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50 Rev Estomatol Herediana. 2009; 19(1)
Carol Angela Morante Snchez1
Carmen Rosa KanashiroIrakawa2
1Cirujano - Dentista.2Docente del Departamento Acadmico
deEstomatologa del Nio y Adolescente. Facultad deEstomatologa.
Universidad Peruana CayetanoHeredia.
Correspondencia
Carol Angela Morante SnchezCalle Onega 412 Dpto 301 Rinconada
del Lago -Lima 12, PerTelfono: (51-1) 654-5179e-mail:
[email protected]
Recibido : 22 de abril del 2009
Aceptado : 18 de junio del 2009
El odontlogo frente al maltratoinfantilMorante-Snchez CA,
Kanashiro-Irakawa CA. El odontlogo frente al maltrato infantil.
RevEstomatol Herediana. 2009; 19(1):50-54.
RESUMENEl maltrato y el abandono de los nios y adolescentes es
un problema social en aumento que nose limita a las profesiones
legales o de servicio social, sino tambin a la Estomatologa.
Lapresente revisin define el Maltrato Infantil y orienta al
odontlogo a detectar, documentar,informar y ayudar a tratar a nios,
adolescentes y sus familias que presenten este problema yprevenir
episodios de maltrato.
Palabras clave: MALTRATO INFANTIL / NIO / ADOLESCENTE.
The dentist and child abuseABSTRACTThe abuse and abandonment of
children and adolescents is a social problem that is
increasding,its not limited to legal and social services
professions , but also to Dentistry. This review articlegives an
overview of child abuse and orient dentists to detect, document,
inform and help withtreatment of children, adolescents and their
families who have this problem and prevent futureoccurrence.
Key words: CHILD ABUSE / CHILD / ADOLESCENT.
Artculo de Revisin
IntroduccinEl maltrato infantil incluye: lo que
se hace (accin), lo que se deja dehacer (omisin) y lo que se
realizade forma inadecuada (negligencia),es as que el concepto ms
completoencontrado en la literatura lo defineel mdico Diaz Huertas
en su libro"Nios Maltratados" como: "LaAccin, omisin o trato
negligente,no accidental, que prive al nio desus derechos y su
bienestar, queamenacen o interfieran su ordenadodesarrollo fsico,
psquico y/o social,cuyos autores pueden ser personas,instituciones
o la propia sociedad"(1).
Se considera NegligenciaOdontolgica a la falta que lospadres o
tutores cometen al NOproporcionar un adecuadotratamiento a las
caries, infeccionesorales y otras condiciones de lacavidad oral y
estructuras desoporte que causen una malaalimentacin, dolor,
retarde elcrecimiento y el desarrollo (2,3).
Antecedentes histricosSi bien, el maltrato infantil
siempre ha estado presente a lolargo de la historia, ha tenido
variasetapas, desde su reconocimiento
como tal hasta su prevencin.Recordemos que antiguamente
las creencias religiosas en la India,Egipto o China permitan que
losrecin nacidos pudieran serofrecidos como sacrificio para
susdistintas divinidades. Es as que lospadres gozaban del poder
dedisponer de la vida de sus hijos.
En Esparta (900 a. de C) los niosque nacan con defectos fsicos
opsquicos eran abandonados oarrojados en las montaas delTaigeto. El
infanticidio era unaprctica habitual que perdur hastabien entrado
el siglo IV d. de C. Sepracticaba tanto en los hijos legtimoscomo
ilegtimos. Aristteles deca"Un hijo y un esclavo sonpropiedad de los
padres y nadade lo que se haga con lo que le espropio es injusto,
no puede haberinjusticia con la propiedad deuno" (4).
El primer caso reportado demaltrato infantil, fue de Maria
Elenaen 1874, quien fue encontradaencadenada a un barrote de
sucama; este caso fue llevado a laSociedad Americana de laPrevencin
de la Crueldad a losAnimales en Nueva York queintercedi a su favor.
En 1924 se
dio la Declaracin de Ginebra:Derechos de la infancia, siendo
elIX derecho: No al Maltrato (4,5).
A partir de 1980 se reconoce elmaltrato infantil como prioridad
enla sociedad; esta no distingue raza,sexo, ni condicin social
(4).
Tipos de maltrato infantilLa mayor parte de la literatura
habla de cuatro tipos generales demaltrato y abandono
infantil.
Los odontlogos como trabajado-res de la salud, debemos
reconocercualquiera de los subtipos demaltrato y abandono
infantilmediante el examen clnico yobservacin de la conducta
(3,6).
