sj o u r n a l o f d e n t i s t r y x x x ( 2 0 1 4 ) x x x x x x

JJOD-2165; No. of Pages 10

ww

e

lspara Detectar, Tratar y Monitorear laRemineralizacion de las Lesiones de Caries enEstadio Temprano

I.A. Pretty, R.P. Ellwood

Universidad de Manchester Facultad de Odontologa y Hospital, Manchester, Reino Unido

1. Introduccion

Durante las u ltimas tres decadas, la prevalencia y severidad de

la caries dental en muchas poblaciones del mundo ha

mejorado significativamente, disminuyendo a una fraccion

de los niveles observados hace 30 anos.1 Muchos expertos

creen que la amplia introduccion de las cremas dentales con

fluoruro ha sido el factor mas importante en este descenso,2 y

esta vision es respaldada por algunos de los mas fuertes datos

de ensayos clnicos disponibles en la odontologa preventiva.3

Sin embargo, este descenso general en la media de la

prevalencia y severidad de la caries dental oculta una carga

significativa de enfermedad que aun persiste en muchas

poblaciones. Las comunidades economica y socialmente

desfavorecidas tienen con frecuencia niveles inaceptables

de caries dental, y es posible que las diferencias entre

comunidades desfavorecidas y comunidades no desfavoreci-

das hayan incluso aumentado, teniendo como resultado

desigualdades significativas en la salud oral.4 Ademas de las

desigualdades entre las comunidades, tambien hay diferen-

cias significativas al interior de las comunidades, y una

a r t i c l e i n f o

Article history:

Received 26 February 2010

Received in revised form

6 April 2010

Accepted 7 April 2010

Available online xxx

r e s u m e n

El objetivo de esta revision es analizar la caries dental como un proceso dinamico de

desmineralizacion y remineralizacion, cuyo equilibrio se ve reflejado en la progresion, la

detencion y la reversion de las lesiones. Se resalta y discute la necesidad de nuevos disenos

de estudios clnicos para evaluar los productos de cuidado oral, que reflejen y monitoreen

estos procesos.

Se describe la evidencia de la investigacion que respalda el uso de dos metodos con-

siderados estado del arte los cuales se enfocan en la remineralizacion de lesiones naturales

de caries radicular y lesiones naturales de caries en esmalte. Se describe el uso del Monitor

Electrico de Caries (ECM) en combinacion con la clasificacion clnica de las lesiones para

evaluar la dureza de la dentina radicular, y el uso de la Fluorescencia Cuantitativa Inducida

por Luz (QLF) para medir las lesiones de esmalte, junto con un nu mero de estudios que han

utilizado estos metodos para evaluar la eficacia de los productos de cuidado oral.

Puede concluirse que la cuantificacion de la mineralizacion proporcionada por los

productos de cuidado oral, y evaluada mediante disenos de estudio de caries vestibular y

caries radicular, es un abordaje valido para desarrollar conocimiento sobre el mecanismo de

accion de una nueva tecnologa y para establecer su eficacia clnica para detener y revertir

las lesiones de caries en estadio temprano; y complementa, mejora y podra incluso

suplantar la informacion de un ensayo clnico convencional a dos y tres anos midiendo

los efectos a nivel cavitacional.

# 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.

0300-5712/$ see front matter # 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012El Proceso Continuo de la carie

Available online at w

Scienc

journal homepage: www.intl.ePlease cite this article in press as: Pretty IA, Ellwood RP, El Proceso ContiRemineralizacion de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano. Journa: Oportunidades

.sciencedirect.com

Direct

evierhealth.com/journals/jdennuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear lal of Dentistry (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012

j o u r n a l o f d e n t i s t r y x x x ( 2 0 1 4 ) x x x x x x2

JJOD-2165; No. of Pages 10pequena proporcion de la poblacion es la que soporta la carga

significativa de la enfermedad.5

Adicionalmente, las mejoras en caries dental observadas

en el mundo desarrollado no siempre se han reflejado en las

economas en vas de desarrollo.6 Los cambios en la dieta que

ocurren con el aumento de la riqueza y aspiracion, tienen el

potencial de aumentar los niveles de caries,7 y esto es

claramente una causa de preocupacion. Tambien es evidente

que en la medida en que las poblaciones de mayor edad

retienen los dientes por mas tiempo, el riesgo de caries y la

carga del tratamiento potencial en esas poblaciones aumentan

dramaticamente. Actualmente, la caries radicular es un

problema significativo4 que es difcil de tratar desde el punto

de vista restaurativo y que es probable que aumente en el

futuro.8,9 Por lo tanto, aunque los productos actuales con

fluoruro, tales como los dentfricos y los enjuagues, son

eficaces3, hay una clara oportunidad para continuar desarrol-

lando nuevos productos mejorados de cuidado oral que se

dirijan a la que aun se considera una enfermedad significativa

a nivel global.10,11

Los estudios clnicos convencionales de caries, consider-

ados actualmente el estandar de oro, son estudios controlados

aleatorizados, de dos celdas, paralelos de 2 y 3 anos de

duracion, involucrando aproximadamente 2-4000 partici-

pantes, usualmente ninos. Actualmente, por razones eticas,

la mayora de los estudios comparan un dentfrico experi-

mental con un dentfrico convencional con fluoruro como

control positivo. El resultado usual del estudio es el cambio

incremental en el nu mero de nuevas superficies (o dientes)

