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ELASTANCIA ARTERIAL !
Luis Gajate Martín!Valladolid, Marzo 2018!
Intensive Care Med 2016;42:1625
FLUJO CONSTANTE!
IMPEDANCIA ARTERIAL !Z !
Elastancia arterial Medidas de presión relativas al flujo
Relación entre presión desarrollada (presión de pulso/presión arterial sistólica) y volumen (volumen sistólico)
TENSIÓN EN LA PARED VENTRICULAR DURANTE LA SISTOLE (presión intraventricular, radio del ventrículo y espesor de la pared)
Oposición a un flujo constante (arteriolas)
Poscarga
RVS = PAM - PVC
GCx 80
CAMBIO PRESIÓN / CAMBIO VOLUMENRelación entre la presión desarrollada por un volumen
Sunagawa K et al. American Journal of Physiology, 1983!
Sunagawa K et al. American Journal of Physiology, 1983!
Sasayama S et al. The American Journal of Medicine, 1991!
Kelly R et al. Circulation. 1992!
VOLUMEN VI !
PRES
IÓN
VI!
Ea!
Ev!
VS !
PSF !
VDF !VSF !
WINDKESSEL 3 ELEMENTOS !
Elastancia arterial - Poscarga!Resistencia periféricaCompliancia vascular
Impedancia característicaFC (tiempo sístole y diástole)
Ea= PSF/ VS !
Ev= PSF / VSF-V0!
VOLUMEN VI !
PRES
IÓN
VI!
Ea!
Ev!
VS !
PSF !
VDF !VSF !
ELASTANCIA ARTERIAL EFECTIVA = PSF (0,9 x PS) / VS !
ELASTANCIA VENTRICULAR al final de la sístole = PSF / VSF-V0!
V0!
ACOPLAMIENTO VENTRICULOARTERIAL = Ea / Ev !
ACOPLAMIENTO VA Ea/EesAcoplamiento = Máxima eficiencia
OPTIMA TRANSFERENCIA DEL FLUJO DESDE EL VENTRICULO AL SISTEMA VASCULAR
VAC = 1.0 ± 0.36 (FE 40-80%) Ea = 2.2 ± 0.8 mmHg/ml Ees = 2.3 ± 1.0 mmHg/ml
Medidas dinámicas precarga
MONITORIZACION PREDICTIVA !
PREDECIR EL COMPORTAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL…..
GUIAR LA TERAPIA VASOPRESORA…
Medidas dinámicas poscarga
Elastancia dinámica (Eadyn)Cambios de presión a lo largo del tiempo respecto a
cambios de volumen a lo largo del tiempo
VPP/VVS
Giraud R et al. Critical Care 2011,15:414!
VPP/VVS
Monge et al. Intensive Care Med
Monge Garcia MI et al 2011;15:R15!
VS !
PAM!
NR!
R!
Eadyn!
Eadyn!
AUC 0,986 (0,84-1) !
S 93,7%% E 100% !
≥0,89!
UCI. SHOCK !HIPOTENSOS !
PRECARGA DEPENDIENTES (VVS≥10%) !
EXCLUSION: arritmias!VM Vol C !
FLOTRAC/VIGILEO !
Monge García et al. Critical Care 2014,18:626!
UCI. SHOCK !HIPOTENSOS/NORMOTENSOS !
PRECARGA DEPENDIENTES (PLR y GC)!EXCLUSION: ARRITMIAS !VM VOLUMEN CONTROL !
CARDIO Q/TRUWAVE EDWARDS !
AUC 0,94 (0,86-0,98) !
≥0,73 (0,72-0,88)!S 90,9% E 91,5% !
Monge García et al. Critical Care 2014,18:626!
≥0,73!
Eadyn!
GC !
PAM!
ANESTESIA GENERALVENT. MECANICA
500 ml de cristaloide
Cecconi M, Monge García I et al. Anesthesia Analgesia 2015;120:76!
UCI POSTOPERATORIO n=26!PACIENTES ALTO RIESGO !
“FLUID-RESPONDERS” (≥10% GC 250ml)!NORMOTENSOS !
