



asociado a los accesos en el tercio cervical con fresas gates glidden u

otro tipo, muy gruesas, sin respetar el diámetro del conducto en molares

o premolares), esta es la llamada zona de peligro. Perforaciones

también ocurren como consecuencia de la inhabilidad de mantener la

curvatura del conducto luego de la formación de un escalón.

El pronóstico de un diente endodonciado con perforación depende de

diversos factores, tales como el tiempo que ha pasado desde el

accidente y su sellado, la localización de la perforación (si esta próximo

al sulcus gingival), el tamaño de la perforación, la calidad de sellado y

el acceso visual a la lesión. (35)

Todos estos factores están ligados a la infección bacteriana. Las

perforaciones radiculares algunas veces provocan una interferencia en

la negociación de los conductos y su vía original, haciendo imposible su

limpieza y conformación y por ende evita que se pueda desarrollar la

desinfección y obturación del mismo, haciendo desfavorable el

pronóstico del tratamiento de endodoncia.

La causa primaria de inflamación perirradicular luego de una perforación

es debido al tejido infectado remanente, en la porción no instrumentada

del conducto, apical a la perforación. (36)

Existen diversos materiales indicados para estos casos, en la cual el

MTA, es el material de elección, debido a que ha mostrado excelente

compatibilidad biológica y un óptimo poder de sellado marginal. La

evidencia científica sustenta su empleo para reparar dichas lesiones.

(37). Fig. 19 y Fig. 20.



Fig. 19. Reparación con MTA de perforación de furca en molar

inferior. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues.

Fig. 20. Reparación con MTA de perforación de piso en molar

inferior. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues.



4.4.3 Diagnostico. Localización de fracturas y fisuras

El microscopio óptico le permite al profesional accesar la

integridad marginal de restauraciones y detectar fisuras o

fracturas. Las fisuras pueden ser coronales y pueden ser

encontradas luego de remover la restauración (14). Una vez el

diente ha sido accesado, las líneas de fracturas pueden ser

también detectadas en el piso de la cámara pulpar. Para una

óptima visibilidad, es importante el control del secado de la dentina

cuando se utiliza el microscopio. Si la dentina está demasiado

seca, la textura aparece blanca y la línea de fractura no será

visible, si la dentina está muy mojada, la reflexión del agua en la

superficie puede enmascarar la fractura, por lo cual se

recomienda una superficie relativamente húmeda, o utilizar

medios de contrastes como azul de metileno, tinta china,

fluoreceina o inclusive detector de caries, para obtener un

contraste de la fractura.

El microscopio es también un medio eficaz para detectar fractura

radicular. (38). Las fracturas coronales pueden ser usualmente

tratadas con una corona bien adaptada, la fractura radicular

determina el pronóstico de la pieza. Fracturas radiculares no

detectadas en restauraciones profundas bien adaptadas, pueden

iniciar complicaciones significativas. En esos casos, la encía

puede retraerse con cuidado y se puede inspeccionar con

magnificación la superficie. Fig. 21



Fig. 21. Imágenes de diagnóstico de fractura longitudinal debajo de

un temporario colocado en molar inferior. Cortesía Dr. Juan Carlos

Ortiz Hugues.

En algunos casos el grosor de la línea de fractura puede ser del

grosos de una hebra de cabello, que sin magnificación no sería

posible localizarlas y realizar un buen diagnóstico, así mismo la

utilización del microscopio permite captación de imágenes de

video y fotografías que pueden ser mostradas al paciente y al

referidor como evidencia. (39). Fig. 22



Fig. 22. Evidencia fotográfica para ser compartida con el paciente

de manera inmediata al realizar el diagnóstico de fractura

longitudinal. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues.