que desarrollan caries dental en el nivel diagnostico de la

cavidad.12 Este diseno de estudio se esta volviendo cada vez

mas difcil de implementar. En primer lugar, los niveles de

caries han disminuido hasta el punto que es difcil encontrar

poblaciones en las cuales llevar a cabo los estudios. En

segundo lugar, hoy mas que antes, se requiere una sensibi-

lidad metodologica mayor, ya que es necesario detectar

diferencias entre los productos control positivo y experimen-

tal, mientras que historicamente la norma era la diferencia

entre los productos experimental y control negativo.13

Durante las u ltimas dos decadas, se ha aceptado amplia-

mente que los metodos actuales utilizados para evaluar la

eficacia de los productos de cuidado oral en los estudios

clnicos de caries se han rezagado con respecto a los avances

en la comprension de la caries, y al desarrollo de nuevas

tecnologas para su deteccion y medicion.14,15 Quizas lo mas

importante es el cambio en el paradigma en la comprension

del proceso de la caries y las oportunidades para la prevencion

y el tratamiento. La evidencia cientfica mas reciente respalda

el concepto que la caries dental es un proceso dinamico, que se

afecta por numerosos factores que pueden cambiar el

equilibrio dinamico hacia la remineralizacion o hacia la

desmineralizacion del mineral dental. Este proceso se lleva

a cabo en la interfaz de la compleja biopelcula que recubre la

superficie dental, que esta constituida por la pelcula y la micro

flora de la placa1618; y si no se controla, puede progresar a

traves de un proceso continuo que comienza con el primer

episodio de la desmineralizacion, pasa por el desarrollo de

lesiones tempranas reversibles y llega hasta la cavidad10,11irreversible. Esta nueva comprension de la enfermedad

ofrece la posibilidad de promover terapias que estimulen la

Please cite this article in press as: Pretty IA, Ellwood RP, El Proceso ContiRemineralizacion de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano. Journaremineralizacion de las lesiones no cavitacionales y la

preservacion de la estructura dental, la funcion y la este-

tica.10,11 De hecho, hoy podra argumentarse que es cada vez

menos etico llevar a cabo estudios clnicos que detecten y

monitoreen la caries dental usando metodos diagnosticos que

se enfoquen en las lesiones irreversibles cavitacionales. Es

indiscutible que las lesiones cavitacionales iniciaron su

historia natural a medida que una lesion en estadio temprano

aumentaba; el enfoque en lesiones tempranas para la

evaluacion de terapias para la prevencion y el tratamiento

de la caries tiene fundamento cientfico y es muy apropiado.

El eje de esta nueva vision es la habilidad para llevar a cabo

el monitoreo detallado del proceso de la caries y la habilidad

para detectar y cuantificar los pequenos cambios en la

mineralizacion de la lesion.14 Afortunadamente, junto con

un mejor conocimiento del proceso de la enfermedad, se ha

mejorado significativamente en la comprension de metodos

que puedan ser usados para detectar y medir la caries dental

en estadios tempranos.19 Los metodos que pueden ser usados

para mejorar la deteccion y monitoreo de la caries dental

pueden dividirse en tres grupos: metodos visuales mejorados,

instrumentales y de imagenes.

2. Metodos Visuales Mejorados.

La mayora de los estudios clnicos y epidemiologicos de caries

que se llevaron a cabo durante las u ltimas cinco decadas, han

evaluado la caries coronal en el umbral de la cavitacion, que

requiere ya la intervencion profesional y el tratamiento

restaurativo. Este abordaje es consistente con la filosofa

historica del tratamiento restaurativo quiru rgico, pero no con

los conceptos contemporaneos actuales del manejo preven-

tivo y terapeutico de la caries dental. Se ha sugerido que el

abordaje de la medicion mediante este umbral de la cavitacion

aseguro la reproducibilidad de los datos y la capacidad de

compararlos, pues se crea que era difcil ser consistente en la

deteccion y evaluacion de las lesiones en esmalte. Durante la

u ltima decada, se ha avanzado mucho en la investigacion

sobre la evaluacion visual de la caries coronal que culmino con

la creacion del Sistema ICDAS (International Caries Detection

and Assessment System).20 Este sistema registra las lesiones a

nivel superficial, despues de haber sido limpiadas y secadas

(Fig. 1). Y permite la deteccion de lesiones tempranas de

mancha blanca con un buen grado de reproducibilidad.21

Las lesiones se clasifican usando los siguientes criterios:

0 Sin lesion

1 Lesion que solo puede observarse cuando esta seco

2 Lesion que puede observarse cuando esta hu medo

3 Perdida de integridad localizada en el esmalte

4 Perdida de integridad localizada del esmalte con sombra

en dentina

5 Cavidad franca con sombra en dentina

6 Cavidad extensa

Una version anterior de este metodo se uso en un ensayo

clnico para evaluar si la diferencia en la eficacia de dentfricoscon 1000 y 2500 ppm de fluoruro, ya establecida en un nu mero

de ensayos clnicos, podra detectarse con mayor sensibilidad

nuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear lal of Dentistry (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012

Fig. 1 Lesion de caries en estadio temprano, detectada

despues de limpieza y secado.

j o u r n a l o f d e n t i s t r y x x x ( 2 0 1 4 ) x x x x x x 3

JJOD-2165; No. of Pages 10al considerarse las lesiones en esmalte.22 Despues de 12

meses, se observaron diferencias estadsticamente significa-

tivas entre los dos grupos en el umbral de la lesion de esmalte,

mientras que las diferencias en el umbral convencional de

dentina solo se observaron despues de 24 meses. Este estudio

demostro claramente las mejoras potenciales en sensibilidad

que pueden lograrse en los estudios clnicos mediante el

empleo de metodos de deteccion y monitoreo mas sofistica-

dos.

La Transiluminacion con Fibra Optica (FOTI) se ha usado

tambien para detectar la caries dental en diferentes etapas de

progresion. Este metodo se basa en el principio que la luz se

dispersa y absorbe en areas de mayor porosidad, dando como

resultado areas oscuras que pueden observarse visualmente

(Fig. 2). La caries en dentina generalmente aparece de color

naranja, debido a los cromoforos en la dentina cariosa,

permitiendo el diagnostico diferencial de lesiones de esmalte

mayores y caries de dentina en estadio temprano. La

comparacion de los metodos ICDAS y FOTI aplicados por

evaluadores expertos, sugiere que los niveles de utilidad23diagnostica son similares para ambos metodos.

Fig. 2 Lesion en esmalte con lesion inicial en dentina

usando FOTI.

Please cite this article in press as: Pretty IA, Ellwood RP, El Proceso ContiRemineralizacion de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano. JournaLos metodos ICDAS y FOTI y otros abordajes visuales

mejorados, representan un paso significativo en nuestra

habilidad para detectar y monitorear la caries dental y su

uso debera estimularse en la practica clnica. Sin embargo,

para el proposito de estudios clnicos, y en particular, para

validar la eficacia de los productos de cuidado oral en lesiones

reversibles pre-cavitacionales, su uso es limitado por difer-

entes motivos:

1. Los criterios son subjetivos y abiertos a la interpretacion.

2. Los estadios de la lesion representan una amplia variedad

de presentaciones.

