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El rol del laboratorio en el
diagnóstico y control de la
diabetes
Bioq. Eduardo Paesani
Esp. en Química Clínica
Evaluar la precisión de una prueba diagnóstica
Interpretar losresultados
Establecer cambios fisiológicos y patológicos
Definiendo CALIDAD(ISO)
“ LA TOTALIDAD DE LAS CARACTERÍSTICAS DE UNA ENTIDAD QUE SE BASAN EN SU HABILIDAD PARA SATISFACER
NECESIDADES ESTABLECIDAS…”
PRÁCTICA DE BUENA MEDICINA
FACTORES QUE AFECTAN
LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
• PRE ANALÍTICOS
• ANALÍTICOS
• INHERENTES A LA VARIACIÓN BIOLÓGICA
VARIACIÓN POR INFLUENCIAPRE ANALÍTICA
Preparación del paciente
Recolección y manipuleo de la muestra
bias
Valores encontrados de una muestra
Bias: diferencia entre los resultados y el valor
verdadero
media
Valor
verdadero
ESTIMACIÓN DEL
ERROR TOTAL
Valor verdadero Valores observados
Precisión Error aleatorio
ExactitudError sistemático
Error analítico TOTALET= Bias + 1.96 CV
Variación biológica
intra individuo / entre individuos
•Etapas de la vida
nacimiento, infancia, pubertad, adultez, ancianidad
• Ritmos biológicos
diarios, mensuales, estacionales
Base de datos316 analitos, 191 artículos, 173 autores,15 países,40 revistas
analito CVi CVe EA% Bias %
Apo B 6.9 22.8 3.5 11.6
Péptido C 9.3 13.3 4.7 11.7
Colesterol 6.0 15.2 3.0 4.1
Creatinina 4.3 12.9 2.2 3.4
Hematocrito 2.8 6.4 1.4 1.7
Variab. Biológ. Espec. Deseabl.
Scand J Clin Lab Invest 1999; 59(7):491-500
LABORATORIO Y
GLUCOSA
Paciente: Ramirez J. 1Cama 7 U. de CardiologíaRp:
Solicito:
Prueba de tolerancia a la glucosa
Dx: Dislipemia- HTA
Paciente: Nuñez Ricardo 3
Solicito:
Prueba de tolerancia a la glucosa
Ant: Glucemia elevada - corticoterapia
Pte: Castro Federico 2
Cama 23
Glucemia 7 hs( muestra heparinizada en heladera de enfermería)
Dx: cetoacidosis
Sr Pereyra Ignacio 4
OS: Apross 2-221446987
Rp:
Citológ. Cpto
Eritrosedimentación
Glucosa posprandial
Dx: Diabetes??
Hiperglucemia
• Factor determinante en complicaciones microvasculares
• Memoria hiperglucémica
• Producción de radicales libres de O
• Umbral: Glucemia 126 mg/dlHb A1c 6.5% - 7%
• Hiperglucemia ppr. : complicaciones macro y microvasculares
Métodos enzimáticos para dosar glucosa
HEXOQUINASA
HK
Glucosa + ATP Glucosa 6 fosfato + ADP
Glucosa 6 fosfato + NADP+ 6-fosfogluconato + NADPH + H+
GLUCOSA OXIDASA
GO
Glucosa + O2 Acido glucónico + H202
H2O2 consumido en reacciones secundarias
Método de referencia
PERFORMANCE ANALÍTICA
CVi 5-7%
CVe 7.7%
Imprecisión < 3.3%
Bias < 2.5%
TE 7.9%
Glucemia……
• 1ª glucemia > 126 mg/dl sólo 70% de los
pacientes repite 15 días después
• Glucemia de 126 mg/dl 112 – 140mg/dl
Glucometers: recomendaciones ADA
• No recomendados en diagnóstico y en
screening de diabetes
(falsos positivos y negativos)
• SI recomendados en el monitoreo de
pacientes tratados con insulina y con agentes orales (controlados)
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
Cuáles son sus ventajas ?
o Buen indicador de riesgo de desarrollar DBT
o Marcador temprano de la homeostasis de la glucosa alterada
Qué evalúa?