4.5 Manejo de calcificaciones en la cámara pulpar y

en el conducto

El principal objetivo de la preparación de la cavidad de acceso es

identificar las entradas de los orificios del sistema de conductos. La

preparación de la cavidad de acceso puede ser una de las etapas más

frustrantes en el tratamiento de endodoncia, pero es la llave al éxito del

tratamiento. Un acceso inadecuado podría resultar en dificultad para

localizar o negociar los conductos radiculares, lo cual podría resultar en



una inadecuada limpieza, conformación y obturación del sistema de

conductos. (40)

A través de los traumas dentales podrían llevar a serias complicaciones

clínicas, uno de ellos es la obliteración de la pulpa y de los conductos,

la cual se presenta como una deposición no controlada de tejido duro

en la cámara pulpar y paredes del conducto radicular. En tiempo podría

parcial o completamente obliterar el espacio pulpar, lo cual genera un

reto importante que podría terminar en un accidente como la

perforación.

(41). Fig. 23

Fig. 23. Microfotografía de nódulo pulpar. Cortesía Dr. Juan Carlos

Ortiz Hugues.

La calcificación del tejido pulpar puede ocurrir como consecuencia de:



1-Mineralización en respuesta a varios irritantes

2-Edad

(42)

Krasner y Rankow han dado ciertas leyes que son particularmente de

utilidad en localizar cámaras calcificadas;

1. Ley de simetría 1: Exceptuando molares maxilares, los orificios

del canal son equidistantes entre sí, en una línea dibujada en

sentido mesiodistal a través del piso de la cámara pulpar.

2. Ley de simetría 2: Exceptuando molares maxilares, los orificios

de los conductos se encuentran en una línea perpendicular a una

línea dibujada en sentido mesiodistal atravesando el centro del

piso pulpar de la cámara pulpar.

3. Leyes del cambio de color: El color de la cámara pulpar es

siempre más oscuro que las paredes.

4. Leyes de localización del conducto 1: Los orificios del conducto

radicular se encuentran siempre localizados en la unión de las

paredes y el piso.

5. Leyes de localización del conducto 2: Los orificios del conducto

radicular se encuentran siempre localizados en los ángulos de unión del piso-pared.

6. Leyes de localización del conducto 3: Los orificios del conducto radicular se encuentran siempre localizados al final de las líneas de fusión de desarrollo radicular. (43)



Fig. 24. Corte de espécimen de molar mandibular mostrando la equivalencia

en distancia de la pared de la cámara pulpar a la superficie externa de la raíz.

Krasner y Rankow. JOE 2004. Anatomy of the pulp chamber.

Fig 25. Microfotografía mostrando el color mas oscuro del piso de la cámara pulpar.

Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues.



Fig 26. Corte de especimen mostrando la unión de las paredes (más claras) y

el piso (mas oscuro) (FWJ). Krasner y Rankow. JOE 2004. Anatomy of the pulp

chamber.

Fig. 27. Corte de espécimen mostrando los orificios (OL) localizado en la unión

del piso y las paredes (FWJ). Krasner y Rankow. JOE 2004. Anatomy of the

pulp chamber.



Fig. 28. A-Corte de espécimen mostrando los orificios localizados (OL) y los

ángulos en la cámara en el piso de la cámara y la unión piso-pared (FWJ). B-

Diagrama de molar mandibular mostrando la localización del orificio en los

ángulos del piso de la cámara pulpar y la unión piso-pared. Krasner y Rankow.

JOE 2004. Anatomy of the pulp chamber.

El microscopio puede ser muy útil para localizar canales ocultos y

canales completamente bloqueados por calcificación en el tercio

coronal y medio, al permitirnos mejor iluminación de la zona y

posibilidad de magnificar la imagen. (44)



La visualización bajo microscopio e instrumentos ultrasónicos

(piezoeléctrico) son seguros y efectivos en combinación para

alcanzar resultados óptimos en el manejo de conductos

calcificados.

