El paciente con vih/sida: consultas en la urgencia · perfil del paciente vih en terapia intensiva insuficiencia respiratoria compromiso de conciencia terapia antiretroviral en uci

EL PACIENTE CON VIH-SIDA

EN LA UNIDAD DE PACIENTE

CRITICO

DR. MARTIN LASSO BARRETO

SOCIEDAD CHILENA DE INFECTOLOGIA

UNIDAD DE INFECTOLOGIA COMPLEJO ASISTENCIAL “DR. SOTERO DEL RIO”

CONFLICTOS DE INTERES

• Abbvie

• GlaxoSmithKline

• MerckSharpDohme

• BristolMyersSquibb

• Gador/Gilead

• Corporación Grupo SIDA-Chile

HOJA DE RUTA

PERFIL DEL PACIENTE VIH EN TERAPIA INTENSIVA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

COMPROMISO DE CONCIENCIA

TERAPIA ANTIRETROVIRAL EN UCI

LIMITACIÓN DE ESFUERZO TERAPEÚTICO

HOJA DE RUTA






MOTIVO DE INGRESO DE PVVIH SERVICIO MEDICINA

CASR 2011

22

6 6 3 2 2 1 1

0

20

40

PCP

Diarrea poroportunistasTBC

MAC

Toxoplasmosis

Donoso-Arriagada HSR 2011

92 HOSPITALIZACIONES EN 74 PACIENTES

CAUSAS INFECCIOSAS (78,3%)

Entre el 5-12% de PVVIH hospitalizados requieren UPC

Khouli H J Intensive Care Med. 2005; 20(6):327-33

FACTORES DE RIESGO PARA ADMISION DE PVVIH

EN UCI

2751 Pacientes VIH (+) Hospitalizados en King’s College Hospital (Ene/2000-Dic/2009)

Shrosbree et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:23 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/13/23

El diagnóstico tardío (CD4 < 350 o SIDA)

se encontró en el 81% de las admisiones a UCI

118 UCI

EL PACIENTE CRITICO PORTADOR DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA

ADQUIRIDO:

OCHO AÑOS DE EXPERIENCIA EN UNA UTI DEL SISTEMA DE SALUD PUBLICO

CHILENO

• Durante el período se atendieron 72 pacientes con 81 ingresos (4 pacientes ingresaron 2 veces, 1 paciente ingreso 3 veces y 1 paciente ingreso 4 veces) provenientes de los servicios de Urgencia(33%), Medicina (33%) e Intermedio (33%).

• La edad promedio fue 40,11 años, mediana 40 (DE:+/-11,75), la relación hombre=mujer fue 60/12 correspondiendo a un 83 % de hombres.

• El tiempo total de estadía en la UPC para todos los pacientes fue de 736 días lo que corresponde a 92 días/paciente/año, con un promedio de 10,26 días por paciente (DE:+/-8,8) y un rango 1-54 días.

Lasso M, Rivera G, Vera A. API 2013, CO 67.

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO PVVI A UPC CASR

2005-2012

35

17

10

5 4

3 2 2

15

65%


DIAGNOSTICO DE INGRESO UPC Y RIESGO DE

MORTALIDAD EN PVVIH

Kristina Crothers, MD, Yale University,

Laurence Huang, MD, University of California San Francisco

http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-03-01 (Acceso 10-08-2013)

http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-03-01








INFECCIÓN POR VIH Y TERAPIA

ANTIRETROVIRAL • CV promedio al ingreso fue

211.104 copias RNA/mL (n:33)

• L-CD4 promedio 144,35 cel/mL (n:40).

• Seis pacientes tuvieron L-CD4 normales a su admisión y sus motivos de ingreso: NAC (2), epiglotitis (1), absceso del psoas (1), edema pulmonar (1) y sin diagnóstico (1).

72 Pacientes • 39 Pacientes sin TAR

33 Pacientes Recibiendo TAR

• 729 días de TAR promedio

9 CV indetectable

9 CV No disponible

15 CV 365.457 copias/ml promedio


Un 28 a 40% son Dx en UPC y 50% con TAR ineficiente Casalino E et al AIDS. 2004 Jul;18(10):1429-33

Vincent B et al. Intensive Care Med.2004 May;30(5):859-66

DATOS DE MEDICINA INTENSIVA Y

MORTALIDAD

APACHE II promedio a las 24 h de admisión fue de 19,3, mediana de 19 y riesgo de mortalidad de 32,2%.

