Protocolo parael uso deInmunoglobulinasInespecíficasIntravenosas

Seguridad en el usode medicamentosy prevenciónde errores

Manejo del pacientecon dolor crónicoen el área VI

Noticias enfarmacología yterapéutica

Riesgos y beneficios del tratamientohormonal sustitutivo con estrógenosasociados a progestágenos: nuevosdatos.

Nota informativa de la AgenciaEspañola del Medicamento sobreNimesulida (Antifloxil® y Guaxan®).

Nota informativa de la AgenciaEspañola del Medicamento sobre laepoetina alfa (Eprex® / Epopen®).

La Comisión deFarmacia y Terapéuticainforma:Fármacos recientemente introducidosen la Guía Farmacoterapéutica.

Riesgo de los excipientes sindeclaración obligatoria.

Consumo demedicamentosalternativos en elHospital Puertade Hierro

Seguridad en el usode medicamentosy prevenciónde errores

Manejo del pacientecon dolor crónicoen el área VI

Noticias enfarmacología yterapéutica

Riesgos y beneficios del tratamientohormonal sustitutivo con estrógenosasociados a progestágenos: nuevosdatos.

Nota informativa de la AgenciaEspañola del Medicamento sobreNimesulida (Antifloxil® y Guaxan®).

Nota informativa de la AgenciaEspañola del Medicamento sobre laepoetina alfa (Eprex® / Epopen®).

La Comisión deFarmacia y Terapéuticainforma:Fármacos recientemente introducidosen la Guía Farmacoterapéutica.

Riesgo de los excipientes sindeclaración obligatoria.

Consumo demedicamentosalternativos en elHospital Puertade Hierro

Protocolo parael uso deInmunoglobulinasInespecíficasIntravenosas

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S e definen los errores de medicacióncomo: “cualquier incidente que sepueda prevenir que puede causar

daño al paciente o dar lugar a una utiliza-ción inapropiada de los medicamentos,cuando éstos están bajo el control de losprofesionales sanitarios o del paciente oconsumidor. Estos incidentes pueden estarrelacionados con la práctica profesional, conlos productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en laprescripción, comunicación, etiquetado,envasado, denominación, preparación, dis-pensación, distribución, administración,educación, seguimiento y utilización”1.Nuestro grupo de trabajo sobre seguridaden el uso de medicamentos y prevención deerrores, constituido por médicos, farmacéu-ticos y enfermeros, ha trabajado en una pri-mera etapa en la identificación de los pro-blemas más relevantes detectados en lapráctica clínica diaria y ha empezado a pro-poner algunas medidas para evitarlos.Algunos de los problemas detectados sonlos siguientes:– Errores en la utilización de insulinas enUrgencias. En el anterior número del Bole-tín de Información Terapéutica se incluyóun articulo en referencia a este tema quecontenía información sobre los diferentestipos de insulinas disponibles (ver BIT nº 6).– Dificultad en la lectura de las órdenesinformatizadas de la Hoja de Dosis Unita-ria, por el tamaño e intensidad de lasletras. En este sentido, recientemente se hamodificado el tamaño de impresión y se haresaltado en negrita la dosis y la pauta deadministración; además, se han sustituidolas hojas autocopiativas blancas por otrasde distintos colores para la visión mas claradel contenido y la mejor identificación de laprimera y segunda copia.– Manejo inadecuado de fármacos queprecisan ser administrados por sonda(mezclas incorrectas, formas orales tritu-radas). La propuesta de mejora ha sido laelaboración de un protocolo de dilución yadministración de fármacos con el propó-sito de distribuirlo a las distintas Unida-des.– Existencia de formas farmacéuticasinyectables muy similares que puedeninducir a error. Son prácticamente idénticaslas ampollas de atropina, adrenalina… Seha difundido a las Supervisoras de enfer-

mería una nota escrita de “ALERTA” y seha procedido a la identificación especial delos cajetines de dispensación de Dosis Uni-taria que contienen ampollas que puedenser causa de confusión.– Errores en cuanto a la conservación delos fármacos. Actualmente se identificanmediante una pegatina en los cajetines deunidosis de aquellos fármacos que necesi-tan condiciones especiales de conservación.Así, por ejemplo, cuando se envía a la plan-ta un medicamento que necesita conserva-ción en nevera, la enfermera puede verinmediatamente el símbolo ❄ en el cajetíndonde está ese medicamento.– Falta de experiencia de las enfermerasque llegan a unidades de cuidados críticos(UCI, Recuperación...) en períodos vaca-cionales. Se han transmitido propuestas ala Dirección de Enfermería y de Personal.La Dirección de Enfermería está implantan-

do procedimientos para primar la experien-cia, así como cursos de formación previa ala incorporación. Los errores de medicación pueden tener aveces gran relevancia clínica y queremosseguir avanzando en mejorar en nuestrocentro todas las actividades relacionadascon los medicamentos, desde su prescrip-ción hasta su administración final. Por ello,es importante conocer los errores que sepuedan producir, para identificarlos ypoder abordar situaciones que constituyanuna fuente de error.Es por ello, que al igual que existe ya enotros centros, el grupo de seguridad sobre eluso de medicamentos y prevención de erro-res ha diseñado una hoja de recogida deerrores de medicación para dotar al hospitalde un sistema anónimo de notificaciónvoluntaria de los errores derivados del usode medicamentos.

Seguridad en el uso de medicamentos y prevención de erroresDesde julio de 2001 existe en el hospital un grupo de trabajo sobre “Seguridad en el uso de medicamentos y prevención de errores”. Este grupo se creó con el objetivo de mejorar la calidad en los procesos de utilización de fármacos y prevenir errores de medicación y acontecimientos adversos, en definitiva, para mejorar la seguridad de los pacientes.

1. Definición de la National Coordinating Council forMedication Error Reporting and Prevention consultadaen “http://www.nccmerp.org˝.

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L a CFT ha elaborado, en colaboracióncon los Servicios de Hematología yNeurología, un protocolo para la uti-

lización de inmunoglobulinas inespecíficas(IgIV). Son varios los motivos que nos han llevado a esta decisión:

1. Recientemente las inmunoglobulinasinespecíficas (IgIV) han sido objeto de unarevisión por parte de la Agencia Europeadel Medicamento (EMEA), aceptándosedeterminadas indicaciones en base a lassolicitudes de las compañías propietariasde las distintas IgIV comercialmente dis-ponibles y a las evidencias por éstas apor-tadas. Como consecuencia, en el momentoactual, pueden existir algunos usos de IgIVque, a pesar de recomendarse habitual-mente en el tratamiento de algunas enfer-medades, no gozan de autorización, esdecir están fuera de las indicaciones auto-rizadas. La mayor parte de estos usos sesustentan en razones etiopatogénicas (porejemplo autoinmunidad) y no están avala-dos por ensayos clínicos, muy difíciles derealizar en estas situaciones de tan bajaincidencia.Este protocolo de utilización de las inmu-noglobulinas inespecíficas no pretendemodificar el perfil actual de utilización ennuestro centro sino más bien regularizar suuso avalando localmente las prescripcio-nes de inmunoglobulinas en indicacionesestablecidas que no están sin embargo for-malmente reconocidas en sus fichas técni-cas.Por ello, en este protocolo se recogen:

– las indicaciones autorizadas por laAgencia Europea del Medicamento.– los usos no autorizados por las enti-dades reguladoras pero que en nuestroprotocolo local se consideran lo sufi-cientemente avalados.– los usos que ni están autorizados nise consideran lo suficientemente avala-dos, y que por tanto deben solicitar laautorización de uso “compasivo”.

2. Las IgIV son productos hemoderivadosy, como tales, con un riesgo potencial detransmisión de patógenos. Por ello es con-veniente establecer un procedimiento deregistro que permita la trazabilidad de lamarca y lotes administrados a cada pacien-te.