En tratamientos de dificultad, el ultrasonido piezoeléctrico ha

demostrado ser muy útil para la preparación de acceso, no solo

para localizar conductos, si no para reducir tiempo y mejorar la

predictibilidad del tratamiento. (45)

Existen numerosas variaciones de fresas de acceso disponibles

en el mercado, sin embargo, una de las ventajas más importantes

de las puntas de ultrasonido es que ellas no rotan, pero mejoran

la seguridad y el control, mientras mantienen una alta eficiencia

de corte. Esto es especialmente importante cuando el riesgo de

perforación es alto.

El acceso visual y el control superior que el corte que las puntas

de ultrasonido proporcionan durante el acceso la hacen las

herramientas más convenientes. El ultrasonido trabaja bien

rompiendo a través de la calcificación que cubre el orificio del

conducto. Como se menciona anteriormente se debe tener mucho

cuidado al buscar canales calcificados debido al riesgo de

perforación, el microscopio, y el ultrasonido reducen de manera

considerable estos riesgos. (46)



El microscopio puede ser muy útil para localizar canales ocultos,

canales completamente bloqueados por calcificación en el tercio

coronal y medio.

Fig. 29



Fig.29 .Caso clínico. Incisivo superior con calcificación del conducto hasta 1/3 medio

de la raíz. Magnificación + ultrasonido piezo eléctrico. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz

Hugues.

4.6 Ultrasonido piezo eléctrico y puntas.

Actualmente el ultrasonido piezoeléctrico es una

herramienta indispensable en odontología, siendo

utilizado en las diferentes especialidades por sus

características únicas de corte preciso en tejido duro.

En endodoncia fue publicado por Richman en 1957, su

aplicación en la terapia de endodoncia. (47)

Entre tanto el ultrasonido piezo eléctrico fue incorporado

en endodoncia en la década de los 90 cuando Gary Carr

desarrolló insertos para endodoncia para distintas

funciones específicas. (48). Fig. 30.



Fig. 30. Ultrasonido piezo eléctrico.

En endodoncia varias situaciones clínicas de alta

complejidad pueden ser resueltas con el uso de puntas

de ultrasonido asociado a magnificación-iluminación.

El ultrasonido puede ser utilizado en distintos momentos

que va desde el acceso hasta la cirugía periodontal,

además de:

-Remoción de nódulos pulpares

-Localización de conductos en la cámara pulpar

-Remoción de postes y pernos intraradiculares

-Preparación de istmos

- Irrigación en endodoncia

-Remoción de pasta de hidróxido de calcio

-Retratamientos, remover gutapercha

-Remoción de instrumentos fracturados intraconductos

-Corte de gutapercha y condensación de material

obturador.



-Cirugía periapical, apicectomía, retrobturación, cavidad

retrograda.

Su mecanismo de acción, se da por el efecto

piezoeléctrico, que es la capacidad de deformación de

ciertos materiales a partir de la aplicación de un campo

eléctrico, ejemplo de materiales piezoeléctricos son el

quarzo y la turmalina. Conforme al espesor del cristal, su

frecuencia natural de vibración cambia, generando así,

ondas de frecuencia diferentes. En resumen, utilizan la

energía eléctrica para producir vibraciones mucho más

rápidas en la punta del inserto, calculada en vibraciones

por segundo (frecuencia). En odontología occilan en

frecuencias de 25 a 37 Khz, los equipos sónicos como

comparativa funcionan a frecuencias de 3 a 6 Khz.

Tipos de insertos:

El inserto es una pieza metálica y accesoria que va a

actuar directamente en contacto con los tejidos. Los

insertos pueden ser seleccionados para cada aplicación

clínica de acuerdo a sus características. Estos pueden

ser: Diamantados o Lisos.

Los insertos diamantados son utilizados cuando se

desea cortar tejido dentario, estos son utilizados para

cortar de forma rápida y eficaz, exigiendo menos tiempo.



