EL NIÑO EN ESTADO CRÍTICO: VALORACIÓN NEUROLÓGICA (SNC) Antonio José Ibarra Fernández María de los Remedios Gil Hermoso 20 de Junio de 11:00 a 13:00 Horas

EL NIÑO EN ESTADO EL NIÑO EN ESTADO CRÍTICO: VALORACIÓN CRÍTICO: VALORACIÓN NEUROLÓGICA (SNC)NEUROLÓGICA (SNC)

Antonio José Ibarra Fernández

María de los Remedios Gil Hermoso

20 de Junio de 11:00 a 13:00 20 de Junio de 11:00 a 13:00 HorasHoras

Sesión Sesión Clínica IClínica I

UCIPN 2.007UCIPN 2.007

Esquema de la Sesión Esquema de la Sesión EnfermeraEnfermera

Recuerdo Anatómico del Recuerdo Anatómico del SNCSNC



Imagen coronal cráneo R.N. Imagen Lateral cráneo R.N.

ParietalParietalFrontalFrontal

OccipitalOccipital

Fontanela posterior ó lamboideaFontanela posterior ó lamboidea

Fontanela anterior ó bregmáticaFontanela anterior ó bregmática

Sutura lamboidea

Sutura sagital

Sutura metópicaSutura coronária

TemporalTemporal

MalarMalarEsf

enoid

es

Esf

enoid

es

Arco cigomático

Apófisis mastoidea

NasalNasal


Meninges cerebrales







Reflejos de los R.N.Reflejos de los R.N.

Reflejo de ParpadeoReflejo de Parpadeo: Cierra los ojos como respuesta a una luz brillante

Reflejo de BabinskiReflejo de Babinski: Cuando se golpea suavemente la planta del pie, los dedos del pie se extienden hacia arriba

GateoGateo: Si se coloca al bebé boca abajo, realizará movimientos de gateo

Reflejo de MoroReflejo de Moro: Un cambio brusco en la postura del bebé hará que extienda los brazos con las manos abiertas y eche la cabeza hacia atrás

Flexión palmar y plantarFlexión palmar y plantar: Los dedos de las manos y de los pies del bebé se cerrarán si se pone un dedo en ellos

SobresaltoSobresalto: Un ruido fuerte hará que el bebé extienda y flexione los brazos con los puños cerrados

Reflejo de succiónReflejo de succión: succionar cuando se estimula el área que se encuentra alrededor de la boca

Pares craneales IPares craneales I

Par craneal I (nervio olfatorio)Par craneal I (nervio olfatorio)Es el nervio del olfato. Se le pedirá al paciente que identifique diferentes olores con los ojos cerrados

Par craneal II (nervio óptico)Par craneal II (nervio óptico)Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la visión. Se puede realizar un examen de la vista o examinar el ojo del paciente con una linterna

Par craneal III (oculomotor o motor ocular común)Par craneal III (oculomotor o motor ocular común)Es otro de los nervios que controla parte del ojo. Este nervio es responsable del tamaño de la pupila y del movimiento del ojo. Examinar la pupila (la parte negra del ojo) con una linterna y hacer que el paciente siga la luz en distintas direcciones

Pares craneales IIPares craneales II

Par craneal IV (nervio troclear, ocular interno o patético)Par craneal IV (nervio troclear, ocular interno o patético)Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos

Par craneal V (nervio trigémino)Par craneal V (nervio trigémino)Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo la sensación en la cara y en el interior de la boca y el movimiento de los músculos que participan en la masticación. El médico puede tocar al paciente en distintas zonas de la cara y observar al paciente al morder

Par craneal VI (ocular externo)Par craneal VI (ocular externo)Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos. Se le puede pedir al paciente que siga una luz o un dedo para que mueva los ojos

Pares craneales IIIPares craneales III

Par craneal VII (nervio facial)Par craneal VII (nervio facial)Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo el movimiento de los músculos de la cara y el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique distintos sabores (dulce, ácido, amargo), que sonría, que mueva las mejillas o que muestre los dientes

Par craneal VIII (nervio acústico)Par craneal VIII (nervio acústico)Es el nervio responsable de la audición. Es posible que el paciente tenga que hacerse un examen completo de la audición

Par craneal IX (nervio glosofaríngeo)Par craneal IX (nervio glosofaríngeo)Este nervio determina el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique de nuevo diferentes sabores con la parte trasera de la lengua

