El vnculo en terapiaLa definicin de vnculo dada por la RAE es la unin o atadura de una persona o cosa con otra. Si aadimos a esa definicin al trmino afectivo obtenemos que el vnculo afectivo es la unin del afecto de una persona con otra.Cuando mantenemos relaciones profundas con proximidad e inters establecemos vnculos afectivos en los cuales sentimos un amplio espectro de emociones dependiendo de la etapa en la que se encuentre ese vnculo. Si el vnculo es sano, seguro y amoroso la persona que lo siente lo vivir como una experiencia emocional intensamente placentera. Si el vnculo lo interpretamos como inseguro las experiencias vividas en l sern fuente de frustraciones y dolor. Es por este motivo que es tan importante el establecimiento de un buen vnculo en la terapia, para poder restaurar las bases del modo de relacionarse del paciente con otros consigo mismo y con el mundo.La psicoterapia es el proceso de acompaar a un paciente a calmar su sufrimiento, a curar sus conflictos, y a crecer para llegar a la autonoma personal. Es un tratamiento a travs de medios psicolgicos cuya clave fundamental es la relacin teraputica, no las tcnicas, ni las intervenciones, sino la relacin que se establece entre el terapeuta con el paciente y el paciente con el terapeuta. Una relacin profunda que tiene un gran aspecto afectivo y que representa la clave para que la psicoterapia funcione. Por tanto la psicoterapia es vnculo y el vnculo establecido entre el terapeuta y el paciente es lo que hace la psicoterapiaEn este artculo trataremos como es la formacin de esos vnculos primarios y como estos nos afectan en nuestra manera de relacionarnos con el mundo. Tambin hablaremos de el encuadre donde se forma el vnculo, qu elementos son importantes para su establecimiento y como formarlo segn la estructura de personalidad del paciente. Por ltimo hago una reflexin personal de la importancia del vnculo en terapia basada en mi experiencia como paciente y como terapeuta1. La teora del apego y el vnculo.Para hablar del significado del vnculo en terapia, hay que comenzar por lo que se entiende por vnculo y la importancia que tiene esto en la vida de cualquier persona.Todos los mamferos somos seres sociales, y como tal, necesitamos de las relaciones con otros para desarrollarnos plena y sanamente. El sentido de ser persona est intrnsecamente ligado al contacto y la relacin con el otro por lo cual entendemos que la necesidad de vinculacin es parte de nuestra naturaleza humana.El primer vnculo importante, que posteriormente servir como modelo para futuras relaciones interpersonales y con nosotros mismos, es el vnculo con la madre. Esta es la primera relacin que conoce un beb, que comienza ya en cuando el beb se encuentra en el tero materno. Nada ms nacer el beb entra en contacto con su madre. Ah madre e hijo inician una sintona ms all de lo perceptivo, casi intuitiva, donde la madre cuida, protege y ama, atendiendo a todas las necesidades del nioJohn Bowlby, postula en su teora del apego que ese vnculo que se forma entre madre e hijo es parte esencial en el desarrollo del nio y del tipo de vnculo surgido entre ellos, as se dar un estilo de apego en el adulto desarrollado. La experiencia de que esa primera figura de apego (cuidador) es accesible y responder si se le pide ayuda, suministra un sentimiento de confianza que facilita la exploracin tanto del mundo fsico como del social (Bowlby, 1990) As pues, para Bowlby, cuando se desarrolla una relacin de apego saludable, se satisfacen las necesidades fsicas y psquicas del nio y ste desarrolla un sentimiento de seguridad. Esto es lo que se conoce como apego seguro: La madre permite la exploracin y favorece las conductas hacia la autonoma del nio. Se convierte en una base de seguridad, y desde esa confianza el nio se permite conocer el mundo y a s mismo. Le ayuda a integrar un autoconcepto positivo y a valorar y validar al otro como alguien fiable. Favorece que el nio incorpore la presencia de los otros y crezca con seguridad en s mismo, conectado con sus necesidades y con las de los dems.El estilo de apego seguro es el tipo de vnculo ideal que se puede dar entre madre e hijo. Desgraciadamente, en numerosas ocasiones esto no es lo que sucede y la relacin entre madre e hijo sufre de excesos o carencias dando lugar as a estilos de apego menos sanos. Siguiendo la tipologa de Mary Ainsworth (fecha) estos son:- Apego ambivalente/resistente:Son madres que, sea por intrusividad o por inconsistencia, estn ms atentas a sus necesidades que a las de sus hijos. Esto suele generar en el nio una sensacin de poca vala, falta de seguridad y confianza en s mismo.- Apego evitador:Las madres tratan a los nios con mucha frialdad y desafecto. La madre no soporta el disfrute de su hijo, su propio bloqueo interno le impide conectar con l, parece que pagase su rabia interna con el beb que se convierte en chivo expiatorio de sus problemas. Existe poca comunicacin y pocas manifestaciones de cario. El nio incorpora la sensacin de no ser aceptado por su madre y puede crear en la edad adulta mucho temor a ser rechazado y favorecer conductas evitativas.Tambin se da en madres intrusivas que no permiten al nio conectar con su necesidad, ya que se la cubren antes de que el beb solicite que sea satisfecha. Aun con diferentes races, en los dos casos los bebs aprenden que las madres son muy aversivas.