Investigaciones científicas han observado una

disminución significativa en la eficiencia de corte con un

mismo inserto diamantado después de 190 minutos de

uso. (49)

Los insertos diamantados realizan desgaste dentinario y

son útiles por ejemplo para;

-Remover nódulos pulpares

-Remover calcificaciones

-Localizar canales

-Remover dentina secundaria

-Limpiar itsmos

Los insertos lisos son utilizados en la mayoría de las

veces cuando se desea preservar el máximo de

estructura dentinaria posible, siendo útiles para;

-Remoción de pines o postes intraradiculares

-Remoción de instrumentos separados

-Remoción de gutapercha

-Remoción de cemento

-Remoción de instrumentos separados intraconducto

Remoción de smear layer o barro dentinario.

Según su aplicación clínica o región donde serán

utilizados pueden ser subdivididos en:

-Microcirugía apical



-Remoción de postes metálicos o fibra

-Cámara pulpar

-Tercio medio

-Tercio apical

En la actualidad la práctica de microscopia endodóntica requiere

manejo de ultrasonido y sus diversos insertos para realizar un

tratamiento mínimamente invasivo y preciso. La sumatoria de los

recursos de magnificación e iluminación y el desgaste preciso y

controlado que nos ofrece el ultrasonido piezoeléctrico potencian

un resultado exitoso de los tratamientos de endodoncia. (50). Fig.

31.

LISOS DIAMANTADOS

Fig. 31. Insertos para endodoncia lisos y diamantados.

4.7 Remoción de postes

En un estudio realizado por Abbott (1994), se evaluaron 2000

pacientes, referidos a un especialista en endodoncia, se reportó



que 36,7% de los casos que recibirían tratamiento de endodoncia,

25, 7% necesitaban remoción de pines intraradiculares,

demostrando la importancia de estar preparados para removerlos.

(51)

La necesidad de remoción de un poste intraradicular durante un

retratamiento endodóntico es generalmente una situación

delicada, difícil, que aumenta el riesgo de perforaciones, fracturas

y desgaste de estructura dentinaria remanente. La remoción de

estos postes es realizadas con diferentes métodos e

instrumentos, incluido: técnica de masseran (52), extractores de

pines, tales como el de gonon (53), instrumentos rotatorios con

brocas especiales e insertos ultrasónicos (54). De todas estas

técnicas ya mencionadas, el ultrasonido presenta ventajas como

la disminución de la prevalencia de fracturas y perforaciones. Los

insertos ultrasónicos son realmente eficaces cuando cementos de

fosfato de zinc o de ionómero vítreo son ultilizados para cementar

los postes.

La vibración del inserto provoca una fractura del cemento entre el

poste y la pared del conducto, lo que propicia una menor tensión

en la superficie dentinaria durante la remoción del poste, en menor

tiempo, mínimo desgaste cervical y mejor posibilidad de

conservación de estructura dentinaria.

Factores que influyen en la remoción de pines/postes

intraradiculares.



-Tipo: metálico fundido o pre-fabricado

-Forma: cónico o paralelo

-Superficie: lisa, roscada

-Volumen: estrecho o grueso

-Longitud: corto o largo

-Material: metal noble o no-noble, titanio, fibras (carbono, quarzo,

zirconia, vidrio)

-Agente cementante: Cemento de fosfato de zinc, policarboxilato,

ionomero vítreo o resinas.

-Adaptación: Mal o bien adaptado. (55)

La remoción de postes de fibra, generalmente compuestos de

fibra de vidrio y resina epoxi de alta resistencia mecánica, requiere

de otra técnica para su remoción:

-Remover la corona total por desgaste con brocas de alta rotación

-Realizar aislamiento absoluto o semiabsoluto, dependiendo de

las condiciones del diente.

-Desgastar el núcleo de resina con broca diamantada de alta

rotación.

-Desgastar el pin en el interior del canal con inserto esférico

diamantada.

-Con un inserto diamantado de punta romba realizar desgaste del

pino de fibra remanente (E3D o E6D)

-Radiografias para control de evolución de desgaste

-Despúes de localizar el conducto y el material obturador, realizar

retratamiento convencional.