Pares craneales IVPares craneales IV

Par craneal X (nervio vago)Par craneal X (nervio vago)Este nervio es el responsable, principalmente, de la capacidad de tragar, el reflejo de la náusea, algunos sabores y parte del habla. Se le puede pedir al paciente que trague y se puede utilizar un depresor de lengua para provocar náuseas

Par craneal XI (nervio espinal o accesorio)Par craneal XI (nervio espinal o accesorio)Este nervio participa en el movimiento de los hombros y del cuello. Se le puede pedir al paciente que mueva la cabeza de lado a lado mientras se ejerce una resistencia suave, o que se encoja de hombros

Par craneal XII (nervio hipogloso)Par craneal XII (nervio hipogloso)El último par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua. Se le puede pedir al paciente que saque la lengua y que hable

Valoración de los signos Valoración de los signos vitales Ivitales I TemperaturaTemperatura:

La hipertermia aumenta las necesidades metabólicas del sistema nervioso central (SNC), generalmente indica la presencia de infección. La actividad convulsiva y/o la lesión del hipotálamo, que actúa como centro regulador de la temperatura, puede producir alteraciones térmicas

La hipotermia, si es extrema, puede conducir a arritmias cardíacas, y no se ha demostrado que ésta sea de utilidad terapéutica en la prevención o tratamiento de los efectos secundarios de las lesiones cerebrales. Informe al médico de cualquier cambio (incremento, etc.)

Valoración de los signos Valoración de los signos vitales IIvitales II RespiraciónRespiración: es la que proporciona mayor información

sobre el funcionamiento del cerebro, debido a que la respiración es controlada por distintas áreas cerebrales. Debe observar la frecuencia y calidad respiratoria La hipercapnia o hipoxia conduce a vasodilatación, aumento

del riego sanguíneo cerebral (RSC) y en el paciente con trastorno de la dinámica intracerebral, aumento de la presión intracraneana

Ejemplos de arritmias respiratorias que se pueden relacionar con daño cerebral: Cheyne-stokesCheyne-stokes: lesiones cerebrales y cerebelosas profundas

normalmente bilaterales. Puede aparecer cuando se ve implicada la parte superior del tronco encefálico

Hiperventilación neurógena centralHiperventilación neurógena central; lesión de la parte inferior del mesencéfalo o de las zonas superiores del puente de varolio o del tronco encefálico

ApneúsicaApneúsica: lesión de la parte media o inferior del puente de varolio

Atáxica:Atáxica: lesión de la médula

Valoración de los signos Valoración de los signos vitales IIIvitales III Pulso y presión arterialPulso y presión arterial: son parámetros poco

fiables al inicio de la enfermedad cerebral, los cambios ocurren tardíamente y aparecen cuando ha empezado a deteriorarse el nivel de conciencia del paciente Para completar la valoración neurológica del paciente,

controle su actividad gastrointestinal, equilibrio de líquidos y electrolitos. Señale siempre la hora en la que realizó el control neurológico y esté alerta a cualquier cambio

Cualquier cambio sutil en la valoración siguiente puede estar indicando aumento del daño cerebral, comuníquelo inmediatamente al médico de turno

Definición y etiología del Definición y etiología del coma Icoma I Coma: es la capacidad de despertar o de reaccionar

ante un estímulo externo. Este término resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteración de la conciencia, en los cuales el coma ocuparía el estadio mas profundo

LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitación

OBNUBILACIÓN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estímulos exógenos no dolorosos

ESTUPOR el despertar sólo se consigue con estímulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA

Definición y etiología del Definición y etiología del coma IIcoma II Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres

estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto física como funcionalmente: la corteza cerebral el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de

mesencéfalo y puente) las vías que unen ambas estructuras

El grado de afectación dependerá del nivel lesional que se alcance en cada caso

La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clínicamente se expresa de menos a más grave por letargia, obnubilación, estupor y coma. Esta gradación también se sigue pero en sentido inverso en la evolución favorable del coma

Pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duración y profundidad del nivel anatómico del coma

Definición y etiología del Definición y etiología del coma IIIcoma IIILas causas que pueden afectar al encéfalo y

alterar la conciencia son numerosas En grandes grupos podemos distinguir las

de: ORIGEN EXÓGENO (intoxicaciones,

traumatismos y procesos inflamatorios) ORIGEN ENDÓGENO (coma hepático,

hemorragia cerebral…). ORIGEN METABÓLICO transtorno de

funcionamiento del SNC ya sea de origen exógeno (tóxicos) o de origen endógeno (fallo hepático, renal, del equilibrio ácido-base, etc.)