VENTILACION ESPONTANEA !NEXFIN!
AUC 0,92 (0,78-0,99) !
GASTO CARDIACO !PRES
ION
AR
TER
IAL
MED
IA!
Eadyn!
≥1,06!
Seo H et al. Medicine 2015;94!
PROSTATECTOMIA LAPAROSCOPICA !“PRELOAD DEPENDENT” (VVS>10% 10 min)!
HIPOTENSION (MAP<65)!EXCLUSION: arritmia, valvulopatía, c.isquémica, FEVI<40%, enf.pulmonar, insuf.renal!
ANESTESIA GENERAL. VM VOLUMEN CONTROL !EDWARDS EV1000!
PA-NO RESPONDEDORES ! PA-RESPONDEDORES !
ELA
STA
NC
IA D
INA
MIC
A!
AUC 0,81 (0,65-0,92) !
>0,74!
>15% presión arterial!
Guinot PG et al. Critical Care 2015;19:14!
RESPONDEDOR!
NO RESPONDEDOR!
SEPTICO !TTO. NORADRENALINA !
EXCLUSION: ARRITMIA, DOBUTA, HIA !SEDADOS !
VM VOLUMEN CONTROL !PICCO2 (VPP/VVS)!
>0,94!
AUC 0,87 (0,72-0,96) !
S 100% !
DISMINUYE LA PA !
PRE-MANIOBRA !GC 6 !
VVS 6-15!VPP 4-14!
ELASTANCIA !DINAMICA !
Guinot PG et al. Intensive Care Med 2017;43:643-651!
POSTOPERATORIO CIRUGIA CARDIACA / PROTOCOLO DESTETE NA-Eadyn!TTO. NORADRENALINA POR SD. VASOPLEJICO !
EXCLUSION: ARRITMIA, DOBUTA, ADRENALINA, MARCAPASOS, FALLO DERECHO !VENTILACION ESPONTANEA !
CAP (GRUPO CONTROL) / PICCO2 (GRUPO INTERVENCION)!
Eadyn > 0,94!
PAM <70 !
Disminución dosis NA !
250 ml !
CONTROL !
INTERVENCION!
TIEMPO DE NORADRENALINA !
Lanchón R et al. Anaeste Crit Care Pain Med 2017;36:377!
RETROSPECTIVO 3 ESTUDIOS (n=51)!C.VASCULAR, ESCOLIOSIS,NEUROQX !
PAM < 65 5 min!EXCLUSION: arritmias, FEVI <50%, enf. pulmonar!
ANESTESIA GENERAL !VM VOLUMEN CONTROL !
FLOTRAC-VIGILEO !
>15% presión arterial!
Vos JA. BJA 2013;110:940-6!
HEPATECTOMIA !PRIMERO PRECARGA OK !EXCLUSION: ARRITMIAS !
ANESTESIA GENERAL !VM VOLUMEN CONTROL !
FLOTRAC-VIGILEO/MASIMORADICAL 7!AUC 0,81 (0,65-0,97) !
Eadyn 1,25!S 80% !
Liang FM et al. Chin J Intern Med 2017;56:344!
Eadyn ≤0,97!S 100% !
SHOCK SEPTICO !DESTETE DE NORADRENALINA !
EXCLUSION: ARRITMIAS !VENTILACION MECANICA !
PICCO2!
Wu CY et al. EJA 2016;33:645!
TRASPLANTE HEPATICO !“FLUID CHALLENGE” !
EXCLUION: ARRITMIAS, FEVI< 60% !ANESTESIA GENERAL !
VM VOLUMEN CONTROL !PICCO2/MASIMO !
Eadyn no predice incremento de PA tras
volumen !
EN SITUACION DE HIPOTENSIÓN…¿AUMENTARÁ LA TENSIÓN ARTERIAL AL AUMENTAR EL GASTO CARDIACO TRAS LA
ADMINISTRACIÓN DE VOLUMEN?!
DURANTE EL TRATAMIENTO CON VASOPRESORES….¿ES POSIBLE DISMINUIR LA DOSIS SIN AFECTAR A LA PRESION ARTERIAL?!
