BOLETÍN DEL CS DE LA MESA DE SALUD DE LA INICIATIVA PARTICIPATIVA ANTI-CORRUPCIÓN (IPAC)

“Hay tres constantes en la vida: cambios,

opciones y principios”. Stephen Covey.

El Ojo Ciudadano

Por no comprar medicamentos a través de Promese/Cal, el SNS dejó de percibir un 62% de ahorro. REP. DOM. NOVIEMBRE DE 2013

Existen grandes debilidades en los temas de acceso y disponibilidad de medicamentos para la población dominicana, así como ineficiencia en las compras que realiza el sistema público, evidenciándose grandes diferencias de precios entre los medicamentos que se compran de manera centralizada y los que se adquieren directamente, afirma un reciente estudio sobre el tema financiado por el Banco Mundial.

La investigación, realizada por las especialistas Magdalena Rathe y Dania Guzmán, a solicitud del Comité de Seguimiento de las recomendaciones de la Mesa de Salud de la Iniciativa Participativa Anticorrupción (IPAC), arrojó los siguientes resultados clave: el gasto en medicamentos con base al presupuesto total del MSP ejecutado en el reglón de productos farmacéuticos y conexos ascendió a un 34% en 2010 y a un 29% en 2011.

Dicho gasto, si solo se consideran los hospitales, tal como lo establece el Decreto No. 455-06, ascendieron a un 30% y a un 25%, para 2010 y 2011, respectivamente.

Al analizar una muestra pequeña de hospitales, se estableció una amplia diferencia entre la programación anual de medicamentos trazadores (seleccionados con base al SUGEMI) y los despachos

efectuados por Promese/Cal, resultando en un rango por debajo del 50%, mientras que en otros se despachaba por encima del 100% (32% - 1 caso).

El estudio de un trimestre para evaluar la disponibilidad de medicamentos en las diferentes regiones de salud arrojó resultados muy disímiles, mientras unos presentaban disponibilidad de un 85%, otros presentaban un 24%. El análisis de la disponibilidad para los Servicios Regionales de Salud (SRS) presentó una situación similar a los hospitales, con una marcada variabilidad, donde la Región IV tenía el menor porcentaje (34%), pero como expresamos en el punto anterior puede verse afectado el resultado por la ubicación geográfica, sistema de suministro, distribución, entre otras causas.

La investigación “Indicadores para una línea de base que permita medir el impacto de las intervenciones promovidas por el IPAC en términos de la disponibilidad y el acceso a medicamentos” fue financiada por la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), con fondos del Banco Mundial, como parte de los trabajos del Comité de Seguimiento (CS) la Mesa de Salud de la IPAC.

El CS de la Mesa de Salud de la IPAC está integrado por diversas Organizaciones de la

Sociedad Civil (OSC), algunas de las cuales también forman parte de la Red Nacional de Veeduría en Salud. Entre las OSC pertenecientes al CS se encuentran: Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), Colegio Médico Dominicano, Asociación Tú Mujer, Fundación Plenitud, Coalición ONGSIDA, ELAM, REDNAJCER, Asociación Dominicana de Profesores (ADP) y Grupo Clara.

Forman parte de la iniciativa, asimismo, la Escuela de Farmacia de la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), el Colectivo de Salud Popular (COSALUP), la Red de Personas Viviendo con el VIH y el SIDA (REDOVIH) y la Alianza Solidaria para la Lucha contra el VIH/SIDA (ASOLSIDA).

La proyección del monto necesario para adquirir el 68% de los ítems programados a través de compra centralizada, considerando el presupuesto estimado (RD$1,038 millones) del MSP para el renglón de medicamentos en 2013, permitió proyectar que se necesita ejecutar a través de compras a PROMESE/CAL el 91% del presupuesto. En tanto, se estimó una reducción considerable de las compras directas, alcanzando un 32% de la programación de medicamentos e insumos; sin embargo, faltaría completar los fondos.

(Continúa en la pág. 2).