ORIGEN NEUROLÓGICO existirían lesiones anatómicas (inflamación, anoxia, isquemia)

Definición y etiología del Definición y etiología del coma IVcoma IV

Metabólicas Tóxicas

Fallo renal Depresiones del SNC (antiepilépticos, antipsicóticos, tranquilizantes, antidepresivos)

Fallo hepático Estimulantes del SNC (cocaina, marihuana, anfetaminas)

Alteraciones endocrinológicas Tóxicos (pesticidas, alcohol, salicilatos)

Alteraciones de la osmolaridad

Alteraciones hidratos de carbono

Alteraciones de los aminoacidos

Causas de alteración del estado de conciencia

Definición y etiología del Definición y etiología del coma Vcoma V


Procesos Expansivos Vasculares

Tumor cerebral Hemorragia cerebral

Hemorragia intracraneal espontanea

Hemorragia subaracnoidea

Absceso cerebral Embolia cerebral

Hidrocefalia. Obstrucción Shunt

Encefalopatía hipertensiva

Infiltración meníngea tumoral Trombosis arteria cerebral

Migraña basilar

Definición y etiología del Definición y etiología del coma VIcoma VI


Epilepsia Infecciones

Status del mal epiléptico Meningitis bacteriana

Coma postcrítico Encefalitis viral

Encefalitis herpética

Síndrome de Reye

Infecciones sistémicas (sepsis)

Absceso cerebral

Definición y etiología del Definición y etiología del coma VIIcoma VII


Traumatismos Hipóxicas

Contusión cerebral Síndrome casi-ahogamiento

Hematoma cerebral:• Subdural• Epidural• Intraparenquimatoso

Parada cardiaca

Hipotensión aguda

Hipoxia post cirugía cardiaca

Examen de los patrones Examen de los patrones neurológicosneurológicos

Nivel lesionar

Nivel concienc

ia

Actividad y respuestas

motoras

Patrón respirat

orioGlobos oculares Pupilas

CorticalCortical LetargiaAgitado, localiza

el dolorCheyne- Stokes

Movimientos variables orientados

Normales

DiencéfaloDiencéfaloObnubilac

ión Estupor

Rigidez decorticación

Desviación conjugada o pos. Intermedia Movimientos aberrantes R. Oculovestibular (+) R. Oculocefálico (+)

Miosis moderada

poco reactiva

MesencéfaMesencéfalolo

ComaRigidez

descerebraciónKusmault

Posición fija adelante R. Corneal (-) R. Oculocefálico asimético R. Oculovestubular asimétrico

Midriasis media fija

ProtuberaProtuberanciancia Coma

Extensión de los miembros

superiores y flexión de los

inferiores

Respiración apneica

R. Corneal (-) R. Oculocefálico (-) R. Oculovestibular

(-)

Miosis intensa

arreactiva

BulbarBulbar Coma FlacidezRespiración

atáxica R. Corneal (-) R. Cilio-espinal (-)

Midriasis intensa

arreactiva

Reflejos superficiales Reflejos superficiales específicosespecíficos

Afecta a V y VII pares craneales. Se toca levemente la cornea con pedazo de gasa. La respuesta normal es el cierre inmediato de los parpados

Reflejo corneal

Reflejo cilioespinalReflejo cilioespinal

Reflejo normal del tronco cerebral que se inicia arañando o pinchando la piel de la nuca, provocando una dilatación pupilar

Reflejo cilioespinal o pupilocutaneo

Nivel de conciencia INivel de conciencia I

Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la función cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas.

En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de párpados, elaboraron una ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumáticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fácil aplicación es útil para valorar la evolución de un paciente comatoso.

