EL SISTEMA DE SALUD URUGUAYO EN LA POST DICTADURA: ANÁLISIS DE LA REFORMA DEL FRENTE AMPLIO Y LAS CONDICIONES QUE LA HICIERON POSIBLE

8/18/2019 EL SISTEMA DE SALUD URUGUAYO EN LA POST DICTADURA: ANÁLISIS DE LA REFORMA DEL FRENTE AMPLIO Y LAS …

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Rev. Urug. Cienc. Pol í t. vol.19 no.1 Montevideo ene. 2010

EL SISTEMA DE SALUD URUGUAYO EN LA POST

DICTADURA: ANÁLISIS DE LA REFORMA DEL FRENTEAMPLIO Y LAS CONDICIONES QUE LA HICIERONPOSIBLE * The Health Care Syste !" Ur#$#ay %#r!"$ the &'st %!(tat'rsh!&: a" a"alys!s') the ('"%!t!'"s that a%e Fre"te A &l!'*s re)'r &'ss!+le

G#!ller ' F#e"tes **

Resumen: A lo largo del siglo XX el sistema político uruguayo se caracterizó por subaja capacidad para instrumentar reformas estructurales en el sector salud en períodosdemocráticos. Sin embargo en este conte!to poco propicio para los cambios el "rente

Amplio logró aprobar la construcción de un Sistema #acional $ntegrado de Salud. %steartículo indagará en los condicionantes político&institucionales 'ue permitieron dic(areforma al tiempo 'ue intentará comprender la coalición 'ue sustentó esta iniciati)a atra) s del modo en 'ue esta propuesta dialogó con las iniciati)as impulsadas por otrosactores del sistema de salud. +as conclusiones apuntan a 'ue justamente este armado,artesanal, de la reforma 'ue integró los intereses de gran parte de los actores delsistema fue cla)e para su aprobación.

Pala+ras (la,e : sistema de salud regímenes de bienestar reforma -ruguay "renteAmplio

A+stra(t : (e -ruguayan political system (as (istorically been c(aracterized by its lo/capacity to appro)e structural reforms in t(e (ealt( care sector during democraticperiods particularly during t(e post dictators(ip. 0o/e)er in t(is ,(ostile,en)ironment t(e "rente Amplio managed to pass t(e la/ t(at determined t(econstruction of an $ntegrated #ational 0ealt( 1are System. (is article /ill e!plore t(einstitutional and political conditions t(at allo/ed t(e reform /(ile also trying tounderstand t(e coalition t(at ga)e support to t(is proposal and (o/ t(is proposalinteracted /it( similar initiati)es de)eloped by ot(er (ealt( care actors. (e findingssuggest precisely t(at t(is ,sui generis, construction of t(e reform t(at incorporatedt(e interests of many of t(e actors of t(e system /as 2ey to its appro)al.

-ey .'r%s : (ealt( care system /elfare regimes reform -ruguay "rente Amplio

I"tr'%#((!/"

+as cuestiones asociadas con la atención sanitaria de las sociedades contemporáneasentra3an un importante grado de complejidad tanto t cnica como política. %n primerlugar la salud es un bien p4blico en el entendido de 'ue su pro)isión no puede 'uedarsujeta 4nicamente a lógicas de mercado entre otras razones por las asimetrías deinformación e!istentes entre usuarios y prestadores además del (ec(o de 'ue lainter)ención estatal en la regulación del sistema trae aparejadas e!ternalidadespositi)as567 para el conjunto de la población 5 8arr 69 ; 7.%ste sector presenta además dificultades asociadas a la complejidad intrínseca del

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L's re$2 e"es %e +!e"estar y s#s &r'(es's %e re)'r a: la sal#% e" la atr!3%e +!e"estar #r#$#aya

+a categoría r gimen de bienestar (a ocupado un lugar central en la ciencia políticadesde su formulación teórica en el segundo tercio del siglo XX. Ei)ersos estudios5 @7