3. El gasto generado por las IgIV estáascendiendo en nuestro hopital. Así, en elaño 2001 el consumo en el Hospital Puerta

de Hierro de todas las especialidades far-macéuticas que contenían IgIV supuso ungasto total de 382.666 € que corresponde alcuarto puesto en el ranking de gasto deprincipios activos. En el primer semestredel año 2002 las IgIV han ascendido alsegundo puesto en cuanto al gasto, detrásde las eritropoyetinas. El gasto total delprimer semestre ha sido de 318.372 €. Estascifras incluyen el gasto debido a lospacientes ingresados y a aquellos pacientesambulatorios que retiran sus tratamientosen el Servicio de Farmacia.La especialidad farmacéutica responsablede la mayor parte del consumo en nuestrohospital es Flebogamma y el precio aproxi-mado de un vial de 10 gramos es de 300 €.

NUEVAS INSTRUCCIONES PARA LA PRESCRIPCION DE IGIV

Nota a Farmacia con cada prescripciónCuando a un paciente se le prescriba unainmunoglobulina inespecífica, debe remi-tirse al Servicio de Farmacia una nota conla etiqueta del paciente (en su defectonombre y dos apellidos y número deHªCª), la indicación, pauta prescrita, médi-co prescriptor y fecha. Podrá utilizarsepara ello unas hojas diseñadas para tal finque estarán en los controles de la 4ªB y 2ªBo una nota cualquiera en la que figure esainformación.

Registro en FarmaciaEn Farmacia existirá una base de datos enla que se registrarán los datos del paciente,la indicación para la que se prescribe, lamarca y número de lote dispensados.

Registro de enfermeríaDeberá registrarse en la Hª del paciente laadministración de IgIV, haciendo constarmarca y lote así como la fecha de adminis-tración.

Consentimiento informado Debe solicitarse de los pacientes paraaquellos usos que, aunque aceptados ennuestro protocolo, son indicaciones noautorizadas en España. Por supuesto debe-rá solicitarse para cualquier uso que noesté aceptado en nuestro protocolo.

Solicitud de uso compasivoLas prescripciones en indicaciones quenuestro protocolo considera “uso compasi-vo” así como cualquier prescripción en

indicaciones no contempladas en nuestroprotocolo deberán acompañarse de la soli-citud de uso compasivo. Dicha solicitud setramita por el servicio de Farmacia, al reci-bir el informe del médico prescriptor y elconsentimiento informado del paciente.

PROTOCOLO DE INDICACIONES Y DOSIFICACIÓN DE IgIV

1. INDICACIONES AUTORIZADAS EN LA UNIÓN EUROPEA

1.1 Inmunodeficiencias primariasLa principal indicación de las IgIV es laterapia sustitutiva o de reposición enpacientes con inmunodeficiencia humoral. Las IgIV están indicadas tanto en las inmu-nodeficiencias primarias por déficit deanticuerpos, como en enfermedades quepueden acompañarse por déficit específicode una subclase de anticuerpos con con-centración normal de inmunoglobulinas.La dosificación depende del grado demetabolización y de la inmunodeficienciay se ajusta individualmente en función dela clínica y con el objetivo de alcanzar con-centraciones iguales o superiores a 600mg/dl.Las dosis de mantenimiento efectivas máshabituales están comprendidas entre 200 y400 mg/ kg cada mes, siendo la dosis míni-ma de Ig IV que se debe administrar de 150mg/kg/mes.

1.2 Inmunodeficiencias secundarias1.2.1. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)con enfermedad estable e infecciones bac-terianas recurrentes.Indicado cuando:

– el nivel de IgG es < 600 mg/dl.– cuando hay deficiencia de anticuer-pos específica.– en pacientes con infecciones bacteria-nas recurrentes.

Las dosis de mantenimiento están com-prendidas entre 200 y 400 mg/kg cadames. Ajustar en función de clínica y nivelesde IgG ≥ 600 g/dl.

1.2.2. Mieloma Múltiple (MM) con enfer-medad estable y infecciones bacterianasrecurrentes. Las dosis de mantenimientoestán comprendidas entre 200 y 400 mg/kgcada mes. Ajustar en función de clínica yniveles de IgG ≥ 600 mg/dl.

1.2.3 Trasplante de médula ósea alogénico.Profilaxis de infecciones injerto contra

Protocolo de indicaciones, dosificación y prescripción de InmunoglobulinasHumanas Intravenosas Inespecíficas (IgIV)

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huésped postTMO. En el caso del trasplan-te autólogo no es necesario el tratamientocon Ig IV. La pauta recomendada es de 500mg/Kg/semana, empezando una semanaantes del TMO y continuando durante tresmeses postrasplante.

1.3 Púrpura Trombopénica IdiopaticaEn términos generales, y considerando supropiedad de incrementar rápidamente elnúmero de plaquetas aunque sólo sea demanera transitoria, las Ig IV estarán indi-cadas en las siguientes situaciones:

– cuando se desee una correcciónurgente de la trombocitopenia (riesgode hemorragia) por poder agravar laevolución del caso clínico.– en intervenciones quirúrgicas.– en PTI severa en pacientes inmuno-deprimidos o con infección, en los quelos corticoides o agentes inmunosupre-sores no pueden ser administrados conseguridad.– en pacientes refractarios al trata-miento con corticoides.– en embarazadas que desarrollen unaPTI severa.– cuando sea necesario retrasar laesplenectomía.

Las dosis habituales para el tratamiento dela PTI son: 400 mg/Kg/día durante cincodías o 1 g/Kg/día durante dos días. Lasdosis adicionales de mantenimiento debenestudiarse en cada caso.

1.4 Síndrome de KawasakiDosis: IGIV 2 g/ Kg en una sola dosis, tanpronto como se confirme el diagnóstico +ASPIRINA.

1.5 Síndrome de Guillain-BarréEl tratamiento se suele reservar para aque-llos casos en los que la enfermedad sigueprogresando. Se inicia dentro de los cator-ce primeros días de comienzo del cuadro.Dosis: 400 mg/kg/día durante 5 días.

2. INDICACIONESPROTOCOLIZADAS EN PUERTA DEHIERRO AUNQUE NO SE TRATE DEINDICACIONES FORMALMENTEAUTORIZADAS PARA TODAS LASIGIV DISPONIBLES EN ESPAÑA

2.1 Miastenia gravisLas indicaciones de las IgIV en la Miaste-nia Gravis son:

– Crisis miasténica.– Control de enfermos con afectaciónclínica grave en espera de timectomía.– Terapia adyuvante en enfermos gra-vemente afectados que responden len-tamente a otros inmunosupresores.– Alternativa como tratamiento demantenimiento en aquellos enfermosque no han respondido a ningún otrotratamiento.

Dosis: 400 mg/kg/día durante cinco días.

2.2 Polirradiculoneuropatía Desmielini-zante Inflamatoria Crónica Se considera justificada su utilización deIGIV cuando los tratamientos habituales(corticoides) no resultan eficaces. La plas-maféresis en una alternativa a la adminis-tración de IgIV.Dosis: 400 mg/kg/día durante cinco días.

2.3 Neuropatía Multifocal Motora Dosis: 400 mg/kg/día durante cinco días.

2.4 DermatomiositisEl tratamiento con IgIV podría ser unaalternativa al tratamiento convencionalcuando fallen los corticosteroides o cuandono puedan utilizarse debido a sus efectossecundarios.Dosis de 1-2 g/kg/día durante dos días almes, repitiéndose esta pauta mensualmen-te durante al menos seis meses (9 a 12meses).