-Apego desorganizado:Es frecuente en hijos de madres: maltratadoras, adolescentes, con adicciones, con depresin o con esquizofrenia. En este tipo de apego no hay sistematizacin a la hora de atender al beb. Se producen muchos cambios en sus cuidados. Cuando no atienden a sus hijos y se dan cuenta aparece la culpa y pasan a un exceso de cuidado. Parece que lo que todas estas madres tienen en comn, es que sufren diversas patologas que provocan en determinados momentos su desconexin con el beb.En terapia nos vamos a encontrar en numerosas ocasiones con que el estilo de apego del paciente no es el ms adecuado. La funcin primordial de terapia es precisamente reparar el estilo de apego imperante en el paciente por un estilo de apego seguro. Esto se consigue mediante el establecimiento de un buen vnculo teraputico. Retomando el concepto del apego de seguro, obtenemos que si el paciente siente que el terapeuta proporciona la ayuda, seguridad y confianza necesaria, ste sentir una mayor libertad para explorar en si mismo y en sus relaciones y abrir un camino hacia la autonoma.2. La necesidad del encuadre para la formacin del vnculoCuando un paciente llega a terapia sabemos que, con el tiempo, vamos a trabajar con l a un nivel emocional muy profundo. Para llegar a eso hemos de establecer poco a poco el vnculo, que se da siempre dentro de la relacin teraputica que se ha de trabajar desde el primer contacto, ya sea este personal o telefnico.La relacin que se da entre el terapeuta y el paciente es del tipo llamado vertical, caracterizada sta por estar regulada por dos normas: el tab del incesto y la intencionalidad. Esto quiere decir que en las relaciones de este tipo nunca se puede dar la sexualizacin entre sus miembros y que uno de los miembros es el beneficiario directo de lo que ocurre en esa relacin ya que las actuaciones realizadas son intencionadamente para su beneficio. Dentro de este tipo de relacin tambin se encuentra la de padre-hijo o maestro discpulo.Para que esa relacin sea sana y funcional para ambas partes est regulada por una serie de reglas que ofrecen tanto al paciente como al terapeuta seguridad y proteccin dentro de la relacin, dejando claro el encuadre de la terapia y que es lo que est permitido y lo que no. De esta manera llegaremos a una relacin slida y profunda, basada en la confianza es mutua,Cules son los pasos a seguir para conseguir esto? Siguiendo el modelo de estructura utilizado en la psicoterapia humanista integrativa debemos dejar claro en las primeras sesiones las 4 reglas de obligado cumplimiento y establecer contratos con el paciente sobre lo que quiere conseguir para que haya un compromiso explcito, y que ste sirva como marco de referencia de los pasos dados en el proceso teraputico. Todo esto acompaado en todo momento por una verdadera honestidad en la relacin.Las reglas de obligado cumplimiento son 4:1 Regla No Violencia: Ni el paciente ni el terapeuta, tendr actitudes violentas ni consigo mismo, ni con el otro, ni con nada. Ningn objeto sufrir dao, si no ha sido colocado para ser daado o roto. Esta regla contractual es importante para la proteccin del paciente y de su proceso.2 Regla No Sexualizacin: Entre el paciente y terapeuta no va a haber relaciones sexuales, ni se va a sexualizar el contacto. Esta regla es ampliable a otros psicoterapeutas, que puedan entrar a formar parte del proceso teraputico, y a sus compaeros de terapia. De esta manera las relaciones que se establezcan en terapia sern de incorporacin sin tener ninguna intencionalidad sexual3 Regla La confidencialidad: Nada de lo que se hace o se habla en terapia va a salir fuera del contexto teraputico. El terapeuta le explicar al paciente que ningn dato que le cuente a l, va a salir de contexto teraputico, exceptuando a otros terapeutas del equipo o al supervisor, si se supervisa el caso. El paciente se comprometer tambin a no divulgar a nadie, los contenidos de las sesiones que tengan que ver con otras personas. Puede compartir con quien quiera cmo se siente, o las conclusiones que saca en terapia, pero no debe contar nada que le sea contado en terapia, por parte del terapeuta, o compaeros de terapia.4 Regla Acabar la sesin: quiere decir que tanto las sesiones individuales, como las grupales, tienen un tiempo de duracin, un cierre final y el paciente se compromete a no irse antes de tiempo. Esta regla es muy protectora para el proceso y para el paciente ya que impide que en algn momento de terapia que el paciente est abierto y se sienta herido pueda marcharse y poner en peligro su vida de alguna maneraCon estas 4 reglas el paciente tiene claro lo que puede y no puede hacer. Dota a la relacin de una estructura y de total libertad para hacer todo lo que no incumpla esas reglas. Las reglas de obligado cumplimiento ayudan y protegen el establecimiento del vnculo.Esta estructura consolida y protege la relacin, de manera que no de lugar a equvocos ni malas interpretaciones. As, el afecto en la relacin es mayor consiguiendo que el vnculo se establezca y perpetundose como un vnculo profundo, autntico y sanador que beneficiar enormemente el proceso teraputico del paciente.3. Como ayuda el vnculo en terapiaRetomando algunos de los planteamientos iniciales de este artculo, obtenemos que; las personas tenemos una necesidad natural de vincularnos los unos con los otros y que debido al estilo de apego recibido y a todas las experiencias dolorosas de la infancia ,nuestra manera de relacionarnos con los dems, con el mundo y con nosotros mismos no nos satisface ni nos completa, producindonos un sinfn de sentimientos de inadecuacin, malestar o frustracin hasta llegar a sentir que no merecemos amor, ni de otros, ni mucho menos el propio. Hasta llegar a sentir que nos desvinculamos de la vida. Bajo esta situacin se da la siguiente paradoja: cuanto peor nos relacionamos y peores vnculos tengamos con los otros, mas se generar en nosotros una dependencia del afecto, de la valoracin, del reconocimiento que otras personas puedan dispensarnos. El vnculo en terapia constituye un medio que proporciona al que lo vive la cantidad de amor, de proteccin y de seguridad adecuadas para que hagan efectiva la tendencia a la autonoma, consiguiendo as una autntica mejora en nuestras relaciones .Entonces la pregunta es: Cmo ayudar al paciente a reconciliarse con su si mismo en relacin? Cmo transmitirle ese amor reparador? Cuando estamos en terapia con un paciente estamos siempre transmitiendo