(an (ec(o (incapi en la construcción nacional diferencial de los mismos sobre todode acuerdo a factores político&ideológicos institucionales y socio&culturales entre otros.Se tomará como referencia la tipología clásica de %sping Andersen 5699?7 deregímenes de bienestar en los países industrializados.5 7 %n Am rica +atina 5F7 dentrode los estudios pioneros en esta materia pueden citarse los trabajos de 1armelo Besa+ago 5D7 'uien ofreció la primera tipología de programas sociales basada en la fec(ade creación de los primeros seguros sociales 5pensiones y salud en particular7. %n lamisma -ruguay aparece dentro de los ,pioneros, junto a Argentina 1(ile 1uba8rasil y 1osta Rica 'uienes desarrollaron los primeros sistemas de atención entre lasd cadas del )einte y el treinta del siglo pasado 5 Besa +ago >??; 7.5; 7Al igual 'ue el resto de países de dic(a categoría la matriz de bienestar uruguaya se(a caracterizado (istóricamente por presentar ni)eles relati)amente altos de coberturade los distintos bienes y ser)icios =seguridad social salud y educación = pero la calidady cantidad de prestaciones estu)ieron fuertemente estratificadas. %ste patrón generaldeterminó justamente 'ue "ernando "ilgueira 5>??;7 incluyera al caso uruguayo dentrode la categoría de ,uni)ersalismo estratificado, dentro de su tipología de los regímenesde bienestar latinoamericanos.5 7 %sta matriz se estructuró en líneas generales entodo el 1ono Sur en torno al modelo de pro)eedor 4nico familiar =,bread/inner,= y supertenencia al mercado formal de trabajo. 8re)emente este modelo de pro)isión debienestar pionero en la región y con un importante grado de institucionalizacióncomenzó a manifestar ciertos síntomas de crisis estructural al menos desde la d cadadel setenta asociados entre otras cosas al crecimiento de la informalidad y elcrecimiento del desempleo 'ue determinaron 'ue el mercado formal de trabajo dejarade ser el mecanismo de integración al sistema de protección social.A partir de ese momento se (icieron más patentes 'ue nunca las inconsistencias entre

un modelo construido en base a una estructura de riesgos propia de regiones másdesarrolladas y el conte!to 'ue este debía enfrentar en Am rica +atina con altosgrados de informalidad y precariedad laboral procesos de pobreza y e!clusión socialestructurales desigualdades entre el espacio urbano y rural y una fuerte relación dedependencia de ni3os y ancianos entre otros.%n el caso particular de la salud "leury identifica como principales características:estratificación y e!clusión de ciertos grupos de poblaciónI alta fragmentacióninstitucionalI base financiera estrec(a y frágil basada en salariosI red de ser)icios muyconcentradaI administración centralizada e ineficienteI orientación (acia prácticascurati)as en )ez de (acia medidas pre)enti)asI actores in)olucrados con fuertesintereses.


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importancia de la reforma el poder de )eto se encuentra disperso en )arios actorese!iste fragmentación interna en los partidos con representación parlamentaria el rol'ue jueguen los sindicatos y otros actores sociales puede beneficiar o perjudicar lasreformas la reforma se produce en blo'ue o manejando pocos temas etc.7+os usuarios a pesar de ser el colecti)o con mayor peso num rico del sector no (antenido (istóricamenteun rol demasiado acti)o en lo 'ue refiere a participar en los

procesos de elaboración de políticas como grupo de presión y se (abían limitado (astael a3o >?? a crear algunas organizaciones dispersas 'ue promue)en prácticassaludables o 'ue denuncian mala pra!is en los centros de atención.Eentro de los trabajadores nucleados en el


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de esta organización debido a 'ue escarácter dual muc(as )eces puede confundir losroles gremiales y empresariales 5 Rodríguez y oledo >?6?7. Al igual 'ue con lasgremiales obreras las propuestas del SB- durante el período de gestación de lapropuesta electoral del "A estu)ieron en clara sintonía pero esta situación cambiórápidamente al inicio de la administración Láz'uez como consecuencia del cambio deorientación política de la dirección de la gremial 5 < rez >??97.

"%B$ por su parte está compuesta por los m dicos radicados en interior del país y aligual 'ue su par capitalina ejerce ese doble rol de gremio y cámara empresarialgestionando >@ instituciones de asistencia m dica. Si bien en líneas generales lagremial compartía el diagnóstico y los principios rectores del sistema lo cierto es 'uee!istieron diferencias con el gobierno del "A sobre todo a la (ora de cómo lle)aradelante la propuesta lo 'ue en algunos casos lle)ó a "%B$ a posicionarse en contrade algunas iniciati)as concretas 5 Rodríguez y oledo >?6?7."inalmente dentro de las organizaciones m dicas gremiales resta presentar a la SAKasociación escindida del SB- en 699> agrupa a las especialidades de traumatologíaanestesiología ginecología las cirugías oftalmología urología y otorrinolaringología.