Existe una escala adaptada para su uso en pediatría

Nivel de conciencia IINivel de conciencia II

Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878-881)y Escala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos

APERTURA DE OJOS

GCSGCS GCS MODIFICADAGCS MODIFICADA

Espontanea 4 Espontanea 4

En respuesta a la voz 3 En respuesta a la voz 3

En respuesta al dolor 2 En respuesta al dolor 2

Sin respuesta 1 Sin respuesta 1

Apertura de ojos

Respuesta motora

Respuesta verbal

44 66 55

1515

Nivel de conciencia IIINivel de conciencia III

Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1:878-881)y Escala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos

RESPUESTA MOTORA


Orden verbal: Obedece 6Movimientos espontáneos normales

6

Localiza dolor 5 Retirada al tocar 5

Estímulos dolorosos: Alejamiento

4 En respuesta al dolor 4

Flexión anormal (rigidez decorticación)

3 Flexión anormal 3

Extensión (rigidez de descerebración)

2 Extensión anormal 2


Apertura de ojos

Respuesta motora

Respuesta verbal

44 66 55

1515

Nivel de conciencia IVNivel de conciencia IV

Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997; 1: 878-881)y Eescala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos

RESPUESTA VERBAL


Orientada 5 Charla ó balbucea 5

Desorientado 4 Llanto irritable 4

Palabras inusuales 3 Gritos o llanto al dolor 3

Sonidos incomprensibles 2 Se queja al dolor 2


Apertura de ojos

Respuesta motora

Respuesta verbal

44 66 55

1515

Respuestas motoras IRespuestas motoras I

El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel de afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteración de la misma

La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a ordenes sencillas

Respuestas motoras IIRespuestas motoras II

Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro

Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria, pinzamiento del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión del esternón

Es posible obtener respuestas asimétricas La presencia de hemiplejia indica lesión del

hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsión

Respuestas motoras III: Respuestas motoras III: DecorticaciónDecorticación

Rigidez Flexión de los brazos Puños cerrados Piernas extendidas Sostiene los brazos

hacia adentro y hacia el cuerpo con las muñecas y los dedos doblados y puestos sobre el tórax

Se exacerba con los estímulos dolorosos

Postura de decorticación Características

Implica un daño severo del Implica un daño severo del cerebro y requiere asistencia cerebro y requiere asistencia médica inmediatamédica inmediata

Es indicativo de afectación Es indicativo de afectación diencefálicadiencefálica

Respuestas motoras IV: Respuestas motoras IV: DescerebraciónDescerebración

El nivel de afectación alcanza al mesencéfalo

Extensión rígida de los brazos y piernas

Inclinación de los dedos de los pies hacia abajo

Arqueo hacia atrás de la cabeza

Su expresión más grave es la postura de opistotonosopistotonos: espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la retracción de la cabeza con gran rigidez de los músculos del cuello y dorso

Postura descerebración Características

Causada generalmente Causada generalmente por una lesión cerebral por una lesión cerebral severa a nivel del tronco severa a nivel del tronco encefálicoencefálico

Tipos de respiración ITipos de respiración I

Los patrones de respiración espontánea también tienen una buena correlación con los niveles de afectación cerebral en el coma. En la práctica clínica son poco utilizadas ya que las medidas

terapéuticas lo imposibilitan (intubación con respiración asistida)

Tipos de respiración IITipos de respiración II

Respiración Respiración CHEYNE STOKESCHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son más cortas. Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto.

Hiperventilación neurógena central o respiración Hiperventilación neurógena central o respiración KUSMAULTKUSMAULT: hiperventilación con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida; indica daño a nivel de mesencéfalo.

Respiración apnéicaRespiración apnéica: Pausas respiratorias prolongadas en posición de inspiración y de carácter rítmico, es la expresión de afectación a nivel protuberencial.

Respiración atáxicaRespiración atáxica: Caracterizada por patrón respiratorio irregular, alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

Posición de los globos Posición de los globos oculares Ioculares I Cuando existe lesión hemisférica

habitualmente se evidencia desviación conjugada de los ojos hacia el lado de la lesión; excepto si es el resultado de una descarga epiléptica que será hacia el lado contralateral. Reflejo oculocefálico Reflejo oculovestibular Reflejo corneal

Posición de los globos Posición de los globos oculares IIoculares II

(ojos de muñeca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si aún estuviera mirando hacia delante en la posición inicial. Los pacientes con lesiones mesencefálicas o pontinas tendrán movimientos oculares al azar.