El abuso sexual infantil o laexplotacin mediante cualquier
actosexual, que va desde exposicinindecente, tocamiento indebido
yexposicin inapropiada de un nio aactos sexuales, prostitucin,
rapto,incesto, pornografa y comerciosexual (6).
Si bien las lesiones por abusosexual se manifiestan mayormenteen
los genitales los cuales no puedenser diagnosticados por el
odontlogo,si se pueden hallar manifestacionesbucales (3,6).
Se ha encontrado penetracin
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Morante-Snchez CA, Kanashiro-Irakawa CA.
oral en diversos grados y segnestudios ocurre en un 10% de
loscasos. Diversos estudios handemostrado que el contacto
oro-genital puede ocurrir hasta la mitadde los casos de abuso
sexual envarones. Los hallazgos bucalespueden incluir: equimosis,
petequiaso eritema del paladar duro o blando,laceraciones y
presencia de semeno pelos pubianos en la boca. Lasenfermedades
venreas en la bocason un hallazgo variable de abusosexual infantil
(3,6).
El abuso fsico en una lesininfringida a travs del uso de
fuerzaexcesiva sobre un nio (3,6).
El abuso emocional es coactivoo implica actos o palabras
dainaspara el desarrollo de la personalidadsaludable del nio
(3,6).
El descuido, es el fracaso alproveer las necesidades bsicas deun
nio, es decir, alimentacin,educacin, ropa, abrigo y cuidadomdico y
odontolgico (3,6).
El descuido dental no se separade la categora general de
descuido.La Academia Americana deOdontologa Peditrica
definedescuido dental como: "Cariesdental, enfermedades
periodontalesy otras condiciones bucales, si no sontratadas pueden
causar dolor,infeccin y prdida de la funcin".Las consecuencias no
deseadaspueden, en forma adversa afectarel aprendizaje, la
comunicacin, lanutricin, la socializacin y otrasactividades
necesarias para elcrecimiento y desarrollo normal(3,6).
Maltrato infantil en el PerEl 23 de Noviembre del ao 2006,
el Representante Regional deUNICEF (Fondo de NacionesUnidas para
la Infancia) paraAmrica Latina y el Caribe, NilsKastberg, present
al Per los
resultados del informe mundial sobremaltrato infantil en nuestro
pas.
El informe pone de manifiestoque cada ao la polica peruanarecibe
casi 4500 denuncias demenores de edad que sonmaltratados en sus
hogares, segnUNICEF, "la regin muestra unexcesivo nivel de
tolerancia cuandola violencia se da en la familia".
En el Per, segn la encuestaENDES 2000 (EncuestaDemogrfica y de
Salud Familiar),el 41% de padres y madres acude alos golpes para
corregir a sus hijos ehijas (7,8).
Lugar donde ocurre la violenciaUn estudio realizado por
"Save
the Children" en el 2002 refleja queel 49% de nios, nias
yadolescentes recibe maltrato fsicoen el hogar y el 18,8 % lo
recibe enlas escuelas (7).
Otro de los organismos que haregistrado formas de
violenciaperpetradas contra nios son losCentros de Emergencia
Mujer-CEM del Ministerio de la Mujer. Enestos centros, durante el
perodo quecomprende desde enero del 2002 ajunio del 2003, se
atendieron 7011casos de nias, nios y adolescentesque sufrieron
agresiones fsicas,psicolgicas y/o sexuales por partede sus padres,
familiares u otrapersona que vive en sus hogares. Lamayora de casos
han sidoreportados en Villa el Salvador,Tarapoto, Ica, Barranco,
Huacho yChincheros en el Cusco. Segn lasestadsticas generales de
los CEM,el 68,3% ha declarado que sus"castigadores" son sus
propiospadres y entre los nios menores decinco aos (1165 casos) la
principalagresora es la madre quien recurreprimero a la violencia
fsica y luegoa la psicolgica (6,7).
En el caso de los nios de 6 a 11
aos, la figura del agresor cambiade rostro: en estos casos es el
padrequien los maltrata, y recurre primeroa la violencia
psicolgica. Segn estemismo estudio, cuando se lespregunt a los nios
vctimas deestos tratos: por qu crean ellos quesus padres los
lastimaban? El 36%de ellos seal que era por elcarcter impulsivo y
dominante dela persona agresora; el 24% dijo quese les pegaba "sin
motivo o razn"mientras que un 19% dijo que fuerongolpeados por
"problemas familia-res". En el caso de los adolescentes,el CEM ha
registrado 3502 casos devctimas de violencia familiar ysexual. Aqu
el agresor principal esel padre (34%), seguido de la madre(17%),
otros familiares, y la pareja.