2.5 Síndrome miasténico de Eaton LambertEl tratamiento con IgIV puede ser unaopción cuanfo fallan la piridostigmina,corticoides e inmunosupresores. La dosisque se ha utilizado es la de 2g/Kg durante2-5 días y luego repetir esta pauta men-sualmente.

2.6 Aplasia pura de la serie roja enpacientes infección por parvovirus B19 y anemia severa. El uso de IGIV en la APCR podría desem-peñar un papel en pacientes con infeccio-nes documentadas por parvovirus B19 yen anemia grave.La dosis recomendada esde 400 mg/kg/día durante diez días.

2.7 Trombocitopenia refractaria a transfusiones de plaquetas. En pacientes con trombocitopenia severadocumentada de base inmunitaria cuandolos demás tratamientos hayan fracasado oestén contraindicados.La dosis recomendada es de 400mg/kg/día durante cinco días.

2.8 Tratamiento de la neumonia intersti-cial por citomegalovirus en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. La dosis recomendada es de 500mg/kg/día durante 10 días, posteriormen-te 3-5 mg/semana durante 5 meses.

3 INDICACIONES NO AUTORIZADASNI ACEPTADAS EN EL PROTOCOLODE PUERTA DE HIERRO

Podrán aplicarse previa autorización yestudio de cada paciente. Para su prescrip-ción se necesita seguir el procedimiento deuso compasivo o que su utilización esté en

el contexto de un ensayo clínico. – Síndromes neurológicos paraneoplá-sicos: degeneración cerebelar, opsoclo-nus/mioclonus paraneoplásico, sín-drome de Stiff-man, retinopatíaasociada a cáncer.– Anemia hemolítica autoinmune yneutropenia autoinmune que no res-ponden a los tratamientos habituales. – Epilepsia intratable de la infancia(West, Lennox-Gastaut). – Encefalitis de Rasmussen.– Esclerosis Múltiple Recurrente Remi-tente.– Polimiositis y lupus eritematoso sis-témico.– Síndrome vasculítico sistémico y sín-drome de vasculitis sistémica (poliarte-ritis nodosa, angeitis primaria y en sín-drome de Wegener) .

Se han utilizado como tratamiento desegunda línea cuando:

– existe alguna contraindicación a loscorticoides.– en los ancianos, para evitar los efec-tos adversos de los mismos, ya que per-miten reducir la dosis de esteroides yde inmunosupresores.– pacientes que presenten un cuadroagudo resistente a otros tratamientos ointolerantes a los mismos.

4 INDICACIONES INADECUADAS

Se trata de casos en los que existen datossobre la ausencia de eficacia:

– Esclerosis lateral amiotrófica.– Polineuropatía del enfermo crítico.– Esclerosis Múltiple Secundaria Pro-gresiva.

RECOMENDACIONES SOBRE LA VELOCIDAD

DE INFUSIÓN DE LAS IGIV

Para evitar la aparición de fenó-menos trombóticos durante laadministración intravenosa de Ig,especialmente en los casos depacientes que presentan factoresde riesgo, se recomienda que laconcentración de la infusión nosea superior al 5%. La velocidadde infusión inicial no debe supe-rar los 0.5 ml/kg/hora y puedeaumentarse lentamente si es bientolerada a una velocidad máximade 4 ml/kg/hora.

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SOLICITUD DE MEDICACIÓN CONTROLADA(INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS)

(Esta solicitud debe ser enviada al Servicio de Farmacia)

PACIENTE: Nombre ...................................................................................................................................................................................Cama .......................................................... Nº Hª Clínica ....................................................................................................Diagnóstico principal .............................................................................................................................................................

TRATAMIENTO: Nombre del medicamento ............................................................... (IgIV) Posología :............................ mg/Kg/día. Dosis total de IGIV/día: ...................... g. Duración tratamiento: .................... días.

MOTIVO DE LA PRESCRIPCION:

❏ 1. INDICACIONES AUTORIZADAS

❏ 1.1 Inmunodeficiencias primarias: Tipo: ................................................................................................❏ 1.2 Inmunodeficiencias secundarias

❏ 1.2.1 Leucemia Linfocítica Crónica ❏ 1.2.2 Mieloma Múltiple ❏ 1.2.3 Trasplante de Médula Ósea alogénico

❏ 1.3 Púrpura Trombopénica Idiopatica❏ 1.4 Síndrome de Kawasaki❏ 1.5 Síndrome de Guillain-Barré

❏ 2. INDICACIONES NO APROBADAS PERO AVALADAS EN EL PROTOCOLO LOCAL (Indicaciones que requieren Consentimiento Informado):

❏ 2.1 Miastenia gravis❏ 2.2 Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatoria Crónica ❏ 2.3 Neuropatia Multifocal Motora ❏ 2.4 Dermatomiositis❏ 2.5 Síndrome de Eaton Lambert❏ 2.6 Aplasia pura serie roja en pacientes con infección por Parvovirus B19 severa❏ 2.7 Trombocitopenia refractaria a transfusiones de plaquetas❏ 2.8 Neumonia intersticial por CMV en pacientes sometidos a TMO

❏ 3. OTRAS INDICACIONES (Indicaciones no reconocidas que requieren Consentimiento Informado y procedimiento Uso Compasivo):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dr.: ____________________________________________ Servicio ____________________________________________

Firma: Fecha ___/___/___/

CONFORMIDAD POR SERVICIO FARMACOLOGÍA / FARMACIA (si procede)

DISPENSACIÓN: Lote: ................ Cantidad: ........................ Firma: ............................

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L a relativamente reciente descripciónde la existencia de interacciones clí-nicamente relevantes de ciertas

plantas medicinales (hierba de San Juan,valeriana o ginseng) con medicamentos halevantado la voz de alarma acerca del usocreciente de productos supuestamente ino-cuos y seguros administrados sin controlmédico, fundamentalmente plantas medi-cinales y productos homeopáticos.Con la finalidad de conocer el consumo deproductos naturales en la población queingresa en nuestro hospital, hemos reali-zado un estudio descriptivo medianteencuesta específica y entrevista de lospacientes que ingresaron durante la sema-na del 25 de febrero del presente año en losservicios de Medicina Interna, Traumatolo-gía, Cirugía General, Cirugía Digestiva,Cardiología y Oftalmología.También se procedió a la revisión sistemá-tica de la hoja de tratamiento y de la Histo-ria Clínica para evaluar el grado de conoci-miento del personal sanitario sobre elconsumo de estos productos por lospacientes.Durante la semana del estudio se produje-ron 213 ingresos que generaron 189 entre-vistas válidas.De los pacientes entrevistados, un 22%reconoció tomar habitualmente algunasustancia con finalidad terapéutica y sincalificación de especialidad farmacéutica.De éstos, un 48% consumía hierbas o infu-siones, un 17% vitaminas, un 11% produc-tos homeopáticos, un 9% suplementos die-téticos y un 4% algas. (FIGURA 1)Los pacientes emplearon estos productospor sus supuestos efectos como revitali-zantes (31%), contra el estrés (14%), o para

el alivio de molestias gástricas (12%), elestreñimiento (10%), como adelgazantes(6%), para el insomnio (4%) o las cefaleas(2%). (FIGURA 2)En la mayor parte de los casos (64%), elpaciente inició el tratamiento por iniciativapropia o por recomendación de familiareso amigos y en un pequeño porcentaje delos casos, los pacientes seguían estos trata-mientos por prescripción de un médico(29%) o por recomendación de un farma-céutico (7%). (FIGURA 3)En cuanto al lugar de compra de estos pro-ductos, más de la mitad (52%) fue adquiri-do en herbolarios, un cuarta parte (25%) enfarmacias y el 8% en establecimientos deparafarmacia. (FIGURA 4)Los productos más consumidos fueron loscomplejos vitamínicos, el té verde, la tila, elginseng, la jalea real, el áloe vera y la vale-riana. El consumo de tales productos por lospacientes no fue registrado en ningún casoen la historia clínica del paciente.Por su interés en clínica, revisaremos lasinteracciones con medicamentos que sehan descrito para la valeriana, el ginseng,el áloe y la hierba de San Juan, aunquenuestro estudio no detectó un consumomasivo de estas plantas.