Un total de 69 pacientes necesitó apoyo con ventilación mecánica con un tiempo promedio de 7,9 días.

Fallecieron 33 (46,4%) pacientes en la UPC y 11 (15,5%) pacientes fuera de la unidad en un tiempo promedio 284 días.

27 pacientes permanecían vivos al 31 de diciembre de 2012.


COMPARACIÓN EN TIEMPO DE ESTADIA, GRAVEDAD Y

MORTALIDAD

DIAS HOSPITALTODOS

DIAS HOSPITALPVVI

APACHE II TOTAL APACHE II PVVI MORTALIDADTODOS

MORTALIDADPVVI

8,3 10,26

20,2 19,3 27,7

46,5 35,5 32,2

MORTALIDAD PREVISTA SEGÚN APACHE II


SOBREVIDA A DOS AÑOS DE SEGUIMIENTO EN PVVIH QUE

INGRESAN A UPC

En aquellos casos con más de 2 años desde su ingreso (n:57) a la UPC, un 59,6% (34) murió en este período de seguimiento. Casi todas las muertes en el hospital.

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24


FACTORES DE RIESGO Y MORTALIDAD: PVVIH EN

UCI (I) Parámetro Aspecto evaluado Estadístico OR/HR (IC 95%) p Fuente

CD4 Bajo (x c/10 cel)

Mortalidad en Hospital OR: 1,036 (1,003-1,069) p:0,027 Chiang et al. Critical Care 2011

CD4 < 200 Mortalidad 1 año HR:5,19 (1,328-20,279) p:0,018 Morquin et al. An Inte Care 2012

SEPSIS + DVA > 24 H

Mortalidad en Hospital OR: 2,91 (1,11-7,62) p:0,029 Chiang et al Critical Care 2011

DVA Mortalidad en UCI Mortalidad 1 año

OR:3,779 (1,11-12,86) p:0,033 HR:3,68 (1,394-9,716) p:0,008

Morquin et al An Inte Care 2012

HEPATITIS C (+) Mortalidad 1 año HR:3,268 (1,29-8,278) p:0,012 Morquin et al An Inte Care 2012

Albumina baja < 2,6 g/dL

Mortalidad en Hospital OR: 3,5 (1,8-6,6) Morris A et al. Am J Res Crit Car Med 2002

APACHE II, SOFA, SAPS II son de utilidad y buenos predictores de mortalidad

FACTORES DE RIESGO Y MORTALIDAD: PVVIH EN

UCI (II)

Chiang et al Critical Care 2011 15:R202

PERFIL PVVIH EN UCI: VARIAS SERIES

UPC CHILE Lasso API 2013

UPC TAIWAN Chiang Crit Care 2011

UPC FRANCIA Morquin An Int Care 2012

UPC EEUU Akgun K. Crit Care Med 2013

Periodo 8 años 10 años 12 años 9 años

Admisiones/pacientes 81/72 145/135 Excl/98 539

Hombres (%) 83% 91% 70,4% 99%

Edad 40,1 39 43 54

CV / L-CD4 211.104 / 144 217.000 / 30 274.800/ 173,5 2,6 log/278* 54%(<LDE)

TAR al ingreso (T/m) 56% (24) 36,3% (13) 44,9 % (ND) 71%

PCP/ Obs PCP 48,6% 37,8% 38,8%* CAUSAS CLASICAS

SEPSIS ND 33% 11,2% CAUSAS CLASICAS

NEUROLOGICO 7% 11,9% 25,5% 13% Oportunistas

VMI 95% 78% 60,2%** N: 91 (17%)

Días UPC (RIQ) 10,26 (1-54) ND 14 ND

APACHE II 19 19 17,5 23

RIP UPC 46,4% 37 % 36,7% ND

RIP Hospital 61,9% 48,9 % 51,8% 16% (100)