Por su parte, el Sistema deInformacin Estadstica de la Fiscalade
la Nacin, report en el 2002 quelos departamentos con mayorescasos
de denuncias por maltratoinfantil son: Lima (18,2%), Ancash(12%),
Apurmac (10%), Lambaye-que (9,9%), Chosica (7%) y el Callao(7%)
(9).
Segn la publicacin "Laexclusin social en el Per"(UNICEF 2001),
se estima que 8 decada 10 casos denunciados porabuso sexual en nios
tienen comovictimario a un miembro del entornofamiliar o escolar.
Asimismo, se hareportado que sies de cada 10embarazos en nias y
adolescentesentre 11 y 14 aos son producto deincesto o violacin
(10).
La doctora Maria Elena Iglesiasdel CESIP (Centro de
EstudiosSociales y Publicaciones) sostieneque el castigo fsico
puede dar comoresultado la extincin de unaconducta indeseada, pero
"lo que selogra es que la conducta se eliminepara evitar el dolor y
no porque secomprenda la razn de suinadecuacin. El costo de
este
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"aprendizaje" se expresa ensentimientos de impotencia,
rencor,dependencia o rebelda y falta deseguridad en la propia
capacidad.Adicionalmente, a travs del castigofsico se "aprende" que
el golpe, elhacer sufrir a otro y la falta derespeto a su dignidad
sonherramientas aceptables paraconseguir determinados fines
eimponer nuestros puntos de vista"(5).
El nio maltratadoLos diversos estudios han
demostrado que la incidencia delmaltrato a nios,
generalmenteaumenta con la edad (7).
Las diversas lesiones fsicasaparecen y ocurren por lo generalen
la etapa preescolar y el 70% delos casos fatales ocurre en estapoca
(7).
En los varones adolescentes (12a 17 aos de edad) lo ms usual
quesufran abandono educacional yemocional que las
adolescentesmujeres, pero sufren menosabandono fsico en stas
(7).
Las tasas de abuso sexual msaltas corresponden a
lasadolescentes, la mitad de las vctimasson menores (0-11 aos de
edad)(7).
Los nios maltratados yabandonados frecuentemente sonpercibidos
por el abusador comodifciles de tratar por ejemplo: niohiperactivo,
discapacitado o los quetienen bajo peso al nacer. (5)
Como profesionales, debemosser capaces de reconocer a un
niomaltratado o abandonado.
Los siguientes signos y sntomasen nios debe levantar
nuestrassospechas (10):a.El nio es anormalmente temeroso
o pasivo (especialmente conrespecto a su madre o padre).
b.El nio muestra evidencias de
encierro prolongado.c.Existen evidencias de repetidas
lesiones en la piel y otras.d.Hubo tratamiento inadecuado de
las lesiones por parte de los padres(ejemplo: vendaje o
medicacinincorrecta).
e.El nio est mal nutrido.f. El nio recibe alimentos o
bebidas
inadecuadas.g.El nio usa ropa impropia para las
condiciones climticas.h.El nio es agresivo, exigente o
hiperactivo.i. Hay evidencia en general que el
nio es poco cuidado.j. El nio es caprichoso, irritable o
gritn.k.Hay evidencia de inversin de
papeles, el nio toma el lugar delpadre e intenta proteger o
cuidarde las necesidades de sus padres.
El abusadorA menudo uno de los padres es
el castigador activo mientras que elotro aprueba el maltrato en
formapasiva. Este padre o madregeneralmente tiene una historia
demaltrato, de modo que esta prcticade crianza pasa de generacin
engeneracin.
Los padres pueden tenercaractersticas indicativas deconducta
abusiva tales como (10):a.Poca autoestima, competencia y
desgano.b.Carcter irrealistas sobre conducta
del nio.c.Respuestas inadecuadas a la
seriedad del estado del nio(sobreproteccin,
desidia,hostilidad).
d.Conducta excesivamente crticacon el nio, no describindolonunca
en trminos positivos.
e.Cuando evitan hablar o tocar alnio.
f. Cuando hay reticencia a dar lahistoria del accidente o dan
una
explicacin irreal.g.Cuando buscan tratamiento mucho
despus de que hayan ocurrido laslesiones.
h.Apariencia de confusin oturbacin cuando se discuteacerca del
traumatismo del nio.
i. Cuando se manifiestan inmaduros,deprimidos o exigentes.