3. Para progresar de una etapa de lesion a otra, podran ocurrir

cambios potencialmente irreversibles.

Idealmente, los metodos usados en estudios clnicos

deberan ser objetivos, y deberan tener la habilidad para

detectar cambios pequenos en la mineralizacion de la lesion

entre puntos identificados en el tiempo. Un nu mero de nuevos

metodos instrumentales para la deteccion y evaluacion,

pueden facilitar la tarea ya discutida.

2.1. Metodos Instrumentales (puntuales) para evaluar lacaries dental.

Los dos metodos instrumentales mas utilizados para evaluar

la caries dental son el Detector de Caries Diagnodent24 y el

Monitor Electrico de Caries (ECM).25

2.1.1. Diagnodent.El instrumento Diagnodent, fabricado por KaVo (Zurich, Suiza)

es quizas el metodo de ayuda diagnostica mas conocido y

utilizado (Fig. 3) Al iluminar el diente a 655 nm. (luz roja), se

estimula la fluorescencia cerca del infrarrojo en las sustancias

alteradas del diente y las bacterias. La estructura dental sana y

limpia muestra poca o ninguna fluorescencia. La estructura

dental con caries muestra una fluorescencia que es propor-

cional al grado de caries.26 La luz roja, como la fluorescencia

infrarroja, se absorbe menos y se dispersa menos por el

esmalte que las longitudes de onda mas cortas, como las

usadas por el QLF (ver mas adelante). Por lo tanto, ocurre una

penetracion mas profunda en el diente y es posible medir la

fluorescencia de la dentina cariada subyacente. El instru-

mento genera un valor maximo para el punto de aplicacion,

que se utiliza para interpretar el tamano de la lesion. Por

ejemplo, los valores entre 1-10 podran ser interpretados como

saludables y los valores de 30 o mas podran representar

lesiones que requieran intervencion restaurativa.

El instrumento Diagnodent es mas sensible que los

metodos diagnosticos tradicionales. Sin embargo, el aumento

en la probabilidad de diagnosticos falsos positivos comparado

con los metodos visuales limita su utilidad como herramienta

diagnostica principal.27 Aunque es ampliamente reconocido

que el instrumento Diagnodent tiene un buen desempeno en

la deteccion de lesiones en el umbral de dentina, s tiene

desventajas significativas para su uso en ensayos clnicos.

Como es una medicion de punto u nico o de area, se dificulta la

comparacion entre las medidas tomadas en diferentesperodos de evaluacion. El metodo tambien presenta confu-

sion en presencia de manchas, y el aumento de las manchas

nuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear lal of Dentistry (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012

j o u r n a l o f d e n t i s t r y x x x ( 2 0 1 4 ) x x x x x x4

JJOD-2165; No. of Pages 10dentales en el tiempo podra interpretarse como una progre-

sion de la lesion cuando en realidad se hubiera revertido.

Adicionalmente, el mecanismo de accion de la deteccion y

monitoreo de las lesiones de esmalte no es claro. Es poco

probable que estas lesiones en estadio temprano se presenten

con niveles significativos de fluoroforos, y por lo tanto, es

improbable que el uso de este instrumento para monitorear las

lesiones de caries en estadio temprano sea optimo, si solo se

miden las diferencias en la dispersion de luz. Es por estas

razones que es poco probable que el instrumento Diagnodent

pueda proporcionar un desempeno optimo para su uso en

estudios clnicos de caries para detectar y monitorear la

progresion o reversion de las lesiones de caries en estadio

temprano.

2.1.2. Monitor Electrico de Caries (ECM)Los sistemas de deteccion que usan la resistencia electrica se

basan en el principio que los materiales pueden caracterizarse

Fig. 3 Metodo de deteccion de caries Diagnodent.por su habilidad para conducir electricidad en diferentes

grados. Mas aun, los cambios en el material que se deben por

ejemplo al aumento en la porosidad, contenido de fluido o

balance de electrolitos, pueden tambien afectar la resistencia.

Generalmente, el esmalte tiene una resistencia muy alta. Sin

embargo, cuando se vuelve mas poroso como resultado de la

presencia de caries dental, contiene mas agua y por lo tanto se

reduce la resistencia. La dentina generalmente tiene una

resistencia mucho menor que el esmalte, pero tambien

aumenta en porosidad debido a la caries dental, resultando

nuevamente en reduccion de la resistencia.

El Monitor Electrico de Caries (ECM) (Lode, Pases Bajos), usa

una corriente u nica, alterna, de frecuencia fija, para medir la

mayor parte de la resistencia del tejido dental. (Fig. 4).25

Pueden tomarse medidas tanto del esmalte como de las

superficies de dentina expuesta, ya sea en un sitio o en un nivel

de superficie. El sistema de medicion consta de una sonda que

pasa corriente a traves del diente y el cuerpo hacia un contra-

electrodo, el cual generalmente es sostenido por el paciente en

su mano. Como el cuerpo tiene baja resistencia comparado

con el tejido dental, la medicion de la resistencia usualmente

refleja, de forma muy cercana, la del diente en el punto de

Please cite this article in press as: Pretty IA, Ellwood RP, El Proceso ContiRemineralizacion de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano. Journacontacto de la sonda. Puede apreciarse facilmente que, si el

grado de porosidad puede afectar la resistencia tanto de

esmalte como de dentina, los tratamientos que promueven la

remineralizacion pueden detectarse como un incremento en

la resistencia usando el instrumento.

Huysmans reviso exhaustivamente el desempeno del ECM

y, en general, los estudios revisados mostraron un desempeno

bueno a excelente.28 Para las medidas especficas de sitio, la

sensibilidad fue de 74.8 (11.9) y la especificidad 87.6 (10) ypara las medidas especficas de superficie, 63 (2.8) y 79.5(9.2). La reproducibilidad del aparato tambien ha sidoevaluada en un nu mero de publicaciones y ha sido calificada

como buena a excelente para tecnicas de medicion especficas

de sitio y superficie.19

En general, el metodo ECM es practico, objetivo y sensible

para monitorear la caries dental y se ha probado que tiene una

utilidad significativa en los ensayos clnicos de caries.