La práctica de estos protocolos y técnicas han de requerir

recomendablemente la utilización de magnificación en todas sus

etapas. (56) Fig.32

Fig

Fig



Fig. 32 .Remoción de poste metálico roscado bajo magnificación y

con ultrasonido piezoeléctrico. Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz

Hugues.

4.8 Microcirugía apical

La microcirugía apical es el tratamiento realizado en el

ápice radicular de un diente infectado, seguido de la

colocación de un material de relleno para sellar el ápice.

Usualmente se llevaba a cabo la resección del ápice con

una broca de alta velocidad y la colocación de amalgama

como material de relleno apical. Los avances durante las

pasadas décadas, avaladas por estudios científicos, han

llevado al refinamiento de estas técnicas, materiales e

instrumentos, estos avances se han centrado en el uso

del microscopio óptico operatorio para proveer máxima

magnificación e iluminación durante todas las fases del

procedimiento. Estudios científicos comparativos entre la

cirugía apical tradicional, indican casi un 50 % menos de

éxito que los actuales procesos microquirurgicos. (57)

4.6.1 Avances quirúrgicos en la última década y su

efecto positivo en el resultado (Microcirugía)

-Osteotomía más pequeña, 3-4 mm en diámetro. Fig. 33.

-Resección de 3 mm para eliminar canales laterales y

ramificaciones apicales.



-Eliminación de ángulos biselados en la resección

-Clara inspección de las superficies resectadas para

inspeccionar fracturas, istmos y otras complejidades

anatómicas

-3mm de profundidad de preparación a lo largo del eje

axial del conducto.

-Sellado apical con MTA, material óseo, cemento

inductivo. Tabla 2.

El uso de microscopio óptico e instrumentos especiales

mejoran el acceso a tratamiento de complejidades,

proviendo un campo de trabajo más claro. Las técnicas

bajo microscopio significativamente disminuyen las

complicaciones, y permite diferenciar la estructura

radicular del hueso adyacente. Estudios han mostrado

que la resección de 3 mm de ápice elimina el 98 % de las

ramificaciones apicales y un 93% de canales laterales (58)

4.6.2 Indicaciones para microcirugía endodóntica

-Adecuado tratamiento de endodoncia pero con

radiolucencia apical persistente

-Tratamiento de endodoncia adecuadamente ejecutado

con dolor constante y presencia o no de inflamación.



-Trasporte apical, escalones y otros problemas

iatrogénicos con síntomas persistentes

-Diente con un poste largo y corona, especialmente en

maxilar anterior

-Canales calcificados con o sin síntomas (radiolucencia

periapical)

-Instrumento separado en 1/3 apical de la raíz

-Fracaso de cirugía tradicional

-Conducto sobreobturado con presencia de radiolucencia

periapical.

-Curvatura compleja apical, inaxesible a tratamiento

ortograda.

Fig. 33. Punta ultrasónica (KiS tip #1) en acción: Osteotomía de 4mm

de díametro y punta del inserto de 3mm. Fotografía tomada del

artículo Endodontics: Colleages for excellence. Contemporary

Endodontic Microsurgery: Procedural Advancements and treatment

planning considerations, Fall 2010.American Association of

Endodontics



Tabla 2. Comparación de apicentomía tradicional vs microcirugía

apical. Endodontics: Colleages for excellence. Contemporary

Endodontic Microsurgery: Procedural Advancements and treatment

planning considerations, Fall 2010.American Association of

Endodontics

4.9 Ergonomía

El microscopio operatorio permite al dentista sentarse en

una posición erguida, neutral y balanceada. Fig. 34. Al

utilizar el microscopio, el clínico puede trabajar mientras

observa con la cabeza erguida sin tener que inclinarse

hacia adelante en un esfuerzo por ver mejor (esto causa

dolor de espalda baja), o elevar en demasía al paciente

para acercar la cavidad oral al operador. Esta postura

neutral balanceada obtenida a través del microscopio, ha

sido de suma utilidad para prevenir problemas

ergonómicos que puedan causar discapacidad laboral en



el dentista. (57). Además de mantener una postura

erguida, previene la fatiga, tensión y estrés en el cuello y

espalda baja, lo cual permite enfocarse completamente

en las manos. El microscopio permite al 100 por ciento

de la retina a enfocarse en el sitio (evita fatiga ocular).