PVVIH CRITICO PVVIH EN EEUU Y REINO

UNIDO

OPORTUNISTAS

NO RELACIONADAS VIH

0

20

40

60

80

UK 93/97 SF 96/99 NY 2001

76

37 34

24

63 67

OPORTUNISTAS NO RELACIONADAS VIH

Gill JK Anaesthesia. 1999 Aug;54(8):727-32 Morris A Am J Respir Crit Care Med. 2002 Aug;166(3):262-7

Narasimhan M Chest. 2004 May;125(5):1800-4

PERFIL DEL PACIENTE VIH EN TERAPIA

INTENSIVA

• Paciente de sexo masculino, de aproximadamente 40 años de edad

• Consulta por falla respiratoria probablemente PCP o Neumonía bacteriana

• No adherente a su TAR, en falla viral e inmunológica.

• Hospitalizaciones prolongadas que requieren ventilación mecánica.

• La mitad de ellos fallece en UPC.

HOJA DE RUTA






CAUSAS DE INSUFICENCIA RESPIRATORIA EN

PVVIH INFECCIOSAS OTRAS CAUSAS

CAUSAS DE INSUFICEINCIA RESPIRATORIA AGUDA EN PVVIH CRITICO

1. Neumonia P jiroveci

2. Neumonía bacteriana (S pneumoniae)

3. Neumonía viral (Influenza y virus estacionales)

4. Enfermedad pulmonar obstructiva

5. HTP trombo-embolica o de otro origen.

Kristina Crothers, MD, Yale University,

Laurence Huang, MD, University of California San Francisco

http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-03-01 (Acceso 10-08-2013)









NEUMONÍA P JIROVECI (PCP): DIAGNOSTICO

CLÍNICO

Se caracteriza por falla respiratoria subaguda. Fiebre asociada o como único síntoma. Tos no productiva y molestias torácicas inespecíficas. El examen físico pulmonar NO APORTA pero se debe explorar para

descartar signos clásicos de otras causas de falla respiratoria. En los casos graves existe hipoxemia (PO2 < 70 mmHg) si no surge

espontáneamente buscarla con ejercicio leve. El neumotórax es una complicación asociada frecuente de los cuadros

graves.

La LDH siempre esta elevada > 3 veces VMN .Es altamente sensible pero poco específica.

La PCR suele ser baja cuando no existe co-infección por otros agentes.

La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales “en alas de mariposa”, pero puede tener patrones variables con presencia de nódulos, bulas o cualquier tipo de patrón radiológico.

La TAC de pulmón: imágenes en vidrio esmerilado o de “árbol en brote”.

PCP: DIAGNOSTICO DE LABORATORIO E

IMÁGENES

LDH-PCP EN UCI (84 PACIENTES): SOBREVIVEN 340 VS RIP 450 (P:<0,05) Zaman MK Am Rev Respir Dis. 1988 Apr;137(4):796-800

PCP: IMÁGENES CLÁSICAS DE NEUMONÍA

Pizarro R et al Rev Chil Infect 2007: 24(1)

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO PCP :

NO DEBE LIMITAR EL TRATAMIENTO INMEDIATO

• Entre 13 y 18% de los pacientes con neumonía por P jiroveci tienen una co-infección: neumonía bacteriana, tuberculosis (TBC) o sarcoma de Kaposi.

• El método clásico de diagnóstico: expectoración inducida o el lavado bronco-alveolar.

• Las tinciones utilizadas pueden ser Giemsa, Wright, Gomori Grocott metenamina de plata o Gram (Operador dependiente)

• La inmunofluorescencia directa es una técnica más sensible y no depende del operador.

• Las técnicas de biología molecular, como la reacción de polimerasa en cadena (RPC), resultan promisorias para la identificación de P jiroveci; sin embargo, hay que recordar que un porcentaje no despreciable de la población está colonizada con este microorganismo.

Baughman R P Am J Med 1994; 97:512-22. 5.- Maskell N Thorax 2003; 58: 594-7

Ponce C Clin Infect Dis 2010; 50: 347-53.