Hombre 62 años
HTA. C. Isquemia
Revascularización miocardica
Postoperatorio inmediato
Extubado
Noradrenalina
Troponina I 65
Monge García et al. BJA 2017!
Edyn
VVS
VPP
VD
VC
A MAYOR PRESION
ARTERIAL, MENOR
INCREMENTO DE PA AL
AUMENTAR EL FLUJO -
MENOR Eadyn!
Eadyn describiría la interacción dinámica entre presión y flujo !
Monge García et al. BJA 2017!
Eadyn afectado por FC y aceleración flujo aórtico !
Monge et al !Critical Care !
2011!PREDICTIVO PA UCI
HIPOTENSOS !PRECARGA
DEPENDIENTES !ARRITMIAS V. MECANICA VIGILEO ! 0,89!
Vos Ja !BJA 2013!
PREDICTIVO PA HEPATECTOMIA HIPOTENSOS ! ARRITMIAS V. MECANICA VIGILEO/MASIMO ! 1,25!
Monge et al !Critical Care !
2014!PREDICTIVO PA UCI
SHOCK !PRECARGA
DEPENDIENTES !ARRITMIAS V. MECANICA
CARDIOQ /TRUWAVE EDWARDS !
0,73!Cecconi et al!
A & A !2015!
!
PREDICTIVO PA UCI POSTOPERATORIO
ALTO RIESGO !PRECARGA
DEPENDIENTES !ARRITMIAS V.
ESPONTANEA NEXFIN! 1,06!
Peo H et al!Medicine 2015!
PREDICTIVO PA PROSTATECTOMIA LAPAROSCOPICA
PRECARGA DEPENDIENTES !
ARRITMIA, C.ISQ, VALVULOPATIA, EPOC, FEVI<40%,
I.RENALV. MECANICA EDWARDS
EV1000! 0,74!Guinot el al!Critical Care !
2015!DESTETE NA SEPSIS TTO. CON NA !
ARRITMIA, DOBUTA, HIA V. MECANICA PICCO2! 0,94!
Wu CY EJA 2016!
PREDICTIVO PA TRASPLANTE HEPATICO HIPOTENSOS !
ARRITMIAS, FEVI<60% V. MECANICA PICCO2/
MASIMO !
Guinot el al Intensive Care
Med 2017!
PROTOCOLO DESETETE NA
POSTOPERATORIO CIRUGIA
CARDIACA
VASOPLEJIA CON NA!
ARITMIA, DOBUTAMINA, ADRENALINA,
MARCAPASOS, FALLO DERECHO
V. ESPONTANEA
SWAN/PICCO2! 0,94!
Liang FM et al!Chin J Intern
Med 2017!DESTETE NA SEPSIS TTO CON NA ! ARRITMIAS V. MECANICA PICCO2! 0,97!
Lanchón R et al!Aneas Crit Care Pain Med 2017!
PREDICTIVO PA - RETROSPECTIVO
CIRUGIA VASCULAR, ESCOLIOSIS,,
NEUROCIRUGIA
HIPOTENSOS !ARRITMIAS, FEVI
<40%, EPOC V. MECANICA VIGILEO !
Monge et al!BJA 2017!
EFECTO VD Y VC SOBRE Eadyn EXPERIMENTAL V. MECANICA DOPPLER
ESOFAGICO!VD aumenta Eadyn!VC disminuye Eadyn!
CONCLUSIONES….. !
1. Elastancia dinámica = VPP/VVS !
2. ¿SI EL PACIENTE RESPONDE A FLUIDOS CON AUMENTO DE GC….RESPONDERÁ TAMBIÉN CON AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL?!
3. ¿Cómo se interpreta? - Valores altos - aumento de PA!
4. ¿En qué escenario? - ¿contractilidad? ¿precarga?!
5. ¿En qué circunstancias? - ventilación, arritmias…. !
6. Aplicación clínica - ¿ menor mortalidad ? ¿ menor morbilidad ? ¿ menos líquidos ? ¿ menos vasopresores ? !