Reflejo oculocefálico

Posición de los globos Posición de los globos oculares IIIoculares III

Se realiza con la cabeza elevada 30 grados en el paciente que tiene la membrana del tímpano intacta, inyectándose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo encefálico esta intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesión del tallo carecerán de reacción

Reflejo oculovestibular

Posición de los globos oculares IV

Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril, se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto. No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como úlceras corneales, sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donación de las córneas

Reflejo corneal

Exploración de las pupilas IExploración de las pupilas I

Se observará el tamaño, igualdad y reactividad

Exploración de las pupilas IIExploración de las pupilas II

Clasificación pupilar

Según Tamaño

MióticasMióticas Diámetro < 2 mmDiámetro < 2 mm

MediasMedias Diámetro [2 -5] mmDiámetro [2 -5] mm

MidriáticasMidriáticas Diámetro > 5 mmDiámetro > 5 mm

Según la relación

entre ellas

IsocóricasIsocóricas IgualesIguales

AnisocóricasAnisocóricas DesigualesDesiguales

DiscóricasDiscóricas Forma irregularForma irregular

Según la respuesta a

la luz

ReactivasReactivas Contracción al acercar el Contracción al acercar el foco luminosofoco luminoso

ArreactivasArreactivas Inmóviles al acercar el Inmóviles al acercar el focofoco

Exploración de las pupilas Exploración de las pupilas IIIIII La investigación debe de excluir traumatismos oculares

previos, medicación local (midriática) y anisocoria congénita, así como eliminar previamente restos de pomada protectora

La dilatación unilateral sugiere lesión ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerirá intervención inmediata.

La pupila dilatada y fija es el signo más confiable respecto al lado de la lesión

En estados de letargia y obnubilación producidos por opiáceos, barbitúricos e insecticidas organofosforados se produce marcada miosis. Todo lo contrario ocurre si la intoxicación es por atropina, alcohol, cocaína, psicoestimulantes (anfetaminas, efedrina), antidepresivos, insecticidas organoclorados y hongos (amanita)

Otros datos a considerarOtros datos a considerar

La exploración rectal para verificar la integridad de la médula espinal (indicada por la presencia del tono esfinteriano)

La fontanela abombada Depresión palpable o crepitación en el cráneo El signo de Battle (equimosis por detrás de las

orejas) El signo del Mapache (ojos negros) en ambos

lados La presencia de rinorrea u otorrea de LCR que

indicarían la presencia de fractura de la base del cráneo.

Cuidados de enfermería: Cuidados de enfermería: ComaComa

Un paciente en coma debe ser siempre considerado en situación de riesgo

vital excepto cuando el coma constituye el episodio terminal de una

enfermedad irrecuperable. Las medidas destinadas a mantener al enfermo con vida tienen prioridad

absoluta sobre cualquier otra

A considerar:A considerar:

Medidas inmediatasMedidas inmediatas

La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa más común de daño en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente.Hiperextensión del cuello (precaución en politraumatizados)Aspiración de secrecionesColocación cánula de MayoAdministración de oxígeno por mascarillaValorar si precisa respiración mecánica: Si el paciente presenta problemas ventilatorios evidentes o existe evidencia de aumento de la PIC que requiera hiperventilación entre otras medidas terapéuticas

Control de la vía aéreaControl de la vía aérea


Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia)

Monitorización respiratoria (frecuencia)

Tensión arterial Temperatura central y periférica

Control hemodinámicoControl hemodinámico


Si se trata de un recién nacido, lactante o niño distrófico, es de gran importancia proporcionar un ambiente térmico adecuado para el peso y la edad ya que la hipotermia produce cambios metabólicos importantes (acidosis, incluso PC) indeseables para un paciente ya de por si grave

En general el uso de incubadoras o de cuna térmica debe de ser rutinario en lactantes con enfermedades graves

Por encima del año de vida el control de la temperatura reviste menos importancia aunque siempre debe proporcionarse un ambiente térmico neutro para evitar al paciente a adoptar medidas metabólicas y cardiovasculares para hacer frente a la hipotermia; en este sentido resulta interesante el uso de la manta térmica por aire que es la más eficaz

Ambiente térmicoAmbiente térmico


Debe canalizarse una vía central si el estado del paciente es crítico (servirá para PVC) o bien simplemente una periférica de calibre adecuado que permita la administración de medicamentos y fluidos, debe proporcionar además muestras para realizar un estudio analítico completo. Hay que prestar también atención al mantenimiento de una glucemia adecuada y al control del pH y gases arteriales (o capilar en su defecto) con objeto de mantener y corregir lo más precozmente cualquier alteración metabólica