Experiencia odontolgica en elmaltrato infantil
Muchas veces el odontlogo esel profesional que puede
detectarinicialmente signos y sntomas demaltrato fsico por las
lesionesorofaciales que presenta el nio y sipasan desapercibidos es
a causa dela falta de conocimiento sobremaltrato y abandono
infantil.
Diagnstico clnicoTodo diagnstico clnico depende
de una buena historia clnica, estoes especialmente vlido para
elmaltrato infantil, ya que la historiapuede aumentar
significativamenteel ndice de sospecha del clnico.Cuando se examina
a un pacientecon lesiones potencialmente noaccidentales, la
historia recopiladapuede ser el relato de un testigoocular.
Debemos tener en cuenta queestos nios pueden resultargravemente
heridos o muertos si seomite el diagnstico de maltratoinfantil y se
los deja con sus padreso tutor.
Para poder diferenciar si la lesines accidental o intencional se
debetener en cuenta:- Es la historia del accidente
contada por el nio la misma dadapor la persona responsable
delmismo?
- Circunstancias de la lesin: Cadaen un objeto carente de filo
queno causa herida punzante.
- Conducta del nio: Es el nio
El odontlogo frente al maltrato infantil
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Morante-Snchez CA, Kanashiro-Irakawa CA.Artculo de Revisin
miedoso o distrado?- Conducta responsable del nio:
Es el responsable del niobelicoso o falto de responsabilidadpara
dar la historia del accidente?
- Lesin con un patrn: La quemadacon cigarrillo puede producir
laforma redondeada muy especfica(6).
Examen clnicoEl examen a los nios por
maltrato o abandono infantilcomienza cuando el nio entra a
salade espera o al consultorio. Elodontlogo y su equipo obtendrnuna
impresin general del nio como:higiene, desarrollo, estatura,
relacincon los padres, su andar, etc.
Podemos observar lassuperficies expuestas de la piel enbusca de
marcas inusuales olaceraciones. Toda limitacin demovimientos del
nio puede indicarlesiones ms importantes que la quelos padres
manifiestan.
El examen cuidadoso de la cara,cuello, y la garganta debe
hacerseantes de efectuar un examen bucalcompleto y sistemtico
(11).
Manejo de la conducta delpaciente maltratado
Es importante que el odontlogoconozca el perfil psicolgico
delpaciente al momento de aplicar unatcnica de manejo de
conductadurante la consulta odontolgica. Sibien desde la primera
consulta sedebe suponer una voluntad ypredisposicin especial por
parte delprofesional, en el caso del niovctima de maltrato se debe
ademsfomentar seguridad y confianza.a.Tcnica decir - mostrar -
hacer.b.Tcnica de control a travs de la
voz.c.Sedacin consciente.d.Anestesia general.
Estas tcnicas son aplicables en
el manejo del nio maltratado,teniendo en cuenta que las
tcnicasde restriccin fsica puedenrepercutir no slo en el desarrollo
deltratamiento que deseamos realizar,sino tambin en la salud mental
denuestro paciente, con posiblesrepercusiones en la salud
emocionaly psicolgica (11).
Conducta a seguir del personalde salud-odontopediatra encaso de
nios maltratados
Una vez que el odontlogoobserva una lesin sospechosa demaltrato,
su primera e inmediataresponsabilidad es la proteccin delnio.
El profesional debe ser discretopara determinar exactamente
cmoha de proceder. Puede hacerconsultas al mdico del nio
paraconfirmar las sospechas y realizarel tratamiento y la
evaluacinadecuada.
Aunque sea desagradable ydifcil, el odontlogo debe discutircon
los padres lo referido al maltrato.La responsabilidad estriba
enidentificar y alertar a los padressobre la situacin presente
(10).
Aspectos legales de maltratoinfantil
En 1998, el Per marc un hitoen sus historia al suscribir el
Actade Compromiso Interministerial"Una vida sin violencias es
underecho nuestro", este trabajo hasido propuesto por la OPS.