PCP: TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Lasso M Rev Chil Infc 2011, 28(5):440-60

CONDUCTA PRO-ACTIVA:

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PCP

• Valorar grado de insuficiencia respiratoria: FR y mecánica respiratoria, oximetría, prueba de esfuerzo leve si oximetría es normal.

• Laboratorio de urgencia DEBE incluir GSA, LDH, Hemograma, PCR.

• Ante PaFI < 200 y LDH muy elevada (>1000) citar inmediatamente a residente de UCI.

• Intubación y ventilación mecánica precoz POR ESPECIALISTA es la mejor opción para salvar la vida de estos pacientes.

• Ventilación Mecánica precoz salva vidas; la VM tardía prolonga la agonía

NEUMONIA POR INFLUENZA H1N1 TIENE FALLA RESPIRATORIA, PATRON RADIOLÓGICO IDENTICO A PCP Y ELEVA IMPORTANTEMENRRTE LDH Y CPK

TRATAMIENTO INTENSIVO DE LA PCP

-PREVENIR LA VENTILACIÓN INVASIVA-

Prevenir la necesidad de VMI en un plano prudencial

Uso precoz de corticosteroides como primera medida.

Apoyarse con VMNI: BiPAP o CPAP en paciente lucido y orientado, con polipnea discreta, PaFi: peri 200, sin apremio respiratorio.

Evitar el exceso de líquidos: mejor seco y respirando que hidratado y ahogado.

Recordar el volumen de la preparación de TMT-SMX endovenoso.

LA NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

(PCP) INDUCE EDEMA PULMONAR EN RATAS

• Se postula que la infección por PCP se acompaña de hipersecreción de mucus compuesto por 97% de agua y cuya acumulación explicaría en parte la hipoxemia característica de esta infección.

• Se realiza un experimento en 15 ratas Sprague-Dawley mantenidas en jaulas con aire controlado .

• Cinco reciben CMX profiláctico y 10 reciben betametasona para inmuno-suprimirlas.

• Se exponen a P jiroveci

• Los animales se sacrificaron a las 8 semanas (sobredosis anestésica) y fueron evaluados

Perez F, Iturra P, Ponce C, Vargas S. API 2013. CO 72

• Todos los animales sin profilaxis desarrollaron PCP.

• Los animales inmunosuprimidos bajaron de peso en comparación a los sanos (p:<0,0001).

• En los animales con PCP se incremento en peso pulmonar tanto seco (p:0,0003) como húmedo (p:0,0008) en comparación a los sanos

• El índice de peso húmedo/seco también incrementó notoriamente respecto a sanos (p:<0,0001)

• El PCP produce edema pulmonar.

LA NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

(PCP) INDUCE EDEMA PULMONAR EN RATAS:

RESULTADOS

Perez F, Iturra P, Ponce C, Vargas S. API 2013. CO 72

VOLUMEN EN LA ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA

DE TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL

• Indicación en PCP grave en UPC.

• Dosis 20 mg/Kg (TMT) de peso cada 4 a 6 horas.

• En un paciente de 70 kg corresponde a 17,5 amp/día.

• Administración 4-5-4-5 amp c/6h o 500-625-500-625 ml c/6h.

• Más el clásico suero de mantención 2000 cc/24h

• Volumen total en 24 h 4300 cc.

• La opción es evitar el suero clásico o restringuir volumen de administración

TRATAMIENTO INTENSIVO DE LA PCP

-MEDIDAS INVASIVAS-

Intubación precoz: guiarse por exámenes gasométricos: PaFi e IOx

No esperar polipnea grave, mala mecánica y menos saturación inferiror a 90%.

VM protectora, sedación, analgesia y relajo muscular

No darse por vencido y recurrir a todas las opciones: pronación y ECMO

HOJA DE RUTA






CAUSAS DE COMPROMISO DE CONCIENCIA

EN EL PACIENTE VIH-SIDA

SIN MASA-LESION CEREBRAL

• Meningitis por Criptococcus spp.

• Meningitis bacteriana.

• Meningitis viral.

• Meningitis tuberculosa.

• Neuro-sífilis.

CON MASA-LESION CEREBRAL

• Toxoplasmosis cerebral.

• Neoplasias en SNC: Linfoma primario del sistema nervioso central.