LA VALERIANA(Valeriana officinalis)

Se utiliza como extracto, infusión o tintura

para el tratamiento de los trastornos “ner-viosos”.Ampliamente consumida por sus propie-dades ansiolíticas y sedantes, la valerianapuede potenciar el efecto de los agentesdepresores del sistema nerviosos central,tales como los barbitúricos, las benzodia-zepinas y el alcohol. En el caso de las ben-zodiazepinas, el ácido valerénico que con-tiene la valeriana inhibe la enzimaresponsable del catabolismo del ácidogamma aminobutírico (GABA). Como consecuencia, aumentan las concen-traciones del GABA y la actividad del sis-tema nervioso central es deprimida.

EL GINSENG (Panax ginseng, Panax quinquefoliumy Panax pseudoginseng)

Contiene saponinas (gingenósidos o pana-xósidos) y es ampliamente consumido conel fin de mejorar la función cognitiva, laconcentración y el bienestar general delsujeto.Se han descrito varios casos de interaccio-nes con el ginseng y ciertos medicamentos.El ginseng puede reducir la eficacia de lawarfarina. También puede interferir conlos antipsicóticos o con los IMAO. Laadministración conjunta con estos últimospuede producir cuadros de hiperactividadacompañados de insomnio, alucinacionesy temblor.

Consumo de productos alternativos en elHospital Puerta de HierroDe los pacientes entrevistados, un 22% reconoció tomar habitualmente alguna sustancia con finalidadterapéutica y sin calificación de especialidad farmacéutica.

Figura 1 Figura 2

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El ginseng puede aumentar los efectos esti-mulantes de la cafeína y otros estimulantesy producir hipertensión y puede potenciarel efecto de los antidiabéticos orales y delas insulinas.

EL ÁLOE VERA(Aloe spp)

Es ampliamente utilizado por vía oralcomo laxante aunque se emplea tambiénen el tratamiento del asma, la diabetes eincluso del sida. Administrado por víatópica, es ampliamente empleado en el tra-tamiento de heridas y quemaduras.Los principales componentes activos deláloe son las antraquinonas, presentes en lapulpa de las hojas. Administrado por víasistémica de forma crónica, el áloe puedeproducir alteraciones hidroelectrolíticas(hipopotasemia) y diarrea.El consumo del áloe puede potenciar elefecto de fármacos como la glibenclamida,con la consecuente aparición de hipogluce-mias, y de la digoxina, los diuréticos tiazí-dicos y de asa, antiarrítmicos y de los cor-ticoides sistémicos, aumentando lahipopotasemia inducida por éstos y susefectos adversos.

EL HIPÉRICO O HIERBA DE SAN JUAN (Hypericum perforatum)

Es ampliamente utilizado para el tratamien-

to de la depresión y por sus propiedadesastringentes y diuréticas. Se utilizan sus flo-res en infusión o el aceite de la planta.La hierba de San Juan es un inductor meta-bólico del citocromo P450 (isoenzimasCYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9) por lo que suadministración conjunta con medicamen-tos metabolizados por esta vía puede con-ducir a una reducción de los niveles plas-máticos de éstos y a una reducción de susefectos terapéuticos. Ya que los niveles delas sustancias activas contenidos en la hier-ba de San Juan pueden variar de una pre-paración a otra y que los pacientes puedencambiar de preparado, el grado de induc-ción metabólica puede variar. Por otrolado, es importante tener en cuenta la posi-bilidad de toxicidad por estos medicamen-tos una vez el paciente ha abandonado eltratamiento con hipérico.Algunos de los medicamentos con los quese han documentado interacciones clínica-mente relevantes por su administraciónsimultánea con hipérico son: · Indinavir: reducción de sus niveles plas-máticos y posible reducción de la supre-sión del VIH. · Warfarina: reducción del efecto anticoa-gulante. Puede ser necesario ajustar ladosis.· Ciclosporina: reducción de sus nivelesplasmáticos y riesgo de rechazo del tras-plante.· Anticonceptivos orales: reducción desus niveles plasmáticos y riesgo de emba-razo y metrorragias durante el ciclo.· Digoxina: reducción de sus niveles plas-máticos con pérdida del control del ritmocardiaco o insuficiencia cardiaca.· Teofilina: reducción de sus niveles plas-máticos y reagudización de la patologíapulmonar.

Aunque no existen evidencias, tambiénpodrían producirse interacciones significa-tivas con otros inhibidores de la proteasa(saquinavir, ritonavir, nelfinavir), inhibido-res no nucleósidos de la transcriptasainversa (efavirenz o nevirapina) y antiepi-lépticos (fenitoína, carbamazepina o feno-barbitona).La hierba de San Juan también puede pro-ducir interacciones farmacodinámicas, yaque también afecta los neurotransmisorescerebrales. Así, su administración conjuntacon triptanes (sumatriptan, rizatriptan, etc)o con inhibidores selectivos de la recapta-ción de la serotonina (fluoxetina, paroxe-teina, sertralina, etc...) puede aumentar losefectos serotoninérgicos y aumentar laincidencia de reacciones adversas.

Como se puede deducir de las interaccio-nes descritas anteriormente, el hecho deconsumir hierbas o productos naturales nogarantiza la seguridad de los pacientes y“producto natural” no debe ser entendidocomo sinónimo de “producto seguro”,“producto inocuo” o “producto sin activi-dad farmacológica”. Es por ello, por lo quees necesario tener en cuenta todas estasinteracciones, y probablemente muchasmás que no han sido notificadas, en elmomento de realizar la anamnesis de lospacientes e interrogar al paciente o a susfamiliares sobre el consumo de estos pro-ductos, y especialmente, es fundamentalconsiderarlas en el momento de realizar laprescripción.

Figura 3 Figura 4

VIA ORAL

– Ibuprofeno*: 400-600 mg/4-6h (dosis max día 3,2 g)

– Naproxeno*: 250-500 mg/6-8h (dosis max día 1250-1500 mg)

– Diclofenaco*: 100 mg/8-12h (dosis max día 150-200 mg)

– Paracetamol: 500-1000 mg/4-6h (dosis max día 4g)

– Metamizol: 500-1000 mg/4-6h (dosis max día 8g)

*Pacientes con riesgo de toxicidad gastrointestinal (ancianos,antecedentes de ulcus, usoconcomitante de anticoagulantes,corticos) añadir: Omeprazol: 20mg/24h vo.