2.2. Metodos de imagen para la deteccion y monitoreo dela caries.

Los metodos de imagen para la deteccion y monitoreo de las

lesiones de caries tambien son abordajes bien fundamentados

que aumentan la sensibilidad de los ensayos clnicos de caries

Fig. 4 Monitor Electrico de Caries (Lode, Pases Bajos).y permiten el monitoreo de pequenos cambios en la miner-

alizacion de la lesion durante perodos cortos de tiempo. Las

imagenes aportan ventajas significativas sobre los metodos

visuales mejorados y los instrumentales. Lo mas importante

es que puede compararse el estado de la lesion observado en

imagenes pareadas del mismo sitio, capturadas en diferentes

momentos del tiempo, de tal forma que puedan visualizarse

incluso diferencias muy pequenas entre las lesiones. Adicio-

nalmente, la evaluacion cuantitativa de las imagenes, usando

varias tecnicas de procesamiento de imagenes, pueden dar

datos objetivos de alta calidad.

En esta revision, se discutiran brevemente cuatro tecnicas:

las imagenes digitales de luz blanca, las Imagenes Digitales de

Transiluminacion con Fibra Optica (DIFOTI), las radiografas y

la Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz (QLF).

La imagen digital de luz blanca, mediante el uso de camaras

intraorales, se esta haciendo mas comu n en la practica dental

general. La calidad de la imagen ha aumentado significativa-

mente y hoy es posible capturar imagenes diagnosticas de

nuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear lal of Dentistry (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012

j o u r n a l o f d e n t i s t r y x x x ( 2 0 1 4 ) x x x x x x 5

JJOD-2165; No. of Pages 10calidad. Estas imagenes pueden mejorarse mas usando filtros

polarizantes para remover el reflejo en espejo que puede

obscurecer o asemejarse a las lesiones de caries en estadio

temprano. A partir de imagenes de este tipo, la caries puede

clasificarse usando metodos visuales mejorados, como ICDAS,

y tambien permite la comparacion de imagenes que han sido

tomadas en diferentes momentos en el tiempo, una al lado de

la otra, para evaluar subjetivamente la progresion y regresion.

DIFOTI es una implementacion de imagen del metodo FOTI,

previamente descrito.29. Tiene ventajas similares al metodo de

imagen digital de luz blanca, pero ademas tiene el potencial de

proporcionar datos cuantitativos objetivos. Desafortunada-

mente, en la actualidad no esta disponible ampliamente y por

lo tanto, no se discutira con mayor detalle.

Las radiografas se han utilizado en la odontologa por

muchas decadas, pero debido a la preocupacion relacionada

con las radiaciones ionizantes, se ha dificultado justificar su

uso rutinario en ensayos clnicos de caries. En el futuro, con la

reduccion en la exposicion lograda por el uso de metodos de

imagenes radiograficas digitales y el potencial para procesar

las imagenes de tal forma que se realcen las lesiones, es

posible que se vuelva viable nuevamente el uso de metodos

como la substraccion radiografica.

2.2.1. Fluorescencia Cuantitativa Inducida por LuzLa Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz (QLF) es un

sistema de luz visible que ofrece la oportunidad de detectar las

lesiones en estadio temprano y luego monitorear su progre-

sion o regresion longitudinalmente.30 La fluorescencia es un

fenomeno por medio del cual se excita un objeto con una

longitud de onda particular y luego dicho objeto emite una luz

a una longitud de onda mayor. Cuando la luz de excitacion esta

en el espectro visible, la fluorescencia tendra un color

diferente. En el caso del sistema QLF, la excitacion de la

longitud de onda (l) esta alrededor de los 370 nm (en la region

azul del espectro) y la luz emitida esta en las regiones roja y

verde. Esta autofluorescencia se detecta luego al filtrar la luz

de excitacion usado un filtro con un paso de banda para un l>

a 540 nm, unido a una camara, produciendo una imagen rojo y

verde.31

Se cree que la fuente de la fluorescencia es la dentina y la

union amelodentinal. Los estudios han mostrado que cuando

la dentina subyacente se remueve del esmalte, se pierde la

fluorescencia, y que para que esta se presente, solo se requiere

una pequena cantidad de dentina.32 La disminucion en el

espesor del esmalte tiene como resultado una mayor

intensidad en la fluorescencia, ya que hay una menor

dispersion de la luz. La presencia de un area de esmalte

desmineralizado reduce la fluorescencia en dos formas. En

primer lugar, si hay una lesion presente, se bloquea la luz de

excitacion y por lo tanto se produce menos fluorescencia; en

segundo lugar, cualquier fluorescencia de la dentina se

dispersa hacia atras a medida que trata de pasar a traves de

la lesion. Es por esto que la desmineralizacion del esmalte

resulta en una reduccion de la auto fluorescencia. Esta perdida

puede cuantificarse usando un software patentado y se ha

mostrado que se correlaciona bien con la perdida de mineral

actual; r = 0.73-0.86.El equipo de QLF esta compuesto por una fuente de luz con

un filtro de paso de banda para producir una luz azul y una

Please cite this article in press as: Pretty IA, Ellwood RP, El Proceso ContiRemineralizacion de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano. Journacamara con otro filtro de paso de banda que excluye la luz azul

y permite el paso de la luz verde y roja. Las imagenes en vivo se

muestran en un computador y un software permite ingresar

los datos del paciente, ademas de capturar y guardar las

imagenes individuales de los dientes que son de interes. En

principio, el QLF puede tomar imagenes de todas las super-

ficies, excepto las interproximales. Cuando se estudian las

lesiones longitudinalmente, el metodo QLF utiliza un sistema

de reposicion de video que permite reproducir con exactitud la

geometra precisa de la imagen original en visitas subse-

cuentes. Una vez se captura la imagen de un diente, la

siguiente etapa es analizar cualquier lesion y producir la

evaluacion cuantitativa del estado de desmineralizacion del

diente. Esto se lleva a cabo usando software registrado e

involucra el uso de un parche para definir areas de esmalte

sano alrededor de la lesion de interes. Despues de esto, el

software usa valores de pixeles en el esmalte sano para

reconstruir la superficie dental y luego sustrae los pixeles que

se consideran que son lesion. Esto es controlado por un umbral

de perdida de fluorescencia, que suele fijarse en 5%. Quiere

decir que todos los pixeles con una perdida de fluorescencia

mayor al 5% del promedio del valor sano se consideraran

como parte de la lesion. Una vez los pixeles se han

denominado sanos o lesion, el software calcula el

porcentaje de fluorescencia perdida en la lesion, conocido

como DF (%) y el area total de la lesion en mm2. A partir del area

y la perdida de fluorescencia se puede calcular una medida

(DQ) que representa el volumen (o tamano) de la lesion.