La eficiencia del organismo para metabolizar la glucosa
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSAUSOS
• Diagnóstico DM 1 y 2: OMS sí, ADA no
• Diagnóstico de DM Gestacional
• Identificación de Tolerancia a la glucosa alterada
Prueba de tolerancia a la glucosaConsideraciones analíticas
• Reproducibilidad: 50 -66%
• Factores:
• variación biológica de la glucemia
• hiperosmolaridad y vaciamiento gástrico
• temperatura ambiente
PTOGPautas para evitar resultados e
interpretaciones erróneas
• 3 días de dieta irrestricta
• Ayuno previo (8 - 16 hs)
• Evitar uso de medicamentos
• No realizar actividad física durante la prueba
• No fumar durante la prueba
• Paciente afebril
PTOG
Cantidad de glucosa administrada
Adultos: 75 g
Menores de 12 años: 1.75 g/kg
Criterios de la OMS para
interpretar la POTG
0 h 2 h - mg/dl- -mg/dl-
Glucosa en
ayunas alterada 110 - 125 <140
Tolerancia a la
glucosa alterada
<126
140 - 200
Diabetes
>126
>200
Basal 2h
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
Cuáles son sus desventajas?o Falta de reproducibilidado Presenta inconvenientes para el
pacienteo Desagradableo Influenciada por numerosos
medicamentos o Modificada por diferentes estados del
pacienteo + todas las limitaciones del método
Diabetes Gestacional
Glucemia en ayunas:SAD > 100 mg/dl
> 92mg/dl (dos determinaciones – 7 días)
Glucemia 1h post sobrecarga (PTOG): > 180 mg/dl
Glucemia 2h post sobrecarga (PTOG):SAD > 140 mg/dl> 153 mg/dl
Aspectos bioquímicos e interpretación clínica
Paciente sin antecedentes
• Glucemia: 85 mg/dl
• Hb A1c: 6.8% Método: columnas cromatográficas
Paciente con IR
• Glucemia: 107 mg/dl
• Hb A1c: 6.8% Método: HPLC
Paciente Diabético
• Glucemia: 107 mg/dl
• Hb A1c: 6.8% Método: IT
Composición de Hemoglobina en Adultos Normales
Hb %• A0 >90
• A2 <1.5
• A1a1 <0.8
• A1a2 <1.0
• A1b
•
• A1d
• A1e
A1c 4-6 Carbohidrato: Glucosa
REACCION DE GLICOSILACION NO ENZIMATICA DE PROTEINAS
PROTEINA + GLUCOSA ALDIMINA
CETOAMINA
PROTEINA + GLUCOSA
P.F.G.A.
Hb A1cFMN
rápida
lenta
R. De Amadori
AGEs
Hemoglobina A1c
• Métodos basados en diferencia de carga
- Cromatografía de intercambio aniónico
- Captura iónica y polarización de fluorescencia
- electroforesis: gel de agar, ac.de celulosa, IEF
- HPLC
Hemoglobina A1c
• Métodos basados en diferencias estructuralesCromatografía de afinidad (aminofenil borónico/cis-diol)
• Método colorimétrico5-HMF/ATB
• Métodos Inmunológicos- RIE
- Nefelometría
- Inmunoturbidimetría
- ELISA
Anticuerpo anti HbA1c
Hemoglobina A1cMétodo inmunoturbidimétrico
+ +
Complejo
soluble
1 2
Complejo inmune
Insoluble
tridimensional
Hb A1c
paciente
Recomendaciones IFCC – HbA1c
CV intralaboratorio <2% CV interlaboratorio < 3,5% 2 veces al año 4 veces al año en pac. con cambio terapéutico o sin
tratamiento adecuado Pequeños cambios (0,3%) deben ser interpretados como
imprecisión del ensayo
HEMOGLOBINA
GLICOSILADA
aplicaciones clínicas
Predictor de complicaciones
crónicas
DIAGNÓSTICO DE DIABETES
BASADO EN LA DISTRIBUCIÓN
DE LOS NIVELES DE GLUCOSA
DIAGNÓSTICO DE DIABETES BASADO EN
LA RELACIÓN ENTRE NIVELES DE GLUCOSA
Y COMPLICACIONES CRÓNICAS
1997
2010
PUEDE LA Hb A1c USARSE
PARA DIAGNOSTICAR DIABETES?