Debilidades, ineficiencia y compras estatales

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, uso de los medicamentos).

x

*AL ANALIZAR UNA MUESTRA PEQUEÑA DE HOSPITALES SE ESTABLECIÓ UNA AMPLIA DIFERENCIA ENTRE LA PROGRAMACIÓN ANUAL DE MEDICAMENTOS TRAZADORES (SELECCIONADOS CON BASE AL SUGEMI) Y LOS DESPACHOS EFECTUADOS POR PROMESE-CAL, RESULTANDO EN RANGO POR DEBAJO DEL 50%, MIENTRAS QUE EN OTROS SE DESPACHABA POR ENCIMA DEL 100% (32% -1 CASO).

UN 29% EN 2011.

*DICHO GASTO, SI SOLO SE CONSIDERAN LOS HOSPITALES, TAL COMO LO

ESTABLECE EL DECRETO NO. 455-06, ASCIENDE A UN 30% Y UN 25%, PARA 2010 Y 2011, RESPECTIVAMENTE.

*AL ANALIZAR UNA MUESTRA PEQUEÑA DE HOSPITALES SE ESTABLECIÓ UNA AMPLIA DIFERENCIA ENTRE LA PROGRAMACIÓN ANUAL DE MEDICAMENTOS

TRAZADORES (SELECCIONADOS CON BASE AL SUGEMI) Y LOS DESPACHOS EFECTUADOS POR PROMESE-CAL, RESULTANDO EN RANGO POR DEBAJO DEL 50%, MIENTRAS QUE EN OTROS SE DESPACHABA POR

ENCIMA DEL 100% (32% -1 CASO).

*EL ESTUDIO DE UN TRIMESTRE PARA EVALUAR LA DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS EN LAS DIFERENTES REGIONES DE SALUD ARROJÓ RESULTADOS MUY DISÍMILES, MIENTRAS

UNOS PRESENTABAN *DICHO GASTO, SI SOLO SE CONSIDERAN LOS HOSPITA

DEBILIDADES, INEFICIENCIA Y COMPRAS

EL ESTUDIO DE LA IPAC

El estudio de la IPAC constituye un piloto para la construcción de un sistema de indicadores sobre acceso y disponibilidad de medicamentos en República Dominicana, con el fin de dar seguimiento a los mismos y contribuir a mejorar la equidad y la eficiencia del sistema de salud, uno de sus temas más críticos y con mayor impacto en la calidad y el nivel de vida de la población.

La variable relacionada con los precios presenta enormes diferencias entre los medicamentos genéricos equivalentes y los innovadores; y entre éstos y los precios de referencia internacional. Si se considera que el gasto en compra directa es la diferencia entre compras centralizadas (ventas netas de PROMESE al MSP) y presupuesto global ejecutado por el MSP en medicamentos, el porcentaje que ejecutan los establecimientos públicos en adquirir los productos a través de otros proveedores, es de un 70 a un 75%.

Importante gasto de

bolsillo

Al establecer el porcentaje del total de pacientes atendidos y encuestados que resultaron beneficiarios de los medicamentos en forma gratuita, se observó que fue de 50%, 43% y 50%, según el nivel de atención: tercero, segundo y primero, respectivamente. En promedio, el 42% de quienes acudieron a la consulta pública, tuvieron que pagar por sus medicamentos, lo que representa un importante gasto de bolsillo para la población más pobre.

En el informe de la programación anual del SUGEMI se calculó que adquirir la misma cantidad de ítems y unidades a través de compras descentralizadas implicaría un incremento sustancial del presupuesto, destinado a compra de medicamentos e insumos para satisfacer las necesidades terapéuticas de la población dominicana, por un monto de alrededor RD$2,884 millones.

Un problema a superar es la relación requerimiento de los prestadores versus entrega de PROMESE/CAL, pues el análisis de los datos del SUGEMI demuestra que cerca del 63% de los ítems (tipo de productos) y el 66% de las unidades (cantidad por ítems) requeridos fueron despachados a los establecimientos del primer nivel, tanto con cargo al Seguro Nacional de Salud como al Ministerio de Salud Pública, para atender la población afiliada al régimen subsidiado, como los que se encuentran fuera del Sistema Dominicano de Seguridad Social.

