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El Proyecto PGS y los desafíos
pendientes
Camilo Cid Pedraza, PhD
Académico
Departamento de Salud Pública,
P. Universidad Católica de Chile
Santiago, Junio de 2012
Camilo Cid, junio 2012
Contenidos
• ¿Cuál es el problema? ▫ Es un problema general que requiere una solución
global (TC)
• ¿Cuales son las mejores soluciones conocidas? ▫ Experiencia de países emblemáticos con seguridad
social de salud
• ¿Se ajusta la propuesta de PGS a lo aprendido a nivel internacional? ▫ El diseño tienen problemas y no logra objetivos
• La solución funcional ▫ Existe una solución natural al problema
¿Cuál es el problema?
Camilo Cid, junio 2012
El esquema de financiamiento
• Sistema de salud segmentado por riesgos e ingresos
• Gasto per-cápita ISAPRE es más del doble que el de FONASA. Unos gastan casi como país desarrollado (como España o Japón) otros menos que la media de América latina (como Ecuador)
• El gasto público en salud es menos de la mitad del gasto total (47%). La OMS sugiere cercano al 6% del PIB para países como Chile: estamos en menos del 4%
• El gasto de bolsillo es el más alto de la OECD (38%). La OMS sugiere que no debe sobrepasar el 10-15%
▫ La cobertura del sistema en su conjunto se ve cuestionada por la baja protección financiera
Pago por evento
Esquema Actual de flujos financieros
del sistema
Altos ingresos
Ciudadanos Prestadores
Isapres
18%
Fonasa
82%
Bajos
ingresos
Atención
ambulatoria
Atención
hospitalaria
Prima 7% del
ingreso y
subsidios
Primas
Según riesgo
e ingreso
(media=10%)
Seguros
Complementarios
Copagos
según plan
Seguros
Evolución de brecha de riesgo
7 Source: C Cid, Author’s analysis in the Thesis pg 65
33%
8
El Problema del aseguramiento
• Sistema de multiseguros con al menos 7 pool de riesgos operando (14 con Isapres cerradas)
• El trade-off entre eficiencia y selección en un mundo de seguros de salud desregulados en competencia relativa
• El aumento de los precios y sus diferenciales que surgen de la tarificación en función del riesgo es sólo la consecuencia del problema.
• Si se atenúa la selección de riesgos, el problema de precios se diluye
• La cuestión clave es Resolver la causa (la selección) o regular la consecuencia (los precios). No se ha resuelto la causa y se ha regulado mal la consecuencia
Camilo Cid, junio 2012
Competencia en selección
• Existen más de 50 mil planes y más de 12 mil en comercialización y aumentaron un 12% en el último año
• Cerca del 35% de la cartera son cautivos (sólo 43,5% de ellos por enfermedad)
• 40% de los planes son de una persona • Los gastos de administración en promedio han sido de
17% promedio anual desde la creación del sistema • Creciente Poder de mercado: concentración y
centralización • En suma un sistema socialmente ineficiente: caro, de
baja cobertura financiera, poca competencia y con problemas en la libertad de elección
Camilo Cid, junio 2012
El TC evidenció el problema
• Reclamos y descontento de los usuarios por precios y cautividad
• Fallo del TC que cuestiona el uso de la tablas de factores para tarificar
• Pero las primas ya tienen incorporado mucho del riesgo en el precio base, por eso, el efecto no ha sido dramático
• Y porque las ISAPRE han respondido elevando precios
Camilo Cid, junio 2012
Precios y rentabilidad
• 31,2% de rentabilidad en promedio desde 1990 a 2011
• Alzas de precios registradas de 5,8 real (2001-2011)
• Desfase en el efecto del precio sobre la rentabilidad
11%
9%
6%
7%
10%
2%
4%
8%
1%
2%
6%
34,6%
28,1%27,6%29,5%
25,3%27,4%
22,8%
16,9%
11,4%
2,0%
10,1%
21,9%
19,0%
31,9%
66,2%
77,8%
65,4%
31,4%
37,2%
23,6%
40,9%
35,7%
-
0
0
0
0
0
0
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Beneficiarios
Utilidad/Capital y Reservas
Fuente: Elaboración propia con datos de la Superintendencia de salud 2009
Camilo Cid, junio 2012
Pareciera ser que es el propio esquema financiero y de seguro, el que genera las desigualdades del financiamiento y en el acceso a la salud, lo que parece inadmisible para la política pública de un país
Las mejores soluciones
conocidas
Camilo Cid, junio 2012
Sistemas de ajuste de riesgos
• Los temas de preocupación ▫ Responsabilidad financiera ▫ Movilidad para mayor eficiencia ▫ Selección de riesgos como problema principal ▫ Ajuste de riesgos como solución principal
14
Solidarity
fund
ConsumerHealth
insurance
Solidarity contribution
Premium contribution
Premium subsidy
S witzerlandG ermany
C hile (IS AP R E s )other
Solidarity
fund
ConsumerHealth
insurance
Solidarity contribution
Premium contribution
Premium subsidy
S witzerlandG ermany
C hile (IS AP R E s )other
Figure 4: Risk adjustment systems
Source: C Cid, Author’s analysis in the Thesis pg 18 and 20
Solidarity
fund
ConsumerHealth
insurance
.
