EL PACIENTE QUE PADECE UN TRASTORNO PSICÓTICO EN EL

EL PACIENTE QUE PADECE UN TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO:DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

JOSÉ CARLOS MINGOTE ADÁN*, PABLO DEL PINO CUADRADO*,

ÁLVARO HUIDOBRO**, DOLORES GUTIÉRREZ GARCÍA***,

ISABEL DE MIGUEL PECIÑA****, MACARENA GÁLVEZ HERRER*****

AGRADECIMIENTOS:

Mercedes Herraiz Cruz por el trabajo de redacción y revisión de estilo en la homogeneización de las aportaciones de los diferentes autores.

(*) Psiquiatra del Plan de Atención Integral al Personal Sanitario Enfermo.(**) Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Villaverde.

(***) Trabajador Social del Plan de Atención Integral al Personal Sanitario Enfermo.(****) Enfermera(*****) Psicóloga

Med Segur Trab 2007; Vol LIII Nº 208: 00-00

1. INTRODUCCIÓN PSICOPATOLÓGICA

La palabra psicosis se ha utilizado en Psiquiatríacon significados muy diferentes. En ocasiones ha ser-vido para agrupar a todos aquellos pacientes que enalgún momento de su enfermedad mental sufren unaalteración grave en su conexión con la realidad; así sedenominaban psicosis orgánicas a las demencias y aldelirium, psicosis tóxicas a los trastornos mentales gra-ves inducidos por sustancias y se hablaba de psicosismaníaco-depresiva para describir a los trastornos bipo-lares. Daba lo mismo que la causa de esa desconexiónde la realidad fuera una enfermedad conocida (enfer-medad de Alzheimer), una sustancia (cocaína) o algu-na alteración pendiente de caracterizar (esquizofrenia).Incluso se ha llegado a llamar psicótico a todo pacien-te grave, sobre todo cuando se evidenciaba un deterio-ro de su funcionamiento. Actualmente se prefiereutilizar la expresión episodio psicótico para calificara un tipo de síntomas (delirios y alucinaciones) quepueden aparecer en diversas enfermedades médicas opsiquiátricas y que implican una distorsión de la reali-dad, bien en la esfera del pensamiento (delirios), bienen la esfera perceptiva (alucinaciones).

Por delirio entendemos una alteración del conte-nido del pensamiento que supone la aparición de unaidea falsa y vivida con total certeza subjetiva, que nose modifica con la argumentación lógica. En ocasio-nes esta idea o creencia tiene un tema prácticamenteimposible (influencia de seres extraterrestres en micuerpo) pero también podemos ver delirios contemas cotidianos (celos, culpa, persecución); en

cualquier caso en paciente vive su delirio con lamisma certeza de realidad que las ideas normales.

En la "interpretación delirante" el paciente distor-siona el sentido o la intención de sus vivenciasadaptándola a un delirio preformado o generandouna ideación delirante. En el diagnóstico diferencialdel delirio entran las ideas erróneas, las ideas sobre-valoradas y las ideas obsesivas. Una idea erróneasurge de la falta de información (la Tierra es redon-da) o de una capacidad intelectual limitada; en oca-siones un estado de ánimo alterado conduce acreencias erróneas (cuando estamos ansiosos pode-mos pensar que los demás se dan cuenta); este tipode ideas se corrigen con la información y no son irre-versibles. Las ideas sobrevaloradas se sostienen confirmeza e influyen en nuestro comportamiento (ideaspolíticas o religiosas) pero se reconoce su caráctersubjetivo; no son vividas como una convicción si nocomo una opción. Las ideas obsesivas aparecen en lamente del enfermo con carácter involuntario y repe-titivo; suelen ser absurdas o al menos improbables(ideas de contaminación); el paciente reconoce queparten de su propia mente y lucha contra ellas paraeliminarlas de su pensamiento; pueden conducirmodificaciones del comportamiento (compulsiones)con la finalidad de disminuir la ansiedad.

No existe una correlación suficiente entre el con-tenido de un delirio y la enfermedad que lo produce.El delirio más frecuente es el de persecución o per-juicio; puede verse en la práctica totalidad de enfer-medades psiquiátricas graves, si bien toma especial

importancia en la esquizofrenia (poco estructurado)y en la paranoia (en donde se estructura de unaforma muy lógica). Los pacientes con deterioro cog-nitivo grave (demencias, delirium) también tienden apresentar este delirio, aunque su estructura internasuele ser muy pobre. En la depresión se describencomo típicos los delirios de culpa, ruina y enferme-dad, mientras que en la manía el delirio típico es elde grandeza. Los delirios de influencia y control(lectura del pensamiento, control de los movimien-tos) son típicos de la esquizofrenia, pero se puedenver en otras enfermedades.

Las alucinaciones son alteraciones de la percep-ción; en ellas el paciente tiene una percepción enausencia de estímulo externo que la produzca. Lasmás frecuentes son las alucinaciones auditivas, perose pueden ver en todas las modalidades sensoriales.Las alucinaciones visuales sugieren un origen orgáni-co (delirium, tóxicos) y las olfativas y gustativas sehan relacionado con alteraciones en el lóbulo tempo-ral. El enfermo puede variar en su grado de convic-ción con respecto a las alucinaciones; cuando es capazde reconocer la imposibilidad del fenómeno aunquelo perciba se habla de alucinosis; son típicas de alte-raciones en los sistemas de percepción, bien porenfermedades (p.ej. el vértigo de la enfermedad deMeniere) bien por tóxicos (p.ej. las alucinacionesinducidas por LSD). Aunque las alucinaciones sugie-ren un trastorno mental grave existe una excepción;en la transición vigilia-sueño se pueden ver alucina-ciones (hipnagógicas) de tipo visual o auditivo que noimplican necesariamente la existencia de patología.

Las ilusiones sensoriales pueden calificarseerróneamente como alucinaciones, pero en ellasexiste un objeto externo que es deformado por diver-sos factores; el estado de ánimo origina cambios enla percepción de los objetos (cuando estamos asusta-dos vemos personas un donde sólo hay sombras);también el nivel de conciencia, el cansancio, lostóxicos y las condiciones en las que se produce lapercepción pueden inducir errores sensoriales (por lanoche todos los gatos son pardos).

La aparición de delirios y alucinaciones indicala presencia de una trastorno mental grave peroambos son síntomas con los que muchos pacientesse sienten incómodos y son reacios a comunicarlos.Es frecuente que un enfermo oculte sus ideas deli-rantes o sus alucinaciones por lo que necesitaremosconducir la entrevista con cuidado para no provocarsu negativa a hablar; puede ser necesaria recogerinformación de terceras personas que nos describansu comportamiento por si hay signos de que estéinfluido por síntomas psicóticos.

La duración de un episodio psicótico y el funcio-namiento mental previo al episodio, más que la gra-vedad o intensidad de los síntomas, van a determinaren gran medida su comprensión y filiación diagnós-tica-pronóstica.

El Trastorno Psicótico Breve ("Bouffée deliranteo "descompensación psicótica" o "psicosis reacti-va") es un síndrome psicótico agudo y transitorioque persiste de un día a un mes, con posterior recu-peración completa del nivel de funcionamiento psí-quico premórbido. Suele sobrevenir en respuesta aun factor o factores de estrés psicosocial relevantesen la vida del paciente. El DSM-IV-TR diferencialos Episodios Psicóticos (E.P.) Breves con notorioestrés, sin estrés determinado y de inicio postparto.

Los E.P. Breves suelen afectar a pacientes conTrastorno de Personalidad (T.P.) especialmente T. P.Límite, T.P. Histriónico, Esquizotípico y Esquizóide,de mayor vulnerabilidad psicológica y/o biológica.

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una vez confirmada la presencia de estos sínto-mas conviene realizar una evaluación de sus posiblescausas. El primer paso será comprobar el nivel deconciencia y la capacidad de atención y concentra-ción; cuando estas función están alteradas lo másprobable es que se trate de un síndrome confusionalagudo (delirium), debiendo entonces proceder de unaforma sistemática para averiguar su origen. Si elnivel de conciencia y la atención están preservadosconviene explorar las funciones intelectuales, puesno es infrecuente diagnosticar una demencia tras unepisodio psicótico en el anciano. Descartadas estasdos posibilidades queda una lista muy variada deenfermedades, fármacos y tóxicos que deberán serdescartadas mediante la historia clínica, la explora-ción física y las pruebas complementarias correspon-dientes. Tras realizar este estudio se podrá asumir eldiagnóstico de un probable trastorno psicótico prima-rio, debiendo derivar al paciente al especialista paraque precise el tipo (esquizofrenia, paranoia, trastor-nos afectivos con síntomas psicóticos).

Aparte de los síndromes psicóticos secundarios auna enfermedad médica o sustancia determinada, laesquizofrenia y el trastorno delirante son los dosprincipales trastornos mentales graves, caracteriza-dos por el cuadro clínico psicótico, la evolución enel tiempo y el grado de discapacidad asociado.

En la tabla 1 se esquematizan las principales cau-sas de síndromes psicóticos agudos.

2 J. C. MINGOTE ADÁN, P. DEL PINO CUADRADO, Á. HUIDOBRO, D. GUTIÉRREZ GARCÍA, I. DE MIGUEL PECIÑA, M. GÁLVEZ HERRER

MEDICINA Y SEGURIDAD DEL TRABAJO Nº 208 - 3º TRIMESTRE - SEPTIEMBRE 2008

PACIENTE CON TRASTORNO PSICÓTICO EN EL TRABAJO 3


Causas de síndromes psicóticos agudos Trastornos psiquiátricos: Esquizofrenia Depresión o manía con síntomas psicóticos Paranoia Trastorno Psicótico Breve Psicosis inducidas por tóxicos Abstinencia de alcohol Intoxicación por estimulantes (anfetaminas y cocaína) Ingesta de alucinógenos Fármacos Anticolinérgicos Intoxicación digitálica Corticoides y ACTH L-dopa y otros agonistas dopaminérgicos Isoniazida Intoxicaciones por metales pesados Enfermedades neurológicas Enfermedad de Alzheimer y otras demencias Enfermedad de Huntington Crisis parciales complejas Encefalopatía VIH Tumores cerebrales Encefalopatía hipóxica Encefalitis virales Neurosífilis Enfermedad cerebral vascular Enfermedad de Wilson Causas endocrinometabólicas Porfiria aguda intermitente Síndrome de Cushing Encefalopatía hepática Hipo e hipercalcemia Hipoglucemia Hipo e hipertiroidismo Síndromes paraneoplásicos Déficits nutricionales (pelagra, B1, B12)

En la práctica clínica suele ser de gran utilidad alplantearnos el diagnóstico diferencial de un episodiopsicótico utilizar árboles de decisiones diagnósticas

(Vallejo, 2006). Como ejemplo práctico proponemosel incluído en la tabla

Tabla 1



Tabl

a 2

En el diagnóstico diferencial de un E. P., unavez descartadas las causas orgánicas y tóxicas,debemos prestar especial atención al proceso psi-copatológico de base, la forma de inicio y la dura-ción del E. P. porque puede ser de mucha utilidadpara orientar el diagnóstico y el tratamiento delpaciente individual.