VIA ORAL

– Codeína: 30-60 mg/4-6h (dosis max día 240 mg)

– Dihidrocodeína: 60-120 mg/12h (dosis max día 240 mg)

– Tramadol: 50-100 mg/4-6h (dosis max dia 400 mg)

– Paracetamol 500 mg + Codeína30 mg: 1-2 comp/4-6h

TTO COADYUVANTE:– Corticoides:

Dexametasona: 8 mg/día;Prednisolona 4-6 mg/6-8h, hasta 100 mg/día)

– Antidepresivos: Amitriptilina: 25mg/noche, inicio, ≠ 25mg/3-5 días(dosis max día 150 mg). Enancianos, inicio 10 mg y ≠ dosissemanalmente

– Anticonvulsivantes:Carbamacepina: 200 mg/noche,inicio ≠ 200mg/3 días (dosis max200 mg/8h). En ancianos, inicio 100mg. Oxcarbamacepina 300/12h(dosis max 600 mg/12h).Gabapentina: 300 mg/noche, inicio,≠ 300mg/3 días (dosis max día 1800mg)

– Fenotiacinas: Clorpromacina: 25-50 mg/día, inicio (dosis max 300mg/día)

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E l dolor crónico es un hecho que afecta de forma impor-tante a la calidad de vida de los pacientes, independiente-mente del origen del mismo (procesos de etiología no

maligna o aquellos de origen oncológico). El tratamiento deldolor siempre debe ser una prioridad, y aunque en muchos casosno es posible la resolución del proceso causal, sí lo es el controladecuado del síntoma. No obstante y a pesar de disponer de unamplio arsenal terapéutico, en muchos casos los pacientes soninfratratados.El tratamiento farmacológico del dolor crónico se basa en la uti-lización escalonada de los analgésicos, siguiendo de la escaleraanalgésica clásicamente recomendada por la OMS, junto con fár-

macos coadyuvantes, si se precisa. Un adecuado uso de los fár-macos permite un control eficaz del dolor en un 80-90% de lospacientes, sólo en el 10-20% de los casos restantes es necesariorecurrir a otras medidas terapéuticas. Por tanto y con objeto de facilitar el correcto manejo de los fár-macos disponibles, se ha elaborado un protocolo de tratamientodel dolor crónico que sirva de guía de elección de los distintosanalgésicos además de establecer los criterios de derivación a laUnidad del Dolor. Este protocolo ha sido realizado por un equi-po multidisciplinar integrado por facultativos de atención pri-maria, la Unidad del Dolor y los Servicios de Farmacia y Farma-cología Clínica del hospital.

Manejo del paciente con dolor crónico en el área VI

ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)

VIA ORAL

– Ibuprofeno*: 400-600 mg/4-6h (dosis max día 3,2 g)

– Naproxeno*: 250-500 mg/6-8h (dosis max día 1250-1500 mg)

– Diclofenaco*: 100 mg/8-12h (dosis max día 150-200 mg)

– Paracetamol: 500-1000 mg/4-6h (dosis max día 4g)

– Metamizol: 500-1000 mg/4-6h (dosis max día 8g)

*Pacientes con riesgo de toxicidad gastrointestinal (ancianos,antecedentes de ulcus, usoconcomitante de anticoagulantes,corticos) añadir: Omeprazol: 20mg/24h vo.

VIA ORAL

– Codeína: 30-60 mg/4-6h (dosis max día 240 mg)

– Dihidrocodeína: 60-120 mg/12h (dosis max día 240 mg)

– Tramadol: 50-100 mg/4-6h (dosis max dia 400 mg)

– Paracetamol 500 mg + Codeína30 mg: 1-2 comp/4-6h

TTO COADYUVANTE:– Corticoides:

Dexametasona: 8 mg/día;Prednisolona 4-6 mg/6-8h, hasta 100 mg/día)

– Antidepresivos: Amitriptilina: 25mg/noche, inicio, ≠ 25mg/3-5 días(dosis max día 150 mg). Enancianos, inicio 10 mg y ≠ dosissemanalmente

– Anticonvulsivantes:Carbamacepina: 200 mg/noche,inicio ≠ 200mg/3 días (dosis max200 mg/8h). En ancianos, inicio100 mg. Oxcarbamacepina300/12h (dosis max 600 mg/12h).Gabapentina: 300 mg/noche,inicio, ≠ 300mg/3 días (dosis maxdía 1800 mg)

– Fenotiacinas: Clorpromacina: 25-50 mg/día, inicio (dosis max 300mg/día)

Suspender Opiáceos menores y mantener analgésicos del 1erescalón

y tto. coadyuvante

VIA ORAL

1ª elección: Morfina (MF)➞➞ Añadir siempre un laxante

y un antiemético

A) AL INICIO, MF liberacióninmediata (Sevredol®) 5-10 mg/4hB) TTO. DE MANTENIMIENTO, MFliberación retardada (MSTcontinus®, Skenan®) siemprecada 12h, iniciar con 10-30 mg/12h(≠ 30-50%/día si es necesario)

– Si dolor intenso, dosis extra o de rescate de Sevredol: 50-100% dela dosis cada 4h o 10-30% dosisdiaria

– Cambio Morfina oral aretard➞dosis diaria total (en dos tomas)

– Cambio Morfina parenteral a oralretard➞dosis oral incrementada al 50-100%

VIA TRANSDÉRMICAFentanilo: 2,5-5,0-10,0 mg. Cambiar parche / 72h➞ ➞ Indicado en: Imposibilidad de

usar vía oral (disfagia,vómitos incoercibles,confusión, estupor), efectosadversos y/o tolerancia trasmorfina oral

VIA TRANSMUCOSA ORALFentanilo: 200-400-600-800-1200-1600➞ ➞ Indicado en: dosis de rescate

si no toleran morfina oral

1er ESCALÓN AINES/Paracetamol

2º ESCALÓNOPIOIDES MENORES+ AINES/Paracetamol

+ Tto coadyuvante

3er ESCALÓN OPIOIDES MAYORES

+ No opioides + Tto coadyuvante

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EVALUACIÓN DEL DOLOR

DOLOR CRÓNICO

ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)

EVALUACIÓN PERIÓDICA

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO+/- AJUSTE DE DOSIS

EVALUACIÓN PERIÓDICA

SÍ NOCONTROL

Dr. ReigDra. Del PozoDr. Del Saz

Tel.: 91 316 22 40(ext.: 5343)

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

1) Dolor que no cede tras tratamiento escalonado.2) Intolerancia a opioides.3) Dolor visceral intenso, supraumbilical

(Ca páncreas, gástrico, hepático).4) Enfermedad vascular periférica grados III (reposo) y

IV (reposo y úlceras).5) Dolor neuropático rebelde:

- Neuralgia post-herpética (derivar precozmente a la U. Del Dolor si no cede en 2 meses).

- Síndrome del dolor regional complejo tipo I y II.- Neuralgia trigeminal.

DOSIS EQUIANALGÉSICAS (MF/ distintas vías y opiáceos)

MF retardada / oral ➞ 1:1 ➞ 30mg/12h=10mg/4h

MF oral / subcutánea ➞ 2:1 ➞ 30mg = 15mgMF oral / IV ➞ 3:1 ➞ 30mg = 10mgMF oral / dihidrocodeína➞ 1:10 ➞ 30mg = 300mg

MF oral / tramadol ➞ 1:10 ➞ 30mg = 300mg

MF oral / codeína ➞ 1:10 ➞ 30mg = 300mg

DOSIS EQUIANALGÉSICAS (MF/ Fentanilo)

MF (mg) / Fentanilo (mg)(Oral / Transdérmico)