una presencia vincular. La presencia es estar por y para el paciente de una manera completa. Para la consecucin de esta presencia hay que sentir y transmitir sintona, empata, acompaamiento afectivo, acogimiento e impacto.4. La sintonaEl concepto de sintona cobra un papel protagonista dentro de la terapia ya que con ella transmitimos al paciente que no estn solos en su dolor, que les acompaamos y protegemos en su camino.Sintona y empata van unidas de la mano en terapia ya que el primer paso que se pone en marcha dentro de la sintona es la empata, sta es la capacidad de identificarse con las sensaciones, necesidades o sentimientos de la otra persona. Esta capacidad no basta de por si. Un segundo paso es la comunicacin de esta sensibilidad a la persona con que se empatiza. Transmitir que lo entiendes, lo comprendes y lo aceptas. Comunicar al paciente que entiendes lo que dice ms all de sus palabras (por su lenguaje no verbal, por su tono de voz, su ritmo en el discurso) como si de un espejo se tratase, pone en marcha un mecanismo de resonancia en el mismo paciente. Sintonizar es unirte plenamente al paciente durante la hora de terapia. Desde esta visin de lo que significa sintona, habla Fromm sin referirse explcitamente a ella como tal, de que no hay nada humano que nos sea ajeno. Todo esta en uno (en mi) .Yo soy un nio, yo soy adulto, soy un asesino y soy un santo. Y soy un narcisista y soy destructivo. No hay nada en el paciente que no tenga en m. Y solo en tanto pueda modelar las experiencias de las que el paciente me habla explicita o implcitamente, solo si despiertan y resuenan dentro de mi, podre saber de lo que esta hablando el paciente y podre restituirle lo que dice en realidad. Entonces ocurrir que el paciente dejara de pensar que se esta hablando de un asunto, ni de que le estoy aleccionando, sino que sentir que le hablo de algo que compartimos (El arte de escuchar, Eric Fromm)Si se trabaja bien la sintona y esta se vuelve slida y fuerte, el paciente puede llegar a conectar con ciertas partes que crea desparecidas de si mismo. Esto es lo ms bello de la sintona: su presencia implica la aparicin de una parte oculta para el paciente que permaneca as por miedo a un rechazo aniquilador. El paciente al no sentir que necesita defenderse, al sentirse seguro, protegido y aceptado elimina de una manera casi mgica las defensas, permitindose recordar y regresar a momentos de su infancia en el que tomo decisiones muy arcaicas sobre su manera de ver y estar en el mundo.Siguiendo la conceptualizacin que Richard Erksine hace sobre la sintona, esta puede tener lugar en relacin con el ritmo, la naturaleza del afecto, el desarrollo evolutivo y/ laso necesidades relacionales.La sintona rtmica: se refiere a permitir que el proceso lleve su propio curso, atendiendo al tiempo y necesidades del paciente. Retomamos aqu el concepto de la unicidad de cada paciente, englobando por tanto tambin su propio ritmo. Percibir y acoger el ritmo de trabajo de cada paciente facilita a la larga que ese trabajo sea de mayor profundidad. Si intentamos imponer un ritmo demasiado rpido, caemos en el riesgo de que el paciente se bloquee o se adapte a lo que cree que son nuestras expectativas En palabras de Mario Salvador: Ir ms despacio es ir ms rpidoLa sintona afectiva: el terapeuta es capaz de sentir y/o percibir lo que el paciente siente, y responde a este sentimiento o afecto con su recproco. Implica un estado de resonancia con el otro. Este estado de resonancia, a su vez implica el devolver al paciente el estado complementario que el paciente nos comunica. Cada emocin tiene una complementaria con la que se completa un ciclo. Si el paciente comunica miedo, ofrecerle proteccin, si es tristeza, compasin. Se trata de cubrir las necesidades afectivas del paciente con lo que necesite en ese momento .Es muy importante estar siempre disponible para esa resonancia, para esa reciprocidad tan necesaria para el paciente que demuestra una enorme comunicacin y por tanto un verdadero contacto El afecto es transaccional y relacional en su propia naturaleza, requiriendo en correspondencia un afecto en resonancia (Erskine, 1994,) La sintona afectiva implica mucho ms que lo verbal. Implica una aceptacin y un reconocimiento por parte del terapeuta, transmitiendo al paciente una consideracin positiva incondicional.La sintona evolutiva : Sintonizar a nivel de desarrollo evolutivo significa responder al cliente al mismo nivel de edad en el que exista una falta de contacto en la relacin, donde tuvieron lugar fijaciones en el sistema de representacin de si mismo, de los otros y del mundo.Para establecer sintona con esas necesidades evolutivas que el paciente nos muestra, el terapeuta debe afinar mucho su percepcin y tambin agudizar su intuicin. A travs de la experiencia se desarrolla una sensibilidad especial para conectar con el nio del paciente, para poder entender su forma de pensar y sentir, Esto servir de gua a la hora de preguntar y comunicarse con el, teniendo tambin en cuenta cual es el tono de voz, el ritmo y el timbre ms adecuado segn las necesidades del nio del paciente.5. Sintona y necesidades relacionalesEl proceso de sintona tambin responde a las necesidades relacionales que emergen en la relacin teraputica. Las necesidades relacionales son las necesidades inherentes al contacto interpersonal (Erskine, 1995). Son partes fundamentales de un deseo humano y universal de relaciones ntimas, de estar en un verdadero contacto en relacin, por eso cobran especial importancia dentro del vnculo ya que seguramente en la historia de vida del paciente alguna de ellas no ha sido cubierta y es nuestra responsabilidad ofrecerle la oportunidad de satisfacerla y as poder reparar un dao pasado. Las necesidades relacionales propuestas por Erskine son 8:1. Necesidad de Seguridad: es la necesidad de sentir seguridad fsica y afectiva: el paciente necesita una respuesta