UNFV. 3 ero

Lic. Eduardo Catacora

PAUCAR COTRINA, Evelyn

El SISTEMA NERVIOSO VISCERAL

El sistema nervioso visceral (autónomo o vegetativo) es el sistema funcional formado por las cadenas de neuronas que inervan las vísceras (estructuras corporales periféricas viscerales).

El sistema regula el funcionamiento visceral; inerva a los músculos cardiaco y liso (que se ubica principalmente formando las paredes del tubo digestivo, respiratorio y urogenital), vasos sanguíneos y glándulas. Su autonomía es relativa porque los reflejos de actividad visceral son frecuentemente desencadenados por cambios somáticos por lo que el nombre de sistema visceral parece más aceptable. A diferencia del sistema nervioso somático que recibe directamente inervación de los centros encefáloespinales, el sistema visceral rige a sus efectores (vía eferente) a través de una cadena de dos neuronas, una neurona central que forma las fibras preganglionares ubicada en diversos sitios de sustancia gris de médula espinal y tronco; y otra neurona periférica que forma las fibras posganglionares, situada en los ganglios autonómos toracolumbares (simpáticos) y craneosacros (parasimpáticos).

Las fibras posganglionares son más numerosas que las preganglionares, ya que cada neurofibra preganglionar hace sinapsis con 15 a 20 neurofibras posganglionares (para ampliar difusión de la actividad visceral).

Dentro del sistema nervioso visceral hay dos subsistemas:

1. El sistema nervioso aferente visceral encargado de recoger información en las vísceras para llevarla al sistema nervioso central.

2. El sistema nervioso eferente visceral encargado de llevar a las vísceras la respuesta del sistema nervioso central ante la información recibida. El sistema nervioso visceral provee el control neuronal del músculo liso, el músculo cardiaco y las secreciones glandulares exocrinas principalmente.

Las acciones de ambos sistemas se complementan entre sí en la regulación del funcionamiento visceral. El componente simpático es primero en responder en condiciones de alarma o estrés, mientras que la parte simpática regula las condiciones de reposo.

La trasmisión de impulsos se realiza a través de neurotrasmisores, la sinapsis entre la neurofibra preganglionar y la posganglionar está mediada en ambos sistemas por acetilcolina (fibras colinérgicas), pero la estimulación del efector está mediada por acetilcolina en el componente craneosacro y por noradrenalina en el componente toracolumbar. Sin embargo existe una excepción en el toracolumbar, las fibras posganglionares simpáticas destinadas a glándulas sudoríferas y a vasos sanguíneos secretan acetilcolina.

Componente Simpático

El tronco simpático se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix. En la región del cráneo el tronco simpático emite ramos para inervación simpática de estructuras de cabeza.. Estos ramos siguen la arteria carótida interna como plexo carotídeo inervándolas y proyectándose al estructuras glandulares (salivales, nasales, etc.). El tronco simpático en la región cervical se ubica ventral a los procesos transversos cervicales, en la región torácica ventrales a las cabeza costales, en la región lumbar ventrolateral a los cuerpos de las vértebras lumbares y ventral en la región de sacro y cóccix. El tronco simpático se compone de 22 a 23 ganglios; 3 cervicales, 11 torácicos, 4 lumbares y 4 a 5 sacros unidos por ramos integanglionares. A través de los nervios espinales los ramos comunicantes grises llegan a la superficie corporal, vasos sanguíneos, glándulas, etc.

Las fibras aferentes viscerales simpáticas recorren los nervios espinales con el mismo trayecto que las somáticas, pero pasan por el tronco, sus cuerpos forman parte de las neuronas del ganglio espinal e ingresan a médula espinal junto con raíces dorsales medulares.

Una neurona sensorial somática espinal puede recibir sinapsis de varias neuronas primarias situadas en el ganglio espinal, pero que recogen sensibilidad de varios segmentos corporales, así el dolor se puede percibir como proveniente de sitios diferentes. Así también las neuronas sensoriales viscerales reciben información de varios sectores. Esto lo denominamos como dolor referido. Un cálculo en uréter puede provocar dolor referido en distintas regiones del abdomen y no como un dolor puntual.

Componente Parasimpático

Se conocen los distintos ganglios parasimpáticos craneales por haber sido estudiados en el capítulo de nervios craneales: ciliar, pterigopalatino, ótico, submandibular y vago.

Los nervios esplácnicos pélvicos se originan de los segmentos S2 a S4 salen por los ramos ventrales de los nervios espinales correspondientes y se unen a los plexos viscerales pélvicos.

Plexos Viscerales que se distribuyen en las estructuras viscerales correspondientes. Son redes nerviosas que poseen componente simpático y parasimpático. En estos plexos se ubican ganglios parasimpáticos o ganglios simpáticos de los esplácnicos (recuerden que la mayoría de los ganglios simpáticos están cerca del SNC, ésta es un excepción). Los plexos reciben el nombre de la estructura que inervan y permiten llegar la información en forma mas amplia.

