El uso de antibióticos para prevenir infecciones pos ... · terceros molares dando 2 gr de amoxicilina, el día de cirugía y continuando con dosis usual por 5 días mas a 66 pacientes

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Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 5 Nº1. 2012

El uso de antibióticos para prevenir infecciones pos operatorias en

extracciones de terceros molares: Revisión de literatura.

Luis D. González A, DDS¹

Julio Guzman, DDS²

¹Dr. en Cirugía Dental, Licenciado en Odontologia, Universidad Latino Americana de Ciencia y Tecnologia (ULACIT), residente de segundo año de la Especialidad de Cirugía Oral y

Maxilofacial de la Universidad de Puerto Rico

²Dr. en Cirugía Dental, Licenciado en Odontologia, Universidad de Puerto Rico, Profesor del posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de Puerto Rico. Especialista en Cirugía

Oral y Maxilofacial, Diplomado por el Consejo de Cirugía Oral y Maxilofacial Americana.

Fecha de recibido: 11 de octubre de 2012

Fecha de aceptación: 19 de noviembre de 2012

Resumen: La extracción de terceros molares representan uno de los procedimientos más

realizados en la cirugía oral y maxilofacial (Srinivas, 2011) y por muchos años el uso de

antibióticos ha sido ampliamente criticado por no tener un efecto positivo en la prevención de

infecciones postoperatorias (Poeschl, 2004). El debate en cuanto a su uso como terapia

profiláctica comenzó a principios de 1950 (Siddiqi, 2010) y aun cuando 62 años han pasado

desde el primer intento de responder la interrogante respecto a su posible beneficio, la literatura

disponible no propone ningún protocolo valido basado en la evidencia para proceder en dicho

tema.

Palabras Claves: terceros molares, profilaxis antibiótica, infecciones postoperatorias.

Abstract: Third molar extractions represents one of the most perform procedures in oral and

maxillofacial surgery (Srinivas, 2011) and for many years the use of antibiotics has being widely

criticized as not having a positive effect in preventing post operative infections (Poeschl, 2004).

The debate about their use as prophylactic therapy began in the early 1950’s (Siddiqi, 2010) and

even thou 62 years has passed since this first attempt to answer this question, the available

literature does not proposed a valid protocol to proceed in such matter.

Keywords: Third molars, antibiotic prophylaxis, postoperative infections.

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Introducción

Muchos autores desacuerdan en cuanto al posible beneficio del uso profiláctico de los

antibióticos debido a la diversidad de resultados reportados en numerosos estudios. Las

complicaciones inflamatorias más comunes después de una cirugía de terceros molares son

osteítis alveolar (OA) e infecciones en el sitio quirúrgico; mientras la frecuencia de OA varia

considerablemente entre un rango desde 0.5% hasta 68.4%. La mayoría de artículos reportan

frecuencias de menos de 20% (Halpern, 2007) y como la extracción de terceros molares

representa el pilar de la práctica cotidiana de la cirugía oral (Srinivas, 2011) atención especial se

debe dirigir en cuanto al establecimiento de un protocolo adecuado correspondiente a su uso

debido al creciente auge de demandas legales hacia los profesionales en el campo de la salud

oral.

Actualmente no existe un consenso en los estudios publicados a la fecha respecto a si el riesgo

de infecciones postoperatorias es lo suficientemente grande como para requerir el uso de

antibióticos profilácticos a menos que una condición sistémica previa lo amerite. Esta

controversia ha resultado al menos en parte por la variabilidad de resultados en las tasas de

infección alternando entre 1% a 16% (López, Pijoan, & Fernández, 2011). Además los estudios

publicados incluyen diferentes protocolos y tipos de antibióticos, haciendo difícil la

comparación de sus resultados y eficacia.

Esta revisión de literatura intenta comparar los resultados de los estudios más relevantes en el

tema que contengan protocolos similares disponibles en las bases de datos de PubMed y

ProQuest para realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible

actualmente.

Revisión de literatura.

La literatura fue seleccionada tras conducir una búsqueda en las siguientes bases de datos:

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PubMed y ProQuest, utilizando la combinación de palabras en inglés detallada a continuación:

“Third molars removal”, Antibiotic therapy”. La búsqueda no incluyo distinción de edad y se

restringió a artículos escritos en ingles.

Por décadas la extracción de terceros molares ha sido el procedimiento más realizado por los

cirujanos orales, y con esto la controversia relacionada al uso de antibióticos para prevenir

infecciones pos operatorias, tomo lugar tornándose un tema de desacuerdo entre muchos

investigadores y clínicos, haciendo basado en el criterio y experiencia del operador.