ElColegio Odontologico del Per(COP) anundose con todas
lasinstituciones para mejorar la eficaciaen la prevencin contra la
violenciafamiliar y especficamente contra elMaltrato Infantil y la
NegligenciaOdontolgica lo ha incorporadodentro de su Cdigo de
ticaProfesional. Constituye un actocontra la conducta profesional
en no
denunciar aquellos casos en que seconsidere que podran estar
frentea un caso de Violencia Familiar y/omaltrato infantil (13)
Las recomendaciones del COP,estn dirigidas a que las
facultadesde Odontologa incorporen dentro desu currculum las
materiascorrespondientes en el rea aMaltrato Infantil, as como la
difusina nivel nacional del Cdigo de ticaProfesional, y una
separataespecficamente con todas lasrecomendaciones para detectar
ydenunciar cuando se encuentre uncaso de maltrato infantil y
dondedenunciarlos (13).
Como expres Elie Wiesel,premio Nobel de la Paz ysobreviviente de
un campo deconcentracin: "Ante lasatrocidades, tenemos que
tomarpartido. La posicin neutral siempreayuda al opresor, nunca a
la vctima.El silencio protege al verdugo, nuncaal que sufre"
(13).
Entre estos profesionales figurael odontlogo que se encarga
detratar al nio y adolescente. Se debesaber que existe una serie de
fasesestablecidas por la administracin, yque, en orden consecutivo,
son (13):- Deteccin y notificacin.- Investigacin.- Evaluacin.- Toma
de decisiones y planificacin
de la intervencin.- Intervencin.- Seguimiento.- Cierre del
caso.
El papel del odontlogo se sitaen la primera etapa, detectando
ynotificando, o dando parte de laslesiones que ha encontrado
durantesu actividad profesional y que nocoinciden con la historia
que nosrelatan los padres o tutores (13).
Ante cualquier tipo de lesinexterna y observable,
eindependientemente de la sospecha
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El odontlogo frente al maltrato infantil
de maltrato, es preceptivo yobligatorio emitir un parte de
lesionesal Juzgado de Instruccin deGuardia. (13)
En el informe mdico que seenve a la Fiscala y al Equipo
demenores de las GerenciasProvinciales debe constar (113):- Nombre,
sexo, edad, direccin y
nmero de telfono- Nombre y direccin de los padres- Nombre y
direccin de la persona
que trae al nio- Exploracin fsica- Pruebas complementarias-
Localizacin actual del nio- Estado actual del menor- Indicadores
observados
(comportamiento del nio y padreso tutores, sobretodo si ha
sidohospitalizado).
Debemos tener conocimientoque hay diversas instituciones
quebrindan proteccin y ayuda en casode Maltrato Infantil (14) y
stas son:- Ministerio de Salud.- Ministerio de Justicia.-
Ministerio de Educacin.- Ministerio de la Presidencia por los
Derechos del Nio.- Sistema Nacional de Atencin
Integral al Nio y el Adolescente.- Polica de Nios y
Adolescentes.- Asociacin de Scouts del Per.- Asociacin Pro Da del
Nio.- Save the Children Canada.- Iglesia Catlica Peruana.- Rdda
Barnen de Suecia.- Save de Children UK.- INABIF: Programa Nacional
para
el Bienestar Familiar.- OPS / OMS.- PNUD: Programa de las
Naciones Unidas para eldesarrollo.
- UNICEF: Fondo de NacionesUnidas para la Infancia.
- MAMIS: Mdulos de Atencin deMaltrato Infantil en Salud, uno
deellos situado en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
ConclusionesSe considera como nio
maltratado a aquel individuo que seencuentra en el perodo entre
elnacimiento y la pubertad, y que esobjeto de acciones u
omisionesintencionales que producen daosfsicos y/o mentales, muerte
ocualquier otro dao personal,proveniente de sujetos que
tenganrelacin con l.
El odontlogo tiene la posibilidadde ver al nio con ms
frecuenciaque el mdico de cabecera, pediatrau otros profesionales
de la salud,pues como se sabe los padres ututores que maltratan al
nio no losllevan al mismo centro o mdicopara no ser descubiertos;
pero nosuelen tomar las mismasprecauciones con los odontlogos.
Cuando las lesiones no coincidencon el relato de acontecimientos
delos padres o tutor ya se debesospechar de maltrato infantil.
Peroantes de empezar con lainvestigacin del caso se debeatender al
paciente tratando en loposible que sea un
tratamientodefinitivo.
La herramienta principal pararealizar un buen diagnstico es
lahistoria clnica que realiza elprofesional que incluye
lasentrevistas al padre, madre o tutor ya la vctima.
El trato a la vctima debe estarbasado en la confianza, trato
amableque permitir la colaboracin delpaciente.
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