de proteccin y respeto. Cuando nuestro paciente comunica sus necesidades (de la forma que sea), debemos transmitir, tanto verbal como no verbalmente, comprendo y entiendo tus necesidades, mostrando una total aceptacin y proteccin de manera incondicional.2. Necesidad de ser validado sentirse confirmado, significativo e importante dentro de una relacin: esta necesidad funciona como una demanda relacional del paciente, en la que est pidiendo implcitamente al terapeuta que le confirme que es importante para l. Por tanto debemos mostrar implicacin, proporcionando un contacto de calidad y validando las actuaciones del paciente.3. Aceptacin por parte de una figura protectora, estable y fidedigna: dentro de la relacin teraputica el paciente necesita mirarnos como alguien protector a quien admirar y en quien confiar. Necesita mirar obtener proteccin, estmulos e informacin, para incorporar a travs de la relacin, aspectos y valores de figuras parentales. Puede manifestarse y es sano, como una idealizacin del otro.4. Confirmacin de la experiencia personal: ante una experiencia significativa para el paciente, como puede ser algo de su vida personal o profesional, necesita ser y sentirse entendido por el terapeuta, y que podamos contar nuestra experiencia si hemos tenido una alguna similar, as la experiencia ser compartida.5. Necesidad de autodefinicin: la autodefinicin es la necesidad relacional de conocer y expresar la propia singularidad de uno y de recibir reconocimiento y aceptacin por el otro. Aceptando a nuestro paciente simplemente por ser el mismo, sin que este sienta descalificacin, juicio o rechazo. Es importante que apoyemos la singularidad de nuestro paciente y que ste normalice y valide la necesidad de autodefinirse. Mostraremos respeto an en la discrepancia.6. Necesidad de hacer impacto en la otra persona: otra necesidad relacional esencial es hacer un impacto en la otra persona. El impacto se refiere a tener una influencia que afecte al otro en alguna manera deseada. Una manera de satisfacer esta necesidad relacional de nuestro paciente es cuando nos expresa su tristeza o dolor y nosotros reaccionamos a esa expresin emocional con un acompaamiento a nivel emocional y no nos quedamos indiferentes. Es importante que el impacto se d en los dos sentidos. El terapeuta podr solicitar la crtica del paciente y realizar los cambios necesarios para mejorar la relacin y el proceso teraputico.7. Necesidad de que el otro tome la iniciativa: Se satisface cuando el otro toma la iniciativa hacia las necesidades de uno. Algunas formas de satisfacer esta necesidad son: cuando comenzamos nosotros el dilogo en terapia, cuando nos acercamos al paciente o le hacemos una llamada telefnica despus de una sesin muy impactante para l. Debemos tener en cuenta que no hay que sobrepasar ms del 50% del trabajo teraputico en la sesin y no caer en ser Salvador, pero habr que considerar que a veces una situacin aparentemente pasiva lo que realmente refleja es la necesidad de que el otro tome la iniciativa.8. Necesidad de expresar amor: La necesidad de expresar amor es un componente bsico de las relaciones. Se expresa a menudo amor a travs de la gratitud callada, del agradecimiento, dando afecto, o haciendo algo para la otra persona. La importancia de la necesidad relacional de dar amor es en muchas ocasiones pasada por alto en la prctica de la psicoterapia. En cambio desde una perspectiva integrativa el amor es la base de la relacin y del vnculo. Es esencial para avanzar en la terapia ya que funciona como un ataque directo al miedo que el paciente tiene y que se manifiesta por medio de sus conflictos internos y relacionales. Con este amor el paciente sentir que no est solo y le dotar de la fuerza necesaria para enfrentarse a sus miedos.6. La implicacinSiguiendo con el planteamiento de Richard Erksine, otro elemento de gran importancia para que se de la aparicin del pleno contacto en relacin en terapia es la implicacin, que incluye el reconocimiento, la validacin, la normalizacin y la presencia. Sobre este concepto dice el autor: La implicacin del terapeuta mediante las transacciones que reconocen, validan y normalizan la experiencia fenomenolgica del cliente, su sistema de organizacin y su integridad; ofrece el antdoto contra la toxicidad de quitar valor a la existencia, al significado o a la responsabilidad de resolver las alteraciones del contacto en la relacin. La presencia armonizada y segura del terapeuta se opone a la desconfianza del cliente en su propio valor (Erskine, 1994).El reconocimiento del paciente por parte del terapeuta empieza con la sintona. Con ella hacemos presente que reconocemos los afectos, las necesidades y el ritmo del paciente. A travs de la sensibilidad y de percatarnos que es lo que ocurre realmente en el paciente, podemos guiarlo para que se haga consciente de sus necesidades, de sus emociones y de sus sentimientos, para as poder expresarlas, ya que en muchos casos de fracasos de relaciones no fueron reconocidas esas necesidades relacionales de la persona o sus sentimientos. Por eso puede ser necesario en la terapia ayudar a la persona a comunicar y expresar esos sentimientos y necesidades. Ocasionalmente, las confrontaciones con consideracin y afecto son tambin parte del reconocimiento ya que nos pueden ayudar a reconocer la existencia y luego el significado de comportamientos, interrupciones del contacto o creencias de guion. Su utilidad est relacionada con el descubrimiento psicolgico por parte del paciente de cual es la funcin psicolgica de su comportamiento, de que se defiende o a que tiene miedo Para que las confrontaciones sean efectivas slo pueden hacerse desde el respeto y sin humillaciones, de otra manera el paciente puede sentirse daado o atacado siendo esto una interrupcin del contacto y con la posibilidad de daar el vnculo.Validacin: Hay ocasiones en que las necesidades del paciente fueron