(Fig. 5)

El metodo QLF ha sido utilizado para detectar un rango de

tipos de lesiones que incluye: caries oclusal, caries de

superficie lisa, caries secundaria y desmineralizacion adya-

cente a los brackets de ortodoncia. La sensibilidad reportada

en caries oclusal es de 0.64 y la especificidad de 0.70, lo que se

compara bien con otros sistemas. Para la profundidad de la

lesion y las mediciones de QLF, se han reportado correlaciones

de hasta 0.82. Se ha evaluado y demostrado que la con-

fiabilidad de las dos etapas del proceso QLF, es decir la captura

de la imagen y el analisis, es considerable.19 El metodo es

menos confiable para monitorear las lesiones iniciales de

caries en superficies interproximales, debido a las limitaciones

de acceso y de toma de imagen en el sitio.

La legitimidad del uso de este metodo en estudios clnicos

aumenta debido a su capacidad de analizar las imagenes de

QLF en cualquier momento despues de su captura, ya que

permite la clasificacion independiente de las lesiones. El QLF

es una de las tecnologas mas precisas y confiables que hay en

la actualidad, para la deteccion y monitoreo de la caries.

2.3. Validacion de los nuevos metodos de evaluacionmediante ensayos clnicos.

La validacion de los nuevos metodos de evaluacion para ser

usados en estudios clnicos fue el objeto de una extensa

revision por parte del International Consensus Workshop on

Caries Clinical Trials.14

En este taller se concluyo que se deberan evaluar los

metodos capaces de registrar el proceso continuo de la caries(incluyendo las lesiones no cavitacionales), y que sus

resultados deberan ser comparados con los de los metodos

nuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear lal of Dentistry (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012

j o u r n a l o f d e n t i s t r y x x x ( 2 0 1 4 ) x x x x x x6

JJOD-2165; No. of Pages 10convencionales de evaluacion de caries en estudios a 2 y 3

anos. Especficamente:

1. Los nuevos metodos para la evaluacion de la caries deberan

tener la capacidad de medir la desmineralizacion y tambien

la remineralizacion de las lesiones no cavitacionales.

2. Aunque existen muchas otras formas en las que se puede

mejorar el diseno de los estudios clnicos de caries (ECC),

tales como un mejor diagnostico, un mejor diseno y

mejores tecnicas analticas, el principio predominante

detras de la validacion de nuevos disenos de ECC debe

ser que los resultados y conclusiones esten de acuerdo con

aquellos mostrados previamente por los ECC convencio-

nales.

3. Cualquier diseno nuevo de ECC no debe comprometer el

estandar de prueba tanto de eficacia como de seguridad.

Una revision extensa sobre dentfricos con fluoruro que

incluyo 70 estudios que involucraron a 42,300 ninos, concluyo

que:

Mas de un siglo de investigacion respalda que los

beneficios de los dentfricos con fluoruro estan bien probados.

En conjunto, los estudios son de relativa alta calidad, y

Fig. 5 Ejemplo de imagenes de QLF y su ana

Please cite this article in press as: Pretty IA, Ellwood RP, El Proceso ContiRemineralizacion de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano. Journaproporcionan evidencia clara que los dentfricos con fluoruro

son eficaces en la prevencion de la caries.3

Por consiguiente, parecera prudente que cualquier metodo

que evalu e los productos de cuidado oral tenga como punto de

comparacion el fluoruro, ya sea al comparar productos con y

sin fluoruro, o al comparar productos que contengan difer-

entes niveles de fluoruro.

Este ha sido el abordaje utilizado en el desarrollo y

validacion clnica de la eficacia superior contra la caries del

nuevo dentfrico con arginina al 1.5%, un compuesto de calcio

insoluble y 1450 ppm de fluoruro, en comparacion con

dentfricos que contienen 1450 ppm de fluoruro solamente.

Algunos detalles seran precisados en la seccion 2.4.

2.4. Validacion clnica de dos nuevos metodos paraevaluar los productos de cuidado oral.

A continuacion se describira la validacion de dos metodos que

son el estado del arte en la evaluacion de los productos de

cuidado oral:

1. Evaluacion de la capacidad para remineralizar y prevenir

una mayor desmineralizacion de las lesiones naturales de

lisis con fotografas clnicas respectivas.

nuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear lal of Dentistry (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012

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JJOD-2165; No. of Pages 10caries radicular mediante la evaluacion clnica convencio-

nal de la dureza de la lesion, complementada con las

mediciones del Monitor Electrico de Caries (ECM).

2. Evaluacion de la capacidad para remineralizar y prevenir

una mayor desmineralizacion de las lesiones naturales de

caries vestibular usando Fluorescencia Cuantitativa Indu-

cida por Luz.

Evaluacion de la capacidad para remineralizar y prevenir una

mayor desmineralizacion de las lesiones naturales de caries

radicular mediante la evaluacion clnica convencional de la dureza

de la lesion, complementada con las mediciones del Monitor

Electrico de Caries (ECM).