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ancianos. $ncluso esta cuasi uni)ersalización del acceso al ser)icio no debe serconfundida con la ine!istencia de amplias ine'uidades y diferencias en los ni)eles deatención 'ue recibían y reciben los ciudadanos 5 8arba y Lalencia >?6? 7. 1on estosproblemas e ine'uidades sumados a la crisis económica end mica de lasorganizaciones mutuales se (a )enido (ablando de la necesidad y urgencia dereformar a fondo el sistema sanitario.

%n líneas generales se puede decir 'ue e!istía un diagnóstico 'ue era ampliamentecompartido por los diferentes actores del sistema y 'ue dic(o diagnóstico permanecióesencialmente incambiado durante los 4ltimos >F a3os. %l mismo contenía elementoscomo el reconocimiento de las fuertes disparidades en la infraestructura de lossubsistemas del sector las importantes ine'uidades salariales entre profesionales delsector p4blico y el pri)ado el multiempleo casi generalizado los altos precios deti'ues órdenes y cuotas mutuales los ele)ados tiempos de espera para ser atendidopor especialistas una atención demasiado centrada en la (ospitalización y no en laatención primaria entre otros.%n lo 'ue refiere al subsector p4blico otro aspecto a resaltar fue la necesidad de 'ueel BS< no fuera a la )ez rector del sistema y pro)eedor de ser)icios en consonanciacon los postulados gerencialistas de la poca. +a solución 'ue se manejó casi como4nica opción )iable fue la separación de funciones 'ue fundamentalmente implicaba laconcentración del BS< en las funciones de rectoría y regulación y la descentralizaciónde ASS% para 'ue este organismo realizara la coordinación del subsistema p4blico deatención.1omo se )erá en el apartado siguiente a lo largo del período analizado fueronapareciendo algunas propuestas de reforma unas de corte más estructural y otras encla)e de ajustes del sistema e!istente con la particularidad de 'ue ninguna propuestalogró imprimir cabalmente su lógica dentro del sistema.?? se puede decir 'ue al a3o >??D la cobertura en la atenciónconsiderando por un lado Bonte)ideo y por otro el interior del país indicaba 'ue en lacapital del país un @ M de las personas estaban atendidas por alguna de lasinstituciones p4blicas disponibles y el restante F; DM se atendía en instituciones

pri)adas. Sin embargo cuando se obser)an los datos para el interior del país sead)ierte 'ue esta relación se )e in)ertida con un F9 >M de las personas atendidas enel sistema p4blico y un @ @M en las instituciones pri)adas 5BS< >??9 7.-ruguay (a tenido (istóricamente ele)ados ni)eles de gasto en salud respecto a su??? tres mojones de cambio: la transformaciónde ASS% en un organismo desconcentradoI el proyecto de reforma del sectorpresentada en 699FI y finalmente el


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proyecto de creación de un Ser)icio %statal de Salud 5S%S7 presentado en la Rendiciónde 1uentas del a3o 69 D. %n el mismo al tiempo 'ue se mantenía la estructura básicadel sistema se lo intentaba dotar de mayor racionalidad a tra) s de la redefinición dela estructura del sector p4blico el inicio de un cambio en el modelo de atención atra) s de la figura de los m dicos de familia y un reposicionamiento del Binisteriocomo actor regulador del sistema 5 ??>7. Además de la creación de ASS% se