El T. Psicótico Breve, habitualmente de comien-zo brusco, presenta a diferencia de los T. PsicóticosCrónicos (Esquizofrenia, Paranoia) labilidad emo-cional, comportamiento extraño, gritos o mutismos yalteración de la memoria reciente.

Los autores europeos centran el patrón sintomá-tico en reacciones paranóides agudas, confusiónreactiva, y extrema ansiedad-inquietud o depresiónreactiva.

Los delirios polimorfos, perplejidad y vivenciasde despersonalización-desrealización con alucina-ciones ocasionales sería otro perfil, más propio delas descompensaciones psicóticas en los T. de Perso-nalidad Histriónicos graves.

Si los síntomas psicóticos están presentes duran-te más de un mes, debemos pensar en la posibilidadde que se trata de trastornos crónicos. Además de laEsquizofrenia y la Paranoia ha de considerarse losTrastornos Esquizoafectivo, Trastornos Esquizofre-niformes y T. del Ánimo con síntomas psicóticos.

En todo caso, debemos descartar previamente losT. Psicóticos causados por enfermedad somática, T.Psicóticos inducidos por tóxicos/medicamentos, losEpisodios Psicóticos en los Síndromes de Abstinen-cia y los Trastornos Facticios - Simulación.

3. MANEJO DEL PACIENTE PSICÓTICO

En el abordaje del paciente con síntomas psicóti-cos es importante no caer en la confrontación direc-ta; para este paciente los delirios y alucinaciones sontan reales como el resto de la realidad; debemoslimitarnos a confirmar su presencia y tratar de ganarla confianza del paciente derivando su atenciónhacia síntomas más fáciles de aceptar (ansiedad,insomnio). No se trata de enfrentarse al delirio ni dedarle la razón; hay que hacerle ver que comprende-mos que su experiencia es real pero sugerirle quequizás haya otra explicación.

Se recomienda mantener una actitud empática yno crítica, realizar la entrevista sin impaciencia nidesconfianza, con preguntas y explicaciones brevesy sencillas. El paciente psicótico tiene dificultades

para organizar sus pensamientos de forma lógica yajustada a la realidad y utiliza un lenguaje confuso ydesconcertante para el entrevistador. De formacaracterística, éste experimenta sentimientos ambi-valentes de interés y perplejidad, de temor y enojo oculpabilidad, que es preciso tratar de identificar ycontrolar de forma adecuada.

A partir de las entrevistas con el paciente y susacompañantes es necesario obtener los datos básicossobre su historia clínica: antecedentes personales ypersonales de trastornos psiquiátricos, episodiosanteriores de ingresos y tratamientos previos, inicioy curso del episodio actual, trastornos del comporta-miento más relevantes, etc. Es conveniente explorary documentar siempre el riesgo suicida y de hetero-agresividad.

En todos los casos se consideran criterios deingreso:

1. Primer episodio psicótico, excepto en loscasos seleccionados en los que es posible ase-gurar un correcto estudio y tratamiento ambu-latorio.

2. Riesgo suicida y heteroagresividad, así comootras conductas que pongan en peligro la segu-ridad del paciente y del entorno.

3. Negativa a tomar la medicación.

4. Ausencia de contención familiar.

5. Efectos adversos graves de la medicación.

Con independencia de la derivación al especia-lista se debe ofrecer al paciente un tratamientoantipsicótico; será más fácil que lo acepte si se leinforma de su capacidad para calmar la ansiedad ypara hacerle sentirse mejor. Puede incluso ser nece-sario el uso de alguna benzodiacepina para dismi-nuir el malestar del paciente. Dentro de losantipsicóticos conviene utilizar aquellos con un per-fil de efectos adversos más favorable, para no pro-vocar el rechazo del enfermo. En los últimos añoslos modernos antipsicóticos atípicos (risperidona(Risperdal®), olanzapina (Zyprexa®)) se estánimponiendo como tratamiento de primera línea enpacientes psicóticos, aunque fármacos más clásicoscomo el haloperidol (Haloperidol®) siguen tenien-do una validez incuestionable. Habrá que buscarsiempre la dosificación más cómoda que permita ala vez asegurar el cumplimiento; por eso es mejorrecurrir a una dosis única nocturna que permitaaprovechar los efectos sedantes de estos fármacos.En la tabla 3 se esquematizan algunas de sus carac-terísticas farmacológicas.



Si el paciente rechaza el tratamiento y se niega aacudir al especialista no debemos olvidar que sepuede solicitar su traslado forzoso a la urgencia máscercana para evaluación psiquiátrica, apoyándose enla Ley de Enjuiciamiento Civil (artículo 763) que asílo especifica, con las máximas garantías de seguri-dad para el paciente y para los demás.

La mayor parte de las organizaciones no cuentancon protocolos establecidos para la identificaciónprecoz de los empleados que padecen trastornosmentales graves y no reaccionan hasta que se produ-ce una crisis originada por la gravedad de la altera-ción del comportamiento del trabajador afectado yde la repercusión de ésta en el ámbito laboral.

Cuando las circunstancias obligan a la direccióna tomar alguna decisión, esta puede sobreactuar portemor a las repercusiones negativas del empleado-posible enfermo mental con sanciones disciplinariasque con frecuencia excluyen y dañan más aún alafectado. En vez de esto se considera el siguienteprocedimiento operativo (Brodsky y Epstein, 1996;Farid y Brodsky, 1996):

1. Confrontar al trabajador enfermo con las alte-raciones que padece y sus consecuencias labo-rales, por parte de las personas más adecuadascomo: médico de empresa, especialista de pre-vención de riesgos laborales, superior jerárqui-co, miembro del equipo de dirección, etc.

2. Valorar el grado de consciencia respecto de laalteración específica de conducta que presenta

y su motivación para buscar la ayuda profesio-nal que precisa.

3. Documentación de la "situación problema" condescripción de las alteraciones del comporta-miento del trabajador como ha sido percibidapor los compañeros y/o supervisores, represen-tantes sindicales u otros intervinientes.

4. Comunicación escrita a la Dirección del Cen-tro y al Servicio de Prevención de RiesgosLaborales solicitando valoración del estado desalud del trabajador presuntamente enfermo.

5. Citación por vía convencional al Servicio dePrevención, según el art. 22 de la ley 31/95para realizar examen del estado de salud conlas garantías habituales de confidencialidad,etc. y emisión de juicio clínico-laboral y gradode aptitud.

6. Si el trabajador no acude a la citación previa,se realizará citación escrita por carta certifica-da/ telegrama/burofax para reconocimientomédico obligatorio por sospecha de riesgopara él mismo o para terceros, tras la aproba-ción preceptiva del Comité de Salud y Seguri-dad del Centro. Si tampoco acude se realizarácomunicación a Dirección-Gerencia para soli-citar valoración y tratamiento médico involun-tario por vía judicial.

7. En caso afirmativo el trabajador deber serreferido a su médico de referencia para ser



Tabla 3

Principio activo

Nombre comercial

Potencia Sedación Extrapiramidalismos Anticolinérgicos Hipotensión Dosis Equivalente

Antipsicóticos Típicos Haloperidol Haloperidol Alta + +++ + + 5 Pimocide Orap Alta + +++ + + 2 Clorpromacina Largactil Baja +++ + +++ +++ 100 Levomepromacina Sinogán Baja +++ + +++ +++ 125 Tioridacina Meleril Baja +++ + +++ ++ 125 Antipsicóticos Atípicos Clozapina Leponex Baja +++ + +++ +++ 100 Olanzapina Zyprexa Alta ++ + ++ ++ 5 Risperidona Risperdal Alta + + + ++ 2 Quetiapina Seroquel Baja ++ + + ++ 300 Amisulpride Solian Baja + + + + 400 Ziprasidona Zeldox Alta + + + + 80 Aripiprazol Abilify Alta + + + + 10

evaluado por los profesionales sanitarios másconvenientes.

8. Si el trabajador niega todo cambio conductualo la presencia de deterioro, se debería consul-tar con sus familiares, dado que el propio tras-torno médico que padece puede impedirleasumir la responsabilidad de su propio trata-miento.

9. Siempre que sea posible, el trabajo del pacien-te se modificará para hacer posible que el tra-bajador siga trabajando.

10. En casos de máxima gravedad se activarán losprotocolos de intervención urgente con inter-vención de los profesionales que marca la leyde Seguridad de Prevención de Riesgos Labo-rales.

Mención especial merecen los Cuidados y Atenciónde Enfermería

Para llevar a cabo un adecuado Plan de Cuidadosde Enfermería, ha de seguirse el siguiente protocolode actuación, y así obtener una valoración global delindividuo:

RECOGIDA DE DATOS

1) Del paciente (verbalmente y no verbal).

2) De la familia.

3) Datos analíticos, exploración, informes médi-cos previos, etc.

4) De otros profesionales del sistema sanitario,que pudieron tratar anteriormente al paciente(trabajadores sociales, enfermeros comunita-rios, terapeutas ocupacionales, etc.)

APLICACIÓN DE LA TAXONOMÍA DE PRO-BLEMAS DE ENFERMERÍA Y GRADACIÓNDE LOS MISMOS.

Los problemas de Enfermería (PE) más represen-tativos dentro de los trastornos psicóticos agudos ytransitorios son:

PE: Déficit de actividades recreativas.

PE: Trastornos del sueño.

PE: Deterioro en la adaptación.

PE: Ansiedad.

PE: Ineficacia del individuo para enfrentarse alos problemas.

PE: Trastornos del autoconcepto: Autoestima.

Trastorno del autoconcepto: Identidad per-sonal.

PE: Deterioro en la integración social.

PE: Aislamiento social.

PE: Afrontamiento ineficaz de la familia.

PE: Alteraciones de la alimentación.

PE: Déficit en el autocuidado: baño, limpieza,aseo…

PE: Alteración sensorial y perceptiva.

PE: Alteración en los procesos cognitivos.

PE: Alteración en el mantenimiento de la salud.

PE: Alteración en el mantenimiento y direccióndel hogar.

Para planificar, ejecutar y evaluar las interven-ciones de enfermería es importante establecer unarelación de confianza. La confianza es la pieza fun-damental para mantener una relación terapéuticaconsistente, de manera que se puedan planificar encomún (paciente- personal terapéutico) las futurasintervenciones.

Acciones de Enfermería

♦ Presentarse al paciente.

♦ Explicarle el papel de cada uno de los miem-bros del equipo terapéutico.

♦ Mostrar el espacio físico y los distintos luga-res donde se realizarán las diferentes inter-venciones.