La evaluacion del estado de desmineralizacion de las

lesiones de caries radicular, midiendo su dureza por medio de

sondaje, ha sido complementada en varios estudios por medio

del uso del Monitor Electrico de Caries (ECM). El estudio de

Baysan et al fue el primero en usar esta combinacion de

metodos.33 Un total de 201 sujetos con al menos 1 lesion

primaria de caries radicular, tomaron parte en un estudio que

evaluo la eficacia de un dentfrico con alto contenido de

fluoruro (5000 ppm) y la comparo con un dentfrico conven-

cional con fluoruro (1100 ppm). A los 3 meses, el 38.2% de los

sujetos que usaban el dentfrico con alto contenido de

fluoruro, presentaron endurecimiento de una o mas lesiones

en comparacion con el 10.7% de los sujetos que usaron el

dentfrico convencional con fluoruro. A los 6 meses, los

porcentajes correspondientes fueron 56.9% y 28.6%. Tanto las

diferencias a los 3 meses, como las diferencias a los 6 meses,

fueron significativas desde el punto de vista estadstico. En

cuanto a los resultados del ECM a los 3 meses, la resistencia

media logartmica de los sujetos se redujo en 0.06 para el

dentfrico convencional con fluoruro, en comparacion con un

aumento de 0.40 para el dentfrico con alto contenido de

fluoruro. Despues de 6 meses, no hubo un cambio mayor en la

resistencia media logartmica para el dentfrico convencional

con fluoruro mientras que se presento un aumento de 0.56

para el dentfrico con alto contenido de fluoruro.33 Los

resultados de este estudio, que son consistentes con lo

esperado en los estudios clnicos convencionales de caries,

indican que los dentfricos con alto contenido de fluoruro son

mas eficaces que los dentfricos convencionales con fluoruro.

Tambien se llevaron a cabo dos estudios clnicos que

compararon los dentfricos comercialmente disponibles con

fluoruro con un dentfrico control negativo libre de fluoruro. En

el primer estudio, se evaluo un dentfrico con 1000 ppm de

fluoruro como monofluorofosfato de sodio (MFP)34 y en el

segundo, se evaluo un dentfrico con 1450 ppm de fluoruro en

una combinacion de fluoruro de sodio (NaF) y MFP.35 Para

evaluar la eficacia, se usaron las mediciones clnicas de

sondaje de la dureza de las lesiones de caries radicular

primaria y la resistencia, usando el Monitor Electrico de Caries

(ECM). La evaluacion de lesiones cariosas radiculares se llevo a

cabo al inicio del estudio, y a los 3 y 6 meses de usar el

producto.

Un total de 286 sujetos completaron el estudio que evaluo el

fluoruro a 1000 ppm. De los sujetos que usaron el dentfrico

con fluoruro, 33.3% presentaron endurecimiento de al menosuna lesion durante los 6 meses de uso del producto. Esto fue

significativamente mayor que el 19.3% correspondiente en los

Please cite this article in press as: Pretty IA, Ellwood RP, El Proceso ContiRemineralizacion de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano. Journasujetos que usaron el dentfrico control sin fluoruro.34 283

sujetos completaron el estudio que evaluo 1450 ppm de

fluoruro. De los sujetos que usaron el dentfrico con fluoruro,

42.1% presentaron endurecimiento de al menos una lesion

durante los 6 meses de duracion del estudio. Este valor fue

significativamente mayor que el 19.6% correspondiente en los

sujetos que usaron un dentfrico control sin fluoruro.35 En

ambos estudios, la diferencia en la mejora de los resultados

del ECM entre los productos con y sin fluoruro fue significativa

desde el punto de vista estadstico a los 6 meses.34,35

El efecto clnico del cepillado con un dentfrico de amina de

fluoruro, y un enjuague bucal con 250 ppm de fluoruro, como

amina de fluoruro, o un enjuague control sin fluoruro, tambien

se comparo usando metodos similares.35 Despues de 12

meses, el grupo que uso enjuague con fluoruro mostro

endurecimiento de 67% de las lesiones, en comparacion con

el 7% de las lesiones en el grupo control. Esta diferencia fue

significativa desde el punto de vista estadstico, as como lo

fueron las diferencias de los valores de resistencia del ECM

entre los dos grupos, medidas en el mismo examen.36

En conjunto, estos estudios de caries radicular demuestran

que el diseno clnico es capaz de discriminar productos con

diferencias conocidas en cuanto a su eficacia anti-caries

despues de 6 meses de uso del producto, con tamanos de

muestra de aproximadamente 150 sujetos por grupo. Mas au n,

el uso de un diseno de estudio de caries radicular permite, en

comparacion con los estudios clnicos convencionales de

caries, la evaluacion mas rapida y con mayor sensibilidad de

los productos de cuidado oral que remineralizan y previenen la

posterior desmineralizacion de las lesiones naturales.

Un estudio reciente que empleo este metodo, comparo un

dentfrico con arginina al 1.5%, 1450 ppm como MFP y una base

de calcio, con un dentfrico control positivo que contiene

1450 ppm de fluoruro y un control negativo sin fluoruro.37 Un

total de 412 sujetos completaron el estudio. Despues de 3

meses de uso del producto, 27.7%, 24.6% y 13.1% de las lesiones

mejoraron en los grupos del dentfrico que contiene arginina,

el control positivo y el control negativo, respectivamente,

mientras que 0.7%, 4.5% y 16.8% empeoraron. Las diferencias

en la distribucion del cambio de lesion entre el control

negativo y los grupos con el dentfrico de arginina y el control

positivo, fueron significativas desde el punto de vista

estadstico. En los 3 grupos, la media de los valores finales

para el Monitor Electrico de Caries aumento desde la lnea de

base hasta el examen a los 3 meses, pero ninguna de las

diferencias entre los grupos tuvo significancia estadstica.

Despues de 6 meses, solo una lesion (0.7%) empeoro con

respecto a la lnea de base en el grupo con el dentfrico que

contiene arginina, en comparacion con 9,0% y 18.2% en los

grupos control positivo y control negativo, respectivamente.