En 1995 Joseph F. Piecuch (Piecuch, 1995) publico una revisión sistemática de literatura donde

analizo los criterios de recomendación propuestos por la Asociación Americana del Corazón, en

1990, y de múltiples artículos dirigidos al uso de antibióticos pre operativamente en distintas

intervenciones quirúrgicas incluyendo extracción de dientes e infecciones.

Dr. Piecuch, no encontró evidencia que sustentara el uso de antibióticos debido únicamente a la

preferencia del paciente y al mismo tiempo descubrió la diferencia de opiniones entre la

comunidad profesional respecto al tema debido a la carencia intelectual de pruebas que

reforzaran su uso o no uso. En el mismo año la Dra. Deborah L. Zeitler (Zeitler,1995) publico

su opinión basada en la literatura disponible, apoyando la opinión del Dr. Piecuch, indicando que

los estudios disponibles que comparaban la tasa de infecciones posoperatorias con el uso o no

uso de antibióticos no mostraba una disminución en el grupo que utilizó antibióticos.

En 1999, Monaco G. Staffolani (Staffolani, 1999), realizó un estudio clínico aleatorio,

doblemente ciego (ECADC), incluyendo 141 pacientes a los cuales les realizo extracciones de

terceros molares dando 2 gr de amoxicilina, el día de cirugía y continuando con dosis usual por 5

días mas a 66 pacientes (grupo prueba) y no antibióticos a 75 pacientes (grupo control).

Monaco, no encontró diferencia estadísticamente significativa en las secuelas posoperatorias

entre ambos grupos.

En 2001, Sekhar (Sekhar, 2001), obtuvo una diferencia estadísticamente no significativa

(p=0.09), después de realizar un ECADC, incluyendo 151 pacientes con edades entre 19-36 con

terceros molares inferiores removidos, a los cuales los dividió en tres grupos de la siguiente

manera; grupo 1, placebo (n 34), grupo 2, metronidazol 1 gr oral, 1 hora pre operativamente (n

44), y grupo 3 (n 73) metronidazol 400 mg oralmente cada 8 hrs por 5 días.

53


Tres años más tarde en 2004, Paul W. Poeschl (Poeschl, 2004), publicó un ECADC, incluyendo

288 pacientes con un total de 528 terceros molares impactados. Poeschl, dividió el total de

pacientes en tres grupos de la siguiente manera; grupo 1 Amoxicilina/Acido Clavulanico por 5 días posoperativos, grupo 2 de igual manera pero con Clindamicina y el grupo 3 no recibió

ningún antibiótico. Los resultados no evidenciaron ninguna ventaja respecto al uso de los

antibióticos referente a menos dolor, mejor sanado del sitio quirúrgico, mayor apertura bucal o

prevención de problemas inflamatorios posoperatorios.

No fue hasta el 2005 que Iciar Artegoitia (Artegoitia, 2005) obtuvo resultados distintos en su

ECADC, estadísticamente significativos al igual que Lacasa (Lacasa, 2007), en el 2007,

concluyendo ambos que el uso de antibióticos en disminuye las tasa de infección posoperatoria

en extracción de terceros molares que incluyeron osteotomía.

De igual manera Leslie R. Halpem (Halpem, 2007), en el 2007 también obtuvo resultados

favorables con respecto al uso de antibióticos intravenosos preoperatorios en la prevención de

infecciones del sitio quirúrgico, estadísticamente significativo (p=0.003).

Nuevamente la racha de estudios que desalentaban el uso de antibióticos profilácticos continuo

con Kaczmarzyk (Kaczmarzyk, 2007), quien reportó resultados desfavorables con respecto al

uso de antibióticos con una diferencia estadísticamente no significativa.

En el 2007 Yan-Fang Ren (Ren, 2007) realizó por primera vez un meta análisis de ECADC,

referentes al tema del uso de antibióticos en extracciones de terceros molares incluyendo un total

de 2932 pacientes (Fig.1), donde concluyó que los antibióticos sistémicos dados previos a la

cirugía son efectivos en reducir la frecuencia de osteítis alveolar e infección en el sitio

quirúrgico. En el estudio no hubo heterogeneidad estadísticamente significativa entre los

estudios incluidos (p=0.263).

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Figura 1. Meta análisis de ECADC. “Ren, Y.-F. (2007). Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis in Third Molar Surgery: A Meta-Analysis of

Randomized Controlled Clinical Trials. J Oral Maxillofac Surg , 1909-1921.”

En el 2008, Hanife Ataoglu (Ataoglu, 2008), realizó otro ECADC, donde incluyó 150 pacientes

divididos en un grupo estudio, a los que suministro 1 gr de amoxicilina y acido clavulanico oral

dos veces al día iniciando el día de la cirugía y por 5 días después y no antibióticos al grupo

control. Ataoglu, no encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos.