Asegurar vía de perfusiónAsegurar vía de perfusión


Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar (un porcentaje no pequeño de la mortalidad en el coma es debido a este accidente) o de evacuar un tóxico ingerido con certeza o presuntamente La sonda debe dejarse abierta a frasco evitando así la distensión gástrica y permitiendo al mismo tiempo el control y diagnóstico de una posible hemorragia gástrica, fenómeno frecuente en pacientes con lesiones neurológicas graves

Colocación de SNGColocación de SNG


Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo

Obtener muestras para analítica Controlar el volumen de diuresis

emitido horario Establecer balances hídricos con

exactitud

Sonda vesical: El sondaje vesical permiteSonda vesical: El sondaje vesical permite

Medidas generalesMedidas generales

En general en los primeros días se tenderá a administrar menos de las necesidades basales del paciente (entre 2/3 ó ½) según el caso y/o el agente causante.

Es importante el control y el mantenimiento de una adecuada osmolaridad plasmática, evitando alteraciones hidroelectrolíticas (especialmente hipernatremia y diabetes insípida)

Aporte hidrosalino adecuadoAporte hidrosalino adecuado


Debe ser suficiente para mantener el metabolismo basal y evitar el catabolismo acelerado del paciente Aunque no es una medida de urgencia, a largo y medio plazo resulta esencial porque un aporte calórico inadecuado limita grandemente la posibilidad de recuperación Para ello debe de recurrirse a la alimentación por SNG e incluso NPT si fuese preciso

Aporte calóricoAporte calórico


Fisioterapia respiratoria Humidificación Aspiración frecuente de secreciones, maniobra muy importante en pacientes comatosos con reflejo de la tos deprimido en los cuales fácilmente se producen neumonías por acumulo y posterior infección de las secreciones

Cuidados respiratorios generalesCuidados respiratorios generales


Especialmente en aquellos pacientes con mala perfusión (shock) o aquellos que precisan encamamiento prolongado

Hay que tener en cuenta que las zonas desvitalizadas, por ejemplo: áreas denervadas, tejidos de un área paralizada, se deterioran fácilmente formando úlceras de decúbito; por lo cual es muy importante realizar cambios posturales frecuentes, cada 2-3 horas

Resulta también muy útil el uso de dispositivos como el colchón antiescaras

Los enfermos con alteración neurológica son también particularmente propensos al desarrollo de contracturas y deformidades, esto se podrá prevenir mediante el uso de férulas adecuadas y movimientos pasivos de la articulación afectada

Cuidados de la pielCuidados de la piel


El cuidado de los ojos reviste especial atención en los pacientes comatosos dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecánicos (pestaña, cabello, incluso el mismo polvo del ambiente) es inexistente Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire (conjuntival y córnea) se secan, produciéndose úlceras cornéales o infecciones que pueden dañar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeños traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular, que deberá realizarse con SF aplicando luego una pomada oftálmica con vehículo graso que la preserve de la deshidratación

Cuidados de ojosCuidados de ojos


La nariz y los oídos se mantendrán limpios de secreciones y costras lavándolos con solución salina al menos dos veces al día o cuando se considere necesario No se limpiarán o aspirarán los conductos nasales o auditivos al paciente sometido a cirugía cerebral o TCE a menos que lo indique expresamente el médico

Cuidados de nariz y oídosCuidados de nariz y oídos


Aportar higiene oral Prevenir excesiva sequedad de la mucosa Prevenir complicaciones como herpes

simple, aspiración e infección del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la orofaringe

Dientes, lengua y mucosa se pueden limpiar con soluciones antisépticas tipo Oraldine® diluido en agua

Cuidados de la boca tienen por objetivosCuidados de la boca tienen por objetivos

Premisas para reflexionar Premisas para reflexionar

La valoración neurológica en este sentido tiene especial relevancia, tanto por su elevada incidencia como por las graves secuelas para la calidad de vida posterior que puede generar

La enfermera que cuida al paciente y dedica su jornada a la observación del mismo, está en las mejores condiciones para realizar y anotar esas observaciones y alertar al médico sobre los problemas potenciales

Las observaciones, iníciales y continuadas, esmeradas, completas y registradas constituyen la clave del tratamiento efectivo de niños críticamente enfermos e inestables y con frecuencia el único medio de detectar cambios potencialmente graves antes de que se presenten problemas irreversibles

ResumenResumen

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