♦ Obtener la percepción que el paciente tiene desu problemática y los objetivos que pretendede su hospitalización o del tratamiento ambu-latorio, facilitando una libre expresión de sen-timientos.



♦ Determinar las necesidades y conductas pro-blemáticas del paciente.

♦ Exponer objetivamente y de forma sinceratodo lo relativo al motivo de consulta o de ingreso, ytodo lo referente a los problemas de complicaciónlegal.

♦ Aceptar al paciente como persona, aunque nose apruebe su conducta patológica.

♦ Fijar límites en aquellas conductas inacepta-bles.

♦ Reforzar positivamente las conductas sanas.

♦ Evitar convertirse en el "único confidente" yno permitir que el paciente "regatee" para obtenerfavores especiales.

Evaluación

Siempre irá relacionada al Problema de Enfer-mería (PE) y basada en la confianza con el equipoterapéutico.



PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

El Trabajo Social en pacientes con TrastornoPsicótico.

En el transcurso del proceso de enfermedad, lapersona puede sufrir distintas dificultades sociales(familiares, económicas, laborales, vivienda, etc)para las que el trabajador social requiere intervenir.En dicha intervención social se debe tener en cuentala propia demanda del paciente, el plan terapéuticoelaborado, los propios recursos del paciente, asícomo los del medio sociocomunitario en el que vive.

Autores como Flower, Garety y Kupiers (1995)señalan algunas de las consecuencias que la expe-riencia psicótica puede tener para el paciente, talescomo:

1) La persona puede llegar a creer que es extre-madamente vulnerable a ser herido. Esta cre-encia estaría asociada a vivencias delirantesrespecto a que otros puedan dañarle.

2) Creencia de que es altamente vulnerable aperder el control. Esto nacería de experien-

cias de ser controlado por fuerzas externas osentimientos de que no controlan sus propiasacciones.

3) Creencia a estar condenado al aislamientosocial. Esta vivencia puede nacer de experien-cias reales de rechazo social o descalificaciónde otros cuando se conoce su condición depersona en tratamiento psiquiátrico.

4) La persona afectada puede llegar a construiruna autoimagen totalmente negativa.

Por todo ello nos parece fundamental entenderdesde el trabajo social el impacto y las consecuen-cias que éstas tienen sobre el paciente. Este conoci-miento facilita una mejor intervención social.

En general las personas que sufren esquizofreniapresentan décifits en alguna o en varias de lassiguientes áreas que deben ser tenidas en cuenta a lahora de hacer una valoración integral del paciente,para poder valorar con ello la severidad de la pérdi-da del desempeño social:

1) Autocuidados (deficiente manejo de su entor-no, hábitos de vida saludable, etc.)

2) Autonomía (deficiente manejo del dinero,nula utilización del ocio y tiempo libre,dependencia económica y mal desempeñolaboral).

3) Autocontrol (incapacidad de manejo de situa-ciones de estrés, falta de competencia perso-nal, etc.).

4) Relaciones interpersonales (falta de redsocial, inadecuado manejo del ocio, falta demotivación e interés etc.).

5) Funcionamiento cognitivo (dificultades deatención, percepción, concentración y proce-samiento de información, etc.). La valoraciónneuropsicológica especializada debe incluirfunciones ejecutivas, atención-concentración,memoria y funcionamiento intelectual global.

6) Funcionamiento laboral (fracaso laboral,expectativas laborales desajustadas, faltas dehábitos básicos de trabajo y dificultades demanejo sociolaboral).

Estas discapacidades en el funcionamiento psico-social conllevan a que muchos de estos pacientespresenten problemas en el manejo de las exigenciasde la vida personal y social, y en el desempeño nor-malizado de roles sociales. Así mismo estas discapa-cidades, en interacción con diferentes factores ybarreras sociales, (estigma, rechazo social, insufi-ciencia de recursos de atención y soporte social,etc.), pueden dar lugar a que muchas de estas perso-nas estén en riesgo de desventaja social y margina-ción (aislamiento social, desempleo, falta devivienda, exclusión social.)

Todo ello nos permite entender el importantepapel que debe jugar la atención psicosocial, la reha-bilitación social y el apoyo a la integración de estecolectivo.

Rehabilitación laboral y apoyo a la integración enel mundo del trabajo

La integración laboral es una variable esencialdel trabajo de rehabilitación en el paciente con tras-torno mental grave, para facilitar su autonomía eintegración social. Sin embargo, la mayoría de estaspersonas que padecen psicosis, están desempleadoso excluidos del mundo laboral y presentan impor-tantes dificultades para acceder y mantenerse en

puestos de trabajo remunerado (Crespo Hervás,2007).

Por lo tanto se necesitan programas de rehabilita-ción laboral que les orienten y les ayuden a adquiriraquellos hábitos laborales y habilidades sociales,que les permitan estar en mejores condiciones paraacceder y manejarse en el mundo laboral. De hechosólo el 25% de los pacientes con esquizofrenia tie-nen un empleo remunerado, la mayoría a tiempo par-cial (Chinchilla Moreno, 2007).

Para ello es esencial la mejora del funcionamien-to psicosocial (entrenamiento y recuperación dehabilidades y capacidades) y apoyo a la integraciónsocial de estas personas, lo que ha de efectuarsedesde un equipo multidisciplinar donde se entiendandichas dificultades de manera integral. Este apoyodebe basarse en una concepción amplia y compren-siva de las personas con enfermedades mentales cró-nicas, debido a que la incapacidad por enfermedadmental tiene una alta repercusión social y por tantouna necesidad de readaptación.

En el caso de las personas con trastornos menta-les graves y persistentes suelen producirse variasmanifestaciones en el terreno laboral:

♦ Faltas al trabajo, desmotivación y disminu-ción en el rendimiento laboral.

♦ Desobediencia e incumplimiento de las tareaspropias del rol laboral.

♦ Conflictos interpersonales y conductas vio-lentas en el trabajo.

♦ Falta de colaboración y aislamiento social.

♦ Pérdida de capacidad cognitiva.

4. LOS COSTES DEL TRASTORNO MENTALGRAVE

Según estimaciones del Banco Mundial y laOMS, al menos el 25% de la "carga global de lasenfermedades" se atribuye en la actualidad a losTrastornos mentales. Así, al evaluar la pérdida deaños de vida ajustados por incapacidad (DALY), laesquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar y ladepresión mayor suman el 10,8% del total, lo quesupone una pérdida comparable a la pérdida debidaa la cardiopatía isquémica (9%).

Las discapacidades o deficiencias funcionalesque limitan o dificultan la actividad personal seexpresan mediante la Clasificación Internacional delFuncionamiento, de la Discapacidad y de la Salud



(CIF, 2001), y el modelo de valoración de la Asocia-ción Médica Americana, traducida y adaptada por elINSERSO (1994). Este último considera cuatro cri-terios básicos: actividades de la vida cotidiana (auto-cuidado, comunicación, sueño y actividades socialesy recreativas), funcionamiento social competente yresponsable, concentración, persistencia y ritmopara realizar tareas; y capacidad de adaptación asituaciones estresantes, como en el trabajo.

De forma complementaria, la CIF evalúa dañosen la estructura y funciones corporales, actividades yparticipación en relaciones sociales, a la vez quetiene en cuenta factores contextuales como la dispo-nibilidad de apoyos y servicios profesionales, fami-liares, etc.

La esquizofrenia es la enfermedad mental máscostosa y así por ejemplo se estima que representa el2,5% de los gastos anuales en cuidados sanitarios enEstados Unidos. Además, se estima que los costesindirectos anuales acumulados por la pérdida de pro-ductividad de los pacientes es al menos cuatro vecessuperior a los costes directos, aparte de los costesindirectos para sus familiares y cuidadores.

Los pacientes con esquizofrenia constituyen el10% de las personas enfermas con incapacidad per-manente, cifre 10 veces mayor a que prevalencia a lolargo de la vida. Solo trabajan un pequeños porcen-taje de pacientes con esquizofrenia (el 15% en Esta-dos Unidos y el 35% en Inglaterra), lo que supone ungasto social muchos mayor que el del tratamientodirecto del trastorno. La mayor parte de las personascon trastornos mentales graves están desempleados(entre el 60% y el 100%) sobre todo si además per-tenecen a minorías étnicas y tienen un bajo niveleducacional y laboral.

Estas altas tasas de desempleo dependen de lagravedad de la enfermedad mental, como de facto-res económicos y sociales (discriminación, políticasorganizacionales, regulaciones de bienestar social,etc.). Incluso los profesionales sanitarios puedenignorar la importancia del trabajo e incluso desa-consejar al paciente que trate de trabajar. No obs-tante, el derecho a trabajar está recogido en laDeclaración Universal de los Derechos Humanos(1948) y en las Recomendaciones de las NacionesUnidas (1994) y en la Constitución Española(1978).

Los trastornos mentales pueden generar conse-cuencias en la conducta de los enfermos y repercutirde forma negativa en su actividad laboral. Así, pue-den originar incapacidad temporal o permanente

para la profesión habitual, permanente absoluta ogran invalidez, según los efectos correspondientes(Calcedo Ordoñez, 2005).

Los trastornos psicóticos crónicos han sido valo-rados en los tribunales laborales como causa deinvalidez absoluta o total, según la gravedad de cadapadecimiento individual, la frecuencia, duración eintensidad de los episodios agudos, la cronificaciónde los mismos, la existencia de complicacionessecundarias o la presencia de otros padecimientosasociados.

La mayor parte de los costes directos de la esqui-zofrenia se debe a la hospitalización psiquiátrica,que es significativamente más prolongada que la dela mayor parte de las enfermedades médicas genera-les. La pérdida de productividad representa el 50%del coste de la enfermedad, mientras que la medica-ción constituye solo el 2% del coste total. La falta deempleo es el principal problema de muchas personascon trastornos mentales graves , lo que suele perju-dicarles a través de la marginación, la pobreza y laexclusión social.

La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de lavida es alrededor del 1% y no se ha identificado nin-guna población o cultura en la que no esté presente,con unos índices de prevalencia similares a travésdel mundo, aunque según los estudios de la OMS lastasas de recuperación y buen pronóstico son másaltas en países en vías de desarrollo como India yNigeria que en los países desarrollados. No obstan-te, la esquizofrenia es una enfermedad que se man-tiene durante toda la vida a través de un diferenterecidivas y con un frecuente empeoramiento a lolargo del tiempo.

La esquizofrenia puede comenzar a cualquieredad, aunque la mayoría de los inicios tienen lugarentre los 15 y los 54 años, con un máximo entre los20 y los 26 años en los varones. En las mujeres laesquizofrenia se inicia 5 años después que en loshombre, y luego por encima de los 60 años. En todocaso, esta edad de inicio dificulta o aborta la posibi-lidad de desarrollar una productividad sociolaboralóptima. Actualmente está aumentando la incidenciay prevalencia de la esquizofrenia y se está adelan-tando la edad de inicio de los primeros episodiospsicóticos por el consumo de alcohol y de otras sus-tancias de abuso por parte de los adolescentes.