• Leucoencefalopatia multifocal progresiva.

• Accidente cerebro-vascular.

• Tuberculoma /Criptococoma / Chagas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MENINGITIS

LCR Parámetro Bacteriana Criptococcus Tuberculosa Espiroquetas Viral /Herpético

Glucorraquia < 40 VN o leve baja. Muy baja (hasta 0) 50 (Lyme VN) 40-50

Glucosa LCR/P 40% > 50% 10-30% 50% 50%

Proteinas g/L 1-5 VN o leve alta > 2 Leve incremento (>0,62 Lyme)

Moderado incremento

Celularidad 1.000-10.000 <100 a 0 >100 y <1000 10-100 (>500 Lyme) 100-1000

Predominio 80% PMN Mononuclear Mononuclear Mononuclear 100% PMN a MN

ADA > 7.0 N o > 7.0 > 7.0 (>15 +Ses) > o < 7.0 < 7.0

Gram/Cultivo 60-90%/70-85% Demora, sensibles Mucha demora NA NA

RPC Útil con cultivos negativos

En desarrollo Elección Solo laboratorio referencia

Enterovirus y VHS 1-2

Otros Latex, PCR, Procalcitonina

Tinta china Latex

GenXPert MOODS, BK ??

VDRL FTA-ABS IgG B burgdorferi

Hemorrágico 80% en VHS 1-2.

Adaptado de Tunkel AR. Acute Meningitis. En Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7 Ed 2010. 1189-1258

MENINGITIS POR CRIPTOCOCCUS

Se caracteriza por fiebre, cefalea y compromiso del estado general. Los clásicos: rigidez de nuca y fotofobia son menos habituales (25-30%) que en

meningitis bacteriana. Compromiso FMS y de sensorio poco frecuentes, se ven más en etapas tardías de la

enfermedad. El LCR puede ser normal o mostrar alteraciones discretas. Relación LCR poco inflamatorio (leucocitos < 25 céls/mL y proteínas < 50 mg/dL) con

riesgo de SRI grave La presión de apertura de LCR es elevada en 75% de los pacientes (>20 cm de H2O)

–DEBE SER MEDIDO-

Boulware D J Infect Dis 2010; 202 (6): 962-70. Perfect J Cryptococcosis. Infect Dis Clin North Am 2008; 16: 837-74.

MEDICIÓN DE LA

PRESIÓN DE SALIDA

DE LCR

Grafico con bajada de suero

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

• Criptococcus spp en el LCR es la diseminación de una enfermedad sistémica, puede tener concomitantemente fungemia con HC (+) (75%), compromiso cutáneo e invasión pulmonar.

• Gram o la tinta china (+) ~70 a 80%, depende de la carga fúngica (< 1.000/mL = Negativo)

• Antígeno en LCR y en el plasma tiene mayor sensibilidad (90-98%)

• El cultivo positivo a lo 3 a 4 días de incubación, es de buen rendimiento.

Lasso M Rev Chil Infc 2011, 28(5):440-60

TRATAMIENTO ESPECIFICO MENINGITIS POR

CRIPTOCOCCUS

En caso de presión elevada de salida de LCR o compromiso del sensorio se debe realizar PL diaria con extracción de 20 a 30 ml de LCR hasta que la presión de salida se normalice o se puede dejar un drenaje transitorio de LCR para los casos más graves o en quienes no se pueda realizar PL consecutivas

Graybill J R Clin Infect Dis 2003; 30: 47-54. Lasso M Rev Chil Infc 2011, 28(5):440-60

HOJA DE RUTA






¿DEBEMOS PARTIR TAR EN LA UNIDAD DE TERAPIA

INTENSIVA?

