1

Mod

el E

LEC

1 (

Imp

rès

inst

ànci

a) –

Imp

rimir

3 cò

pie

s p

er a

l’A

dm

inis

trac

ió; O

C; l

’inte

ress

at

Baixa tensió Dades del titular

Nom DNI/NIF

Adreça Codi Postal

Població Província Telèfon

La persona que subscriu MANIFESTA, que són certes les dades de la instal·lació elèctrica descrita, la qual desitja posar en funcionament previs els tràmits corresponents. Signatura de la persona titular

Representat i adreça per a notificacions

Nom

Adreça Codi Postal

Població Província Telèfon

Emplaçament de la instal·lació

Adreça Codi Postal

Població Província

Tipus de tràmit Nova instal·lació Ampliació Modificació o reforma Canvi de nom

Característiques de la instal·lació

Ús al qual es destina

Superfície m2

Amb projecte Amb memòria tècnica de disseny

INTERRUPTORS DIFERENCIALS

CIRCUIT NOMBRE In SENSIBILITAT

A mA

A mA

A mA

TENSIÓ V SECCIÓ DE LA DERIVACIÓ

INDIVIDUAL mm2

INTENSITAT INTERRUPTOR GENERAL AUTOMÀTIC

A RESISTÈNCIA DE TERRA DE

PROTECCIÓ PREVISTA Ω

POTÈNCIA /POTENCIA MÀXIMA ADMISSIBLE kW

A INSTAL·LAR kW

Empresa distribuïdora d’energia:

Segell i data d’entrada

Núm. Expedient

2

Mod

el E

LEC

1 (

Imp

rès

inst

ànci

a) –

Imp

rimir

3 cò

pie

s p

er a

l’A

dm

inis

trac

ió; O

C; l

’inte

ress

at

Empresa instal·ladora Nom Núm. de registre (RASIC) Adreça Població Telèfon

Categoria: Bàsica Especialista

Manteniment (Conservador inicial) Nom

Núm. de registre Categoria: Bàsica Especialista

Projecte Autor Títol Adreça Població Telèfon

Certificat de direcció i acabament d’obra Autor Títol Adreça Població Telèfon

Rebut núm. Import euros

Taxa

Tarifa

Controls Inspector Conforme

Documentació tècnica

Instal·lació

Documents presentats Per a tot tipus de tràmit EN EL CAS D’INSTAL·LACIONS AMB PROJECTE, cal afegir-hi:

Impresos model ELEC 1 Impresos model ELEC 5 Certificat d’instal·lació elèctrica de baixa tensió Fotocòpia DNI o NIF titular .................................................................................................

EN EL CAS D’INSTAL·LACIONS AMB MEMÒRIA TÈCNICA DE DISSENY, cal afegir-hi:

Esquema i memòria models ELEC 2 i ELEC 3 Croquis de l’emplaçament Croquis del traçat de la instal·lació

Projecte Certificat de direcció i acabament d’obra ELEC 4 Contracte de manteniment quan s’escaigui Certificat d’inspecció inicial quan s’escaigui, amb qualificació favorable

EN EL CAS D’AMPLIACIÓ O REFORMA, cal afegir-hi:

Fotocòpia d’inscripció instal·lació existent

Nom i cognoms responsable de l’oficina receptora d’ORGANISME DE CONTROL AUTORITZAT CERTIFICA que, a la data del registre d’entrada de l’encapçalament s’ha rebut la documentació indicada a l’apartat de ‘Documents presentats’ corresponent a la instal·lació descrita.

Segell i signatura de la persona receptora

Conforme