Adicionalmente, 61.7%, 56.0% y 27.0%, mostraron mejora en

los tres grupos respectivamente. Las diferencias en la

distribucion del cambio de lesion entre el grupo control

negativo y los grupos con el dentfrico que contiene arginina y

el control positivo, fueron estadsticamente significativas

(p < 0.001), como tambien lo fue la diferencia entre el grupo

con el dentfrico que contiene arginina y el grupo control

positivo (p = 0.006). Los valores finales del Monitor Electrico deCaries (ECM) obtenidos a los 6 meses en el grupo del dentfrico

que contiene arginina, los grupos control positivo y control

nuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear lal of Dentistry (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012

j o u r n a l o f d e n t i s t r y x x x ( 2 0 1 4 ) x x x x x x8

JJOD-2165; No. of Pages 10negativo, fueron 7.9 y 1.9MVs, y 387kV respectivamente. Las

diferencias entre el grupo control negativo y los grupos con el

dentfrico con arginina y control positivo, fueron significativos

desde el punto de vista estadstico (p < 0.05). La diferencia

entre el grupo del dentfrico que contiene arginina y el grupo

control positivo tambien fue significativa desde el punto de

vista estadstico (p = 0.033).37

En un estudio clnico convencional de caries a 2 anos

realizado recientemente, se demostro la eficacia superior del

nuevo dentfrico que contiene arginina al 1.5%, un compuesto

de calcio insoluble y 1450 ppm de fluoruro en la prevencion de

la progresion de las lesiones de caries hasta el punto de la

cavitacion, en comparacion con el dentfrico con 1450 ppm de

fluoruro. Esto valida aun mas este metodo e ilustra la

consistencia de los resultados de estudios cortos a 6 meses

y los estudios a largo plazo a 2 anos sobre este dentfrico.38

Evaluacion de la capacidad para remineralizar y prevenir una

mayor desmineralizacion de las lesiones naturales de caries

vestibular usando Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz

(QLF).

Varios estudios han usado el metodo QLF para evaluar los

productos de eficacia conocida contra la caries, y han validado

este metodo para la evaluacion de la eficacia de los productos.

El primer estudio comparo la capacidad de la limpieza

profesional con y sin el uso del barniz de fluoruro para

remineralizar las lesiones vestibulares.38 En el grupo del

barniz de fluoruro, hubo una mejora significativa entre la

lnea de base y los 6 meses, tanto en el area de la lesion como

en el porcentaje de cambio en fluorescencia, pero no hubo

mejora significativa en el grupo con solo limpieza profesional.

Se presento tambien una diferencia estadsticamente sig-

nificativa en la reduccion de la perdida de fluorescencia entre

los dos grupos de estudio. De este estudio se concluyo que el

metodo QLF es un metodo clnico sensible, apropiado para la

cuantificacion longitudinal de las lesiones de caries en estadio

temprano en superficies lisas.38

En el segundo estudio, un dentfrico sin fluoruro se

comparo con un dentfrico con 950 ppm de fluoruro. A los 3,

6 y 12 meses, el dentfrico con fluoruro demostro una mejora

significativamente mayor en el area de la lesion y la perdida de

fluorescencia que el control sin fluoruro. Se concluyo que

debido a que el impacto de los dentfricos con fluoruro ha sido

demostrado clnicamente en varias ocasiones usando los

metodos convencionales de deteccion de caries, estos datos

indican que la QLF tiene la capacidad para cuantificar este

efecto usando un grupo relativamente pequeno de sujetos y en

un perodo corto de tiempo.40

En un estudio mas reciente, se compararon dos dentfricos

con 1450 ppm de fluoruro, uno con NaF y uno con MFP, con un

dentfrico sin fluoruro por 6 meses. Se monitorearon las

lesiones longitudinalmente, y se observaron mejoras en los

parametros de lesion en los dos grupos con fluoruro y el grupo

sin fluoruro en los 6 meses de estudio. Se observaron

diferencias estadsticamente significativas entre los grupos

con dentfricos con fluoruro y los grupos sin fluoruro despues

de 6 meses. No se observaron diferencias estadsticamente

significativas entre los productos con NaF y MFP.41

En conjunto, estos estudios demuestran que el diseno deestudio clnico, que utiliza el QLF para evaluar la reminer-

alizacion de lesiones naturales de caries vestibular, es capaz

Please cite this article in press as: Pretty IA, Ellwood RP, El Proceso ContiRemineralizacion de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano. Journade distinguir los productos de eficacia anti-caries conocida en

6 meses con un nu mero aproximado de muestra de 150 sujetos

por grupo. Aun mas, el uso de este diseno de estudio permite

evaluar de una forma mas rapida y sensible, en comparacion

con los estudios clnicos convencionales de caries, los

productos de cuidado oral que remineralizan y previenen la

posterior desmineralizacion de las lesiones que ocurren

naturalmente.