Conducta Descripción Mortalidad en UCI (Influye) Mortalidad en 1 año (Influye)

A No TAR previa y no TAR en UCI 1 1

B No TAR previa y si TAR en UCI OR: 0,471 (0,087-2,533) p:0,380 NO

HR*: 0,16 (0,043-0,642) p:0,009 SI

C Si TAR previa y si TAR en UCI OR: 0,412 (0,118-1,438) p:0,164 NO

HR*: 1,519 (0,519-4,44) p:0,446 NO

D Si TAR previa y no TAR en UCI OR:1,94 (0,713-5,312) p: 0,193 NO

HR*: 1,758 (0,633-4,887) p:0,279 NO

E (B+C) Introducir o continuar TAR OR*:0,278 (0,082-0,939) p: 0,039 SI

HR: 0,72 (0,39-1,33) p: 0,294 NO

*Ajustado

Morquin et al. Annals of Intensive Care 2012, 2:25 http://www.annalsofintensivecare.com/content/2/1/25

Serie de 98 pacientes VIH en UCI con período de estudio de 12 años

SITUACIONES QUE CONTRAINDICAN EL INICIO DE LA

TAR EN LA UPC

Y CUAL ES EL MEJOR MOMENTO DE PARTIR TAR

Situación Observación

Shock grave Debe superarse en las primeras 24 a 48 h de admisión

VÍa digestiva no disponible Superar la etapa crítica y en caso de cirugía digestiva la mayoría de ellas permite el uso de TGI luego de 7 días.

Infecciones Oportunistas Meningitis por Criptococcus spp Meningitis Tuberculosa

Zolopa A R, Andersen J, Komarow L et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: A multicenter randomized strategy trial. PLoS ONE 2009 4 (5): e5575. doi:10.1371/journal. p.0005575

TODO PACIENTE QUE CURSA CON UNA IO DEBERIA PARTIR TAR DENTRO DE LOS PRIMERAS 2 SEMANA

DE DIAGNOSTICADO

TODO PACIENTE VIH QUE NO ESTE RECIBIENDO TAR EN UCI DEBE INICIARLA INMEDIATAMENTE SI NO EXISTE

CONTRAINDICACIONES

LA RECONSTITUCION INMUNE DEBE MANEJARSE EN CADA CASO: ESPECIAL PRECAUCION CON PCP Y MB

HOJA DE RUTA






CLAVES PARA AYUDAR A DEFINIR

PACIENTES CON LET

• Todo PVVIH per se debe considerarse en manejo activo hasta que se demuestre lo contrario.

• Su situación social y el uso de drogas recreacionales no debe ser por si solo motivo para LET.

• El paciente candidato a LET debe ser sometido siempre a una evaluación completa y proporcionada que incluya anamnesis, examen físico, exámenes de laboratorio e imágenes.

• No basta con una nota de consulta que indique que posee una evento terminal para dejar de actuar en favor del paciente.

• Que un paciente este en LET no significa que está abandonado.

• La decisión de LET no puede ser uni-personal y debe ser una decisión consensuada del equipo tratante con la opinión de la familia y el paciente de ser posible.

• Es fundamental un contacto fluido con los miembros de la Unidad de Infectología de cada centro que son quienes tienen información más cabal de cada paciente

EJEMPLOS DE PACIENTES QUE DEBEN

CONSIDERARSE EN LET

• Paciente con síndrome de emaciación severo, que ha abandonado repetidamente su terapia y controles. Carente de una red social de apoyo y adicto activo a la cocaína.

• Presencia de neoplasia diseminada (LNH) etapa IV refractaria a QT de rescate en contexto de un Karnofsky < 30.

• Neoplasia del SNC refractaria a QT que causa trastorno del nivel de conciencia (Glasgow <6)

SI USTED SE VE ENFRENTADO A LA SITUACIÓN

DE UN PACIENTE CON LIMITACIÓN DEL

ESFUERZO TERAPÉUTICO

Intente que sea enviado a su domicilio siempre que exista una familia que lo acoja.

Si debe quedar hospitalizado no lo olvide detrás de la puerta.

Preocúpese de que no este desesperado, que no tenga dolor y que pueda dormir.

En el servicios hospitalarios también se debe salvar la dignidad de los pacientes.

La muerte de David Kirby (32). LIFE 1990

“DÉJENME MORIR MI PROPIA MUERTE Y

NO LA MUERTE DE LOS MÉDICOS…”

RM RILKE

¡MUCHAS GRACIAS!

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El paciente con vih/sida: consultas en la urgencia · perfil del paciente vih en terapia intensiva insuficiencia respiratoria compromiso de conciencia terapia antiretroviral en uci