Las personas que desarrollan esquizofrenia tien-den a presentar, con mayor frecuencia, dificultadesen sus relaciones sociales ya durante la infancia y laadolescencia, así como peores rendimientos acadé-



micos y en el desarrollo del lenguaje, aunque conbaja especificad y valor predictivo. Así, niños con undesarrollo temprano normal pueden padecer el tras-torno a una edad de inicio más tardía (después de los45 años), mientras que muchos niños con los déficitseñalados no desarrollan la esquizofrenia. Se trata deuna enfermedad con un componente genético sus-tancial, aunque también influyen las experienciasambientales.

El modelo de neurodesarrollo de la esquizofre-nia, es decir que la esquizofrenia es consecuencia deun defecto sutil en el desarrollo cerebral precoz, esla hipótesis patogénica más consistente, por desco-nexión o conexión errónea en la organización decircuitos neuronales de forma difusa que producenuna afectación global del funcionamiento mental.(Weinberger y Murria, 1987). Esta hipótesis propo-ne que se altera el desarrollo precoz del cerebro,aunque permanezca silente o poco sintomática hastala aparición de los síntomas psicóticos. Además,estas personas tienen baja tolerancia al estrés, asícomo peor regulación afectiva y funcionamientopsicosocial.

La calidad del funcionamiento psicosocialdepende de la consecuencia y/o mantenimiento efi-caz de la capacidad para estudiar, trabajar, vivirindependiente, mantener una relación de pareja esta-ble y otras vinculaciones interpersonales significati-vas. Se denomina recuperación funcional lacapacidad de recuperar el nivel de funcionamientopsicosocial previo al episodio más reciente de laenfermedad (Martínez Arán,y col. 2005).

Tras la experiencia de una descompensación clí-nica, es necesario pues evaluar tanto el grado derecuperación clínica de la enfermedad, como la recu-peración psicosocial y el funcionamiento neurocog-nitivo, que pueden empeorar si se producen nuevosepisodios, hay abuso comórbido de sustancias ysegún el tipo de fármacos neurolépticos utilizados.

La adaptación laboral depende no solo de losrecursos instrumentales y emocionales del paciente,sino también del grado de complejidad y dificultadde realización de las tareas propias de cada empleo oprofesión. Por ello están importante el análisis deltrabajo o profesiograma específico como la evalua-ción integrada del paciente a lo largo de la evoluciónde la enfermedad.

Estos hechos dependen del déficit neurocogniti-vo de estos pacientes, que de forma consistente sehan comprobado en los siguientes dominios:

1) Procesamiento atencional y de la informa-ción.

2) Razonamiento y solución de problemas.

3) Cognición social.

4) Velocidad de procesamiento.

5) Memoria y aprendizaje verbal y visual.

6) Memoria de trabajo.

La existencia de alteraciones sociales y laboralesprogresivas es una de las principales característicaspara el diagnóstico de la esquizofrenia, en especialsegún criterios del DSM-IV. Disponer de informa-ción objetiva y fiable sobre las dificultades paraadaptarse a los retos sociales, es fundamental en elproceso diagnóstico de la esquizofrenia. Las mayo-res dificultades se presentan para distinguir los défi-cits premórbidos, los pródromos de la enfermedad yla propia enfermedad. La disfunción sociolaboral enuna o más áreas de actividad, como son el trabajo ylas relaciones interpersonales, es un criterio diagnós-tico de la mayoría de los trastornos mentales graves.

La calidad de vida de los enfermos con esquizo-frenia empeora en todas sus dimensiones, especial-mente en la actividad cognitiva, el desempeño deroles sociales y la productividad laboral, según lacalidad de la asistencia clínica y de la disponibilidadde recursos para su rehabilitación, como hogares ytalleres protegidos, hospitales de día, etc.

5. ESQUIZOFRENIA: CARACTERÍSTICAS YEVOLUCIÓN CLÍNICA

A continuación se presentan los criteriosdiagnósticos del DSM-IV-TR para la esquizofrenia,un trastorno psicótico mayor. Sus particularidadesbásicas consisten en signos y síntomas característi-cos que han estado presentes durante un tiempo con-siderable en un período de un mes (o durante menostiempo si se ha tratado satisfactoriamente), y conalgunos signos del trastorno que han persistidodurante por los menos 6 meses. Ningún síntomaúnico es patognomónico de esquizofrenia. Al contra-rio, los síntomas pueden afectar a diversos ámbitospsicológicos, como la percepción (alucinaciones), laideación, el control de la realidad (ideas delirantes),los procesos del pensamiento (asociaciones laxas),los sentimientos (aplanamiento, afecto inadecuado),el comportamiento (catatonía, desorganización), laatención, la concentración y la motivación (abulia,intención y planificación alteradas).



Estas características psicológicas y conductualesestán asociadas con una variedad de alteraciones enel funcionamiento laboral y social. Aunque puedeobservarse un deterioro notable y la presencia dealteraciones en múltiples ámbitos del funcionamien-to (p. ej., aprendizaje, autocuidado, trabajo, relacio-nes interpersonales y habilidades para la vidacotidiana), el trastorno se caracteriza por una granheterogeneidad entre las distintas personas y unagran variabilidad en una misma persona a lo largodel tiempo.

Las personas esquizofrénicas también manifies-tan una incidencia desproporcionadamente mayor deenfermedades médicas generales y una mayor mor-talidad, en especial por suicidio, con una incidenciasuperior al 10% de los pacientes, según la Guía clí-nica para el tratamiento de la esquizofrenia.

A: Síntomas característicos: dos (o más) de lossiguientes, cada uno de ellos presente durante unaparte importante de un período de 1 mes (o menos siha sido tratado con éxito):

1. Ideas delirantes.

2. Alucinaciones

3. Lenguaje desorganizado (p. ej., incoherencia)

4. Comportamiento catatónico o gravementedesorganizado

5. Síntomas negativos como aplanamiento afec-tivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del criterio Asi las ideas delirantes son extrañas, o si las ideasdelirantes consisten en una voz que comenta los pen-samiento o el comportamiento del sujeto, o si dos omás voces conversan entre ellas.

B: Disfunción social/laboral: durante una partesignificativa del tiempo desde el inicio de la altera-ción, una o más áreas importantes de actividad, porejemplo el trabajo, las relaciones interpersonales o elcuidado de uno mismo, están claramente por debajodel nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando elinicio es en la infancia o adolescencia, fracaso encuando a alcanzar el nivel esperable de rendimientointerpersonal, académico o laboral).

C: Duración: persisten signos de la alteracióndurante al menos 6 meses. Este período de 6 mesesdebe incluir al menos 1 mes de síntomas que cum-plan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito)

y puede incluir los períodos de síntomas prodrómi-cos y residuales. Durante estos períodos prodrómi-cos o residuales los signos de la alteración puedenmanifestarse sólo por síntomas de la lista del criterioA, presentes de forma atenuada (p. ej., creenciasrara, experiencia perceptivas no habituales).

D: Exclusión de los trastornos esquizoafectivos ydel estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo yel trastorno del estado de ánimo con síntomas psicó-ticos se han descartado debido a: 1) no ha habidoningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixtoconcurrente con los síntomas de la fase activa, o 2)si los episodios de alteración anímica han aparecidodurante los síntomas de la fase activa, su duracióntotal ha sido breve en relación con la duración de losperíodos activo y residuales.

E: Exclusión de consumo de sustancias y deenfermedad médica: el trastorno no es debido a losefectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p.ej., una droga de abuso, un medicamente) o de unaenfermedad médica.

F: Relación con un trastorno generalizado deldesarrollo: si hay historia de trastorno autista deotro trastorno generalizado del desarrollo, eldiagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se reali-zará si las ideas delirantes o las alucinaciones tam-bién se mantienen durante al menos 1 mes (o menorsi se han tratado con éxito).

Clasificación del curso longitudinal (menos de 1año) desde el inicio de los primero síntomas de faseactiva:

♦ Episódico con síntomas residuales interepisó-dicos (los episodios están determinados por lareaparición de síntomas psicóticos destaca-dos): especificar también si con síntomasnegativos acusados.

♦ Episódico sin síntomas residuales interepisó-dicos.

♦ Continuo (existencia de claros síntomaspsicóticos a lo largo del período de observa-ción); especificar si con síntomas negativosacusados.

♦ Episodio único en remisión parcial; especifi-car también si con síntomas negativos acusa-dos.

♦ Episodio único en remisión total.

♦ Otro patrón o no especificado.



De acuerdo con el DSM-IV-TR, los subtipos deesquizofrenia se definen a partir de síntomas predo-minantes en el momento de realizar la evaluaciónmás reciente y, por lo tanto, pueden cambiar con eltiempo. Estos subtipos incluyen: el tipo paranoide,en el que predominan la preocupación con ideasdelirantes o alucinaciones auditivas; el tipo desorga-nizado, en el que destacan el discurso y el compor-tamiento desorganizados y el aplanamiento afectivoo inadecuado; el tipo catatónico, que se caracterizapor síntomas motores; el tipo indiferenciado, que esuna categoría inespecífica a la que se recurre cuandono predomina ninguna de las otras características, yel tipo residual, en el que no se observan síntomaspositivos destacados pero sigue existiendo alteración(p. ej., síntomas negativos o síntomas positivos enuna forma atenuada). Aunque las repercusiones en elpronóstico o el tratamiento de estos subtipos varían,el tipo desorganizado tiende a ser el más grave y eltipo paranoide el menos grave.

Otros trastornos mentales y enfermedades médi-cas generales pueden ser comórbidas con la esquizo-frenia. Junto con las enfermedades médicasgenerales, el trastorno comórbido más frecuentesería el trastorno por abuso de sustancias. Con fre-cuencia, entre las sustancias de abuso se incluye elalcohol; estimulantes como la cocaína y las anfeta-minas; la nicotina, el cannabis, la fenciclidina y elLSD. Este tipo de comorbilidades pueden empeorarel curso de la enfermedad y complicar el tratamien-to. Las personas con esquizofrenia también puedenexperimentar síntomas de otros trastornos mentales,sobre todo depresión, pero también síntomas obsesi-vo-compulsivos, preocupaciones somáticas, sínto-mas disociativos y otros síntomas del estado deánimo o ansiedad.

Las personas con esquizofrenia tienen mayorriesgo de padecer aquellas enfermedades asociadascon malos autocuidados o internamiento (p. ej.,tuberculosis, hepatitis), consumo de sustancias (p.ej., enfisema y otras patologías asociadas al consu-mo de tabaco, enfermedad relacionada con el VIH) ytrastornos del movimiento inducidos por antipsicóti-cos. Algunas personas esquizofrénicas manifiestanprolidipsia inducida por psicosis, que puede causar-les hiperhidratación hipotónica o hiponatremia.