ESQUEMA DE LAS FUNCIONES DE :

EXCITACION DEL SIMPATICO EXCITACION DEL PARASIMPATICO

Porción Cervical .• Midriasis o dilatación pupila. • Exolftalmos o prominencia ocular. • Asialia o sequedad boca por salivación

serosa. • Sequedad ocular. • Relaja musculatura esofágo Constriñe cardias

• Dilata coronarias • Aumento ritmo cardiaco • Disminuye el reflejo oculocardio (no hay

disminución de pulsaciones al comprimir los glóbulos oculares)

Porción Dorsal .• Vasoconstricción pulmonar • Taquicardia • Aumento Presión Arterial • Relajamiento Esófago • Vasoconstricción: Esófago, intestino

delgado, vena port, bazo, páncreas y riñón.

• Vasodilatación: Arteria hepática. Inhibición motilidad gástrica e intestinal, excepto en colon, atonía gastrointestinal, constipación

• Excitación de la secreción hepática (glucosuria) y secreción suprarrenal.

Porción Lumbar y Rectal. • Constricción uréter, vasos vesicales,

esfinter vesical, uretra.

Parasimpático Craneal: • Oculomotor: Miosis (constricción pupila),

Acomodación, Frecuencia de pestañeo. • Facial: Secreción de las glándulas mucisas y

salivales. • Glosofaringeo: Secreción salival (parótida,

saliva fluída). • Vago: Contrae los músculos bronquiales

(asma), Inhibidor cardiaco (bradicardia), Vasoconstricción de las coronarias, Aumenta el reflejo oculocardiaco, Hipersecreción gástrica e hipermotilidad gástrica, Constriñe la arteria hepática, Dilata la porta, Hipersecreción biliar, Diarrea por hipomotilidad, Píloroespasmo, Enteroespasmo, Vasodilatación rena

Parasimpático pelviano:• Plexo vesical: Vasodilatación vesical, igual

en los genitales externos, Relaja el esfínter de la vejiga, Relaja musculatura de la uretra, Contrae el destrusor de la vejiga

• Plexo colorrectal: Dilata los vasos del colon, recto y ano. Contrae los músculos del colon y recto (espasmo cólico).

ALGIAS DE ORIGEN VISCERAL

La RED AUTONÓMICA CENTRAL (central autonomic network) o (CAN).- Esta red genera información que integra el sistema visceral motor, el sistema endocrino y el sistema somático eferente. Aunque la actividad visceral motora está generalmente mas allá del control voluntario, el estado emocional y la actividad mental tienen influencia sobre el sistema visceral. En consecuencia, la CAN integra información de centros superiores a nivel del SNC (sistema hipotalámico y límbico) involucrados en funciones cognitivas y de comportamientos complejos.

Los dolores más frecuentes de origen extravertebral son los derivados de patologías viscerales y pueden ser originarios de órganos situados en la cavidad torácica, en la cavidad abdominal y en la región pélvica, así como los de la región retroperitoneal. Menos frecuentes, pero también a tener en cuenta, son los derivados de alteraciones del Sistema Nervioso, sobre todo los dolores de origen psicógeno.

Proyecciones viscerales que causan dorsalgia y sus áreas más frecuentes de localización, para lo que nos será muy útil revisar el siguiente esquema gráfico:

ÓRGANOS DE LA CAVIDAD TORÁCICA

En las afecciones pulmonares y cardíacas el diagnóstico se presta a menor confusión, en algunos casos como en el cáncer de pulmón, secundario a las mismas.

Sin embargo, en el dolor de espalda, al encontrarse la arteria materialmente pegada a la columna dorsal, puede ser el primer síntoma.

Es un dolor variable que puede ser sordo, agudo o incluso de tipo neurálgico; localizado entre D5 y D7, puede irradiarse por trayecto radicular metamérico o alcanzar el brazo izquierdo. Los síntomas asociados, a los que debemos prestar atención, estarán relacionados con las estructuras mediastínicas afectadas por la compresión (dolor esofágico y dificultad de progresión del bolo en tránsito, dolor bronquial y dolor nervioso radicular).

ÓRGANOS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

El Estómago

La úlcera péptica da dorsalgia localizada entre D5 y D10 en las fases de perforación, sobre todo cuando está en situación posterior (perforada-cerrada).

Cuando se trata de una úlcera perforada a páncreas, la dorsalgia suele irradiarse en sentido ascendente y la reacción del paciente es de evitar todo movimiento ante el aumento del dolor.

El diagnóstico los antecedentes de molestias gástricas repetidas, el dolor de hambre, y el aumento de la sensibilidad en la zona epigástrica a la palpación.

El Páncreas

La pancreatitis provoca dolor dorsal bajo con irradiación lateral. Es un dolor profundo e importante que aumenta de forma progresiva.

Como síntomas típicos a tener en cuenta hay dolor epigástrico de tipo perforante que aumenta en intensidad, obligando al paciente a moverse continuamente en busca de una posición antiálgica.

El paciente no suele presentar síntomas de irritación peritoneal, al tratarse de un órgano alojado fuera del peritoneo.

En cuanto a la palpación abdominal, suele ser dolorosa, pero pocas veces se palpan masas con relieve.