GA>= 140 mg/dl
GA>= 126 mg/dl
Hbc A1c >= 6.5%
NDDG
ADA
Dx de Diabetes >= 6,5%Riesgo de Diabetes 5.7 – 6.4 %
Hemoglobina A1c en el diagnóstico y en la identificación de riesgo de Diabetes
Programa Nacional de estandarización de la Glicohemoglobina
(National Glycohemoglobine standardizationprogram)
NGSP
NGSP
Centro administrativo
Lab. de Ref.PRIMARIO
Lab. de Ref. Primario
deRESERVA
Lab. de referencia SEDUNDARIO
Lab. de Ref. Primario
deRESERVA
•Analiza HbA1c con un método preciso trazable al LRP• Asistencia a manufacturadores para estandarizar sus métodos•Provee datos de comparación para certificación
Hb + ENDOPROTEINASA GLU-C
Mezcla peptídica - HPLC de fase reversa
Hexapéptidos glicosilados (A) y no glicosilados (B) de cadena Beta
Cuant ificación de A y B usando Espectrometría o Electof. Capilar con detección UV
Método de referencia de la IFCC para cuantif. De Hb A1c
CV intralaboratorio <2% CV interlaboratorio < 3,5% 2 veces al año 4 veces al año en pac. con cambio
terapéutico o sin tratamiento adecuado Pequeños cambios (0,3%) deben ser
interpretados como imprecisión del ensayo
Drogas que afectan los niveles de HbA1c
• Que causan hemólisis (dapsone,ribavirin,agentes antiretrovirales,sulfonamidas)
• Que interfieren en la glicosilación(altas dosis de agentes antioxidantes, Vit.C y E, aspirina)
• Que alteran la hemoglobina (hidroxiurea)
• Que interfieren en los ensayos
(aspirina, opiáceos)
Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2012, 16(4)528-531
Interference from
Method HbAS HbAC HbAE HbAD
Abbott Architect/Aeroset Yes Yes - -
Axis-Shield Afinion No No No No
Bayer (Metrika) A1cNOW Yes Yes No No
Beckman Synchron System No No No No
Bio-Rad D-10 No No No No
Bio-Rad Variant A1c No No No Yes
Bio-Rad Variant II A1c No No No No
Bio-Rad Variant II Turbo A1c No No Yes Yes
Dade Dimension No No No No
Olympus AU system Yes Yes No No
Ortho-Clinical Vitros No No No No
Primus HPLC (affinity) No No No No
Roche Cobas Integra Gen.2 No No No No
Roche/Hitachi (Tina Quant II) No No No No
Siemens (Bayer) Advia HbA1c # (original version)
Yes Yes - -
Siemens (Bayer) Advia A1c (new version) No No - -
Siemens (Bayer) DCA 2000 No No - -
Tosoh A1c 2.2 Plus No No Yes No
Tosoh G7 No No Yes No
Tosoh G8 No No Yes No
HbA1c – Métodos e interferencias
Performance of HbA1c assay methods:
good enough?Clin. Chem.2014;60(8):1031-1033
El bias mas que la imprecisión parece ser el factor
mas importante cuando los métodos no tienen una
adecuada performance (variaciones lote-a-lote, tanto
de reactivos como de calibradores).
La certificación NGSP muestra que un método para
HbA1c es capaz de presentar una excelente
performance pero no puede garantizarlo en las
manos de quienes los usan.
Indicación del test de FRUCTOSAMINA
• Luego de un cambio terapéutico
• Durante situaciones de descontrol metabólico (infecciones, quemaduras, lesiones)
• En pacientes mal controlados
• Durante el embarazo
FRUCTOSAMINA
Ventajas de la HbA1c
Mejor índice de exposición glucémica total y riesgo de complicaciones crónicas
Variabilidad biológica menor
Mejor estabilidad pre-analítica
Sin ayuno ni extracciones hora-dependientes
No afectada por alteraciones agudas de la glucemia
Menos perturbaciones “día a día” durante la enfermedad y el estrés.
Guía para el manejo y ajuste de la terapia
Limitaciones de la HbA1c
Variantes de Hb (S, C, F, E)
Condiciones que modifican el recambio de GR (anemia hemolítica, hemorragia, tranfuciones)
Edad y raza
Situaciones clínicas especiales de aumento agudo de glucosa (DT1 de rápida evolución)
HEMOGLOBINA A1c
• NO INDICA EN QUE GRADO UN VALOR NORMAL
RESULTA DE PERÍODOS ALTERNADOS DE HIPO E
HIPERGLUCEMIA
• NO REEMPLAZA AL AUTOMONITOREO
• NO DEBE SER REEMPLAZADA POR FRUCTOSAMINA
NO
Glucosa Promedio Estimadamg/dl mmol/l
A1C (%)5 97 (76–120) 5.4 (4.2–6.7)6 126 (100–152) 7.0 (5.5–8.5)7 154 (123–185) 8.6 (6.8–10.3)8 183 (147–217) 10.2 (8.1–12.1)9 212 (170–249) 11.8 (9.4–13.9)10 240 (193–282) 13.4 (10.7–15.7)11 269 (217–314) 14.9 (12.0–17.5)12 298 (240–347) 16.5 (13.3–19.3)
Regresión linear de la HbA1c después del mes 3 y glucosa promedio calculada durante los tres meses precedentes.
GPe = 28.7 x HbA1c – 46.7
ELEMENTOS PARA REALIZAR UN DX
• Conjunto de signos y síntomas
• Presencia de factores de riesgo
• Antecedentes personales y familiares
• Interrogatorio y examen físico
• Pruebas diagnósticas