Estudios recientes de seguimiento de personascon esquizofrenia demuestran que los actuales trata-mientos disponibles han mejorado el curso de laenfermedad a largo plazo de muchos pacientes, juntocon los efectos beneficiosos de la desinstitucionali-zación.

Aunque la esquizofrenia sea un trastorno mentalgrave no es menos cierto que su evolución clínica yla calidad de vida de las personas afectadas se carac-terizan por una alta variabilidad. Así al cabo de 30años:

♦ El 25% se recuperan completamente.

♦ El 35% mejora considerablemente, con unavida relativamente independiente.

♦ El 15% mejora parcialmente con gran núme-ro de recaídas y necesita una gran red deapoyo social.

♦ El 10%, permanece hospitalizado, por sinto-matología psicótica crónica.

♦ El 15% fallece, la mayoría por suicidio. Lamortalidad de los pacientes con esquizofreniaes tres veces superior a la de la poblacióngeneral.

La esquizofrenia es una enfermedad mentalgrave (Makenna y cols. 2007; Hirch y Weinberger,2003), que con frecuencia tiene un curso crónico orecurrente con brotes sucesivos, en la que el iniciode los síntomas psicóticos suele tener lugar en laadolescencia y el inicio de la edad adulta. El comien-zo de la enfermedad suele ser más agudo en lasmujeres, mientras que en los hombres suele ser insi-dioso. En la mayoría de los casos, antes del primerepisodio psicótico se observan diferentes síntomasprodrómicos, con alteraciones del comportamiento ydeterioro de las actividades sociales, académicas ylaborales, síntomas afectivos, ansiedad, alteracionesdel sueño, etc.

Con frecuencia, el inicio es agudo tras un estréspsicosocial como el académico o el laboral. Luego,la presencia de situaciones estresantes puede facili-tar la aparición de nuevas recaídas. Tras el primerepisodio algunos pacientes se recuperan y tienen unfuncionamiento normal durante muchos años.

Alrededor del 20-30% de los pacientes conesquizofrenia tienen una buena evaluación clínica enlos 10 años siguientes tras la primera hospitalizaciónpsiquiátrica.

El 50% de los enfermos evoluciona mal, con rei-teradas hospitalizaciones, exacerbación de los sínto-mas, alteración del estado de ánimo e intentos desuicidio que llegan a consumarse en el 15% de loscasos.

La tabla 4 recoge unas características clínicasindicativas del pronóstico de la esquizofrenia.



El 25% presenta síntomas moderados, con exa-cerbaciones episódicas. La evolución durante los 5primeros años tras el diagnóstico indica el cursoclínico del paciente: a mayor número de recaídaspeor pronóstico. Esta fase también se llama perío-do crítico.

La esquizofrenia de inicio tardío, después de los45-50 años, en solo el 20% de los casos se caracte-riza por los síntomas paranóides, predominar enmujeres (con un riesgo doble que en varones) y aso-ciarse con afectaciones sensoriales y varias ano-malías cerebrales, en comparación con grupos decontroles de la misma edad. Estos pacientes suelenpresentar rasgos previos de personalidad esquizóidey paranóide. Las modernas técnicas de neuroimagenconstatan en la SPECT hipoperfusión de predomi-nio frontotemporal, enlentecimiento en el EEG yatrofia cortical en la Resonancia Magnética Cere-bral. Con alguna frecuencia (1/3 de ellos) estospacientes evolucionan hacia la demencia; sea tipoAlzheimer, degeneración del lóbulo frontal o tipomixto, asociada esta última a varios factores de ries-go cardiovasculares. En todos los casos debe priori-zarse el tratamiento etiológico, con criteriospreventivos, teniendo en cuenta los cambios farma-cocinéticos y farmacodinámicos en las personas deedad avanzada.

Los primeros síntomas que presentan estospacientes suelen ser de tipo conductual, por deterio-ro de sus recursos adaptativos, y especialmente en eltrabajo, con frecuentes conflictos interpersonales yempeoramiento en el rendimiento laboral.

6. LA PERSONA CON ESQUIZOFRENIA ENEL TRABAJO

Según Crespo Hervás (2007): "La mayoría de laspersonas con esquizofrenia pueden trabajar…", seantrabajos competitivos o empleos protegidos, porquesegún esta autora les mejora la autoestima, ayuda alos enfermos a recuperarse, les permite establecernuevas relaciones sociales y refuerza un sentimientode pertenencia a la comunidad, además de incremen-tar los ingresos de la familia y promover una ordena-ción temporal. Se consideran recomendablesempleos poco estresantes y bien estructurados queproporcionen una estructura y un orden diarios a lavida, les permitan establecer relaciones interpersona-les estables y generen un sentimiento de pertenencia,así como integración de la persona enferma en unacomunidad de personas sanas (Crespo Hervás, 2005).

Fuera de las descompensaciones agudas se hacontrastado el efecto beneficioso de la actividadlaboral sobre el curso de los trastornos mentales gra-ves, cuando se realiza un tratamiento óptimo.



Tabla 4

Buen pronóstico Mal pronóstico

Inicio Agudo Insidioso

Factores precipitantes Si No

Edad inicio > 30 años Más jóvenes

Estado civil Casado Soltero, divorciado, viudo

Adaptación socio-laboral previa Buena Mala

Síntomas afectivos Depresión Afecto embotado

Antecedentes psiquiátricos familiares Trastornos afectivos Esquizofrenia

Apoyo socio-familiar Bueno Malo

Recaídas Pocas o ninguna Múltiples

Síntomas Positivos (alucinaciones y

delirios)

Negativos (abulia, anedonia, autismo,

apatía o embotamiento afectivo)

Tratamiento Buena respuesta y

colaboración

Mala respuesta al tratamiento y

colaboración.

Es importante tener en cuenta el estadio del pro-ceso esquizofrénico en el que se encuentra la perso-na afectada:

1) Estadio prodrómico: se caracteriza por difi-cultades para el aprendizaje académico (défi-cit de concentración, memoria, etc.), pérdidade interés e iniciativa y tendencia al aisla-miento social, síntomas inespecíficos quepueden interferir e incluso impedir el estudioy/o el trabajo eficiente. La fase prodrómicasuele durar entre 2 y 5 años: durante estetiempo la persona presenta síntomas inespecí-ficos (ansiedad, insomnio, depresión, etc.) asícomo un progresivo deterioro funcional ysocial.

2) Estadio inicial: puede ser un inicio abruptomediante crisis o brotes alucinatorios deliran-tes, o bien cursar con un inicio lentamenteprogresivo, de manera tórpida y poco llamati-va. En el primer caso suele tratarse de un cua-dro tan aparatoso que se produce el ingresopsiquiátrico, mientras que en el segundopuede pasar desapercibido más tiempo y elenfermo privarse de un tratamiento eficaz.Durante la fase psicótica (síntomas positivoscomo alucinaciones y delirios) los pacientesson incapaces de cuidar de sí mismos.

3) Estadio conclamado: ya hay síntomas típicosde las distintas formas clínicas: paranoide,bebefrénica, catatónica y simple, pero convariables grados de afectación a lo largo deltiempo.

4) Estadio de remisión o estabilización: en elque la psicoterapia y la psicofarmacologíapueden mejorar el bienestar personal y preve-nir otros brotes de la enfermedad, que puedendurar varios años. Estos pacientes se mantie-nen asintomáticos o con síntomas no psicóti-cos (Estadio de Estabilidad).

5) Estadio Terminal o irreversible en el peor delos casos. Se habla de resistencia al trata-miento cuando no hay una mejoría clínicasignificativa a dos o más neurolépticos duran-te 6 ó más semanas a dosis terapéuticas ade-cuadas. La esquizofrenia residual o deficitariase caracteriza por el predominio de síntomasnegativos primarios y resistentes al tratamien-to, como la abulia y el aplanamiento afectivo.

La edad precoz de inicio, el grado de deteriorocognitivo y la intensidad de los síntomas negativos

y la presencia de comorbilidad neurológica condi-cionan un peor rendimiento académico y un funcio-namiento social deficiente, que con frecuenciaimpiden concluir los estudios académicos en algu-nos casos de esquizofrenia.

En el caso de una persona con esquizofrenia enfase prodrómica con una afectación leve de la perso-nalidad y síntomas discretos, o en períodos en losque se ha alcanzado una remisión completa, tras unepisodio agudo, puede mantenerse un desempeñolaboral adecuado, aunque se precisa una supervisióneficaz para prevenir riesgos para el paciente, asícomo para los demás.

La esquizofrenia es una enfermedad que cursacon exacerbaciones agudas y remisiones en las queel paciente puede funcionar de forma adecuadadurante algún tiempo, No obstante, cada exacerba-ción de la enfermedad conduce a mayor deteriororesidual. Después de 5 años de enfermedad un terciode los pacientes tienen una buena recuperación clí-nica: Hay un subgrupo de personas con esquizofre-nia que evolucionan favorablemente, tras padecerepisodios esquizofréniformes (menos de 6 meses deduración).

En los casos de esquizofrenia con persistencia desíntomas psicóticos interepisódicos, con o sin sínto-mas negativos, de tipo desorganizado, catatónico ysimple, con dificultades graves en las relacionesintepersonales y laborales, y déficits cognitivos sig-nificativos, pueden ser, en ocasiones, invalidadaspara trabajos normalizados.

Las disfunciones cognitivas en la esquizofrenia,dimensión principal de la enfermedad, son poderosopredictores clínicos, especialmente relacionados conel ajuste social. Destaca de forma consistente las dis-funciones ejecutivas frontales (Weinberger y col.1986), aunque estudios posteriores con pacientesbipolares indican que la disfunción cortical prefron-tal se asocia a psicosis en general. Varios estudiosconfirman los déficits atencionales, en memoria detrabajo, en fluidez verbal y en el procesado de infor-mación en los pacientes con esquizofrenia, que enparte preceden al inicio de los síntomas clínicos,pero que se agravan a lo largo de la evolución de laenfermedad.

La edad de inicio tardío, el buen ajuste premórbi-do, mantener relación matrimonial, actividad laboraly mejores relaciones sociales son factores de buenpronóstico en la esquizofrenia. La esquizofrenia deinicio juvenil, con predominio de síntomas negati-vos, antecedentes familiares del espectro esquizofré-



nico y ausencia de respuesta al tratamiento neu-roléptico, impide, en mayor medida, desempeñaruna actividad laboral satisfactoria, afectando a losfamiliares que tienen que reajustar sus actividadespara cuidarlo y generando elevados costes sociales.