La introducción del microscopio en la oficina dental ha

sido una gran revolución que envuelve muchos cambios

ergonómicos. Para reducir lo más posible el stress en el

operador, el clínico debe mantener la posición tradicional.

Posiciones en un rango entre las 9 y las 12 del reloj.

(58)

Es también importante mantener una buena postura con

apropiada orientación del microscopio. En orden

cronológico, el microscopio debe estar preparado y

posicionado de la siguiente manera:

-Posición del operador

-Posición del paciente

-Posicionar el microscopio

-Ajustar distancia interpupilar (solo una vez)

-Posicionamiento fino del paciente

-Parfocalizar

-Fine focus

(44).



Para posicionar de manera correcta el operador, el

microscopio y el paciente, la regla más simple en

endodoncia no quirúrgica es que la espalda del operador

se mantenga recta, la luz del microscopio debe

permanecer perpendicular al piso y también al conducto

radicular durante el tratamiento. Todo procedimiento es

realizado a través de visión indirecta, en la cual la luz del

microscopio esta direccionada al espejo y de allí al

conducto. En conclusión, la posición del paciente va a

depender de la posición del microscopio y no viceversa.

(59)

En endodoncia quirúrgica, en donde el procedimiento

entero es ejecutado con visión directa, todo es más

sencillo. Sin embargo para checkear la

retropreparacion/obturación a través de un microespejo,

la luz del microscopio puede estar perpendicular al eje

axial del conducto radicular. (60)

Luego de instalar el microscopio operatorio, es necesario

organizar el consultorio a su alrededor. Fig.35. El operador

no debe mover sus ojos de los binoculares y no debe

mover sus manos del campo operatorio para alcanzar los

instrumentos. Esto limita la dimensión vertical del

movimiento. El operador debe mantener siempre el

contacto con la boca del paciente y los instrumentos

deben estar siempre en contacto con sus dedos. En



endodoncia no-quirúrgica esto se consigue con una

asistente sentada en frente del dentista, mientras en que

en microcirugía apical se logra por una segunda

asistente, que se coloca a la derecha del operador y

sigue el procedimiento a través de un monitor, la primera

asistente se ha de encargar de la succión.Fig 36.

Fig. 34. A. Mala postura, cabeza inclinada hacia adelante (lupas) B.

Postura correcta, erguida (microscopio).Comparación en

ergonomía, postura de espalda y cuello Lupas vs Microscopio.

Cortesía Dr. Juan Carlos Ortiz Hugues.

Fig. 35. Consultorio TDO Total digital office. Carlos Murgel. Sao

Paulo. Brasil 2007. Facilitada por el Dr. Santiago Di Natale,

Argentina. Ergonomía aplicada al consultorio.

A B



Fig. 36. Consultorio Dr. Jorge Zapata, Ogden, Utah, USA. Monitor en

el techo para que el paciente pueda ver en vivo el procedimiento.

Ergonomía. Cortesía Dr. Jorge Zapata.

4.10 Documentación

El microscopio óptico puede ser una tremenda adición a

la práctica general cuando se trata de documentar casos

clínicos. Con la adición del divisor de imágenes que

divide la luz y la imagen hacia dos puertos, el dentista

puede utilizar un adaptador para conectar la cámara

digital en un lado del microscopio y en el otro lado

conectar una cámara de video. La adición de estos

accesorios permite poder documentar los

procedimientos. Los procedimientos pueden ser

rápidamente capturados a múltiples magnificaciones, y

pueden ser capturadas de rutina entre 60 y 80 fotografías



durante un procedimiento de 1.5 horas de procedimiento.