El cáncer de páncreas da dolor dorsolumbar en cinturón, más ancho en la zona central, que es una prolongación del dolor instaurado en la región del abdomen.

Características especiales en esta dorsolumbalgia son que en los casos de cáncer de cabeza de páncreas el dolor irradia más a hipocondrio derecho, mientras que en la afectación de la cola irradia más hacia hipocondrio y región paravertebral izquierdos.

Los dolores, que son continuos, generalmente se agravan por las noches, obligando a los pacientes a flexionar el tronco sobre los antebrazos.

A veces se pueden apreciar signos de compresión extrahepática de las vías biliares (ictericia, heces hipocólicas, vesícula dolorosa a la presión, etc).

El hígado (Las dorsalgias son muy frecuentes en casos de patología biliar. )

La colecistitis aguda la dorsalgia asociada no presenta problemas de diagnóstico diferencial, pues la sintomatología propia del cuadro relega el dolor dorsal a segundo término.

En la colecistitis crónica, Síntomas típicos, entre los que cabe destacar las náuseas y vómitos, la sensibilidad regional abdominal (zona de Head), el dolor en hipocondrio derecho, el dolor en punto de Murphy (aunque no se palpe la vesícula) y el hecho de que las crisis sean desencadenadas por una

comida, especialmente si ha sido copiosa o rica en grasas. Con menor frecuencia el dolor es en zona epigástrica y ocasionalmente también puede darse en hipocondrio izquierdo.

La colecistitis gangrenosa, sobre todo si es perforada, da un cuadro de dorsalgia alta, desplazada a región escapular derecha, que llega por delante a borde clavicular. ésta suele manifestarse por la aparición de un síndrome de irritación peritoneal, dolor intenso de localización difusa, contractura muscular en tabla de la pared del vientre y silencio intestinal

Suele acompañarse de un dolor abdominal en hemicinturón, mas ancho en la línea media, que se irradia hacia atrás por el lateral derecho de la región dorsal baja sin llegar a la línea media vertebral.

El Riñón El cólico renal provoca lumbalgia unilateral, con irradiación descendente hacia delante.

Los síntomas típicos, entre los que destacan el dolor intenso y repetitivo de características cólicas con irradiación a genitales, las náuseas y vómitos y la adopción de posturas antiálgicas no mantenidas y el estado de ansiedad.

En la exploración, la presión en la fosa ilíaca homolateral es dolorosa, la puñopercusión lumbar a nivel renal del lado afecto es positiva, desencadenando el dolor irradiado a genitales y existe contractura detectable por palpación de la musculatura lumbar del lado afecto, lo que provoca una incurvación lateral del cuerpo hacia dicho lado.

El flemón perinefrítico suele provocar dolor dorsal bajo, localizado en ángulo costodiafragmático, que suele acompañarse de gran sensibilidad de la zona a la palpación y que, en ocasiones, se asocia a una fuerte contractura lumbar homolateral, que inclina al paciente hacia el lado de la lesión.

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Como síntomas típico se pone de manifiesto la existencia de un traumatismo lumbar reciente, o bien hay antecedentes de infección crónica de vías urinarias, litiasis enclavada con hidronefrosis o hay motivos para pensar en una diseminación bacteriana a partir de un foco distal (amigdalitis, forúnculo, etc).

EXAMEN GLOBAL DE LAS CADENAS MUSCULARES

EXAMEN ESTÁTICO.- Para llevarlo a cabo, hemos de dividir la pared abdominal en nueve cuadrantes. A cada cuadrante le corresponde una proyección de órganos.

Trazado de los cuadrantes según:• Dos líneas verticalesPasan a cada lado de la apófisis xifoides, a dos o tres dedos de distancia, y descienden verticalmente a cada lado de la sínfisis pubiana.• Dos líneas horizontalesUna línea horizontal superior pasa a la altura de las últimas costillas. Una línea horizontal inferior pasa a la altura de las dos espinas ilíacas anterosuperiores.

1. Cuadrante del hipocondrio derecho

Se proyectan:• el lóbulo derecho del hígado

• la vesícula biliar• el ángulo cólico derecho

2. Cuadrante epigástricoSe proyectan:

• el lóbulo izquierdo del hígado• una parte del estómago, detrás del

hígado

3. Cuadrante del hipocondrio izquierdo

Se proyectan:• una parte del estómago

• el bazo• la cola del páncreas

• el ángulo cólico izquierdo

4. Cuadrante del costado derechoSe proyectan:

• el colon ascendente

5. Cuadrante umbilicalSe proyectan:

• el colon transverso• el cuadrante duodenal• la cabeza del páncreas

• las asas intestinales

6. Cuadrante del costado izquierdo

Se proyectan:• el colon descendente• las asas intestinales

7. Cuadrante de la fosa ilíaca derecha

Se proyectan:• el ciego

• la unión ileocecal• la trompa y el ovario derechos

8. Cuadrante del hipogastrioSe proyectan:

• las asas intestinales• la vejiga cuando está llena

9. Cuadrante de la fosa ilíaca izquierda

Se proyectan:• las asas intestinales

• el colon ilíaco• la trompa y el ovario izquierdos