Frecuentemente en un medio laboral competitivolos casos de evolución tórpida acaban por no poderrealizar un trabajo eficaz ni integrarse suficiente-mente a nivel social. En concreto la sintomatologíanegativa y el deterioro global esquizofrénico condi-cionan impedimentos definitivos para incorporarse aun trabajo normalizado, presentando una incapaci-dad laboral permanente.

7. ABORDAJE PRÁCTICO DEL ENFERMOCON ESQUIZOFRENIA

Dada la habitual falta de conciencia de enferme-dad del enfermo con esquizofrenia es frecuente queeste necesite ser motivado y acompañado para poderllegar a consultar por familiares y/o compañero de tra-bajo, habitualmente por conflictos interpersonales ylas consecuencias negativas en su desempeño laboral.

Además, el paciente es muy vulnerable al estrés,incluso frente a situaciones habituales del trabajo yde la familia. De forma típica, el paciente pierde ini-ciativa y motivación, se muestra desganado, esmenos efectivo en el desempeño de sus tareas y pier-de la autocrítica. En consecuencia, suele cometererrores o llevar a cabo conductas inapropiadas, sinconciencia de responsabilidad y negación de susimplicaciones. De forma gradual, la conducta delpaciente esquizofrénico se hace desorganizada e ina-daptada, hasta poder llegar a ser caótica, en una des-compensación aguda o cuando alcanza suficientegravedad en un curso tórpido: El paciente se ha idomostrando desconfiado y retraído, huraño e hipervi-gilante, con amenazas inadecuadas y comportamien-tos extraños e incluso hostiles. Así por ejemplo,según los informantes, la persona se mantiene aisla-da, nos mira de forma rara, anda solo, dice cosasextrañas como que le expían los compañeros, quetodos están en contra suya, que le miran y hablan deél de forma despectiva…

En este estadio la familia suele percatarse tam-bién de que el paciente "ya no es el mismo, no hablacomo antes, parece un zombi, etc." y con frecuenciacomunica a su médico las alteraciones que presentaen casa. Si el paciente no acepta consultar por propiainiciativa, al confrontarle con los cambios de con-ducta que ha experimentado deberá promoverse laconsulta involuntaria por vía judicial de la formamás rápida y segura posible.

En el tratamiento del paciente psicótico se dis-tinguen las siguientes fases:

1) Fase aguda o de brote, con el paciente inter-nado y protegido con fármacos antipsicóticosen dosis eficaces. Se debe informar a losfamiliares sobre los riesgos de que el enfermopueda autolesionarse o agredir a terceros.

2) Fase subaguda o de recuperación, de 6 a 12meses, comienza con cierta conciencia deenfermedad y capacidad de cooperación, asícomo incremento de la angustia por la per-cepción del daño mental propio. El pacientedebe concurrir a un centro de día organizadocomo comunidad terapéutica integrado.

3) Fase crónica o de remisión, el paciente debeseguir tomando la medicación, a la vez queintenta reconectarse con sus actividades habi-tuales. Dadas la dificultades para integrar laexperiencia psicótica y el alto riesgo de aban-donar el tratamiento debe controlarse estre-chamente la adherencia al tratamiento paraprevenir las recaídas y el deterioro residual.

El tratamiento óptimo de la esquizofrenia requie-re la integración de la farmacoterapia y de las inter-venciones psicosociales, con una efectividadsuperior a la de su suma simple, ya que cada uno deellos actúa en ámbitos diferentes y se potencianmutuamente, de forma individualizada.

Desde la introducción de la Clorpormazina en losaños 50 se ha logrado mejorar el control de los sín-tomas psicóticos y prevenir las recaídas en muchospacientes con esquizofrenia, aunque pueden produ-cir ciertos efectos secundarios característicos. El fac-tor diferencial fundamental es el grado deadherencia terapéutica. El incumplimiento del tra-tamiento es de hasta el 70% de los pacientes a partirdel segundo año trascurrido después del período dehospitalización (Fuller Towey, 2006). Los principa-les factores que le condicionan son:

1) La falta de conciencia de enfermedad mental(anosognosia).

2) La negación de la misma.

3) Efectos secundarios de la medicación.

4) Alianza terapéutica defectuosa.

5) Creencias delirantes respecto a la medica-ción.

6) Deterioro de funciones ejecutivas.

7) Creencias erróneas sobre la medicación.



Estos factores de riesgo orientan a las posiblesintervenciones para mejorar la adherencia al trata-miento:

1) Mejorar la calidad de las relaciones asisten-ciales.

2) Intervenir con programas psicoeducativossobre la enfermedad, la relación riesgo-bene-ficios, sobre el tratamiento, etc.

3) Facilitar el tratamiento a través de simplificarla posología, administración de medicacióndepot, etc.

En todos los casos, el trabajar con esperanza es elpredictor más importante de la mejoría posterior eincluso de la recuperación completa, hasta en másdel 50% de los casos afectados, a largo plazo, si reci-ben un tratamiento adecuado. Según la OMS (1980)el tratamiento debe orientarse a las tres dimensiones:deterioro, incapacidad y handicap. El deterioroincluye los síntomas principales de la enfermedad.La incapacidad se refiere a las dificultades con lasactividades de la vida cotidiana, las habilidadessociales, familiares y profesionales. El handicap esla desventaja económica, la estigmatización y laexclusión social.

Los tratamientos psicosociales de los pacientescon esquizofrenia incluyen la psicoteratpia, tantoindividual como grupal, el adiestramiento en habili-dades sociales y la rehabilitación profesional. Estaúltima modalidad de tratamiento facilita la reincor-poración de los pacientes a la comunidad como sepromulgó en el Acta de Rehabilitación de 1973, queinsta a los servicios sociales estatales a priorizar lacontratación de personas con una incapacidad psi-quiátrica.

Terapia ocupacional

Sea en talleres protegidos, clubes de trabajo yprogramas de empleo de tiempo parcial, se trata dediversos métodos para ayudar a los pacientes a recu-perar habilidades o desarrollar otras nueva, contarcon alguna remuneración económica y facilitar sureinserción social.

Recomendaciones en caso de amenaza de conduc-ta violenta

Aunque la mayoría de enfermos mentales no sonviolentos, la conducta violenta es 15 veces más fre-cuente entre los enfermos mentales que en la pobla-ción general, aunque la contribución total a la

violencia por parte de las personas con enfermedadmental grave es menor del 5%, según la revisión deUriarte (2005).

En especial, la conducta violenta es más frecuen-te en pacientes varones jóvenes con esquizofrenia,trastornos afectivos y trastornos graves de la perso-nalidad, sobre todo si no realizan el tratamiento y sise asocian con el abuso, dependencia o intoxicacióncon sustancias adictivas.

Estrategias de intervención

1) Técnica de desactivación o desescalada.

En primer lugar debe realizarse la interven-ción verbal para reducir la tensión: dirigirseal paciente de forma tranquila y no provoca-dora, intentar establecer una conversaciónclarificadora y ofrecerle otras alternativasmás eficaces, así como tomar la medicaciónde forma voluntaria.

2) Intervención involuntaria.

Con empleo de contención física, sujeciónmecánica e intervención farmacológica, siexiste un riesgo elevado para el paciente opara otras personas.

3) Una vez sedado, el paciente necesita vigilan-cia continua y realizar los exámenes médicosque hagan posible el diagnóstico clínico y eltratamiento eficaz.

Las conductas violentas de los enfermos conesquizofrenia se caracterizan por ser: absurdas, deuna crueldad brutal, inmotivadas e inesperadas ydirigidas contra las personas del medio familiar ysocial más próximo. Posteriormente destaca laausencia de sentimientos de culpa, la indiferenciaafectiva y el aislamiento social extremo.

La criminalidad de estos pacientes viene deter-minada por varios factores: características de perso-nalidad, biografía, patología dual, incumplimientoterapéutico en varones jóvenes. Estas conductas vio-lentas son muy difíciles de prevenir, dada la desor-ganización mental del paciente y la baja concienciade enfermedad, pero con frecuencia existen amena-zas y signos de amenaza de agresión que es necesa-rio tener en cuenta.

Intervención adecuada en situaciones de crisis

Como dicen de forma magistral Mac Kinnon yMichels (1973): "En todas las situaciones de urgen-



cia - psiquiátricas, civiles, militares y otras - la genteno sabe qué hacer. La función más importante delmédico está en producir la impresión de que él sí,sabe lo que hay que hacer, y en ayudar al paciente ya los que le acompañan a desarrollar una idea clarade lo que ellos pueden hacer".

8. PARANOIA O TRASTORNO DE IDEASDELIRANTES PERSISTENTES

Es un término utilizado por primera vez en 1863por Kahlbaum, que cursa de forma estable, en ausen-cia de alucinaciones y deterioro de la personalidadcon una prevalencia del 0,025%, la edad media deinicio es de 40 años, desde los 18 a los 90, con unligero predominio del sexo femenino.

Se le reconoce una etiología multifactorial, conmayor prevalencia entres familiares de afectados, seasocia con 7 factores de riesgo según Cameron(1959): Aislamiento social, antecedente de tratosádico que se anticipa en el futro, situaciones defrustración que aumentan la desconfianza y la suspi-cacia, la envidia y los celos, o disminuyen la autoes-tima, la deprivación estimular y de informaciónrespecto del medio social.

El término paranoia deriva del griego "paranous" que significa etimológicamente "tener lamente fuera de uno mismo", se utilizó en Greciacomo sinónimo de "locura" o enfermedad mental,para indicar alteraciones graves del pensamiento. Eldelirio se define como: "un error patológico del jui-cio en relación con la realidad, incorregible ni por lacrítica ni por la experiencia".

Kretschmer (1927) propuso que la paranoia sedesarrolla sobre personalidades hipersensibles, consentimientos de inadecuación y de autoimportanciano reconocida, tras sufrir alguna "experiencia clave"que precipita el desarrollo psicótico sobre un estadode ánimo previo característico (Wahnstimmung) queincluye ansiedad, perplejidad y sensación de crisisinminente: cuando el delirio cristaliza se instaurauna vivencia nueva de revelación y de certeza.

Kraepelin (1920) describió este trastorno como"el desarrollo insidioso de un sistema permanente yfirme de delirios que surge en razón de causas inter-nas, y que está acompañado por la perfecta preser-vación de pensamiento, voluntad y acción claros yordenados; "además de la ausencia de alucinaciones,no se aprecia deterioro de la personalidad, a pesardel curso crónico de la enfermedad.

Sin embargo Kolle (1931) estudió 66 casos de 1

a 44 años y resultó que el 24% de ellos requería aten-ción hospitalaria permanente; además de que entresus familiares la prevalencia de esquizofrenia eramayor que en la población general, concluyendo quesalvo las de etiología orgánica, las psicosis paranoi-des crónicas pertenecen al grupo de las esquizofré-nicas. Varios autores que consideran que la conductaparanoide constituye una dimensión o continuumpsicopatológico, que incluye la personalidad para-noide, la esquizofrenia y el estado paranoide involu-tivo, entre otros estados paranoides.