En tres estudios recientes adicionales, se evaluo la capacidad

del nuevo dentfrico que contiene arginina al 1.5%, 1450 ppm de

fluoruro como MFP y una base de calcio, para detener y revertir

las lesiones de caries vestibular que ocurren naturalmente en

ninos, y se comparo con un dentfrico control.4244

En el primer estudio, el nuevo dentfrico que contiene

arginina se comparo con un dentfrico con 1450 ppm de

fluoruro (control positivo) y un dentfrico sin fluoruro (control

negativo). Un total de 446 ninos entre los 10 y los 12 anos de

edad, completaron el estudio. La evaluacion de las lesiones

mediante Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz (QLF) se

realizo en la lnea de base, a los 3 y a los 6 meses de uso del

producto. Para el DQ, la media en el valor de la lnea de base fue

27.30 y a los 3 meses los valores para el dentfrico con arginina,

el control positivo y el control negativo fueron 16.76, 19.25 y

25.89 respectivamente. Esto representa una mejora con

respecto a la lnea de base de 38.6%, 29.5% y 5.2%. A los 6

meses, los valores DQ de los 3 grupos fueron 13.5, 18.5 y 24.2,

representando mejoras con respecto a la lnea de base de

50.7%, 32.3% y 11.4%. Para el DQ, las diferencias entre el grupo

del dentfrico sin fluoruro y tanto el grupo del dentfrico con

arginina como el del control positivo, fueron estadsticamente

significativas (p < 0.001). La diferencia entre el dentfrico con

arginina y el grupo control positivo mostro significancia

estadstica a los 6 meses de uso de los productos (p = 0.003).42

En el segundo estudio, el nuevo dentfrico que contiene

arginina se comparo con un dentfrico que contiene 1450 ppm

de fluoruro como fluoruro de sodio en una base de slica (control

positivo) y un dentfrico sin fluoruro (control negativo). Un total

de 483 ninos entre 9 y 13 anos de edad completaron el estudio. Se

evaluaron las lesiones con Fluorescencia Cuantitativa Inducida

por Luz (QLF) en la lnea de base, y a los 3 y 6 meses de uso de los

productos. Para el DQ, la media del valor en la lnea de base fue

27.26, y a los 3 meses fue 18.00, 20.71 y 24.50 para el dentfrico

con arginina, el control positivo y el control negativo respecti-

vamente. Esto representa mejoras con respecto a la lnea de

base de 34.0%, 24.0% y 10.1%. A los 6 meses, los valores DQ para

los 3 grupos fueron 13.46, 17.99 y 23.70 representando mejoras

con respecto a la lnea base de 50.6%, 34.0% y 13.1%. Una vez

mas, las diferencias para el DQ entre el grupo libre de fluoruro y

los grupos del dentfrico con arginina y el dentfrico control

positivo fueron significativas desde el punto de vista

estadstico(p < 0.001). Las diferencias entre el dentfrico con

arginina y el grupo control positivo alcanzo significancia

estadstica despues de 6 meses de uso de los productos

(p = 0.008).43

En el tercer estudio, el nuevo dentfrico que contiene

arginina se comparo con un dentfrico con 1450 ppm de

fluoruro (control positivo). Un total de 331 ninos entre 7 y 14

anos de edad completaron el estudio. Como en los otrosestudios, se hicieron mediciones con Fluorescencia Cuantita-

tiva Inducida por Luz (QLF) al inicio y despues de 3 y 6 meses de

nuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear lal of Dentistry (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.10.012

j o u r n a l o f d e n t i s t r y x x x ( 2 0 1 4 ) x x x x x x 9

JJOD-2165; No. of Pages 10uso de los productos. La media del DQ en la lnea de base fue

28.62, y a los 3 meses los valores fueron 20.53 y 23.38 para el

dentfrico que contiene arginina y el control positivo,

respectivamente. Esto representa una mejora con respecto

a la lnea de base de 28.3% y 18.3% respectivamente. A los 6

meses, los valores de DQ para los 3 grupos fueron 15.86 y 20.34,

y estos representaron una mejora con respecto a la lnea base

de 44.6% y 28.9% respectivamente. En cuanto al DQ, la

diferencia entre el dentfrico que contiene arginina y el

control positivo fue estadsticamente significativa despues

de 6 meses de uso del producto (p < 0.001).44

De hecho, en los tres estudios, la reduccion en el tamano de

la lesion (DQ) que se logro despues de 3 meses de uso del

dentfrico con arginina, fue similar a la lograda despues de 6

meses de uso de dentfricos convencionales con fluoruro; esto

indica que las lesiones se remineralizaron dos veces mas

rapido con el dentfrico que contiene arginina que con el

dentfrico regular con fluoruro.4244

Como se discutio anteriormente, la eficacia superior de un

nuevo dentfrico con arginina al 1.5%, un compuesto de calcio

insoluble y 1450 ppm de fluoruro en la prevencion de la

progresion de las lesiones cariosas hacia la cavitacion, que se

demostro en un estudio convencional de caries a 2 anos, valida

aun mas este metodo e ilustra la consistencia de resultados de

estos estudios de 6 meses a corto plazo con los de los estudios a

largo plazo a 2 anos de este dentfrico.38

3. Conclusion.

Es evidente que considerar las lesiones tempranas en esmalte

y dentina en la evaluacion de la eficacia de los productos de

cuidado oral es vital en el contexto de nuestro nuevo

conocimiento del proceso de caries. Se han realizado avances

significativos en la deteccion y monitoreo de la caries, que

brindan la oportunidad de evaluar tecnologas y productos que

actu an en las lesiones en estadio temprano para detener y

revertir la caries dental. Biesbrock et al.,45 concluyo:

Si se van a usar metodos de deteccion o disenos

alternativos como herramientas para diferenciar los produc-

tos con base en su actividad cariostatica, estos deberan

demostrar una validez externa similar a la demostrada por los

estudios clnicos convencionales de caries a 2 y 3 anos. En este

contexto, lo mnimo que se debera aceptar para reemplazar

los estudios convencionales, es que el metodo o diseno pueda

diferenciar los productos de eficacia conocida entre ellos, y

que con el nuevo metodo o diseno se pueda observar la misma

relacion de eficacia que se encontro en un estudio convencio-

nal a 2 y 3 anos. Es deseable que los resultados puedan ser

replicados en al menos dos estudios para demostrar la

robustez de la metodologa.45

Los resultados de los estudios revisados en este documento

cumplen con estos criterios, y se puede concluir que la

cuantificacion de la remineralizacion proporcionada por los

productos de cuidado oral evaluada usando los disenos de

estudio de caries vestibular y caries radicular, puede consider-

arse un abordaje valido e importante para el desarrollo de

conocimiento sobre el mecanismo de accion de una nuevatecnologa, y para establecer su eficacia clnica con relacion a la

capacidad que tiene de detener y revertir las lesiones de caries

Please cite this article in press as: Pretty IA, Ellwood RP, El Proceso ContiRemineralizacion de las Lesiones de Caries en Estadio Temprano. Journaen estadio temprano; y complementa, mejora y podra incluso

reemplazar la informacion dada por un estudio convencional a

2 y 3 anos que mida efectos a nivel cavitacional.

Declaracion de Conflicto de Interes

El Dr. Ellwood es empleado de la compana Colgate-Palmolive

El Dr. Pretty no tiene conflicto de interes

Agradecimientos

La publicacion de esta revision conto con el respaldo de la

compana Colgate Palmolive.

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El Proceso Continuo de la caries: Oportunidades para Detectar, Tratar y Monitorear la Remineralizacion de las Lesiones de Caries en Estadio TempranoIntroduccionMetodos Visuales Mejorados.Metodos Instrumentales (puntuales) para evaluar la caries dental.Diagnodent.Monitor Electrico de Caries (ECM)

Metodos de imagen para la deteccion y monitoreo de la caries.Fluorescencia Cuantitativa Inducida por Luz

Validacion de los nuevos metodos de evaluacion mediante ensayos clnicos.Validacion clnica de dos nuevos metodos para evaluar los productos de cuidado oral.

Conclusion.Declaracion de Conflicto de InteresAgradecimientosReferencas