reconocidas, pero no validadas. Esto quiere decir que lo que el paciente siente afectiva y fsicamente, as como sus mecanismos o patrones comportamentales, es decir, todo lo que el paciente es y experimenta, esta relacionado con su experiencia previa, hay una relacin de causa y efecto. Cuando se validan las necesidades del paciente es ms fcil que acepte la significacin de esas sensaciones y comportamientos,Con la normalizacin se promueve el cambio de pensamiento del paciente desde lo patolgico hacia lo funcional. Esto quiere decir que el paciente transforme su estructura interna de que el falla porque no es lo suficientemente bueno o porque algo no funciona bien dentro de l, hacia una perspectiva de que sobrevivi a situaciones muy duras en su vida y esa fue la manera que encontr de hacerlo, por tanto es normal y no patolgico su funcionamiento ya que cualquiera en su situacin reaccionaria de una manera parecidaLa presencia se expresa mediante unas respuestas sostenidas y en sintona del terapeuta a las expresiones verbales y no verbales del paciente. La accin del terapeuta, como se comporta y comunica, respeta y potencia siempre la integridad del cliente. La presencia es estar completamente receptivo a los afectos del paciente y dejarnos impactar por sus emociones sin que estas nos sobrecojan, pudiendo reaccionar de una manera adaptativa a ellas Es una expresin del contacto pleno interno y externo del terapeuta .La presencia plena del terapeuta, es la base de un buen vnculo, ya que conecta verdaderamente a paciente y terapeuta. Para una buena potenciacin de la presencia, el terapeuta debe descentrarse de sus propias necesidades an sin dejar de estar en contacto con los propios procesos internos y con la contratransferencia que pueda ocurrir. La presencia tambin nos permite moldearnos a las caractersticas de cada paciente, estar y atender a que es lo que cada persona nica e irrepetible necesita.7. La creacin del vnculo segn estructuras de la personalidadDespus de ver que cualidades han de darse para la formacin del vnculo y, teniendo en cuenta que todas han de estar siempre presentes estemos con la estructura de personalidad que estemos, haremos a continuacin una sntesis de cual es la manera de establecer el vnculo con cada una de ellasCada estructura tiene unos mecanismos de defensa dependiendo del momento vital donde se han quedado fijados y tambin una puerta de entrada al contacto. Si conocemos esa puerta, ser ms fcil relacionarnos con ellos y hacer vnculo.Con las personalidades histricas podemos encontramos la puerta de entrada en las emociones. El contacto con su mundo emocional facilitar el establecimiento del vnculo. El colocarnos en un estado del yo padre nutritivo que se dirija al nio del paciente y que cubra sus necesidades de atencin y aceptacin, tambin ser una buena estrategia potenciadora de la estructura vincular en los primeros momentos de terapia.Con las personalidades obsesivas lo primero a trabajar es la confianza. Tienen que confiar para poder vincular. Son estructuras con una gran tendencia a racionalizar, por eso su puerta de entrada es el pensamiento y la efectividad en la relacin transaccional es de adulto a adulto, preguntando y contestando a lo que nos pregunten. De esta manera nos ganaremos su confianza. Para la consecucin de un vnculo slido necesitan sentir que aceptamos su marco de referenciaCon las personalidades pasivo agresivas una buena manera de vincular es mediante lo ldico, el contacto de nio libre a nio libre, que no sienta que va a ser criticado ya que sino estara entrara en su estado nio rebelde e intentara boicotear la terapia. Hay que sorprenderlo, ya sea mediante el sentido del humor o mediante un acto creativo. El quit est en sintonizar con su nio natural.Con las personalidades psicpatas es muy difcil hacer vnculo, pueden pasar aos de terapia hasta que se consiga, si se consigue alguna vez. Este tipo de personalidades han tenido unos padres muy incoherentes y buscan esa incoherencia en los terapeutas, por ello es muy importante mostrar siempre una coherencia estos pacientes, coherencia entre sesiones y coherencia entre el lenguaje verbal y el no verbal, ya que son personas muy inteligentes y en seguida notarn cualquier flaqueza. La manera de trabajar dentro de la coherencia es mediante contratos. Dejar clara las reglas y los lmites y marcar las posibles sanciones si esos contratos se incumplen. Hay que confrontar cualquier tipo de manipulacin. El estado del yo que ms nos conviene es el de padre crtico positivo dirigido al nio libre, el cual manda un mensaje de poder explorar en la relacin, manteniendo as una dosis de excitacin importante para ellos, pero con una estructura clara y delimitada. Finalmente esto es lo que ayuda a formar el vnculo: la constancia y la coherencia porque es precisamente lo que nunca han tenido.Con las personalidades narcisistas tambin podemos tardar mucho tiempo en el establecimiento del vnculo. Lo que ms necesitan este tipo de pacientes es la aceptacin incondicional. Para ello podemos escucharle y preguntarle, acariciando positivamente todo lo que sea positivo, para que sientan ese reconocimiento .Es muy efectivo centrarnos en el crecimiento personal dentro de la terapia, como una manera de desarrollar todo su potencial. Esto suele funcionar bien ya que as no dejarn de sentir que van a terapia porque estn locos. Es importante que haya siempre congruencia en ese reconocimiento ya que es la base del vnculo. Tener presente que el narcisista es muy exigente con el terapeuta ya que busca la idealizacin de la persona.Con las personalidades lmites lo principal es ser muy constante, al igual que con las otras estructuras lmites, el establecimiento del vnculo lleva una cantidad de tiempo importante. Son personalidades que tienen una necesidad profunda de estar en una relacin profunda, autentica y permanente. En numerosas ocasiones retarn al terapeuta con sus