El paciente como usuario de los servicios de salud.

Artículo 75 inc. 22 de la Constitución Nacional;

Artículo 12, apartado 1 y 2 inciso d) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales;

Artículo 25.1 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos;

Artículo XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre;

Artículo 75 inc. 23 de la Constitución Nacional;

Artículo 42 de la Constitución Nacional;

Artículo 43 de la Constitución Nacional;

El sistema de salud en nuestro país se encuentra horizontalmente fragmentado en:

el sector público el sector de la seguridad social (ley nacional

23.660, ley nacional 23.661 y leyes especiales)

el sector privado (ley nacional 24.754 y ley nacional 26.682)

El sistema de salud en nuestro país se encuentra verticalmente fragmentado en:

normativa de orden nacional

normativa de orden local

Corte Suprema de Justicia de la Nación Fecha: 13/03/2001 Partes: E., R. E. c. Omint S. A. de Servicios

Sumario: Es aplicable el régimen de defensa del consumidor -ley 24.240 (Adla, LIII-D, 4125)- al contrato de cobertura médica celebrado con una empresa de medicina prepaga, habida cuenta que se trata de un contrato de adhesión y de consumo (del dictamen del procurador general que la Corte hace suyo).

Sumario: Las cláusulas de los contratos de cobertura médica celebrados con empresas de medicina prepaga deben interpretarse a favor del beneficiario, pues se trata de contratos de adhesión y consumo comprendidos en el régimen de defensa del consumidor establecido por la ley 24.240 (Adla, LIII-D, 4125) conforme arts. 3º y 37, ordenamiento citado (del dictamen del procurador general que la Corte hace suyo).

Sumario: La decisión unilateral de interrumpir la cobertura médica brindada por una empresa de medicina prepaga a un portador asintomático de H.I.V., no obstante la regularidad del pago de la cuota y el peligro que ello supone para su integridad psicofísica, vulnera el art. 6º de la ley de defensa del consumidor 24.240 (Adla, LIII-D, 4125), en cuanto dispone que los servicios cuya utilización pueda suponer un riesgo para la salud o integridad física de consumidores o usuarios deben comercializarse observando mecanismos idóneos para garantizar la seguridad de los mismos (del voto del doctor Vázquez).

Caso “CAMBIASSO PÉRES DE NEALÓN” fallado por la CSJN en fecha 28/08/2007, en especial en el Considerando 7º):

“ 7°) Que en el presente juicio de amparo al igual que fue destacado en el precedente de Fallos: 324:677, la parte actora, situada como consumidora en una posición de subordinación estructural y urgida ciertamente de tutela, acude por esta vía sumaria ante los tribunales de justicia postulando, en definitiva, que so pretexto de un argumento de autonomía contractual, la demandada le ha negado la cobertura médico asistencial requerida. Y reclama, por este medio, la protección de su derecho a la salud anudados a situaciones de subordinación negocial determinadas tanto por el hecho de la "adhesión" como del "consumo".

Esta última circunstancia -la adhesión a cláusulas predispuestas de una empresa y la existencia de un servicio prestado para un consumidor final- indica que debe darse tanto a la ley cuya interpretación se discute como al contrato que vincula a las partes, entre todos los sentidos posibles, el que favorezca al consumidor de conformidad con el art. 42 de la Constitución Nacional y los arts. 3 y 37 de la ley 24.240 de Defensa del Consumidor (v. Fallos: 324:677).”

Ley 24.754

Sancionada : Noviembre 28 de 1996.

Promulgada de Hecho : Diciembre 23 de 1996.

ARTICULO 1º- A partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley , las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo , en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias " dispuestas por obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660,23.661 y 24. 455, y sus respectivas reglamentaciones.

Ley 26.682

Marco Regulatorio de Medicina Prepaga.

Sancionada: Mayo 4 de 2011

Promulgada: Mayo 16 de 2011

ARTICULO 9º — Rescisión. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.

ARTICULO 10. — Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.

ARTICULO 11. — Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.

ARTICULO 12. — Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.

A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.