Sobre la adquisición de los medicamentos e insumos con base al Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales (CBME), se evidencia que no hay un promedio estándar en los hospitales revisados; con picos elevados de hasta un 70%, pero en su mayoría ronda el 40-50%.

Por un uso racional de los medicamentos

e los medicamentos en el SNS

El estudio de la IPAC sobre acceso y disponibilidad de medicamentos en el SNS recomienda concienciar a los prescriptores de fármacos para que contribuyan al uso racional de medicamentos, mediante la provisión de información adecuada sobre dosis, frecuencia, período y vía de administración de los tratamientos.

El uso racional de medicamentos (URM) es el proceso que permite a los pacientes recibir los fármacos apropiados de acuerdo a sus necesidades clínicas, en las dosis requeridas, por el tiempo adecuado y al menor costo para sus comunidades.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), más del 50% de los medicamentos son prescritos, dispensados o vendidos de forma inapropiada; y la mitad de los pacientes no los toma correctamente.

El organismo internacional asegura que la mayoría de los países no aplica políticas básicas para fomentar el uso racional de medicamentos, aunque la combinación de la formación y la supervisión de los dispensadores de atención en salud, la educación de los consumidores y el suministro de medicamentos en cantidades suficientes es eficaz en la racionalización de su consumo.

El uso excesivo, insuficiente o indebido de fármacos tiene efectos nocivos para el paciente y constituye un desperdicio de recursos.

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Para garantizar el acceso y la disponibilidad de medicamentos en el sector público de salud, urge la obligatoriedad del uso de los nombres genéricos de los fármacos utilizados en el país; así como el fortalecimiento del Programa de Medicamentos Esenciales/Central de Apoyo Logístico (Promese/Cal), afirma la investigación de la IPAC. El estudio “Indicadores para una línea de base que permita medir el impacto de las intervenciones promovidas por el IPAC en términos de la disponibilidad y el acceso a medicamentos” subraya que sólo el 57 por ciento de los medicamentos prescritos en las instituciones sanitarias estatales lo son por su nombre genérico, lo cual dificulta a las personas pobres el acceso a fármacos de bajo costo.

Estima que la utilización de los nombres genéricos de los fármacos recetados, entregados y consumidos en el sector público debe ser obligatoria tanto para los profesionales y trabajadores de la salud como para la población en general, al momento de su prescripción, dispensación y uso.

Y asegura que las autoridades sanitarias deben fortalecer a Promese/Cal y a los establecimientos de servicios de salud, a fin de optimizar el sistema de

planificación de despachos fundamentados

requerimientos, los despachos fundamentados en solicitudes y la a fin planificación de requerimientos, los despachos fundamentados en solicitudes y la gestión adecuada de los suministros.

La demanda de obligatoriedad de uso de los nombres genéricos de los medicamentos ocurre en momentos en que determinados profesionales de la medicina mantienen, a través de los medios de comunicación y en sus consultorios públicos y privados, una campaña para convencer a los pacientes de consumir sólo fármacos “de marca”, bajo el alegato de que los medicamentos genéricos carecen de calidad y efectividad.

Otra de las recomendaciones del estudio es que las organizaciones de la sociedad civil establecer un sistema de monitoreo, mediante encuestas periódicas en establecimientos de salud, al acceso y la disponibilidad de medicamentos, en defensa de la población.

Igualmente, dichas instancias deben dar seguimiento permanente a los precios, tanto en los establecimientos públicos como en las farmacias privadas, usando un conjunto de medicamentos trazadores y comparándolos con los precios internacionales.

El estudio de la IPAC señala que, para mejorar el acceso y la disponibilidad de

los medicamentos, las autoridades del Sistema Nacional de Salud (SNS) deben:

*Establecer las compras centralizadas de los entes proveedores públicos del SNS como una actividad obligatoria para la mayor parte de los casos.