El carácter paranoide se caracteriza por lossiguientes rasgos:

1) Desconfianza y susceptibilidad

2) Hipertrofia del yo (orgullo).

3) Afecto dominante: la pasión.

4) Psicorigidez del juicio.

5) Mecanismos defensivos rígidos: proyección ynegación.

Kraepelin (1895) ha descrito las siguientesdimensiones de la respuesta paranoide.:

1) La principal es la afectiva: miedo, orgullo,culpa, odio, desconfianza, hiperestesia per-ceptiva interpersonal: intenso sufrimiento, ydisfunción emocional y relacional.

2) La del pensamiento, de forma secundaria:disociación extrema con idealización propia ydiabolización del otro convertido en enemigoy construcción del delirio por mecanismo deproyección.

3) La dimensión de la voluntad.

4) La dimensión de la acción: por rígida cohe-rencia interna, aunque sobre premisas falsas,justifica "el paso al acto" de forma autocom-placiente y megalomaniaca.

Se han descrito los siguientes factores de riesgopara el desarrollo de paranoia: condiciones internasy externas:

1) Desgracias repetidas (incluso a través degeneraciones sucesivas), enfermedades gra-ves y contacto precoz con la muerte (sensibi-lización postraumática).

2) Persecuciones reales, humillaciones, limita-ciones e infravaloraciones corporales (la terri-



ble mirada que tan bien conocen losnegros…) y la indiferencia hostil ("como siuno no existiera").

3) Quiebra del soporte identificatorio, sea porausencia de función paterna (padre alcohólicohumillado, padre idolizado, sin interés por sushijos, o sólo en función de sus propios intere-ses) y/o por simbiotización patológica mater-na.

El patrón de conducta tipo paranoide (o el des-censo al infierno) descritos por Olievenstein (1993)se caracteriza por:

1) Perfil activo caracterizado por el continuoempeño de verificar y cosechar agravios ymalos tratos que le permitan justificar su esta-tuto de víctima.

2) Insaciable búsqueda de contacto con el otro(perseguidor-perseguido), como intento decontrol de la angustia de destrucción personal(parasitismo hostil).

3) Estilo cognitivo caracterizado por la suspica-cia y por un razonamiento basa en indicios designificados ocultos. Regresión narcisista ypredominio de la identificación proyectivasobre el juicio de realidad.

4) Incluye de forma manifiesta la bestia acorra-lada y peligrosa, y de forma latente a la cria-tura desamparada y rechazada de formahostil; es el fruto diabólico del mal.

Se ha descrito el imperceptible desarrollo para-noico a través de una serie de etapas:

1) No se nace paranóico, la paranoia se constru-ye en un largo proceso de incubación, a golpede adversidades de la vida, hasta llegar a con-figurar la frágil identidad del paranoico, maldisimulada por su adicción caníbal al poder(megalomanía).

2) Larga secuencia de fracasos, desgracias ytraumatismos acumulados, median en un pro-ceso de hipersensibilidad afectiva interper-sonal, hasta el adulto despersonalizado,desvalorizado, incapaz de experimentar y dedar placer, de "ser reconocido" en la relacióncon el otro.

3) Las intensas angustias de daño vital (desindi-viduación, depresión) promueven una regre-

sión-desorganización estructural con mayordespersonalización y depresión, que se ges-tionan con mecanismos primitivos (disocia-ción, proyección, negación), como intentosineficaces de manejar insoportables angustiasde destrucción personal.

Las características principales del "enfoque para-noide de la vida" son según Swanson y cols. (1970):

1) Pensamiento proyectivo.

2) Hostilidad en lugar de ansiedad y conductaviolenta.

3) Suspicacia hipervigilante.

4) Miedo a la pérdida de control y autonomía enla vida, como en una contienda continua.

5) Autorreferencia megalomaniaca.

6) Ideas delirantes sistematizadas, persistentes einconmovibles.

7) Grandiosidad paranoide.

Características que median en frecuentes conflic-tos personales, comportamientos abusivos y hostiles,así como en un elevado malestar familiar y sociola-boral, hasta provocar complicaciones secundariascomo separaciones o divorcios e incluso la pérdidade empleo.

En la psicoterapia de los enfermos se han desta-cado los siguientes aspectos:

1) Ayudar al enfermo a salvar las apariencias y amejorar su autoestima.

2) Evitar despertar mayor desconfianza: clari-dad.

3) Ayudar al enfermo a mantener una percepciónde control.

4) Estimular la verbalización de la hostilidad yprevenir, así, la conducta agresiva.

5) Evitar aproximaciones físicas y emocionalesamenazadoras (gran necesidad de distancia).

6) Atención a la propio contratransferencia:tomar en serio los miedos percibidos de sufrirviolencia y no "hacerse el valiente".

9. EL PACIENTE PARANOIDE EN EL TRABAJO

A diferencia de otros pacientes psicóticos desta-ca por su aspecto correcto, rígido y tenso, y su dis-curso normal, salvo que se aborde el tema delirante



del paciente. De forma característica, éste presentaun delirio crónico de temática persecutoria, queru-lante, megalomaníaca, celotípica, erotomaníaca ohipocondríaca, con coherencia lógica y claridad deconciencia.

Así, el paciente se cree víctima de persecucionesen el trabajo, asegura que existe un complot contraél, etc., de forma racional pero sobre unos supuestosbásicos falsos en relación con determinados sucesos.Como dicen Mac Kinnon y Michels (1973): "Tododelirio paranoide contiene algún núcleo de realidad".

El delirio incluye los tipos de ideas ya referidos,de forma bien organizada, no existen alucinacionesni otras alteraciones del juicio de realidad, una afec-tividad conservada y una personalidad no deteriora-da, aunque patológica.

Con estos pacientes no se debe utilizar la argu-mentación lógica para intentar confrontarles con larealidad ni para rebatirles sus creencias falsas. Tam-poco se les puede seguir la corriente y reforzar así sudelirio. Al contrario, se deben tomar en serio lasamenazas que pueden hacer hacia otras personas…porque al final la persona paranoide termina poractuar contra otros o contra sí mismo, si no se lestrata de forma adecuada. En estos casos está indica-do el ingreso en centro psiquiátrico, sea de formavoluntaria o involuntaria, mediante autorizaciónjudicial. Estas gestiones para la hospitalización hande tratarse abiertamente, con el paciente bajo cons-tante observación, hasta que pueda realizarse.

Superada la crisis, una buena adherencia terapéu-tica y la posibilidad de conservar relaciones mutua-mente satisfactorias y los refuerzos positivos queproporciona el empleo, son aspectos claves de unbuen pronóstico, a pesar de la gravedad del padeci-miento.

10. CONCLUSIONES

La capacidad de trabajar es una de las funcionessanas de la personalidad que depende de varios fac-tores como el grado de motivación y la competenciatécnica para realizarlo, el tipo de trabajo y la exis-tencia de patologías médicas o psicológicas queinterfieren con el ejercicio de la actividad laboral. Esdecir, que la competencia conductual del paciente nodepende directamente del trastorno mental quepadezca en sí mismo, sino del grado de afectación yla persistencia de las funciones mentales que resul-ten alteradas por tales factores intervinientes en cadapersona a lo largo del tiempo.

Aunque el artículo 35.1 de la ConstituciónEspañola establece que los ciudadanos tienen elderecho y el deber de trabajar, derecho a la libreelección de profesión u oficio y a la promoción pormedio del trabajo, se trata de una capacidad jurídicageneral que, para llevarse a efecto en cada casorequiere también determinadas aptitudes funcionalespara la práctica necesaria en cada trabajo. El desem-peño de cualquier actividad laborar requiere sufi-ciente motivación, dedicación y competencia, quehan de valorarse en las condiciones reales de cadaempleo y en cada personas. Es importante valorar nosolo las cuestiones de diagnóstico y tratamiento, sinotambién las capacidades del afectado para cadaempleo específico.

En consecuencia, al hacer el diagnóstico es con-veniente utilizar los criterios del DSM IV-TR (2002)o de la CIE (1996) para definir el trastorno y hacerel diagnóstico de la deficiencia, alteración o pérdidafuncional que puede interferir en actividades de lavida diaria como el autocuidado e higiene personal,comunicarse con los demás, ser capaz de vivir deforma independiente, etc. El tipo y el grado de dete-rioro varían de forma notable entre pacientes con unmismo diagnóstico y dentro de la misma persona alo largo de la evolución del trastorno mental quepadece. En consecuencia es conveniente evaluar lasconsecuencias del trastorno (el grado de discapaci-dad) y no solo su naturaleza (Carrasco Gómez yMaza Martín, 2005).

En las enfermedades que cursan en brotes, éstasdeber ser evaluadas en los períodos intercríticos yuna vez optimizado el tratamiento, haber alcanzadoel nivel máximo de funcionamiento global y la esta-bilidad clínica. En este sentido se recomienda utili-zar instrumentos diagnósticos tales como: Escala deActividad Global (Eje V de DSM IV-TR) y CIE-10.

La posibilidad de trabajar de un paciente contrastorno mental grave depende de distintos tipo devariables como:

1. El subtipo de enfermedad: evolución, esta-dio, gravedad y subtipo.

1.1. De la conciencia de enfermedad y del gradode adherencia al tratamiento.

1.2. Funciones ejecutivas: como la memoria y elaprendizaje verbal, la memoria de trabajo, la veloci-dad en el procesamiento de la información y ladesorganización del pensamiento. Desde el recono-cimiento de la importancia de los déficit neuropsi-cológicos en la esquizofrenia, los síntomas



alucinatorios y delirantes se consideran secundariosal trastorno básico del procesado de información yde integración cognitivo funcional.

1.3. Intensidad y persistencia de los síntomasnegativos deficitarios y de los positivos más allá dela fase aguda, y lograda la estabilización clínica, lospacientes presentan una considerable discapacidadfuncional derivada de la progresión de los síntomasnegativos, los déficit cognitivos y el aislamientosocial.

Los síntomas negativos de la esquizofrenia pue-den ser primarios y característicos de la misma, obien secundarios a otros factores, como efectosecundario de la medicación neuroléptica. Los sínto-mas negativos primarios, ya presentes en la faseprodrómica, van aumentando en intensidad segúnaumenta la duración de la enfermedad, una progresi-va alteración de las funciones cognitivas globales.Estos provocan en gran medida la incapacidadsocio-laboral de los enfermos con esquizofrenia:dificultades de atención-concentración, déficit dememoria, limitaciones en la planificación, el auto-cuidado y la toma de relaciones, etc., déficit que seexplican por alteración de los circuitos fronto-parie-to-temporales.