Limeres (Limeres, 2009), en el 2009 publico un ECADC, utilizando moxifloxacino y encontro

que el uso del mismo reduce el periodo de recuperación posoperatoria en términos de función y

reinicio de actividades diarias al igual que concluyó Monaco (Monaco, 2009) en su publicación

de ese mismo año con el uso de Amoxicilina.

Aun con los resultados publicados por Limeres y Monaco, ese mismo año Adel Al-ASfour (Al-

Asfour, 2009) basándose en su ECADC, propicio la extracción de los terceros molares sin el

uso de antibióticos profilácticos ya que los mismo no mostraban ventaja significativa.

55


Finalmente entre el 2010 y el 2011, tres ECADC, fueron publicados por José López (López et al,

2011), Tacio Pinheiro Bezerra (Bezerra, 2011) and Siddiqi en 2010 (Siddiqi, 2010),

respectivamente además de la publicación de una revisión sistemática de la literatura por

Srinivas M. Susarla (Srinivas, 2011). López concluyó efectos positivos con el uso de

amoxicilina en contraste con Sidiqqi and Bezerra quienes no encontraron evidencia

estadísticamente significativa entre el uso o no uso de antibióticos. Srinivas no incluyo ninguna

conclusión concreta con respecto a su revisión de literatura alegando la variabilidad de

resultados obtenidos por los distintos autores, sin embargo menciona su potencial beneficio en la

prevención de infecciones posoperatorias.

Conclusión

Basado en la literatura revisada, el uso de antibióticos para prevenir infecciones posoperatorias

aún se encuentra en debate y necesita la estandarización de estudios y antibióticos, previo a dar

conclusiones objetivas. Sin embargo ninguno de los autores ha reportado resultados negativos

referente a su uso, y algunos resultados reflejan el posible beneficio en cuanto a la disminución

de infecciones por lo que su uso no puede ser excluido.

56


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58


Author Journal/year Objective Design Sample Calibration Statistical

Test

Power

of test

Results P-value

Siddiqi A.,

IJOMS/2011

Efficacy of post operative antibiotic in third molar removal

Randomized double-blind clinical trial

100 patients N/A Not reported

N/A No statistical significance between antibiotics and placebo

There was no statistically significant difference in the infection rate, pain, swelling, trismus, and temperature between the two groups (p > 0.05)

ArteagoitiaI.

OSOMOPOR/

2005

Efficacy of

post operative

antibiotic in

third molar

removal

Randomized

double-blind

clinical trial

490 Patients N/A Multivariate analysis via

logistic

regression

N/A Amoxicillin/ clavulanic acid is

efficacious in

reducing the

incidence of

inflammatory

complications but should not be used

in all cases

The frequency of

IC was 1.9%

in the Ab and

12.9% in the

Pl group (OR

7.6, 95%CI 2.9-19.9;

P>.001)

statistically significant

Harpern L. JOMS / 2007 Estimate and

compare frequency of

inflammatory

complications after TMR

using IV ABX

or placebo

Randomized

double blind clinical trial

118 patients N/A Not reported

N/A Results suggest

that the use of intravenous

antibiotics

administer prophylactically

decrease the

frequency of surgical site

infections

p=0.03


between two

groups

Lopez, J., JOMS / 2011 Evaluate and

compare the

occurrence of

postoperative

complications in patients

receiving either

pre- or postoperative

amoxicillin

versus placebo

Randomized double blind clinical trial

123 patients N/A Chi square

and fisher

exact test

N/A Amoxicillin administered pre- or postoperatively demonstrated greater efficacy than placebo in preventing postoperative complications in patients

The

difference

amongthe

groups was


(P .021)

59


after thirdmolar surgery

undergoing third molar surgery

Monaco G. EJOS/ 1999 Efficacy of

post operative

antibiotic in third molar

removal

Randomized double-blind clinical trial


and fisher

exact test

N/A No statistical

significance in

post op sequelae with antibiotics.

Increase risk of

infection for smokers

p=0.01

statistically

significant for smokers

Limeres J. JOMS / 2009 To analyze the

impact of the postoperative

administration

of moxifloxacin

(MXF) on oral

function and quality of life

after third

molar (TM) surgery

Randomized


100 patients N/A Not reported N/A Moxifloxacin

shortens the period of

postoperative

recovery in terms of oral

function and

return to work

Not

reported for infections

Bezerra T., JOMS / 2011 Evaluate the

effectiveness

of antibiotic prophylaxis in

third molar

surgery

Split mouth,

double blind

clinical trial

45 patients N/A Chi square N/A The use of

prophylactic

antibiotics before

third molar

removal surgery did not

significantly

reduce the presence of

associated

inflammatory/ infectious

events

Between

groups.