ARTICULO 17. — Cuotas de Planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.

La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.

ARTICULO 15. — Contratación Corporativa. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.

ARTICULO 26. — Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado;b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.

ARTICULO 1º — Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las Leyes Nros. 23.660 y 23.661.

Quedan también incluidas en la presente ley las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. En todas aquellas actividades que resulten ajenas a dicho objeto continuarán rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan.

(Artículo sustituido por art. 1° del Decreto N° 1991/2011 B.O. 01/12/2011. Vigencia: a partir de su publicación en el Boletín Oficial)

DE LA AUTORIDAD DE APLICACIONARTICULO 4º — Autoridad de Aplicación. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.

DEFENSA DEL CONSUMIDORLey Nº 24.240 y sus modificatorias

ARTICULO 38. — Contrato de Adhesión. Contratos en Formularios. La autoridad de aplicación vigilará que los contratos de adhesión o similares, no contengan cláusulas de las previstas en el artículo anterior. La misma atribución se ejercerá respecto de las cláusulas uniformes, generales o estandarizadas de los contratos hechos en formularios, reproducidos en serie y en general, cuando dichas cláusulas hayan sido redactadas unilateralmente por el proveedor de la cosa o servicio, sin que la contraparte tuviere posibilidades de discutir su contenido.

ARTICULO 39. — Modificación Contratos Tipo. Cuando los contratos a los que se refiere el artículo anterior requieran la aprobación de otra autoridad nacional o provincial, ésta tomará las medidas necesarias para la modificación del contrato tipo a pedido de la autoridad de aplicación.

Cámara 1a de Apelaciones en lo Civil y Comercial de San Isidro, sala I Fecha: 01/11/2010Partes: Anglada, Noercí A. y/o c. Bristol Medicine SRL

Sumario: A los fines de establecer el monto de la condena por daño punitivo que corresponde imponer a la empresa de medicina prepaga que intentó el aumento de la cuota por mayoría de edad de sus afiliados, debe tenerse en cuenta que, tratándose aquél de una reparación que se concede al damnificado no para indemnizarlo por el daño padecido sino para disuadir al demandado de que intente conductas similares en lo sucesivo, es el juez quien tiene la facultad de imponer la sanción a pedido de parte y la tarea establecer su cuantía de acuerdo con la gravedad del daño y demás circunstancias del pago

“Teniendo en cuenta las constancias de autos y la conducta desplegada por la demandada al intentar un aumento de la cuota por mayoría de edad, en mi parecer, la suma de S 15.000 establecida en la instancia de origen resulta adecuada, por lo que entiendo que la misma debe ser confirmada.”

Cabe recordar –al mismo tiempo- que el art. 2º- inciso b) la ley Nº 26.529, establece que el paciente tiene derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno y respetuoso.

Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Jujuy, sala I(CCivyComJujuy)(SalaI)

Fecha: 24/11/2005

Partes: A., E. y otra c. Obra Social Personal de la Sanidad Argentina

Publicado en: LLNOA2006 (mayo), 418

Cita Online: AR/JUR/7473/2005

1. Corresponde hacer lugar a la acción de daños y perjuicios por incumplimiento contractual interpuesta contra la obra social que negó el servicio de sepelio al hijo recién nacido de un afiliado, pues la demandada publicitó la cobertura de dicho servicio a los afiliados y a su grupo familiar primario y el artículo 8° de la ley 24.240 (Adla, LIII-D, 4125) establece que las pautas publicitarias obligan al oferente y se tienen por incluidas en el contrato, lo que implica que integran su marco de ejecución (art. 1198, Cód. Civil).

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contenciosoadministrativo Federal, sala II(CNFedContenciosoadministrativo)(SalaII)

Fecha: 16/06/2011 Partes: OSUPUPCN c. D.N.C.I.-Disp. N° 371/10 (Expte.