60mg/día / 25 mcg/h120mg/día / 50 mcg/h180mg/día / 75 mcg/h

240mg/día / 100 mcg/h

DOLOR CONTROLADO

DOLOR CONTROLADO +

EFECTOS SECUNDARIOS

DOLOR NOCONTROLADO

4º ESCALÓNDERIVAR A LA UNIDAD DEL DOLOR

RIESGOS Y BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO CON ESTRÓGENOS ASOCIADOS A PROGESTÁGENOS: NUEVOS DATOS

Con motivo de la reciente publicación en la revista JAMA de los resultados preliminares de un ensayo clínico realizado porel proyecto de investigación norteamericano denominado “Women Health Initiative” (WHI), la Agencia Española del Medi-

camento ha emitido una comunicación acerca de los riesgos y beneficios del tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenosasociados a progestágenos. El objetivo de este ensayo randomizado y controlado con placebo consistía en evaluar los beneficios y riesgos del tratamientohormonal sustitutivo (THS) con una combinación de estrógenos conjugados equinos (0.625 mg) y acetato de medroxiprogeste-rona (2.5 mg) en una población de 16.680 mujeres postmenopaúsicas sanas en Estados Unidos.El ensayo fue suspendido prematuramente, ya que después de un seguimiento medio de 5.2 años se observó que las pacientestratadas con THS presentaban un riesgo global de experimentar acontecimientos adversos superior al grupo no tratado.La enfermedad coronaria y el cáncer de mama invasivo fueron consideradas variables principales y el accidente cerebrovascu-lar, el embolismo pulmonar, el cáncer colorrectal, el cáncer de endometrio y la fractura de cadera fueron elegidas como variablessecundarias.Los resultados mostraron que el riesgo de enfermedad coronaria se incrementaba durante el primer año de uso en las mujerestratadas con TSH, frente a las mujeres tratadas con placebo y el riesgo de cáncer de mama aumentaba durante los años de uso.En cuanto a las variables secundarias, el riesgo de accidente cerebrovascular y embolismo pulmonar es mayor en el grupo tra-tado con TSH, que sin embargo presentó un menor riesgo de aparición de cáncer colorrectal, cáncer de endometrio o de fractu-ras de cadera que el grupo tratado con placebo.El riesgo para cada evento se estimó en 7 casos de enfermedad coronaria más para las mujeres tratadas con THS por año y por10.000 mujeres, 8 para embolismo pulmonar, 8 para infarto cerebral y 8 para cáncer de mama. Por el contrario, la THS parecepresentar un efecto protector con respecto al cáncer colorrectal y a la fractura de cadera ya que reduce en 6 casos la aparición decáncer colorrectal y en 5 la fractura de cadera por año y por 10.000 mujeres frente a las tratadas con placebo. Combinando todaslas variables, el grupo tratado con THS presentó un exceso de riesgo de sufrir 19 eventos adversos (de cualquier tipo) por 10.000mujeres tratadas durante un año.La THS está actualmente indicada para el alivio de los síntomas vasomotores asociados a la menopausia y en la prevención ytratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. El aumento del riesgo de aparición de cáncer de mama con el uso de THS yde eventos cardiovasculares en pacientes diagnosticadas previamente de enfermedad coronaria eran conocidos con anterioridada la publicación de los resultados de este estudio. Sin embargo, el aumento del riesgo de aparición de eventos cardiovascularesen mujeres previamente sanas durante el primer año de THS constituye una auténtica novedad, como novedoso resulta elaumento de riesgo en la aparición de accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, estos resultados presentan una serie de limitaciones: no sabemos si estos resultados son aplicables a otras combi-naciones distintas de la estudiada (estrógenos conjugados equinos y acetato de medroxiprogesterona), a otras dosis de esta com-binación (0.625 mg y 2.5 mg, respectivamente) y a otras poblaciones. Cabe la duda de si otras combinaciones o dosis inferioresde la misma podrían presentar el mismo potencial de riesgo (para los acontecimientos cardiovasculares y cáncer de mama) y pro-tector (para el cáncer colorrectal y la fractura de cadera).Actualmente está en marcha un estudio en mujeres histerectomizadas tratadas únicamente con estrógenos, cuyos resultados aúnno están disponibles.

Las recomendaciones de la AEM son las siguientes: 1) el tratamiento a largo plazo con estrógenos y progestágenos combinados no debe recomendarse para la prevención de enfer-medad cardiovascular.2) el tratamiento a corto plazo de los síntomas climatéricos conlleva un beneficio probado para la mayoría de las mujeres quesupera a los riesgos potenciales.3) Las pacientes que estén preocupadas por la seguridad de su tratamiento hormonal sustitutorio, deben consultar a su médicopara que éste las aconseje y resuelva cualquier duda que puedan tener al respecto. Los resultados del estudio no sugieren queexista ninguna necesidad de que las pacientes interrumpan el tratamiento.En cuanto al empleo de la THS como profilaxis de la osteoporosis, nuestra recomendación es evaluar minuciosamente el cocien-te beneficio/riesgo teniendo en cuenta los factores de riesgo individuales y familiares, especialmente los antecedentes de cáncerde mama y las alternativas terapéuticas disponibles (raloxifeno o bifosfonatos).

Referencias

Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref: 2002/07 11 de julio de 2002. Subdirección General de Seguridad de Medicamentos.Agencia Española del Medicamento.

Writing group for the womwn’s health initiative investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288(3):321-333. (versión electrónica).

Communique de presse. 12 juillet 2002.l’Agence Francaise de Securité Sanitaire des Produits de santé (Afssaps).

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NOTICIAS EN FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA

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NOTICIAS EN FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA

L a Nimesulida un antiinflamatorio no esteroí-dico (AINE) e inhibidor preferente de la iso-

enzima COX-2, es el principio activo de las espe-cialidades farmacéuticas Antifloxil® y Guaxan®;ambas se autorizaron en nuestro país en 1996para las indicaciones de tratamiento sintomáticode la artropatía degenerativa (artrosis), trata-miento de procesos inflamatorios y dolorososagudos de diversas etiologías, tales como posto-peratorio y traumatismos musculoesqueléticos,dismenorrea primaria y como antipirético.En 1999, a raíz de la descripción de los primeroscasos de hepatotoxicidad asociados a nimesulida,se modificó la ficha técnica del producto paraadvertir del riesgo detectado y de la necesidad desuspender el tratamiento si las pruebas de labora-torio revelaban una alteración hepática.

En marzo de este año un Estado Miembro de laUnión Europea (Finlandia) ha suspendido lacomercialización de nimesulida debido a los casosgraves de hepatotoxicidad comunicados hasta lafecha con el uso del producto; de forma simultá-nea, ha solicitado un arbitraje del Comité de Espe-cialidades Farmacéuticas (CPMP) de la AgenciaEuropea de Evaluación de Medicamentos, donde están representados todos los EstadosMiembros. Ello significa que en un futuro se dis-pondrá de una decisión vinculante para todo elterritorio de la Unión sobre si el balance benefi-cio-riesgo del medicamento justifica su perma-nencia en el mercado y, en su caso, en qué condi-ciones.

A raíz de la decisión de Finlandia, el Comité deSeguridad de Medicamentos de Uso Humano —órgano consultivo de la Agencia Española delMedicamento— ha reevaluado el perfil de seguri-dad de nimesulida. La conclusión del Comité esque el uso de nimesulida se asocia a un mayorriesgo (en términos de frecuencia y gravedad) deinducir lesiones hepáticas, en comparación conotros AINE; el mecanismo de producción de estasreacciones parece ser de tipo idiosincrásico, noligado a la dosis, y por tanto difícilmente predeci-ble; por otra parte, la evidencia científica disponi-ble no muestra que nimesulida pueda ser consi-derado un AINE con un menor potencial deproducir hemorragias y perforaciones gastroin-testinales.

Basándose en todo lo anterior, el Comité ha reco-mendado a la Agencia que suspenda de formatemporal la autorización de comercialización delas especialidades farmacéuticas autorizadas enEspaña que incluyen en su composición a lanimesulida, hasta que el CPMP se pronuncie alrespecto.

Atendiendo a esta recomendación, la AgenciaEspañola del Medicamento ha hecho efectiva, confecha de hoy, la suspensión cautelar de la comer-cialización de las especialidades farmacéuticasAntifloxil® y Guaxan®.

Con objeto de llevar a cabo la presente medida, sedictan las siguientes instrucciones:

LOS TRATAMIENTOS CON ANTIFLOXIL® Y GUAXAN® ACTUALMENTE EN CURSO DEBERÁN SER INTERRUMPIDOS.

EL MÉDICO AL CARGO DEL PACIENTE DECIDIRÁ SI ES NECESARIA SU SUSTITUCIÓN POR OTRO TRATAMIENTO.

COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS

Nota informativa de la Agencia Española del Medicamento sobre Nimesulida.

NIMESULIDA (Guaxan®, Antifloxil®) SUSPENSIÓN CAUTELAR DE COMERCIALIZACIÓN

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L a Agencia Española del Medicamento, en elmarco de un procedimiento coordinado con

el resto de Autoridades Reguladoras de los Esta-dos Miembros de la Unión Europea- ha procedi-do a modificar de forma urgente la informaciónincluida en la ficha técnica y prospecto de lasespecialidades farmacéuticas formuladas conepoetina alfa.Estos cambios, que vienen a sumarse a los ya dis-puestos en noviembre de 2001 (véase nota infor-mativa Ref: 2001/13 sobre Epoetina alfa: Modifi-cación urgente de ficha técnica y prospecto),obedecen a los nuevos datos disponibles sobrelos casos de aplasia pura de células rojas (eritro-blastopenia) notificados en pacientes tratadoscon epoetina alfa.

El análisis pormenorizado de los casos comuni-cados a escala mundial hasta el 31 de mayo de2002, muestra que la mayoría de ellos se relacio-nan con la administración de EPREX®/EPO-PEN® por vía subcutánea en pacientes con Insu-ficiencia Renal Crónica (IRC); por ello, y a laespera de concluir la investigación que actual-mente lleva a cabo el Titular de la autorización decomercialización sobre los factores que puedencontribuir a la formación de anticuerpos enpacientes con aplasia pura de células rojas, se haacordado recomendar que el producto sea admi-nistrado por vía intravenosa en los pacientescon IRC, siempre que sea posible. En caso deque no fuera posible, se deberá evaluar en cadapaciente el balance beneficio/riesgo de la admi-nistración por vía subcutánea o bien recurrir aotras alternativas terapéuticas.

Hasta el 31 de mayo de 2002, se habían notifica-do en todo el mundo 141 casos de sospecha deaplasia pura de células rojas en pacientes conIRC, 114 de los cuales fueron confirmados

mediante examen de médula ósea. Se detectaronanticuerpos frente a eritropoyetina en 66 casosdiagnosticados de aplasia pura de células rojastratados con EPREX®/EPOPEN®, de un total de80 en los que se disponía de los resultados analí-ticos. Todos los casos fueron comunicados enpacientes con insuficiencia renal crónica ( pre-dialisis , diálisis peritoneal y hemodiálisis ) segúnse muestra en la tabla adjunta.

El tiempo medio de aparición de los casos deaplasia pura de células rojas a partir del inicio deltratamiento es de 10 meses, con un intervalo devariación de entre 1 y 92 meses. Hasta la fecha,sólo se ha descrito un fallecimiento atribuible a laterapia inmunosupresora que se administró paratratar la aplasia.

La mayoría de los casos comunicados se asociana la administración por vía subcutánea. Desdemediados de los años noventa, la administraciónde EPREX®/EPOPEN® en pacientes con IRC hapasado de utilizar predominantemente la víaintravenosa, a realizarse por vía subcutánea. Deacuerdo a la limitada información existente, laincidencia de casos de sospecha de aplasia purade células rojas comunicados en el período entre1998 a 2002, se ha estimado en 0,67/100.000 años-paciente para la vía intravenosa, y 20,06/100.000años-paciente para la vía subcutánea.

En pacientes en los que se desarrolle una repen-tina falta de eficacia terapéutica deben investi-garse las causas habituales de falta de respuesta(por ej.: déficit de hierro, folato y vitamina B12,intoxicación por aluminio, infección o inflama-ción, pérdida de sangre y hemólisis). Si no seidentifica ninguna causa, deberá realizarse unestudio de médula ósea. Si se diagnostica aplasiapura de células rojas, debe suspenderse inme-

NOTICIAS EN FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA

COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS

Nota informativa de la Agencia Española del Medicamento sobre Epoetina Alfa (Eprex® / Epopen®).

ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS: EPREX (en todas sus presentaciones) EPOPEN (en todas sus presentaciones) PRINCIPIO ACTIVO: EPOETINA ALFA LABORATORIOS TITULARES: JANSSEN CILAG S.A (EPREX) PENSA (EPOPEN) SITUACIÓN EN EL MERCADO: USO HOSPITALARIO

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diatamente el tratamiento con EPREX®/EPO-PEN® y deberá considerarse la determinación deanticuerpos frente a eritropoyetina. Los pacien-tes no deberán cambiar a otra eritropoyetina yaque existe reactividad cruzada con otras eritro-poyetinas. Se deberán excluir otras causas deaplasia pura de células rojas e instaurar el trata-miento apropiado.

Se recuerda a los profesionales sanitarios la nece-sidad de utilizar de forma adecuada estas espe-cialidades, tal y como se indica en la ficha técnica(ver sección 6.4), almacenando el producto entre2-8ºC en su caja original y no congelándolo. Tam-bién es aconsejable que los pacientes sean instrui-dos en el manejo y condiciones de almacena-miento adecuados, tal y como se describen en el

prospecto. Esta nueva información de seguridadha sido ya incorporada a la ficha técnica (verapartados 4.2, 4.3 y 4.4) y prospecto autorizados.Se recomienda a los médicos prescriptores queconsulten la nueva ficha técnica en vigor de lasespecialidades Epopen, Epopen 40.000 UI/ml,Eprex y Eprex 40.000 UI/ml. Los LaboratoriosTitulares han enviado a los médicos prescriptoresy farmacéuticos de hospital una carta informativasobre este tema.

Si se considera necesaria la realización de unaprueba de detección de anticuerpos, deberá con-tactarse con los Laboratorios Titulares de la auto-rización de comercialización, JANSSEN-CILAG,S.A. y PENSA en los teléfonos 91 7228046 y 934466000, respectivamente.

NOTA DE LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA:Se recomienda, en los pacientes ingresados, utilizar la epoetina alfa por VÍA INTRAVENOSA,siempre que sea posible.

La Comisión de Farmacia y Terapéutica está valorando la conveniencia de disponer de otrasalternativas a la epoetina alfa para aquellos enfermos en los que la vía subcutánea sea la másconveniente.

Hasta la fecha no se ha descrito ningún caso de aplasia de la serie roja en pacientes oncológi-cos que recibían epoetina alfa. Conviene recordar que actualmente la epoetina es la única queestá autorizada para el tratamiento de la anemia por quimioterapia.

NOTICIAS EN FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA

Año no 1988 a 1998 1999 2000 2001 2002 (hasta especificado 31/5/2002)

Casos, por año de aparición de 33* 3 12 17 60 16la aplasia pura de células rojas

Exposición a EPREX® / EPOPEN®

en pacientes con IRC 8,93** 2,09 2,26 2,48 1,14(x100.000 años-paciente)

*De estos 33 casos, 3 fueron comunicados en el 2000, 9 en el 2001 y 21 en el 2002

** Es decir: la exposición entre 1988 y 1998 fue de 893.000 años-paciente que sería el resultado de sumar los tiempos de exposición individuales de cada paciente con IRC.

CASOS COMUNICADOS DE SOSPECHA DE APLASIA PURA DE CÉLULAS ROJAS A ESCALA MUNDIAL, HASTA EL 31 DE MAYO DE 2002, EN PACIENTES TRATADOS CON EPREX®/EPOPEN®

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TOXINA BOTULÍNICA TIPO B (NEUROBLOC®)

La toxina botulínica tipo B, es un relajantemuscular que actúa inhibiendo la libera-ción de acetilcolina. Al igual que la toxinabotulínica tipo A, la toxina botulínica tipoB induce la relajación del músculo, blo-queando la liberación de acetilcolina desdela sinapsis neuromuscular, pero las proteí-nas intraneuronales sobre las que actúanson específicas para cada serotipo. Neurobloc® ha sido aprobado con la indi-cación: “Tratamiento de las distonias cervi-cales”. Se recomienda que este sea utiliza-do por médicos con experiencia en eltratamiento de las distonías cervicales y enel manejo de toxinas botulínicas.La Comisión de Farmacia y Terapéutica haconsiderado apropiado la introducción enel hospital de NeuroBloc® para el trata-miento de las distonías cervicales en aque-llos pacientes que muestran resistencia a latoxina botulínica tipo A, y que la toxinabotulínica tipo A siga siendo el tratamientode primera elección.