2. Variables del enfermo: nivel educacional ycultural.

3. Variables socioeconómicas: discriminación,normativa facilitadora, situación económica.

4. Características del trabajo: así si se trata deuna actividad en relación directa con personas, esnecesario garantizar:

4.1. La adecuada competencia psicosocial:motivación, empatía y habilidades sociales, almismo nivel de excelencia que en el ámbito instru-mental.

4.2. Los adecuados recursos cognitivos comojuicio de realidad, buen funcionamiento ejecutivo,memoria de trabajo, y capacidad de toma de decisio-nes complejas.

4.3. La ausencia de conductas de riesgo y detrastorno mental grave que provoque malestar clíni-camente significativo o deterioro del funcionamien-to socio laboral.

En el ámbito de los Servicios Sanitarios, la pro-pia institución sanitaria a través del Servicio de Pre-vención de Riesgos Laborales, los sindicatos

representativos del sector y los colegios profesiona-les, así como todos los trabajadores individualmentetienen la responsabilidad compartida de mantener lacalidad asistencial óptima, la seguridad de lospacientes, así como la satisfacción de todas las per-sonas implicadas en la actividad laboral.

En cuanto a la evaluación psicosocial de unpaciente con trastorno mental grave es importanteprecisar su capacidad laboral, al igual que su capaci-dad parental para el cuidado de los hijos, si loshubiese; con el compromiso de apoyar sus recursossanos disponibles y el de prevenir la frecuente dis-criminación asociada a la enfermedad, así como deotros riesgos para él mismo y/o para otras personas.

La esquizofrenia implica una desorganizaciónmental profunda que puede impedir cualquier activi-dad laboral (Carpio González, 2007; Stenberg, Hol-der y Tallur, 1998; Arechedera Aranzadi, 2004).Salvo en empleos de baja complejidad (escasasdemandas en relación con los recursos disponibles),suelen ser pacientes que no conservan un puesto detrabajo competitivo.

Así, en el caso de episodios psicóticos breves conbuenas respuesta al tratamiento, en pacientes conindicadores de buen pronóstico (ver tabla 3), ensituación de recuperación clínica completa y buenaadherencia al tratamiento prescrito, pueden reincor-porarse a su trabajo previo, cuando se pueda garan-tizar una supervisión eficaz y la prevención deriesgos conductuales para sí mismo o para otros.

Al contrario, la esquizofrenia con predominio desíntomas negativos y déficit neurocognitivo intenso,con dificultades graves para mantener un juicio lúci-do de realidad, están en general incapacitados paracualquier tipo de actividad laboral, aunque estuvie-ren controlados los síntomas positivos, salvo en elcaso de trabajos protegidos y con una supervisión decalidad, como indican Ferreras de la Fuente y cola-boradores en el Manual de Valoración de la Incapa-cidad Laboral en las Enfermedades Psiquiátricas.

Estas personas son especialmente vulnerables alestrés y a presentar nuevas recaídas, por lo que esnecesario establecer objetivos realistas en cuanto afuncionamiento laboral y social, con los apoyos psi-cosociales más convenientes en cada caso, comopoder mantener un empleo subvencionado en talle-res protegidos. La actividad laboral, como la partici-pación en la familia, puede tener tanto efectosbeneficiosos y protectores (ingresos económicos,realización de capacidades, sensación de pertenenciasocial, etc.), como perturbadores o estresantes.



El modelo de empleo subvencionado se caracte-riza por:

a) Servicios que se centren en el empleo compe-titivo.

b) Elegibilidad en función de las preferenciasdel usuario.

c) Búsqueda rápida de empleo.

d) Integración del tratamiento psiquiátrico y dela rehabilitación psicosocial y laboral.

e) Apoyo individualizado e indefinido.

Existen varios estudios que respaldan el empleosubvencionado, frente al tratamiento en centro dedía. Por ello en la Guía Clínica para el tratamiento dela esquizofrenia (2005) se recomienda ofrecerempleo subvencionado a las personal con esquizo-frenia que tengan interés en trabajar y no puedanencontrar un empleo común, acorde con sus compe-tencias laborales.

Como aseguraba Freud (1930) "el trabajo tienemayor efecto que ninguna otra técnica vital para vin-cular al individuo estrechamente a la realidad… almenos en su trabajo, se encuentra ligado con seguri-dad a una parte de la realidad… la comunidad huma-na". El trabajo proporciona beneficios objetivos(mejora de la autoestima, relaciones interpersonales,etc.) y requiere realizar un esfuerzo adaptativo queproduce satisfacciones y cierto grado de estrés o des-gaste de energía.

A pesar del estereotipo evolutivo negativo de laenfermedad que, al menos en parte, se desarrolló porlas creencia pesimistas de Kraepelin acerca del lentodeterioro progresivo de los pacientes con esquizo-frenia, la mayoría de ellos "tres quintas partes de lospacientes esquizofrénicos presentan un buen pronós-tico; esto significa que se recuperan o muestran unaclara mejoría". (Ciompi, 1980).

11. EPISODIO PSICÓTICO BREVE. CAPACI-TACIÓN LABORAL

Por definición el T. P. Breve evoluciona en, apro-ximadamente, un mes, con restitución completa delfuncionamiento psíquico previo. No es infrecuenteque presenten más adelante otros trastornos psiquiá-tricos incluyendo los crónicos, pero en sí mismo elpronóstico es favorable.

La valoración de la capacitación laboral sería lade la patología de base y que suele corresponder a unTrastorno de Personalidad. Los Trastornos de Perso-nalidad "per se" no suelen ser causa de invalidad, aexcepción de algunos T. Límites graves de peor evo-lución y determinados T. Esquizoides.

Los T. de Personalidad inducen un alto porcenta-je de conflictos laborales, especialmente en las rela-ciones interpersonales. Toleran mal las situacionesestresantes y su capacidad de adaptación al medioestá disminuida. Los entornos estables y las adapta-ciones laborales adecuadas facilitan la integraciónde los pacientes y un desarrollo profesional "sufi-ciente". A pesar de los frecuentemente inevitablesperíodos de Incapacidad Transitoria.



BIBLIOGRAFÍA

- ALFARO, R.: Aplicación del Proceso de Enfermería.Doyma, Barcelona, 1988.

- ARRECHEDERRA ARANZADI, J.J.: Psiquiatría yley. El enfermo mental ante la ley. Madrid, 2004.

- ASNIS G.M.; KAPLAN M.L.; HUNDORFEAN, G.y otros: Violence and homicidal be hariours in psychiatricdisorders. Psychiatric Clinical of North America, 1997,45: 133-137.

- ASOCIACIÓN MÉDICA AMERICANA: "Guíaspara la evaluación de las deficiencias permanentes".Madrid, INSERSO, 1994.

- BOBES GARCÍA, J. (Coordinador): Salud Mental.Enfermería psiquiátrica. Síntesis, 1994.

- BRODSKY, C.M.; EPSTEIN,L.J.: The psychiatricdisorders of aging in the work organization. OcupationalMedicine, 1996, 11 (4): 739-744.

- CALCEDO ORDOÑEZ A.: Psiquiatría y ley. En:Tratado de Psiquiatría. Dirigido por Julio Vallejo Ruilobay Carmen Leal Cerós. Cap. 152, pp. 2357-2373. ArsMédica, Barcelona, 2005.

- CARPIO GONZÁLES, M.: Manual de la incapaci-dad permanente. Almuzara, Madrid, 2007.

- CIOMPI, L.: The natural history or schizophrenia inthe comp. term. British Journal of Psichiatry 136, 413-420, 1980.

- CRESPO HERVÁS, M.D.: Rehabilitación y psicoe-ducación en la esquizofrenia. Cap. 33. En: Las esquizo-frenias. Sus hechos y valores clínicos y terapéuticos.Elserier, Masson, Madrid, 2007.

- CHINCHILLA MORENO A.: Desde lo conceptualesquizofrénico hasta su comprensión y clínica. Cap. 16.Las esquizofrenias. Sus hechos y valores clínicos yterapéuticos. Elserier, Masson, Madrid, 2007.

- DABAN C, MARTÍNEZ ARÁN A, COLÓN F, REI-NARES M, BENABARRE A, VIETA E.: Disfuncionescognitivas en el trastorno bipolar y en la inteligencia. Entrastornos cognitivos en las Psicos. Aula

- FARID, I. BRODSKY, C.M.: The Management ofpsychopathology in the workplace. Occupational Medici-na, 1996, 11 (4): 617-650.

- FREUD, S.: El malestar en la cultura.

- FULLER TORREY, E.: Superar la esquizofrenia.Planeta, Barcelona, 2006.

- GONZÁLEZ CASES, J.C.; RODRÍGUEZ GONZÁ-LEZ, A.: Rehabilitación psicosocial y apoyo comunitariode personas con enfermedad mental crónica: programasbásicos de intervención. Cuadernos Técnicos de ServiciosSociales. Comunidad de Madrid. Consejería de ServiciosSociales, Madrid, 2002.

- Guía Clínica para el tratamiento de la esquizofrenia,del Grupo de trabajo para la esquizofrenia, aprobada porla Asociación Psiquiátrica Americana. 2ª edición. ArsMédic. Barcelona, 2005.

- LIPKIN, G.B. Y COHEN, R.G.: Cuidados de Enfer-mería en pacientes con conductas especiales. Doyma, Bar-celona, 1989.

- MAC KINNON, R., MICHELS, R.: Psiquiatría clí-nica aplicada. Interamericana. México, 1973.

- MEKENNA, P.J.: Schizophrenia and related eyndro-mes. Routledge, Londres, 2007.

- Organización Mundial de la Salud. ClasificaciónInternacional del Funcionamiento, de la Discapacidad yde la Salud (CIF). Ministerio de Trabajo y Asuntos Socia-les. Madrid, 2001.

- REBOLLEDO MOLLER, S.; LOBATO RODRÍ-GUEZ, Mª J.: Psicoeducación de personas vulnerables a laesquizofrenia. Fundació Nou Camí. Barcelona, 1998.

- STENBERG,C.; HOLDER, J.; TELLUR, K.:Psicosisrelacionadas con el trabajo. Enciclopedia de salud y segu-ridad en el trabajo. Ministerio de Sanidad y Consumo,Madrid, 1998.

- SWANSON, D.W.; BOHNERT, P.J.; SMITH, J.A.:The paranoid. Little Brown, Boston, 1970.

- URIARTE, J.: Violencia, enfermedad mental y estig-ma. Disponible en Internet: www. psiquiatrialegal.org

- VALLEJO, J.: Árboles de decisión en Psiquiatría. 3ªedición. Barcelona: J&C Ediciones Médicas, 2006.

- WEINBERGER, D.; BERMANK; ZEC, R.: Physio-logic dysfunction o dorsolateral prefrontal cortex in schi-zophrenia. Archives General Psychiatry 43: 114-125,1986.



Documents

EL PACIENTE QUE PADECE UN TRASTORNO PSICÓTICO EN EL