Solidarity contribution
.
NetherlandsB elgium
Israelother
Premium contribution
Premium subsidy
Solidarity
fund
ConsumerHealth
insurance
.
Solidarity contribution
.
NetherlandsB elgium
Israelother
Premium contribution
Premium subsidy
Camilo Cid, junio 2012 Fuente: Figura traducida y adaptado desde Ellis, 2009
Fondo Central
Empleadores
Contratos individuales
15 seguros de enfermedad
Planes suplementarios
Me
dic
am
en
tos
Ho
spit
ale
s
Mé
dic
os
Consumidores
Financiador Seguros de salud
Proveedores
Contribución
solidaria de
6,5% de los
primero 30K
euros de
ingreso
Ajuste de riesgo:
Pagos a los seguros
Soluciones: El caso de Holanda (2008)
Otros ejemplos documentados: - Alemania (desde 1994) - Bélgica (desde 1995) - Suiza (desde 1993) - Israel (desde 1995) - EEUU-Medicare (desde 2000) - Holanda (desde 1991)
Primas comunitarias
Las propuesta de PGS
Camilo Cid, junio 2012
La propuesta de la comisión PGS
• Un listado de prestaciones MLE (incluye GES + CAEC) cuyo costo sería $17.000.
• Cada Isapre podrá cobrar un precio único per-cápita por el PGS
• Fondo de compensación entre ISAPREs exclusivamente para el valor regulado del PGS ajustando por sexo y edad
• Afiliación semi-abierta inter-Isapre. Cerrada para FONASA
• Uso de los diferenciales al 7% y si falta se debe aportar mas o ir a FONASA.
• Co-pagos: GES , CAEC y bonificación fija en pesos tipo MLE en el PGS
• SIL: seguro dentro del seguro con 1,5% de la cotización
Camilo Cid, junio 2012
Lo recomendable y lo propuesto Aspecto Recomendable Propuesta
Pool de riesgos Un solo Fondo central de riesgos nacional con multiseguros en los sistemas de seguridad social o único en los SNS
Al menos dos Fondos sólo para PGS: Fonasa e Isapres. En lo complementario sigue todo igual (14 fondos)
Contribución solidaria al Fondo
Prima solidaria universal proporcional al ingreso para incorporar solidaridad de renta
Prima plana para PGS ,regresiva, fijada libremente por cada una de las Isapres
Coberturas/Co-pagos
Co-pagos homogéneos asociados a rentas. Un Plan implica un sistema de co-pagos homogéneos
Co-pago fijo y heterogéneo por segmentos del PGS. En el PC se mantienen igual. Varios tipos de co-pagos implica existencia de varios planes
Planes complementarios
Son planes suplementarios separados de Plan de Seguridad Social. Eventualmente administrados por fuera de la seguridad social
Mezclas de planes: PGS y complementarios administrados por las Isapres y complementos en el propio PGS
Contención de costos
Desarrollo de modelos de pago mixtos a proveedores (uso de GRDs y otras herramientas)
Propuesta de IPC de salud, que en caso de usarse resultaría ser una señal de alza cierta
Ajustadores de riesgo
Socio-demográficos e incorporan la morbilidad para mayor capacidad predictiva
Comenzar sólo con sexo y edad que es capaz de predecir hasta el 3%
Movilidad Afiliación abierta y general . Con períodos de cambio pre-definidos
Abierta sólo entre Isapres y sólo para el PGS. Cerrada para Fonasa.