Evaluation 14th day no

significant

difference p 0.493

statistically

significant

Lacasa J.M., IJOMS / 2006 Evaluate the effectiveness

of antibiotic

prophylaxis and

therapeutic

regimens in third molar

surgery

Randomized double blind

clinical trial

225 patients N/A Chi square and fisher

exact test

N/A The impact of antibiotic

exposure

on the rate of infection

depending on

the difficulty of the surgical

procedure

revealed that the antibiotic

strategies

were significantly

more effective

than placebo only

among those

patients subjected to

ostectomy

Statistically significant

(P <0.014)

for control group

60


Ekhar C.H., BJOMFS / 2001 To test the efficacy of

two dosing

regimens of antimicrobial

prophylaxis

during the removal of

impacted

lower third molars.

Randomized double blind

clinical trial

151 patients N/A Chi square and ANOVA

N/A Antimicrobial prophylaxis

does not seem to

reduce morbidity after

removal of

lower third molars

There were no

significant

differences in the

outcome

between the three

groups (P

0.09)

Kaczmarzyk T., IJOMFS / 2007 Evaluate the

efficacy of single- and

multi-dose

(5-day) clindamycin

therapy for the

prevention of inflammatory

complications

in patients

undergoing

lower third molar surgical

extraction

with bone removal

Randomized



test and ANOVA

N/A This study

demonstrated no statistically

significant

differences in postoperative

complication

rates associated with third

molar removal

employing prophylaxis

with 600 mg

clindamycin 1 h preoperatively

followed by 300

mg every 8 h postoperatively

for 5 days and

placebo

No

statistical significance

between

groups p>0.05

Ataog˘lu H., BJOMS / 2008 Evaluate the efficacy of

antibiotic

prophylaxis during

removal of

impacted third molars

Randomized clinical trial

150 patients N/A Not reported N/A There were no significant

differences

among the groups in the

incidence of

these complications.

We cannot recommend

routine oral

antibiotic prophylaxis in

third molar

surgery

Not reported

Poeschl P.W., 2004 / JOMS Evaluate the

effectiveness

of antibiotic

prophylaxis in third molar

surgery

Randomized

controlled

clinical trial

288 patients

528

impacted

lower third molars

N/A ANOVA, t-

test and chi

square

N/A There was no

significant

difference

between the groups

regarding

the overall occurrence of

local infection

symptoms after surgery

Not

reported

61


Monaco G. JOMS / 2009 Evaluate the influence of

antibiotic

prophylaxis on

postoperative

complications after inferior

third molar

removal in young patients

Randomized clinical trial

59 patients N/A ANOVA N/A The antibiotic prophylaxis

resulted in an

amelioration of postoperative

pain and

consistent reduction of

analgesic

consumption


(P <0.01)

for control group

Asfour A. MPP / 2009 Evaluate the

rate of postoperative

infection and

other complications

after the

surgical removal of

impacted

mandibular third molars

Prospective

study of consecutive

cases


and fisher exact test

N/A The low rates of

postoperative infection and

other

complications observed in this

study

encouraged us to continue

surgical removal

of impacted mandibular third

molars without

routine prescription of

antibiotics

unless indicated for other

medical reasons

p = 0.423


no

difference between

infected

patients with

positive

and negative

medical

history

Zeitler D. JOMS / 1995 Evaluate the

effectiveness of antibiotic

prophylaxis in

third molar surgery

Literature

review

Not reported N/A N/A N/A The available

studies that have compared

infection

rates after use or non-use of

antibiotics do

not show decreased

infections in the antibiotic groups

N/A

Piecuch J. JOMS / 1995 Evaluate the

effectiveness

of antibiotic prophylaxis in

third molar

surgery

Systematic

review of

literature

6713 third

molar

extractions

N/A N/A N/A We have found

no evidence

supporting the use of

antibiotics

simply

because of a

patient's request,

and have likewise

discovered

that there is neither a

uniform

community standard

N/A

62


for the use of prophylaxis nor

is there an

intellectually sound rationale

either for or

against the use of

antibiotic

prophylaxis based on the

literature.

Srinivas M. OMSCNA /2011 Efficacy of the antibiotic use

in third molar

removal

Systematic review of

literature

2396 patients N/A N/A N/A Author states he prescribes

antibiotics no

harm will result from them but a

potential benefit

could result

N/A

Yang-Fang R., JOMS / 2007 Effectiveness of antibiotic

prophylaxis in

third molar surgery

Meta-analysis 2932 patients N/A Random effect model

N/A Systemic antibiotics given

before the

surgery were effective in

reducing the

frequencies of AO and

wound infection

after third molar

surgery

There was no

statistically

significant heterogenei

ty among

the studies (P .263)

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