*Fortalecer a Promese/Cal y a los establecimientos de servicios de salud para lograr eficientizar el sistema de planificación de requerimientos, despachos con base a solicitudes y gestión adecuada de los suministros (incluyendo la selección, adquisición, control de calidad, validación, almacenamiento, distribución, dispensación y uso de los medicamentos).

*Requerir de manera obligatoria el uso de los nombres genéricos en la prescripción, dispensación y uso, es decir, profesionales y trabajadores de la salud, población en general.

*Asegurar la existencia de los medicamentos para que estén disponibles en el momento en que son requeridos, a la vez que asegurar la calidad de los mismos.

A su vez, las organizaciones de la Sociedad Civil deben dar seguimiento constante al acceso y la disponibilidad de medicamentos en el SNS, en defensa de la población, mediante:

*El establecimiento de un sistema de monitoreo permanente del acceso y disponibilidad de medicamentos, mediante encuestas periódicas en establecimientos de salud.

*El seguimiento permanente a los precios, tanto en los establecimientos públicos como en las farmacias privadas, usando un conjunto de medicamentos trazadores y compararlos sus precios con los del mercado internacional.

*La publicación de los resultados del estudio, a fin de contribuir al acceso a la información por parte de la población, para que ésta pueda monitorear la transparencia, la calidad y los topes de comercialización de los productos farmacéuticos.

Demandan obligatoriedad nombres genéricos

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Sistema de Suministro de Medicamentos

Diagrama: Alberto Fiallo Billini.

En el mercado farmacéutico dominicano, según datos del Sistema Automatizado de Medicamentos (SIAMED), existen alrededor de 12,934 productos legalmente registrados. El número de autorizaciones para la comercialización a nivel nacional de productos importados, ascendía a 7,167 en el período enero de 2003 – julio de 2008, de las cuáles 3,453 correspondían a productos elaborados por la industria nacional, indica el reciente estudio de la IPAC.

En 2010, el total de empresas farmacéuticas registradas dedicadas a la producción, la importación, la distribución o la comercialización de medicamentos era de 4,512: el 3% (119) eran laboratorios, el 7% (318) importadoras/distribuidoras y, el 90% (4,075) restante, establecimientos de dispensación o expendio de fármacos, con una mayor representación geográfica en las Regiones de Salud O y II, cuyas demarcaciones agrupaban el 52% de la población dominicana.

Dentro del grupo de farmacias existe una red de establecimientos de titularidad pública, denominadas Farmacias del Pueblo pertenecientes a Promese/Cal, organismo cuyo rol es garantizar el suministro de medicamentos de calidad, material gastable y reactivos de laboratorio al SNS, a bajo costo, a los sectores más necesitados de la población.

Promese/Cal vende medicamentos a la red de PSS públicos (hospitales y clínicas rurales del MSP) y en el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) expende al Seguro Nacional de Salud (SeNaSa) para abastecer los puestos de medicamentos en los hospitales públicos y UNAP (Unidades de Atención Primaria) para los afiliados del Régimen Subsidiado (RS). Es pertinente señalar que Promese/Cal, por disposición contenida en el decreto No. 608-12, quedo adscrita al Ministerio de Salud Pública.

En 2010, mediante disposición ministerial, se implementó el Sistema Único de Gestión de Suministro de Medicamentos (SUGEMI), con el fin de sentar las bases para la gestión del suministro, garantizar la disponibilidad de medicamentos eficientes, seguros, de calidad, a precios razonables, en los servicios de salud y atender oportunamente las prestaciones demandadas por los usuarios en los establecimientos del Ministerio de Salud Pública.

Este sistema está basado en el proceso de descentralización que indica que se debe trasladar las prestaciones de servicios de salud a través de los Servicios Regionales de Salud (SRS), mediante el cual se realiza la estimación y la programación de necesidades anuales como un proceso prioritario en la gestión del suministro, cuya responsabilidades de los SRS en coordinación con los Programas de Salud Colectiva.