actos o incumplirn los contratos, esperando una respuesta de abandono por parte del terapeuta, ya que es a lo que estn acostumbrados y as podrn confirmar su creencia de que nadie est para mi, no puedo confiar en nadie Por eso con este tipo de pacientes hay que ejercitar mucho la paciencia y expresarles que pase lo que pase nosotros vamos a estar aqu para ellos. La constancia y solidez del vnculo les ayudar a soportar su frustracin y a integrar la constancia del objeto. Es efectivo relacionarnos con esta estructura desde el adulto pero con un tono nutricio, aunque sin ser este exagerado para que el nio del paciente no se sienta invadido.Con las personalidades paranoides es muy importante que se sientan aceptados y respetados, ya que tienen una enorme sensibilidad a sentirse respetados como persona. La puerta de entrada con estas estructuras es de adulto a adulto, mediante un canal de interaccin donde se reconozcan y respeten sus opiniones, aunque no se est de acuerdo con ellas, respetarlas siempre y evitar las interpretaciones. Es bueno acariciar todo lo que veamos de sensato y realista.Con las personalidades esquizoides hay que tener siempre presente su angustia de desmembramiento, es por eso que estos pacientes necesitan de mucha contencin. Esa contencin podemos ofrecerla desde un estado del yo padre crtico que se dirija al nio adaptado del paciente. Trabajando con mini contratos de comportamiento accederemos a los pensamientos. La directividad en terapia les hace sentirse contenidos, y es mediante la contencin que experimentan seguridad en terapia y se forma el vnculo.8. La transferencia en el vnculoComo ya hemos citado en este artculo, nuestro estilo de apego parental afectar a nuestra estructura vincular y como nos relacionaremos posteriormente. Todos tenemos nuestra particular forma de vincularnos con los otros, de manejarnos en nuestros vnculos sociales y afectivos. Esa manera de vincularnos se construy en el all y entonces de nuestra historia personal y sigue funcionando en el aqu y ahora, de tal manera que en las nuevas relaciones se repiten esas formas anteriores de vinculacin, en un como s nos estuvisemos vinculando con aquellos personajes de nuestra historia.La transferencia es esa repeticin que se realiza en acto, en el presente y que reaviva esas experiencias infantiles de vinculacin. Esto nos ocurre en muchos momentos de la vida diaria, pero en el vnculo teraputico cobra especial relevancia. No podemos olvidar que lo que estamos reparando con el vnculo es precisamente esa estructura vincular anterior que ha hecho que el paciente se relacione de la manera que lo hace con el mundo. Se forma entonces aqu un conflicto del vnculo: dentro del sistema de accin vincular hay una parte en el paciente que desea ser aceptada y querida, que quiere merecrselo, pero tambin hay otra que le dice que no se acerque, que si confa le harn dao como ha ocurrido siempre. Por tanto, tendemos a repetir esas situaciones en las que hemos confirmado nuestras creencias y sentimientos parsitos y es por eso que muchas veces los pacientes proyectan sobre la figura del terapeuta la figuran parental originaria de su estructura vincular. En otras palabras: Cuando de alguna manera se revive en terapia una situacin en la que sale a relucir mediante la experiencia transferencial una ganancia negativa del tipo nadie me quiere nadie me comprende o nunca me entendern y la respuesta del terapeuta no es la familiar, no es de acusacin o desprecio sino de intentar comprender el para que o la ganancia de esa transferencia, algo cambia en el paciente, algo cambia en la visin que tiene del terapeuta, de la terapia y de si mismo, pues si el terapeuta lo acepta tal y como es ser que finalmente merece ser aceptado?Por eso es importante indagar en el tipo de vnculo que tena con sus padres, para as no repetirlo y que la relacin transferencial sea sanadora y no regresiva9. Experiencia personalComo paciente he sentido la gran importancia del establecimiento del vnculo sin percibir realmente como se estaba estableciendo. Que el terapeuta sintonice con nosotros, con nuestros miedos y necesidades, facilita en gran medida que nos impliquemos en nuestro propio proceso, pues ahora ya no estamos solos, hay alguien a nuestro lado que nos acompaa. En mi terapia personal he sentido en muchas ocasiones como un miedo aterrador se apoderaba de m, sin ser ni siquiera muy consciente de cual era la forma de ese miedo. Para mi ha sido clave en esos momentos el vnculo con mi terapeuta, es lo que me ha dado fuerzas para enfrentarme a lo que hay ms all de ese miedo inicial, ya que con el amor de ese vnculo he sentido que nada malo me podra suceder, pues conmigo hay una persona que me quiere, que me protege y va a estar a mi lado pase lo que pase.La atencin, la calidez, el respeto (tanto por lo que uno es como por el ritmo que lleva en su autodescubrimiento) la implicacin, la confianza, cada una de estas cualidades son palpables y a la vez invisibles en cada sesin. Con invisibles me refiero a que no se muestran explcitamente en cada momento, ya que de esa manera restara autenticidad al vnculo. Surgen de una manera espontnea y amorosa y es por eso por lo que poco a poco vas confiando plenamente en el terapeuta y tambin en la terapia. Es el vnculo lo que fomenta el amor hacia la vida, hacia los dems y lo ms importante: hacia uno mismo.Hay momentos durante el proceso teraputico que ese vnculo parece que flaquea. La mayora de las personas no estamos acostumbrados a una relacin sana, sin juegos de por medio, as que inconscientemente nos sentimos tentados a boicotearla (probablemente siguiendo los dictados de nuestro guion), es lo que Erksine llama el fenmeno de la yuxtaposicin: por una lado necesitamos ser queridos y aceptados por lo que somos, y por otro lado llevamos toda la vida re-experimentando sentimientos de inadecuacin y tendemos a repetirlo. Hay algo en nosotros