produjo el inicio del programa de m dicos de familia. #o obstante estos 4ltimos nuncallegaron a consolidarse profesionalmente como una opción de atención al modelo(ospitaloc ntrico del país. %n este primer período de gobierno en la post dictadura sepresentaron tambi n en el ??> 7. A su )ezalcanzar estos objeti)os supondría orientar decididamente el centro del sistema (acialos prestadores pri)ados 'uedando el subsector p4blico encarnado en el BS< comoregulador del sistema y pro)eyendo 4nicamente un pa'uete de ser)icios mínimosdestinados a las personas de menores ingresos 5 0omedes y -galde >??F 7.56@7+as razones del fracaso de las iniciati)as de reforma del sector sanitario en -ruguay seprodujo debido a 'ue en particular este proyecto se enfrentó a un sistemaampliamente institucionalizado y con altos ni)eles de complejidad en cuanto a n4meroy características de los actores. +a resistencia de estos actores determina 'ue muc(osde los intentos reformistas se logren aplicar muy gradualmente y muc(as )eces deforma tal 'ue los cambios pierden el sentido original. ??F 7.Kuizás reconociendo estos posibles blo'ueos el documento del 8B establecía dos,alternati)as políticas, de reforma. -na más ambiciosa de transformación global atra) s de la creación de un "ondo #acional 'ue nucleara los di)ersos aportes y cuyosser)icios se orientarían de acuerdo a una canasta básica obligatoria para todos losprestadores 'uedando el resto de ser)icios librados al juego del libre mercado encuanto a precios calidad etc. +a segunda alternati)a en cambio se ajustaba más a la(istoria de reformas en -ruguay ya 'ue (acía referencia a la realización de una seriede ajustes parciales entre los cuales se encontraba ,5J7 sistema de gestióndescentralizada para (ospitales p4blicos y la posibilidad de generar ingresos a tra) sde la )enta de algunos ser)icios a terceros. Se pretende definir categorías de usuariosde ASS% de acuerdo a ni)eles de ingreso, 5 Boreira y Setaro >??>: >@; 7 %sta propuestaimplicaba claramente un )iraje (acia opciones de focalización de los tipos deprestaciones al tiempo 'ue de acuerdo a las categorías utilizadas por "ilgueira 5>??;7podríamos decir 'ue la misma mantenía y reforzaba la estratificación e!istente sobretodo a raíz de la contratación libre de gran parte de los ser)icios sanitarios.


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supuesto la e!istencia de libre mo)ilidad entre instituciones para los usuarios 5 Boreiray Setaro >??> 7. %ste cambio se consolidaba con la creación de diferentes mecanismosde categorización y clasificación de acuerdo a ni)eles de calidad.Al inicio de la segunda presidencia de Oulio Baría Sanguinetti en el a3o 699F sepresentó una propuesta de cambios en el sector sanitario uruguayo 'ue entre otrascosas intentaba reposicionar al BS< como institución rectora del sistema darle mayor

importancia a los m dicos de familia a)anzar (acia la descentralización del sistema atra) s de la autogestión de los (ospitales =principalmente los del interior del país =más autonomía para ASS% y focalizar el gasto pro)eniente de las rentas generales del%stado (acia a'uellas personas 'ue demostraran carecer de los recursos suficientespara su subsistencia 5 ??>7. Además se pretendía fortalecer a los (ospitalesp4blicos de forma de (acerlos más competiti)os permitiendo así la elección de loscentros de ASS% como una opción más para los usuarios del sistema5 6 7 5Boraes y"ilgueira 699 7. ambi n estu)o incluida dentro del conjunto de propuestas la deaprobar un %statuto Pnico del rabajador de la salud e'uiparando lentamente lossalarios p4blicos a los e!istentes en el sistema mutual.


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ad)ertir en gran medida las mismas rei)indicaciones 'ue en los casos anteriores. Sepueden destacar como principales líneas de reforma: un BS< responsable de laejecución de las políticas de salud y de controlar el funcionamiento del sectorIintegración de ser)icios como forma de e)itar duplicar esfuerzos y recursosIincorporación de usuarios del subsector p4blico al pri)ado como forma de,descongestionar, el primeroI desarrollar un sistema de atención m dica integralI

estructura ejecuti)a descentralizada con centralización normati)aI promoción de unmodelo de atención orientado a la pre)enciónI e'uidad en el acceso a los ser)iciosIaportes al sistema de acuerdo a la capacidad contributi)a de la persona o familia y lautilización del 8


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Rodríguez a finales del >??@. %n el mismo se puede decir 'ue estaba e!presada la,mirada ingenua, es decir 'ue reflejaba consideraciones 'ue no tenían en cuentaciertas cuestiones asociadas al ejercicio del gobierno 5 Rodríguez y oledo >?6? 7. %nprimer lugar se incluía dentro de la propuesta una reforma constitucional 'uereconociera a la salud como un derec(o fundamental y estableciera la responsabilidaddel %stado en la asistencia de la población 5 < rez >??97.