Sistema de Suministro de Medicamentos

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Para el año 2011, el gasto nacional en salud ascendió a RD$116 mil millones, equivalentes al 5.5% del PIB. La mitad de estos recursos fueron canalizados por los esquemas de financiamiento públicos: Ministerio de Salud Pública, 22%; Seguridad Social, 23.7%; y, el resto, por otras instituciones del Gobierno central. Dentro de la Seguridad Social, casi la totalidad (21.4% del gasto nacional en salud) correspondieron al Régimen Contributivo y solo un 4.1% al Régimen Subsidiado.

Una elevada proporción del financiamiento total correspondió a los hogares mediante pagos directos de bolsillo, ascendiente al 39.5% del gasto total.

Del total de RD$14 mil millones destinados por la sociedad dominicana a compra de medicamentos en 2011, unos RD$3,000 millones fueron gastados por el sector público; el resto, como gasto directo de bolsillo, lo que constituye una pesada carga para los hogares dominicanos.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud (ENDESA), en 2007 el gasto de los hogares en medicamentos constituyó prácticamente el 50 por ciento del total de sus gastos en salud. Y fue pagado directamente del bolsillo el 66% de las compras de medicamentos realizadas por quienes consultaron a un profesional de la salud.

Esto significa que, entre todas las políticas que podría diseñar el Estado para mejorar la equidad financiera del sistema de salud, las que se relacionan con los medicamentos son las que tendrían un impacto mayor: extender la cobertura financiera de medicamentos esenciales dentro de la Seguridad Social y las políticas diseñadas para racionalizar su uso y disminuir su precio.

Formas de pago de medicamentos

En República Dominicana, el esquema de financiamiento de los medicamentos

es mixto. El Estado asigna fondos a través del Presupuesto Nacional al MSP y a Promese/Cal, para subvencionar los medicamentos dispensados en la red de establecimientos públicos.

Las modalidades de financiamiento pueden agruparse en tres: a) compra directa por parte del paciente a través del desembolso directo. b) Pago compartido. c) Suministro gratuito. El pago directo es la modalidad que involucra mayores barreras de acceso al medicamento y la más regresiva.

El esquema de pago compartido es el que prevalece dentro del SDSS, donde el sistema paga una parte del precio y el afiliado, dentro del SFS, la otra, con diferencia entre los porcentajes establecidos para cada régimen de financiamiento.

En el Régimen Subsidiado, los pacientes reciben gratis los medicamentos financiados por el Estado. En el Contributivo, los pacientes pagan el 30% y 70%, el proveedor. En esta modalidad, el usuario participa en el pago por dos razones: para que contribuya al financiamiento del sistema (copago) y para que el pago sirva como moderador del consumo, es decir, que desestimule el consumo innecesario actuando como cuota moderadora.

Sin embargo, hay que considerar que la política de medicamentos dentro del SDSS es excluyente por su baja cobertura, de tan sólo tres mil pesos anuales; lo cual, para un paciente con afecciones crónicas, representa una suma irrisoria y deriva en un gasto directo de bolsillo. Es por ello que el suministro gratuito de medicamentos dentro del SNS constituye la modalidad de financiación que permite el acceso más amplio y equitativo, pues está focalizado en la población más necesitada. (Resumen extraído del Informe Técnico Final del Estudio de Acceso y Disponibilidad de Medicamentos de la IPAC).

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN 2011

Gasto en Salud El gasto nacional en salud para 2011 fue de 116 mil millones de pesos, equivalentes al 5.5% del PIB.

Gasto en Medicamentos En 2011, la sociedad dominicana destinó 14 mil millones de pesos a la compra de medicamentos, cifra que no incluye las compras de los establecimientos privados para sus propios pacientes internados.

Gasto de Bolsillo El 39.5 por ciento del gasto nacional en salud, en 2011, fue financiado por los hogares dominicanos mediante pagos directos de bolsillo, a pesar del avance en la cobertura del Seguro Familiar de Salud.