Video en vivo, pueden ser capturados en discos duros y

discos mini DVD, si se utilizan cámaras de video tipo

Handycams o directamente a un DVD. El uso de la

documentación para efectos médico-legal, seguro,

comunicación con el paciente, staff, colegas es

impresionante. Fig. 37 y 38. La capacidad de detalle que se

obtiene con la microfotografía, permite apreciar detalles

antes no vistos y poder compartirlos con inmediatez.

Carr, Behle y van As han escrito artículos discutiendo los

méritos de la documentación con el microscopio óptico y

las ventajas de utilizarlo. (61), (62), (63)

Muchas cámaras digitales han sido lanzadas durante los

últimos 6 años, el número de megapíxeles, la calidad en

el color de las imágenes, el brillo de las imágenes y el

número de opciones disponibles en estas cámaras, han

mejorado y aumentado, en las cuales el costo y peso de

las cámaras han disminuido. Recientemente muchos

usuarios del microscopio han optado por colocar

Cámaras digitales tipo REFLEX (SLR) en el microscopio.

La inmediatez de la obtención de fotografías, lograda al

conectar la cámara al monitor, han cambiado la práctica

de muchos microendodoncistas en el mundo. El

almacenaje de estas imágenes en tarjetas de memoria,

permite transferirlas al computador para almacenaje

permanente en disco duro o DVD. La habilidad de



capturar y editar de manera rápida estas imágenes, así

como de presentarlas en conferencias sin tener que

esperar por revelado de fotografías, ha permitido evaluar

la calidad de la imagen obtenida instantáneamente sin

tener que esperar resultados. El internet ha mejorado la

habilidad de clínicos para compartir sus casos clínicos,

pudiendo discutir los casos con más facilidad en minutos

de haber completado el caso.

Los videos permiten mostrar en vivo los pasos a seguir,

diagnostico, recomendaciones y hallazgos interesantes

al paciente.

Se ha demostrado que al menos un 55 por ciento del

entendimiento que ocurre en la comunicación verbal es a

través de aspectos visuales, y solo un 7 por ciento de la

comprensión viene a través de nuestras palabras. En

resumen el paciente recuerda más lo que ve que lo que

escucha. (15)



Fig. 37. Consultorio Dr. Ortiz Hugues en Panamá, sistema de

monitores y computadoras integrado para manejo de sistemas de

video y fotografía del microscopio óptico.

Fig. 38. Cámara de video y cámara fotográfica adaptada al microscopio



5 Conclusión

Muchos de los odontólogos que ejecutan procedimientos de

endodoncia y que aún no incorporan el microscopio óptico a su

práctica aún evalúan los beneficios de su uso. Prácticamente

debido a el costo versus el beneficio hacia el paciente. Como

recuperamos el costo del capital y tiempo asociado con el

entrenamiento? Los beneficios clínicos valen esa inversión en

tiempo y dinero?

Para entender el tema crítico del costo y eficiencia, clínicos deben

tomar un entrenamiento intensivo al principio para poder

manipular de manera confortable el microscopio y poder trabajar

de manera fluida. También deben estar totalmente

comprometidos al uso del microscopio en cada uno de sus

tratamientos, no solo en casos previamente seleccionados. Esta

práctica es la ruta más rápida hacia la eficiencia en su uso, y la

mejor manera de maximizar el retorno de la inversión.

En adición, los beneficios clínicos asociados con el uso del

microscopio en endodoncia, luego de la curva de aprendizaje,

permiten que los procedimientos endodónticos puedan realizarse

en menor tiempo debido a la gran visibilidad de la anatomía. Los

errores de procedimiento pueden ser reducidos enormemente, si



no eliminados, y los casos complejos son menos complicados

bajo el microscopio.

Otro gran beneficio del microscopio como lo enumeramos, es la

capacidad de documentar. Comparado con la cámara intraoral,

las imágenes microdentales pueden ser capturadas en la

computadora a través de cámara de video o digital. La información

puede entonces ser compartida con los referidores y pacientes, y

estas imágenes pueden ser adosadas a la ficha de los pacientes

como registro. (64)



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