SIL Dentro o fuera de salud, dependiendo si se entiende cercano a salud o a trabajo
Seguro en el seguro: cotización separada dentro del seguro de salud y administrado por la misma Isapre
Selección en el esquema PGS Ejercicio supone primas medias de tres Isapres
PGS
Beneficios Complementarios
PGS
Plan o Beneficios
complementarios(BC)
Beneficios Complementarios
PGS
Beneficios Complementarios
PGS
Prima fijada para
la compensación
($17.000?)
Incentivo a la
selección dependerá
de su posición en la
compensación por
riesgos
Alto Incentivo a
la selección en
el Plan
complementario
y SIL
Isapre 1 Isapre 2 Isapre 3
SIL
SIL
SIL SIL
En todos los casos hay un
incentivo basal a la selección
en el Plan complementario
probablemente peor que
ahora por ausencia de
regulaciones actuales
La solución funcional
Camilo Cid, junio 2012
Recomendaciones OMS sobre el
financiamiento y el seguro
• En cualquier tipo de solución lo básico es seguir las recomendaciones de la OMS
• Aumentar el financiamiento público de acuerdo a los parámetros de OMS-OPS, esto es al 5 a 6% del PIB
• Reformar lo co-pagos y gastos en medicamentos de acuerdo a parámetros OMS-OPS, esto es reducirlos del 38% al 10 a 15%
• Generar sistemas de aseguramiento que mancomunen los recursos y riesgos
22
El “Seguro de Salud” para un país
• ¿Qué es el “Seguro de Salud”? ¿Por qué es bueno que exista y cuales son sus ventajas para los ciudadanos?
• El Seguro de Salud posibilita que los individuos repartan el riesgo derivado de los gastos en salud que puedan necesitar y proporciona acceso a la provisión de salud
▫ La necesidad de repartir el riesgo es consecuencia de la incertidumbre que caracteriza a la demanda por salud, lo que dificulta su predicción
▫ Pero a nivel agregado si se puede predecir la cantidad de servicios a proveer para una población
▫ Entonces el seguro es capaz de absorber los riesgos individuales y convertirlos en un único riesgo poblacional
Camilo Cid, junio 2012
23
La Solución funcional: Elementos clave • Fondo central financiado con el 7% (un solo pool
de riesgos) • Decisión individual de elección de aseguradora
con afiliación abierta • Plan amplio universal con beneficios y cobertura
financiera homogénea • Prima comunitaria complementaria para todos
los miembros de una ISAPRE (>= 0) • Co-pagos máximos según renta y excepciones
legítimas
Camilo Cid, junio 2012
La Solución funcional: Elementos clave
• Red de proveedores que diseña cada Isapre: Las personas al elegir seguro eligen una red de atención
• Fondo de riesgo compartido para catastróficas, presupuestado dentro del Fondo Central
• Seguro complementario (suplementario) para lo que no cubre la cartera general de prestaciones. Administrado fuera del sistema de seguridad social.
Pago por evento
Esquema de flujos financieros
de un cambio funcional
Altos ingresos
Ciudadanos Prestadores
Isapres
Fonasa
Bajos
ingresos
Atención
ambulatoria
Atención
hospitalaria
Prima 7% del
ingreso y
subsidios
Primas
Según riesgo
e ingreso
(media=10%)
Seguros
Complementarios
Copagos
según plan
Fuente: Cid C, 2010
Seguros Fondo Central
Camilo Cid, junio 2012
Flujos Financieros de la solución
Funcional Ciudadanos:
Cotizantes y cargas
Ciudadanos: Población no cotizante FONASA
Proveedores
FONASA
Fondo Central
Contribución
solidaria=7% de
la Renta
Pago percápita
según riesgo
Prima
comunitaria>=0
Co-pagos
homogeneos
ISAPREs
Nuevos Sistemas de pago a proveedores
Proveedores
Fisco
Contribución
solidaria
equivalente Pago percápita
según riesgo
Fuente: Elaboración propia
Camilo Cid, junio 2012
Comentarios finales
• Estamos en presencia de un sistema de seguridad social de salud segmentado y socialmente ineficiente que se muestra agotado
• Los problemas de un componente son problemas del conjunto del sistema
• Los problemas de precios, factores de riesgos, cautivos etc, son manifestaciones del problema de incentivos al desarrollo de la selección de riesgos
• La propuesta es parcial y no incorpora ideas claves de la experiencia internacional. En lo esencial no considera al conjunto de la seguridad social de salud
• La salida funcional es la salida natural al problema: conformación de un solo pool de riesgos nacional y pagador único de cápitas ajustadas por riesgo