Gastos en Salud y Medicamentos

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Disponibilidad y precios medicamentos

El estudio sobre disponibilidad y acceso a medicamentos de la IPAC encontró grandes diferencias entre los precios de los proveedores privados en relación con la mediana internacional. Igualmente, halló que los medicamentos genéricos equivalentes y los innovadores presentan niveles de precios muy superiores a los de referencia internacional y que los innovadores en ocasiones quintuplican el precio de los medicamentos genéricos equivalentes, a pesar de tener las patentes vencidas.

Los precios de los medicamentos fueron notablemente menores en las Farmacias del Pueblo de Promese/Cal que en las privadas.

Cuando los hospitales adquieren productos farmacéuticos por otras vías, diferentes de Promese/cal, los precios de los medicamentos son superiores a los precios medianos en las farmacias privadas, indica el estudio.

La diferencia de precios entre las compras de medicamentos a Promese/Cal y las descentralizadas por los hospitales y SRS es muy elevada. Para el conjunto de medicamentos trazadores que se analizó en este estudio, dichas referencias van desde 500% a 4500% para medicamentos prescritos para el tratamiento de la hipertensión arterial, lo cual puede ser tomado como línea de base para el monitoreo futuro de este indicador, si se da seguimiento a los medicamentos necesarios para esa patología.

Igualmente, hay variaciones porcentuales que van desde un 35%, en el caso de la ceftriazona, hasta un 6,700% en el caso de la furosemida. Por otra parte, la investigación encontró una disponibilidad aceptable de medicamentos trazadores en la muestra del 3% del total de Centros especializados de atención y del primer nivel de atención del MSP.

Sin embargo, para las regiones sanitarias I y V, con un 59% y un 24% en el almacén regional, respectivamente, se requiere de un mayor esfuerzo para superar el desabastecimiento que evidencian y que pudiera derivar en un incremento de las compras directas para suplir las necesidades de la población de las provincias que la conforman”. Asimismo, se observó que las regiones con mayores problemas de disponibilidad de medicamentos fueron la IV, con un 34%, y la VII, con un 47%, lo cual podría estar relacionado con deficiencias en la cadena de suministro o en la programación de requerimiento de los productos.

La Iniciativa Participativa Anti-Corrupción (IPAC) El objetivo de la Iniciativa Participativa Anti-Corrupción es contribuir a mejorar los niveles de transparencia en República Dominicana, fomentando la erradicación de prácticas inadecuadas en la administración pública para mejorar la eficiencia en la gestión y la prestación de servicios a la población.

La IPAC aborda el trabajo anti-corrupción tratando de romper el círculo vicioso “corrupción-pobreza”, desde la disminución y el control de las malas prácticas administrativas para optimizar la gestión y la prestación de servicios públicos; y fomentar el círculo virtuoso “transparencia-desarrollo”. Cuenta con el financiamiento del Banco Mundial, el Management Sciences for Health (MSH) y la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) con el apoyo de la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS).

La IPAC definió 10 mesas de trabajo en dos categorías de temas preseleccionados: sistemas transversales, contrataciones y compras, servicio civil, gestión financiera, normativa de transparencia, acceso ciudadano a la información y organismos de control, sectores específicos, obras públicas, salud, educación, agua y energía. Cada mesa ha identificado una serie de recomendaciones prácticas encaminadas a mejorar la situación actual en diferentes áreas.

En tanto, el Comité de Seguimiento (CS) de la Mesa de Salud de la IPAC está integrado por diversas organizaciones de la Sociedad Civil (OSC), algunas de las cuales también forman parte de la Red Nacional de Veeduría en Salud. Entre las OSC pertenecientes al CS, se encuentran: la Escuela de Farmacia de la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), el Colectivo de Salud Popular (COSALUP), LA Red de Personas Viviendo con el VIH y el SIDA (REDOVIH) f y la Alianza Solidaria para la Lucha contra el VIH/SIDA (ASOLSIDA).