S01:99792/04) Publicado en: LA LEY 13/12/2011 , 5, Cita Online:

AR/JUR/40760/2011 Sumarios: 1. Debe sancionarse con multa a una obra social por infracción al

art. 19 de la ley 24.240 de Defensa del Consumidor, toda vez que rechazó una solicitud de ingreso como afiliado adherente de un consumidor alegando “razones médicas”, sin respetar su derecho a la continuidad de la prestación luego del cese de la relación laboral, conforme prevé la Resolución 9/04 de la ex Secretaría de Coordinación Técnica.

Tribunal: Juzgado de Faltas Nro. 2 Defensa del Consumidor de la Municipalidad de La Plata(JFaltasLaPlata)(Nro2)

Fecha: 30/11/2011

Partes: Romina Di Bastiano s/accord Salud (Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación).

Cita Online: AR/JUR/81635/2011

Sumarios:

1. Resulta procedente ordenar en carácter de medida preventiva a la obra social denunciada a que otorgue cobertura integral a una beneficiaria embarazada, hasta tanto recaiga solución definitiva en lo que respecta a la supuesta falsedad en la que habría incurrido al suscribir la afiliación ocultando su embarazo, pues la verosimilitud del derecho se encuentra dada por las normas de jerarquía constitucional y orden público, que tutelan el derecho a la salud del beneficiario -arts. 42 y 75 inc. 22 CN,  5 Ley 24.240, art. 3 inc. a y Cap. II Ley 13.133 -y el peligro en la demora en que, de no brindarse tutela expedita y anticipada aún a título provisorio, la protección estatal podría llegar tarde y la salud de la denunciante e incluso la de su hijo por nacer podrían sufrir consecuencias irreversibles.

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, sala A(CNCiv)(SalaA)

Fecha: 15/11/2013 Partes: C., L. C. c. Biotrom S.A. y otros (Obra Social para el

Personal de Televisión) s/ daños y perjuicios - resp. prof. médicos y aux.

Publicado en: RCyS2014-VII, 89 Cita Online: AR/JUR/108933/2013 1. La obra social demandada debe responder por la rotura de una

prótesis de columna implantada a la actora —en el caso, junto con el vendedor y el fabricante—, pues, demostrado que se trataba de un producto defectuoso, aquélla es responsable en su calidad de distribuidora integrante de la cadena de producción en los términos del art. 40 de la Ley 24.240.

Viene a colación –también- lo manifestado por la Cámara en lo Civil y Comercial de Salta (Sala III) en fecha 03/2011 en autos “SASSARINI, María Lidia vs. INSTITUTO PROVINCIAL DE SALUD DE SALTA – Acción de amparo. expte. nº 336.510/11”: 

“En este orden, la Corte de Justicia Provincial ha dicho que: “Cabe recordar que el ejercicio de los derechos constitucionalmente reconocidos, entre ellos el de la preservación de la salud, no necesita justificación alguna, sino, por el contrario, es la restricción que se haga de los mismos la que debe ser justificada, lo que no se verifica en estos autos” (CJS, Tomo 91:603; 109:189; 114:603). Asimismo, que: “...ninguna reglamentación ni normativa de una obra social puede lesionar derechos garantizados por la Constitución Nacional y contemplados en tratados internacionales que revisten igual jerarquía…”; efectuando la siguiente cita: “... el juicio de previsibilidad que, según la jurisprudencia de la Corte, han de hacer los jueces para evaluar los efectos que cada una de sus sentencias sean susceptibles de proyectar más allá del caso, nos hace avizorar que los prestadores de salud tendrán que aprender de hoy en más una lección –de rango constitucional, por cierto-: la que nos dice que en la relación con quienes contratan esos servicios, lo primero es la persona humana, no la empresa de medicina prepaga ni la obra social; y con la persona humana, lo primero es también la vida y la salud, con cuanto una y otra exigen en cada situación de necesidad. Todo porque si bien la propiedad es también un derecho al que la Constitución declara inviolable, más inviolable es la dignidad de la persona, aunque la letra del texto no lo tenga escrito...” (Bidart Campos, Germán, Los contratos de adhesión a planes médicos. El derecho a la salud y a la vida, más algunas aperturas y estrecheces judiciales”, La Ley, 2002 – C, 628)” (CJS 114:721).”