que nos lleva a repetir la historia, a no confiar, a no abrirse porque hay un miedo profundo a que se nos vuelva a hacer dao. Por un lado descontamos el amor que el terapeuta nos brinda y por otro lo necesitamos encarecidamente Es quizs en esos momentos de flaqueza dnde el vnculo se hace ms poderoso ya que si superamos esta doble va del sistema vincular podremos sentir como ese amor incondicional teraputico sana e integra partes anteriormente en conflicto.Creo conveniente remarcar en este punto que el apoyo brindado al paciente no es un apoyo que genere dependencia, aunque sea incondicional. Es un apoyo en permitirse ser uno mismo, en la creencia de que el paciente redescubrir su propia esencia y sus propios recursos personales y en que ste confe en su capacidad de recuperacin ante las adversidades que se impongan en su vida, es brindar apoyo para fomentar ver por fin la imagen de uno mismo y no la de un tirano/falso self.Mi experiencia como terapeuta comienza justamente con el establecimiento de vnculos con los pacientes. Mi principal objetivo en cada sesin es estar ah para el paciente. Es acogerlo, aceptarlo, sentirlo y apoyarlo. Surge entonces que no importa tanto lo que hagas sino como lo hagas, siempre con amor. Entiendo que si el vnculo que establezco con el paciente es lo suficientemente poderoso este lo experiencia como algo novedoso que puede llegar a transformar su esquema vincular si puedo relacionarme tan sanamente con una persona, por que no tambin con otras? El vnculo establecido puede llegar a ser el mejor recurso teraputico.Considero tambin muy importante considerar a cada paciente como nico e irrepetible, de manera que el vnculo formado con cada paciente es diferente. Todos estn cubiertos de amor, pero no son iguales porque la relacin que se establece es diferente, precisamente porque no hay dos personas repetidas. Cada ser humano es especial, por eso la relacin establecida tiene que ser nica tambin para que el amor que de ella surja sea autntico y se de el pleno florecimiento de un vnculo genuino. Es por ello que una vez se est delante del paciente es conveniente olvidarse de tcnicas, de maneras y de orientaciones. Hay que ser, que estar, que escuchar y compartir, estando para el otro sin olvidarse de ser uno mismo.En mi experiencia como terapeuta he sentido ese ser uno mismo con cada uno de mis pacientes y sintiendo tambin que dependiendo del tipo de paciente salan ms a relucir ciertas aptitudes mas que otras. De una manera informal, espontnea y genuina el modo de relacionarme con cada paciente es diferente porque ellos son diferentes. Hay pacientes que necesitan un ambiente mucho ms protector o ms ternura, hay con otros que funciona mucho mejor el sentido del humor, el trabajar desde una perspectiva ms ldica y otros con los que contactas simplemente estando y escuchando. Lo principal es dejar sentir que te est contando el paciente, cual es el mensaje real de las necesidades que tiene y brindar al paciente lo que necesita. Escuchar con inters es una forma de reconocimiento y esa es una necesidad a cubrir en todo paciente.De mi experiencia tambin he aprendido como se dificulta el proceso teraputico cuando el vnculo formado es dbil. En esos casos es necesario detener cualquier otro objetivo de la terapia y centrarse slo en conformar una unin amorosa ms fuerte, ya que si el vnculo falla, la terapia falla.

HABILIDADES DEL TERAPEUTAEl terapeuta debe presentar algunas habilidades generales que son necesarias para el trabajo con cualquier tipo de poblacin y otras especficas, especialmente recomendadas para el trabajo con personas mayores. As, la intervencin con las personas mayores presenta algunas caractersticas especiales en cuanto a la forma y contenidos de la misma. Podemos resaltar los siguientes puntos:a) La actitud de incondicionalidad y apoyo al paciente enmarca toda la actividad teraputica. Si bien son actitudes siempre deseables en la terapia, con esta poblacin se convierten en caractersticas indispensables, siempre matizando que este apoyo debe ser adaptativo y no debe convertirse en un comportamiento que aumente los sentimientos de inutilidad personal del paciente y la sensacin de dependencia del terapeuta. As, debe establecerse una buena relacin emptica y clida con el paciente para que ste se sienta comprendido y no criticado y de esta forma pensar que realmente el terapeuta est interesado por su caso y puede ayudarle.De esta manera se favorece que el paciente despeje las posibles dudas acerca de que el hecho de ir a terapia significa que puede ser internado por estar loco ya que estas ideas dificultan el acceso y el mantenimiento en el tratamiento psicolgico y son frecuentes en esta poblacin. Adems, sin una genuina empata no se podr partir del paciente real que tenemos delante para llevar a cabo la construccin del proceso teraputico.b) El terapeuta debe presentar un modelo de comportamiento asertivo (no crtico ni sumiso) durante las sesiones, para que el paciente aumente su credibilidad respecto a la eficacia de las tcnicas y aprecie opciones de respuesta a su problema.El terapeuta no debe perder la paciencia ante una crtica o negativismo reiterados del paciente hacia la terapia o hacia las posibilidades de mejora. Tampoco debe actuar de una forma sumisa, al no ser capaz de extinguir comportamientos de quejas reiteradas del paciente durante la sesin (muy frecuentes entre las personas mayores deprimidas, especialmente entre las mujeres), que pueden llegar, por constancia, a impedir el desarrollo de la terapia, ni debe permitir que sea nicamente el paciente quien controle las sesiones (el contenido de ellas, de qu tema se va a tratar, los ejercicios a realizar, etc.) por un dficit de asertividad en la direccin del proceso teraputico. El terapeuta no debe olvidar que su propio comportamiento en las sesiones es un modelo para el paciente. El paciente no slo aprende de lo que el terapeuta