?6? 7. %l nue)o sistema debía estar orientado al desarrollo de la atenciónprimaria en salud con principal nfasis en la pre)ención como forma de superar el(istórico modelo (ospitaloc ntrico del país. %n cuanto al financiamiento la propuestainicial planteaba la necesidad de un fondo 4nico 'ue se conformaría con los aportes del%stado y de ciudadaníaI en este caso con la no)edad de 'ue se (aría a tra) s de unaalícuota dentro del $R?6?7. %neste marco la propuesta original del "A incluía la rectoría efecti)a de todo el sistemapor parte del BS< y la descentralización de ASS% en tanto organizador de la prestacióndel subsistema p4blico.Además entre otras propuestas se encontraba la idea de 'ue el S#$S sería unorganismo descentralizado del BS< conducido por una Ounta #acional de Salud5O-#ASA7. Además estaba pre)ista la creación de una Superintendencia de Salud 'uetendría como competencia esencial la administración de Seguro #acional de Salud.

ambi n se planteaba la creación de espacios de participación social de usuarios y

trabajadores como uno de los pilares de la reforma siendo la misma un derec(o y undeber para ellos.

A">l!s!s: a&'y's y ('"%!(!'"es &'l2t!('9!"st!t#(!'"ales ?#e )a,'re(!er'" la! &le e"ta(!/" %el SNIS

1omo se planteó en la introducción de este trabajo dos son las preguntas 'uebuscamos responder en este artículo: Gcuáles fueron los factores político&institucionales 'ue le permitieron al "A procesar una reforma estructural en unconte!to poco procli)e a los mismosH y Gcómo dialogó esta propuesta con lasplataformas de otros actores del sistemaH%n este sentido el análisis se estructurará en torno a tres tablas: en la primera secompararán las iniciati)as presentadas por el segundo gobierno de Sanguinetti conAlfredo Solari como ministro 5699F&699;7 y la presentada por el "rente Amplio conBaría Oulia Bu3oz como ministra 5>??F&>??97 a la luz del marco 'ue ofrece lasistematización realizada por Eel ??D7 de aspectos políticos 'uedi)ersos estudios referidos a los procesos de reforma de los %stados de 8ienestar (anidentificado como factores 'ue pueden condicionar la e!istencia o no de reformas y suorientación y alcance posteriores. y @ se confrontarán lapropuesta programática del "rente Amplio y la )ersión del S#$S aprobada finalmenteen el


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ser)iciosI descentralización del sistemaI modelo de atenciónI forma de financiamientodel sistemaI o el rol de la participación social.

As&e(t's &'l2t!('s ?#e ('"%!(!'"ar'" el @= !t'@ %el SNIS

Al obser)ar la abla 6 se puede ad)ertir 'ue tanto las propuestas como los conte!tospolítico&institucionales no fueron los mismos en ambos casos. Ee cual'uier maneraparece oportuno aclarar 'ue de ninguna manera la llamada ,reforma Solari, constituyóun intento de cambio similar a la propuesta del "A en t rminos de e!tensión y dedimensiones cubiertasI pero esta propuesta sí constituyó el esfuerzo reformista máscompre(ensi)o realizado a lo largo de la d cada del no)enta.


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ciudadanía. %n este sentido la fórmula 'ue se intentó promo)er fue la de la aprobaciónde los cambios a tra) s de la inclusión de los mismos dentro de la +ey de


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trabajo. %ste ejercicio aparece ilustrado en las ablas > y @.

http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-499X2010000100005&script=sci_arttext#T2http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-499X2010000100005&script=sci_arttext#T3http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-499X2010000100005&script=sci_arttext#T2http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-499X2010000100005&script=sci_arttext#T3


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%n líneas generales se puede ad)ertir una fuerte con)ergencia respecto a losprincipios generales de los documentos de cara a una posible reforma del sector salud.8uscando regularidades y discrepancias en los planteos destaca en primer lugar 'ue lainsistencia en la promoción de la participación social en instancias de dirección y

regulación del sistema del "A 4nicamente es promo)ida por el


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%n primer lugar se podría afirmar 'ue el "rente Amplio ,(izo bien los deberes, enmateria de reforma sanitaria en el entendido de 'ue apro)ec(ó de forma e!itosa la)entana de oportunidad 'ue le otorgó la crisis del >??>: en pocas ocasiones e!istió unconsenso tan grande referido a la urgencia de aplicar cambios profundos en el sectorsalud. >7Así la agenda futura del proceso de reforma de la salud incluye cuestiones como laincorporación de los colecti)os de cotizantes restantes como algunos profesionales 'uecuentan con la cobertura de las cajas de au!ilioI el efecti)o cambio del modelo deatención y la redefinición de la cantidad y calidad de recursos (umanos necesarios parael sector 5Setaro >?6? 7.

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