FENILEFRINA

La fenilefrina es un agonista alfa-1 selecti-vo que produce una intensa vasoconstric-ción periférica, con incremento la presiónarterial sistólica y diastólica, bradicardiarefleja y disminución del gasto cardiaco. Lacirculación renal, esplácnica y cutánea dis-minuyen, sin embargo el flujo sanguíneocoronario se incrementa por aumento deltrabajo cardiaco.Esta indicada en el tratamiento de la hipo-tensión arterial, shock, taquicardia supra-ventricular; reversión de los circuitos intra-cardiacos de derecha a izquierda y en laprolongación de la duración de los anesté-sicos locales.La Comisión de Farmacia y Terapéuticadecide la inclusión de fenilefrina en ampo-llas de 0,1 mg a 0,5 mg.

ALEMTUZUMAB (MABCAMPATH®)

Alemtuzumab es un anticuerpo monoclo-nal contra una glicoproteína de los linfoci-tos (CD52) que se expresa en los linfocitosnormales y en las formas anormales. Se acepta su inclusión para el tratamientode pacientes con LLC que han sido previa-mente tratados con agentes alquilantes yque no han conseguido una respuesta com-pleta o parcial o que han conseguido sola-mente una remisión corta (menos de 6meses) tras tratamiento con fludarabina.

CAPECITABINA (XELODA®)

La capecitabina es una fluropirimidinaque, administrada por vía oral, actúa comoun precursor del 5-fluorouracilo (5-FU). Enensayos clínicos ha demostrado una efica-cia similar (no inferior) a la monoterapiacon 5-FU en régimen en bolo (régimenMAYO) y podría ser ventajoso para algu-nos pacientes en cuanto a su comodidad deadministración oral.Se aprueba para su uso como alternativa al5-FU intravenoso en pacientes con carcino-ma colorrectal metastásico que no seancandidatos a 5-FU en combinación conotros agentes (irinotecan, oxaliplatino).

ACIDO ZOLEDRÓNICO (ZOMETA®)

El ácido zoledrónico es un nuevo bisfosfo-nato, que actúa inhibiendo la resorciónósea osteoclástica y está indicado para eltratamiento de la hipercalcemia tumoral.Presenta ventajas en cuanto a la comodi-dad de uso y al funcionamiento del hospi-tal de día debido a que se administra enuna infusión corta (15 min) por lo que seaprueba para el tratamiento de la hipercal-cemia tumoral.

LAMIVUDINA 300 (EPIVIR®)

Se aprueba la inclusión de esta nueva pre-sentación ya que presenta como ventajaadicional la simplificación de la adminis-tración, 300 mg/24 h en lugar de 150mg/12 h.

CITICOLINA (SOMAZINA®)

En la Comisión de Farmacia y Terapéuticadel día 13 de Junio de 2002 se discutió lasolicitud del Servicio de Neurología paradisponer de citicolina para el tratamientodel ictus agudo (Somazina® 1000 mg). Tras la evaluación de las evidencias dispo-nibles sobre su utilidad1, la Comisiónexpresa las siguientes consideraciones:No existen datos concluyentes acerca de sueficacia en el tratamiento del ictus agudo.Los tres ensayos clínicos publicados, asícomo el cuarto ensayo no publicado(ECCO 2000) han fallado en la demostra-ción de superioridad frente a placebo en elanálisis principal inicialmente previsto.Sólo en subgrupos establecidos a posterio-ri o en variables secundarias, citicolinademuestra una diferencia estadísticamentesignificativa frente a placebo. Se ha realiza-do un análisis global (“pooled analysis”)de estos ensayos, todavía no publicado,que muestra una diferencia absoluta del5% en el porcentaje de pacientes recupera-dos a las 12 semanas. También en el senode la Colaboración Cochrane, se ha realiza-do un metaanálisis formal, tampoco publi-cado, que incluye varios ensayos a diferen-tes dosis y por distintas vías deadministración, con el que los autores con-cluyen acerca de la eficacia del producto

LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA INFORMAFÁRMACOS INTRODUCIDOS RECIENTEMENTE EN LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA

1. Clark et al. Randomized dose response trial ofciticoline in acute ischemic stroke patients. Neurology1997.

Clark et al. Randomized efficacy trial of citicoline inpatients with acute ischemic stroke. Stroke 1999

Warach et al. Effect of citicoline on ischemic lesions asmeasured by diffusion weighted MRI. Ann Neurol 2000.

Citicoline expert report suministrado por la CompañíaFerrer.

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RIESGO DE LOS EXCIPIENTES SIN DECLARACIÓN OBLIGATORIA

Actualmente y según la reglamentación vigente existen determinados excipientes de declara-ción obligatoria. No obstante muchos medicamentos contienen excipientes que no necesitan serdeclarados y que pueden suponer un importante riesgo para la salud en determinadas situa-ciones. Recientemente se ha detectado en nuestro hospital, un caso que viene a confirmar la situacióndescrita. Se trata de un varón de 30 años con insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitu-tivo (hemodiálisis), que tras una paratiroidectomía precisó suplemento de calcio a altas dosis.Se inició tratamiento por vía intravenosa, siendo sustituido por calcio oral (Calcium SandozForte) a una dosis de 12 comprimidos al día, cada uno de los cuales contiene 0.3 g de carbona-to cálcico, 2.94 g de glubionato cálcico y 583 mg de sacarosa. A los 7 días de iniciar el tratamientocon calcio oral el paciente presentó un cuadro de grave deterioro del estado general con debili-dad muscular generalizada tetania severa con un calcio iónico bajo, normocalcemia y alcalosismixta (pH=7.6, bicarbonato=33.5 y CO2=20.6). Tras descartar posibles causas de ésta última seinvestigó la relación con el fármaco como posible fuente de álcalis, siendo ésta confirmada alconocer que entre los excipientes no declarados se encontraba el bicarbonato, 1 g por compri-mido, lo que suponía un aporte de 12 gramos al día que justifican la situación clínica que pre-sentaba el paciente.Este caso merece una reflexión sobre una situación en principio regulada pero con importantescarencias, puesto que muchos de los fármacos con excipientes sin obligatoriedad de ser decla-rados, en determinadas condiciones de uso pueden producir efectos adversos graves, tal ycomo se ha descrito en el caso anterior.

en cuanto a mejoría en la incapacidad y lamortalidad.Por el momento, la Comisión de Farmaciay Terapéutica ha decidido no avalar unarecomendación para el tratamiento delictus agudo con citicolina aunque conside-

ra que existen indicios acerca de su posibleeficacia. En tanto no se disponga de nue-vos datos concluyentes, y dado que seentiende dentro de los usos autorizadospara el producto, se considera aceptableque los especialistas del Servicio de Neu-

rología utilicen el producto en algunoscasos concretos, realizando una solicitudpara cada paciente al Servicio de Farmaciaen el impreso de “Solicitud de medica-mentos no incluidos en la Guía Farmaco-terapéutica”.

No dudéis en consultar al Servicio de Farmacología Clínica (ext.: 5659, e-mail: cavendano@hpth.insalud.es) o al Servicio de Farmacia (ext.: 5472) vuetras dudas o solicitudes de información sobre medicamentos.

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