dice, sino tambin, y de forma muy importante, de cmo ste acta en la terapia.c) El terapeuta debe presentar las habilidades instrumentales bsicas de refuerzo para motivar al paciente en la realizacin de las tareas, o reforzar sus adelantos en la terapia, etc., transmitindole la idea de que l puede conseguir los objetivos que se vayan proponiendo en las sesiones. Los pacientes mayores, como el resto de los grupos de edad, responden bien a las habilidades de motivacin y de refuerzo del terapeuta, especialmente en la depresin.d) El terapeuta debe presentar habilidades pedaggicas guiadas siempre por una fina sensibilidad clnica, es decir, no olvidando que "lo pedaggico" est al servicio de lo clnico, a la hora de explicar las estrategias a utilizar, las fases de la terapia, la forma en que han de llevarse a cabo las tareas, etc. Asimismo, es recomendable que se manejen con agilidad y pedagoga los trminos tcnicos necesarios para explicar una estrategia, o una hiptesis de por la que el problema se perpeta, ya que esto puede actuar como un factor motivador para el paciente. Es deseable que se utilicen gil y correctamente los trminos tcnicos para que esto no impida que el sujeto entienda claramente lo que se est expresando, ajustando siempre el lenguaje a las posibilidades de comprensin de la persona mayor, ya que el terapeuta puede fallar a la hora de tener en cuenta el nivel cultural del paciente y no ajustar sus explicaciones a este nivel.e) El terapeuta debe disponer de las habilidades cognitivas (lgicas, de bsqueda de contradicciones, etc.) necesarias, en los casos de depresin, para ejercitar ciertas tcnicas sofisticadas como la reestructuracin cognitiva. Presentarlas con la implicacin emocional necesaria para que stas surtan el efecto deseado, como es el caso de la discusin de una idea irracional, en la prctica de la terapia racional emotiva.f) El terapeuta debe sistematizar todo el proceso de intervencin, preparar las sesiones por adelantado, tener objetivos claros a desarrollar en las mismas y negociar los contenidos de cada sesin al inicio de cada una con el paciente. Conviene invitarles a que progresivamente ellos asuman el contenido de la agenda de las sesiones siguientes, a fin de reforzarles la toma de iniciativas. La terapia se desarrolla en un contexto donde el terapeuta y el paciente forman un equipo de colaboradores. Por tanto, es muy importante que la persona mayor deprimida se considere partcipe de todo el proceso de terapia, para que no se vea slo como un receptor pasivo de las "charlas" del terapeuta y realizador "obediente" de las tareas que el terapeuta sugiere. Esto es especialmente importante entre los pacientes de edad avanzada.Hay que recordar que algunas de las ideas frecuentes entre esta poblacin son que "ellos ya no cuentan para nada, que ya no son nadie, que no cumplen ninguna funcin en la vida", etc., creencias que pueden quedar reforzadas si el terapeuta no tiene en cuenta las observaciones anteriores.Cuando los tratamientos se realizan en grupo, especialmente indicados para esta poblacin, las personas mayores pueden tener una funcin especfica de dar informacin a sus compaeros acerca de ciertos temas, animndoles o reforzndoles, ayudndoles a reestructurar o a planificar actividades, etc., es decir asumiendo un papel muy activo en su propio proceso de cambio y en el de los otros.g) El terapeuta debe cuidar especialmente el no hacer juicios de valor, juzgando moralmente el comportamiento del paciente o de los otros significativos. La funcin del terapeuta es:1. Ayudar a recrear su conducta o de la conducta de los otros y sacar a la luz los motivos que mueven a los seres humanos.2. Ayudarle a tomar y a ejercer la conciencia y que la fuerza de la propia conciencia impulse el cambio enla vida cotidiana.Esto es importante especialmente en los casos, frecuentes, en los que las personas mayores deprimidas piden al terapeuta que juzgue a otras personas, miembros de su familia, vecinos, u otros significativos, buscando que el terapeuta sea su aliado en un enfrentamiento con algunas de ellas.Hay que claramente en estos casos cules son los problemas y cules pueden ser las soluciones a stos, sin entrar en el juego de valoraciones morales que el paciente pide y sin dejar de presentar, al mismo tiempo, el apoyo incondicional que va a caracterizar toda la intervencin, pero sin olvidar que apoyarle no significa "darle siempre la razn".h) Especialmente con la poblacin que muestra depresin el terapeuta debe presentar habilidades de desdramatizacin y de solucin de problemas. As ser menos probable que caiga en el error de pensar que es lgico que su paciente se deprima por las situaciones estresantes a las que se enfrenta y, en consecuencia, reforzar comportamientos depresgenos.De forma alternativa, hay que implantar habilidades de reestructuracin cognitiva, de enfrentamiento al estrs y de solucin de problemas. As, resulta de gran utilidad, utilizar un sentido del humor adecuado, no socarrn ni sarcstico, que ayuda a veces al terapeuta a salir al paso de situaciones difciles, desdramatizando la interpretacin del suceso, y aliviando, en consecuencia, el humor deprimido del paciente. Asimismo, no es recomendable el uso de esta estrategia cuando el paciente no conoce an el estilo desdramatizador del terapeuta, y/o cuando se sospecha que el paciente puede interpretar este comportamiento del terapeuta como ofensa, desinters o falta de comprensin de sus problemas.i) El terapeuta debe ajustar las expectativas de su paciente a sus posibilidades reales de cambio y a la mejora que se puede obtener con este tipo de intervenciones, sin dejarse llevar por el negativismo que presenta el paciente con depresin pero, al mismo tiempo, no proponiendo metas difcilmente accesibles. Para terminar, no hay que olvidar que la prctica de las estrategias en el medio ambiente del paciente es un requisito indispensable para la mejora.